BORANG PENDAFTARAN PASUKAN

PERMAINAN/SUKAN
SEKOLAH
JANTINA
KUM. UMUR

: BOLA SEPAK
: SK BANDAR T6 (KLUANG)
: LELAKI
: L 11

PEGAWAI PASUKAN
BIL
1
2
3

NAMA PEGAWAI
FARAH
DIYANA
BT.
KUMMO
BIL
NAMA
MOHD FIRDAUS BIN SAEDON
MOHD HAFIFI BIN JASMAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

PEMAIN

JAWATAN
PENGURUS
JURULATIH
JURULATIH

MOHAMAD FARIHIN BIN MD NOR IZAN

MOHAMAD NABIL BIN NORIZAN
MOHAMAD HAKIMI B MOHD ROZI
MUHAMMAD NUR NABIL BIN AKBAL
MOHAMAD HAIQAL BIN AZIZ
NURIMANSYAH BIN FATHIL
DARWISY IRFAN BIN GHAZALI
MUHAMMAD HANIF BIN KAMALRUZAMAN
MUHAMMAD IKHMAL AFIQ BIN MOHD THANY
ALIFF DANIAL BIN KAMARUDIN
MUHAMMAD HAZIQ ZUNNURAIN BIN MOHD AZHARY
MUHAMMAD AZIZUL HAKIM BIN NORZAINI

NO.
S/BERANAK
BN28441
BH62226
BK04019
BH 55063
BK28967
BH 62206
BK28754
BH 62337
BN18541
BK28526
BK12387
BN29066

SEKOLAH
SK BANDAR T6
SK BANDAR
T6
SEKOLAH
SK BANDAR T6

SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6
SK BANDAR T6

NO.TEL
RUM/HP

POSISI

012-7692460
019-4173985

PENJAGA GOL
PENJAGA GOL
PERTAHANAN
PERTAHANAN
PERTAHANAN
PERTAHANAN
PERTAHANAN
TENGAH
PENYERANG
TENGAH
PENYERANG
TENGAH

PEMAIN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan/ Pertandingan Majlis sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
Dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
_______

_____

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :

Setiausaha Agung MSSM Negeri/ Ketua Unit Sukan

Nama :
No. KP :

Tarikh

Tarikh

BORANG BORANG
PENYERTAAN
R01 -

BORANG PENDAFTARAN

INDIVIDU SEKOLAH RENDAH

M01 - BORANG PENDAFTARAN
INDIVIDU SEKOLAH MENENGAH
R02 -

BORANG PENDAFTARAN
PASUKAN SEKOLAH RENDAH

M02 - BORANG PENDAFTARAN

PASUKAN SEKOLAH MENENGAH

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN

: ___________________________________

NEGERI / DAERAH

: __________________________________

JANTINA

: ________________KUMPULAN UMUR: __________

R01
Nama Pemain

:_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: ________________________________________________________________________________
_______ _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan /

Surat Beranak

: ____________________________

No. Telefon (Rumah)/HP :

_______________________

Tingkatan/Tahun

:____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar

: ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport,
1 keping lekatkan
di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________

NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak
/ jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan )

_______________________________
Nama Penuh & Cop Rasmi)

_______________________
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.
____
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

Cop Rasmi
Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

M01

PERMAINAN/SUKAN

: ___________________________________

NEGERI / DAERAH

: __________________________________

JANTINA

: ________________KUMPULAN UMUR: __________

Nama Pemain

:_________________________________________________________________________________

Alamat Pemain
(Alamat Rumah)

: ________________________________________________________________________________
_______ _________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan /

Surat Beranak

: ____________________________

No. Telefon (Rumah)/HP :

_______________________

Tingkatan/Tahun

:____________________________ Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __________________

No Daftar Pelajar

: ___________________________________No.Angka Giliran : _____________________________

Sediakan 2 keping
gambar ukuran
pasport,
1 keping lekatkan
di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : __________________________________________________

NO KP : ____________________________

No. Telefon (Pejabat) :

No. Telefon bimbit : ________________________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain __________________________________ untuk pasukan ___________________________ dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak
tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :____________________________________________________________ No. Telefon Sekolah _____________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

( Tandatangan )

_______________________________
Nama Penuh & Cop Rasmi)

_______________________
Tarikh

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan:
Tarikh :

____
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Cop Rasmi
Tarikh :

DOKUMEN PASUKAN BOLA SEPAK

KE KEJOHANAN MSSJ 2012
TINDAKAN PTPS BOLA SEPAK DAERAH
DOKUMEN YANG PERLU DISIAPKAN DAN DISUSUN SEPERTI BERIKUT:
1. KULIT LUAR.
2. BORANG M02 / R02
3. BORANG M01 / R01 BERGAMBAR.
4. SALINAN KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK YANG DISAHKAN MAJIKAN
SEKOLAH BERKENAAN.
5. DOKUMEN DISATUKAN MENGGUNAKAN RING DUA LUBANG.
6. KAD PENGENALAN ASAL DISEDIAKAN UNTUK SEMAKAN BILA DIPERLUKAN.
7. PTPS PERLU PASTIKAN DOKUMEN DISEMAK SEBELUM MENDAFTAR DI
LEDANG.
KERJASAMA TUAN DIHARAP AGAR DAPAT MELANCARKAN PROSES
PENDAFTARAN PASUKAN DI KEJOHANAN NANTI.
PTPS BOLA SEPAK MSSJ