Entrevista psicologica infantil

ENTREVISTA PSICOLOGICA para NIOS Y ADOLESCENTES.

I. DATOS GENERALES:
1. Nombre:
______________________________________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento:
______________________________________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Direccin y telfono: ___________________________________________ 5. Grado escolar:
___________ Colegio o Liceo:
___________________________________________________________________________
6. Estado actual (Motivo de consulta): breve
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___
II. HISTORIA FAMILIAR:
1.Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupacin:______________
Adicciones o Vicios:
________________________________________________________________________ Relaciones con
el nio: (estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
Fundamente)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
___
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________ Ocupacin:
______________
Adicciones o Vicios:
________________________________________________________________________ Relaciones con
el nio: (estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
Fundamente)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__ 3. Relaciones de pareja: ( buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono
total de un miembro). Especificar razones:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____ __________________________________________________________________________
4. Hermanos: sexo y edad:
_______________________________________________________________
Relaciones con el nio ( de cada hermano: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin. Fundamente)
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
5. Antecedentes familiares:
Mdicos:
_____________________________________________________________________________
Psiquitricos:
__________________________________________________________________________
Txicos:_____________________________________________________________________________
6. Reaccin de los padres ante el problema del nio:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Intentos de solucin del problema:
________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL.

1. Antecedentes: Embarazo: __________________ hijo deseado:
_______________________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, psicolgicas):
________________________________________________________________________________________
_________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_
2. Perodo perinatal: Parto: _______________________________________ (normal), (anoxia),
(cordn umbilical), (placenta), (malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con mamadera hasta ____________
meses/aos.
En caso de Lactancia con relleno, desde _____________meses, hasta
_________________meses/aos.
Tipos de semislidos introducidos:
____________________________________________________________ Tipos de slidos
introducidos: ________________________________________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
________________________________________
________________________________________________________________________________________
_ Dificultades para dormir:
____________________________________________________________________ Reacciones del
nio: tranquilo, inquieto.________________________________________________________ Edad
de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar:
________________
Inicio del balbuceo________Inicio de primeras palabras_____________Inicio del
lenguaje_______________
Enfermedades mdicas:
_____________________________________________________________________ Hospitalizaciones

y cirugas: _________________________________________________________________ Problemas

visoperceptivo/motores: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_
3. Antecedentes Escolares: Nivel escolar: _____________________ Promedio:
_____________________ Colegio o Liceo:
___________________________________________________________________________ Cmo fue
el proceso de adaptacin a la Colegio o Liceo?:
________________________________________________________________________________________
_ Problemas escolares (acadmicos),
(conductuales):_______________________________________________
________________________________________________________________________________________
_
Qu le gusta ms del colegio o Liceo?/ Qu le gusta menos?:
________________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________________
_Cmo es con las tareas?:
___________________________________________________________________ Cmo maneja los
tiles escolares?: ___________________________________________________________ Qu
problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__ Cmo se relaciona con los profesores?:
_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_ Cmo se relaciona con los compaeros?:
______________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_
3. Aspectos de Socializacin y afectivos:
Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
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________________________________________________________________________________________
__ De qu edad son los nios con los que se relaciona?
_____________________________________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza?
_____________________________________________________________
Qu hace con otros nios de su mismo sexo?:
__________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_ Cmo se relaciona con los nios de otro sexo?:
_________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_ Por qu cosas se pelea con otros nios?:
______________________________________________________

________________________________________________________________________________________
_
Qu lo hace feliz?:
________________________________________________________________________ Qu lo
entristece?: ________________________________________________________________________
Qu lo enoja?:
___________________________________________________________________________ Sobre que
aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________________________________
_ Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
__
4. Intereses y pasatiempos:
Qu le gusta hacer en su tiempo
libre?:________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_ Qu hace cuando est solo?
________________________________________________________________________________________
_ Qu no le gusta hacer?
____________________________________________________________________ Qu tipo de
deportes le gustan? _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_Cules son sus juegos favoritos?, Alguna vez a jugado al doctor, mam y pap?
________________________________________________________________________________________
_ Qu programas de televisin mira?
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5. Desarrollo Psicosexual: Destete: _____________

Qu tipo de alimentos prefiere?:
________________________________________________________________________________________
Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________ Control anal: _________ vesical
diurno: __________ Vesical nocturno: _____________ tcnica o estrategia utilizada
_____________________________________
________________________________________________________________________________________
_
Qu reacciones posee ante la defecacin? (asco, vergenza, miedo, agrado,
desagrado)
________________________________________________________________________________________
Succin del dedo: _________________ Masturbacin:
____________________________________________ Con quin duerme?:
_______________________________________________________________________ Alguna vez ha
observado actos sexuales?: _____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_ Qu conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
________________________________________________________________________________________

_ Informacin sexual adquirida y fuentes:

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Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polucin: ________________ experiencia: __________________________ Fue informado?:
__________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia: (extrovertido, tmido,
ansioso, voluntarioso, mal humorado, lbil).
__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_ Pololeos: _________
Aceptacin familiar o restriccin familiar ante el Pololeo:
________________________________________________________________________________________

6. Sntomas Neurticos: Pesadillas: __________ Terrores nocturnos:

________________________________ Sonambulismo: _____________ Berrinches:
_____________________ Regresiones: ___________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: ____________________
Tricotilomana: ______________ Problemas de lenguaje: ______________ Tics:
_______________________ Convulsiones: __________________ Robo: _______________________
Mentira: _____________________
7. Castigos: Quin es el responsable de la disciplina?:
________________________________________________________________________________________
_ Qu comportamientos le molestan del nio?
________________________________________________________________________________________
_ Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente?
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8. Observaciones finales: