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02 38 69 69 46 (tlcopie)
BORDILLON Chlo
En vue de lobtention du diplme dEtat de masseur kinsithrapeute
SOMMAIRE
INTRODUCTION. ..p 1
PROBLEMATIQUE........................................p 2
I- BILAN INITIAL DE MASSO-KINESITHERAPIE A J 65....p 3
1) Prsentation du patient p 3
2) Histoire de la maladie...p 3
3) Antcdents..p 4
4) Evaluation des fonctions suprieures...p 4
5) Evaluation du membre suprieur droit.p 5
6) Evaluation du membre infrieur droit..p 7
7) Evaluation de la tte et du tronc ..p 9
8) Evaluation fonctionnelle..p 10
9) Analyse de la marche ..p 12
10) Evaluation du profil psychologique....p 13
IX-CONCLUSION...p 30
X-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
XI-ANNEXES
ATTESTATION PATIENT
DECLARATION SUR LHONNEUR
RESUME-MOTS CLES
INTRODUCTION
Les accidents vasculaires crbraux (AVC) sont une des proccupations majeures de
sant publique en raison de leur frquence, de leur gravit et de leur cot. Si leur prvention
est amliore par le dpistage et le traitement des facteurs de risque, la dure de vie de la
population augmente et nous constatons une augmentation de lincidence des AVC. [1] et [2]
Les AVC reprsentent en France la 3me cause de mortalit et la premire cause du handicap
physique et mental, chaque anne, 130 000 150 000 personnes en sont victimes. [3]
LAVC est provoqu par un arrt de la vascularisation dans un territoire crbral et peut tre :
[4]
- ischmique : dans 80% des cas, avec locclusion dune artre par athrosclrose ou
thrombose.
- hmorragique : dans 20% des cas, par rupture dun vaisseau entranant une hmorragie
crbro-mninge.
Lhmiplgie est la manifestation la plus habituelle de handicap suite un AVC. Selon Albert
on peut dfinir lhmiplgie comme un syndrome pyramidal encphalique (excluant les
rares hmiplgies spinales) caractrise cliniquement par la paralysie de la moiti du corps,
qui survient la suite dune lsion crbrale sigeant du cot oppos lhmicorps atteint.
[5]
Le patient, Mr B. faisant lobjet de ce mmoire, a t victime dun AVC ischmique
responsable dune lsion pontique paramdiane gauche (au niveau du pont reliant le cerveau
la moelle pinire) : une partie du cerveau gauche nest plus vascularise, ce qui entrane, en
raison de la dcussation des fibres, des dficiences du ct de lhmicorps droit du patient. Mr
B prsente donc une hmiplgie droite, associant un dficit moteur, des troubles sensoriels et
sensitifs, des troubles du tonus, un syndrome dpressif accentu suite lAVC, ainsi quune
aphasie perturbant la communication, les patients hmiplgiques droits ont la particularit de
prsenter une aphasie en plus des troubles moteurs. [6]
La prcocit de la prise en charge en unit de soins neuro-vasculaires, par une quipe
pluridisciplinaire est primordiale pour limiter les squelles de lhmiplgie. [7] Son rle est
damliorer au maximum le pronostic fonctionnel et donc lautonomie du patient, pour
limiter la dpendance. Dans cette unit de soin et par la suite en centre de rducation, la
marche est lun des objectifs principaux de la rducation, le but tant de retrouver une
marche stable, efficace et indpendante en toute scurit. [8]
PROBLEMATIQUE
La rcupration de la marche chez un hmiplgique est un objectif majeur car elle est
une condition essentielle de lautonomie du patient et lui permet de ne pas dconditionner
leffort, lobjectif de cette longue rducation de la marche est dobtenir une dambulation
stable, harmonieuse, scurise et efficace fonctionnellement, c'est--dire performante. [9]
Le recurvatum de genou est prsent chez la moiti des hmiplgiques. [10] Lors de ce stage,
le cas de Mr B. tait intressant tudier pour la rducation du rcurvatum et de la marche,
il associe la neurologie des squelles traumatiques. En 2002 Mr B. a t victime dun
accident de la voie publique, laissant des squelles sur lensemble de son membre infrieur,
particulirement visibles au niveau de son genou. Selon ses dires, la suite de cet accident, il
aurait subi une greffe au genou droit, partir dos prlev sur los coxal et un fixateur externe
pendant 2 mois. En effet, son genou porte les signes dun traumatisme ancien (crasement du
segment jambier antrieur, cicatrice, diminution de la force musculaire, flexion bloque
100 en passif, recurvatum), mais nous navons pas pu en connatre davantage sur les
circonstances et consquences de cet accident. La prsence dun rcurvatum traumatique
(architectural), suite cet accident reste une hypothse, il nest pas possible daffirmer de
combien de degrs tait celui-ci et sil perturbait ou non la marche du patient.
Suite son AVC Mr B. prsente une augmentation du recurvatum de son genou droit.
La rducation du recurvatum du genou chez lhmiplgique est un sujet peu trait dans la
littrature bien que le passage en recurvatum du genou lors de la phase dappui du membre
portant est lorigine dune gne la marche qui serait observe chez prs de la moiti des
hmiplgiques un moment ou un autre de leur volution. [11] Le rcurvatum du genou
chez Mr B. devient donc le support de ce travail.
Aprs un bilan complet du patient et des origines possibles du recurvatum de genou. En
parallle de la rducation complte de lhmicorps droit du patient, est mise en place une
rducation neurologique spcifique cible sur le recurvatum. Celle-ci utilise des exercices
neuromoteurs, de proprioception, de maintien postural et des principes tels que lintensit et la
rptition. [12] Nous verrons que parfois les gestes techniques seuls ne suffisent pas
atteindre nos objectifs de rducation, lutilisation dorthses permet la radaptation.
La rducation du genu-recurvatum post AVC, notamment chez la personne ge estelle vraiment indispensable par souci desthtisme et dconomie articulaire ? Au contraire,
ce rcurvatum nest-il pas utile au patient pour lui permettre de remarcher prcocement.
De plus, dans le cas de Mr B. ce rcurvatum tait (selon ses descriptions), prsent avant
lAVC, mme sil tait moins important. Serait-il une habitude, une attitude spontane du
patient lors de la marche, installe depuis plusieurs annes.
Les difficults que jai rencontres lors de la rducation mont permis de me demander : quel
choix faut-il faire chez un patient hmiplgique g ? Svertuer rduire le rcurvatum, qui,
pour le masseur-kinsithrapeute est inesthtique et peut tre nfaste pour les structures fibrocapsulo-ligamentaires et tendineuses du genou ou se concentrer sur la reprise de la marche le
plus prcocement possible, dans le but de conserver lautonomie, la condition leffort et la
motivation du patient. Quel choix faire entre lesthtisme, le prventif et le fonctionnel ?
Il entre au centre de rducation le 01 fvrier 2012 pour une dure non dfinie, qui sera
fonction de son volution, de ses projets et des objectifs fixs avec lquipe pluridisciplinaire,
afin de permettre un retour dans son foyer dans les meilleures conditions fonctionnelles
possibles.
1) Antcdents
- accident de la voie publique en 2002 avec traumatisme crnien, fractures du membre
suprieur et infrieur droit et squelles type dpilepsie traites par Dpakine
(antipileptique). Nous ne disposons pas dlments supplmentaires sur les squelles au
regard de cet accident.
- Ethylisme chronique et tabagisme non sevr jusqu lAVC (facteurs de risques cardiovasculaires), syndrome dpressif.
Traitement mdicamenteux
KARDEJIC : antiagrgant (prvention secondaire aprs un premier accident ischmique).
INEXIUM : protection gastro-intestinale.
SERESTA : anxiolytique.
DEPAKINECHONO : antipileptique.
VITAMINEB1B6ROCHE : (carence).
LOVENOX : anticoagulant (prvention de la phlbite).
2) Evaluation des fonctions suprieures [9]
Mr B. est difficilement comprhensible, il prsente une aphasie dexpression (De Broca), cest
un trouble du langage acquis. Il est dautant moins comprhensible quil prsente une
dficience dlocution antrieure lAVC, lie labsence de prothses dentaires.
La comprhension est conserve, il rpond aux ordres simples, comprend les exercices
demands, leurs consignes et converse de manire spontane.
Il prsente une lgre apathie (troubles de lattention) lors des sances de kinsithrapie, mais
son comportement est adapt et cohrent. On note un trouble du comportement gestuel
volontaire, cest une apraxie de production, il la reprsentation du geste, mais ne peut pas le
programmer avec son membre suprieur droit.
La gnosie et lorientation temporo-spatiale sont conserves.
Lensemble des valuations, si ce nest pas prcis, sont ralises en dcubitus dorsal et
comparativement au cot sain.
TABLEAU I
Evaluation centimtrique de ldme de la main en cm :
poignet
Tte des mtatarsiens
P2 des doigts
P2 du pouce
droite
16
19
17
7
gauche
16
17
15,5
6
diffrence
0
+2
+1,5
+1
FIGURE 1
FIGURE 2
FIGURES 3
Amyotrophie de la ceinture scapulaire et de lpaule
Vue de dos
On remarque lamyotrophie des fosses supra et infra pineuses.
Vue de profil
La main est place plus haute que le coude pour permettre une meilleure circulation veineuse
et la coaptation de larticulation glno-humrale.
Attitude spontane : Au fauteuil roulant comme en dcubitus, un hmi retrait de la ceinture
scapulaire droite est observ, lpaule droite est abaisse par rapport lpaule gauche et Mr
B. regarde du ct oppos sa lsion (cf. Figure.2).
Examen orthopdique
Evaluation du diastasis glno-humral : recherch en position assise car souvent rvl par la
pesanteur. Le patient est dshabill.
=>signes de la prsence possible dun diastasis glno-humral (on peut observer le patient sur
les Figures 3). La diffrence de 0,5 cm ne permet pas daffirmer la prsence du diastasis. Il
faut le surveiller.
Examen articulaire
Le bilan articulaire est ralis passivement et comparativement au cot sain.
Absence de limitation articulaire au niveau de lpaule, du coude, du poignet et de la main,
par rapport au cot sain.
Mais une hyperlaxit est observe au niveau de lpaule et des autres articulations du membre
suprieur, en lien avec les lments ci-dessus et la perte de tonus.
Il est ncessaire dtre vigilant et de ne pas provoquer de mouvements intempestifs pour ne
pas sursoliciter les articulations au del des amplitudes physiologiques.
Examen neuromoteur
Amyotrophie musculaire globale de lhmicorps droit.
La motricit pathologique involontaire :
Spasticit : cest lexagration du reflexe myotatique ltirement passif du muscle, selon
Held et Tardieu. Elle perturbe la commande volontaire. [14] Prsence dune lgre spasticit
sur le biceps brachial, value 2/4 sur lchelle de Held et Tardieu en vitesse V1, V2 et V3,
avec un angle dapparition du reflex myotatique 160. [Annexe III]
TABLEAU II
Evaluation des mouvements volontaires analytiques, le 28/03/2012
Bilan de la motricit volontaire analytique
(Evaluation de Held et pierrot-Desseiligny)
Cotation
Epaule
Coude
Poignet
Doigts
Pouce
Flchisseurs
Extenseurs
Abducteurs
Adducteurs
Rotateurs latraux
Rotateurs mdiaux
Flchisseurs
Extenseurs
Pronateurs
Supinateurs
Flchisseurs
Extenseurs
Flchisseurs
Extenseurs
Flchisseurs
Extenseurs
Abducteurs
Adducteurs
2
2
2
2
1
2
2
3
1
1
2
2
2
2
2
1
0
0
Flchisseurs
3
Extenseurs
4
Abducteurs
2
Adducteurs
3
Rotateurs latraux
1
Rotateurs mdiaux
2
Flchisseurs
2
Genou
Extenseurs
3
0
Cheville Flchisseurs dorsaux
Flchisseurs plantaires
1
Flchisseurs
1
Orteils
Extenseurs
2
0 = absence de contraction
1 = contraction perceptible sans
dplacement du segment
2 = contraction entranant un
dplacement quelque soit langle
parcouru
3 = le dplacement peu seffectuer contre
une lgre rsistance
4 = le dplacement seffectue contre une
rsistance plus importante
5 = le mouvement est dune force gale
au ct sain
Hanche
Constatation:
- la motricit reste trs faible, seuls les extenseurs du coude sont ct 3, le dplacement du membre
suprieur, ne peut seffectuer contre une rsistance, mme faible, le membre suprieur nest donc pas
fonctionnel.
-Prsence dune contraction pour les pronosupinateurs et les abducteurs et adducteurs du pouce mais
pas de mouvement, la prise dobjets mme gros est donc impossible.
-Au niveau du membre infrieur, la force et lamplitude des mouvements sont plus leve quau
membre suprieur, mais elles sont encore dficientes pour lensemble des groupes musculaires. Cest
au niveau de la hanche que la force musculaire est la plus leve, cest larticulation la plus
fonctionnelle.
FIGURES 4
cicatrice
TABLEAU III
Centimtrie des membres infrieurs en cm, le 28 /03/2012
droite
gauche
diffrence
34
36
-2
34
36
-2
31
33
-2
30
31
-1
Interligne articulaire
du genou
Pointe patella- 5cm
30
31
-1
27
25
+2
26,5
26
+0,5
22
23
-1
cheville
18
18
21
21
21
21
FIGURE 5
FIGURES 6
-Prsence dune cicatrice blanche, tendue, tmoignant dune chirurgie ancienne sur la face
latrale du genou, qui se dirige vers la tubrosit tibiale antrieure puis sur le tiers antrieur du
segment jambier, elle nest pas adhrente (cf. Figures.4).
- Petites plaies entre les orteils dont le patient se plaint, dmangeaisons. Lquipe soignante
reste vigilante quant un risque dune ventuelle pathologie vasculaire.
Examen vasculaire
-dme au niveau du mollet, qui prend le godet (cf. Figure.5 + centimtrie reporte dans le
Tableau. III). Absence de problmes cardiaques entranant un dme dorigine purement
veineuse, voir mixte, probablement li au manque dutilisation du membre infrieur.
-Le patient ne porte pas de bas de contention. Les signes de phlbite sont ngatifs.
Examen orthopdique Installation du patient :
En fauteuil roulant manuel surbaiss, quil manipule et dplace seul avec son membre
suprieur gauche et son pied gauche pos au sol, quip dun coussin air anti-escarres.
Attitude spontane :
Au fauteuil est observ comme au membre suprieur un retrait de lhmi-bassin droit.
En dcubitus dorsal, genoux tendus, le patient prsente une attitude en rotation mdiale de son
membre infrieur droit et un pied tombant en flexion plantaire. Le genou est dform,
prominant du fait de lcrasement du segment jambier, visible sur les Figures.6.
Examen articulaire
Hypermobilit de la patella dans le plan transversal et longitudinal.
Signe du rabot => sensation de craquement lors de la mobilisation de la rotule dans le plan
longitudinal, tmoignant de lusure articulaire.
Laxit du genou dans le plan frontal. Elle est trs importante, labsence des ligaments
collatraux est suppose.
Dficit de 50 de la flexion du genou, bloqu 100 droite contre 150 pour le ct
gauche : arrt dur, blocage osseux. Recurvatum svre du genou : 10 de diffrence avec le
ct sain, -10 droite, 0 gauche, en passif comme en actif, mais pas de laxit du genou
dans le plan sagittal (tiroir antrieur ou postrieur). Ces diffrentes observations laissent
penser que suite au traumatisme osseux subi par le patient en 2002, le genou aurait t
consolid en attitude de recurvatum. La formation dun cal osseux modifierait les rapports
articulaires entre le plateau tibial, les condyles fmoraux et la fibula, mais ce nest quune
hypothse, aucune radio ne permet de la confirmer.
FIGURES 7
Examen fonctionnel :
Pont pelvien
3) Evaluation fonctionnelle
Les transferts
Besoin daide humaine pour se mettre au sol et pour se relever du sol : laide dune tierce
personne pour se retourner et se mettre en position quadrupdique et laide dun appui (table,
chaise) pour se redresser.
Les retournements : besoin de laide dune tierce personne pour initier le mouvement, la
commande volontaire est trop faible contre la pesanteur.
Lquilibre [9, 16]
Equilibre postural assis (EPA) : 3/4, lquilibre est maintenu sans appui postrieur et lors
dune pousse dsquilibrante, quelque soit sa direction. [Annexe V]
Equilibre postural debout (EPD), en statique : 2/5, la position debout est possible avec
transferts dappuis sur le membre pathologique encore incomplet, pas de soutien. [Annexe V]
Equilibre dynamique (= capacit rguler son centre de gravit, lors du dplacement du
corps, lors de la marche, lors des changements de position et de direction) : perturb, le
patient est dsquilibr du ct gauche.
Mr B. tient lquilibre unipodal gauche 5 secondes et droite seulement 2 secondes, genou
en rcurvatum, ce qui va tre source dinstabilit lors de la marche pendant la phase oscillante
(un appui unipodal infrieure 5 secondes est valid pour prdire un risque de chute).
Ractions automatiques : ractions dquilibrations posturales et ractions parachutes
Ces ractions sont absentes du ct hmiplgique, Mr B. utilise le ct sain.
-Si on le pousse vers la gauche : raction parachute avec le membre suprieur gauche.
-Si on le pousse vers la droite : raction avec le membre suprieur gauche car le droit est
maintenu par lcharpe, mais pas de ractions croises, donc plus de risques de dsquilibres.
Les reflexes dquilibration sont plus lents et retards par rapport un patient sain.
Test de lquilibre selon Tinetti [Annexe VI] : Le patient a un bon quilibre assis, il peut se
lever mais utilise son bras, il ne peut se relever seul du sol, son quilibre debout est stabilis
par des aides techniques et instable au cours dune pousse, lors dune rotation de 380 les pas
sont discontinus et lquilibre instable, enfin, pour sassoir, il saide de ses membres
suprieurs.
Milieu dappui
M1 = D1 X VFR
VFR = constante
M2 = D2 X VFR
D1 >> D2
M1>>M2
Recurvatum
Contraintes +++ sur le genou
Douleurs
Le VFR (vecteur force de raction au sol) passe donc en avant du genou alors quil devrait
passer en arrire, ce qui accentue le rcurvatum. Ceci est associ un dficit de commande
volontaire des IJ (ischio-jambiers), normalement en fin de phase oscillante, les ischiojambiers freinent lextension du genou juste avant la fin de course. Le triceps sural, prenant
appui sur le pied ancr au sol retarde lavance du pilon tibial et assure la stabilit du genou
ces muscles sont trop faibles pour permettre un contrle normal du genou du patient.
-Phase plantigrade (milieu dappui) : Le pied reste plat au sol, le corps passe dune
position postrieure dappui une position antrieure, tout avance, le genou doit tre en
flexion denviron 5 et le bassin en antversion denviron 15. Ici, le vecteur force de raction
passe tout prs du genou et de la hanche, donc, la seule activit motrice considre pendant
cette phase est au niveau de la cheville (travail excentrique du triceps qui freine la tendance
la flexion dorsale de la cheville).
Mr B. reste tout au long de la phase dappui et lors de la phase digitigrade (dcollement du
pied par rapport au sol), en appui postrieur par recurvatum du genou quil ne contrle pas et
quil utilise finalement pour transfrer le poids de son corps sur le membre infrieur droit. Il
sappui sur ses coques condyliennes pour bloquer et stabiliser son membre infrieur lui
permettant de passer le pas gauche. Le moment de force est extenseur (VFR en avant du
genou) alors quil devrait tre flchisseur, ceci, associ au dficit des IJ : rien ne soppose
lextension sauf les coques condyliennes ce qui accentue le rcurvatum en phase dappui.
Lactivit musculaire des muscles freinateurs ne peut pas tre assez prononce pendant la
phase portante pour assurer lamortissement et le freinage efficace du membre infrieur droit,
le patient est donc contraint de se placer en hyperextension de genou pour assurer ces
fonctions et pour permettre le passage du pas par la suite sans perte dquilibre. [20]
-Phase pr-oscillante (= moment ou le genou avance et le talon dcolle) : cest un moment
cl qui prpare la phase oscillante. Travail concentrique brusque du triceps, le VFR passe en
arrire du genou pour amorcer la phase oscillante. Le pied se trouve en flexion dorsale
denviron 15, le genou passe en flexion et la hanche est en extension.
Les dficits de commande volontaire de Mr B entrainent lors de cette phase un dficit du pas
postrieur, une flexion de genou insuffisante ainsi que labsence de flexion dorsale de
cheville.
->La dure de la phase de double appui est augmente.
le patient pense que ses squelles sont irrversibles, il dit de toute faon, je suis
foutu. , il pense quil ne pourra jamais remarcher seul et retrouver son autonomie.
Anciennes
fractures dorigine
traumatique
Genou
fix en
AVC
Atteinte
ischmique
pontique
Usure
articulair
e du
Perturbation
des voies
Lsions des
voies
Fonte
muscula
Dficience
s de la
sensibilit
Troubles de la
commande
Dficience
s de la
command
dm
Douleu
rs
Marc
he
avec
une
cann
e
Perturbation
s de la
marche
Primtr
e rduit
30m
Rcurvatum du
genou de 10
pendant la
marche
Hypoesthsi
e de la
Syndro
me
dpress
if
Risque
s de
chutes
Besoin daides
techniques
(tripode,
orthses) et
dune tiers
personne
Fauteuil roulant
manuel pour les
dplacements
seul, perte
dautonomie
pour la marche
Troubles
de
lquilibr
e
Eloignement du foyer
logement, sjour en
centre de rducation
Dficiences de structures
Dficiences de fonctions
Limitation dactivits
Restriction de
participation
IV. SYNTHESE DE BILAN SELON LA CIF [22], (cf. BDK : page de gauche)
1) Dficiences de structure
2) Dficiences de fonctions
maintien postural non acquis et absence de mouvements dissocis pour lensemble des
articulations du corps droit.
3) Limitation dactivit
ne peut pas marcher seul, limitation du primtre 30 m car fatigabilit, seul, en dehors des
sances de rducation se dplace en fauteuil roulant, risques de chutes.
TABLEAU A
restriction de participation
objectivant
Cryothrapie
Massage drainant
lors de la marche
dclive
Mesures centimtriques : + 1
2cm
de 10 en passif comme en
Mobilisations passives
Mobilisations actives
Renforcement musculaire
Optimisation de lextension du
Desseiligny
Balances
Tinetti
Echelle de Tinetti
besoin daide pour lautonomie domestique (la toilette, lhabillage et les repas) ->
dpendance. => Perte dautonomie.
ne peut plus crire de la main droite, crit avec la main gauche mais difficilement
lisible.
Diminuer la douleur.
Rduire le recurvatum du genou droit pour que le patient retrouve une marche
esthtique et efficace sans risques de chutes ou de dtrioration de larticulation :
A moyen terme
Marche seul, avec une canne simple, autonomie dans les activits de la vie
quotidienne (toilette, habillage, repas).
A long terme
2) Principes
Rester infra-douloureux.
pas de mobilisations intempestives du genou (pour viter le recurvatum), de la glnohumrale (pour prvenir le diastasis) et des autres articulations, au-del des amplitudes
physiologiques.
FIGURES 8
Optimisation de lextension du genou, renforcement du quadriceps :
Extension de genou sans la pesanteur
Position de dpart
position darrive
Position de dpart
position darrive
PHOTOS 9
Optimisation des flchisseurs du genou, renforcement des ischio-jambiers :
Flexion de genou sans la pesanteur
Position de dpart
position darrive
Position de dpart
Position darrive
Sans la pesanteur
Le patient se place en dcubitus latral droit, un coussin sous la tte, le tronc dans le plan
frontal, son membre infrieur gauche est plac en flexion de hanche et de genou sur un
coussin, en arrire du tronc. Le kinsithrapeute est en arrire du patient.
Position de dpart
Le membre infrieur HL est en extension de hanche et flexion de genou pour travailler dans
lensemble de la course musculaire. Il est demand au patient tendez votre genou.
Position darrive
Le membre infrieur HL est en flexion de hanche et extension de genou.
Cet exercice donne des rsultats satisfaisants mais sest rvl difficile raliser, le dcubitus
latral est une position douloureuse pour le patient. En appui sur son ct pathologique,
position de contraintes pour ses articulations, notamment la glno-humrale et le genou dj
douloureux en non-appuis.
Lexercice est ensuite ralis contre laction de la pesanteur, contre rsistance et en charge.
Les ischio-jambiers sont trs faibles, il est donc trs important de les renforcer chaque
sance. Travail excentrique en course externe pour aller dans le sens de lanti-recurvatum.
=> Tout ces exercices sont analytiques, ils permettent le renforcement musculaire
moindre cot nergtique. [26]
d) Travail de la stabilit antro-post et latrale du genou en dcharge puis en charge
Pour dans un premier temps obtenir un contrle neuromoteur en lien avec ses dficiences lies
lhmiplgie, cela permettra ensuite la stabilit du genou dans le cadre de la laxit.
En dcharge (cf. Figures.10)
En dcubitus dorsal
1) Position de dpart : Le patient est en dcubitus dorsale sur la table, son pied est positionn
sur un petit ballon. Nous lui demandons de ramener le ballon vers sa hanche, laide du pied.
Position darrive : flexion de la hanche et du genou droit.
Pour raliser le mouvement, le patient doit contrler les dsquilibres du ballon
(Dsquilibre extrinsque).
FIGURES 11
Travail des transferts dappuis
Debout entre les barres parallles
A droite
A laide de balances
A gauche
FIGURES 14
Enjambement dobstacle : entre les barres parallles
PHOTOS 16
A laide de coussin mousse dstabilisant
Travail fonctionnel :
FIGURES 17
Jouer la ptanque
FIGURES 18
Prise en charge du recurvatum de genou
Devant un espalier laide dun lastique
Sans sen rendre compte Mr B. se lve de son fauteuil sans aide technique et reste debout
quelques minutes pour lancer ses boules (cf. Figures.17).
On pourrait lapparenter la boccia, c'est de la ptanque pour personne handicapes en
fauteuil roulant. [Annexe IX] dont les principaux objectifs sont de sorienter dans lespace,
daugmenter la prcision, la matrise des trajectoires, de la concentration et du corps. [28]
h) rducation et correction du recurvatum de genou (Figures.18)
-
Le patient est debout face lespalier. Un lastique est reli par ses 2 cts celui-ci, il passe
derrire le genou du patient. Nous lui demandons deffectuer des flexions des genoux
diffrents degrs angulaires et de contrler son genou au retour pour viter lhyperextension,
llastique sert de stimulation quand vous tendez le genou vous ne devez pas tendre
llastique seulement le sentir pos derrire votre genou. Pour aider ce contrle, llastique
fait un rappel du genou lorsque celui-ci part vers larrire et le bloque pour viter
lhyperextension. Renforcement concentrique et excentrique des IJ pour aider le patient
contrler son genou durant la phase dappui. [29]
-
Le patient est debout entre les barres parallles un miroir est plac devant lui.
Nous lui demandons de flchir les genoux puis de les tendre sans hyperextension droite.
Nous lui expliquons qu laide du miroir dans lequel il se regarde pendant lexercice il doit
essayer de contrler le recurvatum et darrter lextension de genou avant que celui-ci ne
claque en arrire.
Au cours de la marche
-
Le patient marche entre les barres parallles. Lors de lextension du genou droit en phase
dappui, le kinsithrapeute prvient le recurvatum laide de son poing plac larrire de
son genou. Ce geste est effectu pour chaque pas.
-
Releveur statique
Au cours de la marche :
Entre les barres parallles laide de la main du kinsithrapeute
Sans la main
Talonnette
Le patient est debout entre les barres parallles. Nous plaons des planchettes en bois de
diffrentes hauteurs sous le talon droit du patient lors de lattaque du talon au sol, nous
observons une trs lgre diminution du recurvatum partir de 25mm. [11]
-
Nous avons fait marcher le patient avec une attelle Donjoy, bloque -2O dextension et un
releveur dynamique. Le test sest avr concluant, le recurvatum du genou tait beaucoup
moins prsent. Malgr tout, ce test nest pas entirement satisfaisant car le patient dit ressentir
des douleurs et une gne supplmentaire lors de la marche. Ces douleurs peuvent provenir du
fait que la taille de lorthse est un peu grande pour lui.
i)
Chez un patient hmiplgique le membre hmiplgique prsente un pas moins rgulier que
le membre sain. Nous utilisons les RAS pour corriger ce phnomne.
Le patient marche son rythme entre les barres parallles, pendant que le kin frappe dans ses
mains pour entretenir ce rythme. Puis le M-K frappe plus vite, augmente la frquence, pour
favoriser une marche plus rapide et symtrique chez Mr B. ce type de rducation
permettrait damliorer certains paramtres de marche comme notamment la vitesse de
marche et longueur du pas. [31] Nous navons pas observ damlioration significative
durant ces 4 semaines, il faut que cet exercice soit rpt pendant plusieurs mois, tout au long
de ses sances de rducation pour donner des rsultats significatifs.
Ces exercices sont rpts plusieurs fois pendant la mme sance et chaque jour pour
stimuler la plasticit crbrale et lintgration motrice, afin que le patient contrle son
genou de faon automatique.
2) Difficults rencontres lors de la rducation
Mr B. est fatigu, lpuisement de sa commande musculaire volontaire apparait rapidement
lors des sances, il dit mal dormir la nuit. Il manque dattention sur le plateau technique
(apathie) et prfre regarder ce qui se passe autour de lui plutt que de raliser les exercices,
pour plus defficacit nous prfrons donc travailler dans une salle isole. Mr B. est trs
anxieux lide de chuter, il refuse souvent de marcher hors des barres parallles et rpte
le sol est glissant je vais tomber.
TABLEAU 4
Motricit volontaire analytique lors du bilan final
Cotation
Epaule
Flchisseurs
Extenseurs
Abducteurs
Adducteurs
Rotateurs
latraux
Rotateurs
mdiaux
Coude
Flchisseurs
Extenseurs
Pronateurs
Supinateurs
Poignet
Doigts
Pouce
Flchisseurs
Extenseurs
Flchisseurs
Extenseurs
Flchisseurs
Extenseurs
Abducteurs
Adducteurs
TABLEAU 5
Evaluation de ldme du mollet le 20/04/2012
DROITE
Base patella +
20
Base patella +
15
Base patella +
10
Base patella +
5
Interligne
articulaire du
genou
Pointe patella5
Pointe patella10
Pointe patella15
cheville
Base des
mtatarsiens
Tte des
mtatarsiens
GAUCHE
DIFFERENCES
28/03/12
20/04/12
28/03/12
20/04/12
28/03/12
20/04/12
34
34
36
36
-2
-2
34
34
36
36
-2
-2
31
31
33
33
-2
-2
30
30
31
31
-1
-1
30
30
31
31
-1
-1
27
26
25
25
+2
+1
26,5
26,5
26
26,5
+0,5
22
22
23
23
-1
-1
18
18
18
18
21
21
21
21
21
21
21
21
Lquilibre : reste inchang assis comme debout ainsi que les activits de la vie quotidienne.
Stabilomtrie : On observe toujours des asymtries dappuis mais cette fois avec un appui
plus centr, la rducation a permis au patient dappuyer davantage sur son membre infrieur
et de redresser son centre de gravit. MIF : le score reste inchang, les difficults sont
identiques. On observe toujours une lenteur dans les ractions dquilibration.
1) Bilan des fonctions suprieures
Le patient est plus attentif pendant les sances de kinsithrapie.
En conclusion de ce bilan final, les progrs du patient sont surtout visibles au niveau
musculaire, avec une augmentation globale de la force des diffrents groupes musculaires.
VIII-DISCUSSION
Les sances de rducation de Mr B, durant une priode de 4 semaines, portent sur
lensemble de ses dficiences et limitations, en particulier la marche et le rcurvatum de son
genou droit, trs important, lattaque du talon au sol et pendant la phase dappui. Le but est
dobtenir une marche stable, esthtique et efficace, le plus prcocement possible. Nous allons
tudier dans un premier temps, les diffrentes causes possibles du recurvatum, les moyens
thrapeutiques mis en place pour le rduire et les limites du traitement chez lhmiplgique
g. Nous aborderons dans un second temps diffrentes techniques de rducation, plus
globales, par laction, quil aurait t intressant de mettre en place dans le cas prsent, enfin
nous aborderons limportance du projet du patient dans la rducation.
Mr B. marche avec une canne anglaise sous surveillance, son quilibre prcaire
lempche dtre autonome pendant la marche hors des barres parallles. Nous avons observ
au travers de nos diffrents bilans la prsence dun recurvatum du genou droit de 10 que le
patient soit allong en dcubitus dorsal, en passif, ou lors de la mise en charge et de la phase
dappuis pendant la marche. Le recurvatum du genou est retrouv chez 40 68% des patients
hmipartiques aprs un AVC. [29] Ce rcurvatum peut tre la consquence de nombreuses
tiologies, frquemment combines.
A long terme cette attitude en hyperextension de genou, peut lser les coques condyliennes et
le systme ligamentaire du genou du patient et provoquer lusure prcoce de celui-ci. Le
rcurvatum doit tre prvenu ou combattu, il finit par dtriorer le systme ligamentaire et
conduit larthrose. [32]
En recherchant les causes de ce recurvatum chez Mr B. nous avons pu constater quil nest
pas la consquence dune spasticit du triceps sural, ni des extenseurs du genou en charge.
Nous avons recherch une faiblesse musculaire sur le quadriceps, celui-ci est valu 4/5
selon lchelle de Held et Pierrot-Desseiligny. Peut-on vraiment parler dinsuffisance ?
Dans la marche normale les gastrocnmiens stabilisent la cheville et freinent lavance du
segment jambier vers lavant. Le patient nayant pas de participation motrice au niveau distal,
pourrait placer inconsciemment son genou en recurvatum pour stabiliser son corps dans le
plan sagittal, lors de la phase dappui.
Le poids du corps venant laplomb du pied, le dficit des releveurs de la cheville, associ
lhypoesthsie plantaire, conduirait, une fois le talon pos au sol, le genou partir vers
larrire. Le pied ne reoit plus, ou moins, les stimulis sensitifs et articulaires, une mauvaise
information est donc envoye au cerveau. En effet rle prpondrant des soles plantaires et
de larticulation tibio-tarsienne, aussi bien dans le redressement que dans le maintien pendant
la marche [13], lhyperextension de genou stabiliserait le tibia par rapport au fmur et
permettrait Mr B. le contrle de son genou et donc, le passage du pas en scurit, sans risque
deffondrement.
La douleur au niveau du genou (8/1O lEVA) exacerbe la mobilisation passive et la
marche, pourrait avoir une incidence sur le recurvatum (attitude antalgique) ou en tre sa
consquence, les contraintes sur le genou provoqueraient des douleurs.
La faiblesse des ischio-jambiers pourrait en tre responsable, dficit du contrle dans les
derniers degrs dextension la contraction des muscles flchisseurs de genou est ncessaire
en phase dappui afin de contrler le genou mais surtout aussi en fin de phase oscillante
[20,21].
Toutefois, le rcurvatum chez Mr B. est prsent ds lattaque du talon au sol. On observe un
automatisme de contraction du quadriceps avant lattaque, comme sil se forait attaquer en
rcurvatum, on suppose cette habitude prise suite lostosynthse de 2002, son tibia semble
fix en incurvation, le bras de levier est donc dautant plus important, faisant passer le VFR
en avant du genou, larchitecture de son genou est faite pour faire du recurvatum .
Pendant la phase de milieu dappui, Mr B. reste en appui postrieur par recurvatum du genou
quil ne contrle pas et quil utilise finalement pour transfrer le poids de son corps sur le
membre infrieur droit. Il sappui sur ses coques condyliennes pour bloquer et stabiliser son
membre infrieur et passer le pas gauche.
Le moment de force est extenseur (VFR en avant du genou) alors quil devrait tre flchisseur
associ au dficit des IJ, rien ne soppose lextension sauf les coques condyliennes ce qui
accentue le rcurvatum et les contraintes sur le genou. Lactivit musculaire est insuffisante
pendant la phase portante pour assurer lamortissement et le freinage efficace du membre
infrieur droit, le patient est donc contraint de se placer en hyper-extension de genou, afin de
permettre le passage de la ligne de gravit en avant des centres articulaires du genou, cette
compensation permet de scuriser le passage du pas portant, sans perte dquilibre. [30, 20]
Aujourdhui nous restons sans rponse certaines questions : que sest-il pass sur le genou
du patient lors de son traumatisme en 2002 ? De combien de degrs tait le recurvatum avant
lAVC ? Daprs Mr B. il y aurait eu une greffe du genou (il indique la TTA), partir dos
prlev sur los coxal et le recurvatum ntait pas si prononc mon genou ne claquait pas
autant en arrire quand je marchais et je marchais avec une canne simple seul .
Nous avons tudi diffrentes stratgies pour rduire ce rcurvatum et permettre au
patient de marcher sans dtriorer le systme osto-capsulo-ligamentaire de son genou.
Dabord au travers de la rducation neurologique, par ses caractristiques de
rptition et dintensit, elle stimule la plasticit crbrale et agit sur la commande motrice.
La plasticit crbrale est la mise en place de nouvelles connexions neuronales pour
remplacer les circuits dficients. On espre ainsi faire intgrer au patient le contrle de son
genou en charge, puis lors de la marche. On souhaite obtenir la rorganisation de praxies,
c'est--dire la capacit mobiliser plusieurs actes moteurs lmentaires (extension, flexion,
abduction, rotation), de faon produire un geste moteur complexe comme la marche, (qui
est perturbe et nest plus automatique chez Mr B,) sans boiteries ni contraintes sur le genou.
Le travail devant un miroir, feedback, pour permettre une rtroaction par stimulation visuelle,
enregistre par un capteur (le cerveau), pour renvoyer une information de correction
immdiate. Le patient napprciait pas de se voir dans un miroir, nous avions donc du mal
raliser cet exercice. [34]
Les appareillages externes utiliss dans diffrents objectifs : rduire les douleurs, amliorer
les qualits fonctionnelles de la marche [35]
Lorsque lon place une talonnette dans la chaussure du patient, on impose une triple flexion
passive du membre infrieur hmiplgi. Ainsi, lors du pas portant, une bascule du tibia vers
lavant est provoque, ce qui tend retarder lapparition du recurvatum. [30]
La talonnette rduisait trs peu le recurvatum chez Mr B, mais sans le rduire elle permet
quand mme de diminuer le bras de levier et donc le moment extenseur, rle important pour
diminuer les contraintes sur le genou.
Un releveur statique a t confectionn pour le patient, son essayage sest rvl trs
insatisfaisant puisquil augmentait considrablement le recurvatum. Il a donc t abandonn.
Lorthse Donjoy associe un releveur dynamique donnait un rsultat concluant. Le releveur
compensait lquin du pied, lorthse, bloque 20 de flexion limitait le recurvatum. La
marche avec ces appareillages est donc plus esthtique et prserve le genou, mais le patient dit
ressentir davantage de douleurs et une gne supplmentaire. Nous navons pu suivre le
patient que 4 semaines. La rcupration dun patient hmiplgique est lente et demande
beaucoup de patience autant pour le patient que pour les acteurs de sa rducation, les progrs
sont lents et on ressent chez Mr B. un manque de dsir de raliser ces exercices, qui pour lui
nont pas vraiment de sens et le manque de volont de retrouver une autonomie sans fauteuil
roulant, mme si avec de nombreux efforts et de lentrainement cela semble possible.
Dans labsolu, lappareillage idal pour contrler le genou et la cheville, serait peut tre
lorthse cruro-pdieuse. Il faut reconsidrer la situation du patient, Mr B. vit en foyer
logement, il ne voit plus sa famille et son manque dautonomie actuel ne pourrait lui
permettre de grer seul cet appareillage qui est difficile mettre en place et peut tre
contraignant lors de la marche, par son poids, rendant celle-ci coteuse en nergie, elle serait
rapidement abandonne par le patient.
A dfaut de vouloir corriger une attitude inesthtique et postriori dangereuse
pour lavenir du genou, ne faut-il pas simplement prendre en compte le projet du patient, g
de 70 ans, qui ne semble plus avoir le dsir de quitter son fauteuil roulant tant ces diffrents
moyens de prise en charge (exercices analytiques, orthses) et le manque de rsultats
vidents semblent le dsintresser, le dmotiver de sa rducation. Une dpression, un
isolement social et/ou familial, une absence de projet, de demande sont des freins qui amnent
discuter lopportunit dun rentranement. [36]
La conviction de vouloir amliorer les qualits analytiques et esthtiques de la marche pour
tre dans la norme est peut tre reconsidrer. Le rcurvatum est un pattern de marche
inesthtique, lhyper-extension augmente la dure de la phase dappui, allonge le membre
infrieur et donc augmente le cot nergtique de la marche et peut provoquer des contraintes
sur les structures du genou [9].
les entres
pour lancer ses boules, sans aide technique et sans laide dun tiers. Il aurait t
Le tapis roulant par exemple, comme solution pour raliser une rducation efficace de
lappareil locomoteur. Ces diffrents appareils apportent une amlioration significative des
caractristiques de la marche. [43] Le tapis roulant motoris est mis en place pour une
rducation sur la tche oriente. Il permet significativement une amlioration de la vitesse de
marche, de la longueur du pas et permet une amlioration de lendurance et une diminution de
la demande cardiovasculaire, hors, la marche chez le sujet hmiplgique est 1,5 2 fois plus
coteuse en nergie que chez le sujet sain.
Aucune de ces techniques nest valides, mais selon lHAS, [44] il est intressant de les
mettre en place en rducation. Dans ces diffrentes approches, le patient ralise une activit
signifiante pour lui qui permet doptimiser ces capacits motrices, articulaires,, lactivit
fonctionnelle est utilise comme moyen de rducation et de radaptation mais aussi comme
finalit, chacun cherchant accomplir des actes personnels, professionnels ou de loisirs pour
mieux vivre et avoir une participation sociale. [45] En redonnant du sens la rducation,
on garde le patient motiv et acteur de ce quil fait, de plus il se donne les moyens de raliser
une tche de la vie quotidienne, une tche quil ralisait avant et qui a du sens pour lui. Ainsi
les rsultats seront peut tre plus satisfaisant et le bnfice meilleur pour lui, il retrouvera une
certaine autonomie, mme si la marche nest pas physiologique, elle est vitale, la perte
partielle ou complte de lautonomie de marche reprsente un vnement grave dans
lexistence de tout un chacun, dautant plus chez la personne ge.
Dans la littrature, de nombreuses techniques sont dcrites pour encourager la
rducation du rcurvatum et de la marche, pour tous ses bnfices. Cest pourquoi, souvent,
les professionnels attachent beaucoup dimportance au fait que le patient remarche, laspect
esthtique et physiologique de la marche, sans forcment prendre rellement en compte le
projet du patient, qui, dans certain cas souhaite simplement marcher, peut importe comment,
voir mme ne plus marcher et tre simplement autonome avec son fauteuil roulant. Hors le
projet du patient est un lment primordial dans la prise en charge, on doit veiller aller dans
la mme direction que lui, ne pas trop sloigner de son souhait lui, tant que celui-ci reste
raliste, pour que la rducation se passe dans les meilleures conditions et apporte le meilleur
bnfice. Depuis quelques annes, en centre de rducation, des synthses comme le P3I sont
misent en place, avec au cur de la discussion le projet du patient .
IX. CONCLUSION
La rducation effectue chez Mr B. durant 4 semaines a montr son efficacit au
niveau musculaire ainsi quau niveau de lquilibre, visible dans le bilan final. Les diffrentes
techniques mises en place pour diminuer son recurvatum de genou nont pas donnes
satisfaction pour le moment. Le patient a toujours des douleurs et a du mal accepter les
diffrentes orthses mises en place pendant la marche et comprendre le but et limportance
de la rducation. Il est rgulirement absent volontairement des sances de rducation la
marche, il apprhende les douleurs ainsi quune ventuelle chute et exprime : se sentir trs
bien dans son fauteuil roulant avec lequel il peut raliser chaque tche sans la ncessit de
marcher.
Bien plus que la rducation spcifique du rcurvatum, chez un patient g atteint
dhmiplgie, comme Mr B., il semble ncessaire dobtenir des capacits fonctionnelles utiles
le plus prcocement possible, en gardant le patient motiv et acteur de sa rducation,
permettant ainsi datteindre le meilleur niveau dautonomie du patient dans la vie quotidienne
et dassurer un retour dans son milieu de vie le plus scuris possible.
Dautant plus quau vu des bilans, cette attitude en rcurvatum semble installe depuis
plusieurs annes, impose par les rapports articulaires du genou de Mr B. son genou fix ainsi
suite une chirurgie traumatique il y plus de 10 ans. Suite lAVC le rcurvatum sest
accentu mais il tait prsent avant celui-ci.
Les techniques de rducation utilisant lactivit comme finalit, permettant
lintgration sensorielle, tout au long de la vie, lhomme active le besoin et la ncessit
dactes appropris une situation, lui permettant dagir dans son environnement et de
communiquer , [38] lobjectif tant de parvenir un comportement adapt dans les actes
quotidiens. Lutilisation de ces techniques aurait peut-tre pu apporter un meilleur bnfice, il
serait intressant de les mettre en place dans la rducation de patients hmiplgiques
semblables au cas de Mr B.
A lheure actuelle Mr B. est retourn dans son foyer, la rcupration de son membre
infrieur permis une reprise partielle de la marche, permettant une autonomie limite
laide dune canne tripode et dune attelle articule du genou pour lutter contre le rcurvatum
en charge qui est toujours trs prononc. Le primtre de marche est de 25 m, le risque et la
peur de chuter son toujours trs prsent, le fauteuil roulant est donc ncessaire pour les longs
trajets.
X-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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XI- ANNEXES :
VII) STABILOMETRIE
VIII) MESURE DE LINDEPENDANCE FONCTIONNELLE (MIF)
IX) BOCCIA
ANNEXE I
LECHELLE VISUELLE ANALOGIQUE (EVA)
ANNEXE II
LEXAMEN DES SENSIBILITES
Sensibilit objective
Sensibilit superficielle (cutane)
Sensibilit algique (extra-lemniscal)
Sensibilit thermique (extra-lemniscal)
Sensibilit picritique = tactile fine (lemniscal)
NB :
Systme lemniscal : Sensibilit d'analyse (voies A alpha et A bta)
Systme extra-lemniscal : Sensibilit de protection (A gamma + C)
Sensibilit superficielle :
Sensibilit picritique lexploration se fait par la pulpe du doigt, un coton ou un pinceau.
Sensibilit thermique lexploration se fait pour le froid avec de leau 13 ou un objet mtallique, pour le chaud
avec de leau 40.
Sensibilit algique lexploration se fait avec une aiguille.
Principes :
1) Expliquez lenjeu du test au patient les yeux ouverts.
2) Supprimer le contrle visuel lors de lvaluation.
3) Faire sentir la sensation que doit percevoir le patient avec le ct sain.
4) Sassurer quil a bien compris.
5) Evaluer les sensibilits les une aprs les autres.
Sentez-vous le ct sain ? Le ct pathologique (analyse qualitative)
Est ce pareil ? (Analyse quantitative c'est plus ou moins)
Principes :
1) Expliquez lenjeu du test au patient, on lui montre ce que lon va lui faire et on lui demande de dcrire ce que
lon fait pour quil utilise ses mots lui.
2) Supprimer le contrle visuel lors de lvaluation.
3) Faire sentir le mouvement, lui faire reproduire la position segmentaire afin de sassurer quil a bien compris.
4) En passif complet, si on observe la moindre contraction on stoppe.
On mobilise lentement pour pouvoir parler en mme temps que lon mobilise.
ANNEXE III
3 facteurs
Vitesse
Lente V1 / Moyenne V2 / Rapide V3
V1 = Vitesse infrieure celle impose par la pesanteur ;
V2 = Vitesse gale celle de la pesanteur ;
V3 = Vitesse suprieure celle de la pesanteur.
Noter galement langle articulaire dapparition du rflexe.
Intensit de la rponse
0 Muscle sain, fluidit totale (comparable au ct sain), aucun signe d'hypertonie
1 Raction myotatique visible ou palpable n'entravant pas la mobilit passive
2 Arrt instant court, (- de 3 s) par reflexe myotatique la mobilit passive
3 Secousses cloniques ou arrt long (10s)
4 Spasticit invincible l'tirement (muscle fig)
ANNEXE IV
ETIOLOGIE DU RECURVATUM DE GENOU
ANNEXE V
Echelles spcifiques aux hmiplgies (EPA, EPD)
Prsentation :
Ce bilan rapide de lquilibre assis et debout est utilis dans la rgion de Montpellier.
Sa simplicit le recommande, et il permet de suivre les progrs du patient.
Critres dinclusion (les catgories majeures cliniques) :
Essentiellement les hmiplgies (AVC), dautres conditions neurologiques condition de le prciser.
Critres dexclusion (ne pas utiliser pour) :
Autres que neurologiques.
Critres de pjoration (diagnostic associ) :
Muscles entirement flasques, mme le tronc.
Evolution du score :
Du mauvais vers le bon, chelle ordinale.
REFERENCE
Brun V, Dohms G, Henrion G, Codine P et al. Lquilibre postural de lhmiplgique par accident vasculaire
Crbral : mthodologie dvaluation et tude corrlative
Ann Radapt Med Phys 1993 ;36 :169-177
Annexe VI
TINETTI
ANNEXE VII
STABILOMETRIE
ANNEXE VIII
MIF
6.points
3.points
3.points
3.points
3.points
6.points
7.points
7.points
6.points
6.points
3points
Evaluation 4: la locomotion
12. Marche, fauteuil roulant
13. Escaliers
Evaluation 5: la communication
14. Comprhension auditive
15. Expression verbale
4.points
0.points
7.points
7.points
6.points
3.points
3.points
3.points
3.points
6.points
7.points
7.points
6.points
6.points
3points
Evaluation 4: la locomotion
12. Marche, fauteuil roulant
13. Escaliers
Evaluation 5: la communication
14. Comprhension auditive
15. Expression verbale
4.points
0.points
7.points
7.points
ANNEXE IX
BOCCIA
LA BOCCIA
Sport dorigine grco-romaine, la boccia a t intgre aux Jeux Paralympiques de Barcelone en 1992. Cest un
sport o les hommes et les femmes rivalisent entre eux, et, lun des rares ne pas avoir de parent olympique.
Grce au dpartement Jeunes, cette discipline sest construite en France depuis quelques annes. La commission
fdrale a t cre en 2007, pour dvelopper ce sport et permettre aux joueurs Franais, daccder au plus haut
niveau.
Public concern
- Infirmes Moteurs Crbraux (quadriplgies)
- ttraplgiques
- myopathes
- amputs
- handicap physique au niveau des 2 membres suprieurs
Organisation de lactivit
Sur le plan national :
Organisation du 1er championnat de France en 2010
(avec systme de qualification par championnats rgionaux)
Organisation de championnats rgionaux Open
Participation aux Jeux Nationaux de lAvenir
Sur le plan international :
Premire participation Franaise au championnat dEurope en 2009.
preuves et rglementation
Le terrain :
Le jeu seffectue en salle sur un terrain de 12,5 m de long sur 6 m de large : 6 aires de lancement, de 1 6 sont traces. Un jeu
de balles comprend six balles rouges, six bleues et un but blanc.
Le match pour un jeu en individuel :
Le joueur rouge se positionne en poste 3, le joueur bleu, en poste 4. Chaque joueur a 6 balles. La balle blanche est lance
en premier par le joueur rouge . Il jouera sa premire balle dans le but de sapprocher un maximum de la balle blanche. Le
joueur bleu lance son tour sa premire balle pour tenter de reprendre le point. Celui qui est le plus loign de la balle blanche
rejoue jusqu la reprise de lavantage. Le match comporte 4 manches.
Le score :
A la fin de chaque manche, on comptabilise le nombre de balles les plus proches de la blanche, par rapport aux balles adverses.
Les points sont cumuls sur les 4 manches. Le joueur ayant le plus de points remporte le match.
Matriel
Balles :
Les balles dintrieur sont en cuir et faites entirement la main, elles sont remplies de billes de plastique. Elles sont
impermabilises. Chaque balle pse entre 270 et 290 gr et a un diamtre de 8.2 cm.
Assistant et matriel :
Les joueurs BC3 ont une rampe et un assistant: celui-ci doit tre dos au jeu pendant toute la dure des manches et na pas le
droit de parler son joueur. Il intervient toujours au signal et la demande du joueur. La rampe est linstrument personnalis du
joueur lui permettant deffectuer, le plus prcisment possible, tous les lancements ncessaires au jeu (placement, dplacement
de balles etc.) Les joueurs BC1 ont un assistant, qui se place derrire le joueur et en dehors de laire de lancement. Il intervient
uniquement au signal du joueur.
RESUME
de
Mots-cls :
AVC HEMIPLEGIE RECURVATUM REEDUCATION MARCHE AUTONOMIE
PROJET.