Servicios psicolgicos Contrato

Gracias por su inters en mis servicios usted. Este documento proporciona

informacin importante sobre mis servicios y polticas, de modo que podemos
trabajar juntos eficazmente.
Citas
Citas de entrevista diagnsticas tpicamente duran aproximadamente 45
minutos. Las citas de examen de dignostico complementario pueden durar en
todas partes de una hora a varias horas dependiendo la edad del paciente,
presentando preocupaciones, atencin y comportamiento durante pruebas. Por
favor entienda que tomo el gran cuidado para evitar ser tardo para cualquier
paciente. Por consiguiente, si usted llega ms de 15 minutos tardos para una
cita, no puedo ser capaz de verle durante aquel da (aunque yo me esfuerce).
Usted puede cancelar una cita en cualquier momento por llamndome en 513204-5746.
Si usted omite una cita sin cancelar al menos 24 horas por adelantado,
entonces la cita ser considerada un ausente. Un ausente para una cita de
pruebas incurrir en un precio de 250 dlares. Todos otros ausentes incurrirn
en un precio de 50 dlares. Las citas canceladas al menos 24 horas por
adelantado no incurrirn en ningn precio.
Honorarios Entrevistas Diagnsticas:
Examen de dignostico complementario de 150 dlares: 150 dlares por hora
facturable Por favor note que el Examen de dignostico complementario es
facturado para el tiempo requerido para administrar y anotar todas las
pruebas, interpretar resultados, y escribir el informe. La escuela o visitas De
casa incluyen el tiempo gastado en la preparacin para la visita, el tiempo
conductor, y el tiempo gastado en el sitio de visita.
Facturando y el Seguro
Usted tiene el derecho de usar ventajas de seguros para cubrir sus servicios de
m si usted tiene un portador de seguros que acepto, y, su pliza de seguros
proporciona las ventajas que cubren mis servicios para usted o su nio. El
seguro puede cubrir todo, unos, o ninguno de los gastos asociados con los
servicios psicolgicos que usted recibe. Usted ser facturado en mis tarifas de
honorarios estndar para servicios no cubiertos por su compaa de seguros.
Esto es su responsabilidad de ponerse en contacto con su portador de salud
mental antes de su cita para entender sus ventajas y cobertura.
Esto es tambin su responsabilidad de obtener cualquier authorizations/precertifications necesario antes de su cita. El fracaso de hacer as puede causar
el impago o ventajas reducidas, y usted entonces ser responsable del pago
lleno de gastos. Por favor entienda que el teniendo ventajas de salud mental no
garantiza la cobertura para mis servicios por su portador de seguros.

Co-pagos de seguros, deductibles, y honorarios de sesin (pagando en

efectivo) estn previstos en el momento del servicio y pueden ser pagados por
el dinero efectivo, comprobar, o la tarjeta de crdito. Habr los honorarios de
25 dlares de cualquier comprobacin devuelta. Como un servicio a usted,
archivar su reclamacin con su compaa de seguros (si soy un proveedor
participante). Sin embargo, si el pago no es recibido 60 das antes de la
reclamacin, usted ser responsable de la cuenta. Por favor note que una
agencia de coleccin es usada para cuentas ms de 90 deuda de das pasados.
Los honorarios de agencia de coleccin y/o honorarios legales son acusados
directamente a la cuenta delincuente del paciente. Adems, es importante
saber que la agencia de coleccin puede liberar la informacin relacionada con
equilibrios impagados a terceros incluyendo a abogados y agencias de
reportaje de crdito nacionales.
Si no estoy disponible en caso de una emergencia, por favor llame su mdico
de familia, 911, o visite una sala de urgencias u otra facilidad de cuidado
urgente. Sin embargo, por favor abandneme un mensaje voicemail
brevemente que describe la emergencia, su posicin presente, y el nmero de
telfono de contacto preferido. Me esforzar para devolver su llamada dentro
de 24 horas (o ms pronto si posible).

CONFIDENCIALIDAD
La informacin paciente siempre es sostenida confidencial tanto conforme a
normas legales como conforme a ticas. Esta informacin incluye citas
pacientes, apuntes de sesin, resultados de prueba, informes escritos, la
informacin demogrfica, y la informacin financiera. Sin embargo, hay ciertas
circunstancias en las cuales requieren que yo por la ley viole la
confidencialidad paciente. Estas circunstancias incluyen:
*Si creo que un paciente es un peligro para l/ella u otros
*Si creo que un individuo es la vctima de abuso infantil/mayor/minusvlido
adulto o negligencia
*El tribunal confiri por mandato citaciones?
*Su portador de seguros puede requerir la informacin confidencial paciente
para autorizar el tratamiento o el reembolso
Trabajando con un menor, la confidencialidad del menor es tambin importante
para tener una relacin eficaz teraputica. Hablar con padres para intentar y
asegurar que los menores experimentan el mismo grado de confidencialidad
que adultos. Sin embargo, los padres realmente tienen el derecho legal de
examinar los registros de tratamiento de un menor.
ACUERDO
Su firma debajo indica lo siguiente:

Que usted haya ledo la informacin en este Contrato de Servicios Psicolgico y

est de acuerdo con cumplir con sus trminos durante nuestra relacin
profesional.
Que usted consienta para el tratamiento por autorizando Ryan Macks, el Doctor
en Filosofa para proporcionarle el examen de dignostico complementario o
servicios de tratamiento o su nio a cargo o adulto.
Que usted autorice su compaa de seguros para reembolsar Ryan Macks, LLC
directamente para servicios psicolgicos proporcionados a usted o su nio a
cargo o adulto.

Nombre de Paciente (por favor imprima) la Fecha de nacimiento del Paciente