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Journal of Orofacial Orthopedics

Fortschritte der Kieferorthopdie

Original Article

Halitosis, Oral Health and Quality of Life during


Treatment with Invisalign and the Effect of a
Low-dose Chlorhexidine Solution
Halitosis, Mundgesundheit und Lebensqualitt
whrend der Invisalign-Therapie und der
Einfluss einer Chlorhexidin-Mundspllsung
Isabelle Schaefer, Bert Braumann1

Abstract
Aim: This study examined how halitosis, oral dryness and
general oral health were impacted during treatment with
the Invisalign system. Furthermore, the effect of a lowdose chlorhexidine solution (CHX) was evaluated.
Patients and Methods: Thirtyone patients with good periodontal health participated in this crossover study and were
divided into two groups (group 1: CHX/no CHX, group 2:
no CHX/CHX). The following parameters were recorded
during the first 8 months of Invisalign treatment: stimulated saliva flow rate, organoleptic index, tongue coating
index, measurement of the oral volatile sulfur compound
level (ppb), modified gingival and plaque index and bleeding on probing index. Professional oral cleaning was performed at the beginning of each period lasting 3 months.
The patients received a questionnaire at the first, third,
fourth, sixth and eighth control visits.
Results: The very low volatile sulfur compound level was
significantly decreased by CHX (0.06%) during the first examination period (p = 0.02), i.e. for the first group of patients only. Neither halitosis, nor oral dryness, nor high
plaque or gingival index measurements were observed.
Oral health-related quality of life was hardly influenced by
wearing aligners and oral hygiene habits were very good.
Conclusions: This study provides evidence that Invisalign
treatment is characterized by only minimal impairment of
overall oral health and the associated quality of life. Consequently, it appears unnecessary to recommend the general

Department of Orthodontics, University of Cologne, Cologne,


Germany.

Received: September 5, 2010; accepted: September 30, 2010

430

Zusammenfassung
Ziel: Es sollte untersucht werden, ob sich whrend einer
Behandlung mit Invisalign das anekdotisch geschilderte
subjektive Vorhandensein von Halitosis oder Mundtrockenheit objektivieren lsst und inwieweit sich die Mundgesundheit und die Lebensqualitt im Therapieverlauf verndern. Zustzlich wurde der Einfluss einer niedrig dosierten Chlorhexidin-Mundspllsung (CHX) ermittelt.
Patienten und Methodik: Es wurden 31 parodontal gesunde
Probanden in diese Cross-Over-Studie aufgenommen und
in zwei Gruppen aufgeteilt (Gruppe 1: CHX/kein CHX,
Gruppe 2: kein CHX/CHX). Zu acht Untersuchungszeitpunkten whrend der ersten 8 Monate der InvisalignBehandlung erfolgte die Erhebung folgender Parameter:
stimulierte Speichelflierate, organoleptischer Index, Zungenbelagsindex, Messung der oralen flchtigen Schwefelverbindungen (ppb), modifizierter Gingiva-Index, modifizierter Plaque-Index und Bleeding on Probing Index. Zu
Beginn der beiden 3-monatigen Untersuchungsperioden erfolgte zudem eine professionelle Zahnreinigung. Die Fragebgen wurden am ersten, dritten, vierten, sechsten und
achten Kontrolltermin beantwortet.
Ergebnisse: Durch die 0,06%ige Chlorhexidin-Gabe konnte
eine statistisch signifikante Reduktion der sehr niedrigen
Werte der flchtigen Schwefelverbindungen whrend der
ersten Periode (p = 0,02), also nur bei der ersten Gruppe,
festgestellt werden. Bei den untersuchten Patienten wurden
weder Halitosis, noch Mundtrockenheit, noch erhhte Plaque- oder Entzndungswerte beobachtet. Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualitt wurde durch das Tragen der
Aligner kaum beeinflusst. Die Mundhygieneangewohnheiten waren sehr gut.
J Orofac Orthop 2010;71:43041
DOI 10.1007/s00056-010-1040-6

J Orofac Orthop 2010 No. 6 Urban & Vogel

Schaefer I, Braumann B. Lebensqualitt whrend der Invisalign-Therapie

adjunctive use of a low-dose chlorhexidine mouthwash during treatment with Invisalign.


Key Words: Invisalign Halitosis Oral Health Chlorhexidine Patient questionnaire

Schlussfolgerungen: Die vorliegende Arbeit legt dar, dass


sich die Invisalign-Therapie durch sehr geringe Beeintrchtigungen der Mundgesundheit und der darauf bezogenen Lebensqualitt auszeichnet. Eine grundstzliche Empfehlung zur Untersttzung der huslichen Mundhygiene
durch eine Chlorhexidin-Mundspllsung scheint fr Patienten der Invisalign-Therapie nicht notwendig.
Schlsselwrter: Invisalign Halitosis Mundgesundheit Chlorhexidin Patientenbefragung

Introduction
Bad breath is seen as a taboo subject nowadays. There are
hardly any reliable data on its epidemiology and prevalence
in Germany [7]. In principle, 8590% of halitosis cases have
an oral cause, while the number of volatile sulfur compounds, especially the proportion of hydrogen sulfide,
methyl mercaptan and dimethyl sulfate, is increased [27,
35]. These substances are fermented, above all by gramnegative bacteria in the mouth, particularly in the area of
the dorsum of the tongue. There can be a positive correlation between true, demonstrable halitosis or a purely
subjective perception of pseudo halitosis and the sensation of a dry mouth. The oral mucosa dries out when the
saliva flow rate is altered or reduced. The microbiological
equilibrium of oral flora is no longer in balance, which
means increased levels of volatile sulfur compounds can develop [16].
Patients treated with Invisalign anecdotally describe
the subjective perception of halitosis and additionally an initial feeling of dry mouth.
The Invisalign system was developed in 1999 by Align
Technology Inc. (Santa Clara, CA, USA). The aim is to move
the teeth into the desired position using several consecutive
splints. The use of flexible appliances to move the teeth dates
back to 1945 when Dr. H. D. Kesling [15] described such a
method. Align Technology has brought Keslings approach
into the modern age by combining it with innovative CADCAM technologies and special laboratory techniques [13].
As the Invisalign splints ( = aligners) are supposed to be
worn for 2022 hours a day, if possible, and therefore lie on
the marginal parts of the attached gingiva for a very long period of time, the resulting potential risks to periodontal and
oral health have already been investigated in previous studies [25, 26].
Owing to its bacteriostatic and bactericidal properties,
chlorhexidine has been used for years as an antibacterial
medication to reduce plaque and microbes [1, 3, 9, 12, 18],
especially during orthodontic treatment. In addition, it demonstrably improves halitosis by reducing the levels of volatile sulfur compounds and reducing the pH of the dorsum of
the tongue [6, 28, 3135, 38].

J Orofac Orthop 2010 No. 6 Urban & Vogel

Einleitung
Mundgeruch wird heutzutage oft als Tabuthema angesehen. Zuverlssige Daten zu Epidemiologie und Prvalenz
in Deutschland gibt es kaum [7]. Prinzipiell ist Halitosis zu
8590% oral bedingt, wobei die Zahl der flchtigen Schwefelverbindungen, vor allem der Anteil an Schwefelwasserstoff, Methylmercaptan und Dimethylsulphat, erhht ist
[27, 35]. Fermentiert werden diese Stoffe vor allem von
gramnegativen Bakterien der Mundhhle, besonders im
Bereich der dorsalen Zunge. Eine echte, nachweisbare
Halitosis oder eine rein subjektiv empfundene PseudoHalitosis knnen mit einem Mundtrockenheitsgefhl positiv korrelieren. Bei vernderter oder verminderter Speichelflierate sind die oralen Schleimhute ausgetrocknet.
Das mikrobiologische Gleichgewicht der Mundflora ist
nicht mehr in Balance, so dass vermehrt flchtige Schwefelverbindungen entstehen knnen [16].
Anekdotisch beschreiben Patienten, die mit Invisalign
behandelt werden, das subjektive Empfinden von Halitosis
und zudem ein initiales Mundtrockenheitsgefhl.
Das Invisalign-System wurde 1999 von der Fa. Align
Technology Inc. (Santa Clara, CA, USA) entwickelt. Mit
mehreren aufeinanderfolgenden Schienen sollen die Zhne
in die gewnschte Position verschoben werden. Der Gebrauch von flexiblen Apparaturen zur Zahnbewegung
reicht bis ins Jahr 1945 zurck, als Dr. H.D. Kesling [15]
solch ein Verfahren beschrieb. Align Technology fhrte
Keslings Ansatz in Kombination innovativer CAD-CAMTechnologien und spezieller Labortechniken in die moderne Zeit ein [13]. Da die Invisalign-Schienen ( = Aligner)
nach Mglichkeit 2022 Stunden getragen werden sollen
und somit einen sehr langen Zeitraum den marginalen Anteilen der Gingiva propria aufliegen, wurden in der Vergangenheit bereits durch Pilotstudien das daraus resultierende
potentielle parodontale Risiko und die Mundgesundheit
untersucht [25, 26].
Chlorhexidin als antibakterielles Pharmakum wird aufgrund der bakteriostatischen und bakteriziden Eigenschaften
seit Jahren zur Plaque- und Keimreduktion [1, 3, 9, 12, 18],
insbesondere whrend einer kieferorthopdischen Behandlung, benutzt. Darber hinaus fhrt es nachgewiesenerma-

431

Schaefer I, Braumann B. Quality of Life during Invisalign Treatment

The aims of this study were:


To examine objectively the anecdotally reported, subjective presence of halitosis during the first eight months of
Invisalign treatment and to identify the impact of a lowdose chlorhexidine mouthwash on possible halitosis. Two
standardized indices and measurement of volatile sulfur
compounds were used for the purpose.
To record the oral and periodontal situation of the subjects by means of a plaque index, two inflammation indices
and measurement of saliva flow rate and to study the impact of the chlorhexidine mouthwash on these parameters.
By the use of questionnaires to find out more about the
patients oral health, oral health-related quality of life,
oral hygiene habits, motivation and social integrity during
the course of the Invisalign treatment.
Patients and Methods
A total of 31 periodontally healthy subjects (7 male, 24 female) were included in the study in a crossover design and
alternately assigned to one of two groups. All the patients
were physically healthy, had no relevant allergies and were
not taking antibiotics or medicines that inhibit plaque or saliva production. There were two study periods of 3 months
each. There was a 2-month washout phase between these
two periods. The first group was asked to use the 0.06%
mouthwash during the first period while no intervention
was planned for the second group during the first period.
These conditions were switched in the second period. The
selected washout phase was as long as possible in order to
avoid residual effects, such as long-term or hangover effects
of the chlorhexidine mouthwash [2, 12, 31, 38].
The test medication was the 0.06% Chlorhexamed gum
protection mouthrinse (plus 250 ppm sodium fluoride; Glaxo
SmithKline Consumer Healthcare GmbH & Co. KG, Bhl,
Germany).
All study-related measurements were taken by the same
person at eight consecutive control visits at intervals of 3 to 5
weeks. Thorough calibration and instruction of the examiner
was undertaken beforehand, which particularly involved
calibrating the sense of smell by means of Sniffin Sticks [11].
The patients were examined in the morning, if at all possible.
The following measurements were taken and the following
parameters investigated:
saliva flow rate stimulated by mastication (in ml/min, stimulated by 2 minutes chewing of a paraffin body)
the organoleptic index according to Rosenberg [35] (0 =
no unpleasant oral malodor, 1 = hardly noticeable oral
malodor, 2 = slight, unpleasant oral malodor, 3 = moderate oral malodor, 4 = strong oral malodor, 5 = overwhelmingly strong, extremely putrid oral malodor);
the tongue coating index according to Miyazaki [27] (0 =
no coating, 1 = less than 1/3 tongue coated, 2 = less than
2/3 tongue coated, 3 = more than 2/3 of the tongue surface coated);

432

en zur Besserung von Halitosis durch die Reduktion flchtiger Schwefelverbindungen und durch die Senkung des pHWertes der dorsalen Zunge [6, 28, 3135, 38].
Die Ziele der vorliegenden Arbeit waren
das anekdotisch geschilderte subjektive Vorhandensein
von Halitosis whrend der ersten 8 Monate einer Invisalign-Behandlung zu objektivieren und die Auswirkungen
einer niedrig dosierten Chlorhexidin-Mundspllsung auf
eine mgliche Halitosis darzustellen. Hierzu dienten zwei
standardisierte Indizes und die Messung der flchtigen
Schwefelverbindungen;
die orale und parodontale Situation der Probanden mittels eines Plaque-, zwei Entzndungsindizes und mit Hilfe
der Messung der Speichelflierate zu erfassen und den
Einfluss der Chlorhexidin-Mundspllsung hierauf zu untersuchen;
durch Fragebgen mehr ber die Mundgesundheit, die
mundgesundheitsbezogene Lebensqualitt, die Mundhygieneangewohnheiten, die Motivation und die soziale Integritt im Verlauf der Invisalign-Behandlung herauszufinden.
Patienten und Methodik
Es wurden 31 parodontal gesunde Probanden (7 mnnliche,
24 weibliche) in die Studie im Cross-Over-Design aufgenommen und alternierend in zwei Gruppen aufgeteilt. Alle
Patienten waren krperlich gesund, wiesen keine relevanten Allergien auf und nahmen weder Antibiotika noch
plaque- und speichelproduktionshemmende Medikamente
ein. Es gab zwei Untersuchungsperioden von je 3 Monaten.
Zwischen diesen Perioden lag eine 2-monatige Wash-outPhase. Die erste Gruppe wurde whrend der ersten Periode gebeten, die 0,06%ige Mundspllsung zu nutzen,
wobei fr die zweite Gruppe keine Intervention whrend
der ersten Periode vorgesehen war. In der zweiten Periode
wechselte dies. Um Residualeffekte, zum Beispiel Langzeit- oder berhangeffekte der Chlorhexidin-Mundspllsung zu vermeiden, wurde die Wash-out-Phase mglichst
lang gewhlt [2, 12, 31, 38].
Als Testprparat diente die 0,06%ige ChlorhexamedZahnfleisch-Schutz Mundspllsung (plus 250 ppm Natriumfluorid; Fa. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare GmbH
& Co.KG, Bhl, Deutschland).
Alle studienbedingten Manahmen wurden von derselben Person an acht kontinuierlichen Untersuchungszeitpunkten im Abstand von jeweils 35 Wochen durchgefhrt. Zuvor
erfolgte eine eingehende Kalibrierung und Unterweisung der
Untersucherin, insbesondere die Kalibrierung des Geruchsinns mittels so genannter Sniffin Sticks [11]. Die Patienten
wurden mglichst morgens untersucht. Die folgenden Messungen und Parameter wurden durchgefhrt und untersucht:
die mastikatorisch stimulierte Speichelflierate (in ml/min,
stimuliert durch zweimintiges Kauen eines Paraffin-Krpers);

J Orofac Orthop 2010 No. 6

Schaefer I, Braumann B. Lebensqualitt whrend der Invisalign-Therapie

measurement of volatile sulfur compounds in ppb using


the Halimeter sulfide monitor (Interscan Corporation,
Chatsworth, CA, USA or Ansyco GmbH, Karlsruhe,
Germany). Halimeter readings between 70 and 110 ppb
represent the normal range, above a value of 150 ppb can
be described as manifest oral malodor [7];
the modified gingival index according to Le & Silness
[21] (0 = no inflammation or redness, 1 = slight inflammation, slight redness, slight swelling, 2 = moderate inflammation with redness, edema and bleeding, 3 = severe inflammation, redness, edema, tendency to spontaneous bleeding, ulceration);
the modified plaque index according to Silness & Le [36]
(0 = no plaque based on inspection and probing, 1 =
thin, probeable film of plaque, 2 = continuous plaque
covering in the sulcus area, 3 = thick dental plaque, interdental space filled);
the bleeding on probing index [17] (0 = no bleeding, inactive, 1 = bleeding, active).
The gingival and plaque index as well as the bleeding on
probing index were recorded from the first molar to the
central incisor buccally in the first and third quadrants and
orally in the second and fourth quadrants. Mean values per
control visit were calculated for these indices [25, 26]. Professional tooth cleaning was carried out at the first and fifth
control visit, in other words at the start of each treatment
period.
Answering the questionnaires was part of the first, third,
fourth, sixth and eighth control visits. The questionnaires
contained previously validated questions extracted from the
questionnaires of the fourth German Oral Hygiene Study
DMS IV [24] and the German version of the Oral Health
Impact Profile used therein, as well as validated questions
about the subjective perception of bad breath [7].
As a result of the crossover design of this study, each
clinical parameter could be judged by itself, but the effect of
a low-dose chlorhexidine mouthwash could also be highlighted at the same time. Another advantage was that limiting interindividual variability reduced the number of cases
studied as each patient acted as his/her own control [10]. The
appropriate Ethics Committee of the Medical Faculty University of Cologne (study 08049) approved the study as
there were no ethical or legal objections.
Statistical Analysis
The recorded data were analyzed using the statistical program package PASW Statistics 18.0.1 (SPSS Inc., Chicago,
IL, USA). The statistical analysis was subject to the special
requirements of the crossover design [19, 20], specifically
the determination of chlorhexidine treatment effects (differences in the last control visits of the two periods per
group) and possible residual effects of an examination period (means of the sum of the last control visits in the two

J Orofac Orthop 2010 No. 6 Urban & Vogel

der organoleptische Index nach Rosenberg [35] (0 = kein


unangenehmer Mundgeruch, 1 = kau
m feststellbarer
Mundgeruch, 2 = el ichter, unangenehmer Mundgeruch,
3 = moderater Mundgeruch, 4 = starker Mundgeruch, 5 =
berwltigend starker, extrem fauliger Mundgeruch);
der Zungenbelagsindex nach Miyazaki [27] (0 = kein
Belag, 1 = weniger als 1/3 Zungenbelag, 2 = weniger als
2/3 Zungenbelag, 3 = mehr als 2/3 der Zungenoberflche
belegt);
die Messung der flchtigen Schwefelverbindungen in ppb
mit Hilfe des Halimeter-Sulfidmonitors (Interscan Corporation, Chatsworth, CA, USA beziehungsweise Fa. Ansyco GmbH, Karlsruhe, Deutschland). Halimeter-Werte
zwischen 70 und 110 ppb stellen hierbei den Normbereich
dar, ab einem Wert von 150 ppb kann man von manifestem Mundgeruch sprechen [7];
der modifizierte Gingiva-Index nach Le & Silness [21]
(0 = keine Entzndung und Rtung, 1 = leichte Entzndung, leichte Rtung, leichte Schwellung, 2 = mige Entzndung mit Rtung, dem und Blutung, 3 = schwere
Entzndung, Rtung, dem, Tendenz zu Spontanblutungen, Ulzerationen);
der modifizierte Plaque-Index nach Silness & Le [36]
(0 = keine Plaque durch Inspektion und Sondierung, 1 =
hauchdnner, sondierbarer Plaquefilm, 2 = kontinuierliche Plaquebedeckung im Sulkusbereich, 3 = dickere
Zahnbelge, Interdentalraum ausgefllt);
der Bleeding on Probing Index [17] (0 = keine Blutung,
inaktiv; 1 = Blutung, aktiv).
Der Gingiva- und Plaque-Index sowie der Bleeding on Probing Index wurde vom ersten Molaren bis zum mittleren
Schneidezahn im ersten und dritten Quadranten vestibulr
und im zweiten und vierten Quadranten oral erhoben.
Hierfr wurden Durchschnittswerte je Untersuchungszeitpunkt gebildet [25, 26]. Zum ersten und fnften Untersuchungszeitpunkt, also jeweils zu Beginn einer Periode, erfolgte zudem eine professionelle Zahnreinigung.
Das Beantworten der Fragebgen war Bestandteil des
ersten, dritten, vierten, sechsten und achten Kontrolltermins.
Die Fragebgen beinhalteten bereits validierte Fragen, extrahiert aus Fragebgen der vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie DMS IV [24] und der darin gebrauchten deutschen Version des Oral Health Impact Profile, sowie validierte Fragen bezglich des subjektiven Empfindens von
Mundgeruch [7].
In der vorliegenden Studie konnten durch das CrossOver-Design zum einen die klinischen Parameter an sich beurteilt, zum anderen gleichzeitig der Effekt einer niedrig
dosierten Chlorhexidin-Mundspllsung herausgearbeitet
werden. Als weiterer Vorteil wurde durch das Einschrnken
der interindividuellen Variabilitt die Probanden-Fallzahl reduziert, wobei jeder Patient seine eigene Kontrolle darstellte
[10]. Da keine ethischen und rechtlichen Bedenken vorlagen,

433

Schaefer I, Braumann B. Quality of Life during Invisalign Treatment

Table 1. Standard and crossover statistics for the Halimeter measurements at eight control visits (T1 to T8), *: p < 0.05.

Crossover

Volatile Sulphur Compounds


(ppb)

50

Tabelle 1. Standard- und Cross-Over-Statistik der Halimeter Messungen


zu acht Untersuchungsterminen (T1 bis T8), *: p < 0,05.

40

30

Halimeter Measurements in ppb

20

group1

10

group2

Control Visit

Figure 1. Typical crossover diagram; median of the Halimeter measurements. Significant reduction of the Halimeter measurements in the first
group from T1 to T4, *: p = 0.02.

n=31

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

Mean

46.77 45.76 44.98 42.27 41.93 41.57 42.46 40.91

Standard
deviation

23.43 19.43 24.29 16.58 16.43 15.31 14.78 13.81

Lower
38.18 38.63 36.07 36.19 35.9
confidence limit

35.95 37.04 35.84

Upper
55.36 52.88 53.89 48.35 47.95 47.18 47.88 45.98
confidence limit
Treatment effect

p = 0.109; Residual effect p = 0.03 *

Abbildung 1. Typisches Cross-Over-Diagramm; Darstellung der Medianwerte des Halimeter-Messungen. Signifikante Reduktion der Halimeter-Werte in der ersten Gruppe von T1 bis T4, *: p = 0,02.

bewilligte die zustndige Ethikkommission der Medizinischen


Fakultt der Universitt zu Kln (Studie 08049) die Durchfhrung der Studie.
periods). The data sets were compared with each other
using the Mann-Whitney U test for non-parametric data.
The level of significance of the tests was set at = 0.05.
In order to find out whether oral malodor occurred and
how much the other clinical parameters changed irrespective of chlorhexidine use the means, standard deviation
and 95% confidence interval (upper and lower limit) were
calculated for each clinical parameter at each of the eight
control visits.
Analysis of the questionnaire was also purely descriptive for all the subjects (n = 31), i.e. analysis was not groupdifferentiated.
Results
Clinical Parameters
The results of the tests are presented in Tables 1 to 7.
In the present study, applying a 5% level of significance, the low-dose chlorhexidine mouthwash did not have
a statistically significant effect on the organoleptic index
according to Rosenberg (p = 0.194), or on the Miyazaki
tongue coating index (p = 0.723), the modified plaque and
gingival index (p = 0.53, p = 0.302), the bleeding on probing
index (p = 0.309) or the stimulated saliva flow rate
(p = 0.606).
A minimal residual effect was only found in the Halimeter readings (p = 0.03) (Table 1). As corruption of the
results for the second period could not be ruled out, the
Halimeter readings from the first period were subjected to
specific statistical analysis. Rinsing with chlorhexidine was
shown to have a positive effect on the Halimeter measurements in the first study period (p = 0.02). Figure 1 illustrates
the improvement in the Halimeter values during the first

434

Statistische Auswertung
Die Auswertung der erhobenen Daten erfolgte mit Hilfe des
statistischen Programmpakets PASW Statistics 18.0.1 (SPSS
Inc., Chicago, IL, USA). Die statistische Auswertung oblag
den besonderen Voraussetzungen des Cross-Over-Designs
[19, 20], speziell die Bestimmung von Chlorhexidin-Behandlungseffekten (Differenzen der jeweils letzten Untersuchungszeitpunkte der zwei Perioden pro Gruppe) und mglicher Residualeffekte einer Untersuchungsperiode (Mittelwerte aus der Summe der jeweils letzten Untersuchungszeitpunkte der zwei Perioden). Die Datenstze wurden mittels
Mann-Whitney-U-Tests fr nicht parametrische Daten miteinander verglichen. Den Tests wurde eine Irrtumswahrscheinlichkeit von = 0,05 zugrunde gelegt.
Um herausfinden zu knnen, ob Mundgeruch entstand
und inwieweit sich die anderen klinischen Parameter vernderten unabhngig von der Chlorhexidingabe wurden fr
jeden klinischen Parameter zu jedem der acht Untersuchungstermine die Mittelwerte, die Standardabweichung und die
95%-Konfidenzintervalle (oberes und unteres Intervall) berechnet.
Der Fragebogen wurde ebenfalls fr alle Probanden
(n = 31), das heit nicht Gruppen-differenziert, rein deskriptiv ausgewertet.
Ergebnisse
Klinische Parameter
Die Ergebnisse der Untersuchungen sind in den Tabellen
1 bis 7 dargestellt.
Die niedrig dosierte Chlorhexidin-Mundspllsung
zeigte in der vorliegenden Studie bei Verwendung eines Signi-

J Orofac Orthop 2010 No. 6

Schaefer I, Braumann B. Lebensqualitt whrend der Invisalign-Therapie

Table 2. Standard and crossover statistics for the organoleptic index at


eight control visits (T1 to T8).

Table 3. Standard and crossover statistics for the tongue coating index at
eight control visits (T1 to T8).

Tabelle 2. Standard- und Cross-Over-Statistik des organoleptischen Indexes zu acht Untersuchungszeitpunkten (T1 bis T8).

Tabelle 3. Standard- und Cross-Over-Statistik des Zungenbelagsindexes


zu acht Untersuchungszeitpunkten (T1 bis T8).

Organoleptic Index

Tongue Coating Index

n=31

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

n=31

Mean

0.61

0.61

0.45

0.26

0.23

0.29

0.29

0.16

Mean

1.42

1.48

1.55

1.45

1.32

1.13

1.23

1.16

Standard
deviation

0.92

0.8

0.72

0.44

0.43

0.46

0.46

0.37

Standard
deviation

0.89

0.68

0.72

0.77

0.6

0.5

0.62

0.58

Lower
0.28
confidence limit

0.32

0.19

0.09

0.07

0.12

0.12

0.02

Lower
1.09
confidence limit

1.24

1.28

1.17

1.1

0.95

0.95

Upper
0.95
confidence limit

0.91

0.72

0.42

0.38

0.46

0.46

0.3

Upper
1.74
confidence limit

1.73

1.81

1.73

1.54

1.31

1.45

1.38

Treatment effect

p = 0.194; Residual effect p = 0.921

T1

Treatment effect

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

p = 0.723; Residual effect p = 0.469

Table 4. Standard and crossover statistics for the plaque index at eight
control visits (T1 to T8).

Table 5. Standard and crossover statistics for the gingival index at eight
control visits (T1 to T8).

Tabelle 4. Standard- und Cross-Over-Statistik des Plaque-Indexes zu acht


Untersuchungszeitpunkten (T1 bis T8).

Tabelle 5. Standard- und Cross-Over-Statistik des Gingiva-Indexes zu


acht Untersuchungszeitpunkten (T1 bis T8).

Plaque Index

Gingival Index

n=31

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

n=31

Mean

0.53

0.42

0.36

0.31

0.31

0.27

0.25

0.25

Mean

0.04 0.03

0.04

0.01

0.01

Standard
deviation

0.3

0.28

0.24

0.23

0.2

0.18

0.19

0.19

Standard 0.14 0.14


deviation

0.15

0.03

0.03

Lower
0.42
confidence limit

0.32

0.27

0.23

0.24

0.2

0.18

0.18

Lower
0.02 0.02 0.02 0.01 0.01
confidence limit

Upper
0.63
confidence limit

0.52

0.45

0.4

0.39

0.33

0.32

0.32

Upper
0.09 0.08
confidence limit

Treatment effect

p = 0.53; Residual effect p = 0.154

period and also shows that the measured residual effect is


very slight. In view of the minimal extent of this effect and
the generally very low Halimeter readings, the residual or
hangover effect of the first period can be disregarded. According to the stated confidence intervals, the halitosis
threshold of 150 ppb was nowhere near reached (Table 1).
Over the first eight months of Invisalign treatment, the
saliva flow rate remained within the physiological range of
1.03.5 ml/min (Table 7, mean from T1 to T8 = 2.835 ml/
min). The ratings on the gingival, plaque and bleeding on
probing indices (Tables 4, 5 and 6) and on the organoleptic
and tongue coating indices (Tables 2 and 3) did not increase
but rather improved during the course of the study. Thus,
there was no objective evidence of halitosis, dry mouth or
increased plaque or inflammation levels among the study
patients. Subjectively, the subjects did occasionally experience dry mouth and bad breath, especially during the first 3
to 4 months.

J Orofac Orthop 2010 No. 6 Urban & Vogel

T1

Treatment effect

T2

T3

0.09

T4

0.02

T5

0.02

T6

T7

T8

0.01

0.04

0.01

0.02

0.01

p = 0.302; Residual effect p = 0.302

fikanzniveaus von 5% weder einen statistisch signifikanten


Einfluss auf den organoleptischen Index nach Rosenberg
(p = 0,194) oder auf den Zungenbelagsindex nach Miyazaki
(p = 0,723) noch auf den modifizierten Plaque- und GingivaIndex (p = 0,53, p = 0,302), den Bleeding on Probing Index
(p = 0,309) oder die stimulierte Speichelflierate (p = 0,606).
Ein minimaler Residualeffekt wurde nur bei den Halimeter-Werten verzeichnet (p = 0,03) (Tabelle 1). Da somit
eine Verflschung der Ergebnisse der zweiten Periode nicht
ausgeschlossen werden konnte, wurden die HalimeterWerte speziell der ersten Periode statistisch analysiert. Es
konnte hierbei ein positiver Effekt der Chlorhexidin-Splung auf die gemessenen Halimeter-Werte in der ersten
Untersuchungsperiode festgestellt werden (p = 0,02). Abbildung 1 veranschaulicht die Verbesserung der HalimeterWerte whrend der ersten Periode und zeigt zudem, dass der
gemessene Residualeffekt sehr gering ist. Aufgrund dieser
geringen Effektgre und der generell sehr niedrigen Hali-

435

Schaefer I, Braumann B. Quality of Life during Invisalign Treatment

Table 6. Standard and crossover statistics for the bleeding on probing


index at eight control visits (T1 to T8).

Table 7. Standard and crossover statistics for the stimulated saliva flow
rate at eight control visits (T1 to T8).

Tabelle 6. Standard- und Cross-Over-Statistik des Bleeding on Probing


Index zu acht Untersuchungszeitpunkten (T1 bis T8).

Tabelle 7. Standard- und Cross-Over-Statistik der stimulierten Speichelflierate zu acht Untersuchungszeitpunkten (T1 bis T8).

Bleeding on Probing
n=31
Mean

T1

T2

T3

T4

Saliva Flow Rate in ml/min


T5

T6

T7

T8

n=31
Mean

T1

T2

T3

T4

T5

T6

T7

T8

0.05 0.01

0.02

0.01

0.01

0.01

2.67 2.81

2.92

2.92

2.86

2.83

2.8

2.87

Standard 0.13 0.04


deviation

0.11

0.03

0.03

0.02

0.01

Standard 0.78 0.94


deviation

1.02

1.01

0.9

0.71

0.74

0.78

0 0.02

Lower
2.38 2.47
confidence limit

2.55

2.54

2.53

2.57

2.53

2.58

0.02

0.03

0.01

0.01

Upper
2.96 3.16
confidence limit

3.3

3.29

3.19

3.09

3.07

3.15

Lower
0
confidence limit

Upper
0.1 0.03
confidence limit
Treatment effect

0.06

p = 0.309; Residual effect p = 0.422

Questionnaires
The questions presented in Tables 8a and 8b and the distribution of answers represent a selection of the questions
contained in the study questionnaires. These are chosen
primarily to reflect the oral health-related quality of life of
the patients. The majority of patients marked hardly ever
in relation to problems with sense of taste, eating, daily activities (Table 8a) and impairment in terms of shyness or
insecurity (Tables 8b) due to wearing the Invisalign aligners. During the first three months, patients experienced
problems with the pronunciation of certain words (Table
8a) or pain sensations (Table 8b), responding on average
with once in a while or hardly ever. These pains were
described especially during the first 2 to 3 days of a new
pair of aligners and diminished during the subsequent
course of the treatment.
In addition, the questionnaires recorded data on teeth
cleaning and oral hygiene habits, subjective belief in monitoring their own dental health, utilization of dental services,
motivation to persist with the orthodontic treatment with Invisalign and perception and description of oral malodor and
dry mouth.
The patients displayed a growing sense of personal responsibility for their own dental health during the course of
the treatment, in which advice from others, especially their
dentist, played a major role. In this context it should be noted
that 61% of the subjects learnt about Invisalign from their
dentist. 90% of the interviewees had been consulting the
same dentist for years and 77.5% attended regular dental
check-ups. In this study 74% of those questioned stated that
they had undergone the orthodontic treatment for esthetic
reasons. 23% regarded function as the primary reason for
their decision.
The number of subjects who cleaned their teeth three or
more times a day more than doubled during the course of the
study (from 11 to 28 patients). The mean time spent cleaning

436

Treatment effect

p = 0.606; Residual effect p = 0.166

meter-Werte ist der Residual- oder berhangeffekt der


ersten Periode zu vernachlssigen. Der Halitosis-Grenzwert
von 150 ppb wurde gem der angegebenen Konfidenzintervalle nicht annhernd erreicht (Tabelle 1). Die Speichelflierate blieb ber den Zeitraum der ersten 8 Monate whrend der Invisalign-Behandlung im physiologischen Bereich zwischen 1,0 und 3,5 ml/min (Tabelle 7, gemittelt aus
T1 bis T8 = 2,835 ml/min). Sowohl die Messungen der Gingiva-, Plaque- und Bleeding-on-Probing-Indizes (Tabellen 4,
5 und 6), als auch die organoleptischen und Zungenbelagserhebungen (Tabellen 2 und 3) waren nicht erhht und verbesserten sich im Studienverlauf sogar. Bei den untersuchten
Patienten konnten demnach objektiv weder Halitosis, noch
Mundtrockenheit, noch erhhte Plaque- oder Entzndungswerte festgestellt werden. Subjektiv versprten die Probanden allerdings vereinzelt Mundtrockenheit und Mundgeruch, speziell whrend der ersten 34 Monate.
Fragebgen
Es handelt sich bei den in Tabellen 8a und 8b dargestellten
Fragen und deren Antwortverteilungen um eine Auswahl
der in den Studienfragebgen enthaltenen Fragen. Insbesondere die Reflexion der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualitt steht hierbei im Vordergrund. Bezglich des
Geschmackssinns, der Nahrungsaufnahme, alltglicher Beschftigungen (Tabelle 8a) und eines Verlegenheits- oder
Unsicherheitsgefhls (Tabelle 8b) konnten mehrheitlich
kaum Beeintrchtigungen durch das Tragen der Invisalign-Schienen verzeichnet werden. Whrend der ersten 3
Monate wurden im Durchschnitt ab und zu oder kaum
Probleme bei der Aussprache bestimmter Worte (Tabelle
8a) oder Schmerzsensationen (Tabelle 8b) durch die Probanden wahrgenommen. Diese Schmerzen wurden speziell
im Laufe der ersten 23 Tage eines neuen Schienenpaars
beschrieben und minimierten sich im weiteren Verlauf der
Behandlung.

J Orofac Orthop 2010 No. 6

Schaefer I, Braumann B. Lebensqualitt whrend der Invisalign-Therapie

Table 8a. Impairment of speech and the sense of taste and problems with
eating and daily activities due to wearing aligners at four control visits
(T3, T4, T6 and T8).
Tabelle 8a. Beeintrchtigungen der Sprache und des Geschmackssinns
sowie Probleme bei der Nahrungsaufnahme und bei alltglichen Beschftigungen durch Tragen der Aligner zu vier Untersuchungszeitpunkten (T3,
T4, T6 und T8).
n=31

Never

Hardly ever

Once in a while Often

Very often

Problems with the pronunciation of words


T3
T4
T6
T8

0
0
0
0

11
11
12
16

9
13
15
13

9
7
4
2

2
0
0
0

Impairment of the sense of taste


T3
T4
T6
T8

0
0
0
0

25
27
27
28

5
4
4
3

0
0
0
0

1
0
0
0

Problems with eating


T3
T4
T6
T8

0
0
0
0

20
24
24
27

Problems with daily activities


T3
0
21
T4
0
23
T6
0
29
T8
0
31

5
3
7
4

6
4
0
0

0
0
0
0

10
8
2
0

0
0
0
0

0
0
0
0

teeth was also increased: at the last control visit the majority
of the study participants stated that they cleaned their teeth
for about three minutes (18 subjects compared with seven at
the start of the study).
Discussion
Clinical Parameters and Oral Health
There were no elevated Halimeter readings at any stage.
The three halitosis parameters improved during the course
of the Invisalign treatment. Comparison with similar Invisalign studies is not possible given the current state of
research.
Furthermore, the subjects displayed no signs of gingivitis despite all-day coverage of the attached gingiva by the
aligners. Nevertheless, an improvement in the mean gingival
index from 0.04 to 0.000 was described. These values are very
low in comparison with studies by the groups of Miethke et
al. [25, 26]. In the study by Miethke & Brauner [25] the mean
gingival index improved from 0.71 to 0.46 after 3 months of
Invisalign treatment (without intervention, with constant
oral hygiene instructions). By comparison, such results
seemed statistically significantly lower than in patients with
a fixed lingual appliance, where the mean gingival index for
the three check-up sessions was relatively constant at 1.00.

J Orofac Orthop 2010 No. 6 Urban & Vogel

Table 8b. Pain, shyness and insecurity experienced during treatment with
Invisalign at four control visits (T3, T4, T6 and T8).
Tabelle 8b. Schmerzen, Verlegenheit und Unsicherheit whrend der Behandlung mit Invisalign zu vier Untersuchungszeitpunkten (T3, T4, T6
und T8).
n=31

Never

Hardly ever

Once in a while Often

Very often

0
0
0
0

11
15
25
31

17
12
6
0

3
4
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

18
20
22
29

6
7
9
2

7
4
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

20
24
24
27

5
3
7
4

6
4
0
0

0
0
0
0

Insecurity
T3
0
T4
0
T6
0
T8
0

17
19
19
25

10
10
12
6

4
2
0
0

0
0
0
0

Pain
T3
T4
T6
T8
Shyness
T3
T4
T6
T8

Problems with eating


T3
T4
T6
T8

Darber hinaus wurden Daten zu Zahnputz- und Mundhygienegewohnheiten, zur subjektiven Kontrollberzeugung
der eigenen Zahngesundheit, zur Inanspruchnahme zahnrztlicher Dienste, zur Motivation hinsichtlich der kieferorthopdischen Behandlung mit Invisalign und zur Empfindung
und Beschreibung von Mundgeruch und Mundtrockenheit
durch die verwendeten Fragebgen ermittelt.
Die Patienten wiesen ein im Therapieverlauf wachsendes
Gefhl der Eigenverantwortung bezglich der eigenen Zahngesundheit auf, wobei Ratschlge anderer, insbesondere des
Zahnarztes, eine magebende Rolle spielten. In diesem Zusammenhang ist anzumerken, dass 61% der Probanden durch
ihren Zahnarzt von Invisalign erfuhren. 90% der Befragten
konsultierten seit Jahren denselben Zahnarzt und 77,5% gingen regelmig zu zahnrztlichen Kontrolluntersuchungen.
In der vorliegenden Arbeit gaben 74% der Befragten an, aus
sthetischen Grnden die kieferorthopdische Behandlung
durchfhren zu lassen. 23% sahen die Funktion im Vordergrund ihrer Entscheidungsfindung.
Im Verlauf der Studie stieg die Anzahl der Probanden,
die dreimal oder hufiger pro Tag die Zhne putzten, um
mehr als das Doppelte an (von 11 auf 28 Probanden). Die
durchschnittliche Dauer des Zhneputzens konnte ebenfalls
gesteigert werden, wobei zur letzten Untersuchungssitzung
die Mehrheit der Studienteilnehmer angab, zirka drei Minu-

437

Schaefer I, Braumann B. Quality of Life during Invisalign Treatment

The mean plaque index in the above-mentioned studies


was 0.39 with Invisalign treatment, 0.89 for fixed lingual
bracket treatment and 0.62 for fixed buccal bracket treatment [25, 26]. These figures were reflected in the data recorded in the present study, where the plaque index results
improved from an initial 0.53 to 0.25 and can thus be regarded as a positive trend.
The excellent oral health of the patient clientele in this
study was mainly favored by an improvement in their awareness of oral hygiene, which was already good, and their exemplary oral hygiene habits, without the need for regular oral
hygiene instructions as in the studies by Miethke et al. [25,
26]. The frequency and duration of tooth cleaning as well as
aligner care steadily increased. At T8 in the present study,
90% of the subjects cleaned their teeth three or more times a
day. Compared with results during fixed treatments of adult
patients, for example by Bauer & Diedrich [4], and compared
with the adult age cohort (3544 years) of DMS IV [24], these
findings represent an excellent level of oral hygiene. According to DMS IV, only 11.2% of respondents stated that they
cleaned their teeth three or more times daily.
The measurements of simulated saliva flow rate remained constant during the course of the study. However,
the subjective assessment of dry mouth and the personal perception of bad breath did alter. The number of subjects who
subjectively experienced bad breath without this being demonstrable, and the number of patients who detected nonquantifiable dry mouth increased in the first 3 months of the
Invisalign treatment. However, this trend receded as the
treatment progressed. The mistaken assessment in terms of
pseudo-halitosis or a subjective perception of pronounced
dry mouth might have been due to more sensitive awareness
of the slightest changes in the mouth. The study subjects appeared to be very focused on their oral situation, improved
their oral hygiene and proved highly conscious of oral health.
This initial disparity between subjective and objective assessment of oral malodor and dry mouth might serve Invisalign practitioners as a trend and help in the assessment of
their patients.
Questionnaires
The mean age of the subjects in the present study was 36
years (2066 years). The under-30 age group was the largest with twelve patients. 77% were female. In principle,
women predominate among adult orthodontic patients, accounting for 6684% of the patient clientele [4, 8, 14, 29,
37].
It is basically very important to adult patients that their
social integrity and their personal lives are not adversely affected. For the majority of the patients questioned by Meier
et al. [23] and by Fritz et al. [8], treatment with visible (labial)
appliances was out of the question. In contrast, other authors
[4] have reported considerable willingness to wear a visible
appliance, whereby less visible, equivalent appliances were

438

ten lang die Zhne zu putzen (18 Probanden im Vergleich zu


7 Probanden zu Beginn der Untersuchung).
Diskussion
Klinische Parameter und Mundgesundheit
Es lagen zu keiner Zeit erhhte Halimeter-Werte vor. Die
drei Halitosis-Parameter verbesserten sich im Laufe der Invisalign-Therapie. Ein Vergleich zu hnlichen InvisalignStudien ist bei aktuellem Stand der Forschung nicht mglich.
Die Probanden zeigten darber hinaus keine Anzeichen
von Gingivitis, trotz ganztgiger Bedeckung der Gingiva
propria durch die Aligner. Es konnte trotz allem eine Verbesserung der Mittelwerte des Gingiva-Indexes von 0,04 auf
0,000 beschrieben werden. Verglichen mit den Studien der
Arbeitsgruppen um Miethke et al. [25, 26] sind diese sehr
niedrig. Der Mittelwert des Gingiva-Indexes verbesserte
sich in der Studie von Miethke & Brauner [25] von 0,71 auf
0,46 nach 3 Monaten whrend einer Invisalign-Behandlung
(ohne Intervention, mit stetigen Mundhygieneinstruktionen). Im Vergleich hierzu erschienen solche Werte statistisch signifikant niedriger als bei Patienten mit einer festsitzenden Lingualapparatur. Hierbei lag der Mittelwert der
drei Untersuchungssitzungen relativ kontant bei 1,00.
Die Werte des Plaque-Indexes lagen in den zuvor genannten Studien bei der Invisalign-Therapie im Mittel bei
0,39, bei der festsitzenden Lingualbracket-Behandlung bei
0,89 und bei der festsitzenden Bukkalbracketbehandlung bei
0,62 [25, 26]. Diese Angaben spiegelten sich in den erhobenen Daten der vorliegenden Untersuchung wieder, wobei
sich die Werte des Plaque-Indexes von anfnglich 0,53 auf
0,25 verbesserten und somit als tendenziell positiver zu bewerten sind.
Diese sehr gute Mundgesundheit des hier untersuchten
Patientenklientels wurde vor allem durch eine Verbesserung
des ohnehin schon guten Mundgesundheitsbewusstseins
und der vorbildlichen Mundhygienangewohnheiten begnstigt, ohne engmaschige Mundhygieneinstruktionen wie bei
Miethke et al. [25, 26]. Die Hufigkeit und Dauer sowohl
des Zhneputzens als auch der Alignerpflege nahm stetig
zu. Bei T8 der vorliegenden Studie putzten 90% der Probanden dreimal tglich oder hufiger ihre Zhne. Verglichen
mit Ergebnissen whrend festsitzenden Behandlungen
erwachsener Patienten, beispielsweise durch Bauer &
Diedrich [4], und verglichen mit der erwachsenen Alterskohorte (3544 Jahre) der DMS IV [24], stellen diese Erhebungen ein hervorragendes Mundhygieneniveau dar. Laut
DMS IV gaben nur 11,2% der Befragten an, dreimal tglich
oder mehr ihre Zhne zu putzen.
Die gemessenen Werte der stimulierten Speichelflierate blieben im Studienverlauf konstant. Die subjektive Einschtzung bezglich der Mundtrockenheit und das persnliche Empfinden von Mundgeruch vernderten sich hingegen. Die Anzahl der Probanden, die subjektiv Mundgeruch

J Orofac Orthop 2010 No. 6

Schaefer I, Braumann B. Lebensqualitt whrend der Invisalign-Therapie

not available for routine use in the early nineties. With regard
to the familiarization period, Nedwed & Miethke [30] found
in their study on the Invisalign system that 83% of the patients examined adapted to the treatment within a week. 35%
of the patients had no pain at all when wearing the aligners
and 54% experienced only slight pain within 2 to 3 days after
insertion of a new aligner. This period of a few days could
basically be explained by the controlled prestressing of the
semi-elastic aligners. Impairments, such as limitations in everyday conversation, were hardly ever recorded. 89% of the
patients stated after 3 to 6 months that they were satisfied
with the progress of their treatment and 96% said they were
highly motivated for the remaining treatment period.
The patients in the present study reported almost no reduction in oral-health-related quality of life and social integrity during the first 8 months of the Invisalign treatment.
One criticism worth noting is that the option of never was
not chosen as an answer at any stage. However, given the
great acceptance and satisfaction of the questioned patients,
coupled with their sensitivity to very small oral-specific
changes, hardly ever with reference to impairment would
seem equivalent to not significant reduction in quality of life.
Slight pain was experienced for a relatively long time in
this connection, compared with the above-mentioned literature. Once again the subjects experienced pain classified as
hardly ever noticeable within the first 2 to 3 days after insertion of new aligners. Impairments in everyday life were
hardly ever noticed by the great majority of subjects (21
31 of 31 subjects) over the whole study period. A feeling of
insecurity or shyness was hardly ever perceived by the majority, in the same way as impairment of eating or the sense
of taste.
Pronunciation of certain words was slightly affected, especially within the first 3 months (T3 and T4; Table 8a).
These initial problems abated during the course of treatment. By comparison, Fritz et al. [8] pointed out that tongue
function was impaired in two-thirds of patients during fixed
lingual therapy, and irritations and speech problems such as
lisping were reported.
Strong belief in monitoring personal dental health and
frequent utilization of dentistry services were established
among the respondents. Generally speaking, the regularity
of visits to dentists has increased in Germany according to
results of DMS IV. This trend should be greatly welcomed
for reasons of primary and secondary prevention of oral diseases [24]. It was not surprising that very good, subjective
belief in monitoring their own dental health was found in the
patient population studied here, who were very conscious of
oral health.
At the end of the study 84% of the subjects questioned
were very satisfied with the result of the treatment and
16% were satisfied. Consequently, there were no subjects
who were dissatisfied with the treatment outcome. The condition of the teeth was assessed as more positive from session

J Orofac Orthop 2010 No. 6 Urban & Vogel

versprten, ohne dass dieser nachzuweisen war, sowie die


Zahl der Probanden, die nicht zu objektivierende Mundtrockenheit vernahmen, stieg in den ersten 3 Monaten der Invisalign-Therapie an. Dieser Trend war im weiteren Behandlungsverlauf jedoch wieder rcklufig. Die Fehleinschtzung
im Sinne einer Pseudohalitosis beziehungsweise von subjektivem Empfinden von deutlicher Mundtrockenheit konnte
durch das sensiblere Wahrnehmen von kleinsten Vernderungen in der Mundhhle enstanden sein. Die Studienprobanden schienen sehr fixiert auf ihre orale Situation, verbesserten ihre Mundhygiene und zeigten sich sehr mundgesundheitsbewusst. Dieses anfnglich festgestellte Missverhltnis
von subjektiver und objektiver Einschtzung von Mundgeruch und Mundtrockenheit knnte Invisalign-Behandlern
als Trend dienen und bei der Einschtzung ihrer Patienten
helfen.
Fragebgen
In der vorliegenden Studie waren die Probanden im Mittel
36 Jahre (2066 Jahre) alt. Die Altersgruppe unter 30 Jahren war mit 12 Probanden am hufigsten vertreten. 77%
waren weiblich. Prinzipiell berwiegt der Frauenanteil bei
erwachsenen kieferorthopdischen Patienten mit 6684%
des Patientenklientels [4, 8, 14, 29, 37].
Grundstzlich ist es fr erwachsene Patienten sehr wichtig, dass ihre soziale Integritt und ihr persnliches Leben
nicht negativ beeinflusst werden. Fr die Mehrzahl der von
Meier et al. [23] sowie von Fritz et al. [8] befragten Patienten
kam eine Behandlung mit sichtbaren (labialen) Apparaturen
nicht in Frage. Andere Autoren [4] berichteten hingegen ber
eine groe Bereitschaft, eine sichtbare Apparatur zu tragen,
wobei Anfang der 90er-Jahre weniger sichtbare, quivalente
Apparaturen fr den routinemigen Einsatz nicht zur Verfgung standen. Hinsichtlich der Gewhnungszeit fanden Nedwed & Miethke [30] in ihrer Studie zum Invisalign-System
heraus, dass sich 83% der untersuchten Patienen schon innerhalb 1 Woche an die Therapie adaptierten. 35% der Patienten
hatten keinerlei Schmerzen beim Tragen der Schienen und
54% versprten nur leichte Schmerzen innerhalb von 23 Tagen nach dem Einsetzen eines neuen Aligners. Diese Zeitspanne von wenigen Tagen war prinzipiell durch die kontrollierte Vorspannung der semi-elastischen Aligner zu erklren.
Beeintrchtigungen wie Hemmungen bei der alltglichen
Konversation konnten kaum verzeichnet werden. 89% der
Patienten gaben nach 3 bis 6 Monaten an, zufrieden mit dem
Fortschritt der Therapie zu sein, und 96% zeigten sich hoch
motiviert fr die restliche Behandlungszeit.
Die Patienten der vorliegenden Studie wiesen eine kaum
beeintrchtigte mundgesundheitsbezogene Lebensqualitt
und soziale Integritt whrend der ersten 8 Monate der Invisalign-Therapie auf. Kritisch anzumerken ist, dass die Antwortmglichkeit nie zu keinem Zeitpunkt gewhlt wurde. Betrachtet man jedoch die groe Akzeptanz und Zufriedenheit
der befragten Patienten, gepaart mit dem Bewusstsein, auch

439

Schaefer I, Braumann B. Quality of Life during Invisalign Treatment

to session. While subjective patient assessment per se must


not be seen as the measure of orthodontic treatment outcome [5], patient satisfaction and motivation do play a decisive role in successful completion of orthodontic treatment
[4, 8, 14, 22, 30, 37].
Conclusions
The present study did not reveal any evidence of halitosis,
dry mouth, increased inflammation or plaque indices during the first 8 months of Invisalign treatment. The patients
examined were highly aware of oral health.
The treatment with Invisalign caused only a slight reduction in quality of life associated with oral health.
Thus, a general recommendation to use chlorhexidine
mouthwash as an adjunct to oral hygiene at home does not
seem to be necessary for patients undergoing Invisalign
treatment.
Acknowledgments
The authors are especially grateful to Dr. Jrg Schwarze and colleagues at his orthodontic practice.

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440

sehr geringe oral-spezifische Vernderungen wahrzunehmen,


erscheinen kaum Beeintrchtigungen quivalent zu nicht nennenswerten Beeintrchtigungen der Lebensqualitt.
Geringfgige Schmerzen wurden in diesem Zusammenhang, verglichen mit oben erwhnter Literatur, realtiv lang
empfunden. Auch hier versprten die Probanden die als
kaum wahrnehmbar eingestuften Schmerzen innerhalb der
ersten 23 Tage nach dem Einsetzen neuer Schienen. Beeintrchtigungen im alltglichen Leben nahm die groe Mehrheit der Probanden (2131 von 31 Probanden) ber den gesamten Studienzeitraum kaum wahr. Ein Gefhl der Unsicherheit oder Verlegenheit wurde ebenso mehrheitlich
kaum empfunden wie Beeintrchtigungen bei der Nahrungsaufnahme oder des Geschmackssinnes.
Die Aussprache bestimmter Worte war besonders innerhalb der ersten 3 Monate (T3 und T4; Tabelle 8a) leicht beeinflusst. Diese anfnglichen Probleme legten sich im Laufe der
Behandlung. Im Vergleich hierzu zeigten Fritz et al. [8] auf,
dass whrend der festsitzenden Lingualtherapie die Zungenfunktion bei zwei Drittel der Patienten beeintrchtigt war und
es zu Irritationen und Sprachstrungen im Sinne von Lispeln
kam.
Es konnte bei den Befragten eine gute zahnrztliche
Kontrollberzeugung und eine frequente Inanspruchnahme
zahnrztlicher Dienste festgestellt werden. Im Allgemeinen
hat in Deutschland die Regelmigkeit der Zahnarztbesuche
laut Ergebnissen der DMS IV zugenommen. Dieser Trend ist
aus primr- und sekundrprventiven Grnden hinsichtlich
oraler Erkrankungen als sehr erfreulich zu bewerten [24]. Es
war nicht verwunderlich, dass in dem hier untersuchten,
mundgesundheitsbewussten Patientengut ebenfalls eine sehr
gute, subjektive Kontrollberzeugung zur eigenen Zahngesundheit festgestellt werden konnte.
Bei Studienabschluss waren 84% der hier befragten Probanden sehr zufrieden mit dem Ergebnis der Behandlung
und 16% zeigten sich zufrieden. Es gab demnach keinen
Probanden, der mit dem Ergebnis der Behandlung unzufrieden war. Der Zustand der Zhne wurde von Sitzung zu Sitzung als positiver bewertet. Auch wenn subjektive Patientenurteile nicht per se als Mastab fr kieferorthopdische Behandlungsergebnisse gesehen werden drfen [5], so spielt die
Patientenzufriedenheit und Motivation doch eine entscheidende Rolle fr einen erfolgreichen Abschluss der kieferorthopdischen Behandlung [4, 8, 14, 22, 30, 37].
Schlussfolgerungen
Whrend der ersten 8 Monate der Invisalign-Therapie
konnten durch die vorliegende Arbeit weder Halitosis oder
Mundtrockenheit noch erhhte Entzndungs- oder Plaquewerte nachgewiesen werden. Die untersuchten Patienten
waren sehr mundgesundheitsbewusst.
Die Behandlung mit Invisalign zeigte nur sehr geringe
Beeintrchtigungen der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualitt.

J Orofac Orthop 2010 No. 6

Schaefer I, Braumann B. Lebensqualitt whrend der Invisalign-Therapie

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J Orofac Orthop 2010 No. 6 Urban & Vogel

Eine grundstzliche Empfehlung zur Untersttzung der


huslichen Mundhygiene durch eine Chlorhexidin-Mundspllsung scheint demnach fr Invisalign-Patienten nicht
notwendig.
Danksagung
Herrn Dr. Jrg Schwarze und den Mitarbeiterinnen seiner kieferorthopdischen Praxis gebhrt ein besonderer Dank der Autoren.

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Correspondence Address
Isabelle Schaefer
University of Cologne
Department of Orthodontics
Kerpener Strae 32
50931 Cologne
Germany
Phone (+49/221) 478-5842, Fax: -3831
e-mail: isabelle.schaefer@uk-koeln.de

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