Perihal : Permohonan Ijin Belajar

Kepada
Yth. Bapak Direktur RSUD dr. R. Soetijono Blora
Di Blora
Dengan hormat , yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nama
Jabatan : Jabatan
Unit Kerja :
Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk mengikuti studi program S1,Ners
Keperawatan di Stikes Muhamadiyah Kudus .
Sebagai bahan pertimbangan , bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai berikut :
1. Fotocopy SK kontrak magang terakhir
2. Fotocopy surat penempatan di ruangan
3. Fotocopy legalisir ijazah terakhir & transkip nilai
4. Surat keterangan bahwa kegiatan pendidikan diluar jam dinas
5. Surat keterangan dari Lembaga Pendidikan/ Kartu Mahasiswa
6. Fotocopy jadwal perkuliahan ( Silabus )
7. Fotocopy SK penyelenggara pendidikan.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Blora,
Pemohon,
Syah Putra Adi N