Juliana Andrea lvarez

Resea crtica Tras la honorable fachada

Jueves, 6 de noviembre de 2014

Depresin mayor y distimia: Caracterizacin e intervencin

Juan Luis Linares, psiclogo y psiquiatra espaol, es creador y director de la
Escuela de Terapia Familiar de la Universidad Autnoma de Barcelona y
presidente de la Red Espaola y Latinoamericana de Escuelas Sistmicas
(RELATES), junto a Carmen Campo, psicloga espaola igualmente, adjunta a
la Unidad de Psicoterapia y subdirectora de la Escuela de Terapia Familiar, son
los autores del libro titulado Tras la honorable fachada que gira en torno al
tema de los trastornos depresivos comprendidos e intervenidos desde una
perspectiva relacional y sistmica, que fue editado y publicado por Paids
Barcelona en el ao 2000.
En l se comprenden a profundidad dos de las formas de trastornos depresivos,
expresados en depresin mayor y distimia, se exponen ciertos ejemplos de
casos concretos y se realiza una propuesta y precisiones para una intervencin
coherente con la perspectiva sistmica. Primeramente se revisa la justificacin
de por qu centrarse en los pacientes de trastornos depresivos, y la razn es
que se aproximan a los ideales de la psiquiatra tradicional por la posibilidad de
ajustarse a los abordajes biologicistas que la encasillen en una enfermedad
puramente bioqumica, incluso equiparable a las enfermedades fsicas, que a
su vez promueven el uso indiscriminado de frmacos como el Prozac, y an se
sirven de sus campaas para legitimarse.
Estos pacientes emblemticos de la psicoterapia actual obtienen dicho
estatus debido al carcter que en s adopta el depresivo y es la conciencia o
lucidez frente a su enfermedad y su docilidad, amabilidad e incluso carisma y
aire de sobriedad y respetabilidad que rodean al paciente como a sus
familiares/su familia. A pesar de que ambos trastornos pueden agruparse en el
mismo abanico/espectro que se superpone y entreteje y que se haya tomado
as desde aproximaciones de los ms variados cortes-, el nfasis en las
caractersticas
relacionales
evidencia
que
stas
condicionan
contundentemente la aproximacin teraputica.
Por ello, los autores proceden entonces a realizar una caracterizacin del
sistema relacional de un paciente depresivo y de uno distmico. El paciente
depresivo, en primer lugar, es uno de los pocos pacientes de tratamiento
psiquitrico que establece relaciones de pareja significativas; esto se debe a
varios factores, la tarda aparicin del trastorno en el ciclo vital, tendiendo ms
hacia la edad adulta, donde irrumpen los sntomas, la hipersociabilidad del
depresivo, que lo constituye muy sensible a las presiones ambientales y a las

modas culturales, y que los sntomas toman fuerza despus, casi como
consecuencia, de haber contrado matrimonio. Aqu cabe una precisin muy
importante y es el sesgo de gnero: estadsticamente son mayores las mujeres
depresivas que los hombres, tambin debido a factores socioculturales y de rol
que encajan mejor con el perfil sumiso del trastorno.
Si nos remitimos a la familia de origen, la pareja parental generalmente goza
de una conyugalidad armoniosa, pero una parentalidad inadecuada; es decir,
una relacin de pareja armoniosa y un vnculo parento-filial deteriorado
bsicamente porque es muy poco probable que se genere una conflictividad
interna significativa que requiera de alianzas, adems de que los hijos, o
especficamente el hijo futuro paciente, es infravalorado como potencial aliado
de alguna de las partes, evitando completamente as que ellos entren a
participar en el juego relacional de los padres.
La parentalidad, en cambio, est impregnada por altas tasas de exigencia
implcita y escasez en la valoracin y reconocimiento, en donde, o bien se
descalifica constantemente al hijo en aires de autosuficiencia y perfeccin,
culpndolo muchas veces de los problemas que se presentan; o bien, se
establecen figuras de dominancia-sumisin entre los padres, en los que la
figura fuerte envan directrices de cmo deber ser la relacin con los padres y
la figura dbil las refuerza: hay un padre hosco y cercano, el otro clido y
lejano, que nunca llega a suplir sus necesidades. En sntesis, las relaciones no
son triangularizadoras, y son deficientes en la nutricin emocional.
Entrando al mbito de la mitologa y creencias familiares se entiende el
trasfondo en que se organizan las relaciones, y es un rgido y estructurado
culto a las apariencias y el deber ser, expresado igualmente en los rituales que
siguen una secuencia determinada y hechos que no se alteran, al que nadie se
puede rehusar bajo la amenaza de la descalificacin y sealamiento. Las
relaciones de la familia del paciente depresivo son en general cordiales,
correctas, enfriadas por la normatividad, exigencia y correccin, elementos
que desarrollaran su buena adaptacin social aparente y su elevada
preocupacin por responder a las expectativas de sus entorno.
Esto, por supuesto, va construyendo la identidad del paciente sobre la
necesidad imperativa de satisfacer expectativas ajenas de figuras de autoridad
y prestigio, bajo un oscuro peso de la frustracin y el fracaso inminentes: es lo
que finalmente da contenido a los sntomas ms manifiestos del depresivo
(anhedonia, languidez, abulia, tendencias suicidas) y a la infravaloracin y
descalificacin de s mismo que intensifica la percepcin de imposibilidad de
responder adecuadamente y hacen de su autoimagen ptrea e innegociable,
muy difcil de modificar.
En cuanto a su relacin de pareja, el paciente anda permanentemente en
busca de la nutricin emocional que no obtuvo en su familia de origen, busca
que su cnyuge le brinde el reconocimiento y valoracin que necesita siendo
en muchas ocasiones altamente demandante y obviando las necesidades
emocionales o carencias de su pareja, lo que lo puede frustrar nuevamente.
As, cuando la relacin es estable, se configura una complementariedad rgida

que reduce al paciente a su estado de pasividad, inferioridad e incapacidad

desde donde obtiene cierta autoridad o iniciativa en la relacin haciendo sentir
al otro culpable por su sufrimiento, en donde tambin entran a jugar los hijos,
de haberlos, y se sienten obligados a suplir y ya de hecho estn habituados.
Nuevamente entran a jugar los padres y a suplir las necesidades que desde el
principio fueron negadas, sin embargo, desde una posicin de superioridad y
herosmo del que cuida a su hijo desesperanzado.
En este panorama, el terapeuta establece las pautas para el proceso de
intervencin. De entrada, es menester establecer un contexto de colaboracin
y coordinacin con quien fuere el responsable del caso hasta el momento, ya
que por lo general los pacientes diagnosticados vienen de un tratamiento
psicofarmacolgico, posiblemente en curso. En cuanto al paciente, el primer
reto es comprenda que el nuevo proceso requiere un compromiso activo, ms
all de la disciplina de recibir instrucciones y seguir prescripciones de
medicamentos. Es primordial que ste igualmente se sienta escuchado,
respetado y en un ambiente de trasparencia; y en cuanto a su cnyuge, que
sea adecuadamente ubicado en una posicin de reconocimiento y colaboracin
que no sea de alianza con el terapeuta, ni de sustituto de la voz del paciente,
cuidando siempre de no cuestionar su papel protector; esto con el fin de
flexibilizar la complementariedad rgida caracterstica.
Para esto, el terapeuta preferentemente debe encuadrar un espacio primero de
evaluacin, para valorar la pertinencia y beneficio de una ayuda psicolgica,
recabando los datos necesarios y acomodando y acomodndose en la dinmica
y actitud requerida para la terapia. Esto involucra, a los hijos (en alguna
medida) y dependiendo de su edad y sobre todo al cnyuge sobre la manera y
las etapas del establecimiento del vnculo. Al final, tiene suficiente informacin
para realizar una devolucin en funcin de cules han de ser sus impresiones,
as como una propuesta de trabajo. Durante este trabajo de evaluacin es muy
til presentar los pros y contras de iniciar un trabajo en forma de paradoja
escindida (pg. 140) para examinar y dialogar qu tan abiertos estn al
cambio y cules elementos podran frenarlo.
Aunque el trabajo se centrar en la pareja, se considera sumamente til el
trabajo en espacio individual y con la familia de origen. Individualmente se
procurar reforzar la autoestima, la asertividad y la integracin de los
aprendizajes obtenidos en el proceso teraputico para el manejo de sus
emociones y la conexin con los pensamientos y acciones. Este espacio busca
disolver lo que bloquea la expresin de sentimientos frente a acciones ajenas o
propias y lo que bloquea una adecuada respuesta ante ellas. Ponerle nombre a
los sentimientos y legitimarlos, rescatar y orientar acciones en la busca del
placer y el disfrute como parte del proceso, y el desarrollo de la sociabilidad,
son puntos clave de trabajo.
Con la familia, dependiendo de su peso y validez, se buscar trabajar en torno
a conflictos irresolutos de su historia que continan afectando al paciente: se
recontextualizan experiencias buscando comprensin mutua de las situaciones
personales y las circunstancias y limitaciones que tuvieron que sortear en el
ejercicio de la parentalidad.

El paciente distmico, por su parte, al estar inscrito en un contexto del campo

tradicional de la neurosis, denota otros juegos interaccionales de base que los
constituyen. Los autores deciden retomar el trmino de neurosis, clasificando a
la distimia como una depresin neurtica, debido al sustrato ansioso y la
persistente sociabilidad y capacidad para establecer vnculos significativos,
caractersticos de este trastorno.
Como punto de partida, y en contraste con la depresin mayor, el sistema
familiar se distingue por un buen funcionamiento bsico de la parentalidad y
por una conyugalidad mucho menos armoniosa; en realidad, es altamente
conflictiva y le es sumamente difcil resolver sus diferencias internas, por lo
que la pareja acaba involucrando a los hijos en su relacin segn pautas
denominadas triangulacin manipulatoria: uno de los padres (a veces incluso
ambos) intenta establecer una alianza con el futuro paciente, lo que provoca
rechazo desde la otra parte; claro est que esta dualidad de atraccin-evitacin
se presenta en proporciones muy variables.
Las prdidas engendradas en este sistema relacional son cruciales, muy
probablemente sea lo que distingue a la distimia de otras dinmicas
neurticas. En la triangulacin manipulatoria, la alianza con un padre significa
un castigo relacional por parte del otro padre, en forma de exigencias,
descalificaciones y rechazo, que a su vez se ve reforzado por la complicidad y
permisividad del primero. Esto repercute directamente en la sociabilidad del
hijo que configurar expectativas desmesuradas en sus relaciones con pares,
que, al no ser satisfechas, evidentemente traen consigo frustracin y una
implacable sensacin de soledad.
Los sntomas pueden aparecer ms temprano en el ciclo vital, de modo que la
construccin de autonoma del paciente distmico se ve seriamente constreida
porque busca el refugio y el privilegio del padre aliado y es capaz de renunciar
casi por voluntad a los intereses propios ms legtimos como pretexto de un
acompaamiento y cuidado propios de un enfermo crnico.
Cuando el paciente distmico se empareja est buscando igualmente una
nutricin emocional as como un anclaje para poner fin a la agobiante relacin
trianguladora, de modo que en lugar de buscar proteccin como el paciente
depresivo, busca a un igual, una relacin simtrica que evite la manipulacin.
En todo caso la simetra instaurada corresponde ms a una oscilacin de
inestabilidades entre igualdad, inferioridad y superioridad, correspondiente tal
vez al modelo de los propios padres.
El distmico es igualmente demandante como el depresivo, slo se da a modo
de rdenes y exigencias con su pareja, dado el establecimiento de relaciones
codificadas con metforas de poder, y as mismo sern las respuestas que
obtiene. Competencia, lealtad; castigo y recompensa son algunos de los
valores y creencias que organizan a la familia del paciente.
En el terreno de la intervencin, el terapeuta debe tener muy en cuenta las
caractersticas relacionales especficas de los distmicos, para evitar reforzar la
tendencia cronificadora de los sntomas. Se debe plantear un contexto
adecuado y eficaz que lo contrarreste, que permitan establecer fcilmente las

conexiones entre el malestar y las situaciones conflictivas vividas y que

fomente la actitud colaboradora del paciente en la bsqueda de alternativas.
El cnyuge es fundamental en el proceso teraputico, sobre todo en las
primeras sesiones. Sin embargo en necesario recordar que las relaciones
conyugales del distmico son menos condescendientes y que debido a las
dinmicas usuales, la pareja puede mostrarse defensivo y reticente a ir a
espacios donde lo juzguen o se alen en su contra. Para ello, el terapeuta debe
enfatizar en su colaboracin como indispensable para el proceso sin atisbo
alguno de responsabilizacin o culpa respecto de la situacin del paciente.
Aqu tambin se definen los participantes del proceso, durante la definicin del
contexto inicial, lo que le permitir consultar y valorar igualmente la
factibilidad y los objetivos, de modo que el terapeuta est seguro al acoger el
caso o remitirlo. Existe una constante en los pacientes distmicos y es que la
incapacidad de su enfermedad y sus sntomas son frecuentemente usados
como justificacin para la falta de compromiso con la terapia, as como lo han
sido en otros mbitos de su vida. En la primera sesin, el terapeuta debe ser
capaz de acomodarse de tal manera que no sucumba a los intentos de
coalicin que cada cnyuge proponga.
El curso de la terapia tendr como eje siempre a la pareja, incluso es posible
que se inicie un trabajo paralelo que incluya al cnyuge como parte interna del
proceso en busca de revisar especficamente la dinmica como pareja, sus
diferencias y sus modos de resolucin de conflictos. Se recomienda realizar una
terapia individual, para trabajar en los dficits ya personales del paciente; no
obstante, en presencia del cnyuge, de modo que no se sienta entrando de
nuevo en una dinmica de descalificacin o de obstaculizacin, y en cambio
sea testigo y copartcipe de los dilogos, compromisos y cambios que se van
adquiriendo.
En el libro se realiza un esfuerzo asombroso en no slo hacer una revisin de la
literatura acerca de los trastornos depresivos desde los abordajes
metodolgicos de distintas escuelas psicolgicas y a su compresin y
reformulacin a lo largo de la historia, sino que estructura en el trascurso una
comprensin sistmico-relacional propia, enriquecindola con casos explcitos
con los que el equipo ha tenido que trabajar como parte de su investigacin y
otorga una abundante y valiosa serie de precisiones en cada una de las etapas
del proceso de evaluacin e intervencin teraputica.
Tomando estas consideraciones generales, vemos que el anlisis gira en torno
a cmo los discursos ms extendidos de los trastornos depresivos se restringen
a su interpretacin biolgica y sintomtica superficial, restriccin que los
autores estn decididos a traspasar y desenmascarar, exponiendo los
configuraciones relacionales y conflictos que generan y mantienen el trastorno,
ms all de las apariencias idlicas y de honorabilidad, lo que otorgara el ttulo
a la obra.
Es precisamente la necesidad de valoracin ajena la que ubica al paciente
dentro de lo que la psiquiatra tradicional decide ver, como enfermo orgnico y

acomodndose juiciosamente a sus recomendaciones, en su imposibilidad de

comunicar a otros la ira, la hostilidad y culpa que sus relaciones significativas
le han generado a travs de la privacin y la insufienciencia. Al igual que en el
paciente distmico, el sntoma se posiciona por encima del paciente y todo
aquello que tenga por decir, porque las relaciones que ha establecido lo anulan
y lo obligan a competir por conseguir esa nutricin emocional que tanto ansa;
termina recibiendo la dosis que busca de manera distorsionada y hasta
perjudicial.
Hay dos cosas que creo conveniente enunciar en este punto y es en torno a la
responsabilidad. La primera es la responsabilidad que recae en los sistemas de
salud que se limitan a elaborar planes a veces ni siquiera eficientes- de
suministros psicofarmacolgicos para todo paciente con determinada
condicin. Reducir un trastorno psicolgico a la falla exclusiva de un
neurotransmisor o neurohormona, es una postura de una enorme
irresponsabilidad, cientfica, mdica y poltica; postura que se ha visto a lo
largo de los siglos y que tambin los autores pretenden denunciar aqu.
La segunda, es la responsabilidad del paciente frente a su trastorno. Al que
lleva la etiqueta de paciente de X o Y enfermedad, se le despoja de toda
posibilidad de tener control sobre s mismo y sobre su condicin, porque el
discurso que lo encasilla se establece por fuera de sus lmites de accin: lo que
le corresponde entonces es tomar su medicamento con presteza, acudir a sus
citas mdicas y dejar que los sanos se hagan cargo de l. La propuesta de
devolverle la capacidad de decisin y autonoma a un paciente, y al mismo
tiempo responsabilizarlo y exigirle compromisos en la medida que avanza
proceso, es en esencia revolucionaria; el paciente recupera su mayora de
edad, en trminos kantianos, al menos en teora.
En definitiva creo que la responsabilidad de cada quien consigo mismo y sus
lmites es lo que en esencia permite acoger responsabilidad frente a otros. Y, al
menos en teora, devuelve la esperanza de un trato ms tico, menos
depredador, ms humano, de las relaciones humanas.