Anamnesis Audiolgica Infantil:

I Antecedentes Personales.
Nombre: __________________________________________________________
Fecha Nacimiento: ____________________ Edad cronolgica: _____________
Direccin: ________________________________Sexo: ____________________
Escolaridad: ____________ Nombre del establecimiento: ___________________
Nombre del acompaante: _________________________________________
Parentesco con el paciente: __________________________
Telfono de Contacto: _____________________

II MOTIVO DE CONSULTA
Motivo de consulta: __________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________
Fecha de Evaluacin: _______________________________________________
Nombre del Examinador: _____________________________________________

III ANTECEDENTES FAMILIARES

Nombre de la madre: ________________________________
Nombre del padre: __________________________________
Padres casados:

Padres Divorciados:

Con quin vive el menor?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Quin cuida al menor?
_________________________________________________________________________
Tiene hermanos? Cuntos hermanos tiene? Qu lugar ocupa entre ellos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

IV ANTECEDENTES DEL EMBARAZO

Embarazo: Deseado ____ No deseado _____
Controlado____ No Controlado ____
Anomala congnita en algn hijo: SI _____ NO _____
Alimentacin: Normal____ Dieta Especial____

Enfermedades durante el embarazo: SI___ NO___

Cules ____________________________________________________________
Present sntomas o amenaza de aborto? SI___ NO___
Uso de frmacos durante el embarazo: SI___ NO___
Cules ____________________________________________________________
Consumo de alcohol o drogas durante el embarazo?
__________________________________________________________________
Sufri algn accidente durante el embarazo? ____________________________

V ANTECEDENTES DEL PARTO.

Semana de Gestacin 40 semanas ___
Antes de las 40____
Despus de las 40____
Tipo de parto: Natural
Cesrea
SI

NO

Uso de frceps
Present Hipoxia
Incubadora

IV ANTECEDENTES DEL RECIN NACIDO.

*Peso ________ *Talla _________ *Apgar __________ *Medida ceflica _______
___

V ANTECEDENTES CLNICOS ANTECEDENTES MRBIDOS

FAMILIARES:
- Algn familiar directo presenta hipoacusia: Si____ No____ En qu grado: _____
______________________________________________________ Tipo de Hipoacusia:
Leve ___
Moderada ___
Severa___
Profunda ___
Congnita____
Adquirida____ Prelocutiva ___ Postlocutiva ____ Bilateral ___ Unilateral ___

VI ANTECEDENTES DEL MENOR:

1. EXAMENES PREVIOS
PEATC: Si___ No__
Otoemisiones: Si___ No ___
Impedianciometria: Si___ No___
Pruebas subjetivas: __________________________________________________
_____
6.2. Tipo de Hipoacusia:
Leve ___
Moderada ___
Severa___
Profunda ___
Congnita____
Adquirida____ Prelocutiva ___ Postlocutiva ____ Bilateral ___ Unilateral ___
6.3. EDAD DE DETENCIN: _________________________________________
6.4 PROTESIS AUDITIVAS
Utiliza audfono: Si___ No___
Implante Coclear: Si___ No___
6.5 Especialistas por los cuales ha sido tratado:
______________________________________ ___________________________
_____________________________________________________
6.6 Ha recibido tratamiento fonoaudiolgico anteriormente:
Si ___ No___
Por qu ___________________________________________________________
______________
6.7 E n f e r m e d a d e s I m p o r t a n t e s :
Meningitis: Si__ No__
Fisura labiopalatina: Si__ No___
Otros:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________
Utilizacin de medicamentos: Si___ No___ Cules: ________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________

VI REAS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR.

7.1Desarrollo del Lenguaje:
Balbuceo: normal ___ tardo ___ Jerga: normal ___ tarda ___
1 Palabra: normal ___ tarda ___ 1 Frase: normal ___ tarda ___

7 . 2 D e s a r r o l l o M o t o r : Control ceflico: ___________________

Se sent: ___________________ Primeros
pasos: ___________________ Camin: ________________________
7.3 D e s a r r o l l o S o c i a l
Independencia actividades diarias: normal ____ regular _____ deficiente _____
Observaciones: _____________________________________________________
___________ ______________________________________________________
_______________________
Familia e interaccin: normal ___ regular ____ deficiente ____ Observaciones: __
______________________________________________________________ ___
__________________________________________________________________
________
Actividad Ldica ____________________________________________________
__________ _______________________________________________________
______________________
Conducta del nio ___________________________________________________
___________ ______________________________________________________
_______________________
7.4 Habilidades y Funciones Pre lingsticas
Contacto ojo ojo ____________________________________________________
Sonrisa social ______________________________________________________
Llanto como mtodo de atencin__________________________
Responde a estmulo auditivo
____________________________________________________

VII Antecedentes audiolgicos:

Otitis recurrentes: Si___ No___
Otalgia: Si___ No___
Otorrea: Si___ No___
Hbitos Auditivos: Dficit Atencional ___
Escucha Televisin a alto volumen ____
Tiende a desviar algn odo hacia la fuente sonora ____
Responde ante estmulos auditivos fuertes ___

Anamnesis Audiolgica Infantil:

I Antecedentes Personales.
*Nombre: _________________________________________________________
Fecha Nacimiento: __________________________*Edad: __________________
Nombre de la mam: ________________________________________________
Telfono de Contacto: _____________________ *
Motivo de consulta: __________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________
Fecha de Evaluacin: ____________________________________
Nombre del Examinador: _____________________________________________
II Antecedentes del Embarazo
Embarazo: Deseado ____ No deseado _____ Controlado____ No Controlado ___
Anomala congnita en algn hijo: SI _____ NO _____ *Alimentacin: Normal____
Dieta Especial____ *Enfermedades durante el embarazo: SI___ NO___
Cules ____________________________________________________________
___________
Uso de frmacos durante el embarazo: SI___ NO___ Cules
_________________________________________________________________
______
III Antecedentes del parto.
*Semana de Gestacin 40 semanas ___ Antes de las 40____ Despus de las 40_
___
Tipo de parto: Normal___ Cesrea____
Complicaciones: Uso Frceps____ Asfixia por cordn umbilical____ Otros: ______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________
IV Antecedentes del recin nacido.
Peso ________ Talla _________ Apgar __________ *Medida ceflica _________
V Antecedentes clnicos*Antecedentes mrbidos familiares:
Algn familiar directo presenta hipoacusia: Si____ No____
En qu grado: ______________________________________________________
_____
Tipo de Hipoacusia:
Leve ___ Moderada ___ Severa___ Profunda ___ Congnita____
Adquirida____ Prelocutiva ___ Postlocutiva ____ Bilateral ___ Unilateral ___

Antecedentes del menor:

1. Exmenes previos
PEATC: Si___ No___
Otoemisiones: Si___ No ___
Impedianciometria: Si___ No___
Pruebas subjetivas: _______________________________________________
________
2. Tipo de Hipoacusia:
Leve ___
Moderada ___
Severa___
Profunda ___
Congnita____Adquirida____ Prelocutiva ___ Postlocutiva ____ Bilateral ___
Unilateral ___

3.EDAD DE DETENCIN:
______________________________________________________________