Nama Pasien : Tgl input data :

CONFIDENTIAL DATAInternal Use Only

Halaman 1 dari 3

DATA PASIEN HIGH GRADE GLIOMA DENGAN NIMOTUZUMAB

A. DATA TIM DOKTER
Dokter Perujuk

Dokter yg menangani 1

Dokter yg menangani 2

Rumah Sakit

B. DATA PASIEN
No. Rekam Medis

Nama Pasien

Jenis Kelamin

Data tambahan

Alamat

Nama Keluarga

Cara Pembayaran

(wajib diisi)

Pria

Wanita

Tinggi Badan :

Pribadi
BPJS

cm

Tanggal Diagnosis

Berat badan :

Asuransi
Tidak diketahui

C. KONDISI PRA-TERAPI NIMOTUZUMAB

Diagnosis Awal

Usia :

GBM AA
/

kg

tahun

KPS :

Telpon :

Perusahaan

Other Brain Tumor

Belum ada
Kemoterapi
Bedah
Agen :
Radiasi
: Naif (belum pernah ditreatment Persisten
Metastase
Relapse

Terapi Sebelumnya* :

Kondisi Saat ini

Metastase ke :
Kondisi Klinis

Tgl relapse :

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG PRA-TERAPI

Status Ekspresi EGFR :
Status Metilasi MGMT :
Status PDL-1

Status IDH1

Radiologi

Negatif
Positif
Methylated Unmethylated
Negatif
Positif
Negatif
Positif
CT Scan MRI
PET Scan

E. TERAPI NIMOTUZUMAB
Jenis terapi

Induction

Dosis Nimotuzumab

mg

Tanggal terapi

1.

Frekuensi

Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa
Tidak diperiksa

Maintenance
Mingguan
3-Minggu
5.

2-Minggu
4-Minggu
/

Nama Pasien : Tgl input data :

CONFIDENTIAL DATAInternal Use Only

Terapi lainnya*

Halaman 2 dari 3

2.

6.

3.

7.

4.

8.

Bedah
Radiasi
Kemoterapi

Tipe pembedahan
Total dosis :

Gy dalam

fraksi

Regimen yang diberikan:

Nama

No

Dosis

Frekuensi

Siklus

Ket.

1
2
3
F. KONDISI PASCA TERAPI NIMOTUZUMAB
Kondisi Klinis

Radiologi*

CT Scan MRI
: Complete Respons
Partial Respons

Respons Terapi

Pengecilan tumor
KPS

PET Scan
Tidak diperiksa
Stable Disease
Progressive Disease

G. REAKSI OBAT TIDAK DIINGINKAN

No

Nama reaksi

Grade

Terkait Nimo?

Keterangan

1
2
3
4
H. FOLLOW UP PASCA TERAPI NIMOTUZUMAB
Relapse#

Pada saat penulisan data, pasien tidak mengalami relapse

Pada saat penulisan data, pasien sudah mengalami relapse
Tanggal

Tindakan :

Meninggal#

Pada saat penulisan data, pasien masih hidup

Pada saat penulisan data, pasien sudah meninggal dunia
Tanggal

Penyebab :

* Bisa pilih lebih dari satu

Kanker primer
Kanker sekunder / meta
Penyakit lain, yakni :

Kecelakaan
Tidak diketahui

Data dapat diubah jika di pasien mengalami relapse atau meninggal dunia

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data yang saya isi di atas adalah benar.
,

2015

Mengetahui,

Nama Pasien : Tgl input data :

CONFIDENTIAL DATAInternal Use Only

)
Nama dan ttd Product Specialist

Halaman 3 dari 3

Tanda tangan dan cap praktek dokter perawat