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ANAMNESE MODELO

Nome:_____________________________________________________
Idade: ___ DATA DE NASCIMENTO
Sexo/gnero: Feminino ( ) Masculino ( )
Cor/ Etnia: Branca ( ) Preta ( ) Indgena ( ) Asitico ( ) Pardo ( )
Estado Civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Vivo ( ) Outros ( )
Profisso: _______________________________
Local de trabalho: _______________________________
Naturalidade: _______________________________
Residncia: _______________________________
Procedncia: _______________________________
Nome da me: _______________________________
Religio: _______________________________
Plano de sade: _______________________________
Ala:
Andar:
Leito:
Pronturio:
Queixa principal e durao:

HDA:
Incio (sbito ou gradativo, fator desencadeante)
Localizao, durao, intensidade, frequncia, irradia?
Fatores de melhora e piora
Relao com outras queixas
Evoluo (perodo que est internado)
Situao atual

Interrogatrio sintomatolgico:
Estado geral: febre; calafrios; sudorese; mal estar; astenia; alterao peso (kg/tempo); edema; anasarca.
Pele e fneros: prurido; ictercia; palidez; rubor; cianose; alteraes na pele (textura; umidade; temperatura;
sensibilidade); diminuio tecido subcutneo; alteraes de sensibilidade; dormncia, leses cutneas; queda
de cabelos; plos faciais em mulheres; alteraes das unhas.
Promoo da sade: exposio solar (protetor solar); cuidados com pele e cabelos (tinturas)
Cabea: cefaleia; enxaqueca; tonturas; traumas.
Olhos: dor ocular; ardncia; lacrimejamento; prurido; diplopia; fotofobia ; nistagmo; secreo; escotomas;
acuidade visual; exoftalmia; amaurose; olho seco.
Promoo da sade: uso de culos ou lentes de contato; ltimo exame de vista.
Ouvidos: dor; otorreia; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos; vertigem; prurido.

Promoo da sade: uso de aparelhos auditivos; exposio rudos ambientais; uso de equipamentos de
proteo individual (EPI); limpeza dos ouvidos (cotonetes, outros objetos, pelo mdico).
Nariz e cavidades paranasois: dor, espirros; obstruo nasal; coriza; epistaxe; alterao do olfato; dor facial.
Cavidade bucal e anexos: sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos; aftas; ulceraes; boca seca; uso
de prteses dentrias; dor na articulao temporomandibular (ATM).
Promoo da sade: escovao(dentes e lngua)-vezes ao dia; ultimo exame odontolgico.
Faringe: dor de garganta; pigarro; roncos.
Laringe: dor; alteraes na voz.
Promoo de sade:cuidados com a voz (gargarejos, produtos usados).
Vasos e linfonodos: pulsaes; turgncia jugular; adenomegalias.
Mamas: dor; ndulos, retraes; secreo papilar (especificar qual mama).
Promoo da sade: autoexame mamrio; ltima ultrassonografia/ mamografia (mulheres com idade> 40
anos).
Sistema respiratrio: dor torcica; tosse; expectorao; hemoptise; vmica; dispneia; chieira; cianose.
Promoo da sade: exposio a alrgenos (qual); ltima radiografia de trax:
Sistema cardiovascular: dor precordial; palpitaes; dispneia aos esforos; dispneia em decbito; ortopneia;
dispneia paroxstica noturna; edema; sncope; lipotmia; cianose progressiva; sudorese fria.
Promoo da sade: exposio a fatores estressantes; ltimo check-up cardiolgico:
Sistema digest6rio: alteraes do apetite (hiporexia; anorexia; perverso; compulso alimentar); disfagia;
odinofagia; pirose; regurgitaes; eructaes; soluos; dor abdominal; epigastralgia; dispepsia; hematmese;
nuseas; vmitos; ritmo intestinal (normal; diarreia; obstipao intestinal); esteatorreia; distenso
abdominal; flatulncia; enterorragia; melena; sangramento anal; tenesmo; incontinncia fecal; prurido anal.
Promoo da sade: uso de anticidos; uso de laxantes; uso de chs digestivos.
Sistema urinrio: dor lombar; disria; anria; oligria; poliria; polaciria; noctria; urgncia miccional;
incontinncia urinria; reteno urinria; hematria; colria; urina com mau cheiro; edema; anasarca.
Sistema genital masculino: dor testicular; priapismo; alteraes jato urinrio; hemospermia; corrimento
uretra; fimose; disfunes sexuais.
Promoo da sade: autoexame testicular; ltimo exame prosttico ou PSA; uso de preservativos.
Sistema genital feminino: ciclo menstrual (regularidade; durao dos ciclos; quantidade de fluxo menstrual;
data da ltima menstruao); dismenorreia; TPM (cefaleia, mastalgia, dor baixo ventre epernas, irritao,
nervosismo e insnia); corrimento vaginal; prurido vaginal; disfunes sexuais; uso de anticoncepcionais
orais outro tipo de contracepo.
Promoo da sade: ltimo exame ginecolgico; terapia de reposio hormonal; ltimo exame de
Papanicolaou; uso de preservativos.
Sistema hemolinfopotico: adenomegalias; esplenomegalias; sangramentos.
Sistema endcrino: alteraes desenvolvimento fsico (nanismo; gigantismo; acromegalia); alteraes

desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou atrasada); tolerncia a calor e frio; relao apetite e peso;
nervosismo; tremores; alteraes pele e fneros; ginecomastia; hirsutismo.
Sistema osteoartkular: dor ssea; deformidades sseas; dor, edema, calor, rubor articular; deformidades
articulares; rigidez articular; limitao de movimentos; sinais inflamatrios; atrofia muscular; espasmos
musculares; cibras; fraqueza muscular; mialgia.
Promoo de sade: cuidados com a postura, hbito de levantar peso, como pega utensilhos em locais altos
ou baixos, movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos; pratica ginstica laboral.
Sistema nervoso: sncope; lipotmia; torpor; coma; alteraes da marcha; convulses; ausncia; distrbio de
memria; distrbios de aprendizagem; alteraes da fala; transtornos do sono; tremores; incoordenao de
movimentos; paresias; paralisias; parestesias; anestesias.
Promoo de sade: uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.
Exame psquico e condies emocionais: conscincia; ateno; orientao (tempo ee spao); pensamento
(normal, alterao do curso ou contedo); memria; inteligncia; senso percepo; vontade; humor;
alucinaes visuais e auditivas; atos compulsivos; pensamentos obsessivos recorrentes; ansiedade; angstia;
sensao de medo constante; dificuldade em ficar em ambientes fechados (claustrofobia) ou em ambientes
abertos (agorofobia); hbito de roer unhas (onicofagia); hbito de comer cabelos (tricofagia); tiques; vmitos
induzidos.
Antecedentes pessoais: Fisiolgicos
Gestao e nascimento: gestao (normal ( ) complicaes ____QUAIS ), condies do parto (normal
domiciliar/normal hospitalar/cesrio/gemelar/uso de frceps); ordem de nascimento; quantidade de irmos.
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que iniciou a dentio ___ o engatinhar __o andar ___ o falar
___ e controle de esfncteres ___; desenvolvimento fsico; aproveitamento escolar como :
________________):
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/precoce/tardia); menarca (idade), menopausa (idade), sexarca
(idade); orientao sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH, MSM, MSMH).
Patolgicos
Doenas da infncia (sarampo, varicela, caxumba, amigdalites, outras):
Traumas/acidentes COMO FOI, CONSEQUNCIAS ______________________________
Doenas graves e/ou crnicas (HAS, diabetes, hepatite, malria, artrose, litase renal, gota, pneumonia,
osteoporose, outras):
Cirurgias: _________________________________
Transfuses sanguneas (nmero/quando/onde/motivo):
Histria obsttrica: Gestaes ____ Prematuros____ Abortos____ Cesreas_____
Paternidade: filhos ____
Imunizaes (qual vacina/quando/doses):
Alergias: ___________________________________
Medicamentos em uso atual (qual/posologia/motivo/quem prescreveu):

Antecedentes familiares:
Doenas dos familiares (pais, irmos, avs, tios, primos, cnjuge e filhos):

Hbitos de vida: Caf da manh / Almoo / Jantar


Come muito doce? Carboidratos? Gorduras? Leite?
Toma bastante lquido?
Ocupao atual e ocupaes anteriores:
Viagens recentes (onde, perodo de estadia): ______________________
Atividades fsicas dirias e regulares: TIPO/FREQUNCIA/DURAO/TEMPO QUE PRATICA
___________________
Atividade sexual (n parceiros/hbitos sexuais mais frequentes/uso de preservativos):
Manuteno do peso:
Consumo de bebida alcolica (tipo de bebida, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):
Uso de tabaco (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):
Uso de outras drogas ilcitas (tipo, quantidade, frequncia, durao do vcio; abstinncia):
Uso de outras substncias:
Condies socioeconmicas e culturais (condies de moradia; saneamento bsico e coleta de lixo):
Casa grande ( ) mdia ( ) pequena ( )
Cmodos ( ) Qts pessoas ( )
Bairro condies ____________
Animais de estimao
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e durao):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmos, cnjuge, filhos, outros familiares e
amigos):
Condies econmicas (rendimento mensal, dependncia econmica, aposentadoria)
EXAME FSICO CABEA
Tamanho e forma do crnio
Tamanho do crnio normal, no apresentando macro ou microcefalia. Formato tambm normal.
Posio e movimentos
No apresenta desvios de posio ou movimentos anmalos
Superfcie e couro cabeludo
Por meio da inspeo e palpao vou identificar salincias, depresses e pontos dolorosos... Superfcie
e couro cabeludo normais, ntegros, consistncia normal e sem pontos dolorosos.

FACE
Face simtrica, mmica facial preservada e pele ntegra.
OLHOS
Superclios no apresenta queda
Plpebras no h edema, retrao ou ptose
Fenda palpebral normal
Globos oculares no apresenta protruso do globo ocular (exoftalmia) ou afundamento
(enoftalmia). No h desvios ou movimentos involuntrios.
Conjuntivas rseas, e posso observar a rede vascular levemente desenhada.
Esclera, crnea e cristalino sem alteraes de cor, opacidade e espessamento.
Pupilas forma arredondada ou ovaladas, centralizadas, isocricas, responsivas aos reflexos
(fotomotor midrase; consensual; acomodao midrase e convergncia ao aproximar foco
luminoso).
Movimentao ocular movimentar olhos para os lados, cima e baixo.
NARIZ
Pela inspeo externa verifico se h deformidades ou leses, tamanho do nariz, presena
corrimento ou fluxo nasal (ver caractersticas) e vou testar permeabilidade (ocluindo uma narina
de cada vez).
Palpo seios paranasais frontal e maxilar. Di?
Rinoscopia: uso do espculo nasal ou lanterna.
Posso observar o vestbulo nasal, septo e cornetos. No h anormalidades.
LBIOS
Colorao, forma, textura e flexibilidade normais. No h presena de leses.

BOCA
Mucosa oral colorao rseo-avermelhada
Lngua observar em trs posies (repouso, pra fora e tocando palato duro). Analisar posio,
tamanho, cor, umidade, superfcie, textura, movimentos, leses.
Gengivas cor, consistncia, forma, desenvolvimento, leses.
Palato duro e mole no h presena de ulceraes ou leses.
Dentes observar nmero e estado dos dentes.
Glndulas salivares normalmente no so visveis.
OUVIDO; ulceraes, abaulamentos, ndulos, variaes de cor. OTOSCOPIA

Pescoo
Pele: normal, ntegra, sem cicatrizes.
Forma e volume: no h alteraes da forma e volume.
Posio: mediana, seguindo o eixo da coluna. (Principal alterao: torcicolo)
Mobilidade: movimentao ativa e passiva. Realizam-se os movimentos de flexo, rotao, extenso
e lateralidade anotando-se a existncia de contratura, resistncia e dor. (Rigidez da nuca irritao
menngea)
e) Turgncia ou ingurgitamento das jugulares: importncia no diagnstico de hipertenso venosa.
f) Batimentos arteriais e venosos: determinados pelo pulso carotdeo ou pulso venoso.
a)
b)
c)
d)

TIREOIDE
VOLUME: normal ou aumentado, difuso ou
segmentar

CONSISTNCIA: normal, firme, endurecida ou


ptrea

MOBILIDADE: normal ou imvel (aderida aos


planos superficiais e profundos)

SUPERFCIE: lisa, nodular ou irregular

TEMPERATURA DA PELE: normal ou quente

PRESENA DE FRMITO OU SOPRO

SENSIBILIDADE: dolorosa ou indolor

Pessoas normais tireoide palpvel ou impalpvel.


Quando palpvel: lisa, elstica, mvel, indolor, temperatura normal, ausncia de
frmito.

Se estiver aumentada

auscultar

Exame trax: inspeo esttica (forma do trax, abaulamentos, depresses) e dinmica (tipo
respiratrio, ritmo, frequncia, amplitude dos movimentos respiratrios, tiragem,
expansibilidade pulmes)
Exame corao:
Inspeo pesquisa abaulamentos, ictus cordis, analise batimentos ou movimentos visveis,
pesquisa frmito cardiovascular.
Ausculta nos principais focos ou em todo precrdio (foco pulmonar, artico, tricspide, mitral)
EXAME ABDOME
Inspeo: forma, cicatriz umbilical, abaulamentos, veias, cicatrizes, movimentos.
Plalpao: sensibilidade, resistncia, continuidade, pulsaes.

Cor
Cultura
Espiritualidade
Sexualidade:
identidade/sexo/papel/orientao
Satisfao sexual e afetiva
Tipologia familiar
Renda per capita
Condio moradia
Ocupao

DMA

Lazer
Atvd sociais
Classe social
Acesso a sade/ educao/ segurana
Integrao social
Vulnerabilidade
Risco social
Percepo psicoemocional

EXAME FSICO GERAL


Estado geral: BEG/REG/MEG
Fcies:
Fala e linguagem:
Nvel de conscincia:
Nivel de orientao:
Tipo constitucional:
Nutrio
PESO:
ALTURA:
IMC:
Circ. ABD __________
Trofismo
tnus
Cabelos/pelos/unhas
Atitude:
Postura em p: Boa, Sofrvel, M
Marcha:
Mov involuntrios:
Estado de hidratao:
Cor pele e mucosas
GENOGRAMA