Patrondedefensaorganica

PATRÓN
DEFENSA ORGÁNICA
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CONTENIDO
1. Definición del patrón

2. Estructura de la piel
2.1 Epidermis
2.2 Dermis
2.3 Tejido subcutáneo
3. Como se lesiona la piel?
3.1 Quemaduras
3.2 Heridas
3.3 procesos infecciosos

PATRÓN DE DEFENSA ORGÁNICA

ESTRUCTURA DE LA PIEL
EPIDERMIS
DERMIS
HIPODERMIS

EPIDERMIS
Terminaciones libres (dolor)
Capas: Basal, Espinosa, Células: Melanocitos,

Granulosa, Lucida, Cornea Queratinocitos, C. Langerhans
CAPA FUNCIÓN
Barrera ante las

Células lesiones,
epiteliales contaminación y
perdida de la
humedad
Protege de la luz
Melanocitos UV y responsable
de la pigmentación
de la piel
DERMIS
C. Ruffin - Calor C. Meissnner- Tacto
C. Krause - frío
CAPAS FUNCIÓN
Colágeno Fuerza y soporte
Elastina elasticidad
Detecta, dolor,
Nervios temperatura,
tacto, posición,
vibración
Aporta
Capilares nutrientes y
oxigeno, elimina
productos de
degradación
ACCESORIOS DE LA PIEL
APENDICES FUNCIÓN
EPITELIALES
Folículos producen el
pilosos- pelo-aspecto
revestidos por físico
células
epiteliales

ACCESORIOS DE LA PIEL
APENDICES FUNCIÓN
EPITELIALES
Producen sebo,
Glándulas mantiene las
sebáceas condiciones de
la piel, pelo y su
pH
antimicrobiano
Glándulas Producen
sudoríparas sudor:
termorregulació
n
HIPODERMIS
C.Pacini - Presión
CAPA FUNCIÓN
Grasa-capa Aísla, acumula,
blanda móvil energía, cojín
Tejido conectivo, Fija la piel al

contiene nervios tejido
y el aporte subyacente
sanguíneo Soporta
Divide el tejido
en
compartimiento
s
LESIONES EN LA PIEL
Procesos
Quemaduras Heridas infecciosos
Infecciones
Q. fisicos nosocomiales
Q. térmicas intencionales No intencionales
Q. químicas
Q. eléctricas

QUEMADURAS
• temperatura del medio

•Tiempo de permanencia
Según gravedad: •Ubicación de la lesión
•Extensión
•Profundidad
•Edad
•Estado de salud
Primer grado: (epidermis)

· Enrojecimiento de la piel
· Dolor tipo ardor
· Inflamación (edema) moderada
· Piel seca
QUEMADURAS
Segundo grado:
· Formación de ampollas (flictenas)
· Dolor intenso
· Inflamación que se extiende a zonas
corporales no quemadas
Tercer grado
· Ausencia de ampollas
· Piel acartonada y seca
· No hay dolor (insensibilidad)
· Coloración blanco a negro.
· SIEMPRE REQUIERE ATENCIÓN MEDICA URGENTE
DEFINICION
Es la pérdida de la continuidad de los tejidos

blandos que pueden ser:
 Piel
 Tejido Subcutáneo
 Órganos Blandos
Las heridas pueden ser intencionales o no

intencionales.
Los traumatismos intencionales se
producen en el curso de un tratamiento.
 Intervenciones Quirúrgicas
 Punciones Venosas
Las heridas no intencionales son

accidentales.
 Fracturas

LAS HERIDAS PUEDEN SER:
 Cerradas: Son aquellas en las  Abiertas: En este tipo

que no se observa la de heridas se observa la
separación de los tejidos, separación de los tejidos
generalmente son producidas
por golpes; la hemorragia se blandos. Son las más
acumula debajo de la piel susceptibles a la
(hematoma), en cavidades o en contaminación.
viseras.

 Incisional superficial:  Incisional profunda: 30
Ocurre dentro de los 30
días después de cirugía. días después de la cirugía si
Compromete únicamente no existe un implante.
la piel y tejidos blandos
subcutáneos a la incisión. Hasta un año después si
hay implante relacionado
con la cirugía.

 Herida órgano/espacio: La infección puede relacionarse con la
cirugía y comprometer cualquier órgano o espacio diferente a la
incisión, que fue abierto o manipulado durante el procedimiento
quirúrgico.

CLASIFICACION
Las Heridas se clasifican de acuerdo a la

probabilidad o grado de contaminación.
 Heridas Limpias
 No infectadas, con inflamación mínima, son

principalmente cerradas.
 Heridas Limpias Contaminadas: Son heridas

quirúrgicas, que no muestran signos de
infección.

 Heridas Contaminadas: Comprenden las
heridas accidentales y quirúrgicas, abiertas y
recientes, muestran signos de inflamación.
 Heridas Sucias o Infectadas: Comprenden

las heridas que contienen tejidos muertos y
las heridas con signos de infección clínica.

Úlceras por presión
Prevención y
Tratamiento

¿Que es una Úlcera
por Presión ?

¿Cómo se producen las
úlceras por presión?

1º Presión constante sobre una prominencia
ósea en un plano duro.
Presión del cuerpo
Músculos Hueso
Tejidos
Piel
Colchón (cama)
Ej.: Prominencias
óseas mas afectadas
por la presión
Maleolos Cóndilos Trocánter Costillas Acrómion Oreja
Talones Sacro codos omóplato cabeza
Mamas
Dedos Rodillas Genitales Oreja
(mujeres)
(hombre)
Persona en silla/silla
de ruedas
zona
omoplato poplítea
cresta iliaca
sacro
trocánter
isquion
pies
2º Fricción
Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel,

produciendo roces, por movimientos o arrastres.
3º Disminución del riego sanguíneo en
esa zona
Hueso Capilares
Hueso
Capilares
Piel
Piel
Superficie de la cama
Capilares sin el exceso del Capilares con el exceso del

presión presión

4º Déficit de la oxigenación y nutrientes en los tejidos
5º Isquemia (sufrimiento de los tejidos)
6º Ulceración
7º Necrosis (muerte de los tejidos)

Puede haber destrucción de músculos,
aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y
nerviosDescarga este documento en
¿Qué factores y/o
causas producen las
ulceras por presión?

Problemas de Salud...
Diabetes
Enfermedades
cardiopulmonares
Obesidad/
delgadez
Incontinencia
urinaria/intestinal

Problemas de Salud...
Lesiones cutáneas
Otras enfermedades

OTRAS SITUACIONES
Inmovilidad
impuesta
Medicamentos
Sonda
nasogástrica

Sonda vesical
INMOVILIDAD
Fatiga
Estrés
Dolor
Arrugas en ropa
de cama
¿Cómo se pueden
clasificar?

Estadio I
La piel luce enrojecida y no
blanquea cuando se presiona
(la coloración cutánea no se
vuelve blanca).
Puede tardar en curarse dos
días aproximadamente
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Aliviar la presión en la zona

Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados
Cambios posturales por lo general cada 2 horas
Lavar la zona con agua jabonosa.
Aclarar con solución salina.
Estadio II
La piel se ampolla o forma una
ulcera abierta. El área alrededor
de la ampolla puede estar roja o
irritada.
Se puede curar en una a dos
semanas.
Lavar la zona afectada con suero fisiológico sin tocar el lecho de la herida.
Cura húmeda, secar bien la piel circundante de la lesión (nunca el lecho de la misma) y
aplicar apósito hidrocoloide sobre la lesión, procurando que alcance piel sana.
Si la lesión presenta flictena (ampolla), intentar preservarla aplicando vendaje
protector o apósito hidrocoloide de protección
(drenar si no se ha reabsorbido al cabo de 4 – 6 días).
Estadio III
La piel que se abrió luce como
un cráter donde hay daño al
tejido que se encuentra bajo la
piel.
Puede tardar en curarse uno a
tres meses.
Si existe presencia de tejido necrótico, se debe eliminar bien por desbridamiento

quirúrgico, aplicación de colagenasa, o favoreciendo la autolisis con hidrogel +
hidrocoloide.
Prevención y abordaje de la infección bacteriana.
Limpieza de la herida.
Estadio IV
La ulcera de decúbito se ha
hecho tan profunda que el daño
alcanza al músculo y al hueso y ,
algunas veces a los tendones y
articulaciones.
Puede tardar en curarse de
meses o años y en algunos casos
no se consigue su curación total.
Limpieza de la herida.
Desbridamiento del tejido necrotico.
Prevención o abordaje de la infección bacteriana.
Elección de un producto que mantenga el lecho de la ulcera humedo y a
temperatura corporal. Descarga este documento en
Escalas de valoración
del riesgo de ulceras
por presión
Índice de Norton de riesgo de Úlceras por Presión
Estado Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia

General
4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando 4. Total 4. Ninguna
3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional
2.Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy 2. Urinaria

limitada
1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1. Doble

Incontinencia
Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy alto

Puntuación de 10 a 12 – riesgo alto
Puntuación de 13 a 14 – Riesgo medio
Puntuación mayor de 14
Descarga – riesgo
este documento en mínimo/no riesgo
ESCALA NOVA 5
PUNT NIVEL DE INCONTINENCI MOVILIDAD NUTRICION ACTIVIDAD

A CONCIEN-CIA A
JE
0 Despierto y Continente Completa Correcta Deambula
orientado
Incontinencia Ligeramente Ocasional- Deambulacio
1 Desorientado ocasional limitada mente n con ayuda
incompleta
2 Letárgico Incontinencia Limitación Incompleta Siempre
urinaria o fecal importante necesita
ayuda
3 Inconsciente Incontinencia Inmóvil No Inmóvil
comatoso urinaria y fecal ingesta oral
PUN
TOS
0 1 – 4 Descarga este documento en

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SIN RIESGO RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO
ESCALA DE BRADEN
Valor Estado Incontinencia Actividad Movilidad Nutrición Sensibilidad
Mental cutánea
3 Alerta No o SV** Normal Completa Buena Presente
2 Desorienta Ocasional Camina Limitación Regular Disminuída

do con ayuda ligera
1 Letárgico Urinaria o Se sienta Limitación Mala Presente en

fecal con ayuda importante extremidades
0 Comatoso Urinaria y fecal Postrado Inmóvil NP*o Ausente

en cama Caquécti
co
RIESGO DE UPP
BRADEN <13 = ALTO RIESGO

BRADEN 13 - 14 = RIESGO MODERADO
BRADEN >14 = BAJO RIESGO
Procedimientos
generales para la
prevención y el
tratamiento
Cuidados Generales... Piel
Mantener la piel del paciente limpia y seca

No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes
Dedicar una atención especial a las zonas donde

existieron lesiones por presión con anterioridad
Manejo de la
presión
Movilización
Cambios Posturales
Protección local ante la presión
Superficies especiales de apoyo

Movilización
Cambios Posturales
 Realice a cada 2h  Realice a cada 15 min.

Como hacer el cambio postural en persona en
silla/silla de ruedas?

Como hacer el cambio postural en personas
encamadas?
La mejor posición cuando se

acueste de lado – cuerpo
lateralmente inclinado a 30º con
las caderas y hombros también
flexionados a 30º y almohadas
entre los miembros

Protección local ante la presión

Superficies especiales de apoyo

Alimentación

Limpieza de la herida

Elección de un apósito...
Reparación Quirúrgica de las UPP

Señas de infección
Pus espeso, amarillo o verde
Mal olor en la llaga
ANTIBIÓTICO LOCAL
Enrojecimiento o calor alrededor de la llaga
Hinchazón alrededor de la llaga (edema)
Sensibilidad al tocar alrededor de la llaga
Eritema
Señas de infección
propagada
Fiebre o escalofríos
Confusión mental o dificultad por concentrarse
Latidos del corazón rápidos
ANTIBIÓTICO
Debilidad Descarga este documento en
INFECCIÓN
 Invasión del organismo por agentes
patógenos, especialmente microscópicos,
como bacterias y virus, y posterior desarrollo
de los mismos.

SEÑALES DE INFECCIÓN
 Dolor en el área
 Rubor
 Fiebre
 Inflamación
 Eritema
 Edema
 Secreción Exudado
 Calor
 Mal olor

TIPOS DE INFECCIÓN
 Las infecciones se clasifican por el tipo de
germen que las ocasiona. Los cuatro grupos
principales de gérmenes son: bacterias, virus,
protozoos/ parásitos y hongos. Y si el sistema
de defensa del cuerpo está débil debido a los
tratamientos, los gérmenes pueden empezar
a crecer y a dañar los tejidos

El proceso infeccioso resulta de un
desequilibrio en la relación entre el
microorganismo y el huésped. El
grado de severidad de la infección
varía de acuerdo a la agresividad
del microorganismo y al estado
inmunológico del huésped para
hacer frente a dicha infección.
INFECCIONES BACTERIANAS
Microorganismos compuestos
generalmente de proteínas y ácidos
nucleicos. Tienen funciones
beneficiosas muy importantes. Pero
también son causa de numerosas
fermentaciones, putrefacción y
producen graves enfermedades
INFECCIONES VIRALES
 Los virus son los gérmenes
más pequeños conocidos. A
diferencia de las bacterias,
éstos no están “vivos” porque
no pueden formar nuevos
virus por sí solos. Los virus
sólo pueden formar nuevos
virus cuando están dentro de
las células vivas, tales como
las células de los humanos

INFECCIONES POR HONGOS
 Una infección por hongos puede ocurrir

cuando hay una lesión en la piel, un recuento
bajo de neutrófilos, una disminución de la
función inmunológica debido a diferentes
procesos que pueden ser patogénicos.

INFECCIONES PROTOZOARIAS
 Las infecciones protozoarias afectan a las
personas con funciones inmunológicas
débiles causadas por el cáncer, el sida y
otras enfermedades. Estos gérmenes son
menos comunes que las bacterias, los virus o
los hongos, pero pueden causar
ocasionalmente problemas graves en la
persona con un sistema inmunológico débil.

Las partes más comunes del cuerpo donde
se presentan las infecciones son:
 La piel o tejido blando

 La boca y la garganta
 El esófago
 Los senos paranasales
 El recto
 Sistema urinario

PIEL BOCA Y SENOS S.
GARGANTA PARANASAL URINARIO
ES
s. pneumoniae, h.
s.pyogenes, cocos influenzae, s. hongos
s.aureus grampositivos aureus, s.
candidas
staphilococcus y espiroquetas pyoenes,, bacilos
chlamydia o N.
pseudomonas gramnegativas gramnegativos
gonorrhoeae E.
clostridium streptococcus aerobicos y
coli
Mutans, neisseria anaerobicos p.
aeruginosa,
aspergillus,

LA COLONIZACION Y LA INFECCIÓN BACTERIANA EN
LAS ULCERAS POR PRESIÓN
 Todas las úlceras por presión están

contaminadas por bacterias, lo cual no quiere
decir que las lesiones estén infectadas.
 Ante la presencia de signos de infección local
deberá de intensificarse la limpieza y el
desbridamiento.

La infección de una úlcera puede estar dada
por:
 Factores propios del paciente (déficit
nutricional, obesidad, fármacos, citotóxicos,
enfermedades concomitantes, diabetes,
neoplasias, …, edad avanzada,
incontinencia)
 Factores relacionadas con la lesión ( estadio,
existencia de tejido necrótico y esfacelado,
tunelizaciones, alteraciones circulatorias en la
zona)

DEFINICION
Las infecciones nosocomiales son aquellas

que aparecen en pacientes hospitalizados y
que no estaban presentes ni se
encontraban en periodo de incubación en el
momento del ingreso, se considera
nosocomial después de 48h de haber
ingresado.
AGENTES CAUSALES
 BACILOS GRAMNEGATIVOS. Son los más frecuentes,

sobre todo las enterobacterias y el género pseudomona.
 COCOS GRAMPOSITIVOS. Son los segundos en

frecuencia, de manera que, hasta hace una década, S. aureus era el
patógeno nosocomial más frecuente.

PIEL BOCA Y SENOS S.
GARGANTA PARANASAL URINARIO
ES
s.pyogenes, cocos s. pneumoniae, h.

s.aureus grampositivos influenzae, s. hongos
staphilococcus y espiroquetas aureus, s.
pseudomonas pyoenes, candidas
gramnegativas
chlamydia o N.
Proteus streptococcus -bacilos
gonorrhoeae E.
clostridium neisseria gramnegativos
coli
aerobicos y
anaerobicos p.
aeruginosa,
aspergillus,

MECANISMO DE
TRANSMISION
 (vía exógena) En el medio hospitalario, los

pacientes pueden contraer la infección a
partir de los microorganismos del ambiente.
 (vía endógena). a partir de su propio medio

interno, como sucede en los sujetos
inmunodeprimidos.

PACIENTES DE RIESGO
 Edad
 Enfermedades crónicas: en particular, diabetes, insuficiencia

renal, malnutrición y cáncer.
 Inmunodepresión: puede ser secundaria a radioterapia,

quimioterapia, tratamiento prolongado con antibióticos o
esteroides, o infecciosa.
 Postoperatorio y quemados.
 Procedimientos invasivos: catéteres intravenosos, sondas

vesicales, tubos torácicos, etc.
ÁREAS CON MAYOR RIESGO DE
CONTAMINACIÓN
 Unidad de hemodiálisis
 U.C.I.
 Neonatología
 Quirófanos
 Urgencias
 Departamento de farmacia
 Laboratorios
 Servicio de alimentación
 Servicio de esterilización
 Servicio de lavandería

INFECCIONES MAS FRECUENTES
 Las vías urinarias
 Las infecciones de las heridas quirúrgicas.
 Las de las vías aéreas inferiores.
 Las bacteriemias o septicemias.

INFECCIONES DE VIAS
URINARIAS

INFECCIONES DE VIAS
URINARIAS
•Representan el 40% de las infecciones nosocomiales.
•Se asocian al sondaje uretral
•Procedimientos invasivos de diagnóstico y tratamiento, como
cistoscopias, cateterismos ureterales, etc.
ureteres Riñon
Pielonefritis
Colon Uretra
E. Coli vejiga Cistitis

INFECCIONES DE VIAS
URINARIAS
PREVENCION
☺Limitar el sondaje vesical a los casos en que resulta

estrictamente necesario.
☺Utilizar siempre la sonda más fina posible y retirarla cuanto

antes.
☺El sondaje debe hacerse en condiciones de esterilidad.
☺El sistema de drenaje debe ser cerrado.
☺Se debe mantener la bolsa en posición declive respecto a la

vejiga, para favorecer el drenaje.
AGENTES CAUSALES
 I.V.U enterobacterias
escherichia coli
proteus mirabilis
enterococo
pseudomona aeruginosa
enterobacter sp

INFECCIONES DE VIAS
URINARIAS
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 70 años de edad ingresa de
urgencias al hospital por presentar dolor durante la micción debido
a la dificultad para eliminar la cantidad de orina necesaria cuando
solo expulsa un pequeño volumen de orina, como antecedentes
patológicos, tiene un ACV hemorrágico, una HTA de hace 10 años
y una Diabetes de hace 5 años e IVU a repetición.
La paciente es hospitaliza, para observar la evolución de su
cuadro clínico mediante medios diagnósticos; su situación se
complica y es trasladada a la UCI , en donde es entubada para
manejar una Adm. vía enteral a los dos días de la hospitalización
se le coloca sonda vesical y tres días después se observa una
orina lechosa y de olor fétido con un aumento de su temperatura
corporal Descarga este documento en
HALLAZGOS DIAGNOSTICO RAZON META ACTIVIDADES EVALUACIÓN
JUSTIFICADA DE
ENFERMERÍA
Subjetivos: Proceso La IVU, afecta al Corto plazo: Toma de signos
Dolor vesical infeccioso (vías riñón, uréteres y La pte, vitales cada 4 La paciente
nauseas urinarias) R/C vejiga y puede disminuirá su horas. disminuyo los
procedimiento adquirirse estadio febril Verificar episodios
Objetivos invasivo, E/P durante la y el dolor permeabilidad febriles y
Sonda vesical a hallazgos hospitalización mediante de la sonda recuperó
cystoflo por la control cada 2 horas satisfactoriame
Orina lechosa y manipulación terapéutico Manipular la nte su función
de olor fétido inadecuada de la Mediano y sonda con renal
Leucocitos >4 sonda vesical o largo plazo: normas
Nitratos (+) falta de higiene la pte se asépticas
personal en el recuperara de
Resultados de paciente ya que Vigilar la Adm.
IMVIC: E coli la infección y de antibióticos
aumenta el riesgo se evitara IVU
++ -- de crecimiento y Controlar y
recurrentes
Disuria desarrollo de la vigilar los
Hospitalización bacteria E. Coli líquidos adm y
prolongada en esta zona del eliminados
Temperatura cuerpo
38.8 C
Antecedente de
ivu a repaticion

INFECCIONES DE LAS HERIDAS
QUIRURGICAS
 Los microorganismos
responsables proceden
de la flora del paciente
(S. aureus)
 Es posible que se
produzca durante el
postoperatorio, como
consecuencia de la
manipulación incorrecta
de la herida.
PRECAUCIONES
 PREOPERATORIAS: comprenden la preparación

adecuada del campo, mediante lavado de la piel
con jabón antiséptico y rasurado del vello.
 INTRAOPERATORIAS: hacen referencia a las

normas de esterilidad en el quirófano.
 POSTOPERATORIAS: se refieren a la manipulación

adecuada de la herida que, debe hacerse en
condiciones de esterilidad.

INFECCIONES DE LAS VIAS
AEREAS INFERIORES
 El mecanismo de
transmisión de los
gérmenes suele ser
por contacto directo,
bien con las manos del
personal hospitalario,
o bien con material
contaminado.
 La transmisión por vía
aérea es menos
frecuente, salvo en el
caso de la
tuberculosis.
PRECAUCIONES
 Higiene pulmonar: es importante enseñar a todos los pacientes

ingresados en áreas de riesgo a toser y expectorar
correctamente.
 Mantener a los pacientes que presentan una disminución del

nivel de conciencia en posición de decúbito supino.
 Utilizar una técnica estéril durante la limpieza de la orofaringe y

la aspiración endotraqueal en los pacientes intubados.
 Prevención del edema de pulmón, mediante el tratamiento

adecuado de la insuficiencia cardiaca.

AGENTES CAUSALES
 Staphylococcus aureus
 Streptococcus pneumonoae
 Haemophilus influenzae
 Branhamella catarrales

NEUMONIA NOSOCOMIAL
Pte Maria Cecilia de 68 años ingresa al servicio de Medicina
Interna procedente de urgencias donde consulto por cuadro
exacerbado de severa dificultad respiratoria, tos y cianosis, al
examen de enfermería se observa diaforética, ansiosa y
angustiada, a la auscultación pulmonar hay presencia de
roncus y sibiliancias; tiene como antecedentes tabaquismo
desde la adolescencia y hace un año le fue diagnosticado
EPOC, cuadro que se complica y es transferida a UCI. Dos
días después del ingreso presenta fiebre 40ºC, aumento de
la expectoración razón por la cual es necesario realizar
intubación orotraqueal, con ventilación mecánica; al tercer día
se realizo cultivo de secreción bronquial por aumento de
secreciones verde amarillentas, que reporto Streptoccocus
pneumoniae, Staphylococcus pneumoniae
Tiene soporte ventilatorio con FiO2: 50% y en el reporte de gases

arteriales a las 6 horasDescarga
de esteladocumento
intubación
en
reportaron: pH=7.32,
PCO2= 70, PO2= 75, BE=www.cuidarenfermeria.com
-5, HCO3= 30, Sat= 88% |
HALLAZGOS Dx JUSTIFICACION META ACT. DE
ENFERMERIA
Objetivos: Limpieza Dentro de la Corto plazo: la -realizar manejo de

FiO2: 50% pH=7.32, ineficaz de las sintomatología del pte disminuirá la las secreciones,
PCO2= 70 vías aéreas epoc encontramos producción de observando
PO2= 75 r/c el acumulo la hipersecreción de secreciones de características
BE= -5 de las moco por las la vía aérea -auscultar 2 veces
HCO3= 30 secreciones glándulas cada turno
Sat= 88% | de difícil bronquiales y como Mediano y largo -valorar resultados
-Intubada endotraqueal manejo e/p consecuencia de plazo: de gases arteriales
-ventilación mecánica esto se produce un
aumento en la La pte. -realizar cambios de
-secreciones verde-
amarillentas expectoración, que Recuperara la posición cada 2
asociados a la función horas
-roncus y sibilancias
ventilación pulmonar de -asegurarse que el
--resultado del cultivo:
mecánica aumenta acuerdo a su tubo no se encuentre
-Streptoccocus
pneumoniae la hipersecreción de patología. obstruido
disnea moco. -observar gases
Ansiosa arteriales y según
Angustiada resultado modificar el
ventilador mecánico
Subjetivo -observar los efectos
Refiere dolor al toser del medicamento
-Interconsulta con
terapia respiratoria
-Ejercicios de
Descarga este documento en percusion y vibracion
BACTERIEMIA
 Representan el 5% de
todas las infecciones
nosocomiales.
 Se define como
bacteriemia al tránsito
fugaz de
microorganismos por la
sangre.
 El origen de dichos
microorganismos puede
estar en las manos del
personal, en la piel del
paciente o en los
líquidos administrados
porenvía intravenosa.
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PRECAUCIONES
 Realizar una técnica de punción aséptica, que

comprende la desinfección de la zona de punción,
la fijación adecuada de las cánulas y la colocación
de un apósito estéril sobre el acceso vascular.
 Hacer curación a diario y cambiar las cánulas con

intervalos de 48 a 72 horas.
 En el caso especial de pacientes portadores de

prótesis valvulares o afectados de valvulopatías, es
necesario administrar profilaxis antimicrobiana antes
de llevar a cabo cualquier tipo de intervención
invasiva.

AGENTES CAUSALES
 Escherichia Coli, es la causa más común de
bacteriemias secundaria a infección urinaria.
 Klebsiella spp
 Enterobacter spp
 Serratia spp
 Pseudomonas aeruginosa

CUIDADOS DE ENFERMERIA FRENTE A UNA TERAPIA
TRANSFUSIONAL
 Evaluación clínica permanente del paciente en busca de signos

de reacciòn(escalofrios, fiebre, nauseas, dolor toráxico, tos).
 Verificar nuevamente si es la unidad correcta
 Tomar muestra de sangre y muestra de orina
 Enviar la bolsa del componente al banco
 Administrar corticoides, antihistamínicos, adrenalina según OM
 Tener cerca el carro de paro
 Control, y seguimiento de signos vitales

CUIDADOS DE
ENFERMERIA
Independientemente del tipo de paciente al que atendamos,

existen unas medidas típicas que vienen dictadas por el
sentido común y que son de aplicación universal en el
cuidado de cualquier enfermo y que podrían resumirse en
una sola palabra limpieza.

 Mantener al paciente y limpio y seco, con una
correcta higiene de las zonas más problemáticas.
 El siguiente paso sería nuestra propia higiene, el

uso de guantes, así como el lavado de manos es
la forma más barata y probablemente una de las
más efectivas de que no podamos infectar a un
paciente.
 De especial importancia sería también una correcta

información a los familiares y visitantes de este tipo
de pacientes para instruirnos en las medidas y
forma de acercamiento a los mismos.

CASO CLINICO: BACTERIEMIA
 Paciente de 50 años quien ingresa a salas de cirugía para

histerectomía vaginal. En el acto quirúrgico presento sangrado
profuso, a los dos días en el postoperatorio presento debilidad
generalizada, palidez en escleras y anorexia. Posteriormente se le
toma cuadro hematico que reporto: Hto. 25%, Hb. 8g/dl, leucocitos
4000/mm3, recuento de plaquteas 120.000/mm3.
Con estos resultados le transfunden 2 U de glóbulos rojos

empaquetados, de los cuales no se verifico las etiquetas de
calidad correspondientes. 6 horas después de la transfusión la
paciente presento fiebre de 39°C, FC 100xmin, TA 60/90 mmHg,
por lo cual le realizaron hemocultivo el cual reporto la presencia de
E. coli y estafilococos.

ACTIVIDADES
HALLAZGOS DIAGNOSTIC JUSTIFICACIO METAS EVALUACION
O N DE
ENFERMERIA
Datos subjetivos Infección Los Corto plazo:

Debilidad generalizada nosocomial por estafilococos vigilar los Control estricto Durante el turno se logro
Datos objetivos transfusión pueden circular signos de de signos vitales llevar un adecuado
Palidez en escleras R/c presencia por la sangre y anemia en la cada hora. reporte de signos vitales.
Anorexia de bacterias en formar paciente. Valorar signos La paciente no presento
Cuadro hematico: la sangre abscesos en los Largo plazo: de anemia signos de anemia.
Hto. 25%(36-54) E/p hallazgos órganos controlar la durante el turno. Se realizo la toma de
Hb. 8g/dl (12-18) internos, como infección que Tomar hemocultivo la cual
Leucocitos los pulmones, adquirió la laboratorio reporto Staphylococcus
4000/mm3(5.000 - así como paciente clínico: aureus en sangre.
10.000 / mm3) infecciones de durante la hemocultivo y
Recuento de plaquetas los huesos y del transfusión vigilar los
120.000/mm3(150.000 - revestimiento sanguínea. reportotes de
450.000 / mm3) interior del laboratorio, para
Transfusión de corazón y sus controlar la
glóbulos rojos 2U válvulas. infección.
Fiebre 39 C
FC 100xmin
TA 60/90 mmHg
Hemocultivo: E. coli y
Staphylococcus aureus
Antibiotico.
vancomicina

AISLAMIENTO HOSPITALARIO
Los aislamientos constituyen

uno de los temas más clásicos
de la Medicina Preventiva y la
Salud Pública.

Las primeras recomendaciones para las precauciones
de aislamiento en USA aparecieron en 1877. En ellas,
se recomendaba situar a los pacientes con enfermedades
infecciosas en establecimientos separados, que se
llegarían a conocer como "hospitales de enfermedades
infecciosas".

 En 1910, se introdujo el sistema de aislamiento en salas
distintas, con habitaciones separadas.
 Utilización de:
1. 2. 3.
Enfermería de barrera
Desde 1970 hasta la actualidad, el "Center of Disease
Control" (C.D.C.) ha sido el organismo encargado de
recabar información y plasmarla en sucesivas pautas
que han servido de base para el trabajo diario de los
profesionales encargados del control de la infección.

 El problema al que se enfrentaban los profesionales sanitarios
era la necesidad de identificar los pacientes que,
potencialmente podían comportarse como fuentes de
infección. Una vez realizado esto, se aplicaba el
aislamiento con el fin de cortar la cadena
epidemiológica actuando sobre los mecanismos de infección.
 El aislamiento hospitalario también se realiza con el fin de:
Disminuir la incidencia de infección nosocomial

• Prevenir y controlar brotes
• Racionalizar el uso de recursos
• Mantener una alta calidad de atención

TÉCNICAS PARA AISLAMIENTO
HOSPITALARIO
En 1970, el CDC publicó un manual detallado

titulado "Técnicas de Aislamiento para Uso en
Hospitales", que fue revisado en 1975. El manual
introducía el sistema de categorías de las
precauciones de aislamiento.

CATEGORIAS DE AISLAMIENTO
 En total son 7 categorías las que propone el C.D.C
con el fin de evita la propagación de infecciones en
los hospitales y el contagio de las personas. Estas
son:
Aislamiento Estricto
Aislamiento respiratorio
Aislamiento protector
Precauciones entéricas
Precauciones de la piel y heridas
Precauciones de eliminación
Precauciones sanguíneas
 Seindicaban para cada
categoría las medidas
mínimas necesarias para
prevenir la transmisión de
todas las enfermedades de
su grupo.

 En 1983, se publicaron las "Pautas del CDC
para las Precauciones de Aislamiento en los
Hospitales" reemplazando el manual de 1975.
Una de las novedades fue la toma de
decisiones por parte del personal sanitario.
Estas pautas fomentaban la toma de
decisiones en varios niveles en ellas, se
otorgaba a los comités de control de la
infección hospitalaria la oportunidad de elegir
entre las precauciones de aislamiento por
categorías o enfermedad.

 Las recomendaciones de 1983 contenían
las siguientes categorías de aislamiento:
Aislamiento Estricto, Aislamiento de
Contacto, Aislamiento Respiratorio,
Aislamiento de Tuberculosis, Precauciones
Entéricas, Precauciones de
Drenaje/Secreción y Precauciones con
Sangre y Fluidos Corporales. Como
sucedía con el manual anterior, tendían a
sobreaislar a algunos pacientes.

 Elaislamiento hospitalario tiene las
siguientes características:
• Es electivo
• No es invasivo
• Es insustituible
• No requiere orden médica
• Interviene todo el equipo de salud
• Puede requerirse intra y extra
hospitalariamente

 Para 1994 el C.D.C definió las
categorías de aislamiento en cinco
grupos según la vía de transmisión,
así:
1. Precauciones generales.
2. Precauciones estándar.
3. Precauciones por gotas.
4. Precauciones por aerosol.
5. Precauciones por contacto

 Esta clasificación pretende simplificar,
facilitar y hacer más económico el
aislamiento por categorías, de tal forma
que se controle el riesgo a través de la
interrupción de la cadena de transmisión
del germen.

 Ejemplos de enfermedades más
frecuentes que precisan este
aislamiento:
• COLONIZACIÓN E INFECCIÓN POR BACTERIAS
MULTIRRESISTENTES hasta la obtención de cultivos negativos.
• INFECCIONES INTESTINALES QUE CURSEN CON DIARREA (shigella,

rotavirus, clostridium difficile...) mientras dure la enfermedad.
• HEPATITIS A, durante 15 días.
• PARASITOSIS CUTÁNEA (sarna, pediculosis), hasta 24 horas de iniciado

tratamiento insecticida eficaz.


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PATRÓN

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1. Definición del patrón

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Capas: Basal, Espinosa, Células: Melanocitos,

Barrera ante las

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Tejido conectivo, Fija la piel al

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• temperatura del medio

Primer grado: (epidermis)

Es la pérdida de la continuidad de los tejidos

Las heridas pueden ser intencionales o no

Las heridas no intencionales son

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 Cerradas: Son aquellas en las  Abiertas: En este tipo

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Las Heridas se clasifican de acuerdo a la

 No infectadas, con inflamación mínima, son

 Heridas Limpias Contaminadas: Son heridas

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 Heridas Sucias o Infectadas: Comprenden

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Presión del cuerpo

Maleolos Cóndilos Trocánter Costillas Acrómion Oreja

Talones Sacro codos omóplato cabeza

Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel,

Capilares sin el exceso del Capilares con el exceso del

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5º Isquemia (sufrimiento de los tejidos)

7º Necrosis (muerte de los tejidos)

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Aliviar la presión en la zona

Si existe presencia de tejido necrótico, se debe eliminar bien por desbridamiento

Estado Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia

4. Bueno 4. Alerta 4. Caminando 4. Total 4. Ninguna

3. Débil 3. Apático 3. Con ayuda 3. Disminuida 3. Ocasional

2.Malo 2. Confuso 2. Sentado 2. Muy 2. Urinaria

1. Muy malo 1. Estuporoso 1. En cama 1. Inmóvil 1. Doble

Puntuación de 5 a 9 – riesgo muy alto

PUNT NIVEL DE INCONTINENCI MOVILIDAD NUTRICION ACTIVIDAD

0 1 – 4 Descarga este documento en

3 Alerta No o SV** Normal Completa Buena Presente

2 Desorienta Ocasional Camina Limitación Regular Disminuída

1 Letárgico Urinaria o Se sienta Limitación Mala Presente en

0 Comatoso Urinaria y fecal Postrado Inmóvil NP*o Ausente

BRADEN <13 = ALTO RIESGO

Mantener la piel del paciente limpia y seca

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Dedicar una atención especial a las zonas donde

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 Realice a cada 2h  Realice a cada 15 min.