/

N de paciente: _ _ _ _
Nombre
F. de Nac.
Ambiente
125

EVALUACIN AUDIOMTRICA
: ...... Edad : .....
: ...................................... Rut:
_ _. _ _ _. _ _ _ - _
: cmara silente NO
SI
Equipo: Interacoustics AC40
250

500

Frecuencias Hz
1000
2000

3000

4000

6000

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

Audiometra tonal
Audiometra de alta frecuencia
Logoaudiometra

PROMEDIO TONAL PURTO

O.I
V. Area
V. sea.

O.D

8000

9000

11200

12500

14000

16000 18000

DISCRIMINACIN DE LA
PALABRA
Odo izquierdo

UMD

Masking

Db

Db HL

Db

Db HL

HL
Odo derecho
HL
Material fontico
conocidos

Monoslabos

T.

SISI TEST
1000 Hz

500 Hz
Odo izquierdo
Odo derecho

Bislabos

%
%

2000 Hz
%
%

4000 Hz
%
%

%
%

OBSERVACIONES ...........................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................

___________________________
Firma examinador