Professional Documents
Culture Documents
Ciruga
4 B
Ciruga
Segn el origen
Segn la reductibilidad
Segn el tratamiento
Segn el contenido
Segn la etiologa
Factores predisponentes
Segn la localizacin
SEGN EL ORIGEN:
1. Congnita
2. Adquirida.- que se deben por:
Debilidad de la pared
Traumatismos
Postcirugia
Persistencia del peritoneo parietal
SEGN LA REDUCTIBILIDAD:
1. Reducible
2. Irreductible No reducible
3. Atascada
4. Estrangulada
SEGN EL TRATAMIENTO:
1. Recidivantes es la hernia que reaparece
2. Recurrentes en forma aguda
4 B
Ciruga
Herencia
Edad
Obesidad
Tx. de la pared
Abdominal
Sexo
Embarazo
SEGN LA LOCALIZACIN:
1. Hernia inguinal (la + importante) que pueden ser:
Indirectas que son:
Punta de hernia = aparecen apenas en el conducto inguinal
Intersticial = en medio del canal inguinal
Inguinoescrotal = aparece a nivel local
En pantaln, que es mixta.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
RETROPERITONEALES.
PARADUODENAL
EN EL HIATO DE WISLOW
PARACECAL
INTERSIGMOIDEA
POR ORIFICIOS ANMALOS
TRANSMESENTERICOS
TRANSEPIPLOICOS
TRANSLIGAMENTO ANCHO
4 B
Ciruga
4 # HERNIA INGUINAL
DEFINICIN.- Protrusin de contenido abdominal a travs de un orificio preformado en la
regin inguinal (generalmente el conducto inguinal).
ETIOLOGA:
Congnitas.- (persistencia del conducto peritoneo-vaginal).
Adquiridas.- Adquiridas se ocacionan por debilidad de la pared posterior del conducto
vaginal (triangulo de heselwach) averiguar. Tiene:
Factores predisponentes: la herencia, le edad, el sexo, obesidad. (Aumento de
la presin intraabdominal)
Factores desencadenantes: la disnea la constipacin, la tos, dificultad en la
Miccin en pacientes que tiene adenoma de prstata.
Partes constitutivas de una hernia:
Saco herniario: que tiene cuello, cuerpo y fondo
Contenido: su envoltura
Envoltura: vara de acuerdo al tipo de hernia.
CLASIFICACIN:
DIRECTAS: por debilidad de l triangulo de heselwach(adquiridas) y generalmente esta
en relacin con el aspecto fsico del paciente que puede ser :
- Lipomatosa: porque tiene grasa herniaria.
- Forma sacular: en forma de saco, la ms frecuente.
- Forma visceral: que ocupa una visera.
INDIRECTAS: o congnita persistencia del conducto peritoneo vaginal (varn:
desciende el testculo) :
- Punta herniaria
- Tenemos la forma de punto de N(es muy pequea y difcil de (Dx)
- Infundibular
- Inguino escrotal o Inguino Labial (en la mujer)
MIXTA: de en pantaln: una combinacin de la directa y la indiresta que es la forma
mixta o en forma de pantaln.
MANIFESTACIONES CLNICAS.Existe una infuncion con los esfuerzos fsico de una tumoracin en la regin inguinal
correspondiente del lado derecho y queda un particularidad que pueda ser reducida cuando
el paciente deja de hacer esfuerzos los reduce(al paciente se lo examina cunado es parado
para que la hernia haga su incursin y desaparece cuando el echado y aparece cuando hay
esfuerzos fsicos y alteraciones del trnsito intestinal puede existir
Tumor: en regin inguinal que hace su impulsin con los esfuerzos fsicos, al echarse
el Px hay una reduccin espontnea.
Dolor: intermitente o continuo
Alteracin de trnsito intestinal de forma ocasional.
DIAGNSTICO.- Es clnico, elaborando una buena historia clnica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.- Podemos hacerlo con.
Hernia crural o femoral en la parte inferior
Adenitis inguinal (infamacin de los ganglios)
Lipoma (tumor de grasa)
Aneurisma de la arteria femoral
Hidrocele (acumulacin de agua en el escroto)
Varicocele (varices en el cordn espermtico)
Tumor testicular en varn
4 B
Ciruga
Hemorragia
Edema de cordn y testculo
Hematoma de la pared
Hematoma testicular
Necrosis testicular
Neuritis por deslizamiento
Infeccin
Recurrencia por tensin
Dificultad de la miccin
Inflamacin escrotal dolorosa
Algunas fistulas
La gran complicacin es la recidiva
4 B
Ciruga
CLASIFICACIN:
a) Hernia Crural Internas
b) Hernia Crural Externa
c) Hernia Crural Prevascular (por delante de la arteria)
d) Hernia Crural Retrovascular
e) Hernia Crural Multisacular (hay muchos sacos)
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Dolor de tipo Pungitivo
Tumor palpable
Crecimiento progresivo en la regin crural en es especial cuando se hace esfuerzos
fisicos.
Alteraciones del trnsito intestinal que compromete una seccin del intestino.
DIAGNSTICO CLINICO.- En base a una buena historia clnica. Y signos y sntomas que
pueda portar un paciente con hernia crural con un buen examen fsico de pie
DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Con hernia inguinal (se diferencia por la regin anatmica)
O ambos una hernia crural + una hernia inguinal
adenitis inguinal (crecimiento de un ganglio)
lipoma (tumor graso)
aneurisma de la arteria femoral
Hidrocele
varicocele
tumor testicular
orquiepididimitis
COMPLICACIONES:
1. Encarcelada
2. Estrangulacin ES LA MAYOR COMP.
3. Prdida de domicilio
4. Obstruccin Intestinal
5. Perforacin Intestinal
6. Peritonitis generalizada
7. Deslizamiento del rgano que se mete al saco herniario
8. Peritonitis
Exmenes complementarios: la ecografa en Dx ms certero
Las complicaciones ms frecuentes del post-operatorio son:
1. Hemorragia
2. Infeccin
3. Celoma
4. Lesin vascular
TRATAMIENTO.- Quirrgico, se realiza la tcnica de McVAY o malla prtesis de
polipropileno o malla marlex.
HERNIA INGUINAL Y CRURALES COMPICADAS CON LA ESTRANGULACION
corresponde a un abdomen agudo
Def.- protrusin de vscera abdominal o epipln a travs de un orificio reconstituido o
preformado del conducto inguinal o anillo crural o femoral, que no pueden reducirse con
compromiso o del contenido intestinal y compromiso de la irrigacin vascular
4 B
Ciruga
6 # HERNIA EPIGASTRICA
DEFINICIN.- Salida de contenido intraabdominal por un defecto aponeurtico o implcito, en
la lnea media o blanca.
ETIOLOGA:
1. Defecto congnito de la aponeurosis y desgarro de la misma, secundario a esfuerzo,
2. ampliacin de defectos por el sitio de penetracin de vasos sanguneos a nivel de la
faringe.
CLASIFICACIN:
POR EL NMERO
nicas
Mltiples
POR EL TAMAO
Pequeas
Grandes
ES DIFCIL HACER EL DX EN PX OBESOS
MANIFESTACIONES CLNICAS.- Dolor, tumor
DIAGNSTICO.- Es clnico, se debe realizar una buena historia clnica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL. Lipoma
Fibroma.
Quistes sebceos
COMPLICACIONES. Estrangulacin
Prdida de domicilio
Encarcelacin
TRATAMIENTO.- Quirrgico, reparacin de la pared. A veces se coloca la maya marlen
4 B
Ciruga
abre la piel la evisceracin es un abdomen agudo hasta los 7 das y se colocan puntos en
apitonados para sujetar, la desnutricin, la obesidad, diabticos, alcoholismo y cncer
1. diabticos
2. alcohlicos
3. cncer
4. desnutricin
5. obesidad
Se presenta tambin por factores intrnsecos:
1. dehiscencia de sutura.
2. Infeccin = con seguridad provoca eventracin
Durante la intervencin de una ciruga pelvipectoma por ejemplo viene la diresis de piel o
pared abdominal, y la operacin propiamente dicha, despus viene la sntesis siendo la
sutura ms importante la aponeurosis si falla la sutura tenemos evisceracin (cuando el
contenido intestinal hace su presencia en 7 - 8 y 9 das hay que re operar es agudo) pero si
sucede una falla de la sntesis de la aponeurosis despus de 2 5 meses y aos ya es
crnico tendremos eventracin que puede ser programada y se puede convertir en abdomen
agudo en ciruga de emergencia si presenta estrangulacin. La eventracin es algo ms
lejano. Fracasa en pacientes desnutridos. (por ausencia de las funciones del hgado) La
obesidad tambin predispone.
EJ. UNA APENDICITIS AGUDA, QUE PUEDE LLEVAR A UNA INFECCIN DE LA HERIDA
OPERATORIA QUE AL CABO DE 6 MESES A 1 AO LA APONEUROSIS CEDE
PRODUCINDOSE AS LA EVENTRACIN.
EVISCERACIN.- Salida del intestino (UNA CARACTERSTICA ES LA ABUNDANTE
SALIDA DE LIQUIDO PERITONEAL).
CLASIFICACIN:
Eventraciones inmediatas o agudas: Se llama evisceracin con abdomen agudo hay
que operar de emergencia. Ocurre a la semana 7-8-9-10 das de la ciruga, en pacientes
desnutridos, de edad avanzada, con cncer; (salida de contenido abdominal o vscera
hueca a travs de la herida quirrgica, que suele ocurrir en el pos- operatorio inmediato,
incluso al 1-2 das).
Eventraciones alejadas o crnicas: por debilitamiento paulatino de la cicatriz
quirrgica especialmente de la capa aponeurtica.
MANIFESTACIONES CLNICAS. Evisceracin: Dolor intenso. Salida permanente de lquido serosanguinolento
presneta um abdmen agudo.
Eventracin: Masa tumoral espontnea.
Aparece al esfuerzo sobre una cicatriz quirrgica.
Dolor.
DIAGNSTICO.- Una buena historia clnica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.1. Hematoma de la vaina de los rectos, es una rotura de la arteria epigstrica que
hace su penetracin en la pared abdominal a nivel de la vaina de los rectos, en el
arco semilunar produciendo la hematoma y equimosis por movimiento o choque
que sucede por tratamiento con heparina.
2. Hematoma de pared
3. Absceso de pared: conforme evoluciona el mismo, se encuentra los 5 signos y
sntomas, dolor, calor, rubor, prdida de la funcin.
4. Tumores de la pared abdominal
5. Serosas
EXAMENES COMPLEMENTARIOS.- Radiografa simple de abdomen, ecografa de la regin
tumoral.
COMPLICACIONES. Las mismas de la inguinal
Incarceacion
Perdida del domicilio
Eventraciones gigantes que requieren de un neumoperitoneo graduado antes de la
ciruga
4 B
Ciruga
.
TRATAMIENTO.- Quirrgico.
Eventraciones: reparacin de la pared y empleo de prtesis de malla marlex de
acuerdo a criterio mdico, ciruga programada o electiva o una eventro plastia y
cuando es solo sutura se llama eventro rapiax.
Evisceracin: reparacin inmediata en abdomen agudo, ciruga de urgencia.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS. Seroma
Hematoma
Rechazo de la protesis
Infeccin
fistulas
8 # ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO
Definicin: Es un sndrome de origen mltiple caracterizado por dolor abdominal intenso y
compromiso del estado general del paciente, que requiere un tratamiento quirrgico de
urgencia de inmediato, hay tres tipos de dolor que son el dolor agudo, viseral y referido y
este dolor se caracteriza por:
Aparicin del dolor
Localizacin del dolor
Intensidad del dolor
Calidad del dolor
Irradiacin del dolor
Agravamiento del dolor o analgesia
Etiologa:
1. Apendicitis aguda no complicada es la primera causa
2. Vlvulo, dolico megacolon es la segunda causa
3. Peritonitis generalizada (son infecciones de la capa peritoneal con presencia de
contenido purulento en esta cavidad)
4. Obstruccin intestinal de bridas y adherencias intestinales
5. Traumatismo abdominal abierto y cerrado
6. Hemoperitoneo : (presencia de sangre en la cavidad peritoneal) ejemplo un
traumatismo en el hgado o bazo
7. Colecistitis aguda litiasica o pperforada a veces alitiasica
8. Isquemia intestinal aguda que puede corresponder a una trombosis /embolia o el
infrato de la arteria mesentrica
9. Embarazo ectpico estallado
10. Torsin de quiste de ovario y piosalpinx
11. Pancreatitis aguda
12. Fiebre tifoidea complicacin torsin intestinal
CLASIFICACION: Se clasifica en:
1. Inflamatorio: Se debe a la perforacin de una vscera hueca (estomago, duodeno,
intestino delgado, colon)
2. Infeccioso: Peritonitis bacteriana secundaria a la perforacin del apndice
3. Hemorrgica: Puede ser traumtico (especialmente el higado), ginecolgico( embarazo
ectopico roto ); causa retroperitoneal(pancreas), ruptura del aneurisma de la aorta
abdominal.
4. Obstructivo: Con obstruccion intestinal; puede haber oclusiones altas o bajas.entre las
altas tenemos a la obstruccion del intestino delgado especialmente la primera causa son
las bridas y adherencias intestinales; una de las causas de la obstruccion del intestino
bajo es el volvulo.
5. Vascular: Trombosis de la arteria mesenterica superior(infarto mesenterico)
6. Mixto: Cuando hay obstruccin y perforacin
7. Traumatica: accidentes
8. No traumatica: inflamatorio
9. Ginecolgica: embarazo ectpico
10. Retroperitoneales: ruptura de aorta por aneurisma
4 B
Ciruga
10
4 B
Ciruga
5. Exmenes de gabinete
De laboratiorio
1. Hemograma, leucograma, glicemia, protenas y creatinina
2. Examen de orina
Tratamiento: Es quirrgico de acuerdo a la etiologa y se hace un manejo pre quirrgico
adecuado
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NPO,
Control de signos vitales
Sonda nasogstrica(no en todos los pacientes segn el criterio medico)
Sonda vesical
Va perifrica o central
Reposicin hidroelectroltica (si es abdomen agudo de tipo hemorrgico: transfusin
de sangre; antibioticoterapia de acuerdo al criterio medico; valoracin anestsica o
de otras especialidades de acuerdo a patologas intercurrentes que pueda presentar
el paciente.
11
4 B
Ciruga
12
4 B
Ciruga
13
4 B
Ciruga
11 # PERITONITIS TUBERCULOSA
DEFINICIN.- Es la inflamacin crnica generalizada de la superficie peritoneal y las
vsceras de la cavidad peritoneal es decir de tipo crnico.
La peritonitis tuberculosa puede afectar a todas las edades y casi siempre es una
localizacin secundaria a otro foco( este foco puede estar en el PULMN o en el INTESTINO
o GANGLIONAR MESENTERICO) , estas son las tres fuentes de la produccin de la
peritonitis tuberculosa
ETIOLOGA.- Causada por el Micobacterium Tuberculosis ya sea la sepa humana o la sepa
bobina (esta declino por la pasteurizacin del ADN)
FORMAS ANATOMO-CLNICAS.-Existen tres formas: la
Forma seca/seca o fibroadhesiva: se presenta en obstrcciones intestinales
Forma hmeda o astica
Mixta (combinacin de las anteriores)
Cuadro clnico.- Es insidioso las manifestaciones:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
DIAGNOSTICO:
Laboratorio.- generalmente es til pero no de diagnostico, hay una leucocitosis normal o baja
con predominio linfocitico
La radiografa en un 50% evidencia TBC pulmonar antigua o activa
El PPD positiva en todos los casos de TBC peritoneal
Tambin se pide ADA en liquido peritoneal (tiene alto grado de positividad para el Dx)
Examen de liquido asctico (es un exudado con densidad mayor a 1016, albmina mayor a
3.5g /decilitro, linfocitos mayor de 250 por mm3, el cultivo del liquido a veces es positivo en
menos de la mitad de los casos
Biopsia peritoneal percutnea o por laparotoma exploradora alta (alto rendimiento Dx),
TRATAMIENTO.- Quimioterapia anti TBC
12 # APENDICITIS AGUDA
DEFINICION.- Es la inflamacin aguda del apndice cecal por obstruccin de su luz, es la
causa ms comn de abdomen agudo quirrgico.
APENDICE.- Es resto de una rgano (el intestino medio), ubicado en la unin o
desembocadura del leo con el ciego, con base de implantacin en la unin de las 3 tenas o
bandas colnicas, no cumple ninguna funcin, es un rgano linfoide, su longitud suele ser de
9cm y de posicin variable y es vermiforme (forma de gusano). Antiguamente llamado como
14
4 B
Ciruga
clico mijerere (porque era la patologa que ms muertes produca) tambin lo llamaban
sndrome de fosa iliaca
ETIOLOGIA.- Es la primera cauda de abdomen agudo quirrgico, es la el 70% de los casos
es por obstruccin de la luz del apndice y el resto de los casos no es claro y puede ser de
causa hematgena esta causa de obstruccin puede ser obstruccin de la luz del apndice
de causa intra luminal por procolitos o cuerpos extraos, paracitos, la primera causas ms
frecuentes en un 85% es la hiperplasia de los folculos linfoideos de loa sub mucosa en
pacientes de 20 a 30 aos, procesos tumorales de la pared del apndice ( tumor carcinoide
del apndice), obstruccin de la luz del apndice extra parietal: resumen
Coprolitos (cuerpos extraos: pepa de tuna)
Parsitos (scaris lumbricoides)
Hiperplasia de los folculos linfoideos submucosos( proceso amigdalar)
Tumores en la base del ciego o de la base apendicular(tumores carcinoides)
FISIPATOLOGIA.- Obstruccin del apndice intra o extra luminales (formas
anatomopatolgicas), edema rgido de la pared (catarral o congestiva), infeccin por los
grmenes q existen (apendicitis flegmonosa, pus dentro del apndice), necrosis de la pared
(apendicitis gangrenosa) perforacin. Hasta aqu se considera una apendicitis aguda no
complicada, a partir de la perforacin ya es una apendicitis aguda complicada.
EDEMA
INFECCION
COMPLICADA
4
5
NECROSIS
PERFORACION
FORMAS FISIOPATOLOGICAS
FORMAS ANATOMOPATOLOGICAS
De la luz del
apndice
Apendicitis
catarral o
congestiva
Apendicitis
epiematosa o
flegmonosa
Apendicitis
gangrenosa
Apendicitis con
grandes
Complicaciones
GRMENES MS COMUNES.
E. coli. (gram -)
Enterococo (gram +)
Estreptococo fecali
Anaerobios (20%)
Flora mixta (polimicrobiana)
15
4 B
Ciruga
CORRELACION ANATOMOCLINICA.1. OBSTRUCCIN del apndice.-Da un estmulo peristltico, y esto es lo que provoca
dolor en el epigastrio
2. EDEMA.- Distensin de fibras nerviosas, ya hay dolor umbilical
3. INFECCIN por los grmenes.- Inflamacin de la serosa peritoneal, ya hay dolor en
fosa iliaca derecha ( cronologa de Murphy)
4. OCLUSIN vascular.- De la arteria apendicular y hay necrosis de la pared, en la
clnica hay toxemia, nuseas y vmitos.
5. GANGRENA
6. PERFORACIN cecal.- O pared de apndice, en la clnica hay sndrome peritoneal
Investigar diferencia entre toxemia y septicemia.
CLASIFICACIN: La apendicitis aguda se clasifica desde el punto de vista:
1) Clnico:
a) Simple o no complicadas (antes de la perforacin)
b) Complicado:
- Absceso periapedincular
- Plastrn
- Peritonitis localizada
- Peritonitis generalizada
- Pileflebitis
- Sepsis
2) Anatomo-patolgico:
Congestiva o eritematosa
Flegmonosa o catarral
Empiematosa
Gangrenosa
16
4 B
Ciruga
SNTOMAS. Dolor: Que es dolor intermitente de tipo clico referido en epigastrio, periumbilical luego
se hace continuo y agudo en fosa iliaca derecha y a veces ni siquiera se localiza en fosa
iliaca derecha. ALICIA que inicia en epigastrio, despus en regin umbilical y luego en
fosa ilaca derecha. Esta es la cronologa de dolor de Murphy (+ nauseas y/o vmitos),
que no siempre se cumple. El dolor es de tipo clico, de tipo visceral, y cuando ataca a la
serosa el dolor se localiza en fosa iliaca derecha convirtindose en dolor de tipo
somtico, a veces el dolor desaparece, porque ya no hay aumento de presin
intraluminal del apndice pero luego el dolor viene peor.
dispepcia
Nauseas y/o vmitos.
Constipacin
Diarrea en nios y ancianos cuando hay compromiso abdominal
Anorexia
Fiebre, de inicio no muy elevado, ms o menos 1C puede haber disociacin axilo- rectal,
pero no siempre
Escalofros en casos de sepsis, bacteremia, septicemia
Defensa y contractura en fosa iliaca derecha
Dificultad a la deambulacin
Sntomas urinarios(porque est en contacto con la vejiga )
Taquicardia
Signo de Mc Burney: (+)( Dolor a la palpacin en el punto de Mc Burney en el tercio
externo con el tercio medio en una lnea que va desde la espina iliaca antero superior y
el ombligo.
Signo de Gueneau de Mussy, Descompresin dolorosa en cualquier zona abdominal.
Pude ser Blumberg generalizado especialmente en peritonitis.
Signo de Lanz (Palpacin en la unin del tercio externo con tercio medio de la lnea
ilaca.
Signo de Blumberg: (al presionar fosa iliaca derecha hay dolor al retirar bruscamente la
mano por irritacin peritoneal en la fosa iliaca derecha) dolor a la descompresin en
punta apendicular.
Signo de Rousing: Desplazamiento de gases de izquierda a derecha comprimiendo
marco colonico, duele en fosa iliaca derecha. (Se presiona con ambas manos fosa iliaca
izquierda. Comprimiendo asa sigmoide y descendente, produce dolor en apndice
inflamado y ciego, provocando dolor en fosa iliaca derecha al comprimir la fosa iliaca
izquierda, es explicado por el desplazamiento de los gases por la mano del explorador
del colon descendente hacia al transverso, colon ascendente y ciego, que al dilatarse se
moviliza produciendo dolor en el apndice inflamado. Al desplazar los gases desde el
sigmoide hacia la regin ileocecal se provoca el dolor en fosa iliaca derecha. No es til
debido a que es inconstante y nunca positivo sin otro signo evidente de apendicitis
aguda.
Signo de Lecene: (A la palpacin hay dolor a dos traveces de dedo por encima de la
espina iliaca antero superior, especialmente en apendicitis retrocecales externos.
Signo del psoas: Pierna extendida se hace elevar contra la mano del observador duele
en la fosa iliaca derecha. (Se apoya suavemente la mano en la fosa iliaca derecha hasta
provocar un suave dolor y se aleja hasta que el dolor desaparezca, sin retirarla, se le
pide al enfermo que sin doblar la rodilla levante el miembro inferior derecho; el musculo
psoas aproxima sus inserciones y ensancha su parte muscular movilizando el ciego y
proyectndole contra la mano que se encuentra apoyada en el abdomen lo que provoca
el dolor. Es patognomnico de apendicitis retrocecal.
Signo de Lanz+:
- Signo de los abductores: Con las rodillas flectadas se hace que las junte contra la
oposicin del mdico, duele en punto apendicular.
Tacto rectal y a veces vaginal.- Contractura o defensa en fosa iliaca derecha,
cuando hay distencin abdominal
DIAGNOSTICO.- Se realiza elaborando una buena historia clnica (anamnesis, examen
fsico), exmenes de laboratorio y de gabinete.
17
4 B
Ciruga
TRATAMIENTO.Quirrgico: puede ser una apendisectomia tpica o atpica por via convencional o incisin
de la lanayer o tambin por va laparoscpica es importante antibiticos si se Dx apendicitis
en la noche se lo opera antes que salga el sol o so se detecta apendicitis en la maana se
debe operar antes que se meta el sol, no hay tratamiento mdico, no es suficiente operar,
hay que hacerlo a tiempo la morbimortalidad es grande por sus complicaciones. Operar por
va convencional o laparoscpica. Existe un tratamiento profilctico que se realiza en
astronautas y en pacientes genticamente predispuestos a tener apendicitis.
COMPLICACIONES POST OPERATORIAS. hemorragia,
absceso residual de cavidad,
eventracin una complicacin mediata de meses o aos,
evisceracin una complicacin inmediata a los 7 das,
hilio prolongado
infeccin
fistula de secante del ciego
sepsis residual
18
4 B
Ciruga
1.- Factor ms imprtate: Incompetencia del esfnter esofgico inferior que es carcter
fisiologico.Es importante saber las presiones que se presentan en el estmago y esfago.- En la parte
terminal del esfago, en el esfago abdominal en los ltimos 3-4cm. se encuentra el esfnter
esofgico inferior (E.E.I.) denominado tambin. Punto de inversin de presiones: PIP
donde la presin vara entre 15-24mmHg, por encima de este punto el esfago tiene una
presin de -3 a -5 mmHg, en cambio por debajo de este punto en la regin intragstrica tiene
una presin de 8-10mmHg.
2.- Factores anatmicos.1. Ligamento frenoesofgico
2. ngulo de his
3. Vlvula de Gubarov
4. Membrana de Vertelli o bertel
5. Pilar der. Del diafragma
19
4 B
Ciruga
20
4 B
Ciruga
MANIFESTACIONES CLNICAS:
1)
2)
3)
4)
5)
21
4 B
Ciruga
14 # INGESTIN DE CAUSTICOS
MECANISMOS:
En forma Accidental: En nios y ebrios, sin darse cuenta como el cido muritico que se
parece a la fanta
En forma Consciente: Con fines suicidas, el motivo generalmente es pasional. Ejemplo.
(cido sulfrico de la batera)
AGENTE:
lcali: Es mucho ms grave y corrosivo; provoca necrosis de licuefaccin en la
mucosa esofgica. (ej. Lavandina)
Acido: Provocan una necrosis de coagulacin. (cido sulfrico, cido muritico)
EVOLUCIN:
a) Fase Aguda: (Corresponde a la 1 semana) Existe destruccin tisular con reaccin
inflamatoria, trombosis vascular e infeccin.
b) Fase Sub-aguda: (Corresponde desde la 2 semana hasta los 30 das) Aparece el
tejido de granulacin.
c) Fase Crnica: (Desde la 6-8 semanas y hasta los 6 meses) Existe cicatrizacin con
reepitelizacin.
COMPLICACIONES: Existe gran dao tisular, puede ser desde la boca hasta antro del
estmago, (especialmente hay quemaduras) acompaado de:
1ro. Perforacin de esfago: Es la ms grave. Existe dolor intenso, rigidez abdominal (si
la perforacin es a nivel del esfago o estomago), enfisema subcutneo (cuando la
perforacin es a nivel del esfago torcico). A la palpacin hay crepito y a veces puede
haber una hemorragia masiva.
2do. Compromiso de va area: Que se manifiesta por disnea, cianosis y estribor
larngeo
3ro. Hemorragia digestiva masiva:
El 86% de los pacientes no tratados que sobreviven desarrollan una gran complicacin la
ESTENOSIS ESOFAGICA. Que provoca una disfagia o una odinofagia
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO:
Fase Aguda: (1ra semana) Es importante determinar la extensin de la lesin y puede
hacer esofagoscopia, hasta la zona proximal de la quemadura, se debe evitar atravesar la
zona de la quemadura. Est contraindicada en casos con sospecha clnica de perforacin y
compromiso larngeo la esofagoscopia.
Se debe pedir Rx de trax para descartar la perforacin y neumotrax. Al producirse una
perforacin esofgica, se produce un neumotrax. En la fase aguda el tratamiento mdico
est basado en: reposo digestivo (no darle de comer), NPO, no indicar sonda nasogstrica
(porque podemos provocar la perforacin), no dar emticos, y tampoco hacer lavado
gstrico, hidratacin parenteral (plasma, electrolitos), Antibiticos (de amplio espectro a
22
4 B
Ciruga
23
4 B
Ciruga
1) Perforaciones Iatrognicas:
1.- Procedimientos endoscpicos hasta el 2%
2.- Dilataciones esofgicas forzadas 1%por que la estenosis esofgica hace una
dilatacin con la sonda de Hurst y Ducket y puede perforar el esofago
3.- Uso de sondas (ya no se usan) de Saink Stang black More
4.- Maniobras anestsicas (cuando intuban)
5.- Durante una maniobra quirrgica intraoperatoria (en operacin de estmago o
vagotoma
de esfago).
2) Perforaciones esofgicas espontneas: sndrome de Boerhaave (perforacin del esfago
de paredes normales secundaria a un brusco aumento de la presin endoesofagica,
fenmeno conocido como barotrauma producida por vomito.)
3) Perforaciones secundarias a traumatismos externos: ej. Heridas con arma de fuego, herida
con arma blanca, contusiones torcicas y/o toracoabdominales.
CUADRO CLNICO:
Anamnesis.- Antecedentes de instrumentacin previa (F.E.D.A., esofagotoma, dilataciones
esofgicas, intubacin anestsica difcil, que presente una herida cervical, contusin torcica
y/o abdominal, ciruga en la unin gastro-duodenal y sndrome de Boerhaave).
Sintomatologa.- Independiente de su etiologa vara en relacin a la localizacin de la
perforacin y el tamao de ella.
-
Esfago cervical.- Cuando hay lesin a este nivel hay presencia de dolor intenso que
se exacerba con la deglucin, aumento del volumen del cuello secundario a un
enfisema subcutneo.
Esfago torcico.- Hay dolor en los hombros que se acenta en la deglucin y los
cambios de posicin, hay enfisema subcutneo, disnea y cianosis.
Esfago abdominal.- Dolor en el epigastrio y/o dolor precordial, no hay enfisema
subcutneo pero si signos de peritonitis neumoperitoneo
24
4 B
Ciruga
Esto se produce en casos muy raros con fracaso e Tx mdico o que han recidivado en la
sintomatologa de ulcera pptica.
CLASIFICACION. Leve (cuando sangra menos del 10% del volumen sanguneo) no existen alteraciones
hemodinmicas en el paciente, entonces no necesita ningn tratamiento especifico.
Moderada (10 25% del volumen sanguneo) ya hay alteraciones hemodinmicas
presin baja, pulso acelerado q se estabilizan espontneamente, se puede usar
transfusin de 2 unidades de sangre, 1000cc.
f)
g)
h)
i)
Presion arterial
Pulso y frecuencia cariaca
Diuresis horaria (50 cc)
Nivel de conciencia
25
4 B
Ciruga
Lavar con 2 litros de solucin por sonda nasogstrica que esta est fra-helada.
Hacer Dx etiolgico y empezar con la administracin de omeprazol.
Una vez cesado el sangrado despus de 6 hrs de observacin se puede retirar la sonda
nasogstrica e iniciar alimentacin con dieta lquida.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.- Ciruga de emergencia urgente; cuando el sangrado
persiste es decir, cuando a habido una infusin de 1500 cc en 24 hrs, despus de haber
sido estabilizado el sangramiento previamente y despus de que el Tx endoscpico, fallo en
2 ocasiones y persiste el sangrado por ms de 2 das, este paciente debe ir a ciruga.
Tambin Px en los que se ha cumplido el Tx y tiene recurrencia en el sangrado, Px sobre
los 60 aos y Px que tiene difcil obtencin de sangre (AB Rh-).
Se debe entrar y realizar una ligadura en el lugar de la lesin en el nicho ulcerante
sangrante.
Ciruga electiva; es una ciruga programada, se prepara al Px para otra ciruga como
Bilrooth I-II.
Cuando se trata de una ulcera gstrica se realiza una reseccin gstrica incluyendo la
ulcera y reconstitucin tipo Bilrooth I-II, segn condiciones anatmicas del estmago.
Bilrooth I; gastrectoma subtotal distal con antrectomia, es una gastroduodenoanastomosis.
Bilrooth II; Gatroyeyunostomia, retrocolica generalmente con asa de Brawn para permitir el
paso de la bilis por medio del asa.
En caso de una ulcera gastroduodenal se realiza reseccin gstrica o gastrectoma en lo
posible extirpando la ulcera o caso contrario suturndola agregando vagotoma de
preferencia selectiva.
19 # OBSTRUCCIN INTESTINAL
DEFINICIN.- interrupcin del tracto intestinal oral, anal
CLASIFICACIN.- De acuerdo a su ubicacin topogrfica.
26
4 B
Ciruga
1. Obstruccin alta: duodeno (Angulo de treiz) hasta la valvula iliocecal (yeyuno e leo)
2. Oclusin baja: ciego colon y recto
ETIOLOGA.1.
2.
3.
4.
5.
6.
Intraluminales
Parasitosis
Bezoares
Cuerpos extraos
Fecaloma
Parietales:
a. Cncer
b. Intrasusepcion
c. Plipos
d. Estenosis pos operatorio
7. Extra parietales:
a. Torsin
b. Bridas
c. Compresin externa
DE ACUERDO A LA EDAD DE PRESENTACIN TENEMOS:
Neonatos atresia intestinal, hipertrofia pilrica
Nios
hernias, parsitos, introsusepsion
Adultos y jvenes
bridas, adherencias y hernias
Adultos > y ancianos bridas intestinales, hernias, vlvulos, fecalomas e impactacion
fecal
MANIFESTACIONES CLINICAS:
1. Obstrucciones altas tenemos.- Dolor abdominal de tipo colico, nauseas, vmitos
precoces, distensin moderada central con transito distal conservado
2. Obstrucciones bajas.- Dolor colico, gran distensin, falta de eliminacin de gases y
heces, vmitos de acuerdo a la evolucin y dependen de la valvula iliocecal
EXAMEN FSICO.
1. Px ansioso
2. Desequilibrio hidroelectroltico con la lengua seca
3. Taquicardia
4. Taquisfignia
5. Oliguria
6. Distensin abdominal
7. Timpanismo a la percusin
8. Ruidos hidroaereos de tono metalico de lucha y signos peritoneales y siempre hacer
tacto rectal
1.
2.
3.
4.
EXMENES COMPLEMENTARIOS.
Laboratorio:
1. Hemograma
2. Qumica sangunea
3. Coagulograma
4. Exa. De orina
5. Grupo sanguneo factor rh
6. Desequilibrio hidroelectrolito (Na, K, Cl)
EXMENES DE GABINETE
Rx. simple de abdomen de pie (en leo de tipo mecnico se vern niveles hidroareos).
Rx. De torax (es opcional)
A veces se pide rectosigmoidoscopia
Raras veces Rx. contrastados (opcional)
Ecografa nos muestra gran distencin de asas intestinales
El Diagnostico.- es clnico, laboratorial y gabinete
DIAGNSTICO DIFERENCIAL.1. Ilio metabolico o ilio paralitico inflamatorio de tipo peritonial
2. Ascitis
27
4 B
Ciruga
28