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INTRODUO:
A histria natural da maioria dos tumores malignos pode ser dividida em 4 fases:
Transformao maligna,
Crescimento da clula transformada,
Invaso local
Metstase.
O processo de transformao maligna ocorre em vrios estgios e resulta do acmulo
de alteraes genticas. Essas alteraes genticas conhecidas como mutaes podem ocorrer por ao de agentes ambientais como substncias qumicas, radiao ou vrus. Evidncias
demonstram que a massa tumoral origina-se de uma nica clula que contraiu as alteraes
genticas, conhecidas como tumores monoclonais. A leucemia mielide crnica um tipo de
tumor que refora esta teoria, onde em quase todos os casos as clulas leucmicas tm o
mesmo tipo de translocao entre os cromossomos 9 e 22. O mesmo observado em
neoplasias de linfcitos B, em que todas as clulas do tumor possuem o mesmo tipo de rearranjo gnico no DNA que codifica as cadeias das imunoglobulinas.
ONCOGENES E GENES SUPRESSORES DE TUMOR
As alteraes genticas que promovem o desenvolvimento de cncer ocorrem em duas
classes de genes reguladores do crescimento, que esto presentes em clulas normais: os
proto-oncogenes (que promovem o crescimento) e os genes supressores de tumor (que inibem o crescimento celular). Alteraes nos proto-oncogenes e nos genes supressores de tumor podem provocar desenvolvimento de clulas com crescimento descontrolado.
Os oncogenes foram primeiramente descritos em genoma retroviral que induziam tumores em animais. Estes genes foram chamados de oncogenes virais (viral oncogenes, v-oncs).
Posteriormente, foi descoberto que os oncogenes apresentavam seqncias muito semelhantes ao DNA das clulas normais, chegando-se a concluso que os vrus provocam mudanas
na seqncia de DNA da clula normal que foram infectadas. A partir deste achado os genes
normais foram chamados de proto-oncogenes.
Os proto-oncogenes podem transformar-se em oncogenes atravs de 2 formas:
Mudanas na estrutura do gene: resultando na sntese de oncoprotenas (produtos
genticos anormais) tendo funo aberrante.
Mudanas na regulao da expresso do gene: resultando um aumento ou produo
inadequada de protenas promotoras de crescimento estruturalmente normais.
Mutao em ponto: o oncogene ras o melhor exemplo de mutao em ponto e
est associado a um grande nmero de tumores humanos. Por exemplo, 90% dos
adenocarcinomas pancreticos, 50% dos cnceres de clon, endomtrio e tireide e
30% dos adenocarcinomas pulmonares e leucemias mielides apresentam este tipo
de alterao.
Translocao cromossmica: o rearranjo do material gentico por translocao
cromossmica usualmente resulta em aumento da expresso do proto-oncogene.
O melhor exemplo de translocao provocando tumor ocorre no linfoma de Burkitt e
resulta no movimento do seguimento contendo c-myc do cromossomo 8 para o
cromossomo 14q na banda 32.
integrinas. A interao das clulas metastticas com plaquetas parece ser um fator importante
na metastatizao, principalmente no desenvolvimento de metstase pulmonar. Alm de possvel camuflagem das clulas tumorais, que assim conseguem escapar dos leuccitos circulantes, a interao clula tumoral - plaquetas podem formar pequenos trombos que so
aprisionados nos pequenos vasos sangneos dando origem a novos focos metastticos.
Clulas tumorais isoladas tambm podem aderir a receptores de membrana nas clulas
endoteliais e atravessar os vasos sangneos, num fenmeno similar a leucopedese.
O local de desenvolvimento de metstase est relacionado, em parte, a localizao
anatmica do tumor primrio. Entretanto, algumas observaes sugerem que a via natural
de drenagem no explica inteiramente a distribuio das metstases. Por exemplo, cnceres
de prstata desenvolvem metstase ssea com relativa freqncia, carcinoma broncognico
tende envolver adrenal e crebro, e neuroblastomas irradiam para fgado e ossos. O tropismo
para determinados rgos pode estar relacionado a 3 mecanismos:
Clulas tumorais podem expressar molculas de adeso as quais se ligam preferencialmente s clulas endoteliais de rgo alvo.
Alguns rgos podem liberar agentes quimiotticos que recrutam clulas tumorais.
Em alguns casos o rgo alvo parece no ser favorvel para a proliferao das clulas
tumorais.
Apesar de existirem alguns fatores que indiquem a maior probabilidade de desenvolver
metstase em determinado local, a precisa localizao da metstase no pode ser revista em
nenhum tipo de cncer.
Carcinomas e locais preferencias de metstase:
CARCINOGNESE
Vrios so os agentes carcinognicos que promovem alteraes no DNA transformando
as clulas em malignas. Eles dividem-se em trs categorias:
Carcingenos qumicos,
Energia radiante
Vrus ontognicos
A carcinognese dividida em 2 estgios: iniciao e promoo.
Na iniciao as clulas so expostas a carcingenos que promovem alteraes
permanentes no DNA (mutao)
Na promoo ocorre proliferao das clulas transformadas.
O conceito de iniciao e promoo baseado em estudos experimentais envolvendo o
desenvolvimento de cncer em camundongos.
Carcinognese qumica
Uma grande quantidade de substncias qumicas (naturais ou sintticas) apresentam
potencial carcinognico. Algumas no necessitam de transformao qumica para promover
carcinognese e so chamadas de carcingenos de ao direta. Outras requerem converso metablica in vivo para que os produtos finais sejam capazes de transformar as clulas,
sendo neste caso conhecidas como carcingenos de ao indireta ou pr - carcingenos.
Radiao
A radiao sob a forma de raios ultravioleta da luz solar e as radiaes eletromagnticas
(raios-x, raios gama) e particuladas (partculas alfa, beta, prton e nutron) podem provocar
alteraes celulares e desenvolvimento de cncer. Os raio-ultravioleta esto relacionados ao
aumento da incidncia de carcinoma de clulas escamosas, carcinoma basocelular e melanoma de pele. As radiaes ionizantes de origem mdica (radioterapia), ocupacional (minrios
de elementos radioativos) e a bomba atmica (Hiroshima e Nagasaki) esto associadas a uma
grande variedade de tumores malignos.
Carcinognese viral
Vrios vrus (DNA ou RNA) tm mostrado potencial para induzir transformao maligna.
Os trs principais vrus DNA implicados na causa de cncer humano so:
Papiloma vrus (HPV) - foram identificados 65 tipos distintos de HPV, os quais esto
relacionados a origem de vrios tipos de cncer.
Vrus Epstein-Barr (EBV) - um membro da famlia herpes e est associado a patogenia de 4 tipos de cncer humano: linfoma de Burkitt, linfoma de clulas B em pessoas imunossuprimidas, alguns casos de doena de Hodgkin e carcinoma de
nasofaringe.
Vrus da hepatite B (HBV) - evidncias sugerem associao do HBV com cncer heptico.
Com relao ao vrus RNA (retrovrus), apenas o vrus tipo 1 da leucemia de clula T
humana (HTLV-1) est associado a uma forma de leucemia/linfoma de clula T.
CARACTERSTICAS GERAIS DAS NEOPLASIAS
1) INTRODUO
Neoplasia significa crescimento novo. O termo tumor usado como sinnimo e foi
originalmente usado para os aumentos de volume causados pela inflamao.
As neoplasias ou tumores so classificados em malignos ou benignos. Entretanto,
cncer a denominao genrica usada somente para tumores malignos, e originou-se devido
capacidade de invadirem os tecidos vizinhos. O estudo das neoplasias conhecido como
oncologia (onco= massa).
2) EPIDEMIOLOGIA
A epidemiologia alm de fornecer dados quantitativos, permite conhecer melhor a etiologia e definir estratgias de preveno. Esta metodologia foi utilizada, h mais de 2 sculos, por
Bernardino Ramazzini, na identificao do alto risco de cncer de mama entre freiras, e por
Percival Pott, 1775, analisando maior prevalncia de cncer de pele da regio escrotal em
limpadores de chamins.
3) NOMENCLATURA
Os tumores benignos e malignos tm 2 componentes bsicos:
Parnquima: que constitudo por clulas neoplsicas
Estroma: que composto por tecido conjuntivo e vasos sangneos.
A nomenclatura dos tumores baseada na origem das clulas do parnquima.
Nas neoplasias benignas acrescenta-se o sufixo OMA clula de origem. Os tumores
benignos de clulas mesenquimais geralmente seguem esta regra. Por exemplo: neoplasia
benigna de fibroblasto chamada de fibroma. Como toda regra h excees, linfoma,
melanoma e mieloma mltiplo referem-se a neoplasias malignas.
4) CARACTERSTICAS:
Diferenciao e Anaplasia:
O termo diferenciao refere-se ao grau em que as clulas neoplsicas assemelhamse s clulas normais. As neoplasias benignas apresentam clulas bem diferenciadas, ou
seja, semelhante diferenciao. As clulas indiferenciadas so tambm chamadas de
anaplsicas. As clulas anaplsicas apresentam variao de tamanho e forma.
As principais caractersticas das clulas anaplsicas so:
Pleomorfismo
Ncleo hipercromtico
Relao ncleo-citoplasma aumentada
Aumento no tamanho e nmero dos nuclolos
Mitoses atpicas
Ritmo de crescimento:
Genericamente a maioria das neoplasias benignas cresce lentamente e as malignas
crescem rapidamente.
Entretanto, alguns tumores benignos podem apresentar crescimento mais rpido que
tumores malignos.
O ritmo de crescimento depende do tipo de tumor e de alguns fatores como suprimento sangneo e hormonal.
INVASO LOCAL:
As neoplasias benignas crescem por expanso, permanecendo no local de origem,
sem infiltrar ou invadir tecidos vizinhos ou provocar metstase para outros locais.
As neoplasias benignas so geralmente circunscritas por uma cpsula de tecido fibroso
que delimita as margens do tumor.
Devido cpsula, os tumores benignos formam massas isoladas, palpveis e mveis,
passveis de enucleao cirrgica, entretanto, alguns tumores benignos so localmente invasivos e recidivantes, como os ameloblastomas e mixomas.
As neoplasias malignas so invasivas provocando destruio dos tecidos adjacentes e
podendo desenvolver metstase regional e distncia. Devido a essa caracterstica invasiva, necessria a resseco cirrgica de considervel margem de tecido aparentemente
normal, conhecida como cirurgia radical.
preciso ressaltar que alguns tipos de cncer evoluem de uma leso inicial conhecida
como carcinoma in situ, neste estgio as clulas tumorais esto restritas ao epitlio e no
romperam a membrana basal com conseqente invaso do conjuntivo. As resseces cirrgicas nesta fase so menores com um maior ndice de cura.
METSTASE:
Metstase a presena de clulas ou massas tumorais em tecidos que no apresentam
continuidade com o tumor primrio. a principal caracterstica das neoplasias malignas e a
disseminao das clulas tumorais ocorre atravs dos vasos sangneos, linfticos ou
cavidades corporais. Todos os tipos de cncer podem provocar metstases, com poucas
excees como o carcinoma basocelular de pele e os gliomas (neoplasias de clulas gliais do
SNC). O desenvolvimento de metstase diminui de maneira acentuada a possibilidade de cura
dos pacientes.
AS PRINCIPAIS VIAS DE DISSEMINAO SO:
A) Disseminao atravs de cavidades e superfcies corporais:
Esse tipo de disseminao ocorre quando clulas neoplsicas penetram em uma
cavidade natural, como a peritonial.
Em casos de carcinomas de ovrio no raro que as superfcies peritoniais fiquem
revestidas por clulas neoplsicas.
Outras cavidades corporais podem estar envolvidas como a pleural, pericardial e
subaracnide.
B) Disseminao linftica:
As clulas tumorais so transportadas pelos vasos linfticos.
a via preferencial dos Carcinomas, e a menos freqente nos sarcomas.
Os gnglios linfticos regionais funcionam como barreiras contra a disseminao
generalizada do tumor, pelo menos por algum tempo.
C) Disseminao hematognica:
a via de disseminao mais utilizada pelos sarcomas, porm tambm pode ocorrer
nos Carcinomas.
As artrias so mais resistentes que as veias a invaso tumoral.
Os rgos mais acometidos por essa disseminao so o fgado e o pulmo.
N - Linfonodos
Nx: linfonodos regionais no podem ser avaliados
N0: ausncia de metstases em linfonodos regionais
N1: metstase em um nico linfonodo homolateral, com 3 cm ou menos em sua maior
dimenso
N2a: metstase em um nico linfonodo homolateral, com mais de 3 cm e at 6 cm em
sua maior dimenso
N2b: metstases em linfonodos homolaterais mltiplos, onde nenhum tenha mais de 6
cm em sua maior dimenso
N2c: metstases em linfonodos bilaterais ou contralaterais, onde nenhum tenha mais de
6 cm em sua maior dimenso
N3: metstase em linfonodo com mais de 6 cm em sua maior dimenso
M - Metstase
Mx: presena de metstase distncia no pode ser avaliada
M0: ausncia de metstase distncia
M1: metstase distncia
Tis
NO
MO
Estdio I
T1
NO
MO
Estdio II
T2
NO
MO
T3
T1
T2
T3
NO
N1
N1
N1
MO
MO
MO
MO
T4
Qualquer T
Qualquer T
NO
N2,N3
Qualquer N
MO
MO
M1
Estdio III
Estdio IV