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VI, N 1, 2014
1.- Definiciones
El Paro Cardiorespiratorio (PCR) se define como la detencin de la circulacin y
la ventilacin efectiva, que lleva a dao orgnico irreversible y muerte, de no mediar
intervencin externa, en alguien que no se espera que muera (1).
La reanimacin cardiopulmonar (RCP) se define como el conjunto de medidas
que deben ponerse en marcha inmediatamente ocurrido el paro, para reemplazar la
funcin cardiaca propia mientras sta logra ser restablecida (2).
2.- Epidemiologa
Tenemos un gran problema de salud pblica con una alta tasa de mortalidadletalidad.Segn datos norteamericanos, cerca de 450.000 personas tienen un PCR
anualmente. Aproximadamente el 80% de los PCR ocurre en el hogar, por lo que la tasa
de muerte es cercana al 90%. Ms de la mitad de los sobrevivientes tienen varios grados
de dao cerebral. Por otro lado los PCR intrahospitalarios tienen ligeramente mejores
resultados que aquellos extrahospitalarios, con restauracin de la circulacin en 44% de
los pacientes y sobrevida del 17%. En Chile no hay buen registro nacional, pero un
estudio de paros cardiacos extrahospitalarios en la Regin Metropolitana atendidos por
el SAMU durante el ao 1995, pudo constatar una mortalidad cercana al 98% (3).
Asimismo, otro estudio ms reciente, realizado en el 2009 muestra una mortalidad del
96,7% (4).
La conclusin de los expertos mundiales es que slo la participacin activa de la
comunidad, puede modificar el resultado de este complejo problema mdico
epidemiolgico (5).
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3.- Etiologa
Las causas son numerosas, sin embargo, la enfermedad coronaria es la causa
ms frecuente de paro cardaco extrahospitalario en adultos. El grupo de riesgo incluye
a pacientes entre los 50 y 70 aos, ms frecuente en hombres [70% vs 30%]. En 80% de
los casos se presenta como una fibrilacin ventricular (FV) o una taquicardia ventricular
(TV) sin pulso, originada en una porcin de miocardio agudamente infartado o
isqumico, o en una cicatriz de infarto antiguo. Es en este grupo en el que se reportan
las mayores sobrevidas [4% a 33%].
En el paro intrahospitalario, los pacientes son mayores, con patologa agregada.
Las formas de presentacin ms comunes son asistolia y actividad elctrica sin pulso,
por lo cual la sobrevida es peor [0% a 29%] (1).
4.- Fisiopatologa
El PCR significa un colapso en la perfusin tisular cuyas consecuencias son
determinadas por el dao producido a los rganos ms temprana y severamente
afectados. La magnitud del dao producido depender de la condicin previa del
paciente y del tiempo que tome retornar a la circulacin normal. Los rganos ms
tempranamente afectados por el colapso circulatorio son el cerebro y corazn. El dao
producido a estos rganos, especialmente al cerebro, determinan el pronstico del
paciente que ha sufrido un PCR.
La detencin de la circulacin significa un abrupto corte en el aporte de O2 y
glucosa a las clulas de los diferentes tejidos. El aporte de O2 depende de la mantencin
de un adecuado flujo tisular, cuya suma total conocemos como gasto cardiaco, y de un
nivel de Hb que acte como transportador del O2. En el caso del PCR el problema surge
mayoritariamente de la inexistencia de gasto cardaco ms que de un dficit en la
saturacin con O2 de la Hb. Pese a que la consecuencia final es la misma, ya que una
detencin de la circulacin lleva a una detencin de la ventilacin y viceversa, el hecho
de que el fenmeno circulatorio sea mucho ms frecuente nos lleva a priorizar este
aspecto en las medidas de reanimacin. Si la causa del PCR es de tipo circulatoria, en
general el nivel de saturacin de la Hb previo al evento ser normal, por lo que la real
necesidad tisular ser que se genere un flujo sanguneo adecuado que lleve el O2 a las
clulas (6).
La isquemia cerebral es el resultado de la disminucin, por debajo de un nivel
crtico, del flujo sanguneo cerebral global. Esto resulta en una alteracin rpida del
metabolismo y las diversas funciones cerebrales. El fallo en la produccin energtica, la
acidosis lctica, el aumento del calcio citoslico, el exceso de radicales libres y el
acmulo extracelular de neurotransmisores, con la consecuente activacin de receptores
y estimulacin neuronal en circunstancias de fallo de aporte de oxgeno y glucosa,
parecen ser pasos importantes en los procesos que conducen a la muerte neuronal. Estos
mecanismos conduciran a un dao secundario de la microcirculacin cerebral, por
edema y lesin endotelial, formacin de agregados celulares intravasculares y
alteraciones de la permeabilidad y reactividad vascular (6).
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para las vctimas de PCR por FV cuya finalidad es guiar el enfoque del tratamiento en
cada una de las fases:
Fase elctrica (Primeros 4 minutos): Se le denomina as debido a que la principal
causa de PCR son los trastornos del ritmo cardaco. El corazn an tiene flujo
sanguneo, por lo que esta fase se beneficia de una desfibrilacin precoz.
Fase circulatoria (Entre los 4-10 minutos): Sobre los 4 minutos el flujo cae a
cero. En esta fase necesitamos sustituir la funcin de bomba del corazn, por lo que se
recomienda realizar RCP antes de la desfibrilacin, para asegurar una presin de
perfusin y preparar al corazn para recibir la descarga elctrica.
Fase metablica (>10 minutos): Se producen cambios metablicos secundarios a
la isquemia global, establecindose un sndrome sepsis-like, con vasoplejia,
translocacin bacteriana, procoagulabilidad, etc. Generalmente los cambios ya no son
reversibles. Esta fase se beneficia de la hipotermia teraputica para disminuir las
lesiones por reperfusin. Otras drogas como los inhibidores de las caspasas an estn en
experimentacin (7).
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9.- Conclusiones
El paro cardiorrespiratorio es la emergencia ms dramtica que todo mdico
debe saber enfrentar. La letalidad del paro sigue siendo extremadamente alta, pero
existe gran variabilidad entre los centros, lo que nos dice que podemos mejorar. Se
necesitan polticas pblicas y privadas que tiendan a aumentar la capacidad de respuesta
a situaciones de PCR en la poblacin general de nuestro pas.
Durante la reanimacin sabemos que hay dos elementos claves: la compresin y
la desfibrilacin, y existe buena evidencia de que mejoran la sobrevida y el pronstico
neurolgico.
Hay un porcentaje muy importante que fallece despus de haber salido de un
PCR, lo que nos dice que el manejo post-reanimacin es clave y en donde la hipotermia
teraputica juega un rol fundamental. Muchos pacientes mueren por falla neurolgica,
por lo que nuestro foco de atencin debera ser tanto el corazn como el cerebro,
actualmente conocida como la reanimacin cardiocerebral.
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Bibliografa
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