Guia Practica Clinica Ansiedad

UETS 2006/10-2
GPC para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en AP
P.V.P.: 6 euros
Gua de Prctica Clnica

para el Manejo de
Pacientes con Trastornos
de Ansiedad en
Atencin Primaria
NOTA:
Han transcurrido ms de 5 aos desde la publicacin de esta Gua de Prctica Clnica y
est pendiente su actualizacin.
www.msc.es
www.madrid.org/lainentralgo
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Las recomendaciones que contiene han de ser consideradas con precaucin teniendo
en cuenta que est pendiente evaluar su vigencia.
Versin resumida
GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS


para el Manejo de
de Ansiedad en Atencin
Primaria
te
n
ie
d
n
n
ci
de
t
es
a
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ri
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ub
5
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Versin
resumida
m
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de
Pr
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tic
c
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pe
n.
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a
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n
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a
u
te
en
i
nd
st
pe
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atencin sanitaria. No es de obligado cumplimiento ni
sustituye el juicio clnico del personal sanitario.
a
lic
ci
ca
de
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es
de
ct
r
a
ic
ln
C
Edicin: Septiembre 2008
de
la
pu
Edita:
os
de
Agencia Lan Entralgo. Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
Gran Va, 27
de
28013 Madrid
Espaa-Spain
o
rr id de la presente edicin: Ministerio de Sanidad y Consumo
cu de los contenidos: Consejera de Sanidad y Consumo. Comunidad de Madrid
an
ns
tra
ISBN: 978-84-451-3156-5
NIPO: 477-08-020-7
Depsito Legal: M-35764-2008
Maquetacin e impresin: www.cege.es Eloy Gonzalo, 25, 1 izda. 28010 Madrid
su
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n.
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de
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de
pe
t
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito por
es el Instituto de
y
Salud Carlos III, organismo autnomo del Ministerio de a
Sanidad y Consumo,
ic
y la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de
l nla Agencia Lan Entralgo
C previsto en el Plan de
(Comunidad de Madrid), en el marco de colaboracin
a
c
Calidad para el Sistema Nacional de Salud. ti
c
r
P
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a
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G
ta
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i
c
a
lic
b
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l
de
Esta gua debe citarse:

Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad
en Atencin Primaria. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC. Unidad de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias. Agencia Lan Entralgo. Comunidad de Madrid; 2008. Guas de Prctica Clnica en el SNS: UETS
N 2006/10.
su
t
ac
ndice
.
Presentacin oficial
Autora y colaboraciones
1.
Introduccin
13
2.
Definicin, manifestaciones clnicas y clasificaciones

2.1. Ansiedad normal y patolgica
te
19
n
ie
d
19
n
2.2. Clasificaciones
3.
Diagnstico de la ansiedad
3.1. Criterios diagnsticos
ni
3.2. Entrevista semiestructurada
tic
c
r
3.3. Uso de escalas

3.4. Algoritmo diagnstico
4.
Tratamiento de la ansiedad
4.1. Tratamiento psicolgico
ca
st
de
l
C
st
e
4.2. Tcnicas psicolgicas de aplicacin
posible en nuestro
e
d
mbito de Atencin Primaria
n
5.
6.
7.
d
rri
u
c
an
ci
4.3. Tratamiento farmacolgico
a
ic
bl
4.4. Tratamiento combinado:
terapias psicolgica y farmacolgica
u
p
a
4.5. Otros tratamientos
l
e
d
s
Informacin/comunicacin
al paciente
de
s
o diagnsticas y teraputicas
Estrategias
a
5
e
dAnexos
s Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN)

Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad
pe
20
23
23
39
40
42
43
43
51
52
65
68
73
75
81
81
83
Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha de
ns
tra
trastornos de ansiedad: TAG y TA

Anexo 4. Informacin para el paciente
8.
86
87
Anexo 5. Glosario y abreviaturas
104
Bibliografa
109
GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA
n
ci
liz
a
u
su
ac
Presentacin oficial
La prctica asistencial se hace cada vez ms compleja por mltiples factores
de los que el incremento exponencial de informacin cientfica es uno de los
ms relevantes.
A principios del ao 2006 la DireccindGeneral

de la Agencia de Cae
a
lidad del Sistema Nacional de Salud elabor
el Plan de Calidad para el Sisu
tema Nacional de Salud que se despliega
G en 12 estrategias. El propsito de
a
este Plan es incrementar la cohesin del
st Sistema Nacional de Salud y ayudar
e
a garantizar la mxima calidad deela atencin sanitaria a todos los ciudadad
nos con independencia de su lugar
n de residencia.
c
En ese contexto, en 2007
ca se renov el proyecto GuaSalud crendose
i
l
la Biblioteca de Guas de
ub Prctica Clnica. Este proyecto profundiza en la
elaboracin de GPC aepincluye otros servicios y productos de Medicina Bal
sada en la Evidencia.
e Asimismo pretende favorecer la implementacin y la
d
evaluacin del uso
es de GPC en el Sistema Nacional de Salud.
d
Un primer
os paso consisti en el encargo de la elaboracin de ocho GPC
a diferentes
a agencias y grupos expertos en patologas prevalentes relaciona5
das con
e las estrategias de salud. Esta gua sobre Ansiedad es fruto de este
d
encargo.
s
do
m Tambin se encarg la definicin de una metodologa comn de elabo-
rri racin de GPC para el SNS, que se ha elaborado como un esfuerzo colectivo
u
de consenso y coordinacin entre los grupos expertos en GPC en nuestro
c
an
ns
tra
pas. Esta metodologa ha servido de base para la elaboracin de esta gua

de Ansiedad y del resto de GPC dentro del Plan de Calidad.
liz
a
u
ct
Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, a

u
los profesionales necesitan actualizar permanentemente sus conocimientos, s
e
t
objetivo al que dedican importantes esfuerzos.
en
d
En el ao 2003 el Consejo Interterritorial del SNS cre el proyecto
en
p
Gua-Salud que tiene como objeto final la mejora en la toma de decisiones
t
clnicas basadas en la evidencia cientfica, a travs de actividades
es de formay
cin y de la configuracin de un registro de Guas de Prcticaa Clnica
(GPC)
c
i
en el Sistema Nacional de Salud. Desde entonces, el proyecto
GuaSalud
ln
ha evaluado decenas de GPC de acuerdo con criterios C
explcitos generados
a
por su comit cientfico, las ha registrado y las ha difundido
a travs de Intic
c
ternet.
r
n
ci
Como es sabido, los trastornos mentales constituyen una importante

carga social y econmica, tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad que producen.
Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad se aso.
n
i
cian con importantes niveles de incapacidad y con un impacto considerable
ac
en el bienestar personal y en las relaciones sociales y laborales. El agravante
iz
l
a
de su alta prevalencia y el curso recurrente o incluso crnico de muchos de
tu
c
a
estos trastornos los puede hacer tan inhabilitantes como cualquier otra enu
s
fermedad crnica.
te
n
Los trastornos de ansiedad, en s mismos o asociados a otras patologas,
ie
d
son una de las causas ms frecuentes de consulta en Atencin Primaria,n exispe
tiendo adems cierta variabilidad en su manejo. La falta de una pauta
comn
t
s
de presentacin, la somatizacin y asociacin con enfermedadesecrnicas,
as
y prolongada
como la necesidad de una teraputica especfica y en ocasiones
ca
en el tiempo, hace que el manejo de estos pacientes resulte
ni complejo.
l
C
La Gua de Prctica Clnica para el Manejo de Pacientes
con Trastornos
a
c
i de proporcionar a los
de Ansiedad en Atencin Primaria tiene el objetivo
t
c
profesionales recomendaciones prcticas basadasren la evidencia cientfica,
P
para abordar la deteccin y el tratamiento efectivo
de estos trastornos, ofrede
a
ciendo las alternativas teraputicas idneas en cada proceso.
u
Para la elaboracin de la gua se haGcontado tanto con los profesionales

ta
implicados en la asistencia, como con
es los propios pacientes y las sociedades
e
cientficas. Con ella se pretende dmejorar
la atencin de los pacientes con
n
trastornos de ansiedad y la calidad
de
vida
de estos pacientes.
ac
ic
bl
e
sd
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de
de
la
pu
Dr. Alberto Infante Campos

D. G. de la Agencia de Calidad del SNS
ns
tra
Autora y colaboraciones
Grupo de Trabajo de la GPC para el Manejo de Pacientes con
Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria
Antonio Bulbena Vilarrasa, psiquiatra, director Instituto Atencin
Psiquitrica, Hospital del Mar, Barcelona
Rafael Casquero Ruiz, mdico de familia y psiquiatra, coordinador del su
Centro de Salud Las Cortes, Madrid
te
en
Mara L de Santiago Hernando, mdico de familia, Centro de Salud

di
n
Castilla la Nueva, Fuenlabrada (Madrid)
pe
t
M Isabel del Cura Gonzlez, mdico de familia, Centro
Salud
es
Mendigucha, Legans
y (Madrid)
a
ic
Petra Daz del Campo, sociloga, Unidad de Evaluacin
n de Tecnologas
l
Sanitarias (UETS), Agencia
Lan Entralgo,
C
a y Consumo, Madrid
c
Consejera Sanidad
ti
c
Mercedes Fontecha rCabezas,

paciente, Madrid
P
Ana Garca Laborda, enfermera especialista

de en Salud Mental, Centro de
a
Salud Mental Parla, Madrid
u
G
Javier Gracia San Romn, mdicotamedicina
preventiva y salud pblica,
s
Unidad de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias (UETS), Agencia Lan
e
Entralgo,
de Consejera Sanidad y Consumo, Madrid
n
Manuel Pereira Fernndez,

ci psiquiatra, jefe Servicios de Salud Mental
a
lic Latina, Centro Salud Mental Galiana, Madrid
b
M Concepcin
puPozo Pino, trabajadora social de atencin primaria,
a
l
Centro de Salud Campo de la Paloma, Madrid
de
s Surez Blzquez, psicloga clnica, Centro Salud Mental

Violeta
de
Majadahonda, Madrid
s
o
M Eugenia
a Tello Bernab, enfermera de atencin primaria, Centro Salud
5
El Naranjo, Fuenlabrada (Madrid)
e
d
rri
u
c
an
d
sVictoria Torralba Castell, enfermera de atencin primaria, Centro Salud
Parque Europa, Pinto (Madrid)
ns
tra
n
ci
ac
liz
a
u
Coordinacin
Francisco Javier Gracia San Romn y Petra Daz del Campo Fontecha,
tcnicos de la Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS),
Madrid
Revisin externa
Javier Garca Campayo, psiquiatra y profesor asociado Hospital su
e
Universitario Miguel Servet y Universidad de Zaragoza
nt
ie
Jos Antonio Castro Gmez, mdico de familia,

nd
Centro de Salud Almanjyar, Granada
pe
Vctor Contreras Garca, Federacin Madrilea de Asociaciones

Pro
es
y
Salud Mental,
Madrid
ca
Marta Alcaraz Borrajo, farmacutica delatencin

primaria,
ni
C
rea 6, Madrid
ca
ti Madrilea de Pnico y
Rubn Casado Hidalga, psiclogo, Asociacin
c Agorafobia, Madrid
r
P
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a
lic
ci
de
es
de
de
la
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tra
10
n
ci
ac
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a
u
Sociedades colaboradoras
Esta GPC cuenta con el respaldo de las siguientes sociedades:
Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN)

Asociacin Madrilea de Pnico y Agorafobia (AMADAG)
t
Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con
ac
Enfermedad Mental (FEAFES) su
liz
a
u
Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN)

nt
e
di
Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)

n
p
Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (SEMFYC)
st
e
Sociedad Espaola de Psiquiatra
(SEP)
y
a
Sociedad Madrilea de Medicina de Familia y Comunitaria
ic (SoMaMFYC)
n
l
Unin Espaola de Sociedades Cientficas de Enfermera
(UESCE)
C
a
tic
c
la autora o revisin exMiembros de estas sociedades han participado en
Pr
terna de la GPC.
e
d
a
u
G del Grupo de Trabajo, as como
Declaracin de inters: Todos los miembros
ta
s
las personas que han participado enela revisin externa, han realizado la declaracin de inters que se presenta
de en el anexo correspondiente de la versin
n
completa de la gua.
ci
a
ic
bl
u
p
la
e
sd
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
d
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u
c
an
ns
tra
11
n
ci
1. Introduccin
.
n
El presente documento constituye la GPC resumida para el manejo de pai
c
a
cientes con trastornos de ansiedad en Atencin Primaria. La versin comliz
a
pleta y el material donde se presenta de forma detallada la informacin con
tu
el proceso metodolgico de la GPC (descripcin de las tcnicas utilizadas
ac
en investigacin cualitativa, estrategia de bsqueda para cada pregunta cl- su
e
nica, tablas de guas) estn disponibles tanto en la pgina web de GuaSalud
nt
e
i
como en la de la UETS, Unidad de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias
nd de
e
la Agencia Lan Entralgo. Adems, existe una gua rpida con las recomenp
daciones y algoritmos principales y un folleto informativo parastpacientes,
e pginas
tanto en edicin impresa como en las pginas web citadas. Enyestas
a
web puede consultarse tambin el Manual Metodolgico de
ic elaboracin de
GPC que recoge la metodologa general empleada1.
ln
C
La GPC aborda el diagnstico y manejo de losicapacientes adultos con

t
Trastornos de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno
de Angustia (TA),
c
r
con o sin agorafobia, en el contexto de AtencinPPrimaria. Est estructurada
e
por captulos en los que se da respuesta a lasdpreguntas que aparecen al inia
u
cio de los mismos. Un resumen de las recomendaciones
se presenta al final
G
de cada captulo. A lo largo del texto, ten
el
margen
derecho
se indica el tipo
a
s la bibliografa revisada.
de estudio y la posibilidad de sesgo ede
d
La gua se dirige, por tanto,
n a los profesionales sanitarios que trabajan
i
en el mbito de Atencin Primaria
(mdicos, enfermeras, trabajadores soac
c
ciales), y se dirige tambinli a todos los pacientes que sufren estos trastornos
b
de ansiedad y acuden apueste primer nivel asistencial. Esta gua pretende ser
pues, una herramienta
la til, tanto para los profesionales como para los pae
cientes, ya que sesdincluye adems un anexo con informacin especfica para
estos ltimos, que
de ha sido elaborada con su participacin, y que les permitir
s
o
conocer lasestrategias
y posibilidades teraputicas que tiene su enfermedad,
a pautas de tratamiento no avaladas por la evidencia cientfica.
evitndose
5
s
de
m
oPrevalencia
d
rri
u
c
an
ns
tra
de la ansiedad y cargas asociadas
La salud mental, como parte indivisible de la salud, contribuye de manera

significativa a la calidad de vida y a una plena participacin social. Los
trastornos mentales constituyen una importante carga econmica y social,
tanto por su frecuencia, coexistencia y comorbilidad, como por la discapacidad que producen. La enfermedad mental es la segunda causa de carga
de enfermedad en las sociedades con economas de mercado, sin que haya
13
perspectiva de control de estas cifras, por pronosticarse un aumento considerable2.

En nuestro contexto, se confirma como una de las categoras de causas
que ms contribuyen a la prdida de aos de vida libre de enfermedad, uti.
n
i
lizando como medida de carga de enfermedad la tasa de AVAD (Aos de
ac
Vida Ajustados por Discapacidad)3. Por ello, la salud mental ha requerido
iz
l
a
una atencin especial por parte de todos los agentes implicados, reflejada en
tu
c
a
las grandes lneas de actuacin del documento de Estrategia en Salud Mental
u
4
s
para el Sistema Nacional de Salud : atencin sanitaria a los pacientes, coorte
dinacin entre instituciones, sociedades cientficas y asociaciones, formacin
en
i
del personal sanitario, fomento de la investigacin y sistemas de informacin
nd
y evaluacin.
pe
Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad

es se asoylos trastornos
cian con sustanciales niveles de incapacidad5, y son, junto con
a
ic
del nimo, los que ms contribuyen a la morbimortalidad
l n a travs del sufrimiento que generan y los que ms repercuten en lasCeconomas nacionaa
les6-8. La angustia-ansiedad patolgica dificulta la funcionalidad
del sujeto
tic
c
all donde se desenvuelve, limitndole su autonoma
y dejndole atrapado y
Pr
amenazado por la misma angustia.
e
La prevalencia internacional de los trastornos

de ansiedad vara ama
u
pliamente entre los diferentes estudios epidemiolgicos
publicados, aunque
G
ta de ansiedad considerados de mala variabilidad asociada con los trastornos
s
e que la asociada con los trastornos connera global es bastante ms pequea
de
siderados individualmente. Losnporcentajes estimados de prevalencia-ao y
ci
prevalencia-vida para los trastornos
de ansiedad fueron de un 10,6% y un
a
lic los estudios se realizan entre los usuarios que
16,6% respectivamente9.bSi
acuden a consultas de Atencin
Primaria, la prevalencia aumenta, oscilando
pu
a
5,6,10-12
l
entre 20% y 40% e .
s de ansiedad, en s mismos o asociados a otras patoLos trastornos

dede las causas ms frecuentes de consulta en Atencin Prilogas, son una
os
maria y representan
uno de los principales problemas de salud en nuestro
a
5nuestro contexto, la prevalencia de los trastornos de ansiedad en
pas. En
de
la poblacin,
con las dificultades de precisin especificadas, vara en torno
s
alm2,3%-8,9%13, llegando a cifras entre el 9% y el 19,5%5,8,10,12 cuando haoblamos de pacientes que acuden a un centro sanitario por tener percepcin
rr id de malestar.
u
an
c
ns
a
tr
La edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de los

trastornos depresivos, siendo las mujeres las que tienen ms riesgo de padecer un trastorno de ansiedad14,15 (vanse las tablas 1-3).
14
Tabla 1. Prevalencia-ao de los trastornos de ansiedad siguiendo los criterios

DSMIV (datos ponderados a la poblacin espaola). Aos 2001-2002
Trastornos de ansiedad
Total
Hombres
Mujeres
Prev (%)
IC 95%
Prev (%)
IC 95%
Prev (%)
IC 95%
Ansiedad generalizada
0,50
(0,30-0,70)
0,44
(0,11-0,78)
1,18
(0,81-1,56)
Fobia social
0,60
(0,33-0,87)
0,57
(0,13-1,00)
0,64
(0,32-0,95)
Fobia especfica
3,60
(2,82-4,38)
1,19
(0,68-1,70)
4,20
(3,23-5,16)
Trastorno de estrs postraumtico
0,50
(0,30-0,70)
0,25
(0,02-0,48)
0,94
Agorafobia
0,30
(0,10-0,50)
0,15
(0,02-0,29)
0,60
Trastorno de angustia
0,60
(0,40-0,80)
0,38
(0,14-0,63)
0,98
Cualquier trastorno de ansiedad
6,20
(4,63-7,77)
2,53
(1,74-3,31)
7,61
IC: intervalo de confianza.

Fuente15: Estudio ESEMeD-Espaa.
ic
ln
C
es
(0,50-1,39)te
n
ie
(0,26-0,95)
d
en
p(0,60-1,36)
(6,41-8,80)
a
tic
c
siguiendo los criterios
Tabla 2. Prevalencia-vida de los trastornos de ansiedad
Pr
DSMIV (datos ponderados a la poblacin espaola).
Aos 2001-2002
e
d
a
Trastornos de ansiedad
u
G
Total
Hombres
Mujeres
ta
s
e
Prev (%)
IC 95%
Prev (%)
IC 95%
Prev (%)
IC 95%
de
Ansiedad generalizada
1,89
(1,49-2,29)
1,15
(0,64-1,66)
2,57
(1,49-3,16)
n
i
Fobia social
1,17 c (0,81-1,54)
1,06
(0,51-1,61)
1,28
(0,83-1,73)
a
c
i
l
Fobia especfica
4,52
(3,82-5,23)
2,32
(1,60-3,05)
6,54
(5,38-7,69)
ub
Trastorno de estrs postraumtico p 1,95
(1,18-2,73)
1,06
(0,00-2,2)
2,79
(1,71-3,87)
la
e
Agorafobia
0,62
(0,36-0,89)
0,47
(0,08-0,86)
0,76
(0,39-1,14)
sd
e
Trastorno de angustia d
1,70
(1,32-2,09)
0,95
(0,53-1,37)
2,39
(1,76-3,02)
s
Cualquier trastorno o
de ansiedad
9,39
(8,41-10,37)
5,71
(4,57-6,85)
12,76
(11,24-14,29)
a
IC: intervalo de5confianza.
e ESEMeD-Espaa.
Fuente :dEstudio
s
m
o
d
15
rri
u
c
an
ns
tra
15
n
ci
liz
a
u
su
ac
Tabla 3. Prevalencia-ao de trastornos de ansiedad clasificados segn

DSM-IV por grupos de edad en poblacin espaola. Aos 2001-2002
Edad
Cualquier trastorno mental
Trastorno de ansiedad
Prevalencia
(IC del 95%)
Prevalencia
(IC del 95%)
18-24 aos
10,1
(7,3-12,9)
7,8
(5,3-10,4)
25-34 aos
8,5
(6,3-10,8)
4,2
(2,9-5,6)
35-49 aos
8,4
(6,6-10,2)
4,5
(3,2-5,8)
50-64 aos
9,1
(6,8-11,3)
6
(4,3-7,7)
Mayores 65 aos
6,6
(5,1-8,1)
e
y3,9
(2,8-5,0)
a
c
st
Fuente15: Estudio ESEMeD-Espaa.
de
ct
r
a
ic
ln
C
te
en
i
nd
pe
a
uclnica
Variabilidad en la prctica
G
a
st
e
De forma general los problemas de
salud mental suelen ser atendidos inide
cialmente en las consultas de Atencin
Primaria y en este nivel de atencin
n
i
se resuelven un importanteacnmero
de las demandas generadas por estas
ic
patologas5,8,16-19.
bl
u
p
Los mdicos de familia
son los profesionales sanitarios que por su ubila
cacin en la red asistencial
pueden
detectar de forma precoz los primeros
de en los pacientes que acuden a sus consultas con un
s
sntomas psiquitricos
de
trastorno de ansiedad.
s
o
La ansiedad
y la angustia son sntomas de consulta muy frecuentes, la
a
5de las veces muy inespecficos y que se pueden enmascarar sommayora
de El manejo del paciente con trastorno de ansiedad en Atencin
ticamente.
s
Primaria
resulta, por tanto, complejo, sobre todo si consideramos la dificulm
o
d tad del diagnstico diferencial, la necesidad de una teraputica especfica y
rri en ocasiones prolongada en el tiempo para cada forma de la enfermedad, as

u
c
an
ns
tra
como la necesidad, en ciertas ocasiones, de derivacin a Atencin Especializada cuando la etiologa, el trastorno o las manifestaciones de la enfermedad as lo requieran20,21.
Por todo ello, existe cierta variabilidad en el manejo de los trastornos
de ansiedad22, que responde tambin a una variabilidad en la formacin en
16
liz
a
u
IC: intervalo de confianza.
n
ci
su
ac
salud mental, en particular en el campo de la entrevista psiquitrica y en el

de los conocimientos, habilidades y actitudes para llevar a cabo la ayuda
psicolgica17,23-28. A ello contribuye la escasez de estudios que describen el
uso de estos tratamientos, y ms an la de los que evalan el trabajo realizado por la enfermera y trabajadores sociales en Atencin Primaria (abordajes individuales y/o grupales), destacando la baja utilizacin de intervenciones psicolgicas de efectividad probada7.
a
lic
ci
de
t
es
Pr
de
la
pu
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
17
liz
a
u
ct
a
La bsqueda de un patrn comn para la deteccin y el abordaje de la
u
s
ansiedad patolgica en una consulta de Atencin Primaria no es una tarea
te
sencilla. La gran disparidad de categoras diagnsticas oficiales que existe,
en
i
la relativamente corta duracin de las visitas, la frecuente somatizacin
nd y la
asociacin de este tipo de trastornos con otras enfermedades crnicas
pe difit se vacultan esta tarea. Es por ello que en la conclusin de muchos estudios
es
lora como necesidad bsica, el proveer a los mdicos de familia
y de guas de
acientfica, para
c
prctica clnica claras, prcticas y con criterios de evidencia
i
ln los trastornos
hacer frente a la tarea de detectar y tratar de manera efectiva
C
a
de ansiedad, ofreciendo las alternativas teraputicasicidneas
en cada procet
7,8,29
c
so, en aquel nivel asistencial en el que estn disponibles
.
de
n
ci
2. Definicin, manifestaciones
clnicas y clasificaciones
n
ci
t Cul es la definicin de ansiedad como sntoma/sndrome?
t Cul es la definicin de ansiedad como cuadro clnico especfico?

t Cul es la clasificacin de los trastornos de ansiedad?
2.1. Ansiedad normal y patolgica
te
en
i
nd
st
pe
e
y
a
La ansiedad puede definirse como una anticipacin de unic dao o desgran
cia futuros, acompaada de un sentimiento de disforiaCl(desagradable)
y/o
a
de sntomas somticos de tensin. El objetivo del dao
anticipado
puede
ic
ct
ser interno o externo. Es una seal de alerta queadvierte
sobre un peligro
Pr medidas necesarias para
inminente y permite a la persona que adopte las
de
enfrentarse a una amenaza.
a
u
Es importante entender la ansiedad
G como una sensacin o un estado emocional normal ante determinadas
ta situaciones y que constituye una
es
respuesta habitual a diferentes situaciones
cotidianas estresantes. As, cierto
de para el manejo normal de las exigengrado de ansiedad es incluso deseable
n
i
cias del da a da. Tan slo cuando
sobrepasa cierta intensidad o supera la
c
apersona, es cuando la ansiedad se convierte en
c
capacidad adaptativa de la
i
bl
patolgica, provocandopumalestar
significativo con sntomas que afectan tana
to al plano fsico, como
l al psicolgico y conductual (tabla 4).
e
d
s
de
os
a
5
de
s
m
do
rri
u
c
an
ns
tra
liz
a
u
19
su
ac
Tabla 4. Sntomas de ansiedad: fsicos y psicolgicos

Sntomas fsicos
Sntomas psicolgicos y conductuales
Vegetativos: sudoracin, sequedad de boca, mareo,

inestabilidad
Preocupacin, aprensin
Neuromusculares: temblor, tensin muscular, cefaleas,

parestesias
Sensacin de agobio
Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial
Miedo a perder el control, a volverse loco o sensacin de

muerte inminente
Respiratorios: disnea
Dificultad de concentracin, quejas de prdida de memoria
Inhibicin o bloqueo psicomotor

Obsesiones o compulsiones
ca
ln
C
te
st
i
nd
pe
Conductas de evitacin de determinadas situaciones
a
tic
c
grupo de enfermedades
Los trastornos de ansiedad como tal, son un
Pr miedo o temor excesivo,
caracterizadas por la presencia de preocupacin,
e
d
tensin, o activacin que provoca un malestar
o un deterioro clnia notable
u
camente significativo de la actividad delGindividuo30.
ta
Las causas de los trastornos de sansiedad
no son totalmente conocidas,
e
pero estn implicados tanto factores
biolgicos, como ambientales y psicoe
d
sociales31-37. Parece ser que es lan interaccin de mltiples determinantes lo
i
38
que favorece la aparicin de
acestos trastornos de ansiedad , siendo adems
c
i
muy comn la comorbilidad
bl con otros trastornos mentales como los trastoru
34,39
nos del estado de nimo
p .
la
e
sd
e
d
2.2. Clasificaciones
s
o
a
5
Existen
unos criterios universales para determinar si el comportamiento de
de
unaspersona
cabe diagnosticarlo como un trastorno de ansiedad. Estos crite estn recogidos en las dos clasificaciones de trastornos mentales (o psirios
m
docopatolgicos) ms importantes, la DSM-IV-TR (Asociacin de Psiquiatras
rri Americanos, APA) y la CIE-10 (Organizacin Mundial de la Salud, OMS).

u
c
an
ns
tra
La DSM-IV-TR enumera doce trastornos de ansiedad y en la CIE-10

los trastornos neurticos (ansiedad) se agrupan con trastornos relacionados
con el estrs y somatomorfos (vase la tabla 5)40,41.
20
liz
a
u
en
Digestivos: nuseas, vmitos, dispepsia, diarrea, estreimiento, Irritabilidad, inquietud, desasosiego

aerofagia, meteorismo
Genitourinarios: miccin frecuente, problemas de la esfera
sexual
n
ci
su
ac
Tabla 5. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR y

la CIE-10: equivalencias
DSM-IV-TR
CIE-1O
Trastorno de ansiedad fbica

Fobia social
Fobias sociales
Fobia simple
Fobias especficas
Agorafobia sin crisis de angustia
Agorafobia
i
nd
Trastorno de ansiedad generalizada

Trastorno mixto ansioso-depresivo
Otro trastorno mixto de ansiedad
Trastorno por estrs postraumtico

Trastorno por estrs agudo
ca
st
pe
i
ln
C
Trastorno obsesivo-compulsivo
a
tiyctrastornos de adaptacin
c
Reacciones de estrs
Pr postraumtico
Trastorno por estrs
e
d
Reaccinade estrs agudo
u
Trastorno
G de adaptacin
ta
Otros trastornos de ansiedad
Trastorno obsesivo-compulsivo
te
en
Trastorno de angustia sin agorafobia

es Trastornos disociativos
e
Trastorno de ansiedad debido a una enfermedad mdicad
n
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias i
c
a
Trastornos somatomorfos
lic
b
u
Trastorno de ansiedad no especificadop
Otros trastornos neurticos
la
e
sd
e
d
s
A continuacin
se presenta la clasificacin de dichos trastornos de
o
ansiedad5 asegn el manual de la DSM-IV-TR-AP30. Este manual ha sido

elaborado
de entre Atencin Primaria y Psiquiatra con el fin de diagnosticarstrastornos mentales en AP, y todos los cdigos incluidos provienen del
m
DSM-IV-TR.
En la tabla siguiente, se presentan los trastornos de ansiedad
do
rri segn el DSM-IV-TR-AP, junto con los cdigos oficiales de la CIE-9-MC y

u
los cdigos de la CIE-10.
c
an
liz
a
u
Otros trastornos de ansiedad

Trastorno de angustia con agorafobia
n
ci
ns
tra
21
su
ac
Tabla 6. Clasificacin de trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR-AP

CIE-10
Trastorno (segn DSM-IV-TR-AP)
CIE-9
F06.4
Trastorno por ansiedad debido a (indicar enfermedad)
[293.84]
F10.8
Trastorno por ansiedad inducido por alcohol
[291.89]
F19.8
Trastorno por ansiedad inducido por otras sustancias
[292.89]
F40.01
[300.21]
F41.0
[300.01]
F40.1
Fobia social
[300.23]
F40.2
Fobia especfica
[300.29]
F40.00
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia
[300.22]
F93.0
Trastorno de ansiedad por separacin
[309.21]
F42.8
Trastorno obsesivo compulsivo
F43.1
F43.0
Trastorno por estrs agudo
F41.1
F43.28
Trastorno adaptativo con ansiedad
F41.9
Trastorno de ansiedad no especificado
st
ca
a
tic
de
c
r
ln
C
te
en
i
nd
pe
e
y [300.3]
[309.81]
[308.3]
[300.02]
[309.24]
[300.00]
rri
u
c
ns
tra
22
liz
a
u
a
st
e
Por ltimo se presenta la Clasificacin
Internacional de Atencin Pride
maria CIAP-2 de la WONCAn42. Los cdigos de la CIAP-2 que se corres
ci
ponden con la ansiedad se reflejan
en la siguiente tabla, en la que tambin se
a
ic los cdigos de la CIE-10:
expresa la equivalencia con
l
b
pu
la
e
d
Tabla 7. Cdigoses
abreviados de la CIAP-2 para la ansiedad
d
s
P. Problemas psicolgicos
o
a
Componente 1: signos y sntomas
Componente 7: enfermedades y problemas de salud
5
Sensacinede ansiedad/tensin/nerviosismo: P01
Trastornos de la ansiedad/estado de ansiedad : P74
d
Equivalencia
Equivalencia con la CIE-10: F41.0, F41.1, F41.3 a F41.9
s con la CIE-10: F41.9, R45.0
m
do
an
n
ci
su
ac
3. Diagnstico de la ansiedad
.
t Cules son los criterios diagnsticos de los diferentes trastornos de ansiedad?
liz
a
u
t Cules son los criterios de sospecha de un trastorno de ansiedad?

t Cul debe ser el estudio inicial de personas adultas con sospecha de trastorno de ansiedad
para detectarlo precozmente?
t Existen preguntas clave que puedan ayudar a los profesionales de Atencin Primaria a detectar su
e
los trastornos de ansiedad en la entrevista con el paciente?
nt
ie
d
en
t Cules son los diagnsticos diferenciales a tener en cuenta?
3.1. Criterios diagnsticos
ca
st
i
ln
C
A continuacin, se presentan los criterios diagnsticos
a que deben cumplir
ticesquema propuesto es
los trastornos de ansiedad segn el DSM-IV-TR40. cEl
el establecido por el manual de la DSM-IV-TR AP

Pr 30, en forma de pasos, aune
que modificado. Se han considerado los criterios
d del DSM-IV-TR cuando en
a
el manual del DSM-IV-TR-AP estaban resumidos:

u
G
ta
es
Paso 1
de
n
ci
Considerar el papel de una enfermedad
mdica o el consumo de sustancias y
a
ic se explica mejor por otro trastorno mental:
l
tener en cuenta si la ansiedad
b
pu
la papel de las enfermedades mdicas
1A.
Considerar el
e
sd
Trastorno de ansiedad
debido a enfermedad mdica
de
s
o
A. La
a ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o
5 compulsiones predominan en el cuadro clnico.
dB.e A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las prues
bas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la consem

o
cuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
d
rri
u
c
an
ns
tra
C. Estas alteraciones no pueden explicarse mejor por la presencia de

otro trastorno mental (p. ej., trastorno adaptativo con ansiedad en
el que el agente estresante es una enfermedad mdica grave).
D. Estas alteraciones no aparecen exclusivamente en el transcurso de
un delirium.
n
ci
23
ac
E. Estas alteraciones provocan un malestar clnicamente significativo

o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
1B.
Si el sujeto consume una sustancia de abuso o toma

medicacin, considerar:
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (incluyendo la medicacin)
d
B. A partir de la historia clnica, de la exploracin fsica o de las
enpruep
bas de laboratorio se demuestra que (1) o (2):
es
(1) Los sntomas del criterio A aparecen durante la intoxicacin
o
y
abstinencia o en el primer mes siguiente.
a
ic
(2) El consumo del medicamento est relacionado

ln etiolgicamenC
te con la alteracin.
a
tic
c
C. La alteracin no se explica mejor por lapresencia
de un trastorno
r
P Entre las pruebas que dede ansiedad no inducido por sustancias.
de
muestran que los sntomas pueden atribuirse
ms correctamente a
a
un trastorno de ansiedad no inducido
u por sustancias se incluyen las
G
siguientes: la aparicin de los
ta sntomas precede al consumo de la
s
sustancia (o medicamento);e los sntomas persisten durante un tieme
po considerable (p. ej., dalrededor
de 1 mes) despus del final del
n
perodo agudo de intoxicacin

o de abstinencia, o son claramente
i
ac
excesivos en comparacin
con
los
que cabra esperar teniendo en
c
li
cuenta el tipo uob la cantidad de sustancia consumida o la duracin
p o existen otras pruebas que sugieren la existencia
de este consumo;
la
de un trastorno
de ansiedad independiente no inducido por susde
s(p.
e
tancias
ej.,
una
historia de episodios de carcter recidivante no
d
s
relacionados
con
sustancias).
o
a alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un

D. 5 La
de delirium.
d
rri
u
c
an
s E. La alteracin provoca un malestar clnicamente significativo o de-
ns
tra
terioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad

del individuo.
24
liz
a
u
A. La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las ob-e s

t
sesiones o compulsiones predominan en el cuadro clnico.
en
n
ci
ac
1C.
Considerar el papel de otros trastornos mentales que puedan

explicar mejor los sntomas de ansiedad
Comentarios adicionales:
r Diagnstico diferencial:
Ante un paciente que plantea un diagnstico diferencial con un trasliz

a
u
torno de ansiedad, sera recomendable descartar razonablemente
ct
una enfermedad sistmica. Para ello deberamos tener en cuenta los u a
sntomas fsicos que predominan en su presentacin, el conocimien-e s
t
to de la historia mdica y psicolgica previa tanto del paciente como
en
i
d
de su familia y las enfermedades que generan trastornos de ansieen
p
dad, as como la probabilidad de que las pueda padecer. No hay que
t
olvidar la gran capacidad de txicos como la cafena, elescannabis
o
la cocana y otras drogas de sntesis, para inducir crisisy de ansiedad
a
icque considerar
y angustia en personas predispuestas. Tambin hay
l n
la importancia que tiene el alcohol para muchas Cde las personas que
a
padecen ansiedad (sobre todo ansiedad generalizada,
trastorno de
tic
c
angustia y fobia social) ya que es usado como
un
tranquilizante,
que
Pr todo ello decidiremos

alivia la sintomatologa de la angustia.e Con
d el grado de sospecha y la
las pruebas adicionales a realizar, segn
a
u
inmediatez con que stas debenGser realizadas, en funcin de los
sntomas y la evolucin.
ta
e
r La comorbilidad mdica en los
e trastornos de ansiedad:
d
an
n
ci
n
Una amplia gama de enfermedades
mdicas pueden producir sni
c
tomas de ansiedad, siabien es ste un campo, el de la comorbilidad,
ic
que previsiblemente
bl va a cambiar, ya que cada vez se describen ms
u
p
trastornos somticos
en pacientes afectados de patologa ansiosa.
la actual entre trastornos primarios o debidos a
La diferenciacin
e
sdmdica, dar paso a asociados a patologa somtica.
enfermedad
e
d
Del mismo
s modo que ocurre en la enfermedad depresiva o bipolar,
o
la coexistencia
de patologa autoinmune tiroidea, asma, migraosa,
a
etc.5 realza progresivamente la probabilidad de que se trate de manie
dfestaciones
distintas de un mismo origen sistmico43. En el caso de
s
los pacientes con el diagnstico de trastornos de ansiedad, varios esm
o
tudios han constatado una mayor prevalencia de trastornos gastrod
i
r
r
intestinales, genitourinarios, osteomusculares, tiroideos, alrgicos,
cu
s
as como migraa, cardiopatas e hiperlaxitud articular, comparados
n
con pacientes sin trastornos de ansiedad44-47.
tra
25
Paso 2
Crisis de angustia
A continuacin se definen las crisis de angustia:

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada
de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y
alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
Sntomas cardiopulmonares:
1.
te
en
i
nd
Opresin o malestar torcico.
pe
t
3. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de lasfrecuencia
e
cardiaca.
y
a
ic
Sntomas autonmicos:
ln
C
4. Sudoracin.
a
c
ti
5. Escalofros o sofocaciones.
c
r
Sntomas gastrointestinales:
P
de
6. Sensacin de atragantarse.
a
u
7. Nuseas o molestias abdominales.
G
ta
Sntomas neurolgicos:
s
e
8. Temblores o sacudidas. de
n
9. Parestesias (sensacin
i de entumecimiento u hormigueo).
c
a
10. Inestabilidad, mareo
lic o desmayo.
b
Sntomas psiquitricos:pu
la (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (es11. Desrealizacin
e
sd de uno mismo).
tar separado
de
s a perder el control o volverse loco.
12. Miedo
o
a
13.5 Miedo a morir.
de
s
2A.
Si las crisis de angustia son inesperadas (se dan como
m
cadas del cielo, no se relacionan con un desencadenante
o
d
2. Sensacin de ahogo o falta de aliento.
rri
u
c
an
ns
tra
situacional) y son clnicamente significativas, considerar

A. Se cumplen (1) y (2):
(1) Crisis de angustia inesperadas recidivantes.
26
n
ci
liz
a
u
su
ac
(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms)

de uno (o ms) de los siguientes sntomas:
(a) Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis.
(b) Preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de
miocardio, volverse loco).
(c) Cambio significativo del comportamiento relacionado con su
las crisis.
te
B. Presencia de agorafobia:
Los criterios para el diagnstico de agorafobia son:
d
rri
u
c
an
ns
tra
de
en
i
nd
pe
t
(1) Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o ssituaciones
e o donde,
donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso)
y
a
en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada
o ms
ic
ln sntomas simio menos relacionada con una situacin, oCbien
a
lares a la angustia, puede no disponersecde
i ayuda. Los temores
t
c
agorafbicos suelen estar relacionados
con un conjunto de sir
tuaciones caractersticas, entre lasPque se incluyen estar solo
de o hacer cola, pasar por un
fuera de casa, mezclarse con la gente
a
puente, o viajar en autobs, tren
u o automvil.
G
a de fobia especfica si el comportaNota: Considerar el diagnstico
st
miento de evitacin seelimita a una o pocas situaciones especdesi tan slo se relaciona con acontecimienficas, o de fobia social
n
tos de carcter social.

ci
a
ic se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes),
(2) Estas situaciones
bl
u
se resistenp a costa de un malestar o ansiedad significativos por
temor ala que aparezca una crisis de angustia o sntomas simie
lares
sda la angustia, o se hace indispensable la presencia de un
e
d
sconocido para soportarlas.
o
(3)
a Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como
fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por
miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej., evitacin limitada
a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivocompulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en
un individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno
por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o
trastorno de ansiedad por separacin (p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la familia).
27
n
ci
ac
liz
a
u
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos

de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la pre.
n
i
sencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social
ac
(p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas),
iz
l
a
fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas espetu
c
a
cficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la
u
s
suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contamite
nacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta
en
i
a estmulos asociados a situaciones altamente estresantes),
nd o
trastorno por ansiedad por separacin (p. ej., al estar lejos
pe de
casa o de los seres queridos).

st
ct
r

A.
B.
ca
a
ic
ln
C
Se cumple el criterio A del trastorno

de de angustia con agorafobia.
Ausencia de agorafobia.
C y D. Igual que el trastorno de angustia

con agorafobia.
ta
2B.
es
Si las crisis de angustiadse relacionan con un desencadenante

n a otro trastorno mental, considerar:
situacional que se asocia
ci
a
lic
b
Crisis de angustia que seu dan en el contexto de otros trastornos de ansiedad
p
(p. ej., fobia social, fobia
la especfica, trastorno por estrs postraumtico, trase
torno obsesivo-compulsivo).
sd
e
d
s
o
Paso 3a
5
e
d
Si els sntoma es temor, evitacin o anticipacin ansiosa a una o ms situacio
nes
m especficas, considerar 3A, 3B y 3C:
o
d
rri 3A.
u
c
an
ns
tra
28
Si los sntomas se relacionan con situaciones sociales o

actuaciones en las que el individuo se ve expuesto a personas
que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin
por parte de los dems, considerar:
Fobia social
A. Temor acusado y persistente por una o ms situaciones sociales o
actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin
por parte de los dems. El individuo teme actuar de un modo (o
mostrar sntomas de ansiedad) que sea humillante o embarazoso.
B. La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invact

riablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede to- u a
s
mar la forma de una crisis de angustia situacional o ms o menos
e
t
n
relacionada con una situacin.
ie
liz
a
u
C. El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional.

en
D. Las situaciones sociales o actuaciones en pblico temidastse evitan

es
o bien se experimentan con ansiedad o malestar intensos.
y
a
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacinicansiosa,
o el man
l o actuacin(es)
lestar que aparece en la(s) situacin(es) social(es)
C
a con la rutina noren pblico temida(s) interfieren acusadamente
c
ti
mal del individuo, con sus relaciones laborales
(o acadmicas) o
c
r
sociales, o bien producen un malestar clnicamente
significativo.
P
e
d la duracin del cuadro sintoF. En los individuos menores de 18 aos

a
u
mtico debe prolongarse comoGmnimo 6 meses.
a
G. El miedo o el comportamiento
st de evitacin no se deben a los efece
tos fisiolgicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, frmacos)
de
o de una enfermedadn mdica y no pueden explicarse mejor por
la presencia de otro
ci trastorno metal (p. ej., trastorno de angustia
a
ic trastorno de ansiedad por separacin, trastorcon o sin agorafobia,
bl
u
no dismrficop corporal, un trastorno generalizado del desarrollo o
la
trastorno esquizoide
de la personalidad).
de
s enfermedad mdica u otro trastorno mental, el temor

H. Si hayeuna
d en el criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej.,
descrito
os
el
amiedo no es debido a la tartamudez, a los temblores de la enfer5 medad de Parkinson o a la exhibicin de conductas alimentarias
de anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa).
s
m
o
d 3B.
rri
u
c
an
ns
tra
Si los sntomas incluyen la evitacin de situaciones u objetos

especficos, considerar:
Fobia especfica
A. Temor acusado y persistente que es excesivo o irracional, desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin
29
n
ci
especficos (p. ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de sangre).
B. La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente
una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma
de una crisis de angustia situacional o ms o menos relacionada
con una situacin determinada.
D. La(s) situacin(es) fbica(s) se evitan o se soportan a costa de una su
intensa ansiedad o malestar.
te
E. Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa,doie el

n
malestar provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren
pe
acusadamente con la rutina normal de la persona, con las
t relacioes un malesnes laborales (o acadmicas) o sociales, o bien provocan
y
a
tar clnicamente significativo.
c
i
l
F. En los menores de 18 aos la duracin de estos
C sntomas debe haber sido de 6 meses como mnimo.
ca
ti
c
G. La ansiedad, las crisis de angustia o losrcomportamientos
de eviP
tacin fbica asociados a objetos o situaciones
especficos
no
puede de otro trastorno mental,
den explicarse mejor por la presencia
a
u
por ejemplo, un trastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., miedo a la
G
a ideas obsesivas de contaminacin),
suciedad en un individuo con
t
es
trastorno por estrs postraumtico
(p. ej., evitacin de estmulos
e
d
relacionados con un acontecimiento
altamente estresante), trastorn
i
no de ansiedad porcseparacin
(p. ej., evitacin de ir a la escuela),
a
fobia social (p. ej.,
lic evitacin de situaciones sociales por miedo a
b
que resulten embarazosas),
trastorno de angustia con agorafobia, o
pu
a historia de trastorno de angustia.
agorafobia lsin
e
Tipos:
sd animal, ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua),
e
d sangre-inyecciones-dao, situacional (p. ej., aviones, ascen-
de
os sores, recintos cerrados), otros tipos (p. ej., evitacin fbica

de situaciones que pueden provocar atragantamiento, vmito o adquisicin de una enfermedad).
s
m
3C.
Si la ansiedad o la evitacin se relacionan con situaciones
do
rri
u
c
an
donde escapar puede resultar difcil o en las que no se

dispone de ayuda en el caso de que aparezca una crisis de
angustia y no existen antecedentes de crisis de angustia,
considerar:
ns
tra
Trastorno de angustia con agorafobia (vase 2A.)
30
liz
a
u
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional.
n
ci
ac
3D.
Si el sntoma se relaciona con una situacin en la que puede

resultar difcil escapar o en la que no se dispone de ayuda en
el caso de que aparezca y no existen antecedentes de crisis
de angustia, considerar:
Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

A. Aparicin de agorafobia en relacin con el temor de desarrollar
sntomas similares a la angustia (p. ej., mareos o diarrea).
n una
C. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos ede
p
sustancia (drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
st
e descrito
D. Si el individuo presenta una enfermedad mdica, el temor
y
a
en el criterio A es claramente excesivo en comparacin
con el haic
bitualmente asociado a la enfermedad mdica. ln
a
tic
4.
de
c
r
P
Si la preocupacin o la ansiedadaestn relacionadas con

u
pensamientos persistentes (obsesiones)
y/o rituales o actos
G
a
t
mentales recurrentes (compulsiones),
considerar:
s
e
e
d
Trastorno obsesivo-compulsivon
ci
A. Se cumple para lasaobsesiones
y las compulsiones:
c
i
l
Las obsesiones bse definen por (1), (2), (3) y (4):
pu impulsos o imgenes recurrentes y persistentes
(1) Pensamientos,
a
l
e experimentan en algn momento del trastorno como
que dse
s e inapropiados, y causan ansiedad o malestar significaintrusos
de
stivos.
o
a
5 (2) Los (1) no se reducen a simples preocupaciones excesivas soe
bre problemas de la vida real.
d
s
(3) La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, im
m
pulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros
o
d
rri
u
c
an
ns
tra
pensamientos o actos.
(4) La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento).
31
liz
a
u
B. Nunca se han cumplido los criterios diagnsticos del trastorno dee s

nt
angustia (es decir, sin crisis de angustia recidivantes).
ie
Paso 4
n
ci
ac
Las compulsiones se definen por (1) y (2):

(1) Comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de
objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar
o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o
con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
(2) El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentact

les excesivas es la prevencin o reduccin del malestar o la u a
s
prevencin de algn acontecimiento negativo, pero no estn
e
t
n
conectados de forma realista con aquello que pretenden neuie
d
tralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos. n
liz
a
u
pe
B. En algn momento del curso del trastorno la persona hatreconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas
es o irray
cionales.
a
ic
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar

clnico sigln
C
nificativo, representan una prdida de tiempo
(suponen ms de 1
a
ic la rutina diaria del
hora al da) o interfieren marcadamentectcon
individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas)

o su vida social.
Pr
D. Si hay otro trastorno del Eje I*, el dcontenido de las obsesiones o

a preocupaciones por la comida
compulsiones no se limita a l (p.uej.,
G
en un trastorno alimentario, arranque
de cabellos en la tricotilomata
s
na, inquietud por la propia
e apariencia en el trastorno dismrfico
e las drogas en un trastorno por consucorporal, preocupacin dpor
n
mo de sustancias, preocupacin
por estar padeciendo una grave
ci
a
enfermedad en laic hipocondra, preocupacin por las necesidades
bl en una parafilia o sentimientos repetitivos de
o fantasas sexuales
u
p
culpabilidad
la en el trastorno depresivo mayor).
e
E. El trastorno
sd no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una
e
sustancia
d (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.
os
d
rri
u
c
an
ns
tra
de
En la clasificacin multiaxial del DSM-IV-TR40 se incluyen cinco ejes:

Eje I
Trastornos clnicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica
Eje II
Trastornos de la personalidad. Retraso mental
Eje III Enfermedades mdicas

Eje IV Problemas psicosociales y ambientales
Eje V
32
Evaluacin de la actividad global
n
ci
Paso 5
Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de acontecimientos
altamente traumticos, considerar 5A y 5B:
5A.
Si los sntomas se relacionan con la reexperimentacin de

acontecimientos altamente traumticos y los sntomas duran
menos de 4 semanas, considerar:
te
ie
s explica(1) La persona ha experimentado, presenciado o le ehan

y muertes o
do uno (o ms) acontecimientos caracterizados por
ca
amenazas para su integridad fsica o la de losnidems.
l
(2) La persona ha respondido con un temor,Cuna desesperanza o

a
un horror intensos.
tic
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado

persistentemenPr
e
te a travs de una (o ms) de las siguientes
formas:
d
a
(1) Recuerdos del acontecimiento

u recurrentes e intrusos que proG
vocan malestar y en los que
ta se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. es
(2) Sueos de carcterd recurrente sobre el acontecimiento, que

n
producen malestar.
ci
ic
(3) El individuo lacta
o tiene la sensacin de que el acontecimienb
u
to traumtico
est
ocurriendo
(se incluye la sensacin de estar
p
la la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios
reviviendo
e
disociativos
de flashback, incluso los que aparecen al despersd
e
d o al intoxicarse).
tarse
s
do
rri
u
c
an
ns
tra
o
(4)
a Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos
5 o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontede
cimiento traumtico.
(5) Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico.
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del
trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
liz
a
u
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico

nd en
el que han existido (1) y (2):
pe
n
ci
33
su
ac
(1) Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico.
(2) Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma.
(3) Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma.

(4) Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades
significativas.
(5) Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems.
te
(6) Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener

n
ie
d
sentimientos de amor).
n
p
(7) Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener
un
t
empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva,
es llevar una
y
vida normal).
ca
i
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin
ln (arousal) (auC
sente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los sia
guientes sntomas:
tic
c
(1) Dificultades para conciliar o mantener

Pr el sueo.
(2) Irritabilidad o ataques de ira. de
a
u
(3) Dificultades para concentrarse.
(4) Hipervigilancia.
t
es
(5) Respuestas exageradas

e de sobresalto.
n
E. Estas alteraciones (sntomas
de los criterios B, C y D) se prolongan
i
c
ms de 1 mes.
a
c
li
F. Estas alteraciones
ub provocan malestar clnico significativo o detep
rioro social,lalaboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
de
5B.
de
ssntomas persisten al menos 2 semanas pero no ms de

Si los
o
a
4 semanas, considerar:
de
Trastorno
por estrs agudo
s
d
rri
u
c
an
m A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en
ns
tra
el que han existido (1) y (2):

(1) La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o
amenazas para su integridad fsica o la de los dems.
(2) La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o

un horror intensos.
34
n
ci
liz
a
u
su
ac
B. Durante o despus del acontecimiento traumtico, el individuo

presenta tres (o ms) de los siguientes sntomas disociativos:
(1) Sensacin subjetiva de embotamiento, desapego o ausencia de
reactividad emocional.
(2) Reduccin del conocimiento de su entorno (p. ej., estar aturdido).
i
(3) Desrealizacin (alteracin de la percepcin o experiencia del
al
u
t
mundo exterior haciendo que parezca extrao o irreal (p.ej., la
ac
gente parece poco familiar o mecnica).
u
s
e
t
(4) Despersonalizacin (alteracin de la percepcin o experienn
cia de uno mismo, en la que uno siente distanciamiento, doieser
n
un observador externo de los propios procesos mentales
pe o del
cuerpo (p.ej., sentirse como si estuviera en un sueo)).
t
za
es
(5) Amnesia disociativa (p. ej., incapacidad para recordar

un asy
a
pecto importante del trauma).
c
i
l
C. El acontecimiento traumtico es reexperimentado
persistenteC
a
mente en al menos una de estas formas: imgenes,
pensamientos,
c
ti
sueos, ilusiones, episodios de flashbackrrecurrentes
o sensacin de
c
P al exponerse a objetos o
estar reviviendo la experiencia, y malestar
de
situaciones que recuerdan el acontecimiento
traumtico.
a
u
D. Evitacin acusada de estmulos
G que recuerdan el trauma (p. ej.,
pensamientos, sentimientos,staconversaciones, actividades, lugares,
e
personas).
e
d
n ansiedad o aumento de la activacin

E. Sntomas acusados de
i
c
(arousal) (p. ej., dificultades
para dormir, irritabilidad, mala cona
lic
centracin, hipervigilancia,
respuestas exageradas de sobresalto,
b
pu
inquietud motora).
la
e
F. Estas alteraciones
provocan malestar clnicamente significativo o
sd social, laboral o de otras reas importantes de la activideterioro
e
d
sdel individuo, o interfieren de forma notable con su capacidad
dad
o
para
a llevar a cabo tareas indispensables, por ejemplo, obtener la
5 ayuda o los recursos humanos necesarios explicando el acontecide miento traumtico a los miembros de su familia.
s
do
rri
u
c
an
ns
tra
m G. Estas alteraciones duran un mnimo de 2 das y un mximo de 4

semanas, y aparecen en el primer mes que sigue al acontecimiento
traumtico.
H. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de

una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica, no se explican mejor por la presencia de un trastorno psictico
breve y no constituyen una mera exacerbacin de un trastorno preexistente de los Ejes I o II.
35
n
ci
Paso 6
Si los sntomas de ansiedad y preocupacin intensas se relacionan
con una variedad de acontecimientos o situaciones, considerar:
liz
a
u

A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin aprensiva) sobre
t
ac
una amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendisu
miento laboral o escolar), que se prolongan ms de 6 meses.
e
n
La ansiedad o preocupacin son exageradas en cuanto a la probaie
d
bilidad o efecto de los acontecimientos temidos.
en
p
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de tconstante

es
preocupacin intensa.
a de los seis
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a tres (oicms)
n
sntomas siguientes (algunos de los cuales han persistido

ms de 6
l
C
meses):
a
(1) Inquietud o impaciencia.
(2) Fatigabilidad fcil.
de
ct
r
ic
(3) Dificultad para concentrarse oa tener la mente en blanco.

(4) Irritabilidad.
(5) Tensin muscular.
ta
es
d (dificultad para conciliar o mantener el

(6) Alteraciones del sueo
n
sueo, o sensacin
ci al despertarse de sueo no reparador).
a
La preocupacinlicse puede asociar por tanto a sntomas de tensin

b
motora, (p. ej.,
putemblores, tensin muscular), hipersensibilidad aula ej., boca seca, palpitaciones) o hiperactivacin (p. ej.,
tonmica (p.
e
respuestas
sd exageradas de sobresalto, insomnio).
d de la ansiedad y de la preocupacin no se limita a los snD. El centro

s
o
tomas
a de un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocu5 pacin no hacen referencia a la posibilidad de presentar una crisis
de de angustia (como en el trastorno de angustia), pasarlo mal en ps
blico (como en la fobia social), contraer una enfermedad (como

m
o
en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa o de los
rid
r
seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separacin),
cu
s
engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de mltiples
n
sntomas fsicos (como en el trastorno de somatizacin) o padecer
tra
una enfermedad grave (como en la hipocondra), y la ansiedad y la
an
H
preocupacin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno por estrs postraumtico.
36
n
ci
E. La ansiedad, la preocupacin o los sntomas fsicos provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de
otras reas importantes de la actividad del individuo.
F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiolgicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o a una enfermedad mdica
(p. ej., hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno del estado de nimo, un trastorno psictico o
un trastorno generalizado del desarrollo.
te
en
i
nd
Paso 7
pe
Si los sntomas se dan en respuesta a un estresante psicosocial

t
es
especfico, considerar:
y
ic
ln
C
Trastorno adaptativo con ansiedad
A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales

en resa
tic dentro de los 3 mepuesta a un estresante identificable tieneclugar
ses siguientes a la presencia del estresante.
Pr
d
B. Estos sntomas o comportamientos
a se expresan clnicamente del
u
siguiente modo:
G
a
(1) Malestar mayor de lo esperable
en respuesta al estresante.
st
e
(2) Deterioro significativo

de de la actividad social o laboral (o acadn
mica).
C. La alteracin relacionada
con el estrs no cumple los criterios para
ac
ic
l
otro trastorno uespecfico
del Eje I y no constituye una simple exab
p
cerbacin de
a un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II.
D. Los sntomas
de no responden a una reaccin de duelo.
E. Una vez
de ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas
s
noopersisten ms de 6 meses.
d
Paso
s 8
m
oSi la ansiedad es clnicamente significativa y no se cumplen los
d
i
rr
cu criterios para ninguno de los trastornos especficos descritos
an
ns
tra
anteriormente, considerar:
37
n
ci
liz
a
u
su
ac
Trastorno de ansiedad no especificado

Incluye trastornos con sntomas prominentes de ansiedad o evitacin fbica
que no renen los criterios diagnsticos de ningn trastorno especfico descrito anteriormente. Son ejemplos los siguientes:
(1) Trastorno mixto ansioso-depresivo: se trata de un estado de nimo
a
disfrico persistente o recurrente que dura por lo menos 1 mes y se
liz
a
u
acompaa al menos durante 1 mes de otros sntomas depresivos y
ct
ansiosos (p. ej., dificultades para concentrarse o tener la mente en u a
s
blanco, trastorno del sueo, fatiga o falta de energa, irritabilidad,
e
t
n
preocupaciones, llanto fcil, hipervigilancia, anticipacin del peliie
d
gro, desesperanza y baja autoestima o sentimientos de inutilidad).
en
Estos sntomas pueden provocar deterioro social, laboral o pde otras
t
reas importantes de la actividad del individuo.
es
(2) Sntomas de fobia social clnicamente significativos

a relacionados
ic mdica o un
con el impacto social provocado por una enfermedad
l n
C
trastorno mental (p.ej., enfermedad de Parkinson,
enfermedades
a
c
i
dermatolgicas, tartamudez, anorexia nerviosa,
trastorno dismrt
c
fico corporal).
r
(3) Situaciones en que la alteracin es dloe suficientemente grave como

a
para requerir un diagnstico de T.
ude ansiedad, aunque el individuo
G de sntomas para cumplir todos
no presente el suficiente nmero
taespecfico.
s
criterios de un T. de ansiedad
e
(4) Situaciones en las que el

declnico confirma la presencia de un T. de
n
ansiedad, pero le resulta

ci imposible determinar si es de carcter pria
mario, debido a enfermedad
mdica o inducido por sustancias.
ic
b
pu
l
Aspectos culturales
en relacin con la clnica
e
d
s
de la ansiedad
de
s
o
a
El porcentaje de poblacin inmigrante en Espaa es cada vez mayor. En esta
5
poblacin
de existen algunas caractersticas clnicas especficas en los diferens
testrastornos
psiquitricos, con sntomas dependientes de su propia cultura.
m el caso de los trastornos de ansiedad, muchos de estos trastornos son
En
do
rri diagnosticados como psicosis, debido a la presencia de alucinaciones y mieu

dos de intensidad delirante. Asimismo, las crisis de angustia pueden desenc
an
ns
tra
cadenarse por miedo a la magia o a la brujera. Tambin existen sndromes

ligados a la cultura, descritos ya en nuestro contexto, que se relacionan con
los trastornos de ansiedad, como el Koro y el ataque de nervios48-52.
38
n
ci
3.2. Entrevista semiestructurada

Para llegar a una compresin global del paciente y poder establecer un diagnstico de los trastornos de ansiedad, el instrumento por excelencia es la
entrevista clnica53,54. En ella se establecen o reactualizan las bases de la relacin y se recoge o se pierde la informacin necesaria para orientar el diagnstico y la decisin de estrategias a seguir.
La entrevista semiestructurada (entre una entrevista dirigida y una li- su

e
bre), se adapta a las caractersticas del encuentro mdico-paciente en el mnt
e
i
bito de la Atencin Primaria. Empieza con preguntas ms abiertas, (cuyos
nd
contenidos parcialmente predetermina el sanitario), apoya la narracin
pe del
paciente y, posteriormente, dirige el encuentro con preguntas ms
t especfies
cas o cerradas, que consiguen no dejar interrogantes imprescindibles
en la
y
55-58
a
identificacin y manejo del problema . Las diferentes partes
ic de la entrevista semiestructurada se describen en la tabla siguiente:ln
a
tic
c
r
P
Tabla 8. Fases de la entrevista semiestructurada

e 59-61
Fase preliminar
Fase exploratoria*
t Recepcin emptica
t Obtener informacin
especfica bsica:
Cmo son los sntomas
Localizacin
Intensidad
Cronologa y evolucin
t Conocer el motivo de
consulta
n
i
t Evitar el ya que estoy

aqu, delimitando los
motivos de consulta
os
d
rri
u
c
an
ns
tra
de
de
ta
es
ac
t Recogerlinformacin
ic
especfica
ub complementaria:
pPresencia de patologa
la orgnica o yatrogenia
e
d Factores
de
Fase resolutiva
desencadenantes:
cambios, duelos
Entorno sociofamiliar
Antecedentes
personales: episodios
manacos, depresiones
previas
Situaciones que
empeoran o mejoran
Fase final**
t Sntesis y enumeracin del

(los) problema(s)
t Toma de precauciones
t Informacin al paciente de
la naturaleza del problema
t Despedida
t Acuerdo final
t Comprobacin de que ha
entendido las explicaciones
t Implicacin del paciente en
la elaboracin de un plan
diagnstico-teraputico:
Acuerdos
Negociacin
Pactos
t Exploracin de la esfera
psicosocial:
Creencias y expectativas
Contenido del
pensamiento
Afectividad
Personalidad
* En la fase exploratoria, de forma habitual, el profesional de Atencin Primaria, tiene ya recogida previamente mucha de la informacin
complementaria y de la esfera psicosocial de un paciente al que ya conocen tanto l como el resto del equipo, lo cual facilita el proceso.
** En la fase final de la entrevista debe recalcarse el acuerdo final, como reconversin de ideas y pactos alcanzados.
39
n
ci
ac
liz
a
u
3.3. Uso de escalas

Existen un gran nmero de instrumentos o escalas estructuradas que tratan
de ayudar a detectar posibles casos de enfermedad.
a
Las escalas por s mismas no generan diagnsticos, sino que permiten
iz
l
a
seleccionar personas con puntuacin alta en las que se sospecha la presencia
tu
de patologa mental, lo que justifica la realizacin posterior de un estudio
ac
ms profundo62. Adems, estos instrumentos de medida sirven para comple- su
e
tar una adecuada valoracin, ya que refuerzan el juicio diagnstico elaborant
e
i
do tras la entrevista clnica y la exploracin psicopatolgica.
d
n
Todos estos instrumentos presentan limitaciones (sensibilidadpey espe

cificidad inferior al 100%), por lo que no es factible ni recomendable
st utilizar
e
escalas de rutina en Atencin Primaria con fines clnicos. Eny ningn caso
a
sustituyen a la entrevista clnica, aunque son tiles como gua
ic de la misma y
n
l
para apoyar el juicio clnico, as como tambin en el mbito
C de la investigaa
cin clnica, adems de servir para comprobar el efecto
de
distintas intervenic
t
62,63
c
ciones en la evolucin de la enfermedad .
P
Debido a que el tiempo disponible para eevaluar
a los pacientes en las
d
consultas de Atencin Primaria es limitado,alos instrumentos a utilizar deben
u este sentido se han seleccionado
ser fciles de manejar e interpretar59,64-66.GEn
dos escalas (Anexo 2), una autoadministrada
(HAD-Hospital, Ansiedad y
ta
es (EADG-Escala de Ansiedad y DepreDepresin) y otra heteroadministrada
de tiles a la hora de proporcionar pregunsin de Goldberg), que puedennser
tas clave para guiar la entrevista

ci clnica y para evaluar los cambios logrados
a
con las distintas intervenciones,
pero no para realizar cribado poblacional.
lic
bvalidadas
u
Estas escalas no han sido
en la poblacin inmigrante por lo que es
p
a
posible que tanto su lsensibilidad/especificidad como su utilidad clnica, para
e
48
estos pacientes, sean
sd ms limitadas .
e
an
d
La EADG-Escala
de Ansiedad y Depresin de Goldberg, fue conces
o
bida para permitir
la deteccin de los dos trastornos psicopatolgicos ms
a
frecuentes
5 en Atencin Primaria. Es un instrumento sencillo, breve y de fcil
manejo,
de apropiado para ser administrado por el mdico de Atencin Primas
ria. Puede servir de gua de la entrevista, as como de indicador de la prem
valencia, gravedad y evolucin de dichos trastornos. La versin castellana
o
d
i
r
ur ha demostrado su fiabilidad y validez en el mbito de la Atencin Primaria
c
y tiene una sensibilidad (83,1%), especificidad (81,8%) y valor predictivo
ns
a
positivo (95,3%) adecuados67.
tr
La escala HAD-Hospital,Ansiedad y Depresin, tiene 14 tems y fue diseada para la evaluacin de la ansiedad y la depresin en servicios hospitalarios de consulta externa no psiquitricos. Es una medida de estado con dos
40
n
ci
escalas, una para la ansiedad y otra para la depresin. Una de sus principales
virtudes es la supresin de los sntomas somticos para que se pueda evaluar
independientemente de la enfermedad somtica subyacente. Se trata de un
instrumento til validado en nuestro medio y de especial inters y utilidad
en el contexto de Atencin Primaria68,69.
a
En la gua se incluye adems una serie de preguntas clave a realizar
liz
a
durante la entrevista con el paciente, para ayudar a los profesionales sanitatu
ac
rios a detectar los trastornos de ansiedad, especficamente, el Trastorno de
su
Ansiedad Generalizada y el Trastorno de Angustia70 (Anexo 3).
e
nt
e
di
a
ic
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
es
pe
ln
C
de
la
pu
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
41
n
ci
3.4. Algoritmo diagnstico

Como orientacin inicial, ante un paciente con sntomas de ansiedad, se presenta el siguiente algoritmo diagnstico:
Reaccin breve
a acontecimientos
estresantes
Considerar trastorno
de ADAPTACIN
Consecuencia
de enfermedad
de
ct
r
ta
a
lic
de
os
d
rri
u
c
an
ns
tra
la
pu
s
de
ci
de
es
a
ic
pe
i
ln
mental debido
C aTrastorno
ENFERMEDAD FSICA
Consumo de alcohol
u otras sustancias
ca
st
Trastorno por consumo

de ALCOHOL O DROGAS
Considerar otro trastorno

mental PSICTICO O
DEPRESIVO
No
Predominio
sntomas psicticos
o depresivos
No
TRASTORNOS PRIMARIOS DE ANSIEDAD
Reexperimenta
hecho
traumtico
Miedo a objetos
o situaciones
Obsesiones o
compulsiones
Ataques sbitos
de ansiedad
o miedo
Preocupacin
por todo y
mltiples quejas
somticas
nimo triste
Considerar
TRASTORNO
POR ESTRS
POSTRAUMTICO
Considerar
TRASTORNOS
DE ANSIEDAD
FBICA
Considerar
TRASTORNO
OBSESIVOCOMPULSIVO
Considerar
TRASTORNO
DE ANGUSTIA
(PNICO)
Considerar
TRASTORNO
DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
Considerar
TRASTORNO
MIXTO
ANSIOSODEPRESIVO
de
te
en
i
nd
No
Fuente: Modificado de: Pascual Pascual P.,Villena Ferrer A., Morena Rayo S.,Tllez Lapeira J. M. El paciente ansioso. [Internet]. Fisterra.com; 2005.
42
liz
a
u
Paciente con signos /

sntomas de ANSIEDAD
No
n
ci
su
ac
4. Tratamiento de la ansiedad
.
t Cul es el tratamiento ms efectivo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)?
liz
a
u
t Cul es el tratamiento ms efectivo para el Trastorno de Angustia (TA)?

t Cul es el tratamiento ms efectivo para la crisis de angustia/pnico?
te
n
El tratamiento del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y Trastorno
ie
d
de Angustia (TA) en Atencin Primaria intenta: aliviar los sntomas,enevitar
p
las secuelas y ayudar y/o asesorar en la resolucin de problemas psicosocia
t
les, buscando la efectividad en trminos de coste/beneficio. Se debe
es plantear
y
un enfoque teraputico integral, teniendo en cuenta tanto lasamedidas
psicoc
i
sociales como las biolgicas y farmacolgicas.
n
4.1. Tratamiento psicolgico
a
tic
l
C
c
r
P
de
a
La psicoterapia es un proceso de comunicacin
interpersonal entre un prou
G necesitado de ayuda por problefesional experto (terapeuta) y un sujeto
ta
mas de salud mental (paciente) que
como objeto producir cambios
es tiene71,72
e
para mejorar la salud mental deld segundo . Aunque el abordaje pisocoteraputico se plantea desdeinnumerosos enfoques tericos, describimos,
c
dentro de los diferentes modelos
de intervencin para el tratamiento de
ca
i
l
los trastornos de ansiedad,
los dos grandes grupos en los que las investib
u
gaciones han centrado,p principalmente, sus estudios y dentro de los cuales
a
l
se estn realizandoe intervenciones psicolgicas breves y estructuradas en
d
s
Atencin Primaria.
de
s
73,74
o
Terapias acognitivo-conductuales
5
de Cognitivo-Conductual (TCC) se caracteriza por ser un mtodo
La Terapia
s
activo
m y directivo, y en ella paciente y terapeuta trabajan en forma conjunta
doy estructurada, con tareas fuera de sesin. Utiliza tcnicas tanto conductua-
rri les como cognitivas en combinaciones diferentes segn la sintomatologa a

u
c
an
ns
tra
abordar: relajacin y respiracin, entrenamiento autgeno, reestructuracin

cognitiva, exposicin en vivo y diferida, detencin del pensamiento, resolucin de problemas, etc.
n
ci
43
su
ac
Psicoterapias psicodinmicas75
Su objetivo es promover la comprensin e integracin de los aspectos del
Yo en conflicto, encontrando nuevas maneras de integrar stos para fun.
cionar y desarrollarse con ms libertad y eficiencia. Algunas de las tcnicas
n
i
ac
que se incluyen entre las psicoterapias psicodinmicas son la psicoterapia
iz
l
breve y la psicoterapia de grupo. En el estudio de los trastornos de ansiedad
ua
t
c
las intervenciones basadas en las teoras psicodinmicas han recibido poca
a
atencin.
su
te
en
i
La gua se centra fundamentalmente en las intervenciones de TCC. Sin
ndembargo, la distincin entre las intervenciones incluidas en los tratamientos
pe con
t
TCC en los diferentes estudios revisados es difcil de realizar, y asmenudo
se
e
mezclan diferentes tipos de intervenciones en cada TCC descrita.
y
a
ic
l n
C
a
4.1.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada
( TAG)
c
ti
c
r
Pde
Con el tratamiento psicolgico del Trastorno
Ansiedad Generalizada
e
d que pueda poner en marcha
(TAG) se busca dotar al paciente con recursos
a
u
para aprender a controlarse en cuanto detecte
un aumento de los sntomas
G
a
t
de ansiedad.
es
Las guas seleccionadas70,76-78 econsideran la TCC como tra- GPC (RS y ECA)
d
tamiento de eleccin para el TAG.
n La TCC reduce los sntomas 1++
ci el TAG que el no tratamiento

de ansiedad y es ms eficaz apara
c
i
o los mtodos de tratamiento
psicolgico no especficos. Las
bl
u
ventajas de la terapia, en
estudios
a largo plazo, tienden a manp
tenerse de 6 meseseala2 aos despus del tratamiento79-81.
d
En comparacin
con las terapias farmacolgicas, a corto ECA 1++
es
d
plazo la TCCs es tan eficaz como aquellas, pero falta evidencia
o
de comparacin
para constatar esta eficacia a largo plazo. Sin
a
5 s hay evidencia de que la mayora de los pacientes
embargo,
de tras el tratamiento con TCC a largo plazo mantienen
seguidos
s
los
m beneficios de este tratamiento. Adems, siempre hay que
o
d tener en cuenta las preferencias del paciente76.
rri
u
c
an
ns
tra
La evidencia de revisiones sistemticas muestra una RS de ECA

respuesta clnica favorable en los pacientes asignados a TCC 1++
despus del tratamiento, disminuyendo significativamente los
sntomas de ansiedad, preocupacin y depresin; todo esto en
contraposicin con los grupos de pacientes que estaban en la
lista de espera para tratamiento o con tratamiento habitual.
44
La TCC inclua entrenamiento para el tratamiento de la ansiedad, reestructuracin cognitiva, entrenamiento en relajacin,
exposicin situacional y desensibilizacin por autocontrol.Tanto la intervencin individual como la grupal mostraron un efecto similar, pero los pacientes asignados a la terapia individual
tuvieron menor probabilidad de abandonar el tratamiento. Las
personas mayores tambin tuvieron mayor probabilidad de
abandonar la terapia82,83 .
u necesidad de desaLa eficacia de la TCC ha generadoGla

rrollar tcnicas accesibles para la prctica
ta en Primaria, basadas
es
en estos principios. Los ECA analizados
para la elaboracin
de
de esta gua muestran modelosndiferentes,
pero los resultados
i
llegan a ser similares.
c
a
lic mdicos de familia son apoyados ECA 1+

En varios estudios blos
u
por especialistas que realizan
las intervenciones. Consisten en
p
la durante 8 semanas en las que se ayuda a
cuatro a ocho sesiones
e
los pacientes a desarrollar
habilidades cognitivo-conductuales.
sd
e
d
Se incluyen: sestrategias
de relajacin fsica y cognitiva, reconocimientooy anlisis de pensamientos ansiognicos y de falta
a
5
de autoconfianza,
tcnicas de detencin de estos pensamientos,
de de alternativas tiles y entrenamiento en acciones
bsqueda
s
para
de problemas, tcnicas para mejorar el sueo y
m resolucin86,87
o
d trabajo en casa .
an
ns
tra
Otro ECA88, en el contexto de AP, compara tres interven- ECA 1+

ciones: autoyuda con un manual guiada por el mdico de familia, seguimiento de las recomendaciones de GPC y derivacin
a TCC en Atencin Especializada. La intervencin ms viable y
til, segn los propios mdicos de familia, es la autoayuda guiada,
liz
a
u
s
La caracterstica de cronicidad asociada a los trastornos ECA 1++
e
t
n
de ansiedad, el fracaso en completar el tratamiento y la cantiie
d
dad de tratamientos intermedios durante el perodo de seguin
pe
miento, hace que los buenos resultados obtenidos a corto plazo
no se garanticen en un perodo de tiempo ms largo. Se obtie- st

e
nen peores resultados en el tratamiento a largo plazo cuandoy
a
los pacientes presentan TAG ms complejos y graves. Noic se
n
l
encontr evidencia de que una mayor duracin de la TCC
C cona
siga efectos a ms largo plazo, por lo que concluyen ique
es imtc
c
probable que los clnicos que van ms all de los protocolos
de
Pr
tratamiento estndar de aproximadamente 10 sesiones
durante
84,85
de
un perodo de 6 meses consigan una mayor efectividad
.
rri
u
c
n
ci
45
ac
en la que los mdicos explican la ansiedad y tcnicas cognitivas simples, basadas en ejercicios de relajacin y exposicin in
vivo, para identificar los pensamientos ansiognicos y cambiarlos por otros ms realistas y racionales. Despus se trabaja en
casa 3 horas semanales. As el mdico de familia puede tratar
de manera efectiva a pacientes que considera no deben ser derivados.
lic
la
b
pu
e
Recomendacionesdsobre
el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual
(TCC) para el Trastorno
de Ansiedad Generaliza (TAG)
es
d
Recomendaciones
os generales
d
rri
u
c
an
Se
5 recomienda la Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) como uno de los tratamientos
ede eleccin para el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) por su efectividad en la
d
A
s reduccin de los sntomas de ansiedad, preocupacin y tristeza, tanto a corto como a largo
m
plazo, aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
ns
tra
46
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como
reestructuracin cognitiva, exposicin, relajacin y desensibilizacin sistemtica.
La TCC debe ser aplicada en unas 10 sesiones (unos 6 meses) como media, ya que no se
consigue una mayor efectividad aplicndola durante ms tiempo.
La TCC puede ser aplicada de manera individual o en grupo, ya que los efectos son
similares, aunque el tratamiento individual conlleva menores tasas de abandono.
liz
a
u
ct
a
La efectividad de la TCC se ha demostrado tambin en Estudio preu
post
1s
experiencias de nuestro propio contexto, donde diversos este
tudios realizados en centros de salud evaluaron la utilidad de Ensayo en
i
Controlado
no
talleres grupales impartidos por trabajadores sociales o enfer- Aleatorizado
nd
e
mera. Se realizaron una media de 8 sesiones (1 por semana), 1+ p
con intervenciones como entrenamiento en respiracin con- st

e
trolada, relajacin, afrontamiento de estrs, reestructuraciny
a
cognitiva, asertividad, tcnicas de resolucin de problemas
ic y
n
l
autoestima y ejercicios de percepcin y comunicacin
C entre
a
otros. Se demostr un descenso medio de la ansiedad
posttic
c
intervencin segn la escala EADG, y una disminucin
de
Pr en menor
las situaciones temporales ansiosas mejorndose,
e
grado, la tendencia habitual de un sujeto a dreaccionar ansioa
u
samente89,90.
t
Estas experiencias de nuestro entorno
es coinciden en la necesidad de investigar sobre los efectos a largo plazo
dede estas terapias, incluyendo grupos conn
trol y procedimientos de ciego,
i y valorando su efecto sobre el consumo de
psicofrmacos89,90.
ac
n
ci
Recomendaciones sobre el tratamiento con Terapia Cognitivo-Conductual

(TCC) para el Trastorno de Ansiedad Generaliza (TAG)
Aplicacin en el mbito de Atencin Primaria

B
Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales (relajacin,

reconocimiento de pensamientos ansiognicos y de falta de autoconfianza, bsqueda de
alternativas tiles y entrenamiento en acciones para resolucin de problemas, tcnicas para
mejorar el sueo y trabajo en casa) por profesionales entrenados en los centros de salud.
Se aconseja la realizacin de talleres grupales basados en relajacin y tcnicas cognitivas

aplicables en los centros de salud.
Los talleres grupales deben tener una duracin de al menos 8 sesiones (1 por semana),en
dide
realizarse de forma reglada y ser dirigidos por profesionales entrenados de los equipos
n
atencin primaria.
pe
a
ic
te
es
ln
C
4.1.2. Trastorno de Angustia con o sinicaagorafobia (TA)

t
c
r
P
La caracterstica esencial del Trastorno de Angustia

(TA) es la presencia de crisis
doe crisis de pnico). El tratamienrecurrentes de ansiedad grave (crisis de angustia
a
u
to psicolgico delTrastorno deAngustia (TA)
G tiene como objetivo principal reducir, de forma consistente, la frecuencia, duracin
e intensidad de las crisis, respecto
ta
es
a las registradas antes del proceso deediagnstico
y abordaje teraputico91.
d
En las guas revisadas se nconsidera la TCC como trata- GPC (RS y ECA)
miento de eleccin para el TA,

ci por la existencia de pruebas de 1+
a
ic
un efecto ms duradero. En
bl estudios a largo plazo las ventajas
u
se mantuvieron hasta 2paos despus de la terminacin del trala que la TCC puede ser ms eficaz que la Estudio pretamiento y se constata
e
d
medicacin en lasprevencin
de recadas70,76,92-94.
post 1-
d
Las intervenciones
incluyen la psicoeducacin, la exposis
o
cin a losasntomas
o situaciones, la reestructuracin cognitiva,
5 de respiracin y las tcnicas de manejo del pnico78.

las tcnicas
e
dLa
TCC es efectiva con o sin exposicin y para la mayos
de los pacientes se recomiendan sesiones semanales de 1 a
ra
m
do2 horas, hasta completar el tratamiento, como mximo a los 4
rri meses desde su comienzo80. La TCC que incluye exposicin aliu

c
an
ns
tra
GPC (RS y
ECA) 1+
via los sntomas en el TA sin agorafobia o con una agorafobia

media o moderada; la terapia de exposicin in vivo como mo- Metaanlisis/
RS de ECA 1+
noterapia alivia los sntomas de la evitacin agorafbica95,96.
La TCC adems de ser eficaz para reducir el TA, mejora la
calidad de vida de los pacientes y se asocia con una reduccin Metaanlisis
de los sntomas de carcter depresivo asociados al trastorno97. 1++
47
n
ci
liz
a
u
su
ac
Adems, aumenta significativamente la proporcin de personas con mejora, clnica y estadsticamente significativa, de los
RS de ECA 1+
sntomas de pnico a los 6 meses de seguimiento98.
Cuando se compara la eficacia de la TCC y la farmacoterapia (ISRS y tricclicos), ambos tratamientos son igualmente
eficaces en la mejora de los sntomas de ansiedad, aunque dependiendo del tipo de anlisis se muestra una efectividad lige- Metaanlisis
1++
ramente ms alta para la TCC97.
Cuando estas terapias son llevadas a cabo por psiclogos ECA 1+
te
integrados en AP, se observa que la TCC estndar (8 sesiones
en
i
d
de 45 minutos) en comparacin con una TCC de contacto mnien
p
ma (3 sesiones de 10 minutos y 3 sesiones de 30 minutos) y con
t
biblioterapia (3 sesiones de 1 hora y media), es la ms eficaz en es
y
trminos de reduccin de la gravedad, de cambio de los sntoa
c
i
mas y de funcionamiento social. Esta TCC, al ser bastantenms
l
corta que otras, representa un tratamiento eficiente del C
TA y la
a
agorafobia en AP99.
tic
Otro ECA en el contexto de AP, ya referido

Pr en el trata- ECA 1+
e
miento del TAG, que comparaba las intervenciones
de autoad
a un manual, seguiyuda, guiada por el mdico de familia, con
u
miento de las recomendaciones de GPC
G y derivacin a TCC
ta
en atencin especializada, tambin demuestra
que en los paes
cientes con TA la intervencin ms
factible y ventajosa fue la
e
d
autoayuda guiada88.
n
i
c
Cuando se investiga lacaeficacia
relativa de la TCC aplicada ECA 1+
i
l
individualmente y en grupo,
realizada
por psiclogos en el conb
pu
texto de AP, no se encuentran
diferencias
estadsticamente sigla
nificativas entre ambos
tratamientos,
pero
s hay una diferencia
de
s
clnicamente relevante
a favor de la terapia individual100.
e
d
Los estudios
realizados en nuestros centros de salud por
os
a
trabajadores sociales y/o enfermeras89,90, ya descritos en el tra5
tamiento
de del TAG, avalan tambin la utilidad de diversos talleressde tcnicas cognitivas (afrontamiento de estrs, reestrucm
oturacin cognitiva, tcnicas de resolucin de problemas) y de
d
relajacin
de carcter grupal (mtodo autgeno de Shultz) en
i
rr
u
la
reduccin
de la ansiedad.
c
an
ns
tra
Cuando se compara la efectividad de la terapia psicolgica con el tratamiento farmacolgico, las conclusiones determinan que no es que la TCC no tenga efectos duraderos, sino que
se necesitan ms estudios basados en una metodologa robusta
y realizados con datos fiables101.
48
Estudio prepost 1Ensayo

Controlado no
Aleatorizado
1+
RS
de distintos
tipos de
estudios 1+
n
ci
liz
a
u
su
ac
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) para el

Trastorno de Angustia (TA)
Recomendaciones generales
A
a
Las intervenciones con TCC deben incluir una combinacin de intervenciones tales como
psicoeducacin, exposicin a los sntomas o situaciones, reestructuracin cognitiva,
su
e
tcnicas de respiracin, relajacin y de manejo del pnico.
nt
A
B
B
B
ie
d
La TCC debe ser aplicada, como media, en unas 8-16 sesiones semanales de 1 a 2 nhoras.
e
p
Para aliviar los sntomas del TA con una agorafobia media o moderada, se recomiendan
t
intervenciones de TCC que incluyan exposicin in vivo.
s
ca
Se recomienda la aplicacin de intervenciones cognitivo-conductuales

ln en los centros
C individual, mediante
de salud por profesionales entrenados, preferiblemente de manera
a
exposicin y reestructuracin cognitiva.
tic
r relajacin y tcnicas cognitivas

Se aconseja la realizacin de talleres grupales basadosPen
e
aplicables en los centros de salud.
d
a
Los talleres grupales deben tener una duracinude al menos 8 sesiones (1 por semana),
G
realizarse de forma reglada y ser dirigidos por
a profesionales entrenados de los equipos de
atencin primaria.
st
i
ac
de
ic
bl
u
p
4.1.3. Crisis deaangustia/pnico
l
e
sd
e
Por la gran discapacidad
percibida por los pacientes que sufren las crisis
d
de pnico seosha considerado este aspecto como una parte importante de la
a
investigacin.
5
e el tratamiento de la crisis de pnico se debe tener en cuenta que
dEn
s
losepisodios
que la caracterizan afectan, de forma importante, la vida de las
m
personas
que
las padecen y que aunque se puede mejorar ocasionalmente,
do
102
rri no suelen desaparecer a menos que se reciba un tratamiento adecuado .

u
c
an
ns
tra
Se recomienda la terapia cognitivo-conductual (TCC) como uno de los tratamientos de

eleccin para el Trastorno de angustia (TA) por su efectividad en la mejora de los sntomas
de pnico, en la calidad de vida y en la reduccin de los sntomas de tipo depresivo,
aunque se deben tener en cuenta las preferencias del paciente.
Algunos estudios sealan que de las personas con crisis de angustia

que van a un centro sanitario, el 32% acuden a urgencias hospitalarias, el
26% a salud mental y el 35% a Atencin Primaria. El papel que juega el
mdico de familia ante estos ataques es muy importante. Los pacientes que
acuden a su centro de salud con una crisis de pnico se encuentran ante las
49
n
ci
ct
liz
a
u
primeras manifestaciones de la enfermedad y presentan menor gravedad en

los sntomas que aquellos que acuden a los servicios de salud mental. Esto
puede explicar en parte, que los resultados obtenidos con el tratamiento en
Atencin Primaria sean mejores, en cuanto a menor frecuencia de consultas
.
n
y de necesidad de medicacin por lo que a este motivo se refiere, as como
i
ac
de una menor utilizacin de la automedicacin103-106.
iz
l
No se ha encontrado suficiente evidencia de ensayos que GPC
ua
t
c
investiguen sobre el tratamiento sintomtico de la crisis de (Opinin
a
angustia, sobre todo en la parte del tratamiento agudo de la de expertos) 4 su
e
crisis70,76-78.
nt
ie
d
En nuestro contexto y dentro del mbito de Atencin Prien
p
maria, se podran incluir medidas conductuales y de apoyo que
contienen psicoeducacin (tranquilizar al paciente, consejos de est

actuacin por escrito), entrenamiento en el manejo de los sn-y
a
ic
tomas (con enseanza de tcnicas de relajacin y aprendizaje
l n
de ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin),
C
a
y tcnicas de exposicin. Adems, es importante informar
a la
c
ti
c
familia sobre este tipo de actuaciones ante la aparicin
de
nue
Pr
vas crisis.
e
a
G
ta
s
Recomendaciones sobre Terapia Cognitivo-Conductual
(TCC) en AP para la
e
Crisis de Angustia
de
n
Se recomiendan las siguientesitcnicas psicolgicas en AP para controlar los sntomas
c
a
relacionados con la crisis de
ic ansiedad:
l
b
t Medidas conductuales
y de apoyo que contienen psicoeducacin: tranquilizar al
pu de actuacin por escrito.
paciente y consejos
a
l
e en el manejo de los sntomas: enseanza de tcnicas de relajacin y
t Entrenamiento
d
s de ejercicios de respiracin para manejar la hiperventilacin.
aprendizaje
de
t Tcnicas
s de exposicin.
o
a
Se debe informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para ayudar en la resolucin
5
de nuevas crisis.
e
d
s
m
do
rri
u
c
an
ns
tra
50
4.2. Tcnicas psicolgicas de aplicacin posible

en nuestro mbito de Atencin Primaria
.
Las intervenciones psicolgicas de aplicacin en AP deben Opinin de

realizarse por profesionales formados y tener unas caracte- expertos 4
rsticas comunes de aplicabilidad74:
r Estar descrita su efectividad para el diagnstico a tratar.
La siguiente tabla recoge las tcnicas psicolgicas que y

a
ic
podran aplicarse en el mbito de AP:
l n
a
tic
te
en
i
nd
r Con objetivos concretos, fijados tras la evaluacin.
st
pe
Tabla 9. Tcnicas psicolgicas aplicables en el mbito

c de AP
Tcnicas conductuales59, 107
Tcnicas de relajacin:
ta
t Entrenamiento en relajacin progresiva

t Entrenamiento en control de la respiracin
Tcnicas de exposicin:
t Desensibilizacin sistemtica
t Exposicin gradual in vivo
a
lic
ci
de
es
de
Pr
Opinin de
expertos 4
Tcnicas de autocontrol:
t Autoobservacin
de
la
pu
t Autoreforzamiento y autocastigo
t Control de estmulos
de
Entrenamiento en habilidades sociales
os
Tcnicas cognitivas107, 108
Autoinstrucciones
de
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
s
m
Tcnicas de resolucin de problemas
Distraccin cognitiva y detencin del pensamiento
d
rri
u
c
an
ns
tra
73,109,110
Reestructuracin cognitiva
58,59,73,74,111
Tcnicas de orientacin psicodinmica

Terapia interpersonal (TIP)58,75,112
Otras tcnicas
Terapia Familiar Breve (TFB)113-115
Tcnicas de Counselling (consejo asistido)59,111
liz
a
u
r Estructuradas: sencillas de aprender y fciles de aplicar.

r Breves y con los tiempos pautados en la manualizacin
inicial.
n
ci
51
su
ac
La mayora de estas tcnicas, tanto las cognitivo-con- Opinin de

ductuales como las psicodinmicas, pueden ser aplicadas con expertos 4
un abordaje individual o grupal, siempre que la intervencin
rena los requisitos descritos previamente y est convenientemente estructurada para su aplicacin en formato grupal.
Los abordajes de tipo grupal ms habitualmente utilizados en Atencin Primaria para los trastornos de ansiedad
son los que se denominan de Desarrollo de habilidades. Se
utilizan para la aplicacin del aprendizaje de las tcnicas de
respiracin y relajacin, afrontamiento y manejo del estrs,
resolucin de problemas, y entrenamiento y manejo de la ansiedad, entre otras.
ca
te
en
i
nd
pe
Recomendaciones sobre tcnicas psicolgicas de aplicacin

ln en el mbito de
C
Atencin Primaria para el Trastorno de Ansiedad Generalizada
(TAG) y
a
el Trastorno de Angustia (TA)
ic
ct
Las intervenciones breves en AP deben realizarse por profesionales

y tener unas
Pr sencillasformados
caractersticas comunes de aplicabilidad: ser estructuradas,
y fciles de aplicar,
e
d
breves, con tiempos pautados, objetivos concretos
a y con efectividad descrita.
u
G en AP, para reducir la sintomatologa

Como tcnicas psicolgicas de posible aplicacin
ta de relajacin, de exposicin, de autocontrol,
ansiosa del TAG y TA, se recomiendan: tcnicas
s
e
de entrenamiento en habilidades sociales,
e de autoinstrucciones, de entrenamiento en el
d
manejo de la ansiedad, de distraccin cognitiva y detencin del pensamiento, de resolucin
n
de problemas, de reestructuracin
i cognitiva y de terapia interpersonal.
ac
ic
bl
de
la
pu
s
4.3. Tratamiento
farmacolgico
de
s
o
a
El tratamiento
farmacolgico de los trastornos de ansiedad tiene como ob5
jetivodealiviar los sntomas, prevenir las recadas y evitar las secuelas, con la
mayor
s tolerabilidad posible hacia la medicacin.
m
do
rri
u
c
an
ns
tra
4.3.1. Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)

Hay que tener en cuenta la cronicidad de este trastorno. Habitualmente se
aconsejan tratamientos prolongados que puedan proporcionar la estabilidad
clnica.
52
liz
a
u
st
n
ci
su
ac
Antidepresivos
Una de las primeras revisiones sistemticas con ECA que uti- RS de ECA 1+
lizan antidepresivos constata una eficacia comparable entre
las benzodiacepinas y los antidepresivos para el tratamiento
agudo del TAG116.
liz
a
u
Cuando se revisa la eficacia de los antidepresivos imi- RS de ECA

t
pramina, venlafaxina y paroxetina frente al placebo y su 1++
ac
grado de aceptacin, midiendo los resultados en trminos ECA 1+
su
e
t
de ausencia de respuesta, tasa de abandono y efectos
en
i
secundarios especficos, se observa que existe mayor proband
bilidad de respuesta al tratamiento a corto plazo en el caso
pe
de los antidepresivos que en el placebo (NNT global para los

st
e
antidepresivos de 5,5-IC del 95%:4,1;8,4), que no se encuen- y
a
tran diferencias significativas, en cuanto a abandonos, entre
ic
n
l
ambos (sugiere que se puede tolerar bien el uso de estos
C
frmacos), y que los efectos secundarios son ms frecuentes
a
tic Los
en los grupos tratados con frmacos que con placebo.
c
resultados en eficacia y tolerabilidad son similares

Pr para la pae
roxetina y la imipramina. Aunque usualmente
d la venlafaxina
a de grado de
y la paroxetina se asocian con un mejor uperfil
G
aceptacin, no se encontraron diferencias
ta con la imipramina
117,118
s
tricclica en trminos de abandonose .
Los frmacos sertralina y descitalopram, comparados RS de ECA 1++

n
i de respuesta y mejoran los
con placebo, aumentan las tasas
c
sntomas del TAG83,119. lica
Investigaciones con
pu otros antidepresivos destacan el ECA 1+
a
l
papel de otros frmacos,
como la duloxetina, por su buena
e
d
tolerancia y su eficacia
en
comparacin con placebo para res
de
ducir las alteraciones
funcionales de los pacientes y mejorar
s
su calidad de
sobre
o vida y bienestar. Hacen falta ms estudios
a
120-122
su eficacia
.
5 en comparacin con otros antidepresivos
e
dLos
efectos adversos encontrados para las familias de
s
antidepresivos
citados anteriormente se asocian con sedam
o
cin,
mareos,
nuseas,
sequedad de boca, estreimiento, cad
Series de
casos 3
rri das y disfuncin sexual, entre otros, aunque en muchos de

u
c
an
ns
tra
los ensayos no se refleja su significacin estadstica. S hay

evidencia de que la mayora de ellos (salvo el mareo y la
disfuncin sexual) disminuyeron a los 6 meses en aquellos
pacientes que continuaron con la medicacin. Por otra parte, la interrupcin brusca del tratamiento con ISRS se asoci
n
ci
53
con efectos adversos como mareo, cefalea, nuseas, vmito,

diarrea, trastornos de movimiento, insomnio, irritabilidad, alteraciones visuales, letargo, anorexia y estados de desnimo.
En relacin con la utilizacin de los ISRS hay que tener en
cuenta un posible riesgo aumentado de autolesiones y suicidios e hiponatremia123.
liz
a
u
La FDA alerta de complicaciones cuando se toman du- RS de ECA 1++

t
ac
rante el embarazo: malformaciones congnitas, sobre todo Series de
su
cardiacas, si se usa la paroxetina en el primer trimestre del em- casos 3
e
t
barazo, aumentando su categora de riesgo en el embarazo de
en
i
d
la C a la D (clasificacin segn su potencial teratgeno)83,124.
en
p
Adems, con los ISRS en las ltimas fases del embarazo, hay
cierta evidencia de la interferencia con los sistemas respirato- est

rio y parasimptico en los neonatos, observndose un mayor y
a
ic
riesgo de sntomas respiratorios y del sistema nervioso cenl n
tral. Tambin pueden encontrarse hipoglucemias y probleC
a
mas de adaptacin neonatal. Si bien, todos estos resultados
c
i
ct
no son siempre debidos a la toxicidad o retirada de
r los ISRS.
Para disminuir el riesgo de efectos adversos eneonatales, se

d
debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS,
a la duracin de
u
tratamiento ms corta posible, y como monoterapia
siempre
G
a
t
que sea factible. Durante el embarazo,s se debe considerar, por
e a los ISRS prescritos
tanto, si las ventajas potenciales debidas
e
d
para la madre superan los posibles
n riesgos para el feto125-130.
ci
a
Las guas revisadas consideran
la utilizacin de antic
lilos
b
depresivos como uno de
tratamientos
de eleccin para
u
pparoxetina,
el TAG, destacando la
escitalopram,
sertralina y
la
venlafaxina de liberacin
prolongada, por sus mejoras signie
sd
ficativas en la calidad
de vida y en la discapacidad funcioe
d
nal70,76-78,131. La
s paroxetina, el escitalopram y la venlafaxina
o
han demostrado
eficacia a largo plazo, con tasas de respuesta
a
5
que siguen
aumentando
ms all de los 6 meses de tratamiende
to. Cuando
se
interrumpe
el tratamiento, existe un riesgo de
s del 20% al 40%, entre 6 y 12 meses despus de la
recada
m
dointerrupcin del mismo. Se sugiere, pues, que el tratamiento
rri a largo plazo ser a menudo necesario70,132-134.

u
c
an
RS de distintos
tipos de
estudios/
estudios de
cohortes 2++
Metaanlisis 1+
GPC (RS y ECA)
1++
ECA 1+
ns
tra
54
n
ci
Aviso sobre la venlafaxina: NICE alerta sobre una mayor GPC (Serie de
probabilidad de interrupcin del tratamiento por sus efectos Casos) 3
secundarios y de un mayor coste que los ISRS, comparado con
la misma efectividad. Avisa sobre los efectos cardiotxicos e
.
n
hipertensivos, especialmente asociados con dosis superiores a
i
ac
las teraputicas (recomienda no superar la dosis de 75mg/da).
iz
l
a
En este sentido, recomienda que cuando se prescriba la venlatu
c
faxina a pacientes hipertensos, la hipertensin est controlada,
a
y que no sea prescrita a pacientes con alto riesgo de arritmias
su
e
cardiacas o con infarto de miocardio reciente77,135.
nt
ie
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los GPC

nd
ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cambiarse (Opininpede
t 4
a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 se- expertos)
es
manas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferen- y
a
te mecanismo de accin (ISRN, ADT)70,76.
ic
ct
r
a
ic
ln
C
P
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno
de Ansiedad
de
Generalizada (TAG)
a
u
Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos
G como uno de los tratamientos
farmacolgicos de eleccin para el TAG. ta
Como antidepresivos a utilizar, se recomiendan,

los ISRS (paroxetina, sertralina o
de
escitalopram), los ISRSN (venlafaxina
n de liberacin prolongada) y los ADT (imipramina).
es
No se recomienda la prescripcin
ac de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias
ic reciente, y en pacientes hipertensos slo se utilizar
l
cardiacas o infarto de miocardio
b
cuando la hipertensin
puest controlada.
do
rri
u
c
an
ns
tra
l
Cuando la respuesta
e a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son bien
d
tolerados, debe
cambiarse
a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12 semanas,
es
considerardla utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ADT).
Durante
a el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar si las ventajas potenciales
para
5 la madre debidas a los ISRS prescritos superan los posibles riesgos para el feto.
Bs
os
dePara disminuir el riesgo potencial de efectos adversos neonatales, se debe usar la dosis
eficaz ms baja de ISRS, la duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia.
En la prescripcin de los antidepresivos los pacientes deben ser informados de los objetivos
teraputicos, la duracin del tratamiento, los posibles efectos secundarios y los riesgos de
la interrupcin brusca del tratamiento.
En la prescripcin de los antidepresivos considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,

posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual
efectividad.
Nota: La Ficha Tcnica de la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)136 para la sertralina, no recoge la
indicacin teraputica para el TAG. En el caso de la imipramina (Ficha Tcnica no disponible) el prospecto tampoco recoge dicha
indicacin.
55
Ansiolticos: benzodiacepinas (BZD)

El alprazolam, bromazepam, lorazepam y diazepam han de- GPC (RS y ECA)
mostrado ser eficaces en el tratamiento del TAG. No hay su- 1++,1+
ficiente evidencia que evale la eficacia del clonazepam, de
vida media larga y bajo potencial para la ansiedad de rebote,
pero es probable que obtenga beneficios similares a los de
otras BZD70,76-78.
u
Las BZD producen un alivio rpido inicial de los snto- GPC (RS y ECA) s
e
t
mas de ansiedad, pero la evidencia sugiere que sus efectos no 1+
en
i
difieren de manera significativa de los obtenidos con placebo
nd
despus de 4 a 6 semanas de tratamiento. Adems, las BZD
pe
primariamente reducen ms los sntomas somticos que los

st
e
70
psquicos (preocupacin), que son los que definen el TAG . y
a
ic
Se han observado efectos secundarios con las BZD,nen
l
relacin con un mayor riesgo de dependencia, tolerancia,
C sea(ansiec
dacin, accidentes de trfico y efectos en su retirada
ti
dad de rebote)83. Durante el embarazo la evidencia
c existente
r
P
no es suficiente para determinar si las ventajas
e potenciales
d
de las BZD para la madre superan a los posibles
riesgos para
a
ude
el feto137,138. Para evitar el riesgo potencial
defectos
congG
nitos, se debe usar la dosis eficaz mstabaja de BZD, la duraes y como monoterapia.
cin de tratamiento ms corta posible,
e
d altas, se debera dividir
Si se necesitan concentracionesn ms
la dosificacin diaria en dos coi tres dosis, evitando el empleo

a
durante el primer trimestre
lic137,139. En etapas avanzadas del emb
barazo o durante la lactancia,
las BZD pueden causar efectos
pu
a
adversos en los neonatos
(hipotona neonatal, sndrome de
l
e
retirada, sedacinsde hipotermia)78,83,140-143.
e
RS de distintos
tipos de estudios
2++
RS de distintos
tipos de estudios
2++
Estudio
observacional
2+
Metaanlisis 1++
RS de distintos
tipos de estudios
2++/estudios
observacionales
2+
d
Por su seficacia
y efectos adversos descritos, se reco- GPC (RS
o
mienda su utilizacin a corto plazo, no ms all de 2 a 4 se- y ECA) 1+
a
manas, sobre
todo cuando es crucial el control rpido de los
5
de y mientras se espera la respuesta a las ventajas del
sntomas
s
tratamiento
con antidepresivos o TCC. El uso a largo plazo
m
se
debe
supervisar
de cerca70,76-78.
o
d
rri
u
c
an
ns
tra
56
n
ci
ac
liz
a
u
Recomendaciones sobre BZD para el Trastorno de Ansiedad Generalizada

(TAG)
Se recomienda la utilizacin a corto plazo de las BZD, no ms all de 4 semanas, y cuando

sea crucial el control rpido de los sntomas o mientras se espera a la respuesta del
tratamiento con antidepresivos o TCC.
Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, bromazepam, lorazepam y

diazepam.
a
Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms
baja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible y como monoterapia.
su
Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos note
e
tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
di
es
En la prescripcin de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamiento previo,

y
a del paciente y el
tolerabilidad, posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias
c
i
coste a igual efectividad.
ln
Otros frmacos
de
c
r
P
u
Azapironas
G
a
Las azapironas (buspirona) parecen
st ser tiles y superiores al placebo a corto plazo (4 a e9esemanas), sobre todo si
d
los pacientes no han tomado nbenzodiacepinas
antes. Los
i
efectos secundarios no parecen
ac ser graves y se trata sobre
ic
todo de sntomas fsicos l(nauseas,
mareos y somnolencia).
b
GPC (RS y ECA)

1+
RS de ECA 1++
Metaanlisis
1++
u son superiores a las BZD, los antiNo es posible concluirpsi

a
l
depresivos y la psicoterapia.
Es necesario realizar ms estue
d
s
dios para podereestablecer
conclusiones acerca de su eficacia
d . Aunque tienen aprobada su indicacin
a largo plazos70,139,144
o
para el TAG
en Espaa, su uso es muy limitado.
de
Pregabalina
s
m
oLa pregabalina (anticonvulsivante), comparado con el placed
i
rr bo demuestra ser eficaz en los sntomas psquicos y somticos
cu y adems es bien tolerada. Los efectos adversos se asocian
an
ns
tra
GPC (RS y ECA)

1+
ECA 1+
con somnolencia, vrtigos y dolor de cabeza. La experiencia

clnica con este frmaco es limitada70,83,145-148 .
liz
a
u
ct
e
En la prescripcin de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de plos
objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos secundarios.
t
a
tic
n
ci
57
Hidroxicina
La hidroxicina, empleado generalmente como antihistamni- GPC (RS y ECA)
co, posee accin sedante y tranquilizante. Comparada con el 1+
placebo mejora los sntomas de ansiedad, y cuando se com- RS de ECA 1+
para con otros frmacos (bromazepam y buspirona) no se obtienen diferencias significativas en la efectividad. Los efectos
secundarios encontrados son, sobre todo, dolor de cabeza y
somnolencia. La experiencia clnica tambin es limitada70,83.
te
La olanzapina, risperidona y ciprasidona pueden tener algn GPC (ECA)

pe 1
beneficio como adyuvantes en el TAG refractario, pero faltan ECA t1s
ensayos metodolgicamente robustos para comprobar su efi- y e
a
cacia y seguridad70,149,150.
ic
ln
C
a
tic
c
trazodo- GPC (ECA) 1+
Otros antidepresivos como mirtazapina, citalopram,
Pr
na y bupropion de liberacin lenta, anticonvulsivantes
como la ECA 1+/1e
d
tiagabina, el riluzol (frmaco utilizado en laaEsclerosis Lateral
u
Amiotrfica), y nuevos ansiolticos como G
el deramciclane, puea
den tener cierta eficacia, si bien se necesitan
st ECA con placebo y
e
mayor tamao muestral para confirmar
estos resultados 70,151-153.
de
n
i
c
a
No recomendados
lic
b
Los beta-bloqueantes (propranolol)
no son ms efectivos GPC (ECA) 1+
pu
que el placebo70,76. la
e
sd
e
d
s
o
a
Recomendaciones
sobre otros frmacos para el TAG
5
e
Otros dfrmacos
s
mB Se pueden utilizar azapironas (buspirona) a corto plazo, sobre todo en aquellos pacientes con
TAG que previamente no hayan tomado BZD, aunque en Espaa su uso es muy limitado.
do
Otros
rri
u
c
an
ns
tra
La utilizacin de otros frmacos como la pregabalina, hidroxicina, antipsicticos atpicos y otros,

bien por su poca experiencia en clnica o por su indicacin para TAG refractarios, deberan
ser pautados tras la valoracin del paciente en Atencin Especializada en Salud Mental.
No recomendados
B
58
liz
a
u
en
i
nd
Antipsicticos atpicos
n
ci
No se recomienda la utilizacin de los beta-bloqueantes (propranolol) para el tratamiento

del TAG.
su
ac
4.3.2. Trastorno de angustia con o sin agorafobia (TA)

El objetivo del tratamiento farmacolgico del TA es bloquear la aparicin
de nuevas crisis de angustia. Esto lleva asociado que se provoquen otras
acciones beneficiosas, aliviando la ansiedad anticipatoria, mejorando la autoconfianza y la evitacin fbica, con un efecto positivo sobre la depresin
asociada y una mejora en el funcionamiento global154,155.
El TA se caracteriza por una alta tendencia a la cronificacin y adems su

e
est asociado a frecuentes complicaciones156. Es aconsejable, pues, un connt
e
i
trol especfico con tratamientos prolongados que aseguren el mantenimiend
to clnico.
en
Antidepresivos
ca
st
ni Metaanlisis 1+
Los primeros estudios realizados ponen de manifiesto lalefi157
C
cacia de los ISRS .
a
c
ti
RS de ECA 1+
Revisiones posteriores encuentran que la paroxetina,
c
r
fluoxetina, fluvoxamina, citalopram, sertralina, clorimipramiP
na e imipramina, comparados con placebo, mejoran
los sntode
a
mas. Los efectos adversos asociados con uestos frmacos son

G
cefalea, temblor, sequedad de boca, somnolencia,
nuseas y
ta
s
mareo, entre otros. La tasa de abandono
e por efectos adversos
fue del 11%, y fue similar entre los
de ISRS y los ADT 98,158.
n
La FDA alerta sobre laciutilizacin de ISRS y un riesa

go aumentado de autolesiones,
suicidios e hiponatremia123.
lic
b
Advierte tambin de complicaciones
durante el embarazo:
pu
hipertensin pulmonar
persistente
neonatal
y malformacioa
l
e
nes congnitas, sobre
todo
cardiacas,
con
la
paroxetina en
sd
e
las primeras fases
del
embarazo,
aumentando
su categora
d
s
de riesgo eno el embarazo de la C a la D (clasificacin segn
130
a
su potencial
5 teratgeno) . Adems, los ISRS en las ltimas
fases del
de embarazo pueden interferir con los sistemas respis
ratorio
y parasimptico en los neonatos, con un mayor riesm de sntomas respiratorios y del sistema nervioso central.
go
o
rr id Tambin pueden encontrarse efectos de hipoglucemia y prou blemas de adaptacin. Si bien, todos estos resultados no son
sc
n
siempre debidos a la toxicidad o retirada de los ISRS. Para
tra
evitar el riesgo potencial de efectos adversos en el neonato,
an
se debe usar la dosis eficaz ms baja de ISRS y la duracin
H
de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como monoterapia125-130.
Series de
casos 3
RS de distintos
tipos de
estudios/
Estudios de
cohortes 2++
Metaanlisis 1+
59
n
ci
ac
liz
a
u
Las guas revisadas consideran la utilizacin de ISRS

(citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina) y de ISRSN (venlafaxina de liberacin
prolongada) como uno de los tratamientos farmacolgicos
de eleccin para el TA por sus mejoras significativas en la
gravedad del pnico70,76-78. Los ISRS citados demuestran adems una mejora significativa en la ansiedad anticipatoria, en
la evitacin agorafbica y en la discapacidad funcional y la
calidad de vida. La paroxetina, el citalopram, la fluoxetina, la
sertralina y la venlafaxina han demostrado beneficios mantenidos y mejoras continuadas a lo largo de 6 a 12 meses de
tratamiento70,159,160.
GPC (RS y ECA)

1++
an
ns
tra
en
i
nd
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de GPC (Opinin de

los ISRS es inadecuada o no son bien tolerados, debe cam- expertos) 4
biarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de
8-12 semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco
con diferente mecanismo de accin (ISRN, ADT, mirtazapina)70,76.
60
liz
a
u
GPC (RS y ECA)

ac
1+
u
s
ECA 1+
te
pe
t
de casos 3
Aviso sobre la venlafaxina: la MHRA (Medicines and Serie
es
Healthcare products Regulatory Agency) alerta sobre sus y
a
efectos cardiotxicos e hipertensivos, especialmente asociaic
n
l
dos con dosis superiores a las teraputicas135.
C
a
Existe evidencia limitada sobre el mantenimiento
tic a lar- RS de distintos
c
go plazo (ms all de 6 meses tras finalizar el tratamiento)
de tipos de estudios
r
P
los beneficios obtenidos con los tratamientosea corto plazo, 2++
d
cuando no se mantiene la continuacin deadicho tratamienu
161
to , siendo difcil establecer la idoneidad
G de la duracin del
a venlafaxina, han detratamiento. Aunque la imipramina ystla
e
mostrado prevenir las recadas a largo
e plazo, la interrupcin
d
del tratamiento con antidepresivos
conlleva un riesgo de GPC (RS y ECA)
n
i
recadas, por lo que la terapia
muchas veces 1+
ac debe realizarse
ECA 1+
70,162
c
durante largo plazo (al menos
li 12 meses) .
b
pu otros antidepresivos han demostra- GPC (ECA) 1+
Investigaciones con
a
l
do la eficacia de la emirtazapina
y del milnacipran en ensayos ECA 1d
70,163
abiertos
. es
d
Otros estudios
con IMAO y RIMAS, demuestran que
s
o
algunos, como
a la fenelzina, parecen ser efectivos. La eficacia
5
de los eRIMA
(moclobemida) no est tan clara. Debido a sus
d
efectos
secundarios
y a sus interacciones con otros frmacos
s
ymcomponentes de la dieta, su utilizacin se recomienda slo
docuando otros frmacos han fallado70,78.
rri
u
c
n
ci
Recomendaciones sobre antidepresivos para el Trastorno de Angustia (TA)
Se recomienda la utilizacin de los antidepresivos como uno de los tratamientos

farmacolgicos de eleccin para el TA.
Como antidepresivos a utilizar se recomiendan los ISRS (citalopram, escitalopram,

fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina y sertralina), los ISRSN (venlafaxina de liberacin
prolongada) y los ADT (clorimipramina e imipramina).
No se recomienda la prescripcin de la venlafaxina a pacientes con alto riesgo de arritmias

cardiacas o infarto de miocardio reciente; en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando
la hipertensin est controlada.
te
Cuando la respuesta a las dosis ptimas de uno de los ISRS es inadecuada o no son ien
bien tolerados, debe cambiarse a otro ISRS. Si no hay ninguna mejora despus de 8-12
nd
semanas, considerar la utilizacin de otro frmaco con diferente mecanismo de accin
pe
(ISRN, ADT, mirtazapina).

st
y
La interrupcin del tratamiento con antidepresivos conlleva un riesgo de recadas,
por
a (al menos 12
c
lo que la terapia en muchos de los pacientes debe realizarse a largo plazo
i
ln
meses).
a
Durante el embarazo la eleccin del tratamiento debe considerar
ic si las ventajas potenciales
t
c
debidas a los ISRS prescritos para la madre superan los posibles
riesgos para el feto.
P
Para evitar el riesgo potencial de efectos adversos neonatales,
se debe usar la dosis eficaz
e
dcorta
ms baja de ISRS y la duracin de tratamiento ms
posible, y a ser posible como
a
monoterapia.
u
En la prescripcin de los antidepresivos los

ta pacientes deben ser informados de los objetivos
es los posibles efectos secundarios y los riesgos de
teraputicos, la duracin del tratamiento,
de
la interrupcin brusca del tratamiento.
En la prescripcin de los antidepresivos

considerar: edad, tratamiento previo, tolerancia,
ci
ca secundarios, preferencias del paciente y el coste a igual
posibilidad de embarazo,liefectos
efectividad.
ub
Nota136:
la
d
La Ficha Tcnica de la sAgencia
Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) para la
venlafaxina, la fluoxetina
de y la fluvoxamina, no recoge la indicacin teraputica para el TA.
s
odel medicamento clorimipramina y el prospecto de la imipramina (Ficha Tcnica no

La Ficha Tcnica
a la indicacin de crisis de angustia, pero no el trastorno de angustia.
disponible)5incluye
o
d
rri
u
c
an
de
ns
tra
n
ci
61
liz
a
u
su
ac
Ansiolticos - Benzodiacepinas (BZD)

El alprazolam, clonazepam, lorazepam y diazepam han de- GPC (RS y ECA)
mostrado ser eficaces para el TA70,76-78,98. El alprazolam ha 1++
.
demostrado reducir la frecuencia de los ataques de pnico RS de ECA 1++
n
i
c
y los sntomas de agorafobia y ansiedad anticipatoria160. La ECA 1+
za
i
l
formulacin de liberacin retardada parece tener una buea
tu
c
na rapidez de inicio del efecto, con la ventaja de una mayor
a
duracin de su accin teraputica164. El uso de clonazepam ECA 1su
e
a corto plazo, al inicio del tratamiento, junto con los ISRS,
nt
70
e
i
puede llevar a una respuesta ms rpida . Sin embargo, las GPC (ECA) 1+
nd
BZD estn asociadas a un amplio espectro de efectos adverpe
sos, tanto durante como despus del tratamiento (dependenst

cia, sndrome de abstinencia por su cese y recurrencia ante e
y
a GPC (ECA) 1+
la discontinuidad del tratamiento). En pacientes con TA se
c
i
de ECA 1+
ha observado este efecto de retirada brusca con el alprazoln RS
ECA 1+
C
lam78,98,165.
a
ic
t
(RS y ECA)
Ya que el uso a largo plazo de las BZD est
c asociado GPC
r
1+
con problemas, se recomienda utilizarlas durante
un
perodo
P
limitado (corto plazo) y con la dosis ms baja
de posible para
a disminuir sta
disminuir los sntomas del TA, teniendo uque
G uso a corto plazo,
gradualmente. Se recomienda tambina su
t
s
en cualquier momento, para disminuir
e la agitacin o ansiedad aguda o grave. En su utilizacin
de a largo plazo, las guas
n pero si se usan, aaden
seleccionadas, no las recomiendan,
i
c
70,76-78
a
que su uso debe estar supervisado
.
ic
l
an
tr
b
Durante el embarazo
pu la evidencia existente no es suficiente para determinar
si las ventajas potenciales de las
la
e
BZD para la madre
sd superan a los posibles riesgos para el
feto137,138. En etapas
avanzadas del embarazo o durante la
de
s BZD pueden causar efectos adversos en los
lactancia, las
o
neonatos a(hipotona neonatal, sndrome de retirada, seda5

cin edehipotermia)78,83,140-143. Para evitar el riesgo potencial
s
de defectos
congnitos, se debe usar la dosis eficaz ms
m de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible,
baja
o
rr id y como monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms
u altas, se debera dividir la dosificacin diaria en dos o tres
sc
n
dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre137.
a
RS de distintos
tipos de estudios
2++/
Estudios
observacionales
2+
62
Recomendaciones sobre las benzodiacepinas para el Trastorno de Angustia (TA)
Como benzodiacepinas a utilizar se recomiendan alprazolam, clonazepam, lorazepam y

diazepam.
Si se utilizan las BZD en el TA, se recomienda su utilizacin a corto plazo o cuando sea
crucial por agitacin o ansiedad aguda o grave, con la dosis ms baja posible, teniendo que
ser disminuida sta gradualmente.
Su uso durante un perodo ms largo siempre debe ser supervisado.
Para evitar el riesgo potencial de defectos congnitos, se debe usar la dosis eficaz
su
ms baja de BZD, la duracin de tratamiento ms corta posible, y a ser posible como
e
t
monoterapia. Si se necesitan concentraciones ms altas, se debera dividir la dosificacin
en
i
diaria en dos o tres dosis, evitando el empleo durante el primer trimestre.
nd
p
En la prescripcin de las benzodiacepinas los pacientes deben ser informados de
los
t
objetivos teraputicos, la duracin del tratamiento y de los posibles efectos secundarios.
es
y
En la prescripcin de las benzodiacepinas considerar: edad, tratamientoaprevio, tolerancia,

ic
posibilidad de embarazo, efectos secundarios, preferencias del paciente
n y el coste a igual
l
efectividad.
C
Nota: La Ficha Tcnica del medicamento clonazepam de la Agencia Espaola

tic de Medicamentos y
c
el TA.
Productos Sanitarios (AEMPS), no recoge la indicacin teraputicarpara
Otros frmacos
t
es
de
de
n
No est clara la eficacia de lasiazapironas (buspirona), por lo
70,97,98
que no se recomienda su utilizacin
.
ac
ic
l
b
pu
a
Antipsicticos atpicos
l
e
d
La olanzapina, quetiapina
y risperidona, aadidos al trataes
d
miento antidepresivo, pueden tener algn beneficio para el
os 70,149,166.
TA refractario
a
5
e
d
70
Otros
s
m r Pindolol (beta-bloqueante y antagonista del receptor
do
Azapironas
rri
u
c
an
ns
tra
liz
a
u
GPC (ECA) 1+
RS de ECA 1++
Metaanlisis 1++
GPC (ECA) 1ECA 1-
GPC (ECA) 1+/1-
serotoninrgico 1A): aadido a la fluoxetina parece

mejorar los sntomas en pacientes con TA resistentes
al tratamiento.
r Gabapentina (anticonvulsivante): cierta eficacia en pacientes graves.
63
n
ci
ac
r Valproato sdico (anticonvulsivante) y bupropion de

liberacin sostenida (antidepresivo), han demostrado
cierta eficacia en ensayos abiertos.
Hasta que no se disponga de ms datos, estos frmacos

slo deben ser utilizados en pacientes con TA refractario.
No recomendados70
Otros agentes como la tradozona (antidepresivo), propanolol

(beta-bloqueante) y la carbamazepina (anticonvulsivante)
no han demostrado ser eficaces, por lo que no se recomienda
su utilizacin.
te
en
i
nd
st
pe
Recomendaciones sobre otros frmacos para el Trastorno lde

n Angustia (TA)
a
tic
c
B
No se recomienda la utilizacin de las azapironas (buspirona)
Pr para el tratamiento del TA.
e
La utilizacin de otros frmacos como el pindolol, gabapentina,
valproato sdico y
d
a para TA refractarios debera ser
bupropion de liberacin sostenida, por su indicacin
u
pautada tras la valoracin del paciente en Atencin
G Especializada en Salud Mental.
ta
No recomendados
es
e
B
No se recomienda la utilizacin de dtradozona, propanolol y carbamazepina.
n
ci
a
ic
bl
u
p
la
e angustia/pnico
4.3.3. Crisissdde
e
d
s
o
Es escasa la
evidencia sobre el tratamiento farmacolgico agudo de los ataa
ques de 5pnico.
e
dEn
el tratamiento inmediato de las crisis de pnico las BZD tienen la
s
ventaja,
respecto
a los AD, del inicio ms rpido de su accin. Alprazolam
m
o
y
lorazepam
son
comnmente
utilizados en las urgencias, y no est clara la
d
Otros frmacos
rri ventaja de la va sublingual con respecto a la oral.

u
c
an
ns
tra
En el tratamiento farmacolgico de mantenimiento se ECA 1+

constata la utilizacin de ISRS y ADT como frmacos de
eleccin. En los pacientes tratados 8 a 10 semanas con imipramina o fluoxetina, comparado con placebo, se encuentra
un efecto significativo en la reduccin del nmero de crisis
espontneas167.
64
liz
a
u
GPC (ECA) 1+
ca
n
ci
su
ac
Recomendaciones sobre el tratamiento farmacolgico para la crisis de angustia
Para el tratamiento inmediato de las crisis de pnico graves pueden utilizarse las BZD
alprazolam y lorazepam.
Se recomienda la utilizacin de antidepresivos del tipo ISRS y ADT para el tratamiento

farmacolgico de mantenimiento de las crisis de pnico.
liz
a
u
4.4. Tratamiento combinado: terapias

psicolgica y farmacolgica
te
en
i
nd
pe
t
Hay pocos estudios metodolgicamente adecuados para sa- RS sde ECA 1+
e
ber si la terapia combinada es superior a la monoterapia, y
a
c
pero los que directamente comparan la terapia combinada
ni
l
con el tratamiento farmacolgico, muestran la ventajaCpara
a
la combinada, con lo que se sugiere que debe considerarse
tic
c
la utilizacin de un ciclo de TCC, para aquellos pacientes
Pr
que recibiendo slo farmacoterapia hayan obtenido
una
e
d salvo para el
respuesta parcial con la medicacin. Adems,
a
TA, el aadir frmacos a la TCC, pareceu que no interfiere
G
negativamente en los efectos logrados
ta a largo plazo con la
s
e
TCC sola168.
de
n
i
c
a
4.4.1. Trastorno deblicAnsiedad Generalizada (TAG)
pu
a
l
En un ECA en Atencin
Primaria, se combina la utiliza- ECA 1+
e
d
s
cin de TCC (proporcionada
por psiclogos) y diazepam.
e
d
La TCC consisti
en 7 sesiones en 9 semanas, con interos
vencionesacomo terapia cognitiva y relajacin muscular
5 y con tarea para casa, trabajando la tcnica de
progresiva
e
d
exposicin
a las situaciones y pensamientos generadores
s
ansiedad.
de
Se observ una ventaja, en trminos de gram
o
vedad
y
cambio
global de los sntomas, del tratamiento
d
rri combinado frente al diazepam solo, pero no frente a la

u
c
an
ns
tra
utilizacin de la TCC por si sola. La TCC, bien sola o combinada con frmaco o placebo, mostr la menor incidencia
de derivaciones al psiclogo y/o psiquiatra a los 6 meses
de seguimiento169.
n
ci
65
su
ac
En nuestro contexto, las experiencias reflejan, de manera directa170 o indirecta89,90, la mejora de la sintomatologa al
aadir intervenciones grupales, cognitivas y de relajacin al
tratamiento farmacolgico. Estas intervenciones son llevadas
a cabo en el centro de salud, fundamentalmente por enfermera y/o trabajadores sociales.
ECA 1+
Estudio pre-post
1Ensayo
Controlado no
Aleatorizado 1+
liz
a
u
te
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicacin) para eln

e
Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)
di

B
pe
s frente a
Se recomienda el tratamiento combinado de TCC y diazepam o la TCC por siesola,
la utilizacin de diazepam slo, por su ventaja en trminos de gravedad y ycambio global de
a
los sntomas, aunque se debe tener en cuenta las preferencias del paciente.
ic
ln
En el tratamiento combinado, como TCC en los centros de salud,Cse recomiendan 7

a
sesiones durante 9 semanas, realizadas por profesionales entrenados
en terapia cognitiva y
tic
c
relajacin muscular progresiva. El paciente debe realizar
adems trabajo en casa.
Pr
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada

que incluya intervenciones
e
grupales, cognitivas y de relajacin, en al menosa8dsesiones (1 por semana), realizadas de
u
forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados
de los equipos de Atencin Primaria.
ci
de
t
es
4.4.2. Trastorno delicaAngustia con o sin agorafobia (TA)

b
pu
la
El tratamiento combinado
parece practicarse muy frecuentemente en cone
d
diciones reales, posiblemente
debido a la insuficiencia de cualquiera de las
es
d
monoterapias (tratamiento farmacolgico o psicolgico) para prevenir las
s
recurrencias
oa largo plazo.
a
En5una revisin sistemtica se observa que, a corto pla- RS de ECA 1++

e
d
zo (fase
aguda, de 2-4 meses), el tratamiento combinado (psis
coterapia
ms antidepresivos) es ms efectivo que la psicotem
o
rapia
sola
o el tratamiento con antidepresivos solos, mientras
rid que a largo plazo, el tratamiento combinado es tan efectivo
r
u
sc
como la psicoterapia sola y es ms efectivo que el tratamienn
to con antidepresivos solos171. En algunos estudios, durante el
tra
an
seguimiento, se ha observado que la terapia combinada interH
firi en el mantenimiento de los beneficios obtenidos a largo ECA 1+
plazo por la TCC172-174.
66
n
ci
su
ac
En la revisin citada, las pruebas ms slidas en cuanto

a psicoterapia fueron para la TCC que utiliz tcnicas de ex- RS de ECA 1++
posicin y reestructuracin cognitiva. El anlisis de subgrupos con antidepresivos muestra resultados similares para
n.
i
tricclicos e ISRS. La revisin concluye que se puede elegir
ac
iz
la combinacin de la TCC y tratamiento farmacolgico o la
l
a
tu
TCC sola como el tratamiento de primera lnea, de acuerdo
c
a
a las preferencias del paciente. El tratamiento con antideu
s
presivos solos no se debe recomendar como tratamiento de
te
primera lnea cuando estn disponibles otros recursos ms
en
i
apropiados171.
nd
pe
En AP, hay evidencia de que la aplicacin del trata- ECA t1+
miento combinado de TCC (por especialistas y/o psiclogos) es

y
y medicacin ansioltica, frente a la utilizacin de medicacina
c
i
sola, produce una mejora en indicadores como sensibilidad
ln
C
a la ansiedad, evitacin social y discapacidad, tanto aa los 3
meses de tratamiento como a los 12 meses de seguimiento.
tic
c
La TCC inclua relajacin, exposicin, asignaciones

Pr comportamentales, informacin sobre los ataques dedepnico, identia
ficacin de los errores cognitivos y enfrentamiento
a dichos
u
175
errores .
G
ta
Cuando la terapia combinada en

es AP incluye TCC breve ECA 1+
e
y medicacin, tambin ha mostrado
d una respuesta ms ron
busta y consistente que el tratamiento
farmacolgico solo. La
ci escrito de tratamiento y tcniTCC breve incluye un manual

a
ic del pnico por psiclogos, con
cas de exposicin y de manejo
bl
u
p
una media de 6-8 sesiones
en 12 semanas. En ocasiones se
la
realizan contactos etelefnicos breves. La medicacin incluye
d
176,177
ansiolticos y/o antidepresivos
.
es
s
Los estudios
llevados a cabo en nuestros centros de sao se expres para el tratamiento del TAG, sealan
lud, comoaya
5 tambin para el TA, de intervenciones cognitivas
el beneficio,
de
y de
srelajacin grupal, aadidas al tratamiento farmacolgico,
m cuanto a la mejora de la sintomatologa se refiere89,90,170.
en
d
rri
u
c
an
ECA 1+
Estudio pre-post
1Ensayo
Controlado no
Aleatorizado 1+
ns
tra
67
Recomendaciones sobre tratamiento combinado (TCC y medicacin) para el

Recomendaciones generales
A
Se recomienda la combinacin de la TCC (tcnicas de exposicin y reestructuracin

cognitiva) y antidepresivos (tricclicos e ISRS), de acuerdo a las preferencias del paciente.
El tratamiento con antidepresivos solos no se debe recomendar como el tratamiento de

primera lnea, cuando estn disponibles los recursos apropiados para poder realizar TCC.
En el tratamiento a largo plazo, si se aade medicacin antidepresiva a la TCC, es

necesario comprobar que no se interfiera los efectos beneficiosos de la TCC sola.
te
En los centros de salud, en el tratamiento combinado, se recomienda la aplicacinpe

de intervenciones cognitivo-conductuales, en 6-8 sesiones durante 12 semanas
t por
es y de
profesionales entrenados, mediante TCC breve que incluya tcnicas de exposicin
y
manejo del pnico.
a
ic
Se recomienda, en los centros de salud, terapia combinada que incluya

ln intervenciones
grupales cognitivas y de relajacin, en al menos 8 sesiones (1 aporCsemana), realizadas de
forma reglada y dirigidas por profesionales entrenados de losticequipos de Atencin Primaria.
de
c
r
P
a
4.4.3. Crisis de angustia/pnico
st
de
El tratamiento de la crisis de ipnico

es particularmente sintomtico, por lo
n
c
a
que las recomendaciones en
cuanto
a
combinacin de psicoterapia y medic
liposteriores
b
cacin para prevenir crisis
son
las ya expuestas en el tratamiento
u
combinado del TA. a p
e
sd
de
s tratamientos
4.5. Otros
o
e
d
4.5.1.
s Tratamientos de autoayuda
do
rri Los programas de autoayuda pueden ofrecer algunas ventau

jas en el cuidado de los trastornos de ansiedad en Atencin
c
an
ns
tra
RS y
metaanlisis de
178,179
Primaria
. Las alternativas ms utilizadas son la bibliote- ECA 1+
rapia y la ayuda con programas on-line.
68
liz
a
u
en
i
nd
n
ci
su
ac
Biblioterapia
La biblioterapia es definida como el uso guiado de la lectura con una funcin
teraputica y consiste, bsicamente, en la adquisicin de conocimientos y
prcticas teraputicas mediante la lectura de bibliografa especfica seleccionada y recomendada por el terapeuta. Se utilizan manuales donde se ensean mtodos fciles de aprender y poner en prctica, y se considera un
mtodo complementario y facilitador del tratamiento.
NICE recomienda esta terapia de autoayuda como uno GPC (RS y ECA) su
te
de los tratamientos de eleccin, tanto para el TAG como para 1+
en
i
el TA, aconsejando la utilizacin de biblioterapia basada en
nd
los principios de la TCC77,78.
pe
t ECA 1+
Cuando se evala la eficacia de los manuales de au- RSesde
toayuda en AP, se observa que los manuales pueden ser y
a
ic
eficaces para el TAG, pero no hay ninguna prueba sobre
n
la viabilidad y rentabilidad de este procedimiento180C.l En Estudio pre-post

a de
pacientes con ansiedad leve y moderada la utilizacin
1tic
c
la biblioterapia en AP parece que produce una rmejora
sig
P siguientes
nificativa que se mantiene durante los 3 meses
de
a la intervencin181.
a
u
Las intervenciones de autoayuda basadas
en TCC son RS de ECA 1+
G
a (frecuencia de atat
eficaces en la reduccin de los sntomas
es cognitivas relacionaques de pnico), el cambio de actitudes
e
d
das con la angustia y el impacto
n sobre la calidad de vida de
los pacientes con TA182.

ci
ca
i
Un programa de autoayuda
con biblioterapia basada ECA 1+
bl
u
en principios de TCC pdirigida por enfermeras en Atencin
la presenciales, trabajo en casa con un
Primaria, con 3 sesiones
e
d intermedio presencial o telefnico, ha
manual y seguimiento
es
d
mostrado serseficaz en el tratamiento de pacientes con ansieo
dad leve yamoderada.
Es importante que el uso de la biblioterapia sea5 guiado, para aumentar los niveles de cumplimiento.
dede contactos breves (telefnicos y/o por correo elecEl uso
s
trnico)
pueden asegurar que la biblioterapia se aplique de
m
183,184
o
manera
adecuada
.
d
rri
u
c
an
ns
tra
En nuestro contexto, aunque los resultados permiten un razonable optimismo, son necesarias investigaciones que permitan evaluar de forma ms
precisa la eficacia clnica, el mantenimiento de los logros a largo plazo y la
seleccin ptima de material para cada tipo de paciente185.
69
n
ci
ac
liz
a
u
Biblioterapia y crisis de pnico/angustia

La biblioterapia ha mostrado ser eficaz en el tratamiento de ECA 1los pacientes con crisis de pnico, reduciendo las percepciones ECA 1+
de pnico, el miedo a sufrir crisis, los sntomas de pnico y anulacin186. En los programas de prevencin de recadas (manual
de autoayuda y contactos telefnicos mensuales durante 6 meses) se reduce la frecuencia de crisis de pnico, cogniciones de
pnico, espera ansiosa, anulacin y depresin. El contacto con
el mdico de familia, aunque sea breve, consigue una mayor
participacin activa en las intervenciones de biblioterapia184.
Programas on-line
st
te
en
i
nd
pe
RS de distintos
tipos de estudios
1+/2++
ECA 1+
i
ac
ic
bl
u
Recomendaciones sobre
p la autoayuda para el Trastorno de Ansiedad
Generalizada (TAG), Trastorno
de Angustia (TA) y Crisis de Pnico
la
e
d
Se recomienda
es la aplicacin de biblioterapia basada en principios de TCC en los centros
B
de salud, dpor profesionales entrenados, mediante manuales de autoayuda y con contactos
os o presenciales breves.
telefnicos
a
5
de
s
m
do
rri 4.5.2. Hierbas medicinales

u
c
an
ns
tra
El mdico de familia tiene que saber reconocer tanto los beneficios como los
riesgos que estos preparados tienen. De esta forma se evitaran actitudes de
rechazo que pueden llevar al paciente a ocultar su utilizacin, enmascarando
posibles efectos adversos192.
70
liz
a
u
Los destinatarios de este tipo de terapia pueden ser pacientes

a que debido a
ic
algn tipo de aislamiento geogrfico o personal (como agorafobia),
tienen
l n
C 70, personas que se
limitado el acceso a una consulta psicolgica presencial
a
tic estn familiarizados
han trasladado o viajan frecuentemente o aquelloscque
con el uso de Internet y desean mantener el anonimato.

Pr
Los programas de autoayuda on-line basados
en TCC
de
a
parecen ser coste-efectivos, pero se necesitan

u ms ECA que
G como la bibliotelos comparen con otros tipos de autoayuda
ta
rapia, con placebo, o con la TCC, individual
o grupal, tanto a
es
corto como a largo plazo33,187-191. de
n
ci
su
ac
KAVA KAVA (Piper methisticum)

El extracto de Kava, en comparacin con el placebo, parece Metaanlisis 1+
ser una opcin efectiva de tratamiento sintomtico a corto RS de ECA 1+
ECA 1+
plazo (1 a 24 semanas) de la ansiedad192-197.
a
La FDA ha editado alertas sobre su toxicidad heptica, y ECA 1+
liz
a
en Espaa, la Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Serie de casos 3
tu
Sanitarios (AEMPS) la incluye en la lista de plantas cuya venta Normativa legal
ac
al pblico queda prohibida o restringida por este motivo198-201.
su
e
t
Para los pacientes, con ansiedad leve o moderada, que
en
i
deseen utilizar remedios naturales y no consuman alcohol, ni RS de ECAnd1+
pe
utilicen otros frmacos que pueden ser metabolizados por el
t
hgado, el uso del kava parece ser aceptable a corto plazo. Es
es
importante considerar las interacciones con otros frmacos y y
a
con otras hierbas medicinales, y se debe controlar la dosisicy
n
l
la calidad de los preparados para que no se produzcan C
casos
192
a
de intoxicacin .
ic
Valeriana (Valeriana officinalis)
de
t
c
r
P
u
La valeriana es una de las hierbas medicinales
ms usadas RS de ECA 1+
G
para el insomnio y tambin se empleatapara el tratamiento de
es
la ansiedad.
de
No hay estudios suficientes

n para extraer conclusiones
i
acerca de la eficacia o la seguridad
de la valeriana para el
c
a
tratamiento del TAG202. lic
pu
l
Pasionaria (Passiflora
e caerulea)
sd
de demostrado cierta eficacia en el tratamiento RS de ECA 1+

La pasionaria ha
s
203,204
a corto plazo
.
o del TAG
5
Ginkgo
de biloba (Ginkgo biloba L., Salisburia adiantifolia Smith),
s
Calderona
amarilla (Galphimia Glauca), Preparado de esm
pino blanco (Crataegus Oxyacanta), Amapola de california
o
rid
ur (Eschscholtzia californica) y Magnesio
an
c
ns
a
tr
Otras hierbas (ginkgo biloba, calderona amarilla) y el prepara- ECA 1+

do de espino blanco, amapola de california y magnesio, parecen ser efectivos en el tratamiento del TAG a corto plazo205-207.
71
n
ci
Recomendaciones sobre el tratamiento con hierbas medicinales para el

Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) y el Trastorno de Angustia (TA)
La toxicidad heptica del kava hace que se recomiende slo a corto plazo y para pacientes
con ansiedad leve o moderada que deseen utilizar remedios naturales, siempre que no
B, D
tengan alteraciones hepticas previas, no consuman alcohol ni utilicen otros frmacos
metabolizados por el hgado, siendo imprescindible un seguimiento mdico*.
B
No hay estudios suficientes sobre la eficacia de la valeriana, la pasionaria, el ginkgo biloba,

la calderona amarilla y el preparado de espino blanco, amapola de california y magnesio,
para favorecer el uso de los mismos.
Se recomienda a los profesionales que pregunten a los pacientes sobre cualquier productonte
e
de herbolario que estn tomando o hayan tomado.
di
n
* La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluy en el ao 2004
pe
de su
el kava en la lista de plantas cuya venta al pblico queda prohibida o restringida por razn
t
es
toxicidad heptica201.
y
a
ic
l n
C
a
c
ti
c
r
P
de
a
u
G
ta
s
e
de
n
i
c
a
lic
b
pu
a
l
e
d
s
de
os
a
5
de
s
m
do
rri
u
c
an
ns
tra
72
n
ci
liz
a
u
su
ac
5. Informacin/comunicacin
al paciente
76,78
n
ci
t Cul es la informacin bsica que se debe proporcionar a los pacientes con trastornos de
ansiedad?
t Cul es la informacin bsica que se debe proporcionar a la familia de los pacientes con
trastornos de ansiedad?
t Cul es la mejor manera de comunicar al paciente su trastorno?
st
te
en
i
nd
pe
a GPC
La informacin al paciente forma parte del manejo inteic
gral de los trastornos de ansiedad generalizada, trastorno
l n (Opinin de
C
expertos) 4
de angustia y/o crisis de angustia, en el nivel de Atencin
a
c
i
Primaria.
ct
Si el paciente, y cuando sea apropiado la familia,

obtiePr
e
ne informacin basada en la evidencia, sobredla naturaleza y
a
el origen de sus sntomas, las opciones de
u tratamiento y las
G
posibilidades de manejo de su trastorno
ta de ansiedad, se fas
cilita la toma de decisiones compartida.
e Esta implicacin de
los pacientes en el proceso de toma
de de decisiones, as como
n
un estilo de consulta basado en
i la empata y el entendimienc
a la consulta incrementando la
to, mejora la satisfaccin con
lic clnicos. La toma de decisiones
b
confianza y los resultados
u
pen
compartida, comienza
el proceso diagnstico, y se mantiea
l
e
ne en todas las fases
del
proceso
asistencial. Para facilitarla se
sd comn y, si es apropiado, material escrito,
utiliza un lenguaje
e
d
s
igualmente ocomprensible
por el paciente76,78.
an
tr
a
En lo
5 que se refiere a las posibles opciones de tratamiento
de existentes, se debe tener en cuenta las preferencias
s
delpaciente
y sus experiencias con otros tratamientos, orienm sobre las preocupaciones ms comunes en los pacientando
o
rr id tes con trastornos de ansiedad, sobre todo las relacionadas
u con la toma de la medicacin, los efectos secundarios y los
sc
n
temores sobre una posible adiccin.
a
liz
a
u
73
su
ac
El manejo adecuado de estos pacientes en la consulta

requiere valorar la posibilidad de contar con el apoyo familiar, tener en cuenta los recursos sociales disponibles y sugerir cuales seran los cambios de estilo de vida ms apropiados
para estos pacientes.
La informacin dirigida al paciente/familia se recoge en

el Anexo 4.
te
ie
es
La informacin al paciente debera formar parte del manejo integral de losytrastornos de

a
ansiedad en el nivel de Atencin Primaria.
ic
l
Se debe proporcionar al paciente, y cuando sea apropiado a la familia,
C informacin basada
a
en la evidencia, sobre sus sntomas, las opciones de tratamiento
ic y las posibilidades de
manejo de su trastorno, y tener en cuenta sus preferencias,ctpara facilitar la toma de
decisiones compartida.
Pr
e
d
Se recomienda mantener un estilo de consulta basado
a en la empata y el entendimiento
para mejorar la satisfaccin de los pacientes. u
G
Se debe valorar la posibilidad de apoyo familiar,

ta tener en cuenta los recursos sociales
es de vida ms apropiados.
disponibles y sugerir los cambios de estilo
La informacin dirigida al paciente/familia

se recoge en el Anexo 4.
n
de
la
de
c
ca
li
b
pu
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
74
liz
a
u
d
Recomendaciones sobre informacin/comunicacin al paciente con Trastorno
en
de Ansiedad Generalizada (TAG), Trastorno de Angustia (TA) y/o Crisispde
Angustia
t
n
ci
su
ac
6. Estrategias diagnsticas
y teraputicas
n
ci
t Cules son los criterios de derivacin a consulta especializada/salud mental?
te
n
Para contestar a esta pregunta, a continuacin se presentan los algoritmos
ie
d
de manejo elaborados para los diferentes trastornos de ansiedad abordan
pe
dos:
r Algoritmo de manejo para el Trastorno de Ansiedad Generalizada

es
y
(TAG)
a
ic
r Algoritmo de manejo para el Trastorno de Angustialn(TA)

r Algoritmo de manejo para la Crisis de Pnico ca
ti
ta
a
lic
ci
de
es
de
c
r
P
de
la
pu
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
liz
a
u
75
su
ac

t
t
t
t
t
Informar y apoyar al paciente (Anexo 4)

BZD (2 a 4 semanas)
Intervenciones psicolgicas breves1
Autoayuda
Valorar derivacin a Atencin Especializada
en Salud Mental2
Requiere
tratamiento
inmediato?
te
Tratamiento farmacolgico
Antidepresivos:
t ISRS (paroxetina, sertralina o escitalopram)
t ISRSN (venlafaxina liberacin prolongada*)
t ADT (imipramina)
Si la respuesta a dosis ptimas del ISRS es inadecuada o no es bien
tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejora tras 8-12 semanas,
considerar otro frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN,
ADT).
Benzodiacepinas:
t Alprazolam, bromazepam, lorazepam, diazepam
Recomendable su utilizacin a corto plazo (no ms de 4 semanas),
cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o hasta la
respuesta a los AD o TCC.
*No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente,
y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin
est controlada.
4
a
ic
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
ln
C
n
ie
d
Autoayudan
t Biblioterapia*
pe basada
en principios
t
esde TCC
y t Libros de consulta,
asociaciones de
pacientes y recursos de Internet
(Anexo 4)
*Dirigida por profesionales entrenados,
mediante manuales
de autoayuda y con
contactos telefnicos
o presenciales
breves.
de
os
d
rri
u
c
an
de
Monitorizacin
t Revisar el cumplimiento/adherencia
t Reevaluar la dosis y efectos secundarios
t Valorar evolucin y usar escalas (Anexo 2) cuando sea posible
la
pu
Si es apropiado, continuar con

los cuidados y la monitorizacin segn tratamiento
de
Hay
mejora de los
sntomas despus de 12
semanas de
tratamiento?
No
t Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS,

venlafaxina, ADT, tcnicas de intervenciones psicolgicas o autoayuda)
t Valorar la derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental3
ns
tra
76
liz
a
u
No
Seleccin del tratamiento3
Intervenciones
psicolgicas*
t Tcnicas de relajacin y respiracin
t Entrenamiento
en habilidades
sociales
t Entrenamiento en
el manejo de la
ansiedad
t Resolucin de
problemas
t Terapia interpersonal
*Estructuradas,
breves, con tiempos
pautados y objetivos
concretos, y realizadas por profesionales
entrenados.
n
ci
su
ac
Notas del algoritmo

1. Intervenciones psicolgicas breves
Realizadas por profesionales formados:
t
Relajacin y respiracin
Autocontrol
Entrenamiento en habilidades sociales
Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
Dificultad o duda diagnstica (sntomas fsicos inespecficos, somatizaciones, etc.)
Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependencia a alcohol y/o abuso de sustancias)
Ideacin suicida (derivacin urgente)
te
en
i
nd
pe
t
t En caso de persistencia de ansiedad elevada durante ms de 12 semanas de tratamiento farmacolgico y/o
psicoterapia
es
de apoyo
y
t Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral)
a
ic
l n
C
a
3. Seleccin del tratamiento
c
ti
t Valorar la gravedad del cuadro y criterios de derivacin a Atencin Especializada en
cSalud Mental
r
t Comunicar al paciente las opciones y objetivos teraputicos en funcin de los P
recursos disponibles
de
t Valorar preferencias y creencias/expectativas del paciente sobre el tratamiento
a
u
G
ta
4. Tratamiento farmacolgico
s
e
Considerar antes de prescribir:
de
n
t Edad
i
c
t Tratamiento previo
a
t Riesgo de intento autoltico o sobredosislicocasional
b
t Tolerancia
pu
a
t Posibles interacciones con otros
l medicamentos
e
t Posibilidad de estar embarazada
d
s
t Preferencia del paciente
de
Informar al paciente
ossobre:
a secundarios*
t Posibles efectos
5
t Posibles
e sntomas de abstinencia tras interrupcin
d
inmediatez del efecto
t No
s
tm Duracin
do t Necesidad de cumplimiento
2
an
ns
tra
liz
a
u
2. Criterios de derivacin
rri
u
c
n
ci
Poner a disposicin al paciente informacin en forma escrita. (Anexo 4).
*Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentndola hasta llegar a la dosis
teraputica satisfactoria.
77
su
ac

Algoritmo crisis de
pnico
Es una crisis
de pnico?1
Informar y apoyar al paciente (Anexo 4)

BZD (2 a 4 semanas)
Intervenciones psicolgicas breves2
Autoayuda
Valorar derivacin a Atencin Especializada
en Salud Mental3
i
nd
os
d
rri
u
c
an
de
ci
ln
C
de
t
es
de
ct
r
a
ic
pe
Autoayuda
t Biblioterapia* basada en principios
de TCC
t Libros de consulta,
asociaciones de
pacientes y recursos de Internet
(anexo 4)
*Dirigida por profesionales entrenados,
mediante manuales
de autoayuda y con
contactos telefnicos
o presenciales
breves.
de
de
la
pu
Monitorizacin
t Revisar el cumplimiento/adherencia
t Reevaluar la dosis y efectos secundarios
t Valorar evolucin y usar escalas (Anexo 2) cuando sea posible
ns
tra
ca
Tratamiento farmacolgico5
Antidepresivos:
t ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina
y sertralina)
t ISRSN (venlafaxina liberacin prolongada*)
t ADT (clorimipramina e imipramina)
Si la respuesta a dosis ptimas del ISRS es inadecuada o no es bien
tolerado, cambiar a otro ISRS. Si no hay mejora tras 8-12 semanas,
considerar frmaco con diferente mecanismo de accin (ISRSN, ADT).
La interrupcin del tratamiento conlleva riesgo de recadas, por lo
que la terapia en muchos de los pacientes se realiza a largo plazo (al
menos 12 meses).
Benzodiacepinas:
t Alprazolam, clonazepam, lorazepam, diazepam
Recomendable su utilizacin a corto plazo (no ms de 4 semanas),
cuando sea crucial el control rpido de los sntomas o hasta la
respuesta a los AD o TCC.
*No se recomienda la prescripcin de venlafaxina a pacientes con
alto riesgo de arritmias cardiacas o infarto de miocardio reciente,
y en pacientes hipertensos slo se utilizar cuando la hipertensin
est controlada.
a
lic
st
No
Seleccin del tratamiento4
Intervenciones
psicolgicas*
t Tcnicas de relajacin y respiracin
t Exposicin
t Entrenamiento en
el manejo de la
ansiedad
t Distraccin cognitiva y detencin
del pensamiento
t Resolucin de
problemas
t Terapia interpersonal
*Estructuradas,
breves, con tiempos
pautados y objetivos
concretos, y realizadas por profesionales
entrenados.
te
en
Requiere
tratamiento
inmediato?
Si es apropiado, continuar con

los cuidados y la monitorizacin segn tratamiento
Hay
mejora de los
sntomas despus de 12
semanas de
tratamiento?
No
t Evaluar de nuevo al paciente e intentar otro tratamiento (otro ISRS,

venlafaxina, ADT, tcnicas de intervenciones psicolgicas o autoayuda).
t Valorar la derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental3
78
liz
a
u
No
t
t
t
t
t
n
ci
su
ac
Notas del algoritmo

1. Criterios diagnstico de las crisis de pnico (DSM-IV-TR-AP)
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se
inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
1. Opresin o malestar torcico
2. Sensacin de ahogo o falta de aliento
3. Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
4. Sudoracin
5. Escalofros o sofocaciones
6. Sensacin de atragantarse
7. Nuseas o molestias abdominales
8. Temblores o sacudidas
9. Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
10. Inestabilidad, mareo o desmayo
11. Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
12. Miedo a perder el control o volverse loco
13. Miedo a morir
2. Intervenciones psicolgicas breves
Realizadas por profesionales formados:

t Relajacin y respiracin
t Autocontrol
t Entrenamiento en habilidades sociales
t Entrenamiento en el manejo de la ansiedad
3. Criterios de derivacin
t
t
t
t
t
ca
de
ct
r
a
ic
ln
C
st
te
pe
Dificultad o duda diagnstica.

Comorbilidad psiquitrica u orgnica (depresin mayor, dependencia a alcohol y/o abuso de sustancias)
Ideacin suicida (derivacin urgente)
En caso de persistencia de ansiedad elevada durante ms de 12 semanas de tratamiento farmacolgico y/o psicoterapia de apoyo
Sntomas muy incapacitantes (adaptacin social y/o laboral)
de
t
es
i
ac
c
t Valorar la gravedad del cuadro y criterios
li de derivacin a Atencin Especializada en Salud Mental
t Comunicar al paciente las opcionesuybobjetivos teraputicos en funcin de los recursos disponibles
p
t Valorar preferencias y creencias/expectativas
del paciente sobre el tratamiento
la
e
5. Tratamiento farmacolgico
sd
e
d
Considerar antes de prescribir:
s
t Edad
o
t Tratamientoaprevio
t Riesgo de
5 intento autoltico o sobredosis ocasional
t Tolerancia
de interacciones con otros medicamentos
t Posibles
s
t Posibilidad de estar embarazada
tm Preferencia del paciente
o
d
4. Seleccin del tratamiento
rri
u
c
an
ns
tra
Informar al paciente sobre:

t Posibles efectos secundarios*
t Posibles sntomas de abstinencia tras interrupcin
t No inmediatez del efecto
t Duracin
t Necesidad de cumplimiento
Poner a disposicin al paciente informacin en forma escrita. (Anexo 4).

*Para disminuir los efectos secundarios se puede empezar con una dosis baja e ir aumentndola hasta llegar a la dosis
teraputica satisfactoria.
liz
a
u
en
i
nd
n
ci
79
su
ac
Crisis de pnico
Crisis de pnico
Intervenciones psicolgicas para controlar los sntomas de la crisis de pnico

t Medidas conductuales y de apoyo que
contienen psicoeducacin:
t Tranquilizar al paciente
t Consejos de actuacin (Anexo 4)
t Entrenamiento en el manejo de los
sntomas:
t Tcnicas de relajacin
t Ejercicios de respiracin para manejar
la hiperventilacin
t Tcnicas de exposicin
ct
r
No
a
ic
te
en
i
nd
ca
ln
C
st
pe
Tratamiento farmacolgico: BZD

alprazolam, lorazepam
t
es
de
t Informar a la familia sobre este tipo de actuaciones para

ayudar en la resolucin de nuevas crisis
t Valorar el tratamiento de mantenimiento del trastorno de
angustia (algoritmo del TA)
a
lic
ci
de
Notas del algoritmo b

u
1. Criterios diagnstico
p de las crisis de pnico (DSM-IV-TR-AP)
de
la
Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que
se inician bruscamente y alcanzan su mxima expresin en los primeros 10 minutos:
d
rri
u
c
an
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
ns
tra
Opresin o malestar torcico

Sensacin de ahogo o falta de aliento
Palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardiaca
Sudoracin
Escalofros o sofocaciones
Sensacin de atragantarse
Nuseas o molestias abdominales
Temblores o sacudidas
Parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo)
Inestabilidad, mareo o desmayo
Desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo)
Miedo a perder el control o volverse loco
Miedo a morir
de
os
de
80
liz
a
u
Control de los
sntomas?
n
ci
su
ac
7. Anexos
.
Anexo 1. Niveles de evidencia y grados

de recomendacin (SIGN)
liz
a
u
208
Niveles de evidencia cientfica
1++
1+
1-
te
en
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos

di
n
de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
pe
Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos

st clnicos
e
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
y
ic con alto riesgo

Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos nclnicos
l
de sesgo.
C
a
2++
2+
23
4
Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes

tic o de casos y controles.
c
Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy
bajo de sesgo y con alta
Pr
probabilidad de establecer una relacin causal.
de
Estudios de cohortes o de casos y controles bienarealizados con bajo riesgo de sesgo y con
una moderada probabilidad de establecer una urelacin causal.
a
Estudios de cohortes o de casos y controles
st con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo
de que la relacin no sea causal. e e
d
Estudios no analticos, como informes

n de casos y series de casos.
Opinin de expertos.
de
la
a
lic
ci
pu
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
n
ci
81
su
ac
Grados de recomendacin
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y

directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia cientfica
compuesto por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos.
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2++,

directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia
entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 1++ o 1+.
a
Un volumen de evidencia cientfica compuesto por estudios clasificados como 2+
u
directamente aplicables a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia s
e
entre ellos; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios clasificados como 2++.
nt
ie
Evidencia cientfica de nivel 3 o 4 ; o evidencia cientfica extrapolada desde estudios nd

clasificados como 2+.
pe
s
Los estudios clasificados como 1- y 2- no deben usarse en el proceso de elaboracin de erecomendaciones
y
por su alta posibilidad de sesgo.
a
ic
a
ic
ln
C
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y elctconsenso del equipo redactor.
P aspecto prctico importante sobre

. En ocasiones el grupo elaborador se percata de que existe algn
el que se quiere hacer nfasis y para el cual no existe, probablemente,
ninguna evidencia cientfica que
de
a
lo soporte. En general estos casos estn relacionados con
u algn aspecto del tratamiento considerado
G
buena prctica clnica y que nadie cuestionara habitualmente.
Estos aspectos son valorados como punta una alternativa a las recomendaciones basadas
tos de buena prctica clnica. Estos mensajes no sson
e
en la evidencia cientfica, sino que deben considerarse
nicamente cuando no existe otra manera de
e
d
destacar dicho aspecto.
n
li
de
la
b
pu
c
ca
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
82
n
ci
ct
liz
a
u
Anexo 2. Instrumentos de medida de la ansiedad

.
HAD68: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)
Los mdicos conocen la importancia de los factores emocionales en la mayora de enfermedades. Si el mdico sabe cual es el
estado emocional del paciente puede prestarle entonces mejor ayuda.
Este cuestionario ha sido confeccionado para ayudar a que su mdico sepa cmo se siente usted afectiva y emocionalmente. No
es preciso que preste atencin a los nmeros que aparecen a la izquierda. Lea cada pregunta y subraye la respuesta que usted
considere que coincide con su propio estado emocional en la ltima semana.
te
en
i
nd
No es necesario que piense mucho tiempo cada respuesta: en este cuestionario las respuestas espontneas tiene ms valor que
las que se piensan mucho.
A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a:
3. Casi todo el da
2. Gran parte del da
ca
1. De vez en cuando
0. Nunca
D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
ct
r
0. Ciertamente, igual que antes

1. No tanto como antes
2. Solamente un poco
3. Ya no disfruto con nada
de
a
ic
ln
C
st
pe
A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
3. Si, y muy intenso

2. S, pero no muy intenso
1. S, pero no me preocupa
0. No siento nada de eso
a
lic
ci
de
t
es
D.2. Soy capaz de rerme y ver el lado gracioso de las cosas:

0. Igual que siempre
1. Actualmente, algo menos
pu
la
e
d
3. Actualmente, en absoluto
es
d
A.3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones
s
3. Casi todoeloda
a
5
1. Dee vez en cuando
d
0. Nunca
s
m Me siento alegre:
D.3.
2. Actualmente, mucho menos
d
rri
u
c
an
ns
tra
3. Nunca
2. Muy pocas veces
1. En algunas ocasiones
A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a:
0. Siempre
1. A menudo
2. Raras veces
3. Nunca
n
ci
83
liz
a
u
su
ac
HAD68: Hospital, ansiedad y depresin (autoadministrada)

D.4. Me siento lento/a y torpe:
n
ci
2. A menudo
1. A veces
liz
a
u
0. Nunca
A.5. Experimento una desagradable sensacin de nervios y hormigueos en el estmago:

0. Nunca
1. Slo en algunas ocasiones
2. A menudo
te
en
i
nd
3. Muy a menudo
D.5. He perdido el inters por mi aspecto personal:
st
3. Completamente
2. No me cuido como debera hacerlo
1. Es posible que no me cuide como debiera
0. Me cuido como siempre lo he hecho

A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme:
3. Realmente mucho
ct
r
2. Bastante
1. No mucho
0. Nunca
D.6. Espero las cosas con ilusin:
0. Como siempre
1. Algo menos que antes

2. Mucho menos que antes
3. En absoluto
ca
ci
de
t
es
de
a
ic
ln
C
pe
A.7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:

3. Muy a menudo
2. Con cierta frecuencia

1. Raramente
0. Nunca
de
a
lic
la
pu
de
D.7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro o con un buen programa de radio o televisin:
0. A menudo
os
1. Algunas veces
2. Pocas veces
de
3. Casi nunca
o
rr id Valoracin: se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre 8 y 10 sera un
cu
an
ns
tra
caso dudoso y las puntuaciones superiores a 11 son, probablemente, casos en

cada una de las subescalas.
84
su
ac
EADG67: escala de ansiedad y depresin de Goldberg (heteroadministrada)

(Versin adaptada al castellano por A. Lobo y cols.)
Es una escala muy sencilla de usar y de gran eficacia en la deteccin de trastornos de depresin y/o ansiedad.
Adems constituye un instrumento de evaluacin de la severidad y evolucin de estos trastornos. Puede usarse tambin como
una gua para la entrevista.
Instrucciones para su administracin:

t Est dirigida a la poblacin general.
Una para deteccin de la ansiedad, y la otra para la deteccin de la depresin.
Ambas escalas tienen 9 preguntas.
te
en
Las 5 ltimas preguntas de cada escala slo se formulan si hay respuestas positivas a las 4 primeras preguntas, que son
obligatorias.
t La probabilidad de padecer un trastorno es tanto mayor cuanto mayor es el nmero de respuestas positivas.
st
t Los sntomas contenidos en las escalas estn referidos a los 15 das previos a la consulta.
t Todos los tems tienen la misma puntuacin.
t Siguen un orden de gravedad creciente.
t Los ltimos tems de cada escala aparecen en los pacientes con trastornos ms severos.
Subescala de ansiedad:
ct
r
1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?

2. Ha estado muy preocupado por algo?
3. Se ha sentido muy irritable?
4. Ha tenido dificultad para relajarse?
(Si hay 3 o ms respuestas afirmativas, continuar preguntando)
5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. Ha tenido dolores de cabeza o de nuca?
de
t
es
de
a
ic
ln
C
ca
i
nd
pe
7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? (sntomas vegetativos).
8. Ha estado preocupado por su salud?
ci
9. Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?
Subescala de depresin:
an
ns
tra
pu
la
e
2. Ha perdido usted el inters
sd por las cosas?
3. Ha perdido la confianza
de en s mismo?
4. Se ha sentido usted
os desesperanzado, sin esperanzas?
(Si hay respuestas
aafirmativas a cualquiera de las preguntas anteriores, continuar)
5
5. Ha tenido
e dificultades para concentrarse?
d
6. Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito).
s
7.
Se ha estado despertando demasiado temprano?
m
8. Se ha sentido usted enlentecido?
1. Se ha sentido con poca energa?
d
rri
u
c
a
lic
liz
a
u
t Se trata de un cuestionario heteroadministrado con dos subescalas:
Total ansiedad:
n
ci
9. Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las maanas?
Total depresin:
Criterios de valoracin:
Subescala de ansiedad: 4 o ms respuestas afirmativas.
Subescala de depresin: 2 o ms respuestas afirmativas.
85
su
ac
Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la

sospecha de trastornos de ansiedad: TAG y TA
.
Preguntas
Parte 1: Identificando la ansiedad

[En caso afirmativo]
Considera usted que est teniendo algn problema de estrs,

preocupaciones o ansiedad excesivos?
Me lo puede contar?
te
en
Cundo empez la dificultad excesiva?
i
nd
Hubo algn cambio o estrs importante

en su vida en esa poca?
Parte 2: Explorando las respuestas positivas previas con las siguientes
preguntas. Modifique las preguntas en funcin de las respuestas del
paciente.
st
pe
e
y
a
Qu clase de cosas le preocupan? Se preocupa excesivamente de las
ic
cosas del da a da como su familia, su salud, su trabajo o su economa?
ncontar?
Me lo puede
l
Le dicen sus amigos o seres queridos que se preocupa demasiado? Tiene
C
Vaseaseccin de TAG
dificultades para controlar su preocupacin, como problemas para dormir o
c
ti
sensacin de estar fsicamente enfermo con dolores de cabeza, problemas
de estmago o fatiga?
c
r
P [En caso afirmativo]
Experimenta en alguna ocasin de forma repentina sntomas o sensaciones
fsicas desagradables tales como palpitaciones o vrtigos? Tiene
de Me lo puede contar?
aalguna
sensaciones de miedo o pnico en esas ocasiones? Le han ocurrido
u claro? Vase seccin de TA
vez estas experiencias de repente, sin una causa o desencadenante
G
Evita algunas situaciones porque le pudieran llevar a experimentar
esa
a
t
s
cadena de sntomas o sensaciones de miedo o pnico? (por ejemplo, en
e
aglomeraciones de gente, sitios cerrados, conduciendo,
e salir de casa solo o Me lo puede contar?
d
en otras situaciones).
n
Vase seccin de TA
i
c
a
Parte 3: Si se identifica un problema de ansiedad,
debe explorar si el
licdiaria o se
problema le causa dificultades en su vida
un alto nivel de estrs
b
u
Este problema [los sntomas descritos
p por el paciente] le molesta mucho?
lasu trabajo, actividades o relaciones?
Este problema interfiere con
e
sd por la Gua Canadiense .
Versin modificada de la propuesta
e
d
s
o
a
5
de
s
m
o
d
61
rri
u
c
an
ns
tra
86
liz
a
u
Respuestas
Cmo le estn yendo las cosas ltimamente?
n
ci
su
ac
Anexo 4. Informacin para el paciente

.
Aprendiendo a conocer y manejar la ansiedad
Ansiedad generalizada y angustia
te
en
i
nd
ca
a
lic
ci
de
t
es
de
ct
r
a
ic
ln
C
pe
de
la
pu
os
de
d
rri
u
c
an
5
e
d
Esta
s informacin ha sido realizada por el Grupo de Trabajo de la Gua de Prctica Clnica
(GPC)
para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en Atencin Primaria. Unidad
liz
a
u
st
de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (UETS) de la Agencia Lan Entralgo. Consejera de

Sanidad de la Comunidad de Madrid.
ns
tra
n
ci
87
su
ac
ndice
.
r Qu es la ansiedad?
r Cules son los factores que influyen en la ansiedad?

r Cmo se hace el diagnstico?
r Cules son las opciones de tratamiento?
te
en
i
nd
r Cul es la evolucin de la ansiedad y la angustia?
r Cmo puedo manejar mi ansiedad para que evolucioney

ca
favorablemente?
ni
st
pe
r Cmo pueden ayudarme la familia y los amigos?C
ic
r Dnde puedo aprender ms sobre la ansiedad?
ct
a
lic
ci
de
t
es
de
Pr
de
la
pu
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
88
liz
a
u
r Qu tipos de trastornos de ansiedad hay?
r Qu debo tener en cuenta cuando visite mi centro

de salud?
n
ci
su
ac
Qu es la ansiedad?
.
n
La ansiedad es parte normal de la vida y constituye una respuesta hai
c
bitual a situaciones cotidianas de la persona. Ante una seal o amenaa
liz
za de peligro, se produce una reaccin que nos ayuda a enfrentarnos
a
tu
y responder. As, cierto grado de ansiedad es incluso deseable para el
ac
manejo normal de las exigencias del da a da (preparar un examen, ir
su
e
a una entrevista de trabajo, tener que hablar en pblico, etc.).
t
en
i
La ansiedad es una emocin, que se acompaa de reacciones
nd
corporales tales como la tensin muscular, la sudoracin, el temblor,
pe
la respiracin agitada, el dolor de cabeza, de pecho o de espalda,
t las
esmuchas
palpitaciones, los nudos en el estmago, la diarrea y otras
y
a
ms.
c
i
n
l
Cuando se sobrepasa una intensidad que la hace
C intolerable o
cuando dificulta la capacidad de adaptarse de la ipersona,
la ansiedad
ca
t
c
puede afectar a la vida cotidiana y puede convertirse
en
un proble
Pr
ma.
e
d
Si usted es una de las muchas personas
a que tienen problemas de
u
ansiedad, anmese, con una atencinGadecuada se puede superar. Si
usted no puede hacer que la ansiedad
ta desaparezca totalmente de su
es
vida, s puede aprender a controlarla.
e
n
i
c
Me encuentro mal, no se
ca qu me pasa, noto mareo, dolor de cabeza,
i
l
cosquilleo en el estmago,
palpitaciones Adems tengo tantas cosas
ub
que hacer que no sppor dnde empezar, me bloqueo, no tengo la mente
la
clara estoy paralizada.
e
sd
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
89
Cules son los factores que influyen

en la ansiedad?
Las causas de los trastornos de ansiedad no son totalmente conocidas, pero parece que pueden originarse por la combinacin de varios
factores.
Cmo se hace el diagnstico?
d
rri
u
c
an
ln
C
a
tic
c
Su mdico de familia utilizar diferentes herramientas

para poder esPr
e
tablecer el diagnstico de su enfermedad.d
a
r Historia clnica: el mdico le preguntar
sobre algunos aspecu
Gotras enfermedades que pueda
tos de su historia familiar o de
ta
tener.
es
de a su mdico a saber si sus sntomas
r Exploracin fsica: ayuda
n
tienen otra causa que

ci no sea el trastorno de ansiedad.
a
r Cuestionarios: puede
lic que en su centro se utilice algn cuestiob
u
nario especfico
p para ayudarle en su diagnstico o para ver los
cambios quelase experimentan con el tiempo.
e
Para descartar
sdcualquier otra enfermedad, es posible que su mdico
e
d
vea necesario
s que se realice alguna prueba.
o
a
5
de
s
ns
tra
90
liz
a
u
Intervienen factores genticos (hereditarios y familiares), neu- e s

t
robiolgicos (reas del cerebro y sustancias orgnicas), psicolgicos,ien
d
sociales y culturales. En el proceso de la aparicin de la ansiedad tieen
p
nen importancia tanto los factores de predisposicin individual (pert
sonalidad) como los derivados del entorno.
es
a
ic
n
ci
ac
Qu tipos de trastornos de ansiedad hay?

.
Hay diferentes tipos de trastornos de ansiedad, pero la ansiedad generalizada y la angustia son dos de los ms comunes en Atencin Primaria.
te
en
i
nd
pe
Las personas que sufren este trastorno presentan ansiedad y preocupacin excesiva
tpor
acontecimientos o actividades de la vida cotidiana, que cuando perdura en el tiempo
es y es
constante puede ser muy molesto, por la presencia de todos o algunos de los ysntomas
a
ic
fsicos siguientes:
t Inquietud o impaciencia
ct
r
t Fatiga
t Dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco
t Irritabilidad
t Tensin muscular
t Alteraciones del sueo
t Temblores, sudoracin y olas de calor
ac
de
t
es
de
a
ic
ln
C
No me reconozco, no lsoy
ic yo misma. Sin hacer nada estoy agotada, no
b y muy irritable. Todo me da miedo, desconfo
u
duermo, estoy nerviosa
p
de los dems, creo
la que piensan mal de m. Me alejo de mi familia, de
e
mis amigosme
sd voy aislando cada vez ms.
os
d
rri
u
c
an
de
de
ns
tra
liz
a
u
Estos dos trastornos se caracterizan por los siguientes sntomas:
n
ci
91
su
ac
El trastorno de angustia se caracteriza por la aparicin de crisis de angustia* que provocan:
n
ci
t Inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis.

t Preocupacin por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias (por ej., perder el
control, sufrir un infarto, volverse loco).
t Cambios en el comportamiento relacionados con las crisis, como las llamadas
conductas de evitacin y la agorafobia. Se temen y evitan determinados lugares o
situaciones como: ir en tren, metro o autobs, ir a centros comerciales, lugares con
mucha gente o de donde no se pueda salir con facilidad.
*Crisis de angustia
Es el sntoma principal del trastorno de angustia.
Se caracteriza por la aparicin repentina e
incontenible de miedo o malestar intenso que se
inicia bruscamente y alcanza su punto mximo
en los primeros 10 minutos, pudiendo durar
hasta 1 o 2 horas, con sntomas fsicos como:
ct
r
t Opresin, sensacin de ahogo

t Palpitaciones, sacudidas del corazn
t Sudoracin, escalofros o sofocaciones
t Nuseas, sensacin de atragantarse
t
es
t Mareo o desmayo
ca
de
a
ic
ln
C
st
te
en
i
nd
pe
t Miedo a perder el control o volverse loco,

de
miedo a morir
i
ac
d
rri
u
c
an
ic
bl
u
No puedo ms, mep ahogo el corazn se me sale del pecho, se me
laa volverme loca. No me toquis, no me hablis
va la cabeza, voy
e
voy a estallar.
sd
de
os
a
5
de
s
ns
tra
92
liz
a
u
su
ac
Cules son las opciones de tratamiento?

.
El tratamiento de su problema de ansiedad tiene varios objetivos:
r Aliviar los sntomas y prevenir recadas.

r Si tiene crisis de angustia, reducir su frecuencia, duracin e intensidad y disminuir las conductas de evitacin.
Psicoterapia
ca
pe
i
Intervenciones psicolgicas individuales o grupales,ncon
diferente
l
grado de complejidad, orientadas al manejo y modificacin
de los facC
a
tores emocionales, de pensamiento y de conducta
tic que mantienen la
c
ansiedad y/o sus consecuencias.
r
Medicacin
de
a antidepresivos y los ansiolticos

Para el tratamiento de la ansiedad,stlos
e
son los medicamentos ms utilizados.
e
d
Su mdico de familia es
n la persona indicada para decirle qu fri cunto tiempo lo necesita y qu posibles
c
maco es el ms conveniente,
a
ic causarle.
efectos secundarios pudiera
bl
de
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c
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de
la
pu
s
de
ns
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a
u
Los tratamientos habituales son la psicoterapia y la medicacin, e s

t
que pueden ser usados o no de forma conjunta, segn el tipo de tras-ien
torno de ansiedad que tenga.
nd
st
n
ci
93
ac
Otros tratamientos
r Tratamientos de autoayuda: Lectura y aplicacin de los programas de autoayuda especficos para los problemas de ansiedad
(textos con ejercicios programados y sucesivos para aprender a
manejar y controlar la ansiedad).
pe
e proInforme a su mdico sobre cualquier sustancia, medicamento,

y
ducto de herbolario o medicina alternativa que est tomando.
a
ic
ln
C
d
rri
u
c
an
a
tic
c
posibilidades existentes
Valore con los profesionales sanitarios que le atienden las
Pr a seguir. Su opinin es
en su centro de salud, y comente con ellos el tratamiento
e
d
muy importante a la hora de decidir.
a
u
En ocasiones puede que su mdico vea necesariaGla derivacin a un especialista.
ta
es
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n
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p
la
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d
s
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a
5
de
s
*
La Agencia Espaola de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) incluy en el ao 2004 el kava en la lista de plantas cuya venta al pblico queda
prohibida o restringida por razn de su toxicidad heptica.
ns
tra
94
liz
a
u
ct
a
r Hierbas medicinales: Algunas hierbas como la valeriana, pau
*
s
sionaria, ginkgo biloba y extracto de kava , parece que pueden e
t
disminuir los sntomas de ansiedad, pero hacen falta ms inves-en
i
tigaciones sobre su seguridad y eficacia.
nd
st
n
ci
Cul es la evolucin de la ansiedad

y la angustia?
Los problemas de ansiedad cursan con perodos de reduccin y

desaparicin de los sntomas durante un intervalo de tiempo variable.
ca
i sntomas, a
Un tratamiento efectivo le ayudar a disminuirnlos
l
C
mejorar su autoestima y a volver a disfrutar de su vida de nuevo.
ca
En ocasiones, se tienen altibajos durantectiel proceso, pero los

aprendizaje. No se
obstculos y pasos atrs son parte normalPrdel
e
desanime.
d
Estoy saliendo poco a poco con

ta esfuerzo y ayuda lo estoy consies
guiendo. Est siendo un camino doloroso
y duro, pero merece la pena.
e
Ahora s que puedo con ello.d
de
la
i
ac
lic
b
pu
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ns
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a
u
Al igual que ocurre con cualquier otra enfermedad crnica (dia- e s

t
betes, hipertensin, etc.), con un tratamiento apropiado, se puede con-ien
d
vivir con este problema de manera adecuada, restablecindose la noren
p
malidad en su vida. Por ello, no sufra innecesariamente y acuda a su
t
centro de salud lo antes posible, ya que la evolucin de su problema
es
y
ser ms favorable cuanto antes sea detectado.
n
ci
95
ac
Qu debo tener en cuenta cuando visite

mi centro de salud?
Es importante que el estigma que rodea a este tipo de trastornos no le

impida buscar la ayuda de un profesional. Acuda a su centro de salud;
para ello le proponemos algunos consejos tiles en su prxima visita
con el mdico de familia.
te
r Prepare antes lo que quiere decirle al mdico. Cuntele

es sus
y
sntomas fsicos y emocionales; puede ayudarle ena ello que le
ic
acompae un familiar o amigo.
ln
C le han quedado
r No tema preguntar por aquellas cuestiones queano
c
i
claras.
ct
r En relacin con las distintas opciones de

Pr tratamiento, es fundae
mental que exprese sus preferencias.d
u
Tenga en cuenta que usted es lo ms importante
en este proceso.
a
Y a quin le cuento yo lo que

de me pasa? Me da vergenza y tengo
n
miedo. Ni siquiera yo me entiendo
cmo van a hacerlo los dems?
i
c
Que solo me siento, necesito
ayuda,
pero no se dnde acudir.
a
lic
de
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u
c
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de
de
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tra
96
liz
a
u
r Puede confiar en los profesionales de su centro de salud. Sonien

d
personas cercanas a usted, y comprendern sus temores, dudas
en
p
y problemas.
t
es
n
ci
su
ac
Cmo puedo manejar mi ansiedad para que

evolucione favorablemente?
n
ci
Consejos para manejar su ansiedad
t Si est haciendo psicoterapia, es importante practicar en casa aquellos ejercicios

aprendidos en ella que van a resultarle muy tiles, como los de relajacin y
respiracin.
te
en
i
nd
t La medicacin, a veces, trae consigo efectos secundarios desagradables, que p

st
normalmente van desapareciendo o atenundose despus de las primeras esemanas;
pero tiene que recordar lo importante que es tomarse el tratamiento
y
a
y no interrumpirlo.
c
i
l
t Planifique de forma racional sus tareas diarias, priorice sus necesidades
y si por
C
alguna cuestin no pueden llevarse a cabo todas, piense queca
despus de un da
i
viene otro.
ct
t Intente dejar un hueco todos los das para incluir entre sus
Pr tareas aquellas actividades
e
que van a resultarle ms agradables y placenteras: dleer, escuchar msica, hacer algo
de ejercicio, pasear, cualquier cosa que sea relajante
a para usted.
t No deje de practicar aquellas actividades queGle proporcionen sensacin de cargar las

a
pilas. Recuperar la energa es necesario.st
t No se acelere. Recuerde que hacere las cosas con ms rapidez no le hace ms

d
eficaz.
n
de
la
c
ca
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a
u
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tra
97
su
ac
Consejos para manejar su ansiedad
t Aprenda a manejar sus sentimientos. Los pensamientos positivos tambin tienen un

efecto positivo sobre nuestro estado de nimo.
t Es importante reconocer los pensamientos agobiantes, en aquellas situaciones que le

preocupan (el todo, nada, siempre, nunca, nadie), para cambiarlos por otros
ms racionales (algo, algunos, algunas veces).
te
t Siga una dieta equilibrada y procure eliminar o rebajar aquellas sustancias perjudiciales n
e
para la ansiedad, como: cafena, tena y otras bebidas estimulantes.
di
t Recuerde que el alcohol, la cocana, el cannabis y las drogas de sntesis pueden pe

producir ansiedad.
t
e
t Si sus hbitos de descanso no le resultan satisfactorios, intente modificarlos.
y Procure
a
dormir lo necesario para descansar.
c
i
Por ltimo, recuerde que se puede aprender a manejar la ansiedadlny a disminuirla

C
progresivamente.
a
ic
d
He aprendido a relajarme, evito los excitantes,
hago ejercicio y eso
a
u
me ayuda a dormir. Planifico las actividades
que me cuesta hacer he
G
recuperado aficiones que tena olvidadas.
ta
lic
de
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b
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liz
a
u
t Aproveche sus errores y aprenda de ellos. Equivocarse es humano y no es necesario

hacer las tareas a la perfeccin.
ct
r
n
ci
su
ac
Consejos para superar sus crisis de ansiedad
Es importante que recuerde que no est ante un peligro fuerte, ni tan grave como
pueda llegar a creer. No suceder nada peor.
No permita que el pnico aumente con otros pensamientos atemorizadores. Interrumpa

lo que est pensando y observar que as el miedo comienza a desaparecer por s
mismo.
Espere y deje tiempo al miedo para que se pase.
te
en
i
nd
p
Piense en el avance que ha hecho hasta ahora, a pesar de todas las dificultades. Piense
t
en lo satisfecho que estar cuando lo consiga.
s
e
Cuando empiece a sentirse mejor y est dispuesto a continuar, comience de

y forma
a
tranquila y relajada. No hay necesidad de esfuerzo ni prisas.
c
i
l
Intente distraerse, ahora que el nerviosismo ha bajado. Hable con C
alguien,
d un paseo,
etc.
a
c
ti
c
Cuanto ms aprenda a manejar el miedo, menos miedotendr,
y se sentir ms
r
libre!!
P
ta
a
lic
ci
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u
c
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ns
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tra
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a
u
Intente calmarse y relajarse poco a poco.

Practique una respiracin lenta y relajada. Imagine que es un globo que se hincha
lentamente y luego se deshincha.
n
ci
99
su
ac
Cmo pueden ayudarme la familia

y los amigos?
Su familia y sus amigos juegan un papel muy importante en todo este proceso. Por eso, hay algunas recomendaciones especficamente para ellos. Es
importante:
r Acompaarle al centro de salud si es necesario o conveniente.

t
e
r Informarse sobre el tipo de tratamiento que est siguiendo.
Coy
a
nocer las distintas opciones de tratamiento tambin
ayuda
a
c
i
ln
aprender ms sobre la ansiedad.
C
a
r Observar y prestar atencin a los cambios enicel
t comportamiento
c
de la persona que tiene el problema.
r
P
r Animarle en la realizacin de actividades
e que puedan resultarle
d
agradables o placenteras.
a
u
r Apoyarle en enfrentarse a sus miedos,

siempre de mutuo acuerG
a
do y sin presin.
st
r Ayudarle a obtener informacin

complementaria y til sobre la ande
n
siedad.
ac
ic
bl
Sigo en tratamiento
pu y gracias a eso y a la ayuda de los mos, de mi
a
familia, estoy mejor.
l
de
os
d
rri
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c
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s
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ns
tra
100
liz
a
u
r No trivializar sobre lo que est ocurriendo y hacer que la perso- e s

nt
na se sienta comprendida.
ie
r Escucharle sin ser crticos; evitar el venga, si eso no es nada
e.n
n
ci
ac
Dnde puedo aprender ms sobre la

ansiedad?
n
ci
Asociaciones de pacientes y familiares
r FEAFES: Confederacin Espaola de Agrupaciones de

su
e
t
Familiares y Personas con Enfermedad Mental
en
i
Telfono: 91 507 92 48 (Madrid)
nd
E-mail: feafes@feafes.com
pe
Pgina web: www.feafes.com/

st
r FEMASAM: Federacin Madrilea de Asociaciones Pro

y Salud
a
c
Mental
i
ln
C
a
E-mail: info@femasam.org
ic
t
c
Pgina web: www.femasam.org/
P
r ACTAD: Asociacin Catalana para ele Tratamiento
de los
d
Trastornos de Ansiedad y Depresin
(antigua AADA y
a
u
Camins Oberts)
G
a
Telfono: 93 430 12 90 (Barcelona)
st
E-mail: info@actad.org e e
d
Pgina web: www.actad.org/
n
i
r Associaci Gironina
acdAgorafbics
c
li 87 (Girona)
Telfono: 669 00b78
u
E-mail: quimvencells@yahoo.es
p
lahttp://www.agorafobia.es.vg/
Pgina web:
e
d
do
rri
u
c
an
s de Trastornos de Ansiedad - Grupos de Ayuda

r Asociacin
de
Mtua
os
Telfono:
646 71 53 94 y 666 29 29 73 (Barcelona)
a
5E-mail: atagam@ansietat.org
de
s Pgina web: http://www.ansietat.org/
liz
a
u
ns
tra
101
ac
r ADEA: Asociacin de Enfermos de Agorafobia de Albacete

Telfono: 967 61 18 83 y 967 52 31 44 (Albacete)
E-mail: adealba_2000@terra.com
Pgina web: http://www.geocities.com/adealba_2000/index.html
r AMADAG: Asociacin Madrilea de Pnico y Agorafobia
E-mail: amadag_asociacion@hotmail.com
Pgina web: http://www.amadag.com/
te
a
r AGORAMUR: Asociacin para afectados por ansiedad,
ic
pnico y/o agorafobia de Murcia
l n
C
Telfono: 654529448 (Murcia)
a
c
i
E-mail: agoramur@hotmail.com
ct
r ASATRA: Asociacin Aragonesa de trastornos

de la Ansiedad
Pr
e
(Zaragoza)
d
Telfono: 687 477669 (Zaragoza)ua
G
E-mail: asociacion-asatra@hotmail.com
a
st
r CAPAZ: Centro Aragonsede Pnico y Agorafobia - Colectivo

de y agorafobia de Zaragoza
de afectados por el pnico
n
Telfono: 976 25 98 07
ci (Zaragoza)
ic de personas afectadas por trastornos de

r AGOS: Asociacin
bl
u
ansiedad y agorafobia
de la provincia de Cdiz
p
la 27 19 37 (Cdiz)
Telfono: 956
e
E-mail: carmenblanca35@hotmail.com
sd
e
an
d
r Lekus irekiak
- A.A.D.A.: Asociacin para la Ayuda y Divulgacin
o
dela Agorafobia de la Comunidad Autnoma Vasca
a
5Telfono: 94 493 78 33
de E-mail: lekuirekiak@terra.es
s
Pgina web: www.terra.es/personal6/lekuirekiak/
ns
tra
r Horizontes Abiertos
Telfono: 928 24 91 68 (Las Palmas de Gran Canaria)
102
liz
a
u
n
r A.C.E.D.: Asociacin contra el estrs y la depresin
ie
d
n
pe
E-mail: aced@estresydepresion.org
t
Pgina web: http://www.estresydepresion.org/index.html
es
d
rri
u
c
n
ci
su
ac
Recursos de internet
r www.centrodeapoyoapa.org (Asociacin Americana de Psicologa)

r www.lasalud.com/pacientes/ansiedad.htm
r www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish
Algunos libros para consultar
te
en
i
nd
r Bados Lpez, A. Tratando pnico y agorafobia. Madrid: ediciope

nes Piramide, S.A., 2006.
t
e
r Roca, E. Cmo superar el pnico: con o sin agorafobia.yPrograma
a
de autoayuda. Valencia: ACDE, 2005.
ic
n
l
r Auger, L. Ayudarse a s mismo. Una psicoterapia
C mediante la raa
zn. Santander: Ed. Sal Trrea, 1997.
ic
t
r Fensterheim, H., Baer, J. Viva sin temores:

c cmo dominar sus
r
P
miedos, fobias y ansiedades. Barcelona:
e Grijalbo, 1995.
r Agras, S. Pnico. Cmo superar losamiedos, las fobias y la ansieu

dad. Barcelona: Labor, 1989. G
t de autocontrol. Madrid: Alamr Fabregas, J.J., Garca, E. Tcnicas

es
bra, Biblioteca de Recursos
de Didcticos, 1988.
n
r Meichenbaum, D., Jaremko,
M. Prevencin y reduccin del esi
c
a
trs. Bilbao: Descle
ic de Brouwer, 1987.
l
b
r Davis, M., McKay,
pu M., Eshelman, E.R. Tcnicas de autocontrol
emocional. Barcelona:
Martnez Roca, Biblioteca de Psicologa,
la
e
Psiquiatra
d y Salud, Serie Prctica, 1985.
es
d
r Cautela,
s J.R., Groden, J. Tcnicas de relajacin. Barcelona: Maro
tnez
Roca, Biblioteca de Psicologa, Psiquiatra y Salud, Serie
a
5Prctica, 1985.
d
rri
u
c
an
liz
a
u
r www.juntospodemos.com/
n
ci
de
ns
tra
103
su
ac
Anexo 5. Glosario y abreviaturas

Glosario
n
ci
AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe):

liz
a
tu
Iniciativa internacional para facilitar el diseo y evaluacin de guas de prcac
tica clnica.
su
e
AVAD (Aos de vida ajustados en funcin de la discapacidad): medida de
nt
la carga global de enfermedad que refleja el nmero de aos que habradiepon de
dido vivir una persona, perdidos por su defuncin prematura, y los aos
pe
vida productiva perdidos por discapacidad.
t
e
Biblioterapia: Uso guiado de la lectura con una funcin teraputica.
Cony
a
siste en la adquisicin de conocimientos y prcticas teraputicas
mediante
ic
la lectura de bibliografa especfica seleccionada y recomendada
por el teln
C
rapeuta.
a
tic
Cochane Library: Base de datos sobre efectividad

c producida por la Colar
boracin Cochrane, compuesta entre otras porP las revisiones sistemticas
de
originales de esta organizacin.
u
DSM-IV: Cuarta edicin del Manual diagnstico
y estadstico de los trastorG
a Association. Se trata de una clasinos mentales de la American Psychiatric
t
es diversos tipos basndose en series de
ficacin de los trastornos mentalese en
d confeccionada para uso clnico, educacriterios con rasgos definitorios.nEst
i
cional y de investigacin. Su cpropsito
es proporcionar descripciones claras
a para que los clnicos y los investigadores puec
de las categoras diagnsticas,
i
bl e intercambiar informacin y tratar los distintos
u
dan diagnosticar, estudiar
p
trastornos mentales. la
e
d aleatorizado): Es un diseo de estudio en el que los suECA (Ensayo clnico

es
d
jetos son aleatoriamente
asignados a dos grupos: uno (grupo experimental)
os
recibe el tratamiento
que se est probando y el otro (grupo de comparacin
a
o control)
5 recibe un tratamiento estndar (o a veces un placebo). Los dos
grupos
deson seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. As
s
se evala la eficacia del tratamiento.
m
oEjes multiaxiales en el DSM-IV: Evaluacin en varios ejes, cada uno de los
d
i
rr cuales concierne a un rea distinta de informacin que puede ayudar al clnicu
an
ns
tra
co en la planificacin del tratamiento y en la prediccin de resultados.
Embase: Base de datos europea (holandesa) producida por Excerpta Mdica con contenido de medicina clnica y farmacologa.
104
Ensayo abierto: 1. ensayo clnico en el que el investigador es conocedor de

la intervencin que se da a cada participante. 2. ensayo clnico con un diseo
secuencial abierto.
Entrevista en profundidad: Tcnica de investigacin cualitativa para obtener

informacin mediante una conversacin entre un informante con unas caractersticas fijadas previamente y un entrevistador.
Ensayo ciego o doble ciego: Ensayos clnicos en los cuales ni los particict
pantes (ciego) ni el personal mdico (doble ciego) saben cul, de entre las u a
s
terapias posibles, recibe cada individuo.
te
liz
a
u
e
Estudio de casos-control: Estudio que identifica a personas con una enferdi
medad (casos), por ejemplo cncer de pulmn, y los compara con unengrupo
p (por
sin la enfermedad (control). La relacin entre uno o varios factores
t
ejemplo el tabaco) relacionados con la enfermedad se examina comparando
es
y
la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los acasos y los conic
troles.
ln
C
Estudio de cohortes: Consiste en el seguimiento de una

a o ms cohortes de
tic a un factor de riesgo
individuos que presenta diferentes grados de exposicin
c
en quienes se mide la aparicin de la enfermedad

Pr o condicin en estudio.
d describe la frecuencia de un
Estudio Transversal-Descriptivo: Es aqul que
a
evento o de una exposicin en un momento
u determinado (medicin nica).
G
Permite examinar la relacin entre unta factor
de riesgo (o exposicin) y un
s
efecto (o resultado) en una poblacin
e definida y en un momento determinae
do (un corte). Llamados tambindestudios
de prevalencia.
n
conductual que implica la exposicin deExposicin: Es un tipo de terapia

ci
a
liberada a situaciones quelicanteriormente se evitaban o a estmulos temidos.
b
Puede hacerse pidindole
pu a la persona que se imagine tales situaciones, especialmente cuandolala exposicin directa es impracticable o difcil, modae in vitro, interoceptiva o imaginaria. En contraste, la
lidad que se denomina
sd
e
exposicin tambin
puede ser in vivo o exteroceptiva a travs de situaciones
d
s
o estmulos oreales.
a
Grupo de
5 discusin: Tcnica de investigacin cualitativa que sirve para identificardeactitudes, posicionamientos, valoraciones o percepciones acerca de
s o alguien que tienen un grupo de individuos.
algo
m
oIntervalo de confianza: Es el intervalo dentro del que se encuentra la verd
i
rr dadera magnitud del efecto (nunca conocida exactamente) con un grado
cu
an
ns
tra
prefijado de seguridad o confianza. A menudo se habla de intervalo de confianza al 95% (o lmites de confianza al 95%). Quiere decir que dentro de
ese intervalo se encontrara el verdadero valor en el 95% de los casos.
Investigacin cualitativa: Es una metodologa que comprende una pluralidad de corrientes tericas, mtodos y tcnicas, y se caracteriza por estudiar
105
n
ci
los fenmenos en su contexto natural, intentado encontrar el sentido o la

interpretacin de los mismos a partir de los significados que las personas les
conceden. Para ello se sirve de los materiales empricos (entrevistas, observaciones, textos, etc.) que mejor puedan describir las situaciones tanto rutinarias como problemticas, y lo que significan en las vidas de los individuos.
Medline: Base de datos predominantemente clnica producida por la National Library of Medicine de EEUU disponible en CD-Rom e Internet (PubMed).
ic
t
NICE: Forma parte del NHS (National Health Service
de Inglaterra). Su
c
r
papel es proveer a mdicos, pacientes y al pblico
P en general de la mejor
de de guas clnicas.
evidencia disponible, fundamentalmente en forma
a
u
Observacin participante: Es una tcnica
G de investigacin cualitativa que
a entre el observador y el fenmeno
establece una comunicacin deliberada
st
observado. El investigador capta las eclaves de lo observado, interpreta lo que
de sistemtico y completo de la realidad
ocurre y obtiene as un conocimiento
n
observada.
ci
a
ic
Placebo: Una sustancia administrada
al grupo control de un ensayo clnico,
bl
u
idealmente idntica enpapariencia y sabor al tratamiento experimental, de la
la ningn efecto especfico para aquella enfermedad.
que se cree que no tiene
e
En el contexto desdintervenciones no farmacolgicas al placebo se denomina
e
habitualmentedcomo tratamiento simulado.
os
Prevalencia:
a La proporcin de personas con un hallazgo o enfermedad en
5
una poblacin
determinada, en un momento dado.
d
Reentrenamiento
de la respiracin: Es una intervencin que anima a las
s
personas
que
hiperventilan
a disminuir la frecuencia respiratoria empleando
m
o
el
diafragma.
id
an
r
ur Reestructuracin cognitiva: Es una intervencin que implica el planteac
ns
miento de preguntas para ayudar a las personas a cuestionar los pensamientra
tos estereotipados y repetitivos y las imgenes que aumentan los temores,

sustituyendo estos pensamientos irracionales o distorsionados por otros ms
racionales.
106
liz
a
u
s
Metaanlisis: Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados
e
t
n
de diferentes estudios (estudios de test diagnsticos, ensayos clnicos, estuie
d
dios de cohortes, etc.) en un nico estimador, dando ms peso a los resultan
pe
dos de los estudios ms grandes.
s
Morbilidad: Enfermedad o frecuencia en que se presenta una eenfermedad
y
en una poblacin.
a
ic
n
Mortalidad: Tasa de defunciones o el nmero de defunciones

por una enferl
C determinado.
medad determinada en un grupo de personas y un perodo
a
n
ci
ac
Relajacin aplicada: entrenamiento en tcnicas de relajacin y autocontrol

de los sntomas sin cuestionar las creencias. Se basa en el principio de que
cuando la persona aprende una relajacin muscular profunda reduce la tensin corporal y la ansiedad que experimenta.
Revisin sistemtica (RS): Es una revisin en la que la evidencia sobre un

tema ha sido sistemticamente identificada, evaluada y resumida de acuerdo
a unos criterios predeterminados. Puede incluir o no el metaanlisis.
Series de Casos: Anlisis de series de pacientes con la enfermedad.
SIGN: Agencia escocesa mutidisciplinaria que elabora guas de prctica clte
enel
nica basadas en la evidencia, as como documentos metodolgicos sobre
i
d
diseo de las mismas.
en
Tasa de abandono: El nmero de personas que abandonaron durante

t el enes
sayo y las exclusiones posteriores especficas a la asignacin aly azar.
a
Terapia conductual cognitiva (TCC): Es una forma de intervencin
psicoteic
n
l
raputica estructurada que utiliza diversas tcnicas paraCintentar
cambiar las
creencias disfuncionales y los pensamientos automticos
ca negativos.
ti
Tolerancia: Estado que se presenta cuando el cuerpo

se acostumbra a un
c
r
Pcantidad mayor de este memedicamento, de manera que es necesario una
de
dicamento.
a
ta
Abreviaturas
AD: Antidepresivos
a
lic
ci
de
es
ADT: Antidepresivos Tricclicos

ub
AE: Atencin Especializada

la
e
AEN: AsociacinsdEspaola
de Neuropsiquiatra
e
d
AMADAG: Asociacin
Madrilea de Pnico y Agorafobia
s
o
AP: Atencin
a Primaria
5
AVAD:
e Aos de Vida Ajustados por Discapacidad
d
BZD:
s Benzodiacepinas
m
oEADG: Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg
d
i
rr ECA: Ensayo Clnico Aleatorizado
cu
an
ns
tra
ELA: Esclerosis Lateral Amiotrfica
FDA: Food and Drug Administration

FEAFES: Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental
FEMASAM: Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental
107
n
ci
liz
a
u
su
ac
GPC: Gua de Prctica Clnica

HAD: Escala de Ansiedad y Depresin
IC: Intervalo de Confianza
n
ci
ISRS: Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina
ISRSN: Inhibidores de la Recaptacin de Serotonina y Noradrenalina

MHRA: Medicines and Healthcare products Regulatory Agency
MOH: Ministry of Health (Singapore)

NHS: National Health Service
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e de Familia y Comunitaria
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TA: Trastorno de Angustia
G
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ta
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TFB: Terapia Familiar Breve
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TIP: Terapia Interpersonal ci

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UETS 2006/10-2
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UETS 2006/10-2

GPC para el Manejo de Pacientes con Trastornos de Ansiedad en AP

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GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Esta gua debe citarse:

Definicin, manifestaciones clnicas y clasificaciones

3.2. Entrevista semiestructurada

3.3. Uso de escalas

s Anexo 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin (SIGN)

Anexo 3. Preguntas clave para la entrevista ante la sospecha de

trastornos de ansiedad: TAG y TA

Anexo 5. Glosario y abreviaturas

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

A principios del ao 2006 la DireccindGeneral

m Tambin se encarg la definicin de una metodologa comn de elabo-

pas. Esta metodologa ha servido de base para la elaboracin de esta gua

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

Para que las decisiones clnicas sean adecuadas, eficientes y seguras, a

Como es sabido, los trastornos mentales constituyen una importante

Para la elaboracin de la gua se haGcontado tanto con los profesionales

Dr. Alberto Infante Campos

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Mara L de Santiago Hernando, mdico de familia, Centro de Salud

Mercedes Fontecha rCabezas,

Ana Garca Laborda, enfermera especialista

Manuel Pereira Fernndez,

s Surez Blzquez, psicloga clnica, Centro Salud Mental

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

Jos Antonio Castro Gmez, mdico de familia,

Vctor Contreras Garca, Federacin Madrilea de Asociaciones

Marta Alcaraz Borrajo, farmacutica delatencin

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN)

Federacin Madrilea de Asociaciones Pro Salud Mental (FEMASAN)

Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN)

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

La GPC aborda el diagnstico y manejo de losicapacientes adultos con

de la ansiedad y cargas asociadas

La salud mental, como parte indivisible de la salud, contribuye de manera

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

perspectiva de control de estas cifras, por pronosticarse un aumento considerable2.

Entre los problemas de salud mental, los trastornos de ansiedad

La prevalencia internacional de los trastornos

s de ansiedad, en s mismos o asociados a otras patoLos trastornos

La edad de inicio de los trastornos de ansiedad es menor que la de los

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

Tabla 1. Prevalencia-ao de los trastornos de ansiedad siguiendo los criterios

Trastorno de estrs postraumtico

Cualquier trastorno de ansiedad

IC: intervalo de confianza.

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA

Tabla 3. Prevalencia-ao de trastornos de ansiedad clasificados segn

Cualquier trastorno mental

Fuente15: Estudio ESEMeD-Espaa.

rri en ocasiones prolongada en el tiempo para cada forma de la enfermedad, as

IC: intervalo de confianza.

GUAS DE PRCTICA CLNICA EN EL SNS

salud mental, en particular en el campo de la entrevista psiquitrica y en el

GPC PARA EL MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOS DE ANSIEDAD EN ATENCIN PRIMARIA