Prevalensi gangguan bipolar pada anak-anak dan remaja dengan gangguan

hiperaktivitas dan defisit perhatian.

Abstrak
Latar Belakang: Beberapa penelitian menunjukkan bahwa anak-anak dengan
gangguan hiperaktivitas dan defisit perhatian (ADHD) memiliki risiko gangguan
afektif bipolar yang lebih tinggi dari yang diharapkan. Tidak ada penelitian yang
meneliti prevalensi gangguan bipolar dalam sampel Inggris Raya anak-anak dengan
ADHD.
Tujuan: Untuk menguji prevalensi gangguan bipolar pada anak-anak yang
didiagnosis dengan ADHD atau gangguan hiperkinetik.
Metode: Gejala psikopatologi dan diagnosa gangguan bipolar dinilai pada 200 orang
muda dengan ADHD (170 laki-laki, 30 perempuan, usia 6 18 tahun, rata-rata
11,15, s.d. = 2,95). Tingkat gejala gangguan bipolar saat ini dan diagnosa
dilaporkan. Riwayat keluarga gangguan bipolar pada orang tua dan saudara
kandung juga dicatat.
Hasil: Hanya satu anak, anak laki-laki berusia 9 tahun, yang memenuhi kriteria
diagnostik untuk ICD-10 hypomania maupun gangguan bipolar DSM-IV yang tidak
disebutkan secara spesifik.
Kesimpulan: Dalam sampel Inggris Raya anak-anak dengan ADHD, diagnosis
gangguan bipolar baru-baru ini sangat jarang.
Ada peningkatan kepentingan dalam potensi tumpang tindih antara gangguan
hiperaktivitas dan defisit perhatian (ADHD) dan gangguan afektif bipolar. Beberapa
studi menunjukkan bahwa dua gangguan tersebut biasanya terjadi secara
bersamaan. Peneliti lain lebih skeptikal. Studi sebelumnya dari Amerika Serikat telah

menunjukkan tingkat gangguan bipolar pada anak-anak dengan ADHD yang

bervariasi dari kurang dari 2% hingga 23%. Ada juga perbedaan pendapat tentang
bagaimana gangguan bipolar sebaiknya didefinisikan. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk memeriksa prevalensi gangguan bipolar dalam sampel Inggris Raya
anak-anak dengan ADHD.

Metode
Peserta
Sampel terdiri dari 200 peserta pertama dalam studi genetik berkelanjutan yang
lebih besar untuk ADHD. Peserta berturut-turut direkrut dari psikiatri anak dan
remaja dan klinik rawat anak di South Wales dan bagian lain dari Inggris. Setiap
anak memiliki diagnosis klinis ADHD atau sedang menjalani penilaian untuk
diagnosis. Tidak ada strategi pra-seleksi yang digunakan terlepas dari kriteria
eksklusi yang tercantum di bawah ini dan kesediaan keluarga untuk berpartisipasi.
Psikopatologi dinilai dengan menggunakan wawancara diagnostik penelitian
Penilaian Psikiatri Anak dan Remaja (CAPA), yang digunakan untuk mengkonfirmasi
bahwa semua peserta memenuhi kriteria DSM-III-R atau kriteria DSM-IV untuk
ADHD atau kriteria ICD-10 untuk gangguan hiperkinetik. Untuk memenuhi kriteria
inklusi penelitian, peserta harus tinggal dengan setidaknya satu orang tua kandung,
orang Inggris, berkulit putih dan memiliki IQ skala penuh 70 atau di atasnya, yang
dinilai dengan menggunakan skala Wechsler Intelligence untuk Anak-anak versi IV.
kriteria eksklusi terdiri dari kondisi neurologis atau genetik utama seperti epilepsi
atau sindrom fragile-X, psikosis (tapi tidak gangguan suasana hati), gangguan
perkembangan pervasif dan sindrom Tourette (meskipun mereka dengan gangguan
tic lain tidak dikecualikan). Persetujuan etis untuk studi ini diperoleh dari Wales

Multicentre Research Ethics Committee dan persetujuan tindakan medis tertulis

diperoleh dari orang tua dan anak-anak yang berpartisipasi.

Penilaian
Wawancara dilakukan oleh lulusan dan psikolog terlatih. Versi orang tua CAPA,
wawancara diagnostik penelitian semi-terstruktur terpercaya yang menilai adanya
gejala saat ini, digunakan untuk menilai gejala klinis ADHD, gangguan pemberontak
oposisi, gangguan perilaku, gangguan kecemasan dan gangguan suasana hati,
termasuk gangguan bipolar. Sesi wawancara untuk hypomania/mania meliputi
perubahan suasana hato (kegembiraan dan mudah tersinggung) yang memiliki
durasi minimal 1 jam. Jika tidak ada perubahan suasana hati, kriteria B
hypomania/mania tidak dinilai. Versi anak CAPA termasuk pertanyaan yang sama
seperti wawancara orang tua, meskipun tidak menilai gejala ADHD yang dilaporkan
sendiri. Ukuran ini juga digunakan untuk mewawancarai mereka yang berusia 12
tahun ke atas. Komorbiditas (termasuk gangguan bipolar) dianggap hadir jika
dilaporkan oleh orang tua ataupun anak. Untuk menilai kriteria ICD-10 dan DSM-IV
pervasif ADHD pada lebih dari satu pengaturan, laporan gejala di sekolah telah
diperoleh dengan menggunakan laporan guru pada Child ADHD Teacher Telephone
Interview atau Conners Teacher Rating Scale.

Gejala dan diagnosa menurut kriteria DSM-IV dan ICD-10 dihasilkan dengan
menggunakan informasi dari CAPA. Semua wawancara direkam, dan pewawancara
diawasi mingguan oleh dokter yang berpengalaman (A.T.). Laporan riwayat psikiatri
keluarga diperoleh untuk orang tua dan saudara kandung, dengan bertanya pada
orang tua masing-masing orang tua dan saudara kandung secara bergiliran. Anak-

anak yang berpartisipasi memiliki total 409 saudara kandung; jumlah saudara untuk
setiap individu berkisar dari 0 sampai 6 (rata-rata 2). Orang tua juga menyelesaikan
kuesioner mengenai informasi demografis dan keluarga.

Hasil
200 peserta, 170 (85%) di antaranya adalah laki-laki dan 30 (15%) perempuan,
berusia 6 18 tahun (rata-rata 11,15, s.d. = 2,95; median 11,00, s.d. = 2,95). Kelas
sosial 176 keluarga (24 keluarga dengan data hilang) ditentukan dengan
mengelompokkan pekerjaan yang berpendapatan upah utama dalam keluarga
dengan

menggunakan

Klasifikasi

Pekerjaan

Standar

Inggris

Raya

2000

(www.ons.gov.uk). Kemudian, keluarga dibagi menjadi tiga kategori kelas sosial:

kelas sosial atas (12,5%, n = 22), yang terdiri dari keluarga dari pekerjaan
profesional dan manajerial; kelas sosial menengah (36,4%, n = 64), yang terdiri dari
orang-orang dengan pekerjaan terampil (manual, non-manual) dan sebagian pekerja
terampil; dan kelas sosial bawah (51,1%, n = 90), yang terdiri dari orang-orang
dengan pekerjaan tidak terampil dan individu menganggur atau tidak diklasifikasikan.

ADHD
Jumlah rata-rata gejala ADHD (dari kemungkinan 18) adalah 15,97 (s.d. = 1,98).
Semua peserta memenuhi kriteria untuk setidaknya salah satu dari berikut:
diagnosis DSM-III-R ADHD (99,0%), diagnosis ICD-10 gangguan hiperkinetik (27,5%
gangguan hiperkinetik, 34,5% gangguan perilaku hiperkinetik) atau diagnosis DSMIV ADHD (78,0% ADHD jenis gabungan, 10,5% hiperaktif/jenis impulsif, 6,5% jenis
inatentif).

Komorbiditas
Gangguan pemberontak oposisi menurut kriteria DSM-IV didiagnosis pada 42,0%
dari sampel dan gangguan perilaku pada 14,5%. Empat peserta (2,0%) menerima
diagnosis gangguan kecemasan umum. Satu (0,5%) peserta memiliki gangguan
kecemasan sosial dan 2 (1,0%) memenuhi kriteria untuk gangguan kecemasan akan
perpisahan. Tiga anak (1,5%) memenuhi kriteria untuk episode depresi utama. Dua
puluh (10,0%) memiliki gangguan tic. Tingkat komorbiditas gangguan pemberontak
oposisi dan perilaku mirip dengan yang ditemukan dalam penelitian ADHD Eropa
lainnya, namun tingkat kecemasan dan depresi lebih rendah daripada beberapa
studi berbasis klinik AS.

Gangguan bipolar
Ketika kriteria diagnostik penelitian DSM-IV dan ICD-10 diterapkan, hanya satu
anak, anak laki-laki berusia 9 tahun, yang memenuhi kriteria ICD-10untuk
hypomania dan kriteria DSM-IV untuk gangguan bipolar yang tidak ditentukan
(NOS). Dia memiliki suasana hati yang luas (kriteria A gejala) yang berlangsung
selama 2 minggu dan tiga gejala kriteria B (suka bicara, penurunan kebutuhan untuk
tidur dan distrakbilitas selama gangguan suasana hati) yang diperlukan untuk
mendiagnosis episode hypomania dan gangguan bipolar. CAPA mensyaratkan
bahwa gejala kriteria B merupakan perubahan dari biasanya (yaitu tidak
memungkinkan double-coding item ADHD. Untuk konfirmasi diagnosis, tiga dokter
mengulas rekaman wawancara. Semua memberikan diagnosis klinis gangguan
bipolar NOS, karena episode hypomanic (tidak mania) tanpa episode depresi
dilaporkan. Anak memiliki riwayat psikiatri keluarga untuk gangguan suasana hati,
karena ibunya memiliki gangguan bipolar. Tidak ada masalah kesehatan mental

yang dilaporkan untuk ayah. Anak yang memiliki gangguan memenuhi kriteria DSMIV untuk ADHD jenis gabungan dan kriteria ICD-10untuk gangguan perilaku
hiperkinetik. Tidak ada kasus siklus cepat.

Gejala mania dan hypomania

Gejala mania dan hypomania, termasuk gangguan suasana hati kurang dari 4 hari,
ditemukan hanya pada satu anak, yang memenuhi kriteria untuk gangguan bipolar,
dan pada 19 individu yang dilaporkan memiliki iritabilitas persisten (Tabel 1).

Riwayat gangguan bipolar keluarga

Riwayat gangguan bipolar keluarga tidak ada pada ayah dan saudara kandung, tapi
dilaporkan dari tiga ibu (Tabel 2).

Diskusi
Perlu diketahui, penelitian ini adalah yang pertama yang meneliti prevalensi
gangguan afektif bipolar dan gejala hypomania/mania saat ini dalam sampel Inggris
Saya anak-anak dan remaja dengan diagnosis ADHD. Dalam penelitian ini,
prevalensi gangguan bipolar atau hypomania rendah (0,5% dari sampel). Sebuah
studi epidemiologi terbaru terhadap 5.326 anak Inggris Raya berusia 8 19 tahun
yang menggunakan wawancara diagnostik yang berbeda, Penilaian Perkembangan
dan Kesejahteraan, menemukan bahwa hanya 0,1% yang memenuhi kriteria DSMIV untuk gangguan bipolar. Tingkat yang sama dari gangguan bipolar ( 0,1%)
dilaporkan dari Amerika Serikat pada studi epidemiologi Great Smoky Mountains
anak-anak berusia 9 13 tahun, yang menggunakan CAPA. Dengan demikian,
estimasi kami menunjukkan bahwa tidak ada peningkatan yang sangat tinggi untuk

gangguan bipolar yang tak ditentukan pada anak dengan ADHD yang saat ini dirujuk
ke psikiatri anak kabupaten dan pengaturan rawat jalan pediatri. Tingkat keseluruhan
riwayat gangguan bipolar keluarga juga dalam perkiraan prevalensi populasi
gangguan ini (0,5 1,5% pada orang dewasa)

Tingkat gangguan bipolar kami yang rendah berbeda secara substansial dari
beberapa penelitian di Amerika Serikat, meskipun tingkat dilaporkan bervariasi.
Studi-studi ini telah dikaji secara luas dimana-mana. Ada beberapa kemungkinan
alasan untuk variasi ini, termasuk pemilihan sampel (klinik spesialis v. layanan rawat
jalan rutin), kelompok usia yang diteliti, apakah peneliti memulai dengan kasus
indeks gangguan bipolar atau ADHD, dan perbedaan dalam praktek diagnostik.
Sampel kami terdiri dari kasus rutin dari anak dan remaja rawat jalan psikiatri dan
layanan pediatri daripada klinik spesialis, sehingga kami bisa mengharapkan tingkat
gangguan bipolar yang lebih rendah dibandingkan dalam studi sampel dari pusat
spesialis. Variasi dalam pemastian di studi yang berbeda kemungkinan telah
memberikan kontribusi terhadap tingkat prevalensi gangguan bipolar yang bervariasi
dalam ADHD. Kemungkinan lain adalah bahwa sampel kami belum melewati usia
risiko (usia rata-rata dalam sampel kami adalah 11 tahun). Misalnya, Biederman dkk
menemukan tingkat gangguan bipolar yang sedikit lebih tinggi dari waktu ke waktu
dalam kelompok 140 anak laki-laki dengan ADHD setelah 4 tahun 11% pada awal
(usia rata-rata 10,7 tahun) dan tambahan 12% dari kasus baru pada tindak lanjut
(usia rata-rata 14,6 tahun). Kami harus mempertimbangkan bahwa studi Biederman
adalah studi longitudinal dan studi kami adalah cross-sectional, meskipun tingkat
prevalensi dasar dalam sampel sebelumnya masih jauh lebih tinggi daripada yang
ditemukan dalam sampel kami.

Salah satu masalah utama adalah bahwa hubungan yang dilaporkan antara
ADHD dan gangguan bipolar juga tampaknya bervariasi tergantung pada diagnosis
dari kasus indeks tersebut. Dengan demikian, secara umum, tingkat ADHD pada
mereka dengan gangguan bipolar (terutama gangguan onset awal) tampak jauh
lebih tinggi daripada tingkat gangguan bipolar pada mereka dengan ADHD. Ada
bukti yang cukup konsisten yang menunjukkan tingginya tingkat ADHD dalam
sampel gangguan bipolar. Studi Course and Outcome of Bipolar Illness in Youth,
penelitian kohort yang melibatkan anak-anak dan remaja dengan gangguan
spektrum bipolar, menemukan tingkat ADHD menjadi 58,6%. Penelitian lain
menunjukkan peningkatan tingkat ADHD pada anak muda dengan gangguan bipolar
(32%) dibandingkan dengan orang dewasa dengan gangguan bipolar (3%). Salah
satu kemungkinan adalah bahwa ada subkelompok individu dengan gangguan
bipolar onset yang disertai dengan ADHD komorbidi. Atau, ADHD bisa menjadi
pemberita gangguan bipolar akhir dalam subkelompok individu yang rentan secara
genetis, yang diindeks berdasarkan riwayat gangguan bipolar keluarga yang kuat.
Namun, bukti sampai saat ini menunjukkan bahwa mayoritas individu dengan ADHD
tidak mengembangkan gangguan bipolar atau menunjukkan hubungan dengan
gangguan bipolar, mengingat bahwa studi keluarga ADHD tampaknya tidak
menunjukkan tingkat gangguan bipolar yang tinggi.

Masalah lainnya adalah variasi dalam praktek diagnostik. Sebuah studi barubaru ini mengenai usia saat onset gangguan bipolar di Amerika Serikat dan Eropa
(pada anak-anak tanpa ADHD) menunjukkan bahwa tingkat gangguan bipolar onset
masa anak-anak di Amerika Serikat adalah dua kali lipat daripada di Eropa. Sebuah
penyelidikan kecenderungan nasional di Amerika Serikat juga menunjukkan

peningkatan pesat baru-baru ini pada tingkat diagnosis gangguan bipolar. Yang
meningkatkan kemungkinan bahwa psikiater anak di Inggris melewatkan gangguan
bipolar. Penjelasan lain adalah bahwa ada perbedaan transatlantik dalam
mendiagnosis gangguan bipolar dan satu penelitian memang menunjukkan bahwa
dokter Inggris menafsirkan gejala hypomania pada anak-anak secara berbeda dari
counterpart mereka. Namun, penelitian kami menunjukkan bahwa ketika wawancara
diagnostik penelitian standar dan kriteria ICD-10 atau DSM-IV untuk gangguan
bipolar digunakan di Inggris, tingkat gangguan bipolar dalam rawat jalan dengan
ADHD rendah. Tingkat gangguan bipolar di Amerika Serikat juga telah didasarkan
pada wawancara standar dan kriteria diagnostik telah bervariasi. Tidak diketahui
apakah jenis alat diagnostik yang tepat yang digunakan adalah penting karena
banyak instrumen diagnostik saat ini, termasuk CAPA, perlu dievaluasi atau
dibandingkan dengan sensitivitas dan spesifisitas terutaa untuk mendeteksi
gangguan bipolar. Kemungkinan lain adalah bahwa pola rujukan untuk ADHD
bervariasi di berbagai negara. Misalnya, tingkat depresi komorbid dan ADHD tipe
atentatif tampak lebih rendah dalam sampel kami dan dalam sebuah studi komunitas
Inggris (Ford dkk) daripada dalam studi AS (misalnya oleh Elia dkk). Banyak
penelitian gangguan bipolar belum melaporkan tingkat subtipe ADHD, dan ini perlu
dipertimbangkan di masa depan karena ada kemungkinan bahwa hubungan antara
ADHD dan gangguan bipolar bervariasi untuk subtipe ADHD yang berbeda.
Penjelasan akhir dari variasi yang diamati dalam tingkat prevalensi gangguan bipolar
adalah bahwa ada variasi geografis asli untuk alasan yang tidak diketahui.

Suasana hati mudah tersinggung abnormal

Beberapa peneliti menekankan pada pentingnya iritabilitas (mudah tersinggung)
ketika mendiagnosis gangguan bipolar pada anak-anak dan remaja, dengan alasan
bahwa presentasi dan perjalanannya berbeda dari gangguan bipolar orang dewasa.
Kebanyakan dokter dan peneliti menunjukkan bahwa iritabilitas sifatnya harus
episodik. Namun, peneliti lain telah menunjukkan bahwa itu adalah tingkat
keparahan iritabilitas yang membedakan gangguan bipolar, bukan sifat episodik-nya.
Meskipun dalam sampel kami 19 orang melaporkan suasana hati mudah
tersinggung persisten, namun tak satupun yang memenuhi tingkat keparahan yang
dibutuhkan oleh Mick dkk, demikian pula tak satu pun dari anak-anak ini yang
memiliki gejala kriteria B, meskipun mengingat bahwa banyak dari gejala-gejala ini
(misalnya distrakbilitas, peningkatan aktivitas, suka bicara) hampir selalu ada dalam
ADHD, kami hanya memasukkan gejala-gejala ini jika mereka dilaporkan meningkat
selama episode suasana hati mudah tersinggung (yaitu episodik). Peneliti lain telah
menunjukkan bahwa gejala yang tumpang tindih bukan kepentingan diagnostik
karena mereka gagal untuk membedakan antara ADHD dan gangguan bipolar dalam
satu studi, dan menunjukkan bahwa suasana hati gembira merupakan kepentingan
diagnostik yang lebih besar untuk gangguan bipolar daripada iritabilitas, karena
mereka menemukan yang terakhir menjadi gejala bersama untuk ADHD dan
gangguan bipolar, dan prevalensi yang lebih tinggi pada orang dengan ADHD tetapi
tidak ada gangguan suasana hati.

Keterbatasan
Seperti semua penelitian, penelitian kami memiliki keterbatasan yang harus
diperhatikan, termasuk isu-isu pemastian. Pertama, mengecualikan kasus dengan
psikosis akan berdampak pada prevalensi gangguan bipolar dalam sampel kami,
karena mania bisa hadir dengan gejala psikotik. Namun, penelitian perdebatan dan
isu klinis saat ini tidak ada hubungannya dengan psikosis melainkan dengan
tumpang

tindih

gangguan

bipolar

dan

ADHD.

Kami

juga

tidak

bisa

mengesampingkan kemungkinan bahwa dokter memilih kasus ADHD tanpa

gangguan suasana hati, meskipun ini bukan kriteria eksklusi dan penyelidikan resmi
menunjukkan bahwa pendekatan ini belum diadopsi oleh klinik. Keterbatasan lain
adalah bahwa CAPA menilai gejala saat ini. Juga, beberapa telah menunjukkan
bahwa karena kebanyakan wawancara diagnostik penelitian anak dan remaja
didasarkan pada interpretasi kriteria DSM dan ICD yang ketat, instrumen saat ini
mungkin tidak bisa mendetek gangguan bipolar. Karena semua peserta berkulit
Putih, kami tidak bisa menggeneralisasi temuan kami untuk kelompok etnis lain;
ukuran sampel kami relatif kecil, dan peserta mungkin belum cukup tua bagi kami
untuk mendeteksi tingkat peningkatan gangguan bipolar. Namun, usia sampel
mewakili anak Inggris dan peserta layanan kesehatan mental remaja saat ini dengan
ADHD. Temuan kami mungkin akan berbeda pada remaja yang lebih tua dan
dewasa muda. Sejalan dengan penelitian ADHD lainnya, sampel kami didominasi
laki-laki (85%), sehingga penyelidikan lebih lanjut mungkin diperlukan untuk
menggeneralisasi

populasi

perempuan.

Akhirnya,

riwayat

psikiatri

keluarga

dilaporkan oleh anggota keluarga dan tidak diperoleh secara resmi dari catatan
medis atau wawancara langsung dengan masing-masing anggota keluarga, dan

karena itu laporan tingkat gangguan mungkin lebih rendah dari estimasi yang
sebenarnya.
Kesimpulannya, dalam sampel Inggris anak-anak dengan ADHD, gangguan
afektif bipolar dan gejala bipolar saat ini sangat jarang.