INSTITUTO

MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

CENTRO MDICO NACIONAL DE OCCIDENTE
HOSPITAL DE GINECO OBSTETRICIA
UNIDAD MDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
DEPARTAMENTO DE ANESTESIOLOGA

TEMA:

CAMBIOS ANATOMO FISIOLGICOS EN LA PACIENTE EMBARAZADA

TEST DE ARN EN LA VALORACIN DE VA AREA.

PRESENTA:
DR. ENRIQUE DELGADILLO REYES
Erre dos de Anestesiologa

Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.

Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada

INTRODUCCIN.

Las mujeres sufren profundos cambios anatmicos y fisiolgicos, con lo cual pueden superar el gran
incremento en la demanda fisiolgica y metablica del embarazo. Los sistemas cardiovascular, respiratorio,
hematolgico, renal, gastrointestinal y endocrino, todos sufren importantes alteraciones y las adaptaciones
necesarias para permitir el desarrollo del feto y permitir a la madre sobrevivir a las demandas. El comprender
estos cambios es importante para cada mdico que tiene contacto con la embarazada, ya que las desviaciones
patolgicas derivadas de las alteraciones fisiolgicas normales pueden no ser claramente evidentes hasta que
ya han resultado efectos adversos graves.1 Todos estos cambios generan alteraciones con respecto a la
seguridad y eficacia de los medicamentos que se usan en la mujer embarazada. La Absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin (ADME) durante el embarazo pueden verse afectados de manera significativa por
los parmetros farmacocinticos (PK) y pueden requerir ajuste de la dosificacin que normalmente se usa en
la mujer no embarazada. 4

CAMBIOS CARDIOVASCULARES.

Durante el embarazo, aumenta el volumen sanguneo, esto genera un aumento en el retorno venoso
(precarga). Adicionalmente, las postcarga esta disminuida debido a la vasodilatacin materna, producto del
aumento de niveles de progesterona. La frecuencia cardiaca aumenta progresivamente desde le inicio del
embarazo, hasta el tercer trimestre, cuyo rango aumenta de 15 a 20 lpm, como resultado el volumen latido y
el gasto cardiaco se incrementan de un 20-30% y un 30-50% respectivamente en el embarazo. El incremento
en el gasto cardiaco va desde 4.6 hasta 8.7 l/min. La TAM tambin se ve alterada, la resistencia vascular
sistmica (RVS) es mediada por la progesterona y el oxido ntrico (NO) , ambos relajan el msculo liso vascular.
El NO es producido por el endotelio y su produccin es regulada de manera positiva por el estradiol durante
el embarazo. Las RVS declinan durante el embarazo, alcanzando su punto mas bajo alrededor de las 20
semanas, seguido de un aumento gradual hasta el termino del embarazo. Sin embargo la TAM se mantiene
relativamente constante debido al aumento del GC. El incremento en el plasma sanguneo se acompaa de
una disminucin de la presin coloide osmtica de 10-15%, consecuentemente, el gradiente de presin
coloide osmtica decae por un 30%. El tero grvido constituye un 25% del GC, ya que es importante para el
desarrollo del feto, adicionalmente el flujo sanguneo de la piel, riones y mamas tambin se incrementa. El
corazn es presionado hacia arriba y rotado hacia delante, con su borde izquierdo desplazado lateralmente.
Adicionalmente la pared ventricular y el dimetro anular valvular se incrementa. Al disminuir el volumen
diastlico final se incrementa la compliancia cardiaca, el cual aumenta con mltiples embarazos, hasta un
20% mas alto en gemelares. Durante el trabajo de parto, con cada contraccin se genera una transferencia
de 300-500 ml de sangre desde el tero a la circulacin general, incrementando un 15% en el primer periodo
de trabajo de parto y hasta un 50% al final. Sumando el dolor y la ansiedad, el tono simptico aumenta de
tono incrementando en un aumento de la TAM y la FC. Esto se ve disminuido con la analgesia neuroaxial,
aliviando el dolor durante las contracciones. La analgesia epidural esta recomendada en en mujeres con
condiciones cardiacas (excepto en condiciones con severa limitacin al flujo, ej. Estenosis aortica) donde
grandes fluctuaciones en el GC son indeseadas. Inmediatamente despus del parto, el tero contrado alivia
la obstruccin de la vena cava inferior, lo que contribuye de manera global al incremento en el retorno venoso
y aumento del GC en un 60%. Este aumento es sostenido por 1 hora aproximadamente, el cual comienza a
disminuir en el paso de las siguientes 2 semanas, y puede tomar hasta 24 semanas en regresar a valores en
paciente no embarazada. Cambios electrocardiogrficos sin significancia clnica incluyen: taquicardia sinusal,
desviacin del eje a la izquierda, latidos ectpicos, ondas T invertidas y onda Q en DIII. Es muy importante,
debido a la compresin aorto cava, la TAM no debe ser medida con la paciente en supino, esta debe ser
medida con madre en sedestacin o en decbito lateralizada a 30 . Debido a que la mujer embarazada
aumenta hasta un 30% su VSC, puede perder hasta 1500 ml de sangre antes de que haya manifestaciones

Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.

clnicas. Los mecanismo compensatorios incluyen, down regulation desde la unidad fetoplacentaria, lo que
reflejara en primera instancia, distres fetal con aumento en la FCF. 1

CAMBIOS RESPIRATORIOS.

Durante el embarazo, aunado a un aumento de la circunferencia del cuello, se incrementa el edema de las
vas respiratorias altas, incluyendo faringe y laringe, lo que conlleva a dificultad en la intubacin de la mujer
embarazada, necesitando TET mas pequeos. La vasodilatacin generalizada comnmente genera epistaxis,
rinitis y congestin nasal. Debido al aumento de la presin intraabdominal, el diafragma se eleva
aproximadamente 4 cm, el aumento en concentraciones plasmticas de progesterona y relaxina causa que
los ligamentos esternocostales se elonguen, con lo que el ngulo de la caja torcica se incremente de 68 a
100 . La circunferencia torcica se incrementa de 5 a 7 cm. La compliancia torcica (Ccw) disminuye con lo
que la capacidad pulmonar total (CPT) disminuye (5%), sin embargo la capacidad vital (CV) se ve inalterada.
La capacidad residual funcional (CRF) se reduce 10-25%, lo que compromete el volumen de reserva espiratorio
(VRE) y el volumen residual (VR), el VRE disminuye cerca de 15-20% (200-300 ml). El VR disminuye 20-25%
(200-400 ml). La capacidad inspiratoria (CI) se incrementa 5-10% (200-350 ml). EL consumo de oxigeno (DO2)
se incrementa 30% y el metabolismo en general un 15%, lo que sumado a la baja reserva de oxigeno por la
CRF disminuida, las hace susceptibles a hipoxia, por lo que una adecuada pre oxigenacin y suplementacin
deben administrarse a toda embarazada bajo procedimientos quirrgicos, obsttricos o de otra ndole. Los
valores de espirometra se mantienen sin cambios. El volumen tidal (Vt) se incrementa un 30-50%, mientras
que la frecuencia respiratoria se incrementa ligeramente de 1-2 rpm, lo que sumado incrementa el columen
minuto (VE) en un 20-50%, generando hiperventilacin, con aumento de la PaO2 (13-14 kPA) facilitando la
transferencia de manera directa del O2 de la sangre materna a la fetal. Disminucin de la PaCO2 (3.7-4.2 kPA),
facilitando la transferencia de manera inversa del CO2 de la sangre fetal a la materna, con algn grado de
disnea causada por la progesterona en 70% de las embarazadas en la semana 30 de gestacin. Se genera
alcalosis respiratoria, con incremento en la excrecin de bicarbonato, reduciendo la capacidad buffer,
haciendo mas susceptibles a las embarazadas diabticas de sufrir cetoacidocis. Esto condiciona que la curva
de disociacin de la Hb se curve a la derecha, disminuyendo su afinidad y facilitando la transferencia hacia el
feto.1
CAMBIOS ENDOCRINOS.

Durante el embarazo es normal un estado hipermetablico, sin embargo el submetabolismo de carbohidratos

y grasas permanece sin cambios, mientras que los cidos grasos libres y el glicerol son usados para la energa
materna, la glucosa y los aminocidos son escatimados pata el feto. La secrecin de insulina se incrementa
por hiperplasia de las clulas B del pncreas. El submetabolismo de las grasas se ve caracterizado por un
amento del colesterol y triglicridos, con acumulacin grasa.1 La ganancia de grada corporal puede ser de
hasta un 55% del total de peso ganado. Se ha reportado que aproximadamente de este porcentaje, las madres
mantienen cerca de 2.2 kg con respecto al peso pre embarazo.2
Aumentan los niveles de adiponectina, lo que aumenta la sensibilidad a la insulina. La hormona liberadora de
gonadotrofina (GnRH) y la hormona liberadora de corticotrofinas (CRH), ambas se expresan en la placenta. La
GnRH es necesaria para el crecimiento y funcin de la placenta, y la CRH es importante para el inicio del
trabajo de parto. El tamao de la hipfisis puede aumentarse hasta 3 veces su tamao normal, dependiente
principalmente de hiperplasia e hipertrofia de los lactotrofos, preparndose para la alimentacin a seno
materno. Disminuye la secrecin de hormona de crecimiento (GH) y es reemplazada por el incremento de
hormona de crecimiento derivada de placenta (PGH). El embarazo se convierte en un estado de
hipercortisolismo, debido al aumento de la CRH y de la ACTH, por lo que estados patolgicos del equilibrio
del cortisol como la enfermedad de Cushing (debilidad muscular, edema y ganancia de peso) o deficiencia de
cortisol (vomito, letargia, fatiga, hipotensin, debilidad muscular) pueden ser difciles de diagnosticar por
clnica. La hormona liberadora de tirotropina (TRH) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) disminuyen
debido a la elevacin de la hormona gonadotrofina corinica humana (HCG), que estructuralmente es similar
Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.

a la TSH, y tiene propiedades triroidoestimulantes. La hipermesis gravdica se ha asociado a niveles altos de

T4 libre y bajos de TSH. Los estrgenos aumentan la sisntesis de tiroxina unida a globulina, incrementando los
niveles circulantes de T4 y T3. El embarazo se convierte en un estado de deficiencia de yodo, debido a la
transferencia placentaria. Los niveles de aclarados por la placenta se incrementan, la cual produce
aminopeptidasa de cistena con actividad vasopresinasa y oxticocinasa. 1

CAMBIOS HEMATOLOGICOS.

El contenido total de agua corporal aumenta aproximadamente de 6.5 a 8 lt, debido al incremento de la
reabsorcin de sodio por los riones, secundario, a que los niveles elevados de estradiol, activan el sistema
renina angiotensina aldosterona. El incremento es necesario para mantener la perfusin a rganos como el
tero y riones. Debido a ese incremento, los signos y sntomas ante una hemorragia no son evidentes hasta
que la prdida supera el 30% del VSC. El incremento de la masa eritrocitaria (18-25%) es desproporcionado al
aumento de volumen plasmtico (30-50%) resultando en anemia dilucional, exacerbado por la transferencia
de hierro al feto. Esto genera que el requerimiento global de hierro se acerca a los 1000 mg por da. Tambien
hay una leucocitosis mediada por alteraciones adrenocorticales. La cuenta leucocitaria puede ser tan alta
como entre 14,000 y 30,000/mm3. Por otro lado el conteo plaquetario puede ser bajo debido a la agregacin,
aunque suelen manetenerse normales. Las protenas plasmticas como la albumina decaen, alterando la
unin con frmacos. El embarazo se caracteriza por ser un estado protrombotico, los factores protromboticos
(factores VII, VIII, IX y XII) y el fibringeno se incrementan significativamente. Adicionalmente disminuye la
fibrinlisis debido a un incremento del activador inhibidor del plasmingeno 1 y 2. Aunado a los cambios
anatmicos generan un ambiente propicio para eventos tromboticos y embolicos. 1
CAMBIOS RENALES.

Ambos riones se desplazan de manera ceflica por el tero. Crecen aproximadamente 1 cm debido al
incremento en flujo vascular. Se genera hidroureteronefrosis debido al efecto de compresin mecnica y por
efecto de la progesterona. Es mas comn en el rin derecho debido a la dextro rotacin del tero. Esta
estasis urinaria, aunada a perdida del tono de la vejiga, incrementan la incidencia de infecciones urinarias,
nefrolitiasis y pielonefritis. 1
La filtracin glomerular se incrementa un 40-50%, llegando a los 180 l/min, aumentando el aclaramiento de
creatinina hasta un 45%, asi como el de albumina y otras protenas1










Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.


La albumina y la alfa 1 glicoprotena acida disminuyen hasta
un 31%, lo que consecuentemente cambian la fraccin
plasmtica libre y la unida a protenas, tanto como un 30%.
En la literatura se han reportado cambios en el volumen de
distribucin aparente Vd (Vd/F, donde F es
biodisponibilidad) de frmacos de absorcin oral. 4
Recientemente un meta-anlisis de la literatura de los
cambios fisiolgicos en el embarazo propone extender la
forma de perfusin limitada a un modelo PK de 13
compartimentos, al aplicar el conocimiento de los cambios
que supone el embarazo. Estos cambios incluyen la
ganancia de peso, la concentracin plasmtica de protenas
y lpidos, el volumen y flujo sanguneo de cada rgano, la
tasa de filtrado glomerular y la actividad enzimtica. Un
componente de asa fetoplacentario se aadi para
representar la placenta, los rganos del feto y el liquido
amnitico. 4

CAMBIOS DIGESTIVOS.

El tero en crecimiento desplaza y comprime todos los rganos intrabdominales, en especial el estomago y
los intestinos. Aunado a este efecto mecnico, los niveles altos de progesterona contribuyen al
enlentecimiento del vaciado gstrico, y disminucin del tono del esfnter esofgico superior, generando
nausea y vmitos. Hay un aumento en la acides gstrica debido a la produccin de gastrina por la placenta, lo
que aumenta el riesgo de reflujo y aspiracin de contenido cido. 1
Durante el embarazo hay una disminucin ligera de las transaminasas y bilirrubinas, mientras que la fosfatasa
alcalina se incrementa debido a la produccin placentaria. 1
Los incrementos energticos de la dieta se ven aumentados por aproximadamente 200 kcal/da, debido a la
necesidad de transferencia placentaria y produccin de leche. La tasa metablica basal, tasa metablica
durante el sueo se ha observado que puede aumentar hasta un 26% durante el embarazo. 3

CAMBIOS EMOCIONALES.

Tambin ocurren cambios emocionales, se han observado depresin, estrs, ansiedad, fatiga, privacin del
sueo, e irritabilidad, que puede afectar el consumo en la dieta, y la variacin de peso. La depresin altera
el apetito y por lo tanto la ganancia de peso se ve aumentada. 3

Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.

Test de Arn valoracin de la va area en la embarazada.

La valoracin de Arn fue desarrollada y validada en 1998, aplicada de manera inicial para pacientes
sometidos a procedimientos de ciruga general y otorrinolatingolgica. Estudiaron una poblacin de 1200
pacientes de manera consecutiva. Se estudiaron criterios clnicos usando un anlisis univariado y
multivariado. Definieron, de manera general, intubacin difcil aquella que requiri tcnicas inusuales. Por
medio de regresin logstica lograron identificar siete criterios como predictores independientes de
intubacin difcil: historia previa de intubacin difcil, patologas asociadas con la intubacin, sntomas clnicos
de va area patolgica, distancia interincisiva y luxacin mandibular, distancia tiromentoniana, movimientos
de la cabeza y el cuello, y el test de Mallampati modificado. El valor de los puntajes se asignaron a cada uno
de estos factores en proporcin a la regresin logstica y sus coeficientes, representando el peso relativo de
cada predictor de intubacin difcil, la suma comprende el score. La ventaja de este ndice de riesgo
multivariado es la asociacin de alta especificidad con
sensibilidad mejorada, en comparacin con test
previos mas complejos. Debido a lo alto de los valores
predictivos negativos, este test elimina a los
pacientes sin dificultades en la intubacin traqueal
con el valor de 11, y sugiere que puede ser aplicado
en otros escenarios. Sin embargo este ndice de riesgo
genera pbremente los valores predictivos positivos
(30-52%). Esto implica que la intubacin difcil es
falsamente predicha en aproximadamente dos de
tres, o uno de dos pacientes. Esta relacin entre
sensibilidad y especificidad, cuando se considera el
nivel de 11, ambos sensibilidad (90-04%) y
especificidad (66-96%) son altos en muchos
escenarios quirrgicos. Con estas limitaciones en
mente, el valor clnico predictivo puede ser aplicado
en la poblacin quirrgica general (con error
aceptable de 7% y un valor predictivo negativo de 12%). Su empleo clnico es fcil, ya que solo se usan 7
factores de riesgo, y los puntos listados. Una
intubacin dificultosa puede ser predicha si el puntaje
supera los 11 puntos. Cuando un puntaje de 11 o
menos es encontrado, la intubacin dificultosa puede
ser excluida, con un reisgo de falsa prediccin de 12%. 5

Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.



Bibliografa.
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