B.

Analisa Data
Data Fokus

Data Objektif

Nampak terdapat gangguan pada bagian tubuh

Nampak ada bekas luka operasi terbuka pada kolumna vertebralis
Nampak ada kerusakan lapisan kulit (dermis, dan epidermis) pada kolumna

vertebralis
Nampak terdapat perubahan actual struktur tubuh

Vital sign
BP : N : 63 x/menit,
RR : 20 x/menit
S : 360C

C. Diagnosa Keperawatan
NO
1.

SYMPTOM
DO :
- Nampak terdapat kerusakan lapisan

ETIOLOGY
Kerusakan

PROBLEM
Luka bekas operasi

integritas kulit

pada kolumna

kulit dermis dan epidermis

- Nampak terdapat gangguan pada
bagian tubuh
DO :

2.

vertebralis

Gangguan body

Perubahan actual

image

struktur dan fungsi

Risiko infeksi

tubuh
Kerusakan jaringan

- Nampak terdapat perubahan actual

struktur tubuh
DO :

3.

- Terdapat luka terbuka pada bagian

dan luka terbuka

kolumna vertebralis
Diagnosa keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bekas operasi pada
kolumna vertebralis
2. Gangguan body image berhubungan dengan Perubahan actual struktur dan
fungsi tubuh.
3. Risiko infeksi Kerusakan jaringan dan luka terbuka

D. Intervensi Keperawatan
No.
1

Rencana Kepe

Diagnosa
Kerusakan integritas kulit

Tujuan
NOC :

berhubungan dengan :

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

Eksternal :

Wound Healing : primer dan sekunder

Hipertermia atau
hipotermia
Substansi kimia
Kelembaban
Faktor mekanik (misalnya :
alat yang dapat menimbulkan

luka, tekanan, restraint)

Immobilitas fisik
Radiasi
Usia yang ekstrim
Kelembaban kulit
Obat-obatan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..

kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
o Integritas kulit yang baik bias dipertahankan
(sensasi,

temperatur,

pigmentasi)
o Tidak ada luka/lesi pada kulit
o Perfusi jaringan baik
o Menunjukkan pemahaman

dalam

hidrasi,

proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera

Internal :
-

elastisitas,

berulang.
Perubahan status metabolik
o Mampu melindungi kulit dan mempertahankan
Tonjolan tulang
kelembaban kulit dan perawatan alami.
Defisit imunologi Berhubungan
o Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan
dengan perkembangan
luka
Perubahan sensasi
Perubahan
status
nutrisi
(obesitas, kekurusan)
Perubahan status cairan
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor
(elastisitas kulit)

DO:
2

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit

(epidermis)
Gangguan
body
berhubungan

dengan:

image NOC:
Biofisika

N
Body image

(penyakit kronis), kognitif/persepsi

Self esteem
(nyeri kronis), kultural/spiritual, Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .
penyakit, krisis situasional, trauma gangguan body image
/injury, pengobatan (pembedahan, pasien teratasi dengan kriteria hasil:
kemoterapi, radiasi)

Body image positif

DS:

Mampu mengidentifikasi kekuatan personal

Depersonalisasi bagian tubuh

Mendiskripsikan secara faktual perubahan

Perasaan negatif tentang

fungsi tubuh
tubuh

Secara

verbal

menyatakan

perubahan gaya hidup

Mempertahankan interaksi sosial

DO :

Perubahan aktual struktur dan

fungsi tubuh

Kehilangan bagian tubuh

Bagian tubuh tidak berfungsi

Risiko infeksi

NOC :

Faktor-faktor risiko :
-

Prosedur Infasif
Kerusakan
jaringan

peningkatan paparan lingkungan

Malnutrisi
Peningkatan paparan lingkungan

patogen
Imonusupresi
Tidak
adekuat

sekunder (penurunan Hb,

Leukopenia, penekanan respon

inflamasi)
Penyakit kronik
Imunosupresi
Malnutrisi
Pertahan primer tidak
adekuat (kerusakan kulit, trauma

dan

pertahanan

jaringan, gangguan peristaltik)

N
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama pasien tidak mengalami infeksi

dengan criteria hasil:

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah

timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
dalam batas normal

A. Catatan Perkembangan Klien

Implementasi keperawatan Dan Evaluasi Hari I
No

Hari

DX
1.

/Tgl
Senin05-092016

Jam

Implementasi

10:10 Mempertahankan tehnik aseptic

10:15 Membatasi jumlah pengunjung
Mencuci
tangan
sebelum
10:20
melakukan ganti verban
Menggunakan handscoon steril
10:30
dalam melakukan perawatan
luka (ganti Verban)
Mencuci
tangan
10:40
10:50

2.

Senin-

Evaluasi

14:00

S : keluarga pasien

sesudah

melakukan ganti verban

Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik.
Mengajarkan

kepada

longgar kepada An.A.

Memberikan
pemahaman kepada
10:40
keluarga
agar
menjaga
kebersihan kulit An.A tetap

10:45

tentang luka dan perawatan

posisi posisi yang diberikan

kepada An.A agar mengurangi
Senin-

O : Nampak menunjukkan
kemampuan

untuk

A: masalah infection control

sudah teratasi
P : pertahankan intervensi

tekanan pada luka.

11:00 Mengkaji secara verbal

dan 13:40

keluarga

mengatakan
segala

klien

memahami

prosedur

tindakan

perawatan luka pada An.A

O:

Nampak

luka

menunjukkan

keluarga

luka.
Memberikan pemahaman tentang

gejala infeksi

keluarga

agar memberikan pakaian yang

bersih dan kering.

Mengajarkan kepada

memahami apa tanda dan

mencegah timbulnya infeksi

pasien tanda dan gejala infeksi

11:00
10:35 Menganjurkan keluarga pasien 13:50

05-092016

Jam

An.A
perfusi

jaringan yang baik.

Nampak integritas kulit
mulai membaik.

A : masalah Tissue Integrity

teratasi
P : pertahankan intervensi
S : keluarga mengatakan

05-09-

nonverbal respon klien terhadap

memahami tentang prosedur

2016

tubuhnya.

perawatan

luka

dan

11:20 Menjelaskan

kepada

penyyembuhan luka

keluarga

tentang pengobatan, perawatan,

O : Nampak keluarga tidak

kemajuan,

bingung

dan

prognosis

A:masalah

penyakit.

body

image

teratasi
P :pertahankan Intervensi
Implementasi keperawatan Dan Evaluasi Hari II

No

Hari

DX
1.

/Tgl
Selasa
06-092016

Jam

Implementasi

10:10 Mempertahankan tehnik aseptic

10:15 Membatasi jumlah pengunjung
Mencuci
tangan
sebelum
10:20
melakukan ganti verban
Menggunakan handscoon steril
10:30
dalam melakukan perawatan
luka (ganti Verban)
Mencuci
tangan
10:40
10:50

2.

Selasa

Evaluasi

14:00

S : keluarga pasien

sesudah

melakukan ganti verban

Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik.
Mengajarkan

kepada

longgar kepada An.A.

10:40 Memberikan pemahaman kepada
keluarga
agar
menjaga
kebersihan kulit An.A tetap

10:45

11:50

O : Nampak menunjukkan
kemampuan

untuk

A: masalah infection control

sudah teratasi
P : pertahankan intervensi

luka.
Memberikan pemahaman tentang
posisi posisi yang diberikan
kepada An.A agar mengurangi

keluarga

mengatakan
segala

klien

memahami

prosedur

tindakan

perawatan luka pada An.A

O:

Nampak

luka

menunjukkan

keluarga

tentang luka dan perawatan

tekanan pada luka.

gejala infeksi

keluarga

agar memberikan pakaian yang

bersih dan kering.

Mengajarkan kepada

memahami apa tanda dan

mencegah timbulnya infeksi

pasien tanda dan gejala infeksi

11:00
10:35 Menganjurkan keluarga pasien 13:50

06-092016

Jam

An.A
perfusi

jaringan yang baik.

Nampak integritas kulit
mulai membaik.

A : masalah Tissue Integrity

teratasi
P : pertahankan intervensi

Selasa

11:00 Mengkaji

06-092016

secara

verbal

dan 13:40

memahami tentang prosedur

nonverbal respon klien terhadap

perawatan

tubuhnya.

Menjelaskan
kepada keluarga
11:20
tentang pengobatan, perawatan,
kemajuan,

dan

S : keluarga mengatakan
luka

dan

penyyembuhan luka
O : Nampak keluarga tidak

prognosis

bingung

penyakit.

A:masalah

body

image

teratasi
P :pertahankan Intervensi
Implementasi Keperawatan Dan Evaluasi Hari III

No
DX
1.

Hari

Jam
Implementasi
/Tgl
Rabu 07- 10:10 Mempertahankan tehnik aseptic
09-2016
10:15 Membatasi jumlah pengunjung
Mencuci
tangan
sebelum
10:20
melakukan ganti verban
Menggunakan handscoon steril
10:30
dalam melakukan perawatan
luka (ganti Verban)
Mencuci
tangan
10:40
10:50

2.

Jam

Evaluasi

14:00

S : keluarga pasien

kepada

gejala infeksi
O : Nampak menunjukkan
kemampuan

sesudah

A: masalah infection control

sudah teratasi
P : pertahankan intervensi

keluarga

pasien tanda dan gejala infeksi

11:00
Rabu 07- 10:35 Menganjurkan keluarga pasien 13:50

09-2016

mengatakan

agar memberikan pakaian yang

longgar kepada An.A.

Memberikan
pemahaman kepada
10:40
keluarga
agar
menjaga
kebersihan kulit An.A tetap

10:45

11:50

bersih dan kering.

Mengajarkan kepada

untuk

mencegah timbulnya infeksi

melakukan ganti verban

Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik.
Mengajarkan

memahami apa tanda dan

segala

luka.
Memberikan pemahaman tentang

keluarga

klien

memahami

prosedur

tindakan

perawatan luka pada An.A

O:

Nampak

luka

menunjukkan

keluarga

tentang luka dan perawatan

An.A
perfusi

jaringan yang baik.

Nampak integritas kulit
mulai membaik.

A : masalah Tissue Integrity

posisi posisi yang diberikan

teratasi

kepada An.A agar mengurangi

P : pertahankan intervensi

tekanan pada luka.

Rabu 07- 11:00 Mengkaji secara verbal
09-2016

dan 13:40

nonverbal respon klien terhadap

tubuhnya.
11:20 Menjelaskan kepada keluarga
tentang pengobatan, perawatan,
kemajuan,
penyakit.

dan

prognosis

S : keluarga mengatakan
memahami tentang prosedur
perawatan

luka

dan

penyyembuhan luka
O : Nampak keluarga tidak
bingung
A:masalah

body

image

teratasi
P :pertahankan Intervensi