MEDICINA CENTRADA

EN LA PERSONA

 "En diez aos de estudio he aprendido a palpar, a hacer incisiones y a

dar puntos de sutura, a vendar y a extraer cuerpos extraos con una
pinza, a meter el dedo o deslizar tubos en todos los orificios posibles,
a inyectar y a poner un suero, a percutir, a hacer un "buen
diagnstico", a dar indicaciones a las enfermeras y a redactar una
historia correctamente, a hacer algunas recetas, pero en todos estos
aos, nunca me han enseado a aliviar el sufrimiento o a evitar que
aparezca. Jams me han dicho que poda sentarme a la cabecera de
un moribundo, sujetarle la mano y hablarle.
La enfermedad de Sachs. Martin Winckler. Ed. Akal. 1999.

Para que soy Mdico porque soy Mdico

percepcin personal de la profesion

CADA UNO DE ELLOS ES UN MOTOR QUE

IMPULSA MI VIDA
GRACIAS DIOS POR DARME TANTO A PESAR DE
QUE TE PIDO POCO

 La vocacin de medico nace o se hace

Cual es la diferencia entre el medico de hoy y el de antes?

Que se nos viene???

 Escenario 1:
Gladys concurre al consultorio de su mdico.
Mdico: - Buenas tardes, Gladys. Veo que ya
le toca tomar la presin y el control de salud.
Gladys: - Si.
Mdico: - Pase a la balanza, para pesarla ,
medirla y luego a la camilla, as la reviso.
El mdico revisa a la paciente y vuelve a su
escritorio.
Mdico: - Bueno, voy a pedirle unos
estudios
Gladys: - Doctor, adems estoy con un dolor
bastante fuerte en el estmago.
Mdico: - Ah, cunteme cmo es ese dolor.
Quema?

Gladys: - Si, es como un fuego!

Mdico: - Hace cunto lo tiene?
Gladys: - Unos das.
Mdico: - En qu momentos aparece? , La
despierta de noche?, Nota algo que lo
agrave o lo mejore?
Gladys: - Lo tengo todo el da, pero no de
noche, a veces es ms fuerte o ms suave, no
s si hay algo que lo haga cambiar.
Mdico: - Bueno, parece ser una gastritis,
entonces le doy tambin un remedio para la
acidez y cuando trae los anlisis me cuenta
como va.
Gladys: - Muy bien, doctor.

 Escenario 2:
Gladys concurre al consultorio de su
mdico.
Mdico: - Buenas tardes, Gladys. La
escucho.
Gladys: - Hace unos das que ando
con un dolor bastante
fuerte en el estmago, es como un
fuego! Me tiene bastante
preocupada
Mdico: -Algn otro tema que quiera
tratar hoy?
Gladys: - No.
Mdico: - Tuvo alguna otra vez un
dolor como este?
Gladys: - No, la verdad que no.

Mdico: - En qu momentos aparece? , La

despierta de noche?, Nota algo que lo agrave o
lo mejore?
Gladys: - Lo tengo todo el da, pero no de noche,
a veces es ms fuerte o ms suave, no s si hay
algo que lo haga cambiar.
Mdico: - Y que explicacin le encuentra al
dolor?
Gladys: - Creo que me trago muchas cosas
Mdico: - Cmo cules?
Gladys: - Ms que nada, tuve una discusin con
mi marido y no le pude decir todo lo que quera.

 Mdico: - Aj... Gladys, veo en su

historia clnica que tambin le toca el
control de salud. Le parece empezarlo
ahora?
Gladys: - Bueno, est bien.
Mdico: - Pase a la balanza, para pesarla
, medirla y luego a la camilla, as la
reviso.
El mdico revisa a la paciente y vuelve a
su escritorio.
Mdico: - Bueno, el dolor que tiene
parece ser una gastritis, le recomiendo
remedio para la acidez. Adems, me

parece muy importante que pueda resolver las

cosas con su marido. Si necesita ayuda, puedo
tener una consulta con los dos
para comenzar hablar de lo que "se est
tragando". Por ltimo, me gustara pedirle unos
anlisis de control. Qu le parece todo este
plan?
Gladys: - Yo prefiero empezar con el remedio,
porque ahora no voy a poder hacer los anlisis.
Voy a intentar solucionar la discusin con mi
marido, creo que lo voy a poder hacer.
Mdico: - Perfecto, entonces le doy la
medicacin, la toma por un mes y luego nos
vemos a ver cmo le fue con el dolor y con su
marido. Quedan los anlisis para ms adelante.
Gladys: - Muy bien.

 La especializacion muchas veces provoca una brecha en la visin del

medico ya formado ( limita???la resolucin, desvia el enfoque
visionario conceptual)
La tecnologa enceguece al medico y la ley hace que el medico nuble
su raciocinio y se limite a resultados de anlisis a pesar de que
muchas veces los mtodos auxiliares no son orientadores.
Donde quedo la aseveracin del tercer ojo o el criterio largamente
sostenido del ojo clnicola clnica manda.y asi ahora la percepcin
es y los resultados de laboratorio????

 ANTECEDENTES
El trmino "medicina centrada en el paciente" fue introducido por
Michael Balint y sus colegas (Hunt Joyce Marinker y Woodcock) en
1970, quienes lo contrastaron con la "medicina centrada en la
enfermedad"
El mtodo clnico fue elaborado por Stevens (1974), y Tait (1979).
Byrne y Long (1976) , desarrollaron un mtodo para categorizar las
consultas como centradas en el paciente o centradas en el mdico.
Wrigth y McAdam (1979) tambin describieron los mtodos
centrados en el paciente y en el mdico.
Un mtodo clnico centrado en el paciente tiene mucho en comn
con el concepto psicoteraputico de la terapia centrada en el cliente
de Carl Rogers 1951.
Balint 1957: Modelo de autoconciencia del clnico.
Newman y Young describieron el Enfoque en la persona total.

 La Medicina Centrada en el Paciente es un mtodo clnico que tiene

como objetivo dar una atencin ms adecuada y eficaz a los
pacientes.
Por ende, no puede separarse del ejercicio de la Medicina y slo
puede comprenderse cabalmente en el marco asistencial. El ejemplo
de Gladys ilustra cmo una entrevista clnica puede abordarse desde
distintos marcos tericos, no siempre conscientes o explcitos para el
mdico que los aplica.
La Medicina ha estado basada en un Mtodo centrado en la
enfermedad, e indirectamente en el mdico, como eximio conocedor
de la misma

 CARACTERSTICAS DE LA MEDICINA CENTRADA EN EL PACIENTE

Permite a los pacientes expresar sus preocupaciones ms importantes, incluye sus
propias inquietudes.
Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas.
Favorece que los pacientes expliquen sus creencias/ expectativas sobre la
enfermedad.
Incorpora la visin del paciente sobre el problema
Obtiene informacin que le permite aclarar el cuadro clnico
Facilita la expresin emocional de los pacientes.
Proporciona informacin a los pacientes.
Hace partcipe al paciente en la confeccin de un plan de abordaje y tratamiento.
Consensua con el paciente los pasos a seguir
Da una respuesta ms integral al problema del paciente.
Favorece la relacin mdico-paciente, en la que cada cual sabe qu esperar del otro,
la responsabilidad se comparte.
Intenta generar una alianza que favorezca la salud del paciente.

1. Exploracin de la enfermedad y de la
experiencia de estar enfermo
2. Comprensin integral de la persona como
un todo

COMPONENTES DE
LA MEDICINA
CENTRADA EN EL
PACIENTE

3. El encuentro de un terreno comn con

relacin al manejo
4. Prevencin y promocin de salud

5. El mejoramiento de la relacin mdico

paciente
6. Uso realista del tiempo y recursos (Trabajo
realista)

1. Exploracin de la enfermedad y de la
experiencia de estar enfermo
Se basa en la distincin entre enfermedad y
dolencia.
Enfermedad: expresa la alteracin real,
morfolgica que existe en el organismo
Dolencia: experiencia personal de estar o
sentirse enfermo. El diagnostico explica lo que
cada individuo tiene en comn con otros, pero
la dolencia de cada persona es nica.

 Adems de evaluar el proceso de la enfermedad

por medio de la historia y los exmenes fsicos, el
mdico busca activamente entrar en el mundo
del paciente para comprender su experiencia
nica de la enfermedad. El mdico explora las
ideas del paciente acerca de la enfermedad,
como se siente acerca de estar enfermo, que
espera el paciente del mdico y como la
enfermedad afecta su funcionamiento.
Los aspectos que interesan son:
a) Sus ideas sobre lo que est mal en ellos
(sntomas), b) Sus expectativas sobre lo que
debe
hacerse,
c)
Sus
sentimientos,
especialmente miedos sobre estar enfermo
(emociones), d) El impacto del problema en su
funcionamiento.

 Ejemplo: En el escenario 1 del caso de Gladys, el mdico investiga el

sntoma, hace un diagnstico y da un tratamiento; mientras que en el
escenario 2, adems de hacer este proceso, averigua la explicacin
que el paciente tiene del sntoma, obteniendo su significado, valiosa
informacin para proponer un plan que solucione el problema.

2. Comprensin integral de la persona como un

todo

Es la integracin de los conceptos de

enfermedad y dolencia con una
comprensin de la persona como un todo.
Esto incluye la toma de conciencia de
parte del paciente de su posicin en el
ciclo vital y del contexto en el cual vive.
El comprender a la persona como un todo,
mejora la interaccin entre el mdico y el
paciente; el mdico que entiende al
paciente como una persona completa,
reconoce el impacto en la familia, ya sea
mejorando, empeorando e incluso
originando una dolencia en sus miembros.

 El abordaje del paciente debe incorporar

aspectos:
a) Familiares, b) sociales, c) laborales, d)
culturales, y e) econmicos.
Ej.: Seremos ms activos ante una artralgia en
una interfalngica de un pianista que tiene
concierto al da siguiente o artralgia en la misma
articulacin en un "desempleado"
Los tratamientos deben ser adaptados a todos
los aspectos del entorno que puedan ser
relevantes.
Ej.: Reposo absoluto en una mujer sin medios
econmicos, 5 hijos y nadie que le ayude, tal vez
no sea lo ms adecuado, una opcin podra ser:
"Mara es importante el reposo en su caso. Qu
reposo podra hacer usted?"

Seales de alerta para explorar ms el contexto:

Visitas frecuentes por dolencias menores.
Consultas por un sntoma que ha estado presente
durante largo tiempo.
Consultas por una enfermedad crnica que no parece
haber sufrido modificaciones.
Desproporcin entre el malestar del paciente
y la
naturaleza relativamente benigna de los sntomas.
Falta de recuperacin de la enfermedad, lesin u
operacin en el tiempo esperado.
Falta de restablecimiento de la tranquilidad del paciente
dentro de un lapso razonable.
Visitas frecuentes con los mismos sntomas o por
mltiples motivos.
Consultas frecuentes de un/a padre/madre con un hijo
que presenta problemas menores (el nio como
emergente sintomtico).
Visitas de un paciente adulto acompaado por un
Familiar.

 Ejemplo: En el escenario 1 del caso de Gladys, el mdico no incorpora

elementos del contexto de la paciente. En el escenario 2, por el
contrario, el mdico logra que la paciente relacione su sntoma con
una situacin de su vida, incorpora de esta manera al esposo a la
consulta (aunque no est presente) y puede proponer una conducta
que incluya este aspecto psico-social del problema.

COMPLETANDO DATOS PARA NO SER

OBSERVADA POR LA CODIFICACION Z13.8

3. El encuentro de un terreno comn con relacin

al manejo
Es la tarea mutua de encontrar el terreno
comn entre el mdico y el paciente y se
enfoca en tres reas claves:
a) La definicin del problema y las
prioridades
b) El establecimiento de las metas de
tratamiento
c) La identificacin de los roles que
asumen el mdico y el paciente.

 En este modelo comunicacional el profesional debe

buscar activamente los siguientes aspectos:
Acuerdo en el diagnstico o pauta diagnstica.
Acuerdo en el tratamiento.
Acuerdo de los papeles que representa cada uno en la
relacin.
Describir de forma clara y con lenguaje adecuado la
definicin del problema, metas del tratamiento y roles
de cada uno.
Posteriormente dar lugar a preguntas, dudas o
preocupaciones del paciente, discusin mutua de estas
y explicitacin de los acuerdos.
Participacin del paciente en la decisin sobre cul es
la mejor forma de actuar con el asesoramiento
cualificado del profesional, es la mejor manera de
asegurar una actuacin correcta (... "es importante que
haga reposo relativo. Cmo piensa que lo podra
hacer?", "le parece bien el tratamiento que le he
propuesto?").
La expresin de acuerdo ha demostrado aumentar
adhesin al tratamiento.

 Ejemplo: El mdico del escenario 1 del caso de Gladys, no da lugar a

generar acuerdos con la paciente. Por su parte, el mdico del
escenario 2, le permite decidir a Gladys cul ser el tema principal
de la consulta y consensa con ella la incorporacin del control de
salud, as como el plan a seguir.

4. Prevencin y promocin de salud

Resalta la importancia de utilizar cada
consulta, como una oportunidad para la
prevencin de enfermedades y la promocin
de la salud en funcin al ciclo vital individual
y familiar en que se encuentra el paciente.
Busca:
Identificar y abordar factores de riesgo
Deteccin precoz de enfermedades
Disminuir el efecto de las enfermedades:
- Prevencin primaria
- Prevencin secundaria
- Prevencin terciaria

 Ejemplo: En ambos escenarios del caso de Gladys, los mdicos

incorporan la prevencin a la consulta. Por supuesto que la
prevencin no es exclusiva de la Medicina centrada en el Paciente.

5. El mejoramiento de la relacin mdico paciente

Enfatiza que cada contacto con el paciente
debe utilizarse para construir la relacin
mdico-paciente, al incluir empata,
confianza, solidaridad y la posibilidad de
sanacin. Cuando los mdicos atienden a
los mismos pacientes varias veces por
diferentes problemas, obtienen un
considerable conocimiento personal de los
pacientes, lo cual sera una ventaja para el
tratamiento de problemas subsecuentes.

 El propsito de la relacin mdico-paciente

es:
Ayudar al paciente.
Intentar mejorar la relacin con el paciente
en cada encuentro clnico.
Confianza mutua (aunque esto no siempre
es as).
Mantener actitud abierta y alerta a las
necesidades cambiantes del paciente.
Involucrarse con el paciente.
No limitar nuestra atencin a pacientes que
nos garanticen adherencia, "buena
conducta" o salud mental.
Creacin del mbito de intimidad adecuado.
Autoconocimiento (promueve cualidades de
empata, honestidad y cuidado).
Uso del efecto placebo que la relacin tiene
en s misma.

 Ejemplo: La relacin mdico-paciente tiene caractersticas distintas en

ambos escenarios del caso de Gladys. En el escenario 1, el mdico no
llega a conocer qu hay por detrs del sntoma. En el escenario 2,
Gladys comenta una situacin personal. Si bien es poca la informacin
respecto a la interaccin mdico paciente en ambos casos, se puede
inferir el hecho de compartir ese terreno personal favorece una
relacin ms cercana y de ms confianza, en la que el poder est ms
adecuadamente repartido.

6. Uso realista del tiempo y recursos (Trabajo

realista)
Todo esto debe hacerse en el marco de los
recursos reales que se tienen, con el tiempo
de entrevista real del profesional y los
medios que se encuentran a su alcance. El
mdico debe ser realista acerca de la
cantidad de energa emocional y fsica
requerida. Los mdicos con frecuencia
presentan una considerable exigencia con
respecto a su tiempo y su energa, deben de
aprender a manejar su tiempo de manera
eficiente para el mximo beneficio de sus
pacientes. Los mdicos deben de desarrollar
destrezas para definir prioridades, asignar
recursos y trabajar en equipo.

 Se debe ver el modelo como una

aproximacin a largo plazo. Los
elementos que hacen ms adaptable
este modelo a la realidad son:
Planificar y organizar los recursos.
Establecimiento de prioridades.
Objetivos razonables y alcanzables.
Controlar el tiempo y la energa
emocional.

 Ejemplo: Aparentemente, en el caso de Gladys, ambas consultas

tuvieron una duracin similar, aunque el mdico del escenario 2 fue
ms realista respecto a lo que la paciente pudo consensuar hacer
hasta la consulta siguiente y fue ms oportuno en el momento de
incorporar la prevencin.

COMO Y CUANDO APLICAR EL MODELO CLNICO

CENTRADO EN EL PACIENTE
Aplicar el modelo tal como se ha descrito, de una manera sistemtica, puede no ser
viable.
En ocasiones puede ser til valorar slo aquellos aspectos del modelo que tengan ms
importancia para el propio paciente o proceso que se consulta.
La observacin atenta de la comunicacin no verbal o verbal puede ser la clave en
muchos casos del problema.
A veces puede ser necesaria alguna pregunta activa (que puede ser la clave de entrada a
toda la vivencia del paciente)
No siempre se tienen que resolver los problemas en una sola entrevista en atencin
primaria.
Algunos pacientes no responden inicialmente al uso de este modelo por determinado
profesional (es posible que les "choque").
Evidencias cientficas publicadas hasta ahora analizan el modelo con los resultados
clnicos y la satisfaccin que indican una mejora de estos parmetros.

POR QU APLICAR EL MODELO CLNICO CENTRADO

EN EL PACIENTE
Aumenta la satisfaccin tanto del mdico como del paciente.
Disminuye los litigios por mala prctica.
Reduce la utilizacin de los servicios de salud (exmenes
complementarios e interconsultas).
Mejora la recuperacin de problemas recurrentes en adultos y la
salud emocional de los pacientes.
Mismo tiempo que una consulta habitual.
Mejora la adherencia a los tratamientos.

 Gary Grey, propone usar un acrnimo que puede traducirse al

castellano como FIES ("Aunque te parezca que preguntaste suficiente,
no te FIES!"), para recordar cmo evaluar la dolencia y el contexto:
F: Funcin o funcionamiento: Impacto en la vida cotidiana. Cmo
afecta la enfermedad su vida cotidiana? Hay cosas que desea hacer
que no puede?
I: Ideas acerca de lo que sucede. Cul piensa que es el significado de
este dolor?
E: Expectativas: Cules son sus expectativas respecto al proceso de
la enfermedad, a usted mismo, a los dems, a los cuidadores, a m?
S: Sentimientos: Especialmente miedos y esperanzas especficas.
Tiene alguna preocupacin o algn miedo que yo debera conocer?
Qu esperanzas tiene?

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA UNSA- 1993-1990