PENDAHULUAN

Saraf otak ialah saraf perifer yang berpangkal pada otak dan
batang otak. Funsinya sensorik, motorik dan khusus. Yang dimaksud
dengan fungsi khusus itu ialah fungsi yang bersifat pancaindera,
seperti penghiduan, penglihatan, pengecapan, pendengaran dan
keseimbangan. Dengan perantaraan saraf otak kita dapat mencium
bau,

melihat,

mengecap,

mendengar,

merasakan

nyeri

dan

perasaan-perasaan protopatik lainnya pada wajah dan memelihara

keseimbangan yang diperlukan untuk mengatur sikap dan gerakan
dan menghidupkan raut muka sesuai dengan keadaan dan suasana.
Kita mempunyai 12 pasang saraf otak. Saraf otak pertama langsung
berhubungan dengan otak, tanpa melalui batang otak. Yang
kesebelas lainnya semuanya berasal dari batang otak. Saraf otak
kedua dan ketiga berpangkal di mesensefalon, saraf otak keempat,
kelima, keenam dan ketujuh berinduk di pons dan saraf otak
kedelapan sampai keduabelas berasal dari medulla oblongata.

ANATOMI NERVUS ABDUSENS

Serabut-serabut nervus abdusens terdiri dari serabut yang
berasal dari inti pons dekat kawasan fasikulus longitudinalis
medialis. Akar nervus abdusens melintasi tegmentum pontis di
sebelah luar pasikulus longitudinalis medialis, fasikulus predorsalis
dan lemniskus medialis untuk kemudian pada bagian ventral dan
tegmentun pontis membelok agak ke lateral dan muncul pada
permukaan lateral pons di atas relief dari piramis. Dari sini ia
melanjutkan perjalanan yang jauh ke ruang orbital untuk berakhir
pada muskulus rektus lateralis. Ia menempuh perjalanan itu melalui
permukaan

lateral

pons,

mesensefalon,

kavernosus dan fisura orbita superior.

dinding

lateral

sinus

Gerakan Kedua Bola Mata

Keempat pasang otot okular bekerja sama sedemikian rupa
sehingga gambar benda yang dilihat jelas dan tunggal. Melirik ke
kiri

horizontal

berarti

suatu

gabungan

antara

muskulus

rektuslateralis kiri dan muskulus rektus lateralis kanan. Lebih rumit

lagi dila dianalisa otot okular kiridan kanan yang mana bekerja pada
waktu

melirik

ke

atas

samping

kanan

atau

kiri.

Yang

mengurus pengendalian otot-otot okular kedua sisi pada waktu

melaksanakan lirikan mata (gaze movement)ialah korteks serebri area
8 berikut korteks visual, area 12, 18, dan 19.
Pada perangsangan area 8 tidak saja terjadi gerak lirikan bola mata,
tetapi leher dan badan juga ikutmengubah sikap, sesuai dengan gerakan kepala,
leher atas jika kita menengok ke kanan atau kekiri.Gerakan mata ke suatu
jurusan (ke kanan atau ke kiri) dinamakan gerakan konjugat. Tetapi
dalam penghidupan, gerakan bola mata konjugat itu tidak selalu
berarti melirikkan mata ke kanan atau kekiri saja. Tetapi bisa juga
menggerakkan kedua bola mata ke jurusan yang berlawanan.
Seperti menatapkan kedua bola mata pada ujung hidung. Gerakan
ini dinamakan gerakan diskonjugat . Juga gerakan itu diurus oleh area 8
dengan bantuan korteks visual. Terutama pada gerakan konjugat sikap badan
berubah sesuai dengan arah

lirikan. Dalam

mengatur sikap badan

sehubungan dengan lirikan, sumbangan fungsional dari serebelum,

gangglia

basaliadan

menyalurkan

susunan

vestibular

diintegrasikan.

Yang

impuls integratif yang dicetuskan olehkortes visual

(area 17, 18 dan 19), pusat lirikan kortikal (area 8), gangglia basalia,
inti vestibular dan serebelum ialah fasikulus longitudinalis medialis.
Impuls-impuls

untuk

gerakan

konjugat

dan

diskonjugat

disalurkan melalui serabut-serabut ekstrapiramidal ke substansia

retikularis. Dari situ serabut-serabut substansia retikularis ikut
menyusun fasikulus longitudinalis medialis yang berakhir di
inti-inti nervus occulomotorius, troklearis, dan abdusens. Sebagian
dari serabut-serabut fasikulus longitudalis medialis berakhir pada
inti motorik nervus fasialis dan hipoglosus dan sebagian pada
motorneuron medulla spinalis bagian servikal. Serabut-serabut
retikular

yang

vestibularpun
Dengan

menerima

ikut

demikian

impuls

menyusun
impuls

disampaikan

kepada

longitudinalis

medialis.

dari

fasikulus

serebelum
longitudinalis

keseimbangan

sel-selmotorik
Gerakan

yang

bola

dan

inti

medialis.

tonus

dihubungi

mata

dan

dapat

fasikulus

merupakan

hasil

gabungan kegiatan sepasang otot okular. Kalau kegiaatan masingmasing otot

okular ditinjau,maka otot rektus lateralis dan

medialis

menggerakan bola mata ke temporal dan nasal. Otot rektus superior dan
inferior menarik bola mata ke atas dan ke bawah, pada waktu bola mata berada
dalam posisi abduksi. Sedangkan gerakan bola mata ke bawah dan
ke atas pada waktu bola mata dalam posisi abduksi merupakan
kegiatan otot oblikus superior dan oblikus inferior. Tetapi jika bola
mata menatap lurus ke depan, memutarkan bola mata ke atas dan
ke bawah merupakan hasil kegiatan bersama beberapa otot okular.

ABDUCENS NERVE PALSY

Kelumpuhan Lesi Nervus VI (Abdusen)
Lesi N VI melumpuhkan otot rektus lateralis, jadi melirik
kearah luar ( lateral, temporal) terganggu pada mata yang terlibat,

yang mengakibatkan diplopia horisontal. Bila pasien melihat lurus

kedepan, posisi mata yang telibat sedikit mengalami aduksi,
disebabkan oleh aksi yang berlebihan dari otot rektus medialis yang
tidak terganggu.
Paralisis dari muskulus rektus lateralis (disarafi oleh nervus abdusens)
memperlihatkan tanda-tandasebagai berikut :
1. Bola mata yang

terkena bersikap konvergensi, yaitu ke

arah nasal.
2. Bola mata yang terkena tidak dapat digerakkan ke
samping (lateral).
3. Bayangan terletak

disebelah

lateral

dari

gambar

sebenarnya; bayangan itu akan lebih menjauhi

ke

samping apabila penderita disuruh melirik ke arah lesi.

Pasien yang tidak mampu melakukan abduksi mata yang
sakit, pada kasus ekstrem menyebabkan strabismus konvergen saat
istirahat, karena aksi rektus medial yang tidak dilawan. Terjadi diplopia saat
melihat ke arah yang sakit, dengan arah diplopia horisontal. Palsi
nervus VI tanpa kelainan lain seringkali disebabkan oleh kerusakan
perdarahan saraf (vasa nervorum) akibat diabetes atau hipertensi.
Kejadian-kejadian mikrovaskular seperti ini akan membaik,biasanya
terjadi perbaikan komplet dalam satu bulan. Palsi nervus VI dapat
juga merupakan tanda lokalisasi yang salah dari peningkatan
tekanan intrakranial. Hal ini karena nervus ini memiliki serabut saraf
yang

panjang dan

berlekuk-lekuk di intrakranial. Jadi, saraf

ini

rentan terhadap efek peningkatan tekanan, yang dapat disebabkan

oleh massa intrakranial, dan

tidak harus menekan langsung nervus VI.

Sindrom Horner B agian dari otot yang berperan untuk mengangkat kelopak
mata juga dipersarafi oleh serabut saraf s i m p a t i s . J a d i , l e s i p a d a
bagian

superior

menyebabkan
(konstriksi

pupil

sistem

p t o s i s parsial,
yang

saraf

simpatis

bersamaan

disebabkan

oleh

dengan
paralisis

akan
miosis
simpatis

dilator pupil). Gambaran sindrom Horner lain yang lebih jarang

adalah mata yang tampak masuk ke orbita (enoftalmos) dan

mungkin terjadi penurunan atau hilangnya keringat (anhidrosis)
pada sisi wajah yang sakit. Saraf simpatis yang mempersarafi mata berasal
dari hipotalamus. Lesi yang terletak disepanjang perjalanan saraf tersebut
dapat menyebabkan sindrom Horner.

Penyebab Gangguan Nervus VI

Beberapa penyebab gangguan N VI adalah :
1. Vaskuler, misalnya pada :
- Infark
- Arteritis
- Anerisma (a.basilaris)
2. Trauma, misalnya : Fraktur os petrosum
3. Tekanan intrakranial tinggi
4. Mastoiditis
5. Meningitis
6. Sarkidosis

7. Glioma di pons
Saraf ini panjang jalanya intrakranial, yang membuatnya
rawan terhadap gangguan, misalnya oleh fraktur dasar tulang
tengkorak, tumor otak, meningitis basalis, lesi di sinus lavernosus,
atau fisura orbitalis superior. Kelumpuhan abdusen dapat terjadi
pada tekanan intrakranial yang tinggi, dan dengan demikian tidak
mempunyai nilai lokalisasi.
Kelumpuhan otot mata multiple
Pada parases otot yang multipel, perlu dipikirkan kelumpuhan
lebih dari satu saraf, misalnya oleh proses di sinus kavernosus atau
fisura orbitalis superior. Kelumpuhan ini dapat juga disebabkan
miasrenia gravis. Pada miastenia gravis, disamping proses otot
penggerak bola mata dapat pula dijumpai ptosis. Melihat ganda
dapat pula terjadi oleh miopati karena penyakit Graves.
Fungsi N III, IV, VI saling berkaitan dan diperiksa secara
bersama-sama.

Fungsinya

ialah

menggerakkan

otot

mata

ekstraokular dan mengangkat kelopak mata.

Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang
Selagi wawancara dengan pasien perhatikan celah matanya,
apakah ada ptosis, eksoftalmus, enoftalmus dan apakah ada
strasbismus (jereng). Selain itu , apakah cenderung memejamkan
matanya yang kemungkinan disebabkan oleh diplopia.
Setelah itu lakukan pemeriksaan yang lebih teliti mengenai
ptosis,

besar

pupil,

reaksi

cahaya

pupil,

reaksi

akomodasi,

kedudukan bola mata, gerakan bola mata dan nistagmus. Kerusakan

nervus VI saja biasanya tidak mempunyai nilai lokalisasi; ia mudah
terganggu karena jalan sarafnya yang panjang. Ia dapat lumpuh
pada tekanan intrakranial yang tinggi. Dibatang otak, letak inti-inti
serta

serabut-serabut

sangat

dijumpai lesi yang tersendiri.

berdekatan,

karenanya

jarang

Kita mengenal beberapa macam sindrom. Sindrom Millard

Gubler adalah salah satu sindrom yang ditandai oleh kelumpuhan
nervus VI dan VII ipsilateral jenis lower motor neuron dan hemiplegi
kontralateral jenis upper motor neuron, yang disebabkan oleh lesi
didaerah pons.
Pemeriksaan Fisis Pergerakan Bola Mata
1. Inspeksi
Bola mata diperhatikan apakah ada ptosis, pupil, reaksi cahaya
pupil, reflex akomodasi, eksophthalmus atan enopthalmus dan
kedudukan bola mata.
a. PtosisPada keadaan normal bila seseorang melihat ke depan
maka batas kelopak mata atas akan memotong iris pada titik
yang sama secara bilateral. Ptosis dicurigai bila salah satu
kelopak mata memotong iris lebih rendah dari pada mata
yang

lain,

atau

bila

pasien

mendongakkan

kepala

ke

belakang / ke atas (untuk kompensasi) secara kronik atau

mengangkat alis mata secara kronik pula.
b. Gerakan bola mata. Pasien diminta untuk melihat dan
mengikuti gerakan jari atau ballpoint ke arah medial, atas,dan
bawah,

sekligus

(diplopia)

dan

pemeriksaan

ditanyakan
dilihat

gerakan

adanya

adatidaknya
bola

mata

penglihatan
nistagmus.

(pada

ganda

Sebelum

keadaan

diam)

sudahdilihat adanyastrabismus (juling) dan deviasi conjugate

ke satu sisi.
c. Pupil. Pemeriksaan pupil meliputi : Bentuk dan ukuran pupil,
Perbandingan pupil kanan dan kiri. Perbedaan : pupil sebesar
1

mm

masih

dianggap

normal.

Refleks

pupil

meliputi

pemeriksaan : Refleks cahaya langsung (bersama N. II) dan

refleks cahaya tidak alngsung (bersama N. II).
Refleks

pupil

akomodatif

atau

konvergensi.

Bila

seseorang melihat benda didekat mata (melihat hidungnya

sendiri) kedua otot rektus medialis akan

berkontraksi.

Gerakan kedua mata ini disebut konvergensi. Bersamaan

dengan gerakan bola mata tersebut maka kedua pupil akan
mengecil (otot siliaris berkontraksi) (Tejuwono) atau pasien
disuruh memandang jauh dan disuruh memfokuskan matanya
pada suatu objek diletakkan pada jarak 15 cm didepan mata
pasien dalam keadaan normal terdapat konstriksi pada kedua
pupil yang disebut reflek akomodasi. Kelumpuhan nervus III dapat
menyebabkan terjadinya ptosis, yaitu kelopak

mata jatuh,

mata tertutup dan tidak dapat dibuka. Hal ini disebabkan oleh
kelumpuhan m. levator palpebrae superioris. Ukuran pupil;
bentuk pupil, apakah isokor atau anisokor, bundar dan rata
tepinya; dan apakah ada lubang pada irisnya atau benda
asing dalam bilik mata depannya. Reaksi cahaya pupil terdiri
dari refleks cahaya konsensual dan non-konsensual. Pada
pemeriksaan ini pasien diminta memfiksasi pada benda jauh,
setelah itu cahaya disenter dan dilihat apakah ada reaksi pada
pupil.

Pada

normalnya

pupil

miosis.

Refleks

akomodasi

dilakukan dengan meminta pasien melihat jauh kemudian

melihat benda yang ditempatkan dekat matanya. Pada
normalnya, pupil akan mengecil. Pada kelumpuhan nervus III refleknya
negatif. Posisi bola mata diperhatikan, apakah

ia berada

ditengah atau adanya deviasi ke satu arah.

2. Pemeriksaan pergerakan bola mata
a. Cover test
Pada

pemeriksaan

ini

pasien

melihat

mata

kanan

pemeriksa dengan kedua-dua matanya. Kemudian dengan cepat

mata kiri pasien ditutup dan mata kanannya diperhatikan,
apakah ada pergerakan dari mata kanan untuk mengkoreksi
posisinya. Pada strabismus latent terdapatkoreksi posisi pada mata.
b. Tes pergerakan mata pursuit
Pada pemeriksaan ini pasien disuruh mengikuti jari-jari
pemeriksa yang digerakkan ke arah lateral, medial atas, bawah
dan ke arah yang miring, yaitu: atas-lateral, bawah medial, atas-

lateral dan bawah lateral. Mata pasien tetap diperhatikan,

apakah kedua-dua mata pasien bergerak bersamaan dan lancar
atau adanya diplopia. Pada pasien dengan palsy nervus III mata
yang lumpuh akan deviasi ke lateral-bawah. Pasien dengan palsy
nervus IV tidak bisamelihat ke medial-bawah. Pasien dengan
palsy nervus VI tidak bisa melihat ke lateral.
Pemeriksaan Nervus III dan VI
Pada pemeriksaan nervus III kiri pasien diminta melihat ke
arah kanan dan kemudianke kanan atas (medial atas). Untuk
pemeriksaan nervus VI kiri pasien diminta melihat ke arahkiri.
Apabila terdapat gangguan pada nervus VI kiri, mata kiri pasien
tidak bisa melihat kekiri. Pemeriksaan ini diulang pada mata
kanan.

Pemeriksaan Nervus IV
Pada pemeriksaan nervus IV kiri, pasien diminta melihat ke
arah kanan bawah. Apabilaterdapat gangguan pada nervus IV
kiri, maka mata kiri pasien tidak bisa melihat ke arah itumalah
akan terjadinya diplopia.
c. Tes refleks vestibulo-okular (Dolls Eye Manoeuvre)
Tes ini dilakukan pada pasien yang pergerakkan bola
matanya

terhad.

Pasien

disuruh

melihat jauh,

kemudian

kepalanya digerak ke kiri, ke kanan, ke atas dan ke bawah.

Apabila mata pasien bergerak dalam batas orbit mata dan ke
arah yang berlawana berarti lesinya berada disupranucleus.
Kalau mata pasien tetap tidak bergerak berarti lesinya berada di
batang otak.
3. Pemeriksaan penunjang yang lain.
a. MRI/MRA

MRI
dibanding

merupakan
CT

scan

teknik
dalam

imaging

yang

mendeteksi

lebih

sensitif

lesi batang

otak

intraparenkim seperti infark, abses kecil atau tumor. MRI juga

merupakan prosedur yang dipilih untuk memperlihat inflamasi
dan infiltrasi meningeal dan dura.Intensitas sinyal abnormal di
bagian nervus III dalam intercavernosa dapat dilihat pada
kasusherpes zoster dengan palsi nervus III. MRI/MRA bisa
memberi informasi yang lebih spesifik dari CT scan dalam
memperlihat aliran vaskuler dan bisa mendeteksi lesi di sinus
cavernosatermasuk aneurisma.

b. CT Scan
CT

Scan lebih sensitif dari

MRI dalam memperlihat

pendarahan subarachnoid. CT scan jugalebih bagus dari MRI

dalam memperlihat kalsifikasi dalam lesi, seperti yang ditemukan
padasesetengah tumor dan dalam aneurisma yang besar.

Penatalaksanaan Terhadap Gangguan Pada Nervus VI

Penggunaan prisma Fresnel dapat mengurangi penglihatan
diplopia pada setengah pasien. Prisma ini dilekatkan pada kacamata
yang dipakai pasien dengan harapan, terjadinya kompensasi mata
yang mengalami gangguan tersebut.the use of fresnel prisms.
Selain itu juga, mata yang satu dapat ditutup untuk sementara
waktu untuk mengurangi penglihatan diplopia tersebut. Namun,
penutupan mata yang satu tidak disarankan untuk bayi dan
anak karena ia dapat memberikan resiko yaitu merangsang stimulus
terjadinya ambliopia. Selain itu, pada tahap awal, pasien dapat
diberikan injeksi Botulinum toksin pada sisi ipsilateral otot rektus
medialis. Botulinum toksin ini bertujuan mencegah kontraksi otot
rektus medialis. Penggunaan prisma dan Botulinum toksin ini adalah
penatalaksanaan

awal

sementaradilakukan

observasi

terhadap

pasien selama 9 sampai 12 bulan. Setelah 9 sampai 12 bulan

observasi, maka ditentukan

pula terapi selanjutnya konservatif

maupun pembedahan. Jika kondisi pasien tidak sesuai untuk

dilakukan pembedahan, maka disarankan pasien untuk

tetap

memakai prisma. Selain itu juga, penutupan (oklusi) mata secara

permanen juga disarankan.

DAFTAR PUSTAKA

Lumbantobing SM. Saraf Otak. In: Neurologik Klinik Pemeriksaan

Fisik dan Mental. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta 2007. hal
Mardjono, Mahar. Saraf Otak dan Patologinya. In: Neurologi Klinis
Dasar.Dian Rakyat;Jakarta; p 126-149.6.Sobotta. EGC. Jakarta.
2000.356-365.7.
Sashank Prasad, MDa, Nicholas J. Volpe, MD. Paralytic Strabismus:
Third, Fourth, and Sixth Nerve Palsy. Available from
Aspek Klinis Gangguan Nervus III, IV, dan VI . available from :
http://www.scribd.com/doc/55980797/Nervus-III-IV-Vi#download