Alto riesgo perinatal

Para conceptualizar el alto riesgo perinatal necesitamos conocer las

definiciones de algunos trminos: Riesgo es la probabilidad que tiene un
individuo o grupo de sufrir un dao en su salud; dao es, por lo tanto, el
resultado no deseado en funcin del cual se mide un riesgo. Factor de riesgo es
toda caracterstica asociada a una probabilidad mayor de sufrir un dao. Por
ejemplo, una embarazada fumadora presenta un factor de riesgo (habito de
fumar) que aumenta su probabilidad (riesgo) de tener un nio de bajo peso al
nacer (dao o resultado no deseado).
El embarazo de alto riesgo es aquel en que la madre, el feto y/o el neonato
tienen una mayor probabilidad de enfermar, morir o padecer secuelas antes o
despus del parto, es importante destacar que el concepto de riesgo es
probabilstico y no determinista.
Factores de riesgo obstetrico
Los factores de riesgo son caractersticas que presentan una relacin
significativa con un determinado dao, estas relaciones pueden ser de tipo:
causal o predictivo, los factores de riesgo pueden ser clasificados en
endgenos y en exgenos, tambin segn el momento en que mas
precozmente puedan llegar a ser identificados, se clasifican en
preconcepcionales, del embarazo, del parto, del posparto y neonatales (1).

Enfoque de riesgo
Es un mtodo de trabajo en la atencin de
la salud de las personas, las familias y las
comunidades basado en el concepto de
riesgo (1). El fundamento es que no todas
las
personas,
las
familiar
y
las
comunidades
tienen
la
misma
probabilidad o riesgo de enfermar y morir,
sino que para algunos esta probabilidad
es mayor que para otros.
Este enfoque es de utilidad en la
planificacin de la atencin mdica, esto
supone cuidados no igualitarios de la
salud y requiere que los recursos para
proveerlos sean redistribuidos y usados con mayor efectividad, de acuerdo a
las necesidades de individuos o grupos y en funcin del principio de justicia
distributiva, que exige dar ms a aquellos que tienen mayor necesidad es decir
recibir la atencin en forma proporcional a su riesgo. Para garantizar la
captacin de estos individuos o grupos con mayor riesgo, se precisa contar con
los instrumentos adecuados para su identificacin implementados en los
servicios de salud.
Riesgo obstetrico
Termino que indica la posibilidad de aparicin o incremento de complicaciones
durante el embarazo, parto y/o puerperio, que pueden ocasionar
morbimortalidad materno infantil o secuelas transitorias y/o permanentes en el
feto, la madre o el recin nacido (2).
Embarazo de bajo riesgo: es el embarazo habitual, que tiende a ser normal, en
una mujer en la que no se ha identificado factores de riesgo que hagan peligrar
la salud de la madre ni de su hijo.
Embarazo de alto riesgo: Aquel que presenta factores genticos, mdicos,
obsttricos y psicosociales que implican peligro para la madre o su hijo:

-Riesgo de enfermedad o muerte, antes o despus del parto, mayor que lo

habitual, tanto para la madre como para su hijo.
-El diagnostico se determinar de acuerdo a las conclusiones de los
antecedentes y examen fsico.
Utilidad:
-Aplicable slo a mujeres embarazadas para el pronstico perinatal.
-Permite orientar la atencin mdica a los grupos de embarazadas con mayor
peligro de morbimortalidad materna y perinatal.
-Tiene bsicamente utilidad clinica.
Riesgo reproductivo
Es la probabilidad que tienen las parejas o grupos humanos de sufrir en el
futuro alguna alteracin en la capacidad de reproduccin (2).
Utilidad:
-Aplicable a todas las mujeres en edad frtil.
-Empleada por el programa nacional de planificacin familiar para aconsejar a
la pareja la posibilidad de someterse a mtodos quirrgicos de anticoncepcin.
-Permite prevenir el embarazo de alto riesgo.
-Potencialmente reduce la morbimortalidad materna y perinatal.
-Identifica patologas generales para su seguimiento individualizado y en
grupos de poblacin.
-Utilidad epidemiolgica, al situarse en el concepto de prevencin y limitacin
de dao.
Medicin del riesgo
Para medir los riesgos perinatales existen muchos indicadores (1), como peso
al nacer, estado neurolgico del nio, maduracin psiconeurologica en la
primera infancia, etc. La tasa de mortalidad es el instrumento mas utilizado.
La mortalidad fetal se divide en tres componentes: temprana, intermedia y
tarda. La temprana est comprendida entre el inicio de la concepcin y las 21
semanas completas de gestacin para unos o antes de las 19 completas, para
otros, momento en que el feto alcanza un peso aproximado de 500 g. La
muerte en este periodo es considerada como aborto.
La mortalidad fetal intermedia est comprendida entre las 22 semanas (20
semanas para otros) y las 27 semanas completas de gestacin (con pesos

fetales entre 500 y 999 g., respectivamente). La mortalidad fetal tarda es la

que ocurre a partir de las 28 semanas (1000 g. o ms).
Mientras que la mortalidad fetal intermedia considera el perodo del embarazo
del feto inmaduro, la tarda lo hace con el prematuro, el de trmino y el de
postrmino.
Se denomina mortalidad infantil a la que ocurre en el primer ao de vida. Se la
divide en mortalidad neonatal -que es la que sobreviene en el primer mes (en
realidad, hasta los 27 das cumplidos) y que a su vez se subdivide en
mortalidad neonatal precoz (hasta los 7 das) y mortalidad neonatal tarda (7 a
27 das)- y mortalidad posneonatal (28 das a 1 ao). Esta diferencia se basa en
el hecho de que la mortalidad neonatal se debe en gran parte a causas
vinculadas con el proceso reproductivo (endgenas), mientras que la
posneonatal depende principalmente de factores exgenos, vinculados con el
medio ambiente en que el nio se desarrolla (infecciones, problemas
nutricionales, etc.).
Como la mortalidad fetal intermedia y tarda junto con la neonatal precoz
(hasta 7 das) guardan entre si estrecha relacin, su suma se consider un
lgico indicador de la eficacia del proceso reproductivo: constituyen as la
mortalidad perinatal.

Se considera muerte materna la de toda mujer mientras est embarazada o

dentro de los 42 das completos de terminado el embarazo,
independientemente de la duracin y localizacin de ste, por cualquier causa
relacionada o agravada por la gestacin o por su manejo, pero no por causas
accidentales o incidentales.

La muerte materna tarda es la muerte de una mujer por causas obsttricas

directas o indirectas ms all de los 42 das, pero menos de un ao despus de
la terminacin del embarazo.
La mortalidad materna de causa obsttrica directa incluye las muertes que
resultan de complicaciones del embarazo, parto y/o puerperio, por
intervenciones, omisiones, tratamiento incorrecto o por una cadena de eventos
resultante de uno de ellos.
La mortalidad materna de causa obstetrica indirecta comprende las muertes
que resultan de enfermedades preexistentes o enfermedades que se
desarrollan durante el embarazo y no son debidas a causas obsttricas
directas, pero que son agravadas por el embarazo (hipertensin previa,
insuficiencia renal previa, etc).
La muerte vinculada con el embarazo es la muerte de una mujer mientras esta
embarazada o dentro de los 42 das de terminado el embarazo,
independientemente de la causa de muerte.
Tasas y razones:

Historia Clinica Materno Perinatal

La Historia Clnica es un instrumento que permite registrar en forma
sistemtica
los
datos
expresados tanto por la persona que padece un proceso mrbido, como los
observados
por el examinador. Es un documento mdico legal por excelencia.
En el Per, tradicionalmente cada centro de atencin materno-infantil ha
contado con un modelo propio de historia clinica obsttrica y neonatal, con
diferentes sistemas de registro, lo que ha impedido un adecuado acceso a la

informacin y la comparacin de los datos generados, dificultando la

coordinacin entre los distintos servicios y la realizacin de trabajos
estadsticos.
Para subsanar estas deficiencias, el centro latinoamericano de perinatologa
(CLAP) institucin de la Oficina Panamericana de la Salud con sede en Uruguay
propuso en 1976 un modelo nico de historia clinica, a la que se ha
denominado Historia Clinica Perinatal Base o simplificada (HCPB), cuyo
contenido puede ser fcilmente digitado a la computadora utilizando el
programa del sistema informtico perinatal (SIP) diseado por CLAP, cuya
versin actualmente vigente es la 4.02 (marzo 2013).
El SIP est constituido por un grupo de instrumentos originalmente diseados
para uso en los servicios de gineco/obstetricia y neonatologa. Estos
instrumentos son la Historia Clnica Perinatal (HCP), el carn perinatal, el
formulario de aborto, el partograma, hospitalizacin neonatal, enfermera
neonatal y los programas de captura y procesamiento local de datos (3).
El uso del SIP facilita el rpido almacenamiento y aprovechamiento de la
informacin, creando un banco de datos que, entre otras cosas, permite
conocer las caractersticas de la poblacin asistida, evaluar los resultados de la
atencin, identificar los problemas prioritarios y realizar mltiples
investigaciones epidemiolgicas, por ejemplo: seleccin y ponderacin de los
factores de riesgo.
El CLAP recomienda para todos los casos la HCPB y el partograma que deben
complementarse con el carn perinatal. El alto riesgo obstetrico (ARO)
requiere, adems, un formulario obsttrico complementario, formularios de
hospitalizacin y enfermera neonatal.
En 1994 mediante resolucin ministerial se aprob las normas tcnicas
administrativas para la atencin integral de la salud materno perinatal que
establece la utilizacin del SIP y sus componentes en los establecimientos de
salud del Per (4).
La Historia Clnica Perinatal Base (HCPB), fue muy til en los servicios de salud
materno y perinatales de los establecimientos de salud. Sin embargo las
necesidades de informacin, los objetivos institucionales, los modelos de
sistemas actuales de salud y la tecnologa en general evolucionaron
considerablemente, por lo que fue necesario optimizar los contenidos y la
calidad de datos a obtener a fin de generar informacin til para la toma de
decisiones oportunas, correctas y acordes con las polticas del MINSA (4).
Los avances mostrados por los Servicios de salud en la atencin de la gestante
y
el
recin
hicieron necesario ampliar la capacidad de obtencin de datos de modo tal que

la
historia clnica pudiera ser til desde el control prenatal. Ante ello surgi el
modelo
de
Historia
Clnica Materno Perinatal, instrumento que fue desarrollado en base a una
metodologa sistemtica, con el objetivo de satisfacer las necesidades de
informacin en la atencin de la gestante, purpera y el recin nacido. La
historia es llenada tanto en consulta externa, emergencia, hospitalizacin,
centro obsttrico y servicio de neonatologa y cuya aplicacin nacional esta
garantizado por personal debidamente capacitado. (5)
La oficializacin de la Historia Clnica Materno Perinatal (HCMP) esta respaldada
por la R.M, N 008-2000/DM de fecha 17 de Enero del 2000, adems cuenta
con un instructivo para el registro de datos de la historia clinica materno
perinatal disponible en internet.
El SIP2000 consta de tres instrumentos: la historia clinica materno perinatal,
que permite un registro estandarizado de informacin de las caractersticas de
cada gestacin, parto, aborto y recin nacido; el carn perinatal, que duplica la
informacin de la historia clinica y queda en poder de la usuaria para efectos
de referencia; y un aplicativo informtico para el anlisis de los datos y clculo
de indicadores de produccin y calidad de los servicios de salud. Adems de
una serie de mdulos complementarios que permiten cuantificar
automticamente indicadores complejos sobre la calidad de la atencin
materna perinatal (6).
Estructura de la historia clinica materno perinatal:
Segn el nico instructivo disponible en internet publicado en el ao 2000, la
Historia est constituida por cuatro pginas; en la primera pgina se presenta
la cabecera y dos secciones:
-Filiacin y antecedentes
-Datos basales del embarazo actual.
En la segunda pgina se presentan los espacios respectivos para el registro de
los Controles Prenatales (hasta un mximo de nueve). Incluye:
-Un casillero para anotar las observaciones principales en el control prenatal.
-Un casillero para colocar indicaciones importantes especficas en el control
prenatal:
-Patologas Maternas (CIE10), con fechas y diagnsticos de enfermedades o
eventos
que ocurriesen a la gestante, siguiendo la codificacin CIE10.
-Un listado de las principales y ms frecuentes patologas relacionadas con la
gestacin,
parto y puerperio

En la tercera pgina se tiene cuatro secciones, referidas a:

-Parto/Aborto
-Recin nacido
-Puerperio
-Un listado de las principales y ms frecuentes patologas relacionadas con el
recin nacido.
Finalmente, la ltima pgina presenta las siguientes secciones:
-Egresos y Reingresos
-Indicaciones al alta
-Epicrisis y
-Un listado con los cdigos de las indicaciones principales de parto operatorio o
induccin y la medicacin con sus respectivos medicamentos.

La HCMP debe iniciarse desde la primera consulta que realiza la gestante, y en

ella se anotar en forma cronolgica los hallazgos ms importantes de cada
cada control prenatal, del parto, recin nacido y puerperio, permite hacer un
enfoque de riesgo pues contiene un sistema de advertencia (casilleros de color
amarillo que indican algn factor de riesgo y que, al ser marcados, pretenden
alertar al personal responsable del cuidado de la gestante y del recin nacido
en el nivel primario, a fin de facilitar la toma de decisiones y la oportuna
derivacin del caso hacia nivel de atencin ms apropiado, finalmente los
datos sern digitados al computador utilizando el programa del SIP.
Carn perinatal
-Contenido: Cara anterior: Identificacin de la madre y del recin nacido,
graficos que permiten controlar la evolucin de la altura uterina segn edad
gestacional y el aumento de peso materno segn edad gestacional, espacios
para anotar resultados de exmenes y otros datos de inters, mensajes
educativos para la madre.
Cara posterior: Es una copia de la cara anterior de la HCMP
-Objetivos: El carn perinatal deber ser portado por la gestante cada vez que
acuda a su control prenatal o control puerperal. Esto facilitar: Que los datos
relativos a los controles prenatales previos sean conocidos por cualquier
persona que la atienda despus, sea en el mismo o en otro centro asistencial,
que los datos ms relevantes de la hospitalizacin durante el embarazo, parto
y posparto sean conocidos por quien tenga a su cargo el control del puerperio.

Anexos
Anexo 1. Historia clinica materno perinatal (NORMA TCNICA DE SALUD: ATENCIN
INTEGRAL DE SALUD MATERNA)

Anexo 2. Carn Perinatal

Referencias Bibliogrficas

1. Schwarcz R. Obstetricia. 6a edicin. Buenos Aires: Editorial El Ateneo, 2005.

2. Alvarado JC. Apuntes de obstetricia. 3a edicin. Lima: Editorial Apuntes
Mdicos del Per, 2014
3. Fescina RH, De Mucio B, Martnez G, Daz Rossello JL., Durn P, Serruya S et
al. Sistema Informtico Perinatal (SIP): historia clnica perinatal: instrucciones
de llenado y definicin de trminos. Montevideo: CLAP/SMR; 2011.
4. Per Ministerio de Salud. Instructivo para el registro de datos de la historia
clnica materno perinatal. Lima: Direccin General de Salud de las Personas,
2000
5. Resolucin ministerial N827-2013/MINSA
6. Ministerio de Salud. Avanzando hacia la maternidad segura en el Per: un
derecho de todas las mujeres. Direccin General de Salud de las Personas.
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva -- Lima: Ministerio
de Salud; 2006