BAB IV

LAPORAN KASUS
TINDAKAN REGIONAL ANESTESI PADA TAH BSO
ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Yusniar Togarotop

Umur

: 47 tahun

JenisKelamin

: Perempuan

Alamat

: Jln. Komisi B, Kel. Pulo Brayan, Kec. Medan Timur

Agama

: Protestan

Suku

: Batak

BeratBadan

: 70 kg

No Rekam Medik

: 93.21.65

ANAMNESIS PENYAKIT
KeluhanUtama

: Keluar darah dari kemaluan

Telaah

:Hal inidialami o.s sejak 2 bulan yang lalu. Perdarahan yang

banyak saat haid (+), nyeri hebat saat haid (+), perut terasa
membesar (+).

RPT

: Tidak jelas

RPO

: Tidak jelas

KEADAAN PRA BEDAH

Status Present
Sensorium

: Compos mentis

KU / KP / KG

: Baik / Sedang / Baik

Tekanan Darah :

130/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 x/ menit, reguler

Frekuensi Nafas : 24 x / menit, reguler

Temperatur

: 36,70 C

Anemis

: (-)

Ikterus

: (-)

Sianosis

: (-)

Dyspnoe

: (-)

Oedem

: (-)

Status Lokalisata
a) Kepala
Mata

: RC (+/+),pupil isokor kanan = kiri, konjungtiva palpebra

inferior anemis (-/-)

Hidung

: dalam batas normal

Telinga

: dalam batas normal

Mulut

: dalam batas normal

b) Leher

: Pembesaran KGB (-)

c) Thoraks
Inspeksi

: simetris fusiformis

Palpasi

:Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi

: Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: SP = vesikuler
ST = (-)

d) Abdomen
Inspeksi

: simetris

Palpasi

: Nyeri tekan (+), H/L ttb

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

e) Ekstremitas Superior
f) Ekstremitas Inferior
g) Genetalia Eksterna

: Tidak ada kelainan

: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin

Hb

: 12,6 gr%

Leukosit

: 7660 / mm3

Ht

: 37,7%

Trombosit

: 371.000 / mm

HST
APT
INR
PT
KGD adr
RFT

: 27,0 (C:31,9)
: 0,90
: 11,4 (C:13,9)
: 104 mg/dl

Ureum

: 20 mg/ dL

Kreatinin

: 0,69 mg/ dL

LFT
Bilirubin total : 0,88 mg/ dL
Bilirubin direct : 0,53 mg/ dL

SGOT

: 20 U/I

SGPT

: 26 U/I

EKG
Foto Toraks
USG

: Sinus Rhytme
: tidak tampak kelainan
:

KEADAAN PRABEDAH (FOLLOW UP ANESTESI)

B1 (Breath)
Airway

: Clear

Frek. Pernafasan

: 24 x/ menit, reguler

Suara pernafasan

: vesikuler

Suara tambahan

: (-)

Riwayat asma/sesak/batuk/alergi : (-/-/-/-)

B2 (Blood)
Akral

: H/M/K

TekananDarah

: 130/80 mmHg

FrekwensiNadi

: 80 x/i, reguler

T/V

: Cukup

Temp

: 36,5oC

Riwayat Hipertensi

: (-)

Konj.palp.inf. pucat/hiperemis/ikterik : -/-/B3 (Brain)

Sensorium

: Compos mentis (GCS 15 E4V5M6)

Reflex cahaya

: +/+ Normal

Pupil

: Isokor, kiri = kanan

Refleks fisiologis

: +/+ Normal

Refleks patologis

: -/-

Riwayat Kejang

: (-)

B4 (Bladder)
Urine

: (+)

Volume

: cukup

Warna

: Kuning

Kateter

: (+)

B5(Bowel)
Abdomen

: Simetris

Peristaltik

: (+) Normal

Mual/muntah

: (-/-)

BAB / Flatus

: (+) Normal / (+)

NGT

: (-)

MMT

: 00.00 WIB

B6 (Bone)
Fraktur

: (-)

Luka

: (-)

Oedem

: (-)

Diagnosa

: Mioma Uteri

Status Fisik

: ASA I

Rencana tindakan

: TAH BSO

Rencana anastesi

: RA SAB (regional anesthesia subarachnoid block)

ANESTESI
Persiapan Pasien

Pasien puasa sejak pukul 00.00 WIB

Pemasangan infus pada dorsum manus dextra dengan cairan RL

Persiapan Alat

Stetoskop

Tensimeter

Meja operasi dan perangkat operasi

Jarum spinal

Abocath No. 18

Infus set

Spuit 3 cc, 5 cc, 10 cc

Suction set

Obat obat yang Dipakai

Medikasi
-

Bupivacain 20 mg

Urutan Pelaksanaan Anestesi

Cairan pre operasi : RL 400 cc
Prosedur Anastesi
Pasien dibaringkan di meja operasi, kemudian dalam posisi sitting position
Infus RL terpasang di lengan kanan
Pemasangan tensimeter di lengan kiri
Pemasangan oksimetri di ibu jari tangan kiri pasien
Pemasangan elektroda Pengukuran frekuensi nadi dan frekuensi nafas
Teknik anastesi : identifikasi L3-L4, desinfeksi dengan PI 10% + alkohol 70% insersi
spinocain 25 G CSF (+). Bartase (+) inj. bupivacaine 20 mg atur blok Th5

DURANTE OPERASI
1. Mempertahankan dan monitor cairan infus

2. Memonitor saturasi O2, tekanan darah, nadi dan nafas setiap 15 menit
Jam

TD. Sistole / Diastole

Nadi

RR

(mmHg)

(x/ menit)

(x/ menit)

09.30
09.45

110 / 60
100 / 60

80
100

14
16

10.00
10.15

110 / 70
100 / 60

85
90

14
18

10.30

120/ 70

110

14

10.45

120 / 80

100

14

11.00

120 / 80

84

14

11.15

100 / 60

90

16

11.25

100 / 60

100

16

Medikasi

3. Monitoring perdarahan
Perdarahan

: Kasa basah

: 12 x 10 = 120 cc

Kasa basah

: 10 x 5 =

50 cc

Suction

400 cc

Handuk

1 x 100 = 100 cc

Total

: 670 cc

Infus RL o/t regio dorsum manus dextra

Pre-operasi

: 400 cc

Durante operasi :
(cairan intraoperatif + cairan maiintenance + cairan keluar)
{(4 x BB x lama op.) + (2 x BB x lama op.) + (3 x - cc)}
{(4 x 70 x 2) + (2 x 70 x 2)}
560 + 280
840 cc
Urine Output
Pre-operasi
Durante operasi

: kateter tidak terpasang

: kateter tidak terpasang

4. Monitoring sirkuit apakah ada kebocoran atau tidak

KETERANGAN TAMBAHAN
DiagnosaPascaBedah
: Post TAH BSO a/I Mioma Uteri
Lama Anastesi
: 09.25 WIB 11.30 WIB
Lama Operasi
: 09.30 WIB 11.25 WIB
EBV= 65 x BB
= 65 x 70 kg
= 4550 cc

10%

: 455cc

20%

: 910cc

30%

: 1365cc

Terapi Post Operasi

-

Bed Rest, awasi vital sign

IVFD RL 40 gtt/ menit

Injeksi Ketorolac 30mg / 8 jam i.v ( jika nyeri )

Injeksi Metoclopramide 10 mg / jam (jika mual)

Cek darah rutin, KGD adr, elektrolit 2 jam post operasi.

Acc pindah ruangan bila Aldrette Skor 9.

Antibiotika dan Obatan - obatan lain sesuai TS.