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IDEOLOGA DE LO POSIBLE
Eduardo L. Menndez
d e t e r m i n a d a s concepciones e instrumentaciones
y que opera coludida directa o indirectamente
con las estructuras de p o d e r econmico-poltico.
Sin e m b a r g o , estas crticas o p e r a r o n d e n t r o de
contextos diferenciados tanto en trminos de
crisis c o m o en el de sus posibles reorientaciones
si las p e n s a m o s localizadas en los aos sesenta o a
m e d i a d o s de los ochenta.
D u r a n t e los sesenta, la crtica fue bsicamente
de tipo ideolgico-tcnico y c e n t r a d a en el descub r i m i e n t o de la "funcin real" de la m e d i c i n a en
g e n e r a l y de la salud pblica en particular. Tal
crtica p o d r a ser sintetizada en la siguiente premisa: " T o d o c o n o c i m i e n t o q u e n o p r o v e e las
consecuencias negativas de su aplicacin, es un
c o n o c i m i e n t o irracional en t r m i n o s tericos y
ticos** .
En esa d c a d a la crtica fue dirigida, ms q u e
al tipo y / o falta de eficacia**, a las orientaciones
ideolgicas d o m i n a n t e s , a la relacin e n t r e salud
pblica e "industria de la salud" e "industria de la
m u e r t e " , y a la necesidad de incluir los determinantes econmico-polticos del proceso
s a l u d / e n f e r m e d a d / a t e n c i n ( s / e / a ) c o m o elem e n t o s centrales en el anlisis y la prctica.
En los o c h e n t a persisti este tipo de crtica,
p e r o se le reformul a partir de varios procesos
de los cuales solo citaremos tres: la crisis socioe c o n m i c a s o s t e n i d a y e l i n c r e m e n t o d e los
s e c t o r e s sociales en s i t u a c i n de p o b r e z a y de
e x t r e m a pobreza; el desfinanciamiento del sector
salud, y la crisis en las ideologas de "recambio"
t a n t o en lo r e f e r e n t e a "otra" salud pblica,
como sobre todo referida a otros modelos de
sociedad.***
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el r e t o r n o p e r m a n e n t e de lo institucionalizado; y
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Es esta d o b l e d e t e r m i n a c i n complementaria
la q u e explica p o r q u e las actividades desarrolladas p o r la salud pblica en diferentes sociedad e s y en sus d i f e r e n t e s instancias (desde la
n o r m a t i v a hasta la aplicativa) tienen marcos
referenciales similares, ms all de las particularid a d e s i m p u e s t a s p o r los r e g m e n e s polticos y
p o r los recursos con q u e desarrollan dichas actividades. Si bien i n d u d a b l e m e n t e existen diferencias cualitativas en las actividades de salud pblica llevadas a cabo en medicinas socializadas, en
s i s t e m a s de s e g u r i d a d " m i x t o s " o en sistemas
"liberales", existen sin e m b a r g o en la prctica
u n a serie de pautas institucionales comunes: Sus
a p r o x i m a c i o n e s m e t o d o l g i c a s son ahistricas y
asocales; trabajan con c o n g l o m e r a d o s de sujetos
y no con conjuntos sociales; la base del equipo de
salud carece de formacin profesional para
trabajar a nivel de c o n j u n t o s sociales y con los
p r o c e s o s q u e c o n d i c i o n a n el proceso s / c / a ; el
p e r s o n a l de salud pblica no interviene o lo hace
l i m i t a d a m e n t e s o b r e las c o n d i c i o n e s estructurales (econmico-polticas c idcolgico-culturales) de la e n f e r m e d a d , sobre todo si las mismas
a f e c t a n i n t e r e s e s y o b j e t i v o s d e los s e c t o r e s
d o m i n a n t e s ; l a m a s a d e r e c u r s o s d e t o d o tipo
a s i g n a d o s al s e c t o r es d e d i c a d a a las "teoras",
"tcnicas" y "actividades" curativas en d e t r i m e n t o
de las p r e v e n t i v a s , a u n c u a n d o en su discurso
critiquen esta distribucin no solo no equitativa
sino irracional en trminos tcnico-cientficos.
A partir de lo s e a l a d o p o d e m o s decir que la
salud pblica en c u a n t o a sector salud est sometida a u n a situacin contradictoria o p o r lo menos conflictiva (en trminos sociales p o r supuesto) q u e solo asume p a r c i a l m e n t e .
Los d a o s a la salud as c o m o la atencin y
prevencin de los mismos o p e r a n en sociedades
n o h o m o g n e a s c o n d i f e r e n c i a s significativas,
inclusive a nivel de las consecuencias en los daos
a la salud. Esta heterogeneidad, as como su expresin en la morbimortalidad y en las actividades de
curacin y sobre lodo de prevencin, no pueden
ser p l e n a m e n t e o d i r e c t a m e n t e asumidas por la
salud pblica, d a d o q u e dichos procesos y la posibilidad de intervenir sobre ellos aparecen determinados p o r intereses diferenciales que j u e g a n sus
estrategias de p o d e r a travs de la sociedad civil y
del Estado.*
La salud pblica p u e d e asumir los fenmenos
colectivos en sus consecuencias, pero frecuente-
m e n t e est limitada para intervenir en la causalidad estructural de los procesos. Para toda una
g a m a d e f e n m e n o s q u e i n t e r v i e n e n decisivam e n t e en la salud colectiva, la salud pblica no
i n t e r v e n d r o i n t e r v e n d r l i m i t a d a m e n t e , o el
p r o p i o E s t a d o la desvincular de esa "responsabilidad". Los accidentes laborales, la drogadiccin, la desnutricin, el "alcoholismo", la contam i n a c i n son slo algunos ejemplos de lo que
q u e r e m o s sealar.** P o r s u p u e s t o q u e p u e d e n
aducirse algunos casos contrastantes c o m o p u e d e
ser el del tabaquismo, p e r o el n c l e o a discutir
no reside en los casos a favor o en contra, sino en
la existencia objetiva de limitaciones a la intervencin cientfico tcnica de la salud pblica en
c u a n t o sector.
Si la salud pblica en los pases de Amrica
Latina asumiera el proceso s / e / a en trminos
exclusivamente cientficos y tcnicos, ello conducira necesariamente a intervenir sobre la causalidad estructural de la desnutricin, de la contaminacin, de los homicidios, entre otras cosas. Es
decir, no reducira su intervencin a las consecuencias (lo cual suele hacer, sobre todo si hay
r e c u r s o s ) , s i n o q u e actuara sobre la etiologa
estructural (lo cual g e n e r a l m e n t e no h a c e ) . El
s e g u n d o tipo de intervencin aparece sobred e t e r m i n a d o p o r la red* de relaciones polticas
que d e t e r m i n a parte de su accin real as c o m o
p o r el m o d e l o mdico del cual p r o c e d e .
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En c o n s e c u e n c i a , a c o n t i n u a c i n trataremos
de e x p o n e r en f o r m a s i n t t i c a la e s t r u c t u r a y
funciones del M M H , d a d o q u e a travs de stas
a d q u i e r e n c o h e r e n c i a los c o m p o r t a m i e n t o s
bsicos de la salud pblica.
La estructura del MMH
P o r M M H e n t e n d e m o s el c o n j u n t o de prcticas, s a b e r e s y teoras g e n e r a d o s p o r el desarrollo de lo q u e se conoce c o m o medicina cientfica el cual, d e s d e fines del siglo XVIII, ha ido
logrando establecer como subalternas al
conjunto de prcticas, saberes e ideologas tericas hasta entonces d o m i n a n t e s en los conjuntos
sociales, hasta lograr identificarse c o m o la nica
forma de atender la enfermedad, legitimada
tanto por criterios cientficos c o m o por el
Estado.*
Durante el desarrollo de las sociedades capitalistas conviven varias prcticas y saberes de atencin a la e n f e r m e d a d , y d u r a n t e d i c h o proceso el
M M H ir c o n s t r u y e n d o u n a h e g e m o n a q u e
i n t e n t a la exclusin ideolgica y j u r d i c a de las
otras posibilidades de a t e n c i n . En la prctica
social, esto se resolver en procesos de transform a c i n d e las o t r a s p r c t i c a s y s a b e r e s c u r a tivo/preventivos, que cada vez en mayor m e d i d a
constituyen procesos derivados de las relaciones
conflictivas y / o c o m p l e m e n t a r i a s constituidas a
partir de la h e g e m o n a obtenida p o r el m o d e l o
mdico.
Este proceso operar en los pases capitalistas
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m e t r o p o l i t a n o s , e n los p a s e s d e c a p i t a l i s m o
d e p e n d i e n t e , as c o m o e n los d e n o m i n a d o s
"socialistas de E s t a d o . Al r e c o n o c e r los caracteres diferenciales e idiosincrticos q u e en los
niveles e c o n m i c o , poltico e ideolgico o p e r a n
las situaciones p a r c u l a r e s , p r o p o n e m o s q u e en
t o d o s los c o n t e x t o s la e x p a n s i n d e l M M H se
genera conflictivamente y que dicho conicto
s u p o n e en la mayora de los casos soluciones de
c o m p l e m e n t a r i e d a d y no de emergencia de
procesos contradictorios e n t r e el M M H y las otras
prcticas y saberes. Ms an, p l a n t e a m o s q u e en
los niveles de decisin ya sean establecidos p o r el
E s t a d o o p o r las o r g a n i z a c i o n e s c o r p o r a t i v a s
privadas, los p r o c e s o s conflictivos t i e n d e n a ser
r e s u e l t o s de m a n e r a q u e se favorezcan los
procesos de p r o d u c c i n y r e p r o d u c c i n
econmico-poltica, reforzando as la h e g e m o n a
del sistema, e inclusive d e t e r m i n a n d o y reorientando las actividades mdicas particulares.
Estos p r o c e s o s p u e d e n g e n e r a r s e p o r q u e l a
o r g a n i z a c i n social, i d e o l g i c a y e c o n m i c o p o l t i c a q u e o p e r a t a n t o s o b r e las p r c t i c a s
mdicas c o m o sobre el conjunto del sistema
t i e n d e a g e n e r a r m s q u e la e x c l u s i n de los
o t r o s saberes y prcticas "mdicas", la a p r o p i a cin y transformacin de los mismos a partir de
su subordinacin ideolgica y tcnica al M M H .
En consecuencia, el anlisis global del M M H
no d e b e reducirse a s mismo, sino q u e debera
ser realizado c o n j u n t a m e n t e con los otros saberes y prcticas a los cuales subalterniza; a d e m s
t e n d r a q u e ser u b i c a d o d e n t r o del p r o c e s o d e
construccin histrica de esas relaciones.
P e r o p a r a los e f e c t o s d e este t r a b a j o , n o s
r e d u c i r e m o s a p r e s e n t a r las caractersticas del
M M H . El anlisis de ste s u p o n e el r e c o n o c i m i e n t o de tres submodelos: el m o d e l o individual
p r i v a d o , el m o d e l o c o r p o r a t i v o " p b l i c o " y el
m o d e l o m d i c o c o r p o r a t i v o "privado". Los tres
p r e s e n t a n los s i g u i e n t e s rasgos e s t r u c t u r a l e s :
biologismo; c o n c e p c i n terica m e c a n i c i s t a /
evolucionista/positivista; ahistoricidad; asocialidad; i n d i v i d u a l i s m o ; eficacia p r a g m t i c a ; la
s a l u d / e n f e r m e d a d c o m o m e r c a n c a (en t r m i n o s d i r e c t o s o i n d i r e c t o s ) ; o r i e n t a c i n bsicam e n t e curativa; c o n c e p c i n d e l a e n f e r m e d a d
c o m o r u p t u r a , desviacin, d i f e r e n c i a ; p r c t i c a
curativa basada en la eliminacin del s n t o m a ;
relacin m d i c o / p a c i e n t e asimtrica; relacin de
subordinacin social y tcnica del p a c i e n t e , q u e
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Es d u r a n t e su p e r o d o constitutivo c u a n d o el
M M H f o r m u l a y c o n s i g u e i m p o n e r su c o n c e p cin excluyente respecto de las prcticas operadas p o r el m o d e l o alternativo. P e r o esta exclusin se dar bsicamente en trminos ideolgicos
y funcionar s e c u n d a r i a m e n t e en t r m i n o s
t c n i c o s y p r o f e s i o n a l e s . El M M H n e c e s i t a
i m p o n e r su h e g e m o n a , es decir, ser la referencia
cientfica e ideolgica necesaria y legitimada de
las acciones c o n t r a la e n f e r m e d a d , aun c u a n d o
solo p u e d a ser c o n s u m i d o por un sector
relativamente p e q u e o de la poblacin. Ser
bsicamente este s u b m o d e l o el q u e se haga cargo
inicialmente del proceso de hegemonizacin.
D a d a su identificacin con los estratos d o m i n a n tes y la a p r o p i a c i n de la e n f e r m e d a d c o m o
m e r c a n c a y en funcin del p r o c e s o s e a l a d o ,
ser este s u b m o d e l o el e n c a r g a d o de descalificar,
n e g a r o m a r g i n a r las actividades de a t e n c i n y
curacin alternativas. La legitimacin para
estigmatizar al m o d e l o alternativo la o b t i e n e
parcialmente de las funciones de control social e
ideolgico que potencialmente puede cumplir
r e s p e c t o del c o n j u n t o d e los estratos sociales.
Estas f u n c i o n e s se m a n i f i e s t a n a travs de la
prctica profesional "privada" y luego de la
pblica, y j u s t a m e n t e ser esta accin profesional
la q u e le oculte a los conjuntos sociales las funciones de c o n t r o l y legitimacin q u e c u m p l e el
MMH.
No obstante las diferenciaciones sealadas, el
desarrollo capitalista conducir en todos los contextos al surgimiento del submodelo corporativo
p b l i c o . Este t e n d e r a asumir las c o n d i c i o n e s
sociales y e c o n m i c a s de la atencin curativa, a
p r o p o n e r criterios de organizacin social de la
prevencin, y a opacar las relaciones de c a m b i o
d o m i n a n t e s en el rea salud. Ser este desarrollo,
j u n t o con l a e m e r g e n c i a del s u b m o d e l o c o r p o rativo privado, lo q u e h a r surgir nuevos rasgos
estructurales e incrementar tendencias secundarias del s u b m o d e l o individual privado. As, la
"sociabilidad" de la e n f e r m e d a d y la cura sern
opacadas p o r u n desarrollo epidemiolgico q u e
t i e n d e a "naturalizar" d i c h a "sociabilidad". Esta
funcin tiene u n a racionalidad i n t e r n a , fundam e n t a d a en el proceso econmico-poltico en
q u e opera, ya q u e la incorporacin de lo social
solo p u e d e darse d e n t r o de ciertos lmites, ms
all de los cuales se p o n e de manifiesto la concepcin y p r o d u c c i n sectorial y estratificada de
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c o n su i n c o r p o r a c i n real al aprendizaje y a la
prctica mdica. Si bien h a n existido en escuelas
de medicina de Amrica Latina experiencias de
incorporacin de esta dimensin a los p r o g r a m a s
d e e s t u d i o , d i c h a i n c o r p o r a c i n h a s i d o casi
siempre marginal, yuxtapuesta y / o episdica.
Inclusive experiencias que asumieron la
i n c o r p o r a c i n d e l o social d e s d e los p r i m e r o s
aos de aprendizaje m d i c o se d e s c o n t i n u a r o n o
les redujeron el tiempo de dedicacin*.
El c o n j u n t o de la prctica mdica p u e d e tal
vez asumir que el acto mdico constituye no slo
un a c t o tcnico s i n o t a m b i n un acto social e
ideolgico; pero no lo reconoce en su propia
prctica. H e c h o s tan evidentes c o m o gran parte
de la a u t o m e d i c a c i n c o n frmacos, q u e la ha
a p r e n d i d o l a p o b l a c i n del p r o p i o e q u i p o d e
salud y en particular del m d i c o , t i e n d e n a ser
i g n o r a d o s o n e g a d o s . L u e g o , c u a n d o se g e n e raron modificaciones en la prctica mdica, tanto en funcin de nuevas investigaciones c o m o de
observar la resistencia del agente o del h u s p e d ,
d i c h a s modificaciones n o fueron c o m u n i c a d a s
c o m o equivocacin o cambio tcnico p o r p a r t e
d e l m d i c o , sino q u e fueron trasmitidas c o m o
e r r o r popular. Este es un proceso q u e considero
interminable .
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a r r o g a d o la facultad de d e t e r m i n a r la
Los p u n t o s p l a n t e a d o s c o n t i e n e n c i e r t a s
implicaciones de tipo moral y prctico para
q u i e n e s p a r t i c i p a n en actividades relacionadas con la salud. Primero he afirmado
q u e la i d e o l o g a p r e d o m i n a n t e incluye la
imputacin de la culpabilidad a individuos y
grupos especficos en la manifestacin de la
e n f e r m e d a d y la c o n d u c t a a r r i e s g a d a . En
s e g u n d o l u g a r s e p u e d e a r g i r q u e los
llamados "profesionales de la salud" se han
moralidad de diferentes tipos de conducta y
que tambin tienen acceso a un conjunto de
conocimientos y recursos que pueden aplicar
" l e g t i m a m e n t e " a la e l i m i n a c i n o a la
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P e r o esta t e n d e n c i a , c o m o q u e d a c l a r a m e n t e
establecida en la lnea Durkheim-Merton, no
s u p o n e c o n c l u i r q u e l a "descentralizacin" n o
sigue r e p r o d u c i e n d o al sistema a travs del cump l i m i e n t o de las funciones e n u m e r a d a s ; lo q u e
indica es q u e lo r e p r o d u c e a travs de sectores
intermedios. Esto es casi u n a perogrullada, p e r o
hay q u e r e c o r d a r l o p o r q u e a veces la trivializacin de las discusiones actuales pareciera radicar
u n a suerte de garanta en la pulverizacin de las
estructuras en beneficio de los sujetos y / o de los
"grupos intermedios".
El t e r c e r tipo de funciones (las e c o n m i c o ocupacionales) refiere a u n o de los campos ms
investigados: el de la industria de la salud y de la
e n f e r m e d a d . Estas son "industrias" d e n o t a b l e
dinmica e c o n m i c a q u e adems h a n g e n e r a d o
una d e m a n d a de m a n o de obra comparativam e n t e alta. Si en los pases capitalistas centrales
es el sector servicios el que crea ms puestos de
trabajo, d e n t r o de este sector en un pas c o m o
los EUA, el s e c t o r salud constituye la s e g u n d a
rea de mayor generacin de e m p l e o .
Estas aseveraciones p u e d e n a p a r e c e r
conflictivas p a r a varios pases de Amrica Launa,
d o n d e existe u n a creciente d e s o c u p a c i n mdica. P e r o la desocupacin y subocupacin mdica
no n i e g a n lo a n t e r i o r p o r lo m e n o s en trmin o s g e n e r a l e s y c o m p a r a d o s s i n o q u e exigen
u n a d i s c u s i n t e r i c a s o b r e las c o n d i c i o n e s e
i m p l i c a c i o n e s del c r e c i m i e n t o d e s o c u p a c i o n a l ,
pese a la dinmica del crecimiento comparativo
de puestos de trabajo.
Este es un p u n t o particularmente i m p o r t a n t e
p a r a el anlisis de las estrategias de tipo p r e ventivo, en la medida que, c o m o sabemos, la
mayora de stas p u e d e n ser llevadas a cabo eficientemente con un mnimo de intervencin
mdica. El preventivismo, sobre t o d o c u a n d o el
perfil e p i d e m i o l g i c o est d o m i n a d o p o r padecimientos infecciosos y parasitarios, r e q u i e r e de
u n a cuota de personal relativamente reducida en
c u a n t o a su complejidad tcnica y profesional.
C o m o de i n m e d i a t o s e a l a r e m o s , los costos
de la atencin mdica, los equipos y frmacos, el
m a n t e n i m i e n t o , e n t r e otras cosas, constituyen
u n a parte creciente del costo de la atencin a la
salud, lo cual se traduce en su incidencia creciente p a r a el PIB. Ya en 1972 C o c h r a n e conclua en
su anlisis s o b r e la eficiencia m d i c a , q u e la
mayor parte de la inversin mdica se destinaba
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a d i a g n s t i c o s y t r a t a m i e n t o s cuya eficacia e r a
d u d o s a p o r decir lo menos.
P o s i b l e m e n t e h a y a sido e l d e s a r r o l l o d e l a
i n d u s t r i a q u m i c o - f a r m a c u t i c a y la e x t r a o r d i naria expansin de la medicina farmacolgica el
caso ms a n a l i z a d o desde esta perspectiva,
i n c l u s o p a r a A m r i c a Latina. P e r o los factores
econmico-ocupacionales no slo debieran considerar la p r o d u c c i n directa de m e d i c a m e n t o s ,
de servicios o la g e n e r a c i n de e m p l e o , s i n o
incluir a los p r o d u c t o r e s de e n f e r m e d a d . T a m bin d e b e r a n incluir las consecuencias negativas
g e n e r a d a s p a r a la salud colectiva p o r un desar r o l l o e c o n m i c o q u e n o incluye dichos costos
en su p r o p i o p r o c e s o p r o d u c t i v o . Y al s e a l a r
esto no me estoy refiriendo solo a los alimentos,
o al tabaco y al alcohol, sino al complejo p r o d u c tivo global. C o m o lo seala Mishan, en el costo
de un p r o d u c t o no se i n c o r p o r a el costo social
q u e ste genera. As, en el costo de un automvil
no estn i n c o r p o r a d o s los costos de construccin
y m a n t e n i m i e n t o de carreteras; de utilizacin de
hospitales; de utilizacin de servicios policiales y
jurdicos; de polucin ambiental y problemas de
trfico; de m u e r t e s p o r accidentes, etc. "Una
legislacin que penalizara muchos efectos
nocivos... h a r a q u e se revisaran los precios de
m u c h o s bienes y servicios hasta que se cubrieran
los costos sociales .. ." .
La relevancia de estos tres tipos de funciones
no d e b e c o n d u c i r a reducir la salud pblica a un
a p a r a t o ideolgico de Estado, o a p r o p o n e r q u e
su actual rol bsico es el de contribuir a la reprod u c c i n e c o n m i c a a travs del proceso s a l u d /
e n f e r m e d a d . Las actividades mdicas a travs del
conjunto de sus funciones contribuyen en forma
significativa a la r e p r o d u c c i n socio-ideolgica y
e c o n m i c a , p e r o a partir de la identificacin y
utilizacin de las prccas curativas, y en m e n o r
m e d i d a de las preventivas.
Las actividades curativas q u e d o m i n a n la teora y prctica en salud pblica, y q u e se expresan
en la estructura y funciones analizadas, constituyen el n c l e o transaccional de las instituciones
mdicas. Dichas actividades establecen la
posibilidad de identificacin y pertenencia, a u n
sabiendo que la misma no dar solucin
e s t r u c t u r a l al p r o b l e m a t r a t a d o . La teora y la
prctica mdica saben que existen causales
estructurales, no biolgicas, respecto de algunas
d e las p r i n c i p a l e s causas d e m o r t a l i d a d ; p e r o
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religiosa,
poltica,
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