PERSETUJUAN UMUM

GENERAL CONSENT
Setelah mendapatkan penjelasan sepenuhnya tentang tujuan
untuk dirawat dan peraturan RSI NAMIRA dengan ini
menyatakan;
(After got fully information about purfose to get service and
rulles at RSI NAMIRA, with this i certify that);
1. Hak dan Kewajiban pasien
Rights and Obligation As A Patient
Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui
bahwa pada proses pendaftaranuntuk mendapatkan
perawatan di RSI NAMIRA telah mendapat informasi
tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
By signing this document i acknowledge that the
registration process to get treatment in hospital RSI
NAMIRA have received information about your rights and
my obligation as a patient.
2. Persetujuan Pelayanan Kesehatan
Approval Of Health Services
Saya menyetujui dan memeberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di RSI NAMIRA dan
dengan ini saya meminta dan memberi kuasa kepada RSI
NAMIRA, dokter, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memberikan asuhan keperawan dan
pemeriksaaan fisik oleh dokter dan perawat, melakukan
prosedur diagnostik, radiologi, laboratorium, terapi, dan
tatalaksana sesuai pertimbangan dokter.
I agree and give consent to health care in RSI NAMIRA and
i hereby request and autorize RSI NAMIRA, doctors, nurses,
midwife and aother health professionals to provide care
treatment, physical examination performed by doctors and
nurses and perform diagnostic procedures, radiological,
laboratory, and or appropriate therapy and management
of the consideration required or recommended on my
treatment.
3. Akses Informasi Kesehatan
Acces To Health Information

Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang

yang
merawat
saya
untuk
memeriksa
dan
memberitahukan informasi kesehatan kepada pemberi
kesehatan lain yang turut merawat saya selama dirumah
sakit ini.
I authorize any and all people who care for me to check
out and or tell my health information to another health
care provider who also took care of my during this
hospital.
4. Rahasia Medis
Secret Or Medical Records
Saya setuju RSI NAMIRA wajib menjamin kerahasiaan
informasi medis sya baik untuk kepentingan pearawatan
dan pengobatan, pendidikan maupun penelitian kecuali
saya mengungkapkan sendiri atau orang yang lain yang
saya beri kuasa untuk itu.
I agree RSI NAMIRA shall ensure the confidentiality of my
medical information either for care and treatment,
education an research unless i reveal himself or anyone
else that i give power to it.
5. Privasi
Privacy
Saya memberi kuasa kepada RSI NAMIRA untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama perawatan.
I authorize the hospital RSI NAMIRA to maintain the
privacy and confidentiality of my disease during the
treatment.
Keinginan privasi khusus (diisi dan diberi tanda jika
pasien mengiginkan privasi khusus)
Other privacy (filled and checking if the patient wants
special privacy )
Saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN ) Rumah
sakit memberi akses bagi keluarga dan kerabat serta
orang-orang yang akan menengok / menemui /
mengetahui penyakit saya.
(sebutkan nama / profesi sesuai permintaan);

I ALLOW / NOT ALLOW ) hospital gives accesss to the

family and relatives as well as people who will look / see
me (mentioned name / profession upon request );
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
..
Saya MENGIJINKAN / TIDAK MENGIJINKAN ) privasi
dalam hal berikut ini ; (sebutkan sesuai permintaan);
I ALLOW / NOT ALLOW ) privacy in the following(please
specify upon request);
.............................................................................................
.............................................................................................
.............................................................................................
.......................................................................
6. Barang Pribadi
Personal Goods
Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang
tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik, dll) di RSI
NAMIRA dan jika saya maka RSI NAMIRA tidak
bertanggung jawab trehadap kehilangan, kerusakan, atau
pencurian.
I should not bring valuable that are not required (such as
jewelry, electronics, etc) in RSI NAMIRA and i i took it RSI
NAMIRA no responsibility for any loss, damage, or theft.
Saya juga mengerti bahwa saya harusa memberitahu /
menitipkan pada rumah sakit jika saya memiliki gigi palsu,
kacamata, lensa kontak, prostetik, perhiasan atau barang
lainnya yang saya butuhkan untuk diamankan.
I also understand that i have to tell / commend to hospital
if i have dentures, eyeglasses, contact lenses, prosthetic,
jewelery or yhem that i need to be secured.
7. Pengajuan keluhan
Filling A Complaint

Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi

tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi
keluhan terkait pelayanan medis yang diberikan terhadap
diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara
mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
I certify than i have received information about the
existence of procedures for filling and addressing
complaints related to medical services provided to me. I
agree to follow the procedures for filling a complaint
according to existing procedures.
8. Kewajiban Pembayaran
Obligations
1) Saya menyatakan setuju, bai, sebagai wali atau
sebagai
pasien,
bahwa
sesuai
pertimbanagan
pelayanan yang diberikan kepada pasien untuk
membayar total biaya pelayanan. Biaya pelayan
berdasarkan acuan biaya dan ketentuan di RSI NAMIRA.
I agree, either as trustee or aas patient, that
appropriate cinsideration of the services provided to
the patient, then i am obliged to pay cost of the
services. Cost of services based on the provision of
reference and costs RSI NAMIRA.
2) Apabila asuran kesehatan swasta atau program
pemerintah (BPJS) menanggung pembiayaan saya,
saya memberi wewenang kepada rumah sakit untuk
memberi tagihan dari semua pelayanan dan tindakan
medis yang diberikan.
If private health insurance or government program
(BPJS) financing bore me, i authorize the hospital to
give a bill of all the care and medical treatment is
given.
3) Tanggungan asuransi saya mungkin menyatakan bahwa
sebagian pembayaran tetap menjadi tanggung jawab
pribadi saya atau tidak ditanggung asuran, maka
rumah sakait berwenang memberi tagihan untuk biaya
yang tidak ditanggung oleh asuransi dan saya
bertanggung jawab untuk membayarnya.

Insurance dependents i may state that the partial

payment remain the personal responsibility of me or
not covered by insurance, the hospital authorities to
give bills for expenses not covered by insurance and i
am responsible to pay.
Saya juga menyadari dan memahami bahwa;
I also realize and understand that;
1) Apabila saya tidak memberikan persetujuan, atau
kemudian hari saya mencabut persetujuan saya
untuk melepaskan rahasia kedokteran saya kepada
perusahaan asuransi yang saya tentukan atau BPJS,
maka saya pribadi bertanggung jawab untuk
membayar semua pelayanan dan tindakan medis dari
RSI NAMIRA.
If i do not give consent, or later revoke my consent to
release my medical secret to the insurance company
that i specify or BPJS, then i am personally
responsible for paying all the care and medical
treatment from RSI NAMIRA.
2) Apabila rumah sakit membutuhkan proses hukum
untuk menagih biaya pelayanan rumah sakit dari
saya, saya memahami bahwa saya bertanggung
jawab untuk membayar semua biaya yang
disebabkan dari proses hukum tersebut.
When the hospital requires a legal process to collect
a service charge from the hospital, i understand that i
am responsible to pay all charges resulting from the
legal process.
Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa
saya mempercayakan kepada semua tenaga medis untuk
memberikan perawatan, diagnostik, terapi kepada saya
sebagai pasien rawat inap atau Instalasi Gawat Darurat
(IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjanng, yang
dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.

Through this document, i reiterate that i entrustto all

health professionals to provide care hospitals, diagnostics,
and therapeutics to me as an inpatient or outpatient or
emergency room (ER), including all inverstigations, are
required for the treatment and safety measures.
SAYA TELAH MEMBACA dan sepenuhnya setuju dengan
setiap pernyataan yang terdapat pada formulir ini dan
menandatangani tanpa paksaan dan dengan penuh
tanggung jawab.
I HAVE READ and fully agree with every statement
contained in this from and signed without coercion and
with full awareness.
Pancor,.................................
Pasien/Keluarga/Penanggung jawab
Informasi
Patient/Family/Responsible
Giver

(....................................................)
(.......................................)

Pemberi
Informaton