AUTORIZACIN DBITOS DE PAGO DE LA PRIMA DE GARANTAS O FIANZAS

A TRAVS DE INSTITUCIONES BANCARIAS

ORDEN DE DBITO No. _______________

RUC: 0190123626001

Seores _______________________________________________ (nombre de la institucin financiera). En razn

de que acordamos con la Compaa ASEGURADORA DEL SUR C.A. el pago de la(s) prima(s) correspondientes a la
emisin de Plizas y/o renovaciones generadas por los contratos que nos afiancen y que correspondan a garantas
de Fianzas, a travs de su Institucin, yo _______________________________________________________
(Nombre del titular de la cuenta o del representante legal de la persona jurdica titular de la cuenta corporativa),
obrando en mi propio nombre o como representante legal autorizado de la empresa
_______________________________________________________ (Nombre de la empresa titular de la cuenta)
autorizo que sea debitada de la Cuenta Corriente
o Cuenta de Ahorros
N_________________________________la totalidad de las primas adeudadas por plizas nuevas o renovaciones
que se generen por mis contratos afianzados. Me comprometo a tener en la cuenta autorizada el monto
correspondiente al costo del servicio otorgado por la empresa y acepto a que se efecten reintentos de dbito en
fechas posteriores en caso de no disponer de los fondos necesarios. Sin embargo de lo estipulado anteriormente,
cualquier instruccin que deje sin efecto esta autorizacin, la presentar por escrito en las oficinas de
ASEGURADORA DEL SUR C.A. en el departamento de Cartera y Cobranzas as como en las oficinas del emisor, con
treinta (30) das de anticipacin, respetando siempre el contrato de afiliacin de la institucin financiera
______________________________.
Eximo a _____________________________________ (nombre de la institucin financiera) de cualquier
responsabilidad por los valores reportados por Aseguradora del Sur C.A., por lo cual, desde ya, renuncio a cualquier
reclamacin y a iniciar cualquier accin legal en contra de la institucin.
Quito, a los ___ das del mes de _____ del 201_
Atentamente,

________________________
Firma del Socio
C.I.: ___________________
Telf.: ___________________