Professional Documents
Culture Documents
Nama
NIK
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
:
PANI
penerima
bantuan
atas
nama
Radiah
dengan
saya sebagai
NIK
lokasi
0%
penerima bantuan BSPS BNBA 334 dan akan rehab di lokasi 0% tersebut, dikarenakan
ketika proses pembuatan proposal saya tidak berada di tempat sedangkan rumah saya
sangat layak untuk menerima bantuan.
2. Bersedia membantu pelaksanaan kegiatan BSPS hingga selesai
3. Tidak akan menjual bahan bangunan yang telah diberikan
4. Tidak ada pungutan dana dalam pelaksanaan BSPS dari tahap penyusunan proposal
hingga selesai penggunaan bahan bangunan program BSPS
5. Akan menempati bangunan tersebut
6. Jika ada permasalahan dikemudian hari akan diselesaikan secara kekeluargaan.
Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan sebenernya di atas kertas bermaterai
secukupnya. Apabila saya membuat pernyataan ini tidak dengan sebenarnya, saya bersedia
dituntut di hadapan hukum.
Balimau, 03 Oktober 2016
Yang menyatakan
(PANI)
Mengetahui/Disaksikan,
Pembakal Desa Balimau
Samani
()
Ketua RT.02
Samsuri
()
Hadranin
()
Catatan:
(*) coret yang tidak perlu
334