Ttulo: SISTEMAS SANITARIOS DE LATINO AMRICA Y EL

CARIBE: Per

NDICE

1.

BREVE HISTORIA DE LA EVOLUCION DEL SISTEMA DE

SALUD..........................................................................................................2
2.

MODELOS DE ASEGURAMIENTO.................................................3

3.

FINANCIACION.................................................................................5

4.

PROVISION DE LOS SERVICIOS DE SALUD...............................6

5.

ANALISIS DAFO. DEBILIDADES, AMENAZAS, FORTALEZAS

Y OPORTUNIDADES..................................................................................7
6.

VISION FUTURA.............................................................................11

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1. BREVE HISTORIA DE LA EVOLUCION DEL SISTEMA DE

SALUD
Con la promulgacin en 1997 de la Ley de Modernizacin de la Seguridad
Social en Salud, que incorpora al sector privado y cambia de nombre a la
institucin pblica (Instituto Peruano de Seguridad Social por ESALUD) y
la Ley General de Salud, comenz la transformacin del sistema de salud.
En el ao 2001, se cre el Seguro Integral de Salud a partir del seguro
Escolar Gratuito y el Materno Infantil. La Estrategia del Aseguramiento
Universal en Salud tom forma en la Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud (Decreto Ley N29344 del 30 de marzo de 2009) y su
Reglamento (Decreto Supremo N008-2010-SA del 02 Abril de 2010).
Todas las reformas legislativas llevaron a la descentralizacin de la
provisin. En el ao 2002, con la Ley Orgnica de los Gobiernos
Regionales, se definieron las competencias transferibles del Gobierno de la
Nacin hacia las regiones en el sector salud, culminando en el 2006 con la
asuncin de esas competencias y funciones en salud por los gobiernos
regionales.

Para afrontar las ineficiencias de la descentralizacin se

realizaron cambios en los contratos con fondos autnomos a la vez que un

fondo solidario con prestadores pblicos y privados. En febrero de 2008,
naci la Comisin Multisectorial para evaluar los procesos de
aseguramiento universal en salud, adquisicin de medicamentos, atencin
de emergencias, y uso ptimo de la infraestructura y los recursos humanos.
Ya por ltimo, ante un menor crecimiento del PIB, y ante la planificacin
realizada que llevaba un incremento enorme de hospitales, se dio entrada a
la participacin de la iniciativa privada.

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En el ao 2013 el MINSA, promueve una reestructuracin del Sector

Salud, tratando de garantizar la universalidad del aseguramiento a travs de
regmenes concesionales que en algn caso alcanzan el siglo de vigencia.
2. MODELOS DE ASEGURAMIENTO

En Per estn vigentes diversos tipos de afiliacin a seguros de salud: la

seguridad social, los seguros privados, las Sanidades de Polica Nacional y
de las Fuerzas Armadas , as como el seguro pblico denominado Seguro
Integral de Salud.
El 62% de la poblacin (2012) cuenta con un seguro de salud, aunque esta
tendencia no fue creciente. As, entre los aos 2011 y 12 cay un 3%.
El servicio pblico, se divide en subsidiado y contributivo directo
(Seguridad Social) o indirecto. En el sector pblico el gobierno ofrece
servicios de salud a la poblacin no asegurada a cambio de un copago a
travs del Seguro Integral de Salud, que subsidia la provisin de servicios a
la poblacin que vive en condiciones de pobreza y pobreza extrema.
El Sistema de seguridad social en salud tiene dos subsistemas, Por un
lado, el seguro social con provisin tradicional (EsSalud), y la provisin
privada. EsSALUD da cobertura al 20% de la poblacin, en especial,
trabajadores del sector formal, los jubilados y sus familias. Presta servicios
de salud en sus propias unidades de salud que estn localizadas
principalmente en zonas urbanas y tambin a travs de acuerdos con
proveedores privados (Entidades Prestadoras de Salud).

La poblacin

afiliada al1 Sistema Integral de Salud no alcanzaba el 40% (2012).

El Seguro Integral de Salud, creado en 2001, subsidia a un 18% de la
poblacin total, en especial,

poblacin pobre, mujeres no gestantes y

La informacin consignada se refiere solo al periodo 2004-2012 y proviene del procesamiento de la ENAHO

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varones mayores de 17 aos in ninguna cobertura sanitaria tanto

en

provincias rurales como urbanas.. Tambin se ampli a todos los ni@s y

adolescentes menores de 18 aos, sea escolar o no, en condicin de pobre o
extremadamente pobre. Incluye comedores populares, madres de menores
beneficiarios del Programa de Alimentacin Suplementaria El Vaso de
Leche, madres que trabajan en guarderas infantiles pblicas (Wawa wasi),
mujeres miembros de los Comits Locales de Administracin de Salud
(comits de gestin) y limpiabotas. El Seguro Integral de Salud, tambin da
soporte a los afiliados, con centros de los gobiernos regionales, a travs de
la Direcciones Regionales de Salud, algunas municipalidades y el
Ministerio de la Salud
Adems hay otro Seguro Social de Salud-EsSalud, con su propia red, en
dependencia del Ministerio de Trabajo.
La Sanidad de las Fuerzas armadas (Ejrcito y Polica Nacional del Per),
adscritas al Ministerio de Defensa, reservan la atencin para familiares y
trabajadores. Ambos estn financiados por copagos y, fundamentalmente,
por el Tesoro Pblico.
El servicio privado ofrece cobertura a menos de 2% de la poblacin.
Para mejorar la cobertura de la atencin sanitaria en 2009, se cre el plan
de beneficios integral llamado Plan2 Esencial de Aseguramiento en Salud,
con un incremento en el financiamiento destinado a incluir a sectores
excluidos de la poblacin adulta y, particularmente, a los adultos mayores.
Se definen las condiciones de los beneficiarios, los diagnsticos as
garantas explicitas, y las prestaciones a financiar, tanto para los
aseguradores pblicos, y privado. Incluye intervenciones preventivas y de
promocin de la salud que no estaban contempladas en el SIS.
2

http://www.minsa.gob.pe/portada/aseguramiento/archivo/PEAS.pdf

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El Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito, es otro nicho de

atencin para los accidentes circulatorios
3. FINANCIACION

En el financiamiento de la salud destacan tres agentes: hogares, gobierno

y empleadores. Si bien los tres crecieron en trminos reales, lo hicieron a
ritmos diferenciados, lo cual determin una variacin en su participacin.
En Per se cotiza por el 9% de la remuneracin. Las Entidades Prestadoras
de Salud, entidades privada, puede recaudar el 25% de dicho porcentaje.
Los recursos ordinarios financian la sanidad, junto con el copago (tarifas
por compra de servicios, pruebas y medicamentos, conocidos como
Recursos Directamente Recaudados).
La contribucin del gobierno en el financiamiento alcanz casi el 30%. La
participacin de los empleadores a travs de ESSALUD y de las EPS
tambin alcanz otro 30% por el crecimiento y formalizacin de las
relaciones laborales en estos ltimos aos.
Los fondos de la seguridad social en salud estn compuestos por el Fondo
de Salud de ESSALUD y el Fondo del Seguro Complementario del Trabajo
de Riesgo y de los fondos de las Entidades Prestadoras de Salud. En
ESSALUD son las aportaciones o contribuciones de los asegurados a la
seguridad social en salud su principal fuente de financiacin. ESSalud es el
mayor asegurador del pas, aunque su importancia relativa ha bajando y
alcanza solo el 70% del total de fondos, por el crecimiento del Seguro
Integral de Salud y la atencin privada.
El Seguro Integral de Salud es financiado por la Direccin General del
Presupuesto del Ministerio de Economa y Finanzas. Reembolsa a los
hospitales y regiones por los costes de las personas protegidas que estn
bajo su cobertura. Los beneficiarios no tienen que pagar por la atencin

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recibida y tienen derecho a medicacin. En especial, aquellas personas que

no tienen cobertura de salud y que califican como elegibles en el Sistema
de Focalizacin de Hogares del Ministerio de Economa y Finanzas
(SISFOH) pueden acceder a la cobertura del SIS gratuito
Las Entidades Prestadoras de Salud se financian con el citado 25% del
aporte a la seguridad social para los trabajadores de empresas que han
decidido optar por ellas, adems de copagos y otros seguros de salud que
venden privadamente adems del Seguro Complementario de Trabajo
Riesgo (mutuas patronales) que da proteccin a los trabajadores expuestos
a actividades de riesgo
4. PROVISION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Las personas acogidas al rgimen subsidiado abierto o asegurada al

Seguro Integral de Salud reciben atencin en

establecimientos del

Ministerio de Salud hospitales e institutos especializados en regiones y en

Lima.
Los beneficiarios de EsSalud, la Sanidad de las Fuerzas Armadas y la
Polica Nacional tienen un plan de beneficios denominado Plan Especfico
de salud con cobertura de todas las necesidades de salud. EsSalud, ofrece
ms tecnologa y por ello, atienden las enfermedades ms complejas, por lo
que se afilian, con una especie de riesgo moral, las personas con los
problemas de salud ms serios. Se estima3 que de 100% de los pacientes en
dilisis, 95% se atienden en EsSalud. Lo mismo ocurre con 65% de los
pacientes con sida bajo tratamiento y casi 100% de los trasplantados de
corazn, hgado y mdula sea. El servicio privado se provee a partir de
Entidades Proveedoras de Salud, y redes propias. Otro sector sin nimo de
3

Organizacin Panamericana de la Salud. Esquemas de proteccin social para la poblacin maternal,

neonatal e infantil: Lecciones aprendidas de la regin de Amrica Latina. Washington DC: OPS, 2008.

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lucro, est constituida por Cruz Roja, Bomberos Voluntarios y ONGs

confesionales y no.
5. ANALISIS

DAFO.

DEBILIDADES,

AMENAZAS,

FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES
El Per est atravesando un momento complejo. La cada del precio de las
materias primas, el estancamiento en la progresin del crecimiento del PIB,
sumado a una poblacin cada vez ms conscientes de sus derechos y de su
papel social, obliga a repensar el sistema sanitario que se quiere ofrecer a la
poblacin. No se trata de todo para todos como lema, sino tener presente
hacia dnde se quiere orientar un sistema, en la actualidad fragmentado,
con barreras de acceso y con una falta de equidad segn regiones. Ahora
bien, todo ello es una enorme oportunidad para repensar hacia dnde se
quiere ir. Es cierto, el crecimiento de la esperanza de vida, el aumento de
los procesos crnicos son unas amenazas ya presentes, sumadas al dficit
de financiacin.
Ahora bien, el Per est orgulloso del logro que ha conseguido en solo
una dcada; el incremento de cobertura ha sido espectacular y a la vez, ha
establecido slidos programas que sirven para el despliegue de otros
planes. Pero la cobertura universal implica equidad de acceso y proteccin
financiera. Esto es, pensar en la eficiencia de los recursos, qu gasto puede
ser asumido por la poblacin, y como se ha comentado, la equidad regional,
por gnero y por ingresos que puede ser asumible por el pas.
Per tiene una oportunidad para ofrecer cuidados sanitarios de otra forma;
puede pensar si lo complejo pero poco frecuente debe concentrarse y
aquello, que sea de menor complejidad y con gran frecuencia, puede ser
descentralizado todava ms.

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En suma, un momento nico para aprender de lo que han hecho otros

pases, para aprender de los errores y aciertos propios, y sobre todo, para
financiar un sistema sanitario que evale sus resultados.
AMENAZAS
Falta de Planificacin de RRHH: Antes del despliegue de infraestructuras
hospitalarias en el perodo de mayor crecimiento del Per sera necesaria una
mejora, en cantidad, pero sobre todo en calidad, y evaluacin de los egresados,
de la formacin especializada. Se han dado circunstancias de construir hospitales
y por la limitada disponibilidad de RRHH estar en una situacin de
provisionalidad
Incremento de la prevalencia de procesos crnicos: Durante el periodo

2004-2012, del gasto de bolsillo de los hogares en salud en aquellos que no

reportaron problemas de salud disminuyeron su gasto salvo en un tem.
Precisamente es la enfermedad crnica, un componente que subi su gasto
del 3.8% al 7.7%. El incremento hasta el doble en un perodo de ocho aos,
reportado por familias que no tenan problema de salud, parece que est
mostrando un problema ya conocido, y que est latente. Es posible, por
tanto, plantear la hiptesis que a lo largo del tiempo la presencia de
enfermedad

crnica

conocida

ha

inducido,

aunque

de

manera

estadsticamente todava no significativa un nuevo componente en la

gestin sanitaria. Orientarse hacia lo crnico no es una opcin, es algo,
imprescindible. La innovacin4 en la prestacin de cuidados en procesos
crnicos, tambin es una oportunidad, en una situacin de amenaza para el
sistema sanitario peruano, que puede encontrarse con un estallido de la
cronicidad cuando es un componente ya presente.
4

Cuidados innovadores para las condiciones crnicas: Organizacin y

prestacin de atencin de alta calidad a las enfermedades crnicas no

transmisibles en las Amricas. Washington, DC : OPS, 2013.
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Demanda de mejoras en reas de alta complejidad y poco volumen: es

imprescindible definir las prestaciones de alta complejidad que, por su volumen,
se benefician de una centralizacin de su atencin. La atencin al cncer, al
infarto agudo de miocardio, al ictus isqumico, necesitan ser repensados. Ofrecer
accesibilidad a todos en todo momento es enormemente complejo para garantizar
una calidad y seguridad clnicas. Por ejemplo en Brasil, las prestaciones de alta
complejidad y costo elevado comparten financiacin y responsabilidad entre los
estados y el gobierno federal.

DEBILIDADES
Un Sistema Sanitario fragmentado.

La atencin subsidiada y la

atencin formal en centros de EsSalud puede ser fuente de inequidad. Es

ms, incluso en el propio EsSalud pueden sealarse fuentes de inequidades
y segmentacin por la disponibilidad de recursos entre regiones. Es posible
que la coordinacin en la compra de medicamentos, tecnologas y en
recursos humanos, permitiera una mejor eficiencia. Los subsistemas siguen
operando de manera autnoma y sin articulacin (el hospital de la Polica
Nacional Peruana y el Hospital Central Militar, estn a escasos metros sin
apenas contacto institucional ejecutivo). La poca integracin horizontal
entre los subsistemas, ya sea para la definicin de sus obligaciones
(conjunto de condiciones o servicios de salud asegurados) o para la
produccin de servicios, es un rea de mejora. En definitiva, cada sistema
opera independientemente5, con sus propias reglas y redes de proveedores,
y atiende poblaciones diferentes.
La financiacin de la salud es precaria, todava muy lejana del 7,6 % de
la media de Latinoamrica. Ahora bien, el peso del gasto en salud en el
PIB se increment durante el periodo 1995-2012 de 4.4% a 5.2%, siendo de
mayor intensidad a partir del ao 2009. Hasta el 2012, en los diecisiete
5

(Banco Mundial, 2011)

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aos anteriores el gasto en salud creci de media ms de 7,5% anual en un

perodo en el que Per, lleg a alcanzar tasas de 10% de crecimiento en su
PIB. Por todo ello, Per, cercano a los 30 millones de habitantes (2014)
gasta6 el 5,3% de su PIB en salud. Sin embargo, el desembolso de dinero en
salud por las familias es excesivo, sobre todo, en medicacin y en copago a
pruebas diagnsticas. Adems, en el total del gasto, no se incluyen todas las
patologas que deben de ser abordadas. El cncer ser una oportunidad para
una planificacin nacional pero tambin para anticiparse con la prevencin
y medidas de salud pblica (tabaco, alcohol, etc.). No se trata tanto que se
ofrezca tratamiento en la actualidad, sino que debe de garantizarse la mejor
opcin que el pas pueda permitirse financiar.
FORTALEZAS
Incremento de cobertura de la atencin sanitaria: La cobertura de seguros
de salud ha aumentado, en especial con el crecimiento de la cobertura de
EsSalud. No obstante, una parte de la poblacin que oscila entre 10 y 20% de la
poblacin est excluida del sistema de salud. El Seguro Integral de Salud ha sido
fundamental en el aumento de cobertura conseguido pero todava existe un
porcentaje de poblacin sin cobertura sanitaria. Ahora bien, no se trata tanto de
aseguramiento, sino de priorizar la atencin preventiva y acceso universal y en
equidad transcultural

OPORTUNIDADES
La mejora de la regulacin de las Entidades Prestadoras de Salud debe
permitir un incremento de la tutela de sus resultados y prestaciones en servicios
de salud. Por extensin, ms que un presupuesto por resultados se necesita una
visin poblacional a la hora de la planificacin sanitaria y que esos resultados
tengan una orientacin transversal y obliguen a una colaboracin institucional.
Mejora de la colaboracin de los proveedores de salud. El Ministerio de
Salud ha reforzado la coordinacin pblico privada, canjes de deuda tributaria
6

http://datos.bancomundial.org/pais/peru

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por inversin en salud, y la entrada de contratadores privados. Ms all de la

iniciativa, es necesario saber hacia dnde se quiere ir y hacia qu sistema se
apuesta. No es tanto un maximalismo; al iniciar procesos de concesin cercanos
al siglo implica tener muy claro el camino al que se quiere llegar. No puede ser
una respuesta a la coyuntura de un menor crecimiento del PIB sino que tiene que
tener una reflexin previa. Se convierte en una oportunidad integrar los
proveedores de salud, buscando la colaboracin y no la competencia. No se trata
de poder elegir sino orientarse a una colaboracin, a la bsqueda de sinergias, ya
sea por modelos de colaboracin pblico-privada en la que el Per ha apostado, a
otras herramientas de colaboracin (desde por procesos asistenciales), hasta
objetivos de indicadores poblacionales que sirvan para orientar a los proveedores
de salud hacia la colaboracin en lugar de la competencia a nivel micro.
6. VISION FUTURA
Per, como otros pases de su entorno, ver incrementar el peso de la poblacin
mayor, y por extensin, la incidencia y prevalencia de enfermedades crnicas.
As, las proyecciones demogrficas sealan que los mayores de 65 aos
alcanzarn el 21% en el 2062, cuando en el ao 2007, apenas era el 6%. Sin
duda, el cncer necesita una atencin planificada y que no puede ser resuelta
nicamente por una visin regional. Se necesitan planes de atencin al cncer, a
la diabetes mellitus, a la hipertensin, a la insuficiencia renal, ictus, infarto de
miocardio pero tambin al trnsito de vehculos, para una mejora de los niveles
de salud, esperanza de vida pero con menores ndices de incapacidad. Orientarse
a la calidad no es un deseo debe de ser un objetivo que se concrete en la
evaluacin de resultados en salud en la provisin de la atencin sanitaria.
El pas ha presentado importantes avances en estos ltimos aos, y la
universalizacin de la atencin sanitaria es un objetivo que conllevar una mejora
de la financiacin, tanto en sanidad como en educacin.
7. BIBLIOGRAFIA

El sistema de salud del Per: situacin actual y

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estrategias para orientar la extensin de la cobertura

contributiva. Oscar Cetrngolo, Fabio Bertranou, Luis
Casanova y Pablo Casal. Lima: OIT/ Oficina de la OIT para
los Pases Andinos, 2013. (estupendo Anlisis de la
situacin del sistema sanitario peruano)

Cuentas nacionales de salud, Per 1995 - 2012 /

Ministerio de Salud. Direccin General de Planeamiento y
Presupuesto. Unidad Funcional de Estudios Econmicos en
Salud -- Lima: Ministerio de Salud; 2015.

Jacqueline Alcalde-Rabanal, MSP, Oswaldo LazoGonzlez, Gustavo Nigenda, Sistema de salud de Per.
salud pblica de mxico. vol. 53( supl 2) 2011

Jacqueline Alcalde, Gustavo Nigenda, Oswaldo

LazoFinanciamiento y gasto en salud del Sistema de Salud
en Per. FInternational Develomen Centre, Ottawa, Canad;
as como de la Fundacin Mexicana para la Salud. 2013?
http://www.funsalud.org.mx/competitividad/financiamiento/
Documentos/Working%20paper%202/Peru%20sistemico.pdf

Cetrngolo O, Bertranou F, Casanova L, Casali P. Lima:

OIT/Oficina de la OIT para los Pases Andinos, 2013.

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