BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn Muhadi

Usia

: 47 tahun

Alamat

: Tulungagung

Status perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Tukang kerajinan batu

Tanggal MRS

: 14 Juli 2016

Pendidikan

: SMP

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

No RM

: 11291538

3.2 ANAMNESIS
Keluhan utama : Sesak
Riwayat penyakit sekarang:
Sesak dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, terutama saat aktivitas seperti berjalan jauh. Sesak
membaik dengan istirahat. Pasien saat ini masih sesak namun sudah berkurang.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sejak 8 bulan yang lalu, nyeri dada dirasakan seperti
ditusuk-tusuk benda tajam dan terasa panas. Nyeri menjalar hingga ke perut serta
punggung. Nyeri dirasakan terus-menerus, terutama saat menghirup nafas.
Pasien awalnya mengalami batuk selama 1 bulan, batuk dirasakan terus menerus, dahak
berwarna putih. Setelah batuk sembuh(8 bulan yang lalu), pasien mulai merasakan nyeri
dada disertai sesak nafas hingga saat ini.
Pasien juga merasakan mual hilang timbul sejak 9 bulan lalu, sehingga nafsu makan pasien
menurun. Pasien mengalami penurunan berat badan sebanyak 7 kg dalam 9 bulan.
Riwayat Pengobatan:

Pasien tidak pernah MRS sebelumnya. Pasien pernah berobat ke RS Iskak Tulungagung,
sekitar 3 bulan lalu karena keluhan sesak, difoto rontgen didapatkan gambaran efusi pleura
kanan. Pasien sempat dithoracocentesis sebanyak 4x
Riwayat sosial:
Pasien bekerja sebagai tukang kerajinan batu, memiliki 2 anak. Pasien merupakan anak
ketiga dari 5 bersaudara.
Riwayat keluarga:
Tumor(+) pada kakak. Riwayat HT, DM, Asma (-)

3.3 Pemeriksaan Fisik:

KU

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: GCS 456, compos mentis

Nadi

: 78x/menit, reguler kuat angkat

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Tax

: 36,5o C

Pernafasan

: 20x/menit, reguler

Kepala

: konjungtiva anemis -/- ikterik-/-

Leher

: JVP R + 3 cm H2O (300 C)

Pembesaran kgb -/-

Thorax :
Jantung

: ictus invisible dan palpable pada ICS V MCL sinistra

RHM: sternal line dekstra
LHM : ictus
S1 S2 tunggal, murmur

Paru

: inspeksi statis D<S

dinamis D=S
Stem fremitus N

ss

vv

Rh - -

Wh - -

ds

- -

- -

ds

--

- -

Abdomen: flat, soefl, BU + N, nyeri tekan epigast (-), traube space timpani, liver span
10 cm
Ekstremitas: edema -/- akral hangat, palmar pucat
3.4 Laboratory Findings
Lab

Value

Leukocyte

8260

Haemoglobin

10,10

(Normal)

Lab

Value

3.500-

Na

164

136-145 mmol/L

10.000/L
11,0-16,5

2,96

3,5-5,0 mmol/L

g/dl

Cl

134

98-106 mmol/L

2,97

3.5-5.5g/dl

4,72

4,0 5,0

Erytrocyte

31,40

40-47

Hematocrit

66,50

80-93

MCV

21,40

27-31

(Normal)

MCH
eosinofil

0,2

0-4%

Albumi

Basofil

0,2

0-1%

Neutrofil

84,8

51-67%

Limfosit

10,3

25-33%

Monosit
PCV

4,5
23

2-5%
35-50%

RBS

106

< 200 mg/dl

Trombocyte

156000

150.000-

Ur

32

10-50 mg/dL

390.000/L

Cr

0,57

0,7-1,5 mg/dL

eGFR

151

SGOT

13

11-41

SGPT

20

10-41U/LU/L

PPT

P: 10,9

11,1-11.6

APTT

INR:
1,05

28,2 detik

28.9-30.6

(normal)
0.8-1.3

(normal
)

Foto thorax
Endoskopi
Indikasi : dispepsia dan pendarahan
Hasil Endoskopi :
1. Oeshopagus : Normal
2. Oeshopago gastric junction : normal
3. Gaster :
a. Fundus mucosa : abnormal (polip +, bekas perdarahan +)
b. Corpus mucosa : abnormal (bekas ulcus +)
c. Angulus : Hiperemia
d. Anthrum : Hiperemia
4. Pylorus : Hyperemia
5. Duodenum :
a. Mucosa : normal
b. Distal : normal
Kesimpulan hasil endoskopi :

Massa polipoid
Ulkus multipel
Gastritis erosive

3.5 POMR
Cue & clue
Wanita / 67 th /
R.22
Ax:
BAB

1.

PL

IDx
1.1 giant polip

Hematemesi

1.2 gastritis

s Melena
hitam

erosiva

PTx
Bed rest
Puasa
Pasang NGT
Diet cair 6

sejak 1 minggu

200cc
Drip

yang lalu

lanzoprazole

Muntah

darah

segar 2x sehari

1.3 PUD

PDx
Endoskopi

PMo
Subjektif,
TTV,
x

tanda
perdarahan

mg / jam (10 tpm

mikro)
Inf.
Metoclopramide
3 x 10 mg (IV)

tanda-

Wanita / 67 th /

2.

r.22
Ax:
Pasien

terlihat

lemas,

hanya

makan

jenang

Anemia

2.1 chronic

Transfusi PRC 1

TTV,

tanda-

Normokrom -

blood loss

kolf / hari (target

tanda reaksi

normositer

2.2 d.t low

Hb s/d 10 g/dl)

transfusi

Subjektif,

intake

sumsum
P. fisik:
Konjungtiva
anemis

+/+,

palmar pucat
Lab:
Hb 7,7
MCV 81,00
MCH 27,1
PCV 23
Wanita / 67 th /

3.

3.1 d.t

Inf. D5 NS

r.22
Lab :
Na. 164

hipernatremi

dehidration

3000

3.2 d.t low

125cc / jam

Wanita / 67 th /

4.

intake
4.1

Diet cair 2 x 200

r.22
Ax:
Pasien

hipoalbumin

hiperkatabo

cc

terasa

lemas,

hanya

makan

jenang

sumsum
Lab :
Albumin 2,97
Wanita / 67 th /
r. 22
Pasien
lemas
Lab:
K : 2,96

terasa

cc

lic state
4.2 d.t low
intake

5.

5.1 d.t GI

PO : KSR 2x600

Hipokalemi

loss

mg

5.2 low
intake

tanda-tanda
dehidrasi