INTRODUCCIN A LA PSIQUIATRA INFANTIL

Dra. Ana Margarita Maida S.

HISTORIA:
En la mitologa griega y en el Antiguo Testamento se describen casos de locura, a los que
se les asigna el carcter de castigo divino. Este concepto fue cambiando con el tiempo y ya
los griegos y los romanos (Hipcrates, Asclepiades y Cicero) plantean que la locura es una
enfermedad. Cicero, incluso, crea un cuestionario para evaluar la enfermedad mental
bastante parecido a lo que hoy llamamos examen mental. (Hill Fulford)
En la Edad Media se vuelve a pensar en la locura como castigo o posesin del demonio.
Muchos enfermos son acusados de herejes y condenados a morir en la hoguera. Este
concepto se mantiene estable casi hasta el siglo 18, cuando Pinel, en Francia (1745-1826)
propone que la enfermedad mental surge de la exposicin a estresores sociales y
psicolgicos, principalmente, y, en menor medida, de la gentica y fisiologa. Pinel le da un
giro humano al tratamiento de la enfermedad mental aludiendo al respeto por el enfermo,
al fortalecimiento de la relacin de confianza entre mdico y paciente (Hill Fulford)
En el siglo 19 surgen los hospitales para enfermos mentales en Estados Unidos y Europa.
Esquirol intenta una clasificacin de los trastornos. Kraepelin (1856-1926) divide los
desordenes mentales entre exgenos y endgenos. Hace descripciones de cuadros clnicos
que mantienen su vigencia hasta el da de hoy. (Hill Fulford)
En el siglo 20 se suceden rpidamente los avances en el campo de la Psiquiatra, siendo
Freud y sus discpulos quienes ms influyen mediante la nocin que la enfermedad mental
se origina de conflictos inconscientes no resueltos. A partir de la segunda mitad del siglo,
las tcnicas de neuroimgenes, los estudios genticos y los avances logrados en
psicofarmacologa le dan un nuevo giro a la especialidad.
En el momento actual, los psiquiatras reconocen la existencia de mltiples factores en la
etiologa de la enfermedad mental. Los diferentes enfoques de tratamiento ya no se
consideran en competencia, sino que se han vuelto complementarios.
A su vez, la psiquiatra infantil, tiene una existencia ms breve an. Surge recin en los
aos 20 y 30 del siglo XX, en que aparecen descritos los primeros tratamientos enfocados
en los nios. En 1952 se funda la Academia Americana de Psiquiatra del nio. En 1957
Leo Kanner publica el primer texto de Psiquiatra Infantil. En Chile la especialidad se
reconoce como tal en la dcada del 70. (Valdivia)

ALGUNOS HITOS IMPORTANTES EN PSIQUIATRIA INFANTIL

1952: creacin de Academia Americana de Psiquiatra del nio

1957: publicacin de un texto de Psiquiatra Infantil por Leo Kanner
1970: reconocimiento en Chile de la especialidad de Psiquiatra Infantil
1989: se adhiere a Convencin de Derechos del Nio

CAMPO DE ACCIN DE LA PSIQUIATRIA INFANTIL:

La Psiquiatra Infantil comparte campo de accin con la Pediatra, la Neurologa Infantil y
la Psiquiatra en funciones de prevencin, tratamiento y rehabilitacin.
En prevencin: fomento de salud mental, conociendo factores de riesgo y de
proteccin.
En diagnstico comparte campo con pediatra y neurologa infantil.
En tratamiento y rehabilitacin se pretende lograr incorporacin del nio a vida
normal.
(Valdivia)
La salud fsica y mental son inseparables e interaccionan entre si. Salud mental es un
concepto amplio, que se refiere al estado de bienestar emocional y psicolgico en el cual el
individuo puede usar sus capacidades cognitivas y emocionales, funcionar en sociedad y
responder a las demandas de la vida. www.health.pedia.com/
En la infancia y adolescencia el individuo est en pleno desarrollo. Son aos decisivos en
la vida, en la que el individuo sufre cambios constantes y est expuesto a mltiples
experiencias. La Psiquiatra Infantil es una especialidad con un fuerte compromiso
preventivo, que abre la posibilidad de actuar antes que se rigidicen algunos problemas y se
transformen en sndromes, trastornos, patologa, o desarrollos alterados de la personalidad.
Los nios y adolescentes son especialmente dependientes del contexto en que se
desarrollan: su familia, su escuela, su comunidad. Dependen de todos estos sistemas para
lograr su bienestar.
Manuel, de 8 aos, es llevado a la consulta del Pediatra. La madre relata que siempre ha sido un
nio tmido, que se asusta por todo, especialmente al salir de su casa y separarse de ella. En las
noches le cuesta quedarse dormido y tiene un sueo muy intranquilo. Llama a su madre y le
cuenta mltiples preocupaciones. Con frecuencia presenta enuresis nocturna. Desde hace dos
semanas estos sntomas han ido progresivamente en aumento, y su madre se queja que el nio
parece una lapa que no la deja vivir. Ella es duea de casa, y madre de otros dos hijos. La
angustia del nio le impide realizar las labores domsticas habituales, ya que tiene que calmarlo
reiteradamente. Clnicamente, Manuel presenta un trastorno por ansiedad de separacin.
Si exploramos el ambiente en que se desarrolla Manuel, se nos abren mayores explicaciones a su

sintomatologa. Vive con sus padres en una poblacin marginal con alto compromiso delictual.
Pocos das antes de la consulta, los carabineros haban estado buscando al padre de Manuel como
un posible cmplice de un hermano que, desde la crcel, realizaba estafas telefnicas. El nio
estaba presente cuando llegaron los carabineros a la casa y su padre huy de ellos saltando rejas
y panderetas de las casas vecinas.
Los sntomas de Manuel no pueden analizarse en forma aislada. Su experiencia de desarrollo y
socializacin, est producindose en un ambiente cargado de amenazas para si mismo y su
familia, donde quienes tienen que protegerlo no tienen capacidad adecuada de contencin.

Pocos trastornos psiquitricos se deben a una causa nica y fcilmente identificable. Con
frecuencia los factores genticos, biolgicos y psicolgicos, interactuando con factores
ambientales, se combinan para producir los trastornos que vemos. An cuando tengamos
una fuerte evidencia gentica para un determinado trastorno, siempre debemos explorar la
existencia de otros factores que pueden estar contribuyendo. (Philip Barker)
PREVALENCIA DE TRASTORNOS MENTALES EN INFANCIA Y
ADOLESCENCIA:
Los trastornos mentales son altamente prevalentes, en el mundo y en Chile. En adultos,
segn el Estudio Chileno de prevalencia de patologa psiquitrica (Vicente B., Rioseco P.,
Saldivia S., Kohn R., Torres S. Rev. Med. Chile. V.130, N5, Mayo 2002), 36% de la
poblacin estudiada tena un trastorno psiquitrico por lo menos 1 vez en la vida y 22,6%
refera 1 trastorno en los ltimos 6 meses.
En los nios, este fenmeno se repite. En estudios internacionales epidemiolgicos, en
nios y adolescentes, realizados en 1987, donde se usaron cuestionarios para padres y
maestros y entrevistas clnicas, los resultados fueron los siguientes.
Autores
Lugar
Offord
Canad
(1987)
Anderson N.Zelandia
(1987)
Bird
Puerto
(1987)
Rico
Cohen
EEUU
(1987)
(de Almonte)

N
2679
782

Edad
Tipo estudio Resultados
4 a 16 Prevalencia 18,1%
aos
11 aos
Longitudinal 17,6%

777

4 a 16

Doble fase

752

9 a 19

Longitudinal 20,6%

18,0%

En Chile, en 1996, se realiz un estudio de diagnsticos psiquitricos en el Area Occidente

de Santiago, en 99 escolares de primer ao bsico. La prevalencia de trastornos mentales
fue de 24,2%. Los trastornos psiquitricos ms frecuentes fueron el trastorno adaptativo y
por dficit de atencin. (Toledo V., De la Barra F., Lpez C., George M., Rodrguez J. en
Psicopatologa Infantil y de la Adolescencia de Almonte C., Montt M.E., Correa A.
Editorial Mediterrneo. 2003).

En un estudio realizado en el Santiago Oriente, en 1994, en consultorios de atencin

primaria, en que se revisaron 2472 fichas de nios consultantes, un 22,3% consultaba por
un trastorno mental. (En Almonte).
En psiquiatra infantil, la prevalencia de un trastorno especfico vara con la edad del nio y
con las caractersticas de la sociedad en que el nio vive. Las poblaciones rurales, por
ejemplo, tienden a tener prevalencias menores que las poblaciones urbanas. El abuso de
sustancias, por ejemplo, se relaciona muy directamente con el contexto en que se produce.
Otros factores que afectan la prevalencia de un trastorno incluyen la cohesin de las redes
sociales del nio y la calidad de la escuela a la que asiste. Es por eso que debemos ser
cuidadosos en generalizar el resultado de un estudio a otras poblaciones (Barker, 2004).
La co-morbilidad, en Psiquiatra Infantil es muy alta. Los diagnsticos asociados a los
motivos de consulta estn presentes en 46,7% de la poblacin consultante. (Almonte). As,
por ejemplo, el trastorno por dficit atencional se asocia con frecuencia a trastorno
especfico del aprendizaje.
Prevalencia trastornos psiquitricos en la infancia y adolescencia:
Patologas ms frecuentes:
Trastornos adaptativos y dficit atencional
Patologas ms frecuentes por gnero
Varones: trastornos del desarrollo y de la conducta.
Mujeres: trastornos ansiosos, depresivos e intentos suicidas
Patologas ms frecuentes segn perodo evolutivo
Preescolares: Relacionadas con madurez SNC y proceso de individuacin
(trastorno lenguaje, enuresis, encopresis, etc)
Escolares: relacionados con problemas de insercin al sistema escolar,
rendimiento e integracin a nuevos grupos (dficit atencional, trastornos
aprendizaje, adaptativos)
Adolescentes: relacionados a conductas de riesgo (Consumo de drogas y
alcohol, embarazo precoz), adems de trastornos ansiosos, depresivos
conductuales
La Psiquiatra Infantil es una especialidad esencialmente clnica, en la que el arte de la
Medicina se pone en juego a cabalidad. Se disponen de escasos exmenes de laboratorio o
radiolgicos en los cuales basar los diagnsticos. Por ello, el psiquiatra de nios y
adolescente tiene que agudizar sus sentidos, escuchar, observar, explorar y acompaar a sus
pacientes.
Un trastorno mental es un patrn psicolgico o de sntomas conductuales que ocurre en el
individuo y que produce sufrimiento o discapacidad significativas, con mayor riesgo de
morir, padecer dolor, o perder su libertad. Agregndose a esto, este sndrome o patrn no
puede ser una respuesta esperada o cultural frente a un evento particular. Cualquiera sea su

causa original, deber ser considerada como una manifestacin disfuncional conductual,
psicolgica o biolgica que se produce en el individuo. (DSM IV)
Segn la Academia Americana de Psiquiatra de la Infancia y Adolescencia un nio es
normal, si a una edad apropiada a su desarrollo, participa y disfruta del:
- aprendizaje
- relacionarse con la familia
- relacionarse con sus amigos
- jugar
Con qu criterios decimos que una conducta determinada se ha transformado en una
conducta patolgica?
Hay algunas conductas que no ofrecen dudas en cuanto a su patologa por lo mucho que se
diferencian de una conducta normal. As, por ejemplo, frente a un sntoma poco frecuente o
bizarro, no se duda. Es el caso de alguien que nos diga que escucha voces, tiene visiones,
o un delirio. Tampoco si hay una gran diferencia entre lo esperado a una cierta edad
cronolgica y lo observado: por ejemplo, defecar en la ropa a los 5 6 aos. O bien en el
caso de que una conducta ponga en riesgo la vida propia o la de otros. (Williams)
Hay ocasiones, sin embargo, en que la diferencia entre lo que consideramos normal y lo
patolgico es ms sutil y nos podemos encontrar preguntndonos cmo hacer esta
distincin.
Benjamn, de 4 aos, entra al supermercado con sus padres. Cuando divisa el pasillo
donde estn los juguetes, corre hacia all. Le muestra a sus padres un auto a control
remoto que quiere tener. Los padres le dicen que se lo pueden regalar para su cumpleaos.
Benjamn empieza a llorar: lo quiere ahora. Los padres vuelven a explicarle que no van a
comprar el auto. Benjamn se tira al suelo. Patea con fuerza y grita cada vez ms fuerte,
llamando la atencin de otros compradores. Es esta conducta normal o patolgica?
Gino, de 15 aos, es un adolescente que cursa 2 Medio, con un rendimiento escolar
mediocre. El mismo se define como un solitario. Casi no tiene amigos en el colegio, y
dice que no le interesa tenerlos. Al terminar la jornada escolar, regresa a su casa y se
encierra en su pieza. All escucha msica y se instala en el computador durante largas
horas. Su madre no logra motivarlo a hacer otras cosas. Frente a cualquier cosa que le
pida, Gino contesta: no tengo ganas. Cuando lo llama para comer, Gino va a la
cocina, se prepara un plato y vuelve a su dormitorio. Se acuesta tarde. Es su conducta
normal o patolgica?
Para tratar de discriminar si estas conductas son normales o patolgicas, hay 4 aspectos que
debemos considerar:
Su frecuencia: una conducta es problemtica segn la frecuencia con que se produce.
Nadie dira que es patolgico que un adolescente se encierre en su pieza y no quiera
participar de la vida familiar en una oportunidad. Tampoco es anormal una rabieta

ocasional en un nio de 4 aos. Ambas conductas son preocupantes si se producen todos los
das durante un perodo prolongado.
Su distribucin: una conducta es ms problemtica cuanto ms variadas son sus
manifestaciones, es decir, mientras se produzca en una mayor cantidad de situaciones y
ambientes. Si el preescolar presenta rabietas en su casa, en el jardn infantil, y en las casas
de sus amiguitos, empieza a ser preocupante. Lo mismo ocurre con el adolescente que se
encierra en su pieza en la casa, en el colegio se asla y en la iglesia en la que antes
participaba, ya no lo hace. Es importante analizar los contextos en los que se produce
conducta problema.
Su severidad: esta variante significa que la conducta en cuestin empieza a afectar al nio
en muchas reas, desde lo cognitivo hasta lo social. Si las rabietas de Benjamin determinan
que en el jardn infantil le llamen la atencin continuamente y otros nios no quieran jugar
con l, o si el desgano de Gino lo priva de tener amigos, de ir a clases y aprender, empiezan
a ser conductas patolgicas. En estos dos casos hay una importante alteracin del
funcionamiento normal del nio
Su duracin: a ms tiempo dure una conducta, ms problemtica es. En general el DSM IV
asigna el lmite de 15 das para determinar si una conducta es normal o patolgica.
Para definir todos estos puntos es importante preguntar dnde, cundo, con quin, en qu
circunstancias se produce la conducta preocupante, quin hace qu al respecto, qu
soluciones han intentado.
Desde cundo se presenta una determinada conducta es un aspecto muy importante a
investigar. Los padres pueden contestar: desde siempre, con lo que le dan una
connotacin evolutiva o mencionar que es algo que se produce despus de un evento
especial (nocin reactiva).
Los padres de Gino podran decir que siempre ha sido un nio con escaso inters en tener
amigos y realizar actividades propias de su edad, o que, despus de la separacin empez
a manifestar las conductas que les preocupan al momento de consultar.
Una situacin que siempre debe poner sobre alerta al mdico es el cambio brusco e
inexplicable de la conducta de un nio.
Antonia, de 10 aos, haba sido hasta esa edad una niita que su mam describa como
bien adaptada. Su madre la describa como una nia alegre, muy cariosa, que cumpla
de buen grado con las labores escolares y domsticas que se le pedan. Haba pasado
situaciones difciles en la vida, pero pareca haber salido airosa de ellas. Primero fue la
separacin de los padres y luego que su madre se fuera a trabajar puertas adentro
como niera, dejndola a ella en la casa de sus abuelos. Sbitamente la madre not un
cambio en Antonia. Se torn desaseada, irritable, desinteresada por estudiar y cumplir sus
obligaciones escolares. Cuando la mam la visitaba, Antonia le contestaba mal. Un da, la
madre la ret, muy enojada, por tener malas notas y estar en riesgo de repetir el ao
escolar. La nia le espet: T no comprendes nada! Y, entre sollozos, le cont que

haba sufrido un abuso sexual por parte de un amigo de su abuelo.

Entonces, para analizar las conductas de los nios y poder diferenciar entre normal y
patolgico es esencial:

Conocer el desarrollo normal del nio

Conocer intensidad y caractersticas de la conducta
Determinar incapacidad que produce
Analizar el contexto en que se produce la conducta

El pediatra y el mdico general tienen una posicin privilegiada para conocer al nio y su
familia. A travs de su prctica profesional, adquieren gran capacidad de observacin de sus
pacientes, pudiendo discriminar cuando un nio se encuentra en dificultades. Es con
frecuencia el primer profesional de confianza al que una madre o padre consultar en
relacin a las dificultades con su nio, que en l se tiene depositada la confianza para cuidar
la salud de sus hijos. Puede tambin tener acceso conocer a otros miembros de la familia, la
historia de la misma, a travs de consultas peditricas y notar, por lo tanto, cambios en la
conducta del nio, en su familia y surgimiento de dificultades. Por estas razones es
importante que los pediatras identifiquen cundo y cmo pesquisar problemas de salud
mental en los nios, explorando el contexto familiar, escolar y social y vinculando estos
aspectos con las dificultades observadas. Esto permitir derivarlos a tiempo, motivando a
la familia para que consulte. (MT del Ro)
DIAGNOSTICOS EN PSIQUIATRIA INFANTIL
Cmo se llega a un diagnstico?
La evaluacin del nio comprende:

Descripcin del motivo de consulta actual

Informacin sobre salud general del nio, antecedentes mrbidos y tratamientos
que ha recibido, adems de medicacin actual que est recibiendo.
Antecedentes mrbidos de los padres y de la familia, con nfasis en historia
psiquitrica de sus miembros.
Informacin sobre el desarrollo del nio
Informacin sobre desempeo escolar y social (amigos)
Informacin sobre relaciones familiares
Entrevista al nio o adolescente
Entrevista a sus padres/familia
Si es necesario, examenes de laboratorio (como hormonas tiroideas ), radiografas,
TAC, RNM, evaluacin especializada (psicolgica, educacional, neurolgica,
fonoaudiolgica, de servicio social)

Entrevista y examen mental del nio:

El elemento central es la entrevista clnica. Dependiendo de la edad y caractersticas del
nio, la entrevista se iniciar con el nio a solas, con los padres a solas, o con el nio en
presencia de sus padres. Es importante mantener una actitud flexible.
En general, para entrevistar a un nio, se deber procurar establecer un clima de calidez
emocional. Este rapport puede lograrse a travs de lenguaje verbal y no verbal. (Valdivia)

Con actitud clida y emptica, preguntar si sabe por qu viene a la consulta.

Empezar por hablar sobre reas de inters del nio, qu hace, qu le gusta, si tiene
amigos. El rea problemtica se aborda discretamente, una vez que se ha logrado
conocer sus aspectos ms sanos.
Se puede jugar con el nio, dibujar con l, o dejarlo dibujar en forma libre.

Mientras se entrevista al nio, el profesional realiza el Examen mental del nio que
consiste en tomar nota de los siguientes aspectos:
1. Apariencia general: se aprecia el estado general del nio y se toma nota de su
vestimenta. Es esta adecuada a la estacin del ao? Aparenta el nio la edad
cronolgica que tiene? Se ve de menor o de mayor edad?
2. Contacto y actitud: Se pesquisa la capacidad de relacionarse del nio:con sus padres
y con el examinador. Mira a los ojos? Contesta? Tmido? Extrovertido?
3. Conciencia y orientacin tempo-espacial
4. Conducta motora: se observa al nio apenas entra a la consulta. Se aprecia su
marcha, manierismos o tics, coordinacin, plasticidad, lateralidad, en su nivel de
actividad y energa
5. Lenguaje: vocabulario, nivel de comprensin de las preguntas del examinador,
calidad de sus respuestas.
6. Pensamiento, cognicin y juicio de realidad est o no de acuerdo a su edad de
desarrollo? La entrevista permite estimar clnicamente el nivel cognitivo del nio.
7. Se aprecia el afecto que transmite. Es un nio alegre y activo o un nio apagado y
falto de vitalidad?
8. Conciencia enfermedad: por qu vienes? por qu consultan tus padres? hay algo
que te preocupa? hay algo que preocupa a tus padres?
9. Relacin consigo mismo
10. Relacin con los otros.
11. Se investiga la presencia de alteraciones de la percepcin hay alucinaciones
visuales o auditivas
A ms pequeo es el nio, ms importante es emplear otros medios para comunicarse con l
o ella. Aqu juega un importante papel el juego y el dibujo. Un nio pequeo puede ser
entrevistado a solas, siempre que el mismo nio lo permita. Si se muestra muy ansioso ante
la separacin de sus padres, hay que entrevistarlo en conjunto. Muchos psiquiatras prefieren
concertar primero una cita por separado con los padres y despus verlos junto al nio.

Por el contrario, con los adolescentes, la conversacin es lo central. Para ello es importante
establecer un buen rapport inicial. Hay que recordar que la mayora ha sido llevado a la
consulta, e incluso arrastrado a ella. Si se les interroga sobre qu les preocupa, lo ms
probable es que contesten con un lacnico no se. Es tal vez mejor explorar con ellos
cmo es su vida, qu les gusta de ella y qu no les gusta, si tienen amigos o no los tienen,
cmo son sus hermanos y qu hacen durante el da. En lo posible se debe evitar someter a
los nios a tpicos que pueden llevarlos a un conflicto de lealtad con sus padres. Entrega
mucho ms y mejor informacin pedirles que describan un evento determinado, en el que
se despliegue la accin de la familia, sin que el nio tenga que emitir un juicio de valor
sobre el comportamiento de uno o de otro.
En la entrevista con los adolescentes, se prefiere empezar entrevistando primero al paciente
a solas y luego haciendo pasar a la consulta a los padres. Si se empieza citando a los padres
a solas, el adolescente sentir que estn hablando a sus espaldas y la relacin con el
mdico partir en un mal pie.
Recomendaciones para entrevista con el nio (Nelson Textbook of Pediatrics)

No hablar en forma condescendiente con el nio.

No minimizar sus preocupaciones.
No rerse del nio, (a menos que uno est seguro que eso es lo que quiere el nio).
No tratar de ser gracioso, ni menos ponerse a la misma altura que el nio.
No tratar de ser entretenido.
No discutir aspectos concernientes al nio como si no estuviera ah o no entendiera

Entrevista a los padres: Tiene varios objetivos: recopilar informacin, contenerlos

emocionalmente, crear una relacin teraputica y observar a los miembros de la familia
(Valdivia)
1. Recopilar informacin: sobre la enfermedad actual y los antecedentes personales y
familiares. Sobre el motivo de consulta actual es importante preguntar:
- desde cundo se produce la conducta o sntoma que les preocupa
- en qu contexto se produce
- a qu lo atribuyen o con qu lo relacionan
- a quin le preocupa y a quin no le preocupa
- qu soluciones han intentado para solucionar el problema
- por qu consultan ahora
- qu esperan de la consulta
Entre los antecedentes personales destacan:
- situacin de los padres al momento del embarazo
- fue embarazo deseado o no
- presencia de tabaco, alcohol y drogas durante el embarazo
- control del embarazo
- nacimiento y sus caractersticas
- perodo perinatal
- apoyo familiar a los padres

- presencia de depresin post parto

- caracterizacin del nio (fcil? difcil?)
- lactancia
- cmo fue el primer ao de vida
- preguntar por hitos importantes del desarrollo psicomotor
- historia de controles peditricos
- enfermedades que el nio ha sufrido
- escolaridad: inicio, adaptacin, logros
- conducta habitual del nio: pedir que describan un da normal
Entre los antecedentes familiares:
- quines conforman la familia actual
- quines viven bajo el mismo techo
- en qu se desempean los padres
- preguntar por los hermanos y la familia extensa
- indagar patologa familiar
- qu comparten, qu hacen juntos, qu hacen en el tiempo libre
- preguntar por la vivienda y cmo duerme cada uno
2. Adems de la informacin recopilada, la entrevista es un medio para conocer y contener
emocionalmente a los padres. En ocasiones basta recordarles a los padres lo que es
normal a una cierta edad para calmarlos.
3. La entrevista es tambin un medio para crear una relacin teraputica. Esta se basa en la
confianza y en la idea de colaborar juntos para lograr el bienestar del nio. Las posturas
del profesional que son confrontativas con los padres por lo general no logran que corrijan
lo que pueden estar haciendo mal, sino que ms bien alientan conductas defensivas. Hay
que recordar que son los padres los que llevan al nio al mdico si los asustamos
vamos a lograr justo el efecto opuesto al que queremos.
4. La entrevista tambin cumple el objetivo de observar las actitudes de los padres y la
relacin existente entre los miembros de la familia.
Los padres llevan a Ignacio, de 7 aos, a la consulta. Relatan su preocupacin por la
encopresis que presenta el nio desde hace unos meses. El profesional que los entrevista
nota que los padres se sientan muy separados unos de otros, no se hablan entre ellos y no
se miran. El padre se refiere a su esposa como la mam del nio y la madre dice ese
hombre refirindose al padre. Si tienen que hablar entre ellos, le piden a Ignacio: dile a
tu pap, recurdale a tu mam. El mdico le pregunta a Ignacio si es el mensajero
entre sus padres y el nio empieza a llorar.
Anlisis del contexto familiar.
Una familia funcional es aquella que promueve el desarrollo de todos sus miembros, y
dnde los ms frgiles son cuidados y protegidos (nios, discapacitados, enfermos). Una
familia funcional proporciona satisfaccin de las necesidades nutricias y normativas de
sus miembros, y va proporcionando recursos para que el individuo dependiente se vaya
transformando en un ser autnomo e independiente.

Los patrones de relacin que conectan a los miembros de la familia se denominan

funcionamiento familiar. Cada familia tiene diferentes formas de relacionarse, por ejemplo
para mostrar afecto, para resolver problemas, para realizar tareas, para celebrar las fiestas.
En las familias hay asignaciones de roles para la conduccin de las tareas domsticas, como
quin prepara las comidas, quien paga las cuentas, quien encabeza las decisiones. Las
familias varan en la consistencia y flexibilidad con que siguen estos patrones a travs del
tiempo, a medida que los miembros de la familia envejecen o cambian las circunstancias de
la vida. La habilidad para lograr un equilibrio entre cambio y estabilidad ha sido vista como
una caracterstica de una familia sana. (Patterson J. en Pediatrics Clinics of North America)
La funcionalidad de la familia no depende de su composicin. Hay muchos estilos de ser y
hacer familia, dependiendo de factores socio-econmicos y culturales. En los ltimos aos,
en muchos pases, la familia ha ido transformndose de una familia extensa, en la que
convivan distintas generaciones, a familias ms pequeas, o nucleares, formadas por los
padres y sus hijos.
En un estudio realizado en la Unidad de Terapia Familiar del Hospital Luis Calvo
Mackenna en las familias consultantes, 41,7% eran nucleares, 28,5% eran familias
extensas, 10,7% eran uniparentales, 8,3% eran familias re-ensambladas y 10,7% tenan
otras configuraciones. (en Maida y Lira).
FUNCIONES DE LAS FAMILIAS: (Edgard Schorr, 1995)
Instrumentales
Cognitivo-afectivas
alimentacin
Apoyo: sentirse querido y apreciado,
vestuario
valorado, estimado. Tener
comunicacin clara. Compartir
refugio
valores y compaa.
seguridad

Socializacin: transmitir valores,

supervisin
conectarse al mundo
higiene

Educacin: adquirir habilidades para

Salud
vivir en el mundo.
Educacin
En los aos dependientes, las familias proveen a los nios con alimentos, vestimenta,
refugio, ambiente limpio, supervisn adecuada y acceso a salud y educacin. Los nios en
las familias sienten amados, valorados y competentes. Las familias les dan compaa y en
ellas se aprende a tener un set de valores compartidos. Las familias conectan a los nios a la
comunidad y les ensean a enfrentar la adversidad y a cmo conducirse en el mundo. Las
familias exitosas comparten algunas caractersticas: son tolerantes, cohesivas, afectuosas y
sus miembros se aprecian. Se comunican en forma frecuente y efectiva. Se adaptan a las
crisis en formas constructivas. Los miembros pasan tiempo juntos y se comprometen con su
familia. Tienen una orientacin religiosa, espiritual o moral que comparten. (Report of task
force on the Family, de la Academia Americana de Pediatra, publicado en Pediatrics, 2003)
Consult Alicia, madre de 3 nias entre 9 y 13 aos, en terapia familiar. La hija menor,

Constanza, no quera ir al colegio, lloraba todas las maanas, se aferraba a su madre

cuando pasaba a buscarla el bus escolar. La madre deca que, una vez que se iba, ella
quedaba agotada por el resto del da, ya que la angustia que Constanza transmita era
intensa, y ella no saba como calmarla. La madre relat que estos sntomas se presentaban
desde haca un ao atrs, desde que haba fallecido el padre de las nias, en un accidente
de trabajo. Alicia se senta desconsolada, y para mitigar la pena, actuaba como si nada
hubiera ocurrido. La ropa de su marido an estaba colgada en el closet y ella pona la
mesa en la noche incluyendo un puesto para el padre. En una sesin de terapia familiar,
junto a sus tres hijas, la madre dijo: Si acepto que se muri, siento que ya no somos una
familia La hija mayor salt: Mam! Por supuesto que somos una familia! Somos
una familia de mam y tres hijas!
Exmenes especializados:
La evaluacin psiquitrica puede ser complementada por el uso de test psicolgicos, que se
pueden realizar en cualquier momento de la evaluacin o del tratamiento. Permiten tambin
evaluar los resultados de un tratamiento y seguimiento. Estos exmenes son especialmente
tiles cuando la evaluacin clnica no ha permitido entender cabalmente los problemas del
nio o bien cuando se deben tomar decisiones en casos de dudas diagnsticas. (Barker). Los
tests psicomtiricos y proyectivos se deben realizar por un profesional psiclogo entrenado.
Tests que miden inteligencia:
Son diseados para determinar las habilidades cognitivas de los nios. El ms empleado es
el Wechsler, en sus versiones para pre-escolaes y escolares. Consiste en la combinacin de
dos escalas: verbal y manual. La escala verbal mide la capacidad del nio para comprender
y usar el lenguaje. La escala manual mide anlisis visual y respuesta motora. Estos tests han
sido estandarizados en grandes poblaciones. Hay que tener en cuenta que estos tests tienen
limitaciones. Son una fotografa de un momento. Es importante que el nio coopere con
el examinador al momento de hacer la evaluacin. Tambin hay que considerar factores
culturales que afectan los resultados. Los nios muy aislados y deprivados socialmente
suelen obtener puntajes bajos en la escala verbal.
Tests proyectivos:
Son diseados para conocer cmo las personas piensan o sienten o sus actitudes frente a
distintas situaciones. Son evaluaciones menos estructuradas y requieren de gran experiencia
del examinador. Consisten en la presentacin de lminas de dibujos con contenidos
ambiguos, cuyo fin es que la persona entregue respuestas que reflejen su estado mental. El
ms conocido es el test de Rorschach. El individuo tiene que decirle al examinador qu cree
que representan las mancas de tinta de las lminas que le presentan.
Otro test proyectivo es el CAT, que ha sido diseado especialmente para nios. Se trata de
lminas con dibujos sobre las que el nio tiene que elaborar o contar una historia.
Ampliamente usados tambin son los test grficos. A travs de los dibujos, los nios pueden
transmitir lo que no pueden verbalizar. El nio por medio del tamao, ubicacin, presin y

contenido del dibujo, trasnmite, adems de lo que ve, lo que siente. Se le puede pedir al
nio que dibje en forma libre, una figura humana o una casa-rbol-persona (conocido como
test H-T-P). Como en los test anteriores, lo importante es la interpretacin de los dibujos.
Para hacerlo, el evaluador toma en cuenta la conducta del examinado durante la ejecucin,
la secuencia en que dibuja, la ubicacin en la hoja, las distorsiones u omisiones.

Tests psicopedaggicos:
Se trata de evaluaciones de capacidad lectora, escritora y de matemticas que permiten
ubicar al nio y comparar su desempeo con lo esperado para su edad cronolgica.
A estas herramientas hay que agregar las mediciones de las capacidades sensoriales de los
nios que nos permitan conocer sus capacidades en estas reas: oftalmolgicas y
fonoaudiolgicas, fundamentalmente.
Evaluacin fonoaudiolgica o de terapia ocupacional
Informes escolares
De gran importancia para formular un diagnstico es pedir un informe escolar, el que har
la educadora de prvulos o el profesor del nio (segn sea su edad). Despus de 5 bsico,
con frecuencia se accede a varios informes escolares, ya que a partir de ese curso, el nio
tiene un profesor por cada ramo. Estos profesionales tienen la virtud de observar y conocer
a nios que se encuentran bajo las mismas circunstancias, a una misma edad cronolgica y
son por ello agudos observadores de las conductas desviadas de los nios. Si nos dicen, por
ejemplo, que un nio de 3 aos es agresivo con sus compaeros del Jardn Infantil,
debemos recordar que sus descripciones estn avaladas por la experiencia derivada de haber
estado expuestos a muchos otros nios de la misma edad.
Asistente social
- Otra variante en la evaluacin de un caso es el aporte del asistente social. Este profesional
conoce la realidad de la familia en terreno. Ha visitado su hogar, conoce cmo se
alimentan, como duermen y cmo los padres disciplinan a sus nios. Conoce de sus
necesidades materiales: cun apremiante es para esa familia en particular alimentarse o
protegerse del fro en invierno. El informe de la familia que haga el asistente social,
permitir situar al nio en su realidad familiar inmediata. Especialmente valioso es el
informe social en los casos en que se sospecha maltrato infantil, en cualquiera de sus
formas.
Exmenes de laboratorio:

El diagnstico diferencial en Psiquiatra Infantil debiera descartar, en primer lugar, un

cuadro orgnico. Para ello es importante el auxilio de exmenes de laboratorio y de
interconsultas a especialista. Por ejemplo, es importante solicitar hormonas tiroideas al
completar el estudio de un trastorno del nimo y EEG, TAC cerebral, RNM, especialmente
si se sospecha que el cuadro que presenta el nio es un cuadro orgnico.
En Psiquiatra infantil, al igual que en otras ramas de la Medicina, un buen diagnstico
antecede a un buen tratamiento. Sin embargo, a diferencia de los diagnsticos mdicos
tradicionales en que hay un sustrato identificable donde se ubica la fisiopatologa, en
Psiquiatra los diagnsticos son constructos tericos, en que los sntomas son difcilmente
objetivables y dependen en gran medida de las percepciones del observador. Esto impone
una dificultad adicional. Cuando nos relatan un sntoma debemos tener especial cuidado en
saber lo que las palabras representan para nuestro interlocutor. Un nio inquieto puede
significar algo muy diferente para el padre que para el terapeuta. Es por ello importante
clarificar qu entienden por inquieto, mediante una descripcin detallada del
comportamiento, y es por ello, tambin que cobran especial importancia las observaciones
de las otras personas que conocen al nio.
Una madre lleva a su hijo de 8 aos a la consulta. El nio es insoportable, dice. No
para de moverse. No est ni un minuto quieto. Mientras la madre habla, el nio, sentado
en una silla del consultorio, prcticamente inmvil, mira distraidamente a su alrededor.
Mire, mire le insiste la madre al psiclogo, no logra estar tranquilo
Fuentes de informacin importantes para una adecuada evaluacin del nio son:
-

Los profesores, ya sea en el jardn infantil y en el colegio.

Los pediatras y otros mdicos que atienden al nio.
Psiclogos, terapeutas ocupacionales, psicopedagogos, que han tenido la
oportunidad de pasar muchas jornadas con el nio y lo han podido observar.
Los miembros de la familia extensa. Muchos nios se portan de una forma
diferente en presencia de abuelos y tos.

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES EN LOS NIOS:

Clasificar significa ordenar algo de alguna forma. Se trata de establecer un orden en
algn espacio de la realidad, siguiendo una ley. El orden tiene que ser consistente, no
contradictorio.
En una clasificacin, una serie de fenmenos complejos se reduce al ser arreglado en
categoras. La importancia de clasificar los trastornos mentales podra resumirse en que
permite una comunicacin simplificada entre clnicos e investigadores. As, cuando se hace
referencia a un trastorno de la conducta alimentaria, se comunica un conjunto de
caractersticas sin necesariamente enumerar la lista completa de ellas.

La clasificacin ms elemental en Psiquiatra podra ser agrupar las condiciones mentales

en orgnicas y funcionales. Otro parmetro a considerar podra ser clasificarles en
transitorias o permanentes.
Una de las grandes diferencias entre la psiquiatra de adultos y la psiquiatra infantil es que
los nios viven en cambios constantes, por lo que una clasificacin que incluya a los nios
debe hacer referencia a la edad en que se produce el trastorno. A menor edad, menos
delimitado estar el cuadro. A mayor edad, ms reconocible ser, y ms parecido al del
adulto.
Con la intencin de acercarse ms a una comprensin acabada de los distintos planos que
influencian la sintomatologa especfica que presenta un nio en ese momento de su vida,
es que los grandes sistemas clasificatorios (DSM y CIE) internacionales han desarrollado
sistemas multiaxiales de diagnstico. El que se utiliza en salud mental infanto-juvenil es la
Clasificacin multiaxial del CIE 10:
Eje I: Sndrome psiquitrico clnico
Eje II: Trastornos Especficos del desarrollo
Eje III:Nivel intelectual
Eje IV:Enfermedad mdica asociada
Eje V: Estresores psicosociales
Eje VI: Discapacidad social
La clasificacion multiaxial del DSM IV tiene slo 5 ejes, pues est confeccionada para
adultos. El II se aboca a los trastornos de la personalidad. No hay un acpite especial para
el nivel intelectual, que queda includo en el II.
Vicente, de 14 aos, como complicacin de un tratamiento por una leucemia, es ahora
oxgeno-dependiente. Est confinado a una silla de ruedas. Es un nio de inteligencia
normal, pero muy atrasado en su escolaridad. Asiste a la Escuela del Hospital. Vive con su
madre, modista, soltera. No conoce a su padre. Depende enteramente de la madre para sus
cuidados. En el ltimo mes, despus que uno de amigos de la escuela del hospital muriera,
Vicente est irritable, oscila entre agredir verbalmente a su madre y exigirle que no se
aparte de su lado. Tiene miedo a morir. No duerme por las noches imaginando terribles
escenarios en los cuales su madre lo abandona.
Hiptesis diagnsticas
Eje I: Trastorno adaptativo con sntomas ansiosos y depresivos
Eje II: No hay diagnstico
Eje III: Nivel intelectual normal

Eje IV: Leucemia en recidiva. Insuficiencia respiratoria crnica

Eje V: Enfermedad fsica crnica, duelo por muerte de un amigo, discapacidad motora
Eje VI: Discapacidad funcional moderada (afectacin en desempeo escolar y relacin con
pares)

ELEMENTOS PARA FORMULAR UN DIAGNOSTICO

Entrevista clnica al nio y a los padres.
Evaluacin familiar.
Evaluacin grupal.
Evaluacin en habilidades de aprendizaje.
Informe escolar.
Evaluacin psicolgica.
Evaluacin fonoaudiolgica.
Visita domiciliaria y evaluacin por asistente social.
Interconsulta a otros especialistas.
Laboratorio y radiologa: hormonas tirodeas, EEG, TAC, RNM; Spect
TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRIA
Alicia, de 9 aos, cursa 4 bsico. Su madre consulta porque Alicia presenta serios
problemas de rendimiento escolar. En su casa es un torbellino, siempre en movimiento,
inquieta, impulsiva, arriesgada. Durante la entrevista estos sntomas son evidentes. Alicia
se sienta y se para cien veces, toca todo lo que hay encima del escritorio del mdico, se
adelanta a contestar sin terminar de escuchar la pregunta. La madre la reprende
continuamente. Alicia es muy desordenada, pierde reiteradamente sus tiles escolares y su
ropa. Ha llegado a la casa con un solo zapato! El mdico le dicta algunas palabras y
Alicia escribe con dificultad, en carro. Lee trabajosamente un texto sencillo.. Al
preguntarle por otras reas de su vida, la madre relata que Alicia tiene muchas amigas en
el colegio y es muy querida por ellas.
En lo que se refiere a la familia, Alicia vive con sus padres. Su madre se encuentra muy
agobiada por la inquietud y desobediencia de Alicia y se queja que su esposo no la ayuda.
El padre es un hombre 25 aos mayor que ella. Tiene hijos de un primer matrimonio, pero
perdi el contacto con ellos, lo que lo hace sentir muy culpable. Con Alicia busca
reparar el distanciamiento que tuvo con sus otros hijos y darle todo, por lo que
descalifica las indicaciones que le da la madre..
Alicia presenta un trastorno por dficit atencional, y relacionado con esto, un trastorno
del aprendizaje. Tambin es objeto de un problema entre los padres, que tienen visiones
muy diversas sobre su crianza. Indicar exclusivamente un tratamiento farmacolgico a
Alicia la va a ayudar, pero no va a mejorar el problema por el que consulta si no se
aborda la dinmica familiar.

En Psiquiatra infantil es particularmente difcil aislar causas y efectos para determinar qu

causa la patologa. En la gran mayora de los casos, hay multicausalidad: en un paciente
con una cierta vulnerabilidad biolgica se inserta la problemtica psicolgica y social. Es
por ello que los tratamientos en Psiquiatra deben abordar este aspecto y enfocar el
problema desde varios ngulos.
TRATAMIENTOS EN PSIQUIATRA INFANTIL

Manejo conductual.
Psicoeducacin.
Psicoterapia individual.
Psicoterapia de grupo.
Psicoterapia de familia.
Psicofarmacoterapia.
Tratamiento fonoaudiolgico
Tratamiento psicopedaggico
Terapia ocupacional
Hospitalizacin

Manejo conductual:
Si se determina que el nio presenta sintomatologa debido a un manejo inadecuado, se dan
indicaciones a los padres con la idea de corregir esta situacin.
En el caso de Benjamn, que presenta intensas rabietas cuando no logra lo que quiere, se
puede recomendar a los padres que, en forma firme y consistente, resistan estas pataletas.
Esto significa dejarlo llorar hasta que se extinga la conducta y una vez que el nio est
tranquilo, le expliquen que, de ahora en adelante, no van a ceder a sus demandas, si estas
son injustificadas o inalcanzables para ellos. Se le dice a los padres que, probablemente
Benjamn aumente la intensidad de las rabietas por un tiempo, hasta que comprenda que
los padres han cambiado de actitud.
Psicoeducacin:
Consiste en explicar a los padres lo que el mdico ha comprendido de la situacin
problemtica. Puede ser, por ejemplo, que los padres ignoren lo que un nio es capaz de
hacer a una determinada edad, y el mdico deba instruirlos al respecto, o bien que el nio
presente una reaccin frente a un estresor psicosocial, y haya que dar indicaciones para
mitigar esta reaccin.
Carolina tiene 4 aos. Hace dos meses naci su hermanita. Al inicio Carolina se mostr
maternal y muy contenta. Al pasar los das, los padres empezaron a notar que Carolina ya
no quera hacer las tareas que antes cumpla sola. No quera ir al bao sola, quera volver
a tomar leche en mamadera, lloraba en las noches cuando sus padres la acostaban.
Empez a rechazar el salir con su abuela, pues quera quedarse en casa con su madre y el
beb.

El mdico le explic a la madre que esta reaccin era normal y esperable despus del
nacimiento de la hermana. Le sugiri que dejara a Carolina expresar sus sentimientos,
que los acogiera y le recomend que la incluyera en todo lo relacionado al cuidado del
beb.

Psicoterapia:
Este procedimiento fue definido en forma humorstica por Rainy, en 1950, diciendo que es
una tcnica no definida, que se aplica a casos no especificados, con resultados no
predecibles. Para usar esta tcnica se requiere un entrenamiento riguroso. Una definicin
ms seria es la de Ford y Urban que dice que: Psicoterapia es el tratamiento de los
desordenes mentales y emocionales que involucra a dos personas en una interaccin
altamente conficencial, que se da solo en el plano verbal, que es relativamente prolongada y
tiene como propsito definido y previamente acordado el cambio en la conducta de uno de
los participantes. (Florenzano)
La psicoterapia tiene como elemento bsico la relacin mdico-paciente. Se podra decir
que es el tratamiento de los trastornos picolgicos a travs de la influencia personal del
terapeuta. Lo central es la relacin que se establece entre el paciente y el terapeuta.
En los nios, los tipos de psicoterapia ms empleados son: individual, grupal y familiar.
La psicoterapia individual puede tener varias orientaciones. Las ms conocidas son la
psicodinmica y la cognitivo conductual.
Las terapias del enfoque congitivo-conductual se basan en la teora del apendizaje. Las
conductas anormales estaran gobernadas por los mismos principios que las conductas
normales. Son adquiridas a travs del aprendizaje y mantenidas a lo largo del tiempo. La
comprensin de la gnesis del problema no es esencial para modificar una conductaproblema. Se emplean tcnicas de reforzamiencto de las conductas positivas y de extincin
de las conductas negativas. (Florenzano)
Las terapias de enfoque psicodinmico se basan en la interpretacin del juego de los nios,
que equivale a la asociacin libre del adulto. En ellas es muy importante la relacin
teraputica.
Las terapias grupales se usan en nios con problemas comunes: nios que padecen una
enfermedad crnica o bien presentan inhabilidad para relacionarse con pares. Tambin se
puede ofrecer terapia grupal a los padres.
La terapia sistmica aborda al nio inmerso en el sistema en que se desenvuelve. Si el
problema se produce dentro de la familia, se exploran las relaciones que tiene con sus
padres y hermanos. Si la dificulatd se produce en el colegio, se aborda al sistema escolar.
En ambos casos se explora cmo el sntoma o la conducta problemtica se mantiene o
fortalece en ese contexto.

En lo que se refiere a la familia, en trminos generales, la terapia familiar apunta a

promover los recursos de la familia y a ayudarlos a sobrellevar las situaciones de stress, lo
que puede redundar en que salgan fortalecidas de la adversidad. Esto significa trabajar en
fortalecer la resiliencia familiar. Es importante trabajar con la familia formar junto a
ellos un sistema colaborativo, en que en conjunto se diseen e implementen medidas que
promuevan el bienestar del nio y su familia.
Otro aspecto a considerar es el de las terapias que refuerzan una funcin deficitaria del no.
Por ejemplo, en casos de retraso del lenguaje, se recurre a terapias fonoaudiolgicas, o en
casos de retrasos del aprendizaje, a tratamientos con psicopedagogos o profesorees.
Psicofarmacologa:
En Psiquiatra Infantil la administracin de medicamentos juega un rol importante, y por lo
tanto es necesario que el mdico cuente con conocimientos y criterio para indicarlos en
forma juiciosa (Valdivia).
Un tratamiento farmacolgico puede indicarse cuando (Valdivia):
- El nio presenta una patologa, o un sntoma, para el cual existe evidencia de accin
farmacolgica especfica. Para ello es esencial hacer un diagnstico lo ms acabado
posible.
- Cuando las alteraciones derivadas de la patologa afecta el desarrollo y el
funcionamiento del nio y la accin farmacolgica los mejora. No basta que exista
una patologa diagnosticable y tratable, es necesario que produzca un malestar
significativo.
El medicamento se selecciona (Valdivia):
- segn el diagnstico
- segn la edad y desarrollo del nio
- atendiendo a los efectos secundarios que el medicamento produce.
- buscando que tenga efecto sobre la mayor cantidad de sntomas
- conociendo la interaccin del frmaco con otros que el nio est tomando
- considerando factores econmicos
Se espera que el mdico seleccione el medicamento ms apropiado, y que lo administre
dentro de una slida relacin teraputica, junto con el diseo de un plan multidimensional.
Por lo general, el medicamento se indica en dosis bajas y se va ajustando segn sea su
respuesta.
Hospitalizaciones:
En general, las hospitalizaciones en Psiquiatra debieran evitarse, pero hay situaciones en
que es necesario recurrir a ellas.
La hospitalizacin debiera tener una funcin de evaluacin, diagnstico y tratamiento. Las
hospitalizaciones en Psiquiatra Infantil son necesarias en los siguientes casos:

Si hay serio riesgo de suicidio o amenazas de dao a terceros

Si se requiere un perodo de observacin y la opinin de especialistas en cuadros
complejos con dificultades diagnsticas.
Si el comportamiento del nio es tan alterado que su manejo es imposible en el
hogar y se requiere iniciar tratamiento en un medio hospitalario
Si el nio sufre anorexia y est en riesgo vital
Si se sospecha maltrato severo y se requiere proteccin inmediata

SI QUEREMOS AYUDAR A UN NIO:

Debemos recordar que, por lo general, el nio no sabe que tiene un problema.
El que lo lleva a la consulta es quien est aproblemado, preocupado o
sobrepasado.
Entonces, si queremos ayudar al nio, es importante establecer un marco
colaborativo con quien consulta.

ETICA EN PSIQUIATRA INFANTIL: (Diane Schetky)

La confianza es esencial en la evaluacin y tratamiento del paciente. Sin confianza, los
pacientes son reacios a divulgar detalles privados de sus vidas, los que son necesarios para
lograr un diagnstico y planear un tratamiento.
Las relaciones mdico-paciente tienen lmites, que mantienen al profesional en su rol y le
dan seguridad, tanto al mdico como al paciente. Permiten mantener cierta objetividad y
focalizar en los mejores intereses del cliente. Los lmites promueven respeto, entre el
mdico y su cliente.
El mdico est obligado a mantener confidencialidad como un deber legal y tico. La
confidencialidad provee el terreno para que el paciente se sienta cmodo y seguro. Esta
circunstancia puede modificarse si el paciente lo autoriza y, en forma excepcional, si existe
amenaza de dao para el mismo paciente o para terceros.
El psiquiatra de nios y adolescentes debe definir con el paciente y su familia los lmites de
la confidencialidad al inicio de la evaluacin y tratamiento. Es necesario decirle al paciente
que lo que hablen va a ser confidencial, a menos que surja un tema que lo ponga en riesgo.
Es importante respetar la autonoma del paciente, pero nunca a costa de un eventual dao.
Situaciones en que no se puede mantener la confidencialidad:
Conductas de riesgo a las que estn expuestos (uso de drogas y alcohol)
Amenazas de suicidio y homicidio
Casos de abuso y maltrato

Si el nio le ha entregado al psiquiatra una informacin que siente que tiene que compartir
con sus padres, puede intentar sugerir al nio que hable con sus padres en su presencia.
Camila, de 13 aos, le cont a su mejor amiga en el colegio que su hermano de 17 la
haba inducido a realizar juegos sexuales. La amiga le cont a su madre y esta, a su
vez, a la madre de Camila, quien confront a sus hijos con la informacin que haba
recibido. Les dijo que, si era cierto, iba a expulsar al hijo mayor de la casa. Al ver la
reaccin de su madre, Camila se retract diciendo que haba soado todo.
Camila fue llevada a la consulta del psiclogo por mentirosa. La madre estaba muy
enojada con ella. Camila no quera hablar en la consulta. Sin embargo, poco a poco,
logr establecer un buen vnculo con su terapeuta y confesar su malestar y confusin por
lo que haba sucedido. Ella se senta culpable porque, estando a solas con su hermano,
haba participado en los juegos sexuales que l le sugera. La terapeuta le dijo su
confusin era esperable, pero que, lo ms importante era que ella estuviera protegida y
que, para ello, iba a tener que hablar con su madre, o bien, la iba a ayudar para que ella
misma lo hiciera.
Los menores, con excepciones, no estn capacitados para dar su consentimiento a un
tratamiento, una investigacin, o para entregar informacin. Este consentimiento debe
obtenerse de sus padres o cuidadores. Para que el consentimiento sea informado se debe dar
a conocer la naturaleza de la condicin diagnosticada, los beneficios y los riesgos del
tratamiento propuesto. Si se trata de un nio en que sus padres estn separados, el
consentimiento suele obtenerse del padre que ostenta la custodia del nio.
El psiquiatra de nios y adolescentes enfrenta ms presin que otros profesionales para
develar lo que se ha conversado en la situacin de confidencialidad: tanto los padres como
sus profesores o los mdicos tratantes quieren tener acceso a esta informacin. Aunque se
tenga el consentimiento, el profesional debe evaluar cuanta informacin necesita conocer,
por ejemplo, la escuela, sobre la vida familiar de un nio.
BIBLIOGRAFA
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