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PRESENTA:
DR. ENRIQUE DELGADILLO REYES
Erre dos de Anestesiologa
Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.
INTRODUCCIN.
Las mujeres sufren profundos cambios anatmicos y fisiolgicos, con lo cual pueden superar el gran
incremento en la demanda fisiolgica y metablica del embarazo. Los sistemas cardiovascular, respiratorio,
hematolgico, renal, gastrointestinal y endocrino, todos sufren importantes alteraciones y las adaptaciones
necesarias para permitir el desarrollo del feto y permitir a la madre sobrevivir a las demandas. El comprender
estos cambios es importante para cada mdico que tiene contacto con la embarazada, ya que las desviaciones
patolgicas derivadas de las alteraciones fisiolgicas normales pueden no ser claramente evidentes hasta que
ya han resultado efectos adversos graves.1 Todos estos cambios generan alteraciones con respecto a la
seguridad y eficacia de los medicamentos que se usan en la mujer embarazada. La Absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin (ADME) durante el embarazo pueden verse afectados de manera significativa por
los parmetros farmacocinticos (PK) y pueden requerir ajuste de la dosificacin que normalmente se usa en
la mujer no embarazada. 4
CAMBIOS CARDIOVASCULARES.
Durante el embarazo, aumenta el volumen sanguneo, esto genera un aumento en el retorno venoso
(precarga). Adicionalmente, las postcarga esta disminuida debido a la vasodilatacin materna, producto del
aumento de niveles de progesterona. La frecuencia cardiaca aumenta progresivamente desde le inicio del
embarazo, hasta el tercer trimestre, cuyo rango aumenta de 15 a 20 lpm, como resultado el volumen latido y
el gasto cardiaco se incrementan de un 20-30% y un 30-50% respectivamente en el embarazo. El incremento
en el gasto cardiaco va desde 4.6 hasta 8.7 l/min. La TAM tambin se ve alterada, la resistencia vascular
sistmica (RVS) es mediada por la progesterona y el oxido ntrico (NO) , ambos relajan el msculo liso vascular.
El NO es producido por el endotelio y su produccin es regulada de manera positiva por el estradiol durante
el embarazo. Las RVS declinan durante el embarazo, alcanzando su punto mas bajo alrededor de las 20
semanas, seguido de un aumento gradual hasta el termino del embarazo. Sin embargo la TAM se mantiene
relativamente constante debido al aumento del GC. El incremento en el plasma sanguneo se acompaa de
una disminucin de la presin coloide osmtica de 10-15%, consecuentemente, el gradiente de presin
coloide osmtica decae por un 30%. El tero grvido constituye un 25% del GC, ya que es importante para el
desarrollo del feto, adicionalmente el flujo sanguneo de la piel, riones y mamas tambin se incrementa. El
corazn es presionado hacia arriba y rotado hacia delante, con su borde izquierdo desplazado lateralmente.
Adicionalmente la pared ventricular y el dimetro anular valvular se incrementa. Al disminuir el volumen
diastlico final se incrementa la compliancia cardiaca, el cual aumenta con mltiples embarazos, hasta un
20% mas alto en gemelares. Durante el trabajo de parto, con cada contraccin se genera una transferencia
de 300-500 ml de sangre desde el tero a la circulacin general, incrementando un 15% en el primer periodo
de trabajo de parto y hasta un 50% al final. Sumando el dolor y la ansiedad, el tono simptico aumenta de
tono incrementando en un aumento de la TAM y la FC. Esto se ve disminuido con la analgesia neuroaxial,
aliviando el dolor durante las contracciones. La analgesia epidural esta recomendada en en mujeres con
condiciones cardiacas (excepto en condiciones con severa limitacin al flujo, ej. Estenosis aortica) donde
grandes fluctuaciones en el GC son indeseadas. Inmediatamente despus del parto, el tero contrado alivia
la obstruccin de la vena cava inferior, lo que contribuye de manera global al incremento en el retorno venoso
y aumento del GC en un 60%. Este aumento es sostenido por 1 hora aproximadamente, el cual comienza a
disminuir en el paso de las siguientes 2 semanas, y puede tomar hasta 24 semanas en regresar a valores en
paciente no embarazada. Cambios electrocardiogrficos sin significancia clnica incluyen: taquicardia sinusal,
desviacin del eje a la izquierda, latidos ectpicos, ondas T invertidas y onda Q en DIII. Es muy importante,
debido a la compresin aorto cava, la TAM no debe ser medida con la paciente en supino, esta debe ser
medida con madre en sedestacin o en decbito lateralizada a 30 . Debido a que la mujer embarazada
aumenta hasta un 30% su VSC, puede perder hasta 1500 ml de sangre antes de que haya manifestaciones
clnicas. Los mecanismo compensatorios incluyen, down regulation desde la unidad fetoplacentaria, lo que
reflejara en primera instancia, distres fetal con aumento en la FCF. 1
CAMBIOS RESPIRATORIOS.
Durante el embarazo, aunado a un aumento de la circunferencia del cuello, se incrementa el edema de las
vas respiratorias altas, incluyendo faringe y laringe, lo que conlleva a dificultad en la intubacin de la mujer
embarazada, necesitando TET mas pequeos. La vasodilatacin generalizada comnmente genera epistaxis,
rinitis y congestin nasal. Debido al aumento de la presin intraabdominal, el diafragma se eleva
aproximadamente 4 cm, el aumento en concentraciones plasmticas de progesterona y relaxina causa que
los ligamentos esternocostales se elonguen, con lo que el ngulo de la caja torcica se incremente de 68 a
100 . La circunferencia torcica se incrementa de 5 a 7 cm. La compliancia torcica (Ccw) disminuye con lo
que la capacidad pulmonar total (CPT) disminuye (5%), sin embargo la capacidad vital (CV) se ve inalterada.
La capacidad residual funcional (CRF) se reduce 10-25%, lo que compromete el volumen de reserva espiratorio
(VRE) y el volumen residual (VR), el VRE disminuye cerca de 15-20% (200-300 ml). El VR disminuye 20-25%
(200-400 ml). La capacidad inspiratoria (CI) se incrementa 5-10% (200-350 ml). EL consumo de oxigeno (DO2)
se incrementa 30% y el metabolismo en general un 15%, lo que sumado a la baja reserva de oxigeno por la
CRF disminuida, las hace susceptibles a hipoxia, por lo que una adecuada pre oxigenacin y suplementacin
deben administrarse a toda embarazada bajo procedimientos quirrgicos, obsttricos o de otra ndole. Los
valores de espirometra se mantienen sin cambios. El volumen tidal (Vt) se incrementa un 30-50%, mientras
que la frecuencia respiratoria se incrementa ligeramente de 1-2 rpm, lo que sumado incrementa el columen
minuto (VE) en un 20-50%, generando hiperventilacin, con aumento de la PaO2 (13-14 kPA) facilitando la
transferencia de manera directa del O2 de la sangre materna a la fetal. Disminucin de la PaCO2 (3.7-4.2 kPA),
facilitando la transferencia de manera inversa del CO2 de la sangre fetal a la materna, con algn grado de
disnea causada por la progesterona en 70% de las embarazadas en la semana 30 de gestacin. Se genera
alcalosis respiratoria, con incremento en la excrecin de bicarbonato, reduciendo la capacidad buffer,
haciendo mas susceptibles a las embarazadas diabticas de sufrir cetoacidocis. Esto condiciona que la curva
de disociacin de la Hb se curve a la derecha, disminuyendo su afinidad y facilitando la transferencia hacia el
feto.1
CAMBIOS ENDOCRINOS.
CAMBIOS HEMATOLOGICOS.
El contenido total de agua corporal aumenta aproximadamente de 6.5 a 8 lt, debido al incremento de la
reabsorcin de sodio por los riones, secundario, a que los niveles elevados de estradiol, activan el sistema
renina angiotensina aldosterona. El incremento es necesario para mantener la perfusin a rganos como el
tero y riones. Debido a ese incremento, los signos y sntomas ante una hemorragia no son evidentes hasta
que la prdida supera el 30% del VSC. El incremento de la masa eritrocitaria (18-25%) es desproporcionado al
aumento de volumen plasmtico (30-50%) resultando en anemia dilucional, exacerbado por la transferencia
de hierro al feto. Esto genera que el requerimiento global de hierro se acerca a los 1000 mg por da. Tambien
hay una leucocitosis mediada por alteraciones adrenocorticales. La cuenta leucocitaria puede ser tan alta
como entre 14,000 y 30,000/mm3. Por otro lado el conteo plaquetario puede ser bajo debido a la agregacin,
aunque suelen manetenerse normales. Las protenas plasmticas como la albumina decaen, alterando la
unin con frmacos. El embarazo se caracteriza por ser un estado protrombotico, los factores protromboticos
(factores VII, VIII, IX y XII) y el fibringeno se incrementan significativamente. Adicionalmente disminuye la
fibrinlisis debido a un incremento del activador inhibidor del plasmingeno 1 y 2. Aunado a los cambios
anatmicos generan un ambiente propicio para eventos tromboticos y embolicos. 1
CAMBIOS RENALES.
Ambos riones se desplazan de manera ceflica por el tero. Crecen aproximadamente 1 cm debido al
incremento en flujo vascular. Se genera hidroureteronefrosis debido al efecto de compresin mecnica y por
efecto de la progesterona. Es mas comn en el rin derecho debido a la dextro rotacin del tero. Esta
estasis urinaria, aunada a perdida del tono de la vejiga, incrementan la incidencia de infecciones urinarias,
nefrolitiasis y pielonefritis. 1
La filtracin glomerular se incrementa un 40-50%, llegando a los 180 l/min, aumentando el aclaramiento de
creatinina hasta un 45%, asi como el de albumina y otras protenas1
Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.
La albumina y la alfa 1 glicoprotena acida disminuyen hasta
un 31%, lo que consecuentemente cambian la fraccin
plasmtica libre y la unida a protenas, tanto como un 30%.
En la literatura se han reportado cambios en el volumen de
distribucin aparente Vd (Vd/F, donde F es
biodisponibilidad) de frmacos de absorcin oral. 4
Recientemente un meta-anlisis de la literatura de los
cambios fisiolgicos en el embarazo propone extender la
forma de perfusin limitada a un modelo PK de 13
compartimentos, al aplicar el conocimiento de los cambios
que supone el embarazo. Estos cambios incluyen la
ganancia de peso, la concentracin plasmtica de protenas
y lpidos, el volumen y flujo sanguneo de cada rgano, la
tasa de filtrado glomerular y la actividad enzimtica. Un
componente de asa fetoplacentario se aadi para
representar la placenta, los rganos del feto y el liquido
amnitico. 4
CAMBIOS DIGESTIVOS.
El tero en crecimiento desplaza y comprime todos los rganos intrabdominales, en especial el estomago y
los intestinos. Aunado a este efecto mecnico, los niveles altos de progesterona contribuyen al
enlentecimiento del vaciado gstrico, y disminucin del tono del esfnter esofgico superior, generando
nausea y vmitos. Hay un aumento en la acides gstrica debido a la produccin de gastrina por la placenta, lo
que aumenta el riesgo de reflujo y aspiracin de contenido cido. 1
Durante el embarazo hay una disminucin ligera de las transaminasas y bilirrubinas, mientras que la fosfatasa
alcalina se incrementa debido a la produccin placentaria. 1
Los incrementos energticos de la dieta se ven aumentados por aproximadamente 200 kcal/da, debido a la
necesidad de transferencia placentaria y produccin de leche. La tasa metablica basal, tasa metablica
durante el sueo se ha observado que puede aumentar hasta un 26% durante el embarazo. 3
CAMBIOS EMOCIONALES.
Tambin ocurren cambios emocionales, se han observado depresin, estrs, ansiedad, fatiga, privacin del
sueo, e irritabilidad, que puede afectar el consumo en la dieta, y la variacin de peso. La depresin altera
el apetito y por lo tanto la ganancia de peso se ve aumentada. 3
Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.
Cambios anatomo fisiolgicos en la paciente embarazada - Test de Arn en la valoracin de va area.
Bibliografa.
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