I.

PENGKAJIAN
isteri (klien)

Suami

Nama

: Ny.S

Tn. H

Umur

: 21 Tahun

22 Tahun

Agama

: Islam

Islam

Pendidikan

: SMA

SMU

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Wiraswasta

Suku / Bangsa

: Jawa

Jawa

Alamat

: Ngawi

Ngawi

II. KELUHAN UTAMA

Saat MRS

: Perut klien terasa kenceng-kenceng sejak tanggal 15-12-2011

Saat Pengkajian

: Klien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah dan merasa risi
karena perdarahan pervagina, terdapat 1 pembalut penuh.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pada tanggal 15-12-2011 WIB klien mengatakan perutnya kenceng - kenceng dan nyeri
pervagina, keluar blood slym sedikit, kemudian klien langsung di bawa ke bidan.Pada tanggal
16-12-2011 WIB melahirkan dengan normal anak perempuan dengan berat 2800 gram dan
panjang 50 cm, hidup dan plasenta lengkap.
Saat pengkajian klien masih berbaring di tempat tidur dengan menggunakan 1 pembalut
dengan penuh darah sampai tembus pada pakaian luar, dan klien merasakan nyeri pada perut
bagian bawah dan risi karena adanya perdararahan di sekitar vagina. Hasil TTV : TD : 120 /
80 mmHg ,S :36,2 o C, R : 20 x/menit, N : 80 x/menit,TFU : 2 jari dibawah pusar.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Ibu menyatakan selama hamil muda ibu merasakan mual dan muntah namun saat hamil
tua tidak merasakan mual dan muntah lagi dan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti darah tinggi, kencing manis dan tidak pernah mempunyai penyakit menular
seperti TBC, Hepatitis, HIV dan proses persalinan lancar

V. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan dari keluarganya tidak ada keturunan kembar (gemeli) dan tidak
punya penyakit seperti hipertensi, DM (diabetes melitus), dan penyakit menular seperti TBC,
hepatitis dan AIDS.
VI.RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat Perkawinan
-

Usia kawin

: 19 tahun

Perkawinan

: 1x

Lama menikah

: 1 tahun

Jumlah anak

: 1

b. Pola Menstruasi
-

Menarche

: 14 tahun

Siklus

: Teratur setiap bulan (28 hari)

Banyak

: 3x ganti /1 softek penuh

Masalah

: Haid pertama perut terasa sakit

HPHT

: ...........

HPL

: .............

c. Riwayat kehamilan dan persalinan.

Kehamilan
No
Umur
1

Penolong

Persalinan
Tempat

Bidan

.................

Jenis

Jenis
Anak

Partus
spontan

perem H
puan

d. Riwayat Persalinan saat ini

- Tanggal persalinan
: 16-12-2011
-

Tipe persalinan

: Partus spontan

Masalah

: ------

Jenis kelamin anak

: perempuan

Plasenta

: Lengkap

H/
M

BB/PB
Lahir
2800 gr
50 cm

Riwayat
Post
partum
Dalam
proses
persalinan
kala IV

Ket
Ibu dan
bayi sehat

e. Riwayat Keluarga Berencana

a. Tipe kontrasepsi
b. Tujuan KB
c. Kapan berhenti
d. Alasan selama menjadi aseptor
e. Masalah selama menjadi aseptor
f. Rencana KB yang akan datang

: Belum pernah
::::: Belum punya rencana

VII. RIWAYAT PSIKOLOGI

1. Anak yang diharapkan : klien dan suami berharap
anaknya lahir dengan selamat
2. Saat menghadapi persalinan ini : klien merasa takut karena menjalani persalinan
pertama
3. Persepsi dan harapan klien terhadap masalah :
Klien merasa senang karena anak dan dirinya selamat dari proses persalinan dan berharap
segera merawat bayi karena masih diruang bayi.
4. Persepsi dan harapan keluarga terhadap masalah :
Keluarga merasa tenang dan berharap klien serta anaknya dapat segera pulang
5. Tanggapan klien tentang pelayanan keperawatan yang diterima saat ini
Klien mengatakan cukup baik pelayanan keperawatan yang diberikan
6. Harapan klien tentang pelayanan keperawatan / kesehatan :
Klien mengatakan berharap pelayanannya lebih ditingkatkan lagi
7. Pola interaksi dan komunikasi

Dalam berkomunikasi klien menggunakan bahasa indonesia

8. Pola nilai dan kepercayaan (Agama)

Klien percaya bahwa yang di alaminya merupakan kehendak Allah SWT dan klien dapat
selamat setelah menjalani persalinan
9. Pengkajian konsep diri

Ideal diri

:
:

Klien berharap ingin segera pulang

Harga diri

Klien tidak merasa rendah diri karena harus menjalani proses persalinani

Identitas diri
Klien sebagai Ibu rumah tangga

VIII. POLA KESEHATAN SEHARI-HARI

Pola
a. Nutrisi

Sebelum MRS
Klien makan 3x sehari
dengan

komposisi

nasi,

porsi

pauk, buah

Klien minum air putih 6-

teh 2x/hari
Klien BAB 2x/hari bau
feses,

tidur

d. Personal

hygiene

e. Aktifitas

Klien minum air putih 6

gelas/hari

konsistensi

Klien belum BAB sudah 2

hari

Klien BAK 4 x sehari bau

Klien BAK 5-6 x sehari bau

khas

khas

kuning jernih di bantu oleh

amoniak,

warna

kuning jernih

amoniak,

dengan

menggunakan pispot
Klien tidur malam 4-7 jam

pulas dan tidak pernah tidur

tidak

siang

terbangun

Klien

warna

keluarga

Klien tidur malam 6-7 jam

mandi

2x/hari

pulas

dan

sering

karena

nyeri

pada perut
Setelah persalinan

klien

keramas 3x/minggu, gosok

mandi

gigi 2x/hari dan ganti baju

sibin,gosok gigi dan ganti

2x/hari
Klien menjalankan aktifitas

baju
Klien setelah melahirkan

sehari-hari

sebagai

ibu

dengan

di

sudah bisa bergerak tetapi

rumah tangga, pagi bersih-

hanya

bersih dan masak

tidur karena perutnya masih

nyeri

Ket : hasil ini didapat dari pengkajian pada pasien

IX. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan klien
Kesadaran

dengan

buah

padat lunak, warna kuning

c. Istirahat

habis

komposisi nasi, sayur, lauk

khas

RS

sayur, lauk pauk, kadang

7 gelas /hari kadang minum

b. Eliminasi

Saat MRS
Klien makan 3x sehari

: composmentis

sebatas

ditempat

TTV: TD

: 120/80 mmHg

: 362C

: 80 x/menit

RR

: 20 x/menit

Status Gizi intra partum

: TB : 150 cm
BB : 39 kg

b. Pemeriksaan Kepala
Rambut

: Rambut hitam, rambut bersih,tidak ada lesi dikulit kepala.

Muka

: Muka terlihat segar.

Mata

: Konjungtiva merah muda, sklera putih,

reflek pupil baik, fungsi penglihatan baik.

Mulut

: Bibir agak kemerahan, lidah bersih, gigi utuh dan bersih.

c. Pemeriksaan leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe

dan vena jugularis dan tidak ada lesi
d. Pemeriksaan payudara
Inspeksi :

Bentuk pembesarannya sesuai ibu setelah melahirkan,putting susu

menonjol, putting susu kotor, keluar air susu sedikit

Palpasi : Mamae tegang dan terasa keras karena air susu baru keluar sedikit, tidak
ada nyeri tekan, ASI keluar sedikit.
e. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi

: perut tampak besar, terdapat garis putih (linea alba), garis hitam pada

atas perut sampai pusar (linea nigra)

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, TFU 2 jari di atas pusar karena belum BAB

Perkusi

: Suara timpani

Auskultasi : Terdengar bising usus 6x/menit

f. Pemeriksaan ekstremitas
Atas

: Tidak ada odema, tidak ada varises,

Bawah

: Tidak ada odema , tidak ada varises, Reflek patella (+)

g. Pemeriksaan genetalia dan anus

Genetalia
rubra.

: Memakai pembalut, ada luka jahitan diperineum, terdapat lokea

Anus

: Tidak ada hemoroid.

h. Pemeriksaan integument
Warna kulit putih dan bersih, ada jahitan diperineum, turgor kulit baik.

ANALISA DATA

Nama : Ny. M
Umur : 20 tahun
No
1.

Data
DS : Ibu mengatakan perut terasa

Problem
Gangguan rasa nyaman,

nyeri, takut bergerak

perut mulas karena proses

DO : mimik ibu terlihat menahan

involusi uterus

Etiologi
2 jam post partum

rasa sakit dan tangannya memegang

perut, TFU 1 jari dibawah pusat
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 362C
Rr : 20x/menit
N : 80x/menit

Diagnosa keperawatan :
1. gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses involusi uterus
2. imobilisasi berhubungan dengan post partum

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
Umur : 21 th
No DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN/KH

INTERVENSI

No. Reg : Ruang : RASIONAL

1.

Gangguan rasa nyaman

nyeri berhubungan
dengan proses involusi
uterus
TTV:
TD:120/80 mmHg
N :80x/menit
S :36,2C

Proses involusi
berlangsung secara
fisiologis. Kriteria
hasil :
a. TTV
kembali
normal
b. Ibu merasa
nyaman
c. vital sign
dalam batas
normal
d. Pasien
menunjukan
peningkatan
aktifitas
e. Keluhan
nyeri
terkontrol
f. Payudara
lembek
g. Tidak ada
bendungan
asi

1.Bina
1. Memperlancar
hubungan
dalam tindakan
saling percaya
keperawatan
antara klien
dan perawat
2. Adanya
peningkatan suhu
2.Observasi
tubuh
TTV
3. Istirahat yang
3.Anjurkan ibu
cukup membuat
untuk istirahat
fikiran tenang.
yang cukup
Hal ini
berpengaruh
4.Kaji tingkat
pada kerja sistem
nyeri pasien.
saraf pusat.
5.Kaji
kontraksi
uterus, proses
involusi uteri.

4. Menentukan
intervensi
keperawatan
sesuai skala
nyeri.

6.Anjurkan
pasien untuk
5. Mengidentifikas
membasahi
i penyimpangan
perineum
dan kemajuan
dengan air
berdasarkan
hangat sebelum
involusi uteri.
berkemih.
6. Mengurangi
7.Anjurkan dan
ketegangan pada
latih pasien
luka perineum.
cara merawat
payudara
7. Melatih ibu
secara teratur.
mengurangi
bendungan ASI
dan
memperlancar
pengeluaran
ASI.

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : Ny. S
Umur : 21 th
TGL/JAM
TINDAKAN KEPERAWATAN
26-12-2011

No. REG: Ruang : -

1.memberi salam terapeutik kepada klien dengan mengucap salam

T
T

10.00 WIB
R : menjawab salam dengan ramah
2.melakukan observasi TTV
R : TD :120/80mmHg, N :80x/menit, S : 36,20c
3.menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R : Istirahat yang cukup membuat fikiran tenang. Hal ini berpengaruh
pada kerja sistem saraf pusat.
4.kaji tingkat nyeri pasien
R : Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.
5.kaji kontraksi uterus pasien
R : Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi
uteri.
6.menganjurkan membasahi perineum sebelum berkemih
R : Mengurangi ketegangan pada luka perineum.
7.melatih pasien merawat payudara secara teratur
R : Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar
pengeluaran ASI.

EVALUASI
Nama : Ny. S
Umur : 21 th

No. REG: Ruang : -

N
O
1.

TGL/JAM
28-02-2011
12.00 WIB

EVALUASI
S : Ibu mengatakan bayinya lahir dengan selamat
O : TD : 120/80 mmHg
Suhu : 362C
N : 80x/menit
Rr : 20x/menit
A: masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
2. S : Ibu merasa keadaan lebih baik, nyeri perut berkurang
O : Pendarahan pervagina sedikit, tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat
A: Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
3. S : Ibu mengatakan sudah merasa nyaman
O : Ibu kelihatan lebih tenang, sudah bisa duduk dan berjalan
sedikit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
4. S : Ibu tenaganya sudah kembali, ibu sudah mau makan dan
minum
O : Ibu kelihatan berseri-seri
A : Masalah teratasi sebagian
P:-

T
T