EL PSA

Concepto:
El antgeno prosttico especfico (frecuentemente abreviado por sus siglas
en ingls, PSA) es una sustancia protica sintetizada por clulas de la
prstata. Su funcin es la disolucin del cogulo seminal. Es una
glicoprotena cuya sntesis es exclusiva de la prstata. Una pequesima
parte de este PSA pasa a la circulacin sangunea de hombres enfermos, y
es precisamente este PSA que pasa a la sangre, el que se mide para el
diagnstico, pronstico y seguimiento del cncer tanto localizado como
metastsico y otros trastornos de la prstata, como la prostatitis. Los
niveles normales en sangre de PSA en los varones sanos son muy bajos, del
orden de millones de veces menos que en el semen, y se elevan en la
enfermedad prosttica. Los valores de referencia para el PSA srico varan
segn los distintos laboratorios, aunque el valor normal aceptado
actualmente es de hasta 4,0 ng/ml. Su produccin depende de la presencia
de andrgenos y del tamao de la glndula prosttica.

IMPORTANCIA CLNICA
Aunque el PSA es ms abundante en el semen, una pequea proporcin se
encuentra tambin en la sangre, a niveles normalmente inferiores a 4,0 ng /
mililitro. La concentracin srica de PSA es la prueba ms sensible para
detectar precozmente el cncer de prstata, ya que se eleva
aproximadamente en el 65% de los casos. El intervalo normal en el primer
examen comercial del PSA (el Tandem-R PSA creado por Hybritech) en 1986
se basaba en un estudio que demostr que el 99% de los 472 hombres
aparentemente sanos tenan un PSA total por debajo de 4 ng/mL. 14 El
punto de corte de los niveles normales puede aumentar segn la edad del
paciente. De esta forma, unos niveles de PSA sricos de 4 ng/mL pueden
considerarse elevados en una persona de 50 aos y ser normales en una de
80 aos. Los niveles de PSA oscilan de forma aleatoria en torno a un 15% en
un mismo individuo. As, un anlisis de PSA de 3 ng/mL se puede repetir en
otra ocasin y podra dar un resultado de 3,5 2,5 ng/mL de forma natural.
En un paciente hospitalizado los niveles pueden disminuir hasta un 50%.

PSA SANGUNEO

Riesgo de cncer de prstata en dos grupos de edades basados en el PSA

libre como un % del PSA total.
Cuando se desarrolla un cncer de prstata, los niveles de PSA aumentan
por encima de 4. Si los niveles se encuentran entre 4 y 10, la probabilidad
de tener un cncer de prstata es del 25%. Si los niveles de PSA son
mayores de 10, la posibilidad de padecer un cncer de prstata es del 67%
y aumenta conforme los niveles de PSA se incrementan. El PSA es un
marcador tumoral imperfecto por su escasa sensibilidad (35% de falsos

negativos) y su falta de especificidad, ya que los niveles del PSA pueden

verse afectados por muchos factores. La elevacin del PSA en plasma es
proporcional a la masa tumoral presente y, de esta forma, el PSA en sangre
es una gran prueba para detectar la presencia de un cncer de prstata.
Cuanto ms avanzado sea el proceso tumoral ser ms frecuente encontrar
valores por encima de la normalidad y stos suelen ser ms elevados. No
obstante, un cierto porcentaje de pacientes con cncer de prstata tiene
unos niveles de PSA normales, en cuyo caso los resultados seran un falso
negativo.
El PSA aumenta con el agrandamiento de la prstata, llamado tambin
hiperplasia benigna de prstata o HBP, fenmeno que ocurre en muchos
hombres conforme avanza su edad. Tambin puede aumentar en caso de
irritacin, prostatitis una inflamacin de la glndula prosttica y en el
infarto prosttico. El PSA tambin puede aumentar normal y lentamente
conforme avanza la edad del hombre, incluso si la prstata es normal. La
eyaculacin puede provocar un aumento temporal del PSA en la sangre,
razn por la que se recomienda abstenerse de relaciones sexuales un
mnimo de 2 das antes de la extraccin de sangre para el estudio del PSA.
Al contrario de lo que se ha credo durante aos, el tacto rectal no altera
significativamente los niveles del PSA. Utilizando conjuntamente el valor del
PSA y el tacto rectal se puede descubrir ms del 60% de los cnceres de
prstata que todava no estn localizados.
MEDICAMENTOS
Algunos medicamentos y preparaciones de herboristera pueden disminuir
los niveles sanguneos del PSA. Se debera comunicar al mdico si se est
tomando finasterida o dutasteride. El "Saw palmetto" (Serenoa repens), una
hierba usada por algunos hombres para tratarse la hiperplasia benigna de
prstata, no parece interferir con la medida del PSA. "PC-SPES", una mezcla
de ocho hierbas, tambin puede afectar a los niveles del PSA.
Si el nivel del PSA es elevado, se recomienda realizar una biopsia de
prstata, para determinar si existe un cncer de prstata. Antes de
realizarla, sin embargo, hay algunos tipos nuevos de pruebas de PSA que
ayudan a decidir si se necesita una biopsia de prstata.
PORCENTAJE DEL PSA LIBRE
El PSA est presente en la sangre en dos formas principales. La mayora
circula en la sangre, rodeada y unida a protenas plasmticas, y una
pequea cantidad, llamada PSA libre, circula libre de uniones proteicas.
La prueba del porcentaje de PSA libre indica qu cantidad del PSA total
circula libre comparado con el que est unido a protenas. El riesgo de
cncer aumenta si la relacin entre PSA libre y PSA total es menor al 25%.
Cuanto menor sea la proporcin, mayor ser la probabilidad de tener cncer
prosttico. Si el resultado del PSA total, por ejemplo, est entre 4-10 ng/mL
un valor anormal con un riesgo calculado del 25% de tener un cncer de
prstata y al mismo tiempo cursa con un bajo porcentaje del PSA libre
(menor del 10%), significa entonces que la probabilidad de tener un cncer
de prstata aumenta a un 50% y que por ello es necesario realizar una
biopsia diagnstica. Un reciente estudio encontr que, si los hombres con

resultados de PSA en el lmite superior (4-10 ng/mL) se realizaran una

biopsia de prstata, se justificaba slo cuando el porcentaje de PSA libre era
menor del 25%, encontrndose que alrededor del 20% de las biopsias de
prstata seran innecesarias y podran haberse evitado. De modo que medir
la relacin del PSA libre del total parece ser de particular inters para
eliminar biopsias innecesarias en hombres con niveles de PSA entre 4 y
10.24 Aunque esta prueba se usa ampliamente, existe cierto desacuerdo
respecto a que el 25% sea el mejor valor a usar.
Los pacientes con cncer de prstata tienen menor porcentaje de PSA libre,
mientras que los que sufren una hiperplasia benigna de prstata tienen una
mayor proporcin de PSA libre. Es importante tener en cuenta que la
eyaculacin incrementa momentneamente el nivel de PSA, tanto libre
como total, y retorna a valores basales en un lapso de 24 horas.
VELOCIDAD DEL PSA
Incluso cuando el valor total del PSA no es alto, un rpido incremento en el
tiempo de progresin del valor del PSA sugiere la presencia de un cncer, y
se debera considerar el realizar una biopsia. La velocidad del PSA no es una
prueba distinta que deba realizarse; es el cambio de valor del PSA conforme
avanza el tiempo. Este mtodo puede usarse si se realiza una prueba del
PSA cada ao. Si aumenta ms rpido de 0.75 ng/mL al ao (por ejemplo, si
los valores van de 3 a 3,8 a 4,6 aumentando cada vez en el transcurso de 3
aos consecutivos), se considera una alta velocidad, y se espera que se
considere una biopsia de prstata. Muchos mdicos creen que, para que sea
vlida, la velocidad del PSA debera medirse como mnimo durante 18
meses.
A pesar de los hallazgos anteriores, estudios ms recientes han sugerido
que la velocidad del incremento del PSA ha dejado de ser un marcador
especfico para el cncer de prstata. Sin embargo, la velocidad del PSA
puede que tenga valor en el pronstico del cncer de prstata
diagnosticado. Aquellos hombres con cncer prosttico cuyo valor de PSA
aumente ms de 2.0 ng/ml durante el ao anterior al diagnstico del cncer
tienen un mayor riesgo de mortalidad por el cncer de prstata, incluso si se
han sometido a una prostatectoma retropbica radical.
DENSIDAD DEL PSA
Una alta densidad del PSA (PSAD) indica gran probabilidad de cncer,
considerando la relacin entre el valor de PSA sanguneo y el tamao de la
glndula prosttica. La PSAD se utiliza en los hombres que tienen una
prstata grande, sin que sea cancergena. Los mdicos deben determinar el
tamao de la glndula con ecografa transrectal y dividir el valor del PSA
entre el volumen prosttico.
PSA ESPECFICO POR EDAD
El PSA que se obtiene dentro del rango lmite (4-10 ng/mL) puede ser ms
preocupante en los hombres de 50 aos que en los de 80 aos. Se sabe que
el PSA est normalmente ms elevado en los hombres mayores que en los
hombres jvenes, incluso en ausencia de cncer. Por esta razn, algunos

mdicos deciden comparar los resultados del PSA con los hombres de la
misma edad, con el fin de hacer los ajustes de diagnstico.
PSA "ULTRASENSIBLE"
Tiene la particularidad de detectar niveles bajos de PSA, incluso de 0,01
ng/mL.
PSA EN TEJIDOS
Adems de la medicin de PSA sanguneo, se pueden colorear algunas
muestras de tejidos con tinciones especficas para la presencia de PSA con
el fin de determinar el origen de las clulas malignas que hayan
metastizado.

USO DE LA PRUEBA DEL PSA DESPUS DE DIAGNOSTICAR

UN CNCER DE PRSTATA
Escala de Gleason que asocia la morfologa de la glndula prosttica con el
riesgo de cncer de prstata.
1. Clulas pequeas y uniformes.
2 Ms espacio entre las clulas.
3 Infiltracin de clulas no glandulares en la periferia.
4 Masas irregulares de clulas con pocas glandulares.
5 No se presencian clulas glandulares. A medida que la escala aumenta, la
diferenciacin de las clulas glandulares se vuelve ms baja.
Aunque la prueba del PSA se usa principalmente para detectar precozmente
el cncer de prstata, tambin es vlida para otras situaciones:
Despus de la ciruga o de la radioterapia, el nivel del PSA puede
monitorizarse, para determinar si el tratamiento ha resultado exitoso. Si el
tratamiento extirpa o destruye todas las clulas prostticas, normalmente
los valores del PSA disminuyen a niveles muy bajos. Una elevacin posterior
del PSA puede significar que han sobrevivido clulas del cncer de prstata
y el cncer ha recidivado. Sin embargo, no est claro cul es el tratamiento
correcto de los pacientes con una recidiva detectada solamente por una
elevacin del PSA (recidiva bioqumica). La forma de descenso de los niveles
de PSA srico depende de la terapia elegida. En los pacientes sometidos a
prostatectoma radical, si se ha eliminado todo el tejido, aproximadamente
al cabo de un mes el PSA ha de bajar a niveles indetectables.
Posteriormente, los niveles de PSA se han de mantener en este lmite de
detectabilidad, pues una elevacin significa recurrencia del tumor. Si el
tratamiento es con radioterapia, los niveles disminuyen lentamente hasta
estabilizarse en torno al rango de referencia. Durante la radioterapia, puede
haber un incremento transitorio de los niveles de PSA, que no es un signo de
progresin de la enfermedad. La recurrencia se sospechara por un

incremento de los niveles de PSA. Por convenio, se establece que existe

recidiva bioqumica tras radioterapia cuando se detectan tres aumentos
consecutivos a partir del nadir del PSA, definido como el valor ms bajo del
PSA alcanzado tras la radioterapia. El tiempo de duplicacin del PSA
(superior o inferior a 10 meses, segn un punto de corte previamente
identificado) es un factor significativo en la prediccin del desarrollo de
metstasis.
Si se diagnostica un cncer de prstata localizado, la prueba del PSA puede
ayudar a predecir el pronstico antes de ser tratado.
Puede ser usado junto con los resultados de la exploracin clnica
(estadificacin de Jewett) y el grado de diferenciacin del tumor (escala de
Gleason) para ayudar a decidir qu pruebas diagnsticas se necesitan para
una evaluacin adicional. A partir de un PSA mayor de 10 es recomendable
realizar un rastreo seo.
Puede ayudar a predecir si el cncer est confinado en la glndula
prosttica o fuera de ella. Si el nivel del PSA es muy alto, es probable que el
cncer haya sobrepasado los lmites de la prstata. Esto puede afectar las
opciones de tratamiento, como algunos tipos de terapias (ciruga o
radioterapia) que no son benficas si el cncer ha sobrepasado los ganglios
linfticos u otros rganos.
Durante el tratamiento hormonal, el nivel de PSA puede indicar la eficacia
del tratamiento o cul es el momento de probar con otro tipo de
tratamiento. La terapia hormonal tambin disminuye los niveles de PSA a
los valores de referencia, esta vez por dos motivos: en primer lugar, porque
desciende esta produccin andrgeno dependiente, y, en segundo lugar,
porque disminuye la carga tumoral.
Si el cncer ha sobrepasado los lmites de la prstata (enfermedad
metastsica), la cifra de ese momento del PSA no predice los sntomas ni la
supervivencia. Muchos pacientes tienen los valores del PSA muy elevados y
se encuentran asintomticos. Otras personas tienen valores bajos y tienen
sntomas. Cuando la enfermedad est avanzada, puede ser ms importante
observar el aumento del PSA que la cifra en el momento de la diseminacin.

JUSTIFICACIN DEL USO DEL PSA

Es muy importante que las medidas de PSA se realicen siempre con la
misma tcnica y, a ser posible, en el mismo laboratorio. De este modo se
asegura que las variaciones encontradas se deben al proceso evolutivo del
tumor y no son alteraciones tcnicas.
El uso de PSA aument inicialmente la prevalencia del cncer de prstata,
que comenz a disminuir desde 1993. Desde entonces, tambin comienza
una leve disminucin de una historia de 20 aos de aumento de mortalidad.
La Sociedad Norteamericana de Oncologa Clnica recomienda que no es
necesario que todos los hombres mayores de 50 aos se realicen la prueba
de antgeno prosttico especfico una vez al ao. Los hombres a quienes se
les detecta un nivel de PSA menor de un nanogramo por mililitro no tienen

que volver a hacerse la prueba hasta despus de cinco aos, porque hay un
98 por ciento de posibilidades de que el antgeno no aumente durante ese
tiempo, y los varones que tienen un nivel inicial de PSA entre 1 y 2
nanogramos por mililitros deberan hacrsela cada dos aos. Slo cuando se
tiene un nivel de PSA superior a 2 se sugiere la realizacin anual de la
prueba PSA.