CONSULTORIO PSICOLGICO UNMSM

ANAMNESIS
N de historia
: __________________
Fecha de elaboracin : __________________

I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres
Fecha y Lugar de nacimiento
Edad (aos y meses)
Grado de instruccin
Informante(s)

: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
_____________________________________________________________

Nombre y Apellidos
Padre
Madre
Hermanos

Edad

Grado de instruccin

Ocupacin

:
:
:

II. MOTIVO DE CONSULTA

1. Cmo se presento esta dificultad? Desde cundo? Quin lo detect?

2. Cundo, dnde y con quin se presenta el problema?

3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?

4. Qu es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnstico (si lo tuviera)

5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?

6. Tratamiento recibidos Cunto tiempo? En qu instituciones? Evolucin del tratamiento

Enfermedad actual

Tiempo de sndrome
:
( ) aos
( ) meses
( ) das
Forma de inicio
:
( ) brusco
( ) insidioso
( ) nacimiento
Signos y sntomas principales
:
_______________________________________________
Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las
causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)

Tratamientos farmacolgicos (utiliza medicamentos necesarios u obligatorios, especificar

cules, las dosis, horarios y mtodo administracin del o los medicamentos que utiliza)

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III. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE - NATAL
Cul el nmero de embarazo con su hijo?
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.

Fue planificado o deseado?

Tipo de control (mdico
, partera,
emprico
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o
medicamentos. Rayos X.
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos
Prdidas? Causas

2. PERI - NATAL
A qu tiempo naci?
Quin atendi el parto?
Parto: normal
, cesrea
, con desgarramiento

)
accidentes.

o inducido

Ingesta

de

. Por qu?

Se utiliz anestesia? SI / NO Local

, general
? Uso de instrumentos: Frceps,
Vacum
, etc
. Por qu?
Presentacin del recin nacido (Peso y altura).
Llanto al nacer
, coloracin
. necesit reanimacin con oxigeno
o incubadora
? Por cunto tiempo?
Edades de los padres, al momento de nacer el/la nio/a. PAP
MAM

3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules?
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO

IV. HISTORIA MDICA

Estado de salud actual

Principales enfermedades. Medicamentos consumidos

Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento

, convulsiones
,
mareos
. Qu edad tena el nio? Cmo fue atendido?
Operaciones SI / NO Cules? Por qu?
Exmenes realizados (neurolgico, audiolgico, psiquitrico, psicolgico u otros).
Resultados

V. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Edades para:
Levantar la cabeza
, sentarse (sin ayuda)
, gatear
, pararse (sin ayuda)
y caminar
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
Presencia de movimientos automticos: balancearse
. Otros?
,
movimientos agitados: sacude los brazos
, estruja las manos
En qu momento?
Con qu frecuencia?
Habilidades para correr
, saltar
, pararse sobre un pie
, desplazarse saltando
sobre un pie
.
Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA

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VI. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA
A qu edad su hijo balbuce?
Las primeras palabras?
Cules?
De qu manera se hace entender Ud., por su hijo? (gestos
gritos
hablando
llevando de la mano
balbuceando
otros_____________ ). Con que frecuencia
utiliza el habla?
Dificultades para pronunciar (omisin
, sustitucin
distorsin de fonemas
)
Cmo es su pronunciacin, se entiende, articulacin trabada? Describir.

Cuntas palabras deca al ao?

Cuntas palabras deca al ao y seis meses?
Cuntas palabras deca a los dos aos?
Cundo empez a utilizar frases de 2 palabras?
De tres?
Reaccin cuando se le llama por su nombre.
Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO Con otros nios? SI / NO Con los
familiares? SI / NO
La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO La expresin facial? SI / NO Responde
cuando se le habla? SI / NO.
Habla demasiado, rpido
, lento
, normal
Su voz es normal
, alterada
? De qu tipo? Grita al hablar?

2. MOVIMIENTOS DE LA ZONA ORAL

Uso del bibern, consumo de alimentos lquidos, pastosos y slidos Come bien? Qu
come con ms frecuencia?

Masticacin. (hbitos de masticacin: morder objetos, onicofagia, bruxismo)Come con

los labios cerrados o abiertos?

Oclusin (buena
mala
) Recibe tratamiento ortodncico
u odontolgico ?
Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.).
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO

VII. FORMACIN DE HABITOS

1. ALIMENTACIN
Lactancia recibi su hijo materno
artificial
? Durante cunto tiempo la recibi?
A qu edad aparecieron los primeros dientes a su hijo
, empez a darle alimentos
slidos?
Habilidades para comer. Requiere ayuda? SI / NO Usa cubiertos? SI / NO
Su hijo tiene apetito? SI / NO Cuntas comidas recibe al da?
Cmo son? Por
qu?
2. HIGIENE
A qu edad su hijo comenz a controlar la orina? (diurna nocturna)
Su hijo, pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. cmo?
3. SUEO
Sueo. Duracin ______, uso de medicamentos (edad, frecuencia)
Temores nocturnos.
Cuando su hijo est dormido: habla
grita
se mueve
transpira
Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI
NO

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camina

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4. INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados?

Dentro del hogar?

Fuera del hogar? (barrio)

Su hijo ayuda en casa?

Disciplina en el hogar: existencia de normas, castigos y premios, quienes lo ejecutan. Es

constante?

Independencia para vestirse, atarse los zapatos, otros

Qu hace? Tiene responsabilidades?

VIII. CONDUCTA

Conductas Inadaptativas:
Se come las uas?
Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos y piernas?
Agrede a las personas sin motivo?
Se le caen las cosas con facilidad?
Problemas de alimentacin
, sueo
hiperactividad)
. Otros.
Carcter del nio

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
, concentracin

. Indisciplina (irritabilidad,

IX. JUEGO

X.

Su hijo juega solo?

Qu juegos prefiere su hijo? Cules son sus juguetes preferidos?

Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad?

Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.

Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.

Por qu? dirige o es dirigido?

HISTORIA EDUCATIVA

Inicial: Edad
, adaptacin,
dificultades
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.

Cambios en el colegio.

Observ dificultades en el aprendizaje?

en la escritura, lectura y matemticas

Repitencias.
Cuntas veces? ______
Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.

Por qu?
desde cundo? Qu hizo? Rendimiento

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Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las
tareas.

Opinin del profesor.

Ha recibido algn servicio especial?: logopedia
Frecuencia

, refuerzos

Desde cundo?

XI. PSICOSEXUALIDAD

A qu edad hizo preguntas su hijo, sobre sexo y procreacin? Informacin que se le

brindo Cmo?

Tiene amigos(as) del sexo opuesto?

Su hijo presenta conductas como tocarse o sobarse los genitales? SI

Frecuencia y en qu circunstancias:

NO

XII. OPINION Y ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL HIJO

Reaccin de los padres: rechazo

, vergenza
, indiferencia
preocupacin.
Creencias sobre el problema, sentimientos de culpa, etc.

, aceptacin,

Cambios: aislarlo o dejarlo con el grupo, exigirle un comportamiento similar, mayor

atencin, sobreproteccin.

Uso del castigo: Cmo, con qu frecuencia? Reaccin del nio

Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio,
hacia quien?

XIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Si /No. (Especificar enfermedades psiquitricas, problemas del habla, dificultades en el

aprendizaje, epilepsias, convulsiones, retardo mental, otros).

Carcter de los padres. Relacin de pareja.

OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

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