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Definicin, diagnstico y
tratamiento de los trastornos
5.1. El nio al que le cuesta dormirse
A continuacin,se presentan los trastornos del sueo que tienen que ver con nios
a los que les cuesta dormise. Los trastornos abordados en este captulo incluyen:
Insomnio por higiene del sueo inadecuada, insomnio conductual
Sndrome de piernas inquietas
Sndrome de retraso de fase
53
54
atencin o comida-bebida o cuentos. En la consulta, los padres suelen sealar que su hijo no ha dormido bien nunca, siendo los despertares nocturnos
tambin muy frecuentes. Cuando han existido perodos de normalidad, la
llegada de un estmulo externo (enfermedad, mudanzas familiares) hace que
el problema vuelva a aparecer. Como consecuencia de todo ello, la utilizacin de mtodos y conductas errneas conlleva las asociaciones de estmulos
inadecuados con lo que se refuerza el problema15,26.
El insomnio por higiene del sueo inadecuada est asociado a actividades diurnas que necesariamente impiden una adecuada calidad del sueo y
mantenerse despierto y alerta durante el da. El nio o joven puede llegar a
realizar actividades que producen un incremento de los despertares, o que
son contrarias a los principios de un sueo estructurado. As se encuentran
actos que conllevan un estado de hiperalerta: el consumo rutinario y antes
de acostarse de chocolate, refrescos de cola, alcohol o cafena; la realizacin,
tambin antes de acostarse, de intensas actividades mentales, fsicas o emocionales; el uso de tecnologas como el ordenador videojuegos o telfonos
mviles; condiciones inapropiadas de luz o ruido. o pueden ser prcticas que
impiden una correcta estructuracin del sueo: siestas frecuentes durante el
da, grandes variaciones en las horas de acostarse o levantarse, pasar mucho
tiempo en la cama. Todo ello se relaciona con una disminucin de la funcionalidad del menor durante el da, con una consecuente disminucin de su
calidad de vida26.
Etiopatogenia: a la hora de establecer los factores que contribuyen a la aparicin, desarrollo y mantenimiento de estos trastornos hay que tener en cuenta
tanto el desarrollo y maduracin fsica y psquica que existe desde la infancia a
la adolescencia, como las interrelaciones complejas que existen entre el nio/
adolescente y factores sociales, culturales y medioambientales, destacando la
influencia del contexto familiar y las interacciones paterno-filiales15,115,116.
La siguiente tabla (tabla 12) resume los factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes as como los problemas/trastornos asociados con el
insomnio peditrico.
Historia familiar117-119
Ante una mayor presencia y frecuencia de sntomas de insomnio entre los padres existe una mayor
presencia y frecuencia de estos sntomas entre sus hijos y viceversa.
55
Influencia de:
Modelos familiares en los que las relaciones materno/filiales sean conflictivas.
Contexto familiar119-128
Empleo de
sustancias133-135
Comportamiento129,136
Los problemas de sueo en la infancia pueden aumentar el riesgo de inicio precoz del
empleo de sustancias como alcohol, tabaco y marihuana en la adolescencia.
La relacin entre el consumo y/o abuso de sustancias y los problemas de sueo en los
adolescentes es bidireccional. No slo el abuso de sustancias provoca problemas de
sueo sino que a veces stos son los que pueden conducir al abuso de esas sustancias.
Los problemas de sueo en edades tempranas pueden ser un indicador de la existencia de
problemas de comportamiento o de atencin en la adolescencia.
Tendencias y actitudes violentas, robo, consumo de alcohol o drogas.
Asociaciones significativas entre problemas de sueo y:
sntomas depresivos y de ansiedad;
Problemas
emocionales129,137,138
Problemas
fsicos16,51,138-143
Fatiga, dolor de cabeza, de estmago o espalda y peor percepcin del estado de salud.
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57
Diagnstico
A continuacin se presentan los criterios diagnsticos del insomnio segn la
Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo (ICSD-2) de la AASM26.
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El diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, y a veces con ayuda de la informacin recogida por la
familia en las agendas/diarios de sueo.
Tratamiento
Higiene del sueo
Las medidas de higiene del sueo comprenden una serie de hbitos de conducta que facilitan el comienzo o mantenimiento del sueo. recogen una serie de recomendaciones, para que los padres o los propios pacientes con problemas de insomnio adquieran hbitos que convienen al estilo de vida general
o cambien aquellos que interfieren con el sueo.
59
60
Intervenciones psicolgicas
Las intervenciones psicolgicas en el tratamiento del insomnio se han
centrado fundamentalmente en tcnicas psicolgicas de tipo conductual, solas o combinadas entre s. El objetivo principal cuando se aplican
al insomnio es el de modificar las conductas y cogniciones aprendidas
con respecto al sueo, que son factores que perpetan o exacerban las
perturbaciones del sueo. A pesar de estas ventajas, se mantiene cierto desconocimiento sobre este tipo de tratamiento. Adems, las terapias
conductuales para abordar el insomnio se suelen utilizar poco en AP, y en
este sentido, se dice que estn infrautilizadas162.
Resumen de la evidencia sobre el tratamiento con intervenciones
psicolgicas en el insomnio
Infancia
En el anexo 10 se describen las intervenciones de terapia conductual ms
utilizadas en el tratamiento del insomnio conductual en la infancia100,116.
La terapia conductual (TC) es efectiva para el tratamiento del insomnio en la infancia y adolescencia, ya que
reduce la resistencia a la hora de acostarse y los despertares
nocturnos, mejora el funcionamiento diurno de los nios y
el bienestar de los padres16,116,163,164.
RS de ECA 1++,
1+
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 1-,
2+, 3
Las intervenciones de TC ms eficaces son la extincin estndar, seguida de la educacin de los padres/prevencin. Le siguen la extincin gradual, el retraso de la hora
de acostarse junto con el ritual presueo y los despertares
programados16,116. Sin embargo, la extincin estndar y los
despertares programados son las que menos aceptacin
tienen por parte de los padres y por ello pueden tambin
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 1-,
2+, 3
61
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 1-,
2+, 3
Aunque se sugiere que los programas de educacin/prevencin de los padres (que incluyen una combinacin de informacin sobre rutinas o hbitos de sueo, horarios de sueo y la adquisicin de habilidades de autocontrol para que el
nio se calme), que se dirigen, principalmente, a desarrollar
hbitos de sueo positivos, pueden ser las intervenciones ms
coste-efectivas, se necesitan estudios adicionales que evalen
los diferentes programas existentes16,116,167.
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3
Los profesionales suelen poner en prctica la combinacin de dos o ms tcnicas programa de intervencin multicomponente, y en ocasiones utilizan programas a medida
segn las caractersticas individuales del nio o la familia. No
hay estudios suficientes para recomendar la utilizacin de una
terapia sola frente a las dems.Tampoco hay suficiente evidencia para recomendar la superioridad de una combinacin de
tcnicas frente a la utilizacin de una tcnica sola16,116,164,168.
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3
No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la mejora del sueo segn la forma en la que las intervenciones son presentadas a los padres (escrita o mediante
contacto directo entre terapeuta y padres, bien en consulta,
con soporte telefnico, o con ambos). Factores como la cronificacin de los sntomas, la gravedad, la salud mental y las
habilidades de los padres, as como la calidad y el contenido
de las intervenciones, ms que la forma de entrega, son los
que pueden predecir la efectividad de la intervencin16,164,169.
RS de ECA 1+
No hay evidencia sobre la duracin ptima del tratamiento psicolgico. La mayora de las intervenciones se realizan en un plazo de tiempo que oscila entre 2 semanas y 2
meses. Las conclusiones sugieren que incluso con intervenciones relativamente cortas, de 1 a 3 sesiones se consiguen
buenos resultados. Se necesitan ms estudios para evaluar
el valor de programas de tratamiento ms largos en trminos de efectos a corto frente a largo plazo16,116,164.
RS de ECA 1+
62
ECA 1+
Estudios de
casos 3
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3
ECA 1+, 1-
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 1-,
2+, 3
La eficacia obtenida con las intervenciones conductuales se mantienen tanto a corto (menos de 6 meses),
medio (entre 6-12 meses), como a largo plazo (ms de 12
meses). Aproximadamente el 82% de los nios obtiene
beneficios y stos se mantienen de 3 a 6 meses. Sin embargo se necesitan estudios de seguimiento de la efectividad
de este tipo de tratamiento a largo plazo16,119,164.
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3
RS 1+
Estudio
descriptivo 3
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3
RS 1+
Estudio descriptivo 3
ECA 1+
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3
RS 1+
Estudio
descriptivo 3
63
Adolescencia
En la adolescencia las intervenciones teraputicas se asemejan ms a las
utilizadas en las personas adultas. El tratamiento se centra en la tarea de
reducir una excesiva activacin fisiolgica que puede tener un componente
biolgico; pero que en muchas ocasiones se produce como una respuesta
ante un proceso de estrs o ansiedad o est relacionada con cogniciones negativas asociadas al sueo y que incrementan el miedo a dormir mal y a que
se mantenga el insomnio, al igual que ocurre en el adulto128,175. Los adolescentes con insomnio tambin tienen pensamientos y creencias que hay que
poner en cuestin porque no favorecen la conciliacin del sueo. Ejemplos
de estas ideas son considerar que dormir es perder el tiempo, infravalorar
las consecuencias de tener sueo sobre el rendimiento diario, pensar que si
el sueo es cada vez peor no hay nada que se pueda hacer para solucionarlo,
que el alcohol y otras sustancias son una solucin buena para eliminar los
problemas para dormir, o que despus de una mala noche de sueo lo mejor
es quedarse en casa, sin ir a clase y cancelar todas las actividades previstas176.
Adems, para muchos adolescentes la hora de irse a la cama y la cama
en s misma pueden dar pie a actividades que son incompatibles con el dormir: ver la televisin, leer, comer, pensar en las preocupaciones diarias y
planificar las actividades del da siguiente. Se dan as las condiciones para
permanecer insomne, ms que para dormir.
En el anexo 10 se describen las tcnicas de intervencin conductual
utilizadas para el tratamiento del insomnio en adolescentes177-180.
En las intervenciones educativas realizadas para mejo- ECA 1+
rar el conocimiento sobre el papel del sueo en la salud de
los individuos, los adolescentes muestran actitudes positivas
hacia los programas educativos que describen el sueo, la
somnolencia y su influencia en el funcionamiento diurno161.
Entre las intervenciones eficaces para el tratamiento GPC (RS y ECA)
del insomnio en los adolescentes estn el control de estmu- 1++, 1+
los, la higiene del sueo y la reestructuracin cognitiva175.
64
65
Intervenciones farmacolgicas
ya ha quedado reflejado que, como muchos de los factores que contribuyen
al insomnio son de tipo conductual, es importante que el abordaje de este
trastorno se plantee primero desde la terapia higinico-conductual. Solamente en algunos casos especficos puede estar justificado iniciar una terapia combinada con medidas higinico-conductuales y farmacolgicas. Pero
el tratamiento farmacolgico del insomnio peditrico requiere una seleccin
cuidosa de los pacientes, siempre despus de haber realizado un correcto
diagnstico y bajo criterio del especialista16,100.
En lo que tambin coinciden los expertos en sealar es que cualquier
discusin sobre la utilizacin o no de intervenciones farmacolgicas en el
tratamiento del insomnio peditrico debe ser precedido por una declaracin
de la importancia que tiene la aplicacin de medidas de higiene de sueo
como un componente necesario en cada paquete de tratamiento100.
Resumen de la evidencia sobre el tratamiento farmacolgico para el insomnio
No hay suficiente evidencia sobre dosificacin, perfiles de seguridad y eficacia sobre la utilizacin de hipnticos en el abordaje del insomnio peditrico. Los escasos estudios sobre eficacia frente a placebo muestran algn efecto estadsticamente
significativo si bien la efectividad clnica no est clara. Se necesitan ECA aleatorizados, doble ciego, de mayor tamao muestral y con un seguimiento de mayor duracin100,115,164,183-186.
Opinin de
expertos 4
Estudios
descriptivos 3
RS 1+
ECA 1-
66
Melatonina
La melatonina es una hormona sintetizada fundamentalmente en la glndula pineal durante la fase oscura, representando el cdigo qumico de la
noche, siendo su funcin principal contribuir a difundir el mensaje rtmico
generado por el reloj circadiano central188. Se ha sugerido que la melatonina
exgena puede actuar como una sustancia cronobiolgica con propiedades
hipnticas. Su accin ser ms cronobiolgica o ms hipntica dependiendo
del momento de su administracin ms que de la dosis administrada, porque no altera el tiempo total de sueo. Lo cierto es que su utilizacin en el
tratamiento de los problemas de sueo peditrico contina siendo objeto de
controversia, fundamentalmente por la carencia de estudios a largo plazo
sobre su seguridad189,190.
La melatonina ocupa el tercer puesto en cuanto a Estudio
prescripcin de tratamiento farmacolgico, siendo utilizada descriptivo 3
para las dificultades de inicio o establecimiento del sueo;
algunos clnicos tambin la usaron si haba despertares nocturnos frecuentes. Por edades se prescribi ms para nios
mayores y adolescentes100,185,191,192.
Las encuestas a padres de nios con problemas de sue- Estudio
o comrbidos a otros trastornos (TDAH y trastornos del descriptivo 3
espectro autista) refieren mejora en el inicio del sueo de
sus hijos y en la calidad del mismo tras el tratamiento con
melatonina191.
67
68
B
D
D
69
El insomnio se deba a una situacin autolimitada de corta duracin (por ejemplo, la otitis aguda).
Pueda haber interaccin medicamentosa con la medicacin habitual
o con abuso de sustancias o alcohol.
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No exista posibilidad de seguimiento y/o monitorizacin del tratamiento (padres no capaces de acudir a las revisiones programadas).
No hay evidencia para recomendar el uso de la melatonina en nios
menores de 6 aos.
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS) no tiene autorizada la melatonina para el insomnio peditrico; si bien los resultados obtenidos en los ensayos en nios entre 6 y 12 aos con insomnio crnico de inicio, y que no responden
a intervenciones educativas con higiene de sueo e intervenciones
psicolgicas, sugieren que una vez sea aprobada, se puede valorar
la utilizacin de melatonina a dosis de 0,05mg/kg, administrada al
menos de 1 a 2 horas antes de la hora deseada para acostarse.
La melatonina debe ser qumicamente pura y administrarse siempre
a la misma hora y bajo un adecuado control por parte del pediatra o
del mdico especialista en trastornos de sueo, valorndose su retirada segn evolucin clnica. Si por cualquier circunstancia (olvido,
fiesta) no se puede administrar a esa hora se debera suprimir la
dosis de ese da.
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los padres sobre
cualquier tipo de melatonina adquirida en tienda o herbolario para
evitar el uso de melatonina de origen animal y/o dosis no controladas.
Otros tratamientos
Existen otros tratamientos utilizados en el insomnio peditrico. Se ha investigado si la administracin de cereales enriquecidos con sustancias nutritivas facilitadoras del sueo podra ayudar a mejorar el sueo. Las hierbas
medicinales son populares y se estn usando a nivel mundial. Por otro lado,
existen varias explicaciones sobre la utilidad del ruido blanco (ruido que
se produce como resultado de la combinacin de sonidos de las diferentes
frecuencias audibles por el ser humano) como tcnica para tranquilizar a los
bebs y tambin para dormirlos.
Resumen de evidencia sobre otros tratamientos para el insomnio peditrico
Nios entre 8 y 16 meses de edad que tenan problemas de ECA 1+
sueo durante la noche y que recibieron un cereal enriquecido con 225 mg de triptfano, 5,3 mg de adenosina-5 -p, y
6,3 mg uridina-5 -p por 100 g, mejoraron los parmetros de
tiempo total en cama, eficiencia real de sueo, latencia de
sueo, inmovilidad y actividad total199.
No hay estudios suficientes que hayan evaluado la ac- Opinin de
tividad sedante de una planta o combinaciones de plantas expertos 4
para nios y adolescentes100.
En estudios de poblacin adulta la combinacin de GPC (RS y ECA)
la valeriana y el lpulo han demostrado cierta eficacia en 1++, 1+
comparacin con placebo en el tratamiento del insomnio ECA 1+
leve-moderado; pero se necesitan ECA de mayor tamao
muestral para confirmar los resultados175,200,201.
Muchos padres consideran estos preparados como
seguros, pero las interacciones de frmacos y preparados
de herboristera son en gran parte desconocidos. La automedicacin combinando frmacos y productos herbales
puede duplicar los efectos si ambos tienen semejantes ingredientes100,202,203.
Estudios
descriptivos 3
Opinin de
expertos 4
Algunos estudios parecen demostrar que el ruido blanco ECA 1+, 1puede ser til en la reduccin de la resistencia a la hora de acos- Estudio
tarse y los despertares nocturnos; aunque las perturbaciones descriptivo 3
suelen volver cuando se interrumpe la emisin de ruidos204,205.
Se necesitan ECA aleatorizados, doble ciego, de ma- ECA 1+, 1yor tamao muestral y de alta calidad y con un seguimiento Estudio
de mayor duracin, para investigar la eficacia y seguridad descriptivo 3
de la utilizacin del ruido blanco para el tratamiento del
insomnio peditrico204,205.
71
Se necesita ms estudios comparativos a largo plazo para recomendar de forma generalizada el uso de suplementos nutricionales para
el tratamiento del insomnio peditrico.
No hay suficiente evidencia para recomendar el uso de la valeriana
ni la combinacin de sta con lpulo para el tratamiento del insomnio peditrico.
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los padres/adolescentes sobre cualquier producto de herbolario que se est tomando o
se haya tomado, para alertarlos del peligro de la automedicacin con
la combinacin de frmacos y productos herbales.
No hay suficiente evidencia sobre eficacia y seguridad para recomendar el uso del ruido blanco para el tratamiento del insomnio
peditrico.
72
73
(55%), falta de energa (45%), dificultad de concentracin (40%) y dificultad para realizar las tareas escolares (35%)31.
Movimientos peridicos de las extremidades (MPE). En un 63%-74%
de los pacientes peditricos y en el 12% de la poblacin general, el SPI
se acompaa de movimientos peridicos en las extremidades, que son
sacudidas bruscas, pseudorrtmicas y estereotipadas que aparecen en el
transcurso del sueo y, en ocasiones, durante la vigilia. Ms habituales en
piernas, se manifiestan con una extensin del primer dedo del pie, dorsiflexin del tobillo y, en ocasiones, de la rodilla y cadera. El diagnstico
de los MPE requiere la realizacin de una polisomnografa (PSG), que
permite documentar los movimientos en las piernas. El trastorno por
movimientos peridicos en las extremidades (TMPE) est caracterizado
por la presencia de un nmero significativo de MPE ( 5 por hora de
sueo) y un trastorno de sueo o fatiga diurna, en ausencia de otra causa que justifique estos sntomas. Aunque es un hallazgo inespecfico, el
TMPE apoya el diagnstico de SPI26. El TMPE tiene una etiologa muy
similar al SPI en cuanto a ferropenia, bloqueo dopaminrgico y trastornos neurolgicos (incluida la narcolepsia).
Existe una asociacin de SPI y MPE con el Sndrome de ApneasHipopneas obstructivas de sueo (SAHS). La mitad de los nios con un
TMPE tienen apneas (su tratamiento elimina los MPE en ms de la mitad de los casos), y por el contrario, muchos nios con SAHS describen
intranquilidad en las piernas y dolores de crecimiento.
Alteraciones del sueo. Suele haber alteraciones del sueo en forma de
insomnio al comienzo de la noche, causadas por los sntomas sensitivos
y motores. Si se asocia con MPE, existe un sueo nocturno fragmentado e inestable provocado por los movimientos en las extremidades que
se repiten de forma peridica y estereotipada, provocando un microdespertar o arousal que interrumpe el sueo. Por todo ello, duermen
menos y peor que sus compaeros, es difcil despertarlos por las maanas y presentan somnolencia diurna excesiva, lo que condiciona la
presencia de problemas escolares.
Trastornos psiquitricos. Se han observado sntomas depresivos hasta en un
14,4% de los pacientes y cuadros de ansiedad en casi un 8% de ellos31. Por
otra parte, el SPI-MPE y el Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad (TDAH) pueden coexistir en el mismo paciente o son confundidos
porque los nios con SPI duermen mal, y la privacin crnica de sueo
provoca sntomas de hiperactividad paradjica y dficit de atencin. Un
12%-35% de los nios con TDAH tienen sntomas de SPI215-217, y un 10,2%
tienen TMPE218.Adems, el diagnstico de TDAH es mucho ms frecuente
74
Diagnstico
En el SPI peditrico el diagnstico no siempre es fcil. Los nios no comprenden el significado de necesidad urgente de mover las piernas y ellos describen
lo que sienten como una sensacin desagradable. Algunos nios refieren empeoramiento durante el da, sin un agravamiento vespertino, por lo que no son
identificados como pacientes con SPI definitivo. En estos casos es muy posible
que el empeoramiento diurno est provocado por la obligacin de permanecer sentados en clase, donde no se les permite moverse.
Los sntomas de apoyo son muy tiles para incrementar la certeza clnica en
el diagnstico del SPI: los antecedentes familiares (padres biolgicos o hermanos
gemelos con diagnstico de SPI), el trastorno del sueo (insomnio de conciliacin
o de mantenimiento que identifican al SPI como un ladrn de sueo) y un ndice patolgico de MPE en el PSG. La frecuencia y gravedad de los sntomas del
SPI es fundamental para determinar el impacto clnico y la necesidad del tipo de
tratamiento. recientemente se ha elaborado una escala de gravedad del SPI en
poblacin peditrica, pero no est validada220.
Criterios diagnsticos segn la Clasificacin Internacional de los
Trastornos del Sueo (ICSD-2) de la AASM26
Criterios de SPI esenciales en adultos o mayores de 13 aos (A+B+C+D)
A. Urgencia para mover las piernas, generalmente acompaada por sensaciones desagradables en
las piernas.
B. Los sntomas comienzan o empeoran durante periodos de reposo o inactividad.
C. Las molestias mejoran total o parcialmente por movimientos como caminar, agacharse, estirarse,
etc. y mientras dicha actividad persiste.
D. Los sntomas empeoran o solo ocurren durante la tarde o la noche.
75
El paciente no cumple los criterios de SPI definitivo o SPI probable pero presenta un trastorno por
MPE y tiene familiares (padres, hermanos gemelos) con SPI definitivo.
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 1+, 2+, 3
Opinin de
expertos 4
76
MPE
Tipo de sensacin
Sensitivo-motora
Motora
Manifestaciones
Antes de dormir
Durante el sueo
Resistencia a acostarse
No
Insomnio
Inicio y mantenimiento, con desperInicio (aumenta la latencia del sueo) tares nocturnos (afecta a la calidad
del sueo)
El sujeto es consciente?
No
Historia familiar
Diagnstico
Clnico
Polisomnograma
( > 5 MPE/hora de sueo)
77
Tratamiento
Resumen de la evidencia sobre el tratamiento del SPI
No se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de me- Revisiones de
didas generales y prcticas de higiene del sueo en pacien- distintos tipos de
estudios 3
tes con SPI221.
En el colegio deben entender que el nio se mueve Opinin de
porque necesita moverse y no por un desajuste comporta- expertos 4
mental; y que medidas como permitirle que salga a dar un
paseo durante una clase, actividad fsica en los recreos o que
cambie de posicin con frecuencia si lo necesita pueden reducir el malestar en las piernas.
No se ha encontrado evidencia sobre la efectividad del
ejercicio en nios con SPI. En nios con una edad media de
13 aos y sin problemas de sueo el ejercicio fsico de alta
intensidad, realizado durante 30 minutos, 3-4 horas antes
de acostarse, s ha mostrado que puede aumentar el sueo
profundo. En pacientes adultos con SPI, un programa de
ejercicio fsico de 12 semanas con ejercicios aerbicos y de
resistencia de piernas tres veces por semana reduce significativamente los sntomas del SPI222,223.
78
Antes despus /
Estudio
descriptivo 3
ECA 1+
En poblacin adulta hay estudios que muestran el papel que el hierro juega en la fisiopatologa del SPI y por
tanto la mejora de este trastorno en pacientes con niveles
basales de ferritina inferiores a 50 g/l y tratamientos basados en suplementos de hierro221,224. Los niveles de ferritina
srica por debajo de 50 g/l son ms comunes en poblaciones peditricas que en poblaciones adultas, por lo que es
posible que el tener depsitos bajos de hierro juege un papel ms relevante en el SPI peditrico que en el adulto225-228.
Revisiones de
distintos tipos de
estudios 3
Series de casos, 3
Series de casos, 3
ECA 1+
Series de casos/
informe de casos, 3
Interacciones
Advertencias/
precauciones
Contraindicaciones
Sulfato Ferroso
Levodopa
Antidepresivos (ADTC,
IRSS,IRSN), Antiemticos,
IMAO
Antihipertensivos,Neurol
pticos, Warfarina
Ropinirol
Frmacos que
reducen sus niveles
plasmticos
Disminuye la
accin/
concentracin de
Levotiroxina,
Levodopa, Penicilamina, Tetraciclinas
Entacapona
Suplementos orales
de hierro
79
Rotigotina
Pramipexol
Alcohol, Amantadina,
Cimetidina, Cisplatino,
Depresores del SNC,
Neurolpticos
Mexiletina, Procainamida,
Quinina, Zidovudina
Metoclopramida,
Neurolpticos
80
En los casos de SPI menos graves se recomiendan una serie de medidas generales, no farmacolgicas, que incluyan reducir o eliminar
aquellos factores que precipitan el SPI (limitar el consumo de cafena, chocolate, nicotina, alcohol, frmacos) y aplicar normas basadas
en los principios de higiene del sueo, principalmente, recomendaciones familiares sobre los horarios adecuados de sueo para sus
hijos, dependiendo de la edad.
Para reducir el malestar en las piernas en clase se recomienda el apoyo familiar y escolar, que se puede traducir en medidas como permitir
que el nio salga a dar un paseo durante una clase, alguna actividad
fsica en los recreos o que cambie de posicin con frecuencia.
Se necesita ms evidencia para recomendar, de forma generalizada,
la realizacin de programas de ejercicio fsico para el tratamiento
del SPI peditrico.
Se recomienda la medicin de los niveles de hierro y ferritina en
sangre ante la presencia de sntomas de SPI, incluso cuando no hay
anemia o sta es moderada.
En el caso de que los niveles de ferritina srica estn por debajo de
35 g/l, se recomienda un tratamiento oral con hierro, en dosis terapetica de anemia ferropnica, seguido de control anltico posterior.
Se recomienda derivar a las Unidades de Sueo o centros de referencia a aquellos nios con SPI que no responden a las medidas
generales, higiene y aportes orales de hierro.
81
Gran dificultad para despertarse a la hora requerida para realizar actividades sociales y/o acadmicas, con disminucin del nivel de alerta
por las maanas.
Dificultad persistente para iniciar el sueo en una hora ms temprana.
Aunque espordicamente consigan dormirse a una hora ms temprana,
su tendencia al retraso de fase se mantiene.
Sintomatologa de insomnio si se le obliga a acostarse a una hora temprana.
Somnolencia diurna excesiva por el dficit crnico de sueo.
Estos pacientes, durante los fines de semana, ajustan el episodio de sueo a
sus preferencias y suelen recuperar parte del sueo perdido en el transcurso de la
semana. En los primeros das de vacaciones tambin se observa un aumento del
tiempo de sueo. Suelen tener ms problemas escolares que los nios sin SrF
porque condicionan muchas actividades sociales en horario nocturno, cuando no
pueden dormir (uso de tecnologas en el momento de acostarse como telfono
mvil e Internet). Su funcionamiento ptimo se produce a ltimas horas del da
y primeras de la noche.Adems, a menudo, existen problemas psiquitricos y son
muy frecuentes sntomas de inatencin, hiperactividad, trastornos de conducta,
trastorno oposicionista, agresividad y/o depresin. El adolescente con SrF tiene
un dficit de sueo, lo que conlleva un mal rendimiento escolar con faltas de puntualidad en las maanas y tendencia al absentismo escolar26,235,236.
Diagnstico
Criterios diagnsticos segn la Clasificacin Internacional de los Trastornos
del Sueo (ICSD-2) de la AASM26.
82
RS de distintos
tipos de estudios
1+, 2+, 3
Opinin de
expertos 4
De otras pruebas realizadas en unidades de sueo, so- RS de distintos
lamente la actigrafa se recomienda como una herramienta tipos de estudios
til para evaluar el horario de sueo en pacientes con SrF. 1+, 2+, 3
El diagnstico del SrF debe realizarse clnicamente, pudiendo utilizarse las agendas/diarios de sueo con informacin recogida por las
familias en los casos de sospecha.
Como diagnstico diferencial se recomienda tener en cuenta: el insomnio, tanto primario como secundario, una higiene del sueo inadecuada
y algunos trastornos de nimo o ansiedad.
Tratamiento
Resumen de la evidencia sobre tratamiento para el SRF
No se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de me- Opinin de
didas de higiene del sueo en pacientes con SrF. Sin em- expertos 4
bargo, los expertos plantean una serie de medidas especficas que pueden reducir los factores que precipitan el SrF:
evitar las siestas, comprender que la cama sirve para dormir
(y no para comer, estudiar, or msica, hablar por telfono), realizar poca actividad fsica, evitar la excesiva exposicin lumnica (de la TV u ordenador) al final del da e
incrementar la exposicin a la luz natural por la maana.
83
tipos de estudios
1+, 2+, 3
84
85
86
87
88
Hay estudios que sugieren una alta comorbilidad (23%) entre los TrS
y el trastorno por dficit de atencin con o sin hiperatividad (TDHA)258;
aunque todava no se conoce el mecanismo, se ha visto que los nios con
problemas respiratorios durante el sueo multiplican por 3 la frecuencia de
alteraciones de la conducta y de problemas de atencin259.
El rendimiento escolar tambin resulta afectado en los nios con TrS260.
Los nios con bajo rendimiento acadmico tienen ms probabilidades de haber
roncado durante la niez temprana y de requerir una adenoamigdalectoma por
el TrS, en comparacin con sus compaeros con rendimiento escolar superior261.
Casi la mitad de los nios con SAHS (47%) han tenido problemas conductuales262, aumentando la correlacin si se aade al SAHS otro trastorno
de sueo; aunque otros factores como la obesidad, la falta de horas de sueo y el tener otros trastornos del sueo asociados tambin determinan el
comportamiento de estos nios258. Se ha expuesto la correlacin entre nios
con TrS y dficits en el comportamiento social, la regulacin emocional,
el comportamiento escolar, la atencin selectiva, la atencin sostenida, y el
mantenimiento de alerta. Hay tambin una mnima asociacin con el humor,
la expresin lingstica, la percepcin visual y la memoria de trabajo260,263.
Deben tenerse en cuenta todas las situaciones que puedan exponer a
los nios a la hipoxia, ya que los efectos nocivos (en el desarrollo, el comportamiento y el rendimiento escolar) se han observado incluso cuando las
desaturaciones son pequeas264.
Algunos autores han demostrado que los nios que eran roncadores,
sin importar la gravedad del ndice de apneas-hipopneas (IAH) o la presencia de obesidad, tenan peor calidad de vida y ms sntomas depresivos
que los nios que no eran roncadores265. La mala calidad del sueo poda
traducirse en fatiga durante el da, con mayores problemas de concentracin,
irritabilidad, humor depresivo y disminucin del inters por las actividades
diarias. Estos sntomas diurnos pueden ocasionar dificultades en otros aspectos de la vida del nio, como la relacin con la familia y con sus compaeros o la participacin en actividades fsicas y deportivas.
Los nios que son evaluados por problemas conductuales o afectivos
frecuentemente presentan somnolencia diurna excesiva. La etiologa de
esta somnolencia es diversa pero incluye una higiene de sueo inadecuada,
SAHS y sndrome de retraso de fase, entre otros266.
En los test que miden atencin auditiva y conocimiento lingstico (CI
verbal), los roncadores contestaron peor que los no roncadores267.
Cuando en estos nios se trata adecuadamente el SAHS mejora su calidad de vida268.
89
Diagnstico
Criterios diagnsticos segn la Clasificacin Internacional de los Trastornos
del Sueo (ICSD-2)272,273.
90
Tabla 18. Preguntas clave de inicio para establecer la sospecha clnica de SAHS
El nio ronca?*
Presenta un esfuerzo respiratorio aumentado cuando duerme?
Han observado los padres pausas respiratorias prolongadas (apneas)?
*Se define como ronquido habitual al que existe ms de 3 noches por semana ms de tres semanas sin infeccin
de la va respiratoria superior.
91
6. Macroglosia/macroglosia relativa
7. Tono muscular
8. Megalias (enfermedades de depsito)
92
Estudios
de pruebas
diagnsticas II, III
Opinin de
expertos 4
93
Mayores
No
Menores
Problemas de
aprendizaje
Hipercolesterolemia
para la edad
Se duerme en clase
(> 1 vez/semana)
OM y/o IVRS
recurrentes
Asma/rinitis
alrgica
No
Roncador habitual
(> 3n/s > 3s) y presencia de:
4 criterios mayores o
3 criterios mayores + 2 criterios menores
Repetir en prximo
control de salud
HA: hipertrofia adenoamigdalar; IVRS: infeccin de vas respiratorias superiores; OM: otitis media; PA: tensin arterial; PC: percentil; TDAH: trastorno por dficit de atencin e hiperactividad.
94
Tratamiento
El abordaje teraputico del SAHS se hace fundamentalmente en las Unidades de Sueo y/o por los especialistas correspondientes. En Atencin Primaria es crucial el tratamiento conservador y el control postratamiento una vez
regresan a este mbito de atencin.
Resumen de la evidencia sobre tratamiento del SAHS
Entre los tratamientos propuestos para el SAHS en el docu- Opinin de
expertos 4
mento de Consenso Nacional se encuentran241:
1. Ciruga. La adenoamigdalectoma como tratamiento
de eleccin. La septoplastia, uvulofaringopalatoplastia, epiglotoplastia, glosopexia y ciruga maxilomandibular pueden estar indicados en casos seleccionados.
2.CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) nasal.
No es un tratamiento curativo, lo cual implica que su
aplicacin debe ser continuada, y obtener un adecuado cumplimiento resulta imprescindible.
3. Tratamiento conservador. Incluye medidas de higiene de
sueo: acostarse siempre a la misma hora; habitacin a
oscuras, sin ruido, temperatura adecuada, cama confortable; cenar poco y no acostarse inmediatamente despus;
95
Como tratamiento para el SAHS en AP se recomienda un tratamiento conservador (higiene del sueo,Anexo 8), hasta establecerse
el tratamiento definitivo en la Unidad de Sueo o centro de referencia y despus del mismo.
Se recomienda la reevaluacin clnica y un control postratamiento de
los nios con SAHS una vez regresan al mbito de AP despus de haber realizado su tratamiento de Atencin Especializada (AE), teniendo
que reenviarse a AE en determinadas circunstancias (vase captulo 7,
algoritmo 4).
96
Sonambulismo
El sonambulismo es una parasomnia comn en los nios, generalmente benigna
y autolimitada. Durante los episodios de sonambulismo el nio se levanta de la
cama y camina sin ser completamente consciente de lo que le rodea. Las acciones que los nios pueden llegar a realizar varan desde sentarse dormido en la
cama hasta caminar y correr muy agitado. El nio sonmbulo tambin puede
realizar tareas complejas como abrir puertas cerradas con llave, sacar alimentos
de la nevera y comer, bajar las escaleras, e incluso salir de casa o al balcn o tejado. Durante los episodios suele mantener los ojos abiertos y puede murmurar
o dar respuestas ininteligibles o carentes de significado. Es difcil despertarle y
raramente el nio recuerda lo sucedido al da siguiente281,282.
97
Despertar confusional
El despertar confusional, tambin conocido como borrachera del sueo,confusin al despertar o inercia del sueo, es un trastorno frecuente en nios
menores de cinco aos. El nio se despierta de la fase N3 del sueo, durante el
primer tercio de la noche, y se muestra confuso. Presenta adems desorientacin
temporoespacial, lentitud en la ideacin y el habla y, en ocasiones, alteracin
de la memoria retrgrada y antergrada. El comportamiento puede ser inapropiado, sobre todo cuando se produce a causa de un despertar forzado. El nio
puede chillar o llorar y a menudo el episodio es descrito por los padres como
una rabieta, en ocasiones incluso mostrando un comportamiento agresivo. Sin
embargo, al intentar consolarlo empeoran los sntomas y se prolonga el episodio.Al contrario del sonambulismo y los terrores del sueo, que suelen tener un
inicio y final repentinos, los despertares confusionales se inician y finalizan de
una forma ms progresiva. Los episodios pueden durar entre unos minutos y varias horas, aunque lo ms frecuente es que duren entre cinco y quince minutos.
El fenmeno suele ser autolimitado y no requiere tratamiento26,282.
A continuacin se presenta una tabla con los factores asociados a los
trastornos del arousal:
Historia familiar
Existe una probabilidad 10 veces superior de padecer sonambulismo si hay historia familiar de primer grado. Hasta el 80% de aquellos individuos con sonambulismo y el 96% de aquellos con terrores del sueo podran tener uno o ms
familiares afectados de sonambulismo y/o terrores del sueo283. Otros estudios
indican que genes DQB1 especficos estn implicados en la aparicin de sonambulismo284,285.
Privacin de sueo
Sndrome premenstrual
Se han observado casos de sonambulismo y terrores del sueo que aparecen nicamente durante el perodo premenstrual287.
Enfermedades infecciosas
o fiebre
Se han descrito episodios de sonambulismo, terrores del sueo y despertares confusionales que se iniciaron durante o inmediatamente despus de una enfermedad
febril288,289. Tambin se han declarado episodios de sonambulismo en nios con
infeccin por B. pertussis, los cuales cesaron al remitir la infeccin290.
Factores desencadenantes
98
Ansiedad
Frmacos
Hasta un 58,3% de los nios con terrores del sueo o sonambulismo puede presentar un SAHS. Tambin se ha sugerido que otros trastornos del sueo, como el
trastorno de los movimientos peridicos de las extremidades, bruxismo o enuresis
nocturna, son ms frecuentes en nios con trastornos del arousal46.
Migraas
Algunos estudios han mostrado una fuerte asociacin entre sonambulismo y migraas, pero no as con otros dolores de cabeza. Ciertos autores incluso han llegado a
plantear la posibilidad de incluir el sonambulismo como criterio diagnstico menor
de migraa299,300.
Sndrome de la Tourette
Diagnstico
A continuacin se presentan los criterios diagnsticos de los trastornos del
arousal segn la Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo
(ICSD-2)26.
99
Estudios
descriptivos/
estudios caso
control 3, 2+
Casos y controles
2Opinin de
expertos 4
100
Edad de inicio
Antecedentes familiares
de parasomnias
62%-96%
39%
Cualquiera
Es inusual que ocurra ms de uno Varios episodios en una misma nopor noche
che
Evolucin
Tiende a desaparecer
Movimientos
Se incrementa la frecuencia
101
102
Se debe realizar una historia clnica completa que incluya una descripcin detallada del episodio, con especial nfasis en la edad de
inicio, hora en la que se produce, frecuencia, regularidad y duracin
de los episodios, antecedentes familiares de trastornos del sueo,
factores asociados que predispongan o precipiten los episodios, as
como el impacto que el trastorno causa en la vida diaria del paciente. En el Anexo 2.2 puede consultarse una lista con preguntas que
pueden ser de utilidad a la hora de orientar la entrevista clnica.
Se recomienda complementar la historia clnica, adems de con una
exploracin fsica, con la valoracin del desarrollo y valoracin de la
conducta en el mbito social, familiar y escolar.
Tratamiento
Resumen de la evidencia sobre el tratamiento de los trastornos del arousal:
Sonambulismo, Terrores del sueo y Despertar confusional
Tanto el sonambulismo como los terrores del sueo y los Opinin de
despertares confusionales suelen ser fenmenos benignos y expertos 4
autolimitados que tienden a desaparecer con el tiempo y no
requieren tratamiento especfico282.
En los casos de sonambulismo y terrores del sueo es Opinin de
til la mejora de la higiene del sueo, de modo que el nio expertos 4
duerma las horas suficientes, no se supriman las siestas si
lo hacen habitualmente, mantenga un horario regular de
sueo y se eviten aquellos posibles desencadenantes que se
haya identificado durante la entrevista clnica282.
103
104
D
D
D
Se recomienda comentar con los padres del nio afectado la naturaleza generalmente benigna y autolimitada de los episodios.
La primera medida que tomar debe ser la mejora de la higiene del
sueo: que el nio duerma las horas suficientes, no se supriman las
siestas si lo hacen habitualmente, mantenga un horario regular de
sueo y evitar aquellos posibles desencadenantes.
Se debe aconsejar a los padres cmo actuar cuando se produce un
episodio: conducir al nio de vuelta a la cama, evitar despertarle e
interferir y evitar discutir sobre el episodio al da siguiente.
Se recomienda aconsejar a los padres sobre las medidas de seguridad oportunas que se deberan tomar en el hogar.
Cuando no se consiga controlar los episodios mediante las medidas de
higiene del sueo, puede intentarse su control mediante despertares programados, si el episodio suele ocurrir aproximadamente a la misma hora.
En aquellos casos ms graves o intensos, o que tienen consecuencias
sobre la vigilia o que no han respondido a las medidas anteriores se
debe derivar al paciente a una unidad especializada en trastornos
del sueo o centro de referencia.
Si hay evidencia de un trastorno primario de sueo (SAHS, SPIMPE) u otros trastornos comrbidos (TDAH), lo indicado es el tratamiento de stos, para corregir la parasomnia.
Pesadillas
Las pesadillas son ensoaciones aterradoras que ocurren durante el sueo
rEM (en la segunda mitad del sueo nocturno) y que generalmente provocan
que el nio se despierte. Los episodios suelen iniciarse entre los tres y los seis
aos. Entre los seis y diez aos es cuando se observa la mxima prevalencia y
a partir de dicha edad la proporcin de nios que sufren pesadillas disminuye
progresivamente26. Algunos autores distinguen entre pesadillas y malos sueos refirindose a estos ltimos cuando el sueo no provoca despertar. Esta
distincin es meramente arbitraria345.
Etiopatogenia
Se desconoce el mecanismo por el cual se producen las pesadillas. Se han
propuesto varias hiptesis en cuanto a factores predisponentes (genticos,
105
rasgos de personalidad), precipitantes (estrs, traumas, drogas), de mantenimiento (evitacin cognitiva), adems del modelo neurocognitivo y del modelo de la hipersensibilidad a la estimulacin negativa346-348.
A continuacin se presenta una tabla con los factores asociados a las
pesadillas:
Sexo
Privacin de sueo
Algunos autores consideran que la privacin de sueo puede ocasionar pesadillas debido
a un efecto rebote de la fase REM del sueo345.
Factores desencadenantes
El estrs psicolgico causado por conflictos emocionales que tienen lugar durante el da,
como los exmenes, inseguridad, separacin de uno de los padres, muerte de un familiar
Estrs y/o episodios
cercano, o episodios traumticos como accidentes de trfico, operaciones quirrgicas,
traumticos
abusos o quemaduras graves pueden llevar al padecimiento de pesadillas345. Al menos el
75% de las personas con trastorno por estrs postraumtico sufren pesadillas351.
Frmacos
Ideacin suicida
Varios autores han estudiado la posible relacin entre ideas suicidas y pesadillas, llegando a
resultados contradictorios. Mientras algunos estudios han encontrado una relacin estadsticamente significativa entre el sufrimiento de frecuentes pesadillas e ideacin suicida359,360,
en otros no se ha demostrado dicha asociacin361.
Cefaleas
Segn un estudio descriptivo basado en 887 encuestas en nios y adolescentes escolares, el 20,5% de los nios que sufran cefaleas frecuentes presentaban adems pesadillas, frente al 8,5% de aquellos sin cefaleas frecuentes362.
Trastorno bipolar
/ Trastorno por
dficit de atencin e
hiperactividad (TDAH)
Los resultados de dos estudios de casos y controles parecen indicar que tanto los nios
con trastorno bipolar como aquellos con TDAH sufren pesadillas en una mayor proporcin
que los nios sanos de su misma edad363,364.
Caractersticas clnicas
Son ensoaciones largas, elaboradas, complicadas, con aumento progresivo
de sensacin de terror, miedo o ansiedad. Normalmente el nio se despierta
106
muy asustado y totalmente alerta, y describe con detalle que ha tenido una
ensoacin muy angustiosa y aterradora. Cuando no se despierta, tiene al
menos un recuerdo tardo de sufrimiento durante el sueo345,365.
El contenido y la complejidad de la ensoacin varan con la edad.
Es simple y corta en nios preescolares, e incluye monstruos y otras criaturas imaginarias terrorficas; mientras que los nios mayores suelen
describir argumentos ms complejos, relacionados con alguna pelcula,
programa de televisin o alguna experiencia perturbadora que han sufrido durante el da345,366.
La respuesta vegetativa es mnima; puede haber sudoracin o una leve
taquicardia366.
Los episodios suelen ser de corta duracin, aunque despus de despertarse el nio contina teniendo miedo, con dificultad para volver a dormir;
pero por lo general es posible calmarlo fcilmente. En algunos casos los nios desarrollan aversin al momento de irse a dormir, debido a que asocian
el sueo a las pesadillas367,368.
Diagnstico
Los criterios diagnsticos de pesadillas segn la Clasificacin Internacional
de los Trastornos del Sueo son los siguientes26:
107
El diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, con ayuda de agendas/diarios de sueo.
No se recomienda la polisomnografa de manera rutinaria para el
diagnstico de pesadillas.
Tratamiento
Resumen de la evidencia sobre tratamiento de las pesadillas
El mantenimiento de una adecuada higiene del sueo pue- Opinin de
de reducir la aparicin de pesadillas, destacando las siguien- expertos 4
tes actuaciones: el momento de acostarse precedido de un
perodo tranquilo y relajante, evitar ver pelculas, series de
televisin u or historias de terror antes de acostarse, reducir
aquellos factores que puedan ser estresantes para el nio,
restringir la ingesta de lquidos despus de la cena siendo
aconsejable que el nio orine antes de acostarse345,369.
Algunas de las siguientes estrategias pueden ser tiles Opinin de
ante una pesadilla: tranquilizar y calmar al nio, recalcando expertos 4
que ha sido slo una pesadilla, utilizar objetos que trans-
108
RS varios tipos de
estudio 1-, 3
Opinin de
expertos 4
109
Se recomienda que, con ayuda de los padres, se pida al nio que dibuje o describa la pesadilla, segn la edad, cambiando el final de la
misma, de manera que con este nuevo final el nio se sienta seguro.
Cuando las pesadillas ocurren casi cada noche, se presentan varios
episodios en una misma noche, existe riesgo de que el sujeto se lesione o lesione a otros o cuando las pesadillas afectan a las actividades
de la vida diaria, el nio debe ser derivado a una unidad del sueo o
centro de referencia.
110
Sexo
En algunos estudios se ha observado una mayor frecuencia de un tipo de movimiento rtmico (head banging o movimientos rtmicos de la cabeza en sentido
anteroposterior) en nios que en nias, en una proporcin 3:1, siendo la proporcin
entre nios y nias similar para el resto de movimientos378,379. En otros estudios no
se encuentran diferencias380.
Otitis media
Se han descrito algunos casos en los que el head banging aparece en nios tras
sufrir previamente otitis media381,382.
Trastornos asociados
Trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad
(TDAH)
Los nios con TDAH presentan una mayor frecuencia de head banging en comparacin con la poblacin general383.
Ansiedad
Segn datos de una encuesta entre padres, aquellos nios con un determinado
movimiento rtmico denominado body rocking (movimientos rtmicos de balanceo de
todo el cuerpo estando el nio apoyado sobre manos y rodillas), presentaban niveles
ms altos de ansiedad380.
Sndrome de piernas
inquietas (SPI)
Caractersticas clnicas
Se han descrito varios tipos de movimientos rtmicos en funcin del patrn de
movimientos que se observa. Los ms frecuentes se describen a continuacin348,375:
Head banging (jactatio capitis): movimientos rtmicos de la cabeza en
sentido anteroposterior. El nio, tendido boca abajo, levanta la cabeza o
todo el torso y baja de nuevo con fuerza contra la almohada o colchn.
Tambin pueden suceder con el nio sentado y la parte posterior de la
cabeza apoyada en la pared o el cabecero, el nio golpea repetidamente
la cabeza frente a ellos. Se suelen iniciar a los nueve meses de edad.
Head rolling: movimientos giratorios rtmicos de la cabeza, de lado a
lado, generalmente con el nio tumbado boca arriba. Habitualmente la
edad de inicio de estos movimientos ronda los 10 meses.
Body rocking: es el movimiento ms frecuente de todos. Consiste en
movimientos rtmicos de balanceo de todo el cuerpo estando el nio
apoyado sobre manos y rodillas, aunque el movimiento tambin puede
limitarse al torso, mientras el nio est sentado. Aparecen alrededor de
los seis meses de edad.
111
Diagnstico
Criterios diagnsticos segn la Clasificacin Internacional de los Trastornos
del Sueo (ICSD-2)26.
112
Estudios
descriptivos,
Opinin de
expertos 3, 4
El diagnstico debe realizarse fundamentalmente a travs de la historia clnica, exploracin fsica, agendas del sueo y a veces con ayuda de vdeos domsticos recogidos por la familia.
La videopolisomnografa debe reservarse para los casos en los que
el diagnstico es dudoso, cuando coexisten otros trastornos del sueo como el SAHS y cuando se requiere determinar cmo los movimientos afectan a la calidad del sueo o a las actividades diarias.
El diagnstico diferencial de trastornos de movimientos rtmicos relacionados con el sueo debe incluir trastornos del desarrollo, trastornos
mdicos (neurolgicos, dolor, reflujo gastroesofgico, infeccin de odo,
ceguera u otros), comportamientos autoestimulatorios, convulsiones y
otras parasomnias y trastornos del movimiento (bruxismo, espasmos
del sueo, tics, espasmo mutans, trastorno del comportamiento asociado a sueo REM o SPI con trastorno de movimientos peridicos de las
extremidades (SPI-TMPE)).
Tratamiento
Resumen de la evidencia sobre tratamiento de los movimientos rtmicos
Los trastornos de movimientos rtmicos relacionados con el Opinin de
sueo suelen ser cuadros de naturaleza benigna y limitada348,375. expertos 4
Existen medidas de seguridad tiles para evitar que Opinin de
el nio se haga dao: apretar todos los tornillos de la cuna, expertos 4
poner chichoneras en las cunas, poner barras protectoras en
las camas348,375.
113
114
Las hipersomnias son un grupo de trastornos caracterizados por una somnolencia diurna excesiva (SDE), disminucin de la alerta y/o una duracin
excesiva del episodio de sueo nocturno que interfieren con las actividades
normales diarias. Hay que diferenciar hipersomnias primarias o intrnsecas, caracterizadas por una excesiva necesidad de sueo, e hipersomnias se-
115
Trastornos
neurolgicos
Ruido, luz, dolor,
mala higiene de sueo,
sndrome de piernas
inquietas, movimientos
peridicos en
extremidades,
sndrome apneashipopneas de sueo,
trastornos del ritmo
circadiano
SDE
Privacin de
sueo
T. psiquitricos
T. sistmicos
Frmacos
Fiebre, virus,
alteracin
endocrinas, asma,
alteracin de tiroides,
etc.
Corticoides, antihistamnicos,
valeriana, antiepilpticos, etc.
116
Opinin de
expertos 4
Estudios
de pruebas
diagnsticas II
117
El diagnstico de la SDE debe realizarse fundamentalmente a travs de una historia clnica completa que incluya los antecedentes
mdicos, ingesta de frmacos o drogas y los hbitos del paciente,
consecuencias diurnas y con ayuda de la informacin recogida por
las familias en las agendas/diarios de sueo y en la Escala peditrica
de Somnolencia diurna (PDSS).
5.3.2.Narcolepsia
Definicin: la narcolepsia es un trastorno de la regulacin del sueo rEM
que se caracteriza por una somnolencia diurna excesiva (SDE), episodios de
cataplejia, alucinaciones hipnaggicas o hipnopmpicas, episodios de parlisis
del sueo y un sueo nocturno interrumpido26.
Etiopatogenia: se ha relacionado la narcolepsia con un dficit del neurotransmisor hipotalmico hipocretina-1 y un dficit de las neuronas hipotalmicas que secretan este neurotransmisor, cuya concentracin se encuentra reducida o es indetectable en el lquido cefalorraqudeo (LCr) en la
mayora de los pacientes con narcolepsia y cataplejia406,407. Parece existir
118
119
existe una forma de estatus catapljico localizado en msculos faciales (facies catapljica), no inducido por un cese del tratamiento con
antidepresivos y sin un claro desencadenante emocional, caracterizado por protrusin de la lengua (vase Anexo 15).
Alucinaciones hipnaggicas e hipnopmpicas (AH): son descritas como
sueos vividos (experiencias difciles de diferenciar de la realidad),
de contenido desagradable y con sntomas visuales, auditivos y tctiles
que aparecen durante las transiciones vigilia-sueo (hipnaggicas) y
sueo-vigilia (hipnopmpicas). Estas manifestaciones pueden aparecer tambin durante las siestas diurnas. Para muchos nios las alucinaciones conllevan una carga de morbilidad psicolgica significativa415.
Parlisis de sueo (PS): es la sensacin de inmovilidad durante segundos o minutos que se manifiesta al inicio del sueo o al final del mismo,
asociada o no a las AH y, a veces, acompaada de parpadeo, gemidos o
sntomas autonmicos. Las AH y la PS a veces se describen asociadas
y se manifiestan en un 40%-80% de los pacientes narcolpticos adultos y tambin en sujetos no narcolpticos, desencadenados por estrs o
privacin de sueo.
Trastornos del sueo nocturno: en la mayora de los casos existe un sueo nocturno fragmentado. Los trastornos de sueo son una manifestacin muy frecuente en la narcolepsia (90% de los pacientes) e incluyen:
alteracin del sueo rEM (ausencia de atona muscular, incremento de
la actividad muscular fsica en forma de twitch, parasomnias en sueo
rEM) o eventos durante el sueo: Sndrome de Apneas-Hipopneas de
Sueo (SAHS), Movimientos Peridicos en las Extremidades (MPE)
o parasomnias.
Otros sntomas:
Comportamientos automticos: Durante un microsueo el nio
realiza una actividad sin sentido de la que no es consciente ni recuerda nada.
obesidad, sobrepeso: en el 90% de los nios con narcolepsia416, con
un incremento ponderal que aparece desde el inicio de los sntomas
de narcolepsia.
Depresin: los nios y adolescentes con narcolepsia viven la enfermedad con una sensacin de fracaso y manifiestan problemas conductuales, desmotivacin y depresin, labilidad emocional, dificultad
para relacionarse con sus amigos y una marcada reduccin de la calidad de vida416-418. Por desconocimiento de la enfermedad, antes de lle-
120
Diagnstico
Criterios diagnsticos de la narcolepsia con y sin cataplejia segn la Clasificacin Internacional de los Trastornos del Sueo26.
121
Para ayudar al diagnstico de la narcolepsia hay que investigar si existen antecedentes familiares de otras causas de SDE o de narcolepsia.
Las pruebas diagnsticas dirigidas a confirmar o descartar este trastorno se deben realizar en el hospital, preferentemente en una Unidad de Sueo o centro de referencia.
Tratamiento
La narcolepsia es un trastorno crnico que siempre requiere un tratamiento
con el que los pacientes podrn llevar una vida prcticamente normal. Los
principios bsicos del manejo de la narcolepsia en nios son similares que
en adultos pero, en la edad peditrica, es recomendable un abordaje integral,
con especial atencin a los aspectos psicosociales relacionados con el propio
paciente, la familia y el colegio (profesores, compaeros), que son los aspectos que sern abordables desde AP.
Resumen de la evidencia sobre tratamiento de la narcolepsia
La informacin y la educacin son la piedra angular con Opinin de
el objetivo de que estos pacientes no sean ignorados ni con- expertos 4
siderados objetos de burla. La SDE provoca disminucin
del rendimiento acadmico, por lo que es importante la
adecuacin de los horarios y tareas escolares al paciente.
Adems, la supervisin cuando realizan actividades potencialmente peligrosas (por ejemplo, natacin) es necesaria.
Los adolescentes segn la legislacin vigente, no pue- LG
den conducir vehculos. Segn el reglamento general de
conductores las personas con narcolepsia, no podrn obtener o prorrogar su permiso de conduccin. Cuando, excepcionalmente, exista dictamen facultativo favorable a la
122
obtencin o prrroga, se podr reducir el perodo de vigencia del permiso o licencia, segn criterio facultativo424.
Al respecto de la higiene de sueo, un aspecto muy im- Opinin de
portante es la educacin de los hbitos saludables de sueo expertos 4
(Anexo 8).
En pacientes adultos las siestas programadas pueden RS de distintos
tipos de estudios
ser beneficiosas para combatir la SDE425.
1+, 2+, 3
Consecuencias de la interaccin
Contraindicaciones
Metilfenidato
Anticoagulantes,
Alcohol, Fenobarbital,
Fenitona,
Neurolpticos,
Primidona
Clomipramina
Anticoagulantes
Antiarrtmicos
cumarinicos,
(quinidina,
Antagonistas
propafenona), IMAO
H2 (cimetidina),
Antidepresivos (ISRR,
ADTC), Algunos
antihipertensivos
(clonidina,
alfametildopa,
reserpina, guanetidina),
Antihistamnicos,
Antiparkinsonianos,
Atropina, Depresores
SNC, Neurolpticos,
Simpaticomimeticos
(adrenalina,
noradrenalina,
efedrina), Suplementos
tiroideos
Frmacos que
reducen sus niveles
plasmticos
Anestsicos
halogenados,
Clonidina, IMAO
Disminuye
la accin/
concentracin de
Antihipertensivos
Barbituricos,
Carbamacepina,
Fenitona,
Fenobarbital,
Rifampicina, Tabaco
123
Imipramina
Alcohol, Alprazolam,
Antagonistas del calcio
(diltiazem, verapamilo),
Anticolinrgicos,
Betabloqueantes
(labetalol, propranolol),
Cimetidina,
Citalopram, Disulfiram,
Estrgenos, IRSS,
Fenitona, Levodopa,
Neurolpticos,
Quinidina, Sertralina,
Simpaticomimticos
IMAO
Fluoxetina
AINEs, Alprazolam,
Pimozida
Anticoagulantes,
Antidepresivos (ADTC,
ISRR), Carbamazepina,
Digitoxina,Fenitona,
Flecainida, Litio,
Neurolepticos,
Propafenona,
Triptfano, Sumatriptn,
Warfarina
Venlafaxina
Alcohol, Cimetidina,
Imipramina,
IRSS, Haloperidol,
Ketoconazol,
Litio, Metoprolol,
Risperidona, Triptanes,
Triptfano,Warfarina
Oxibato sdico
Alcohol, ADTC,
Depresores SNC,
Etosuximida, Fenitona,
Tramadol, Valproato
Barbitricos,
Carbamacepina,
Tabaco
Antihipertensivos
(clonidina,
guanetidina)
IMAO
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