Atualizao

Classificaes da Nefrite Lpica: Metanlise e Proposta

Atual da Sociedade Internacional de Nefrologia e da
Sociedade de Patologia Renal
Classifications of Lupus Nephritis: Metanalysis and the ISN/RPS Proposal
Maria Fernanda Soares1, Jos Ederaldo Queiroz Telles2, Luiz Antonio Moura 3
1

Departamento de Patologia Bsica e 2Departamento de Patologia Mdica da Universidade Federal do Paran

(UFPR), Curitiba, PR; e 3Departamento de Patologia da Universidade Federal de So Paulo / Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP/EPM), So Paulo, SP.

RESUMO
O lpus eritematoso sistmico (LES) doena auto-imune multissistmica com freqente comprometimento renal. A
interpretao dos achados de bipsia renal em portadores de LES complicada pela sua grande variabilidade morfolgica e a possvel inconsistncia de sua correlao com os dados clnico-laboratoriais. O crescente uso da bipsia
renal na avaliao do grau e extenso do comprometimento renal no LES, os avanos no conhecimento de sua patognese e os estudos de correlao clnico-patolgica tornaram necessria a elaborao de um esquema de categorizao
e terminologia das leses. As bases de tal esquema foram lanadas em 1974 e revistas em 1982 e 1995. A fim de acomodar novas vises clnico-patolgicas, corrigir inconsistncias e tornar mais claras as descries das leses e classes
de nefrite lpica, a Sociedade Internacional de Nefrologia (ISN) e a Sociedade de Patologia Renal (RPS) realizaram, em
2003, uma reviso da classificao vigente. Este trabalho realiza um breve relato do panorama histrico das classificaes propostas desde 1974 e apresenta essa nova proposta que pretende guiar os futuros trabalhos de correlao
clnico-patolgica. (J Bras Nefrol 2005;27(3):157-162)
Descritores: Lpus eritematoso. Classificao histopatolgica. Nefrite lpica.

ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a multisystem autoimmune disease with frequent renal involvement. The inter pretation of renal biospy findings in SLE is complicated by its morphological variability and the possible inconsistency of
its correlation with clinical and laboratory data. The use of renal biopsy in the assessment of the degree and extension of
renal impairment, the advances on the understanding of its pathogenesis and the studies of clinical and pathological cor relation made it necessary to elaborate a scheme of categorization and terminology of the lesions. The bases of the
scheme were founded in 1974 and were further reviewed in 1982 and 1995. In order to accommodate new clinical and
pathological concepts, to correct inconsistencies and to clarify the descriptions of the lesions and classes of lupus nephri tis the International Society of Nephrology (ISN) and the Renal Pathology Society (RPS) performed another review of the
current classification in 2003. This paper briefly reports on the historical background of the classifications since 1974 and
presents this new proposal that intends to guide future studies. (J Bras Nefrol 2005;27(3): 157-162)
Keywords: Systemic lupus erythematosus. Pathological classification. Lupus nephritis.

Recebido em 04/03/05 / Aprovado em 07/06/05

Endereo para correspondncia:
Maria Fernanda Soares
Av. Sete de Setembro 5426, Lj 3
80240-240 Curitiba, PR
E-mail: mariafernandasoares@yahoo.com.br

Classificaes da Nefrite Lpica

158

INTRODUO
O lpus eritematoso sistmico (LES) uma
doena auto-imune multissistmica de apresentao clnica e patolgica varivel. Entretanto, o acometimento renal
em portadores de LES comum a 30-90% dos pacientes,
sendo importante causa de agravamento de morbidade e
mortalidade, pois sobrepe hipertenso arterial, sndrome
nefrtica e insuficincia renal ao quadro clnico.
A interpretao de bipsias renais de pacientes portadores de lpus eritematoso sistmico complicada pela
marcante variabilidade morfolgica das leses. O envolvimento renal pelo LES pode simular o padro de qualquer
glomerulonefrite primria. Ainda, pode-se observar leses
variveis em termos de caractersticas morfolgicas e distribuio entre pacientes, entre glomrulos dentro de uma
amostra ou mesmo dentro de um determinado glomrulo.
s leses glomerulares podem se somar leses tbulointersticiais e vasculares. A heterogeneidade morfolgica e
clnica do quadro renal, a possibilidade de evoluo de um
padro de leso a outro, a varivel correlao entre os achados de microscopia ptica e os achados clnicos e laboratoriais tornam ainda mais instigante o estudo anatomopatolgico dessa doena1-3.

HISTRICO DAS CLASSIFICAES DAS

GLOMERULONEFRITES NO LPUS
ERITEMATOSO SISTMICO
Com a introduo da bipsia renal como ferramenta importante na avaliao da extenso e severidade das
doenas renais, na dcada de 1950, e com o incio da aplicao das tcnicas de microscopia de imunofluorescncia e
microscopia eletrnica, na dcada de 1970, foram reconhecidos os padres bsicos de comprometimento renal no
LES. Os primeiros estudos realizados com bipsias renais
em portadores de LES demonstraram que a evoluo da
doena estava diretamente relacionada ao grau e extenso
de inflamao do compartimento glomerular4,5. Logo se
tornou premente a necessidade de elaborao de um esquema que permitisse a categorizao dos padres histomorfolgicos de leso renal, a estratificao dos pacientes conforme tais achados e a comunicao de dados relevantes
que permitissem o manejo apropriado dos pacientes.
A nomenclatura da glomerulonefrite lpica teve
origem nos anos 60, pelas observaes de Pirani, Pollak e
Churg4-6, entre outros, culminando em 1970 com a publicao de Baldwin7, onde as leses glomerulares foram
divididas em Proliferativas Focais, Proliferativas Difusas
e Membranosas. Em 1973, Grishman8 descreveu o padro
membrano-proliferativo.

Em 1974, a base para a classificao patrocinada

pela OMS foi constituda na reunio de Buffalo (NY) a
partir da publicao original de Baldwin. As primeiras
revises foram feitas em 1976 por Sinniah e Feng9 e em
1978 por Appel, Silva e Pirani10. nesta ltima publicao que aparecem, pela primeira vez, os algarismos
romanos para categorizar as classes (tabela 1).
Tabela 1. Classificao da OMS, 197410.
I
Normal sob todas as tcnicas
IIa Aspecto normal microscopia ptica; depsitos de imuno
complexos IF e/ou ME
IIb Glomerulonefrite mesangial hipercelularidade mesangial
com depsitos de imunocomplexos IF e/ou ME
III

Glomerulonefrite proliferativa focal (< 50% dos glomrulos

comprometidos)

IV Glomerulonefrite proliferativa difusa (> 50% dos glomrulos

comprometidos)
V

Glomerulonefrite membranosa (pura ou combinada)

Pollak et al.11, em 1973, apontaram as primeiras

deficincias no sistema de classificao proposto, ao
destacarem a falta de maiores consideraes quanto
natureza e gravidade das alteraes reversveis e irreversveis dos compartimentos glomerular, tbulo-intersticial
e vascular. Este foi o primeiro passo para a elaborao de
um sistema semiquantitativo de atribuio de scores a
critrios selecionados de atividade e cronicidade (tabela 2),
por Morel-Maroger 12 e Austin 13. Para fins de correlao
clnico-patolgica, os ndices semiquantitativos de atividade e cronicidade oferecem informaes a respeito da
severidade do comprometimento agudo ou crnico de
cada compartimento, alm de constiturem um mtodo
til de organizar o laudo anatomopatolgico de bipsia
renal. interessante observar como aos achados tbulointersticiais atribudo valor limitado na avaliao da
atividade da doena, em contraste com o peso maior que
Tabela 2. ndices de atividade e cronicidade Morel-Maroger12 e
Austin13.
ndices de Atividade
Faixa de Scores
Hipercelularidade endocapilar
0-3
Infiltrao leucocitria
0-3
Depsitos hialinos subendoteliais
0-3
Necrose fibrinide / cariorrexe
0-3 (x2)
Crescentes celulares
0-3 (x2)
Inflamao intersticial
0-3
Total
0-24
ndices de Cronicidade
Faixa de Scores
Glomrulos esclerticos
0-3
Crescentes fibrosas / fibrocelulares
0-3
Atrofia tubular
0-3
Fibrose intersticial
0-3
Total
0-12

J Bras Nefrol Volume XXVII - n 3 - Setembro de 2005

tm na avaliao da sua cronicidade. Apesar de alguns

autores questionarem a reprodutibilidade e o valor preditivo de tais ndices, estes podem ter valor significativo na
orientao do manejo clnico e na avaliao prognstica
de pacientes, individualmente ou em grupos de estudo em
que comparaes sejam necessrias. A microscopia
eletrnica no tem papel direto na determinao desses
ndices, mas um papel complementar, podendo-se estimar
a atividade da doena com base no nmero e distribuio
dos imunocomplexos.
Em 1982, Churg modificou a classificao da
OMS na publicao do seu livro, tendo como ponto de
partida as discusses ocorridas no encontro de Paris do
ISKDC (International Study of Kidney Diseases in Children) em 198014. Nesta publicao, procurou-se acomodar esses novos conceitos, associando a descrio das
leses glomerulares bsicas presena de sinais de atividade e cronicidade da doena. Assim, foram admitidas
subclasses e formas mistas de glomerulonefrite membranosa e glomerulonefrite proliferativa (classes Vc e Vd).
Criou-se, tambm, a forma avanada esclerosante da
doena (Classe VI) (tabela 3). Uma segunda reviso foi
realizada em 1995, novamente pelo mesmo Churg, na
reedio do livro15. Nesta, a separao entre as Classes III
e IV foi feita em termos de porcentagem de glomrulos
comprometidos (e no no carter segmentar das leses).
Foram removidas as subclasses Vc e Vd, uma vez que
estas teriam prognstico muito mais prximo ao das
respectivas classes III e IV, dando-se preferncia ao diagnstico de leses mistas ou combinadas.
importante salientar que nenhuma classificao
em Medicina ideal, incluindo a classificao da OMS das
glomerulonefrites no LES. Uma crtica comum classificao da OMS a relativa escassez de informaes concernentes a alteraes tubulares, intersticiais e vasculares,
em comparao ao detalhamento dado s alteraes
glomerulares, mesmo sabendo-se do seu potencial de proTabela 3. Classificao OMS/ISKDC, 1982 14.
Ia Normal sob todas as tcnicas
Ib Normal MO; depsitos IF e/ou ME
IIa GN mesangial, com hipercelularidade / expanso mesangiais
discretas
IIb GN mesangial, com hipercelularidade / expanso mesangiais
moderadas
IIIa GN segmentar e focal com leses necrotizantes ativas
IIIb GN segmentar e focal com leses ativas e esclerosantes
IIIc GN segmentar e focal com leses esclerosantes
IVa GN difusa, sem leses segmentares
IVb GN difusa, com leses necrotizantes ativas
IVb GN difusa, com leses ativas e esclerosantes
Va GN membranosa difusa pura
Vb GN membranosa associada classe II
Vc GN membranosa associada classe III
Vd GN membranosa difusa associada classe IV
VI GN esclerosante avanada

159

gresso independente. Outra falha apontada a incapacidade da classificao vigente em determinar quais os portadores de glomerulonefrite segmentar ou difusa, proliferativa ou esclerosante ou com leses mistas que iro evoluir
com prejuzo da funo renal 16-18. Apesar de tais crticas,
importante salientar que classificaes refletem apenas o
conhecimento corrente dos aspectos clnicos e fisiopatolgicos de determinada doena quando de sua elaborao. O maior valor de uma classificao reside no fato de
conseguir propor uma avaliao sistemtica das leses,
permitir a padronizao das informaes e a estratificao
dos pacientes e apontar a orientao teraputica do
paciente, e no na sua capacidade de identificar indivduos de risco para um prognstico adverso. Ainda que as
classificaes de 1982 e 1995 tenham procurado maior
preciso e detalhamento, muitos patologistas at hoje no
aceitam completamente as modificaes propostas por
Churg, continuando a adotar a classificao da OMS de 1974,
qual incorporaram a classe VI19.

A PROPOSTA DE 2003 DA SOCIEDADE

INTERNACIONAL DE NEFROLOGIA E DA
SOCIEDADE DE PATOLOGIA RENAL
Tendo em vista os considerveis avanos na compreenso dos mecanismos patogenticos e os trabalhos de
correlao clnico-patolgica realizados na rea desde as
ltimas revises da classificao da OMS, a Sociedade
Internacional de Nefrologia e a Sociedade de Patologia
Renal realizaram, em 2003, uma nova reviso da classificao da OMS 20,21. Em linhas gerais, a classificao proposta segue as linhas-mestras da classificao de 1974,
preservando sua simplicidade e baseando-se fortemente
na patologia glomerular. Como nas classificaes de 1982
e 1995, as classes III e IV foram foco de importantes refinamentos e definies qualitativas e quantitativas. Ainda,
definiu-se quantitativamente o critrio para diagnstico
de nefrite lpica em estgio avanado (classe VI) e
excluiu-se da classe Ia a definio de normalidade da
amostra renal. As definies propostas so apresentadas
na tabela 4 e sucintamente discutidas abaixo.
Classe I: Prope-se definir classe I como nefrite
lpica mesangial mnima com acmulo de esparsos
imunocomplexos mesangiais detectveis imunofluorescncia, porm sem alteraes microscopia ptica,
forma categorizada em 1995 como classe Ib. A ausncia
de alteraes microscopia ptica, eletrnica ou de
imunofluorescncia no mais qualificvel como classe I.
Classe II: Pertencem classe II as glomerulonefrites proliferativas mesangiais, isto , qualquer grau de
hipercelularidade mesangial (acima de duas clulas

Classificaes da Nefrite Lpica

160

mesangiais por espao mesangial e matriz de volume

no superior soma dos dimetros desses dois ncleos),
associado a depsitos mesangiais imunofluorescncia
ou microscopia eletrnica. Esta definio acomoda as
classes IIa e IIb da OMS 1995. Na classificao da
ISN/RPS admite-se a presena de escassos depsitos de
imunocomplexos intramembranosos e mesmo subepiteliais em alas capilares perifricas. Deve-se atentar,
no entanto, para condies excludentes da classe, como
depsitos subepiteliais extensos e difusos, sinais de
esclerose segmentar ou focal secundrios a episdios
proliferativos anteriores, necrose e crescentes.
Classe III: Define-se como classe III as glomerulonefrites focais, com envolvimento inferior a 50% dos glomrulos por leses proliferativas endocapilares segmentares ou
esclerose, associadas ou no a necrose e crescentes.
Classe IV: Como nas classificaes anteriores, a
classe IV conserva-se como nefrite lpica difusa, com
envolvimento igual ou superior a 50% dos glomrulos
amostrados. Na nova proposta de classificao aqui
descrita, a classe IV foi maior alvo de redefinies, tendo
sido subdividida em nefrite lpica segmentar difusa
(classe IV-S), quando mais de 50% dos glomrulos afetados apresentam leses segmentares e nefrite lpica global
difusa (classe IV-G), quando mais de 50% dos glomrulos afetados apresentam leses globais. Alm da referncia ao padro de distribuio das leses, deve-se ainda
fazer meno presena de leses ativas, crnicas ou a
combinao delas, atravs das iniciais A, C e A/C, respectivamente. O racional para a subdiviso da Classe IV em
S e G veio de uma publicao de Lewis et al., em 1987,
onde se acentua o carter agressivo das leses segmentares necrotizantes22. Aparentemente, a necrose fibrinide representa um extremo mais severo do espectro
fisiopatolgico das leses proliferativas. Vale a pena lem-

brar que estes dados no foram confirmados por outros

autores. Entretanto, a posio pessoal de Melvin Schwartz
(um dos autores do artigo) fez prevalecer a sub-diviso
durante o Consenso.
Classe V: classe V pertence a glomerulonefrite
membranosa. O achado de depsitos subepiteliais segmentares/focais e/ou suas seqelas (vistas por ME)
tambm so vlidos para a categorizao das leses como
classe V. Alm dos depsitos subepiteliais caractersticos,
admite-se a associao destes a depsitos mesangiais e
sub-endoteliais. Porm, o achado extenso de depsitos
sub-endoteliais detectveis microscopia ptica levanta a
possibilidade de classe V combinada s classes III ou IV
ou classe III ou IV puras, dependendo de sua distribuio.
O diagnstico das formas combinadas de nefrite lpica
(classes III ou IV mais classe V) requer o envolvimento
por glomerulonefrite membranosa de pelo menos 50% da
superfcie capilar glomerular total microscopia ptica
ou de imunofluorescncia.
Classe VI: Importante conceito introduzido nessa
classificao proposta a definio quantitativa de nefrite
lpica terminal. Designa-se como classe VI os casos em
que se observa mais de 90% de glomeruloesclerose global,
atribuveis a estdios crnicos terminais de classes III, IV
ou V. Sinais de doena ativa no devem ser encontrados.

CONCLUSES
Em resumo, a classificao da ISN/RPS traz
importantes contribuies ao estudo da nefrite lpica.
Ainda no possvel avaliar o quo reprodutvel e confivel esse esquema, porm, o resgate da simplicidade
pretendida em 1974 procura tornar mais fcil o aprendizado e a aplicao do esquema classificatrio. Ao se buscar

Tabela 4. Classificao da ISN/RPS, 2003 20,21.

I
II
III

IV

V
VI

A
A/C
C
S-A
G-A
S-A/C
G-A/C
S-C
C-C

GN mesangial mnima: aspecto normal microscopia ptica; depsitos mesangiais IF

GN proliferativa mesangial: expanso de matriz ou celularidade mesangial de qualquer grau microscopia ptica;
esparsos depsitos subepiteliais ou subendoteliais IF/ME
GN proliferativa focal com leses ativas
GN proliferativa focal com leses ativas e crnicas
GN proliferativa focal com leses crnicas
GN proliferativa segmentar difusa, leses ativas e necrotizantes
GN proliferativa global difusa, leses ativas e necrotizantes
GN proliferativa segmentar difusa, leses ativas e crnicas
GN proliferativa global difusa, leses ativas e crnicas
GN proliferativa segmentar difusa, leses crnicas com cicatrizes
GN proliferativa global difusa, leses crnicas com cicatrizes
GN membranosa depsitos subepiteliais globais ou segmentares ou suas seqelas MO, IF ou ME, combinada ou
no s classes III e IV
Nefrite lpica esclerosante avanada mais de 90% de glomrulos esclerticos sem leses ativas residuais

J Bras Nefrol Volume XXVII - n 3 - Setembro de 2005

definies qualitativas e quantitativas precisas, esta proposta pode vir a eliminar inconsistncias e dificuldades no
enquadramento de uma leso dentro de uma classe ou
outra. Acredita-se que todos ou quase todos os casos de
nefrite lpica possam ser includos dentro de uma das 14
categorias do esquema proposto. Obviamente, as sugestes propostas com relao categorizao das leses
pertencentes classe IV sero o maior alvo de investigao no que concerne relevncia das informaes
providas para determinao de prognstico em longo
prazo e terapia apropriada 23,24. Estima-se que leses dentro da classe IV-G/A tero o prognstico mais favorvel
sob terapia convencional, enquanto aquelas pertencentes
classe IV-S/A/C tero o pior prognstico. Se tais hipteses
forem validadas em estudos prospectivos, a nova classificao ter feito uma valiosa contribuio ao papel da bipsia renal na avaliao renal de portadores de LES25.
importante enfatizar tambm que aspectos diagnsticos prticos tambm foram alvo de ateno, como o
papel e as limitaes da microscopia ptica, da microscopia de imunofluorescncia e da microscopia eletrnica
na avaliao das alteraes histopatolgicas. Tambm a
redao do laudo anatomopatolgico mereceu observaes. Recomenda-se a descrio microscpica qualitativa e quantitativa de todos os achados, a indicao da
proporo de glomrulos comprometidos por leses ativas ou crnicas e a presena de qualquer leso tbulointersticial ou vascular, na seo destinada ao diagnstico, especialmente nas classes III e IV. O esquema de
Morel-Maroger12 e Austin 13 ainda constitui linha-guia
til para o relato dos parmetros de atividade e cronicidade, os quais podem ser graduados semiquantitativamente, fornecendo-se scores numricos, ou graduados em
discreto, moderado e acentuado, conforme preferncia. A
aceitao e a aplicao do novo esquema classificatrio
devero tornar mais fcil a interpretao dos laudos
anatomopatolgicos, ainda que estes venham a se tornar
mais longos e detalhados.
Finalmente, ressaltamos a importncia de se
realizar estudos prospectivos comparando a aplicabilidade
e reprodutibilidade das revises de 1982, 1995 e 2003 e
estudos de correlao clnico-patolgica que permitiro a
validao ou o afastamento das propostas dessa reviso, a
crescente incorporao de novos conhecimentos e esquemas cada vez mais adequados de classificao.

AGRADECIMENTOS
Este trabalho contou com o apoio da CAPES
Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel
Superior.

161

REFERNCIAS
1. Grande JP, Balow JE. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus
1998;7:611-7.
2. Ferluga D, Jerse M, Vizjak A, Hvala A, Rozman B, Kos-Golja
M, et al. Correlation among WHO classes, histomorphologic
patterns of glomerulonephritis and glomerular immune
deposits in SLE. Wien Klin Wochenschr 2000;112(1516):692-701.
3. Austin HA 3rd, Boumpas DT, Vaughan EM, Balow JE. Predicting renal outcomes in severe lupus nephritis: contribution
of clinical and histological data. Kidney Int 1994;45(2):54450.
4. Muehrcke RC, Kark RM, Pirani CL, Pollak VE. Lupus nephritis: a clinical and pathological study based on renal biopsies.
Medicine (Baltimore) 1957;36(1):1-145.
5. Pollak VE, Pirani CL. Renal histologic findings in systemic
lupus erythematosus. Mayo Clin Proc 1969;44(9):630-44.
6. Appel GA, Silva FG, Pirani CL. Renal involvement in systemic
lupus erythematosus (SLE): A study of 56 patients emphasizing histologic classification. Medicine (Baltimore) 1978;
75:371-410.
7. Baldwin DS, Lowenstein J, Rothfield NF, Gallo G, Mccluskey
RT. The clinical course of the proliferative and membranous
forms of lupus nephritis. Ann Intern Med 1970;73(6):929-42.
8. Grishman E, Porush JG, Lee SL, Churg J. Renal biopsies in
lupus nephritis. Correlation of electron microscopic findings
with clinical course. Nephron 1973;10(1):25-36.
9. Sinniah R, Feng PH. Lupus nephritis: correlation between
light, electron microscopic and immunofluorescent findings
and renal function. Clin Nephrol 1976;6(2):340-51.
10. Appel GB, Silva FG, Pirani CL, Meltzer JI, Estes D. Renal
involvement in systemic lupus erythematosus (SLE): a study
of 56 patients emphasizing histologic classification. Medicine
(Baltimore) 1978;57(5):371-410.
11. Pollak VE, Pirani CL, Dujovne I, Dillard MG. The clinical
course of lupus nephritis: relationship to renal histologic findings. Perspect Nephrol Hypertens 1973;1(pt2):1167-81.
12. Morel-Maroger L, Mery J, Droz D, Godin M, Veroust P, Kourilsky
O, et al. The course of lupus nephritis. Contribution of serial renal
biopsies. Adv Nephrol Necker Hosp 1976;76(6):79-118.
13. Austin HA, Muenz LR, Joyce KM, Antonovich TA, Kullick ME,
Klippel JH, et al. Prognostic factors in lupus nephritis: contribution of renal histologic data. Am J Med 1983;75(3):382-91.
14. Churg J, Sobin LH. Renal disease: Classification and atlas of
glomerular diseases. New York/Tokyo: Igaku-Shoin; 1982.
15. Churg J, Bernstein J, Glassock RJ. Renal disease: classification and atlas of glomerular diseases. 2nd edition. New
York/Tokyo: Igaku-Shoin; 1995.
16. Marcussen N, Olsen S, Larsen S, Starklint H, Thomsen OF.
Reproducibility of the WHO classification of glomerulonephritis. Clin Nephrol 1995;44(4):220-4.
17. Schwartz MM, Lewis EJ. Rewriting the histological classification of lupus nephritis. J Nephrol 2002;15(Suppl 6):S11-9.
18. Hill GS, Delahousse M, Nochy D, Tomkiewicz E, Remy P,
Mignon F, et al. A new morphologic index for the evaluation of
renal biopsies in lupus nephritis. Kidney Int 2000;58:1160-73.

162

19. DAgati V. Renal diseases in systemic lupus erythematosus,

mixed connective tissue disease, Sjogrens syndrome and
rheumatoid arthritis. In: Jennette JC, Olson JL, Schwartz MM,
Silva FG, eds. Heptinstalls Pathology of the Kidney. 5th
ed. Philadelphia/New York: Lippicott-Raven; 1998. p.541-624.
20. Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers
CE, Appel GB, et al. The classification of glomerulonephritis
in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004;65(2):521-30.
21. Weening JJ, DAgati VD, Schwartz MM, Seshan SV, Alpers
CE, Appel GB, et al. The classification of glomerulonephritis
in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc
Nephrol 2004;15(2):241-50.

Classificaes da Nefrite Lpica

22. Lewis EJ, Kawala K, Schwartz MM. Histologic features that

correlate with the prognosis of patients with lupus nephritis.
Am J Kidney Dis 1987;10(3):192-7.
23. Yokoyama H, Wada T, Hara A, Yamahana J, Nakaya I,
Kobayashi M, et al; The Kanazawa Study Group For Renal
Diseases And Hypertension. The outcome and a new
ISN/RPS 2003 classification of lupus nephritis in Japanese.
Kidney Int 2004;66(6):2382-8.
24. Mittal B, Hurwitz S, Rennke H, Singh AK. New subcategories
of class IV lupus nephritis: are there clinical, histologic, and
outcome differences? Am J Kidney Dis 2004;44(6):1050-9.
25. Glassock RJ. Reclassification of lupus glomerulonephritis:
Back to the future. J Am Soc Nephrol 2004;15:501-3.