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FICHA DE INSCRIPCIN
E s t a F i c h a t i e n e fi n es a d m i ni s t r a t i v o s . S e a s e g u r a
c o n fi d e n c i a l i d a d
Fa v o r d e c o m p l e t a r y e n v i a r n o s p o r e - m a i l a v i c t o r f a r j i @ m i . c l

***N OM BRE DEL CURSO***:

Nombre completo del Alumno

JESSICA KAREN SALAZAR ROJAS

Domicilio

ANTILHUE 01202 DON AGUSTIN DEPTO 407

Fecha de Nacimiento
y R.U.T.
E-mail (verifique que est bien
escrito por favor; gracias)

Ciudad: ANTOFAGASTA
Fecha de nacimiento: 29 DICIEMBRE 1974
RUT: 12.837.576-7
PSICOJESSICASALAZAR@VTR.NET

Telfono fijo
y mvil

74981687

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administracin. Gracias.
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BCO DE CHILE
Los Corcolenes 7060 Casa i La Reina
Santiago de Chile Fono 2227 1013
www.ecaep.cl

BANCO

E D WA R D S

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Cta. Cte. 668884008

Titular: Vctor Farji
RUT 14.636.773 9