Bontrager - Posc. Radiológicas y Correlación Anatómica Final Version

ndice
Principios, teminologa y proteccin contra radiaciones
El Trax
63
El
97
Abdomen
11 Extremidad superior
777
Regin proximal del hmero y la cintura escapular
767
El
Extremidad inferior
795
fJ
Regin proximal del fmur y cintura pelviana
247
El
Columna cervical y torcica
273
E1 Columna lumbar, sacro y cccix
307
1m Trax seo, esternn y costillas
335
353
Crneo y huesos craneales
lID Huesos faciales

lB Senos paranasales, mastoides y hueso temporal
111 Tracto digestivo alto
1m Tracto digestivo bajo
1m Vescula y vas biliares
ID Aparato urinario
1m Mamografa
1m Traumatismos y radiografa mvil
xvii
379
475
447
479
579
539
575
593
am Estudios por imgenes en pediatra
629
665
Angiografa y procedimientos intervencionistas
fI Tomografa computarizada
Ea Procedimientos adicionales de diagnstico por imgenes
Em Otras modalidades diagnsticas y teraputicas
Bibliografa
699
725
755
784
Apndice
El Resultados de las encuestas por proyeccin y por regin
785
Apndice
ID Respuestas a la evaluacin crtica de radiografas
799
fndice analtico
803
Cmo utilizar las pginas de posiciones

a
BARRA DE TITULO DE PROYECCiN Describe la proyecci6n/posicin especfica por exponer, incluido el nombre de la posicin, si corresponde.
178
REGION PROXIMAl OH HOMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
proJlim~1
Relin
D PATOLOGA DEMOSTRADA Esta seccin brinda un resumen de
del hlimero. m_len I.ter.l
Advertencia: no intentar rotar el bfazo si se sospecha fraaura o luxacin(vaserutinasihaytraurnilfsmo).
El =~ilyd:aO=i1 del humero
los trastornos o patologas que pueden ser mostrados por el examen,

la proyeccin o ambos. Este resumen ayuda al tcnico a entender el
objetivo del examen y qu estructuras o tejidos debern aparecer
ms claramente.
El
cArltUtO 5
proxi- r.;;:;"'"::i:<--:C:;,'..:-:::
=._O::.::el,
El
mal y la cintura escapular. Puede fl'lOSlJal ~ .. fOCIIlOI_

depsitos de calcio en lTllSCl.lklS, tendo- . .:;...-..._
~~~~~L:----"-_-----'
11
CUADRO DE RESUMEN DE PROYECCiN Detalla todas las
proyecciones bsicas o especiales especficas que se realizan
osteCldrtritis
Y tumores 6seos.
~. D
Filctorestknlcos
Tamal'io del RI: 24 " 30 cm
(10" 12 pulgadas) transversal
(o Ioogitucfnal para mostrar ms
del hmerO si la lesi6n ~te
Iamitddproxunal)
Parrilla mYilofija
"~
:~ca7~:;is~ 1S:;1;171:11,':I=,~a
ms comnmente para esa regin del cuerpo. La proyeccin destacada en rojo es la que se describe en esa pgina.
D
El dolsal
mrtO
Fie.S-2S. RotaciOOintema-lateral.
Proteccin. Proteger el .!irea pelviana.
11 FACTORES TCNICOS Esta seccin enumera los factores tcnicos

para la proyeccin. Los factores tcnicos incluyen el tamao del receptor de imagen (RI) recomendado para el adulto promedio; y tambin si el RI debe estar transversal o longitudinal en relacin con el paciente; la parrilla antidifusora, si sta es necesaria y el rango de
kVp para la proyeccin.
Posicin del padente. Tomar la radiografla de pie o en deaJbito

~ posicin erecta suele ser menos dolorosa para el paente si su eS!ado lo pem'Iite.) Rot:Ir el 0JerP0 igefamente hacia
lado afectado, si fuera necesario para cokx:ar el hombro en contadO con el RI o la mesa
EE
Posicin de l. r.ein por explorar

o Colocar al paciente para centrarla artiaJlaci6nescapulohumeral
conelcentrodelRL
Colocar el mzo exrend"do ligeramente en abduaiOn y, luego,
rotario internamente (st.IpIllM la mano) hasta que los epic6ndos del hUmero distall!Stn perpendiculares al RL
mR~ce~al
Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la ap6ftsiscoracoides (vase nota en la p.gina anterior)
o DFR mnima 100 cm.
m=~:;:~~~~~~~lalera~y
l1 BARRA DE TCNICA Y DOSIS Resume una tcnica inicial suge-
Respiracin. Contener la respirri6n durante la exposicin.
rida para la proyeccin, en un adulto promedio y la dosis aproximada para el paciente en la exposicin y el tamao del campo
de exposicin. Esto est establecido en milirads para la dosis cutnea,
la dosis en la lnea media y la dosis radiosensible para el rgano especfico. Vase el captulo 1, pp. 54-61, para un anlisis ms completo de ls dosis para el paciente.
lE] CritlIriOSTlldiorficos
ApfisisooracoiOOs
Estructuras mostradas: Imagen lateral del hmefo proximal
Articulacin
escapulohumeral
~t~:la~~~~I~~~~
Posicin: o La rotacin i'ltema completa se aprecia por el tubrC\IIo menor observado de perfil wmpleto en la cara medid! de
la cabeza del hmero. se debe observar un contorno del tubrQJIo mayor superpuesro sobre la cabeza del hmero.
n
~~m~c~~ner a~~~ de~~~~~I~.s;rEr~g~
d~~:
campo de colimacin deben estar en la artiC\llacin escapulohu

_l
~~~=~~~~:S~~~
rJ ICONO DEL RECEPTOR DE IMGENES Muestra el tamao
datas. con detalle del tejido blando para detectar posibles depsitos de caIOo.
(cm) y la orientacin (transversal u horizontal) con respedo

al RI, la localizacin del cuadro de identificacin del paciente (ventana de identificacin), el tamao relativo del
campo de colimacin, la localizacin de 105 indicadores de
derecha (D) e izquierda (1), y si es utilizado un control automtico
de exposicin (CAE), la localizacin recomendada de su celda.
Fie.S-21. Rotanintemalateral.
ID COLIMACiN Esta seccin describe el campo de colimacin de

rayos X recomendado para esa proyeccin.
D PROTECCiN Esta seccin describe los protectores que deben

ser utilizados para la proyeccin. Vase captulo 1, p. 59, para mayor
informacin sobre el rea especfica de proteccin.
RESPIRACiN Esta seccin detalla los requerimientos respiratorios para esa proyeccin.
lE] CUADRO DE CRITERIOS RADIOGRFICOS Describe el proceso
de cuatro pasos de evaluacin/crtica que debe ser completado para
cada imagen radiogrfica procesada. Este proceso se divide en cuatro
categoras de informacin: 1) estruduras que deben mostrarse;
1] POSICiN DEL PACIENTE Esta seccin indica la posicin general del cuerpo requerida para la proyeccin.
POSICiN DE LA REGiN POR EXPLORAR Esta seccin brinda

una descripcin paso a paso clara y detallada de cmo debe ser
posicionada la parte del cuerpo en relacin con el RI, la mesa o ambos.
El cono del haz central de rayos o rayo central (Re),
est
incluido para todas aquellas proyecciones en las cuales el Re es de
importancia fundamental para recordar al tcnico que preste especial atencin al RC durante el posicionamiento para esa proyeccin.
aceptables.
l1!l RAYO CENTRAL Esta seccin brinda una descripcin de la localiza-
IIIMAGEN RADIOGRFICA Muestra una radiografa posicionada y

expuesta correctamente de la proyeccin planeada.
2) evidencia de un posicionamiento corredo; 3) colimacin

y localizacin del Re correctas y 4) fadores de exposicin
EB,
lE] FOTOGRAFA DE POSICIONES Muestra la ubicacin correcta del

paciente y de la parte por explorar en relacin con el RC y el RI.
n precisa del Re en relacin con el RI y la parte del cuerpo. Se detalla la DFR mnima (distancia fuente-receptor de imagen). Vase captulo
DIBUJO ANATMICO Indica e interpreta las partes anatmicas

especficas visibles en la imagen radiogrfica mostrada en la pgina.
1, p. 35, para las ventajas de un incremento de la DFR desde 100 cm

hasta 110 o 120 cm para los procedimientos generales de mesa.
xix
CAPTULO
Principios, terminologa
y proteccin. contra
radiaciones
t
COLABORADORES:
Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Kathy Martensen, E. Russel Ritenour,

Richard Geise y Barry 1. Anthony
A. Anatoma y artrologa generales,

sistmicas y esquelticas
Organ izacin estructural, 2
Anatoma de aparatos y sistemas, 3
Anatoma esqueltica-osteologa, 6
Clasificacin de los huesos, 7
Desarrollo de los huesos, 9
Artrologa y clasificacin de las articulaciones, 10
Resumen de la clasificacin de las articulaciones, 13
B. Termjnologa radiogrfica
Trminos generales, 14
Planos, cortes y lneas corporales, 15
Superficies y partes corporales, 16
Proyecciones rad iogrficas, 17
Posiciones corporales generales, 18
Posiciones corporales especficas, 19
Otros trminos para definir proyecciones
especiales, 21
Trminos de relaciones, 23
Trminos relacionados con los movimientos, 25
Resumen de trminos que pueden utilizarse en forma
incorrecta, 29
Resumen de proyecciones, posiciones y trminos, 29
C. Principios bsicos de diagnstico

por imgenes
Criterios radiogrficos, 30
Indicadores de imgenes e identificacin del
paciente, 31
Tcnica radiogrfica y calidad de la imagen, 32
Densidad y factores de control, 32
Contraste y factores de control, 33
Detalle y factores de control, 34
Distorsin y factores de cqntrol, 35
Efecto taln del nodo, 38
D. Principios relacionados con la posicin

tica profesional y cuidados del paciente, 39
Protocolo y rdenes para procedimientos radiogrficos
generales-pelcula/pantalla e imgenes digitales, 40
Mtodos y pasos del posicionamiento del paciente, 41
Secuencia y rutina del posicionamiento del paciente, 42
Proyecciones esenciales, 43
Tabla de tamaos del receptor de imagen (RI) y tablas de
conversin, 44
Reparos topogrficos de posicionamiento, 45
Hbito corporal, 46
Observacin de imgenes radiogrficas, 47
E. Imgenes digitales
Sistemas de archivo y comunicacin de imgenes (Picture
Archiving and Communication Systems, PACS), 48
Tomografa computarizada (TC), 48
Fluoroscopia digital (FD), 48
Radiografa computarizada - Placas de imgenes, 49
Radiografa digital (RD) directa - receptores de conversin
directa, 51
Resumen de las hojas de registro de PACS, rayo central
(RC), RD y nomenclatura, 52
F: Proteccin contra las radiaciones

Unidades de radiacin, 53
Proteccin del radilogo, 53
Principios ALARA, 54
Dosis para el paciente:
Procedimientos diagnsticos generales, 54
Cuadro de muestras de dosis para el paciente, 55
Procedimientos fluoroscpicos, 55
Proteccin del operador durante la fluoroscopia, 56
Proteccin del paciente (siete formas de reducir la
exposicin del paciente), 57
Ejemplos de cuadrculas de conos para la exposicin y la
dosis, 61
CAPTULO 1
PRINCIPIOS, TERMINOLOGA Y PROTECCiN CONTRA RADIACIONES
A. ANATOMA Y ARTROLOGA GENERALES, SISTMICAS Y ESQUELTICAS

Anatoma general
La anatoma es la ciencia que estudia la estructura del. cuerpo humano, mientras que la fisiologa estudia las funciones corporales o
cmo funcionan las distintas partes del cuerpo. En una persona con
vida, es casi imposible estudiar la anatoma sin estudiar tambin la
fisiologa. Sin embargo, el estudio radiogrfico del cuerpo humano
es, sobre todo, un examen de la anatoma de 105 diversos sistemas
corporales, con menor nfasis en la fisiologa. En consecuencia, en
este texto dedicado a la anatoma y a las posiciones radiogrficas, se
destacarn 105 aspectos anatmicos de 105 sistemas humanos.
ORGANIZACiN ESTRUCTURAL
El cuerpo humano comprende varios niveles de organizacin estructural. El ms bajo es el nivel qumico. Todas las sustancias qumicas necesarias para preservar la vida estn compuestas por tomos, que se unen de diversas maneras para formar molculas.
Varias sustancias qumicas en forma de molculas se organizan para formar clulas.
tomos
Molcula
Clula
Clulas
La clula es la unidad estructural y funcional bsica del ser humano. Todas las partes del cuerpo (p. ej., msculos, huesos, cartlago,
grasa, nervios, piel o sangre) estn compuestas por clulas.
Tejidos
Los tejidos son grupos de clulas similares que, junto con su material intercelular, cumplen una funcin especfica. Los cuatro tipos
bsicos de tejidos son 105 siguientes:
1. Epitelial: tejido que cubre superficies internas y externas del
cuerpo, incluido el revestimiento de 105 vasos sanguneos y rganos, como el estmago y el intestino
2. Conectivo: tejidos que se cohesionan y sustentan las diversas
estructuras
3. Muscular: tejidos que componen la sustancia de un msculo
4. Nervioso: tejidos que componen la sustancia de nervios y centros nerviosos
rganos
Cuando varios tejidos se unen para cumplir una funcin especfica,
el resultado es un rgano. Los rganos, por lo general, poseen una
conformacin especfica. Algunos rganos del cuerpo humano son
105 riones, el corazn, el hgado, los pulmones, el estmago y el cerebro.
Tejido
rgano
Sistema
Sistema
Un sistema es un grupo o una asociacin de rganos que desempean una funcin semejante o comn. Un ejemplo es el sistema
urinario, compuesto por 105 riones, 105 urteres, la vejiga y la uretra. El cuerpo humano est compuesto por 10 siste as separados.
Organismo
Los 10 sistemas del cuerpo que funcionan en forma conjunta
constituyen todo el organismo de un ser humano.
Organismo
(10 sistemas)
Fig. 1-1. Niveles de organizacin estructural humana.
CAPiTULO 1
Anatoma de aparatos y sistemas

APARATOS y SISTEMAS CORPORALES
El cuerpo humano es una unidad estructural y funcional compuesta por 10 unidades menores, denominadas aparatos y sistemas: 1)
sistema esqueltico, 2) aparato circulatorio, 3) aparato digestivo,
4) aparato respiratorio, 5) aparato urinario, 6) aparato reproductor,
7) sistema nervioso, 8) sistema muscular, 9) sistema endocrino y
10) sistema intertegumentario.
Sistema esqueltico
El sistema esqueltico es muy importante para el radilogo. Comprende 206 huesos diferentes, y sus cartlagos y articulaciones
asociados. El estudio de los huesos se denomina osteologa y el
de las articulaciones, artrologa.
Las cuatro funciones del sistema esqueltico son las siguientes:
1. Sustentar y proteger el cuerpo
2. Permitir los movimientos interactuando con los msculos para
crear palancas
3. Producir clulas sanguneas
4. Almacenar calcio
Fig. 12. Sistema esqueltico.
Aparato circulatorio
El sistema circulatorio est compuesto por los rganos cardiovasculares (corazn, sangre y vasos sanguneos) y el sistema linftico
(ganglios linfticos, conductos linfticos y glndulas linfticas).
Las seis funciones del sistema circulatorio son las siguientes:
l. Distribuir oxgeno y nutrientes a las clulas del cuerpo
2. Eliminar los desechos celulares y el dixido de carbono proveniente de las clulas
3. Transportar agua, electrlitos, hormonas y enzimas
4. Proteger contra las enfermedades
5. Prevenir las hemorragias formando cogulos sanguneos
6. Ayudar a regular la temperatura corporal
Aparato digestivo
El aparato digestivo comprende el tubo digestivo y ciertos rganos
accesorios. El tubo digestivo est compuesto por la boca, la faringe,
el esfago, el estmago, el intestino delgado, el intestino grueso y
el ano. Lo's rganos accesorios de la digestin son las glndulas salivales, el hgado, la vescula biliar y el pncreas.
El sistema digestivo cumple las dos funciones siguientes:
1. Preparar los alimentos para su absorcin celular mediante numerosos procesos fisicoqumicos de degradacin
2. Eliminar los desechos slidos del cuerpo
,i
)
rganos cardiovasculares
rganos linfticos
Fig. 1-3. Aparato circulatorio.
Fig. 1-4. Aparato digestivo.
CAPTULO 1
Aparato respiratorio
El aparato respiratorio est compuesto por dos pulmones y una se"e de conductos que conectan a los pulmones con el medio am"ente. Las estructuras que comunican el medio externo con los alolos pulmonares son la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la
.quea y el rbol bronquial.
El aparato respiratorio cumple las tres funciones siguientes:
. Suministrar oxgeno a la sangre y, en ltima instancia, a las
clulas
2 Eliminar el dixido de carbono de la sangre
-. Contribuir a la regulacin del equilibrio cido-bsico sanguneo
Aparato urinario
cparato urinario comprende aquellos rganos que producen, re-
colectan y eliminan orina. Estos rganos son los riones, los urte;es, la vejiga y la uretra.
El aparato urinario cumple las cuatro funciones siguientes:
- " Kegular la composicin qumica de la sangre
2 3iminar numerosos productos de desecho
-. egular el equilibrio hidroelectroltico y el volumen
..;, " antener el equilibrio cido-bsico corporal
Fig. 1-5. Aparato respiratorio.
Aparato reproductor
aparato reproductor, o genital, comprende los rganos que produtransportan y almacenan las clulas germinativas. Las clulas
inativas maduras son producidas por los testculos en el homlos ovarios en la mujer. Los rganos de transporte y almace-miento del hombre son el conducto deferente, la glndula pros.;; 'ca y el pene. Los rganos reproductores femeninos son las
pas uterinas, el tero y la vagina.
La funcin del aparato reproductor consiste en reproducir el orga-:ISmO.
Fig. 1-6. Aparato urinario.
Masculino
Femenino
Fig. 1-7. Aparato reproductor.
CAPTU LO 1
Sistema nervioso
El sistema nervioso est compuesto por el cerebro, la mdula espinal, los nervios, los ganglios y rganos sensoriales especiales, tales
como el ojo y el odo.
La funcin del sistema nervioso consiste en regular la actividad
corporal mediante impulsos elctricos que transcurren a lo largo de
diversos nervios.
Sistema muscular
El sistema muscular abarca todos los tejidos musculares del cuerpo y se subdivide en tres tipos: 1) esqueltico, 2) visceral y 3) cardaco.
La mayor parte de la masa muscular del cuerpo est representada por msculo esqueltico, que es estriado y se controla voluntariamente. Los msculos voluntarios actan junto con el esqueleto
para permitir los movimientos corporales. Aproximadamente el 43%
del peso del cuerpo humano corresponde a msculos esquelticos
voluntarios o estriados.
El msculo visceral, liso e involuntario, se localiza en las paredes
de rganos internos huecos, tales como los vasos sanguneos, el
estmago y los intestinos. Estos msculos se denominan involuntarios, porque su contraccin generalmente no est bajo el control
voluntario o consciente.
El msculo cardaco se localiza exclusivamente en las paredes
del corazn y es involuntario, pero estriado.
El tejido muscular cumple las tres funciones siguientes:
1. Permitir movimientos, tales como la locomocin del cuerpo o
el pasaje de sustancias a travs del tubo digestivo
2. Mantener la postura
3. Producir calor
Fig. 1-8. Sistema nervioso.
Sistema endocrino
El sistema endocrino comprende todas las glndulas corporales desprovistas de conductos. Este grupo de glndulas est compuesto
por los testculos, los ovarios, el pncreas, las suprarrenales, el timo,
el tiroides, las paratiroides, la epfisis y la hipfisis. La placenta acta
como una glndula endocrina temporaria.
Las hormonas, que representan los productos secretores de las
glndulas endocrinas, son liberadas directamente en la circulacin
sangunea.
La funcin del sistema endocrino es regular en las actividades
corporales mediante las diversas hormonas transportadas por el sistema cardiovascular.
Fig. 1-9. Sistema muscular.
Fig. 1-10. Sistema endocrino.
CAPiTULO 1
Sistema intertegumentario
El dcimo y ltimo sistema corporal es el ntertegumentaro, compuesto por la piel y todas las estructuras derivadas de ella. Estas estructuras O faneras comprenden el pelo, las uas y las glndulas sudorparas y sebceas.
La piel es un rgano esencial para la vida. En realidad, es el rgao de mayor tamao del cuerpo, pues abarca una superficie de
aproximadamente 7.620 centmetros cuadrados en un adulto proeclio.
El sistema intertegumentario desempea las cuatro funciones siientes:
1. Regular la temperatura corporal
2. Proteger el cuerpo
3. Eliminar los productos de desecho mediante la sudoracin
. Recibir ciertos estmulos tales como temperatura, presin y
dolor
Anatoma esqueltica
Como una parte importante de la radiografa diagnstica general se
e1aciona con el examen de los huesos y las articulaciones, la osteologa (estudio de los huesos) y la artrologa (estudio de las articulaciones) son temas importantes para el radilogo.
Fig. 1-11. Sistema intertegumentario.
OSTEOLOGA
- sistema esqueltico del adulto est compuesto por 206 huesos
distintos, que conforman la estructura de sostn del cuerpo humano. En el sistema esqueltico, se incluyen ciertos cartlagos, como
los de los extremos de los huesos largos. Estos huesos y cartlagos
estn unidos por ligamentos y representan superficies en las que se
insertan los msculos. Los msculos y huesos deben actuar en forcombinada para permitir el movimiento corporal; por lo tanto,
estos dos sistemas, a veces, se denominan, en conjunto, sistema locomotor.
El esqueleto humano adulto se divide en el esqueleto axial yel

esqueleto apendicular.
Esqueleto axial
esqueleto axial comprende todos los huesos que estn en el
corporal central o cerca de l. El esqueleto axial del adulto canse 80 huesos y abarca el crneo, la columna vertebral, las costiel esternn (las zonas coloreadas del esqueleto corporal en la
~ . 1-12).
Fig. 1-12. Esqueleto axial (SO huesos;

CUADRO 1-1. ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO
Crneo
Calota craneana
Huesos faciales
8
14
Hioides
Huesecillos auditivos
(huesos pequeos del odo)
Columna vertebral
Trax
Cervical
Torcica
Lumbar
Sacra
Cccix
Esternn
Costillas
TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO AXIAL DEL ADULTO
l'
12
5
1
1
1
24
80
CAPTULO 1
Esqueleto apendicular
La segunda divisin del esqueleto es la porcin apendicular. Esta

divisin incluye todos los huesos de los miembros (extremidades)
superiores e inferiores, y las cinturas escapular y pelviana (las zonas
coloreadas en la fig. 1-13). El esqueleto apendicular del adulto comprende 126 huesos distintos.
CUADRO 1-2. ESQUELETO APENDICULAR DEL ADULTO

Cinturas escapulares
Clavculas
Escpulas (omplatos)
Miembros superiores
Hmeros
Cbitos (ulnas)
Radios
Carpianos
Metacarpianos
Falanges
2
2'
2
2
2
16
10
28
Cintura pelviana
Huesos de la cadera
Miembros inferiores
Fmures
Tibias
Perons (fbulas)
Rtulas (patelas)
Tarsianos
Metatarsianos
Falanges
2
2
2
TOTAL DE HUESOS EN EL ESQUELETO APENDICULAR' DEL ADULTO
2
14
10
Fig. 1-13. Esqueleto apendicular (126 huesos).
28
126
Esqueleto total del adulto: 206 huesos separados.

(Incluye 2 huesos sesamoideos de los miembros inferiores
en las rodillas, rtulas)
Huesos sesamoideos
Los huesos sesamoideos representan un tipo especial de huesos

pequeos y ovalados localizados en los tendones (mayormente cerca de las articulaciones), que se observan, incluso, en los fetos, pero que no se consideran parte de los esqueletos axial o apendicular normales, excepto las dos rtulas, los huesos sesamoideos de
mayor tamao. Los otros huesos sesamoideos ms comunes se localizan en la parte posterior del pie en la base del dedo gordo (figs.
1-14yl-15).
En los miembros superiores, los huesos sesamoideos generalmente se localizan en los tendones cerca de la superficie palmar de
la mano en la base de los dedos. Otros pueden encontrarse en los
tendones de otras articulaciones de los miembros superiores o inferiores.
Cualquier hueso sesamoideo puede ser fracturado por un traumatismo y puede ser necesaria la confirmacin radiogrfica.
Fig. 1-15. Huesos sesamoideos.
Proyeccin tangencial (base del

dedo gordo del pie).
CLASIFICACiN DE LOS HUESOS

Los 206 huesos del cuerpo pueden clasificarse, segn su configuracin, de la siguiente manera:
Huesos largos
Huesos planos
Huesos cortos
Huesos irregulares
Huesos largos
Los huesos largos constan de un cuerpo y dos extremos. Los huesos largos se encuentran exclusivamente en el esqueleto apendicular. (La fig. 1-16 muestra una radiografa de un hmero, un tpico
hueso largo del brazo.)
Fig. 1-14. Huesos sesamoi-
deos de la parte posterior de la

base del dedo gordo del pie.
Fig. 1-16. Hueso largo
(hmero).
CAPfrU LO 1
Composicin: la cubierta externa de la mayora de los huesos est compuesta por tejido seo duro o denso, llamado hueso compacto o corteza, lo que significa capa externa. El hueso compacto
posee escasos espacios vacos entre las clulas, y protege y sustenta todo el hueso.
El cuerpo del hueso (nombre antiguo, eje) contiene una capa
ms gruesa de hueso compacto que los extremos, para conferir mayor resistencia contra el peso que soporta.
En el interior de la cubierta de hueso compacto y, sobre todo, en
ambos extremos de todos los huesos largos hay hueso esponjoso
o canceloso. El hueso canceloso es sumamente poroso y, en general, contiene mdula sea roja, responsable de producir glbulos
rojos.
El cuerpo de un hueso largo es hueco. Esta porcin hueca se denomina cavidad medular. En el adulto, la cavidad medular generalmente contiene mdula amarilla (grasa). Los huesos estn recubiertos por una membrana fibrosa densa, llamada periostio, salvo
en las superficies articulares. Las superficies articulares estn recubiertas por una capa de cartlago hialino.
Hialino significa vidrioso o transparente y designa un tipo frecuente de cartlago o tejido conectivo. Se lo denomina as, porque
este cartlago no se colorea con las tcnicas de tincin convencionales y, por lo tanto, presenta un aspecto vidrioso o translcido. Se localiza en varios sitios, incluidos los extremos de los huesos, donde
se denomina cartlago articular.
El periostio es esencial para el crecimiento, la reparacin y la nutricin del hueso. Los huesos estn abundantemente irrigados por
vasos sanguneos que ingresan en ellos desde el periostio. Cerca del
centro del cuerpo de los huesos largos, transcurre una arteria nutricia que se dirige en un ngulo oblicuo hacia la cavidad medular
a travs del agujero nutricio.
Cartlago articular (hialino)
--{--_ _ Hueso esponjoso o canceloso

(contiene mdula roja)
Periostio
Hueso compacto
Cavidad medular (contiene
mdula amarilla)
Agujero nutricio --'--!'-4;l~
Arteria nutricia
Cuerpo - - - - - - +
Fig. 1-17. Hueso largo.
Huesos cortos
Los huesos cortos son aproximadamente cbicos y solo se localizan en las muecas y el tobillo. Estn compuestos principalmente
por hueso esponjoso, con una delgada cubierta de ~ueso compacto. Los ocho huesos carpianos de las muecas y los siete huesos
tarsianos de los pies son todos huesos cortos.
Huesos planos
Los huesos planos consisten en dos placas de hueso compacto

con hueso esponjoso y mdula entre ellas. Algunos ejemplos de
huesos planos son los que componen la calvaria (calota craneana), el esternn, las costillas y los omplatos.
El estrecho espacio entre las tablas interna y externa de los huesos planos en el crneo se denomina diploe. Los huesos planos
protegen las estructuras subyacentes y ofrecen superficies extensas
para la insercin muscular.
Fig. 1-18. Huesos cortos

(carpianos).
Fig. 1-19. Huesos planos (ca lota
craneana).
Huesos irregulares
Los huesos con una configuracin singular se agrupan en la categora de huesos irregulares. Algunos ejemplos de huesos irregulares son las vrtebras, los huesos faciales, los huesos de la base
del crneo y los huesos de la pelvis.
/
Produccin de clulas sanguineas
En los adultos, los eritrocitos son producidos por la mdula sea

roja de ciertos huesos planos e irregulares, tales como el esternn,
las costillas, las vrtebras y los huesos de la pelvis.
Fig. 1-20. Hueso irregular (vrtebra).
DESARROLLO DE LOS HUESOS

El proceso de formacin de huesos corporales se denomina osificacin. El esqueleto embrionario est compuesto por membranas
fibrosas y cartlago hialino. La osificacin comienza alrededor de la
sexta semana embrionaria y contina hasta la adultez.
Formacin de
105
CAPTULO 1
Epfisis
Epfisis
huesos
Se conocen dos tipos de formacin sea. Cuando el hueso reemplaza a membranas, la osificacin se llama intramembranosa.
Cuando el hueso reemplaza al cartlago, se denomina endocondral (intracartilaginosa).
Difisis
(cuerpo)
Osificacin intramembranosa. La osificacin intramembranosa
se produce con rapidez y ocurre en huesos necesarios para brindar proteccin, como las suturas de los huesos planos de la calota craneana, que actan como centros de crecimiento en una fase
temprana del desarrollo de estos huesos..
Osificacin endocondral. La osificacin endocondral es mucho
ms lenta que la intramembranosa y tiene lugar en la mayor parte

del esqueleto, sobre todo, en los huesos largos.
Centros primarios y secundarios de osificacin endocondral
El primer centro de osificacin se llama centro primario y se localiza en la parte media del cuerpo. Este centro primario de osificacin en los huesos en desarrollo se denomina difisis. sta se convierte en el cuerpo en un hueso completamente desarrollado.
Los centros secundarios de osificacin aparecen cerca de los
extremos de los huesos largos. La mayora de los centros secundarios aparecen despus del nacimiento, mientras que la mayora de
los primarios se manifiestan antes del nacimiento. Cada centro secundario de osificacin se llama epfisis. Las epfisis de la parte distal del fmur y el extremo proximal de la tibia son las primeras en
aparecer y pueden estar presentes en el neonato de trmino al nacer. Hasta que se completa el crecimiento del esqueleto, las difisis
y las epfisis estn separadas por placas cartilaginosas, denominadas
placas epifisarias.
El crecimiento longitudinal de los huesos se debe a una elongacin de estas placas cartilaginosas epifisarias. A este proceso le sigue
una osificacin progresiva secundaria al desarrollo del hueso endocondral, hasta que todo el cartlago haya sido reemplazado por hueso y se complete el crecimiento esqueltico. Este proceso de fusin
epifisaria de los huesos largos comienza en la pubertad y contina en
forma progresiva hasta la madurez completa, alrededor de los 25
aos de edad. No obstante, el tiempo necesario para que cada hueso complete el crecimiento vara en las distintas regiones del cuerpo.
Adems, el esqueleto femenino, por lo general, madura con mayor
rapidez que el masculino. Se dispone de numerosas tablas que ilustran los patrones de crecimiento normales del esqueleto.
Radiografas que ilustran el crecimiento seo
La figura 1-22 muestra una radiografa del rea patelar, de un nio

de 6 aos de edad. Se observan e indican claramente los centros
primarios y secundarios de osificacin endocondral.
Centros primarios. Los centros primarios de crecimiento seo
muestran hueso bien desarrollado y abarcan el rea de la difisis
(cuerpo).
Centros secundarios. Los centros secundarios de crecimiento
seo son las epfisis, que se observan el extremo distal del fmur,
y el extremo proximal de la tibia y el peron. Estas epfisis estn separadas del cuerpo seo principal por un espacio o articulacin, denominado placa epifisaria. sta consta de cartlago que no se
detecta en las radiografas, porque no hay calcio en esta fase del
crecimiento. En consecuencia, estas placas epifisarias desaparecen
totalmente, a medida que son reemplazadas por calcio cuando el
crecimiento est completo.
Cavidad medular
Placa epifisaria
Epfisis
Fig. 1-21. Osificacin endocondral (fmur).
Centro
primario:
Difisis
(cuerpo)
Centros
secundarios:
Placa
epifisaria
Epfisis
Fig. 1-22. Regin de la rodilla (nio de 6 aos de edad).
10
CAPTULO 1
Artrologa (articulaciones)
Imagen frontal
Imagen transversal
la artrologa es el estudio de las articulaciones o junturas. Es importante saber que no todas las articulaciones son mviles. En efecto,
los dos primeros tipos de articulaciones descritos a continuacin
son inmviles o escasamente mviles, unidas entre s por varias capas fibrosas o cartlago. Son articulaciones adaptadas para el crecimiento ms que para el movimiento. El segundo grupo de articulaones comprende la mayora de las articulaciones corporales, es
decir las adaptadas para el movimiento.
CLASIFICACIN DE LAS ARTICULACIONES

Funcional
A veces, las articulaciones se clasifican, segn su funcin, en mvies o inmviles. Los tres tipos funcionales ms frecuentes son los siguientes:
Sinartrosis: articulacin inmvil
Anfiartrosis: articulacin con movimiento limitado
Diartrosis: articulacin con movimiento libre
Ligamento interseo
Articulacin tibiopernea distal-nica sindesmosis verdadera1. Sindesmosis-Anfiartrodial (ligeramente mvil)
Sutura
Estructural
las articulaciones del cuerpo suelen clasificarse segn las tres categoras funcionales mencionadas antes. Sin embargo, el sistema prinpal para la clasificacin de las articulaciones, reconocido por la
MINA ANATMICA Yutilizado en este libro, es una clasificacin
estructural, basada en el tipo de tejido que separa los extremos
de los huesos.
Las tres clasificaciones estructurales se basan en los tres tipos
de tejidos que separan los extremos seos en las diversas articulaones y son las siguientes Ounto con sus subclases):
Articulaciones fibrosas
1. Sindesmosis
2. Sutura
3. Gonfosis
Articulaciones cartilaginosas
1. Snfisis
2. Sincondrosis
Articulaciones sinoviales
las articulaciones fibrosas carecen de cavidad articular. Los huesos
rcundantes, que estn casi en contacto directo entre s, son mantenidos unidos por tejido conectivo fibroso. Los tres tipos de ar'culaciones fibrosas son sindesmosis, escasamente mviles; las
suturas, inmviles, y las gonfosis, un tipo singular de articulacin
con un movimiento muy limitado (fig. 1-23).
Imagen transversal
de la sutura
Sutura craneana
2. Sutura-Sinartrodial (inmvil)
Races dentaras
3. Gonfosis-Anfiartrodial (solo movimientos limitados)
Fig. 1-23. Articulaciones fibrosas-tres tipos.
1. Sindesmosis
La nica sindesmosis verdadera (segn la clasificacin de la
NMINA ANATMICA) en el cuerpo humano es la articulacin tibioperonea distal.* Los extremos distales de la tibia y el peron
(hbula) estn unidos a esta articulacin por ligamentos fibrosos; esta articulacin es escasamente mvil o anfiartrodial.
En el crneo infantil, puede haber un movimiento limitado de tipo expansivo-compresivo, como ocurre durante el parto, pero, en la
vida adulta, los depsitos de hueso activo obliteran parcial o completamente estas lneas de sutura.
2. Suturas
3. Gonfosis
Las suturas se localizan entre los huesos del crneo. Estos huesos
establecen contacto entre s mediante bordes entrelazados o en serrucho y se mantienen unidos por capas de tejido fibroso o ligamentos. Por lo tanto, estas articulaciones poseen un movimiento
muy limitado y, en los adultos, se las considera inmviles o sinartrodiales.
La gonfosis representa un tipo singular de articulacin fibrosa caracterizada por la insercin de una apfisis cnica en una cavidad sea
alveolar. Esta unin fibrosa, que desde una perspectiva estricta, no
ocurre entre nuesos, sino entre las races de los dientes y los alvolos de los maxilares superior e inferior, es un tipo de articulacin
especializada que permite solo un movimiento muy limitado.
* demente CD: Cray's onotomy,
13' ed., Philadelphia, 1985, Lea & Febiger (p. 322).
Las articulaciones cartilaginosas tambin carecen de cavidad articular y los huesos articulados se mantienen unidos firmemente por
cartlago. Al igual que las articulaciones fibrosas, tienen un movimiento mnimo o nulo. Por lo tanto, estas articulaciones son sinartrodiales o anfiartrodiales y se mantienen unidas por dos tipos de
cartlago: la snfisis y la sincondrosis.
CAPTULO 1
11
Cuerpo vertebral
Articulacin intervertebral
(fibrocartlago)
1. Snfisis
La caracterstica esencial de una articulacin de tipo snfisis es la
presencia de un disco ancho y aplanado de fibrocartlago entre
dos superficies seas contiguas. Estos discos fibrocartilaginosos conforman panculos relativamente espesos, que pueden ser comprimidos o desplazados y, en consecuencia, permiten cierto movimieno de los huesos; por este motivo estas articulaciones son
anfiartrodiales (escasamente mviles).
Algunos ejemplos de este tipo de snfisis son los discos interver'ebrales (entre los cuerpos de las vrtebras) y la snfisis del pubis
(entre ambas ramas del pubis).
Snfisis del pubis -"t't~I4}J

(fibrocartlago)
1. Snfisis-Anfiartrodial (ligeramente mvil)
2. Sincondrosis
Una sincondrosis tpica es una forma temporaria de articulacin,
en la cual el cartlago hialino conector (que, en los huesos largos,
se denomina placa epifisaria) se convierte en hueso en la adultez.
Estos tipos de articulaciones temporarias se consideran sinartrodiales o inmviles.
Algunos ejemplos de estas articulaciones son las placas epifisarias
entre las epfisis y las difisis (cuerpos) de los huesos largos y la
unin tripartita de la pelvis, que forma el acetbulo calicial para la ar'culacin de la cadera.
Epfisis
Cartlago
(placa epifisaria)
2. Sincondrosis-Sinartrodial (inmvil)
Fig. 1-24. Articulaciones cartilaginosas-dos tipos.

La tercera categora de articulaciones est representada por las artirulaciones sinoviales, las que se mueven libremente (sobre todo
de los miembros superiores e inferiores), caracterizadas por tener
una cpsula fibrosa que contiene lquido sinovial. Los extremos
de los huesos que conforman una articulacin sinovial pueden estar en contacto, pero estn completamente separados y contienen
un espacio o una cavidad articular que posibilita un amplio rango de
movimientos. Las articulaciones sinoviales, por lo general, son diartrodiales o libremente mviles. (Algunas excepciones son las articulaciones sacroilacas de la pelvis, que son anfiartrodiales o ligeramente mviles.)
Los extremos expuestos de estos huesos contienen una cubierta protectora delgada de cartlago articular hialino. La cavidad articular, que contiene un lquido sinovial lubricante viscoso, est
rodeada por una cpsula fibrosa, reforzada por ligamentos accesorios. Estos ligamentos limitan los movimientos en direcciones indeseables. Se cree que la superficie interna de esta cpsula fibrosa
secreta el lquido sinovial lubricante.
Ligamentos accesorios
Cavidad articular
(contiene lquido
sinovial)
} C,","la Ilbco"
Cartlago articular
hialino
Fig. 125. Articulaciones sinoviales-biartrodiales (libremente mviles).
Tipos de movimiento de las articulaciones sinoviales

Las articulaciones sinoviales son muchas y diversas, y se agrupan,
segn los seis tipos de movimientos que permiten realizar. Se las
menciona en orden de menor a mayor grado de movimiento.
Se consigna primero el nombre preferido, y seguido por los trminos ms antiguos o sinnimos entre parntesis. (Esta aclaracin
tambin es vlida para el resto del libro.)
1. Articulaciones planas (deslizantes)
Este tipo de articulacin sinovial permite el mnimo movimiento
que, como su nombre lo implica, consiste en un movimiento deslizante entre las superficies articulares.
Algunos ejemplos son las articulaciones intermetacarpianas, carpometacarpianas e intercarpianas de la mano y la mueca.
Intermetacarpiana
Intercarpiana
Carpometacarpiana
Fig. 1-26. Articulaciones planas (deslizantes).
CAPITULO 1
PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y PROTECCION CONTRA RADIACIONES
2. Articulaciones ginglimoides (en bisagra)
Las superficies articulares de una articulacin ginglimoide (gnglimo) o en bisagra se adaptan entre s de tal manera que permiten
movimientos de flexin y extensin exclusivamente. La cpsula fibrosa que rodea a este tipo de articulacin es delgada sobre las superficies articulares, pero, en los bordes laterales de la cpsula, los
huesos estn firmemente unidos por ligamentos colaterales resistentes.
Algunos ejemplos son las articulaciones interfalngicas de los
dedos de las manos y los pies, la articulacin de la rodilla, la articulacin del codo y la articulacin del tobillo.
Articulaciones
interfalngicas I
(dedos de manos '
y pies) ~
3. Articulaciones trocoides (en pivote)
Las articulaciones trocoides estn formadas por una apfisis sea

que acta como pivote rodeada por una estructura anular formada
por ligamentos o huesos. Permiten movimientos rotatorios alrededor de un eje.
Algunos ejemplos son las articulaciones radiocubitales proximal y distal del antebrazo, que muestran este movimiento de pivote durante la rotacin de la mano y la mueca.
Otro ejemplo es la articulacin entre la primera y la segunda
vrtebras cervicales. La apfisis del atlas (C2) representa el pivote, y el arco anterior del atlas (C 1), combinado con los ligamentos
posteriores, forma la estructura anular.
Fig. 1-27. Articulaciones ginglimoides (en bisagra).
Articulacin C1
4. Articulaciones elipsoideas (condleas)
En las articulaciones elipsoidales o condleas, el movimiento ocurre

principalmente, en un plano y se combina con un grado leve de rotacin en un eje que forma un ngulo recto con el plano principal
de movimiento. El movimiento rotatorio est limitado, en cierta medida, por los ligamentos y tendones asociados.
En consecuencia, este tipo de articulacin posibilita, sobre todo,
movimientos en cuatro direcciones: flexin y extensin y abduccin y aduccin. Tambin es posible un movimiento de circunduccin, resultante de los movimientos secuenciales de flexin, abduccin, extensin y aduccin.
Algunos ejemplos son las 2a a sa articulaciones metacarpofalngicas, la articulacin de la mueca y las articulaciones metata rsofal ngicas.
Articulaciones radiocubitales
proximal y distal
Fig. 1-28. Articulaciones trocoides (en pivote).
5. Articulaciones en silla de montar
El trmino silla de montar, o montura, es adecuado para describir

este tipo de articulacin, ya que los extremos de los huesos poseen
una configuracin concavoconvexa en contraposicin (fig. 1-30).
(Dos estructuras en silla de montar encajan entre s.)
Los movimientos biaxiales de las articulaciones en silla de montar son idnticos a los de las articulaciones elipsoidales; es decir,
flexin, extensin abduccin, aduccin y circunduccin.
El mejor ejemplo de una articulacin en silla de montar verdadera es la primera articulacin carpometacarpiana del pulgar.
Articu laciones
metacarpofalngicas
(de 2a a 5a )
Articulacin
de la mueca
~-=;,
Primera articulacin
---- carpometacarpiana
(pulgar)
Fig. 1-30. Articulacion~es en silla de montar.
CAPTU LO
6. Articulaciones esfricas (de alvolo hueco)
Las articulaciones esfricas, o de alvolo hueco, permiten la mxima

libertad de movimiento. El hueso distal de la articulacin puede movilizarse alrededor de una cantidad casi infinita de ejes, con un centro comn.
Cuanto mayor es la profundidad del alvolo, mayor ser la limitacin de los movimientos. Sin embargo, la articulacin ms profunda es ms fuerte y ms estable. Por ejemplo, la articulacin de
la cadera es mucho ms resistente y estable que la del hombro,
pero la movilidad tambin es ms limitada en la cadera.
Los movimientos de las articulaciones esfricas son flexin, extensin, abduccin, aduccin, circunduccin, y rotacin'interna
y externa.
Los dos ejemplos son la articulacin de la cadera y la articulacin del hombro.
Fig. 1-31. Articulaciones esfricas (de alvolo hueco).
'"
Sindesmosis
Articulacin tibioperonea distal
Suturas
Anfiartrodiales (ligeramente
mviles)
Sinartrodiales (inmviles)
Gonfosis
Movimiento muy limitado
reas alrededor de las races

dentarias
Anfiartrodiales (ligeramente
mviles)
Sinartrodiales (inmviles)
Discos intervertebrales
Snfisis pubiana
Placas epifisarias de los huesos largos y entre las tres
partes de Ia.pelvis
Snfisis
Sincondrosis
Suturas craneanas
Diartrodiales (libremente
mviles), salvo las articulaciones sacroilacas (articulaciones sinoviales con
movimientos muy limitados
[anfiartrodiales])
Articulaciones intermetacarpianas, intercarpianas y carpometacarpianas

Articulaciones interfalngicas
de los dedos de las manos
y los pies, y articulaciones
de la rodilla, el tobillo y el
codo
Articulaciones radiocubitales
proximal y distal, y articulacin entre las vrtebras C1
y C2
De 21a a Sta articulaciones metacarpofalngicas y articulaciones de la mueca
Planos (deslizante)
Deslizamiento
Ginglimoide
(en bisagra)
Flexin y extensin
Trocoide (en pivote)
Rotatorio
Elipsoideo (condleas)
Flexin y extensin
Abduccin y aduccin
Circunduccin
En silla de montar
Flexin y extensin
Abduccin y aduccin
Circunduccin
Primera articulacin carpometacarpiana (pulgar)
Esferoidea (de alvolo

hueco)
Flexin y extensin
Abduccin y aduccin
Circunduccin
Rotacin medial y lateral
Articulaciones de la cadera y
el hombro
NOTA: la artrologa, o el estudio de las articulaciones, contina en todo este libro como anatoma especfica, incluidas todas las articulaciones del cuerpo humano, y se analiza con detalles en los captulos siguientes.
11
14
CAPITULO 1
B. TERMINOLOGA RADIOGRFICA
La categora de posiciones radiogrficas se refiere al estudio de las
posiciones que debe adoptar el paciente para mostrar o visualizar
radiogrfica mente regiones corporales especficas en receptores de imgenes (RI). Toda persona que desee desempearse como radilogo debe comprender cabalmente el uso correcto de esta
terminologa. Esta parte del captulo 1 enumera, describe e ilustra
los trminos generalmente empleados, relacionados con la terminologa sobre las posiciones y las proyecciones, aprobada y publicada
por el American Registry of Rodi%gic Techn%gists (ARRT). *
Estos trminos, por lo general, tambin son compatibles con los
utilizados en Canad, segn la Canadian Association of Medical Radiation Technologists (CAMRT), salvo por el trmino "vista" C'view").
(Vase el resumen de trminos potencialmente mal utilizados al final de esta seccin.)
En este texto, el uso de las posiciones con nombres propios (designadas con el nombre de la primera persona que las describi) recibe el nombre de mtodo, tales como los mtodos de Towne, Waters y Caldwell. Tanto el ARRT como la CAMRT utilizan el nombre del
mtodo entre parntesis despus del trmino que designa la proyeccin o la posicin.
Fig. 1-32. Radiografa de trax.
Trminos generales
Radiografa
Una radiografa es una pelcula u otro material base que contiene
una imagen procesada de una regin anatmica de un paciente, generada por la accin de rayos X sobre un RI.
Radiografa: produccin de radiografas u otras formas de imgenes radiogrficas.
Radiografa frente y placa radiogrfica: en la prctica, los trminos
radiografa y placa radiogrfica (o simplemente placa) se utilizan, a menudo, como sinnimos. Placa radiogrfica se refiere especficamente al elemento en el cual se expone la imagen radiogrfica. El trmino radiografo comprende la pelcula y la imagen.
Imgenes radiogrficas: las imgenes radiogrficas pueden ser
obtenidas, visualizadas y almacenadas como un elemento fsico
(radiografas) o imgenes digitales, que pueden ser manipuladas, visualizadas y almacenadas digitalmente.
Fig. 1-33. Examen radiogrfico.
Examen o procedimiento radiogrfico

La figura 1-33 muestra a un radilogo ubicando al paciente para
un examen o procedimiento convencional del trax. Un examen radiogrfico abarca los 5 pasos siguientes:
l. Ubicacin de la regin corporal 'y alineacin del haz central
de rayos o rayo central (RC)
2. Seleccin de medidas de proteccin contra las radiaciones
3. Seleccin de factores de exposicin (tcnica radiogrfica) en
el panel de control
4. Instrucciones al paciente relacionadas con la respiracin y,
luego, inicio de la exposicin
5. Procesamiento del RI
Posicin anatmica
De pie, brazos en aduccin (hacia abajo), palmas hacia adelante, pies y cabeza hacia adelante.
Esta posicin corporal especfica se utiliza como referencia para
otros trminos postura les (fig. 1-34).
Nota: al referirse a una regin del cuerpo en relacin con otras
reas, el radilogo siempre debe concebir a la persona parada
en la posicin anatmica, aun al describir regiones anatmicas
de un paciente acostado, a fin de evitar confusiones descriptivas.
Observacin de radiografas: una regla general para visualizar radiografas es colocarlas de manera que el paciente est frente
al observador, con el paciente en posicin anatmica. Esto
se describe con mayor detalle en este captulo.
* ARRT educotor's handbook, 3' ed., SI Paul, 1990. The American Regislry 01 Radiologic Technologists, y comunicacin y correspondencia personales con el ARRT, noviembre de 1999.
Fig. 1-34. Posicin anatmica.
CAPTULO 1
Planos, cortes y lneas corporales

Los trminos sobre posiciones que describen ngulos del Re o relaciones entre las partes corporales, a menudo se refieren a pianos imaginarios que atraviesan el cuerpo en la posicin anatmica. El estudio de la (tomografa computarizada) TC y la (resonancia magntica) RM destaca la anatoma por cortes, la cual tambin incluye los planos y los cortes corporales primarios, descritos
a continuacin.
Plano sagital
(plano mediosagital
o mediano)
Plano coronal (plano
frontal o mediocoronal)
Wf--H+---t="-.../I::--- Plano oblicuo
Plano horizontal (axial)
PLANO: SUPERFICIE EN LNEA RECTA QUE UNE

DOS PUNTOS
Los cuatro planos comunes en la radiografa son los siguientes:
Plano sagital
Un plano sagital es cualquier plano longitudinal que divide al
cuerpo en una parte derecha y una parte izquierda.
El plano mediosagital, a veces tambin llamado el plano medio,
es un plano sagital de la lnea media que divide al cuerpo en
dos partes iguales (derecha e izquierda). Pasa aproximadamente a travs de la sutura sagital del crneo. Todo plano paralelo al plano mediosagital o medio es un plano sagital.
Fig. 1-35. Planos corporales sagital, coronal, oblicuo y horizontal.
Plano coronal
Un plano coronal es cualquier plano longitudinal que divide al
cuerpo en una parte anterior y una parte posterior.
El plano mediocoronal divide al cuerpo en dos partes iguales
(anterior y posterior). Se denomina coronal, porque pasa
aproximadamente a travs de la sutura coronal del crneo. Todo plano paralelo al plano mediocoronal o frontal es un plano
coronal.
Plano horizontal (axial)

Un plano horizontal (axial) es cualquier plano transversal que
atraviese el cuerpo en ngulos rectos con respecto al plano
longitudinal y divida al cuerpo en partes superior e inferior.
Plano oblicuo
Plano o corte
transversal (axial)
del brazo
Plano o corte
transversal oblicuo
de la pierna
Fig. 1-36. Cortes transversal y oblicuo de partes corporales.
Un plano oblicuo es un plano longitudinal o transversal que no

sea paralelo a los planos sagital, coronal u horizontal.
CORTE: IMAGEN "SECCIONADA" O "EN REBANADAS"

DE UNA REGiN CORPORAL
Cortes longitudinales-sagitales, coronales Y oblicuos

Estos cortes o imgenes transcurren longitudinalmente en la direccin del eje mayor del cuerpo o de cualquiera de sus partes,
independientemente de la posicin del cuerpo (vertical u horizontal).
Los cortes o imgenes longitudinales pueden obtenerse en los
planos sagital, coronal u oblicuo.
Cortes transversales o axiales

Las imgenes forman ngulos rectos con cualquiera de los puntos del eje mayor del cuerpo o de cualquiera de sus partes.
Imgenes sagitales, coronales y axiales: las imgenes con TC
y RM se obtienen en estas tres orientaciones o proyecciones
habituales. (Los cortes de RM se ilustran en las figs. 1-37 a
1-39.)
15
Fig. 1-37. Imagen sagital.
Fig. 1-38. Imagen coronal.
Fig. 1-39. Imagen axial (transversal)-Parte media del trax.
16
CAPTULO 1
PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y PROTECCiN CONTRA RADIACIONES
PLANOS DEL CRNEO
Plano basal del crneo

Este plano transverso preciso se forma uniendo los bordes infraorbitarios (borde inferior de la rbita sea) con los bordes superiores del conducto auditivo externo. Tambin se lo conoce como plano antropolgico o plano horizontal de Frankfort,
como se lo utiliza en ortodoncia y en estudios topogrficos craneanos para medir y localizar puntos o estructuras especficos
del crneo.
Plano basal
Plano de oclusin
Este plano horizontal est formado por las superficies de contacto
de los dientes superiores e inferiores cuando se cierran las
mandbulas (utilizado como plano de referencia de la cabeza
en las radiografas odontolgicas y craneanas).
Plano
de oclusin
Fig. 1-40. Planos del crneo.
Superficies y partes corporales

TRMINOS PARA DESIGNAR LAS PARTES POSTERIOR
Y ANTERIOR DEL CUERPO
Posterior o dorsal
Este trmino se refiere a la mitad posterior del paciente, o la parte del cuerpo observada cuando se mira a una persona de espaldas; comprende las plantas del pie y el dorso de las manos,
como se observan en la posicin anatmica
Anterior o ventral
Este trmino se refiere a la mitad anterior del paciente, o la parte
del cuerpo observada cuando se mira a una persona de frente;
comprende el dorso del pie y las palmas de las manos, como
se observan en la posicin anatmica
Superficie
posterior
(dorsal)
Superfic
--- anterior
(ventral)
TRMINOS PARA DESIGNAR LAS SUPERFICIES

DE LAS MANOS Y LOS PIES
Se utilizan tres trminos para designar las superficies especficas de
los miembros superiores e inferiores:
Plantar
Hace referencia a la superficie plantar o posterior del pie
Dorso
del pie
Superficie
plantar
Dorsal
En el pie: se refiere a la superficie superior o anterior del pie
En la mano: se refiere a la parte posterior de la mano.
Nota: el trmino dorsal, en general, designa a la parte vertebral o
posterior del cuerpo. Sin embargo, cuando se lo utiliza en relacin con el pie (dorso del pie), se refiere especficamente a la
superficie superior o parte anterior del pie, opuesta a la planta, y en relacin con la mano (dorso de la mano), se refiere a la
superficie posterior, opuesta a la palma.*t
Palmar
Este trmino se refiere a la palma de la mano; en la posicin anatmica, equivale a la superficie anterior o ventral de la mano
* Dorlond"s IlIustroted Medical Dictionary, 28' ed., Philadelphia, 1994, WB Saunders.

t Mosby's medica/, nursing & allied health dictionory, 5' ed., SI Louis, 1998, Mosby.
Fig. 1-41. Posterior frente a anterior.
Superficie
posterior
(dorsal) de
la mano
Superfic
anterior
(palmar)
Fig. 1-42. Superficies dorsal y palmar de las manos.
CAPTULO 1
Proyecciones radiogrficas
Proyeccin es un trmino relativo a la posicin, que describe la
direccin o el trayecto del RC del haz de rayos X cuando atraviesa al paciente y proyecta una imagen sobre el RI.
TRMINOS FRECUENTES RELACIONADOS
CON LAS PROYECCIONES
Proyeccin posteroonterior (PA)
Proyeccin del RC de atrs hacia adelante
Los trminos posterior y anterior se combinan para formar una palabra, que se abrevia PA. El RC ingresa en la superficie posterior
y sale por la superficie anterior del cuerpo (proyeccin PA)
Supone una proyeccin PA verdadera sin rotacin intencional, lo
que exige que el Re sea perpendicular al plano coronal y paralelo al plano sagital, salvo que se utilice algn trmino, oblicuo
o rotatorio para indicar lo contrario.
Fig. 1-43. Proyeccin PA.
Proyeccin anteroposterior (AP)

Proyeccin del Re de adelante hacia atrs; opuesta a la PA.
Combina los trminos anterior y posterior en una sola palabra.
Describe la direccin del Re, el cual ingresa en la superficie anterior y sale por la superficie posterior del cuerpo (proyeccin AP)
Supone una proyeccin AP verdadera sin rotacin, salvo que
tambin se agregue un trmino que indique una proyeccin
oblicua.
Proyecciones oblicuas AP o PA
Una proyeccin AP o PA de los miembros superiores o inferiores,
en direccin oblicua o rotada y no una proyeccin AP o PA verdadera. Por lo tanto, tambin debe incluir un trmino que indique la direccin de la rotacin, como rotacin medial o lateral (a partir de una proyeccin AP o PA de acuerdo con la
posicin anatmica) (figs. 1-45 y 1-46).
Fig. 1-44. Proyeccin AP.
Proyecciones medioloterol y loteromediol

Proyeccin lateral descrita por el trayecto del Re. Dos ejemplos
son la proyeccin mediolateral del tobillo (fig. 1-47) Y la proyeccin lateromedial de la mueca (fig. 1-48). La determinacin de los lados medial y lateral tambin se basa en la posicin
anatmica del paciente.
Fig. 1-45. Proyeccin oblicua

AP-rotacin medial (en relacin
con la AP).
Fig. 1-47. Proyeccin mediolateral (tobillo).
Fig. 1-46. Proyeccin oblicua

PA-rotacin lateral (en relacin
con la PA).
Fig. 1-48. Proyeccin lateromedial (mueca).
17
18
CAPTULO 1
Posiciones corporales
En radiologa, el trmino posicin se utiliza de dos maneras; en primer lugar, para designar la posicin general del cuerpo, como se
describe a continuacin, y en segundo lugar, para designar posiciones corporales especficas (p. 19).
POSICIONES CORPORALES GENERALES

Las ocho posiciones corporales generales ms utilizadas para las radiografas son las siguientes:
Fig. 1-49. Posicin supina.
Supina
Acostado sobre la espalda, mirando hacia arriba
Prono
Acostado sobre el abdomen, mirando hacia abajo (la cabeza
puede estar rotada hacia uno de los lados)
Erecta
Posicin vertical, de pie o sentado, con la columna vertical.
Fig. 1-50. Posicin prona.
Decbito (horizontal)
Acostado en cualquier orientacin (prona, supina, sobre un lado,
etc.)
Decbito dorsal: acostado sobre la espalda (supina)
Decbito ventral: acostado sobre el abdomen (prona)
Decbito lateral: acostado sobre uno de los lados (lateral
derecho o izquierdo)
De Trendelenburg*
Paciente acostado con todo el cuerpo inclinado, de manera que la
cabeza est ms baja que los pies
Fig. 1-51. Posicin de Trendelenburg-Cabeza ms baja que los pies.
Posicin de Sims (posicin semiprona)

Posicin oblicua en decbito con el paciente recostado sobre el
lado anterior izquierdo, con la pierna izquierda extendida, y la
rodilla y e/muslo derechos parcialmente flexionados
Se utiliza una posicin de Sims modificada para insertar un tubo
rectal a fin de administrar un enema de bario (vase cap. 15).
Posicin de Fowlert
Posicin en decbito con el cuerpo inclinado, de manera que la
cabeza est ms elevada que los pies.
Posicin de litotoma
Fig. 1-52. Posicin de Sims.
Posicin en decbito dorsal (supina), rodillas y caderas en flexin, y los muslos en abduccin y rotacin externa, con los pies
colocados en estribos
Friedrich 7'endeJnhu;p, cirujano de Leipzig J844-J924.
George Ryerson Fowler, cirujano Estadounidense, 1848- 1906.
Fig. 1-53. Posicin de Fowler-Pies ms bajos que la cabeza.
Fig. 1-54. Posicin de litotoma modificada (para urografa retrgrada).
PRINCIPIOS, TERMINOLOGfA y PROTECCiN CONTRA RADIACIONES
CAPTULO 1
19
POSICIONES CORPORALES ESPECFICAS

Adems de designar una posicin corporal general, el trmino posicin tambin se utiliza en radiologa para indicar una posicin corporal especfica, definida por la regin corporal ms cercana al
RI (oblicuas y laterales) o por la superficie sobre la cual yace el
paciente (decbito).
Posicin lateral
Se refiere a uno de los lados, o a una imagen lateral
Posiciones laterales especficas definidas por la regin corporal
ms cercana al RI o por la regin corporal de la cual ~ale el
Re (figs. 1-55 y 1-56).
Una posicin lateral estricta invariablemente formar un ngulo
de 90 con una proyeccin AP o PA estrictas (es decir, ser
perpendicular a ellas). Si no es una posicin lateral estricta,
representa una posicin oblicua.
Posicin oblicua
Posicin angulada en la cual ni el plano sagital ni el plano coronal
son perpendiculares o forman un ngulo recto con el RI. Las
posiciones corporales oblicuas del trax, el abdomen o la pelvis
se definen por la regin corporal ms cercana al RI o por la
regin corporal de la cual sale el Re.
Fig. 1-55. Posicin lateral

D erecta.
Fig. 1-56. Posicin en decbito lateral D.
Posiciones oblicuas posteriores izquierda y derecha (OPI y

OPD)
Designa la posicin oblicua especfica en la cual la parte del cuerpo ms cercana al RI es la regin posterior izquierda o derecha (figs. 1-57 y 1-58)
El RC sale por la parte posterior izquierda o derecha del cuerpo
Nota: estas posiciones tambin pueden designarse proyecciones
oblicuas AP, dado que el RC ingresa en la superficie anterior y
sale por la parte posterior. Sin embargo, esta descripcin es incompleta y requiere un adjetivo especfico que aclare la posicin, como, posiciones OPI u OPD. De esta forma, este libro,
estas oblicuas corporales sern designadas como posiciones y
no como proyecciones.
Sin embargo, las oblicuas de los miembros superiores e inferiores pueden describirse correctamente como proyecciones oblicuas AP o PA, pero con el agregado de rotacin medial o lateral (vanse las figs. 1-45 y 1-46).
Fig. 1-57. Posicin OPI erecta.
Fig. 1-58. Posicin en decbito 0111.
Fig. 1-59. Posicin OAD erecta.
Fig. 1-60. Posicin en decbito O~D.
Posiciones oblicuas anteriores izquierda y derecha (OAI y OAD)

Designa las posiciones oblicuas especficas en las que la parte del
cuerpo ms cercana al RI es la regin anterior izquierda o derecha y puede corresponder a las posiciones corporales generales erecta o en decbito (figs. 1-59 y 1-60)
Nota: estas posiciones tambin pueden designarse proyecciones
oblicuas PA, si se agrega un trmino que aclare la posicin, como posiciones OAI u OAD. No es correcto utilizar estos trminos ni las abreviaturas OPI, OPD, OAI u OAD por s solos, para
designar proyecciones, porque no describen la direccin o el
trayecto del Re.
20
CAPTULO 1
Posicin en decbito
El trmino decbito significa literalmente "acostarse" o la posicin
adoptada al "acostarse".*
Esta posicin corporal, que implica yacer sobre una superficie
horizontal, se designa segn la parte del cuerpo que descansa sobre la superficie. De esta manera, el paciente puede
yacer sobre una de las siguientes superficies corporales: espalda (dorsal), abdomen (ventral) o los lados (lateral derecho o
izquierdo).
En las posiciones radiogrficas, el decbito siempre se utiliza con
un haz de rayos X horizontal.
Las posiciones en decbito son esenciales para detectar niveles
hidroareos o aire libre en una cavidad corporal, como el trax
o el abdomen, donde el aire se dirige hacia la parte superior de
la cavidad.
Fig. 1-61. Posicin en decbito lateral izquierdo (proyeccin AP).
Posicin en decbito lateral derecho o izquierdo (proyeccin

APo PA)
En esta posicin, el paciente descansa sobre un costado y el
haz de rayos X se dirige en direccin horizontal anteroposterior (AP) (fig. 1-61) o posteroanterior (PA) (fig. 1-62)
La aclaracin AP o PA entre parntesis es importante para designar la direccin del Re.
Esta posicin puede ser un decbito lateral izquierdo (fig. 1-61)
o un decbito lateral derecho (fig. 1-62). Se designa, segn el
lado que est apoyado.
Nota: esta posicin es similar a la lateral en decbito, salvo que el
haz de rayos X sigue un trayecto horizontal y la convierte en un
decbito lateral (proyeccin AP oPA).
Posicin en decbito dorsal (lateral derecho o izquierdo)

En esta posicin, el paciente yace sobre el dorso (espalda) y el
haz de rayos X se dirige en direccin horizontal y sale por el
lado ms cercano al RI (fig. 1-63).
La posicin se designa segn la parte del'cuerpo sobre la cual yace el paciente (dorsal o ventral) y el lado ms cercano al RI
(derecho o izquierdo).
ota: esta posicin es similar a la supina, salvo que el haz de rayos X sigue un trayecto horizontal y sale por la parte lateral del
cuerpo, lo que indica que es un decbito lateral dorsal.
Fig. 1-62. Posicin en decbito lateral derecho (proyeccin PA).
Posicin en decbito ventral (lateral derecho o izquierdo)

En esta posicin, el paciente yace sobre el abdomen (anterior)
yel haz de rayos X se dirige en direccin horizontal y sale
. por el lado ms cercano al RI (fig. 1-64).
La posicin se designa segn la parte del cuerpo sobre la cual yace el paciente (ventral o dorsal) y el lado ms cercano al RI
(derecho o izquierdo).
* Dorland's Illustrated Medical Dictionory, 28' ed.,
Philadelphia, 1994, WB Saunders.
Fig. 1-63. Posicin en decbito dorsal (proyeccin lat. 1).
Fig. 1-64. Posicin en decbito ventral (proyeccin lat. D).
CAPTULO 1
21
Otros trminos para definir proyecciones

especiales
A continuacin, se definen algunos otros trminos habitualmente
utilizados para describir proyecciones. Como lo demuestran sus definiciones, estos trminos tambin se refieren al trayecto o la proyeccin del RC y, en consecuencia, son proyecciones ms que posiciones.
Proyeccin axial
El trmino axial se refiere al eje mayor de una estructura (alrededor del cual un cuerpo rotatorio gira o est dispuesto).
El trmino superoinferior o cefalocaudal describe una proyeccin axial verdadera, en la que el RC se dirige a lo largo del
eje mayor o la lnea central del cuerpo humano, desde la cabeza (superior o ceflico) hasta los pies (inferior o caudal)
(fig. 1-65).
Aplicacin especial - Axial AP o PA: en las posiciones radiogrficas, el trmino axial se ha utilizado para describir cualquier
ngulo mayor de lOgrados que el Re forme con respecto
al eje mayor del cuerpo.* No obstante, cabe sealar que, en
un sentido estricto, una proyeccin axial debera ser paralela al
eje longitudinal del cuerpo o la regin. El trmino semiaxial o
"parcialmente" axial describe, con mayor precisin, cualquier
ngulo formado a lo largo del eje que no sea realmente paralelo al eje mayor. Sin embargo, a los fines de uniformidad con
otras referencias, el trmino proyeccin axial se utilizar en este libro para describir las proyecciones axiales y semiaxiales,
segn las definiciones anteriores y las ilustraciones en las figuras 1-65 a 1-67.
Fig. 1-65. Proyeccin axial (superoinferior).
Fig. 1-66. Proyeccin axial AP (semiaxial) (RC a 30 grados caudal).
Re
Proyecciones axiales inferosuperior y superoinferior

Las proyecciones inferosuperiores se utilizan, con frecuencia,
para obtener imgenes del hombro y la cadera, en las que el
RC ingresa en la parte inferior y sale por la parte superior (fig.
1-67).
La proyeccin opuesta es la superoinferior, utilizada para obtener
una imagen especial de los huesos nasales (fig. 1-65).
Proyeccin tangencial
Significa contacto con una curvatura o una superficie solo en
un punto
Un uso especial del trmino proyeccin para describir una proyeccin que meramente roza una regin corporal, a fin de
proyectarla lejos de otras estructuras corporales
Ejemplos: a continuacin, enumeramos tres ejemplos o aplicaciones del trmino proyeccin tangencial, segn la definicin anterior:
Proyeccin del arco cigomtico (fig. 1-68).
Proyeccin de traumatismo craneano para mostrar una fractura
craneana deprimida (fig. 1-69).
Proyeccin especial de la rtula (fig. 1-70).
Proyeccin axial AP-posicin lordtica
Es una proyeccin torcica AP especfica para observar los vrtices pulmonares. A veces, tambin, se denomina proyeccin
lordtica apica!. En este caso, se inclina el eje mayor del cuerpo en lugar del Re.
El trmino lordtico deriva de lordosis, que denota una curvatura
de las columnas vertebrales cervical y lumbar. (Vanse figs.
1-84 y 1-85). Cuando el paciente adopta esta posicin (fig.
1-71), la curvatura lordtica lumbar se exagera y convierte a esta palabra en un trmino descriptivo para esta proyeccin torcica especial.
Fig. 1-67. Proyeccin axial inferosuperlor.
Fig. 1-69. Proyeccin tangencial

(fractura de crneo).
Fig. 1-68. Proyeccin

tangencial.
Fig. 1-70. Proyeccin tangencial (rtula).
* Ballinger PW, Frank ED: Merri//'s Atlas 01 Rodiogrophic Positions ond Rodiologic Procedures, 9' ed., Vol. 1, SI. Louis, 1999, Mosby.
Fig. 1-71. Proyeccin axial AP del trax en lordosis.
22
CAPiTULO 1
PRINCIPIOS, TERMINOLOGA Y PROTECCIN CONTRA RADIACIONES
Proyeccin lateral transtorcica (posicin lateral derecha)

Una proyeccin lateral a travs del trax
equiere de una palabra que indique la posicin (posicin lateral
derecha o izquierda) para indicar el hombro que debe levantarse.
ota: representa una acepcin especial del trmino proyeccin,
que implica que el RC atraviesa el trax, aun cuando no incluya
un sitio de entrada o salida. En la prctica, es una proyeccin
del hombro lateral comn y se designa hombro lateral transtorcico derecho o izquierdo.
Proyecciones dorsoplantar y plantodorsal

Son trminos secundarios para designar las proyecciones AP o PA
del pie.
trmino dorsoplantar (OP) describe el trayecto del RC desde la
superficie dorsal (anterior) hasta la superficie plantar (posterior) del pie (fig. 1-73).
Una proyeccin plantodorsal especial del hueso del taln (calcneo) se denomina proyeccin plantodorsal (PO) axial, ya
que el RC angulado ingresa en la superficie plantar del pie y sale por la superficie dorsal (fig. 1-74).
ota: debe recordarse que, en el caso del pie, el trmino dorso
se refiere a la superficie anterior, o dorso del pie (fig. 1-41).
Fig. 1-72. Proyeccin del hombro lateral transtorcica (posicin del

hombro lateral D).
Proyecciones parietoacantial y acantioparietal

~
la proyeccin parietoacantial, el RC ingresa a travs del hueso parietal y sale por el acantin (unin entre la nariz y el labio superior) (fig. 1-75).
=;1 la proyeccin acantioparietal, el RC sigue el trayecto opuesto
(fig. 1-76).
-ambin se las conoce como proyeccin de Waters PA y proyeccin de Waters inversa de los huesos faciales.
Fig. 1-73. Proyeccin AP o

dorsoplantar (DP) del pie.
Fig. 1-74. Proyeccin axial plantodorsal (PD) del calcneo.
Proyecciones submentovrtice (SMV) y verticosubmentoniana

(VSM)
Estas proyecciones se utilizan para observar el crneo y el maxilar inferior.
e la proyeccin submentovrtice (SMV), el RC ingresa debajo
del mentn y sale por el vrtice o la parte superior del crneo
(fig. 1-77).
La proyeccin opuesta (menos frecuente) es la verticosubmaxilar (VSM), en la cual el RC ingresa en el vrtice del crneo y
sale por debajo del maxilar inferior (no ilustrada).
Fig. 1-75. Proyeccin parietoacantial

(PA de Waters).
Fig. 1-76. Proyeccin acantioparietal (de Waters inversa).
Fig. 1-77. Proyeccin submentovrtice (SMV).
CAPTU LO 1
Trminos de relaciones
A continuacin, se enumeran pares de trminos de posiciones o
anatmicos, que describen las relaciones entre las partes del cuerpO con un significado opuesto:
Medial frente a lateral
Hacia el centro frente a alejado del centro, o plano medio.
En la posicin anatmica, el lado medio de cualquier parte corporal es el lado "interno" ms cercano al plano medio y la parte
lateral est alejada del centro o del plano medio o la lnea
,
media del cuerpo.
Ejemplos: en la posicin anatmica, el pulgar est en la parte lateral de la mano. La parte lateral del abdomen y el trax es
aquella que est lejos del plano medio.
Proximal frente a distal
Proximal implica cerca del origen y distal, lejos del origen. En
cuanto a los miembros superiores e inferiores, los trminos
proximal y distal se refieren a los segmentos ms cercanos
al tronco o ms alejados de l, respectivamente, dado que el
tronco representa el origen de estas extremidades.
Ejemplos: el codo es proximal con respecto a la mueca. La articulacin del dedo ms cercana a la palma de la mano se denomina interfalngica proximal (IFP), y la articulacin cercana al
extremo distal del dedo es la interfalngica distal (lFD). (Vase
cap. 4.)
Ceflico frente a caudal
Ceflico significa cerca de la cabeza, y caudal, lejos de la
cabeza.
Un ngulo ceflico es el que se dirige hacia el extremo ceflico
del cuerpo (figs. 1-79 y 1-81). (El trmino ceflico literalmente,
significa cabeza o hacia la cabeza.)
Un ngulo caudal es el que se dirige hacia los pies (fig.
1-80). (El trmino caudal deriva de cauda, que literalmente,
significa "cola".)
En la anatoma humana, los trminos ceflico y caudal pueden ser
reemplazados por superior (cerca de la cabeza) e inferior
(cerca de los pies).
Nota: como lo ilustran estas figuras, estos trminos designan correctamente la direccin del ngulo del Re para todas las proyecciones axiales a lo largo del eje del cuerpo y no solamente
las proyecciones de la cabeza.
Plano medial ----::;;.,....:;----
Abdomen - - - - - f i.....I.
lateral
Brazo
medial
Mano ---+lateral
Distal
Fig. 1-78. Medial frente a lateral, proximal frente a distal.
Fig. 1-79. Direccin ceflica
Fig. 1-80. Direccin caudal
(superior) del Re.
(inferior) del Re.
Fig. 1-81. Angulacin ceflica (proyeccin axial AP del sacro).
23
24
CAPTULO 1
Interior (interno) frente a exterior (externo)

Interior implica la parte interna de una estructura o la parte
ms cercana al centro, mientras que exterior indica la parte
externa o ms cercana al exterior.
El prefijo intra significa dentro o en el interior (p. ej., intravenoso: en el interior de una vena).
El prefijo inter significa entre una cosa y otra (p. ej., intercostal:
situado entre las costillas).
El prefijo exo significa fuera o hacia afuera (p. ej., exocardaco: situado fuera del corazn).
Superficie
interior
de la 4a costilla
Superficie
exterior
de la 4 a costilla
o
Parte exterior
del trax seo
Superficio/ frente a profundo

Superficial implica ms cerca de la superficie cutnea; profundo
significa ms lejos.
Ejemplo: el corte transversal de la figura 1-83 muestra que el hmero es una estructura profunda comparada con la piel del
brazo. Otro ejemplo sera un tumor o una lesin superficial (localizados cerca de la superficie cutnea) comparados con un
tumor o una lesin profundo (localizados ms profundamente
en el cuerpo).
Horn%tero/ o contr%tero/
Homolateral significa del mismo lado del cuerpo o regin; contralateral significa del lado opuesto.
Ejemplo: el pulgar y el dedo gordo derechos son estructuras ipsolaterales; la rodilla derecha y la mano izquierda son contra laterales.
Trminos que describen la curvatura

de la columna vertebral
Parte interior
del trax seo
Fig. 1-82. Trax seo.
Piel
(superficial)
Hmero
(profundo)
Lordosis frente a cifosis

Ambos trminos designan una curvatura de adelante hacia
atrs de la columna vertebral.
La lordosis es una curvatura que "deprime" la columna vertebral,
por lo general en la regin lumbar.
La cifosis es una curvatura "prominente" de la columna vertebral,
por lo general en la regin dorsal.
Fig. 1-83. Corte transversal del brazo.
Esco/iosis
La escoliosis es una desviacin lateral de la columna vertebral.
(Para ms detalles sobre estos trminos, vase cap. 8, sobre la
columna vertebral.)
Cifosis excesiva
(curvatura torcica
exagerada-"joroba")
Escoliosis excesiva
\'<"
m
.~
Lordosis excesiva ...-----'\
(curvatura lumbar
1I
exagerada)
I
,~
--'"
<."
Fig. 1-84. Lordosis y cifosis.
Fig. 1-85. Escoliosi~
CAPTULO 1
25
Trminos relacionados con los movimientos

El grupo final de trminos sobre posiciones que debe conocer todo
radilogo es el que se refiere a diversos movimientos de las partes
del cuerpo. La mayora de estos trminos se consignan de a dos
con significados opuestos.
Flexin y extensin
La flexin o la extensin de una articulacin reduce o aumenta el
ngulo formado por ambas partes articuladas.
La flexin reduce el ngulo (vanse ejemplos de flexin de la
rodilla, el codo y la mueca) (fig. 1-86).
La extensin aumenta el ngulo, a medida que la parte corporal
pasa de una posicin flexionada a una posicin recta. Esto se
aplica a la rodilla, el codo y la mueca).
Hiperextensin
Extender una articulacin ms all de la posicin recta o neutra.
Hiperextensin anormal: la hiperextensin del codo o la rodilla
se produce cuando la articulacin es extendida ms all de la
posicin recta o neutra. No es un movimiento natural de estas
dos articulaciones y puede provocar lesiones o traumatismos.
Flexin normal e hiperextensin de la columna vertebral: la
flexin consiste en la inclinacin hacia adelante y la extensin
es la recuperacin de la posicin recta o neutra. La inclinacin
hacia atrs ms all de la posicin neutra se denomina hiperextensin. Sin embargo, en la prctica, los trminos flexin y
extensin se utilizan comnmente para designar estas proyecciones en flexin extrema e hiperextensin de la columna vertebral (fig. 1-87).
Hiperextensin normal de la mueca: un segundo ejemplo del
empleo especial del trmino hiperextensin es la mueca; es
posible observar el canal carpiano o tnel carpiano mediante
un movimiento de hiperextensin de la mueca, en el cual
la mueca se extiende ms all de su posicin neutra. Este movimiento de la mueca tambin se denomina dorsiflexin (flexin hacia atrs o posterior) (fig. 1-88, izquierda).
Flexin aguda de la mueca: se requiere una flexin aguda o total de la mueca para obtener una proyeccin tangencial especial que permita observar el puente carpiano de la parte posterior de la mueca (fig. 1-88, derecha).
Fig. 1-86. Flexin frente a extensin.
Hiperextensin
Extensin
(neutra)
Flexin
Fig. 1-87. Flexin, extensin e hiperextensin de la columna vertebral.
Desviacin cubital y desviacin radial de la mueca

El trmino desviacin literalmente significa "inclinacin hacia un
lado" o "alejamiento del trayecto estndar".*
La desviacin cubital implica la inclinacin de la mano y la mueca de la posicin natural hacia el lado cubital, mientras que
la desviacin radial es la inclinacin hacia el lado opuesto, o
radial.
Nota: en ediciones anteriores de este libro y en otras referencias
sobre posiciones, estos movimientos fueron definidos como
flexin cubital y radial, pues describen movimientos de flexin
especficos hacia el cbito o el radio.t Sin embargo, como la
comunidad mdica, incluidos los ortopedistas, generalmente
utilizan los trminos desviacin cubital y radial para designar
estos movimientos de la mueca, en esta edicin, se adoptaron los trminos desviacin cubital y radial para evitar confusiones y mantener la uniformidad con otras referencias mdicas.
* Dorland's '"ustrated Medical Dietionary, 28' ed.,

Frank ED, Ballinger PW, Bontrager KL: Two terms, one meaning, Radiologic Technology
69:517,1998.
Hiperextensin o dorsiflexin
Flexin aguda
Fig. 1-88. Movimientos de hiperextensin y flexin de la mueca.
(
Radio ----l'+-
Desviacin cubital
Desviacin radial
Fig. 1-89. Movimientos de desviacin cubital frente a desviacin radial de la mueca.
26
cAPru LO I
Dorsiflexin y flexin plantar del pie

Dorsiflexin del pie: reducir el ngulo (flexionar) entre el dorso
del pie (cara superior del pie) y el extremo distal de la pierna,
moviendo el pie y los dedos hacia arriba.
Flexin plantar del pie: extender la articulacin del tobillo,
moviendo el pie y los dedos hacia abajo; flexin o reduccin
del ngulo hacia la superficie plantar (posterior) del pie.
Nota: vase la pgina anterior para comparar la dorsiflexin de la
mueca (fig. 1-88) con la dorsiflexin del pie (fig. 1-90).
Eversin e inversin
La eversin es un movimiento forzado hacia fuera del pie en la
articulacin del tobillo.
La inversin es un movimiento forzado hacia adentro del pie
aplicado al pie sin rotacin de la pierna.
La superficie plantar (planta) del pie es rotada en la direccin
opuesta al plano medio del cuerpo (la planta del pie se torna
ms lateral) en la eversin y hacia el plano medio en la inversin (figs. 1-91 y 1-92).
La pierna no rota y la fuerza se aplica en las partes medial y lateral
de la articulacin del tobillo para evaluar un posible ensanchamiento del espacio articular (mortaja del tobillo).
Valgo y varo
El trmino valgo describe la inclinacin de una parte corporal hacia afuera o en direccin opuesta a la lnea media del cuerpo. En ocasiones, se utiliza valgo para indicar la eversin forzada de la articulacin del tobillo.
El trmino varo ("patizambo") describe la inclinacin de una parte
corporal hacia adentro o en direccin de la lnea media. En
ocasiones, se utiliza varo para indicar la inversin forzada de la
articulacin del tobillo.
Nota: los trminos valgo y varo tambin se utilizan para describir
la prdida de alineacin de los fragmentos seos (vase el trmino fractura, N 6, cap. 19.)
Dorsiflexin
~I
Fle~" ~
plam"
Fig. 1-90. Movimientos de la articulacin del tobillo.
Fig. 1-91. Eversin (con

estrs en valgo).
Fig. 1-92. Inversin (con estr:

en varo).
Rotacin medial (interna) frente a rotacin lateral (externa)

La rotacin medial es la rotacin o el giro de una parte corporal,
con desplazamiento de la parte anterior de una estructura hacia adentro, o plano medio.
La rotacin lateral es el giro hacia fuera de una parte anterior del
cuerpo o el alejamiento del plano medio.
Nota: debe recordarse que, en las posiciones radiogrficas, estos
trminos describen el movimiento de la parte anterior de la estructura que rota. As, en los movimientos del antebrazo (fig. 193), la parte anterior del antebrazo se dirige en direccin medial o interna durante la rotacin medial y en direccin lateral o
externa, durante la rotacin lateral. Otro ejemplo son las oblicuas medial y lateral de la rodilla, en las cuales la parte anterior
de la rodilla es rotada medial y lateralmente en las proyecciones AP o PA (cap. 6).
Fig. 1-93. Movimientos rotatorios del brazo.
CAPTU LO J
Abduccin y aduccin
La abduccin es un movimiento lateral que aleja del cuerpo al
brazo o la pierna.
Este trmino tambin se utiliza para designar la separacin de los
dedos de las manos o los pies.
La aduccin es un movimiento que acerca el brazo o la pierna al
cuerpo, hacia el centro o la lnea media.
Este trmino tambin se utiliza para indicar el movimiento que
acerca a [os dedos de las manos o los pies entre s.
Supinacin y pronacin
La supinacin es un movimiento rotatorio de la mano haca [a
posicin anatmica (palmas hacia arriba en posicin supina o
hacia adelante en la posicin erecta).
Este movimiento rota el radio lateralmente a lo largo de su eje
[ongitudinal.
La pronacin es la rotacin de la mano en direccin opuesta a la
de la posicin anatmica (las palmas hacia abajo o hacia atrs).
Nota: para recordar el significado de estos trminos, puede relacionrse[os con las posiciones supina y prona. Supino o supinacin significa con la cara o las palmas hacia arriba, y prono o
pronacin significa con la cara o las palmas hacia abajo.
Abduccin (hacia
fuera del cuerpo)
Aduccin
(hacia el cuerpo)
Fig. 1-94. Movimientos del miembro superior.
Protraccin frente o retraccin

La protraccin es un movimiento hacia adelante desde una posicin normal.
La retraccin es un movimiento hacia atrs o la condicin de
ser llevado hacia atrs.
Ejemplo: protraccin es el movimiento antergrado de la mandbula o de los hombros. La retraccin es e[ movimiento opuesto; es decir, mover el maxilar inferior hacia atrs o "enderezar"
[os hombros (p. ej., en la postura militar de "firme").
Supinacin
Pronacin
Fig. 1-95. Movimientos de la mano.
Prolraccin
Fig. 1-96. Movimientos de protraccin y retraccin.
27
28
CAPTULO 1
Elevacin y depresin
La elevacin consiste en levantar o subir una parte del cuerpo.
La depresin es bajar o descender una parte del cuerpo.
Ejemplo: los hombros se elevan al encogerse de hombros. La
depresin de los hombros consiste en moverlos hacia abajo.
Elevacin
i
Depresin
Circunduccin
Circunduccin indica un movimiento circular. Este trmino describe movimientos secuenciales de flexin, abduccin, extensin y aduccin, que determinan un movimiento cnico en
cualquier articulacin que permita estos cuatro movimientos
(p. ej., dedos de las manos, mueca, brazo, pierna).
Inclinacin y rotacin
La inclinacin es un movimiento de separacin con respecto al
eje longitudinal.
Por ejemplo, en la figura 1-99, la cabeza presenta una inclinacin de 15 y una rotacin de 15, de manera que el Re no
est alineado con el eje mayor y el eje mayor de la cabeza
no est alineado con el eje mayor del cuerpo.
Fig. 1-97.. Movimientos de elevacin y descenso de los hombro
Nota: la inclinacin y la rotacin de 15 de la cabeza son necesarias para esta proyeccin tangencial del arco cigomtico, a fin
de alejar el arco de las otras estructuras seas del crneo.
La rotacin consiste en el giro de una parte corporal sobre su
propio eje. En el ejemplo de la figura 1- 100, la cabeza est rotada en un ngulo de 37 para obtener una proyeccin PA.
Nota: obsrvese que no hay inclinacin, dado que el eje mayor
de la cabeza sigue siendo paralelo al eje mayor del cuerpo.
Fig. 1-98. Movimientos de circunduccin.
Inclinacin
Fig. 1-99. Inclinacin de 15 y rotacin de 15 (proyeccin tangen

para el arco cigomtico).
Re
Fig. 1-100. Rotacin de 37 con relacin a la proyeccin AP (proYE

cin parietoorbitaria para el agujero ptico).
CAPTU LO
29
Resumen de trminos que pueden utilizarse

en forma incorrecta
Los trminos posicin, proyeccin e imagen, a veces, se confunden y se utilizan en forma incorrecta. Deben ser empleados correctamente de la siguiente manera:
Posicin
El trmino posicin debe utilizarse para indicar la posicin fsica
general del paciente, como supina, prona, en decbito o
!
erecta.
Tambin se emplea para describir posiciones corporales especficas mediante aquellas estructuras ms cercanas al RI, como
laterales y oblicuas.
Este trmino debe "limitarse a la discusin de la posicin fsica
del paciente".*
l'
Fig. 1-101. Observacin de radiografas.
Proyeccin
Proyeccin es un trmino que describe el trayecto o la direccin del RC que proyecta una imagen en un RI.
El uso del trmino proyeccin debe "limitarse a la descripcin
de la trayectoria del RC".*
Vista
El trmino vista (view) no es un trmino correcto para referirse a
posiciones, en los Etados Unidos.
~I uso del trmino vista debe "limitarse a la discusin de una
radiografa o imagen".
Vista describe la imagen radiogrfica visualizada desde la perspectiva del RF.
Terminologa canadiense: la siguiente informacin aparece impresa en la portada del examen de certificacin de la CAMRlt
Posicin: "Ubicacin del cuerpo".

Proyeccin: "Superficies del cuerpo que atravieso el rayo central
cuando sale del tubo de rayos X poso o travs del paciente y
genera lo pelcula radiogrfica" (receptor de imagen).
Vista: "Lo superficie del cuerpo ms cercano o lo pelcula radiogrfico" (receptor de imagen)
ota: en Canad, el trmino "view" se utiliza como sinnimo de
posicin (es decir, visto lateral y posicin lateral significan esen-
CUADRO 1-4. RESUMEN DE PROYECCIONES Y POSICIONES
Proyecciones (Trayecto del Re) Posiciones Posiciones corporales

generales especficas (la parte
del cuerpo ms cercana al RI)
Posteroanterior (PA)
Anteroposterior (AP)
Mediolateral
Lateromedial
AP o PA oblicua
AP o PA axial
Tangencial
Transtorcica
Dorsoplantar (DP)
Plantodorsal (PO)
Axial inferosuperior
Axial superoinferior
Axiolateral
Submaxilovertical (SMV)
Verticosubmaxilar (VSM)
Parietoacantial
Acantoparietal
Craneocaudal
Orbitoparietal
Parietoorbital
Anatmica
Supina
Prona
Erecta
En decbito
De Trendelenburg
De Sims
De Fowler
De litotoma
Lateral O o I
Oblicuas
Posterior izquierda, OPI
Posterior derecha, OPD
Anterior izquierda, OAI
Anterior derecha, OAD
En decbito
Lateral izquierdo
Lateral derecho
Ventral
Dorsal
En lordosis
cialmente lo mismo; una se refiere a lo que se observa en la

imagen y la otra, a la posicin del paciente).t
CUADRO 1-5. RESUMEN DE TRMINOS RELACIONADOS
CON EL POSICIONAMIENTO
AART Educators Handbook, 3' ed., St Paul, 1990, ARRT.
- Comunicacin personal y correspondencia con el CAMRT Council 01 Education lor RaCOogical Technology, Noviembre, 1999.
Z
Planos, cortes y lineas

corporales
Planos o cortes longitudinales
Sagital
Coronal
Oblicuo
Planos o cortes transversales
Cortes horizontales axiales
o transversos
Oblicuos
Plano de base
Plano oclusal
Lnea infraorbitomeatal (I0ML)
Superficies corporales
Posterior
Anterior
Plantar
Dorsal
Palmar
Trminos de relaciones
Medial frente a lateral
Proximal frente a distal
Ceflico frente a caudal
Ipsolateral frente a contralateral
Interno frente a externo
Superficial frente a profundo
Lordosis frente a cifosis (escoliosis)
Trminos de movimiento
Flexin frente a extensin (flexin aguda
frente a hiperextensin)
Desviacin cubital frente a desviacin radial
Dorsiflexin frente a flexin plantar
Eversin frente a inversin
Valvo frente a varo
Rotacin medial frente a rotacin lateral
Abduccin frente a aduccin
Supinacin frente a pronacin
Protraccin frente a retraccin
Elevacin frente a depresin
Inclinacin frente a rotacin
Circunduccin
30
CAPTULO 1
C. PRINCIPIOS BSICOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES

Criterios radiogrficos
CUADRO 1-6. EJEMPLOS DE CRITERIOS PARA LA RADIOGRAFA
El objetivo del radilogo debe ser obtener no 5010 una radiografa

"aceptable" sino una radiografa ptima, que pueda ser evaluada
mediante normas definibles, como se describen en criterios radiogrficos.
El cuadro 1-6 muestra un ejemplo de 105 cinco elementos utilizados como criterios radiogrficos en este texto, para una radiografa
lateral del antebrazo. Las figuras 1- 102 Y 1-103 ilustran la posicin
correcta y la radiografa ptima resultante para esta radiografa lateral del antebrazo, segn la descripcin en el captulo 4.
LATERAL DEL ANTEBRAZO
rORlv(f{OO[CRI{[RIOfRAOIOCRAflCOf
El radilogo debe revisar y comparar la radiografa con esta referencia estndar para determinar hasta qu punto logr una imagen ptima. Un mtodo sistemtico para aprender cmo criticar radiografas consiste en dividir la crtica en las cinco partes siguientes:
7. Estructuras observadas: describe con precisin qu regiones
y estructuras anatmicas deberan observarse claramente en la
radiografa.
2. Posicin: por lo general, describe dos elementos: 1) ubicacin
de la parte corporal en relacin con el RI y 2) factores relacionados con la posicin, importantes para la proyeccin.
Por ejemplo, 105 factores clave de posicin para una radiografa lateral del antebrazo son: 1) alineacin del cbito y el radio
con el eje mayor del RI, 2) codo flexionado a 90 y 3) sin rotacin desde una posicin lateral verdadera. (Ms adelante, se
describe cmo puede determinarse una rotacin.)
3. Colimacin y RC: describe dos factores: 1) dnde deben estar
los bordes de la colimacin en relacin con esa regin del
cuerpo y 2) la localizacin del Re.
La localizacin correcta del RC es un factor particularmente
importante cuando se utiliza control automtico de exposicin
(CAE). Tambin es fundamental para todas las radiografas de
los miembros superiores e inferiores en las que el rea principal de inters son las articulaciones; el RC debe estar centrado
correctamente en la articulacin para prevenir la distorsin de la
imagen.
Se incluye un pequeo cono
en cada pgina de posiciones, cuando el RC reviste importancia principal. Este no es el
caso para la radiografa lateral del antebrazo; por lo tanto, el RC
se indica en "la parte media del antebrazo", y no como un sitio
anatmico preciso.
La crtica de la imagen radiogrfica para determinar la ubicacin correcta del RC se realiza fcilmente imaginando una letra
X grande que se extiende desde los cuatro ngulos del campo
de colimacin y cuyo centro es la localizacin precisa del Re.
4. Criterios de exposicin: describe cmo pueden ser evaluados
105 factores o la tcnica de exposicin (kVp, mA y tiempo) para
lograr una exposicin ptima de esa parte del cuerpo. La ausencia de movimiento es un factor esencial y se indica cemo se
puede determinar si hayo no movimiento. (El movimiento se
incluye dentro de 105 criterios de exposicin, porque el tiempo
de exposicin es el principal factor de control del movimiento.)
5. Indicadores de imgenes: una quinta rea de crtica incluye a
105 indicadores de imgenes. Los indicadores de la identificacin del paciente, de D o I y de la posicin o la hora deben estar colocados correctamente, para que no se superpongan sobre regiones anatmicas importantes.
Nota: esta parte de los criterios radiogrficos sobre 105 indicadores de imgenes no se incluye en todas las pginas de posiciones del texto, porque son esencialmente iguales para todas
las proyecciones. Sin embargo, siempre deber incluirse en la
prctica clnica al evaluar y criticar imgenes radiogrficas.
Estructuras mostradas. Proyeccin lateral de todo el radio y el cbito;
hilera proximal de huesos carpianos, el codo y el extremo distal del hmero; tejidos blandos asociados, como los panculos y las bandas adiposos de las articulaciones de la mueca y el codo.
Posicin. Eje longitudinal del antebrazo alineado con el eje longitudinal
del RI. Codo flexionado a 90. Sin rotacin en relacin con una proyeccin lateral verdadera, segn los siguientes hallazgos. La cabeza del
cbito debe superponerse al radio. Los epicndilos humerales deben
e~ta(~{fJe((J{fe::t(J:: errttPs"/ ' c'bez'del((Jdio debes{f{7eIp0I1'5' '
la apfisis coronoidea y la tuberosidad radial debe apreciarse en fa imagen de perfil.
y RC: Bordes de colimacin visibles en los mrgenes cutneos a lo largo del antebrazo, con una colimacin mnima en ambos extremos, para garantizar la inclusin de los elementos anatmicos esenciales. El RC y el campo de colimacin deben centrarse en el punto
medio del radio y el cbito.
Colimacin
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos sin movi-
miento permitirn observar con nitidez los bordes corticales, la trama trabecular sea, y los panculos y bandas adiposos de las articulaciones de
la mueca y el codo.
Indicadores de imgenes: Los indicadores de identificacin del pacien-
te, lados D o I y posicin del paciente o fecha deben colocarse de manera que no se superpongan a elementos anatmicos esenciales.
EE
Fig. 1-102. Posicin correcta para una

proyeccin lateral del antebrazo.
Fig. 1-103. Radiografa lateral del

antebrazo.
31
CAPTULO 1
.-
Indicadores de imgenes e identificacin

del paciente
,,,
3293"
X:,
~-
"
.<..
Toda placa radiogrfica debe tener impresos como mnimo dos tipos de indicadores: 1) identificacin del paciente y la fecha y 2)
lados anatmicos.
IDENTIFICACiN DEL PACIENTE Y FECHA
(SISTEMAS PELCULA/PANTALLA CONVENCIONALES)
Por lo general, esta informacin del paciente, que incluye nombre,
fecha, nmero de caso e institucin, se encuentra en una tarjeta
que, luego, se fotografa en la pelcula, en el espacio provjsto por
un bloque o tipo de plomo en el chasis portapelcula. Cad chasis
portapelcula debe tener un marcador en la parte externa que indique el rea en la cual se imprimir la identificacin del paciente,
incluida la fecha. (fig. 1-104). Es importante que esta rea no se
superponga a una regin anatmica que deba ser examinada.
En este libro, se muestra la ubicacin preferida de la identificacin
del paciente en relacin con la regin anatmica. Como regla general, la identificacin del paciente se coloca en la parte superior del
RI en una radiografa de trax y en el borde inferior del RI en una radiografa de abdomen (vanse las flechas pequeas en la fig. 1105). Este indicador siempre debe colocarse en el rea con menos
probabilidades de cubrir informacin anatmica importante.
INDICADOR DE LOS LADOS ANATMICOS
En todas las radiografas, debe aparecer un indicador radiopaco derecho o izquierdo que seala la derecha o la izquierda del paciente, o qu extremidad se est evaluando. Estos indicadores pueden
ser la palabra "derecha" o "izquierda", o simplemente, las iniciales
"D" o "1". Estos indicadores preferentemente deben colocarse directamente en el RI dentro de la parte lateral del borde colimado del
lado identificado con la indicacin, de modo que no se superpongan a estructuras anatmicas importantes.
Es importante recordar que se trata de indicadores radiopacos y
que, por lo tanto, deben ser colocados justo en el borde del campo de colimacin, para que sean expuestos por el haz de rayos X y
queden incluidos en la imagen.
Tanto la identificacin del paciente como el indicador del lado
anatmico deben ser correctamente colocados en todas las imgenes radiogrficas. Por lo general, no se considera aceptable escribir
esta informacin sobre la placa revelada, debido al riesgo de problemas legales en caso de error. Puede ser necesario repetir una radiografa obtenida sin estos dos indicadores, lo que implica una
exposicin innecesaria del paciente a nuevas radiaciones.
OTROS INDICADORES O IDENTIFICADORES
Es posible recurrir a otros indicadores o identificadores, como las
iniciales del radilogo, que en general, se ubican sobre el indicador de D o I para identificar al responsable de la radiografa. A veces,
tambin se incluye el nmero de la sala de radiologa.
A menudo se utilizan indicadores cronolgicos que indican los
minutos transcurridos en un estudio radiogrfico seriado; por ejemplo, 1 min, 5 min, 15 min y 20 min en una urografa intravenosa
(UIV).
Otro indicador importante en toda radiografa con el paciente
acostado, es el indicador del decbito u otro tipo de seal, como
una flecha que indique el lado de arriba. Tambin debe colocarse un indicador que indique "erecta" para identificar una radiografa de trax o abdomen en esta posicin en contraposicin con la
postura en decbito, adems de una flecha que seale el lado supenor.
Los indicadores de inspiracin (INS) y espiracin (ESP) se utilizan para la comparacin de proyecciones PA especiales del trax.
Los indicadores interno (iNT) y externo (EXT) pueden utilizarse en
proyecciones de rotacin, como del extremo proximal del hmero
y el hombro. La figura 1- 106 ilustra muestras de indicadores radiogrficos.
Fig. 1-104. Informacin del paciente.
Fig. 1-105. Marcadores laterales e informacin sobre el paciente correctamente colocados.(La derecha del paciente corresponde a la izquierda del observador).
----
Comparacin
Soporte de peso
Flexin
Extensin
De pie
Rol. exl.
Lateral
Reducclon P
Repetir examen
Fig. 1-106. Muestras de indicadores.
CAPITULO 1
Tcnica radiogrfica y calidad de la imagen

El estudio de la tcnica radiogrfica y la calidad de la imagen comprende todos los factores y variables relacionados con la precisin
o exactitud con las cuales las estructuras y tejidos son reproducidos sobre la pelcula u otros RI. Algunos de estos factores o variables se relacionan ms directamente con la posicin radiogrfica y,
a continuacin, se analiza la aplicacin prctica de estos factores.
FACTORES DE EXPOSICiN (TCNICOS)

El radilogo establece tres variables o factores de exposicin en el
panel de control del radigrafo cada vez que produce una imagen
radiogrfica (fig. 1-107). Estas tres variables de exposicin, a veces,
llamadas factores de exposicin o tcnicos, son los siguientes:
l. Kilovoltaje pico (kVp)
2. ~iliamperaje (m~). , } mAs
3. Tiempo de exposlclon
El miliamperaje (mA) y el tiempo de exposicin (en segundos),
en general, se combinan en miliamperes segundos (mAs), que expresa la cantidad de rayos X emitida desde el tubo de rayos, cada
vez que se "realiza" una exposicin.
Cada uno de estos factores de exposicin ejerce un efecto de
control especfico sobre la calidad de la imagen radiogrfica. Adems
de colocar al paciente en la posicin correcta, el radilogo debe conocer ciertos factores que determinan la calidad de la imagen y su
relacin con estos factores o variables de exposicin.
Excepcin: cuando estn activados, los sistemas de CAE interrumpen automticamente el tiempo de exposicin al recibir una
exposicin suficiente por la cmara de ionizacin seleccionada.
FACTORES DE CALIDAD DE LA IMAGEN
Ciertos factores'que permiten evaluar la calidad de una imagen radiogrfica se denominan factores de calidad de la imagen. Los cuatro factores de calidad de la imagen principales son los siguientes:
l. Densidad
3. Detalle
2. Contraste
4. Distorsin
Estos cuatro factores pueden controlarse de la siguiente manera:
, r.:.
7..
1:
--
.1
ow>
erE' ~
-~
Fig. 1-107.. Consola de controles de kVp, mA y tiempo.
Fig. 1-108.2,5 mAs

(60 kVp)-Subexpuesta.
Densidad
DEFINICIN
La densidad radiogrfica puede definirse como el grado de ennegrecimiento de la imagen revelada. A mayor densidad, menos
luz pasar a travs de la imagen.
FACTORES DE CONTROL
El principal factor de control de la densidad es el mAs, que controla la densidad verificando directamente la cantidad de rayos X
emitidos desde el tubo de rayos, durante una exposicin. Por lo tanto, el doble de mAs duplica la cantidad de rayos X emitidos y en
consecuencia duplica la densidad.
Adems de los mAs, la distancia entre el tubo de rayos y el RI, o
distancia fuente-receptor de imagen (DFR), tambin influye sobre
la densidad radiogrfica, de acuerdo con la ley del cuadrado inverso.
Por ejemplo, duplicar la distancia, reducir la intensidad del haz de
rayos a una cuarta parte, lo que, a su vez, disminuye una cuarta parte la densidad radiogrfica. En consecuencia, la distancia ejerce un
efecto significativo sobre la densidad, pero como generalmente, se
utiliza una distancia estndar el mAs se transforma en la variable
empleada para aumentar o reducir la densidad radiogrfica.
REGLA DE MODIFICACIN DE LA DENSIDAD
Cuando se utilizan ajustes manuales con pelculas/chasis radiogrficos convencionales, la regla general establece que se requiere
una modificacin de mAs del 50 al 100% para corregir una radiografa subexpuesta (una demasiado clara que debe ser repetida). Por ejemplo, si la radiografa de una mano obtenida con 2,5
mAs tiene un grado significativo de subexposicin y debe ser repetida (fig. 1- 108), el parmetro mAs debe ser duplicado o incremen-
Fig. 1-109.5 mAs

(60 kVp)-Repeticin,
doble mAs.
tado, como mnimo, a 5 mAs, si el kVp y otros factores no fueron

modificados (fig. 1-109).
Sin embargo, como se describe en una seccin ulterior de este captulo, CGn la radiografa digital (RD) o la radiografa computarizada, en las que se utilizan chasis para PI en lugar de pelcula/pantalla convencionales, es posible un cierto grado de manipulacin de
la densidad de imagen y el contraste despus de la exposicin, sin
necesidad de repetir el procedimiento.
Resumen: es importante que la imagen revelada posea una densidad adecuada, controlada principalmente por el parmetro mAs, a
fin de poder observar correctamente los tejidos u rganos. Una densidad demasiado baja (subexposicin) o demasiado elevada (sobreexposicin) no permitir observar adecuadamente los tejidos o
las estructuras.
CAPTULO 1
33
Contraste
DEFINICIN
El contraste radiogrfico se define como la diferencia de densidad
entre reas adyacentes de una imagen radiogrfica. Cuanto mayor es esta diferencia mayor ser el contraste. A menor diferencia de
densidad entre reas adyacentes, menor contraste. Este concepto se
pone en evidencia en la escala de contraste y la radiografa de trax
de la figura 1-110, que revelan mayores diferencias en las densidades entre reas adyacentes y, por lo tanto, un contraste alto. La figura 1-1 11 ilustra una radiografa y una escala de bajo contraste,
con menos diferencia de densidad entre las reas adyacentes.
El contraste tambin puede designarse como de escala larga y
de escala corta en relacin con el espectro total de las densidades
pticas desde las partes ms claras hasta las ms oscuras de la imagen radiogrfica. La radiografa de la figura 1- 1 10 muestra un contraste elevado de escala corta con mayores diferencias de densidad entre reas adyacentes y menos grados de densidad visible
que en la radiografa de la figura 1- 111 .
OBJETIVO O FUNCiN
El objetivo o la funcin del contraste es hacer ms visibles los detalles anatmicos de una imagen radiogrfica. Por lo tanto, un
contraste radiogrfico ptimo reviste importancia y la nocin de contraste es fundamental para evaluar la calidad de la imagen.
Un contraste ms bajo o ms alto no necesariamente es bueno
o malo por s mismo. Por ejemplo, en ciertos estudios, tales como
las radiografas de trax (en las que se requieren muchos matices
de gris diferentes para identificar la trama pulmonar muy fina), es
conveniente un contraste ms bajo con menor diferencia de densidad entre las reas adyacentes (contraste de escala larga). Esto
se comprueba comparando las dos radiografas de las figuras 1- 11 O
Y 1-111. La radiografa de trax con bajo contraste (de escala larga)
de la figura 1- 111 muestra ms matices de gris, detectados por el
contorno dbil de las vrtebras visibles a travs del corazn y las
estructuras del mediastino. Estos matices de gris que definen las
vrtebras son menos visibles a travs del corazn y el mediastino en
la radiografa de alto contraste, en la figura 1- 110.
E1 espectro de kVp y la escala de contraste resultante pueden variar, segn las preferencias del radilogo. Como el contraste es controlado por el kVp como se describe ms adelante, el espectro preferido de kVp en los protocolos de los servicios de radiologa puede
variar con repecto al enumerado en las pginas de posiciones de este libro.
FACTORES DE CONTROL
El principal factor de control del contraste es el kVp. El kVp controla la energa o el poder de penetracin del haz de rayos X primario. Cuando mayor es el kVp, mayor ser la energa y mayor la uniformidad con la' que el haz de rayos atraviese las diversas
densidades de los tejidos. Por lo tanto, un kVp ms alto se asocia
con una menor variacin de la atenuacin (absorcin diferencial) y
ello determina un menor contraste.
El kVp tambin es un factor de control secundario de la densidad. Un kVp ms alto determina una mayor cantidad de rayos X
y de energa radiante, lo que, a su vez, implica que una mayor cantidad de energa radiante llegar al RI con un aumento resultante
de la densidad global. Una regla general establece que un aumento del 15% el kVp 'incrementar la densidad de la misma manera que duplicando en el mAs. Por lo tanto, en el rango de kVp
ms bajo (de 50 a 70 kVp), un aumento de 8 a 10 kVp duplicar
la densidad (equivalente a duplicar el mAs). En el rango de 80 a
100 kVp la duplicacin de la densidad requiere un aumento de 12
a 15 kVp. Esto es importante para la proteccin contra las radia-
Fig. 1-110. Contraste alto, escala corta (50 kVp, 800 mAs).
Fig. 1-11.1. Contraste bajo, escala larga (110 kVp, 10 mAs).
ciones, porque a medida que aumenta el kVp, es posible reducir

significativamente el mAs, y disminuir la exposicin del paciente a
las radiaciones.
Resumen: una regla general establece que, en un examen radiogrfico, deben utilizarse el mximo kVp y el mnimo mAs
que brinden suficiente informacin diagnstica. Esto reducir la
exposicin del paciente a las radiaciones y, en general, lograr radiografas que aporten buena informacin diagnstica.*
* 5tatkiewicz-Sherer MA, Visconti
PJ, Ritenour ER: Radiation proteetion in medica! radio-
grophy, 3' ed., 5t Louis, 1998, Mosby.
34
CAPiTULO 1
Detalle
DEFINICiN
El detalle, a veces llamado detalle registrado, puede definirse como
a nitidez de las estructuras en la imagen radiogrfica. Esta nitidez
del detalle se refleja por la claridad de lneas estructurales finas y bordes de los tejidos o las estructuras en la imagen radiogrfica. La ausencia de detalle visible se denomina imagen borrosa o poco ntida.
FACTORES DE CONTROL
La imagen radiogrfica ptima debe ser ntida, como se indica en
este libro en la seccin "Criterios radiogrficos". El detalle depende
de factores geomtricos y del movimiento.
Factores geomtricos. Los tres factores geomtricos que controlan o afectan el detalle son: 1) el tamao del foco, 2) la DFR y 3)
la DOR (distancia objeto-receptor de imagen).
Un foco pequeo genera un menor grado de borramiento geomtrico y, en consecuencia, una imagen ms ntida o ms detalle
(vase fig. 1- 117 en la pg. siguiente.) Por lo tanto, debe utilizarse
el menor tamao de foco posible enel panel de control.
La combinacin de un foco pequeo, un aumento de la DFR
y una disminucin de la DOR determina menos borramiento que
incrementar el detalle, como se describe ms adelante en la seccin sobre distorsin.
Fg. 1-112. Movimiento voluntario (movimiento respiratorio)-diafragma borroso y falta de nitidez generalizada.
Velocidad de la pelcula/pantalla. La velocidad de la pelcula/pantalla influye sobre el detalle al permitir utilizar un menor tiempo
de exposicin para prevenir el movimiento, como se describe ms
adelante en la seccin sobre proteccin contra las radiaciones.
Movimiento. El principal factor que interfiere con la nitidez de la
imagen en relacin con la posicin es el movimiento. Existen dos
tipos de movimiento que afectan el detalle radiogrfico: el movimiento voluntario e involuntario.
El movimiento voluntario por la respiracin o el movimiento de
partes corporales durante la exposicin, puede prevenirse o, al menos reducirse al mnimo controlando la respiracin y con la inmovilizacin. El uso de soportes, bolsas de arena u otros dispositivos de inmovilizacin puede ser eficaz paraz reducir el movimiento.
Estos recursos son ms eficaces en las radiografas de los miembros superiores o inferiores, como se ver ms adelante.
El movimiento involuntario no puede ser controlado por el paciente. Por lo tanto, los movimientos involuntarios, como los derivados de la accin peristltica de los rganos abdominales, son difciles o imposible de controlar en forma absoluta. Si la imagen no
es ntida debido al movimiento, el radilogo debe determinar en la
radiografa si la falta de nitidez se debe a movimientos voluntarios
o involuntarios. Esto es importante, pues existen diversas maneras
de controlar estos dos tipos de movimiento.
DIFERENCIA ENTRE MOVIMIENTOS VOLUNTARIOS
E INVOLUNTARIOS
El movimiento voluntario, mucho ms fcil de prevenir, se caracteriza por un desdibujamiento generalizado de estru uras relacionadas, como el borramiento de los lmites del diafragma y de los
rganos abdominales superiores, que muestra la figura 1-112.
El movimiento involuntario puede identificarse por un borramiento o una falta de nitidez localizados. Este tipo de movimiento es menos evidente, pero puede reflejarse en las imgenes abdominales por un borramiento localizado de los bordes de los
patrones intestinales so}o en algunas regiones, mientras que, en
otras reas estos bordes se observan con claridad. (El gas en el intestino se observa como reas oscuras.) Observar cuidadosamente
la figura 1-113 para detectar este borramiento leve solo en el hipocondrio izquierdo, sealado con pequeas flechas negras. El patrn
intestinal oscuro se asocia con bordes precisos y bien definidos en
todo el resto del abdomen. En comparacin, la figura 1-112 revela
una imagen borrosa generalizada del diafragma y los patrones intestinales visibles en todo el abdomen.
Fg. 1-113. Movimiento involuntario (accin peristltica)-borramientc

localizado en la parte superior izquierda del abdomen (vanse flechas)
CUADRO 1-7. RESUMEN PARA EL CONTROL DE LOS DETALLES
1. Foco pequeo: siempre que sea posible, utilizar un foco pequeo para
mejorar los detalles.
2. DFR (distancia fuente-receptor): utilizar una mayor DFR para mejorar
los detalles.
3. DOR (distancia objeto-receptor): utilizar una menor DOR para mejorar
los detalles.
4. Tiempo de exposicin ms corto: utilizar el menor tiempo de exposicin posible para controlar los movimientos voluntarios e involuntarios.
5. Velocidad de peJculalpantaJJa: utilizar la mxima velocidad de pelcu-
la/pantalla disponible para controlar los movimientos voluntarios e involuntarios.
En ocasiones, ciertas tcnicas de relajacin o instrucciones cuidadosas para la respiracin reducen el movimiento involuntario. Sin
embargo, la mejor manera (ya veces la nica) de reducir al borramiento de la imagen asociado con el movimiento involuntario es
acortar el mnimo tiempo de exposicin.
35
CAPiTULO 1
Distorsin
DEFINICIN
El cuarto y ltimo factor de calidad de la imagen es la distorsin, que
puede definirse como una representacin incorrecta del tamao o
la forma del objeto proyectado sobre el medio de registro radiogrfico. A veces, la magnificacin se considera un factor independiente, pero como es una distorsin del tamao, puede agruparse junto
con la distorsin de la forma y no es recomendable.
No obstante, ninguna imagen radiogrfica es una reproduccin
exacta de la parte corporal evaluada. Esto es imposible porque siempre existe un cierto grado de magnificacin o distorsin, debido a la
DR y la divergencia del haz de rayos X. En consecuencia, la distorsin debe ser reducida al mnimo y controlada.
DIVERGENCIA DEL HAZ DE RAYOS X
La divergencia del haz de rayos X es un concepto bsico, pero importante, que se debe conocer al estudiar la posicin radiogrfica. Se
produce, porque los rayos X se originan en un rea estrecha del tubo de rayos y se apartan o se distribuyen en el RI (fig. 1- 114).
El tamao del haz de rayos X est limitado por colimadores ajustables que absorben los rayos perifricos en los cuatro costados, lo
que permite controlar el tamao del campo de colimacin. Cuanto
ms largo es el campo de colimacin y menor la DFR, mayor ser
el ngulo de divergencia en los bordes externos. Esto aumenta el
riesgo de distorsin en estos bordes externos.
En general, solo la parte central del haz de rayos X, o Re no tiene divergencia cuando penetra el cuerpo i toma la pelcula radiogrfica en un ngulo de 90 o perpendicular al plano del RI. Esto determina la menor distorsin posible en este punto. Todas las
otras porciones del haz de rayos inciden en el RI en ngulos no rectos y el ngulo de divergencia aumenta hacia las partes ms externas de haz.
La figura 1- 114 ilustra tres puntos de una parte corporal (designados A, B Y C) proyectada en el RI y revela un cierto grado de
magnificacin, salvo en el punto del Re. Por lo tanto, debido al efecto de la divergencia del haz de rayos X combinada con, al menos,
cierta DR, este tipo de distorsin del tamao es inevitable y su
efecto, al igual que otros tipos de distorsin de la forma, debe ser
controlado.
FACTORES DE CONTROL
Los cuatro principales factores de control de la distorsin son 1) la
DFR, 2) la DR, 3) la alineacin entre el objeto y el RI y 4) la alineacin o el centrado del Re.
7. DFR. El efecto de la DFR sobre la distorsin del tamao puede apreciarse en la figura 1-115. Ntese que la magnificacin es
menor con una DFR mayor que con una DFR menor. Este es
uno de los motivos principales por los cuales una radiografa de trax se obtiene a una distancia mnima de 180 cm (72 pulgadas), y
no a la distancia mnima habitual de 100 cm (40 pulgadas). Una
DFR de 180 cm (72 pulgadas) genera menor magnificacin del corazn y otras estructuras intratorcicas.
DFR mnima de 700 cm (40 pulgadas): durante muchos aos,
se utiliz una distancia de 100 cm (40 pulgadas) como la DFR estndar en la mayora de los exmenes radiogrficos. Sin embargo, es
cada vez ms comn aumentar la DFR estndar a 110 e incluso
120 cm (44 o 48 pulgadas), con la finalidad de r.educir la exposicin del paciente y mejorar el detalle registrado. Por ejemplo,
diversos estudios demostraron que incrementar la DFR de 100 a
120 cm reduce un 12,5% la dosis de ingh~so en el paciente.*
Adems, debido al principio de la divergencia del haz de rayos,
mencionado antes, este aumento de la DFR posee la ventaja adicional de disminuir la magnificacin y la distorsin, y en consecuencia,
reducir la falta de nitidez geomtrica, lo que aumenta el detalle registrado o la definicin.
* Kebart RC, Jame CC, Benefits of increasing focal film distance, Radiologic Technology
62(6):434, 1991.
Receptor de imagen (RI)

A
Re
Fig. 1-114. Divergencia del haz de rayos X.
72
pulgadas
DFR
DFR
Mayor aumento
Menor aumento
Fig. 1-115. Efecto de la DFR.
Como los tcnicos de baja talla no pueden alcanzar el tubo si se

utiliza una mayor DFR y el aumento en mAs necesario (50% si
se modifica la distancia de 100 a 120 cm), muchos servicios de radiologa aun utilizan una DFR estndar de 100 o 105 cm (40 o 42
pulgadas). Asimismo, algunos servicios utilizan una DFR de 110 cm
(44 pulgadas) para los procedimientos con bandeja-Bucky y una
DFR de 100 cm (40 pulgadas) en los exmenes sobre la mesa radiolgica, ya que la distancia entre la mesa y la bandeja-Bucky es de
8 a 10 cm (de 3 a 4 pulgadas) en la mayora de las mesas radiogrficas de tipo flotante. Sin embargo, algunos de los tubos de rayos
X ms modernos con ngulos de nodo cerrados y focos ms pequeos requieren una DFR mayor de 100 cm (40 pulgadas) para
una cobertura de campo suficiente con RI ms grande.
Por lo tanto, en este libro, la DFR sugerida, enunciada en cada
pgina de posiciones es un mnimo 100 cm (40 pulgadas) y se
recomienda 110 cm (44 pulgadas). Cada radilogo debe establecer el protocolo apropiado para el servicio.
36
CAPTULO 1
2. DOR. El efecto de la DOR sobre la magnificacin o la distorsin

del tamao est claramente ilustrado en la figura 1- 116. Cuanto
ms cerca est el objeto del RI, menor ser el grado de magnificacin o distorsin y mayor ser el detalle o la definicin de la imagen.
Esto representa una ventaja al obtener radiografas de los miembros superiores e inferiores en mesa radiogrfica en lugar de la bandeja-Bucky. El chasis se coloca debajo del paciente ubicado sobre la
mesa, en lugar de una bandeja-Bucky. En la mayora de las mesas
radiogrficas flotantes, la bandeja-Bucky est a 8 o 10 cm (de 3 a
4 pulgadas) debajo de la.mesa, lo que aumenta la DOR. Esto no solo incrementa la magnificacin y la distorsin sino que tambin reduce la nitidez de la imagen.
Tamao del foco y falta de nitidez (fig. 1- 117): a los fines de
describir el principio de divergencia de los rayos X y los factores
de control de la distorsin, se ha uilizado una fuente puntiforme en
las ilustraciones de la fuente de rayos en el tubo. En realidad, los rayos X se originan en un rea del nodo conocida como foco (mancha focal). La seleccin del foco pequeo en un tubo de rayos X de
doble foco determinar un menor grado de borra miento o falta
de nitidez de la imagen, debido al efecto penumbra de los factores geomtricos. El trmino penumbra designa los bordes "borrosos" o desdibujados de la imagen proyectada.
La seleccin del punto focal ms pequeo en un tubo de rayos
X de doble foco es un variable controlada por el tcnico. No obstante, aun con el foco ms pequeo posible, existir cierta penumbra.
3. Alineaciri entre el objeto y el RI: el tercer factor de control

importante de la distorsin, relacionado con la posicin, es la alineacin entre el objeto y el RI. Este concepto se refiere a la alineacin
o el plano del objeto en relacin con el plano del RI. Si el plano
del objeto no es paralelo al plano del RI, se producir distorsin.
Cuanto mayor es el ngulo de inclinacin del objeto, mayor ser el
grado de distorsin.
El efecto de una alineacin incorrecta del objeto es ms notorio
en las articulaCiones o los extremos de las estructuras seas.
Esto se aprecia mejor en las articulaciones de los miembros superiores e inferiores. Por ejemplo, si el dedo no est paralelo a la pelcula, los espacios articulares entre las falanges no se observarn
libres, debido a la superposicin de los extremos seos (fig. 1-118).
Este fenmeno tambin se observa en las dos posiciones oblicuas de la mano en la pgina siguiente.
Mayor aumento
(menor definicin)
Menor aumento
(mayor definicin)
Fig. 1-116. Efecto de la DOR
~~~
Foco
grande
Foco ms grande
(ms penumbra)
000:
Foco
pequeo
Foco pequeo
(menos penumbra)
Fig. 1-117. Efecto del tamao del foco.
;
Espacios articulares
"abiertos"
Espacios articulares
"cerrados"
Fig. 1-118. Alineacin y distorsin del objeto.
Efecto de una alineacin incorrecta entre el objeto y el R/:

en la figura 1-119, los dedos de la mano estn alineados y sostenidos paralelos al RI, lo que determina las articulaciones interfalngicas abiertas.
En la figura 1-120, los dedos no estn paralelos al RI y, en consecuencia, los espacios articulares interfalngicos no estn libres;
de esta manera, es posible que no se observen fracturas en estas
articulaciones (fracturas frecuentes) en la imagen radiogrfica resultante. Ntense los espacios articulares interfalngicos libres en la figura 1-121 comparados con los de la figura 1-122 (vanse flechas).
Estos ejemplos demuestran un principio importante relacionado
con la posicin. La alineacin correcta del objeto requiere que el
plano de la parte corporal por examinar est casi paralelo al plano
del RI. Esto determina un menor grado de distorsin y una mejor observacin de los espacios articulares.
Fig. 1-119. Dedos paralelos al

RI y articulaciones claramente
visibles.
CAPiTULO 1
37
Fig. 1-120. Dedos no paralelos

al RI y articulaciones no claramente visibles.
4. Alineacin del RC: otro principio importante sobre la posicin

y el cuarto factor de control de la distorsin es la alineacin correcta del Re. Como se mencion antes, en general, solo la parte
central del haz de rayos (el RC) no tiene divergencia cuando se proyecta esa parte del objeto con un ngulo de 90 o perpendicular al
plano del RI. Por lo tanto, el RC genera el mnimo grado de distorsin posible, dado que, en este punto, los rayos X atraviesan sin
obstculos un espacio articular. La distorsin aumenta, a medida
que se incrementa el ngulo de divergencia entre el centro y las
partes ms perifricas del rayo. Por este motivo, el centrado o la alineacin correctos del RC son importantes para reducir al mnimo la
distorsin.
La figura 1-123 ilustra un ejemplo de ubicacin correcta del RC
en una radiografa AP de rodilla. El RC pasa a travs del espacio ar'cular de la rodilla con mnima distorsin y el espacio articular debe apreciarse con claridad.
La figura 1-124 muestra el centrado correcto para una radiografa AP del fmur, en la cual el RC se dirige en direccin perpendicular al RI y est centrado en la regin media del fmur. Sin embargo,
la articulacin de la rodilla est expuesta a rayos divergentes (flechas), lo que crear una distorsin de las estructuras. En esta proyecci.n AP del fmur, el espacio articular de la rodilla no se apreciar con claridad y se necesitar una nueva proyeccin AP con el RC
centrado en la articulacin de la rodilla para obtener ms detalles.
ngulo del RC: en la mayora de los casos, el RC se coloca perpendicular o a 90 con respecto al plano del RI. Sin embargo, se requiere un ngulo del RC especfico para ciertas partes del cuerpo;
esto se indica como ngulo del RC, que significa el grado de desviacin del RC con respecto a la perpendicular.
Fig. 1-121. Dedos paralelos y articulaciones claramente visibles.
Fig. 1-122. Dedos no paralelos

y articulaciones no claramente
visibles.
Fig. 1-123. Re correcto para una

proyeccin AP de la rodilla.
Fig. 1-124. RC correcto para una

proyeccin AP del fmur (distorsin en la rodilla).
.. . .. .. .,.
CUADRO 1-8. RESUMEN DE LOS FACTORES DE CALIDAD DE LA IMAGEN

Y DE CONTROL PRIMARIOS
..
1. Densidad
mAs (mA y tiempo)
2. Contraste
kVp
3. Detalle
Factores geomtricos
Tamao del foco
DFR
DOR
Velocidad de la pelcula/pantalla
4. Distorsin
Movimientos (voluntarios e involuntarios)

DFR
DOR
Alineacin entre el objeto y el RI
Alineacin del RC
38
CAPiTULO 1
Efecto taln del nodo

El efecto taln del nodo describe un fenmeno en el que la intensidad de la radiacin emitida desde el extremo catdico del
campo de rayos X es mayor que la del extremo andico. Esto se
debe al ngulo del nodo, ya que hay una mayor atenuacin o absorcin de los rayos X en el extremo andico. Esto ocurre porque los
rayos emitidos desde las regiones ms profundas del nodo deben
atravesar un mayor espesor de material andico antes de salir del
nodo, que los rayos emitidos en la direccin del ctodo.
Diversos estudios demuestran que la diferencia de intensidad entre los extremos atdico y andico del haz de rayos puede variar
entre el 30 .v el 50;6, segn el ngulo efector y con un RI de 43 cm
(17 pulgadas) y una DFR de 100 cm (40 pulgadas) (fig. 1-125)*
En general, cuanto menor es el punto focal, mayor vale el efecto
taln. Este efecto tambin es ms marcado con DFR ms cortas,
pues a medida que disminuye la DFR, aumenta el ngulo o la distribucin del haz de rayos para cubrir un campo dado, como lo demuestra la figura 1-125. Por lo tanto, el efecto taln del nodo es
ms pronunciado con un RI ms grande y un punto focal ms
pequeo.
Nota: el efecto taln tambin aumenta con un nodo de ngulo
ms agudo (menos de 12), pero este factor es controlado por el fabricante y no por el radilogo.
CONSIDERACIONES SOBRE POSICIONES
Para obtener exposiciones ptimas de ciertas regiones anatmicas
con espesores muy variables a lo largo del eje del haz de rayos, es
necesario utilizar correctamente este efecto taln del nodo, colocando la parte ms gruesa del cuerpo en el extremo catdico de la mesa radiogrfica (los extremos catdico y andico del
tubo de rayos, por lo general, estn indicados en la funda protectora).
El abdomen, la columna vertebral y los huesos largos de las extremidades (p. ej., el fmur, la tibia o el peron) representan ejemplos comunes de estructuras anatmicas con un espesor o una
densidad variables, que requieren un uso correcto del efecto taln
del nodo para obtener una imagen radiogrfica ptima.
El cuadro 1-9 presenta un resumen de partes corporales y proyecciones en las que puede utilizarse, con el mximo provecho, el
efecto taln del nodo. (Tambin se mencionan en las pginas de
posiciones para cada una de estas proyecciones en el resto del libro.) En el cuadro, fueron consignadas por el orden de importancia
sugerido para el uso del efecto taln del nodo, y los tres primeros
son 105 ms importantes.
Excepcin: no siempre es prctico o aun posible aprovechar el
efecto taln del nodo (segn la condicin del paciente o la disposicin del equipo de rayos especfico en una sala).
* Gratale P, Wright DL, Daughtry L: Using the anode heel effect lar extremity radiography,
Radiologic Technology 61 (3):195, 1990.
Extremo andico
Extremo catdico
40 pulgadas
75%
80% 90% 100% 105% 110% 120%

-- Del 30 al 50% (17 pulgadas) -.
'r",g".,
80%
90%
100%
105%
110%
Fig. 1-125. Efecto taln del nodo.
CUADRO 1-9. RESUMEN DE LAS APLICACIONES DEL EFECTO TALN

DEL NODO
Columna torcica
AP
Columna lumbar
Lateral
Cabeza
Pies
Cabeza
Pies
Fmur
AP Y lateral (Iig. 1- 125)
Pies
Cabeza
Hmero
AP Y lateral
Codo
Hombro
Pierna (tibia/peron)
AP Y lateral
Tobillo
Rodilla
Antebrazo
AP Ylateral
Mueca
Codo
CAPiTULO 1
39
D. PRINCIPIOS RELACIONADOS CON LA POSICiN
tica profesional y cuidados del paciente

El radilogo es un miembro importante del equipo de salud y es
responsable del examen radiolgico del paciente. Esta responsabilidad incluye el cumplimiento de un cdigo de tica.
El Cdigo de tico establece las reglas de conducta aceptables con respecto al prjimo, definidas para una determinada
profesin.
Cdigo de tica de la CAMRT
Esta Asociacin reconoce su obligacin de identificar y promover

normas profesionales ejemplares de prctica, conducta y desempeo. El cumplimiento de estas normas es responsabilidad personal y profesional de cada uno de sus miembros. Este Cdigo de tica exige que los miembros de la Asociacin:
brinden atencin con dignidad y respecto hacia todos los individuos, independientemente de la raza, la nacionalidad, o grupo
tnico, el color, el sexo, la orientacin sexual, la religin, la edad,
el tipo de enfermedad o el estado mental o fsico;
ganen la confianza del pblico mediante una competencia y
una conducta profesionales ejemplares;
lleven a cabo todos los procedimientos y exmenes segn las
normas de seguridad vigentes para radiaciones, donde sean
aplicables;
ejecuten solo los procedimientos para los que estn calificados
o para los que hayan sido autorizados por autoridades competentes, siempre que el miembro haya recibido un entrenamiento hasta adquirir un nivel de competencia aceptable en estos
procedimientos;
practicar solamente aquellas disciplinas de radiologa mdica en
las cuales est certificado por la Asociacin y es competente;
reconocer que, aunque el paciente debe obtener informacin
diagnstica de su mdico, una opinin expresada a otro profesional de la salud con relacin a los resultados de un procedimiento o un examen, puede contribuir al diagnstico y al tratamiento;
reconocer y respetar el carcter confidencial de toda informacin adquirida durante el contacto con el paciente, salvo cuando esa informacin sea requerida por la ley o necesaria para el
tratamiento del paciente;
cooperar con otros profesionales de la salud;
contribuir con el arte y la ciencia de la radiotecnologa mdica y
participar en los asuntos de la Asociacin en forma responsable
y profesional.
Junio de 997
Cdigo de tica adoptado por la Canadian Association of Medical Radiation Technologists, junio de 1997.
Cdigos de tica de la A5RT y el ARRT
El Tcnico Radilogo debe conducirse en forma profesional,

responder a las necesidades del paciente y colaborar con colegas y asociados para brindar una atencin de calidad.
El Tcnico Radilogo acta para promover el principal objetivo
de la profesin: brindar servicios a la humanidad con total respeto por la dignidad del ser humano.
El Tcnico Radilogo proporciona cuidados y servicios no restringidos por causas relacionadas con caractersticas personales
ni la naturaleza de la enfermedad, sin discriminacin, en cuanto
al sexo, la raza, la religin, el credo o el nivel socioeconmico.
El Tctlco Radilogo practica una disciplina basada en conocimientos y conceptos tericos, utiliza equipos y accesorios compatibles con los fines para los cuales fueron concebidos, y emplea procedimientos y tcnicas en forma apropiada.
El Tcnico Radilogo evala situaciones; procede con cuidado,
discrecin y prudencia; asume la responsabilidad por las decisiones profesionales adoptadas y acta de la manera ms conveniente para el paciente.
El Tcnico Radilogo acta como un agente observador y comunicador a fin de obtener informacin pertinente que contribuya al diagnstico y el tratamiento del paciente y reconoce
que la interpretacin y el diagnstico estn fuera del alcance de
sus actividades profesionales.
El Tcnico Radilogo utiliza equipos y accesorios, emplea tcnicas y procedimientos, presta servicios de acuerdo con normas
de prctica aceptadas y cuenta con experiencia para reducir al
mnimo la exposicin del paciente, de s mismo y de otros profesionales de la salud, a las radiaciones.
El Tcnico Radilogo practica una conducta tica. apropiada a la
profesin y protege el derecho del paciente a una tecnologa
radiolgica de calidad.
El Tcnico Radilogo respeta la confianza depositada en l durante su prctica profesional, respeta el derecho del paciente a
la privacidad y revela la informacin confidencial solo cuando
se lo requiere la ley para proteger el bienestar del individuo o
de la comunidad.
El Tcnico Radilogo se esfuerza permanentemente para incrementar sus conocimientos y aptitudes participando en actividades de educacin continuada y profesionales, compartiendo el
conocimiento con otros colegas e investigando aspectos nuevos e innovadores de la prctica profesional.
Cdigo de la tica adoptado por la American Society of Radiologic Technologists, American Registry of Radiologic Technologists,
segn la revisin de agosto de 1997.
40
CAPiTULO
Protocolo y rdenes para procedimientos

radiogrficos generales
Cada servicio de radiologa debe establecer un protocolo y rdenes
consensuados para la prctica de todos los procedimientos radiogrficos generales. Esta medida es necesaria para contar con un sistema operativo eficiente y ordenado, en el cual todos los radilogos
(estudiantes o tcnicos diplomados) sigan el mismo orden de pasos y el mismo procedimiento.

El cuadro 1-10 muestra ejemplos de protocolos para procedimientos radiogrficos con pelcula/pantalla e imagen digital, segn lo establecido y aplicado por un hospital universitario del mediooeste de los Estados Unidos.*
CUADRO 1-10.
1. Leer y evaluar la orden. Prestar especial atencin a los motivos del

estudio para determinar los posibles ajustes de posiciones o tcnicos.
2. Establecer la combinacin pelcula/pantalla, y el tamao y la cantidad
de chasis necesarios.
3. Almacenar los chasis necesarios.
4. Preparar la sala de radiologa.
5. Identificar correctamente al paciente. (Confirmar leyendo el brazalete
o sol'icitndole que repita nombres y apellido completos.)
6. Vestir correctamente al paciente.
7. Explicar al paciente el procedimiento y lo que se espera de l.
8. Colocar el chasis en el portachasis o sobre la mesa en la orientacin
correcta.
9. Ayudar al paciente para que adopte la posicin correcta para la primera radiografa.
10. Medir la regin anatmica por explorar.
11. Utilizar una parrilla antidifusora, si la parte anatmica mide ms de
12 cm.
12. Determinar los valores de mAs y kVp por utilizar e ingresarlos al generador.
13. Colocar al paciente en la posicin correcta.
14. Identificar los lados derecho e izquierdo del paciente con el marcador
de plomo apropiado.
15. Restringir los movimientos del paciente, si es necesario.
16. Utilizar protectores de plomo para las gnadas en todo paciente menor de 50 aos.
17. Suministrar delantales y guantes de plomo, si es necesario, al personal que colabora para restringir los movimientos del paciente.
18. Brindar al paciente las instrucciones necesarias sobre la respiracin.
19. Realizar la exposicin, mientras se vigila al paciente por la ventanilla.
20. Repetir los pasos del 8 a 18 para cada proyeccin radiogrfica requerida.
21. No dejar solo al paciente en la sala de radiologa, salvo que est inmovilizado y sostenga una cuerda que accione una seal de llamada.
22. Explicarle que revelar e inspeccionar las radiografas obtenidas para
confirmar que las imgenes sean ptimas.
23. Marcar cada chasis expuesto con la identificacin del paciente.
24. Revelar las radiografas en el procesador.
25. Registrar la fecha, la hora, la cantidad de radigrafas, el nombre del
paciente, el nmero de sala, la tcnica utilizada y la informacin clnica del paciente en la orden del mdico.
26. Evaluar adecuadamente las radiografas. Si no es necesario repetir
ninguna, colocarlas en la ranura apropiada o enviarlas con el paciente, si est indicado.
27. Cargar la tarjeta del paciente con la hora, el nmero de sala, la cantidad de radiografas y las placas descartadas, en la terminal computarizada adecuada.
28. Ayudar al paciente a pasar de la mesa radiogrfica a la silla de r1fedas,
la camilla o la posicin vertical.
29. Abrir la puerta para el paciente.
30. Explicar a los pacientes ambulatorios dnde deben dirigirse a continuacin. Llevar al paciente internado al rea de espera adecuada y
colocar una tarjeta que diga "Salir" en el rea intermedia.
31. Ordenar la sala, cambiar las sbanas y limpiar la mesa con alcohol.
32. Lavarse las manos.
* Presentado por Kathy McQuillen-Martensen,
l. Leer y evaluar la orden. Prestar especial atencin a los motivos el estudio

para determinar los posibles ajustes de posiciones o tcnicos.
2. Establecer el tipo, el tamao y la cantidad de placas de imagen (PI) necesarias. Seleccionar el chasis ms pequeo posible. Si las PI no fueron utilizadas en las ltimas 48 horas, borrarlas antes de utilizarlas.
3. Almacenar los chasis necesarios.
4. Preparar la sala de radiologa.
5. Identificar correctamente al paciente. (Confirmar leyendo el brazalete o solicitndole que repita nombres y apellido completos.)
6. Vestir correctamente al paciente.
7. Explicar al paciente el procedimiento y lo que se espera de l.
8. Colocar el chasis en el portachasis o sobre la mesa, de manera que el ngulo color prpura est orientado en direccin caudal o hacia el lado izquierdo
y la franja verde est orientada en direccin ceflica o hacia el lado derecho
del paciente.
9. Ayudar al paciente para que adopte la posicin correcta para la primera radiografa. Asegurarse de que la regin por explorar est ubicada en el centro
del chasis. Durante el examen de una extremidad, conservar la proximidad
entre las imgenes y utilizar bandas de plomo para enmascarar las reas
que no deben ser expuestas.
10. Medir la regin anatmica por explorar.
11. Utilizar una parrilla antidifusora, si la parte anatmica mide ms de 12 cm.
12. Determinar los valores de mAs y kVp por utilizar e ingresarlos al generador.
13. Colocar al paciente en la posicin correcta.
14. Identificar los lados derecho e izquierdo del paciente con el marcador de
plomo apropiado.
15. Restringir los movimientos del paciente, si es necesario.
16. Utilizar protectores de plomo para las gnadas en todo paciente menor de
50 aos.
17. Suministrar delantales y guantes de plomo, si es necesario, al personal que
colabora para restringir los movimientos del paciente.
18. Brindar al paciente las instrucciones necesarias sobre la respiracin.
19. Realizar la exposicin, mientras se vigila al paciente por la ventanilla.
20. Repetir los pasos del 8 a 18 para cada proyeccin radiogrfica requerida.
21. No dejar solo al paciente en la sala de radiologa, salvo que est inmovilizado y sostenga una cuerda que accione una seal de llamada.
22. Explicarle que revelar e inspeccionar las radiografas obtenidas para confirmar que las imgenes sean ptimas.
23. Insertar el chasis en la lectora de imgenes con los ngulos de color prpura
hacia adelante y el lado blanco hacia arriba.
24. Ingresar la informacin del paciente en el procesador de imgenes.
25. Seleccionar el examen y el modo de procesamiento de la imagen.
26. Esperar hasta que la lectora de imgenes indique que la imagen ha sido
procesada y la PI, borrada y luego, retirar la placa de la lectora.
27. Registrar la fecha, la hora, la cantidad de radiografas, el nombre del paciente,
el nmero de sala, la tcnica utilizada y la informacin clnica del paciente
en la orden del mdico.
28. Evaluar adecuadamente las imgenes. Ajustar la calidad tcnica, segn necesidad. Si no se debe repetir ninguna, enviar las imgenes a la estacin de
lectura y crear una copia cuando sea necesario.
29. Cargar la t,grjeta del paciente con la hora, el nmero de sala, la cantidad de
radiografas y las placas descartadas en la terminal computarizada adecuada.
30. Ayudar al paciente a pasar de la mesa radiogrfica a la silla de ruedas, la camilla o la posicin vertical.
31. Abrir la puerta para el paciente.
32. Explicar a los pacientes ambulatorios dnde deben dirigirse a continuacin.
Llevar al paciente internado al rea de espera adecuada y colocar una tarjeta
que diga "Salir" en el rea intermedia.
33. Ordenar la sala, cambiar las sbanas y limpiar la mesa con alcohol.
34. Lavarse las manos.
University of lowa Hospitals and Clinics, lowa City, lowa.
CAPiTULO 1
41
Preparacin de la sala y el examen

Despus de preparar la sala (protocolo de 1 a 4 en la pgina anterior), identificar y saludar al pacientes, y explicar cuidadosamente
el procedimiento (protocolos de 5 a 8), el radilogo comienza el
proceso de colocar al paciente en la posicin correcta.
Mtodos y pasos para el posicionamiento

del paciente
Una gran parte del trabajo de un radilogo general consiste en los
pasos de 9 a 19 de los protocolos de muestra. Estos pasos incluyen la colocacin cuidadosa y precisa del paciente en la Rosicin
correcta que permita registrar adecuadamente en el RI ciertas partes corporales, segn lo solicitado por el mdico, con fines diagnsticos. Para el estudiante, las habilidades relacionadas con la colocacin del paciente son una aptitud central que deben aprender y
dominar.
MESA RADIOGRFICA FLOTANTE FRENTE MESA FIJA

El tipo de equipo que se utiliza influye en el proceso o los pasos
para colocar al paciente. Un ejemplo es el tipo especfico de mesa para rayos X; es decir, el tipo de mesa radiogrfica fija (ms
comn en el consultorio o en clnicas) frente al tipo de mesa radiogrfica flotante generalmente utilizado en los servicios de radiologa.
La mayora de las mesas radiogrficas modernas poseen una parte superior flotante que permite al radilogo mover con facilidad la
mesa y el paciente en cualquier direccin, sin necesidad de deslizar
o movilizar al paciente con la sbana, como lo exige una mesa fija. Algunas mesas flotantes pueden moverse en forma manual activando
una manivela que permite mover la parte superior en direcciones
longitudinal o transversal. Otros tipos de mesas radiogrficas que se
utilizan en combinacin con la f1uoroscopia poseen dispositivos elctricos que mueven la mesa en direcciones longitudinal o transversal
accionando las llaves correspondientes. Estos controles estn ubicados en la parte frontal de la mesa o en las unidades fluoroscpicas
(vase la mano izquierda del radilogo en la fig. 1-127).
Portachasis y parrilla Bucky. Estos tipos de mesa poseen una

bandeja con chasis mvil, separable, en su parte inferior que incluye una parrilla antidifusora mvil tipo Bucky.
En general, los mtodos y pasos especficos relacionados con la
posicin, descritos en este texto, son similares con los sistemas de
pelcula/pantalla y con imagen digital. Las posiciones tambin son similares con la mesa flotante y con la bandeja-Bucky mvil independiente y con la combinacin de mesa fija y bandeja-Bucky mvil.
DISPOSITIVOS QUE RESTRINGEN EL HAZ DE RAYOS
Todos los equipos modernos tienen un colimador ajustable luminoso, que permite restringir con precisin el tamao del campo de
rayos X en las cuatro dimensiones. La mayora de los colimadores
ajustables tambin tiene el modo de funcionamiento con limitacin
ce haz positivo (LHP) que colima automticamente, segn el tamao del chasis en la bandeja-Bucky. Todos los aparatos radiogrficos fabricados entre 1974 y 1993, en los Estados Unidos y Cana, deban incluir el modo LHP (vase la seccin siguiente sobre
proteccin contra radiaciones para mayor informacin sobre los sis~emas y requerimientos LHP.)
Estos colimadores ajustables tienen un campo de luz proyectada
un localizador del RC visible sobre la rodilla izquierda del pacien~e y en la bandeja-Bucky y el chasis parcialmente retirados, como lo
ustra la figura 1-128. Esto permite una observacin precisa del tamao y la localizacin del haz de rayos proyectado en relacin con
la regin especfica por explorar. El campo de exposicin iluminado
el colimador tambin incluye lneas de centrado y un crculo o una
cruz centrales que sealan la localizacin del RC en la parte espe~ ca del cuerpo.
Fig. 1-126. Mesa fija con bandeja-Bucky mvil solamente (el paciente
requiere movilizacin fsica sobre la mesa radiogrfica).
Fig. 1-127.. Mesa flotante y bandeja-Bucky mvil (el paciente y la mesa se movilizan juntos).
Fig. 1-128. Colimador ajustable (dispositivo de limitacin del haz de
rayos X). Comprende un campo de exposicin iluminado que contiene lneas de centrado del RC y una seal luminosa indicadora del RC
que se proyecta sobre la bandeja-Bucky.
42
CAPiTU LO I
SECUENCIA Y RUTINA PARA EL POSICIONAMIENTO

DEL PACIENTE (PROTOCOLOS 9-19)
Con el tiempo y la experiencia, el radilogo desarrolla una secuencia o rutina para ubicar al paciente que mejor se adapta al equipo
utilizado. Sin embargo, para el estudiante que comienza a aprender los pasos y principios de las posiciones, a continuacin, se describe un procedimiento gradual sistematizado y ordenado. Este enfoque previene el desarrollo de hbitos desaconsejabies que pueden llevar a un trabajo malo y descuidado.
Paso 1. Posicionamiento general del paciente (Protocolo 9)

Cuando el examen se realiza sobre la mesa radiogrfica, el proceso de posicionamiento comienza ayudando al paciente a subirse a
la mesa y a adoptar una de las siguientes posiciones: supina, prona, lateral u oblicua (fig. 1-129).
Debe colocarse el chasis del tamao apropiado en la bandejaBucky en direcciones longitudinal o transversal, o debajo de la regin por explorar para exmenes en la parte superior de la mesa.
Nota: se debe controlar el tubo de rayos X para asegurarse de
que el RC de la luz del colimador est centrado en la lnea central de
la mesa, con la mesa colocada en posicin central. (Esta inspeccin
debe realizarse antes de colocar al paciente sobre la mesa radiogrfica.) Esto garantiza que el RC y el haz de rayos utilizados para el
centrado de la regin por explorar estn alineados correctamente
con el RI en el momento en que el chasis situado en la bandejaBucky se introduce por completo.
Paso 2. Medicin del espesor de la parte corporal (Protocolo 10)

Luego se mide el espesor de la parte corporal por explorar y se ajustan los factores de exposicin (tcnicfl) correctos en el panel de control (protocolo 12). Esto no es necesario si se utiliza el modo CAE.
Fig. 1-129. Paso 1: colocar al paciente en posicin (sobre la mese

diogrfica).
Fig. 1-130. Paso 2: medicin de la parte corporal.
Paso 3. Posicionamiento de la parte corporal (Protocolo 13)

En la mayora de las proyecciones, la parte corporal especfica por
explorar se coloca primero en relacin con el Re. Esto implica que,
en estas proyecciones, el RC es un elemento primordial en el
proceso de posicionamiento. El paciente es rotado y movilizado,
segn sea necesario, para centrar la parte corporal con el Re. En
este ejemplo (fig. 1- 131), el paciente y la mesa radiogrfica (con
una parte superior flotante) se mueven a fin de alinear la parte corporal especfica (rodilla) con el Re, segn lo indicado por el signo
"+" en el campo luminoso.
Paso 4. Centrado del RI
Luego de centrar la regin con el RC, debe centrarse el RI con el
Re. El RI puede ser el chasis con pelcula radiogrfica convencional o una placa de imagen digital con sistemas de radiografa computarizados. En los procedimientos con mesa Bucky, este procedimiento de centrado se lleva a cabo moviendo longitudinalmente el
RI en la bandeja-Bucky para centrar el RI con el centro luminoso
proyectado del RC (fig. 1-132).
tE
Fig. 1-131. Paso 3: posicionamiento de la parte anatmica.

te centrada con el RC (la rodilla es alineada con el RC en una
radiogrfica flotante).
me~
tE
Icono de RC
Este cono se incluye en todas las pginas de posiciones del texto para las proyecciones en las que ~ RC reviste
una importancia fundamental, a fin de recordar al radilogo que
debe prestar especial atencin al RC durante el proceso de posicionamiento.
El centrado preciso del RC es particularmente importante en las
radiografas de los miembros superiores e inferiores, en las que
las articulaciones representan las reas de principal inters, y el RC
debe estar precisamente dirigido a la parte media de la articulacin.
Esto tambin es importante cuando se utiliza el CAE y en los receptores digitales, en los que el centrado correcto del RC es esencial para obtener imgenes con la exposicin adecuada.
Colimacin. Luego, se ajustan o se cierran los bordes luminosos
del colimador, para abarcar solo el rea anatmica de inters.
Indicadores. Los indicadores D o I deben colocarse correctamente en el campo de exposicin, sin cubrir partes anatmicas esenciales (protocolo 14).
Fig. 1-132. Paso 4: posicionamiento de la pelcula radiogrfica. E

Pelcula centrada con el RC (el chasis en la bandeja-Bucky es orier
do longitudinalmente con relacin al Re).
Paso de posicionamiento final. Se debe realizar una inspeccin

nal para garantizar la colocacin correcta de la proteccin gonadal
(protocolo 16) antes de tomar la placa, y brindar las instrucciones
ecesarias sobre la respiracin (protocolos 18 y 19).
r
Trax
PROYECCIONES BSICAS
PA 72
Lateral 72
oyecciones esenciales
PROYECCIONES DE RUTINA (BSICAS)
=n este texto se encuentran y describen ciertas proyecciones de ru~ o bsicas para cada procedimiento radiogrfico llevado a cabo
abitualmente en los Estados Unidos y Canad. Las proyecciones de
rutina o bsicas se definen como aquellas obtenidas habit\;lalmene en todos los pacientes capaces de cooperar plenamente. Esal, por supuesto vara segn la preferencia del radilogo y la regin
Qe()grfica considerada, como lo indican los resultados de una enruesta nacional, incluidos en el apndice de este texto.
CAPTULO 1
Trax
PROYECCIONES ESPECIALES
Posicin supina o semierecta AP 76
Decbito lateral 77
Posicin lordtica AP 78
Oblcua anterior 79
Oblicua posterior 80
Va area superior
PROYECCIONES BSICAS
Lateral 81
AP82
Recuadros de proyecciones bsicas y especiales para el examen

del trax (cap. 2)
PROYECCIONES ESPECIALES (ALTERNATIVAS)

Adems de las proyecciones de rutina o bsicas, tambin se incluen ciertas proyecciones especiales o alternativas para cada examen
o procedimiento descritos en este texto. Se las define como las proecciones obtenidas con mayor frecuencia para observar mejor
partes anatmicas especficas o ciertas enfermedades, o aquellas necesarias para pacientes que no puedan cooperar plenamente.
Sobre la base de los resultados de encuestas recientes, el autor
recomienda que todos los estudiantes aprendan todas las proyecciones esenciales enumeradas en este libro y adquieran experiencia con ellas. ~sta lista comprende todas las proyecciones de rutina
(bsicas) y las'especiales (alternativas), descritas en cada captulo.
~n la parte superior derecha, se ofrece un ejemplo de estas proyecciones bsicas y especiales para el examen del trax (vase cap.
2). Conocer estas proyecciones garantiza que los estudiantes estn
preparados para desempearse como radilogos en cualquier pare de los Estados Unidos.
Principios para determinar las rutinas

de posicionamiento
Existen dos principios o reglas generales tiles para recordar y comprender por qu ciertas proyecciones mnimas son bsicas o de rutina para diversos exmenes radiogrficos.
Fig. 1-133. Cuerpos extraos (fragmentos metlicos en los tejidos

blandos del dorso de la mano).
UN MNIMO DE DOS PROYECCIONES (EN UN NGULO

DE 90 ENTRE S)
La primera regla general de la radiologa diagnstica sugiere que se
requieren como mnimo dos proyecciones, tomadas a 90 entre
s, en la mayora de los procedimientos radiogrficos. Las excepciones son un aparato mvil (porttil) para radiografas AP de trax,
una radiografa AP de abdomen aislada (denominada RUV [riones, urter y vejiga]) o una radiografa AP de pelvis, en la cual una
sola proyeccin brinda suficiente informacin inicial.
Los tres fundamentos de esta regla general son los siguientes:
1. Superposicin de estructuras anatmicas. Ciertos procesos
patolgicos (p. ej., algunas fracturas, tumores pequeos) pueden
no obervarse en una sola proyeccin.
2. Localizacin de lesiones o cuerpos extraos. Se requiere

un mnimo de dos proyecciones, a 90 entre s, para establecer la
localizacin de una lesin o un cuerpo extrao (fig. 1-133).
Ejemplo: cuerpos extraos (las densidades blancas son fragmentos metlicos) embebidos en los tejidos de la mano. Ntese que se
requiere una proyeccin PA y una lateral para determinar la ubicacin precisa de estos fragmentos metlicos en dos dimensiones.
3. Determinacin de la alineacin de fracturas. Todas las fracturas requieren, como mnimo, dos proyecciones que formen un
ngulo de 90 entre s para observar claramente el sitio de la fractura y establecer la alienacin de los fragmentos fracturados (figs.
1-134 y 1-135).
43
Fig. 1-134. Para la

alineacin de una
fractura.
Fig. 1-135. Para la alineacin de una fractura.
44
CAPTULO 1
UN MNIMO DE TRES PROYECCIONES CUANDO EL REA

DE INTERS SEAN LAS ARTICULACIONES
Esta segunda regla general sugiere que todos los procedimientos
radiogrficos del esqueleto que incluyan articulaciones requieren,
como mnimo, tres proyecciones en lugar de dos. Estas proyecciones AP o PA, lateral y oblicua.
El fundamento de esta regla es que se requiere ms informacin que la suministrada por dos proyecciones. Por ejemplo, con
las numerosas superficies y los mltiples ngulos que conforman
una articulacin, es posible que no se observe una pequea fractura oblicua u otra anormalidad en el interior del espacio articular en
las imgenes frontal o lateral, pero que pueda apreciarse con precisin en la proyeccin oblicua.
Ejemplos de estudios que requieren tres proyecciones de rutina
o bsicas (el rea de inters es la articulacin):
Mano
Codo
Pie
Dedos de las manos
Dedos de los pies
Mueca Tobillo
Rodilla
Ejemplos de estudios que requieren dos proyecciones de rutina
o bsicas:
Radiografas de los
Antebrazo Caderas
Tibia-peron
miembros superiores e
Hmero
(fbula)
inferiores posreduccin
Fmur
(solo dos proyecciones
Trax
para evaluar la alineacin,
aun cuando el rea de
inters sea la articulacin)
Fig. 1-136. Mueca-requiere tres proyecciones.
TAMAOS MS FRECUENTES DE RECEPTOR DE IMAGEN

Se dispone de diversos tamaos de RI en unidades inglesas (tradicionales) y mtricas (sistema internacional). El uso de unidades mtricas (SI) en todos los nuevos equipos ms nuevos con pelculapantalla-chasis o imagen digital con radiografa computarizada es
cada vez ms comn en los Estados Unidos, pero los fabricantes
an proveen placas de imagen digital y pelculas radiogrficas para
los muchos usuarios del sistema en medidas inglesas.
El cuadro 1-11 presenta un resumen de los tamaos de RI ms
frecuentes disponibles en los Estados Unidos y Canad.
CUADRO 1-11. TABLA DE TAMAOS DE RI DISPONIBLES COMNMENTE

SISTEMA MTRICO
(SI)
SISTEMA TRADICIONAL
(INGLS)
usos
*18 x 24 cm
(7,1 x 9,5 pulgadas)
Mamografa
(20,3 x 25,4 cm)
*8 x 10 pulgadas
General
*24 x 24 cm
Fluoroscopia y General
(25,4 x 30,5 cm)
*10 x 12 pulgadas
Chasis con parrilla
*24 x 30 cm
General y mamografa
*18 x 43 cm
(7,1 X 16,9 pulgadas)
Miembros supo e inf.
(17,8 x 43,2 cm)
7 x 17 pulgadas
Miembros supo e inf.
*30 x 35 cm
(11,8 x 13,8 pulgadas) General
.;
*35 x 35 cm
*35 x 43 cm
(35,6 x 43,2 cm)
14 x 17 pulgadas
General
(35,6 x 91,4 cm)
* 14 x 36 pulgadas
Columna vertebral erecta
(35,6 x 129,6 cm)
*14 x 51 pulgadas
Miembro inferior completo
(12,7 x 30,5 cm)
*5 x 12 pUlgadaS]
Maxilar inferior
(22,9 x 30,5 cm)
*9 x 12 pulgadas
(panormica)
Placas de imgenes con radiografa computarizada (RC)
18 x 24 cm
o
8 x 10 pulgadas
General
24 x 30 cm
o
10 x 12 pulgadas
General
35 x 35 cm
35 x 43 cm
Detectores digitales de conversin directa con radiografa digital (RD)
Mximo - 43 x 49 cm (17 x 19 pulgadas)
Unidad torcica
Unidad torcica
Unidad de mesa de Bucky
Mximo - 19 x 23 cm (7,5 x 9 pulgadas)
Mamografa
Tamaos de pelculas habitualmente disponibles (en negrita).
Fig.1-137
Fig.1-138
Fig. 1-137 Y 1-138. Parte inferior de la pierna-requiere dos proyecciones/posiciones.

Nota: estas radiografas corresponden al mismo paciente que las de
las figuras 1- 134 Y 1- 135 de la pgina anterior e ilustran las fracturas
consolidadas con una alineacin correcta.
CUADRO 1-12. TABLAS DE CONVERSIONES
Conversiones sistema ingls-sistema mtrico

1 pulgada = 2.54 cm
1 cm= 0,3937 pulgadas
Conversiones DFR
40 pulgadas = 101,60 o
. 72 pulgadas = 182,88 o
100 cm, 1 metro

110 cm
120 cm
180 cm
En la prctica, una DFR de 40 pulgadas equivale generalmente a 100 cm (1 metro); una

de 44 pulgadas a 110 cm; una de 48 pulgadas a 120 cm; y una de 72 cm, a 180 cm.
Puntos de referencia topogrficos relacionados

con la posicin
El posicionamiento radiogrfico requiere localizar estructuras LJ rganos especficos en el cuerpo humano, muchos de ellos no visibles
desde el exterior. Ciertos puntos de referencia que forman parte del
esqueleto seo y estn indicados en la figura 1-139 pueden ser localizados mediante una palpacin suave y utilizados para ubicar estructuras u rganos internos.
Palpacin: la palpacin consiste en aplicar una presin suave
con los pulpejos de los dedos directamente sobre el cuerpo del paciente, para localizar estos puntos de reparo anatmicos. Debe realizarse suavemente, porque el rea puede ser dolorosa o sensible.
Adems, siempre se debe informar al paciente del objetivo de
la palpacin antes de realizar la maniobra.
45
CAPTULO 1
REPAROS SEOS RELACIONADOS CON LA POSICiN

En este libro, se describen e ilustran en modelos ciertos puntos de
reparo seos, en aquellos captulos en los que se requiere el posicionamiento para el examen de rganos o estructuras especficos.
Esta es la finalidad de las modelos en bikini incluidas en el libro. En los pacientes reales, la mayora de estos reparos estn cubiertos por ropas o batas y debe recurrirse a la palpacin para localizarlos.
Nota: la palpacin de algunos de estos puntos de reparo, tales
como la tuberosidad isquitica (10) o la snfisis pubiana (9), puede resultar violenta para el paciente y, en estos casos, el radilogo debe recurrir a otros puntos de reparo, descritos en otros captulos.
1.
- - - - - - - - 4.
4. - - - - - -
7. --------
Fig. 1-139. Puntos de reparo para el posicionamiento.
CUADRO 1-13. PUNTOS DE REPARO SEOS

:-j
1. Vrtebra prominente (apfisis espinosa larga de O)

2. Escotadura supraestemal (borde superior o del esternn)
3. ngulo estemal (rea elevada en la unin entre el manubrio y
el cuerpo del esternn)
4. Apfisis xifoides (parte distal del esternn)
5. Borde costal inferior (borde inferior lateral de la caja costal)
6. Cresta ilaca (parte superior del borde curvo del hueso ilaco)
7. Espina ilaca anterosuperior (EIAS) (borde anterior pronunciado de la cresta ilaca)
8. Trocnter mayor (protuberancia sea del extremo proximal
del fmur; su localizacin requiere la palpacin firme durante
la rotacin de la pierna y el fmur)
9. Snfisis pubiana (unin anterior de los huesos pubianos de la
pelvis)
10. Tuberosidad isquitica (protuberancia sea de la pelvis localizada en la parte inferior y posterior)
Borde superior del trax, columnas cervical o torcica

Trax, esternn, clavcula, columna torcica
Trax, esternn
0-T1
T2-3
T4-5
Esternn, estmago, vescula biliar, columna torcica, borde superior del abdomen
Estmago, vescula biliar, costillas
Mitad del abdomen, estmago, vescula biliar,
colon, columna lumbar, sacro
Caderas, pelvis, sacro
T9-1O
Abdomen, pelvis, caderas
Parte distal del cccix ligeramente

por debajo
Borde inferior del abdomen, pelvis, cadera, sacro

y cccix
Aproximadamente 2,5 cm (1 pulgada) debajo del extremo distal

del cccix
De 2,5 a 5 cm (de 1 a 2 pulgadas) debajo del extremo distal
Abdomen en pronacin, colon, cccix
L2-3
Espacio intervertabral L4-5
Sl-2
46
CAPTU LO I
PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y PROTECCION CONTRA KAlJIALlUNt~
Hbito corporal
El posicionamiento radiogrfico requiere conocer cabalmente las
variaciones frecuentes de la forma o la configuracin corporales (hbito corporal). Estas variaciones ejercen efectos significativos sobre
la forma y la localizacin de los rganos internos. Por lo tanto, cada
radilogo debe aprender a reconocer estos tipos corporales y sus
efectos sobre los rganos internos, como se describe en cada captulo relacionado con el posicionamiento de estas estructuras.
La figura 1- 140 ilustra los cuatro tipos corporales ms frecuentes
y los porcentajes de la poblacin representados por cada uno de
ellos.
Hperestnco: representa solo un 5% de la poblacin con un
hbito corporal ms voluminoso y macizo. La cavidad torcica es
ancha y profunda, y su dimensin vertical es corta, lo que indica un
diafragma alto. Tambin determina un abdomen muy ancho, lo que
afecta la localizacin de rganos, tales como la vescula biliar, el estmago y el colon, como se observa en las ilustraciones y se describe en otros captulos.
Hiperestnico-5%
Estnco: son personas ligeramente macizas y, a menudo, ms

musculosas que el individuo promedio. Los rganos del trax y el
abdomen tienen una configuracin y una localizacin muy similares
al individuo promedio, pero existe una tendencia al tipo corporal
macizo hiperestnico (vase fig. 1-142).
Hpostnco: representa el tipo corporal ms delgado, y, a veces,
ms alto. La vescula biliar y el estmago se localizan en un nivel
ms bajo y ms cerca de la lnea media, y el colon tambin est
ubicado en un nivel ligeramente ms inferior del abdomen.
Astnco: es el tipo corporal delgado ms extremo (10% de la
poblacin), con una cavidad torcica estrecha y poco profunda, pero con una dimensin vertical larga que indica un diafragma bajo. La
parte alta del abdomen tambin es ms estrecha arriba y ms ancha abajo, lo que determina que la mayora de los rganos abdominales estn en la parte baja.
Poblacin general y tpos corporales: las fotografas inferiores
muestran ejemplos de los tipos corporales ms comunes en la poblacin general.
Estnico-50%
Hipostnico-35%
Astnico-10%
Fig. 1-140. Tipos de hbitos corporales.
Fig. 1-141. Hiperestnico/estnico.
Fig. 1-142. Estnico.
Fig. 1-143. Hipostnico/astnico.
CAPTU LO 1
47
Observacin de imgenes radiogrficas

La forma en que se colocan las imgenes radiogrficas de las proyecciones PA y AP para su inspeccin depende de la preferencia
del radilogo y las prcticas ms aceptadas en los distintos pases.
En los Estados Unidos y Canad, se acostumbra a colocar las placas
de manera que el paciente enfrente al observador, con el paciente en posicin anatmica. Invariablemente la izquierda del
paciente se corresponde con la derecha del observador. Esta
afirmacin es vlida para las proyecciones AP o PA.
Las posiciones laterales se marcan con las letras D o 1, en el lado del paciente ms cercano al RI. La forma en que se col9can las
imgenes radiogrficas para su observacin vara, segn la preferencia del radilogo. Un mtodo frecuente consiste en colocar la
imagen radiogrfica, de manera que el observador la vea desde
la misma perspectiva que el tubo de rayos. As, si el marcador I se
coloc en la parte anterior del paciente, estar a la derecha del observador (fig. 1-148). Sin embargo, algunos radilogos prefieren observar las imgenes laterales con un giro de 90, as la I colocada
delante del paciente est a la izquierda del observador. Los radilogos deben determinar el mtodo de eleccin para observar las proyecciones laterales en su servicio.
Las proyecciones oblicuas PA o AP se colocan de la misma manera que las PA o AP, es decir, la derecha del paciente corresponde
a la izquierda del observador.
Las radiografas de trax y abdomen en decbito, generalmente, se observan desde la perspectiva del tubo de rayos; es decir, en
direccin transversal con la parte superior del paciente en la parte
superior del negatoscopio (fig. 1- 147).
Las imgenes de los miembros superiores e inferiores se observan en la misma perspectiva que la incidencia del haz de rayos
sobre el RI; los indicadores D o I aparecen con el lado derecho hacia arriba, si han sido correctamente colocados en el RI.
Las imgenes que abarcan los dedos (manos y pies), en general,
se inspeccionan con los dedos hacia arriba. Sin embargo, otras imgenes de los miembros se observan en la posicin anatmica, con
los miembros hacia abajo (fig. 1- 150).
Observacin de imgenes de
Fig. 1-144. Observacin de radiografas de trax (la derecha del paciente siempre corresponde a la izquierda del observador, tanto en la
proyeccin PA como en la AP).
Fig. 1-145. Radiografa PA de trax (la L [1] est invertida).
Fig. 1-146. Radiografa AP de trax (la L [1] est derecha).
Te o RM
La manera generalmente aceptada para observar las imgenes axiales de Te y RM es similar a la utilizada con las radiografas convencionales, aunque estas imgenes representen una "rebanada" delgada o un corte transversal de las estructuras anatmicas. En
general, estas imgenes tambin se colocan de manera que la derecha del paciente se corresponda con la izquierda del observador (fig. 1-149).
Fig. 1-147. Radiografa de trax en

decbito lateral izquierdo.
Fig. 1-149. Imagen axial (transversal) (parte superior del trax, nivel
de 13); la derecha del paciente corresponde a la izquierda del observador.
Fig. 1-148. Radiografa lateral

de trax.
Fig. 1-150. Observacin de radiografas de los miembros superiores o

inferiores (manos y pies, dedos hacia arriba).
48
CAPTULO 1
E. IMGENES DIGITALES
Las imgenes en pelcula/pantalla convencionales con el revelado qumico de la pelcula han evolucionado en los ltimos 100 aos
desde el descubrimiento de los rayos X, en 1895 y, en el 2000, sigue siendo la tcnica predominante para obtener imgenes en medicina.
No obstante, los progresos en las aplicaciones informticas a las
imgenes radiogrficas en los ltimos 20 o 30 aos introdujeron
un formato novedoso y muy diferente, llamado imgenes digitales,
en el que la pelcula no es el RI. Los estudios convencionales con
pelcula/pantalla y el revelado qumico probablemente se tomarn
obsoletos a medida que los diversos tipos de imgenes digitales
evolucionen. Sin embargo, esto no evitar la necesidad de aprender
la anatoma y las posiciones radiogrficas descritas antes. El radilogo debe conocer estos nuevos sistemas y cmo se adquieren procesan, manipulan, transportan y almacenan las imgenes. En esta
parte del captulo 1, se presentan y describen estos diversos sistemas de imgenes digitales y sus aplicaciones actuales.
La tecnologa de imgenes digitales est evolucionando con tal rapidez que an no se logr normalizar una terminologa o una nomenclatura estndar para los distintos tipos de estudio. No obstante, existen algunos trminos que describen los distintos tipos de
sistemas de obtencin y procesado de imgenes digitales y son
aceptados por la mayora de las autoridades, como los siguientes:
Sistemas de archivo y comunicacin de imgenes

(Pidure Archiving and Communication Systems)
Adquisicin
de imgenes
digitales
Sistema de informacin
del paciente HIS/RIS'
Archivos
digitales
-----~
Servidores
RED
Cables
Etapa
diagnstica
\
\
\
Etapa
de revisin
clnica
Etapa de
posprocesamiento
Telerradiologa
Fig. 1-151. Una RED PACS completa que comprende adquisicin, comunicacin, reporte y archivado digitales. *HIS, Sistema de informacin hospitalario; RIS, Sistema de informacin radiolgico. (Adaptacin
del diagrama de Philips Medical Systems.)
Los avances en la informtica y la tecnologa de redes impulsaron

a los servicios de radiologa a cambiar el mtodo de obtener y archivar pelculas (almacenamiento de documentos) a obtener y
archivar en formatos digitales.
Esto significa que, en lugar de contar con placas radiogrficas fsicas para revelar, manipular, observar y almacenar, se cuenta con
imgenes digitales procesadas en una computadora, observadas en
un monitor y almacenadas electrnicamente.
Se cre una RED computarizada, llamada PACS, para manejar
este tipo de imgenes digitales. PACS es un acrnimo formado por
las iniciales de \os siguientes vocablos (en ingls):
Picture (imagen): la(s) imagen(es) digital(es)
Archiving (archivo): almacenamiento "electrnico" de las imgenes
Communication (comunicacin): transmisin (recuperacin/
envo) y visualizacin de las imgenes.System (sistema): RED computarizada especializada que maneja todo el sistema.
PACS es una combinacin compleja de equipos y programas informticos que conecta todas las modalidades que requieren
imgenes digitales (medicina nuclear, ecografa, Te, resonancia magntica, angiografa, mamografa y radiografa), como lo ilustra la figura 1-151.
Tomografa computarizada
La Te fue desarrollada a fines de la dcada de 1970 y principios de
la dcada de 1980 y fue una de las primeras tcnicas en utilizar la
aplicacin especial de computadoras e imgenes digitales en la radiografa. En la Te, el tubo de rayos se mueve alrededor del paciente durante el examen, obteniendo mltiples exposiciones desde distintos ngulos con un haz de rayos X muy colimado. Los cortes
transversales en formato digital son, luego, procesados por computadora para mostrar un "corte" de tejido (imagen barrida), sin superposicin de estructuras suprayacentes. Este proceso puede compararse a una hogaza de pan cortada en numerosas rebanadas
delgadas. Un tubo de rayos y un RI convencionales tomarn la ima-
Fig. 1-152. Tomografa computarizada (TC). (Gentileza de Philips

Medical Systems.)
gen de la hogaza completa, mientras que las delgadas representan

imgenes transversales de Te (barridos) que pueden ser separados
y observados individualmente.
Para ciertas aplicaciones, la Te es uno de los sistemas de obtencin de imgenes ms valiosos y ms utilizados en la actualidad.
(La Te se describe con detalles en el cap. 22.)
49
CAPTU LO 1
Fluoroscopia digital (FD)

Otra aplicacin de imgenes digitales en el terreno de la radiografa,
llamada fluoroscopia digital, se desarroll aproximadamente en la
misma poca que la de la Te es decir, en las dcadas de 1970 y
1980. Consiste en la proyeccin de una imagen radiogrfica por un
tubo de rayos X (por lo general ubicado debajo de la mesa) sobre
el lado que recibe los impulsos del intensificador de imagen (fig. 1153). La imagen visible (anloga) del lado que sale el intensificador
es registrada por una videocmara de alta resolucin y convertida en
formato digital (vase el dibujo superior de la fig. 1-154).
Las imgenes fluoroscpicas digitales en vivo se observan en un
monitor durante el procedimiento y despus de l. Estas imgenes
digitales pueden ser manipuladas y ajustadas del modo deseado y,
pueden ser tambin observadas en otros sitios, tanto durante el
examen como despus de l. Asimismo, impresas en una pelcula
con una impresora lser y archivadas en formato digital.
Nueva tecnologa: en el momento de redactar este captulo, se
estaba desarrollando una nueva aplicacin de la FD, denominada
captura directa/detector digital de conversin. En este sistema,
el detector digital reemplaza al intensificador de imagen, la videocmara y el sistema de conversin digital, para convertir la imagen visible (anloga) en una imagen digital (comprense los dibujos de
ambos sistemas de FD en la fig. 1-154).
Este nuevo sistema detector digital de conversin directa mejorara la calidad de la imagen al reducir el ruido y la distorsin asociados con la cadena de conversin ms larga del sistema de FD original. (Para mayores detalles y ejemplos sobre este nuevo sistema
vase pgina 51 .)
Fig. 1-153. Fluoroscopia digital (FD). (Gentileza de Philips Medical
Systems.)
Sistema
de FD
original
Convierte una imagen analgica en una imagen digital
Conversin en
imagen digital
Radiografa computarizada (placas de imgenes)

Casi simultneamente con el desarrollo de la Te y la FD en las
dcadas de 1970 y 1980, se introdujo una nueva modalidad de
imgenes digitales, llamada radiografa computarizada (RC).
Los componentes clave de la RC son las placas de imgenes
(PI) la lectora o procesadora de PI y la estacin de control
("workstation").
Placas de imgenes: como puede observarse en la figura 1- 155,
el sistema de RC utiliza el tubo de rayos X diagnstico y la mesa radiogrfica convencionales, pero la pelcula radiogrfica/chasis convencionales en la bandeja-Bucky son reemplazados por el chasis
de PI. Esta PI registra una imagen invisible (latente) en forma comparable al registro de una imagen latente en la pelcula radiogrfica
cuando inciden en ella los rayos X que atravesaron al paciente.
Sin embargo, la PI puede ser utilizada repetidamente, no es necesario que sea hermtica e, incluso, puede ser abierta durante un
breve lapso sin que la imagen latente se pierda, dado que no contiene una pelcula sensible a la luz ni pantallas intensificadoras. Los
chasis de PI se comercializan en tamaos estndar como se menciona en el cuadro 1- 1O.
La informacin del paciente puede ser colocada sobre la imagen
de RC en fOrma electrnica utilizando un lector de cdigo de barras
o por ingreso manual con el teclado en la lectora/estacin de control; en consecuencia, no se observa el tipo de plomo habitual con
el nombre en las placas convencionales.
Sistema
de FD ms
moderno
Detector de conversin directa
Fig. 1-154. Comparacin de sistemas de FD. (Adaptado de ilustracio-
nes de G.E. Medical Systems.)
Fig. 1-155. Radiografa computarizada (Re).
so
CAPTULO 1
Lectora de PI: una vez expuesta, la PI puede colocarse en la ranura de la lectora de imgenes. En el interior de la lectora, la PI es
automticamente extrada del chasis y la imagen registrada es leda
por el escner lser. A medida que el rayo lser barre la imagen, el
sensor forforescente de la PI libera electrones que emiten una cantidad de luz equivalente a la energa almacenada por ellos. Esta
energa es convertida en formato digital para su manipulacin, intensificacin, observacin e impresin, si as se lo desea. Luego, la PI es
borrada en el interior de la lectora, cargada nuevamente en el chasis y expulsada lista para ser utilizada en otro examen. Todo este
proceso dura aproximadamente 20 segundos.
Estacin de control de la computadora: la estacin de control
comprende una lectora de cdigo de barras (opcional), un monitor para visualizar la imagen y un teclado con un "mouse" para
seleccionar el contraste, el brillo y la intensificacin de bordes deseados. Luego, las imgenes son archivadas (almacenadas digitalmente) o impresas con una impresora lser en una pelcula de emulsin sensible a la luz lser.
Transmisin de imgenes (telerradiologa): despus de los
ajustes necesarios, la imagen puede ser transmitida a otros monitores de alta resolucin para que sea observada e interpretada por el
mdico o radilogo de derivacin. Tambin pueden ser transmitidas
por lnea telefnica o satlite a sitios alejados, en donde pueden
ser observadas o impresas en una pelcula.
Fig. 1-156. Lectora de placa procesador de imagen y control computarizado (Gentileza de Philips Medical Systems.)
Determinacin de los fadores de exposicin

con los sistemas de RC
Las tcnicas de exposicin con RC son similares a las de exposicin
con las radiografas convencionales, pero la computadora de la estacin de control de la RC posee la capacidad de compensar la exposicin, segn necesidad, utilizando algoritmos predeterminados.
Este proceso tiene lugar una vez que la imagen haya sido leda por
la lectora de imgenes. Los fabricantes emplean diferentes trminos
y programas para este sistema de control del procesamiento de
imgenes, per todos pueden compensar el brillo (densidad) y el
contraste de la exposicin, segn necesidad. Asimismo, permiten
ajustar el tamao de la imagen o las funciones de aproximacin
(zoom) e intensificacin de bordes.
Una de las principales ventajas de la RC sobre los sistemas convencionales es precisamente esta capacidad de compensar la exposicin, que permite una sobreexposicin del 500% y una subexposicin del 80% cuando no se utiliza la funcin de control
automtico de exposicin CAE y los parmetros de exposicin se fijan en forma manual.* Esta ventaja significativa de los sistemas de
RC reduce mucho o elimina las repeticiones de los estudios, por
errores de exposicin. Esto es especialmente importante cuando se
emplean equipos porttiles y en pacientes con traumatismos o en
camilla.
No obstante, los factores de exposicin estndar con valores
apropiados de kVp deben seguir usndose con la RC, porque la sobreexposicin intencional se asocia con un aumento de la exposicin del paciente a las radiaciones y la subexposicin excesiva
genera un aumento del ruido de imagen y menor calidad de la
imagen.
Advertencia: cuando no se utilicen sistemas de CAE, la sobreexposicin intencional, al conocer que el sistema compensar hasta el
500%, es un riesgo real con el sistema de RC y debe ser monitoreada y controlada rigurosamente.
Consideraciones sobre posicionamiento

para RC-Placas de imgenes
El centrado correcto es particularmente importante en la RC, ya
que la mayora de los sistemas de compensacin de exposicin de
los equipos de RC incluyen una tcnica de muestreo del centro.
Por lo tanto, si la parte del cuerpo no est correctamente centrada,
Informacin sobre RC de Fuji"'.
Bloqueador de plomo
Fig. 1-157. Los bloqueadores de plomo sobre el chasis y la colimacin cercana son factores importantes con el uso de chasis de PI.
el sistema puede compensar excesivamente la exposicin basndose en la lectura de la densidad en el sitio que el sistema interpreta como el centro correcto (semejante a los sistemas de CAE).
En la RC, tambin es importante una colimacin precisa y cercana del haz de rayos X con el rea anatmica por explorar, pues la
lectora de PI est programada para concentrar los permetros del
procesamiento dentro de los bordes de colimacin totales. En consecuencia, si los bordes de colimacin estn demasiado espaciados, la lectora de PI promediar en las reas oscuras externas den
tro del campo de cofimacin, fa que resultar en una exposicin
global demasiado oscura. Por lo tanto, es necesaria una colimacin
precisa y cercana a los bordes anatmicos para que la calidad de la
imagen sea ptima y la lectora no promedie informacin innecesaria durante el proceso de compensacin de la imagen.
Es necesario colocar un bloque de plomo sobre el chasis de la
placa de RC cuando se toman mltiples imgenes, aun cuando
se utilice una colimacin precisa. Esta recomendacin se debe a la
hipersensibilidad de los sensores fosforescentes de la PI. As aun
pequeas cantidades de radiacin dispersa desde partes corporales
adyacentes pueden llegar a las zonas no protegidas del chasis, aunque se utilice una colimacin correcta del haz de rayos.
Las parrillas tambin son especialmente importantes, debido a la
hipersensibilidad del sensor fosforescente de la PI a la radiacin dispersa.
CAPTULO 1
51
Radiografa digital directa

Un descubrimiento reciente en el terreno de las imgenes digitales
es un mtodo de conversin directa, en el cual un detector digital captura y convierte la imagen a un formato digital. Este detector
digital, a veces denominado receptor en panel plano, reemplaza el
chasis de la PI y la lectora de imgenes utilizados en la RC o el chasis de pelcula radiogrfica y el revelado qumico de la radiografa
convencional.
El CAE permite una exposicin precisa al igual que otros sistemas de CAE. A pesar de ello, el operador puede efectuar algunas
correcciones posexposicin en caso de exposiciones subptimas,
lo que reduce la necesidad de repetir algunos estudios por errores
de exposicin. La observacin instantnea de la imagen tambin
permite que el radilogo evale posibles errores de posicionamiento y repita inmediatamente el estudio, si es necesario.
Este sistema evita la manipulacin de chasis, lo que ahorra un
tiempo considerable al operador. Este sistema de imagen directa a
digital es similar al nuevo sistema de FD descrito en la pgina 49, figura 1-154.
Sistema de observacin del trax con RO: este tipo de sistema
de imgenes fue utilizado, por primera vez, a principios de la dcada de 1990 para obtener imgenes del trax en una cantidad importante de pacientes sin necesidad de manipular ni revelar chasis
y pelculas radiogrficas. Este sistema de RO para el trax se utiliza
cada vez ms en los servicios de radiologa grandes con gran cantidad de pacientes. Este sistema tambin permite establecer un vnculo directo con el PACS.
Los tamaos de los detectores para las unidades torcicas varan,
segn el fabricante, entre 41 x 41 cm (16 x 16 pulgadas) y 43 x
49 cm (17 x 19 pulgadas).
Mesa Bucky digital: un avance ms reciente en el campo de
las imgenes digitales directas es el sistema de mesa Bucky digital. Reemplaza la bandeja-Bucky con chasis por un detector de placa plana digital de tipo Bucky. Este detector funciona en forma
similar a la unidad de RO para el trax, descrita antes. Uno de los tamaos de este detector digital Bucky es de 43 x 43 cm (17 x 17
pulgadas). Como lo ilustra la figura 1- 159, la parrilla puede retirarse
para el examen de partes corporales pequeas.
Mamografa digital: la mamografa digital an se encuentra en
fase de investigacin; algunos sistemas de mamografa digital utilizan el sistema de PI de la RC, descrito anteriormente. Un nuevo sistema de mamografa digital promisorio es el sistema de RO, que
utiliza el detector digital de conversin directa (fig. 1-160).
Una ventaja es la alta calidad de imagen dentro de un amplio
espectro de intensidad de radiacin X, lo que reduce la dosis para
el paciente.* Esto reviste especial importancia en la mamografa. La
funcin de posprocesamiento permiten manipular la imagen, a fin
de aumentar la observacin de microcalcificaciones finas y otros detalles, sin necesidad de repetir la exposicin.
Fig. 1-158. Sistema para RO del trax. (Gentileza de Philips Medical
Systems.)
Fig. 1-159. Tabla y bandeja-Bucky para radiografa digital. (Parrilla retirada para una proyeccin PA de la mano. (Gentileza de Philips Medical Systems.)
Consideraciones sobre la posicin para la RD

Las consideraciones importantes sobre la posicin con este sistema
de RO con detector digital de captura directa son similares a las de
RC:
Centrado preciso del RC
Colimacin precisa
Uso correcto de las parrillas
* Introduction to digital x-roy imaging, G.E. Medical Systems, 1998.
Fig. 1-160. Unidad de mamografa por RO. (Gentileza de GE Medical
Systems.)
52
CAPTULO
CUADRO 1- 14. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL PACS
CUADRO 1- 15. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVEIIITAJ;S
Las ventajas son:

_
Eliminacin del archivo de datos tradicional en disquetes (menos eficiente)
Eliminacin de radiografas mal ordenadas o deterioradas
Facilidad para buscar y recuperar imgenes
Transferencia rpida de imgenes entre el hospital y las unidades de
tratamiento
Observacin simultnea de imgenes en diversos sitios
Facilidad para la interconsulta con especialistas en sitios remotos
(telerradiologa)
Reduccin de los efectos negativos del revelado qumico sobre la salud y
el ambiente
Ventajas
Puede utilizarse con el equipo de radiologa existente (los
::E :;>
reemplazan a la combinacin pelcula-chasis)
Permite manipular y corregir las imgenes despus de la ex;:lCSrir
(reduce la necesidad de repeticin, sobre todo, en los extmEni;S
mviles y de emergencia)
Ofrece las ventajas de la telerradiologa y el PACS
Las desventajas son:

Costos significativos para implementar y coordinar la transicin al PACS
:~ _-!- ;::
Desventajas
Riesgo de exposicin excesiva para el paciente con las tmicas ""'-~CIC"'!I
Ganancia de eficiencia limitada (an es necesario manipular chasis)
Vida til limitada de las placas de imgenes (reposiciones onerosas)
CUADRO 1- 16. RESUMEN DE VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA RD
Ventajas
Mayor eficiencia (no hay manipulacin de chasis ni revelado qumico
de la pelcula)
Reduce los efectos negativos sobre la salud (menor uso de agentes
qumicos y pelculas radiogrficas)
Reduce la exposicin del paciente, pues hay menos repeticiones
Ofrece las ventajas de la telerradiologa y el PACS
Desventajas
Aumento significativo del costo del equipo
CUADRO 1- 17. RESUMEN DE LOS SISTEMAS DE IMGENES DIGITALES Y NOMENCLATURA
Ninguno
Telerradiologa
Sistema de transmisin de imgenes digitales para enviar imgenes radiogrficas a sitios alejados, por telfono, satlite o cable, con fines de observacin o interconsu!2
PACS
Sistema de comunicacin de archivado de imgenes

("Picture archiving communication system")
Red computarizada de equipos y programas informticos que conecta todas las fTlOC!c-lidades de observacin de imgenes para interpretar imgenes digitales mdicas
RJ5
Sistema de informacin radiolgica

("Radiology information system")
Distintos sistemas de equipos y programas informticos de informacin del paciente

que pueden integrarse en una red PACS totar
HIS
Sistema de informacin hospitalaria

("Hospital information system")
Conjunto de normas utilizadas por los fabricantes para garantizar que sus equipos
pueden comunicarse con otros sistemas dentro del PACS
DICOM
Comunicaciones por imgens digitales en medicina

("Digital imaging communications in medicine")
Imgenes radiogrficas observadas como cortes delgados ("rebanadas") de imgenes

tomogrficas que representan construcciones asistidas por computadora de imgenes digitales, para ser manipuladas, observadas y archivadas
TC
Sistema de examen fluoroscpico en el cual las imgenes radiogrficas visibles (analgicas) son convertidas a un formato digital mediante una computadora, para ser
procesadas, manipuladas, observadas y archivadas
FD
Fluoroscopia digital
Sistema antiguo: convierte la imagen visible (analgica)
en una imagen digital
/
Sistema ms moderno: conversin digital directa
Sistema de examen radiolgico general que registra imgenes en chasis con placas de
imgenes, que luego, son escaneadas y convertidas en imgenes digitales mediante
una lectora de imgenes_ Estas imgenes pueden ser procesadas y manipuladas pi!ra observarlas y archivarlas
RC
RO
Radiografa cornputarizada-placas de imgenes (PI)

Radiografa digital directa-captura directa/receptores de
conversin
Sistema de receptor digital de conversin directa de tipo "panel plano" que recibe la
imagen radiogrfica y la convierte directamente a un formato digital para su manipulacin, observacin y archivado
f.
51
CAPTULO 1
PROTECCiN CONTRA LAS RADIACION ES

Con Richard Geise
Como profesionales responsables de sus actos, los radilogos tienen la importante responsabilidad de proteger a los pacientes, a
sus colegas, y protegerse a s mismos de la radiacin excesiva. Deben conocer cabalmente las medidas de proteccin contra las radiaciones, pero este tpico excede los alcances de este texto sobre
anatoma y posiciones. No obstante, los principios bsicos yJa aplicacin de las prcticas para la proteccin contra las radiaciones, que
se describen a continuacin, deben ser una parte esencial de cualquier curso sobre posiciones radiogrficas, pues es responsabilidad
del radilogo garantizar siempre la menor dosis posible de radiacin para el paciente y para s mismo.
CUADRO 1- 18. TABLA DE CONVERSiN-UNIDADES TRADICIONALES A

UNIDADES SI
2,58 x 10- 4 (0,000258)
Roentgen (R)
C/kg
Rad (dosis de
radiacin absorbida)
Gray (Gy)
10- 2 (0,01)
(1 rad = 0,01 Gy)
Rem (radiacin equivalente hombre) ,
Seivert (SV)
10- 2 (0,01)
(1 rem = 0,01 Sv)
(Culombio/kg de aire)
Nota: En este libro, las dosis para el paciente se expresan en mrads
Unidades de radiacin
UNIDADES DE EXPOSICiN
A LAS RADIAClONES-ROENTGEN (R)
Roentgen es una medida de exposicin a la radiacin en la atmsfera, determinada por la cantidad de ionizacin en una unidad
de aire dada.
UNIDADES DE DOSIS DE RADIAClONES-RAD y REM
Rad y rem son unidades de dosis (ionizacin en los tejidos, tambin
descrita como energa absorbida por los tejidos). En la radiologa
diagnstica, basada en energa de rayos X, estas tres unidades pueden ser consideradas equivalentes (1 R = 1 rad = 1 rem). Las unidades rad se utilizan principalmente para las dosis paciente, y las
rem, para proteccin contra las radiaciones; por ejemplo, para
consignar las dosis recibidas por el operador mediante dosmetros
("film badges").
Unidades tradicionales frente a unidades 5/: el sistema SI (sistema internacional, generalmente conocido como sistema mtrico)
es el patrn nacional para medir unidades de radiacin desde 1958.
o obstante, como los EE. UU. Es lento para adoptar el sistema mtrico, an se siguen utilizando unidades de medida convencionales
para las radiaciones, tales como roentgen, rad y remo Los cuadros
1- 18 Y 1- 19 presentan tablas de conversin y prefijos para facilitar
la conversin de unidades tradicionales en unidades SI y para convertir unidades dentro del propio SI.
Proteccin del radilogo

En enero de 1994, la Nuclear Regulatory Commission (NRC) modific algunas de las normas sobre la dosis mxima permisible. En la
actualidad, la denominacin correcta de las dosis mxima permisible es recomendaciones para limitar la dosis.
Lmite de dosis anual: la recomendacin para limitar la dosis
para operadores con exposicin laboral es de 5 rem (50 mSv) de
dosis efectiva (DE) corporal total por ao. Esta dosis de 5 rem o
50 mSv, a veces, tambin se llama lmite de dosis efectiva anual
para la exposicin laboral de todo el cuerpo.
La DE para el pblico general es de 0,1 rem (1 mSv) por ao,
para una exposicin continua o frecuente y de 0,5 rem (5 mSv) por
ao para una exposicin infrecuente.*
Lmite de dosis acumulativa: el lmite de DE acumulativa de
por vida para un operador con exposicin laboral es de 1 rem (10
mSv) por ao de vida. Por ejemplo, un radilogo de 50 aos tiene una dosis acumulativa mxima permitida de 50 rem (500 mSv).
Sin embargo, debido al pequeo riesgo de efectos a largo plazo de
los niveles bajos de radiacin, los radilogos deben limitar la exposicin a la mnima cantidad posible e incluso menor que los 5
rem (50 mSv) por ao.
* Separata
116 del NCPR, Limits of exposure lo ionizing rodiolion, National Couneil 01

Radiologie Protection and Measurements, 1993.
(1 mrad
= 10-2 o 0,01
mGy; 1 mGy = 100 mrad)
Los lmites de dosis se expresan en rem (Seivert, Sv)

(1 rem
= 0,01
Svo 10 mSv; 1 mSv = 0,1 rem)
CUADRO 1- 19. PREFIJOS DEL SI Y CONVERSIONES
giga
mega
kilo
hecto
deca
UNIDAD BAslCA
deci
centi
milli
micro
nano
G
M
k
h
109
da
lO'
100
10
l'
10-'
10- 2
0,1
0,01
10- 3
10- 6
10- 9
0,001
0,000001
0,000000001
d
c
m
IJ-
106
103
102
1.000.000.000
1.000.000
1.000
CUADRO 1- 20. RESUMEN DE RECOMENDACIONES PARA LIMITAR LAS

DOSIS
Exposicin laboral: (dosis efectiva [DE] corporal total)

Anual = 5 rem (50 mSv)
Acumulacin de por vida = 1 rem (10 mSv) x aos de edad
Poblacin general:
Anual = 0,1 rem (1 mSv) para exposicin frecuente
= 0,5 rem (5 mSv) para exposicin infrecuente
Menores de 18 aos: igual que la dosis para la poblacin general con

exposicin infrecuente (no debe utilizarse en casos de exposicin frecuente o laboral)
Radilogas embarazadas: (requiere un segundo dosmetro debajo del

delantal de plomo)
0,05 rem (0,5 mSv) durante cualquier mes
rem (5 mSv) durante la gestacin
Se debe controlar la exposicin de cada operador. Si existe el riesgo

de recibir 0,1 rem (1 mSv) o ms por ao, el rea debe ser supervisada por un funcionario calificado de proteccin contra las radiaciones.
Menores: los menores de 18 aos de edad no deben desempear tareas asociadas con exposicin laboral. Ellmte de DE para
los menores es el mismo que para la poblacin general, 0,1 rem
(1 mSv) por ao.
Radilogos embarazadas: las operadoras embarazadas deben
adoptar todas las precauciones posibles para que la exposicin del
embrin o el feto sea la menor posible. La dosis equivalente mxima recomendada para el feto es de 0,05 rem (0,5 mSv) durante
cualquier perodo de 1 mes y 0,5 rem (5 mSv) durante el perodo de gestacin.
54
CAPTULO 1
Adems, deben utilizar un segundo dosmetro u otro dispositivo

de monitoreo en la regin abdominal debajo del delantal de plomo. Estos dispositivos deben estar marcados con claridad para poder distinguir entre el utilizado debajo del delanta[ de plomo en la
regin del abdomen y el utilizado en el rea del cuello.
Monitoreo del personal: todo el personal con riesgo de recibir
ms de una cuarta parte de la dosis mxima permisible debe utilizar dosmetros o dispositivos TLD (dosimetra termolumnica). Deben colocarse a la altura de la cintura o el trax, salvo en [a fluoroscopia, en donde se colocan en el rea del cuello por fuera del
delantal de plomo. Los dosmetros, [os ms utilizados, deben ser
reemplazados y ledos una vez por mes; los TLD, al menos, cada 3
meses.
Principios ALARA
Un principio de proteccin, llamado ALARA (siglas en ingls de "tan
reducido como sea razonablemente posible ("As Low As Reasonably Achievable") va un paso ms all en la proteccin del trabajador que el nivel de DE. Este principio es importante y debera ser
respetado por todos los radilogos. A continuacin, se enumeran
cuatro maneras importantes de lograrlo:
l. Utilizar siempre un dosmetro u otro dispositivo de monitoreo. Aunque el dosmetro no reduce la exposicin de la persona
que lo utiliza, los registros precisos a largo plazo derivados de su
lectura son importantes para establecer prcticas de proteccin.
2. Siempre que sea posible, deben utilizarse dispositivos de restriccin o bandas de retencin, y solo como ltimo recurso, se debe
permitir el ingreso de otra persona para contener al paciente, y esta persona nunca debe formar parte del personal de radiologa. Si
es necesario sostener al paciente deber recurrirse a cualquier persona que no sea un operador expuesto. Esta persona nunca debe pararse en el trayecto del haz de rayos primario o til e, invariablemente, debe utilizar delantal y guantes protectores.
3. Recurrir sistemticamente a la colimacin precisa, la filtracin
del rayo primario, tcnicas de kVp ptimas, y pantallas y pelculas de alta velocidad y limitar al mnimo la repeticin de
los estudios. La exposicin del radilogo deriva principalmente
de la dispersin de las radiaciones desde el paciente y otras fuentes. Por lo tanto, reducir la exposicin del paciente tambin significa disminuir la exposicin del radilogo.
4. Cumplir la regla cardinal de tres componentes de la proteccin contra las radiaciones, el tiempo, la distancia y [a proteccin. El radilogo debe reducir al mnimo el tiempo que permanece en un campo de exposicin, ubicarse lo ms lejos posible
de la fuente y utilizar protectores de plomo mientras est en
un campo de exposicin.
Esta recomendacin es importante en la radiografa mvil y de
pacientes con traumatismos, sobre todo cuando, se utilizan unidades de FD mviles con brazo C (fig. 1-162). Estas unidades se
usan para ciruga ortopdica y del rbol biliar, localizacin de cuerpos extraos, insercin de marcapasos y procedimientos vasculares intervencionistas. Cuando se utilizan unidades fluoroscpicas
mviles, tales como las unidades con brazo C, es irl)portante la proteccin contra las radiaciones dispersas, debido al riesgo de incrementar la dosis de exposicin para el paciente y el operador, como
se describe en detalle, en el captulo 19, en el comentario sobre la
radiografa del trauma y mvil.
Dosis para el paciente

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS GENERALES
Exposicin cutnea en el sitio de entrada (ECE). En un examen radiogrfico, es posible administrar varias "dosis" diferentes al
paciente. La magnitud citada con mayor frecuencia corresponde a la
exposicin de la piel en el sitio donde las radiaciones inciden inicia[mente en el cuerpo, conocido generalmente como exposicin cutnea en el sitio de entrada (ECE). Esta exposicin es aproximadamente la dosis cutnea. La dosis cutnea tiene el mximo valor
numrico de todas las dosis, pero en la radiografa, tiene la mnima
Fig. 1-161. Radilogo con un dosmetro.
Fig. 1-162. Unidad de fluoroscopia digital mvil con brazo C. (Gentileza de Philips Medical Systems.)
importancia biolgica. A medida que las radiaciones atraviesan el
cuerpo mientras se dirigen hacia el RI, su intensidad disminuye varios cientos de veces. Las dosis promedio para rganos especficos
son tiles a fin de estimar la probabilidad de que estos rganos desarrollen un cncer por radiaciones.
Dosis efectiva. La DE, a veces designada simplemente con la letra E, considerar la dosis administrada a todos los rganos y su riesgo relativo y los factores ponderados de que estos rganos desarrollen un cncer (o, en el caso de las gnadas, el riesgo de dao
gentico). La DE es la cantidad que puede utilizarse para comparar
la radiacin promedio a todo el cuerpo en un procedimiento radiolgico con la dosis recibida como consecuencia de la radiacin ambiental natural.
El cuadro 1-21 detalla la ECE, las dosis para rganos especficos y la DE para un paciente de tamao promedio, evaluado con diversas proyecciones radiogrficas habituales.
Este cuadro muestra los efectos de utilizar distintos valores de
kVp y compara las dosis empleadas en las proyecciones AP y PA.
Tambin ilustra el efecto de la proteccin gonadal y los valores totales de DE para hombres y mujeres.
AsimiSmo, revela que, para hombres, la DE mxima para estas
proyecciones ilustrativas es #10, la llamada proyeccin AP de la
cadera no protegida (DE = 84 mrem). Esto se debe, sobre todo,
a la elevada dosis testicular, que puede reducirse significativamente con la proteccin gonadal (la DE se reduce a 14).
Para las mujeres, la DE mxima es #4; es decir, la proyeccin AP
de la columna torcica en una radiografa de 35 x 43 cm, sin
proteccin de las mamas (DE = 63). Esto se debe principalmente a la elevada dosis mamaria, que puede reducirse con la proteccin de las mamas o la colimacin a un tamao de placa de 18 x
43 cm (la DE se reduce a 35).
55
CAPTU LO
CUADRO 1- 21. GRFICO DE 00515 PARA EL PACIENTE

,
<'
DOSIS
<
"
COMPARACIONES ~'" PROYECCiN
EEC
(mR)
MDULA
SEA
kVp
mAs
OVARIOS
TIROIDES
12
120
12
80
25
302
92
80
25
302
10
Esofagografa AP
110
142
48
Esofagografa PA
11O
142
AP de columna torcica
75
20
209
7 x 17
AP de columna torcica
80
20
241
5.7 x 17
AP de columna lumbar
80
40
483
AP de columna lumbar
75
40
418
92
14 x 17 con AP de columna lumbar

proteccin
75
40
418
AP gastroduodenal
110
15
356
PA gastroduodenal
110
15
356
Lateral gastroduodenal
vs,
PA
AP de trax (DFR = 180 cm

o 72 pulgadas)
PA de trax (DFR = 180 cm
DE
(mrem)
'"
<
120
1. AP
TESTcULOS
para rganos redondeadas hasta el mrad ms prximo
PULMN
MAMA HOMBRES ,MUJERES"
66
124
15
54
16
69
10
16
20
72
158
15
63
34
94
35
74
10
16
10
29
17
33
17
42
92
17
33
17
42
26
21
99
13
26
37
14
43
90
28
34
10
o 72 pulgadas)
2. AP
vs.
PA
3.AP
AP de crneo (24 x 30 cm
o 10 x 12 pulgadas)
PA de crneo (24 x 30 cm
o 10 x 12 pulgadas)
vs.
PA
4.14 x 17
vs.
\IS.
14 x 17
\IS.
6. AP
\IS.
PA
\IS.
lateral
7.80 kVp
110
30
1.100
18
33
147
20
42
53
AP de abdomen
80
22
266
68
13
10
26
AP de abdomen
70
41
365
80
13
13
31
AP de abdomen
70
41
365
80
13
11
31
AP con enema de bario
110
10
237
89
22
12
32
PA con enema de bario
110
10
237
78
51
15
34
PA con enema de bario
110
10
237
78
51
14
34
AP de pelvis
80
40
483
100
23
26
39
AP de pelvis
80
40
483
100
23
16
39
AP de cadera (una placa de

24X30cmo10x12")
AP de cadera (una placa de)
24 x 30 cm o 10 x 12")
80
40
483
59
80
40
483
14"
\IS.
70 kVp
\IS.
70 kVp con
proteccin
8. AP
\IS.
PA
\IS.
PA con
proteccin
9. AP
45
\IS.
AP con
proteccin
10.AP
\IS.
AP con
proteccin
6
322
42.
18
14
orAS: DFR = 100 cm (40 pulgadas), salvo otra indicacin. Tamao de la pelcula = 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), salvo otra indicacin. Velocidad de la pelcula-pantalla = 400.
'Con proteccin" se refiere a la colocacin de proteccin gonadal en hombres o mujeres: 6proteccin gonadal masculina; .proteccin gonadal femenina. Espesor corporal del
padente = 20 cm en proyecciones AP o PA y 34 cm en proyeccin lateral. La dosis efectiva (DE) puede compararse con la dosis ambiental anual promedio en los EE.UU. de 300
m;em. Las estimaciones de dosis para los rganos se basan en tablas publicadas en el Handbaok of Radiation Doses in Nuclear Medicine and Diagnostic X-roy, JG Keriakes y M RosensLel Boca Rotan, 1980, CRC Press. Los dosis mamarios y DE fueron calculados por los autores.
PROCEDIMIENTOS FLUOROSCPICOS
8 cuadro 1-22 presenta las exposiciones tpicas de los pacientes duR1nte diversos procedimientos gastrointestinales (GI) fluoroscpicos;
induye las ECE aproximadas durante la fluoroscopia y las radiografas
focalizadas, pero no comprende las dosis de las radiografas panormicas, que pueden determinarse a partir del cuadro 1-21. Los procedimientos fluoroscpicos, por lo general, se asocian con dosis muy
superiores para el paciente a las de exmenes diagnsticos convencionales con el tubo para radiografas panormicas, debido a la
necesidad de atravesar el bario o el medio de contraste yodado y al
tiempo requerido para manipular esta sustancia en el paciente. Afortunadamente, el volumen de tejido expuesto durante la fluoroscopia
y las radiografas focalizadas es relativamente escaso.
El empleo del modo de magnificacin en la fluoroscopia, en general, aumenta la dosis, pero reduce el volumen de tejido expues-
CUADRO 1- 22. HOJA DE 00515 PARA FLUOR05COPIA
Dosis tpica para el tracto GI superior

Mxima en un solo sitio
5 radiografas focalizadas de
400 mR cada una
1,5 minutos de fluoroscopia
con 3 R/minuto
Exposicin cutnea mxima total (5EE): 6,5 R (6.500 mR)
Global
17 radiografas focalizadas, sin exposicin
panormica
5 minutos de fluoroscopia
Enema baritado con doble contraste, tpica

Global
11 radiografas focalizadas, sin exposicin
panormica
7 minutos de fluoroscopia
Mxima en un solo sitio

3 radiografas focalizadas de
233 mR cada una
1,5 minutos de fluoroscopia
con 4 R/minuto
Exposicin cutnea mxima total (5EE): 6,7 R (6.700 mR)
56
CAPTULO 1
PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y PROTECCION CONTRA RADIACIONES
too Puede recurrirse a la f1uoroscopia de pulso para reducir la dosis

en relacin proporcional con la cantidad de pulsos utilizados por segundo. La dosis para las radiografas focalizadas tambin puede disminuir utilizando cmaras "photospot" o FD como se describe en el
captulo 14 sobre el tracto GI superior.
CUADRO 1-23. NIVELES

DE EXPOSICIN
,
A.
>400
B.
400
T
200
3,3
200
T
100
3,3
T
1,7
100
1,7
T
50
0,8
50
T
25
0,8
T
0,4
<25
<0,4
Proteccin del operador durante la fluoroscopia

PATRONES DE EXPOSICIN Y PROTECCIN
DEL OPERADOR
Durante la fluoroscopia de rutina del tracto GI, el personal est expuesto a las radiaciones dispersadas desde el paciente y otros objetos irradiados. La exposicin a esta radiacin dispersa disminuye
significativamente, a medida que el operador se aleja del paciente
y de la mesa radiogrfica. Este fenmeno est ejemplificado en la figura 1-163, que muestra los campos estimados de exposicin a las
radiaciones dispersas directamente, al lado de la torre intensificadora sin el dispositivo de proteccin colocado.
El intensificador de imgenes, los protectores de plomo, el protector "Bucky-slot", la mesa radiogrfica, el soporte para los pies del paciente e, incluso, el radilogo contribuyen a la proteccin del tcnico.
El protector Bucky-slot es importante, ya que estrecha el espacio de 5 a 8 cm (2 o 3 pulgadas) que se forma debajo de la parte
superior de la mesa, cuando la bandeja Bucky es deslizada completamente hasta el final de la mesa. Ntese que el rea "F" situada detrs del radilogo y alejada del paciente y la mesa (fig. 1-164)
es la regin con la menor tasa de exposicin (inferior a 25 mR por
hora).
Cuando el intensificador de imgenes es descendido lo ms cerca posible del paciente, se elimina una gran parte de las radiaciones
dispersas que se dirigen hacia los ojos y el cuello del operador. Las
dimensiones vertical y lateral del campo de exposicin se mueven
significativamente, a medida que disminuye la distancia entre el paciente y el intensificador.
PRCTICAS PARA LA PROTECCiN DEL OPERADOR
Aun cuando se utilice la proteccin adecuada y la torre intensificadora est lo ms cerca posible del paciente, la fluoroscopia de rutina se
asocia con un cierto grado de radiacin dispersa (fig. 1-164).
La dispersin es mxima en la regin inmediata al paciente prxima a la mesa, a ambos lados del tcnico radilogo, quien coloca
los dispositivos protectores de plomo entre su cuerpo y el paciente. En consecuencia, el radilogo y el resto del personal en la sala
pueden reducir la exposicin alejndose de la mesa radiogrfica
para evitar el campo de mayor concentracin de radiacin.
Todo el personal que participa de un procedimiento fluoroscpico debe utilizar delantales de plomo como medida de proteccin. Un delantal de plomo de 0,5 mm de espesor reduce 10 veces o ms la radiacin dispersa hacia la mayor parte del cuerpo. Por
lo general, es suficiente para disminuir el riesgo hasta un nivel aceptable, muy por debajo de los niveles mximos permitidos. En general, por detrs de un delantal de plomo, las dosis son inferiores a 10
mrem por mes (no detectable por los dosmetros) en las salas de
radiologa con un escaso caudal de pacientes y casi nunca superan
los 20 mrem por mes en un radilogo dedicado ~xclusivamente a
la fluoroscopia GI. Con estos niveles, puede no ser necesario transferir a una tcnica radiloga embarazada para evitar la exposicin fetal excesiva durante los estudios fluoroscpicos. No obstante el traslado debe considerarse en cada caso individual, de acuerdo con lo
establecido por el principio ALARA.
Se recomienda cautela si se utilizan delantales "livianos" o con
aperturas muy amplias alrededor de las axilas y el cuello. Estas prendas permiten una mayor exposicin de los rganos sensibles a las
radiaciones, tales como el tiroides, los pulmones e incluso, las mamas a ciertos ngulos.
Muchos delantales antiguos no cuentan con un protector especfico para el tiroides. Estos protectores pueden consistir en escudos
de tipo collar que pueden agregarse al delantal de escote amplio
(fig. 1-165) o, pueden ser delantales ms modernos, con una extensin cervical incorporada para proteger el tiroides (fig. 1-166).
c.
D.
E.
F.
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1
2
3
Escala en pies
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Fig. 1-163. Patrones de exposicin de

fluoroscopia sin los protectores colocados en el intensificador.
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I
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de cubiertas
de plomo en el
intensificador
Escala en pies
Fig. 1-164. Patrones de exposicin de fluoroscopia con los protectores colocados y con el intensificador de imagen cerca del paciente.
Fig. 1-1_65. Proteccin tiroidea

con delantal y adosamiento cervical completo. (Gentileza de
Nuclear Assoc, Carie, N.Y.)
Fig. 1-166. Delantal con extensiones cervicales levantadas.

(Gentileza de Shielding International, Ine., Madras, Ore.)
El uso de proteccin tiroidea es compatible con el principio

ALARA, pero la reduccin global de la DE y del riesgo proporcionada por estos protectores es escasa. Asimismo, la proteccin adicional conferida por guantes y anteojos de plomo, en general, no es
necesaria durante un estudio fluoroscpico GI de rutina, si se respetan las prcticas recomendadas.
CAPiTULO 1
57
Lmites de exposicin durante la fluoroscopia. Debido al riesgo de administrar dosis ms altas al paciente y al operador durante la fluoroscopia, las normas federales establecen lmites de exposicin de unidades de fluoroscopia intensificadas en 10 R/min, en
los EE.UU. Sin embargo, con la mayora de los equipos modernos,
la tasa de exposicin promedio oscila entre 3 y 4 R/min.
Proteccin del paciente

Los radilogos suscriben a un cdigo de tica que incluye la responsabilidad de controlar y limitar la exposicin a las radiaciones
en todos los pacientes. sta es una responsabilidad imp0r:tante y
requiere comprender y aplicar uniformemente cada una de las 7
formas siguientes para reducir la exposicin del paciente:
1. Mnima cantidad de radiografas repetidas
2. Filtracin correcta
3. Colimacin precisa
4. Proteccin de reas especficas (Gnadas y mamas)
5. Proteccin de las embarazadas
6. Uso de combinaciones de pelcula/pantalla de alta velocidad
(no se aplica para imgenes digitales)
7. Mnima exposicin del paciente seleccionando proyecciones y
factores de exposicin con la menor dosis para el paciente. Algunos ejemplos son:
Tcnicas con kVp ms alto y mAs ms bajo (cap. 7, pelvis AP)
Proyecciones PA en lugar de AP para reducir la dosis de radiaciones en la regin torcica anterior superior (tiroides o
rea del cuello y mamas femeninas) (cap. 9, genes de la escoliosis de columna).
ota: en la determinacin de la DE no se considera la dosis recibida por los ojos. La formacin de catarata requiere dosis maores que las que se utilizan normalmente en radiologa diagnstica.
Fig. 1-167. Las instrucciones claras y precisas contribuyen a aliviar la

ansiedad del paci~nte y evitar repeticiones innecesarias.
Rayos X
de baja --.-"--1
energa
Filtro
IMA CANTIDAD DE RADIOGRAFAS REPETIDAS
...a :>mera manera bsica e importante para prevenir radiaciones

- ecesarias consiste en evitar la repeticin innecesaria de las raografas. Una de las principales razones de las radiografas repees la mala comunicacin entre el radilogo y el paciente. Las
-"l5trucciones poco claras y mal interpretadas sobre la respiracin
n causas frecuentes de movimientos que obligan a repetir los es-
Rayos X de alta energa
_----<::::::
Fig. 1-168. La filtracin elimina los rayos de baja energa (que no son
tiles) del haz de rayos absorbindolos y permitiendo el pasaje de los
rayos de mayor energa.
lOS.
Si el procedimiento no es explicado con claridad, el paciente puee experimentar ms ansiedad y nerviosismo por temor a lo desconocido. Este estrs generado por la incertidumbre y el miedo, a meudo, agrava la confusin mental del paciente e interfiere con su
Gl?acidad de cooperar plenamente. Para evitar estos inconvenienes, el radilogo debe tomarse el tiempo necesario, aun cuando su
e enda est sobrecargada, para explicar detalladamente las instrucciones y el procedimiento en general con trminos simples
que el paciente pueda comprender.
Es importante advertir al paciente sobre posibles movimientos o
ruidos extraos provocados por el equipo durante la exposicin. Asimismo, se debe informar sobre cualquier sensacin de ardor u otros
posibles efectos asociados con inyecciones durante la exposicin.
Otras causas comunes de repeticin de las radiografas son los
defectos del posicionamiento del paciente o la seleccin de
factores de exposicin incorrectos, y deben ser evitados.
Colocar al paciente en la posicin correcta, requiere conocer y
comprender cabalmente la anatoma, ya que esto permitir que el radilogo observe el tamao, la forma y la localizacin de las estructuras por explorar. Por este motivo, en todos los captulos de este libro,
se combina la anatoma con la ubicacin del paciente (posicin).
2. FILTRACiN CORRECTA
La filtracin del haz de rayos X primario reduce la exposicin del paciente al absorber la mayor parte de los rayos X de baja energa
nutilizables" que, sobre todo, exponen la piel y los tejidos superficiales. El efecto neto de la filtracin es el "endurecimiento" del haz
de rayos, lo que determina un aumento de la energa efectiva o penetracin de los rayos X.

La filtracin se puede describir de dos maneras. En primer lugar,
la filtracin inherente o incorporada a las estructuras que componen el tubo de rayos propiamente dicho. En la mayora de los tubos,
es aproximadamente a un equivalente aluminio (Al) de 0,5 mm.
En segundo lugar, y ms importante para el radilogo, la filtracin
agregada, que es la cantidad de filtracin agregada entre el tubo de
rayos y el colimador, y en el interior del colimador propiamente dicho.
La filtracin total mnima (inherente ms agregada) es de un
equivalente Al 2,5 mm para el equipo que genere 70 kVp o ms.
El aluminio (Al) es el metal ms utilizado en filtros, en radiologa
diagnstica, y el molibdeno (Mo), a menudo, se emplea en la mamografa. La cantidad de filtracin agregada requerida establecida
por leyes federales depende del rango de kVp operativo del equipo.
Los fabricantes de equipos de rayos X deben cumplir estas normas.
Evaluacin peridica de la filtracin. La filtracin de los equipos radiolgicos debe ser evaluada una vez por ao y despus de
cualquier procedimiento de mantenimiento o reparacin de importancia, tal como el reemplazo del tubo o el colimador. Esta tarea debe ser realizada por personal calificado (p. ej., un experto en fsica
mdica). La responsabilidad del radilogo consiste en garantizar que
se controle el material del filtro de cada tubo y que est colocado.
58
CAPTULO 1
3. COLIMACiN PRECISA
La colimacin precisa es una forma esencial de reducir la exposicin

del paciente, limitando el tamao y la configuracin del haz de
rayos, solo a la regin anatmica de inters clnico o la regin
que debe observarse en el RI. En este libro, se hace hincapi en
una colimacin adecuada y precisa.
En los equipos radiogrficos diagnsticos generales, habitualmente, se utiliza el colimador ajustable. El campo luminoso define el
campo de rayos X en equipos calibrados con precisin y puede utilizarse eficazmente para determinar la superficie tisular por irradiar.
Las normas de seguridad exigen que los colimadores tengan una
precisin dentro del 2% de la DFR.
Una colimacin precisa requiere considerar el concepto de divergencia de los rayos X. As el tamao del campo luminoso en la superficie cutnea del paciente, aparecer ms pequeo que el tamao real del rea anatmica colimada. Esto es ms evidente en las
radiografas laterales de la columna torcica o lumbar (fig. 1-169),
en las que existe una distancia considerable entre la superficie cutnea y el RI en la bandeja Bucky. En estos casos, el campo luminoso, cuando est colimado correctamente con relacin a la regin
anatmica de inters, parecer mucho ms pequeo, a menos que
se considere la divergencia del haz de rayos X.
Fig. 1-169. Colimacin cercana en los cuatro lados. (El campo de co-
limacin puede parecer demasiado pequeo, debido a la divergencia

de los rayos X.)
Colimacin y dosis tisular. La colimacin precisa y prxima al

rea de inters reduce significativamente la dosis de radiacin tisular, a medida que se aleja de los bordes del campo de radiacin
colimado. Por ejemplo, a una distancia de 3 cm del lmite del campo de exposicin, la dosis de radiacin ser aproximadamente el
10% de la recibida en el campo de radiacin. A una distancia de 12
cm, la dosis ser solo de aproximadamente 1% de la dosis dentro
del campo.*
Limitacin automtica del rayo positivo (PBL). Todos los equipos radiogrficos generales fabricados entre 1974 y 1993 en los Estados Unidos y Canad deban contar con colimadores con modalidad
PBL (positive beam limitation) que permiten la colimacin automtica del haz de rayos til en relacin con el tamao de la pelcula radiogrfica. (Este requerimiento se torn opcional a partir del 3 de mayo
de 1993, debido a una modificacin de las normas de la FDA.) El
dispositivo PBL consta de sensores en el portachasis de la pelcula
que, cuando son activados colocando el chasis en el portachasis (bandeja-Bucky), envan automticamente una seal al colimador para
ajustar el haz de rayos X con el tamao de la pelcula o el RI.
El dispositivo PBL puede ser desactivado con una llave, pero solo debe hacerse en situaciones especiales en las que se requiere
una mayor colimacin con control manual. El equipo posee una luz
roja que se enciende automticamente para sealar que el modo
PBL est desactivado, y las normas vigentes exigen no retirar la llave, mientras este modo est desactivado (fig. 1-170).
Colimacin manual. Aun en los casos de colimacin automtica
(con dispositivo PBL), el operador tambin puede reducir manualmente ms el tamao del campo de colimacin. (=ita es necesario
cuando el RI es ms grande que la regin por explorar. Tambin se
requiere una colimacin manual precisa en las radiografas de los
miembros superiores e inferiores obtenidas en la mesa radiogrfica,
sin activacin del dispositivo PBL. En las pginas de posiciones de este libro, se proporcionan pautas generales de colimacin a fin de optimizar la proteccin del paciente mediante una colimacin precisa.
Esta prctica de colimacin precisa limitada solo a la regin de inters reduce la exposicin del paciente de dos maneras distintas.
En primer lugar, disminuye el volumen de tejido directamente
irradiado. En segundo trmino, reduce radiacin dispersa acompaante. Esta radiacin dispersa por falta de colimacin precisa u
otros dispositivos de proteccin no solo aumenta innecesariamente la exposicin del paciente, sino que tambin genera una menor
* Keriakes JG, Rosenstein M: Handbook af Radiatian Dases in Nuclear Medicine and

Diagnastic x-Ray, Boca Raton, 1980, CRC Press.
Fig. 1-170. Colimacin automtica (dispositivo PBL).
calidad de la imagen, debido al efecto de "empaamiento" de la

radiacin dispersa. (Esto ocurre especialmente en regiones de gran
volumen tisular, tales como el abdomen o el trax.)
Tres razones para la colimacin cuadrilateraJ. Adems de 1)

reducir la exposicin del paciente y 2) mejorar la calidad de la imagen, un tercer motivo para esta regla general de, al menos, cierta colimacin visible en los cuatro lados representa un sistema de seguridad que garantiza una colimacin mxima. Si no hay borde de
colimacin visible en uno o ms lados de las radiografas obtenidas
en la mesa radiogrfica, sin colimacin automtica, entonces no
existen evidencias de que el haz de rayos primario haya tenido algn tipo de restriccin.
Un beneficio agregado de la colimacin cuadrilateral es la posibilidad de evaluar la radiografa final para verificar la localizacin correcta del Re. Como se mencion antes en este captulo, para ello
debe trazarse una X grande desde los cuatro ngulos del campo de
colimacin y el centro seala el Re.
Regla de colimacin: una regla general respetada en todo este
libro indica que la colimacin debe limitar el campo de exposicin
exclusivamente a la regin de inters y que los bordes de colimacin deben ser visibles en los cuatro lados del RI, si el RI es
lo suficientemente grande para permitirlo sin "cortar" partes anatmicas esenciales.
4. PROTECCIN DE REAS ESPECFICAS

La proteccin de reas especficas es necesaria cuando hay tejidos
u rganos radiosensibles, como la glndula tiroides, las gnadas o
las mamas, en el trayecto o cerca del haz de rayos til. Algunos
ejemplos son las protecciones de las mamas y las gnadas, que
pueden aplicarse sobre las mamas femeninas o sobre las gnadas
masculinas o femeninas, durante ex_menes, como una seriada para escoliosis de la columna vertebral.
La proteccin ms frecuente e importante es la gonada!, para
proteger a los rganos reproductores de la irradiacin cuando estn
en la trayectoria o cerca del haz de rayos til. Los dos tipos generales de protectores de reas especficas son los protectores de sombra y los protectores de contacto.
Protectores de sombra. Como su nombre lo implica, los protectores de sombra, que estn conectados a la cabeza del tubo o al colimador, son dispositivos colocados entre el tubo de rayos y el paciente, y proyectan una sombra sobre las reas especficas por
proteger. La figura 1-171 muestra un tipo de protector de sombra,
en el cual el dispositivo est unido a un brazo flexible que puede ser
ajustado para proyectar una sombra desde la luz del colimador sobre las gnadas u otras regiones que se desee proteger.
La figura 1-172 muestra otro tipo de protector ms comn y moderno en el que los protectores de gnadas y mamas individuales
se acoplan mediante imanes directamente a la parte inferior del colimador. Tambin pueden combinarse con filtros compensadores
de plomo transparente para obtener una exposicin ms uniforme
en partes corporales que no poseen un espesor o una densidad
uniformes, como en las radiografas por una escoliosis de la columna torcica o lumbar (fig. 1-173).
Protectores de contacto gonadales. Los protectores de contacto planos para las gnadas se utilizan con mayor frecuencia en la
posicin en decbito. Pueden utilizarse protectores de plomo recubiertos con vinilo de mayor tamao, equivalente a 0,5 mm de plomo, colocados sobre la regin gonadal en general, para absorber
las radiaciones dispersas o por escape (fig. 1-174). Estos protecores generalmente se fabrican con los mismos materiales vinlicos
impregnados en plomo utilizados en los delantales de plomo.
Los protectores de contacto ganadales, que absorben del 95% al
99% de los rayos primarios en el rango de 50 a 100 kVp, requieren
un equivalente de plomo mnimo de 1 mm cuando se los coloca en el campo de radiaciones primario. Algunos ejemplos son
los protectores de plomo recubiertos de vinilo, de varias configuraciones para colocarlos directamente sobre los rganos reproductores (figs. 1-175 y 1-176).
Hombres. Los protectores gonadales para los hombres deben colocarse en un rea distal a la snfisis del pubis, cubriendo la regin
de los testculos y el escroto (fig. 1-175). El borde superior del proector debe coincidir con el nivel de la snfisis pubiana. En adolescentes o nios, deben utilizarse protectores ms pequeos. Estos
dispositivos son ms estrechos en la parte superior y ms anchos en
la parte inferior para proteger mejor los testculos y el escroto, sin
enmascarar las estructuras de la pelvis y la cadera.
Mujeres. La colocacin de protectores gonadales en las mujeres
para cubrir el rea de los ovarios, las trompas de Falopio y el tero
es un poco ms difcil de determinar. Como regla general, en las
mujeres adultas se recomienda proteger una superficie de 11 a 13
cm (4 112 a 5 pulgadas) por encima de la snfisis pubiana y de 8 a
9 cm (de 3 a 3 112 pulgadas) a ambos lados de la lnea media de
le pelvis. El borde inferior del protector debe estar colocado en la
snfisis del pubis o inmediatamente por encima de ella, y el borde
superior debe estar inmediatamente por encima de una lnea que
~ e a ambas espinas ilacas anterosuperiores (fig. 1- 176).
Existen protectores ovricos de diversas configuraciones, pero de:le ser ms anchos en la parte superior para proteger la regin
.rica y ms estrechos hacia la parte inferior para no enmascarar
s estructuras de la pelvis o la cadera. En los nios, el rea por pro...... "- es proporcionalmente menor. Por ejemplo, una nia de 1 ao
CAP(rULO 1
59
Fig. 1-171. Protector de sombra con un brazo flexible. (Gentileza de

Nuclear Associates, Carie, N.Y.)
'"
Colimador
Fig. 1-172. Protectores de sombra colocados debajo del colimador (fijados con
imanes). (Gentileza de Nuclear Associates, Carie, N.Y.)
Fig. 1-174. Protector de plomo recubierto con vinilo sobre la pelvis para
una proyeccin lateral de los segmentos medio y distal del fmur.
Fig. 1-175. Proyeccin AP de la

pelvis. Protector de contacto plano
(equivalente a 1 mm de plomo).
Fig. 1-173. Proyeccin AP

de la columna vertebral en
un paciente con escoliosis,
con filtro de compensacin
y proteccin de mamas y
gnadas. (Gentileza de Nuclear Associates, Carie, N.Y.)

cadera derecha. Protector de
contacto plano (equivalente a
~1
J proB/j""00 QGo',
I
1 mm de plomo).
'
Configuraciones posibles
Configuraciones posibles
11'\
60
CAPiTULO 1
PRINCIPIOS, TERMINOLOGIA y
pt<UIl:LLIUI~
de edad requiere un protector de solo 6 a 7 cm de ancho (2 1/2 a

3 pulgadas) y 5 cm (2 pulgadas) de largo, colocado directamente
por encima de la snfisis pubiana.*
Los protectores gonadales colocados en forma correcta, reducen
del 50 al 90% la dosis de radiaciones, si las gnadas estn en el
campo del rayo primario.
Reglas para la proteccin de reas especficas. El uso sistemtico y correcto de la proteccin de reas especficas representa un
desafo para el radilogo, debido al tiempo y los materiales adicionales que requiere. No obstante, la importancia de proteger los rganos radiosensibles y las gnadas de nios y adultos en edad frtil contra radiaciones innecesarias debera ser motivacin suficiente
para cumplir sistemticamente las siguientes tres reglas de la proteccin gonadal:
l. Debe aplicarse para todos los pacientes en edad potencialmente frtil. Una norma frecuente en los servicios de radiologa es incluir la proteccin de reas especficas para todos los
nios y los adultos en edad frtil. (Muchos servicios de radiologa establecen una norma recomendable. Proteger las gnadas
en todos los pacientes, cuando sea posible.)
2. Debe aplicarse cuando las reas radiosensibles estn en el
trayecto del rayo primario o cerca de l (5 cm o 2 pulgadas), salvo que la proteccin enmascare reas esenciales
para el diagnstico.
3. La proteccin de reas especficas debe acompaarse de una
colimacin precisa del haz de rayos y una posicin correcta
del paciente. La proteccin de reas especficas es importante,
pero siempre debe ser una medida de proteccin secundaria,
y no un sustituto de la colimacin precisa.
5. PROTECCIN DE LAS EMBARAZADAS
El embarazo y el posible embarazo, requieren consideracin especial en mujeres en edad frtil, pues existen evidencias de que el
embrin es particularmente sensible a las radiaciones. Esta advertencia es especialmente crucial durante los 2 primeros meses del
embarazo, cuando el feto es ms sensible a las radiaciones y la madre, por lo general, no sabe que est embarazada.
En el pasado, se utilizaba la regla de los 10 das o regla UPM
(ltimo perodo menstrual), establecida por la ICRP (International
Commission on Radiation Protection), para proteger un embarazo
. potencial en una fase temprana. Esta regla estableca que todos los
exmenes radiolgicos de la pelvis y la parte inferior del abdomen
deban ser programados dentro de los primeros la das despus
del comienzo de la menstruacin, porque, durante este perodo, no
exista riesgo de que se hubiese producido la concepcin. En fecha
ms reciente y como lo indican varias publicaciones de la ICRP y el
American College of Radiology, esta regla comenz a ser abandonada, debido al riesgo de diferir procedimientos radiolgicos esenciales. Diversos estudios demostraron que si los estudios con rayos X,
estn clnicamente indicados, deben realizarse, incluso durante este perodo. Las excepciones son los estudios del rea pelviana con
dosis elevadas de radiacin o los procedimientos fluoroscpicos
que pueden diferirse algunas semanas, sin riesgo ~ara la paciente.
De todos modos, es importante colocar afiches o carteles (figs. 1177 Y 1-178) en las salas de rayos y en las salas de espera para recordar a la paciente que debe informar al personal de radiologa sobre un embarazo confirmado o posible.
Si se efecta un examen radiogrfico durante este perodo de
embarazo potencial, es importante recurrir a todas las prcticas de
proteccin contra las radiaciones descritas antes, sobre todo, a una
colimacin cuidadosa.
En el caso de un embarazo conocido, los siguientes exmenes
se asocian con mayores dosis para el feto y el embrin, y es necesario que el mdico que prescribi la orden y el radilogo confirmen
que el examen est indicado:
* Gooderidge C. Pediatric Imaging,
LUI~JI<f\
1<f\LJIt\'-IU''':..>
SI USTED EST EMBARAZADA, POR FAVOM.

INFRMESELO AL RADiLOGO
IF YOU ARE PREGNANT
PLEASE TELL THE TECHNOLOGIST
Fig. 1-177. Cartel de advertencia (modificado del S1. Joseph's Hospital, Phoenix, Ariz).
Fig. 1-178. Afiche de advertencia.
Columna lumbar
Pelvis
Sacro y cccix
Extremo proximal del fmur y cadera
Urografa intravenosa Te
(UIV)
Procedimientos fluoroscpicos (abdominales)
6. USO DE COMBINACIONES DE Te -PELCULA/PANTALLA

DE ALTA VELOCIDAD (NO SE APLICA PARA IMGENES
DIGITALES)
La sexta prctica de proteccin consiste en el uso de combinaciones
de pelcula/pantalla de alta velocidad, que disminuyen significativamente la dosis recibida por el paciente. En todas las combinaciones
pelcula/pantalla, ms del 99% de la imagen radiogrfica es consecuencia de la luz emitida por las pantallas intensificadoras y menos
del 1% es generada por los rayos primarios propiamente dichos.
En consecuencia, la velocidad de las pantallas intensificadoras afecta sustancialmente la exposicin a los rayos X necesaria para generar radiografas.
Ciertas pantallas de alta velocidad utilizadas en la actualidad, fabricadas con tierras raras poseen una velocidad 4 o ms veces superior que la de las pantallas de 100 velocidades ms empleadas.
Por lo tanto, la exposicin del paciente se puede reducir una cuarta parte' o menos.
Algunas pelculas con una emulsin ms espesa o con distintos
colorantes qumicos tambin son ms veloces o sensibles, lo que
reduce la magnitud de la exposicin necesaria. Sin embargo, el uso
de pelculas y pantallas de ms alta velocidad genera cierta prdida de la definicin de la imagen o la nitidez de los detalles, por lo
cual el radilogo debe sopesar la reduccin de la exposicin con la
prdida potencial de nitidez de la imagen resultante. Una prctica
habitual consiste en utilizar pantallas de menor velocidad (100 velocidades) en los procedimientos con mesa radiogrfica, como las
radiografas de los miembros superiores e inferiores, cuando no se
utiliza una parrilla y se requiera una ptima definicin de detalles.

Las pantallas de mayor velocidad generalmente se utilizan para evaluar una parte corporal ms grande, cuando se requieran parrillas y
una exposicin ms prolongada.
Regla de pelcula/pantalla. Utilizar la combinacin pelcula/ pantalla con la mxima velocidad posible que permita obtener radiografas aceptables desde una perspectiva diagnstica.
Nota: los protocolos o la rutina de los servicios de radiologa, generalmente, indican qu combinaciones de pelcula/pantalla deben
utilizarse en los distintos procedimientos. Esta decisin, por lo general, no depende de un radilogo individual.
CLCULOS DE DOSIS
Dosis cutnea (Cu). La dosis de entrada en la piel fue determinada utilizando ciertos factores de correccin relacionados con la distancia entre la piel y la fuente, y la dispersin de fondo. La exposicin en roentgens (R) emitida desde el tubo de rayos X es
convertida en unidades de dosis absorbidas en la piel, medidas en
milirrads (mrad).
Dosis de la lnea media (LM). Las dosis de la lnea media son similares a las dosis de rganos especficos localizados en la regin
media del cuerpo. Todas las dosis consignadas presuponen una colimacin precisa en el rea de inters.
Dosis gonadal (Gon). Las dosis gonadales consignadas para el
sexo masculino (M) y el sexo femenino (F) no presuponen el uso
de protectores gonadales especficos. Si se utilizan protectores gonadales en la forma correcta, descrita antes, en la seccin correspondiente, estas dosis disminuiran del SO al 90%.
Estas dosis gonadales se indican sin proteccin para recordar al
radilogo la enorme importancia de la proteccin gonadal, siempre
que sea posible, cuando las gnadas estn en el campo de exposicin primario o cerca de l, si sta no enmascara reas anatmicas
esenciales.
Las dosis gonadales para ciertos procedimientos de los miembros superiores e inferiores, y la cabeza y el cuello se indican como
61
CUADRO 1-24. EJEMPLOS DE CUADRCULAS DE CONOS PARA LA

EXPOSICiN Y LA DOSIS-AP DE COLUMNA LUMBAR
Tecnica y dosis-AP
@ 80 kVp:
@ 92 kVp:
Medicin y tcnicas (factores de exposicin):

cm (17)
Medicin AP lumbar para este "paciente" modelo
(vase Nota 1)
kVp (80 o 92) -kilovoltaje requerido para este "paciente"
mAs (15 u 8) -mAs requeridos con un determinado kVp
Dosis para el paciente en mrad @
7. MNIMA EXPOSICIN DEL PACIENTE SELECCIONANDO

PROYECCIONES Y FACTORES DE EXPOSICIN CON LA
MENOR DOSIS PARA EL PACIENTE
La sptima y ltima medida que puede aplicar el radilogo para reducir la exposicin del paciente requiere conocer y considerar la cantidad de radiacin que recibe el paciente durante cada exposicin.
Por ejemplo, el radilogo debe conocer el efecto de diversas combinaciones de exposicin sobre la dosis para el paciente. Tambin debe saber las diferencias de dosis tiroideas y mamarias en las proyecciones AP frente a las proyecciones PA de la cabeza, el cuello y la
parte superior del trax. As como un buen conocimiento de la anatoma es esencial para poder dominar las posiciones, tambin es necesario contar con ciertas nociones de los rangos de dosis para el
paciente, para cada proyeccin o cada procedimiento radiogrfico.
Cuando es necesario repetir el procedimiento debido a un error
en la posicin o la tcnica, qu cantidad adicional de radiacin recibir el paciente? Cul es el efecto sobre la dosis cuando se aumenta el kVp y se reduce el mAs? Cunto es posible reducir la dosis ovrica en ciertas proyecciones, tales como la radiografa de la
cadera, si se utiliza una proteccin gonadal correctamente colocada?
(Qu dosis testicular adicional recibe el paciente en una proyeccin
axiolateral o lateral inferosuperior de la cadera en comparacin con
otras proyecciones laterales?
A fin de responder a estos interrogantes, con cada proyeccin
descrita en este libro, se incluyen ejemplos de dosis para el paciente en un formato de cuadrculas pequeas, como se observa en el
cuadro 1-24 y como se describe a continuacin:
CAPtULO 1
so kVp, 15 mAs y @ 92 kVp
yS mAs:
P
dosis cutnea de entrada
LM
dosis de la lnea media
Gon. dosis gnadales en pacientes de sexo masculino (M) y femenino
(F) con colimacin precisa, segn lo indicado, suponiendo que no
se utiliz proteccin gonadal
En las proyecciones que comprometen la parte superior del cuerpo, en las cuales las dosis tiroideas y mamarias se toman significativas y las dosis gonadales se toman insignificantes, las dosis gonadales deben ser reemplazadas por las dosis tiroideas, mamarias o
ambas, siempre que stas se encuentren disponibles.)
factores adicionales:
DFR de 100 cm (40 pulgadas)
Pelcula Kodak de velocidad 100 para procedimientos en mesa radiogrfica
Pelcula Kodak de velocidad 400 para procedimientos con parrilla antidifusora
Parrilla Bucky 12: 1 y parrillas porttiles 6: 1
Nota 1: algunos de los modelos descritos en este libro son ms pequeos
que el paciente adulto promedio, lo que indica que los valores de kVp o mAs
seran ms altos en pacientes de mayor tamao, con las dosis ms elevadas
correspodientes. Esto implica un aumento correspondiente de la dosis.
Nota 2: los factores de exposicin (kVp y mAs) se presentan solo para indicar el fundamento de las dosis del paciente asociadas y no representan
factores tcnicos recomendados que puedan utilizarse en cualquier departamento de radiologa. Ciertas variables, tales como la velocidad de la pantalla
y la pelcula, la relacin con la parrilla antidifusora, el revelado de la pelcula,
la DFR, el uso de filtros y la calibracin de los equipos, determinarn los factores tcnicos requeridos para el equipo radiogrfico especfico.
Nota 3: todas las dosis, calculadas en este libro, se basan en la exposicin
con una DFR de 1 metro (100 cm o aproximadamente 40 pulgadas) y una
dosis de 6 mR/mAs con un kVp de 80. Estos valores corresponden a un generador trifsico con una capa de aluminio de 3 mm de espesor promedio
y 80 kVp.
Nota 4: las dosis fueron calculadas, en parte, utilizando las tablas el CRC
Handbook of Radiation Doses in Nuclear Medicine and Diagnostic X-ray, de
James Keriakes y Marvin Rosenstein (CRC Press, Boca Raton, 1980).

Las dosis para rganos especficos fueron calculadas de acuerdo con un
"Programa computarizado para dosis tisulares en radiologa diagnstica
(CD13)" del Center for Devices and Radiological Health, Rockville, Maryland.
CND (contribucin no detectable). Esto indica que se llevaron a cabo mediciones, pero qu la contribucin a la dosis gonadal fue insignificante.
Dosis tiroideas y mamarias. Ciertas proyecciones de la cabeza,

el cuello y el trax se asocian con una dosis primaria o de dispersin
significativa en la glndula tiroides o las mamas femeninas, que representan rganos radiosensibles que deben ser protegidos siempre que sea posible. Estas dosis reemplazarn a las dosis gonadales, cuando corresponda, para subrayar la necesidad de proteger
estas regiones u obtener proyecciones PA en lugar de AP, siempre
que sea posible.
CAPTULO
Trax
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Karen Brown y Kathy Martensen
I
NDICE
Anatoma radiogrfica
Dimensiones del pulmn y colocacin del chasis, 78
Trax seo, 64
Pautas para la colimacin, 78
Aparato respiratorio, 65
Laringe, 66
Trquea, 67
Modalidades o procedimientos alternativos, 79

Indicaciones en estados patolgicos, 79
Resumen de indicaciones en estados patolgicos, 81
Bronquios derecho e izquierdo, 68
Informacin de encuestas, 83
Pulmones, 69
Radiografas de trax, 70
Mediastino, 71
Proyecciones bsicas y especiales, 83

Trax (bsicas)
PA, 84,85
Lateral, 86, 87
Trax (especiales)
Posicionamiento radiogrfico
Hbito corporal y grado de inspiracin, 72
Consideraciones de posicionamiento, 73
Instrucciones sobre la respiracin, 74
Fundamentos de la radiografa de trax en posicin
Anteroposterior (AP) supina o semierecta, 88

Decbito lateral, 89
AP en lordosis, 90
Oblicua anterior, 91
Oblicua posterior, 92
Vas areas superiores (bsicas)
erecta, 74
Criterios radiogrficos, 75
Posicionamiento para la radiografa posteroanterior (PA) de
trax, 75
Posicionamiento para la radiografa de trax lateral, 76
AP, 94
Apndice-localizacin del rayo central (RC) y regla mtrica, 95
Localizacin del rayo central y mtodo de
Crtica de diversas radiografas, 96
Lateral, 93
posicionamiento, 77
63
64
CAPTULO 2
TRAX
A. ANATOMA RADIOGRFICA
Trax
Los exmenes de trax son 105 procedimientos radiogrficos ms
frecuentes. Los estudiantes de radiologa, generalmente, comienzan su experiencia clnica obteniendo radiografas de trax. Sin embargo, antes de comenzar esta experiencia clnica, es importante
aprender y comprender la anatoma del trax, incluidas las relaciones anatmicas relativas de todas las estructuras de la cavidad torcica.
El trax es la parte superior del tronco, situada entre el cuello y
el abdomen. La anatoma radiogrfica del trax se divide en tres
secciones: el trax seo, el sistema respiratorio propiamente dicho y el mediastino.
Esternn:
Cuerpo
Escpula
.-'<~ ...y~
- Costillas
TRAX SEO
El trax seo es la parte del sistema esqueltico que conforma una
estructura protectora para las partes del trax que intervienen en la
respiracin y la circulacin sangunea. La expresin vscera torcica
se utiliza para designar 105 pulmones y 105 otros rganos torcicos
en el interior del mediastino.
En la parte anterior, el trax seo est compuesto por el esternn, que est dividido en tres partes denominadas manubrio (la
parte superior), cuerpo (parte intermedia) y apndice xifoides
(parte inferior).
En la parte superior, el trax seo est conformado por las dos
clavculas que conectan el esternn con los dos omplatos (escpulas), 105 doce pares de costillas que circundan el trax y las doce vrtebras torcicas en la parte posterior. En el captulo 10, se
describen detalladamente todos 105 componentes del trax seo.
Puntos de reparo de topogrficos
El posicionamiento radiogrfico preciso requiere localizar ciertos
puntos de reparo o de referencia para centrar correctamente el haz
central de rayos o rayo central (RC) y asegurarse de que la proyeccin especfica abarque todas las regiones anatmicas a explorar.
Estos puntos de reparo topogrficos deben ser partes del cuerpo
que se puedan ubicar fcil y uniformemente en 105 pacientes, tales
como estructuras del trax seo. La vrtebra prominente y la incisura supraesternal (yugular) son dos puntos de reparo importantes para el posicionamiento del trax.
Vrtebra prominente (sptima vrtebra cervical)
Puede ser un punto de reparo til para localizar el RC en una proyeccin PA del trax. Esta vrtebra puede palparse fcilmente en la
mayora de los pacientes ejerciendo una presin suave con los pulpejos de 105 dedos en la base del cuello. La vrtebra prominente
es la primera apfisis que sobresale cuando se palpa suavemente,
pero con firmeza, la base del cuello, con la cabeza en flexin. Con
algo de prctica, este punto de reparo puede localizarse sin inconvenientes en la mayora de 105 casos, sobre todo/cuando la cabeza y el cuello estn en flexin anterior.
Incisura supraesternal
La incisura supraesternal es un punto de reparo importante para localizar el RC en las proyecciones AP del trax. Se palpa fcilmente
como una escotadura o depresin profunda en el mango del esternn, debajo del cartlago tiroides (comnmente conocido como
nuez de Adn).
Como se describe ms adelante, estos dos puntos de reparo anatmicos permiten localizar la parte media del trax en el nivel de 17
(sptima vrtebra torcica).
Fig. 2-1. Trax seo.
Vrtebra
prominente (Cl)
Plano medio
del trax
Extremo
del apndice
xifoides
Fig. 2-2. Puntos de reparo topogrficos.
Apndice xifoides: tambin se puede palpar el extremo inferior

del externn, la punta del apndice xifoides, que corresponde al
nivel de T9 o TlO (novena o dcima vrtebra torcica) ya una altura aproximada de la porcin anterior del diafragma, que separa
la cavidad torcica de la abdominal. Sin embargo, no es un reparo fiable para posicionar el trax, debido a 105 variables hbitos
corporales y la posicin inferior de 105 pulmones, que puede extenderse hasta T11 o T12 con la inspiracin, corno se iobserva
en la figura 2-2.
TRAX
APARATO RESPIRATORIO
La respiracin consiste en el intercambio de sustancias gaseosas
entre el aire y el torrente sanguneo. El sistema respiratorio est
compuesto por las estructuras a travs de las cuales pasa el aire
que ingresa por la nariz y la boca, y se dirige hacia los pulmones.
Las cuatro divisiones generales del sistema respiratorio, ilustradas
en la figura 2-3, son la faringe, la trquea, los bronquios y los
pulmones.
El diafragma, con forma de cpula, y el principal msculo inspiratorio es una estructura importante del sistema respiratorio. Cada
mitad del diafragma se denomina hemidiafragma ("hemi" significa
"mitad"). A medida que la cpula del diafragma desciende, 'aumenta el volumen de la cavidad torcica. Esto, junto con otros movimientos del trax que se describen ms adelante en este captulo,
disminuye la presin intratorcica y genera un efecto de "aspiracin" o presin negativa que atrae aire hacia los pulmones a travs
de la nariz, la boca, la faringe, la laringe, la trquea y los bronquios.
Faringe
La faringe (va area superior) es una estructura importante para el
sistema respiratorio, porque el aire debe pasar por ella antes de ingresar en el sistema respiratorio propiamente dicho, que comienza
en la laringe u rgano de la voz. La faringe, tambin llamada va areo superior o tracto respiratorio superior, es la regin posterior localizada entre la nariz y la boca por arriba, y la laringe y el esfago
por abajo. Esta regin permite el pasaje de alimentos y lquidos,
adems de aire, lo que la convierte en una parte comn de los
sistemas digestivo y respiratorio. Por este motivo, la faringe no
se considera un componente del sistema respiratorio propiamente
dicho.
Como se observa en la figura 2-4, la faringe se divide en tres partes: la nasofaringe, la orofaringe y la laringofaringe. El interior de
la faringe se comunica en su parte posterior con tres cavidades: la
nariz por arriba (nasofaringe), la boca (orofaringe) y la laringe por
abajo (Iaringofaringe), adems del esfago. El techo de la cavidad
oral est compuesto por el paladar duro y el paladar blando. La
porcin posteroinferior del paladar blando se denomina vula, y representa la frontera entre la nasofaringe y la orofaringe.
La laringofaringe est situada por encima y por detrs de la laringe, y se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta la
porcin en que la laringofaringe se estrecha para comunicarse con
el esfago.
La porcin superior libre de la epiglotis se proyecta hacia adelante, detrs de la lengua y acta como "tapa" para la abertura oblicua
de la laringe. Durante la deglucin, la epiglotis desciende y cubre el
orificio larngeo, lo que impide el ingreso de alimentos y lquidos
en la laringe y los bronquios.
Otras estructuras ilustradas en el corte longitudinal de la figura
2-4 son el hueso hioides, el cartlago tiroides de la laringe (nuez
de Adn), la glndula tiroides y la trquea, que se describen con
mayor detalle en las siguientes secciones sobre la laringe y la trquea.
Va area: las lneas segmentadas azules indican el trayecto que el
aire recorre desde el exterior hasta la trquea y, finalmente, los pulmones. Ntese que el aire que pasa por la nariz o la boca debe
S1travesar, por lo menos, una parte de la faringe.
Esfago
El esfago es la porcin del sistema digestivo que comunica la faringe con el estmago. Obsrvese la relacin anatmica del esfago con la faringe y la laringe. El esfago comienza en el extremo
distal de la laringofaringe y se dirige hacia abajo, hasta llegar al estmago por detrs de la laringe y la trquea. (El esfago se describe detalladamente en el captulo 14, junto con el sistema digestivo alto.)
65
CAPiTULO 2
Pulmones
Diafragma
(hemidiafragmas
derecho
e izquierdo)
Fig. 2-3. Sistema respiratorio.
--,;----
1. Laringofaringe
2. Orofaringe
3. Nasofaringe
Hueso hioides
Cartlago tiroides
de la laringe
Laringe
~~--
~k
Esfago
(rea de la mdula espinal)
Fig. 2-4. Faringe, va area superior (corte mediosagital).
66
CAPTULO 2
TRAX
Cuatro partes del aparato respiratorio

Las cuatro partes del aparato respiratorio propiamente dicho que
tienen importancia para la radiografa de trax son las siguientes:
l. Laringe
2. Trquea
3. Bronquios derecho e izquierdo
4. Pulmones
La laringe, la trquea y los bronquios forman una estructura tubular continua a travs de la cual puede pasar el aire desde la
nariz y la boca hacia los pulmones, como se observa en las figuras 2-3 y 2-4 de la pgina anterior.
Nota: debe recordarse que la faringe acta como un conducto
para el aire y, los alimentos, y por este motivo, no se la considera
parte del sistema respiratorio propiamente dicho.
Epiglotis
Nivel de C3
Hueso hioides
Prominencia
larngea
(nivel de C5)
Laringe
Cartlago tiroides
Nivel de C6
Laringe (caja de resonancia)

Trquea
La laringe es una estructura cartilaginosa que mide aproximadamente de 4 a 5 cm (de 1 112 a 2 pulgadas) de largo. Se localiza en
la parte anterior del cuello y est suspendida de un hueso pequeo llamado hioides (fig. 2-5). El hueso hioides est en la parte superior del cuello inmediatamente debajo de la lengua o el piso de
la boca (fig. 2-4). El hueso hioides no forma parte de la laringe.
La laringe es el rgano de la voz. Los sonidos se generan cuando
el aire pasa entre las cuerdas vocales, ubicadas en el interior de la
laringe (fig. 2-6). El ~borde superior de la laringe est aproximadamente en el nivel de C3. El borde inferior representa la unin de la
laringe con la trquea y est en el nivel de C6.
La laringe est compuesta por cartlagos unidos por ligamentos,
cuya movilidad depende de numerosos msculos que participan
en el complejo proceso de generacin de los sonidos o la voz. El
cartlago de mayor tamao y menos mvil es el cartlago tiroides,
compuesto por dos estructuras en forma de placa fusionadas que
forman la pared anterior de la laringe. La proyeccin anterior prominente del cartlago tiroides se palpa con facilidad y se denomina
prominencia larngea o "nuez de Adn". Esta estructura saliente es
un punto de reparo anatmico importante para el posicionamiento,
porque es fcil de localizar. La prominencia larngea del cartlago tiroides, ubicada aproximadamente en el nivl de CS, es un excelente punto de reparo topogrfico para localizar estructuras esquelticas especficas de esta regin.
.
El cartlago cricoides es un anillo cartilaginoso que conforma la
pared inferior y posterior de la laringe. Est unido al primer anillo
cartilaginoso de la trquea.
Uno de los cartlagos que forman la laringe es la epiglotis, que
posee una configuracin singular en forma de hoja, con su porcin
distal estrecha unida a una parte del cartlago tiroides. Como se describe en la pgina anterior, la epiglotis desciende y obtura la trquea
durante la deglucin (vanse las flechos, fig. 2-6).
Cartlago cricoides
I
Fig. 2-5. Laringe (vista frontal).
Anterior
Posterior
Hueso
hioides
Cuerdas vocales
verdaderas
Fig. 2-6. Laringe (vista lateral).
Imagen axial (transversal) de la laringe: la aplicacin generalizada de la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica
(RM), el radilogo debe ser capaz de identificar estructuras anatmicas en cortes transversales. La figura 2-7 mues;ra una imagen
axial (tambin llamada transversol) de la parte meaia dela laringe
en el nivel de C5. En esta figura, solo se sealan las estructuras principales. En el captulo 22, el lector puede encontrar un estudio ms
detallado de la anatoma transversal del trax.
Nota: las imgenes de TC convencionales, como se ilustran aqu,
comnmente se evalan como si el observador estuviese frente al
paciente. Por lo tanto, la derecha del paciente corresponde a la izquierda del observador. Es el mismo mtodo que se utiliza para observar las radiografas convencionales (vase el cap. 1, p. 47).
~ig.
2-7.
I~agen
?e T~ d,el :~ello a travs de la laringe - corte axial
TRAX
Trquea
La segunda porcin del sistema respiratorio propiamente dicho es
la trquea, o tubo de aire. Es una estructura tubular fibromuscular
de aproximadamente 2 cm de dimetro y 11 cm de largo. Las paredes traqueales contienen alrededor de 20 anillos cartilaginosos
en forma C. Estos anillos rgidos mantienen permeable la va area
al impedir el colapso de la trquea durante la inspiracin.
La trquea, localizada inmediatamente por delante del esfago,
se extiende desde su unin con la laringe en el nivel de C6 (sexta
vrtebra cervical) hasta el nivel de T4 o T5 (cuarta o quinta vrtebras torcicas), en donde se divide en un bronquio primario derecho y un bronquio primario izquierdo.
Cerca del sistema respiratorio, hay ciertas glndulas, tales como
la tiroides, las paratiroides y el timo.
Glndula tiroides: la glndula tiroides es un rgano vascular localizado en la parte anterior del cuello inmediatamente debajo de la laringe y sus lbulos laterales derecho e izquierdo se ubican a ambos
lados de la parte proximal de la trquea (fig. 2-8). En el adulto, pesa de 25 a 30 g Y posee una irrigacin sangunea abundante. Al igual
que otros rganos glandulares de este tipo, el tiroides es ms radiosensible que muchas otras estructuras del cuerpo. Por este motivo,
es importante que el radilogo conozca el tamao relativo y la localizacin de esta glndula, para que pueda reducir la exposicin de esta regin lo mximo posible, con dispositivos de proteccin y colimacin del haz de rayos X.
Una caracterstica singular de la glndula tiroides es su capacidad
de almacenar ciertas hormonas y, luego, liberarlas lentamente para
contribuir a regular el metabolismo corporal. Estas hormonas tambin ayudan a regular el crecimiento corporal y la actividad del sisema nervioso, sobre todo en los nios.
67
CAPTULO 2
Trquea
Nivel de T4 o T5
Derecha
Izquierda
Fig. 2-8. Trquea.
Glndulas paratiroides: son glndulas pequeas redondeadas

enclavadas en las superficies posteriores de los lbulos laterales
del tiroides. Por lo general, cada lbulo tiroideo alberga dos glndulas paratiroides, como se observa en la figura 2-8. Estas glndulas
almacenan y secretan ciertas hormonas que participan en procesos
sanguneos especficos, tales como la regulacin del nivel srico
de calcio.
Timo: el timo es una glndula localizada en un rea inmediatamente distal a la glndula tiroides (vase la fig. 2-8) Y se describe
ms adelante, en este captulo, como parte del mediastino (vase
fig. 2-22).
Radiografas
las radiografas AP y lateral de las vas areas superiores permiten
observar la trquea y la laringe ocupadas por aire. Esta radiografa AP
(fig. 2-9) revela una columna de aire, sobre todo, en la parte superior de la trquea, que se observa en la mitad inferior de la imagen
(rea ms oscura, flechos). Estas radiografas tambin pueden mostrar ciertos aumentos de tamao u otras anomalas del timo o el tiroides, adems de alteraciones patolgicas de las vas areas propiamente dichas.
La radiografa lateral (fig. 2-10) revela la trquea y la laringe llenas
de aire (A), la regin del esfago (B) y las relaciones entre estas
estructuras. Ntese que el esfago se localiza en un plano ms poserior y la trquea en un plano anterior. Asimismo, se observan las
relaciones anatmicas con la glndula tiroides (e) y el timo (O).

va area superior.
Fig. 2-10. Proyeccin lateral de la

va area superior.
Imagen axial (transversal) de la trquea

La figura 2- 11 es una imagen de TC a travs de la parte superior del
trax aproximadamente en el nivel de C3. Ntese nuevamente que
la trquea est localizada delante del esfago y que ambas estructuras, a su vez, son anteriores con relacin a las vrtebras torcicas.
Los vrtices de los pulmones estn situados a ambos lados de la trquea y las vrtebras torcicas.
Fig. 211. Corte axial (transversal) en el nivel de 13.
68
CAPiTULO 1
TRAX
Bronquios derecho e izquierdo

El tercer componente del sistema respiratorio est representado por
los bronquios primarios derecho e izquierdo, tambin denominados bronquios principales derecho e izquierdo.
El bronquio derecho es ms ancho y ms corto que el izquierdo. Tambin es ms vertical; por lo tanto, el ngulo de divergencia
desde la parte distal de la trquea es menor para el bronquio derecho que para el izquierdo. Esta diferencia de calibre y configuracin entre ambos bronquios primarios es importante, porque las
partculas de alimentos u otros cuerpos extraos que pueden ingresar en el sistema respiratorio ms probablemente se alojen en el
bronquio derecho.
El bronquio derecho mide aproximadamente 2,5 cm de largo y
1,3 cm de dimetro. Su ngulo de divergencia es de tan solo alrededor de 25.
El bronquio izquierdo tiene menor dimetro (1,1 cm) que el
derecho, pero su longitud es aproximadamente el doble (5 cm).
Su ngulo de divergencia formado mide alrededor de 37. Este ngulo de divergencia mayor y el menor dimetro determinan que
sea menos probable el ingreso de alimentos o cuerpos extraos
en el bronquio izquierdo.
La carina es una prominencia o reborde especfico del ltimo
cartlago traqueal, que se observa en la parte interna del extremo inferior de la trquea, donde sta se divide en ambos bronquios primarios. Observada con un broncoscopio desde arriba, la carina est a la izquierda de la lnea media y el bronquio derecho presenta
un orificio ms grande que el izquierdo, lo que explica claramente
por qu las partculas que descienden por la trquea generalmente ingresan en el bronquio derecho.
Como se observa en la figura 2-12, la carina se localiza en el nivel inferior de la divisin en los bronquios primarios derecho e
izquierdo. Este nivel corresponde aproximadamente a T5 y se utiliza como un punto o nivel de referencia especfico para la Te de trax, como se describe en el captulo 22.
.
Bronquios secundarios, lbulos y alvolos
Otra diferencia que reviste importancia, adems de las diferencias
de tamao y forma entre ambos bronquios primarios, es que el
bronquio derecho se divide en tres bronquios secundarios, mientras que el bronquio izquierdo se divide solamente en dos. Cada
bronquio secundario ingresa en un lbulo pulmonar separado. Por
lo tanto, el pulmn derecho contiene tres lbulos y el izquierdo
contiene dos lbulos, como se observa en las figuras 2-13 y 2-15.
Estos bronquios secundarios continan dividindose en ramas ms
pequeas, denominadas bronquolos, que se distribuyen por todo el lbulo.
Cada uno de estos pequeos bronquolos terminales finaliza
en sacos areos muy pequeos, denominados alvolos. Ambos
pulmones contienen entre 500 y 700 millones de alvolos. En estas estructuras, se produce el intercambio sanguneo de oxgeno y
dixido de carbono a travs de las delgadas paredes alveolares.
Carina
Interior del extremo distal de la

trquea observado desde arriba
Bronquio
primario
(principal)
derecho
Bronquio primario
(principal) izquierdo
T5
Derecha
Izquierda
Fig. 2-12. Bronquios.
Derecha
Izquierda
Bronquolos terminales
Bronquios secundarios
Fig. 2-13. Bronquios secundarios y alvolos.
Esfago
Cisura
profunda entre
los lbulos
pulmonares
Cmaras cardacas
Grandes vasos
sanguneos
Imagen axial (transversal) de los bronquios y 19s pulmones

La figura 2-14 representa un corte axial (transversal) a travs del
corazn, aproximadamente en el nivel de n.
Vrtebra torcica
Mdula espinal
Fig. 2-14. Corte axial (transversal) de los pulmones y el corazn en

_1 _: .. _1 ..1_ T ,
TRAX
69
CAPITU LO 2
Pulmones
El cuarto y ltimo componente del sistema respiratorio est formado por dos pulmones grandes y esponjosos localizados en ambas
mitades de la cavidad torcica. Los pulmones llenan todo el espacio torcico no ocupado por otras estructuras. Debe recordarse que
el pulmn derecho est compuesto por tres lbulos: superior, medio e inferior, divididos por dos cisuras profundas. El pulmn izquierdo posee solo dos lbulos: superior e inferior, separados por
una sola cisura profunda oblicua.
Los pulmones estn compuestos por una sustancia esponjosa liviana, pero sumamente elstica, denominada parnquima. El parnquima pulmonar permite el mecanismo respiratorio responsable de la expansin y la contraccin de los pulmones, que posibilita
el ingreso del oxgeno y la eliminacin del dixido de carbono desde la sangre, a travs de las delgadas paredes alveolares.
Cada pulmn est rodeado de un saco o membrana de doble
pared, denominado pleura, que puede apreciarse en las ilustraciones de los cortes frontal (fig. 2-15) Ytransversal (fig. 2-16). La ca;>a externa de este saco pleural reviste la superficie interna de la pared torcica y el diafragma, y se llama pleura parietal. La capa
interna que recubre la superficie pulmonar, incluida las cisuras interlobulares se denomina pleura pulmonar o visceral (fig. 2-16).
El espacio virtual entre estas dos capas pleurales se denomina
cavidad pleural y contiene un lquido lubricante que permite el
ovimiento de una capa u otra durante la respiracin. Cuando hay
colapso pulmonar, o lquido o aire entre ambas capas pleurales, ese espacio puede observarse en la radiografa. Cuando hay aire o gas
al la cavidad pleural, el cuadro se llama neumotrax, y la presin
ejercida por el aire o el gas intrapleural puede provocar el colapso
cel pulmn.
La acumulacin de lquido en la cavidad pleural (derrame pleural)
orovoca un cuadro, llamado hemotrax.
La inflamacin de la pleura se conoce como pleuresa y esta
a eccin provoca friccin entre ambas paredes y un dolor severo
durante la respiracin.
El enfisema pulmonar (que puede ser provocado por el tabaquismo) es una enfermedad pulmonar caracterizada por un aumento excesivo de las dimensiones pulmonares. Los bronquolos terminales se dilatan y pierden su eficacia y la respiracin se
oma laboriosa y difcil. Debido a la excesiva acumulacin de aire, se
debe reducir el kVp o el mAs para evitar la sobreexposicin o el
oscurecimiento excesivo de la radiografa de trax.
Pleura:
Externa-parietal
-Cavidad pleural
Interna-pulmonar
Pulmn derecho
Pulmn izquierdo
Fig. 2-15. Pulmones.
Saco pericrdico
de doble pared
Saco pleural
de doble pared
Pleura
parietal
(externa)
Corte transversal de los pulmones y el corazn

La figura 2-16 muestra una imagen transversal del tercio inferior del
mediastino y los pulmones. Se observa claramente la membrana
de doble pared, o pleura, que rodea completamente a los pulmones, incluida el rea que circunda el corazn. Se aprecian claramente la membrana externa, o pleura parietal, y la membrana interna,
o pleura pulmonar (o vsceral), al igual que el espacio virtual entre ellas, la cavidad pleural.
Asimismo, se puede identificar el saco pericrdico, de doble pared que rodea al corazn. Esta ilustracin demuestra la relacin entre el saco pericrdico que rodea al corazn y el saco pleural que rodea a los pulmones. En este dibujo, se exageraron los espacios
pleural y pericrdico para poder mostrarlos mejor. En condiciones
normales, no existe un espacio entre las paredes dobles del saco
pericrdico ni entre las pleuras parietal y visceral, salvo que exista
una enfermedad.
Fig. 2-16. Corte transversal del mediastino inferior y los pulmones.
Imagen transversal de Te
La imagen de TC de la figura 2-17 corresponde al nivel de T9 e ilustra la relacin y el tamao relativo del corazn, la aorta descendente y los pulmones. El corazn est ligeramente lateralizado hacia la
izquierda, como tambin puede apreciarse en una radiografa PA de
trax. El corazn est situado en la parte ms anterior de la cavidad
torcica, directamente detrs del esternn. El esfago est inmediatamente detrs del corazn, y la aorta descendente, entre el esfago y la vrtebras torcicas.
Fig. 2-17. Imagen de Te de la parte inferior del trax (nivel de T9).
70
CAPiTULO 2
TRAX
Radiografa PA de trax
Una radiografa PA de trax obtenida correctamente puede brindar

una enorme cantidad de informacin mdica. Aunque los factores
tcnicos estn concebidos para observar en forma ptima los pulmones y otros tejidos blandos, tambin se puede apreciar el trax
seo. El examen cuidadoso de la radiografa de trax de la figura 218 permite identificar las clavculas, los omplatos y las costillas. El
esternn y las vrtebras torcicas estn superpuestos a las estructuras del mediastino, tales como el corazn y los grandes vasos; en
consecuencia, no se observan correctamente en la radiografa PA
de trax.
Los pulmones y la trquea (vase la fig. 2-18, lneos de punto,
A) pueden identificarse correctamente, aunque, por lo general, no
es posible apreciar fcilmente los bronquios. La primera parte del
sistema respiratorio, la laringe, generalmente est por encima del
borde superior de la radiografa y no puede observarse. Tambin se
identifican claramente el corazn, los grandes vasos y el diafragma.
Las estructuras sealadas en la radiografa tambin se ilustran en
la figura 2- 19, una imagen frontal del trax, sin las estructuras seas.
Asimismo, puede observarse la relacin anatmica de glndula tiroides, los grandes vasos y el timo con los pulmones y el corazn.
Fg. 2-18. Radiografa PA de trax.
Partes de los pulmones
Las partes pulmonares importantes desde una perspectiva radiogrfica (figs. 2-18 y 2-19) son las siguientes:
El vrtice (B) del pulmn es la porcin redondeada situada
por encima del nivel de las clavculas. Los vrtices pulmonares se
extienden en la parte inferior del cuello hasta el nivel de Tl (primera vrtebra torcica). Esta parte importante de los pulmones debe ser incluida en las radiografas de trax.
La carina (e) se observa como la bifurcacin de la trquea, el
margen ms bajo de separacin de la trquea en los bronquios derecho e izquierdo.
La base (O) de los pulmones es la concavidad inferior de ambos
pulmones que descansa sobre el diafragma (E). El diafragma es
una divisin muscular que separa a las cavidades torcica y abdominal.
El ngulo costofrnico (F) designa el ngulo inferior ms descendido de ambos pulmones, donde el diafragma se encuentra con
las costillas. Durante el posicionamiento para las radiografas de trax, es importante conocer la localizacin relativa de las porciones
ms ~Itas y ms bajas de los pulmones, es decir, los vrtices y los
ngulos costofrnicos, respectivamente, para asegurarse de que estas regiones sean incluidas en la imagen. En la posicin erecta, el
examen de los ngulos costofrnicos puede revelar una coleccin lquida anormal.
El hilo (G), tambin conocido como raz pulmonar, es la regin
central del pulmn, donde los bronquios, los vasos sanguneos, los
conductos linfticos y los nervios, ingresan y salen.
Grandes vasos
Pulmn
izquierdo:
sangune~.
.~
~_~-B.
Timo
Vrtice
Base
F. ngulo
costofrnico
E. Diafragma (hemidiafragmas
derecho e izquierdo)
Fg. 2-19. Pulmones.
Cisura
oblicua
Imagen lateral del trax
La radiografa lateral de trax (fig. 2-20) est marcada para mostrar

las mismas estructuras sealadas en el dibujo de Iqtfigura 2-21. Este dibujo representa el pulmn izquierdo, observado desde el lado
medial. Como se trata del pulmn izquierdo, solo se observan dos
lbulos. Ntese que una porcin del lbulo inferior se extiende
por encima del nivel del hilio en la parte posterior, mientras que
una parte del lbulo superior se extiende por debajo del hilio en la
parte anterior. La porcin posterior del diafragma representa la parte ms baja de este msculo. Se observa nuevamente la cisura
oblicua profunda, que separa a ambos lbulos del pulmn izquierdo, al igual que una imagen transversal de un bronquio en la regin hiliar.
El pulmn derecho, por lo general, es 2,5 cm ms corto que el izquierdo. Esta diferencia se debe a que el hgado est ubicado en el
hipocondrio derecho y empuja hacia arriba al hemidiafragma derecho. La radiografa lateral de trax de la figura 2-20 muestra los hemidiafragmas derecho e izquierdo (F). En la radiografa PA de trax
(fig. 2- 18), el hemidiafragma derecho es ms alto que el izquierdo.
Fig. 2-20. Radiografa lateral de trax.
Fg. 2-21. Imagen medial

del pulmn izquierdo.
TRAX
MEDIASTINO
La porcin medial de la cavidad torcica situada entre los pulmones
se denomina mediastino. Las glndulas tiroides y paratiroides se
describieron antes y no se consideran estructuras mediastnicas,
porque tienen una localizacin ms alta y no estn en el interior del
mediastino. Sin embargo, el timo est en el interior del mediastino,
por debajo del tiroides y por delante de la trquea y el esfago (fig.
2-22).
Las cuatro estructuras radiogrfica mente importantes localizadas
en el mediastino son las siguientes: 1) el timo, 2) el corazn y los
grandes vasos, 3) la trquea y 4) el esfago.
Timo
El timo, ubicado detrs del mango del esternn, es considerado un
rgano transitorio, pues es muy voluminoso durante la infancia, alcanza un tamao mximo de 40 g durante la pubertad y luego, disminuye gradualmente de volumen, hasta su virtual desaparicin en
el adulto. En el pico mximo de su volumen, tendra un tamao
mucho mayor que el ilustrado en la figura 2-22. Esta glndula puede observarse en las radiografas de trax de nios, pero por lo general, no de adultos, ya que el tejido linftico ms denso fue reemplazado por tejido adiposo menos denso. En su punto de mximo
desarrollo, el timo se localiza por delante y encima del corazn y el
pericardio.
El timo funciona, sobre todo, durante la infancia y la pubertad, y
contribuye con la funcin de ciertos sistemas inmunitarios que ayudan al cuerpo a resistir las enfermedades. Se cree que contribuye
con la produccin de anticuerpos, los cuales son responsables de
rechazar clulas y tejidos extraos.
Corazn y grandes vasos
El corazn y las races de los grandes vasos estn contenidos en
un saco de doble pared, llamado pericardio, como puede observarse en la figura 2-16. El corazn est situado detrs del cuerpo del
esternn y delante de la quinta a la octava vrtebras torcicas. Est
ubicado en posicin oblicua en el espacio mediastnico, y alrededor
de sus dos terceras partes estn a la izquierda de la lnea media.
Los grandes vasos localizados en el mediastino comprenden las
venas cavas superior e inferior, la aorta y las arterias y venas pulmonares principales. La vena cava superior es una vena de gran
calibre, que lleva la sangre de la mitad superior del cuerpo, de regreso al corazn (fig. 2-22). La vena cava inferior es una vena de gran
calibre que transporta la sangre desde la mitad inferior del cuerpo.
La aorta es la arteria de mayor tamao en todo el cuerpo humano (de 2 a 5 cm de dimetro en el adulto ptomedio). Transporta
sangre a todas las estructuras del cuerpo a travs de sus numerosas
ramas. Se divide en tres partes: la aorta ascendente, proveniente
del corazn; el cayado artico y la aorta descendente, que atraviesa el diafragma pira ingresar en el abdomen, en donde se convierte en la aorta abdominal.
Las figuras 2-23 y 2-24 ilustran varias arterias y venas pulmonares que ocupan el mediastino. Estos vasos irrigan todos los segmentos pulmonares y drenan sangre de ellos. La red arterial pulmonar rodea los pequeos sacos areos o alvolos, donde se
produce el intercambio sanguneo de oxgeno y dixido de carbono.
Para una ilustracin ms detallada del corazn y los grandes vasos, vase el captulo 21, que incluye dibujos de todas las principales arterias y venas del cuerpo.
.
71
CAPTULO 2
Vena cava
superior --'--{L;",..:...-=-~
Aorta
ascendente
--nF:;7-=.rt.-___tl
"u/.---,",-
Derecha
Corazn
Izquierda
Fig. 2-22. Estructuras en el interior del mediastino (vista anterior).
Lbulo superior
Lbulo superior
Vena
cava
~tiffit~- superior
Aorta
Lbulo medio
Bronquio
primario
izquierdo
. Arteria
pulmonar
Bronquio
primario
derecho
Venas
pulmonares
Lbulo inferior
Corazn
Vena cava
inferior
Lbulo inferior
Fig. 2-23. Pulmones y estructuras intramediastnicos (vista posterior).
Posterior
Anterior
Cayado artico
Aorta
ascendente
Aorta descendente
Regin
del esfago
distal
Esternn
Venas
pulmonares
Corazn
Trquea y esfago
La trquea intramediastnica se divide en los bronquios primarios
derecho e izquierdo y en los bronquios secundarios, como lo ilustra la figura 2-23.
El segmento proximal del esfago se localiza detrs de la trquea
y desciende a lo largo del mediastino delante de la aorta descendente, hasta ingresar en el abdomen a travs del diafragma.
En la figura 2-24, tambin puede observarse que el corazn est localizado en un plano muy anterior de la cavidad torcica, directamente detrs del esternn.
Diafragma
Fig. 2-24. Relaciones anatmicas del mediastino del lado izquierdo

despus de eliminar el pulmn.
72
CAPiTULO 2
TRAX
B. POSICIONAMIENTO RADIOGRFICO
Hbito corporal
El hbito corporal es un factor importante en el posicionamiento
para la radiografa de trax. Por ejemplo, las personas hiperestnicas muy voluminosas poseen un trax muy ancho y profundo (dimensin anteroposterior) pero de escasa altura (dimensin vertical), como se muestra en la radiografa PA de la figura 2-26. Por lo
tanto, es importante asegurarse de que la radiografa PA abarque
los ngulos costofrnicos y, para ello, es necesario colocar el receptor de imagen (RI) en orientacin transversal. Tambin es necesario
un centrado cuidadoso del haz central de rayos o rayo central (RC)
en la proyeccin lateral, para garantizar que los bordes anterior o
posterior estn incluidos en la radiografa.
El otro extremo est representado por las personas delgadas astnicas. El trax es estrecho y poco profundo, pero muy alto en
su dimensin vertical. Por lo tanto, el radilogo debe asegurarse de
que el RI sea suficientemente largo para incluir los vrtices pulmonares, que se extienden muy por encima de las clavculas, y los ngulos costofrnicos en la parte inferior. La figura 2-27 muestra una
radiografa PA de trax de una persona hipostnica cercana al hbito corporal promedio. En estos pacientes, tambin se recomienda
cautela con la colimacin vertical, para evitar la exclusin de los ngulos costofrnicos.
Fig. 2-26. Proyeccin PA (hiperest-
nico).
Hiperestnico (5%)
Estnico (50%)
Movimientos respiratorios
Los movimientos del trax seo durante la inspiracin (incorporacin de aire) y la espiracin (expulsin de aire) alteran significativamente las dimensiones del trax y, en consecuencia, el volumen
torcico. A fin de incrementar el volumen del trax durante la inspiracin, la cavidad torcica aumenta de dimetro en tres dimensiones.
La primera de estas dimensiones es la vertical, que aumenta sobre todo porque el diafragma se contrae y desciende, lo que incrementa el volumen torcico.
La segunda dimensin es el dimetro transversal. Las costillas
se desplazan hacia afuera y arriba, lo que aumenta el dimetro
transversal del trax.
La tercera dimensin es el dimetro anteroposterior, cuyo aumento tambin se debe a la elevacin de las costillas, sobre todo las
costillas de segunda a sexta.
Durante la espiracin, el retroceso elstico del pulmn, sumado al
peso de la pared torcica, normaliza las tres dimensiones torcicas.
Hipostnico (35%) Astnico (10%)
Fig. 2-25. Hbito corporal.
Fig. 2-27. Proyeccin PA (hipostnico).
Aumento en 3
dimensiones:
Vertical
(depresin del
diafragma)
Transversal
Dimensin AP
Grado de inspiracin
Para determinar el grado de inspiracin en la radiografa de trax, es
necesario identificar y contar los pares de costillas en la placa radiogrfica. El primero y el segundo pares son los ms difciles de localizar. Cuando se expone la radiografa de trax, el paciente debe tomar una inspiracin profunda y, luego, retener la/espiracin para
que el pulmn se encuentre completamente aireado. Tomar una
segunda inspiracin antes de retener la respiracin permite una inspiracin ms profunda (vase la p. 74).
La mejor manera de establecer el grado de inspiracin consiste en
observar cunto ha descendido el diafragma contando los pares de
costilla en la zona pulmonar supradiafragmtica. Una regla general
aplicable en los pacientes adultos promedio es "mostrar" como mnimo 10 costillas en una buena radiografa PA de trax. Para ello,
comenzar en la parte superior con la costilla nmero 1 y proseguir en
direccin inferior hasta la dcima o la undcima costillas en la parte
posterior. La porcin posterior de cada costilla, donde se une con la
vrtebra torcica, es la parte ms elevada de la costilla. Siempre debe evaluarse el diafragma para determinar que est debajo de, por
lo menos, la dcima costilla. (La fig. 2-30 muestra 11 costillas posteriores, una imagen habitual en muchos pacientes sanos.)
Fig. 2-28. Espiracin.
Fig. 2-29. Inspiracin.
Fig. 2-30. Costillas posteriores.
TRAX
Consideraciones de posicionamiento
La preparacin del paciente para una radiografa de trax incluye
quitar todos los objetos opacos del rea del cuello y el trax, como
ropas con botones, ganchos, presillas o cualquier objeto que pueda
aparecer como una sombra en la radiografa. Para garantizar esto, el
procedimiento habitual consiste en pedirle al paciente que se quite la ropa, inclusive el sostn, los collares u otros objetos alrededor
del cuello. Luego, el paciente se coloca una bata de hospital, que en
general, se abre en la parte posterior.
El cabello largo en forma de trenzas o atado en rodetes con gomas elsticas u otros sujetadores puede provocar sombras sospechosas en la radiografa si se superpone al trax. Tambin es importante alejar del trax las tubuladuras para la administracin de
oxgeno o los cables de marcapasos.
PROTECCIN CONTRA LAS RADIACIONES

Los pacientes deben ser protegidos de radiaciones innecesarias en
todos los exmenes diagnsticos, sobre todo, en las radiografas de
trax, pues son las ms frecuentes.
Exposiciones repetidas. El examen radiogrfico del trax suele
considerarse el procedimiento ms simple, pero en muchos servicios de radiologa tambin es el estudio asociado con la mayor cantidad de repeticiones. En consecuencia, si no se utilizan sistemas
de control automtico de exposicin (CAE), es necesario reducir al
mnimo la exposicin innecesaria a las radiaciones, prestando especial atencin al posicionamiento, el centrado del RC y la seleccin correcta de los factores de exposicin. Reducir la dosis para el
paciente lo ms posible empleando prcticas adecuadas de proteccin contra las radiaciones basadas en la colimacin precisa y la
proteccin gonadal.
CAPTULO 2
73
na en las reas situadas detrs del corazn y las bases pulmonares.

Un contraste demasiado elevado se refleja en una subexposicin
del corazn y otras estructuras mediastnicas aunque la penetracin
de los campos pulmonares sea suficiente.
Como regla general, el uso de un kVp alto (ms de 100 kV) requiere el uso de parrillas antidifusoras. Pueden utilizarse parrillas
mviles o parrillas fijas focalizadas en lneas finas.
Una excepcin a esta regla son las radiografas de trax obtenidas
con aparatos porttiles cuyo kVp se limita a 80-90, en las que pueden
utilizarse RI sin parrillas, pero este procedimiento no es aconsejable.
Tiempo de exposicin y miliamperaje (mAs-miliamperes
segundos). En general, la radiografa de trax requiere un mA alto y un tiempo de exposicin breve para reducir el riesgo de movimiento y la prdida de nitidez resultante.
El mAs debe ser suficiente para lograr una densidad ptima de los
pulmones y las estructuras del mediastino. En las radiografas PA
de trax, un mAs adecuado se refleja en la capacidad de apreciar
un contorno dbil, como mnimo, de las vrtebras superiores
y medias, y las porciones posteriores de las costillas a travs
de las sombras del corazn y otras estructuras del mediastino.
Colocacin de indicadores radiogrficos. En las secciones dedicadas al posicionamiento radiogrfico se indica la colocacin correcta de la informacin sobre el paciente y otros indicadores radiogrficos. La parte superior de cada pgina sobre posiciones radiogrficas comprende un recuadro que ilustra la dimensin y la posicin (longitudinal o transversal) correctas del chasis portapelcula, la localizacin correcta del bloque con la identificacin del paciente y la localizacin y el tipo de marcador utilizado para esa proyeccin o posicin especfica.
CONSIDERACIONES PEDITRICAS
Colimacin. La colimacin cuidadosa es un factor importante en la
radiografa de trax. Restringir el haz de rayos primario con la colimacin reduce no solo la dosis para el paciente al disminuir el volumen
de tejido irradiado, sino que tambin mejora la calidad de la imagen
al reducir las radiaciones dispersas.
Proteccin gonadal. Adems de una colimacin cuidadosa, debe
recurrirse a un protector gonadal de plomo para cubrir la regin del
abdomen situada debajo de los pulmones. Esta recomendacin es
particularmente vlida para embarazadas y nios, y toda persona
en edad frtil. Una regla mnima dispone el uso de proteccin gonadal en todos los pacientes en edad frtil. Muchos servicios de
radiologa tienen una norma general de proteccin gonadal en todos
los pacientes en quienes se obtiene una radiografa de trax.
Un tipo comn de protector gonadal para las radiografas de trax consiste en algn protector mvil ajustable colocado entre el
paciente y el tubo de rayos. Tambin puede utilizarse un protector
de plomo recubierto con vinilo, que se anuda alrededor de la cintura. Estos dos tipos de protectores gonadales deben cubrir el rea
comprendida entre las crestas ilacas (o un nivel ligeramente ms
elevado) y la parte media de los muslos.
.
Proteccin de las radiaciones ambientales dispersas. Para
proteger a las gnadas de las radiaciones dispersas y secundarias derivadas del chasis, algunos autores sugieren colocar un protector mvilo anudado a la cintura sobre las gnadas entre el paciente y el RI.
FACTORES TCNICOS
Kilovoltaje (kVp). En general, el kVp debe ser suficientemente
elevado para obtener un contraste adecuado entre los numerosos
matices de gris requeridos para observar la trama vascular pulmonar fina. Por lo tanto, en la radiografa de trax, se recurre a un bajo contraste, descrito como contraste de larga escala con ms
matices de gris. Esto requiere un kVp alto de 110 a 130.
Un kVp ms bajo, asociado con un mayor contraste, no permite
una penetracin suficiente para observar bien la trama pulmonar fi-
Supina frente a ereda. En general, para neonatos y nios pequeos en los que se requiere el soporte de la cabeza, las radiografas AP de trax se obtienen en posicin supina. Las radiografas
laterales tambin pueden obtenerse en posicin supina con un
haz de rayos horizontal para observar niveles hidroareos (en decbito dorsal). No obstante, siempre que sea posible, es preferible
obtener radiografas PA y laterales en posicin erecta, utilizando
dispositivos de inmovilizacin, tales como el Pigg--Stat (descrito
en el cap. 20, Radiografa peditrica).
Fadores tcnicos. En los nios, se requiere un kVp ms bajo
(de 60 a 70) y menos mAs, junto con el tiempo de exposicin
ms breve posible (para prevenir el movimiento). En la radiologa
peditrica, generalmente, se utilizan pelculas y pantallas de mayor
velocidad, por dos motivos: 1) reducir el riesgo de movimiento y
2) reducir la dosis de exposicin para el paciente. (Esto es importante debido a la sensibilidad a las radiaciones, de los tejidos jvenes.) Vase el cap. 20 para ms informacin sobre posiciones especiales requeridas en los pacientes peditricos.
CONSIDERACIONES GERITRICAS
Centrado del RC. A menudo, los pacientes de edad avanzada poseen una menor capacidad de inhalacin, lo que determina que los
campos pulmonar tengan "menos profundidad", esto exige un RC
ms elevado (T6-Tl, vase la p. 77).
Fadores tcnicos. Algunas enfermedades son ms frecuentes en
pacientes geritricos, como neumona o enfisema, y requieren distintos ajustes de los factores de exposicin, como se describe en la
seccin Indicaciones en estados patolgicos, p. 79.
Instrucciones y manejo del paciente. A menudo, se requiere
ms cuidado, tiempo y paciencia para explicar a los pacientes geritricos la respiracin y el posicionamiento. Es necesario ayudarlos a
lograr la posicin correcta. En muchos casos, es esencial contar con
soportes para brazos que permitan mantener los brazos elevados
en la posicin lateral.
74
CAPTULO 2
TRAX
Instrucciones sobre la respiracin

Las instrucciones para la respiracin son muy importantes en la radiografa de trax, porque todo movimiento del trax o el pulmn
durante la exposicin generar a un "empaa miento" de la imagen. Las radiografas de trax deben obtenerse en inspiracin
completa para observar los pulmones en expansin plena.
RETENCIN DE LA RESPIRACIN DESPUS

DE LA SEGUNDA INSPIRACIN
Durante la segunda inspiracin, se puede inhalar ms aire sin demasiado esfuerzo. Por este motivo, se debe pedir al paciente que
retenga la segunda inspiracin mxima en lugar de la primera.
Sin embargo, la inspiracin mxima no debe forzarse hasta el punto que provoque inestabilidad. Todo esto debe ser explicado al paciente antes de la exposicin y durante el posicionamiento.
INSPIRACiN Y ESPIRACiN
Existen raras excepciones en las que la radiografa de trax no se
obtiene exclusivamente en inspiracin completa. En ciertos casos,
se obtienen radiografas de trax en inspiracin completa y en
espiracin completa con fines comparativos. Las indicaciones
son un posible neumotrax (aire en la cavidad pleural) de escaso
volumen, la fijacin o la falta de movimientos normales del diafragma, un cuerpo extrao, o distinguir entre la localizacin costal o
pulmonar de una opacidad. Cuando se toman estas radiografas
comparativas, deben ser rotuladas "inspiracin" y "espiracin".
Obsrvese el neumotrax de la parte superior del pulmn derecho en la radiografa de la figura 2-32 (flechos). No es evidente en
la radiografa en inspiracin del mismo paciente, tomada al mismo
tiempo, en la figura 2-31.
Ntese adems la cantidad de costillas visibles por encima del
diafragma, que indica el grado de inspiracin (10 costillas) yespiracin (8 costillas).
FUNDAMENTOS DE LA RADIOGRAFA DE TRAX

EN POSICIN ERECTA
Fig. 2-31. Inspiracin. (Gentilezi! de L10ri Lundh.)
Fig. 2-32. Espiracin. (Gentileza de L10ri Lundh.)
Todas las radiografas de trax deben obtenerse en posicin erecta, siempre que el estado del paciente lo permita. Esta recomendacin tiene los tres objetivos siguientes:
1. Permitir que el diafragma descienda ms

La posicin erecta determina el descenso del hgado y otros rganos abdominales, lo que permite que el diafragma descienda an
ms durante la inspiracin profunda y los pulmones se llenen completamente de aire.
2. Revelar posibles niveles hidroareos en el trax
Cuando hay aire y lquido en el interior de un pulmn o el espacio
pleural, el elemento ms pesado, ya sea sangre o lquido pleural
secundario a una infeccin o un traumatismo, se depositar en la
parte ms baja y el aire ocupar la porcin ms alta. En posicin
en decbito, un derrame pleural se distribuye en la superficie posterior del pulmn, lo que determina un aspecto turbio de todo el
pulmn. En posicin erecta, el lquido se localiza cerca de la base
del pulmn. La radiografa de trax en posicin parcialmente erecta (fig. 2-33) muestra lquido en la parte inferior del hemitrax derecho. La radiografa del mismo paciente en posicin supina (fig.
2-34) revela una turbidez generalizada de todo el pulmn derecho,
a causa del lquido distribuido por el hemitrax derecho.
3. Prevenir la ingurgitacin y la hiperemia
de los vasos pulmonares
Ingurgitacin literalmente significa "distensin o tumefaccin por lquido".* Hiperemia es un exceso de sangre que se debe, en parte,
a la relajacin de los vasos sanguneos de pequeo calibre distales
o arteriolas.*
La posicin erecta, en general, tiende a reducir la ingurgitacin y
la hiperemia de los vasos pulmonares, mientras que la posicin
Dorlond's J1lustroted medicol dietionory,
28' ed., Philadelphia, 1994, WB Saunders.
Fig. 2-33. Posicin parcialmente erecta, pequea cantidad de

lquido evidente en el campo
inferior del pulmn derecho.
Fig. 2-34. Posicin supina,

100 cm (el mismo paciente,
hay lquido en los campos del
pulmn derecho).
supina las aumenta; estas modificaciones pueden alterar el aspecto radiogrfico de estos vasos y de los pulmones en general.
Proyeccin PA con una distancia fuente-receptor (DFR) de
180 cm (72 pulgadas): las radiografas en proyeccin AP en lugar
de PA a una distancia de 180 cm generarn un aumento de tamao de la silueta cardaca, lo que complica el diagnstico de un
posible aumento del tamao cardaco. Este fenmeno se debe a la
localizacin anterior del corazn en el interior del mediastino, lo
que determina que, en la proyeccin PA, el corazn est ms cerca
de la pelcula y su silueta sea ms pequea. Una mayor DFR, como
180 cm provoca menos magnificacin del corazn, porque el haz
de rayos tiene menos divergencia. Si la proyeccin AP se obtiene a
menos de 180 cm, el tamao de la silueta cardaca aumentar an
ms, debido a la mayor divergencia del haz de rayos, descrita en el
captulo 1.
TRAX
CAPiTULO 2
75
La descripcin de cada proyeccin o posicin torcicas en este captulo comprende una seccin dedicada a los criterios radiogrficos.
En ella, se enumeran y describen criterios especficos para evaluar
la radiografa resultante. El objetivo de todo radilogo debe ser obtener una radiografa "ptima". Estos criterios ofrecen un patrn oro
definible que permite evaluar todas las radiografas de trax y determinar las mejoras posibles.
Ciertos criterios radiogrficos importantes relacionados con el posicionamiento y vlidos para todas las radiografas de trax PA y laterales de rutina, son los siguientes:
Fig. 2-35. Sin rotacin.
POSICIONAMIENTO PARA LA RADIOGRAFA PA DE TRAX

PA verdadera, sin rotacin. Incluso un pequeo grado de rotacin en una proyeccin PA del trax inducir una distorsin del tamao y la configuracin de la silueta cardaca, porque el corazn
est en un plano anterior del trax. Por lo tanto, es importante que
NO exista rotacin. Para evitarla es necesario asegurarse de que el
paciente se pare distribuyendo su peso uniformemente entre ambos pies, con ambos hombros colocados hacia adelante y abajo.
Tambin es importante controlar la parte posterior de los hombros
y la porcin posteroinferior de la caja torcica y la pelvis para comprobar que no exista rotacin. La escoliosis y cifosis muy pronunciada hacen difcil prevenir la rotacin. La escpliosis es la curvatura laeral de la columna vertebral, que a menudo, se combina con un
grado excesivo de cifosis, o deformacin "en joroba" de la columna. Globalmente, estas curvaturas de la columna vertebral suelen
provocar a un cierto grado de deformacin con "torsin" del trax
seo, lo que dificulta o impide obtener una proyeccin PA verdadera sin rotacin.
En las proyecciones PA, la rotacin puede determinarse examinando ambos extremos estemales de las clavculas para evaluar su
simetra en relacin con la columna vertebral. En una proyeccin
PA verdadera de trax sin rotacin, ambos extremos esternales
de las clavculas estarn a la misma distancia de la lnea central
de la columna vertebral. Ntese la rotacin evidente en la figura 236, que se refleja en la discrepancia de la distancia entre la lnea
media de la columna vertebral y el extremo estemal de la clavcula
erecha en comparacin con la clavcula izquierda.
La direccin de la rotaci.n puede establecerse segn el extremo
davicular que est ms cerca de la columna vertebral. Por ejemplo,
en la figura 2-36, el lado izquierdo del trax se dirige hacia el RI (el
lado derecho est ms alejado del Rl), lo que determina una leve
posicin OAI que reduce la distancia entre la clavcula izquierda y la
columna.
Extensin del mentn. La extensin adecuada del cuello del paciente garantizar que el mentn y el cuello no enmascaren los vr"ces pulmonares ni se superpongan a ellos. Esta situacin se muestra en las figuras 2-37 y 2-38. Adems, es importante asegurarse de
que el borde de colimacin superior sea suficientemente elevado
para incluir los vrtices pulmonares.
Fig. 2-36. Con rotacin

(leve proyeccin OAI).
Fig. 2-37. Mentn elevado.
Fig. 2-38. Mentn deprimido.
Reducir las sombras mamarias. Se debe solicitar a toda paciene con mamas grandes y pendulares que levante las mamas y las
lleve hacia afuera, y que retire las manos mientras se apoye en el RI
para mantenerlas en esta posicin. Esta maniobra reducir el grado
de enmascaramiento de los campos pulmonares inferiores por las
sombras mamarias. No obstante, debe recordarse que el tamao y
la densidad de las mamas, a veces, impiden eliminar totalmente un
enmascaramiento de la parte lateral de los campos pulmonares inferiores (fig. 2-39).
Fig. 2-39. Sombras mamarias evidentes.
76
CAPiTULO 2
TRAX
POSICIONAMIENTO PARA LA RADIOGRAFA

DE TRAX LATERAL
Lado ms cercano al RI La radiografa final muestra con mayor
claridad el lado del paciente ms cercano al RI. Debe obtenerse
una proyeccin lateral izquierda, salvo que el protocolo del servicio de radiologa especifique lo contrario o que exista un proceso
patolgico en el pulmn derecho que requiera una proyeccin lateral derecha. Una radiografa lateral izquierda revelar mejor la regin cardaca, pues el corazn est localizado principalmente en el
hemitrax izquierdo..
Lateral verdadera, SIN rotacin ni inclinacin. Asegurarse de

que el paciente distribuya uniformemente su peso sobre ambos pies
con los brazos elevados. Para evaluar si hay rotacin, debe confirmarse que las superficies posteriorss del hombro y la pelvis estn totalmente superpuestas y perpendiculares al RI. Debido a la divergencia del haz de rayos, las costillas posteriores del lado ms alejado
del RI estarn aumentadas de tamao levemente y sern proyectadas en un plano ligeramente posterior en comparacin con el lado
ms cercano al RI en una proyeccin lateral verdadera. Esto ser ms
evidente en un paciente con honbros anchos. Sin embargo, esta separacin de las costillas posteriores como consecuencia de la divergencia del haz de rayos con la DFR habitual (180 cm) debera ser
solo de aproximadamente 1 cm. Una separacin mayor indica una
rotacin del trax con respecto a la posicin lateral verdadera.*
Nota: algunos autores sugieren colocar intencionalmente al paciente con una ligera rotacin anterior del lado ms alejado del RI, a
fin de superponer directamente las costillas posteriores. Este puede
ser el enfoque preferencial en algunos servicios de radiologa, pero
como el corazn y la mayora de las estructuras pulmonares estn
cerca de la lnea media y, por lo tanto, no son afectadas por la divergencia del haz de rayos, es ms frecuente una posicin lateral recta
con relacin al RI, lo que determinar la ligera separacin de las costillas posteriores y los ngulos costofrnicos como se describe antes.
La figura 2-41 muestra una radiografa lateral de trax con una rotacin excesiva, como lo indica el grado de separacin de las
costillas posteriores derechas e izquierdas y la separacin de
ambos ngulos costofrnicos. Esta imagen refleja un error de posicionamiento y, en general, deber ser repetida.
Direccin de la rotacin. La direccin de la rotacin en una proyeccin lateral de trax, a veces, es difcil de determinar en una radiografa. No obstante, a menudo esto se puede deteminar identificando el hemidiafragma izquierdo por la burbuja gstrica o por el
borde inferior de la silueta cardaca, dado que ambos signos se asocian con el hemidiafragma izquierdo.*
Fig. 2-40. Sin rotacin excesiva

(costillas superpuestas).
Fig. 2-41. Rotacin excesivaerror de posicionamiento,

(Costillas no .superpuestas.)
Fig. 2-42. Brazos bien elevados.
Sin inclinacin. Tambin es importante evitar la inclinacin "hacia los lados". El plano mediosagital debe ser paralelo al RI. Esto
significa que si los hombros del paciente estn firmemente apoyados contra el RI en la proyeccin lateral, la parte inferolateral del trax o la cadera debe estar alejada entre 2,50 y 5 cm. Esta observacin es especialmente vlida para pacientes con hombros anchos.
La inclinacin puede ser evidente por la obliteracin de los espacios
intervertebrales torcicos.
Elevacin de los brazos. Asegurarse de que el paciente levante
ambos brazos lo suficiente para evitar la superposicin con el campo pulmonar superior. En pacientes dbiles o inestables, puede ser
necesario recurrir a un apoyo o soporte (fig. 2-42).
Si el paciente no levanta los brazos lo suficiente, los tejidos blandos de la parte superior del brazo se superpondrn a regiones de
los campos pulmonares, como se observa en la figura 2-43. Las flechas sealan bordes de tejidos blandos superpuestos a los campos pulmonares superiores. Este error exige repetir la radiografa, y
debe evitarse.
McQuillen-Martensen K: Rodiogrophic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.
Fig. 2-43. Brazos no elevados. Error de posicionamiento.
TRAX
CAPiTULO 2
77
Localizacin del rayo central

A menudo, se utiliza la parte superior del hombro para el posicionamiento radiogrfico. Este mtodo consiste en colocar el borde superior del chasis 3 a 5 cm por encima de la lnea de los hombros y colocar el RC en el centro del RI. Sin embargo, este mtodo de
posicionamiento es inconstante, debido a las dimensiones variables
de los campos pulmonares secundarias a diferencias del hbito corporal, como lo demuestra la comparacin entre las figuras 2-44 y
2-45. El pequeo smbolo (ver original) indica la posicin del RC en
estos dos pacientes. Se observa que el centro de los pulmones (indicado con una X) est cerca del centro del RI en el hombre
(izquierda), pero por encima del centro en la mujer menuda y de
edad avanzada (derecha). Por lo tanto, cuando el RC fue centrado
en el punto medio del RI en esta paciente ms pequea de la figura 2-45, evidentemente no estaba centrado con relacin a los pulmones.
Este error de centrado tambin provoca un error de colimacin, al
exponer una parte importante del abdomen superior. Esto demuestra la importancia de utilizar un mtodo de posicionamiento torcico
que centre sistemticamente el Re en la lnea que corresponde
al centro de los campos pulmonares, con una colimacin precisa tanto en la parte superior como en la parte inferior.
Fig. 2-46. RC correcto utilizando la vrtebra prominente.
TODO DE POSICIONAMIENTO TORCICO

Y RAYO CENTRAL
Los reparos topogrficos seos son elementos constantes y fiables
Dara determinar la localizacin del Re. Dos puntos de reparo especficos para localizar el centro de los campos pulmonares son los
siguientes:
Vrtebra prominente (proyeccin PA). La vrtebra prominente

corresponde al nivel de T1 y seala el borde superior del vrtice
:>ulmonar. Esta vrtebra, que puede palparse en la base del cuello,
es el punto de reparo preferido para localizar el RC en una proyec::in PA del trax (figs. 2-46 y 2-47). En una mujer promedio, est
e roximadamente 18 cm y, en el hombre, alrededor de 20 cm.
Un mtodo para determinar esta distancia consiste en expandir
os dedos de la mano como se observa en la figura 2-48. La mayoria de las manos pueden llegar a 18 cm. La distancia de 20 cm puee establecerse agregando 2 cm. Si se utiliza el mtodo de la malO con los dedos separados, deber practicarse con una regla para
terificar estas distancias (vase la regla de la p. 95).
Estas diferencias entre los hombres y las mujeres son vlidas pa'O los tipos corporales promedio de la poblacin general, aunque
existen algunas excepciones representadas por mujeres atletas ms
90ndes que, tambin, pueden tener campos pulmonares ms lar~ y hombres con pulmones ms cortos. No obstante, a los fines
el posicionamiento del trax en la poblacin general, estas medines promedio de 18 cm para las mujeres y 20 cm para los
ombres puede utilizarse como pautas fiables.
Fig. 2-47. RC correcto utilizando la vrtebra prominente.
Fig. 2-48. Mtodo de medicin

con la mano -18-20 cm (7 a 8
pulgadas).
Fig. 2-49. Mtodo de medicin

con la mano -8-20 cm.
Vrtebra
prominente (Cl)
Promedio:
Mujeres: 18 cm
Hombres: 20 cm
J:l
Plano medio
del trax (T7)
22 cm (T8)
(15-20%)
Centro de los
pulmones
- rea expuesta el abdomen superior
Fg. 2-44. Hombre astnico/hipostnico

promedio (RC y colimacin correctos).
Fig. 2-45. Mujer pequea de mayor

edad (RC y colimacin incorrectos).
Fig. 2-50. Puntos topogrficos de reparo para la

proyeccin PA de trax.
78
CAPiTULO 2
TRAX
Excepciones. Otras excepciones destacables son diversas variaciones de los tipos corporales habituales. Por ejemplo, el autor observ que del 15 al 20% de la poblacin general de sexo masculino corresponde al tipo atltico bien desarrollado astnico/hipostnico, lo que requiere un centrado ms cerca de T8, o a una distancia de 20 a 25 cm de la vrtebra prominente. Adems, alrededor del 5% al 10% de la poblacin general pertenece al tipo hiperestnico, en cuyo caso el centrado debe efectuarse de 15 a 18
cm de la vrtebra prominente.
Nota: en la mayora de los casos, este nivel del RC para las radiografas PA de trax est cerca del nivel del ngulo inferior del omplato, que corresponde al nivel de Tl en una persona promedio.
Incisura supraesternal (proyeccin AP). La incisura o escotadura supraesternal es muy fcil de palpar y es el punto de reparo recomendado para localizar el RC en las radiografas AP de trax. En
el adulto promedio, el nivel de Tl est a una distancia de 8 a 10 cm
debajo de la incisura supraesternal. En la mayora de los pacientes
de mayor edad o hiperestnicos, esta distancia es de aproximadamente 8 cm. En pacientes ms jvenes o con un tipo atltico astnico/hipostnico, es de lOe, incluso, 12 cm.
La distancia correcta tambin puede ser determinada por el ancho de la mano del operador. El ancho promedio de una mano con
los dedos juntos es de aproximadamente 8 cm (vase fig. 2-52).
DIMENSIONES DEL PULMN Y COLOCACiN

DEL CHASIS (RI)
Las radiografas PA o AP de trax, en general, se obtienen con el chasis o RI colocado en direccin vertical. Sin embargo, contrariamente a
lo que generalmente se piensa, el ancho o la dimensin horizontal de una radiografa PA o AP de un trax promedio es mayor
que la dimensin vertical (vase el Apndice al final del captulo).
El estudio descrito en este apndice tambin muestra que el ancho o la dimensin horizontal de una radiografa PA o AP de trax
es mayor de 33 cm en el 15 y el 20% de los casos. Esto requiere
colocar el chasis de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) o el RI en direccin transversal para no cortar los mrgenes de los pulmones.
Incisura supraesternal
Espacio de 8 a 1O cm
RC-------+
Fig. 2-51. Puntos topogrficos de reparo para la proyeccin AP de

trax.
Fig. 2-52. Pelcula con orientacin transversal, Re de 8 a 11 cm (3 a

4 pulgadas) debajo de la incisura supraesternal.
Proyeccin PA. La mayora de las radiografas PA de trax en posicin

erecta se obtienen con unidades torcicas que pueden impedir la colocacin transversasl del RI. No obstante, se pueden colocar chasis con
parrillas fijas porttiles en direccin transversal con esta finalidad.
Cuando el paciente est de pie frente al RI, es posible determinar
si el RI debe colocarse en direccin transversal, parndose detrs del
paciente y midiendo el ancho del trax con ambas manos. Si existen dudas en cuanto a incluir ambos lados del trax, el RI debe colocarse en direccin transversal, teniendo en cuenta que la altura
de un pulmn promedio es menor que su ancho.
Nota: las nuevas unidades torcicas digitales pueden estar provistas de un RI ms grande (p. ej., 43 x 49 cm o 17 x 19 pulgadas),
que elimina este problema. (Vase cap. " pp. 44'1 5' .)
Proyeccin AP. En las radiografas AP de trax, en decbito (por
lo general, expuestas a menos de 180 cm y con un aumento de
la divergencia del haz de rayos), el riesgo de cortar los bordes laterales de los pulmones aumenta, si el RI se coloca en direccin
vertical. Por este motivo, se recomienda que, en la mayora de las
radiografas AP de trax, el RI de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
se coloque en direccin transversal. El RI Y el RC deben ser centrados en un punto situado a una distancia de 8 a 10 cm de la incisura supraesternal (fig. 2-52).
PAUTAS PARA LA COLIMACiN

Los bordes de colimacin laterales pueden determinarse sin problemas ajustando los mrgenes del campo iluminado en relacin con
los bordes cutneos externos a ambos lados de la superficie posterior del trax (recordar que el pulmn se expande durante la inspiracin profunda). Los bordes de colimacin superior e inferior son
ms difciles de determinar, porque no son visibles desde el exterior.
Fig. 2-53. Pautas de colimacin, proFig. 2-54. Pautas de coliyeccin PA..

macin, proyeccin PA.
RC-Tl o T8.
Lados-bordes cutneos externos.
Superior-nivel de la vrtebra prominente.
Un mtodo fiable para determinar los bordes de colimacin superior e inferior consiste en ajustar el borde superior del campo luminoso con la vrtebra prominente, lo que con la divergencia de
los rayos determinar que el borde de colimacin superior se localice alrededor de 4 cm por encima de la vrtebra prominente (figs.
.2-53 Y 2-54). Esto tambin generar un borde de colimacin inferior situado de 3 a 5 cm por debajo de los ngulos costofrnicos, (si
el RC est centrado correctamente. Estas distancias por encima y
por debajo de los pulmones permiten cierto margen de error en la
colocacin del RC sin cortar un borde superior o inferior.
TRAX
Modalidades o procedimientos alternativos

TOMOGRAFA CONVENCIONAL y COMPUTARIZADA
La tomografa es un procedimiento radiogrfico convencional Ilevado a cabo con frecuencia para evaluar e identificar masas ocupantes u otros procesos patolgicos del mediastino o los pulmones. La
Te es el estudio ms comn realizado con esta finalidad. La tomografa simple o convencional ha sido prcticamente abandonada para la tomar imgenes del trax.
La Te helicoidal permite un barrido mucho ms rpido, lo que
representa una ventaja en la regin del trax. Si se utiliza la Te no
helicoidal para evaluar pequeas masas ocupantes del trax, generalmente, surgen problemas por la retencin no uniforme de la respiracin (retencin de la respiracin en la misma posicin para cada exposicin). (Para mayor informacin acerca de la Te helicoidal,
vase cap. 22.)
BRONCOGRAFA
En pocas pasadas, se recurra frecuentemente a la broncografa
para evaluar el rbol bronquial y los pulmones despus de introducir un catter y un medio de contraste positivo en los bronquios.
Luego, se obtenan proyecciones PA, laterales y, a menudo, oblicuas para descartar enfermedades, tales como obstrucciones, fstulas, carcinoma, bronquitis o bronquiectasia. En estas situaciones, la
Te ha reemplazado a la broncografa.
ECOGRAFA
La ecografa puede utilizarse para detectar un derrame pleural (lquido en el espaCio pleural) o para dirigir la insercin de una aguja con el objetivo de aspirar el lquido (toracocentesis).
La ecocardiografa es una ecografa que utiliza ondas de sonido
para crear una imagen del corazn. (Ntese que este examen difiere radicalmente del electrocardiograma, estudio para evaluar la actividad elctrica del corazn.)
ESTUDIOS DE MEDICINA NUCLEAR
Ciertos estudios de medicina nuclear con radioistopos pueden
emplearse para evaluar y diagnosticar derrames o embolias pulmonares.
RESONANCIA MAGNTICA
Puede recurrirse a la RM cardiovascular para evaluar e identificar
ciertas enfermedades, tales como cardiopatas congnitas, permeabilidad de un injerto, tumores cardacos, trombos, masas pericrdicas y diseccin y aneurismas articos.
Es improbable que la RM reemplace a la ecocardiografa en la
evaluacin del corazn, pero puede utilizarse como complemento
de la Te a fin de obtener imgenes multiplanares de tumores y otras
masas ocupantes, evaluar con mayor profundidad el mediastino e
identificar disecciones y aneurismas de la aorta.
Indicaciones en estados patolgicos

INTRODUCCiN
La lista de indicaciones en estados o condiciones patolgicas
consignada a continuacin y en otros captulos de este libro no
pretende abarcar todos los trastornos o procesos patolgicos que
los radilogos deben conocer, como puede estar considerado en
un curso sobre enfermedades. Sin embargo, s estn incluidas las
enfermedades ms comunes, y es fundamental que el radilogo
conozca y comprenda estas indicaciones.
CAPTULO 2
79
Detallar estas indicaciones patolgicas en la historia clnica del

paciente ayudar al radilogo a seleccionar los factores de exposicin ptimos y a asegurarse de que las proyecciones radiogrficas
y las posiciones corporales del paciente sean las necesarias.
. Esta informacin tambin prepara al radilogo para responder a
las necesidades y reacciones del paciente durante el procedimiento. En el caso del trax, las indicaciones patolgicas son mltiples y
complejas. A continuacin, se enumeran por orden alfabtico las
ms frecuentes en los adultos jvenes (vase cuadro 2-1 ; para neonatos y nios mayores, vase cap. 20).
INDICACIONES
Aspiracin es la obstruccin mecnica ms frecuente en nios pequeos cuando tragan o aspiran cuerpos extraos hacia el rbol
bronquial. Tambin puede deberse a la aspiracin de partculas de
alimentos por un adulto, que provoca tos y arcadas (que se alivian
con la maniobra de Heimlich). La aspiracin puede comprobarse
en las radiografas frontal y lateral cuando se localiza en las vas areas inferiores y en las proyecciones AP y lateral cuando se localiza
en la va area superior.
Atelectasia es un estado ms que una enfermedad, en el que se
produce el colapso de una parte de un pulmn o de todo como
consecuencia de una obstruccin bronquial, o la puncin o el "estallido" de una va area. Como hay una menor cantidad de aire que
la normal, esta regin se aparece ms radiodensa y puede determinar que la trquea y el corazn se desven hacia el lado afectado.
Bronquiectasia es una dilatacin irreversible de bronquios o bronquolos, secundaria a infeccin u obstruccin pulmonar repetidas.
Este proceso se asocia con la destruccin y la inflamacin crnica
de segmentos de pared bronquial que determinan una mayor produccin de moco que provoca tos y expectoracin (expulsin de esputo) crnicas. En las regiones dilatadas, puede acumularse pus, lo
que aumenta la radiodensidad regional, porque hay menos aire en
estas reas (ms frecuente en los lbulos pulmonares inferiores).
Bronquitis es un trastorno agudo o crnico asociado con una secrecin excesiva de moco en los bronquios que provoca tos y disnea. La causa principal es el tabaquismo. La bronquitis infecciosa
se debe a virus o bacterias. La bronquitis, generalmente, afecta a
los lbulos pulmonares inferiores y se manifiesta con hiperinsuflacin y una trama pulmonar ms pronunciada en la radiografa.
Disnea es la dificultad respiratoria y se define por una sensacin
de "falta de aire" ms comn en ancianos. Aunque la disnea generalmente es provocada por el ejercicio fsico, tambin puede ser secundaria a alteraciones restrictivas u obstructivas en los pulmones o
las vas areas.
La disnea tambin puede deberse a un edema de pulmn relacionado con trastornos cardacos. La evaluacin diagnstica de un
paciente con disnea generalmente comienza con radiografas de trax en las proyecciones AP y lateral, y prosigue con otros estudios.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es una forma de obstruccin persistente de la va area, secundaria a un enfisema o una bronquitis crnica (el tabaquismo es la causa principal
de EPOC). Los casos de EPOC leves generalmente no se detectan
en la radiografa de trax, pero los casos ms severos pueden apreciarse claramente. (Vase enfisema.)
Enfisema es una enfermedad pulmonar crnica irreversible, en la
cual los espacios areos alveolares aumentan significativamente de
tamao, debido a la destruccin de la pared alveolar y la prdida de
la elasticidad de los alvolos. Estos pacientes no expulsan totalmente el aire durante la espiracin, lo que conduce a una respiracin
80
CAPiTULO 2
TRAX
muy laboriosa con un alto grado de impedancia del intercambio gaseoso pulmonar. Las causas de enfisema son el tabaquismo o la
inhalacin crnica de polvo. En las radiografas de trax, el enfisema
se manifiesta con un aumento de las dimensiones pulmonares,
un trax en tonel, con un diafragma aplanado y deprimido que enmascara los ngulos costofrnicos, y una silueta cardaca elongada.
Los campos pulmonares presentan una radiolucidez marcada que
obliga a una disminucin importante de los factores de exposicin,
pese al aumento de las dimensiones torcicas.
Epiglotitis es una afeccin ms frecuente en nios de 2 a 5 aos
de edad. Para mayor informacin sobre esta afeccin grave y potencialmente fatal que puede instalarse muy rpidamente, vase el captulo 20. La proyeccin lateral de las vas areas superiores
puede revelar edema o tumefaccin de los tejidos blandos en la
epiglotis.
Fibrosis qustica es la enfermedad hereditaria ms frecuente y se
asocia con la secrecin aumentada de un moco espeso que "tapona" progresivamente los bronquios y los bronquolos. Este trastorno
puede observarse en las radiografas de trax con un aumento de
la densidad en reas pulmonares especficas asociada con hiperinsuflacin.
Hemoptisis es la expectoracin de sangre, ms frecuente en
adultos, pero tambin puede observarse en los nios.
La evaluacin de la hemoptisis generalmente comienza con proyecciones AP (PA) Y lateral del trax, y prosigue con una Te para
evaluar mejor pequeas sombras detectadas en las radiografas.
Neoplasias pulmonares
Son crecimientos tumorales. Las neoplasias pueden ser benignas o
malignas.
Benignas: el hamartoma es el tumor pulmonar benigno ms frecuente, que generalmente se detecta en las reas perifricas del
pulmn. Se observa como una masa radiodensa pequea bien
delimitada en la radiografa de trax.
Malignas (cncer de pulmn): existen muchos tipos de cncer de
pulmn, yms del 90% comienza en los bronquios (carcinoma
broncognico). El carcinoma de clulas alveolares es menos frecuente, se origina en los alvolos pulmonares. Adems, muchos
cnceres se originan en otras regiones del cuerpo, tales como la
mama, el colon, la prstata u otros rganos, y luego se diseminan
a los pulmones. Los estudios mostraron que el tabaquismo es la
causa principal de todos los cnceres pulmonares en el 90% de
los hombres y el 70% de las mujeres.
En la radiografa de trax, el cncer de pulmn puede observarse como sombras leves en un estadio temprano o como masas radiopacas ms claramente delimitadas en los casos ms
avanzados. Sin embargo, los tumores pulmonares malignos rara vez se calcifican; por lo tanto, las masas o ndulos radiopacos calcificados generalmente son lesiones benignas.
La Te puede mostrar ndulos pequeos no detectables en las
radiografas. No obstante, por lo general, se requiere una biopsia para determinar si estas sombras se deben a una inflamacin o representan procesos malignos.
Derrame pleural (hidrotrax es un trmino antiguo) es la acumulacin anormal de lquido en la cavidad pleural.
Tipos de derrame pleural
Empiema es pus en el espacio pleural. Las causas de empiema
son heridas torcicas, obstruccin bronquial y ruptura de un absceso pulmonar. Puede deberse a la propagacin de una neumona o un absceso pulmonar hacia la cavidad pleural.
Hemotrax es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural. La
insuficiencia cardaca congestiva es una causa frecuente de derrame pleural derecho o bilateral. Las causas de derrame pleural izquierdo comprenden traumatismos, infarto pulmonar, pancreatitis o absceso subfrnico.
Cualquier tipo de derrame pleural se manifiesta por niveles lquidos en las proyecciones obtenidas con un haz de rayos horizontal. Los derrames de escaso volumen se identifican mejor en decbito lateral con el lado afectado hacia abajo. Se impide que
el lquido sea enmascarado por las estructuras del mediastino.)
Neumona (neumonitis) es una inflamacin de los pulmones que
provoca la acumulacin de lquido en ciertas reas pulmonares,
y que crea con un aumento de la densidad en las reas afectadas. La evaluacin inicial ms comn comprende proyecciones
PA y laterales en posicin erecta, con el rayo horizontal. Por lo
general, es necesario aumentar los factores de exposicin para
penetrar y observar estas reas. Los distintos tipos de neumona
dependen de la localizacin y la causa de la inflamacin.
Pleuresa es una inflamacin de la pleura que rodea a los pulmones (generalmente por un virus o una bacteria). La causa es el
"frote" de las pleuras parietal y visceral durante la respiracin, lo
que induce un dolor intenso. A menudo es secundaria a una neumona o un traumatismo torcico. Se puede observar en las radiografas por un derrame pleural asociado. Sin embargo, existe
un trastorno llamado "pleuresa seca", sin acumulacin de lquido y, por lo general, no detectable en las radiografas.
Quilotrax es la acumulacin de lquido lechoso en el espacio
pleural. Se produce por una herida torcica o una obstruccin del
conducto linftico torcico en el trax.
Tipos de neumona
Bronconeumona es una bronquitis de ambos pulmones generalmente provocada por estreptocos o estafilococos.
Neumona lobular, en general, limitada a uno o dos lbulos pulmonares.
Neumona por aspiracin es la entrada de un cuerpo extrao o un
alimento en los pulmones, con irritacin y edema bronquiales resultantes.
Neumona viral (intersticial) es una inflamacin de los alvolos y
las estructuras pulmonar comunicantes. En las radiografas se manifiesta por un aumento de la radiodensidad en las regiones perihiliares.
.
Neumotrax es la acumulacin de aire en el espacio pleural,
que provoca un colapso parcial o completo del pulmn afectado,
disnea y dolor torcico inmediatos y severos. Puede ser secundario
a un traumatismo o a un proceso patolgico que rompe un rea
debilitada del pulmn.
En la radiografa de trax, el pulmn afectado puede estar alejado de la pared torcica, pero el hallazgo ms notable es la ausencia de trama vascular en la regin colapsada. Es importante identificar el lmite del pulmn. Las radiografas de trax para evaluar un
neumotrax deben obtenerse en posicin erecta. Si el paciente
no puede adoptar esta posicin, debe recurrirse a la posicin e
decbito lateral con el lado afectado hacia arriba (y no hacia
abajo, como para un derrame pleural) y el haz de rayos en direccin horizontal.
Un neumotrax pequeo generalmente se evala con proyecciones PA en inspiracin y espiracin, en posicin erecta. Se obser
va mejor en el vrtice de una proyeccin PA en posicin erecta y er
espiracin mxima.
Edema pulmonar es el exceso de lquido en los pulmones, pOI
lo general, secundario a una obstruccin de la circulacin pulmonar
a menudo, asociada con insuficiencia cardaca congestiva (ICC). Un
causa frecuente es la enfermedad arterial coronaria, con disminu
cin del flujo sanguneo hacia el corazn. Esto genera una circula
cin pulmonar inadecuada y la acumulacin de sangre en los pul
mones. En las radiografas de trax, estas alteraciones se manifiestar
con un aumento difuso de la radiodensidad en las regiones hiliares
que disminuye hacia la periferia del pulmn y niveles hidroareo~
en las proyecciones con un haz de rayos horizontal en los caso~
ms graves.
TRAX
Embolia pulmonar es una obstruccin sbita de una arteria pulmonar. Los cogulos grandes pueden provocar la muerte sbita,
pero en general, otras arterias compensan y aportan sangre a las
regiones afectadas para evitar la muerte tisular (infarto pulmonar).
La radiografa de trax rara vez refleja este trastorno. En ocasiones,
es posible apreciar una opacidad cuneiforme Goroba de Hampton)
que sugiere un infarto pulmonar (necrosis o muerte tisular).
El diagnstico de certeza requiere una Te o a centellogramas de
perfusin con radionclidos para determinar la irrigacin sangunea
(perfusin) del rea afectada e identificar el segmento que no recibe sangre.
Sndrome de distrs respiratorio o SDR (generalmente llamado enfermedad de membrana hialina EMH en los neonatos
y sndrome de dificultad respiratoria del adulto, o SDRA, en
los adultos) es una emergencia asociada con lesin o infeccin de
los alvolos y los capilares pulmonares, que provoca el escape de
lquido y sangre hacia los espacios interalveolares o el interior de
los alvolos propiamente dichos, con formacin de membranas
hialinas.
Se puede detectar radiogrficamente por un aumento de la densidad a lo largo de todos los campos pulmonares, con un patrn
granular, dado que los espacios normalmente ocupados po aire estn llenos de lquido.
Tuberculosis es una enfermedad contagiosa (y potencialmente
fatal) causada por bacterias transmitidas por el aire. En una poca,
provocaba el 30% de todas las muertes en la poblacin, pero el
desarrollo de vacunas y de antibiticos como la estreptomicina en
las dcadas de 1940 y 1950, virtualmente, redujo la amenaza de
esta enfermedad.-No obstante, la incidencia de tuberculosis comenz a aumentar nuevamente con la aparicin del SIDA y el deterioro
de las condiciones de vida en las grandes ciudades.
Tuberculosis primaria designa la tuberculosis que afecta a personas que nunca sufrieron la infeccin. El aumento del tamao hiliar,
81
CAPiTULO 2
asociado con ganglios linfticos mediastnicos ms grandes es un

signo importante de tuberculosis primaria. Se pueden observar pequeas lesiones focales en cualquier parte de los pulmones y, con
frecuencia, derrame pleural unilateral, sobre todo, en los adultos.
Tuberculosis reactiva (secundaria) por lo general, afecta a los
adultos y se manifiesta inicialmente en las radiografas de trax con
calcificaciones irregulares bilaterales de aspecto apolillado en los lbulos superiores. A menudo, se observa un desplazamiento del hilio hacia arriba. Durante la curacin, se forma tejido fibroso con calcificaciones, que rodea la regin, y deja una cavidad que puede
observarse en las tomografas. Con frecuencia, tambin se solicitan
proyecciones AP lordticas para detectar las calcificaciones y las
cavidades de los vrtices y los lbulos superiores.
Enfermedad pulmonar laboral (formas de neumoconiosis)
Antracosis (neumoconiosis con pulmn negro) es la acumulacin de polvo de carbn en los pulmones. Con la inhalacin prolongada (10 aos o ms), el polvo de carbn se disemina en todas las reas pulmonares y, en las radiografas, se observan
pequeas manchas opacas o conglomerados.
Asbestosis se debe a la inhalacin de partculas (fibras) de asbestos, que provoca fibrosis pulmonar. Puede evolucionar hacia un
cncer de pulmn, sobre todo en los fumadores.
Silicosis es un trastorno pulmonar irreversible secundario a la inhalacin de polvo de slice (cuarzo), una forma de polvo de arena.
La exposicin laboral afecta a ciertos mineros y a las personas
encargadas de la limpieza con chorros de arena. La radiografa
de trax muestra patrones definidos de ndulos y densidades cicatriciales. Los pacientes con silicosis, tienen tres veces ms riesgo de sufrir tuberculosis que las personas sin silicosis*
" Berkow R, Beer M, Fletcher A. The Merck Manual of Medical Information, White house,
Staten, NJ, 1997, Merck Research Laboratories
CUADRO 2-1. RESUMEN DE INDICACIONES EN ESTADOS PATOLGICOS

, :"~', ,'.
CONDICiN ' E..ri!f,ERM~~A.D
. ~~
'EXAMEN RADIOGRFICO
MS FRECUENTE
Aspiracin (obstruccin mecnica)

Atelectasia (colapso total o parcial de
un pulmn)
Bronquiectasia
Bronquitis
Neoplasias pulmonares
Benigno (hamartoma)
PA Y lateral de trax, lateral

de va area superior
PA y lateral de trax y PA
en inspiracin/espiracin
PA y lateral de trax con
broncografa o TC
PA Y lateral de trax
POSIBLE ASPECTO RADIOGRFICO.
AJUSTE DE LOS FACTORES DE EXPOSICiN"
Contorno radiodenso o radiopaco
Tcnica de tejidos blandos para la va

area superior (-)
Regiones pulmonares radiodensas con desvia- Aumento (+)
cin del corazn y la trquea en casos severos
Campos pulmonares inferiores radiodensos
Aumento (+)
Hiperinsuflacin (radiolucidez generalizada) y
En general, ninguno
trama broncovascular muy pronunciada en los
campos pulmonares inferiores
Radiodensidades con contornos bien delimitados, Aumento (+)

la masa puede estar calcificada (radiopaca)
PA Y lateral de trax, TC
Sombras leves en fase temprana, masas radioAumento en fases avanzadas (+)
Tpos malignos (cncer)
pacas bien delimitadas ms grandes en fase
avanzada
Derrame pleural (hidrotrax) (lquido
PA erecta y lateral de trax Aumento de la radiodensidad, niveles hidroaAumento (+)
en la cavidad pleural)
o con haz horizontal y
reos, posible desviacin del mediastino (vase atelectasia)
en decbito lateral con
Empiema (el lquido es pus)
el lado afectado hacia
Hemotrax (el lquido es sangre)
Quilotrax (el lquido es una sustanabajo
cia lechosa)
" Los sistemas de control automtico de exposicin (CAE) estn diseados para corregir la densidad de la exposicin automticamente segn el tamao del paciente y el proceso patolgico, y si se los calibra correctamente y utiliza por lo general no se requieren ajustes manuales, Sin embargo, los ajustes manuales de la exposicin pueden ser necesarios en los casos
ms complejos o para la repeticin de los exmenes, aun cuando se utilice CAE, Tambin son importantes para las tcnicas de exposicin manual en la mesa radiogrfica o los exmenes
con equipos porttiles en los que no se utiliza el CAE.
(Contina)
6Z
CAPITULO 2
TORAX
CUADRO 2-1. RESUMEN DE INDICACIONES EN ESTADOS PATOLGICOS (Cont.)

"c.
CONDICION O ENFERMEDAD
Disnea (dificultad respiratoria)

Edema pulmonar (lquido en los
pulmones)
Embolia pulmonar (obstruccin brusca

de una arteria pulmonar)
Enfermedad pulmonar obstructiva

crnica (EPOC)
Enfermedades pulmonares laborales
(formas de neumoconiosis)
Antracosis (pulmn negro)
Asbestosis
Silicosis
Enfisema
Epiglotitis
Fibrosis qustica
Hemoptisis (expectoracin de sangre)
Neumona (neumonitis)
Neumona por aspiracin
Bronconeumona
Lobular (neumoccica)
Viral (intersticial)
Neumotrax
Pleuresa (pleuritis)
EX!\MEN RADIOGRFICO
MAS FRECUENTE
:: .
POSIBLE ASPECTO RADIOGRAFICO
;:: .
J~l"
AJUSTE DE LOS FACTORES DE EXPOSIOO
Depende de la causa de disnea
PA y lateral de trax, y
Aumento de la radiodensidad difusa en las reproyeccin con rayo
giones hiliares y niveles hidroareos
horizontal para niveles
hidroareos
PA y lateral de trax, y
Rara vez detectable en las radiografas de trax,
centellogramas de persalvo por una posible opacidad en forma de
fusin (medicina nucua Goroba de Hampton)
clear)
PA y lateral de trax
Se manifiesta como enfisema en casos severos
(vase pgina siguiente)
Segn la causa
Aumento (+)
Pequeas manchas opacas en los pulmones

Calcificaciones (radiodensidades) que afectan
la pleura
Patrn distintivo de cicatrizacin y ndulos
densos
PA Y latera I de trax
Aumento de las dimensiones pulmonares, trax
en tonel, del diafragma aplanado, pulmones
radiolcidos
Lateral de los tejidos
Estrechamiento de la va area superior en la
blandos de la va area
regin epigltica
superior
Aumento de la radiodensidad en regiones
pulmonares especficas
Depende de la causa de hemoptisis
Aumento (+)
Aumento (+)
Infiltrado irregular con mayor radiodensidad
PA erecta y lateral de trax Pulmn alejado de la pared torcica, sin trama

o en decbito lateral
pulmonar
con el lado afectado
hacia arriba y PA en
inspi racin/espi racin
para neumotrax
pequeo.
PA y latera I de trax
Posibles niveles hidroareos, o ninguno con
pleuresa "seca"
PA Y lateral de trax erecta Patrn granular de aumento de la radiodensidad
en los pulmones, posibles niveles hidroareos
Sndrome de distrs respiratorio (SOR)

(generalmente llamado enfermedad
por membrana hialina [EMH] en los nios)
Tuberculosis
Tuberculosis primaria
Tuberculosis por reactivacin
(secundaria)
Pequeas manchas opacas en los pulmones y

aumento de la regin hiliar en fase temprana
PA Y lateral de trax, y AP Regiones de calcificaciones con cavitaciones, a
de trax en lordosis, tomenudo en los lbulos superiores y los vrtimografa
ces con retraccin superior de los hilios
En general, ninguno
Disminucin (-)
Aumento (+)
Disminucin significativa, segn la
gravedad (-)
Tcnica para tejidos blandos
laterales (-)
Aumento en casos severos (+)
Segn la causa
Aumento (+)
Disminucin (-)
En general, ninguno
Aumento (+)
En general, ninguno
Ninguno o aumento leve (+)
* Los sistemas de control automtico de exposicin (CAE) estn diseados para corregir la densidad de la exposicin automticamente segn el tamao del paciente y el proceso pato
gico, y si se los calibra correctamente y utiliza por lo general no se requieren ajustes manuales. Sin embargo, los ajustes manuales de la exposicin pueden ser necesarios en los ca~
ms complejos o para la repeticin de los exmenes, aun cuando se utilice CAE. Tambin son importantes para las tcnicas de exposicin manual en la mesa radiogrfica o los exmer
con equipos porttiles cuando no se utiliza el CAE.
TRAX
Informacin de encuestas
TRAX
Proyecciones bsicas. Como es lgico suponer en los Estados Unidos y Canad, las dos proyecciones bsicas ms frecuentes son las
PA y lateral, seguida por la proyeccin AP en posicin supina.
CAPTULO :2
83
Proyecciones/posiciones especiales. Las proyecciones/posiciones especiales ms comunes son (en orden de frecuencia) AP
en lordosis, decbito lateral, oblicuas anteriores y oblicuas posteriores. Estas preferencias resultaron ser constantes y uniformes
en todas las regiones de los Estados Unidos y Canad. (Para porcentajes y diferencias regionales menores, vase el Apndice A.)
Proyecciones bsicas (de rutina) y especiales
A continuacin, se describen e ilustran ciertas proyecciones bsicas
Las proyecciones especiales son aquellas ms frecuentes que se

obtienen como imgenes adicionales para demostrar ms claramente ciertos procesos patolgicos o partes corporales especficas,
o cuando el paciente no puede cooperar plenamente.
especiales para el trax, sugeridas como proyecciones estndar o

bsicas, o como procedimientos especiales que todo estudiante de
radiolgica debe dominar.
PROYECCIONES BSICAS
las proyecciones bsicas o estndar, a veces tambin llamadas "de
rutina" son aquellas que generalmente se toman en pacientes promedio capaces de cooperar durante el procedimiento.
PROYECCIONES BSICAS Y ESPECIALES
Trax
BAslCAS
PA 84
Lateral 86
Trax
ESPECIALES
AP supina o semierecta 88
Decbito lateral 89
AP en lordosis 90
Oblicua anterior 91
Oblicua posterior 92
Via area superior

BAslCAS
Lateral 93
AP94
84
CAPTULO 2
TRAX
PROYECCiN PA: TRAX

Paciente ambulatorio
Patologa demostrada
Trax
En posicin erecta, derrames pleurales,

neumotrax, atelectasias y signos de
infeccin.
BSICAS
PA
Lateral
43
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm

(14 x 17 pulgadas),
longitudinal o transversal
(vase Nota).
Los recuadros negros indican
Parrilla mvil o fija
selecciones
de la cmara en CAE
Rango de 110-125 kVp
k
V
Tcnica y dosis: r-r"-"J"-r=r''-"'',-''-''''--=-''''''-""7l
Fig. 2-55. Proyeccin PA de trax.
LM: dosis de la linea media.
Proteccin. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura o

utilizar un protector mvil ajustable.
Posicin del paciente
De pie, pies ligeramente separados, peso distribuido uniformemente sobre ambos pies
Mentn elevado apoyado sobre el RI
Manos en la cintura, palmas hacia afuera, codos parcialmente
flexionados
Hombros rotados hacia adelante, contra el RI para permitir que
las escpulas se alejen de los campos pulmonares. Hombros
descendidos para mover las clavculas por debajo de los vrtices.
Posicin de la regin por explorar
E8
Alinear el plano mediosagital con el RC y la lnea media del RI,

con mrgenes iguales entre el lmite externo del pulmn y el
borde del RI.
Asegurarse de que no exista rotacin del trax
Elevar o descender el RC y el RI, segn necesidad, hasta de T7
en un paciente promedio. (La parte superior del RI estar a 4 o
5 cm por encima de los hombros en la mayora de los casos.)
Rayo central
RC perpendicular al RI y centrado en el plano mediosagital en

el nivel de T7 (de 18 a 20 cm debajo de la vrtebra prominente, o en los ngulos inferiores de las escpulas)
Chasis centrado con el RC
Colimacin. Colimar los cuatro lados de los campos pulmonares.
(La parte superior del campo iluminado debe estar en el nivel de la

vrtebra prominente y los bordes laterales deben coincidir con los
mrgenes cutneos externos.)
Respiracin. Exposicin al final de la segunda inspiracin completa.
Nota: colocar el casete en posicin horizontal (transversal) en
pacientes grandes o hiperestnicos. Para mayor detalle, vase la pgina 78.
ngulo
coslofrnico
derecho
Fig. 2-56. Proyeccin PA de
Hemidiafragma
derecho
ngulo
coslofrnico
izquierdo
trax.
Estructuras mostradas: Ambos pulmones desde los vrtices
hasta los ngulos costofrnicos y la trquea llena de aire desde Tl

hacia abajo. Se observa el contorno de las regiones hiliares, el corazn, los grandes vasos y el trax seo.
Posicin: Mentn suficientemente elevado para prevenir la superposicin con los vrtices. Rotacin anterior de los hombros suficiente para evitar la superposicin de las escpulas a los campos pulmonares. Las sombras de mamas grandes deben situarse por fuera de
los campos pulmonares Sin rotacin: ambas articulaciones esternoclaviculares (EC) a la misma distancia de la lnea media de la columna vertebral Distancia entre las caras laterales de las costillas y la
columna vertebral igual a ambos lados en toda la caja torcica.
Nota: La escoliosis y la cifosis tambin pueden provocar una asimetra de las articulaciones EC y la caja torcica, es evidente por la curvatura de derecha a izquierda.
Colimacin y RC: bordes de colimacin casi idnticos arriba y abajo, con el centrado del campo de colimacin (RC) en T7, en la mayora de los casos Inspiracin completa sin movimiento:
se observa un mnimo de 10 (en muchos casos 11) costillas posteriores por encima del diafragma Inmovilidad evidente por una
definicin ntida de las costillas, el diafragma y la silueta cardaca, y la
trama pulmonar clara en la regin hiliar y el resto de los pulmones.
Criterios de exposicin: Escala de contraste de suficientemente
larga para observar la trama broncovascular fina en el interior de los
pulmones Contorno dbil de, por lo menos, las vrtebras torcicas
medias y superiores, y las costillas posteriores visibles a travs del corazn y las estructuras del mediastino.
TRAX
CAPTULO 2
PROYECCiN PA: TRAX
85
~ ~
En camilla, si el paciente no puede pararse
Patologa demostrada
Trax
En posicin erecta, derrames pleurales, neumotrax, atelectasias y signos de infeccin.
BSICAS
PA
Lateral
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas),

longitudinal o transversal
Rango de 110-125 kVp
Tcnica y dosis: ~-rk'-'JV"-T-"=-r-""--,~=-,-,--...,.,
35
pil.-'.C
"u
l.
35
roteccin. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura

:>ara proteger las gnadas.
Fig. 2-58. Proyeccin PA de trax (paciente contra la placa torcica).
De pie, sentado en la camilla, con las piernas suspendidas

Brazos alrededor del chasis, salvo que se utilice un soporte para RI de trax, entonces la posicin como para paciente ambulatorio
Hombros rotados hacia adelante y abajo
Sin rotacin del del trax
E8
Ajustar la altura del RI para que la parte superior del RI est de

4 o 5 cm por encima de los hombros y el RC, a nivel de T7.
Si se utiliza un chasis porttil, porque el paciente no puede ser colocado contra la tabla torcica, colocar una almohada en el regazo
para elevar y sostener el chasis, pero mantener el chasis contra el
rax para reducir la distancia objeto-receptor (DR) (fig. 2-59).
Rayo central
C perpendicular al RI y centrado en el plano mediosagital en

el nivel de T7 (de 18 a 20 cm debajo de la vrtebra prominente, con los ngulos inferiores de las escpulas).
Centrar el chasis con el RC, si se utiliza un chasis porttil).
DFR de 180 cm (72 pulgadas).
Fig. 2-59. Proyeccin PA de trax (paciente sosteniendo el chasis).
Colimacin. Colimar con el rea de los campos pulmonares. La

parte superior del campo iluminado debe estar en la vrtebra prominente, que con los rayos divergentes, determinar un borde de
colimacin superior, sobre el RI a aproximadamente de 4 cm por
encima de los vrtices pulmonares.
Respiracin. Exposicin al final de la segunda inspiracin com-
pleta.
Nota: utilizar una banda compresiva u otro dispositivo para asegurarse de que el paciente se encuentre estable y no se mueva durante la exposicin.
La radiografa debe tener un aspecto similar al de la proyeccin PA ambulatoria, descrita en la pgina anterior.
86
CAPiTULO 1
TRAX
POSICiN LATERAL: TRAX

Paciente ambulatorio
Patologa demostrada
Una perspectiva de 90 desde una
proyeccin PA puede revelar procesos
patolgicos detrs del corazn, los grandes
vasos y el esternn.
Trax
BSICAS
PA
Lateral
Factores tcnicos
longitudinal.
110-125 kVp
rcm-'-'-,-O"'Y~'-=,~=-:-,...,..,..,..~
Tcnica y dosIs: 30
8
35
43
'----'----.L.-"'!--'---:::=''i''-''''-''"'
Proteccin. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura o

un protector de plomo mvil para las gnadas.
De pie, lado izquierdo contra el RI, salvo que el trastorno se
localice del lado derecho; luego obtener una proyeccin lateral
derecha, si el protocolo del servicio incluye esta opcin.
Peso corporal distribuido uniformemente sobre ambos pies
Brazos elevados por encima a cabeza, mentn elevado
Fig. 2-61. Posicin lateral izquierda de trax.
tE

Centrar a paciente con el RC y el RI por delante y por atrs.
Colocar en una posicin lateral verdadera (el plano coronal
perpendicular y el plano sagital paralelo al RI, vase Nota 1).
Descender ligeramente el RC y el RI con relacin a la proyeccin PA, si es necesario (vase Nota 2).
Rayo central
RC perpendicular, dirigido a la parte media del trax en el nivel
de T7 (de 8 a 10 cm debajo del nivel de la incisura supraesternal).
Colimacin. Colimar los cuatro lados de los campos pulmonares (la
parte superior del campo iluminado en la vrtebra prominente).
Respiracin. Exposicin al final de la segunda inspiracin profunda.
Nota 1: asegurarse de que el plano mediosagital sea paralelo
al RI, lo que en pacientes delgados, pero de hombros anchos,
determinar que las caderas y la parte inferior del trax no estn contra el RI.
Nota 2: este aumento en la DR de la parte inferior del trax
tambin determinar que los ngulos costofrnicos de los pulmones se proyecten ms bajo, debido a la divergencia del haz
de rayos. Por lo tanto, se debe descender el Re y el RI como
mnimo 2 cm con relacin a la proyeccin PA, para evitar el
corte de los ngulos costofrnicos.
Fig. 2-62. Proyeccin lateral.
Vrtices
Escpula
Estructuras mostradas: Ambos pulmones desde los vrtices hasta los ngulos costofrnicos y desde el esternn en la parte anterior
hasta las costillas posteriores, y el trax en la parte posterior.
Posicin: Mentn y los brazos suficientemente elevados para prevenir la superposicin de los tejidos blandos con los vrtices pulmonares. Sin rotacin: costillas posteriores y ngulo costofrnico ms
alejado del RI, proyectados ligeramente, posterior (de 1 a 2 cm) debido a los rayos divergentes.
Nota: Para ms detalles sobre la direccin de la rotacin, vanse la
pgina 76 y las crticas radiogrficas de la pgina 96.
Colimacin y RC: bordes de colimacin casi idnticos arriba y abajo Regin hiliar en el centro aproximado del RI.
Criterios de exposicin: Inmovilizacin evidente por una definicin
ntida del diafragma y la trama pulmonar. Exposicin y escala de contraste alta suficientes para observar el contorno de las costillas y la trama
pulmonar a travs de la silueta cardaca y las reas superiores de los
pulmones, sin sobreexposicin de otras regiones pulmonares.
~=--..",------...---- pulmonares
Trquea -+--f--~~"'l.i:-l"1:l.:-:::::
Esternn
Corazn
Vrtebra
torcica
Costillas
posteriores
_--+-\,
\~
ngulo
costofrnico
posterior
Diafragma
TRAX
, '
87
CAPTULO 2
' .',
'
En camilla o silla de ruedas, si el paciente no puede pararse
Patologa demostrada
Trax
Una .perspectiva de 90 desde una

proyeccin PA puede revelar procesos
patolgicos detrs del corazn, los grandes
vasos y el esternn.
BSICAS
PA
Lateral
Factores tcnicos

longitudinal
110-125 kVp
rcm"'-r"=+"'-"'--r.:..=...r==..,.-,..,--""
Tcnica y dosis: 3D
35
,[~
L...-L.--'----'---'----::-':':''i'''''''''-2.J
Proteccin. Colocar un protector de plomo anudado a la cintura
para proteger las gnadas.

Posicin del paciente en la camilla
Sentado en la camilla, con las piernas pendientes, si le resulta

ms cmodo (asegurarse de que la camilla no se mueva)
Brazos cruzados por encima de la cabeza o apoyados en un soporte
Mentn elevado
Fig. 2-64. Posicin lateral izquierda de trax en camilla.
Posicin del paciente en la silla de ruedas
Si es posible, retirar los apoyabrazos o colocar una almohada u

otro tipo de soporte debajo de los pacientes de menor tamao,
de manera que el apoyabrazos no se superponga a los campos
pulmonares inferiores.
Rotar al paciente en la silla de ruedas hacia una posicin lateral,
lo ms cercana posible al RI.
Colocar el paciente indinado hacia adelante y colocar soportes
detrs de la espalda; brazos por encima de la cabeza y sostener
una barra de soporte. Mantener los brazos elevados.
EE
Centrar al paciente con el RC y el RI, evaluando las partes anterior y posterior del trax; ajustar el RC y el RI en relacin con T7.
Asegurar que no exista rotacin mirando al paciente desde la
posicin del tubo de rayos.
Rayo central
Fig. 2-65. Posicin lateral izquierda en silla de ruedas (brazos levantados, soporte detrs de la espalda).
RC perpendicular, dirigido al nivel de T7 (8 a 10 cm debajo del

nivel de la incisura supraesternal)
Parte superior del RI aproximadamente a 2,5 cm por encima de
la vrtebra prominente.
Colimacin. Colimar los cuatro lados de los campos pulmonares.
Respiracin. Exposicin al final de la segunda inspiracin com-
pleta.
Nota: intentar siempre que el paciente est sentado en posicin
erecta, en la camilla o la silla de ruedas. Sin embargo, si la condicin
del paciente no lo permite, la cabecera de la camilla puede elevarse lo mximo posible a la posicin erecta, utilizando un soporte radiolcido detrs de la espalda (fig. 2-66). Se debe intentar por todos los medios que el paciente adopte la posicin erecta.
La radiografa debe tener un aspecto similar al de la proyeccin lateral ambulatoria, descrita en la pgina anterior.
Fig. 2-66. Posicin erecta, lateral izquierda con apoyo.
88
CAPTULO 2
TRAX

Posicin supina o semierecta (en el servicio de radiologa o con un equipo porttil)
Patologa demostrada
Trax
ESPECIALES
Procesos patolgicos en los pulmones, el
AP supina o
diafragma y el mediastino. Para evaluar niveles
semierecta
hidroareos (derrame pleural) se requiere una
posicin completamente erecta, con un RC
horizontal, como en las proyecciones PA o en decbito.
Factores tcnicos
transversal (padente promedio a voluminoso)
Pantallas o parrilla fija (con equipos porttiles
de 70-80 kVp generalmente se utilizan pantallas)
Rango de 80 a 100 kVp con parrilla (paciente
voluminoso)
cm kV mAs Piel LM
Tcnica y dosis: 22 110 1.7 7 2 J:~~:s ~
43
D
35
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo para proteger las gnadas.

Posicin supina sobre la camilla; si es posible, la cabecera de la
camilla o de la cama debe elevarse hasta la posicin semierecta
(vanse notas ms adelante).
Llevar los hombros del paciente hacia adelante, con rotacin interna de los brazos.
Fig. 2-67. Proyeccin AP supina.

Centrar el RI debajo o detrs del paciente, alinear el centro del
RI con el RC (la parte superior del RI debe estar aproximadamente a 4 o 5 cm por encima de los hombros).
Centrar al paciente con el RC y el RI; evaluar la posicin mirando
al paciente desde arriba, cerca de la posicin del tubo de rayos.
Rayo central
RC angulado en posicin caudal para que est perpendicular al
eje longitudinal del esternn (requiere un ngulo caudal de 50,
lo que evita que las clavculas enmascaren los vrtices pulmonares)
RC en el nivel de T7, de 8 a 10 cm debajo de la incisura supraesternal
DFR mnima de 100 cm (40 pulgadas) para posicin supina
(vanse notas).
Colimacin. Colimar hasta la superficie de los campos pulmonares.
Fig. 2-68. Proyeccin AP semierecta.
Notas: se recomienda colocar el RI en posicin transversal para reducir el riesgo de excluir el borde lateral de los pulmones. Para ello, es
necesaria la alineacin precisa del Re en el centro del RI, sin angulacin caudal para prevenir la exclusin de la parrilla (si se utiliza).
Para la posicin semierecta, utilizar una DFR de 180 cm (72 pulgadas), si es posible. Indicar siempre la DFR utilizada y, tambin, el tipo de proyecciones obtenidas, como AP supina o AP semierecta.
Los criterios para las radiografas de trax en posiciones supina o
semierecta deben ser similares a aquellos para la proyeccin PA
descritos en la pgina anterior, con tres excepciones:
1 El corazn se observar ms grande, debido a la magnificacin
generada por una menor DFR y una mayor DOR del corazn.
2. En este tipo de paciente, un posible derrame pleural, a menudo, enmascar la trama vascular pulmonar si se compara con la
proyeccin PA en posicin erecta completa.
3. En general, la inspiracin es menos profunda y solo se apreciarn 8 o 9 costillas posteriores por encima del diafragma. Por
ello, los pulmones tendrn un aspecto ms denso, por la menor cantidad de aire.
Corregir el ngulo del RC: Deben observarse tres costillas posteriores por encima de las clavculas, lo que indica una regin apical
no oscurecida.
Fig. 2-69:- Proyeccin AP.
TRAX
CAPTULO 2
89
POSICiN EN DECBITO LATERA (PROYECCiN AP): TRAX

Patologa demostrada
Pequeos derrames pleurales, detectados
por niveles hidroareos en el espacio pleural,
o escasa cantidad de aire en [a cavidad
pleural que indica un posible neumotrax
(vanse notas).
Trax
ESPECIALES
AP supina o
semierecta
Decbito lateral
(AP)
Factores tcnicos
Tamao del Rl: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas),
transversal (con relacin al paciente)
Rango de 110 a 125 kVp
Utilizar indicador de decbito (o flecha)
cm kV mAs Piel LM
Tcnica y dosis:
21
125
322
35
(:]1
D
43
7 Tiroides 6
'" Mama 17
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo para proteger las gnadas.

Plancha cardaca sobre la camilla o almohadilla radiolcida debajo del paciente
Acostado del lado derecho para e[ decbito lateral derecho y del
lado izquierdo para el decbito lateral izquierdo (vanse notas)
entn y ambos brazQs por encima de la cabeza para no tapar
los pulmones; espalda apoyada firmemente contra el Rl; camilla
asegurada para evitar que el paciente se deslice hacia adelante
y posiblemente se caiga; almohada debajo de la cabeza.
Rodillas ligeramente flexionadas y plano coronal para[elo al RI,
sin rotacin del cuerpo.
Fig. 2-70. Posicin en decbito lateral izquierdo (proyeccin AP).
E8

Centrar el RI para que coincida con el centro del trax (vanse notas).
Ajustar el paciente y la camilla para centrar el plano mediosagital
y TI con el RC (parte superior del RI aproximadamente a
2,5 cm [1 pulgada] por encima de la vrtebra prominente).
Rayo central
RC horizontal, dirigido al centro del RI, a nivel de Tl, de 8 a
10 cm [de 3 a 4 pulgadas] debajo de la incisura supraesternal.
Debe utilizarse un haz de rayos horizontal para observar niveles hidroareos o un neumotrax
Fig. 2-71. Decbito lateral izquierdo.
Colimacin. Colimar hasta la superficie de los campos pulmonares

(vanse notas).
Respiracin. Exposicin al final de [a segunda inspiracin completa.
Posicin alternativa. Algunos radilogos prefieren que e[ plano de
la cabecera est 10 ms abajo que las caderas para reducir el ascenso apical causado por la posicin del hombro y permitir que todo
el trax est horizontal (requiere un soporte debajo de la cadera).
Notas: colocar marcadores apropiados para indicar el lado del
rax ubicado en el plano superior.
Las radiografas pueden obtenerse en los decbitos laterales derecho o izquierdo. Ante la posibilidad de lquido en la cavidad
pleural (derrame pleural), el lado sospechoso debe estar abajo. No
excluir ese lado del trax.
En caso de escasa cantidad de aire en la cavidad pleural (neumotrax), e[ lado afectado debe estar arriba y deben tomarse precauciones para no cortar este lado del trax.
Estructuras mostradas: Debe abarcar [os pulmones, incluidos [os
vrtices y ambos ngulos costofrnicos, y ambos bordes laterales de
las costillas.
Posicin: Sin rotacin: igual distancia entre la columna vertebral y
los bordes costales laterales de ambos lados; las articulaciones EC
deben estar a la misma distancia de la columna. Los brazos no deben superponerse a la parte superior de los pulmones.
Pulmn
derecho
Aorta
Corazn
Fig. 2-72. Decbito latera[ izquierdo.
Colimacin y RC: E[ campo de colimacin (RC) debe centrarse

en el nivel de T7 en todos los pacientes de tamano promedio.
Criterios de exposicin: sin de movimiento; e[ diafragma, los
bordes costales, la silueta cardaca y la trama vascular deben aparecer
ntidos. La exposicin y la escala de contraste ptimas deben lograr
una imagen tenue del contorno de las vrtebras y las costillas a
travs de la silueta cardaca.
90
CAPTULO 2
TRAX
PROYECCiN AP EN LORDOSIS: TRAX

Patologa demostrada
Se obtiene principalmente para descartar
calcificaciones y masas ocupantes
retroclavicu lares.
Factores tcnicos
(14 x 17 pulgadas), longitudinal.
Tcnica y dosis:
kV mAs Piel
Trax
ESPECIALES
AP supina o semierecta
Decbito lateral (AP)

AP en lordosis
Oblicua anterior
Oblicua posterior
35
,,~
Fig. 2-73. AP en lordosis.
Proteccin. Colocar un protector de plomo alrededor de la cintura

De pie, aproximadamente a 30 cm del Rl e inclinado hacia atrs
con los hombros, el cuello y la espalda apoyados contra el RI.
Ambas manos en la cintura, palmas hacia afuera, hombros hacia adelante.
EB

Centrar el plano mediosagital con el RC y la lnea control del RI
Central el chasis con el Re. (Parte superior del RI aproximadamente a 7 u 8 cm [3 pulgadas] por encima de los hombros en
un paciente promedio.)
Fig. 2-74. AP en lordosis.
Rayo central
RC perpendicular al RI, centrado en la parte media del esternn (9 cm debajo de la incisura supraesternal)
Colimacin. Colimar hasta las reas pulmonares de inters.
Excepcin (fig. 2-75)
Si el paciente est dbil o inestable o no puede adoptar la posicin lordtica, puede obtenerse una proyeccin AP semiaxial con
el paciente en posiciones erecta o supina y la espalda apoyada contra la mesa o el RI. Los hombros deben dirigirse hacia adelante y los
brazos deben colocarse como en la posicin lordtica.
El Re debe dirigirse hacia la parte media del esternn, con una
angulacin ceflica de 15 a 20 a.
Estructuras mostradas: Debe abarcar todos 105 campos pulmonares y las clavculas.
Posicin: Las clavculas deben estar casi horizontales y por encima de los vrtices con una superposicin de 105 extremos internos
con la primera costilla de cada lado. Las costillas se observan distorsionadas, con las posteriores casi horizontales y superpuestas a las anteriores.
Sin rotacin, una igual distancia entre la columna vertebral y los
extremos esternales de las clavculas. Los bordes costales laterales
tambin deben estar a la misma distancia de la columna de ambos lados.
Colimacin y RC: El centro del campo de colimacin (Re) debe
ubicarse en la parte media del esternn con colimacin visible en 105
bordes superior e inferior.
Criterios de exposicin: sin movimiento; el diafragma, los bordes costales y la silueta cardaca deben aparecer ntidos. La exposicin y la escala de contraste ptimas deben lograr una imagen tenue
de la trama broncovascular fina pulmonar, sobre todo en la regin de los vrtices y los campos superiores.
Fig. 2-75. Excepcin: AP semiaxial
Fig. 2-76. A
en lordosis.
TRAX
CAPITULO 2
91
POSICIONES OBLICUAS ANTERIORES - OAD Y OAI: TRAX

'atologa demostrada
'rocesos patolgicos en los campos
,ulmonares, la trquea y las estructuras
lediastnicas, y el tamao y la silueta
el corazn y los grandes vasos.
Trax
ESPECIALES
AP supina o semierecta
AP en lordosis
Oblicua anterior
actores tcnicos
longitudinal
Tcnica y dosis:
kV mAs Piel
Fig. 2-77. Posicin OAD en 45 0 .
roteccin. Colocar un protector de plomo alrededor de la cintura

ara proteger las gnadas.
osicin del paciente
De pie, rotado 45 con el hombro izquierdo hacia adelante y
apoyado en el RI para la OAI o el hombro derecho hacia adelante en la OAD (vanse notas para la proyeccin OAI de 60).
Brazos flexionados cerca del RI y las manos en la cintura, palmas hacia afuera
Brazo opuesto levantado para no cubrir el campo pulmonar y
mano apoyada sobre la cabeza o la unidad de trax, con el brazo lo ms alto posible
Mirada hacia adelante; mentn levantado
Fig. 2-78. Posicin OAI en 45.
E8
Dsicin de la regin por explorar

Centrar el RI y el RC con el paciente desde la perspectiva del
tubo de rayos, con la parte superior del RI a aproximadamente
2,5 cm por encima de la vrtebra prominente
~yo
central
RC perpendicular, dirigido hacia
vel de la vrtebra prominente)
(8 a 10 cm debajo del ni-
Dlimacin. Colimar hasta las reas pulmonares

espiracin. Exposicin al final de la segunda inspiracin cometa
Notas: para las proyecciones oblicuas anteriores, el lado de inrs por lo general es el ms alejado del RI. Por lo tanto, la
t\D permitir observar mejor el pulmn izquierdo.
Ciertas posiciones para evaluar el corazn requieren una OAI
>n un aumento de la rotacin a 60.
Puede ser til una rotacin menor (de 15 a 200 ) para obserIr mejor varias reas de los pulmones a fin de detectar enferedades pulmonares.
:riterios radiogrficos
structuras mostradas: Debe abarcar ambos pulmones desde
)s vrtices hasta los ngulos costofrnicos. La trquea llena de
ire, los grandes vasos y la silueta. cardaca se aprecian mejor en
na OAI a 60 (Estas estructuras tambin pueden evaluarse en
na OAD a 45).
'osicin: Para evaluar una rotacin de 45 0 , la distancia entre el
arde externo de las costillas y la columna vertebral del lado ms
lejado del RI debe ser aproximadamente el doble de la distancia
el lado ms prximo al RI.
:olimacin y RC: Los bordes de colimacin superior e inferior
eben ser casi coincidentes con el RC en el nivel de n.
:riterios de exposicin: sin movimiento, el diafragma y la siJeta cardaca deben aparecer ntidos. La exposicin y la escala
e contraste ptimas para observar la trama vascular pulmonar y
I contorno de las costillas, a travs de las regiones ms densas
el corazn.
Fig. 2-80. Posicin OAI en 45 0 .

Trquea
ngulo
costofrnico
derecho
Diafragma
Diafragma
ngulo
costofrnico
izquierdo
Fig. 2-82. Posicin OAI en 45 0 .
92
CAPiTULO 2
TRAX
POSICIONES OBLICUAS POSTERIORES - OPD Y OPI: TRAX

Excepcin: pueden obtenerse proyecciones
oblicuas posteriores de pie o en decbito, si

el paciente no puede adoptar la posicin
erecta para las oblicuas anteriores o si se
requieren proyecciones suplementarias.
Trax
ESPECIALES
AP supina semierecta
AP en lordosis
Oblicua anterior
Oblicua posterior
Patologa demostrada
Fig. 2-83. Posicin OPD en
Procesos patolgicos en los campos pulmonares,

la trquea y las estructuras mediastnicas, y el tamao
y la silueta del corazn y los grandes vasos.
45
Factores tcnicos
35
Tamao del RI-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas),

longitudinal
OPD
43
Tcnica y dosis:
kV mAs Piel
OPI

Fig. 2-84. Posicin OPI en
Posicin del paciente (erecta)
45
De pie, rotado 45, con el hombro derecho hacia atrs y apoyado en el RI para la OPD o el hombro izquierdo hacia atrs
para la OPI
Brazo ms prximo al RI elevado y la mano detrs de la cabeza; el brazo opuesto sobre la cintura, con la palma hacia afuera
Mirada hacia adelante
Posicin en decbito
Si el paciente no puede pararse o sentarse, obtener proyecciones oblicuas posteriores en la mesa radiogrfica.
Colocar soportes debajo de la cabeza y debajo de la cadera y
el hombro.
E8
Parte superior del RI aproximadamente a 2 cm [1 pulgada] por

encima de la vrtebra prominente, o aproximadamente a 12 cm
[5 pulgadas] por encima del nivel de la incisura supraestemal
(5 cm [2 pulgadas] sobre los hombros).
Centrar el trax con el RC y el RI.
Rayo central
RC perpendicular, a nivel de T7
Fig. 2-85. Posicin OPD en 45.
Colimacin. Colimar hasta las reas pulmonares.

Respiracin. Exposicin despus de la segunda inspiracin com-
Trquea Clavcula
Vrtice
Fig. 2-86. Posicin OPI en 45.

Escpula
pleta.
Notas: las proyecciones oblicuas posteriores permiten apreciar
mejor el lado ms cercano al RI. Las posiciones posteriores muestran la mima anatomica que las oblicuas anteriores opuestas. As,
la proyeccin OPI corresponde a la OAD y la OPD a la OAI.
Los criterios radiogrficos son similares a los de las oblicuas anteriores, descritos en la pgina anterior. Sin embargo, debido a la magnificacin del diafragma anterior, los campos pulmonares, en general,
parecen ms cortos en las oblicuas posteriores que en las oblicuas
anteriores. El corazn y los grandes vasos tambin son de mayor tamao en las oblicuas posteriores, porque estn ms lejos del RI.
ngulo
costofrnico
derecho
ngulo costofrnico
izquierdo
Fig. 2-87. Posicin OPD en 45. ~
Pulmn
derecho
Pulmn
izquierdo
Fig. 2-88. Posicin OPI en 45.
TRAX
CAPiTULO 2
93
POSICiN LATERAL: VA AREA SUPERIOR

Patologa demostrada
Va area superior
Procesos patolgicos de la laringe y la trquea BSICAS
Lateral
ocupadas por aire, la regin del timo y la
AP
glndula tiroides, y el segmento superior del
esfago, si el cuerpo extrao es opaco o se
utiliz un medio de contraste. A menudo, la
radiografa abarca los tejidos blandos laterales
para descartar una epiglotitis, que puede ser fatal
en un nio pequeo.
Factores tcnicos
longitudinal.
Rango de 80 6 kVp (Vase nota ms adelante)
Tcnica y dosis: cm kV mAs Piel LM
22
SO
4- Tiroides 6
Mama ]
mrad
24
"lDl

Fig. 2-89. Posicin lateral derecha - va area superior.

De pie, si es posible, sentado o parado en posicin lateral
(puede obtenerse en las posiciones laterales D o I y en decbito sobre una mesa, si es necesario).
rn

Colocar el paciente para centrar la va area superior con el RC
y el centro del RI (la laringe y la trquea estn por delante de
las vrtebras cervicales y torcicas).
Rotar los hombros hacia atrs con los brazos a los costados del
cuerpo y las manos entrelazadas en la espalda.
Mentn ligeramente elevado y mirada hacia adelante.
Ajustar la altura del RI para que el borde superior del RI est en el
nivel de la abertura del conducto auditivo externo. (Si la regin de
mayor inters es la trquea y no la laringe, vase ms adelante.)
Fig. 2-90. Lateral - va area superior

(para la parte distal de la laringe y la
regin traqueal).
Rayo central
RC perpendicular al centro del RI en el nivel de C6 o O, a mitad de camino entre la protrusin larngea del cartlago tiroides
y la incisura supraesternal.
~ DFR de 180 cm (72 pulgadas), si es posible, para reducir la
magnificacin.
Colimacin. Colimar hasta el rea de inters.
Respiracin. Exposicin durante una inspiracin lenta y profunda
para garantizar el llenado con aire de la trquea y la va area superior.
Nota sobre el centrado y la exposicin para la regin del

cuello: el rayo debe centrarse en la protrusin larngea (C5); si el
rea de inters es, sobre todo, la laringe y la trquea proximal deben utilizarse factores de exposicin para una proyeccin lateral
de los tejidos blandos del cuello.
Centrado y exposicin para la regin de la parte distal de la
laringe y la trquea: si el rea de inters es la regin distal de la
laringe y los segmentos proximal y medio de la trquea, el RI y el
RC deben ser descendidos para colocar el RC en la incisura supraesternal (T1), con factores de exposicin similares a los utilizados en una proyeccin lateral del trax.
Estructuras mostradas: La laringe y la trquea deben estar
ocupadas por aire y observarse bien.
Posicin: El centrado en la regin del cuello (laringe y trquea proxirnal) debe incluir el MAE en el borde superior de la
Imagen y T2 o 13 en el borde inferior. Si la regin de inters es
la parte distal de la laringe y la trquea, el centrado debe ser
ms bajo para incluir el rea entre e3 y T4 o T5.
Epiglotis
Fig. 2-91. Lateral - va

area superior.
Laringe
Trquea
Las sombras de los hombros deben estr en un plano posterior y no

superponerse a la trquea.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben aparecer a ambos
lados e idealmente deben ser de mnima magnitud (1 cm o menos [1/8
pulgadas]) en las partes superior e inferior. El centro del campo de colimacin debe coincidir con la localizacin del Re, como se describi antes.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima comprende una tcnica para tejidos blandos sin sobreexposicin de la laringe y la trquea
proximal llenas de aire. Las vrtebras cervicales estarn subexpuestas.
94
CAPTULO 2
TRAX
PROYECCiN AP: VA AREA SUPERIOR

Patologa demostrada
Via area superior
Procesos patolgicos de la laringe y la trquea

ocupadas por aire, la regin del timo y la
glndula tiroides, y el segmento superior del
esfago, si el cuerpo extrao es opaco o se
utiliz un medio de contraste.
BSICAS
Lateral
AP
Factores tcnicos

longitudinal
Rango de 75-80 kVp
Tcnica y dosis:
24
~[]

De pie, si es posible, sentado o parado con la parte posterior

de la cabeza y los hombros contra el RI (puede obtenerse en
decbito sobre una mesa, si es necesario).
Fig. 2-92. Proyeccin AP - va area superior.
Alinear el RC con el plano mediosagital y la lnea media de la

parrilla o la mesa.
Elevar el mentn para que la lnea acantiomeatal sea perpendicular al RI (une al acantin, o regin situada inmediatamente por debajo de la nariz, y el conducto auditivo externo);
mirada hacia adelante.
Ajustar la altura del RI para que el borde superior del RI est a
3 o 4 cm por debajo del MAE. (Para ms detalles sobre el
centrado, vase la nota).
Rayo central
RC perpendicular al centro del RI en el nivel de 11 o T2, aproximadamente 2,5 cm por encima de la incisura supraesternal.
DFR mnima de 102 cm (40 pulgadas)
Colimacin. Colimar hasta el rea de inters.
y profunda
para garantizar el llenado con aire de la trquea y la va area superior.
Respiracin. Exposicin durante una inspiracin lenta
Nota sobre la exposicin: la exposicin para esta proyeccin

AP debe ser similar a la de la proyeccin AP de la columna cervicalo torcica.
Centrado para la va superior y la trquea: el centrado de esta proyeccin AP es similar al de la proyeccin lateral de la laringe
distal y la trquea proximal, descrita en la pgina anterior, porque
la parte ms proximal de la laringe no se observa en la proyeccin
AP debido a la superposicin de la base del crneo y el maxilar inferior. As, se puede observar una mayor parte de la trquea.
Estructuras mostradas: La laringe y la trquea deben estar ocu-
padas por aire entre C3 y T4 Yobservarse en toda su extensin. Debe incluirse el rea de las vrtebras cervicales proximales (el borde
inferior de la sombra del maxilar inferior y la base del crneo superpuestos) hasta la parte media del trax.
Posicin (vanse las notas previas) Sin rotacin refleja da por
el aspecto simtrico de las articulaciones EC. El maxilar inferior
debe superponerse a la base del crneo con la columna vertebral
alineada en el centro de la pelcula.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben aparecer a
ambos lados e idealmente deben ser de mnima magnitud (1 cm
o menos) en las partes superior e inferior. El centro del campo
de colimacin (RC) debe coincidir con el rea T1 y n.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima debe ser lo suficientemente oscura para observar la trqea llena de aire a lo largo
de las vrtebras cervicales y torcicas.
Clavcula izquierda
TRAX
Apndice - Localiz:...n del Re y mtodos

de posicionamiento del trax
A continuacin se reproduce una parte de la hoja de datos utilizada para determinar la localizacin precisa del Re en la posicin del
trax, con la colimacin correspondiente (vase cuadro 2-2). Se incluyen las mediciones pulmonares reales obtenidas en las radiografas, que se comparan con las estimaciones de centrado utilizando el mtodo de la mano con los dedos abiertos. (Puede utilizarse
la regla como la reproducida en la parte inferior de la pgina para
determinar las mediciones manuales.)
Las mediciones e y A son ms grandes que las de O o B en la radiografa, debido a la curvatura del trax. Esta diferencia se acentuar en personas mayores con una curvatura espinal (cifosis) o en
pacientes con un trax en tonel.
Ntese tambin, en la muestra de 130 pacientes, la altura promedio del pulmn era de 26 cm y el ancho promedio era de 29 cm
CAPtULO 2
95
(el ancho promedio es 3,25 cm mayor que la altura). Solo 13 pacientes tenan una altura pulmonar superior al ancho, y eran pacientes de menor tamao, con un peso promedio de 59 kg.
No obstante, los 30 pacientes de esta muestra que pesaban
ms de 90 kg tenan un ancho pulmonar promedio de 32,5 cm.
Por lo tanto, en la mayora de estos casos, el RI debe colocarse
en direccin transversal para prevenir el corte del borde pulmonar.
La altura pulmonar promedio de estos pacientes ms grandes era
de solo 26,75 cm, lo que indica que un RI de 35 x 43 cm (14 x
17 pulgadas) puede colocarse transversalmente, sin riesgo de cortar una parte del pulmn.
Sin embargo, debe recordarse que estos valores representan
promedios y que existen excepciones, tales como los pacientes
atlticos de mayor tamao corporal, con un pulmn ms alto que
ancho.
Estudio para determinar el Re y las dimensiones pulmonares en las radiografas de trax
--~A ;:~:;'~I
Incisura supraestemal
Fig. 2-95. Hombre de mayor tamao que el promedio. RC = T8.

Mediciones pulmonares reales: ancho (G) = 33 cm, alto (F) =
31,7 cm.
Promedios!
150 cm
73 kg
( 30 pacienteS)
de +90 kg
+90 kg
( 13 pacientes )
altura> ancho
60 kg
48
Vrtebra prominente (e7)
Fig. 2-96. RC y puntos de reparo (paciente promedio).
50/50 7,5-10 cm M = 20 cm 7 cm 12cm 26 cm 21,5 cm 29,7 cm 2,5 cm

F= 17 cm
27 cm
33 cm
29 cm
26,5 cm
Requiere RI transversal
Altura mayor que ancho
Muestra total: 130 pacientes adultos.

Este mtodo de localizacin del RC y de posicionamiento para la radiografa de trax y las dimensiones torcicas citadas en este captulo fue determinado por el autor en colaboracin con
Kathy Martensen, Unlverslty of lowa, y Karen Brown, Willlam Gize y Tonya Morisette, sI. Joseph's Hospital, Phoenix. AZ.
l:APlTULO
:z
TORAX
Evaluacin crtica de radiografas
RADIOGRAFAS
Las radiografas reproducidas a continuacin muestran algunos errores que obligaron a repetir el estudio.
Evale estas cinco radiografas para detedar errores en una o
ms de las categoras mencionadas en el texto y enumeradas a la
derecha de esta pgina. Como ejercicio inicial de la evaluacin, marque cada categora que seale un error que determine la necesidad
de repetir la exposicin.
Las respuestas aparecen en el apndice al final de este libro.
A
l.
2.
3.
4.
5.
Estruduras demostradas
Posicionamiento
Colimacin y RC
Criterios de exposicin
Marcadores
A
Fig. 2-97. Proyeccin PA de trax, hombre de 43 aos de
Fig. 2-98. Proyeccin PA de trax, hombre de 74 aos de edad.
edad.
Fig. 2-99. Proyeccin lateral de trax,
Fig. 2-100. Proyeccin PA de trax, mujer de 73
Fig. 2-101. Proyeccin lateral de trax, ob
mUjer.
aos de edad.
nida en silla de ruedas.
CAPTULO
Abdomen
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: John P. Lampignano, Kathy Martensen, Barry T. Anthony
NDICE
Anatoma radiogrfica
Radiografa abdominal, 98
Consideraciones para el posicionamiento, 106
Msculos abdominales, 98
Modalidades alternativas, 107
Aparatos y rganos abdominales, 98
Indicaciones en diferentes patologas, 107
Aparato digestivo
Resumen de las indicaciones en diferentes patologas,
108
Cavidad oral, faringe, esfago, 98
Estmago, intestino delgado, intestino grueso, 99
rganos digestivos accesorios

Pncreas, hgado, vescula (bazo), 100
Abdomen (bsico):
Aparato urinario, 101
AP en decbito dorsal (rbol urinario), 109
Cavidad abdominal:
Abdomen (especiales):
Peritoneo, mesenterio, epiplones, mesocolon, 102
PA en decbito ventral, 110
Cavidad peritoneal (seco mayor) y transcavidad de los
AP en decbito lateral, 111
epiplones, 103
AP de pie, 112
Relaciones anatmicas
Decbito dorsal (lateral), 113
rganos infraperitoneales, retroperitoneales e infraperi-
Lateral, 114
toneales, 103
Abdomen agudo:
Cuadrantes y regiones, 104
Estudio abdominal en tres exposiciones, 115
Reparos anatmicos topogrficos, 105
Evaluacin crtica de radiografas, 116
97
98
CAPTULO 3
ABDOMEN
A. ANATOMA RADIOGRFICA
Radiografa abdominal
Este captulo trata sobre la anatoma y el posicionamiento utilizado
en las denominadas radiografas "simples" de abdomen. La ms
comn es la AP en decbito dorsal, tambin llamada a veces de
rbol urinario (riones, urteres y vejiga). No se utilizan medios de
contraste.
Las radiografas simples de abdomen AP en decbito dorsal se
toman comnmente antes de realizar exmenes abdominales con
medios de contraste, para descartar ciertas patologas.
Estudio para abdomen agudo: algunos trastornos abdominales agudos o de emergencia pueden ser secundarios a obstruccin
intestinal, perforaciones con aire intraperitoneallibre (aire fuera del
tracto digestivo), lquido excesivo en el abdomen o una posible
masa intraabdominal. Estos trastornos, requieren lo que comnmente se denomina "estudio para abdomen agudo" o un "par" radiogrfico de abdomen o examen en "tres" exposiciones, en el que
se toman varias radiografas de abdomen, en diferentes posiciones,
para mostrar niveles hidroareos, aire libre, o ambos, dentro de la
cavidad abdominal.
La radiografa abdominal requiere conocer la anatoma, y las relaciones de los rganos y las estructuras dentro de la cavidad abdominopelviana.
Fig. 3-1. Abdomen AP (rbol urinario).
MSCULOS ABDOMINALES
Muchos msculos se asocian con la cavidad abdominopelviana.
Los tres msculos ms importantes en la radiografa abdominal
son el diafragma, y el psoas mayor derecho e izquierdo.
El diafragma es un msculo con forma de paraguas que separa la cavidad abdominal de la cavidad torcica. Debe estar perfectamente inmvil durante la radiografa de abdomen o de trax.
Puede detenerse el movimiento del diafragma brindando al paciente instrucciones apropiadas sobre la respiracin.
Los dos msculos psoas mayor se localizan a cada lado de la
columna vertebral lumbar. Los bordes laterales de estos dos msculos deben ser apenas visibles en una radiografa abdominal diagnstica de un paciente de tamao pequeo a promedio, cuando
se utilizan factores de exposicin correctos (vanse flechas, figura
Diafragma
_ _ _ Psoas mayor
izquierdo
3-1 ).
Fig. 3-2. Msculos abdominales.
Aparatos y rganos abdominales

En este captulo, se describen brevemente los distintos aparatos orgnicos hallados dentro de la cavidad abdominopelviana. Cada
uno de ellos se comenta con mayor detalle en los captulos ulteriores dedicados a esos sistemas especficos.
APARATO DIGESTIVO
El tubo digestivo, junto con sus rganos accesorios, el hgado, la
vescula y el pncreas, ocupan gran parte de la cavidad abdominal. El pncreas se localiza posterior al estmago y no se observa
bien 'en este dibujo.
El bazo (parte del sistema linftico) tambin se observa parcialmente en el abdomen superior izquierdo por detrs del estmago.
Los seis rganos del sistema digestivo son los siguientes:
1. Cavidad oral
4. Estmago
2. Faringe
5. Intestino delgado
3. Esfago
6. Intestino grueso
1. Cavidad
~~
oral
2. Faringe
3. Esfago - + - 7 - - - - t l I
(Bazo)
(Hgado)
4. Estmag
Cavidad oral, faringe y esfago. La cavidad oral (boca) y la faringe (va area superior) son comunes al sistema respiratorio y al
sistema digestivo, como se describe en el captulo 2. El esfago est ubicado en el mediastino de la cavidad torcica.
(Pncrea!
5. Intestino delga&
6. Intestino
grueso
Derecha
Izquier
Fig. 3-3. Tubo digestivo.
ABDOMEN
Estmago e intestinos delgado y grueso. Los tres rganos digestivos dentro de la cavidad abdominal son el estmago y los intestinos delgado y grueso.
Estmago
El estmago es el primer rgano del aparato digestivo localizado
dentro de la cavidad abdominal. Es un reservorio expansible para
el alimento y los lquidos deglutidos. El tamao y la forma del esmago son sumamente variables, segn el volumen de su contenido del hbito corporal.
Gastro es un trmino frecuente para designar el estmago (la
palabra griega gaster significa estmago). El trmino tracto o tubo gastrointestinal (GI) describe la totalidad del conducto digestivo desde el estmago y hasta los intestinos delgado y grueso.
99
CAPTULO 3
4. Estmago
5. Intestino delgado
Bulbo duodenal
A. Duodeno
B. yeyuno (2/5)
C. Ileon (3/5)
Intestino delgado
el intestino delgado se extiende desde el estmago como una es-
Fig. 3-4. Estmago e intestino delgado.
tructura contorsionada larga, similar a un tubo, de aproximadamen~e 4,5 a 5,5 metros de largo. Las tres partes del intestino delgado
sealadas en las figuras 3-4 y 3-5 son las siguientes:
A. Duodeno
B. Yeyuno
C. leon
Duodeno (A): la primera porcin del intestino delgado, el duoeno, es la ms corta, pero la ms ancha en dimetro de los tres
segmentos. Tiene alrededor de 25 cm de largo. Cuando est lleno
con medio de contraste, el duodeno parece una letra C. La porcin
?roximal se denomina bulbo o capuchn duodenal. Tiene cierta
arma caracterstica, que habitualmente se observa bien en los esdios con bario del tracto GI superior. Los conductos provenientes
del hgado, la vescula y el pncreas drenan en el duodeno.
Yeyuno e leon (B y C): el resto del intestino delgado se sita
entre el abdomen central y el abdomen inferior. Los dos primeros
uintos que siguen al duodeno se denominan yeyuno, y los tres
uintos distales, leon. El orificio (vlvula) entre el leon distal y la
porcin del ciego del intestino grueso es la vlvula ileocecal.
Radiografa del estmago y el intestino delgado (fig. 3-5)

Rara vez se observa aire en el estmago o el intestino delgado, en
una radiografa simple de abdomen de un adulto sano deambuladar. Esta radiografa muestra el estmago, el intestino delgado y el
intestino grueso proximal, porque estn llenos de sulfato de bario
radioopaco. Obsrvese el bulbo duodenal y las asas retorcidas largas de las tres partes sealadas del intestino delgado, localizados
en el abdomen medio e inferior.
Intestino grueso
El sexto y ltimo rgano de la digestin es el intestino grueso, que
comienza en el cuadrante inferior derecho en la unin con el inestino delgado, en la vlvula ileocecal. Esa porcin del intestino
grueso por debajo de la vlvula ileocecal es un rea similar a un
saco, denominada ciego. El apndice (apndice vermiforme) est fijado a la cara posteromedial del ciego.
La porcin vertical del intestino grueso por encima del ciego es
el colon ascendente, que se une al colon transverso en la flexura clica derecha (clico, que se refiere al colon). El colon transverso se une al colon descendente en la flexura clica izquierda. Otros nombres para las dos flexuras clicas son ngulos heptico y esplnico sobre la base de su proximidad al hgado y al
bazo, respectivamente.
El colon descendente contina como el colon sigmoide en el
abdomen izquierdo inferior. El recto ocupa los 15 cm finales del
intestino grueso y termina en el ano, el msculo del esfnter en el
orificio terminal del intestino grueso.
Como se ver en los dibujos del hbito corporal, la forma y la localizacin del intestino grueso varan mucho y el colon transverso se
localiza alto en los tipos hiperestnicos anchos y bajo en el abdomen de los tipos hipoestnico delgado y astnico. Esto se demuestra en los captulos 14 y 15 sobre los tractos GI superior e inferior.
Fig. 3-5. Radiografa de estmago e intestino delgado.
6. Intestino grueso
Bazo
-----~~&~~~
Hgado
Colon
transverso
Flexura
clica
izquierda
(ngulo
esplnico)
Flexura clica
derecha
(ngulo
heptico)
Colon
descendente
Colon
ascendente --ro 111
Vlvula
ileocecal
Ciego
Apndice
(vermiforme)
Colon
;;;j?;{I~-- sigmoide
Recto
\ f f - - - - - - Ano
Izquierda
Derecha
Fig. 3-6. Intestino grueso.
RGANOS DIGESTIVOS ACCESORIOS

Tres rganos accesorios de la digestin, tambin localizados en la
cavidad abdominal, son 1) pncreas, 2) hgado y 3) vescula.
Pncreas. El pncreas, que no se observa en una radiografa simple de abdomen, es una glndula alargada ubicada posterior al
estmago y cerca de la pared abdominal posterior, entre el duodeno y el bazo. La longitud promedio es de aproximadamente
12,5 cm. Su cabeza est anidada en el asa en C del duodeno, y el
cuerpo y la cola se extienden hacia el abdomen izquierdo superior.
Esta relacin del duodeno y la cabeza del pncreas, a veces, se denomina "el romance del abdomen".
El pncreas es parte del sistema de secrecin endocrino (interno) y, tambin, parte del sistema exocrino (externo). La porcin
endocrina del pncreas produce ciertas hormonas esenciales, como insulina, que ayudan a controlar el nivel de glucosa en sangre
del cuerpo. Como parte de sus funciones exocrinas, produce grandes cantidades (de hasta 1.500 mL diarios) de jugos digestivos
que se mueven hacia el duodeno a travs de un conducto pancretico principal cuando es necesario para la digestin.
(Bazo)
Hgado
Vescula
Pncrea~
Derecha
Izquierd
Fig. 3-7. rganos accesorios de la digestin y bazo.
Hgado. El hgado es el rgano slido ms grande del cuerpo, y

ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho. Una de
sus muchas funciones es producir bilis, que ayuda a la digestin de
las grasas. Cuando la bilis no es necesaria para la digestin, es almacenada y concentrada para su uso futuro, en la vescula.
Vescula. La vescula es un saco piriforme localizado por debajo
del hgado. Las funciones primarias de la vescula son almacenar y
concentrar la bilis, y contraerse y liberar bilis cuando es estimulada
por una hormona apropiada. En la mayora de los casos, la vescula no puede observarse con tcnicas radiogrficas convencionales
sin medios de contraste.
BAZO
El bazo no est asociado directamente con el sistema digestivo,
porque es parte del sistema linftico, el cual, junto con el corazn
y los grandes vasos, conforman el sistema circulatorio. Sin embargo, es un rgano abdominal importante y ocupa un espacio posterior y hacia la izquierda del estmago en el cuadrante superior izquierdo.
El bazo puede observarse dbilmente en las radiografas simples
de abdomen, sobre todo, si est agrandado. Es un rgano frgil y,
a veces, se lacera con el traumatismo de la parrilla costal posterior
izquierda inferior.
Fig. 3-8. Imagen de Te de abdomen superior (nivel de TlO-T11
IMGENES DE CORTES TRANSVERSALES DE TOMOGRAFA

COMPUTARIZADA (TC)
Las imgenes de cortes transversales (axiales) de Te en distintos
niveles del abdomen muestran las relaciones anatmicas de los rganos digestivos y sus rganos accesorios, as como el bazo.
La figura 3-8 muestra una imagen de corte del abdomen superior a nivel de TlO o T11 (vrtebras torcicas 10 u 11), inmediatamente por debajo del diafragma. Obsrvese el tamao proporcionalmente grande del hgado en este nivel, en el abdomen superior derecho, y una imagen de corte transversal del estmago a la
izquierda del hgado. El bazo se observa claramente por detrs del
estmago, en el abdomen superior izquierdo.
La figura 3-9 muestra una imagen de corte transversal un poco
ms baja, a travs del tercio superior del abdomen a nivel de L1 o
L2 (vrtebras lumbares 1 o 2). Ahora, se observa el pncreas adyacente a una porcin del asa duodenal posterior a la porcin distal del estmago. Obsrvese el nivel hidroareo en el estmago
con la mezcla lquida pesada de bario (blanca) en el estmago
posterior. La porcin oscura llena de aire del estmago est en la
parte superior (anteriormente), lo que indica que el paciente estaba en decbito dorsal durante esta Te.
Se observa una parte inferior pequea del bazo en el abdomen
posterior izquierdo, inmediatamente por fuera del rin izquierdo.
Fig. 3-9. Imagen de Te de abdomen, nivel del estmago, hgado,

scula, pncreas y bazo.
VE
Se distinguen claramente los principales vasos sanguneos del at

domen, la vena cava inferior y la aorta.
Nota: no est claro por qu, en esta imagen, no se observa, (

menos, la parte superior del rin derecho en este nivel. Es pos
ble que, en este paciente, este rgano est en una posicin anol
malmente baja.
ABDOMEN
parato urinario
8 aparato urinario tambin es un sistema abdominal importante y
es introducido en este captulo.
Est compuesto por:
Oos riones
Oos urteres
Una vejiga
Una uretra
Cada rin drena a travs de su propio urter en la vejiga nica. La vejiga, situada por encima y por detrs de la snfisis del pu~, sirve para almacenar orina. Bajo control voluntario, la orina alacenada pasa hacia el exterior a travs de la uretra. Las dos
ndulas suprarrenales del sistema endocrino se localizan en la
:x>rcin superomedial de cada rin. Los riones con forma de ha. uela estn ubicados a cada lado de la columna vertebral lumr. En general, el rin derecho est un poco ms abajo que el iz'erdo, debido a la presencia del gran hgado a la derecha.
os materiales de desecho y el exceso de agua son eliminados
:::e la sangre por los riones y son transportados a travs de los
eres hasta la vejiga.
Derecha
101
CAPfTUlO 3
Glndulas
suprarrenales
Izquierda
Rin
Urter
Vejiga
Uretra
Fig. 3-10. Aparato urinario.
OGRAMA EXCRETOR O INTRAVENOSO (UIV)

=.~ general, los riones se observan dbilmente en una radiografa
le de abdomen, debido a la cpsula grasa que rodea a cada

El examen con medio de contraste que se muestra en la fi5 Ya 3-11 es un urograma excretor o intravenoso (UIV), una
acin radiogrfica del sistema urinario, en la que se inyectan
ios de contraste por va intravenosa. Ourante este examen, se
=~n los rganos huecos del sistema a travs de los medios
::: contraste que se han filtrado desde el flujo sanguneo de los ri=
es. Los rganos sealados son (A) rin izquierdo, (B) urter
ximal izquierdo, (C) urter distal izquierdo antes de vaciarse
=- la vejiga y (O) el rea de la glndula suprarrenal derecha, iniatamente por encima del rin derecho.
ota: antes, este examen sola denominarse pielografa intraosa (PIV). Sin embargo, no es un trmino preciso en este caporque pieJo se refiere a la pelvis renal del rin, y el urogra-- excretor o intravenoso es un estudio de todo el tracto urinario,
:::..e incluye el sistema colector total. (Los trminos urograma ex~or fUE] o urograma intravenoso son actuales y correctos, pero
ama intravenoso [UIV] es el ms utilizado.)
en de corte transversal en la Te
--:: 'magen de corte transversal de la TC (fig. 3- 12) puede pareconfusa a primera vista, con las numerosas imgenes pequee forma extraa. Sin embargo, a medida que se estudian las
-=. -ciones entre estas estructuras y se imagina -una secuencia de
r-I'-es- delgados en el nivel aproximado de L2-L3 de los dibujos
- -.3-10) Y de la pgina anterior (fig. 3-7), se debe poder identi=:z cada una de estas estructuras como se sealan en la figura 3-:::.. Descubra cuntas de las estructuras marcadas A-J puede iden- r sin mirar las respuestas siguientes.
Lbulo inferior del hgado
F. Vrtebra L2-L3 .
Colon ascendente
G. Rin izquierdo
Rin derecho
H. Urter izquierdo
Urter derecho
1. Colon descendente
E. sculo psoas mayor
J. Asas de intestino
derecho
delgado (yeyuno)
Fig. 3-11. Urograma intravenoso (UIV).
Tambin, se sealan como K y L dos vasos sanguneos mayores

el abdomen. K es la gran aorta abdominal y L es la vena cava in-
'::erior.
Fig. 3-12. Imagen de Te de abdomen, nivel de los riones y urteres

proximales.
102
CAPTULO 3
ABDOMEN
Cavidad abdominal
Derecha
Izquierda
Intestino delgado
Cuatro trminos importantes describen la anatoma de la cavidad

abdominal, como se muestra en estos dibujos y son los siguientes:
1. Peritoneo
2. Mesenterio
3. Epipln
4. Mesocolon
PERITONEO
La mayora de las estructuras y rganos abdominales, as como la
pared de la cavidad abdominal en la cual estn contenidos, estn
cubiertos, en forma variable, por una gran membrana sacular serosa de doble pared, denominada peritoneo. De hecho, la superficie total del peritoneo es aproximadamente igual a la superficie total de la piel que cubre el cuerpo.
La figura 3- 13 muestra un corte transversal muy simplificado de
la cavidad abdominal. Existen dos tipos de peritoneo: el parietal y
el viscera!. El peritoneo de doble capa que se adhiere a la pared
de la cavidad se denomina peritoneo parietal, mientras que la
porcin que cubre un rgano se llama peritoneo visceral. El espacio o cavidad entre las porciones parietal y visceral del peritoneo se
llama cavidad peritoneal. En realidad, es una cavidad potencial,
porque, normalmente, est ocupada por distintos rganos. Si se incluyeran todas las asas del intestino y los otros rganos de la cavidad abdominal en el dibujo, quedara poco espacio real en la cavidad peritonea!. Esta cavidad contiene algo de lquido tipo lubricante seroso, que permite a los rganos moverse uno contra otro sin
friccin. Una acumulacin anormal de este lquido seroso provoca
un trastorno denominado ascitis. (Vanse Indicaciones en diferentes patologas, p. 107.)
Obsrvese que una capa de peritoneo visceral cubre solo parcialmente ciertos rganos que estn ms estrechamente fijados a
la pared abdominal posterior (fig. 3- 13). En este nivel, el colon ascendente y descendente, la aorta y la vena cava inferior estn cubiertas solo parcialmente; por lo tanto, este revestimiento no debera ser considerado mesenterio y estas estructuras y rganos se
denominan retroperitoneales, como se describe en la pgina siguiente.
MESENTERIO
El peritoneo forma grandes pliegues que unen los rganos abdominales entre s y con las paredes del abdomen. Los vasos sanguneos y linfticos, y los nervios que llegan a estos rganos abdominales estn contenidos dentro de estos pliegues de peritoneo. Uno
de estos pliegues dobles que sostiene el intestino delgado en su
lugar se denomina mesenterio. El mesenterio es el pliegue doble
de peritoneo que se extiende anteriormente desde la pared abdominal posterior y envuelve completamente un asa de intestino
delgado. El trmino especfico para un pliegue doble de peritoneo
que conecta laxamente el intestino delgado con la pared abdominal posterior es mesenterio (fig. 3-14).
EPIPLONES
Un tipo especfico de peritoneo de doble pliegue que se extiende desde el estmago hasta otro rgano se denomina epipln
(fig. 3-14). El epipln menor se extiende hacia arriba, desde la
curvatura menor del estmago hasta porciones del hgado. El
epipln mayor conecta el colon transverso con la curvatura mayor del estmago por debajo. El epipln mayor se despliega hacia abajo sobre el intestino delgado, luego, se repliega sobre s
mismo para formar un delantal a lo largo de la pared abdominal
anterior.
Si se ingresa en el abdomen a travs de la pared anterior media, la primera estructura hallada por debajo del peritoneo parietal
ser el epipln mayor. Se depositan cantidades variadas de grasa
en el epipln mayor, que sirve como una capa de aislamiento entre la cavidad abdominal y el exterior. A veces, se lo llama el "delantal adiposo", debido a su localizacin y a la cantidad de grasa
que contiene all (fig. 3-15).
Cavidad peritoneal
Peritarla
visceral
Retroperitoneal:
Colon
(ascendente)
Vena cava
inferior
Colon
(descendente)
Aorta
Fig. 3-13. Corte transversal - cavidad abdominal (muestra peritoneo

mesenterio y estructuras retroperitoneales).
Anterior
Posterior
Epipln:
Epipln ~-!f-'-"lrIt"''*f/
menor
Estmago
Epipln
mayor
~c----
Cavidad
peritoneal
Mesenterio
Intestino delga
(leon)
Peritoneo parietal
Peritoneo visceral
Fig. 3-14. Corte mediosagital-Cavidad abdominal (muestra peritoneo, mesenterio y epipln).
rganos
abdominales
subyacentes
Epipln mayor rebatido

sobre el trax
Estmago
Epipln
mayor
Mesocolon
transverso
Fig. J- JS. Epipln mayor. (Parte de) epipln extrado y elevado, que
expone el intestino delgado y el mesocolon transverso conectado al
colon transverso.)
MESOCOLON
El peritoneo que fija el colon a la pared abdominal posterior es I
mesocolon. Existen cuatro formas de mesocolon, de acuerdo co
la porcin de colon a la est fijado, ascendente, transverso, descer
dente y sigmoideo o pelviano. En la figura 3-15, se muestra el mE
socolon transverso, como ese peritoneo visceral que conecta laX
mente el colon transverso a la pared abdominal posterior.
CAPTULO 3
ABDOMEN
103
CAVIDAD PERITONEAL (SACO MAYOR) Y TRANSCAVIDAD

DE LOS EPIPLONES
El dibujo de la figura 3-16 muestra las dos partes de la cavidad peritoneal. La porcin principal es el saco mayor, y comnmente se
llama cavidad peritoneal.
Una porcin ms pequea de la cavidad peritoneal posterior superior localizada por detrs del estmago se denomina transcavidad de los epiplones. Tiene tambin un nombre especial, bolsa
omental.
Este dibujo nuevamente muestra el mesenterio que conecta un
asa de intestino delgado (leon) con la pared abdominal posterior. Un dibujo completo del abdomen normal, por supuesto, tendra muchas asas de intestino delgado conectadas a la pared abdominal por el mesenterio.
Los repliegues de tipo mesentricos con los cuales otros rganos abdominales estn suspendidos, utilizan el prefijo meso-, como el mesocolon transverso; de este modo se expresa tambin
que conectan el colon transverso con la pared abdominal posterior.
RGANOS RETROPERITONEALES E INFRAPERITONEALES

Los rganos que se muestran en la figura 3-17 son considerados
retroperitoneales (retro, significa hacia atrs o por detrs) o infraperitoneales (infra, significa debajo o por debajo).
Transcavidad
de los epiplones
(bolsa omental)
, - - + - - Epipln menor
Estmago
--f---=-
Saco mayor
(cavidad
peritoneal)
Mesocolon
transverso
+ - - - Colon transverso
:'---'~--
Mesenterio
Intestino delgado
(leon)
Infraperitoneales:
(tero)
Vejiga
Recto
Fig. 3-16. Corte sagital - cavidad abdominal (muestra saco mayor y

transcavidad de los epiplones, mesocolon transverso y estructuras infraperitoneales).
Estructuras "intraperitoneales" que han sido eliminadas:
rganos retroperitoneales. Como se muestra en este dibujo, las

estructuras fijadas estrechamente a la pared abdominal posterior,
retroperitoneales, son los riones y los urteres, las glndulas suprarrenales, el pncreas, el duodeno, el colon ascendente y descendente, el recto superior, la aorta abdominal y la vena cava inferior.
Recurdese que estas estructuras retroperitoneales son menos
mviles y se mueven menos dentro del abdomen que otros rganos intraperitoneales. La figura 3-16 muestra, por ejemplo, que el
estmago, el intestino delgado y el colon transverso estn solo
Iaxamente fijados a la pared abdominal por largas asas de diferentes tipos de peritoneo y, por lo tanto, cambian o varan mucho de
;lOsicin dentro del abdomen en comparacin con las estructuras
retroperitoneales o infraperitoneales. (sta es una consideracin
importante en las posiciones para el tracto GI.)
Retroperitoneales:
Vena cava ------,H-tinferior
Glndula
suprarrenal derecha
Rin derecho
Duodeno
---'-\-'-
Pncreas
Colon
ascendente
Colon
descendente
Aorta ----Urter
Infraperitoneales:
rganos pelvianos infraperitoneales. Por debajo del peritoneo

en la pelvis verdadera, se localiza el recto inferior, la vejiga y los
rganos de la reproduccin.
COMPARTIMIENTOS PERITONEALES MASCULINOS

FEMENINOS
Existe una diferencia importante entre los compartimientos peritoneales masculino y femenino. La cara inferior del peritoneo es un
saco cerrado en el hombre y no en la mujer. En el hombre, el
saco peritoneal inferior se sita por encima de la vejiga y separa talmente los rganos reproductores de aqullos dentro de la cavicad peritoneal. Sin embargo, en la mujer, el tero, las trompas uterinas (de Falopio) y los ovarios pasan directamente a la cavidad pe- oneal. (Vase fig. 3-16.)
RGANOS "INTRAPERITONEALES"
_os rganos de la cavidad peritoneal que estn parcial o totalmene cubiertos por algn tipo de peritoneo visceral, pero no son retroperitoneales ni infraperitoneales, pueden denominarse "intraperitoneales". Estos rganos han sido eliminados del dibujo de la figura 3-17, y son hgado, vescula, bazo, estmago, yeyuno,
neon, ciego, y colon transverso y sigmoideo
Hgado
Vescula
Bazo
Estmago
Yeyuno
leon
Ciego
Colon
transverso
y sigmoide
Recto inferior
Vejiga (rganos
reproductores
masculinos)
Fig. 3-17. rganos retroperitoneales e infraperitoneales.
CUADRO 3-1. RESUMEN DE LOS RGANOS ABDOMINALES EN

RELACiN CON LA CAVIDAD PERITONEAL
rganos
intraperitoneales
rganos
retroperitoneales
rganos infraperitoneales
(pelvianos)
Hgado
Vescula
Bazo
Estmago
Yeyuno
leum
Ciego
Colon transverso
Colon sigmoide
Riones
Urteres
Glndulas suprarrenales
Pncreas
Duodeno
Colon ascendente y
descendente
Recto superior
Principales vasos sanguneos abdominales
(aorta y vena cava
inferior)
Recto inferior
Vejiga
rganos reproductores
masculinos - saco cerrado
femeninos - saco abierto
(el tero, las trompas y
los ovarios se
extienden en la cavidad peritoneal)
104
CAPTULO :J
ABDOMEN
Cuadrantes y regiones
Para ayudar a describir las localizaciones de los distintos rganos u
otras estructuras dentro de la cavidad abdominopelviana, el abdomen puede dividirse en cuatro cuadrantes o nueve regiones.
CUATRO CUADRANTES ABDOMINALES
Si se hicieran pasar dos planos perpendiculares imaginarios (en ngulos rectos) a travs del abdomen en el ombligo, dividiran al abdomen en cuatro cuadrantes. Un plano atravesara el abdomen a
nivel del ombligo, que en la mayora de las personas, est a nivel
del disco intervertebral entre L4 y L5 (cuarta y quinta vrtebras
lumbares), aproximadamente a nivel de las crestas ilacas en la
mUJer.
El plano vertical coincidira con el plano mediosagital o la lnea
media del abdomen y atravesara tanto el ombligo como la snfisis
del pubis. Estos dos planos dividiran la cavidad abdominopelviana
en cuatro cuadrantes: el cuadrante superior derecho (CSO), el
cuadrante superior izquierdo (CSI), el cuadrante inferior derecho (CIO) y el cuadrante inferior izquierdo (ClI).
Nota: el sistema de cuatro cuadrantes es utilizado ms a menudo en radiografa para localizar cualquier rgano particular, o para
describir la localizacin del dolor abdominal u otros sntomas.
Fig. 3-18. Cuatro cuadrantes abdominales.
CUADRO 3-1. RESUMEN DE LA ANATOMA - ABDOMEN DE CUATRO

eUADRANES*
eSD
CSI
CID
Hgado
Vescula
Flexura clica derecha (heptica)
Duodeno
Cabeza del pncreas
Rin derecho
Glndula suprarrenal derecha'
Bazo
Estmago
Flexura clica izquierda (esplnica)
Cola del pncreas
Rin izquierdo
Glndula suprarrenal izquierda
Colon ascendente Colon descenApndice (vermidente

forme)
Colon sigmoide
Ciego
2/3 del yeyuno
2/3 del leon
Vlvula ileocecal
ell
* Localizaciones por cuadrantes de estructuras y rganos (localizacin primaria en el adulto promedio).
NUEVE REGIONES ABDOMINALES

La cavidad abdominopelviana puede dividirse tambin en nueve regiones utilizando dos planos horizontales o transversos y dos planos
verticales. Los dos planos transversos/horizontales son el plano
transpilrico y el plano transtubercular. Los dos planos verticales
son los planos lateral derecho y lateral izquierdo (fig. 3-20).
El plano transpilrico est a nivel del borde inferior de L1 (primera vrtebra lumbar) y el plano transtubercular, a nivel de L5
(quinta vrtebra lumbar). Los planos laterales derecho e izquierdo
son paralelos al plano mediosagital y se localizan a mitad de camino entre l y cada espina ilaca anterosuperior (EIAS).
Nombres de las regiones. Los nombres de estas nueve regiones se indican ms adelante. Los radilogos deben estar familiarizados con las localizaciones y los nombres de estas nueve regiones. Sin embargo, en general, localizar la mayora de las estructuras y los rganos dentro del sistema de cuatro cuadrantes es suficiente para los fines radiogrficos, debido a variables que afectan
localizaciones especficas de los rganos, como hbito corporal,
posicin del cuerpo y edad (vanse los contornos de los rganos
en la figura 3-20 para las localizaciones generales de los rganos
dentro de estas nueve regiones).
1. Hipocondrio derecho
6. Flanco (lumbar)
2. Epigastrio
izquierdo
3. Hipocondrio izquierdo
7. Inguinal (fosa ilaca) derecha
4. Flanco (lumbar)
8. Pbica (hipogastrio)
derecho
9. Inguinal (fosa ilaca) izquierda
5. Umbilical
Izquierda
Fig. 3-19. Cuatro cuadrantes con ciertas estructuras abdomina
Plano lateral derecho
PI<;tno lateral izquierdo
-I;-::d=J.=~,,*\:ltYf - - Plano
transpilrico
Plano
transtubercular
Izquierda
F;g. 3-20. Nueve regiones con ciertas estructuras abdomina/e
ABDOMEN
CAPiTULO 3
105
Reparos anatmicos topogrficos

Los lmites abdominales y los rganos dentro del abdomen no son
visibles desde el exterior, y como estos rganos de tejido blando
no pueden ser palpados directamente, se utilizan, para este fin, algunos reparos anatmicos seos.
Nota: recurdese que la palpacin debe efectuarse suavemente, porque el paciente, puede tener reas dolorosas o sensibles
dentro del abdomen y la pelvis. Adems, asegrese de que el paciente est informado sobre el propsito de esta palpacin antes
de comenzar la maniobra.
SIETE REPAROS ANATMICOS DEL ABDOMEN
Los siete reparos anatmicos palpables siguientes son importantes
para posicionar el abdomen o para localizar los rganos dentro de
l. Practique encontrar estos reparos seos en su propia persona
antes de intentar localizarlos en otra persona o en un paciente por
primera vez. El posicionamiento para las radiografas abdominales
en las proyecciones AP o PA requiere una localizacin rpida, pero
exacta, de estos reparos anatmicos en todos los tipos de pacientes, los delgados y los robustos o musculosos que requerirn una
palpacin ms firme.
7. Punta del apndice xifoides (nivel de T9-TlO): la punta del
apndice xifoides es la apfisis ms distal o inferior del esternn.
Puede palparse mejor presionando primero suavemente sobre el
abdomen blando por debajo del esternn distal, luego, movindose hacia arriba cuidadosamente contra el margen firme y distal de
la apfisis xifoides.
Este reparo anatmico aproxima la porcin anterior superior del
diafragma, que tambin es el margen superior del abdomen. Sin
embargo, ste no es un reparo primario para posicionar el abdoen, debido a variaciones en los tipos corporales y la importancia
ce incluir todo el abdomen inferior en la mayora de los receptores de imgenes (RI) del abdomen.
2. Margen costal inferior (nivel de L2-LJ): este reparo anatmico se utiliza para localizar la vescula, el estmago y otros rganos abdominales.
3. Cresta ilaca (nivel de espacio intervertebral L4-L5): la
aesta del ilion es la porcin ms superior del borde curvo del ilion.
-'3 cresta ilaca puede palparse fcilmente presionando hacia adeny abajo a lo largo del margen medio lateral del abdomen. La
:JOrcin ms superior de la cresta es el reparo abdominal utilizado ms comnmente y corresponde aproximadamente al nivel
__el abdomen medio, que tambin est a nivel del ombligo o soligeramente por debajo de l, en la mayora de las personas. Si
se centra el centro del chasis o del RI en este nivel, el rea del ab::.:omen inferior generalmente estar incluida sobre el margen infedel RI.
ata: para garantizar que todo el abdomen superior y el diafraga estn incluidos en el RI es necesario el centrado aproximadaente a 5 cm por encima del nivel de la cresta ilaca en la mayo;a de los pacientes lo que, en general, cortar parte del abdomen
- erior. Por lo tanto, esto requerir un segundo RI centrado ms
c~jo para incluir esta regin.
.
4. E/AS: se puede hallar localizando la cresta ilaca, luego, pal:::>ando hacia adelante y hacia abajo hasta percibir una proyeccin
;xominente o "bulto" (ms prominente en las mujeres). Es un re:::>aro anatmico utilizado comnmente para posicionar las estruc. ras pelvianas y vertebrales, pero tambin puede ser un reparo seamdario para el posicionamiento abdominal general.
5. Trocnter mayor: este reparo anatmico se palpa ms fcilente en los pacientes delgados. En general, se necesita una
:Jalpacin suave, pero muy firme, para sentir el movimiento del trocznter con una mano, mientras se rota la pierna interna y externaente en el rea de la rodilla, con la otra mano. No es un reparo
~n preciso como otros reparos seos de la pelvis, pero el margen
s superior del trocnter, en general, se ubica ligeramente por
encima (de 3 a 4 cm) a nivel de la snfisis pubiana. Con prctica,
:ambin se puede utilizar como reparo anatmico secundario pala posicionar el abdomen.
Fig. 3-21. Reparos anatmicos topogrficos.
Fig. 3-22. Reparos anatmicos gonadales.
Cresta del ilion

Trocnter mayor
Tuberosidad isquitica
Sinfisis del pubis----'
Fig. 3-23. Reparos anatmicos topogrficos de la pelvis.
6. Snfisis del pubis: es la unin (articulacin) anterior de los

dos huesos pelvianos. La porcin anterior ms superior del pubis
puede palparse cuando el paciente est en decbito dorsal. Este
reparo anatmico corresponde al margen inferior del abdomen.
Sin embargo, algunos pacientes pueden sentir vergenza ante esta maniobra. Por lo tanto, con la prctica, el nivel de la snfisis del
pubis o del margen inferior del abdomen se identifica palpando el
trocnter mayor o, en referencia a la cresta ilaca como ubicado al
nivel del centro del chasis o el RI. Entonces, esto ubica el margen
inferior del RI en la snfisis del pubis.
Z Tuberosidad isquitica: puede utilizarse para determinar el
margen inferior en una radiografa PA de abdomen con el paciente en decbito ventral. Estas dos prominencias seas, que pueden palparse ms fcilmente en pacientes delgados, sostienen la
mayor parte del peso del tronco cuando una persona est sentada. Los mrgenes inferiores de las tuberosidades isquiticas estn
aproximadamente de 1 a 4 cm por debajo de la snfisis del pubis
o distal a ella. Este reparo anatmico puede utilizarse para posicionar una proyeccin PA del colon cuando se incluir el rea rectal
en el RI. Sin embargo, esto tambin puede ser incmodo y vergonzoso para el paciente, y pueden y deben utilizarse otros reparos
anatmicos cuando sea posible.
106
CAPTULO 3
ABDOMEN
POSICIONAMIENTO RADIOGRFICO
Preparacin del paciente

La preparacin del paciente para la radiografa abdominal incluye
eliminar toda la ropa y cualquier objeto radioopaco en el rea por
evaluar. El paciente debe utilizar una bata hospitalaria con la abertura y lazos en el dorso. Se pueden dejar las medias y los zapatos
puestos. En general, no es necesario brindar instrucciones antes del
examen, a menos que se programen tambin estudios baritados.
Consideraciones generales de posicionamiento

Hacer sentir al paciente tan cmodo como sea posible sobre la mesa. Una almohada debajo de la cabeza y un soporte debajo de las
rodillas brindan ms la comodidad para un abdomen en decbito
dorsal. Colocar una sbana limpia sobre la mesa y cubrir las piernas
del paciente para mantenerlas calientes y proteger su pudor.

Uno de los factores clave en una buena radiografa abdominal es
prevenir el movimiento. El movimiento puede ser voluntario, por
la respiracin o involuntario, por la accin peristltica del intestino. En el captulo 1, se ilustra la diferencia entre estos dos tipos de
movimientos. Sin embargo, lo importante es recordar que, para
evitar cualquier movimiento potencial en la radiografia abdominal,
se debe utilizar el tiempo de exposicin ms corto posible.
Una segunda forma de prevenir el movimiento voluntario es
brindando al paciente instrucciones cuidadosas sobre la respiracin. La mayora de las radiografas abdominales se toman durante la espiracin; se instruye al paciente para que "tome una respiracin profunda, exhale todo el aire y luego, no respire". Antes de
realizar la exposicin, asegurarse de que el paciente est siguiendo
las instrucciones y que ha transcurrido el tiempo suficiente para
que cese todo movimiento respiratorio.
Las radiografas abdominales se exponen en espiracin, con el
diafragma en una posicin alta para observar mejor las estructuras
abdominales.
Indicadores de la pelcula
Los indicadores de la pelcula, como la informacin sobre la identificacin del paciente deben ser claros y legibles. Los indicadores O
e I colocados correctamente y los indicadores "lado hacia arriba" como flechas cortas sobre indicadores de posicin erecta o en decbito se utilizan para las proyecciones de pie y en decbito, y deben
ser visibles sin superponerse a las estructuras abdominales.
Proteccin contra las radiaciones

Las buenas prcticas de proteccin contra las radiaciones son especialmente importantes en la radiografa abdominal, debido a la
proximidad de las gnadas, que son rganos radiosensibles.
Exposiciones repetidas: el posicionamiento cuidadoso y la seleccin de los factores de exposicin correctos son formas de reducir una exposicin innecesaria por exmenes repetidos. Seguir
las instrucciones sobre la respiracin tambin ayuda a eliminar repeticiones, a causa del movimiento provocado por la respiracin
durante la exposicin.
Colimacin: en las radiografas abdominales de los pacientes
pequeos, es posible cierta colimacin lateral a los bordes cutneos, si no corta la anatoma abdominal.
La colimacin en la parte superior e inferior para los adultos debe ajustarse a los mrgenes del RI o el chasis portapelcula, lo que
permite la divergencia del haz de rayos X. Se cortar anatoma
esencial en los adultos de tamao normal, si se muestran mrgenes con colimacin extra en los bordes superior e inferior de una
imagen abdominal tpica de 35 x 43 cm.
Proteccin de las gnadas: para las radiografas abdominales,
deben utilizarse protectores gonadales en los hombres colocan-
Fig. 3-24. Proteccin gonadal hombre.
Fig. 3-25. Proteccin gonadal mujer (solo si la proteccin no

oscurece la anatoma esencial.)
do cuidadosamente el borde superior en la snfisis del pubis (fig.

3-24). En las mujeres, pueden utilizarse protectores gonadales solo
cuando no oscurezcan la anatoma esencial en la regin abdominopelviana inferior. En general, la decisin de proteger las gnadas
femeninas en las radiografas de abdomen debe tomarla un mdico
para determinar si se oscurecer la anatoma esencial. La parte superior del campo del ovario debe estar a nivel de las EIAS y el borde inferior de la snfisis del pubis o levemente por encima de ellas.
Proteccin del embarazo: vase el captulo 1, p. 60, que describe la regla de los 10 das o del ltimo perodo menstrual, relacionada con las precauciones para los embarazos incipientes potenciales en las proyecciones de abdomen o pelvianas.
Fadores de exposicin
Los principales factores de exposicin para las radiografas abdominales son los siguientes:
1. kVp medio (70-80)
2. Tiempo de exposicin corto
3. MAs adecuado para densidad suficiente
Las radiografas abdominales expuestas correctamente en un
paciente de tamao promedio deben mostrar dbilmente los bordes laterales de los msculos psoas, el margen heptico inferior,
los contornos renales y las apfisis transversas de las vrtebras
lumbares. Esto requiere un contraste moderado utilizando una exposicin de kVp medio para permitir que se observen distintas estructuras abdominales, como posibles clculos semiopacos pequeos en la vescula o los riones.
Consideraciones peditricas
En general, las rutinas de abdomen agudo para pediatra incluyen
solo una proyeccin en decbito dorsal y una proyeccin con haz
horizontal para mostrar niveles hidroareos. En los menores de 2
o 3 aos, puede ser difcil obtener un decbito lateral y se prefiere un abdomen AP de pie utilizando un dispositivo de inmovilizacin como el denominado Pigg-o-stat. (Vase cap. 20.)
Prevenir el movimiento es muy importante en pediatra y es esencial un tiempo de exposicin corto adems de una pelcula y pantallas de mayor velocidad. En los nios menores de 12 o 13 aos, se
debe reducir mucho el kVp y el mAs. Con el objetivo de minimizar las
repeticiones por errores de exposicin, siempre deben estar disponibles los datos tcnicos confirmados que deben considerarse en nios
de distintos tamaos y edades para el equipo que se va a utilizar.
Consideraciones geritricas
Los pacientes de edad avanzada, a menudo, requieren ms cuidados y paciencia para explicarles lo que se espera de ellos. Son
ABDOMEN
esenciales las instrucciones cuidadosas sobre la respiracin, al igual

que la ayuda para moverse hacia la posicin requerida. Un acolchado radiolcido adicional debajo de las nalgas para los pacientes
delgados y las mantas para mantenerlos calientes brindan ms comodidad en los procedimientos radiogrficos abdominales en decbito dorsal.
Modalidades alternativas
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA y RESONANCIA
MAGNTICA (RM)
La TC y la RM son muy tiles para la evaluacin y el diagnstico
emprano de las neoplasias pequeas que afectan rganos abdominales, como el hgado y el pncreas. Los medios de contraste IV,
la TC tambin puede discriminar entre un quiste simple y una neoplasia slida.
Asimismo, tanto la TC como la RM proporcionan informacin til
para evaluar el grado de diseminacin de las neoplasias a los tejidos u rganos circundantes. Por ejemplo, la RM es capaz de mostrar vasos sanguneos dentro de neoplasias y evaluar su relacin
con los rganos circundantes o el compromiso de ellos, sin neces"dad de inyectar medios de contraste.
Tambin se est utilizando la RM para observar los conductos bifiares y pancreticos, adems de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), un procedimiento radioscpico que
"liza un medio de contraste inyectado por va endoscpica (descrito en el captulo 16).
ECOGRAFA
la ecografa se ha convertido en el mtodo de eleccin para ob'ener imgenes de la vescula a fin de detectar clculos biliares
en la vescula o los conductos biliares. Tiene una utilidad limitada
;>ara evaluar las vsceras huecas del tracto GI para detectar obsccin o perforacin del intestino delgado, pero junto con la TC,
es muy valiosa para detectar y evaluar lesiones o inflamacin de
los rganos de tejido blando como el hgado o el pncreas. Tam"n es ampliamente utilizada junto con la TC para investigar abscesos, quistes o tumores que afectan los riones, los urteres o la
eJlga.
La ecografa con compresin, combinada con la evaluacin clnica, puede emplearse con xito para diagnosticar apendicitis
aguda.
os estudios de medicina nuclear son tiles como procedimientos
o invasivos para evaluar la motilidad GI y el reflujo relacionados
con una posible obstruccin intestinal. Tambin es valiosa para
evaluar la hemorragia digestiva ms baja.
Con la inyeccin de radionclidos especficos, puede emplearse
:>ara observar toda el hgado y los principales conductos biliares y
la vescula.
Indicaciones en diferentes patologas

En general, se toma una radiografa AP en decbito dorsal simple del abdomen (de rbol urinario) antes de inyectar el medio
de contraste en los distintos sistemas orgnicos abdominales para
evaluar y diagnosticar enfermedades y trastornos que afectan estos sistemas. Los captulos de 14 a 17 detallan indicaciones en diferentes patologas y los trminos especficamente relacionados
con cada uno de estos sistemas.
CAPiTULO 3
107
Sin embargo, el estudio para abdomen agudo, como se describe en este captulo, se realiza ms comnmente para evaluar y
diagnosticar trastornos o enfermedades relacionados con obstruccin y perforacin intestinal. Esto requiere detectar niveles hidroareos y posible aire "libre" intraperitoneal utilizando posiciones
erecta o en decbito con el haz horizontal. A continuacin, se enumeran trminos y enfermedades o trastornos relacionados con el
examen para abdomen agudo:
Ascitis es la acumulacin anormal de lquido en la cavidad peritoneal del abdomen. En general, se debe a trastornos de larga data (Crnicos), como cirrosis heptica o por enfermedad metastsica en la cavidad peritoneal.
Neumoperitoneo es aire libre o gas en la cavidad peritoneal. Es
un trastorno grave que requiere ciruga cuando se produce por la
perforacin de una vscera que contiene gas, como por una lcera
gstrica o duodenal. Tambin puede ser secundario a traumatismo
penetrante en la pared abdominal.
Se pueden detectar pequeas cantidades de aire residual en la
radiografa hasta 2 o 3 semanas despus de la ciruga abdominal.
Se observa mejor con un abdomen o trax de pie con haz horizontal, en donde pueden observarse incluso cantidades pequeas de
aire libre, a medida que se eleva hasta la posicin ms alta debajo del diafragma.
Las obstrucciones intestinales mecnicas constituyen el bloqueo completo o casi completo del flujo del contenido intestinal.
Sus causas son las siguientes:
Adherencias fibrosas: la causa ms frecuente de obstruccin
mecnica, en la cual una banda fibrosa de tejido se interrelaciona con el intestino y crea un bloqueo
Enfermedad de Crohn: inflamacin crnica de la pared intestinal que puede conducir a una obstruccin intestinal (ms frecuente en adultos jvenes, de causa desconocida); al menos en
el 50% de los pacientes con este trastorno, se caracteriza por
asas de intestino delgado unidas por fstulas u orificios conectados con asas adyacentes de intestino
Invaginacin: insercin de una seccin del intestino en otra asa,
lo que crea una obstruccin; ms frecuente en la regin del intestino delgado distal (leo); ms comn en nios que en adultos; requiere tratamiento dentro de las 48 h para impedir la necrosis (muerte tisular)
Vlvulo: torsin de un asa de intestino, que crea una obstruccin; puede requerir ciruga para corregirlo.
El leo-obstruccin intestinal no mecnica, se clasifica en leo
adinmico (sin potencia o fuerza) y suele ser secundario a peritonitis, o leo paraltico (parlisis), provocado por la falta de motilidad intestinal. Es ms frecuente en el posoperatorio, habitualmente de 24 a 72 h despus de la ciruga abdominal. A diferencia de
las obstrucciones mecnicas, pocas veces conduce a perforacin,
y el aspecto radiogrfico se caracteriza por una gran cantidad de aire y lquido, con niveles hidroareos visibles en un intestino delgado y grueso muy dilatado, sin ningn punto claro de obstruccin
visible (al contrario de la obstruccin mecnica).
Colitis ulcerosa es una enfermedad crnica que comprende inflamacin del colon y afecta fundamentalmente a adultos jvenes
y, ms a menudo, compromete la regin rectosigmoidea. En algunos casos, se convierte en un proceso agudo grave, que produce
serias complicaciones, como megacolon txico (dilatacin extrema
de un segmento de colon) con perforacin potencial en la cavidad
peritoneal. El enema de bario est firmemente contraindicado,
si hay sntomas de megacolon txico.
108
CAPTULO 3
ABDOMEN
CUADRO 3-3. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS

~
'" ~ :ry~':~
EXAMEN RADIOGRFICO
~ ~ ~~ ~~ :" ,:t ~:~~"' ~,1':~}~~~~~~:~~
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'fRAstORN6s~...,
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MS COMN
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POSI"BLE
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7: o~AJSTDEFaOR'ES~DEExPOSICI'
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<~,, %
, ...
~",.. """',":r~~""b"""''" ~~ _."","""'~=
Ascitis
Estudio para abdomen agudo
Nebu"losidad abdominal general
Aumento, segn la gravedad (+ o ++)
Neumoperitoneo (aire en
la cavidad peritoneal)
Estudio para abdomen agudo trax o abdomen de pie
Pequea radiolucidez con forma de cresta por

debajo de la cpula del hemidiafragma derecho en posicin de pie
Disminucin (-)
Obstruccin intestinal
mecnica
Adherencias fibrosas
Asas distendidas de intestino delgado lleno

de aire
Disminucin, segn la gravedad de la

tensin (- o --)
Enfermedad de Crohn
Invaginacin (ms frecuente en nios)
Aspecto de "resorte helicoidal" lleno de aire
Disminucin (-)
Vlvulo (ms frecuente en

colon sigmoide)
Grandes cantidades de aire en sigmoides con es- Disminucin leve (-)

trecha miento aguzado en el sitio del vlvulo
leo (obstruccin no mecnica)

Adinmico o paraltico
Grandes cantidades de aire en todo el intestino

delgado y grueso dilatado con niveles hidroareos
Colitis ulcerosa
AP Abdomen simple
Protrusiones mucosas llenas de aire, profundas,

Disminucin (-)
de la pared del colon, habitualmente en regin
rectosigmoidea
El caso grave puede conEstudio para abdomen agudo pa- Asa dilatada de colon
ra posible aire libre (enema de
ducir a un megacolon txibario contraindicado)
co y perforacin intestinal
Disminucin, segn la gravedad de la

tensin (- o --)
Disminucin (-)
* Los sistemas de control automtico de exposicin (CAE) estn diseados para corregir automticamente la densidad de la exposicin para las variaciones en el tamao del pacielll
para estos trastornos patolgicos, y si son calibrados y utilizados correctamente, en general no se necesitan ajustes manuales cuando se utiliza el CAE. Sin embargo, estos ajustes de el!
sicin pueden ser necesarios para casos ms extremos, o para repeticiones, aun con el CAE. Tambin son importantes cuando se establecen tcnicas de exposicin manuales, como
los exmenes en la mesa o mviles cuando no se utiliza CAE.
ABDOMEN, BSICAS Y ESPECIALES
Las proyecciones de abdomen bsicas comunes siguen siendo la
AP en decbito dorsal (99%), de pie AP (78%) yen decbito
lateral (60%).
El decbito dorsal es una proyeccin especial uniforme tanto
en los Estados Unidos como en Canad, con un 48%, lo que indica que es una proyeccin especial en el servicio en los Estados
Unidos y un 32% en Canad.
En esta edicin del texto se agreg el abdomen lateral como
posicin especial, porque estaba indicada as por el 41 % de los
que respondieron a la encuesta de 1999. (Ms comn en el este
yel mediooeste, 41 % Y 42%, Y 33% en el oeste y 29% en Canad.) A veces, se toma como parte de un estudio de vigilancia del
abdomen para pacientes ancianos, a fin de detectar calcificaciones
en la regin prevertebral o un aneurisma potencial de la aorta.
ESTUDIOS DE RUTINA PARA EL ABDOMEN AGUDO

Adems del abdomen en decbito dorsal y de pie o en decbito,
la radiografa PA de trax era indicada como parte de un estudio
en tres exposiciones para abdomen agudo por un porcentaje creciente en los Estados Unidos -75%, en 1999, 68% en 1995 y
60% en 1989. Esto fue mximo en el oeste (87%), y del 72% al
77% en el este y el mediooeste de los Estados Unidos y en Canad. Por lo tanto, el estudio abdominal en tres exposiciones
(abdomen AP Y de pie ms PA trax) se presenta como bsicc

de rutina. Sin embargo, las rutinas para abdomen agudo variar.
segn la institucin y el mdico, y cada radilogo debe determir
la rutina para su departamento.
Una razn por la que comnmente se incluya la radiografa I
de trax en el estudio en tres exposiciones es que el trax de r
permite detectar mejor aire intraperitoneal libre debajo del diafrc
ma. El abdomen de pie tambin muestra aire libre, si el RI ~
centrado lo suficientemente alto como para incluir el diafragma; ~
embargo, la tcnica de exposicin para el trax detecta mejor p
queas cantidades de este aire.

En las pginas siguientes, se enumeran y describen las proyecci
nes bsicas y especiales ms frecuentes para el abdomen.
Abdomen (rbol urinario)
Abdomen agudo (tres modalidades. con trax PA)
BSICAS
BSICAS
AP en decbito dorsal 115
AP en decbito dorsal 109
ESPECIALES
PA en decbito ventral 110
Decbito lateral (AP) 1 J 1
AP de pie rr2
Decbito dorsal (la!.) 113
lateral 114
AP de pie 115
PA de trax de pie 115
ESPECIALES
Decbito lateral izquierdo

(AP) 115
ABDOMEN
CAPTULO 3
109
Patologa demostrada
Abdomen
BSICA
Patologa de abdomen, que incluye
AP en decbito dorsal (de
obstruccin intestinal, neoplasias,
rbol urinario)
calcificaciones, ascitis y exploracin para
estudios de abdomen con medios de contraste
35
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
longitudinal
Rango 70-80 kVp
Tcnica y dosis:
"[j
Fig. 3-26. Abdomen AP.
Proteccin
Utilizar protectores gonadales en los hombres (tambin en las
mujeres en edad frtil, solo si dicha proteccin no oscurece anatoma esencial, segn lo determine el mdico).
Decbito dorsal con plano mediosagital centrado en la lnea media de la mesa o el chasis
Brazos a los lados, lejos del cuerpo
Piernas extendidas con soporte debajo de las rodillas, si es ms
cmodo
Centro del chasis a nivel de las crestas ilacas, con el margen
inferior en la snfisis del pubis (vanse notas)
Sin rotacin de pelvis u hombros (controlar que ambas EIAS estn a la misma distancia de la parte superior de la mesa)
Rayo central
Perpendicular al centro del RI (a nivel de la cresta ilaca) y dirigido hacia l
Distancia fuente-receptor (DFR) mnima: de 100 cm

\
Hgado---=
Colimacin. Colimar estrechamente a los lados hacia los mrgenes

cutneos y sobre la parte superior e inferior con los bordes del RI.
11 a costilla
Respiracin. Exposicin al final de la espiracin (dejar transcurrir

alrededor de 1 seg despus de la espiracin para que cese el movimiento involuntario del intestino.)
Notas: en un paciente alto, tipo hipoestnico, pueden ser necesarias dos imgenes longitudinales, una centrada ms abajo, para incluir la snfisis del pubis y otra centrada alto para incluir la parte superior del abdomen y el diafragma.
En un paciente robusto, tipo hiperestnico, tambin pueden ser
necesarios dos imgenes de 35 x 43 cm, transversales, una centrada ms abajo para incluir la snfisis del pubis y otra para la parte superior del abdomen, con un mnimo de 3 a 5 cm de superposicin.
Rin
derecho
Estructuras mostradas:' Contorno de hgado, bazo, riones y estmago y segmentos intestinales llenos de aire, y el arco de la snfisis pubiana para la regin de la vejiga
Posicin: Sin rotacin: las alas ilacas, los agujeros obturadores (si son
visibles), y las espinas isquiticas aparecen simtricas y los mrgenes externos de las costillas inferiores estn a la misma distancia de la columna (la elongacin del ala ilaca indica rotacin en esa direccin).
Colimacin y rayo central (Re): Borde de colimacin a mrgenes
de la pelcula sobre la parte superior e inferior para evitar el corte de
--~LJ'
~'U\'.h--~--- Apfisis
transversa (L4)
Borde del
msculo - - - - - 1
psoas mayor
Sacro
Cccix
Snfisis
del pubis
Ala ilaca
Espna ilaca
----'-<-~r_l
--~'---"I--\+\I-=V
Fmur izquierdo
~-'---"-'--I\
Agujero obturador
anatoma esencial RC a nivel de la cresta ilaca (Vase nota sobre

dos imgenes posibles.)
Criterios de exposicin: Sin movimiento: las costillas y los mrgenes de todas las burbujas de gas aparecen ntidos La exposicin suficiente (mAs) y el contraste en gran escala (kVp) muestran los contornos de los msculos psoas, las apfisis transversas lumbares y las costillas Los mrgenes de hgado y riones deben ser visibles en los pacientes ms pequeos y promedio.
110
CAPTULO 3
ABDOMEN
PROYECCiN PA EN DECBITO VENTRAL DE ABDOMEN

Patologa demostrada
Patologa de abdomen, que incluye obstruccin intestinal, neoplasias, calcificaciones, ascitis y exploracin para estudios de
abdomen con medios de contraste.
Abdomen
ESPECIALES
PA en decbito ventral
AP de pie
Decbito dorsal (la!.)
Lateral
Nota: esta proyeccin es menos conveniente que la AP, si los riones son la regin de inters, debido a la mayor DR.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35
longitudinal
Rango 70-S0 kVp
Tcnica y dosis:
43 cm (14
m
35
17 pulgadas)
~
20
kV
80
mAs Piel
LM
Gn.
M
22 282 52 F
Tamao promedio
2
47_
,,~
mrad
Fig. 3-29. Abdomen PA.
Proteccin
Utilizar protectores gonadales en los hombres (tambin en las
mujeres en edad frtil, solo si dicho protector no oscurece anatoma esencial, segn lo determine el mdico).
Decbito ventral con el plano mediosagital del cuerpo centrado hacia la lnea media de la mesa, el RI o ambos
Piernas extendidas con soporte debajo de los tobillos
Brazos hacia arriba, detrs de la cabeza, proporcionar una almohada limpia
Sin rotacin de pelvis u hombros y trax
Centro del RI hacia la cresta ilaca
Rayo central
Perpendicular al centro del RI (a nivel de la cresta ilaca) y dirigido hacia l
DFR mnima 100 cm
Colimacin. Colimar estrechamente sobre todos los lados hacia
los mrgenes cutneos y sobre la parte superior e inferior hacia los
bordes del RI
Respiracin. Exposicin al final de la espiracin
Fig. 3-30. Abdomen PA.
Nota: los pacientes altos y de tipo astnico pueden requerir dos

imgenes longitudinales; los tipos hiperestnicos anchos pueden
requerir tambin dos imgenes colocadas transversalmente.
Estructuras mostradas: Contomo de hgado, bazo, riones, y estmago y segmentos intestinales llenos de aire, y el arco de la snfisis pubiana para la regin de la vejiga
Posicin: Sin rotacin: las alas ilacas aparecen simtricas y las articulaciones sacroilacas y los mrgenes extemos de las costillas inferiores (si
son visibles) deben estar a la misma distancia de la columna.
Co(macn y Re Borde de colmaClon a mrgenes de(R(so6re r parte superior e inferior para evitar el corte de anatoma esencial Centro del
RI (Re) a nivel de la cresta ilaca (vase nota sobre dos imgenes posibles).
Criterios de exposicin: Sin movimiento: as costillas y los mrgenes
de todas las burbujas de gas aparecen ntidos La exposicin (mAs) y el
contraste en gran escala (kVp) son suficientes para observar los contornos de los msculos psoas, las apfisis transversas lumbares y las costillas Los mrgenes de hgado y riones deben ser visibles en los pacientes ms pequeos y promedio.
Rin
derecho
Rin
izquierdo
Costillas
Apfisis
transversa
Tercera
vrtebra
lumbar
Materia
fecal en
el colon
ascendente
Gas
en los
intestinos
Pelvis
(ilion)
Sacro
Fig. l-l 1. Abdomen PA.
ABDOMEN
CAPiTULO :5
111
PROYECCiN AP EN DECBITO LATERAL DE ABDOMEN

Patologa demostrada
Abdomen
Masas abdominales, niveles hidroareos y po- ESPECIALES
sibles acumulaciones de aire intraperitoneal. PA en decbito ventral
(Las pequeas cantidades de aire intraperito- AP de pie
neal libre se observan mejor con una tcnica Decbito dorsal (Iat.)
Lateral
de trax en la radiografa PA de pie de trax.)
Importante: el paciente debe estar de lado un mnimo de
5 minutos antes de la exposicin (para permitir que el aire se eleve o que se acumulen lquidos anormales); si es posible de la a
20 minutos, para demostrar mejor pequeas cantidades potenciales de aire intraperitoneal.
El decbito lateral izquierdo permite mostrar mejor el aire intraperitoneal libre en el rea del hgado, en el abdomen superior derecho lejos de la burbuja gstrica.
Factores tcnicos
Tamao del RI -35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas), transversal
a la mesa (longitudinal al paciente)
Rango 70-80 kVp
Tcnica y dosis:
1D35
43
Fig. 3-32. Posicin en decbito lateral izquierdo CAP).
Indicador: colocar la flecha u otra marca para indicar el lado superior.

Proteccin
Utilizar proteccin gonadal en los hombres.
Decbito lateral en un colchn radiolcido, firmemente contra la
mesa o la parrilla vertical (con las ruedas del carro trabadas para no alejarse de la mesa)
Sobre una superficie firme, como una tabla de reanimacin cardiopulmonar o torcica ubicada debajo de la sbana para impedir el hundimiento y la lesin anatmica
Rodillas parcialmente flexionadas, una encima de la otra para estabilizar al paciente
Brazos hacia arriba, cerca de la cabeza, proporcionar una almohada limpia
Fig. 3-33. Decbito lateral izquierdo CAP).

Gas en los intestinos

Ubicar al paciente y al carro para que el centro del Rl y el RC estn aproximadamente 5 cm por encima del nivel de las crestas ilacas (para incluir el diafragma). El margen proximal del
chasis estar aproximadamente a nivel de la axila.
Confirmar que no exista rotacin de la pelvis o los hombros.
Ajustar la altura del chasis para centrar el plano mediosagital del
paciente con el centro del Rl, pero asegurarse de que el lado
superior del abdomen est claramente incluido en el RI.
Rayo central
RC horizontal, dirigido hacia el centro del RI, aproximadamente
5 cm por encima del nivel de la cresta ilaca; utilizar un haz horizontal para mostrar niveles hidroareos y aire intraperitoneallibre
DFR mnima 100 cm
Colimacin. Colimar en los cuatro lados; no cortar el abdomen
superior.
Nivel lquido
Fig. 3-34. Decbito lateral izquierdo CAP).
Respiracin. Exposicin al final de la espiracin.

Estructuras mostradas: Estmago y asas intestinales llenos de aire, y niel corte de anatoma esencial RC aproximadamente 5 cm por encima del
nivel de la cresta ilaca
veles hidroareos. Debe incluir el diafragma bilateral
Posicin: Sin rotacin: las alas ilacas aparecen simtricas y los mr- Criterios de exposicin: Sin movimiento: costillas y los mrgenes de
genes costales externos estn a la misma distancia de la columna La todas las burbujas de gas ntidos Exposicin suficiente para observar la
columna debe estar derecha Ca menos que haya escoliosis), alineada columna y las costillas, y el tejido blando, pero no para sobreexponer el posible aire intraperitoneal en el abdomen superior Densidad global ligeracon el centro del RI.
Colimacin y RC: Bordes de colimacin a los mrgenes de Rl para evitar mente inferior que para el abdomen en decbito dorsal
112
CAPTULO 3
ABDOMEN
PROYECCiN AP EN POSICiN DE PIE DE ABDOMEN

Patologa demostrada
Masas anormales, niveles hidroareos y acumulaciones de aire intraperitoneal debajo del
diafragma
Obtener primero la radiografa de pie si el
paciente llega al servicio caminando en posicin
erecta' o en silla de ruedas,
Abdomen
ESPECIALES
AP de pie
Lateral
Factores tcnicos
Tamao del RI-35 x 43 cm, lon'gitudinal
Parrilla mvil o fija (utilizar marcadores de
posicin erecta)
Rango 70-S0 kVp
Tcnica y dosis:
Marcador: incluir marcador de posicin erecta en RI.
Proteccin
Utilizar protectores gonadales en hombres, Puede utilizarse un
protector mvil libre ajustable como para el trax,
De pie, piernas ligeramente separadas, espalda contra la mesa
o la grilla (vase nota para pacientes dbiles o inestables)
Brazos a los costados, lejos del cuerpo
Plano mediosagital del cuerpo centrado en la lnea media de la
mesa o de la bandeja-Bucky en posicin vertical
Fig. 3-35. AP de pie - para incluir el diafragma.

No rotar pelvis ni hombros,
Ajustar la altura del RI para que el centro est a unos 5 cm por
encima de la cresta ilaca (para incluir el diafragma), lo cual para el paciente promedio ubicar la parte superior del RI aproximadamente a nivel de la axila.
Rayo central
RC horizontal, con el centro del RI
DFR mnima 100 cm
Colimacin. Colimar estrechamente de los cuatro lados; NO cortar el abdomen superior,
Respiracin. Exposicin al final de la espiracin,
Nota: el paciente debe estar de pie un mnimo de 5 minutos,
pero es conveniente de 10 a 20 minutos, si fuera posible, antes
de la exposicin para detectar pequeas cantidades de aire intraperitoneaL Si est demasiado dbil como para mantener una posicin erecta, debe tomarse un decbito lateral.
Estructuras mostradas: Estmago y asas intestinales llenos de aire, y niveles hidroareos Debe incluir el diafragma bilateral y tanto
del abdomen inferior corno sea posible Pequea burbuja de aire semilunar intraperitoneal libre, observada debajo del hernidiafragma derecho, lejos del gas en el estmago (flechos negros pequeos)
Posicin: Sin rotacin: las alas ilacas aparecen simtricas y los
mrgenes costales externos estn a la misma distancia de la columna, La columna debe estar derecha Ca menos que haya escoliosis),
alineada con el centro del RL
Colimacin y RC: Bordes de colimacin a los mrgenes superior
e inferior del Rl para evitar el corte de anatoma esencial RC unos
5 cm por encima del nivel de la cresta ilaca
Criterios de exposicin: Sin movimiento: las costillas y los mrgenes de todas las burbujas de aire aparecen ntidos Exposicin suficiente para observar la columna y las costillas, y el tejido blando, pero no como para sobreexponer el posible aire intraperitoneal en el
abdomen superior. Se prefiere una densidad globa/ligeramente inferior que para el abdomen en decbito dorsal.
Fig. 3-36. AP de pie - para incluir el diafragma,
Hemidiafragma
izquierdo
Bazo
Rin
izquierdo
Hgado
Cresta ilaca
Fig. 3-37. AP de pie,
ABDOMEN
CAPITULO 3
113
POSICiN EN DECBITO DORSAL (LATERAL DERECHO O IZQUIERDO): ABDOMEN

Patologa demostrada
Masas anormales, acumulaciones de gas, niveles hidroareos, aneurismas (ensanchamiento o dilatacin de la pared de una arteria, vena o el corazn), calcificacin de la
aorta u otros vasos, y hernias umbilicales
Abdomen
ESPECIALES
AP de pie
Decbito dorsal (Iat.)
43
Factores tcnicos
Tamao del RI -35
Rango 70-S0 kVp
Tcnica y dosis:
43 cm, transversal
35
Proteccin
Utilizar protectores gonadales en hombres.
Fig. 3-38. Decbito dorsal - posicin lateral derecha.

Decbito dorsal sobre colchn radiolcido, el costado contra la
mesa o dispositivo de parrilla vertical (carro-asegurado para no
alejarlo de la mesa o el dispositivo de parrilla.)
Almohada debajo de la cabeza, brazos hacia arriba junto a la cabeza, el soporte debajo de rodillas parcialmente flexionadas
puede ser ms cmodo para el paciente
Ubicar al paciente y al carro para que el centro del RI y el RC estn 5 cm por encima del nivel de la cresta ilaca (para incluir
el diafragma).
Confirmar que no exista rotacin de la pelvis o los hombros
(ambas EIAS deben estar a la misma distancia de la mesa).
Ajustar la altura del RI para alinear el plano mediocoronal con la
lnea central del RI.
Rayo central
RC horizontal, con el centro del RI, 5 cm por encima de la cresta ilaca, y con el plano mediocoronal.
DFR mnima 100 cm
Colimacin. Colimar hacia los bordes de tejido blando del abdomen superior e inferior. Es importante una colimacin estrecha
debido a la mayor dispersin del kVp ms alto y a la necesidad de
observar los tejidos blandos.
Respiracin. Exposicin al final de la espiracin
Gas en intestinos
Regin
prevertebral
Nota: se puede tomar una radiografa lateral derecha o izquierda; se deben colocar los marcadores apropiados de D o 1, para indicar qu lado est ms prximo al RI.
Estructuras mostradas: Debe incluirse el diafragma y tanta cantidad del abdomen inferior como sea posible' Las asas del intestino
lenas de aire en el abdomen con detalle del tejido blando deben ser
visibles en el abdomen anterior y en las regiones prevertebrales
Posicin: Sin rotacin como se aprecia por la superposicin de
las costillas posteriores y los bordes posteriores de las alas ilacas y
las EIAS.
Colimacin y Re: Bordes de colimacin hacia los mrgenes tisulares del abdomen anterior y posterior' Centro del campo de
colimacin (RC) hacia la regin prevertebral unos 5 cm por encima
del nivel de la cresta ilaca
Criterios de exposicin: Sin movimiento: los mrgenes de las
costillas y de las burbujas de gas aparecen ntidos' Las vrtebras
lumbares pueden aparecer alrededor de un 50% subexpuestas con
detalle del tejido blando visible en el abdomen anterior y en la regin prevertebral de las vrtebras lumbares inferiores
Alas ilacas
114
CAPTULO 3
ABDOMEN
POSICiN LATERAL: ABDOMEN

Patologa demostrada
Abdomen
Masas anormales del tejido blando, hernia

umbilical, regin prevertebral para posibles
aneurismas de aorta o calcificaciones.
ESPECIALES
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm, longitudinal

Rango 80-85 kVp
Colocar bloqueante de plomo sobre la mesa
detrs del paciente para reducir la dispersin
Tcnica y dosis: ~
AP de pie
Lateral
35
43
~
promedio
mrad
Tama~o
Proteccin
Utilizar protectores gonadales en hombres.

En decbito lateral sobre el lado derecho o izquierdo, almohada

para la cabeza.
Codos flexionados, brazos hacia arriba, rodillas y caderas parcialmente flexionadas, almohada entre las rodillas para mantener
una posicin lateral.
Fig. 3-41. Abdomen lateral derecho.
Alinear el plano mediocoronal con el RC y la lnea media de la

mesa.
Confirmar que la pelvis y el trax no estn rotados, sino en una
posicin lateral verdadera.
Rayo central
Perpendicular a la mesa, centrado unos 5 cm por encima del

nivel de la cresta ilaca hacia el plano mediocoronal.
RI centrado con RC
DFR mnima 100 cm
Colimacin. Colimar estrechamente a los bordes superior e infe-
rior del RI y a los bordes cutneos anterior y posterior para reducir

la dispersin.
Respiracin. Suspender la respiracin en espiracin.
Estructuras mostradas: Debe incluirse el diafragma y tanta cantidad del abdomen inferior como sea posible. Las asas intestinales llenas de aire en el abdomen con detalle del tejido blando deben ser visibles en el abdomen anterior y en las regiones prevertebrales.
Posicin: Sin rotacin como se aprecia por la superposicin de
las costillas posteriores y los bordes posteriores de las alas ilacas y
las EIAS.
Colimacin y RC: Bordes de colimacin hacia los mrgenes tisulares del abdomen anterior y posterior Centro del campo de
colimacin (Re) hacia la regin prevertebral unos 5 cm por encima del nivel de la cresta ilaca.
Criterios de exposicin: Sin movimiento: los mrgenes de las
costillas y de las burbujas de gas aparecen ntidos. Las vrtebras
lumbares pueden aparecer alrededor de un 50% subexpuestas
con detalle del tejido blando visible en el abdomen anterior y en
la regin prevertebral de las vrtebras lumbares inferiores.
Regin
prevertebral
Aire en
intestinos
ABDOMEN
CAPTULO 1
Abdomen en tres exposiciones: 1) decbito dorsal AP, 2) abdomen de pie (o decbito lateral), 3) trax PA
Rutina del servicio: determinar si el protocolo del Servicio incluye una radiografa PA de
trax de pie como parte de la rutina del estudio para abdomen agudo. Las posiciones mnimas deben ser, al menos, una proyeccin
con haz horizontal, de pie o en decbito, adems de la radiografa AP en decbito dorsal.
Abdomen agudo
(tres exposiciones)
BSICAS
, AP en decbito dorsal
AP de pie
PA de trax
ESPECIAL
Decbito lateral izq.
Indicaciones clnicas especficas para el estudio

de abdomen agudo
1. leo (obstruccin no mecnica del intestino delgado) o leo mecnico (obstruccin del intestino por hernia, adherencias, etc.)
2. Ascitis (acumulacin anormal de lquido en el abdomen)
3. Vscera hueca perforada (como intestino o estmago, evidente por aire intraperitoneal libre)
4. Masa intraabdominal (neoplasias, benignas o malignas)
5. Posoperatorio (ciruga abdominal)
Recordar tomar primero las imgenes de pie, si el paciente
llega al servicio en posicin erecta.
Receptor de imagen, colimacin y proteccin

35 x 43 cm, parrillas mviles o fijas; colimacin y proteccin
iguales que las descritas en las pginas anteriores
Fig. 3-45. AP de pie.
Posicin del paciente y de la regin por explorar

Obsrvese que las radiografas de rutina de la mayora de los
Servicios para el abdomen de pie incluyen centrado alto para
mostrar posible aire intraperitoneal libre debajo del diafragma,
aun cuando se incluya una radiografa PA de trax en el estudio.

Trax tomado en inspiracin completa; y abdomen, en espiracin
Rayo central
A nivel de la cresta ilaca en decbito dorsal, y unos 5 cm por
encima del nivel de la cresta para incluir el diafragma en la radiografa de pie o en decbito
atas:
El decbito lateral izquierdo reemplaza a la posicin de pie, si
el paciente est demasiado enfermo como para pararse.
El haz horizontal es necesario para mostrar niveles hidroareos.
La radiografa PA de trax de pie o el abdomen AP de pie muestra mejor el aire libre debajo del diafragma.
El paciente debe estar de pie o sobre el costado para el decbito, durante un mnimo de 5 minutos antes de la exposicin; se
prefiere de lOa 20 minutos para mostrar cantidades pequeas
potenciales de aire intraperitoneal.
Fig. 3-44. AP en decbito dorsal.
Fig. 3-46. Decbito lateral izquierdo (proyeccin especial, si el paciente no puede pararse para un abdomen AP de pie).
Fig. 3-47. Trax AP de pie.
115
116
CAPTULO 3
ABDOMEN
EVALUACiN CRTICA DE RADIOGRAFAS

Cada una de estas radiografas de abdomen tiene, como mnimo,
un error que obliga a repetir el examen. stas, junto con el material audiovisual de stas y otras radiografas, constituyen un elemento de discusin en las clases y en las prcticas de posicionamiento sobre el estudio crtico radiogrfico.
Observe si puede realizar una evaluacin crtica de cada una de
estas cuatro radiografas sobre la base de las categoras descritas
en el texto y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de la
evaluacin, marque cada categora que seale un error que determine la necesidad de repetir la exposicin.
Las respuestas aparecen en el Apndice B.
Fig. C3-48. Abdomen en decbito lateral izquierdo.
RADIOGRAFAS
A
l.
2.
3.
4.
5.
BCD
Estructuras mostradas
Posicionamiento
Colimacin y RC
Indicadores
Fig. C3-49. Abdomen AP en decbito dorsal (rbol
urinario).
Fig. C3-50. Abdomen AP en decbito dorsal.
Fig. C3-51. Abdomen AP de pie.
CAPTULO
Extremidad supenor
COLABORACIONES: Donna Davis, Linda Lingar
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: John P. Lampignano, Kathy Martensen
Anatoma radiogrfica
Lateral (extensin y flexin), 142

AP oblicua bilateral (mtodo de Norgaard), 143
Mueca:
PA (AP), 144
PA Oblicua, 145
Lateral, 146
Proyecciones escafoideas PA
- Angula del RC, desviacin cubital, 147
- Mtodo de Stecher modificado, 148
Desviacin radial, 149
Canal carpiano
- Inferosuperior (mtodo de Gaynor-Hart), 150
ano y mueca, 118

iculaciones de la mano, 119
uesos del carpo, 120
evisin de la anatoma con radiografas, 119, 121, 124
tebrazo - radio y cbito, 122
mero distal, 123
Clasificacin de las articulaciones, 124
iculaciones de la mueca y el codo, 125
o mientas de la mueca, el antebrazo y el codo, 126
O servacin de los panculos adiposos, 127
Puente carpiano, 151

Antebrazo:
Consideraciones de posicionamiento, 128

Tabla de conversin para yesos, 128
odalidades o procedimientos alternativos, 129
AP, 152
Lateral, 153
Codo:
icaciones en diferentes patologas, 129

esumen de las indicaciones en diferentes patologas, 130
I 'ormacin estadstica, 131
o ecciones bsicas y especiales, 131
os:
Posteroanterior (PA), 132
PA oblicua, 133
Lateral, 134
ulgar:
Anteroposterior (AP), 135
AP
- Completamente extendido, 154
- Parcialmente flexionado, 155
PA oblicua
- Rotacin lateral (externa), 156
- Rotacin medial (interna), 157
Lateral, 158
Flexin aguda (mtodo de Jones), 159
Laterales axiales para traumatismo (mtodo de Coyle), 160
Laterales de la cabeza del radio, 161
Hmero:
PA oblicua, 136
Lateral, 137
AP, mtodo de Robert, 138
ano:
AP, 162
Latera I rotatori a, 163
Lateral con haz horizontal, 164
Hmero proximal - Vase Hombro, captulo 5
PA, 139
PA oblicua, 140
Lateral (en abanico), 141
117
118
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
ANATOMA RADIOGRFICA
Miembro (extremidad) superior
Los huesos de la extremidad superior pueden dividirse en cuatro
grupos principales: 1) mano y mueca, 2) antebrazo, 3) hmero
y 4) cintura escapular. Los tres primeros grupos son analizados en
este captulo. Se incluyen las articulaciones importantes de la mueca y el codo, pero las articulaciones del hombro y el hmero proximal se analizan en el captulo S, con la cintura escapular.
Los radilogos deben conocer minuciosamente la forma y la estructura de cada uno de los huesos y las articulaciones de la extremidad superior, para poder identificar y mostrar cada parte en las
radiografas.
3. Hmero -----+----\
MANO Y MUECA
Los 27 huesos de cada mano y mueca se dividen en los tres grupos siguientes:
1. Falanges (dedos y pulgar)
14
2. Metacarpianos (palma)
5
3. Carpianos (mueca)
8
TOTAL
.
Capitulo 4
2.
Antebrazo-=---+~r.-
1. Mano
y mueca
27
Los huesos ms distales de la mano son las falanges, que comprenden los dgitos (dedos y pulgar). El segundo grupo de huesos
son los metacarpianos, que comprenden la palma de la mano. El
tercer grupo, los huesos del carpo, comprende los huesos de la
mueca.
Falanges - Dedos y pulgar

Cada dedo y el pulgar se denomina dgito, y cada dgito consta de
dos o tres huesos pequeos separados, llamados falanges. Los dgitos se numeran a partir del pulgar (1) uno hasta el meique (5)
Cinco.
Cada uno de los cuatro dedos (dgitos dos, tres, cuatro y cinco)
estn compuestos por tres falanges: proximal, media y distal. El
pulgar, o primer dgito, tiene solo dos falanges: proximal y distal.
Cada falange consta de tres partes: una cabeza redondeada distal, un cuerpo (difisis) y una base expandida, similar a la de los
metacarpianos.
Fig. 4-1. Extremidad superior derecha (vista anterior).
1. Falanges
Metacarpianos (palma)
El segundo grupo de huesos de la mano, que forman la palma, son
los cinco metacarpianos. Estos huesos se numeran igual que los
dgitos, el primer metacarpiano est sobre el lado del pulgar o lateral cuando la mano est en posicin anatmica.
Cada metacarpiano consta de tres partes, similar a las falanges.
Oistalmente, la porcin redondeada es la cabeza. El cuerpo (difisis) es la porcin curva larga; la parte anterior es cncava, y la porcin posterior o dorsal es convexa. La base es el extremo proximal
expandido, que se articula con los huesos del carpo asociados.
Fig. 4-2. Mano y mueca derechas (vista posterior).
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
Articulaciones de la mano
Las articulaciones entre los huesos individuales de la extremidad
superior son importantes en radiologa, porque se pueden producir pequeas fracturas en astillas cerca de los espacios articulares.
?or lo tanto, es necesario identificar con precisin todas las articulaciones de las falanges y los metacarpianos de la mano.
Pulgar (primer dgito). El pulgar tiene solo dos falanges, de modo que la articulacin entre ellas se denomina interfalngica o IF.
La articulacin entre el primer metacarpiano y la falange proximal
del pulgar se llama primera articulacin metacarpofalngica o
CF. Esta articulacin se designa con los nombres de los dos huesas que la forman. El hueso proximal se nombra primero, seguido
por el hueso distal.
los fines radiogrficos, el primer metacarpiano es considerado
?<Irte del pulgar y debe ser incluido en su totalidad en una radiofa del pulgar, desde la falange distal hasta la base del primer
etacarpiano. Esto no se aplica a los dedos que, a los fines del
:x>sicionamiento, solo incluyen las tres falanges: distal, media y
?foximal.
Dedos (dgitos de segundo a quinto). Los dgitos de segundo
a quinto tienen tres falanges cada uno; parlo tanto, tambin tieen tres articulaciones cada uno. Desde la porcin ms distal de
Glda dgito, las articulaciones son la IF distal o IFD, seguida por la
IF proximal o IFP, y ms proximalmente la MCF.
Articulacin
interfalngica
distal (IFO)
Articulacin
interfalngica
proximal (IFP)
Primera
articulacin
metacarpofalngica
(MCF)
Quinta
articulacin
metacarpofalngica (MCF)
Trapecio
Trapezoide
Hueso
grande
Fig. 4-3. Articulaciones de la mano y la mueca derechas.
etacarpianos. Los metacarpianos se articulan con las falanges

sus extremos distales y se denominan articulaciones MCF. En
<> extremo proximal, los metacarpianos se articulan con los huesos
~~ carpo respectivos y se denominan articulaciones carpometarpianas o CMe. Los cinco metacarpianos se articulan con los
-uesos del carpo especficos del siguiente modo:
Primera articulacin metacarpiana con el trapecio
Segunda articulacin metacarpiana con el trapezoide
Tercera articulacin metacarpiana con el grande
Cuarta y sa articulacin metacarpiana con el ganchoso
2J
Ejercicio de revisin con radiografas

identificar las articulaciones y las falanges de la mano, es impor~n e recordar que el dgito especfico y la mano deben ser inclui-
s en las descripciones. Una radiografa de la mano (fig. 4-4)

muestra las falanges y los metacarpianos, as como las articulaciones descritas antes. Un buen ejercicio de revisin consiste en cu'r las respuestas e identificar cada parte sealada A-R en la figu4-4, como sigue:
Articulacin CMC del primer dgito de la mano derecha
. Primer metacarpiano de la mano derecha
Articulacin MCF del primer dgito de la mano derecha
J. Falange proximal del primer dgito (o pulgar) de la mano
derecha
=- Articulacin IF del primer dgito (o pulgar) de la mano derecha
F. Falange distal del primer dgito (o pulgar) de la mano derecha
G. Segunda articulacin MCF de la mano derecha
. Falange proximal del segundo dgito de la mano derecha
Articulacin IFP del segundo dgito de la mano derecha
1. Falange media del segundo dgito de la mano derecha
Articulacin IFD del segundo dgito de la mano derecha
Falange distal del segundo dgito de la mano derecha
. Falange media del cuarto dgito de la mano derecha
. Articulacin IFD del quinto dgito de la mano derecha
O. Falange proximal del tercer dgito de la mano derecha
? Quinta articulacin MCF de la mano derecha
Q. Cuarto metacarpiano de la mano derecha
Quinta articulacin CMC de la mano derecha
119
Fig. 4-4. Radiografa PA de la mano derecha.
120
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
Huesos del carpo (mueca)
Hilera distal:
El tercer grupo de huesos de la mano y la mueca son los carpianos, huesos de la mueca. Aprender el nombre de los ocho huesos es ms fcil cuando se los divide en dos hileras de cuatro huesos cada una.
Hilera proximal. Desde el lado lateral o del pulgar, est el escafoides, a veces llamado navicular. Uno de los huesos del tarso
tambin se denomina navicular o escafoides tarsiano. Sin embargo, el trmino correcto para el hueso del tarso es navicular y el
hueso del carpo de la mueca es escafoides.
El escafoides, hueso con forma de barco, es el ms grande de
la hilera proximal y se articula con el radio proximalmente. Su localizacin y articulacin con el antebrazo lo hacen importante radiogrficamente, porque es el hueso del carpo que ms se fractura.
El semilunar (con forma de luna) es el segundo hueso del carpo en la hilera proximal y tambin se articula con el radio. Se distingue por la profunda concavidad sobre su superficie distal, donde se articula con el hueso grande de la hilera distal de los huesos
del carpo (se observa mejor en la proyeccin anterior; vase la figura 4-6).
El tercer hueso del carpo es el piramidal, que tiene tres superficies articulares y se distingue por su forma piramidal y su articulacin anterior con el pequeo pisiforme.
El pisiforme es el ms pequeo de los huesos del carpo y se
localiza por delante del piramidal y es ms evidente en la proyeccin anterior (fig. 4-6) Y la proyeccin del tnel carpiano (fig. 4-7).
Hilera distal. La segunda hilera ms distal de los cuatro huesos

del carpo se articula con los cinco huesos metacarpianos. Nuevamente sobre el lado lateral o del pulgar, est el trapecio, un hueso de cuatro caras y algo irregular, localizado entre el escafoides
medialmente y el primer metacarpiano distalmente. El trapezoide
con forma de cua, tambin de cuatro lados, es el hueso ms pequeo de la hilera distal. Le sigue el mayor de los huesos del carpo, el grande. Tambin se lo identifica por su gran cabeza redondeada que se ajusta proximalmente en una concavidad formada
por el escafoides y el semilunar.
El ltimo hueso del carpo en la hilera distal es el ganchoso, que
se distingue fcilmente por la apfisis unciforme denominada gancho, que se proyecta desde su superficie palmar (vase la figura
4-7).
r+H\----II-+--hIff--f--,fI--------- (1) Trapecio

"--~~Lfi!----!II---If-----!'--- (2)
~--:::'-'\\"'-'---+-f---
~L--f---
Trapezoid
(3) Hueso graJ

(4) Hueso
ganchoso
Hilera proximal:
(1) Escafoides ---t---7f--'---,-'
(2) Semilunar
----\..---\;--+--\-~ff'
(3) Piramidal
(4) Pisiforme
Fig. 4-5. Huesos del carpo derecho (vista dorsal o posterior).
Hueso
/,&'''--;,f--f-- Trapezoide
Gancho
del hueso
ganchoso
Pisiforme
Trapecio
Piramidal
Semilunar/
Medial
Cbito
Escafoides
Lateral
Radio
Fig. 4-6. Huesos del carpo derecho (vista palmar o anterior).
Surco carpiano (proyeccin del canal o tnel)

La figura 4-7 es un dibujo de los huesos del carpo como apareceran en una imagen tangencial desde debajo de la mueca y el brazo desde la palma o lado volar de una mueca en hiperextensin.
Esta imagen muestra el surco carpiano formado por la cara anterior o palmar cncava de los huesos del carpo. El pisiforme localizado anteriormente y el gancho del hueso ganchoso se observan
mejor en esta imagen. Esta rea cncava o surco se denomina surco carpiano (tnel o canal carpiano), a travs del cual pasan los
principales nervios y tendones.
El trmino ganchoso significa con un gancho, y describe la forma del ganchoso en la ilustracin. Se muestra bien el trapecio y su
relacin con el pulgar y el trapezoide.
Piramidal
--~\~"(\
Pisiforme
Gancho del hueso ganchoso
Hueso grande
Fig. 4-7. Surco carpiano (proyeccin del canal o tnel).
CUADRO 4-1. REGLAS MNEMOTCNICAS, TRMINOS PREFERIDOS
Cuadro de la terminologa carpiana

Los trminos preferidos mencionados en el cuadro 4-1 se utilizan
durante todo este texto. Los trminos secundarios mencionados
como sinnimos son trminos utilizados comnmente en la nomenclatura anterior.
Los nombres de estos ocho huesos del carpo pueden recordarse
ms fcilmente con reglas mnemotcnicas como las del cuadro 4-1.
y SINNIMOS
.Entreg o .Enva
5.uficiente
5.u
Eedido
Ean
Eara
Eero
Iambin
Iu
Iuvo
lo
.Grandes
.Gregario
.Ganancias .Gonzalo
Escafoides
Semilunar
Piramidal
Pisiforme
Trapecio
Trapezoide
Grande
Ganchoso
(Navicular)
(Ninguno)
(Triangular o cuneiforme)
(Ninguno)
(Multiangular mayor)
(Multiangular menor)
(Hueso mximo)
(Unciforme)
EXTREMIDAD SUPERIOR
JERClClO DE REVISiN CON RADIOGRAFAS

n las figuras 4-8 a 4-12, se muestran cinco proyecciones para la
lueca. Un buen ejercicio de revisin consiste en cubrir las resuestas e identificar cada hueso del carpo sealado. Controle sus
~spuestas con las enumeradas.
Obsrvese, en la posicin lateral (vase la fig. 4-12) que el traecio (E) y el escafoides (A) se localizan ms anteriormente. N5e tambin que la proyeccin en desviacin cubital (fig. 4-10)
luestra mejor el escafoides sin escorzamiento (acortamiento por
royeccin en perspectiva) ni superposicin, como se observan en
PA (fig. 4-8).
La proyeccin en desviacin radial (fig. 4-9) muestra mejor 105
terespacios y 105 huesos del carpo sobre el lado cubital (lateral)
~ la mueca, es decir, el ganchoso (H), el piramidal (e), el pisiIrme (D) y el semilunar (B). Tambin, puede observarse el contrnO de la proyeccin....terminal del gancho del ganchoso (h) en
>ta radiografa en desviacin radial. El gancho tambin se obserI bien en la proyeccin para canal carpiano de la figura 4-11, colO la apfisis similar a un gancho de D sobre el pisiforme. Las resJestas son las siguientes:
A. Escafoides
F. Trapezoide
B. Semilunar
G. Grande
C. Piramidal
H. Ganchoso
D. Pisiforme
h. Gancho (apfisis ganchosa del ganchoso)
E. Trapecio
CAPiTULO 4
111
Fig. 4-10. Desviacin cubital (para escafoides).
Fig. 4-11. Canal carpiano. El escafoides (A) est parcialmente super-
puesto con el trapezoide (F) en esta proyeccin.

Fig. 4-8. PA de mueca.
Fig. 4-9. Desviacin radial.
Fig. 4-12. Lateral.
122
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
ANTEBRAZO - RADIO Y CBITO

El segundo grupo de huesos de la extremidad superior es el del
antebrazo, a saber, el radio sobre el lado lateral o del pulgar y el
cbito (ulna) sobre la cara medial (fig. 4-13).
El radio y el cbito se articulan entre s en la articulacin radiocubital proximal y en la articulacin radiocubital distal, como se
muestra en la figura 4- 14. Estas dos articulaciones permiten el movimiento rotatorio de la mueca y la mano, como se describe ms
adelante en este captulo.
Radio y cbito (fig. 4-14)

Desde el antebrazo distal, o articulacin de la mueca, existen pequeas proyecciones cnicas, llamadas apfisis estiloides, localizadas en las terminaciones distales extremas del radio y el cbito.
La apfisis estiloides del radio puede palparse sobre el lado del
pulgar de la articulacin de la mueca y se extiende ms distalmente que la apfisis estiloides del cbito.
La escotadura cubital es una pequea depresin sobre la cara
medial del radio distal. La cabeza del cbito se adapta a la escotadura cubital.
La cabeza del cbito se localiza cerca de la mueca en el extremo distal del cbito. Cuando la mano est en pronacin, se palpa y observa fcilmente la cabeza del cbito y la apfisis estiloides
del lado del meique del antebrazo distal.
la cabeza del radio se localiza en el extremo proximal del radio cerca de la articulacin del codo. La porcin media larga del radio y del cbito se denomina cuerpo (difisis).
El radio es el ms corto de los dos huesos del antebrazo y el
nico de los dos que est involucrado directamente en la articulacin de Ja mueca. Durante la pronacin, el radio es el hueso que
rota alrededor del cbito ms fijo.
El radio proximal tiene una cabeza discoide redonda y el cuello
del radio, un rea constrictiva aguzada directamente por debajo de
la cabeza. Una apfisis ovalada spera sobre la cara medial yanterior del radio, inmediatamente distal al cuello, es la tuberosidad
radial.
Cbito proximal
El cbito es el ms largo de los dos huesos del antebrazo y forma
principalmente la articulacin del codo. Las dos apfisis similares a
un pico del cbito proximal se denominan olcranon y apfisis
coronoides (figs. 4-14 y 4-15). El olcranon puede palparse fcilmente en la cara posterior de la articulacin del codo.
El margen medial de la apfisis coronoides opuesto a la escotadura radial (lateral) se denomina comnmente tubrculo coronoide (vase fig. 4-14 Y la radiografa AP de codo en 4-19).
La gran depresin cncava, o escotadura, que se articula con el
hmero distal es la escotadura troclear (semilunar). La pequea
depresin poco profunda sobre la cara lateral del cbito proximal
es la escotadura radial. La cabeza del radio se articula con el cbito en la escotadura radial. Esta articulacin es la radiocubital proximal que se combina con la articulacin radiocubital distal para
permitir la rotacin del antebrazo en la pronacin. Durante la pronacin, el radio cruza sobre el cbito cerca del tercio superior del
antebrazo (vase fig. 4-25).
Antebrazo
Radio
----++
Cbito (ulna)
Fig. 4-13. Extremidad superior derecha (vista anterior).
tJj?"~--
Articu lacin
radiocubital proximal
Olcranon
Tubrculo coronoideo
(medial)
Apfisis coronoides
Escotadura radial
(lateral)
,*---
Cuerpo (difisis)
Escotadura cubital
Apfisis estiloides
'"
Lateral
Articulacin radiocubital distal
Media
Fig. 4-14. Radio y cbito derechos (vista anterior).
Olcranon
Escotadura troclear
- - - (escotadura semilunar)
JD----
Apfisis
coronoides
Escotadura
radial (lateral)
Posterior
Anterior
Fig. 4-1 s. Cbito pro..ximal izquierdo (vista lateral).
EXTREMIDAD SUPERIOR
Hmero distal
. Las partes del hmero proximal se analizan en el captulo 5 con la
cintura escapular. Sin embargo, el hmero medio y el hmero distal estn incluidos en este captulo como parte de la articulacin
del codo.
El cuerpo (difisis) del hmero es la seccin central larga y el
extremo distal expandido del hmero es el cndilo humeral. La
oorcin articular del cndilo humeral est dividida en dos partes, la
trclea y la pequea cabeza.
La trclea (que significa polea) tiene forma similar a una polea
bobina, con dos mrgenes externos similares a rebordes y una
porcin central deprimida suave, llamada surco troclear. Esta depresin de la trclea, que contina inferior y posteriormente, aparece circular en la proyeccin terminal lateral y, en la radiografa laeral de codo, aparece como un rea menos densa (ms radiolcida) (figs. 4-17 y 4-20). La trclea se localiza ms medialmente
, se articula con el cbito.
La pequea cabeza, que en la nomenclatura anterior se Ilama~ capitellum, se localiza sobre la cara lateral que se articula con
la cabeza del radio.
La superficie articular que forma el margen articular redondeado
ce la cabeza es solo ligeramente ms pequea que la de la trclea
~ ase fig. 4-18). Esta estructura se torna importante para evaluar
la posicin lateral verdadera del codo, al igual que la superposicin
irecta de los dos epicndilos.
El epicndilo lateral es la proyeccin pequea sobre la cara la:eral del hmero distal por encima de la cabeza. El epicndilo medial es ms grande y ms prominente que el lateral, y se localiza
sobre el borde medial del hmero distal. En una posicin lateral
:erdadera, los epicndilos superpuestos directamente (difciles de
reconocer) se observan como proximales al aspecto circular del
surco troclear (fig. 4-17).
El hmero distal tiene depresiones especficas sobre las superooes anterior y posterior. Las dos depresiones anteriores poco
?,"ofundas son la fosa coronoidea y la fosa radial (figs. 4- 16 Y
17). Cuando el codo est completamente flexionado, la fosa coronoidea y la cabeza radial son recibidas por estas fosas respecti.'35, como los nombres lo indican.
La depresin posterior profunda del hmero distal es la fosa
olecraneana (que no se muestra especficamente en estas ilustraciones). El olcranon del cbito se adapta en esta depresin cuanco el brazo est en extensin completa. El detalle de los tejidos
:>landas a travs de almohadillas adiposas especficas localizadas
dentro de la fosa olecraneana profunda es importante para el diaglStico de traumatismos en la articulacin del codo.
La radiografa lateral del codo (fig. 4-17) muestra claramente las
;>artes especficas del radio proximal y el cbito. Se observan bien
la cabeza y el cuello del radio, as como la tuberosidad radial
(observada parcialmente sobre el radio proximal) y la gran escotadura troclear (semilunar) cncava.
Codo lateral verdadero. Las posiciones especficas, como una

lateral exacta en flexin de 90, con la posible observacin de las
clmohadillas adiposas, son esenciales para evaluar la patologa ar"rular en el codo.
Un buen criterio o un buen medio para evaluar una posicin lateral verdadera del codo cuando est flexionado a 90 es la aparicin
de tres arcos concntricos, sealados en la figura 4- 18. El :rimero y
el ms pequeo es el surco troclear. El segundo arco intermedio
aparece con doble revestimiento como las crestas externas o los bordes redondeados de la cabeza y la trclea:+' (El ms pequeo es la
cabeza y el ms grande es la cresta medial de la trclea.) La escotadura troclear del cbito aparece como un tercer arco de un codo lateral verdadero. Si el codo es rotado incluso levemente de un
lateral verdadero, los arcos no aparecen simtricamente alineados
de esta forma, y el espacio articular del codo no est tan abierto.
* Berquist TH: Imaging of orthopedic trauma and surgery.
ders (pp 583-584).
Philadelphia, 19B6, WB Saun-
123
CAPTULO 4
Cuerpo (difisis)
Fosa coronoidea
Epicndilo medial
Fosa radial
Epicndilo lateral
Pequea cabeza del
hmero (capitellum)
Cabeza del radio
Radio----\
Medial
Lateral
Fig. 4-16. Hmero distal (vista anterior).
Fosa radial y corono idea
Epicndilos
Regin
de la fosa
olecraneana
Escotadura
troclear
(semilunar)
Olcranon
Fig. 4-17. Codo, vista lateral.
(2) Crestas externas de la cabeza

del hmero y la trclea
(1) Surco
troclear
(3) Escotadura troclear del cbito
Fig. 4-18. Codo, vista lateral estricta-tres arcos concntricos*
124
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
EJERCICIO DE REVISiN CON RADIOGRAFAS

Estas radiografas AP y lateral del codo sirven para una revisin de
la anatoma y muestran los tres arcos concntricos como evidencia
de una posicin lateral verdadera (figs. 4- 19 Y 4-20):
A. Epicndilo medial
B. Trclea (cara medial)
C. Tubrculo coronoideo
D. Cabeza del radio
E. Pequea cabeza (capitellum)
F Epicndi/o lateral
G. Epicndilos superpuestos del hmero
H. Olcranon
l. Surco troclear
1. Escotadura troclear
K. Crestas externas dobles de cabeza y trclea (la cabeza es la
ms pequea de las dos reas y la trclea es la ms grande)
L. Apfisis coronoides del cbito
M. Cabeza del radio
N. Cuello del radio
O. Tuberosidad radial
Fig. 4-19. AP.
ClASIFICACIN DE LAS ARTICULACIONES

El captulo 1 brinda una descripcin general de las articulaciones
con las distintas clasificaciones y los tipos de movimientos. stos
son revisados y descritos ms especficamente para cada articulacin de la mano, la mueca, el antebrazo y el codo.
Todas las articulaciones de la extremidad superior descritas en
este captulo son clasificadas como slnovla(es y, por 1'0 tanto, son
libremente mviles o diartrodiales. Solo difieren los tipos de movimientos.
Mano y mueca (fig. 4-21)
Articulaciones lE Desde las falanges distales, todas las articula-
ciones IF son tipo gnglimo o trclea, con movimientos solo en

dos direcciones -flexin y extensin. Este movimiento se realiza
solo en un plano, alrededor del eje transversal. Esto incluye a la
nica articulacin IF del pulgar (primer dgito), y a la articulacin
IFD e IFP de los dedos (de segundo a quinto dgitos).
Fig. 4-20. Lateral.
Articulaciones MeE Son elipsoidales o condleas, permiten el
movimiento en cuatro direcciones: flexin, extensin, abduccin

y aduccin. Tambin hay circunduccin en estas articulaciones,
que es un movimiento secuencial similar a un cono en estas cuatro direcciones.
La primera articulacin MCF (pulgar) tambin se clasifica, generalmente, como elipsoidal o condlea, aunque tiene movimientos
de abduccin y aduccin muy limitados, debido a la cabeza ms
ancha y menos redondeada del primer metacarpiano.
Articulaciones IF
Tipo gnglimo
(trclea)
Articulaciones Me. La primera articulacin CMC del pulgar es ti-
po silla de montar. Es la que mejor muestra la forma y los movimientos de una articulacin en silla de montar, permite un gran
rango de movimiento, que incluye flexin, extensin, abduccin,
aduccin, circunduccin, oposicin y cierto grado de rotacin.
Las articulaciones CMC de segunda a quinta son planas o de tipo artrodia, permiten el mnimo movimiento de las articulaciones
de la clase sinovial. Las superficies articulares son planas o ligeramente curvas, con movimiento limitado por una cpsula fibrosa
ajustada.
Articulaciones MCF
Tipo elipsoidal
(condlea)
Primera
articulacin CN
Tipo en silla
de montar
Articulaciones intercarpianas. Las articulaciones intercarpianas
entre los distintos huesos del carpo tambin tienen solo un movi-
miento plano o de tipo deslizante.
Fig. 4-21. Articulaciones de la mano y la mueca izquierdas (vista
dorsal).
EXTREMIDAD SUPERIOR
CAPTULO 4
125
Articulacin de la mueca
La articulacin de la mueca es de tipo elipsoidal o condlea y libremente mvil o diartrodial en la clasificacin sinovial. De los
dos huesos del antebrazo, solo el radio se articula directamente
con dos huesos del carpo, el escafoides y el semilunar. Esta articulacin se denomina radiocarpiana.
Sin embargo, el hueso piramidal tambin conforma la articulacin de la mueca, ya que es opuesto al disco articular. El disco
articular forma parte de la articulacin total de la mueca, que incluye una articulacin entre el radio distal y el cbito del antebrazo, llamada articulacin radiocubital distal.
La superficie articular del radio distal, junto con el disco articular
total, forma una articulacin suave, cncava con los tres huesos del
carpo para conformar la articulacin completa de la mueca.
Toda la articulacin de la mueca est encerrada por una cpsula sinovial articular reforzada por ligamentos que permiten movimientos en cuatro direcciones, ms circunduccin.
La membrana sinovial reviste las superficies internas de estos
cuatro ligamentos de la mueca, adems de revestir el extremo
distal del radio y las superficies articulares de los huesos del carpo
adyacentes.
Ligamentos de la mueca. La mueca tiene numerosos ligamentos importantes que estabilizan la articulacin. Dos de ellos se
muestran en el dibujo de la figura 4-22. El ligamento colateral
cubital est fijado a la apfisis estiloides del cbito y se abre en
abanico para insertarse en el piramidal y el pisiforme. El ligamento colateral radial se extiende desde la apfisis estiloides del radio primariamente hasta la cara lateral del escafoides, pero tambin tiene inserciones para el trapecio.
Otros cinco ligamentos, que no se muestran en este dibujo, son
fundamentales para la estabilidad de la articulacin de la mueca
Y. a menudo, son daados en un traumatismo. Estos cinco ligamentos se observan comnmente con artrografa convencional o
RM:
Ligamento radiocarpiano dorsal.

Ligamento radiocarpiano palmar.
Complejo fibrocartilaginoso triangular.
Ligamento escafosemilunar.
Ligamento semilunarpiramidal.
Pisiforme
Ligamento
colateral
cubital
Ligamento
colateral radial
Articulacin
radiocarpiana
(encerrada
por cpsula
articular)
Semilunar
Articulacin
radiocubital
distal
Disco articular
Fig. 4-22. Articulacin de la mueca izquierda con disco articular (vista dorsal).
Articulacin del codo

Tipo gnglimo
(trclea)
Articulacin
Tipo trocoide
(en pivote)
Fig. 4-23. Articulacin del codo.
Articulacin del codo

La articulacin del codo es tambin de la clasificacin sinovial y,
por lo tanto, es libremente mvil o diartrodial. En general, se la
considera una articulacin de tipo gnglimo (trclea) con movimientos de flexin y extensin entre el hmero, y el cbito y el radio. Sin embargo, la articulacin completa del codo incluye tres articulaciones encerradas en una cpsula articular. Adems de las articulaciones de trclea entre el hmero y el cbito, y el hmero y
el radio, la articulacin radiocubital proximal (trocoidea o de tipo trocoide) tambin es considerada parte de la articulacin del
codo.
En las pginas siguientes de este captulo, se analiza la importancia de un posicionamiento lateral exacto del codo para observar
ciertas almohadillas adiposas dentro de la articulacin.
CUADRO 4-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE MANO, MUECA,

ANTEBRAZO Y CODO
Clasificacin: sinovial (cpsula articular que contiene lquido sinovial)
Tipo de movilidad: diartrodial (libremente mvil)
Tipo de movimiento:
l. Articulaciones interfalngicas
-Gnglimo (trcleas)
2. Articulaciones metacarpofalngicas
-Elipsoidales (condiloidea)
3. Articulaciones carpometacarpianas:
primer dgito (pulgar)
dgitos de segundo a quinto
4. Articulaciones intercarpianas
5. Articulacin de la mueca
(radiocarpiana)
6. Proximales y distales:
articulaciones radiocubitales
-En silla de montar

-Plana (deslizante)
-Plana (deslizante)
-Elipsoidal (condlea)
-Trocoide (en pivote)
7. Articulacin del codo:
hum~rocubital }
humerorradial
-Gnglimo (trclea)
-Trocoide (en pivote)
126
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
TERMINOLOGA DEL MOVIMIENTO ARTICULAR

DE LA MUECA
Cierta terminologa que comprende los movimientos de la mueca puede ser confusa, pero debe ser conocida por los radilogos,
porque se describen proyecciones especiales de la mueca por estos movimientos.
Estos trminos fueron descritos en el captulo 1, como girar o inclinar la mano y la mueca de su posicin natural hacia el lado cubital para la desviacin cubital y hacia el radio para la desviacin
radial.
Desviacin cubital (proyeccin escafoidea especial): el movimiento de desviacin cubital de la mueca "abre" y muestra mejor los huesos del carpo sobre el lado opuesto (el lado radial) de
la mueca, es decir, el escafoides, el trapecio y el trapezoide. Como el escafoides es el hueso del carpo que ms se fractura, la radiografa obtenida en desviacin cubital se conoce comnmente
como proyeccin o imagen escafoidea especial.
Desviacin radial: una proyeccin PA de mueca menos frecuente comprende el movimiento de desviacin radial que abre y
muestra mejor los huesos del carpo del lado opuesto, o lado cubital, de la mueca, es decir el ganchoso, el pisiforme, el piramidal y
el semilunar.
Nota: vase captulo 1, pg. 25, para explicaciones adicionales
de estos trminos que tradicionalmente, en las referencias sobre
posicionamiento, incluidas en las ediciones anteriores de este libro,
fueron llamados flexin cubital y flexin radial, respectivamente.
MOVIMIENTOS ROTATORIOS DEL ANTEBRAZO
Las articulaciones radiocubitales del antebrazo tambin comprenden ciertos movimientos rotatorios especiales que deben conocerse para tomar radiografas del antebrazo. Por ejemplo, el antebrazo generalmente no debe ser evaluado en posicin pronada
(una proyeccin PA), la cual puede ser la posicin ms natural para el antebrazo y la mano. El antebrazo debe ser radiografiado en
una proyeccin AP con la mano supinada, o la palma hacia arriba. La razn es evidente al estudiar la posicin "cruzada" del radio
y el cbito cuando la mano est pronada (fig. 4-25). Este cruce es
-el resultado de los movimientos rotatorios singulares, en pivote del
antebrazo que comprenden tanto las articulaciones radiocubitales
proximal como distal.
Resumen: para evitar la superposicin del radio y el cbito a
causa de estos movimientos rotatorios en pivote, el antebrazo se
radiografa con la mano supinada para una proyeccin AP.
MOVIMIENTOS ROTATORIOS DEL CODO
El aspecto del cbito y el radio proximales cambia cuando el codo
y el hmero distal estn rotados u oblicuos hacia adentro o hacia
afuera, como se muestra en estas radiografas. Obsrvese que en
la radiografa AP sin rotacin, el radio proximal est superpuesto solo ligeramente por el cbito (fig. 4-26).
El radio y el cbito pueden ser separados con la rotacin lateral
del codo, como se muestra en la figura 4-27, mientras que la rotacin medial los superpone completamente, como se observa en la
figura 4-28. Esta relacin es fundamental en las evaluaciones crticas de las proyecciones AP del codo; la rotacin lateral separa el
radio y el cbito, y la rotacin medial los superpone. (Este concepto se demuestra mejor con las proyecciones oblicuas de codo
de las pgs. 156 y 157.)
Pulgar
"Proyeccin escafoidea"
en desviacin cubital
-C
Ganchoso
Pisifonne
~Piramid
"'b'
u It
Semilunar
Medial
Lateral
Desviacin radial
Fig. 4-24. Movimientos de la mueca.
Radio
Supinado
(mano AP)
Pronado
(mano PA)
Fig. 4-25. Movimientos rotatorios del antebrazo.
Fig. 4-26. AP, sin rotacin - radio y cbito

(ulna) parcialmente superpuestos.
Fig. 4-27. AP, rotacin

lateral - separacin de
radio y cbito.
Fig. 4-28. AP, r<

tacin medial radio y cbito Sl
perpuestos.
EXTREMIDAD SUPERIOR
IMPORTANCIA DE OBSERVAR LOS PANcULOS ADIPOSOS

Las radiografas de las extremidades superiores e inferiores se toman no solo para investigar una enfermedad o traumatismo en las
estructuras seas, sino tambin para evaluar los tejidos blandos
asociados, como ciertas acumulaciones de grasa, denominadas
panculos adiposos, bandas o almohadillas adiposas. En algunos casos, el desplazamiento de una almohadilla o banda adiposa
adyacente puede ser la nica indicacin de enfermedad, o de les'n o fractura importante dentro de una regin articular.
A los fines diagnsticos, los panculos o almohadillas adiposas
ms importantes son los localizados alrededor de ciertas articulaciones de las extremidades superiores e inferiores. Estos panculos
adiposos son extrasinoviales (fuera del saco sinovial), pero se locaizan dentro de la cpsula articular. Por lo tanto, cualquier cambio
centro de la cpsula propiamente dicha altera la posicin y la forma normales de los panculos adiposos. Estos cambios suelen de::>erse a la acumulacin de lquido (derrame) dentro de la articulacin, lo que indica una lesin que afecta la articulacin.
Los panculos adiposos radiolcidos se observan como densidaligeramente ms lcidas que las estructuras circundantes. Las
almohadillas adiposas y su tejido blando circundante tienen una
.-'ensidad ligeramente diferente, lo que hace difcil observarlas en
les radiografas. Esto requiere tcnicas de contraste de gran escala
con una exposicin o una densidad ptimas para mostrar estas esduras de tejido blando. (En general, no son visibles en las radio~fas obtenidas sin medio de contraste como se muestra en las
ustraciones de esta pgina.)
CAPTULO 4
127
Fig. 4-29. PA Y oblicua de mueca Fig.4-30. PA Yoblicua de mueca

- banda adiposa escafoidea (A). - banda adiposa escafoidea (A).
ces
.culacin de la mueca*
La articulacin de la mueca incluye dos bandas adiposas impor2.ntes. Primero, una banda adiposa escafoidea (A) que se obserFa en las proyecciones PA y oblicua. Tiene una forma alargada y ligeramente convexa, y se localiza entre el ligamento colateral radial
los tendones musculares adyacentes inmediatamente por fuera
el escafoides (fig. 4-29). La falta o el desplazamiento de esta
:xmda adiposa pueden ser el nico indicador de una fractura soe la cara radial de la mueca.
Una segunda tira adiposa se observa en la proyeccin lateral de
la mueca. Esta banda adiposa pronadora (B) est normalmente
e alrededor de 1 cm de la superficie anterior del radio (fig. 4-31).
- desplazamiento o la obliteracin del plano de esta banda adiposa pueden indicar fracturas sutiles del radio distal.
Articulacin del codo*t
_os tres panculos o almohadillas adiposas importantes del codo se
observan solo en la proyeccin lateral. No se observan en la proeccin AP, debido a su superposicin sobre las estructuras seas.
=n la proyeccin lateral el panculo adiposo anterior (C), que es:2 formado por el panculo coronoideo y radial superpuestos, se
observa como lgrimas ligeramente radiolcidas localizadas inmelatamente por delante del hmero distal (fig. 4-32). El traumatiso o la infeccin pueden elevar el panculo adiposo anterior y hacerlo ms visible, con forma distorsionada. Solo es visible en una
:>royeccin lateral del codo, con flexin de 90.
El panculo adiposo posterior (D) se localiza en la profundidad
..? la tosa olecraneana y, norma'lmente, no es v'ls'lble en un exa-en de codo negativo. Detectar una almohadilla adiposa, en una
rcdiografa de codo lateral con flexin de 90, indica un cambio
dentro de la articulacin, que ha cambiado su posicin, lo que sugiere un proceso patolgico articular.
Para asegurar un diagnstico exacto, el codo debe estar flexionado 90 en la proyeccin lateral. Si el codo es extendido ms all
de la posicin de flexin de 90, el olcranon se desliza en la fosa
olecraneana, eleva el panculo adiposo posterior y la hace aparecer. En esta situacin, el panculo se observa tanto en el examen
negativo y positivo. En general, la observacin del panculo adipo* McQuillen-Martensen K: Radiogrophic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.
t Griswold R: Elbow fal pads: a radiography perspective, Radial TechnoI53:303- 307, 1982.
Fig. 4-31. Proyeccin lateral de mueca - banda adiposa pronado-
ra (B).
Fig. 4-32. Codo lateral (almohadillas adiposas anterior y posterior).
- Panculo adiposo anterior (e)

- Panculo adiposo posterior (D), no visible
- Banda adiposa supinadora (E).
so posterior se considera ms confiable que la de los panculos
adiposos anteriores.
El panculo adiposo supinador (E) es una banda larga delgada inmediatamente anterior al radio proximal. Puede utilizarse para indicar el diagnstico de fracturas no obvias de la cabeza o el
cuello del radio.
En resumen, para que los panculos adiposos anteriores y posteriores sean indicadores diagnsticos tiles en la radiografa lateral
del codo, ste debe estar: 1) flexionado a 90, 2) en una posicin
lateral verdadera y 3) deben utilizarse tcnicas de exposicin
ptimas, que incluyan el detalle de los tejidos blandos para observar los panculos adiposos.
128
CAPTU LO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
Consideraciones generales de posicionamiento

Los exmenes radiogrficos de la extremidad superior en pacientes
ambulatorios, generalmente, se realizan con el paciente sentado de
costado, en el extremo de la mesa, en una posicin que no sea forzada ni incmoda (fig. 4-33). Una mesa extendida puede hacer
ms cmoda esta posicin, especialmente si el paciente est en
una silla de ruedas. El paciente tambin debe alejarse del haz de rayos X de la regin de radiacin dispersa tanto como sea posible. La
mesa debe estar cerca de la altura del hombro, de modo que el
brazo pueda estar completamente apoyado, como se muestra.
Proteccin gonadal
La proteccin de las gnadas es importante para los exmenes de la
extremidad superior debido a la proximidad de las gnadas con el
haz de rayos X divergente y la radiacin dispersa, a los que se exponen los pacientes sentados en el extremo de la mesa y aquellos con
traumatismo llevados en la camilla. Por lo tanto, debe colocarse un
protector cubierto de vinilo y plomo sobre el regazo o el rea gonadal del paciente. Aun cuando la regla establece que esta accin debe realizarse en pacientes en edad frtil cuando las gnadas estn
dentro del campo primario o cerca de l, una buena prctica es colocar protectores ganadales en todos los pacientes.
Fig. 4-33. Paciente ambulatorio - mano lateral (protector de plomo

sobre el regazo para cubrir las gnadas).
Distancia
Una distancia fuente-receptor de imagen (DFR) mnima comn es
de 100 cm. Cuando se obtiene una radiografa con chasis directamente sobre la mesa para mantener una DFR constante, la altura
del tubo debe ser aumentada en comparacin con las radiografas
tomadas con el chasis en la bandeja-Bucky. Esta diferencia, generalmente, es de 8 a 10 cm para las mesas de tipo flotante.
Pacientes con traumatismo

Los pacientes con traumatismo pueden ser radiografiados en la
mesa o llevados directamente en la camilla, como muestra la figura 4-34. El paciente debe ser movilizado hacia un lado a fin de disponer del espacio necesario para el chasis en la camilla.
Fig. 4-34. Paciente con traumatismo - AP de antebrazo.
Pacientes peditricos
El movimiento del paciente desempea un papel importante en
pediatra. En muchos casos, es necesaria la inmovilizacin para
ayudar a los nios a mantener la posicin correcta. Son tiles los
apsitos y la cinta adhesiva, pero las bolsas de arena deben utilizarse con precaucin, debido a su peso. A menudo se solicita a los
padres que ayuden con el examen radiogrfico de sus hijos. Si se
permite a los padres permanecer en la sala de radiologa durante
la exposicin, deben contar con la proteccin adecuada.
Asimismo, es importante que el tcnico le hable al nio suavemente y con un lenguaje fcil de comprender para asegurar la mxima
cooperacin. (Vase captulo 20 para explicaciones ms detalladas
sobre la radiografa de la extremidad superior en nios pequeos.)
Pacientes geritricos
Es esencial brindar instrucciones claras y completas a los pacientes ancianos. Puede ser necesario alterar los exmenes de rutina
de la extremidad superior para adaptarlos al estado fsico del paciente, y reducir la tcnica de exposicin radiogrfica, debido a ciertas patologas destructivas comunes en los ancianos.
Las imgenes correctamente expuestas de las extremidades St

periores deben mostrar los mrgenes de tejido blando para obse
var los panculos adiposos y marcas trabeculares finas de todos lo
huesos.
Chasis
Con las imgenes de pelcula/pantalla convencional, generalmer
te se utilizan chasis con pantallas intensificadoras de detalles en la
extremidades de los adultos para lograr un detalle registrado p
mo. No se utilizan parrillas antidifusoras para las extremidade
superiores, a menos que la parte del cuerpo (como el hombro
mida ms de JO cm. (Algunas referencias sugieren una parrilla pa
ra ms de 13 cm.)
Aumento de la exposicin con el yeso

Una extremidad superior con un yeso requiere un aumento de la
exposicin. El espesor y el tipo de yeso afectan el aumento, como
se detalla en el cuadro siguiente:
Fadores de exposicin
Los principales factores de exposicin para las imgenes de la extremidad superior son los siguientes:
1. kvp ms bajo o medio (50-70)
2. Tiempo de exposicin breve
3. Punto focal pequeo
4. mA adecuado para una densidad suficiente
CUADRO 4-3. TABLA DE CONVERSiN PARA YESOS
Yeso pequeo o intermedio

Yeso grande
Yeso de fibra de vidrio
..
Aumentar mAs 50%-60% o +5-7 kVp

Aumentar mAs 100% o +8- 10 kVp
Aumentar mAs 25%-30% o +3-4 kVp
EXTREMIDAD SUPERIOR
CAPiTULO 4
129
Colimacin, posicionamiento general

e indicadores

MAGNTICA
Nuevamente, debe seguirse la regla de colimacin, es decir que

los bordes de colimacin deben ser visibles en los cuatro lados, si el receptor de imagen (RI) es suficientemente grande
como para permitirlo, sin cortar anatoma esencial.
Una regla general sobre el tamao del RI es utilizar el menor tamao posible de receptor para la parte especfica por evaluar. Sin
embargo, en general, es posible una colimacin de los cuatro lados
aun con un RI de pequeo tamao para la mayora de los exmenes radiogrficos de la extremidad superior, sino para todos ellos.
Pueden tomarse dos o ms proyecciones en un RI. Esta accin
requiere una colimacin estrecha. El enmascaramiento con plomo colocado sobre la parte superior del RI debe utilizarse en los
receptores digitales, aUf1 con una colimacin estrecha, debido a la
hipersensibilidad de las placas de imagen a la radiacin dispersa.
Una regla de posicionamiento general especialmente aplicable a
las extremidades superiores es colocar siempre el eje mayor de
la parte por radiografiar paralelo al eje mayor de esa porcin
del RI por exponer. Adems, todas las partes del cuerpo deben
estar orientadas en la misma direccin, cuando se toman dos o
ms proyecciones en el mismo RI.
Cada imagen debe contener los marcadores de identificacin
del paciente y los marcadores laterales dentro de los bordes de colimacin. El cuadro de identificacin del paciente en el chasis siempre debe colocarse en el ngulo con menor probabilidad de superponerse a la anatoma esencial.
La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM)

suelen emplearse en las extremidades superiores para evaluar el
compromiso de tejidos blandos y esqueltico en las lesiones, as
como en las lesiones del tejido blando. Las imgenes de corte
transversal de la TC tambin son excelentes para determinar las relaciones de desplazamiento y alineacin con ciertas fracturas difciles de observar con radiografas convencionales.
Centrado correcto
Es importante el centrado y la alineacin correctos de la parte del
cuerpo en relacin con el receptor y el RC para los exmenes de
la extremidad superior, en los que se debe evitar la distorsin de
la forma y el tamao, y deben mostrarse claramente los espacios
articulares estrechos. Por lo tanto, deben recordarse los siguientes
tres principios de posicionamiento para los exmenes de la extremidad superior:
l. La parte debe estar paralela al plano del RI.
2. El haz central de rayos o rayo central (RC) debe estar a 90 o
perpendicular a la parte y al RI, a menos que est indicado un
ngulo especfico de Re.
3. El RC debe ser dirigido al punto de centrado correcto.

ARTROGRAFA
La artrografa se utiliza comnmente para obtener imgenes de patologa tendinosa, ligamentaria y capsular asociada con articulaciones diartrodiales, como mueca, codo, hombro y tobillo. Este procedimiento requiere el uso de un medio de contraste radiogrfico
inyectado en la cpsula articular bajo condiciones estriles (vase
captulo 21).
MEDICINA NUCLEAR
Los centellogramas seos son tiles para mostrar osteomielitis, lesiones seas metastsicas, fracturas por estrs y celulitis. Detectan
el proceso patolgico dentro de las 24 horas del inicio. Los estudios de medicina nuclear son ms sensibles que las radiografas,
porque evalan el aspecto fisiolgico, en lugar del aspecto anatmico.

Las indicaciones que todos los radilogos deben conocer en relacin con la extremidad superior son las siguientes (no es una lista
exhaustiva):
Artritis reumatoidea: enfermedad sistmica crnica con cambios inflamatorios en todos los tejidos conectivos corporales; el
cambio ms incipiente es la tumefaccin del tejido blando, ms prevalente alrededor de la apfisis estiloides cubital de la mueca; las
primeras erosiones seas tambin aparecen tpicamente en las articulaciones MCF segunda y tercera o en la tercera articulacin IFP.
Artrosis: tambin conocida como enfermedad articular degenerativa; enfermedad articular no inflamatoria caracterizada por
deterioro gradual del cartlago articular, con formacin de hueso hipertrfico; el tipo ms frecuente de artropata; considerada parte
normal del proceso de envejecimiento.
Bursitis: inflamacin de la bolsa o de sacos llenos de lquido
que encierran las articulaciones; generalmente, comprende la formacin de calcificacin en los tendones asociados, lo que produce dolor y limitacin del movimiento articular.
Derrame articular: lquido acumulado (sinovial o hemorrgico) en la cavidad articular; signo de un trastorno subyacente, como
una fractura, luxacin, dao del tejido blando o inflamacin.
Enfermedad de Paget (ostetis deformante): una de las enfermedades esquelticas crnicas ms frecuentes; enfermedad sea
destructiva seguida por un proceso reparador de hiperproduccin
de huesos muy densos, aunque blandos, que tienden a fracturarse fcilmente; ms frecuente en hombres mayores de 40 aos;
causa desconocida, pero existen ciertas pruebas que sugieren la
participacin de una infeccin viral; puede afectar cualquier hueso,
pero principalmente la pelvis, el fmur, el crneo, las vrtebras, la
clavcula y el hmero.
130
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
Fracturas: una solucin de continuidad en la estructura del hueso causada por una fuerza (directa o indirecta); numerosos tipos,
segn la magnitud, la direccin de las lneas de fractura, la alineacin de los fragmentos seos y la integridad del hueso subyacente (vase cap. 19 para la terminologa adicional sobre traumatismo
y fractura); algunos ejemplos ms frecuentes son los siguientes:
Fractura de Barton: fractura y luxacin del labio posterior
del radio distal que afecta la articulacin de la mueca.
Fractura de Bennett: fractura de la base del primer metacarpiano, que se extiende en la articulacin CMC, complicada por una subluxacin con cierto desplazamiento posterior.
Fractura de los boxeadores: fractura transversal que se extiende a travs del cuello del metacarpiano; se observa principalmente en el quinto metacarpiano.
Fractura de Calles: fractura transversal del radio distal con
desplazamiento posterior del fragmento distal; fractura asociada del estiloides cubital en el 50 y 60% de los casos.
Fractura de Smith: fractura inversa de Colles, o fractura transversal del radio distal con el fragmento distal desplazado anteriormente.
Gota: una forma de artritis que puede ser hereditaria en la cual
hay cantidades excesivas de cido rico en la sangre y puede depositarse en las articulaciones y otros tejidos; ataques iniciales frecuentes en la primera articulacin metatarsofalngica; los ataques
en la primera articulacin MCF no se observan radiogrfica mente
hasta que se desarrollan trastornos ms avanzados; la mayora de
los casos ocurren en los hombres y el primer ataque rara vez aparece antes de los 30 aos de edad.
Osteomielitis: infeccin local o generalizada de hueso o mdula sea que puede deberse a bacterias introducidas por traumatismo o ciruga; ms comnmente se debe a una infeccin desde
una fuente contigua, como una lcera de pie diabtico.
Osteopetrosis: enfermedad hereditaria caracterizada por hueso
anormalmente denso y la fractura frecuente del hueso afectado;
puede conducir a obliteracin del espacio medular; tambin se llama hueso de mrmol.
Osteoporosis: reduccin en la cantidad de hueso o atrofia
del tejido esqueltico; aparece en mujeres posmenopusicas y
hombres ancianos, y conduce a trabculas seas escasas y delgadas; la mayora de las fracturas que sufren las mujeres mayores de
50 son secundarias a osteoporosis.
Sndrome del tnel carpiano: trastorno doloroso frecuente de
la mueca y la mano, provocado por la compresin del nervio
mediano cuando atraviesa el centro de la mueca; ms frecuente
en mujeres de mediana edad
Tumores (tumores seos): pueden ser benignos (no cancerosos) o malignos (cancerosos-menos frecuentes); la TC o la RM
son tiles para determinar el sitio y el tamao exactos del tumor.
Mieloma mltiple: el tipo ms frecuente de tumor seo canceroso primario; en general, afecta a personas de 40 a 70 aos.
Ostecondromas: el tipo ms frecuente de tumor seo benigno, habitualmente afecta a personas de lOa 20 aos.
Osteosarcoma: el segundo tipo ms frecuente de tumor seo
canceroso primario; en general, afecta a personas de lOa 20
aos, pero puede aparecer a cualquier edad; puede desarrollarse en personas de edad avanzada con enfermedad de Pagel.
CUADRO 4-4. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN LAS DIFERENTES PATOLOGAS
Artritis reumatoidea
AP Y lateral de mano/mueca
Artrosis (EAD)
AP Y lateral del rea afectada
Bursitis
Derrame articular
Enfermedad de Paget
AP Y lateral de la articulacin
AP y lateral de la articulacin
AP y lateral del rea afectada
Fracturas
AP Y lateral de huesos largos; AP,

lateral y oblicua, si la articulacin est afectada
AP y lateral de la extremidad afec- Areas claramente definidas de descomposicin o destructada
cin de hueso en casos avanzados
AP y lateral del hueso afectado;
Tumefaccin de tejidos blandos y prdida del detalle de las
centellograma seo
almohadillas adiposas
AP y lateral de hueso largo
Aspecto blanco tiza u opaco, sin distincin entre la corteza
y las trabculas seos
AP Y lateral del rea afectada
Mejor imagen en las extremidades distales y articulaciones
como una disminucin en la densidad sea; huesos largos muestran una corteza delgada
Posible calcificacin en el surco carpiano
PA Y lateral de mueca; mtodo
de Gaynor-Hart
AP y lateral del rea afectada
Aspecto segn el tipo y el estadio del tumor
Gota
Osteomielitis
Osteopetrosis (hueso
de mrmol)
Osteoporosis
Sndrome del tnel

carpiano
Tumores
Espacios articulares cerrados con subluxacin de las articulaciones MCF

Estrechamiento del espacio articular con crecimientos peristicos sobre los mrgenes articulares
Espacio articular con lquido y posible calcificacin
Cavidad articular con lquido
Areas mixtas de engrosamiento esclertico y cortical, junto
con lesiones radiolcidas, aspecto en "lana de algodn"
Ruptura de la corteza sea con tumefaccin de tejidos
blandos
AP, Anteroposterior; EAD, enfermedad articular degenerativa; MCF, metacarpofalngica.

Segn el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.
Disminucin (-)
Ninguno o disminucin (-)
Ninguno
Ninguno
Puede requerir aumento (+)
Ninguno
Disminucin (-)
Disminucin (-) (para tejido
blando --)
Aumento (+)
Disminucin (-)
Ni~guno
Ninguno
EXTREMIDAD SUPERIOR
Vase en el Apndice al final del libro, las diferencias regionales y
cambios en 1999, comparados con las encuestas de 1995 y 1989.
Conocer las rutinas y las proyecciones especiales ms comunes
en distintas partes del pas ayuda a los estudiantes a comprender
la necesidad de aprender cada una de ellas, aun cuando no sean
frecuentes en su seNicio. De esta forma, estn preparados para desempearse en cualquier lugar que puedan elegir.
CAPTULO 4
131
nad. (Vase el Apndice para otras proyecciones especiales menos comunes de la mueca.)
La proyeccin tangencial en puente carpiano fue indicada 'Como una proyeccin especial tanto en 1995 como en 1999, por''fl
37% en los Estados Unidos y, en 1999, por el 21 % en Canad.
Antebrazo. Las radiografas AP y lateral son las proyecciones bsicas comunes, segn lo indicado por el 99% y el 100% de las instituciones en los Estados Unidos y Canad.
RESUMEN DE RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS

Pulgar. Las proyecciones bsicas comunes siguen siendo AP, lateral y oblicua. Se ha agregado una nueva proyeccin especial, AP
con RC a 100, el mtodo de Robert, en esta edicin. Adems, el
24% de las instituciones encuestadas en los Estados Unidos (6%
en Canad) indic que se trata de una proyeccin especial que se
utiliza en sus seNicios para obseNar la base del primer metacarpiano, en caso de una posible fractura de Bennett.
Mano. Las proyecciones bsicas comunes siguen siendo PA, oblicua y lateral en abanico. En los Estados Unidos, el 88% de las
instituciones (y el 79% en Canad) indic que la proyeccin lateral en abanico era bsica, mientras que el 38% en los Estados Unidos y el 26% en Canad sealaron la mano lateral en extensin
como proyeccin bsica.
En esta edicin se ha agregado una nueva proyeccin AP oblicua bilateral de manos (en atrapador de pelota, mtodo de Norgaard) como proyeccin especial para evaluar los cambios artrticos incipientes en las articulaciones de las manos y los dedos, especialmente en la base de las falanges. En los Estados Unidos, el
45% de las instituciones (y el 57% en Canad) indica que es una
proyeccin especial. En los Estados Unidos, el porcentaje es mayor
en el este (54%) y menor en el oeste y el mediooeste (33 y 38%,
respectivamente).
Mueca. Las proyecciones bsicas comunes son PA, oblicua y lateral. La desviacin cubital para el escafoides tambin fue indicada como bsica por el 43% de las instituciones en los Estados Unidos y por el 67% en Canad, mientras que el 51 % en los Estados
Unidos y el 26% en Canad la sealaron como una proyeccin especial. El mtodo de Stecher para el escafoides fue especial para el
51% en los Estados Unidos comparado solo con el 40% en 1995.
La proyeccin del canal carpiano fue la proyeccin especial
mxima en los Estados Unidos (59%), pero solo un 31% en Ca-
Codo. Las radiografas AP y lateral fueron bsicas para el 99% de

las instituciones en los Estados Unidos y Canad. Las oblicuas
mostraron un rango de diferencias, y el porcentaje ms alto indic
como bsicas a las oblicuas internas y externas, 54% en los Estados Unidos y 36% en Canad. La siguiente proyeccin bsica
ms frecuente fue la oblicua solo externa, con un 30% en los
Estados Unidos y un 34% en Canad, y la oblicua solo interna
fue bsica para el 25% en los Estados Unidos y el 14% en Canad. (Vase el Apndice para otras proyecciones especiales menos
comunes de codo.)
Hmero. La rutina para el hmero no traumtico sigue siendo una
AP (98%) Y una lateral rotatoria, la ms comn es la AP lateromedial (91% en los Estados Unidos, 71% en Canad), y la menos
frecuente es la PA mediolateral (25% en los Estados Unidos y
51 % en Canad). (Vase captulo 5 para rutinas de hmero proximal y hombro en traumatismo.)
Procedimientos estndar y especiales

Ciertas proyecciones bsicas y especiales para la mano, la mueca, el antebrazo, el codo y el hmero se muestran y describen en
las pginas siguientes, como rutinas o procedimientos bsicos yespeciales estndar.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, tambin denominadas a veces proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas
realizadas comnmente en los pacientes promedio que pueden
cooperar para realizar el procedimiento.
Son aquellas frecuentemente tomadas como proyecciones extra o
adicionales para mostrar mejor ciertos trastornos patolgicos o partes especficas del cuerpo.

Dedos
Pulgar
Mano
Mueca
Mueca
BSICAS
BSICAS
BSICAS
BSICAS
ESPECIALES
PA 132
PA oblicua 133
Lateral U4
AP 135
PA oblicua U6
Lateral U7
PA (AP) 144
PA oblicua 145
Lateral 146
Proyecciones escafoides
-ngulo del RC,
desviacin cubital 147
-mtodo de Stecher
modificado 148
Desviacin radial 149
Canal carpiano
inferosuperior 150
Puente carpiano 151
ESPECIAL
AP, mtodo de
Robert U8
.'
PA U9
PA oblicua 140
Lateral (en abanico) 141
Lateral (extensin y
flexin) 142
ESPECIAL
AP oblicua bilateral
(mtodo de Norgaard)
143
Antebrazo
Codo
Codo
Hmero
BSICAS
BSICAS
AP
-completamente extendido 154
-parcialmente flexionado 155
AP oblicuas
-lateral (rotacin externa) 156
-medial (rotacin interna) 157
Lateral 158
ESPECIALES
BSICAS
Flexin aguda
(Mtodo de Jones) 159
Laterales axiales para
traumatismo (mtodo
de Coyle) 160
Laterales de la cabeza
del radio 161
AP 162
Lateral rotatoria 163
Latera I con haz
horizontal 164
AP 152
Lateral 153
Hmero proximal, Y escapular

y lateral transtorcica -vase
el captulo 5
132
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones de las falanges
distales, medias y proximales, metacarpianos
distales y articulaciones asociadas. Asimismo,
algunos procesos patolgicos, como
osteoporosis y osteoartritis.
Dedos
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
Factores tcnicos
Divisin transversal del RI en tercios
Pantalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiogrfica
RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
kV mAs Piel
m
LM
Gn.
Rango 50-60 kVp ~
"
M (ND
TecnJca
y d'
OSIS:
2 60 2
6 ..6 F <01
24
18
mrad
Fig. 4-:55. PA - segundo dgito.
Fig. 4-:56. PA -cuarto dgito.
LM: dosis de la linea media; CND: contribucin no detectable
Nota: una posible rutina alternativa incluye un RI ms grande

para abarcar toda la mano para la proyeccin PA del dedo, a fin de
detectar posible traumatismo secundario o trastornos en otras caras de la mano y la mueca. Entonces, se tomaran solo proyecciones oblicuas y laterales del dedo afectado.
Proteccin. Colocar protector de plomo sobre el regazo del paciente.
PQsicin del paciente. Sentar al paciente al extremo de la mesa,
con el codo flexionado unos 90, y la mano y el antebrazo sobre
la mesa.
EE

Colocar la mano en pronacin con los dedos extendidos.
Centrar y alinear el eje mayor del dedo afectado con el eje mayor de la porcin del RI por exponer.
Separar los dedos adyacentes al dedo afectado.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la articulacin IFP
DFR mnima 100 cm
Colimacin. Colimar en los cuatro lados hacia el rea del dedo
afectado.
Fig. 4-:57. PA- cuarto dgito.
- 1 - - - - - - Falange distal
>---<------
Articulacin IFD
Estructuras mostradas: Falanges distal, media y proximal;
metacarpianos distales y articulaciones asociadas.
Posicin: El eje mayor del dedo debe estar alineado con el
borde lateral del RI y paralelo a l. Sin rotacin de dedos, segn el aspecto simtrico de ambos lados o concavidades de las
difisis de las falanges y los metacarpianos distales. La cantidad de tejido a cada lado de las falanges debe ser la misma.
Los dedos deben estar separados sin superposicin de tejidos
blandos. Las articulaciones IF deben aparecer abiertas, lo que
indica una mano completamente pronada.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del dedo afectado. El RC y punto medio del campo de colimacin deben estar en la articulacin IFP.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos
sin movimiento muestran mrgenes de tejidos blandos y mrgenes trabeculares seos claros y definidos.
- + - - - - - - Falange media
y--......-..: - - - - - Articulacin IFP - RC
+ - - - - - - Falange proximal
Cuarta articulacin MCF
Cuarto metacarpiano
Fg. 4-:58. PA -cuarto dgito.
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACiN MEDIAL O LATERAL DE LOS

~
'"
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones de las falanges distales,
medias y proximales, metacarpianos distales y
articulaciones asociadas. Asimismo, algunos
procesos patolgicos, como osteoporosis
y osteoa rtritis.
<'
133
CAPiTULO 4
....
...
DEDCis:,';::::,>.:,
,"
"
':'.'.
'''-l-'U};'~"",,,,''
Dedos
BSICAS
PA
PA oblicua
lateral
Factores tcnicos
24
mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp
Accesorios: bloque en cua de goma espuma a 45 o cua en
escaln
Tcnica y dosis:
{lJ]
Fig. 4-19. Segundo dgito (rotacin
medial).
Fig. 4-40. Segundo dgito

(rotacin lateral opcional),
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del paciente para proteger las gnadas.
Posicin del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la
mesa, con el codo flexionado unos 90, y la mano y la mueca sobre el chasis y 105 dedos extendidos,
rn

Colocar la mano con los dedos extendidos contra un bloque en
cua de goma espuma a 45, ubicando la mano en posicin
oblicua lateral a 45 (con el lado del pulgar hacia arriba),
Colocar la mano sobre el chasis para que el eje mayor del dedo
est alineado con el eje mayor del tercio del RI por exponer,
Separar los dedos y ubicar cuidadosamente el dedo por examinar contra el bloque, para que est apoyado en posicin oblicua
a 45 y paralelo al RI.
Rayo central
Perpendicular al RI, a la articulacin IFP
DFR mnima 100 cm
Fig. 4-41. Tercer dgito (rotacin

lateral).
Fig. 4-42. Quinto dgito (rotacin lateral).
Colimacin. Colimar los cuatro lados hacia el dedo afectado.

+ - - - - - Falange distal
Proyeccin oblicua medial opcional (fig. 4-39): el segundo dgio tambin puede exponerse en una posicin oblicua medial a 45
Oado del pulgar hacia abajo), con el pulgar y 105 otros dedos flexionados para evitar la superposicin. Esta posicin acerca la regin
por evaluar al RI para lograr mayor definicin, pero puede ser ms
dolorosa para el paciente.
Estructuras mostradas: Imagen oblicua a 45 de las falanges distal, media y proximal, metacarpianos distales, y articulaciones asociadas.
Posicin: Los espacios de las articulaciones IF y MCF deben
estar abiertos, lo que indica la localizacin correcta del RC y que
las falanges estn paralelas al RI. El eje mayor del dedo debe
estar alineado con el borde lateral del RI. La proyeccin del
dedo debe ser oblicua a 45. No debe haber superposicin
de 105 dedos adyacentes.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en 105 cuatro lados hacia el rea del dedo afectado, El RC y el centro del
campo de colimacin deben estar en la articulacin IFP.
>-<----+----v--<-----+-
Articulacin IFD
Falange media
Articulacin
IFP-RC
Falange
proximal
Cuarta
- - - articulacin
MCF
-+--
Fig. 4-41. Cuarto dgito.
Cuarto
metacarpiano
Fig. 4-44. Cuarto dgito,
134
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL O MEDIOLATERAL DE LOS DEDOS

Patologa demostrada
Dedos

medias y proximales, metacarpianos distales
y articulaciones asociadas. Asimismo, algunos
procesos patolgicos, como osteoporosis
y osteoa rtritis.
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
L-
Factores tcnicos
--'
rr=J
24

D
18
mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp
Accesorios: bloque de espuma de goma para apoyo
Tcnica y dosis:
~
kV mAs Piel
m
LM
Gn.
2
60
M
F
Fig. 4-45. Segundo dgito (mediola-
Fig. 4-46. Tercer dgito (latero-
teral).
medial).
CND
<O 1
mrad
mesa, con el codo flexionado unos 90, y la mano y la mueca sobre el chasis y los dedos extendidos.
E8
Colocar la mano en posicin lateral (lado del pulgar hacia arriba),

con el dedo por examinar, completamente extendido y centrado
con la parte del RI por exponer (vase nota para el segundo dgito lateral).
Alinear y centrar el dedo con el eje mayor de la parte del RI por
exponer y el Re.
Utilizar un bloque de espuma de goma u otro dispositivo radiolcido para apoyar el dedo y evitar el movimiento. Flexionar los
dedos no afectados.
Confirmar que el eje mayor del dedo est paralelo al RI.
Fig. 4-47. Cuarto dgito (Iatero-
Fig. 4-48. Quinto dgito (latero-
medial).
medial).
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la articulacin IFP

DFR mnima 100 cm
+ - - - - - - Falange distal
r y . - - - - - Articulacin
IFD
Colimacin. Colimar los cuatro lados hacia el dedo afectado.
+ - - - - - Falange media
Nota: para el segundo dgito se aconseja una proyeccin mediolateral (fig. 4-45), si el paciente puede adoptar esta posicin. Colocar el segundo dedo en contacto con el chasis. (La definicin
mejora con menos DOR.)
y - y - - - - - Articulacin
IFP- RC
+ - - - - Falange
proximal
Estructuras mostradas: Imagen lateral de las falanges distal, media y proximal, metacarpianos distales y articulaciones
asociadas
Posicin: Los espacios de las articulaciones IF y MCF deben
estar abiertos, lo que indica la localizacin correcta del RC y que
las falanges estn paralelas al RI. El eje mayor del dedo debe
estar alineado con el borde lateral del RI. Los dedos deben
estar en posicin lateral verdadera, indicada por el aspecto
cncavo de la superficie anterior del eje de las falanges.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del dedo afectado. El RC y el centro del
campo de colimacin deben estar en la articulacin IFP.
Cuarta
'-,.--<...--'r---- articulacin
MCF
Fig. 4-49. Cuarto
dgito.
Fig. 4-50. Cuarto dgito.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Patologa demostrada
CAPiTULO 4
135
Pulgar

medias y proximales, metacarpianos distales y
articulaciones asociadas. Asimismo, algunos
procesos patolgicos, como osteoporosis y
osteoartritis. (Vase la proyeccin AP especial
de Robert para la fractura tipo Bennett en base
del primer metacarpiano.)
BSICAS
AP
PA oblicua
Lateral
Factores tcnicos

Divisin transversal en tercios
mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp cm kV mAs Piel LM Gn.
' y dOSIS:
'
60
M CND
Tecnlca
3
3
10 10 F <O 1
Fig. 4-51. AP de pulgar-RC a la primera articulacin MCF.
mrad
Posicin del paciente-AP. Sentar al paciente frente a la mesa,
~razos
extendidos hacia adelante, mano rotada internamente para

supinar el pulgar para la proyeccin AP (fig. 4-51).
EE
?rimero mostrar al paciente esta posicin difcil con su mano para

Gue pueda comprender mejor lo que se espera.
Rotar internamente la mano con los dedos extendidos hasta que
la superficie posterior del pulgar est en contacto con el RI (puede ser necesario mantener los dedos hacia atrs con la otra mano, como se muestra).
Alinear el pulgar con el eje mayor de la porcin de RI por exponer.
Centrar la primera articulacin MCF con el RC y con el centro
de la porcin del RI por exponer. (Recordar, el primer metacarpiano se considera parte del pulgar.)
Fig. 4-52. PA (excepcin).
Excepcin-PA (solo si el paciente no puede posicionarse

para la AP anterior)
Colocar la mano en posicin casi lateral y el pulgar sobre un bloque de esponja suficientemente alto para que el pulgar no est
oblicuo, sino en posicin para una proyeccin PA verdadera.
l - - - - - - - Falange distal
Nota: la PA no es aconsejable como rutina, por la prdida de deI nicin a causa de la mayor DOR.
~""f----
Articulacin IF
Rayo central
Falange
Perpendicular al RI, a la primera articulacin MCE

DFR mnima 100 cm.
1 - - - - proximal
'<P'~'----- Articulacin
Colimacin. Colimar los cuatro lados hacia el rea del pulgar; re-
MCF-RC
cordar que el pulgar incluye todo el primer metacarpiano.
Huesos
sesamoideos
l - - - - - - Primer
metacarpiano
Estructuras mostradas: Falanges distales y proximales, primer metacarpiano, trapecio y articulaciones asociadas. Las articulaciones IF y MCF deben aparecer abiertas.
Posicin: El eje mayor del pulgar debe estar alineado con el
borde lateral del RI. Sin rotacin, indicada por los lados cncavos de las falanges y por cantidades iguales de tejido blando
a cada lado de las falanges.
Colimacin y Re: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del pulgar. El RC y el centro del campo
de colimacin deben estar en la primera articulacin MCF.
r-:~'r---
-+-Fig. 4-53. AP de
pulgar.
Primera
articulacin CMC
Trapecio
Fig. 4-54. AP de pulgar.
136
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACiN MEDIAL DEL PULGAR

Patologa demostrada
Fraduras y luxaciones de las falanges distales y
proximales, metacarpianos distales y articulaciones
asociadas. Asimismo, algunos procesos patolgicos,
como osteoporosis y osteoartritis.
Factores tcnicos
Plgar
BSICAS
AP
PA oblicua
cm
Lateral
24

mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp
Tcnica y dosis:
18
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del paciente para proteger [as gnadas.
Fig. 4-55. Oblicua de pulgar-RC a la primera articulacin MCE

mesa, codo flexionado unos 90 y mano sobre el chasis.
EB

Colocar el pulgar en abduccin ligeramente con la superficie palmar de la mano en contado con el chasis. (Esta accin coloca
naturalmente al pulgar en una posicin oblicua a 45.)
Alinear el eje mayor del pulgar con el eje mayor del tercio del RI
por exponer.
de la porcin del RI por exponer.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la primera articulacin MCE
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar los cuatro lados hacia el pulgar, asegurando
que se incluya todo el primer metacarpiano.
Estructuras mostradas: Falanges distales y proximales, primer metacarpiano, trapecio y articulaciones asociadas en una
posicin oblicua a 45. Las articulaciones IF y MCF deben
aparecer abiertas.
borde lateral del RI.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del pulgar. El RC y el centro del campo
de colimacin deben estar en la primera articulacin MCE
Fig. 4-56. Oblicua de pulgar.
~------
L-~------
-+------
Falange distal
Articulacin IF
Falange proximal
~ Articulacin MCF-RC
Hueso sesamoideo
Primer metacarpiano
'--+"::=::~---- Primera articulacin CMC
Trapecio
Fig. 4-57. Oblicua de pulgar.
EXTREMIDAD SUPERIOR
CAPTULO 4
POSICiN LATERAL DEL PULGAR

Patologa demostrada
Pulgar
Fracturas y luxaciones de las falanges distales

y proximales, metacarpianos distales, y articulaciones
asociadas. Asimismo, algunos procesos patolgicos,
como osteoporosis y osteoartritis.
AP
PA oblicua
Lateral
..' '.
BSICAS
Factores tcnicos
Tamao del Rl: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp
Tcnica y dosis:
'.
137
24
l1Jp.
.
18.
Fig. 4-58. Posicin del paciente - pulgar lateral.

mesa, codo flexionado unos 90 0 y mano sobre el chasis, palma hacia abajo.
EE
Comenzar con la mano pronada y el pulgar en abduccin, los dedos y la mano ligeramente arqueados, luego rotar la mano medialmente en forma ligera hasta que el pulgar est en una posicin lateral verdadera. (Puede ser necesario colocar una esponja u otro soporte bajo la porcin lateral de la mano.)
Alinear el eje mayor del pulgar con el eje mayor de la porcin de
RI por exponer.
de la porcin del RI por exponer.
Toda la cara lateral del pulgar debe estar en contacto directo con
el chasis.
Rayo central
Perpendicular al RI dirigido a la primera articulacin MCF.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar los cuatro lados hacia el rea del pulgar. (Recordar que el pulgar incluye todo el primer metacarpiano.)
Estructuras mostradas: Falanges distales y proximales, primer metacarpiano, trapecio (sup_erpuesto) y articulaciones asociadas en la posicin lateral. Las articulaciones IF y MCF deben aparecer abiertas.
borde lateral del RI. El pulgar debe estar en una posicin lateral verdadera, apreciada por la superficie anterior cncava de
la falange proximal y el primer metacarpiano, y las superficies
posteriores relativamente rectas.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del pulgar. El RC y el centro del campo
de colimacin deben estar en la primera articulacin MCF.
Fig. 4-59. Posicin de la reginpulgar lateral; RC a primera articulacin MCF.
Fig. 4-60. Lateral de pulgar.
+ - - - - Falange distal
Articulacin IF
+ - - - Falange proximal
+ - - - Primer metacarpiano
Primera articulacin CMC
Trapecio
138
CAPTU LO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN AP (MTODO DE ROBERT MODIFICADO*) DEL PULGAR

Patologa demostrada
Esta proyeccin especial muestra fracturas y
luxaciones de la primera articulacin CMe. Se
pueden observar algunos procesos patolgicos,
como osteoartritis.
Se observa [a base del primer metacarpiano para
descartar una fractura tipo Bennett.
Pulgar
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
ESPECIAL
AP, Roberts
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
o Pantalla intensificadora de detalles sobre la
Fig. 4-62. Proyeccin AP -mtodo de Robert modificado; RC a JS'

con la primera articulacin CMe.
Posicin del paciente. Sentar al paciente paralelo a[ extremo de

la mesa, con la mano y el brazo completamente extendidos.
rn

o Rotar el brazo internamente hasta que la cara posterior del pulgar descanse sobre el chasis.
o Colocar el pulgar en el centro del RI, paralelo al borde lateral
del chasis.
o Extender los dedos, para que el tejido blando no se superponga con la articulacin del primer metacarpiano.
o Aconsejar al paciente que sostenga los dedos con la otra mano,
.
.
SI es necesano.
Rayo central
o Dirigido 15 proximalmente (hacia la mueca), entrando en la
primera articulacin CMe.
o DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar [os cuatro lados hacia el rea del pulgar y la
primera articulacin CMe.
Fig. 4-63. Proyeccin AP - mtodo de Robert modificado.
Estructuras mostradas: Una proyeccin AP del pulgar y la
primera articulacin CMC sin superposicin. o Debe observarse
bien la base del primer metacarpiano y el trapecio.
borde lateral del RI. Sin rotacin, indicada por el aspecto simtrico de los lados cncavos de las falanges y por cantidades
iguales de tejido blando a cada lado de las falanges. Las primeras articulaciones CMC y MCF deben aparecer abiertas.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del pulgar afectado. El RC y el centro
del campo de colimacin deben estar en la primera articulacin CMe.
-f---
Falange distal
- \ - - - Falange proximal
Huesos sesamoideos
-+-- Primer metacarpiano
- - Primera articulacin CMC-RC
* Long B, Rafert J: Orthopoedic radiography,
----'1--- Trapecio
Fig. 4-64. Proyeccin AP - mtodo de Robert modificado.
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN PA DE LA MANO
Patologa demostrada
Fracturas, luxaciones o cuerpos extraos de las
falanges, los metacarpianos y todas las articulaciones
de la mano, Asimismo, procesos patolgicos, como
osteoporosis y osteoartritis,
139
CAPTULO 4
'.
, " ",':.....
.'" ':',,.
.,:'
"
"
Mano
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
Factores tcnicos
Divisin transversal del RI en mitades o
para una mano grande -18 x 24 cm
(8 x 10 pulgadas) longitudinal
RI digital (utilizar enmascaramiento con
plomo)
mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 4-65. PA de mano, RC con tercera articulacin MCF.
Proteccin. Colocar protector de plomo sobre el regazo del paciente para proteger las gnadas,
mesa, con el codo flexionado a unos 90 y la mano y el antebrazo sobre la mesa,
rn
Posicin de la regin por exlorar

Colocar la mano en pronacin con la superficie palmar en contacto con el chasis; separar ligeramente los dedos.
Alinear el eje mayor de la mano y el antebrazo con el eje mayor
de la porcin del RI por exponer,
Centrar la mano y la mueca en la mitad no cubierta del RI.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la tercera articulacin MCE
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia los mrgenes
externos de la mano y la mueca,
Nota: si se solicitan exmenes de ambas manos o muecas, en
general, estas partes del cuerpo deben ser colocadas y expuestas
por separado para lograr una correcta ubicacin del Re
Fig. 4-66. PA de mano,
Estructuras mostradas: Proyeccin PA de toda la mano y
la mueca, y aproximadamente 2,5 cm del antebrazo distal.
Obsrvese que la proyeccin PA de la mano muestra la imagen
oblicua del pulgar.
Posicin: Las articulaciones MCF e IF deben aparecer abiertas, lo que indica la localizacin correcta del RC y que la mano
estaba completamente pronada, Eje mayor de la mano y la
mueca alineado con el eje mayor del RI. Sin rotacin de la
mano, indicada por: el aspecto simtrico de ambos lados o
concavidades de las difisis de los metacarpianos y falanges de
los dgitos 2 a 5; igual cantidad de tejido blando a cada lado de
las falanges 2 a 5. Los dgitos deben estar separados ligeramente sin superposicin de tejidos blandos.
Colimacin y Re: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados, El RC y el centro del campo de colimacin deben
estar en la tercera articulacin MCF.
sin movimiento muestran mrgenes de tejidos blandos y marcas trabeculares seas claras y definidas.
Falanges
Tercera
articulacin
MCF-RC
Primer dgito
(pulgar)
Falange
distal
desplazada
Cbito
Fig. 4-67. PA de mano,
140
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN PA OBLICUA DE LA MANO

Patologa demostrada
Mano
Fracturas y luxaciones de las falanges, los

metacarpianos y todas las articulaciones de la mano.
Asimismo, procesos patolgicos, como osteoporosis
y osteoartritis.
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
Factores tcnicos
Divisin transversal del RI en mitades
RI digital - con enmascaramiento con
plomo
mesa radiogrfica
Rango 55-65 kVp
Tcnica y dosis: ~
24
~
mrad
Fig. 4-68. Oblicua de rutina

para mano (dgitos paralelos).
Fig. 4-69. Excepcin: oblicua

de mano para metacarpianos
(dgitos no paralelos) - no recomendada para dgitos.
mesa, con el codo flexionado unos 90, y la mano y el antebrazo
sobre la mesa.
E8
Colocar la mano en pronacin sobre el chasis; centrar y alinear

el eje mayor de la mano con el eje mayor de la porcin del RI
por exponer.
Rotar toda la mano y la mueca lateralmente 45 y sostenerla
con cua o bloque en escaln radiolcido, como se muestra, para que todos los dgitos estn separados y paralelos al RI (vase excepcin).
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la tercera articulacin MeF.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia la mano y la

mueca.
Excepcin: para una mano oblicua de rutina, usar un bloque de
soporte para colocar los dgitos paralelos al RI (fig. 4-68). Este bloque impide el escorzamiento de las falanges y el oscurecimiento
de las articulaciones IF. Si interesan solo los metacarpianos, la
imagen puede tomarse con los extremos de pulgar y dedos tocando el chasis (fig. 4-69).
Fig. 4-70. Oblicua de mano

(dgitos paralelos).
Fig. 4-71. Oblicua de mano (dgitos

no paralelos) -espacios articulares
no abiertos.
Estructuras mostradas: Proyeccin oblicua de toda la mano
y la mueca, y aproximadamente 2,4 cm del antebrazo distal.
Posicin: Las articulaciones MCF e IF estn abiertas sin escorzamiento de las falanges medias o distales, lo que indica
que los dedos estn paralelos al RI. El eje mayor de la mano
y la mueca debe estar alineado con el RI. Oblicua a 45, indicada por: las difisis medias del tercero, cuarto y quinto metacarpianos no deben superponerse; cierta superposicin de las
cabezas distales del tercero, cuarto y quinto metacarpiano, pero
sin superposicin del segundo y tercer metacarpiano distal; superposicin excesiva de los metacarpianos indica sobrerrotacin
y demasiada separacin indica subrotacin.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro
lados del rea de la mano afectada. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en la tercera articulacin MeF.
sin movimiento muestran mrgenes de tejidos blandos y marcas trabeculares seas claras y definidas.
Falanges
Tercera articulacin
MCF-RC
Meta~'p;ao"
""e,,, del ca'Po
Cbito
Fig. 4-72. Oblicua de mano (dgitos paralelos).
EXTREMIDAD SUPERIOR
141
CAPiTULO 4
PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL "EN ABANICO" DE'LA' MANO "', ,'.':',::",

_
~~:.~
L ,_
tologa demostrada
_ .
'
l.,"
Mano
duras y luxaciones de las falanges, fracturas

esplazadas anteriores/posteriores y luxaciones
e los metacarpianos. Asimismo, algunos procesos
atolgicos, como osteoporosis y osteoartritis en
las falanges.
Factores tcnicos
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
jI',

(8 x 10 pulgadas)
mesa radiogrfica
Rango 55-65 kVp
Accesorios - soporte de escaln de espuma
de goma a 45
cm kv mAs Piel LM
Gn.
Tcnica y dosis:
4 66 3 '14 8 ~ ~~~
{Q
mrad
Puede utilizarse un filtro de compensacin para asegurar una

exposicin ptima de las falanges y los metacarpianos, debido a la
diferencia de espesor.
Fig. 4-73. Posicin del paciente - lateral en abanico de mano (dgitos

separados y paralelos al RI); RC a segunda articulacin MCF.
Proteccin. Colocar protector de plomo sobre el regazo del paciente para proteger las gnadas.
Sentar al paciente en el extremo de la mesa, con el codo flexionado unos 90, y la mano y el antebrazo sobre la mesa.
EEl
Alinear el eje mayor de la mano con el eje mayor del RI.

Rotar la mano y la mueca en posicin lateral con el lado del pulgar hacia arriba.
Separar los dedos y el pulgar en una posicin en "abanico" y
apoyar cada dedo sobre un bloque en escaln radiolcido, como
se muestra. Confirmar que todos los dgitos, incluido el pulgar,
estn separados y paralelos al RI y que los metacarpianos no
estn oblicuos, sino en una posicin lateral verdadera.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la segunda articulacin MCE
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colocar sobre los cuatro lados hacia los mrgenes exemos de la mano y la mueca.
Nota: la posicin lateral en "abanico" es la lateral preferida para
la mano, si las falanges son el rea de inters. (Vanse las proyecciones alternativas en la pgina siguiente.)
Fig. 4-74. Lateral en abanico.

Tercera
Estructuras mostradas: Toda la mano, la mueca y aproximadamente 2,5 cm del antebrazo distal.
Posicin: Los dedos deben aparecer igualmente separados, con
las falanges en posicin lateral y los espacios articulares abiertos, lo
que indica que los dedos estaban paralelos al RI. El pulgar debe
aparecer en una posicin ligeramente oblicua completamente libre
de superposicin, con los espacios articulares abiertos. El eje mayor de la mano y la mueca deben estar alineados con el eje mayor del RI. La mano y la mueca deben estar en una posicin laeral verdadera, indicada por: radio y cbito distales superpuestos;
los metacarpianos estn superpuestos.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea de la mano afectada. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en la segunda articulacin MCF.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos sin
movimiento muestran mrgenes de tejidos blandos y marcas traberulares seas claras y definidas. Los contornos de los metacarpianos individuales deben estar superpuestos. Las falanges medias y
distales del pulgar y los dedos deben aparecer ntidas, pero pueden
estar ligeramente sobreexpuestas.
Falanges
Articulaciones
MCF-RC
De segundo a quinto
metacarpiano
}
} """0' d,' '"'PO

Radio ------,1--;-
/Tf-+-- Cbito
Fig. 4-75. Lateral en abanico.
142
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
..
PROYECCIONES LATERAL EN EXTENSiN Y fLEXiN Y LATEROMEDIAL DE LA MANO

~
'~_.
(Alternativas a la lateral en abanico)
Patologa demostrada
Mano
La lateral en extensin o flexin es una alternativa

a la lateral en abanico para localizar cuerpos
extraos en mano y dedos, y tambin muestra
fracturas desplazadas anteriores o posteriores de
los metacarpianos.
La lateral en una posicin flexionada natural puede
ser menos dolorosa para el paciente.
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
Factores tcnicos
o
o
o

(8 x 10 pulgadas)
mesa radiogrfica
Rango 55-65 kVp
Tcnica y dosis:
-"""""'111
Fig. 4-76. Lateral en extensin.
Fig. 4-77. Lateral en flexin.
mesa, con el codo flexionado unos 90, y la mano y el antebrazo

sobre la mesa.
EE
Rotar la mano y la mueca, con .el lado del pulgar hacia arriba,
hacia una posicin lateral verdadera, con la segunda a quinta articulaciones MCF centradas al RI y el Re.
o Lateral en extensin: extender dedos y pulgar y apoyarlos contra
un bloque radiolcido. Confirmar que todos los dedos estn directamente superpuestos para una posicin lateral verdadera.
o Lateral en flexin: flexionar los dedos en una posicin natural,
con el pulgar ligeramente tocando el primer dedo; mantener una
Rayo central
o
Perpendicular al RI, dirigido a entre la segunda y quinta articulacin MCE

DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los mrgenes externos de la mano y la
mueca.
Fig. 4-78. Lateral en extensin.
Estructuras mostradas: o Toda la mano y la mueca, y aproximadamente 2,5 cm del antebrazo distal. o El pulgar debe
aparecer ligeramente oblicuo y sin superposicin con los espacios articulares abiertos.
Posicin: o El eje mayor de la mano y la mueca est alineado
con el eje mayor del RI. o La mano y la mueca deben estar en
una posicin lateral verdadera, indicada por lo siguiente: el radio y el cbito distales estn superpuestos; los metacarpianos y
las falanges estn superpuestos.
Colimacin y RC: o La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea de la mano afectada. o El RC y el centro
del campo de colimacin deben estar entre la segunda y quinta articulacin MCF.
Criterios de exposicin: o La densidad y el contraste ptimos
sin movimiento muestran mrgenes de tejidos blandos y marcas trabeculares seas definidas y claras. o Los mrgenes de los
metacarpianos y las falanges individuales son visibles, pero estn en la mayora, superpuestos.
De segunda a quinta
articulaciones
Cbito
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
~:q. "~j:l~'lt;,/f&"i7':';,""," :'H~"':",:~' ~
~:
....
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143
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'::'r.f,:.::i:.."/: .'. :'1~ttti;ff.~mJi;l.L~hr;:.:11~&L4t;.;;~.:..!;
Mtodo de Norgaard o "posicin de atrapador de pelota"
Patologa demostrada
Mano
Se utiliza comnmente para evaluar signos

tempranos de artritis reumatoidea en la
segunda a quinta falanges proximales y las
articulaciones MCF. Tambin puede mostrar
fracturas de la base del quinto metacarpiano.
En general se toman ambas manos con una
exposicin para comparar la estructura sea.
ESPECIAL
AP oblicua bilateral
30
Factores tcnicos

(10 x 12 pulgadas) transversal
Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiogrfica
Rango 55-65 kVp
Tcnica y dosis:
24
Fig. 4-81. AP oblicua a 45, bilateral-RC entre las quintas articulacio-
nes MCF,
mesa, con ambas manos extendidas.

tE
Colocar las manos en posicin supina y la cara medial de ambas

manos juntas en el centro del RI.
Desde esta posicin, rotar internamente las manos 45 y apoyar
la cara posterior en bloques radiolcidos a 45 (fig. 4-81).
Extender los dedos y confirmar que estn relajados, ligeramente
separados, pero paralelos al RI.
Colocar ambos pulgares en abduccin para evitar la superposicin:
Rayo central
Perpendicular, dirigido al punto medio entre ambas manos a nivel de las quintas articulaciones MCE
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia los mrgenes
externos de las manos y las muecas.
ota: una modificacin del mtodo de Norgaard es la posicin

el atrapador de pelota con los dedos parcialmente flexionados,
QJe distorsiona las articulaciones IF, pero muestra bien las articulaciones MCF.
Fig. 4-82. AP oblicua a 45 bilateral.
Estructuras mostradas: Ambas manos desde el rea del
carpo hasta los extremos de los dgitos en posicin oblicua a
.5.
Posicin: Oblicua a 45 indicada por: las difisis medias de
los metacarpianos de dos a cinco y la base de las falanges no
eben superponerse; las articulaciones MCF deben estar abiertas; no debe haber superposicin del pulgar y el segundo dgito.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuao lados hacia los mrgenes externos de las manos y las muecas. El RC y el centro del campo de colimacin hacia mitad
de camino entre ambas manos a nivel de las quintas articulaciones MCF.
sin movimiento muestran marcas trabeculares seas y mrgenes de los espacios articulares de las articulaciones MCF definidos y claros.
Fig. 4-83. AP oblicua a 45 bilateral.
144
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN PA (AP) DE LA MUECA

Patologa demostrada
Fracturas del radio o cbito distal, o fracturas
aisladas de la apfisis estiloides radial o cubital,
as como fracturas de huesos del carpo individuales. Asimismo, algunos procesos patolgicos,
como' osteomielitis y artritis.
Factores tcnicos
mesa radiogrfica
cm kV mAs Piel LM
Gn.
Rango 60 6 kVp
Tcnica y dosis:
4 62 4
14 14 M (ND
F <01
Mueca
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
18
mrad
Fig. 4-84. PA de mueca..
Posicin del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la mesa, con el codo flexionado unos 90, y la mano y la mueca sobre
el chasis, con la palma hacia abajo. Dejar caer el hombro para que
ste, el codo y la mueca estn en el mismo plano horizontal.
rn

Alinear y centrar el eje mayor de la mano y la mueca con la porcin del RI por exponer, con el rea del carpo centrada con el Re.
Con la mano pronada, arquear la mano ligeramente para colocar
la mueca y el rea del carpo en ntimo contacto con el chasis.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al rea mediocarpiana.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia la mueca sobre los cuatro lados; incluir radio y cbito distales, y rea mediometacarpiana.
AP alternativa: para mostrar mejor los espacios intercarpianos y la
articulacin de la mueca, puede tomarse una AP de mueca, con
la mano ligeramente arqueada para colocar la mueca y los huesos del carpo en ntimo contacto con el chasis y porque los espacios intercarpianos estn ms paralelos a los rayos divergentes
(fig. 4-85). Esta proyeccin de la mueca es buena para los huesos
del carpo, si el paciente puede adoptar la posicin fcilmente.
Fig. 4-85. AP alternativa de

mueca.
Estructuras mostradas: Metacarpianos medios y proximales; carpianos, radio y cbito distales, y articulaciones asociadas
y los tejidos blandos pertinentes, como las almohadillas adiposas y las tiras adiposas, de la articulacin de la mueca. Todos
los espacios intercarpianos no aparecen abiertos, debido a las
formas irregulares que conducen a superposicin.
Posicin: El eje mayor de la mano, la mueca y el antebrazo
est alineado con el RI. La PA verdadera se confirma por: concavidades iguales en cada lado de las difisis de los metacarpianos
proximales, distancias casi iguales entre los metacarpianos proximales y separacin del radio y el cbito distales, excepto por una
posible superposicin mnima en la articulacin radiocubital distal.
lados hacia el rea de la mueca afectada. El RC y el centro del
campo de colimacin deben estar en el rea mediocarpiana.
sin movimiento deben mostrar tejido blando, como las almohadillas adiposas pertinentes y mrgenes seos ntidos de los
huesos del carpo y marcas trabeculares claras.
Grande
Trapecio y
trapezoide
Gancho del hueso

ganchoso
Ganchoso
'+-1---- Pisiforme
Escafoides
Piramidal
Fractura
del radio
Semilunar
Cbito
EXTREMIDAD SUPERIOR
145
CAPTULO 4
.
PROYECCIONES PA OBLICUA Y EN ROTACiN LATERAL DE LA MUECA' ,
,
"
Patologa demostrada
Mueca
rracturas del radio o cbito distales, o fracturas

cisladas de la apfisis estiloides radial o cubital,
<:s como fracturas de huesos del carpo individuales,
-ambin, algunos procesos patolgicos, como
osteomielitis y artrosis,
Factores tcnicos
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
L....-
.-J
OJ
24

mesa radiogrfica
Rango 60 6 kVp
Tcnica y dosis:
18 D
oteccin. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
Fig. 4-88. Oblicua de mueca,
Fig. 4-89. Oblicua de mueca
(con soporte a 45).
''''nte para proteger las gnadas,

-esa, con el codo flexionado unos 90, y la mano y la mueca so-
=-= el chasis con la palma hacia abajo,

sidn de la regin por explorar
..,.
, "
rn
- ear y centrar la mano y la mueca con la porcin del RI por

=x;>oner.
:JesCe la posicin pronada, rotar la mueca y la mano lateral- n-::e 45,
:::0 lograr estabilidad, colocar un soporte a 45 debajo del lado
c"" pulgar de la mano para sostener la mano y la mueca en una
'cin oblicua a 45 (fig, 4-89) o flexionar parcialmente los de~:lS para arquear la mano de modo que los pulpejos de los dee descansen ligeramente sobre el chasis (fig, 4-88).
acin. Colimar hacia la mueca sobre los cL,Jatro lados; inradio y cbito distales y, como mnimo, hasta el rea medio-:=U3carpiana,
'~
Fig. 4-90. Oblicua de mueca.

. ros radiogrficos
Estructuras mostradas: Radio distal, cbito, huesos del car-
como mnimo, hasta el rea mediocarpiana, Debe oborse bien el trapecio y el escafoides, solo con una superpo::;' '. n leve de otros huesos del carpo sobre sus caras mediales,
::EJe estar alineado con el RI. La oblicua a 45 de la mueca
....ebe ser evidente, porque la cabeza del cbito est parcialmen:2 superpuesta por el radio distal. El tercero, cuarto y quinto
-etacarpianos proximales deben aparecer mayormente super- estos,
Colimacin y Re: La colimacin debe ser visible en los cualados hacia el rea de la mueca afectada, El RC y el cendel campo de colimacin deben estar en el rea mediocar::llana.
, movimiento muestran los huesos del carpo y sus bordes su::>erpuestos, los mrgenes del tejido blando y marcas trabecula::s seas definidas y claras,
-~
Ganchoso
Trapezoide
Escafoides
Piramidal
-'-*---:::---- Semilunar
Grande
Radio-------';,-
Cbito
Fig. 4-91. Oblicua de mueca.
146
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCIONES LATERAL Y LATEROMEDIAL DE LA MUECA

Patologa demostrada
Mueca
Fracturas o luxaciones del radio o cbito distales,

especficamente luxaciones anteroposteriores de
fracturas de Barton, Calles o Smith. Tambin se
puede observar osteoartritis, sobre todo, en el
trapecio y la primera articulacin CM.
Factores tcnicos
(8 x 10 pulgadas)
mesa radiogrfica
Rango 64 6 kVp; mayor kVp (4) de PA
y oblicua
cm kv mAs Piel LM
Gn.
Tcnica y dosis'.
7 66
5 22 16 F
M <o
(ND1
BSICAS
PA
PA oblicua
Lateral
18
{Dl
mrad
Fig. 4-92. Posicin del paciente - mueca lateral.
mesa, con el brazo y el antebrazo sobre la mesa y el codo flexionado unos 90 0 . Colocar la mueca y la mano sobre el chasis en
posicin lateral con el pulgar hacia arriba. El hombro, el codo y la
mueca deben estar en el mismo plano horizontal.
Posicin de las partes
EH
Alinear y centrar la mano y la mueca con el eje mayor del RI.

Ajustar la mano y la mueca en una posicin lateral verdadera,
con los dedos cmodamente flexionados o si se necesita apoyo
para impedir el movimiento, usar un bloque radiolcido y una
bolsa de arena, y ubicar el bloque contra la mano y los dedos
extendidos, como se muestra.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al rea mediacarpiana.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados; incluir radio y cbito

distales, y el rea metacarpiana.
Fig. 4-93. Posicin de la parte - mueca lateral.
Fig. 4-94. Lateral de mueca.
Estructuras mostradas: Radio y cbito distales, los huesos
del carpo y, como mnimo, el rea mediometacarpiana..
debe estar alineado con el eje mayor del RI. La posicin lateral verdadera es evidente por: la cabeza del cbito debe estar
superpuesta sobre el radio distal; del segundo al quinto metacarpianos proximales deben aparecer alineados y superpuestos.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea de la mueca afectada. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en la regin mediocarpiana.
sin movimiento muestran marcas trabeculares seas definidas y
claras, y tejido blando, como los mrgenes de las almohadillas
adiposas pertinentes de la mueca y los bordes del cbito distal observados a travs del radio superpuesto.
-+--;--
Grande
Rad io --+-E\:::-f\
Cbito--M
Primer metacarpiano
Trapecio
Escafoides
Pisiforme
Fig. 4-95. Lateral de mueca.
EXTREMIDAD SUPERIOR
"
CAPiTULO 4
PA DE ESCAFOIDES Ve CON NGULO DEL RC Ve DESVIACiN CUBITAL DE LA MU'ECA
Advertencia: no intentar esta posicin si

el paciente tiene un posible traumatismo de
mueca, antes de haber completado la serie
de rutina para mueca a fin de descartar
posibles fracturas del antebrazo distal, la
mueca o de ambos,
Factores tcnicos
mesa radiogrfica
cm kV mAs Piel LM
Gn,
Rango 60 6 kVp
Tcnica y dosis:
4 64 4 J 6 16 ~ ~~~
rn
24
18
'D1
..
mrad
Fig. 4-96. Mueca PA (escafoides) - desviacin cubital con RC a 15
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del paciente para proteger las gnadas,
Posicin del paciente. Sentar al paciente en el extremo de la mesa, con la mueca y la mano sobre el chasis, la palma hacia abajo,
y el hombro, el codo y la mueca sobre el mismo plano horizontal.
E8

Colocar la mueca como para una proyeccin PA -palma hacia
abajo, y mano y mueca alineadas con el centro del eje mayor de
la porcin del RI por exponer, con el escafoides centrado con el Re
Sin mover el antebrazo, girar suavemente la mano hacia afuera
(mover hacia el lado cubital) tanto como el paciente pueda tolerar, sin elevar ni colocar oblicuo el antebrazo distal.
Fig. 4-97. RC a 15,
Rayo central
Angular el RC de 10 a 15 proximalmente, a lo largo del eje
mayor del antebrazo y hacia el codo, (El ngulo del RC debe ser
perpendicular al eje mayor del escafoides.)
Centrar el RC con el escafoides. (Ubicar el escafoides en un
punto 2 cm distal y medial a la apfisis estiloides radial.)
DFR mnima 100 cm,
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia la regin del carpo.
Nota: las fracturas oscuras del escafoides pueden requerir varias
proyecciones tomadas con diferentes ngulos del RC, como una
serie de cuatro proyecciones con el RC a 0, 10, 20 Y 30 proximalmente.*
Estructuras mostradas: Radio y cbito distales, huesos del
carpo y metacarpianos proximales, El escafoides debe observarse claramente sin escorzamiento, con los interespacios carpianos adyacentes abiertos (evidencia de ngulo del RC),
Posicin: El eje mayor de la mueca y el antebrazo debe estar alineado con el borde lateral del RI. La desviacin cubital
debe ser evidente por el ngulo del eje mayor de los metacarpianos con el del radio y el cbito, Sin rotacin de la mueca, indicada por el aspecto del radio y el cbito distales, con
una superposicin mnima de la articulacin radiocubital distal.
colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea de la mueca afectada, El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en el escafoides.
sin movimiento muestran los bordes del escafoides y marcas
trabeculares seas definidas y claras,
x
' "','
Mueca
ESPECIAL
Proyecciones para
escafoides: ngulo
del Re, desviacin
cubital
Patologa demostrada. Fracturas del escafoides,
Rafert JA, Long BW: Technique far diagnosis of scaphoid fradures, Radiol Technol
63(1):16-21,1991.
147
Fig. 4-98. RC a 25
Pulgar
(primer dgito)
Trapecio
Trapezoide
---~='-
Semilunar
Radio
Fig. 4-99. ngulo de 15,
148
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PA DE ESCAFOIDES Y CON LA MANO ELEVADA Y DESVIACiN CUBITAL DE MUECA

Mtodo de Stecher modificado
Advertencia: no intentar esta posicin si el

paciente tiene un posible traumatismo de
mueca antes de haber completado la serie
de rutina para mueca a fin de descartar
mueca o de ambos.
Mueca
ESPECIAL
Proyecciones para
escafoides: ngulo
del Re. desviacin
cubital. Mtodo de
Stecher modificado
Patologa demostrada
Fracturas del escafoides. Proyeccin

alternativa al mtodo de desviacin cubital con
ngulo de RC, explicado en la pgina anterior.
Factores tcnicos
24

mesa radiogrfica
Rango 60 6 kVp cm kV mAs Piel LM Gn.
"
'
M (ND
Tecnlca
yd
OSIS:
4 64 4 16 16 F <O 1
18
mrad
Fig. 4-100. PA de mueca para

escafoides como sigue:
Mano elevada 20 0 .
Desviacin cubital si es posible.
RC, sin ngulo.
Fig. 4-101. Dolor intenso, como

sigue:
Mano elevada 20 0
Sin desviacin cubital
Re sin ngulo
mesa, con el codo flexionado sobre la mesa y la mueca y la mano sobre el chasis y la palma hacia abajo, con el hombro, el codo
y la mueca sobre el mismo plano horizontal.
E8
Colocar la mano y la mueca con la palma hacia abajo sobre el chasis con la mano elevada sobre una esponja en ngulo de 20.
Confirmar que la mueca est en contacto directo con el chasis.
Girar suavemente la mano hacia afuera (hacia el lado cubital), a
menos que est contraindicado por una lesin grave (fig. 4-101).
Mtodo alternativo: cerrar la mano junto con la flexin cubital
para obtener una posicin similar del escafoides.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al escafoides (2 cm proximal y

2 cm lateral a la primera articulacin MCF).
DFR mnima 100 cm.
Fig. 4-102. Mano elevada, desviacin cubital y RC sin ngulo.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia la regin del carpo.
Fig. 4-103. Mano elevada, sin

desviacin cubital ni ngulo de
Re.
Nota: Stecher* indic que la elevacin de la mano a 200 y no la

angulacin del RC coloca al escafoides paralelo al RI. Tambin sugiri que el cierre del puo es una alternativa a la elevacin de la
mano o la angulacin del Re. Bridgman t recomend [a desviacin
cubital, adems de la elevacin de la mano, para una menor superposicin del escafoides.
carpo y metacarpianos proximales. Se observan los huesos del
carpo, con interespacios adyacentes ms abiertos sobre la cara lateral (radial) de la mueca. Escafoides, sin escorzamiento o superposicin de los huesos del carpo adyacentes.
Posicin: El eje mayor de la mueca y el antebrazo debe estar
alineado con el borde lateral del RI. La desviacin cubital se
aprecia por la superposicin solo mnima o nula del escafoides
distal. Sin rotacin de la mueca indicada por la aparicin
del radio y el cbito distales, sin superposicin mnima o nula de

la articulacin radiocubital distal.
campo de colimacin deben estar en el escafoides.
sin movimiento muestran [os bordes del escafoides y marcas trabeculares seas definidas y claras.
* Stecher WR: Roentgenography of the carpal navicular bone, AJR 37:704-705, 1937.
Bridgman CF: Radiography 01 the carpal navicular bone, Med Rodiog Photog 25: 104-1 05, 1949.
EXTREMIDAD SUPERIOR
CAPTULO 4
149
PROYECCiN PA Y CON DESVIACiN RADIAL DE MUECA

de rutina para mueca, a fin de descartar
mueca o de ambos,
'.
Mueca
ESPECIALES
Proyecciones para
escafoides: ngulo del
RC, desviacin cubital
Mtodo de Stecher
modificado
Desviacin radial
Patologa demostrada
Fracturas de los huesos del carpo del lado cubital
de la mueca, especialmente el semilunar,
el piramidal, el pisiforme y el ganchoso.
Factores tcnicos
mesa radiogrfica
Rango 60 6 kVp
cm kV mAs Piel LM
Gn.
' y d0515:
'
M CND
Tecnlca
4 64 4
16 16 F <O 1
Fig. 4-104. PA de mueca - desviacin radial.
mrad

mesa, con el codo flexionado a 90 0 sobre la mesa, mueca y
mano sobre el chasis y palma hacia abajo, con el hombro, el codo
y la mueca sobre el mismo plano horizontal.
rn
Colocar la mueca como para una proyeccin PA -palma hacia

abajo, mueca y mano alineadas con el centro del eje mayor de
la porcin del RI por exponer.
Sin mover el antebrazo, invertir suavemente la mano (mover
medialmente hacia el lado del pulgar) tanto como el paciente
pueda tolerar, sin elevar ni colocar oblicuo el antebrazo distal.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al rea mediocarpiana.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia la regin del
Quinto metacarpiano
carpo.
Gancho del ganchoso
+---
Ganchoso

carpo y metacarpianos proximales. Huesos del carpo, con interespacios adyacentes ms abiertos sobre el lado medial (cubital) de la mueca.
Posicin: El eje mayor del antebrazo est alineado con el
borde lateral del RI. La desviacin radial extrema se observa
por el ngulo del eje mayor de 105 metacarpianos con el del radio y el cbito, y el espacio entre piramidal/pisiforme y la apfisis estiloides del radio. Sin rotacin de la mueca, indicada
por la aparicin del radio y el cbito distales.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en 105 cuatro lados hacia el rea de la mueca afectada. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en el rea mediocarpiana.
sin movimiento muestran los bordes del carpo y marcas trabeculares seas definidas y claras.
Pisiforme
150
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN DEL TNEL (CANAL) CARPIANO - TANGENCIAL, INFEROSUPERIOR DE MUECA

Mtodo de Gaynor-Hart

de rutina para mueca, a fin de descartar
mueca o de ambos.
Patologa demostrada
Mueca
ESPECIAL
Proyecciones para
escafoides: ngulo del
RC, desviacin cubital
Mtodo de Stecher
modificado
Desviacin radial
Canal carpiano
Se toma ms comnmente para descartar la

calcificacin y los cambios seos anormales
en el surco carpiano, que pueden crear un
pinza miento sobre el nervio mediano, como
sucede con el sndrome del tnel carpiano.
Tambin muestra fracturas del gancho del hueso
ganchoso, el pisiforme y el trapecio.
Factores tcnicos
24
Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 1O pulgadas)

mesa radiogrfica
Rango 64 6 kVp
m kV mAs Piel LM
Gn.
5 65 5 20 19 M (ND
Tcnica y dosis:
F <O 1
{~]
Fig. 4-107. Proyeccin tangencial. RC de 25 a 30 hacia el eje mayor
de la mano.
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa-
ciente para proteger las gnadas.

mesa, con la mueca y la mano sobre el chasis y la palma hacia
abajo (pronada).
EE
Alinear la mano y la mueca con el eje mayor de la porcin del

RI por exponer.
Solicitar al paciente que coloque la mueca en hiperextensin
(dorsiflexin) tanto como sea posible tomando los dedos con la
otra mano, hasta que el eje mayor de los metacarpianos y los dedos est casi vertical (90 0 en relacin con el antebrazo) (sin levantar la mueca y el antebrazo del chasis).
Rotar toda la mano y la mueca unos 100 internamente (hacia
el lado radial) para evitar la superposicin del pisiforme y el ganchoso.
Fig. 4-108. Proyeccin tangencial.
Rayo central
Angular el RC de 25 0 a 30 0 hacia el eje mayor de la mano. (El

ngulo total del RC en relacin con el RI debe ser aumentado, si
el paciente no puede hiperextender la mueca tanto como est
indicado.)
Dirigir el RC hasta un punto aproximadamente 3 cm distal en
relacin con la base del tercer metacarpiano (centro de la palma de la mano).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de inters.
(
Trapecio
Pulgar
Escafoides
Estructuras mostradas: Huesos del carpo en una disposicin
arqueada, similar a un tnel.
Posicin: El hueso pisiforme y el gancho del ganchoso deben
estar separados y visibles en el perfil, sin superposicin. Las caras palmares redondeadas del hueso grande y el escafoides deben observarse en el perfil, as como la cara del trapecio que se
articula con el primer metacarpiano.
campo de colimacin deben estar en el punto medio del canal

carpiano.
deben mostrar tejidos blandos y posibles calcificaciones en la regin del canal carpiano, y los contornos de los huesos del carpo
superpuestos sin sobreexposicin de estos huesos del carpo en
el perfil. Las marcas trabeculares y los mrgenes seos deben
aparecer claros y definidos, lo que indica la inmovilidad.
EXTREMIDAD SUPERIOR
CAPTULO 4
151
PUENTE CARPIANO Y PROYECCiN TANGENCIAL DE MUECA

Advertenca: no intentar esta posicin
si el paciente tiene un posible
traumatismo de mueca antes de
haber completado la serie de rutina
para mueca, a fin de descartar
posibles fracturas del antebrazo distal,
la mueca o de ambos.
Mueca
ESPECIAL
Proyecciones para escafoides:
ngulo del RC. desviacin
cubital
Mtodo de 5techer modificado
Desviacin radial
Canal carpiano
Puente carpiano
Patologa demostrada
Calcificaciones u otra patologa de la cara dorsal
de los huesos del carpo.
Factores tcnicos
mesa radiogrfica
Rango 64 6 kVp
LM
Gn.
Tcnica y dosis:
24
{Q]
Fig. 4-110. Puente carpiano - proyeccin tangencial; rayo central a

45 hacia el antebrazo.
mrad
Proteccin. Asegurar el protector de plomo alrededor de la cintura para proteger las gnadas.
Posicin del paciente. Con el paciente de pie o sentado en el
extremo de la mesa, solicitar al paciente que se incline y coloque
la superficie dorsal de la mano, con la palma hacia arriba, sobre el
chasis.
E8

Centrar la cara dorsal de los huesos del carpo con el RI.
Flexionar suavemente la mueca tanto como el paciente pueda
tolerar o hasta que la mano y el antebrazo formen un ngulo casi de 90 0 o recto.
Rayo central
Angular el RC 45 hacia el eje mayor del antebrazo.
Dirigir el RC a un punto medio del antebrazo distal aproximadamente 4 cm proximal a la articulacin de la mueca.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 4-111. Puente carpiano.

Escafoides
Estructuras mostradas: Imagen tangencial de la cara dorsal
del escafoides, el semilunar y el piramidal. Contorno del hueso grande y el trapecio superpuestos.
Posicin: La cara dorsal de los huesos del carpo debe observarse sin superposicin y centrada con el RI.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea de la mueca afectada. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar hacia el rea de los
huesos dorsales del carpo.
sin movimiento deben mostrar la cara dorsal de los huesos del
carpo, con bordes ntidos y marcas trabeculares seas definidas
y claras. Los contornos de los metacarpianos proximales deben observarse a travs de las estructuras superpuestas sin sobreexposicin de las caras dorsales de los huesos del carpo en
el perfil.
Grande
Semilunar
Trapecio
y trapezoide
Quinto
metacarpiano
Pulgar
Fig. 4-112. Puente carpiano.
152
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN AP DE ANTEBRAZO
Patologa demostrada
Antebrazo
Fracturas y luxaciones de radio o cbito y procesos

patolgicos, como osteomielitis o artritis.
BSICAS
AP
Lateral
Factores tcnicos

(11 x 14 pulgadas) pacientes ms pequeos
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) pacientes
35
grandes
(43)
Divisin longitudinal del RI en mitades
mesa radiogrfica
RI digital (utilizar enmascaramiento
con plomo)
Rango 60 6 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 4-113. AP de antebrazo (incluye ambas articulaciones).

mesa, con la mano y el brazo completamente extendidos y la palma hacia arriba (supinada).
EE
Dejar caer el hombro para colocar toda la extremidad superior

sobre el mismo plano horizontal.
Alinear y centrar el antebrazo con el eje mayor del RI, asegurarse de que la mueca y la articulacin del codo estn incluidos.
(Usar un RI tan grande como sea necesario.)
Indicar al paciente que se incline lateralmente lo necesario para
colocar la mueca, el antebrazo y el codo en una posicin frontal verdadera. (Los epicndilos medial y lateral deben estar a la
misma distancia del RI. )
Huesos~~-IL
del carpo
Apfisis
estiloides
Difisis
del radio
-+-+----+-- Difisis
Rayo central
del cbito
Perpendicular al RI, dirigido a la mitad del antebrazo.

DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar los bordes laterales hacia el rea real del antebrazo con una colimacin mnima en ambos extremos para evitar el corte de la anatoma en cualquier articulacin. Considerando
la divergencia del haz de rayos X, asegurar que se incluye un mnimo de 3 a 4 cm distales a las articulaciones de la mueca y el
codo sobre el RI.
Tubrculo radial
Cuello del radio
Cabeza del radie
Cabeza
del hmero
Trclea
Estructuras mostradas: Proyeccin AP de todo el radio y el
cbito, con un mnimo de los huesos del carpo de la hilera proximal y el hmero distal, as como los tejidos blandos pertinentes,
como las almohadillas adiposas y las tiras adiposas de las articulaciones de la mueca y el codo.
Posicin: El eje mayor del antebrazo debe estar alineado con
el eje mayor del RI. Sin rotacin, indicada por los epicndilos
humerales observados en el perfil, con la cabeza, el cuello y la
tuberosidad del radio ligeramente superpuestos por el cbito.
Los espacios articulares de la mueca y el codo estn abiertos
solo parcialmente, debido a la divergencia del haz.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin son visibles en los
mrgenes cutneos a lo largo del antebrazo, solo con una colimacin
mnima en ambos extremos para asegurar que se incluya la anatoma
articular esencial. El RC y el centro del campo de colimacin deben
estar en el punto medio aproximado del radio y el cbito.
sin movimiento muestran el tejido blando y mrgenes corticales
ntidos, y marcas trabeculares seas claras.
Fg. 4-114. AP (ambas

articu laciones).
Fig. 4-115. AP (ambas articulaciones).
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN LATERAL Y LATEROMEDIAL DE ANTEBRAZO
'::'. ,hllr,
' ' :':' ' ':' '..:::::':c,_,:':.;': ,":",::
,ji, '
<
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones de radio o cbito y procesos
153
CAPiTULO 4
:",,,,,,~
<
Antebrazo
BSICAS
AP
Lateral
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas) o
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
35
o Divisin longitudinal del RI en mitades
(43)
o Pantalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiogrfica
o RI digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
o Rango 64 6 kVp (+4 kVp para AP)
o Para utilizar mejor el efecto taln del nodo,
colocacin del codo en el extremo del ctodo
del haz de rayos X
o Tcnica y dosis:
30 (35)
Fig. 4-116. Lateral de antebrazo (incluidas ambas articulaciones).
mesa, con el codo flexionado 90
7----.:::~ Huesos
del carpo
E8

o Dejar caer el hombro para colocar toda la extremidad superior
sobre el mismo plano horizontal.
o Alinear y centrar el antebrazo con el eje mayor del RI; asegurarse de incluir las articulaciones de la mueca y el codo en el RI.
o Rotar la mano y la mueca a posicin lateral verdadera y apoyar
la mano para evitar el movimiento, si es necesario. (Confirmar que
el radio y el cbito distales estn directamente superpuestos.)
Para antebrazos musculosos, colocar un soporte debajo de la
mano y la mueca, segn sea necesario, para ubicar el radio y el
cbito paralelos al RI.
-H---------
Cabeza
del cbito
-+-________ Difisis
del radio
-+--+-
Difisis
del cbito
Rayo central
o Perpendicular al RI, dirigido a la mitad del antebrazo.
o DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar ambos bordes laterales hacia el rea real del
antebrazo. Tambin, colimar en ambos extremos para evitar el corte
de la anatoma en cualquier articulacin. Considerando la divergencia del haz de rayos X, asegurar que se incluye un mnimo de 3 a 4
cm distales a las articulaciones de la mueca y el codo sobre el RI.
Estructuras mostradas: Proyeccin lateral de todo el radio
y el cbito, la hilera proximal de los huesos del carpo, el codo y
el extremo distal del hmero, as como los tejidos blandos pertinentes, como las almohadillas adiposas y las tiras adiposas de
las articulaciones de la mueca y el codo.
Posicin: o El eje mayor del antebrazo debe estar alineado con
el eje mayor del RI. o El codo debe estar flexionado a 90 0 .
o Sin rotacin. La cabeza del cbito debe estar superpuesta sobre el radio y los epicndilos humerales deben estar superpuestos. o La cabeza del radio debe superponerse a la apfisis
coronoides, con la tuberosidad radial observada en el perfil.
Colimacin y RC: o Los bordes de colimacin deben ser visibles
en los mrgenes cutneos a lo largo del antebrazo, con una colimacin mnima en ambos extremos para asegurar que se incluya
la anatoma articular esencial. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en el punto medio del radio y el cbito.
movimiento deben mostrar mrgenes corticales ntidos, marcas trabeculares seas ntidas y claras, as como almohadillas adiposas y
tiras adiposas de las articulaciones de mueca y codo.
Cabeza
del radio
Apfisis
coronoides
Epicndilos
del hmero
Olcranon
Fig. 4-117. Lateral (ambas articulaciones).
Fig. 4-118. Lateral (ambas articulaciones).
154
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN AP DE CODO
(Codo completamente extendido)
Patologa demostrada
Codo
Fracturas y luxaciones del codo, y procesos

BSICAS
Factores tcnicos

(10 x 12 pulgadas)
la mesa radiogrfica
plomo)
Rango 60 6 kVp
Tcnica y dosis:
AP
Oblicua:
Lateral (externa)
Medial (interna)
Lateral
Fig. 4-119. AP de codo (completamente extendido).

Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el rea pelviana.
mesa, con el codo completamente extendido, si es posible. (Vase la pgina siguiente, si el paciente no puede extender completamente el codo.)
tE
Extender el codo, supinar la mano y alinear el brazo y el antebrazo con el eje mayor de la porcin del RI por exponer.
Centrar la articulacin del codo con el centro de la porcin del RI
por exponer.
Solicitar al paciente que se incline lateralmente lo necesario para la proyeccin AP verdadera. (Palpar los epicndilos para asegurarse de que estn paralelos al RI.)
Apoyar la mano, si es necesario, para evitar el movimiento.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulacin del codo, que est aproximadamente 2 cm distal al punto medio de
una lnea entre los epicndilos.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 4-120. AP (extendido).
Estructuras mostradas: Nmero distal, espacio articular del
codo, y radio y cbito proximales.

.
Posicin: El eje mayor del brazo debe estar alineado con el
eje mayor del RI. Sin rotacin indicada por: aparicin de epicndilos bilaterales observados en el perfil; cabeza, cuello y tubrculos del radio separados o solo ligeramente superpuestos
por el cbito. El espacio articular del codo aparece abierto con
el brazo completamente extendido.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del codo afectado. El RC y el centro del
campo de colimacin deben estar en el centro de la articulacin del codo.
sin movimiento deben mostrar el detalle del tejido blando y
mrgenes corticales seos ntidos, y marcas trabeculares seas
claras.
Olcranon
Epicndilo medial
Trclea
Radio
Fig. 4-121. AP (extendido).
EXTREMIDAD SUPERIOR
155
CAPiTULO 4
", ":':~,,',;:', ':";,',"":,:,:,::i
PROYECCiN AP DE CODO
'.
..
"
(Cuando el codo no puede ser extendido completamente)

Patologa demostrada
Codo
BSICAS
Fracturas y luxaciones del codo, y procesos

AP
Oblicua:
Lateral (externa)
Medial (interna)
Lateral
Factores tcnicos

(10 x 12 pulgadas)
la mesa radiogrfica
plomo)
Rango 64 6 kVp; exposicin
aumentada de 4 a 6 kVp, debido al mayor
espesor de una parte por la flexin parcial
Tcnica y dosis: ~
kV mAs p.iel
m
LM
Gn.
7 64
6
25 17 M (ND
F
<o 1
30
24
Fig. 4-122. AP de codo (parcialmente flexionado); hmero paralelo
al RI.
mrad

mesa, con el codo parcialmente flexionado,
EE
Obtener dos proyecciones AP -una con el antebrazo paralelo

al RI y una con el hmero paralelo al RI.
Colocar un soporte debajo de la mueca y del antebrazo para la
proyeccin con el hmero paralelo al RI, si es necesario para evitar el movimiento.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulacin del codo, que est aproximadamente 2 cm distal al punto medio de
una lnea entre los epi cndilos.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 4-123. AP de codo (parcialmente flexionado); antebrazo paralelo
al RI.

Nota: si el paciente no puede extender parcialmente el codo como se muestra (fig, 4-122) Y el codo se mantiene flexionado cerca de los 90, tomar las dos proyecciones AP como se describe,
pero angular el RC de lOa 15 en la articulacin del codo, o
si est flexionado ms de 90, tomar las posiciones de Jones
(vase pg. 159).
Estructuras mostradas: El hmero distal se observa mejor en
la proyeccin de "hmero paralelo"; y el radio y el cbito proximales, en la proyeccin de "antebrazo paralelo". Nota: las estructuras
en la regin de la articulacin del codo estn parcialmente oscurecidas, segn el grado posible de flexin del codo.
Posicin: El eje mayor del brazo debe estar alineado con el eje mayor del RI. Sin rotacin, indicada por: epicndilos observados en el
perfil; cabeza y cuello del radio separados o solo ligeramente superpuestos sobre el cbito en la proyeccin con antebrazo paralelo.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del codo afectado, El RC y el centro del campo de
colimacin deben estar en el centro de la articulacin del codo.
movimiento deben mostrar el detalle del tejido blando y mrgenes
corticales seos ntidos, y marcas trabeculares seas claras. El hmero distal, incluidos los epicndilos, debe observarse con suficiente densidad en la proyeccin con "hmero paralelo". En la proyeccin con "antebrazo paralelo", el radio y el cbito proximales deben observarse bien con densidad para apreciar el detalle de los
tejidos blandos y el hueso.
Fig. 4-124. Hmero
Fig. 4-125. Antebrazo
paralelo.
paralelo,
156
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
'"""
'~''''
~~
PROYECCiN AP OBLICUA Y EN ROTACiN LATERAL (EXTERNA) DE' CODO "

Patologa demostrada
Codo
Fracturas y luxaciones del codo, sobre todo

de la abeza y el cuello del radio, y algunos
procesos patolgicos, como osteomielitis o
artritis,
BSICAS
AP
Oblicua:
Lateral (externa)
Medial (interna)
Lateral
Oblicua externa: muestra mejor la cabeza

y el cuello del radio y la cabeza del hmero.
30
Factores tcnicos

(10 x 12 pulgadas)
la mesa radiogrfica
RI digital (utilizar enmascaramiento
con plomo)
Rango 60 6 kVp
Tcnica y dosis:
D
24
Fig. 4-126. Lateral - oblicua externa.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa,

mesa, con el brazo completamente extendido, y el hombro y el co'

do sobre el mismo plano horizontal (descender el hombro segn
necesidad).
E8
Alinear el brazo y el antebrazo con el eje mayor de la porcin del

RI por exponer.
Centrar la articulacin del codo con el RC y con la porcin del RI
por exponer.
Colocar la mano en supinacin y rotar lateralmente todo el bra,
zo de modo que el hmero distal y la superficie anterior de la articulacin del codo estn aproximadamente a 45 en relacin con
el chasis, (El paciente debe inclinarse lateralmente para lograr una
rotacin lateral suficiente.) Palpar los epicndilos para determinar
aproximadamente una rotacin de 45 del hmero distaL
Fig. 4-127. Posicin en rotacin lateral a 45.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulacin del codo

(un punto aproximadamente 2 cm distal al punto medio de una
lnea entre los epicndilos, observada desde el tubo de rayos X).
DFR mnima 100 cm
Cabeza
del hmero
Estructuras mostradas: Imagen oblicua del hmero distal,
y el radio y el cbito proximales.
borde lateral del RI. La oblicua lateral a 45 correcta debe
mostrar la cabeza, el cuello y la tuberosidad del radio, sin superposicin por el cbito, El epicndilo lateral y la cabeza del
hmero deben aparecer alargados y en perfiL
campo de colimacin deben estar en el centro de la articulacin del codo.
mrgenes corticales seos ntidos, con marcas trabeculares
seas claras.
Epicndilo
lateral
Cabeza
del radio
Cuello
del radio
Tubrculo
radial
Fig. 4-128. Rotacin lateral oblicua externa.
Fig. 4-129. Lateral - oblicua ex-
terna.
EXTREMIDAD SUPERIOR
Patologa demostrada
de la apfisis coronoides, y algunos procesos
patolgicos, como osteoporosis y artrosis.
La posicin oblicua interna logra la mejor
visualizacin del proceso coronoideo del
cbito y del perfil troclear.
CAPiTULO 4
157
Codo
BSICAS
AP
Oblicua:
Lateral (externa)
Medial (interna)
Lateral
30
Factores tcnicos
(10 x 12 pulgadas)
Divisin transversal del 'RI en mitades
la mesa radiogrfica
Rango 60 6 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 4-130. Oblicua medial (interna).

mesa, con el brazo completamente extendido, yel hombro y el codo en el mismo plano horizontal.
E8

Alinear el brazo y el antebrazo con el eje mayor de la porcin del
RI por exponer. Centrar la articulacin del codo con el RC y con
la porcin del RI por exponer.
Colocar la mano en pronacin en una posicin natural con la palma hacia abajo y rotar el brazo lo necesario hasta que el hmero distal y la superficie anterior del codo estn rotados 45 (palpando los epicndilos para determinar una rotacin de 45 del
hmero distal).
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulacin del codo, (aproximadamente 2 cm distal al punto medio de una lnea
entre los epicndilos, observada desde el tubo de rayos X).
DFR mnima 100 cm.
Fig. 4-131. Posicin oblicua interna a 45
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de
:a ers.
Estructuras mostradas: Proyeccin oblicua del hmero dis-
tal, y radio y cbito proximales.

borde lateral del RI. Una oblicua medial a 45 correcta debe
mostrar la apfisis coronoides del cbito en el perfil. El epicndilo medial y la trclea deben aparecer alargados y en perfil
parcial. El olcranon debe aparecer asentado en la fosa olecraneana y la escotadura troclear parcialmente abierta y visualizada. La cabeza y el cuello del radio deben estar superpuestos y centrados sobre el cbito proximal.
Trclea
-Escotadura
troclear
Cuello
del radio
campo de colimacin deben estar en el centro de la articula-
Apfisis
coronoides
del cbito
cin del codo.

mrgenes corticales seos, y marcas trabeculares seas claras.
Fig. 4-132. Medial - obli-
Fig. 4-133. Medial - oblicua interna.
158
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN LATERAL Y LATEROMEDIAL DEL CODO Patologa demostrada
Codo
Fracturas y luxaciones del codo, y algunos

procesos patolgicos seos, como osteomielitis
y artritis. Pueden detectarse almohadillas
adiposas elevadas o desplazadas de la
articulacin del codo.
BSICAS
AP
Oblicua
Lateral (externa)
Medial (interna)
Lateral
Factores tcnicos
la mesa radiogrfica
Rango 60 6 kVp r"""=4-""T=-r-",LM"'-r.i'G",6n~. =
Tcnica y dosis:
17 M CNO
F <o 1
mrad

mesa, con el codo flexionado a 90 0 (vase nota).
Fig. 4-134. Lateral - codo flexionado 90 (antebrazo paralelo al RI).
EE
Alinear el eje mayor del antebrazo con el eje mayor del chasis.
Centrar la articulacin del codo con el RC y el centro del RI.
Dejar caer el hombro, para que el hmero y el antebrazo estn
en el mismo plano horizontal.
Rotar la mano y la mueca hacia la posicin lateral verdadera,
con el lado del pulgar hacia arriba.
Colocar el soporte debajo de la mano y la mueca para elevar la
mano y el antebrazo distal lo necesario, si ste fuera musculoso
para que el antebrazo est paralelo al RI, para el codo lateral verdadero.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulacin del codo (un punto aproximadamente 4 cm medial a la superficie posterior fcilmente palpada del olcranon).
DFR mnima 100 cm.

Nota: el diagnstico de ciertos procesos patolgicos articulares
importantes (como la posible observacin de la almohadilla adiposa
posterior) depende de la flexin de 90 de la articulacin del codo.*
Excepcin: ciertos diagnsticos del tejido blando requieren menos flexin (solo de 30 a 35), pero estas proyecciones solo deben obtenerse cuando estn indicadas especficamente.
Fig. 4-135. Lateral de codo.
Panculo adiposo
anterior
(1) Surco troclear
Estructuras mostradas: Una proyeccin lateral del hmero distal y el antebrazo proximal, el olcranon y los tejidos blandos, y las
almohadillas adiposas de la articulacin del codo.
Posicin: El eje mayor del brazo debe estar alineado con el eje
mayor del RI, con la articulacin del codo flexionada a 90. Aproximadamente el 50% de la cabeza del radio debe estar superpuesta
por la apfisis coronoides, y el olcranon debe observarse en perfil.
Una proyeccin lateral verdadera est indicada por tres arcos concntricos del surco troclear, crestas dobles de la cabeza del hmero
y la trclea, y la escotadura troclear del cbito. Adems, hay superposicin de los epicndilos humerales.
lados hacia el rea del codo afectado. El Re y el centro del campo de colimacin deben estar en el punto medio de la articulacin del codo.
Criterios de exposicin: La inmovilidad, y la densidad y el contraste ptimos deben mostrar mrgenes corticales ntidos y marcas
trabeculares claras, as como mrgenes de tejidos blandos de las
almohadillas adiposas anteriores y posteriores.
Griswold R: Elbow fat pads: a radiography perspective, Radial Techno/53:303-307, 1982.
(2) Crestas de la cabeza

del hmero y la trclea
Epicndilos
(superpuestos)
Banda adiposa \
supinadora "-
r:._:--------:::::.
Olcranon
Apfisis coronoides
Fig. 4-136. Lateral de codo.
EXTREMIDAD SUPERIOR
159
CAPiTULO 4
PROYECCIONES EN FLEXiN AGUDA DE CODO
'.' ':: " ":',,' .' . "::','.:

"
r..
""
Mtodo de Jones (proyecciones AP de codo en flexin aguda)
Patologa demostrada
Codo
Fracturas y luxaciones moderadas del codo

en flexin aguda.
ESPECIAL
Flexin aguda
(mtodo de Iones)
Fig. 4-137. Para hmero
Nota: para observar el nmero distal, y el radio y el cbito proximales, se necesitan dos pro,ecciones: una con el Re perpendicular al hero y una con el RC en ngulo para que est
erpendicular al antebrazo.
distal RC perpendicular
al hmero.
Factores tcnicos
amao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),

longitudinal (o dividir en mitades, transversal,
para dos proyecciones)
antalla intensificadora de detalles sobre la
mesa radiogrfica
Rango 64 6 kVp (aumentar 4-6 kVp para
en ebrazo proximal)
Fig. 4-138. Para ante-
brazo proximal RC paralelo al antebrazo.
oteccin. Colocar un protector de plomo sobre el regazo del pa"en e para proteger las gnadas.
-esa, con el brazo en flexin aguda, sobre el chasis.

sicin de la regin por explorar
EE
i ear y centrar el hmero con el eje mayor del RI, con el anteo en flexin aguda y los pulpejos de los dedos sobre el hom-
o.
Fig. 4-139. Hmero distal.
'ustar el chasis para centrar la regin dela articulacin del codo

con el centro del RI.
:>alpar los epicndilos y confirmar que estn a igual distancia del
chasis para que no haya rotacin.
Rayo central
Hmero distal: RC perpendicular al RI y al hmero, dirigido a

un punto a mitad de camino entre los epicndilos
Antebrazo proximal: RC perpendicular al antebrazo (angular

el Re, segn necesidad), dirigido a un punto aproximadamente
5 cm proximal o superior al olcranon.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 4-140. Antebrazo proxi-
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de
mal.
inters.
Criterios radiogrficos para proyecciones especficas
Los bordes de colimacin de cuatro lados deben ser visibles

con el RC y el centro del campo de colimacin a mitad de camino entre los epicndilos.
Hmero proximal: El antebrazo y el hmero deben estar directamente superpuestos. Los epicndilos medial y lateral, y
parte de la trclea, la cabeza del hmero y el olcranon deben
observarse en el perfil. Una exposicin ptima debe mostrar
el hmero distal y el olcranon a travs de estructuras superpuestas. El detalle de los tejidos blandos no es fcilmente visible en ninguna proyeccin.
Antebrazo distal: El cbito y el radio proximales, incluido el
contorno de la cabeza y el cuello del radio, deben observarse a
travs del hmero distal superpuesto. Una exposicin ptima
muestra los contornos del cbito y el radio proximales superpuestos sobre el hmero.
Olcranon
Olcranon
Epicndilo
medial
Epicndilo
medial
--+\--.\-- Cuello radial
Tubrculo
radial
Cbito
\j---jf-\--
Fig. 4-141. Hmero distal.
Tubrculo
radial
Fig. 4-142. Antebrazo proximal.
160
CAPTULO 4
.
EXTREMIDAD SUPERIOR
~,
~~
LATERALES AXIALES PARA TRAUMATISMOS-PROYECCIONES LATEROMEDIALES AXIALES DE CODO

~
>
Mtodo de Coyle
Proyecciones especiales tomadas para procesos patolgicos o traumatismos en el rea de

la cabeza del radio, la apfisis coronoides del
cbito o de ambos. Son eficaces cuando el
paciente no puede extender el codo completamente para oblicuas mediales o laterales
del codo.
Codo
ESPECIAL
Flexin aguda
(mtodo de lones)
Laterales axiales
para traumatismo
(mtodo de Coyle)
Patologa demostrada

de la cabeza del radio (posicin 1) Y la apfisis coronoides (posicin 2).
Fig. 4-143. Erecta para cabeza

del radio - flexionado 90,
Fig. 4-144. Erecta para apfisis

coronoides - flexionado 80 0
24
18
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el rea gonadal.

Posicin del paciente. Sentar al paciente en posicin de decbito dorsal o de pie, en el extremo de la mesa.
Posicin de la regin por explorar - cabeza del radio
E8
Codo flexionado 90, si es posible; mano pronada.

RC dirigido en un ngulo de 45 0 hacia el hombro, centrado hacia la cabeza del radio (parte media de la articulacin del codo).
DFR mnima 100 cm.
Posicin de la regin por exlorar - apfisis coronoides
Fig. 4-145. Decbito dorsal, ngulo de 45 0 para cabeza del radio - flexionado 90 0
Fig. 4-146. Decbito dorsal,

ngulo de 45 0 para apfisis
coronoides - flexionado 80 0
E8
Codo flexionado solo 80 desde la posicin extendida (porque

ms de 80 pueden oscurecer la apfisis coronoides) y mano
pronada.
RC a 45 0 desde el hombro, en la parte media de la articulacin
del codo.
DFR mnima 100 cm.
Nota: aumentar los factores de exposicin entre 4 a 6 kVp desde el codo lateral, debido al RC angulado. Estas proyecciones son
confiables con una frula o sin ella.
Fig. 4-147. Para cabeza del radio.
Fig. 4-148. Para apfisis coro-
noides.
Criterios radiogrficos para anatoma especfica
Para cabeza del radio: El espacio articular entre la cabeza
del radio y la cabeza del hmero debe estar abierto y claro.

La cabeza, el cuello y la tuberosidad del radio deben estar en
perfil, sin superposicin, excepto por una pequea parte de la
apfisis coronoides. El hmero distal y los epicndilos aparecen distorsionados, debido al ngulo de 45.
Para apfisis coronoides: La porcin distal de la apfisis
coronoides aparece alargada, pero en perfil. El espacio articular entre la apfisis coronoides y la trclea debe estar abierto y
claro. La cabeza y el cuello del radio deben estar superpuestos por el cbito. Los factores ptimos de exposicin deben
mostrar claramente la apfisis coronoides en el perfil. Los mrgenes seos de la cabeza y el cuello del radio superpuestos deben observarse dbilmente a travs del cbito proximal.
* Coyle GF: Radiographing immobi/e trauma patients. Unit 7 Special angled views of
joints-elbow, knee, ankle, Denver, 1980, Multi-Media Publishing.
Cabeza del hmero
Apfisis
coronoides
Cuello radial
Trclea
Fig. 4-149. Para cabeza del
Fig. 4-150. Para apfisis co-
radio.
ronoides.
EXTREMIDAD SUPERIOR
j.
161
CAPTULO 4
'
..
:;'.
......
':",::,;;:::
PROYECCIONES LATERALES DE LA CABEZA DEL RADIO Y LATEROMEDIALES, DEILCODO

""::':~':,:'i
,'",i"l ,....".' .""
,
""''''-~
Patologa demostrada
Codo
=racturas ocultas de la cabeza y el cuello

cel radio,
ESPECIAL
J~,.
','"
Flexin aguda
(mtodo de Jones)
Laterales axiales para
traumatismo
(mtodo de Coyle)
Proyecciones para
cabeza del radio
Factores tcnicos

24
~
?antalla intensificadora de detalles sobre
la mesa radiogrfica
18 I
., digital (utilizar enmascaramiento con plomo)
Rango 60 6 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 4-151. l. Mano supinada

(rotacin externa mxima).
Fig. 4-152. Mano supinada (rotacin externa mxima).
'ente para proteger las gnadas.

~esa,
;O}
el brazo flexionado 90 0 y sobre el chasis con el hmero, el

ebrazo y la mano sobre el mismo plano horizontal.
sidn de la regin por explorar
rn
Centrar la cabeza del radio con el centro de la porcin de la pelcula por exponer, posicionada para que el hmero distal y el
antebrazo proximal estn colocados en "cuadrado" con los borces del chasis o paralelos a l.
Centrar la regin de la cabeza del radio con el Re.
Tomar cuatro proyecciones, la nica diferencia es la rotacin de
la mano y la mueca desde 1) rotacin externa mxima hasta
4) rotacin interna mxima, lo que muestra diferentes partes de
la cabeza del radio proyectadas sin la apfisis coronoides. En ess cuatro proyecciones hay rotacin casi completa de la cabeza
del radio, como sigue:
1. Colocar la mano en supinacin (con la palma hacia arriba) y
rotar externamente tanto como el paciente pueda tolerar.
2. Colocar la mano en posicin lateral verdadera (pulgar hacia
arriba).
3. Colocar la mano en pronacin (palma hacia abajo).
4. Rotar internamente la mano (pulgar hacia abajo) tanto como
el paciente pueda tolerar.
Fig. 4-153. 2. Mano en posicin
Fig. 4-154. Mano en posicin
lateral.
lateral.
o central
::>erpendicular al RI, dirigido a la cabeza del radio (aproximadaonente 2 o 3 cm. distal al epicndilo lateral).
:JFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de inte-
Fig. 4-155. 3. Mano pronada.
Fig. 4-156. Mano pronada.
(que incluye, como mnimo, 10 cm del antebrazo proximal, as

o la porcin distal del hmero).
Criterios radiogrficos para anatoma especfica
=:1 codo debe estar flexionado 90 en posicin lateral verdadera,

indicada por la superposicin directa de 105 epicndilos.
la cabeza y el cuello del radio deben estar parcialmente superpuestos por el cbito, pero deben observarse completamente en
el perfil, en las distintas proyecciones.
la tuberosidad radial debe observarse en varias posiciones y grados de perfil, como sigue (vanse flechos pequeas): 1) figura
4-152, ligeramente anterior, 2) figura 4- 154, no en perfil, superpuesta sobre la difisis radial, 3) figura 4- 156, ligeramente posterior, 4) figura 4-158, observada posteriormente, adyacente al cbio cuando la mano y la mueca estn en rotacin interna mxima.
Una exposicin ptima sin movimiento debe mostrar mrgenes
seos ntidos y marcas trabeculares claras del rea de la cabeza y
el cuello del radio.
Fig. 4-157. 4. Mano con rotacin
interna mxima.
Fig. 4-158. Mano con rotacin

interna mxima.
162
CAPiTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PROYECCiN AP DE HMERO
Advertencia: no intentar rotar el brazo, si se
Hmero
sospecha fractura o luxacin.
BSICAS
Patologa demostrada
AP
Lateral rotatoria
Lateral con haz
horizontal
Fracturas y luxacin del hmero, y otros procesos patolgicos, como osteoporosis y artritis.
Factores tcnicos
35 (30)
Tamao del RI: longitudinal (suficientemente largo para incluir todo el hmero)
- 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), en el
paciente ms grande, puede ser necesario
colocar el chasis en diagonal para incluir
ambas articulaciones
43
(35)
o
- 30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas), paciente ms pequeo
Parrilla antidifusora mvil o fija (pantalla intensificadora de detalles sin parrilla antidifusara para pacientes ms pequeos)
cm kV mAs Piel LM
Gn
Rango 70 6 kVp
Tcnica y dosis:
9 70 6 33 16 ~ ~~~
Fig. 4-159. Decbito dorsal

posterior.
antero~
Fig. 4-160. Erecta anteroposterior.
mrad
Proteccin. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre el

rea pelviana.
Posicin del paciente. Colocar al paciente erecto o en decbito

dorsal. Ajustar la altura del chasis para que las articulaciones del
hombro y del codo estn equidistantes de los extremos del RI.
Tubrculo
mayor
EB
Rotar el cuerpo hacia el lado afectado, lo necesario para llevar el

hombro y el hmero proximal en contacto con el chasis.
Alinear el hmero con el eje mayor del RI, a menos que sea necesaria la colocacin diagonal para incluir las articulaciones del
hombro y del codo.
Extender la mano y el antebrazo tanto como el paciente pueda
tolerar.
Colocar el brazo en abduccin levemente y la mano en supinacin
para que los epicndilos del codo estn equidistantes del RI.
Cavidad
glenoidea
Difisis
(cuerpo)--f-
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al punto medio del hmero.
DFR mnima 100 cm.
Epicndilo
lateral
Colimacin. Colimar sobre los lados hacia los bordes de tejido

blando del hmero y el hombro. (El margen inferior del campo de
colimacin debe incluir la articulacin del codo y unos 2,5 cm, como mnimo, del antebrazo proximal.)
Respiracin. Contener la respiracin durante la exposicin.
Fig. 4-161. Anteroposterior.

Estructuras mostradas: Proyeccin AP de todo el hmero, incluye las articulaciones de hombro y codo.
Posicin: El eje mayor del hmero debe estar alineado con el
eje mayor del RI. La proyeccin AP verdadera se confirma en
el hmero proximal por: el tubrculo mayor se observa en perfil
lateralmente; la cabeza del hmero se observa parcialmente en el
perfil medialmente, con una superposicin mnima de la cavidad
glenoidea. Hmero distal: se observan los epicndilos lateral y
medial en perfil.
Fig. 4-162. Anteroposterior.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin son visibles en los

mrgenes cutneos a lo largo del hmero, con una colimacin
mnima en ambos extremos para asegurar que se incluya la anatoma articular esencial. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en el punto medio aproximado del hmero.
sin movimiento muestran mrgenes corticales ntidos y marcas
trabeculares seas claras, tanto en las porciones proximal y distal
del hmero.
163
CAPTULO 4
EXTREMIDAD SUPERIOR
PR'OY Ece'
. . ON ES' LATERAL ROTATORIA Y LATEROMEDIAL O' MEDIOLATERAL'DE ,ti''MER'O\>;:;::\;
~._
.i
'."!'~~ lf~,~
~. >~~
<

sospecha fractura o luxacin (vase rutina
para traumatismo).
Patologa demostrada
~ ~
""~
J'
"'-
~<
"..
~-_
'--.
-""
,.
;.
'-
'n-.
,'T]
..! .,
,[l1.illliNrru"'l
Hmero
BSICAS
AP
Lateral rotatoria
Lateral con haz
horizontal
Fracturas y luxacin del hmero, y procesos

patolgicos, como osteoporosis y artritis.
35 (30)
Factores tcnicos
Tamao del RI: longitudinal (suficientemente

largo para incluir todo el hmero)
-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), paciente
ms grande
43
(35)
o
-30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas) paciente
ms pequeo
Parrilla antidifusora mvil o fija (pantalla
intensificadora de detalles sin parrilla antidifusora para pacientes ms pequeos)
Rango 70 6 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 4-163. Lateral erecta -
lateromedial, dorso contra RI.
Fig. 4-164. Lateral erecta - mediolateral, frente al RI.
oteccin. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre el rea

~
ana.
sicin del paciente
y de la regin por explorar
Colocar al paciente erecto o en decbito dorsal, como para una

;:>royeccin lateromedial o mediolateral.
Lateromeda/: posicin erecta con el dorso contra el RI y el codo parcialmente flexionado, cuerpo rotado hacia el lado afectao, lo necesario para llevar el hmero y el hombro en contacto
con el chasis. Rotar internamente el brazo, lo necesario para la
;:>osicin lateral; los epicndilos estn perpendiculares al RI.
edo/atera/: colocar al paciente frente al RI (fig. 4-164) yen la
posicin oblicua necesaria (de 20 a 30 de la PA) para permitir
el contacto ntimo del hmero con el RI; flexinese el codo 90,
como se muestra.
'ustar la altura del chasis para que los hombros y las articulacioes del codo estn equidistantes de los extremos del chasis.
Fig. 4-165. Proyeccin lateromedial en decbito dorsal.
o central
:>erpendicular al RI, centrado hacia el punto medio del hmero.
:::>FR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el borde de te-
blando del hmero, asegurar que se incluyen todas las articu-ciones del hombro y el codo.
espiracin. Contener la respiracin durante la exposicin.
. eros radiogrficos
Estructuras mostradas: Una proyeccin lateral de todo el
- 'mero, que incluye las articulaciones de hombro y codo,

Posicin: La proyeccin lateral verdadera se confirma por:
epicndilos estn directamente superpuestos; el tubrculo
~enor se muestra en el perfil medialmente, parcialmente su::>erpuesto por la porcin inferior de la cavidad glenoidea.
Colimacin y Re: Los bordes de colimacin son visibles en los
'rgenes cutneos a lo largo del hmero, con una colimacin
nima en ambos extremos para asegurar que se incluya la ana- a articular esencial. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en el punto medio aproximado del hmero.
-'l movimiento muestran marcas trabeculares seas ntidas y
ras de todo el hmero.
Difisis
(cuerpo)
Epicndilo medial y lateral

superpuestos
Fig. 4-166. Mediolate-
ral erecta.
Fig. 4-167. Lateral.
164
;-.i~,",$H~-~#'"
CAPTULO 4
.:
'~~~-s-
EXTREMIDAD SUPERIOR
",.,.
~~~~-
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~~
~#
: PROYECCION~LATERAL"CON HAZ HORIZONTAL PARA TRAUMATISMOS

<
~_
~._
_~

sospecha fractura o luxacin.
Hmero
BAslCAS
Hmero proximal: vase Lateral transtorcica o escapular en Y, en el captulo 5.
lateral rotatoria
Lateral con haz
horizontal
~~
--:
~':~;"':;.""'''''~'';!''<-..,):',,:,;.~:k~;~t::-,-~-
Y~LATEROMEDIAl:,DE~HUMERO
~
~~.'<-
':~...,~
"'
L-",~~.J:",,--'~~~-::
AP
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero medio
y distal, y otros procesos patolgicos, como
osteoporosis y artritis.
Factores tcnicos
(11 x 14 pulgadas)
o
en pacientes ms pequeos
Pantalla intensificadora de detalles,
sin parrilla antidifusora
Rango 64 6 kVp
Tcnica y dosis: ~cm~k~V~~~~~=-.
30 (24)
35
(30)
1)
Fig. 4-168. Lateral con haz horizontal (hmero medio y distal).
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre trax y pelvis,

entre el chasis y el paciente.
Con el paciente en decbito, tomar una imagen como un lateral
con haz horizontal, colocar soporte debajo del brazo.
Flexionar el codo, si es posible, pero no intentar rotar el brazo; la
proyeccin debe ser a 90 desde la AP.
Colocar suavemente el chasis entre el brazo y el trax (parte superior de RI en la axila).
Rayo central
Perpendicular al punto medio de los dos tercios distales del
hmero.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los mrgenes del tejido blando.

Respiracin. Contener la respiracin durante la exposicin. (Este paso es importante para evitar el movimiento del chasis durante la exposicin.)
Fig. 4-169. Lateral (hmero medio y distal).
Estructuras mostradas: Una proyeccin lateral del hmero
medio y distal, que incluye la articulacin del codo. Deben
observarse bien los dos tercios distales del hmero.
Posicin: El eje mayor del hmero debe estar alineado con
el eje mayor del RI. El codo est flexionado 90.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben ser visibles en los mrgenes cutneos a lo largo del hmero. El RC y
el centro del campo de colimacin deben estar en el punto
medio aproximado de los dos tercios distales del hmero.
sin movimiento deben mostrar bordes corticales ntidos y marcas trabeculares seas ntidas y claras.
Difisis (cuerpo) - - - - - + -
Olcranon
Escotadura troclear
Fig. 4-170. Lateral (hmero medio y distal).
EXTREMIDAD SUPERIOR

Cada una de estas radiografas de la extremidad superior contiene
algn error en el posicionamiento que requiere una repeticin. stas, constituyen un elemento para la discusin en la clase, las prcticas de posicionamiento o en ambos.
Evale estas radiografas para detectar errores en una o ms de
las cinco categoras segn se describen en el texto y se sealan a la
derecha. Como ejercicio inicial de evaluacin marque cada categora que contenga un error que obligue a repetir esa radiografa.
Las respuestas aparecen en el Apndice B, al final del libro.
Fig. C4-171. PA de mano.
165
CAPiTULO 4
'. :
RADIOGRAFAS
BCD
l. Estructuras mostradas
2.
3.
4.
5.
Posicionamiento
Colimacin y RC
Indicadores
Fig. C4-172. Lateral de mano.
Fig. C4-173. AP, oblicua de codo.
Fig. C4-174. PA de mueca.
Fig. C4-175. PA, oblicua de mano.
Fig. C4-176. Lateral de codo.
CAPTULO
Regin proximal
del hmero y la cintura
escapular
COLABORACIONES DE: Linda Lingary Donna Davis
NDICE
Anatoma radiogrfica
Posicionamiento radiogrfico (cont.)
Regin proximal del hmero proximal, 168

Cintura escapular, 169
Clavcula, 169
Escpula, 170
Revisin de la anatoma con radiografas, 171
Hombro (rutina si hay traumatismo):

AP (rotacin neutra), 183
Lateral transtorcica (mtodo de Lawrence), 184
Lateral en Y escapular, 185
Proyeccin tangencial - salida del supraespinoso
(mtodo de Neer), 186
Proyeccin oblicua apical (mtodo de Garth), 187
Clavcula:
AP Y axial AP, 188
Articulaciones acromioclaviculares:
AP bilateral con peso y sin peso, 189
Articu laciones esternoclavicu lares: (vase cap. 10)
Escpula:
AP, 191
De pie lateral, 192
Decbito lateral, 193
Radiografas para estudio crtico, 194
Rotacin de la porcin proximal del hmero, 173
Hombro (rutina si no hay traumatismo):
Anteroposterior (AP) (rotacin externa), 177
AP (rotacin interna), 178
Axial inferosuperior (mtodo de Lawrence), 179
Axial inferosuperior (mtodo de West Point), 180
Oblicua posterior - cavidad glenoidea (mtodo de
Grashey), 181
Surco intertubercular (bicipital) (mtodo de Fisk), 182
167
168
CAPTULO 5
REGiN PROXIMAL DEL HMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR
ANATOMA RADIOGRFICA
La mano, la mueca, y el hmero medio y distal de la extremidad
superior estn descritos en el captulo 4. La regin proximal del hmero se trata en este captulo junto con la articulacin del hombro, que incluye la clavcula y la escpula.
Clavcula
--~~
Escpula ----f-t--:+--~
Hmero
_---r-i
HMERO
El hmero es el hueso ms grande y ms largo de la extremidad
superior. En un adulto su longitud es igual aproximadamente a un
quinto de la talla. El hmero se articula con la escpula (hoja del
hombro) en la articulacin del hombro.
Hmero proximal
Es la parte del brazo que se articula con la escpula, y forma la articulacin del hombro. La parte ms proximal es la cabeza redondeada del hmero. El rea ligeramente contrada, directamente por
debajo y por fuera de la cabeza es el cuello anatmico, que aparece como una lnea de demarcacin entre la cabeza redondeada,
y los tubrculos mayor y menor adyacentes.
La apfisis que est directamente debajo del cuello anatmico
sobre la superficie anterior es el tubrculo menor (troqun en la
nomenclatura anterior). La apfisis lateral ms grande es el tubrculo mayor (troquter). El surco profundo entre estos dos tubrculos es el intertubercular (corredera bicipital). El rea aguzada por
debajo de la cabeza y los tubrculos es el cuello quirrgico y, distal al cuello quirrgico, est el cuerpo (difisis) largo del hmero.
El cuello quirrgico se denomina as, porque es el sitio de fracturas frecuentes que requieren ciruga del hmero proximal. Las
fracturas en el grueso cuello anatmico son ms raras.
Anatoma de la regin proximal del hmero en la radiografa
La figura 5-3 es una radiografa AP de hombro tomada en rotacin
externa, que ubica el hmero en una posicin AP verdadera o
frontal. La figura 5-2 muestra una rotacin neutra (posicin natural
del brazo sin rotacin interna o externa). El hmero queda en posicin oblicua a mitad de camino entre una AP (rotacin externa)
y una lateral (rotacin interna).
Algunas de las partes son ms difciles de observar claramente
en las radiografas que en los dibujos, pero conocer bien las localizaciones y las relaciones entre las distintas partes anatmicas ayuda a identificarlas y se muestran en la figura 5-3.
A. Cabeza del hmero
B. Tubrculo mayor
C. Surco intertubercular
D. Tubrculo menor
E. Cuello anatmico
F. Cuello quirrgico
G. Cuerpo
La localizacin relativa de los tubrculos mayor y menor es importante para determinar una imagen frontal verdadera o una proyeccin AP verdadera del hmero proximal. Obsrvese que el tubrculo menor se localiza anteriormente, y el tubrculo mayor,
lateralmente en una proyeccin AP verdadera.
Fig. 5-1. Cintura escapular.
~--
Tubrculo mayor
(troquter)--1.4'l-
Cabeza
Cuello anatmico
Surco intertubercular
(corredera bicipital)
'~\ ~
Cuello quirrgico
~I
Tubrculo menor
(troqun)
l rlf+--ill_
Cuerpo (difisis)
Fig. 5-2. Imagen frontal del hmero proximal - rotacin neutra (posicin oblicua).
Fig. 5-3. AP de hombro - rotacin externa.
CINTURA ESCAPULAR
la cintura escapular est formada por dos huesos: la clavcula y la
escpula. La funcin de la clavcula y la escpula es conectar cada
extremidad superior con el tronco o el esqueleto axial. Por delane, la cintura escapular se conecta al tronco en el esternn supeor, pero posteriormente, la conexin al tronco es incompleta, porque la escpula est conectada solo por msculos. Cada cintura
escapular y cada extremidad superior se conectan en la articulacin
cel hombro entre la escpula y el hmero. Cada clavcula est localizada sobre la parrilla costal superior, anterior. Cada escpula es, situada sobre la parrilla costal superior, posterior.
El margen superior de la escpula est en la segunda costilla
osterior, y el margen inferior, en la sptima costilla posterior
(17). Obsrvese que el margen inferior de la escpula correspone a n, tambin utilizado como reparo anatmico para localizar el
z central de rayos o rayo central (RC), a fin de posicionar el t-ax (vase cap. 2).
Oavcula
clavcula (hueso de collar) es un hueso largo con una doble curdura, que tiene tres partes principales, los dos extremos y la por-'n central larga. La extremidad lateral o acromial de la clavcula
-" articula con el acromion de la escpula. Esta articulacin se demina acromioclavicular y generalmente, puede ser palpada
n facilidad.
La extremidad medial o esternal se articula con el manubrio,
_ e es la parte superior del esternn. Esta articulacin se denomi-" esternoclavicular. Tambin se palpa fcilmente y la combina" n de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado del ma- brio ayudan a formar un reparo anatmico importante de posinamiento, llamado escotadura yugular, tambin conocida coescotadura supraesternal o del manubrio, en la bibliografa
erior.
El cuerpo (difisis) de la clavcula es la porcin alargada entre
- dos extremidades.
= extremo acromial de la clavcula es aplanado y tiene una cur<: ra descendente en su insercin con el acromion. El extremo
_ emal tiene una forma ms triangular y, tambin, est dirigido ha:jo abajo para articularse con el esternn.
::n general, la forma y el tamao de la clavcula difieren entre
- mbres y mujeres. La clavcula de la mujer suele ser ms cory menos curva que la del hombre. En ellos, tiende a ser ms
.:: esa y ms curva, y habitualmente, es ms curva en los muy
CAPiTULO 5
169
Segunda costilla posterior - - - - - - ~~""-::::::::::::::::J::-;--Clavcula
Escpula
Sptima costilla posterior - - - - --
.A
Articulacin
acromio
clavicular
Extremidad
(extremo)
acromial
Cuerpo
(difisis)
Extremidad
(extremo)
esternal
Articulacin
esternoclavicular
Acromion
dela
escpula
Escotadura
yugular
Manubrio
del esternn
Fig. 5-5. Clavcula.
~:JSculosos.
diografa de la clavcula
'" radiografa AP de clavcula en la figura 5-6 identifica las dos arlaciones y las tres partes de la clavcula, como sigue:
Articulacin esternoclavicular
g. Extremidad esternal
Cuerpo
::l. Extremidad acromial
e Articulacin acromioclavicular
Fig. 5-6. Radiografa AP de clavcula.
170
CAPiTULO 5
Escpula
La escpula (hoja del hombro), que forma la porcin posterior de
la cintura escapular, es un hueso triangular plano con tres bordes,
tres ngulos y dos superficies. Los tres bordes incluyen el borde
medial (vertebral), que es el borde largo cercano a las vrtebras;
el bon:le superior, o el margen ms superior de la escpula y el
borde lateral (axilar), o ms cercano a la axila (fig. 5-7). Axila es
el trmino mdico para el hueco del brazo.
Imagen anterior. Los tres extremos de la escpula con forma

triangular se denominan ngulos (fig. 5-8). El ngulo lateral, a veces llamado la cabeza de la escpula, es la parte ms gruesa y
termina lateralmente en una depresin poco profunda, denominada la cavidad (Iabrum) glenoidea.
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la escpula para formar la articulacin escapulohumeral, tambin conocida como articulacin glenohumeral o del hombro.
El rea contrada entre la cabeza y el cuerpo de la escpula es
el cuello. Los ngulos superior e inferior hacen referencia a los
extremos superior e inferior del borde medial o vertebral. El cuerpo (hoja) de la escpula est arqueado para una mayor fuerza.
La porcin inferior delgada y plana del cuerpo se denomina, a veces, ala de la escpula, aunque no son trminos anatmicos preferidos.
La superficie anterior de la escpula se llama costal, por la proximidad a las costillas (costa, significa literalmente costilla). El rea
media de la superficie costal tiene una gran concavidad o depresin, la fosa subescapular.
El acromion es una apfisis curva y larga, que se extiende lateralmente sobre la cabeza del hmero. La apfisis coracoides es
una prominencia gruesa similar a un pico, que se proyecta anteriormente por debajo de la clavcula. La escotadura escapular es
una incisura sobre el borde superior, parcialmente formada por la
base de la apfisis coracoides.
Imagen posterior. La figura 5-9 muestra una estructura prominente sobre la superficie dorsal o posterior de la escpula, denominada espina. La espina elevada de la escpula comienza en el
borde vertebral como un rea triangular suave y contina lateralmente para terminar en el acromion. El acromion sobresale de la
articulacin del hombro posteriormente.
El borde posterior de la espina est algo engrosado y se denomina cresta. La espina separa la superficie posterior en una fosa
infraespinosa y una fosa supraespinosa. Ambas sirven como superficies de insercin para los msculos del hombro. Los nombres
de estos msculos se asocian con las fosas respectivas, es decir los
msculos infraespinoso y supraespinoso.
Borde superior
Articulacin
escapulohumeral
(glenohumeral)
Borde
medial
(vertebral)
Axila - - \ - - - - t - - l ' l - - - t
Fig. 5-7. Escpula - tres bordes y articulacin escapulohumeral (glenohumeral).

Escotadura
Apfisis coracoldes ~escapular
Acromion~:0~"?;"
CaVI'd ad (fosa) '
glenoidea
//j" \>.
'\
'-::.-:--: .~::: ..~~~. .
"&~fY"
r . .:, .- -:
.1io.
7t \
/::.#"
I ,:\
djit
. P'
\Jl/:/<{~( ".
ngulo lateral
(cabeza)
'.
~ \
'1,
\" '.
\....
\ '.'
.'
\:'
:1
\ ;
. '.
'. \,
Cuello
Cuerpo
(hoja)
(ala)
"'j,-
Superficie costal \~
.. "
(anterior) fosa
... /'Y
subcapsular
,L
,j/
ngulo inferior
Fig. 5-8. Escpula - imagen anterior.

Fosa supraespinosa
Cresta de la espina
A'
~,(0./x( ocom,oc
(;~~
%'1/'."
\"
. f'
Fosa In raesplnosa
.'"-p<'"
.
",./
~
\\_ >".:}I
;\';,/
\ I \ ! . , /,
,--, .'
Vista lateral. La vista lateral de la escpula muestra las posiciones

relativas de las distintas partes (fig. 5-10). La escpula delgada se
parece a la letra Y en esta posicin. Los brazos superiores de la Y
son el acromion y la apfisis coracoides. El acromion es el extremo distal expandido de la espina que se extiende superior y posteriormente hasta la cavidad glenoidea (fosa). La apfisis coracoides se localiza ms anteriormente en relacin con la cavidad glenoidea o la articulacin del hombro.
El brazo inferior de la Y es el cuerpo de la escpula. La superficie posterior o porcin dorsal de la parte delgada del cuerpo se denomina dorsal. La espina se extiende desde la superficie dorsal en
su margen superior. La superficie anterior del cuerpo se denomina
ventral (costal). El borde lateral (axilar) es ms grueso, y se extiende desde la cavidad glenoidea hasta el ngulo inferior, como
se muestra en esta imagen lateral.
~~~/"
_,~ Angulo superior
1/7
Superficie
dorsal (posterior)
'/
Fig. 5-9. Escpula - imagen posterior.
r"~~
Acromion
Apfisis coracoldes
Cavidad (Iabrum)
glenoidea
Espina de la escpula
Superficie dorsal
Borde lateral (axilar)
S"P,rt'o',
(:~~f:
ngulo inferior
------lO,t~ ':
Cuerpo
\:.j':,
\1~L
1"
\-{'
Anterior
Posterior
Fig. 5-10. Escpula - imagen lateral.
CAPiTULO 5
171
Ejercicio de revisin con radiografas de la escpula
Proyeccin AP: la figura 5- 11 es una proyeccin AP de escpula,

tomada con el brazo en abduccin para no superponer la escpula. Conocer las formas y las relaciones de las partes anatmicas debera ayudar a identificar cada una de las siguientes partes:
A. Acromion
E. Borde medial (vertebral)
B. Cuello de la escpula
F. Angulo inferior
(aproximadamente 2,5 cm
G. Borde lateral (axilar)
por debajo de la apfisis
H. Cavidad glenoidea (fosa)
coracoides)
o articulacin
C. Escotadura escapular
escapulohumeral
D. Angulo superior
Proyeccin lateral: esta proyeccin lateral en y escapular se toma
con el paciente en posicin oblicua anterior, con la parte superior
del cuerpo rotada hasta que la escpula est separada de la parrilla costal en una proyeccin terminal o lateral verdadera (fig. 5-12).
Obsrvese que esta proyeccin lateral de la escpula crea una
forma en Y en la que el acromion y la apfisis coracoides forman
los brazos superiores de la Y, y el cuerpo forma el brazo inferior
largo.
La posicin escapular en Y se denomina as por la apariencia en
y, que se forma en la proyeccin lateral verdadera de la escpula.
Las partes sealadas, como se observan en esta imagen, son las
siguientes:
A. Acromion
D. Espina de la escpula
B. Apfisis coracoides
E. Cuerpo de la escpula
C. Angulo inferior
Regin proximal del hmero proximal
Fig. 5-12. Posicin lateral (en Yesca-
pular).
y la escpula
Proyeccin inferosuperior (axiolatera/): esta proyeccin (como

se ilustra en la figura 5- 14) forma una imagen lateral de la cabeza
y el cuello del hmero. Tambin muestra la relacin del hmero
con la cavidad glenoidea, que forma la articulacin escapulohumeral (hombro).
La anatoma de la escpula puede parecer confusa en esta posicin, pero conocer y comprender bien las relaciones de las distintas partes de la escpula le permitirn identificar aquellas partes
sealadas en esta proyeccin. Asimismo, le permitir colocar correctamente esta radiografa en el negatoscopio para visualizar con
el lado correcto hacia arriba.
La parte A de la figura 5-13 es la punta de la apfisis coracoides, que se localiza por delante de la articulacin del hombro y,
por lo tanto, sera la parte ms superior en la radiografa, si la pelcula se colocara sobre el negastoscopio en la misma orientacin
que cuando estuvo frente al tubo de rayos X, con la regin anterior
del hombro sobre la parte superior.
La parte B es la cavidad glenoidea, que es la superficie articuladora del ngulo lateral o la cabeza de la escpula.
La parte e es la espina de la escpula, que se localiza posteriormente con el paciente de espaldas como se muestra en la figura
5-14.
La parte D es el acromion, que es la porcin extendida de la espina superpuesta sobre el hmero en esta posicin.
Fig. 5-13. Proyeccin axial inferosuperior.
172
CAPTU LO S
CLASIFICACiN DE LAS ARTICULACIONES

Existen solo tres tipos de articulaciones en la cintura escapular: la
esternoclavicular, las acromioclaviculares del esternn y la escapulohumeral (articulacin glenohumeral o del hombro, figura 515). A continuacin se analiza la clasificacin, el tipo de movilidad
y el tipo de movimiento de estas articulaciones.
Articulacin acromioclavicular
Clasificacin
Las tres articulaciones de la cintura escapular se clasifican como sinoviales, caracterizadas por una cpsula fibrosa que contiene lquido sinovial.
Tipo de movilidad
El tipo de movilidad de estas tres articulaciones es libremente
mvil o diartrodial. Todas las articulaciones sinoviales son, por la
naturaleza de su estructura, libremente mviles. Por lo tanto, la
nica diferencia entre estas tres articulaciones es el tipo de movimiento.
Tipo de movimiento
La articulacin escapulohumeral (glenohumeral) o del hombro
comprende la articulacin entre la cabeza del hmero y la cavidad
glenoidea de la escpula. sta es una articulacin del tipo esfrica
o enartrosis, que permite gran libertad de movimientos: flexin,
extensin, abduccin, aduccin, circunduccin, rotacin medial (interna) y lateral (externa).
La cavidad glenoidea es muy poco profunda, y permite la mxima libertad en la movilidad de cualquier articulacin del cuerpo
humano, pero a expensas de SU fuerza y estabilidad. Aun cuando
los ligamentos fuertes, los tendones y los msculos que rodean a
la articulacin proporcionan estabilidad, puede haber cierto estiramiento de msculos y tendones que produce separacin o luxacin de la cabeza del hmero de la cavidad glenoidea. Las luxaciones en la articulacin del hombro ocurren ms a menudo que en
cualquier otra articulacin del cuerpo y exigen exmenes radiogrficos frecuentes para evaluar el dao estructural.
La cintura escapular tambin incluye dos articulaciones que
comprenden ambos extremos de la clavcula, denominadas esternoc/avculares y aCfomoc/avculares.
La articulacin esternoclavicular es plana o deslizante doble,
porque el extremo esternal de la clavcula se articula con el manubrio o la porcin superior del esternn y el cartlago de la primera
costilla. Esto permite un limitado movimiento deslizante casi en todas las direcciones.
La articulacin acromioclavicular tambin es una articulacin
sinovial pequea del tipo plano o de movimiento deslizante entre el extremo acromial de la clavcula y la cara medial del acromion
de la escpula. Se producen dos tipos de movimientos. El movimiento primario es una accin deslizante entre el extremo de la
clavcula y el acromion. Tambin hay cierto movimiento rotatorio
secundario, a medida que la escpula se mueve hacia adelante y
atrs con la clavcula. Esto permite que la escpula ajuste su posicin cuando se mantiene en contacto con la pared torcica posterior. Sin embargo, el movimiento de tipo rotatorio es limitado y esta articulacin, generalmente, se denomina plana o de tpo deslzante.
Articulacin escapulohumeral
(glenohumeral, o articulacin del hombro)
Fig. 5-15. Articulaciones de la cintura escapular.
CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE LA CINTURA

ESCAPULAR
Clasificacin:
Sinovial (cpsula articular que con-
Tipo de movilidad:
Diartrodial (libremente mvil)
tiene lquido sinovial)
Tipos de movimientos:
1. Articulacin escapulohumeral (glenohumeral)
2. Articulacin esternoclavicular
3. Articulacin acromioclavicular
Esferoidealo enartrosis
Plana o deslizante
Plana o deslizante
REGiN PROXIMAL DEL HMERO Y lA CINTURA ESCAPULAR
CAPTULO 5
173
ROTACiN DE LA REGIN PROXIMAL DEL HMERO
Radiografas de la regin proximal del hmero
Las imgenes en rotacin de la regin proximal del hmero o de
la cintura escapular se toman comnmente en pacientes sin traumatismo cuando se han descartado fracturas o luxaciones macroscpicas del hmero. Estas proyecciones AP en rotacin muestran
bien la articulacin escapulohumeral (articulacin del hombro) para detectar posibles depsitos de calcio u otra patologa. Obsrvense especficamente la localizacin y las formas del tubrculo mayor (A) y el tubrculo menor (B) en estas radiografas en rotacin
externa, interna y neutra (figs. 5-17, 5-19 Y 5-21).
Al estudiar la posicin y las relaciones de los tubrculos mayor y
menor en una radiografa de hombro, es posible determinar la posicin en rotacin del brazo. Este conocimiento permite saber qu
proyeccin en rotacin es necesaria para observar partes especficas del hmero proximal.
Rotacin externa: la posicin en rotacin externa representa
una proyeccin AP verdadera del hmero en la posicin anatmica, determinada por los epicndilos del hmero distal. El brazo y el
codo son rotados externamente hasta que la palma de la mano est hacia adelante. Esto coloca una lnea imaginaria entre los epicndilos medial y lateral paralela al receptor de imagen (RI) (fig.
5-16).
Nota: puede controlar esta maniobra dejando caer su brazo al
costado y rotando su mano y su brazo externamente, mientras palpa los epicndilos de su hmero distal.
Con esta proyeccin en rotacin externa, el tubrculo mayor
(A), que se localiza anteriormente en una posicin neutra, est posicionado ahora en perfil lateralmente. El tubrculo menor (B)
est ubicado ahora anteriormente, inmediatamente por dentro
del tubrculo mayor.
Rotacin interna: la rotacin interna se produce cuando la mano y el brazo son rotados internamente hasta que los epicndilos
del hmero distal estn perpendiculares al RI, lo que coloca al
hmero en una posicin lateral verdadera. La palma de la mano
se gira hacia atrs o tanto como sea posible, para colocar los epicndilos perpendiculares al RI (fig. 5-18).
Por lo tanto, la proyeccin AP de hombro tomada en rotacin interna es una posicin lateral del hmero, en la cual el tubrculo
mayor (A) est rotado, ahora, alrededor de la cara anterior y medial del hmero proximal. El tubrculo menor (B) se observa en
perfil medialmente.
Rotacin neutra: la proyeccin AP en rotacin neutra de hombro, como se toma en un paciente con traumatismo cuando no
pueden obtenerse imgenes en rotacin, generalmente, coloca los
epicndilos del hmero distal en un ngulo aproximado de 45
en relacin con el RI. Esto genera una posicin oblicua a 45 del
hmero cuando la palma de la mano est mirando hacia adentro contra el muslo. Entonces, la posicin neutra est aproximadamente entre las posiciones externa e interna y coloca el tubrculo
mayor anteriormente, pero an lateral en relacin con el tubrculo menor, como se observa en la radiografa de la figura 5-21.
Fig. 5-16. Rotacin externa (proyeccin AP del

hmero).
Fig. 5-17. Rotacin externa (proyeccin AP del hmero).
Fig. 5-18. Rotacin interna

(proyeccin lateral del
hmero).
Fig. 5-19. Rotacin interna (proyeccin lateral del hmero).
Fig. 5-20. Rotacin neutra

(proyeccin oblicua del
hmero).
Fig. 5-21. Rotacin neutra (proyeccin oblicua del hmero).
176
CAPTULO 5
INFORMACiN DE ENCUESTAS
Vase en el Apndice al final del libro, las diferencias regionales especficas y los cambios en 1999 comparados con las estadsticas
de 1995 y 1989.
El conocimiento de las rutinas ms comunes y ms nuevas, y las
proyecciones especiales que se practican en las distintas partes del
pas ayudar a los estudiantes a comprender la necesidad de
aprender estas proyecciones o posiciones, aunque no se realicen
en su institucin. De esta forma, estarn preparados para desempearse en cualquier sitio que puedan elegir para trabajar. Por
ejemplo, la oblicua apical y el hombro inferosuperior de West
Point se toman con el doble de frecuencia en la regin occidental
y mediooccidental de los Estados Unidos que la oriental de los Estados Unidos o en Canad.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS

DE LAS ENCUESTAS
Hombro: la rutina para hombro sin traumatismo agudo sigue siendo la AP en rotacin interna y externa en los Estados Unidos y Canad. La segunda rutina ms frecuente fue la oblicua posterior
para cavidad glenoidea (mtodo de Grashey), que fue comunicada por el 50% como rutina y por el 50% como una proyeccin
especial. Esto fue constante en todas las regiones de los Estados
Unidos y Canad.
La tangencial para corredera bicipital (mtodo de Fisk) fue
consistentemente la proyeccin especial ms frecuente de hombro. Como se mencion antes, la oblicua apical y el hombro de
West Point (nuevo para esta edicin) fueron mucho menos frecuentes en el este de los Estados Unidos y en Canad que en el
oeste y el mediooeste de los Estados Unidos.
La rutina para hombro con traumatismo agudo incluye la AP en
rotacin neutra y la lateral en Y escapular es un poco ms frecuente que la lateral transtorcica en los Estados Unidos, pero
mucho ms frecuente en Canad. Esta tendencia a un mayor uso
de la lateral en Y escapular como parte de una rutina lateral de
hombro con traumatismo ha continuado en los Estados Unidos durante 10 aos (1999 -78%,1995 -62%,1989 -41%).
Clavcula: la rutina para clavcula sigue siendo la AP a 00 (90%

en los Estados Unidos, 96% en Canad) y la AP ceflica de 15 a
30 0 (91 % en los Estados Unidos, 98% en Canad). Las proyecciones caudales PA a 0 0 y 15-300 son rutina solo en el 18%, en los
Estados Unidos y en el 5%, en Canad.
Escpula: la rutina ms comn para escpula es la AP (9799%) Y la lateral oblicua anterior de pie (76 a 79%). La posicin
sobre la mesa lateral oblicua posterior es habitual en el 51 %, en
los Estados Unidos, y en el 44%, en Canad. Esto es constante en
los Estados Unidos, en la encuesta de 1999 y, tambin, en las encuestas anteriores.
Articulaciones AC: la radiografa AP de pie bilateral con peso
y sin l sigue siendo la rutina (92 -96%), Y el mtodo del "paciente sosteniendo pesos" es el ms comn (57% en los Estados Unidos, 62% en Canad). El mtodo alternativo de atar los pesos a
las muecas, con los brazos y las manos relajados (mtodo recomendado -vase p. 189) sorprendentemente es rutina solo en el
9%, en los Estados Unidos y en el 4%, en Canad. (Esto puede
deberse a que las personas que respondieron la encuesta interpretaron mal la pregunta.)
Procedimientos bsicos y especiales

En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyecciones bsicas y especiales para el hombro, la clavcula, las articulaciones acromoclaviculares y la escpula, como rutinas o procedimientos bsicos estndar y especiales en el servicio de radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, tambin denominadas proson aquellas tomadas
comnmente en pacientes promedio que pueden cooperar durante el procedimiento.
yecciones de rutina o rutinas del servicio,
Las proyecciones especiales son aquellas menos frecuentes tomadas como imgenes extra o adicionales para mostrar mejor ciertos
procesos patolgicos o regiones anatmicas especficas.

Hombro (rutina si no hay traumatismo)
Hombro (rutina si hay traumatismo)
Clavcula
BSICAS
BSICAS
BSICA
BSICAS
Rotacin externa (AP) 177

Rotacin interna (lateral) 178
AP en rotacin neutra (AP) 183

Lateral transtorcica 184
(mtodo de Lawrence)
AP Y axial AP 188
AP 191
Lateral
-De pie 192
-Decbito 193
ESPECIALES
Axial inferosuperior (mtodo de
Lawrence) 179
Axial inferosuperior (mtodo de West
Point) 180
Oblicua posterior-cavidad glenoidea
(mtodo de Grashey) 181
Proyeccin tangencial-surco intertubercular (mtodo de Fisk) 182
o
Lateral en Y escapular 185
ESPECIALES
Artculaciones AC
Proyeccin tangencial - salida del

supraespinoso 186
(mtodo de Neer)
Oblicua apical 187
(mtodo de Garth)
AP bilateral con peso

y AP bilateral sin peso
189
BSICAS
Escpula
CAPTULO 5
AP de hmero proximal
Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o luxacin (vase rutina si hay traumatismo).
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero proximal y la cintura escapular. Puede mostrar
depsitos de calcio en msculos, tendones o estructuras de las bolsas, y tambin,
algunas patologas, como osteoporosis y
osteoartritis.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) transversal (o longitudinal para
mostrar ms del hmero si la lesin
compromete la mitad proximal)
Parrilla antidifusora mvil o fija
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
Hombro (sin traumatismo)

BSICAS
AP en rotacin externa
(AP)
AP en rotacin interna
(lateral)
30
I
24
LM: dosis de la lnea media.
Fig. 5-22. Rotacin externa - AP.
Proteccin. Proteger el rea pelviana.

Posicin del paciente. Tomar la radiografa de pie o en decbito
dorsal. (La posicin erecta suele ser menos dolorosa para el paciente si su estado lo permite.) Rotar el cuerpo ligeramente hacia
el lado afectado, si fuera necesario para colocar el hombro en contacto con el RI o la mesa.
E8

Colocar al paciente para centrar la articulacin escapulohumeral
Colocar el brazo extendido ligeramente en abduccin y, luego,
rotado externamente (supinar la mano) hasta que los epicndilos del hmero distal estn paralelos al RI.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la apfisis coracoides (vase nota).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar los cuatro lados, con los bordes laterales y
superiores ajustados a los mrgenes del tejido blando.
Fig. 5-2l. Rotacin externa.

Nota: puede ser difcil palpar directamente la apfisis coracoides
en la mayora de los pacientes, pero se puede aproximar sabiendo
que est a unos 2 cm por debajo de la porcin lateral de la clavcula ms fcil de palpar.
Estructuras mostradas: Proyeccin AP del hmero proximal
y dos tercios laterales de la clavcula y la escpula superior, incluye la relacin de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea.
Posicin: La rotacin externa completa se aprecia por el tubrculo mayor observado de perfil completo en la cara lateral del hmero proximal. El tubrculo menor est superpuesto
sobre la cabeza del hmero.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del hombro afectado. El RC y el centro
del campo de colimacin deben estar en la articulacin escapulohumeral.
sin movimiento, mostrarn marcas trabeculares seas ntidas y
claras, con detalle del tejido blando para detectar posibles depsitos de calcio.
Apfisis coracoides
Articulacin
escapulohumeral
Acromion
Cabeza
del hmero
Tubrculo
mayor
Tubrculo
menor
Hmero
proximal
Fig. 5-24. Rotacin externa.
177
178
CAPTULO S
Regin proximal del hmero, imagen lateral
Patologa demostrada

algunas patologas, como osteoporosis,
osteoartritis y tumores seos.
BSICAS
(AP)
(lateral)
Factores tcnicos
(o longitudinal para mostrar ms
del hmero si la lesin compromete
la mitad proximal)
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
24
Fig. 5-25. Rotacin interna - lateral.

E8
Co)ocar a) paciente para centrar )a articu)acin escapu)ohumera)

rotarlo internamente (supinar la mano) hasta que los epicndilos del hmero distal estn perpendiculares al RI.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la apfisis coracoides (vase nota en la pgina anterior).
DFR mnima 100 cm.
Estructuras mostradas: Imagen lateral del hmero proximal
y dos tercios laterales de la clavcula y la escpula superior, que
incluye la relacin de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea.
Posicin: La rotacin interna completa se aprecia por el tubrculo menor observado de perfil completo en la cara medial de
la cabeza del hmero. Se debe observar un contorno del tubrculo mayor superpuesto sobre la cabeza del hmero.
Colimacin RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro
lados hacia e rea del hombro afectado. El RC y el centro del
campo de colimacin deben estar en la articulacin escapulohumeral.
sin movimiento mostrarn marcas trabeculares seas ntidas y
claras, con detalle del tejido blando para detectar posibles depsitos de calcio.
Apfisis coracoides
Articulacin
escapulohumeral
Acromion
Tubrculo mayor
CAPTULO 5
PROYECCiN AXIAL INFEROSUPERIOR DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)'"

Mtodo de Lawrence
Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o lu-
xacin,
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero proximal; tambin osteoporosis, osteoartritis y
el defecto de Hill-Sachs con una rotacin
exagerada,

ESPECIALES
(mtodo de Lawrence)
Factores tcnicos
24
Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), transversal

Parrilla fija (RC hacia la lnea central de la
parrilla, transversal para impedir el corte
de la parrilla debido al ngulo del RC)
Rango 70 5 kVp cm kV mAs Piel LM
Tcnica y dosis:
15 70 10 65 17 Tiroides
Mama
18
Fig. 5-28. Axial inferosuperior.
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre pelvis y regiones radiosensibles,

Posicin del paciente. En decbito dorsal con el hombro elevado unos 5 cm de la mesa ubicando el soporte debajo del brazo y
el hombro para que la parte del cuerpo est cerca del centro del RI.
EB
Mover al paciente hacia el borde frontal de la mesa y colocar

un carro u otro soporte para el brazo contra este borde para
sostener el brazo en abduccin,
Rotar la cabeza hacia el lado opuesto, colocar el chasis vertical
sobre la mesa tan cerca del cuello como sea posible y sostenerlo con bolsas de arena,
Colocar el brazo en abduccin a 90 0 del cuerpo, si es posible;
mantener la rotacin externa, palma hacia arriba con apoyo
debajo del brazo y la mano,
Fig. 5-29. Posicin alternativa - rotacin exagerada,
Rayo central
Dirigir el RC medialmente de 25 a 30 0 , centrado horizontal a
la axila y la cabeza del hmero. Si la abduccin del brazo es
inferior a 90 0 , el ngulo medial del RC tambin debe ser disminuido hasta 15 o 20 0 , si es posible,
DFR mnima 100 cm,
Colimacin. Colimar exactamente sobre los cuatro lados.

Una posicin alternativa es la rotacin externa exagerada,* Una
luxacin anterior de la cabeza del hmero puede provocar una
fractura por compresin de la superficie articular de la cabeza humeral, el defecto de Hill-Sachs. Esto se observa mejor con esta rotacin externa exagerada, en la que el pulgar seala hacia abajo y
atrs unos 45 0 ,
Estructuras mostradas: Imagen lateral del hmero proximal en
relacin con la cavidad escapulonumeral. La apfisis coracoides
de la escpula y el tubrculo menor del hmero se vern de perfil.
La espina de la escpula se observar en el borde por debajO de
la articulacin escapulohumeral.
Posicin: Se observa el brazo en abduccin a unos 900 del cuerpo.
Los bordes superior e inferior de la cavidad glenoidea deben estar directamente superpuestos, lo que indica un ngulo correcto del Re.
Colimacin RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro
lados hacia e rea del hombro afectado, El Re y el centro del
campo de colimacin deben estar en la axila y la cabeza humeral.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos,
sin movimiento, mostrarn marcas trabeculares seas ntidas y ciaras. Se observarn los mrgenes seos del acromion y la clavcula
distal a travs de la cabeza humeral.
* Rafert JA, et al: Axillary shoulder with exaggerated

T_-L._ .... f
c .... . l o ') 1
1 i'lnn
rotation: The Hill-$achs defect, Radial
Fig. 5-30. Axiolateral inferosuperior.
Tubrculo menor
Cabeza
del hmero
Apfisis coracoides
Cuello quirrgico
del hmero
Acromion
179
"" ::'.
180
CAPTULO 5
PROYECCiN AXIAL INfEROSUPERIOR DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO) _

Mtodo de West Point
Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o luxacin.

Patologa demostrada
Patologa especfica, como defectos

de Hill-Sachs y fracturas de Bankart.
ESPECIALES
(mtodo de Lawrence)
(mtodo de West Point)
Factores tcnicos

Portachasis vertical (no puede utilizarse una
parrilla debido al doble ngulo del RC)
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 5-32. Axial inferosuperior - West Point.

Posicin del paciente. En decbito ventral sobre la mesa, con el
hombro afectado elevado aproximadamente 7,5 cm de la parte superior de la mesa.

Posicin de regin por explorar
E8
Colocar el brazo afectado en abduccin a 90, con el codo flexionado para que el antebrazo cuelgue libremente sobre el costado de la mesa.
Rotar la cabeza hacia el lado no afectado y colocar el RI en el
portachasis vertical y asegurarlo contra la superficie superior del
hombro.
Rayo central
Dirigido 25 0 anterior (debajo de la horizontal) y 25 0 medial

atravesando el centro de la articulacin escapulohumeral.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar los cuatro lados hacia el rea del hombro
afectado.
Estructuras mostradas: Imagen axial de la cintura escapu-
lar. Se muestra bien la cara anteroinferior del reborde glenoide. No hay superposicin coracoidea, sobre la cabeza del hmero.
Posicin: Con el codo flexionado y el antebrazo colgando, el
brazo debe estar en rotacin interna natural. El tubrculo menor se observar de perfil anteriormente.
del campo de colimacin deben estar en la articulacin glenohumeral.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos, sin movimiento, mostrarn los tejidos blandos y marcas
trabeculares seas ntidas y claras. La cara distal del acromion
se debe observar dbilmente a travs de la cabeza humeral.

Espina
de la escpula
Cuello y cabeza
de la escpula
Tubrculo
menor
Articulacin
escapulohumeral
."
CAPTULO S
181
POSICiN OBLICUA POSTERIOR PARA CAVIDAD GLENOIDEA DEL HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)
Mtodo de Grashey
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero proximal y fracturas del/abrum o reborde glenode; una fractura de Bankart y la integridad de la articulacin escapulohumeral; y
tambin, ciertas patologas, como osteoporosis y osteoartritis.
Factores tcnicos
Rango 75 5 kVp
Tcnica y dosis:

ESPECIALES
(mtodo de Lawrence)
Oblicua posterior
(mtodo de Grashey)
24
Proteccin. Colocar proteccin de las gnadas sobre el rea pelana.
Fig. 5-36. Oblicua posterior - OPD.

dorsal. (La posicin de pie suele ser menos dolorosa para el paciente si su estado lo permite.)
rn

Rotar el cuerpo de 35 a 45 0 hacia el lado afectado (vase Nota
ms adelante). Si la radiografa se toma en decbito dorsal, colocar apoyos debajo del hombro y la cadera elevados para
mantener esta posicin.
Centrar el medio de la articulacin escapulohumeral en el RC y
en el centro del RI.
Ajustar el chasis para que la parte superior del RI est a unos 5
an por encima del hombro, el costado del RI, a unos 5 cm del
borde lateral del hmero.
Colocar el brazo en abduccin, con el brazo en posicin neutra.
Hmero
Fig. 5-37. Imagen superior de la oblicua posterior.
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en la articulacin escapulohumeral, que est aproximadamente 5 cm por debajo y por
dentro del borde superolateral del hombro.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar para que los bordes superiores y laterales
cel campo luminoso estn hacia los mrgenes del tejido blando.
ata: el grado de rotacin variar, segn si el paciente tiene
ombros planos o redondeados. El hombro y el dorso redondeados y curvos requieren ms rotacin para colocar el cuerpo de la
escpula paralelo al RI.
Estructuras mostradas: La cavidad glenoidea debe observarse de perfil, sin superposicin de la cabeza del hmero.
Posicin: El espacio articular escapulohumeral debe estar
abierto. Los bordes anterior y posterior de la cavidad glenoidea
estn superpuestos.
del campo de colimacin deben estar en el centro de la articulacin glenohumeral.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos, sin movimiento, mostrarn mrgenes de tejido blando, y
marcas trabeculares seas ntidas y claras. Debe observarse el
detalle del tejido blando del espacio articular y la axila.
Fig. 5-38. Oblicua posterior.
Acromion
Cabeza del hmero
182
CAPTULO S
" PROYECCiN TANG'ENCIAL PARA SURCO':INTERTUBERCULAR (CORREDERA"B'ICIPITAL) , ,

DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)
'::.'.
Mtodo de Fisk
Patologa demostrada
Patologas del surco intertubercular, como

proyecciones seas de los tubrculos
humerales.
ESPECIALES
(mtodo de Lawrence)
Oblicua posterior
(mtodo de Grashey)
(mtodo de Fisk)
Factores tcnicos
24
Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x la pulgadas) transversal

Chasis con pantalla de definicin de detalles,
sin parrilla
Rango 60 5 kVp
Tcnica y dosis:
De pie
{Q]
Fig. 5-40. Proyeccin tangencial inferosuperior en posicin de pie.
Decbito dorsal ~
~
mrad

Posicin del paciente y rayo central
EE
De pie (mtodo de Fisk):

Paciente de pie, inclinado sobre el extremo de la mesa, con el
codo flexionado y la superficie posterior del antebrazo sobre la
mesa; mano supinada sosteniendo el chasis, cabeza girada hacia el lado no afectado (el protector de plomo colocado entre
el dorso del chasis y el antebrazo reduce la dispersin retrgrada hacia el RI).
Paciente inclinado ligeramente hacia adelante para colocar el
hmero entre 10 Y 15 de la vertical.
RC perpendicular al RI, dirigido al rea del surco en el margen
medioanterior de la cabeza del hmero (el surco puede ser localizado con una palpacin cuidadosa).
Fig. 5-41. Proyeccin tangencial inferosuperior en decbito dorsal.
Decbito dorsal:
Paciente en decbito dorsal, brazo al costado, mano supinada.
Chasis vertical colocado sobre la mesa contra la parte superior
del hombro y contra el cuello (cabeza girada hacia el lado no
afectado).
RC de 10 a 15 por detrs de la horizontal, dirigido al surco
en el margen medioanterior de la cabeza humeral.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente los cuatro lados hacia el rea
de la cabeza humeral anterior.
Fig. 5-42. Tangencial en posicin de pie.
Estructuras mostradas: El margen anterior de la cabeza
humeral se observa de perfil. Los tubrculos humerales y el

surco intertubercular de perfil.
Posicin: Un ngulo correcto del RC de lOa 150 hacia el eje
mayor del hmero mostrar el surco intertubercular y los tubrculos de perfil, sin superposicin del acromion.
lados hacia el rea del hombro afectado. El RC y el centro del
campo de colimacin deben estar en el surco intertubercular.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimo,
sin movimiento, mostrarn bordes bien definidos, y marcas trabeculares seas ntidas, y el surco intertubercular completo a
travs del tejido blando, sin densidad excesiva ni evanescencias.
Apiisis
coracoides
Surco
intertubercular \
Tubrculo
mayor
Fig. 5-43. !angencial.
REGiN PROXIMAL DEl HMERO Y lA CINTURA ESCAPULAR
CAPTULO 5
183
PROYECCiN AP CON ROTACiN NEUTRA DE HOMBRO (TRAUMATISMO) ...... " .....

dvertenca: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o luo.ccin; tomar como en rotacin neutra, que generalmente coloca
- hmero en una posicin oblicua.
Patologa demostrada
=facturas y luxaciones del hmero proximal y
cintura escapular, depsitos de calcio en
sculos, tendones o estructuras de las bolsas y tambin, algunas patologas, como oseoporosis y osteoartritis.
Factores tcnicos
mostrar ms del hmero si la lesin compromete la mitad proximal)
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
Hombro (traumatismo)
BASICA5
AP (rotacin neutra)
lateral transtarcica
a
lateral en Y escapular
30
24
~D
r
Fig. 5-44. AP de pie - rotacin neutra.

orsal. (La posicin de pie suele ser menos dolorosa para el pa'ente si su estado lo permite.) Rotar el cuerpo ligeramente hacia
~ lado afectado, si fuera necesario, para colocar el hombro en concto con el RI o la mesa.
E8

Colocar el brazo al costado como "si fuera" una rotacin neutra.
(Los epicndilos en general, estn aproximadamente a 45 a con
respecto al plano del RI.)
Fig. 5-45. AP en decbito dorsal - rotacin neutra.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulacin escapulohumeral, que est aproximadamente 2 cm por debajo y
ligeramente por fuera de la apfisis coracoides (vase nota).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados, con los bordes laterales y superiores ajustados a los mrgenes del tejido blando.
que est a unos 2 cm por debajo de la porcin lateral de la clavcula fcil de palpar. Adems, la articulacin escapulohumeral, en
general, est en la base o la cavidad de la depresin cncava inmediatamente medial a la cabeza del hmero.
Estructuras mostradas: Tercio proximal del hmero, la escpula superior y los dos tercios laterales de la clavcula, y la relacin de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea.
Posicin: Con una rotacin neutra, los tubrculos mayor y
menor estarn, en gran medida, superpuestos sobre la cabeza
humeral.
del campo de colimacin deben estar en el centro de la articulacin escapulohumeral.
sin movimiento, mostrarn marcas trabeculares seas claras. El
contorno de la cara medial de la cabeza del hmero se observar a travs de la cavidad glenoidea y el detalle del tejido blando
debe ser visible para detectar posibles depsitos de calcio.
Fig. 5-46. Proyeccin AP - rotacin neutra.

Apfisis coracoides
Acromion
Articulacin
escapulohumeral
Tubrculo mayor
Tubrculo menor
Regin proximal -------;,1del hmero
184
CAPiTULO S
PROYECCiN LATERAL TRANSTORCICA DE HOMBRO (TRAUMATISMO)
Patologa demostrada
Fracturas y luxacin del hmero proximal.
BSICAS
AP (rotacin neutra)
Lateral transtorcica
o
Lateral en Y escapular
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), longitudinal
Parrilla mvil o fija, vertical, RC hacia la lnea
30
central
Rango 75 5 kVp
Tiempo mnimo de exposicin 3 segundos,
con tcnica de respiracin (es conveniente
4 o 5 segundos)
cm kV mAs Piel LM
"
'
Tiroides 8
Tecnlca
yd
OSIS:
34 75 60 1005 158 Mama 238
24
Fig. 5-48. Proyeccin lateral transtorcica de pie (lateral D).
mrad

Posicin dl paciente. Tomar la radiografa de pie o en decbito
dorsal. (Se prefiere la posicin de pie, que tambin puede ser ms
cmoda para el paciente.) Colocar al paciente en posicin lateral
con el costado de inters contra el chasis. Con el paciente en decbito dorsal, ubicar las lneas de la parrilla verticalmente y centrar el RC con la lnea central para impedir el corte de la parrilla.
Fig. 5-49. Proyeccin lateral

transtorcica en decbito dorsal
(lateral D).
E8

Colocar el brazo afectado al costado del paciente en rotacin
neutra; dejar caer el hombro, si es posible.
Elevar el brazo opuesto y colocar la mano sobre la parte superior de la cabeza; elevar el hombro lo ms posible para evitar la
superposicin del hombro afectado.
Centrar el cuello quirrgico y el centro del RI en el RC, como se
proyecta a travs del trax.
Asegurar que el trax est en posicin lateral verdadera, o con
una rotacin anterior leve del hombro no afectado para reducir
la superposicin del hmero a las vrtebras torcicas.
Clavcula
Cabeza
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a travs del trax hacia el cuello
quirrgico. (Vase Nota.)
DFR mnima 100 cm.
Tubrculo
mayor

Respiracin. Se prefiere la tcnica respiratoria, si el paciente
puede cooperar. Se le debe pedir que tome lentamente respiraciones breves y poco profundas, sin mover el brazo o el hombro afectado. (Esto permitir que se observe mejor el hmero proximal al
borrar las costillas y las estructuras pulmonares.)
Nota: si el paciente tiene demasiado dolor como para dejar caer
el hombro lesionado y elevar el brazo y el hombro sanos lo suficientemente alto para evitar la superposicin de los hombros, colocar el
RC en ngulo de lOa 150 en direccin ceflica.
Estructuras mostradas: Imagen lateral de la mitad proximal
del hmero y la articulacin glenohumeral a travs del trax, sin
superposicin del hombro opuesto.
Posicin: El contorno de la difisis del hmero proximal debe
observarse claramente por delante de las vrtebras torcicas.
Debe mostrarse la relacin de la cabeza del hmero y la
cavidad glenoidea.
Tubrculo
menor
Difisis
-+--1--- del hmero
Fig. 5-50. Lateral transtorcica.
Fig. 5-51. Lateral transtorcica.
campo de colimacin deben estar en el cuello quirrgico del hmero afectado.

sin movimiento, mostrarn todo el contorno de la cabeza humeral y la mitad proximal del hmero. Las costillas y las marcas pulmonares suprayacentes deben aparecer borrosas debido a la tcnica respiratoria, pero los contornos seos del hmero deben
aparecer ntidos, lo que indica que no hubo movimiento del brazo durante la exposicin.
CAPTULO 5
185
LATERAL EN Y ESCAPULAR - POSICiN OBLICUA ANTERIOR DE HOMBRO.

(TRAUMATISMO):::.:":'
,
'
,. "
,
,fr,,:,
," ,i'
Advertencia: no intentar rotar el brazo si sospecha fractura o luxacin.
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero proximal y
la escpula. Se observar la cabeza del hmero por debajo de la apfisis coracoides en
las luxaciones anteriores y, en las luxaciones
posteriores menos frecuentes, la cabeza del
hmero se ver por debajo del acromion.
BSICAS
AP (rotacin neutra)
o
.,
\.
24
Factores tcnicos
longitudinal
30
o se recomienda CAE
RI digital: requiere colimacin muy exacta
Rango 75 5 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 5-52. Lateral en Y escapular con Re perpendicular.

Posicin del paciente. Tomar la radiografa de pie o en decbi. (La posicin de pie suele ser ms cmoda para el paciente.)
EB
otar hacia una posicin oblicua anterior como para la escpula

la eral, con el paciente enfrentando el chasis. El paciente promedio estar en una posicin oblicua anterior entre 45 y 60 Palpar los bordes escapulares a fin de determinar la rotacin correcta para una posicin lateral verdadera de la escpula.
Centrar la articulacin escapulohumeral en el RC y el centro del RI.
Colocar el brazo levemente en abduccin si es posible, para no
superponer el hmero proximal sobre las costillas; no intentar rotar el brazo.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la articulacin escapulohumeral
(5 o 6 cm por debajo del hombro). (Vase Nota.)
DFR mnima 100 cm.
Fig. 5-53. Lateral en Y escapular sin luxacin.
Fig. 5-54. Lateral en Yescapular con luxacin anterior.

Nota: si el estado del paciente lo requiere, esta radiografa late:el en Y escapular puede tomarse en decbito en la posicin oblia posterior opuesta con el hombro lesionado elevado. (Vase
Jg. 193, escpula lateral en decbito.)
Estructuras mostradas: Una imagen lateral verdadera de la
escpula, el hmero proximal y la articulacin escapulohumeral.
Posicin: El delgado cuerpo de la escpula debe observarse
cia afuera, sin superposicin costal. El acromion y las apfi" coracoides deben aparecer como 105 brazos superiores casi
" tricos de la Y. La cabeza del hmero debe aparecer su;>erpuesta sobre la base de la Y, si el hmero no est luxado.
Colimacin y Re: La colimacin es visible en los cuatro laGOS hacia el rea del hombro afectado. El RC y el centro del
campo de colimacin deben estar en la cabeza del hmero y
eo la regin del cuello quirrgico.
s"o movimiento, mostrarn bordes seos ntidos y el contorno del
ruerpo de la escpula a travs del hmero proximal..
Apfisis coracoides
Clavcula
Acromion
Cabeza del
hmero
Cuerpo
de la escpula - - - f f -
ngulo
inferior
------+-'oJ
Hmero
Fig. 5-55. Lateral en Y escapular.
186
CAPiTULO S
PROYECCiN TANGENCIAL DE HOMBRO PARA LA REGiN DE SALIDA DEL SUPRAESPINOSO

(TRAUMATISMO)
Mtodo de Neer

Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero proxi- ESPECIAL

mal y la escpula; especficamente el arco Salida del supraespinoso
coracoacromial para la regin de la sali- (mtodo de Neer)
da del supraespinoso a fin de detectar ' - - - - - - - - - - - '
posible pinzamiento del hombro.*t
24
Factores tcnicos

Rango 75 5 kVp
No se recomienda CAE
Tcnica y dosis:
30
Fig. 5-56. Proyeccin de salida - mtodo de Neer con Re 10- 15
caudal.
Posicin del paciente. Tomar la radiografa de pie o en decbito. (La posicin de pie suele ser ms cmoda para el paciente.)
E8
Con el paciente enfrentando el RI, rotarlo hacia una posicin oblicua anterior como para la escpula lateral.
El paciente promedio estar en una posicin oblicua anterior entre 45 y 60 Palpar los bordes de la escpula para determinar la
rotacin correcta.
Colocar el brazo levemente en abduccin, si es posible, para no
Rayo central
Requiere un ngulo caudal del Re de 10 a 15, centrado posteriormente para atravesar el margen superior de la cabeza humeral.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 5-57. Proyeccin de salida - mtodo de Neer.
Colimacin. Colimar sobre 105 cuatro lados hacia el rea de inters.

Estructuras mostradas: Hmero proximal superpuesto al
delgado cuerpo de la escpula, que debe observarse hacia

afuera sin superposicin costal.
Posicin: El acromion y las apfisis coracoides deben aparecer como los brazos superiores casi simtricos de la Y. La cabeza del hmero debe aparecer superpuesta y centrada en la
cavidad glenoidea inmediatamente por debajo de la regin de
salida del supraespinoso. Esta regin aparecer abierta, sin superposicin a la cabeza del hmero.
Colimacin y RC: La colimacin es visible en los cuatro lados
hacia el rea del hombro afectado. El RC y el centro del campo de colimacin hacia la regin de salida del supraespinoso.
mostrarn el aspecto en Y de la escpula lateral superior superpuesta sobre la cabeza del hmero, con el contorno del cuerpo de
la escpula visible a travs del hmero. Los mrgenes seos aparecern claros y ntidos, lo que indica que no hubo movimiento.
* Neer CS 11: Acromiaplasty lar the chranic impingement syndrame in the shaulder: a preliminary repart, J Sane 5urgery 54-AA 1-50, 1972.
11 :234, 1987.
t Neer es 11: Supraspinatus aullet, Orthap Trons
Apfisis
coracoides
Clavcula
Arco
coracoacromial
Acromion --_.-.::---n'<:/---J.
Regin
de salida
CAPTULO 5
,.
, P,ROYECCIN AXIAL AP OBLICUA APICAL DE HOMBRO (TRAUMATISMO) :'
187
...,
, ">"
Mtodo de Carth
Patologa demostrada
Buena proyeccin en traumatismos para

posibles luxaciones escapulohumerales
(especialmente posteriores), fracturas glenoideas, lesiones de Hill-Sachs y calcificaciones de tejidos blandos,*t
ESPECIALES
Salida del supraespinoso
(mtodo de Neer)
Oblicua apical (mtodo

de Garth)
18
{00l
Proteccin. Proteger el rea pelviana,
dorsal. (La posicin de pie suele ser menos dolorosa si el estado
del paciente lo permite) Rotar el cuerpo 45 0 hacia el lado afectado (superficie posterior del hombro afectado contra el chasis,)
Fig. 5-59. Proyeccin axial oblicua apical de pie - oblicua posterior a
45, Re 45 caudaL
Cabeza escapular
(ngulo lateral)
EE
Centrar la articulacin escapulohumeral con el RC y el centro

del RL
Ajustar el RI para que el RC a 45 0 proyecte la articulacin escapulohumeral hacia el centro del RL
Flexionar el codo y colocar el brazo a travs del trax, o si hay
traumatismo, el brazo al costado,
Rayo central
A 45 0 caudal, centrado en la articulacin escapulohumeraL

DFR mnima 100 cm
Colimacin. Colimar cuidadosamente hacia el rea de inters,
Respiracin. Contener la respiracin durante la exposicin,
Estructuras mostradas: La cabeza humeral, la cavidad gle-
noidea, y el cuello y la cabeza de la escpula, sin superposicin,

Posicin: La apfisis coracoides proyectada sobre parte de la
cabeza humeral, qiJe aparece alargada, El acromion y la articulacin acromioclavicular proyectados por encima de la cabeza
del hmero,
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea del hombro afectado, El RC y el centro
del campo de colimacin deben estar en la articulacin escapu10humeraL
claras, y detalles del tejido blando para detectar posibles calcificaciones,
Fig. 5-60. Proyeccin oblicua api- Fig. 5-61. Proyeccin oblicua api-
cal. (Obsrvese la fractura impac- cal. (Obsrvese la fractura impactada de la cabeza del hmero, pe- tada de la cabeza del hmero, pero sin luxacin escapulohumeraL) ro sin luxacin escapulohumeraL)
--=----_./
~/"
/1, ,'/ /
/1/I / '/ 1// I
,'.
.........~"--' , ' / 1 ' /

'(
, I
, I
* Sloth
C, Lundgren J5: The apical oblique radiograph in examination 01 acute shoulder

trauma, Europ J Radiol 9: 147- 151, 1989,
t Garth WP JL, 51appey CE, Ochs CW: Roentgenographic demonstration 01 instability 01 the
shoulder: the apical oblique projection, Bone Joint Surg 66-A:145-1453, 1984,
Fig. 5-62. Aspecto del h-
Fig. 5-63. Luxacin posterior,
mero en caso de luxacin,

Luxacin anterior (la ms frecuente), hmero proyectado
hacia abajo,
hmero proyectado hacia arriba,
188
CAPTULO 5
PROYECCIONES AP Y AXIAL AP DE CLAVCULA

Patologa demostrada
Clavcula
Fracturas y luxaciones de la clavcula.
BSICA
AP Yaxial AP
Las rutinas de los servicios incluyen

proyecciones AP y axial AP.
30
Fig. 5-64. AP - RC 0".

dorsal con los brazos a los costados, el mentn elevado, mirando
hacia adelante. El hombro posterior debe estar en contacto con el
chasis y la parte superior de la mesa, sin rotacin del cuerpo.
rn
Fig. 5-65. Axial PJlRC de 15 a 30 a;flico.
Centrar la clavcula y el RI con el Re. (La clavcula puede palparse fcilmente con la cara medial en la escotadura yugular y la
porcin lateral en la articulacin acromioclavicular por encima del
hombro.)
Rayo central
AP:
Perpendicular a la parte media de la clavcula.
Axial AP:
De 15 a 30 ceflico hacia la parte media de la clavcula. (Vase Nota ms adelante.)
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia el rea de la clavcula. (Confirmar que

se incluyen las articulaciones AC y esternoclavicular.)
Respiracin. Contener la respiracin al final de la inhalacin (ayuda a elevar las clavculas).
PA alternativa: la radiografa tambin puede tomarse como una

proyeccin PA o una axial PA con un ngulo caudal de 15 a 20
Nota: los pacientes delgados (astnicos) requieren un ngulo
de lOa 15 ms que los pacientes con hombros y trax gruesos
(hiperestnicos).
Axial AP - RC 30 ceflico.
Resumen de criterios radiogrficos

AP 0: Los bordes de colimacin deben ser visibles con toda
la clavcula observada, que incluye la articulacin acromioclavicular y la esternoclavicular.
Axial AP El ngulo correcto del Re proyectar la mayor parte
~'<:. \e. ~e.'-\\'-..\c"\e. '\>"0'1, '<:.\\'-..\\\\e. <!:,.~ \e. ~s,:,:~':;d,e. '\ \e.s <:"'<::>s~\\e.s. S<:J\<:J \G.
porcin medial de la clavcula estar superpuesta a la primera y
la segunda costillas. La exposicin ptima mostrar la clavcula
distal y la articulacin acromioclavicular, sin densidad excesiva.
Los mrgenes seos y la marca trabecular deben aparecer ntidos, lo que indica la falta de movimiento, y la clavcula medial y
la articulacin esternoclavicular tambin deben observarse a travs del trax.
Fig. 5-66. AP de clavcula - RC O.
Fig. 5-67. AP oe clavcula - RC 0
CAPTULO 5
189
Bilateral con peso y sin l
Advertencia: las proyecciones de hombro, clavcula o de ambos

deben realizarse primero para descartar fracturas, o tomar radiografas sin peso primero y controlarlas antes de utilizar pesos.
Patologa demostrada
Separacin de la articulacin acromioclavicular. Un ensanchamiento de un espacio articular, comparado con la otra imagen con pesos,
suele indicar una separacin de la articulacin aeromoclavicular.
Articulaciones
acromioclaviculares
BSICAS

y
AP bilateral sin peso
43
u
35
[
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal o 14
x 43 cm (7 x 17 pulgadas) si se dispone
Marcadores "con peso" y "sin peso"
Sin parrilla
o se recomienda CAE
Rango 65 5 kVp con pantalla, 65-70 kVp con parrilla en pacientes ms grandes
Para pacientes con hombros anchos, usar dos chasiss de 18 x
24 cm (8 x 10 pulgadas) transversales, colocados lado con lado y expuestos simultneamente para incluir ambas articulaciones acromioclaviculares en una exposicin
cm kv mAs Piel LM
.
Tcnica y dosis:
15
65
Fig. 5-68. Imagen de esfuerzo con peso (peso atado a las muecas). Hombre, de 4 a 5 kg, dos chasis lado contra lado.
20 266 62 TirOIdes 66
Mama
10
mrad (2 proyecciones)
Proteccin. Colocar un protector gonadal alrededor de la cintura.

Posicin del paciente. Tomar la radiografa de pie, los hombros
posteriores contra el chasis con igual peso en ambos pies; brazos
al costado; sin rotacin de hombros ni de pelvis; mirando hacia
adelante. (Puede tomarse con el paciente sentado, si el estado lo
requiere.) Se toman dos grupos de articulaciones acromioclaviculares bilaterales en la misma posicin, una sin peso y una imagen
de esfuerzo con peso.
rn
Fig. 5-69. Articulaciones acromiociaviculares marcadas por flechos.
Colocar al paciente para dirigir el RC hacia mitad de camino entre las articulaciones aeromioclaviculares.
Centrar la lnea media del(los) RI hacia el RC (la parte superior
del RI debe estar aproximadamente 5 cm por encima de los
hombros).
Rayo central
Perpendicular a un punto medio entre las articulaciones acromioclaviculares; 2,5 cm por encima de la escotadura yugular.
(Vase Nota ms adelante.)
DFR mnima 180 cm.
Colimacin. Colimar con un campo luminoso largo y estrecho hacia el rea de inters; el borde luminoso superior debe estar en los
mrgenes de tejido blando del hombro superior.
Pesos. Despus de tomar la primera exposicin sin peso y de
cambiar el (los) chasis, en los pacientes adultos grandes, colocar
4-5 kg de peso en cada mueca y con los hombros relajados, len-
tamente dejar que el peso cuelgue de las muecas tirando hacia

abajo sobre en cada brazo y hombro. Debe utilizarse el mismo peso en cada mueca. Puede colocarse menos peso (2,5-4 kg por
extremidad) en pacientes ms pequeos o astnicos, y ms peso
en pacientes ms grandes o hiperestnicos. (Verificar con el protocolo del servicio la cantidad de peso aplicada.)
Nota: no se debe solicitar a los pacientes que sostengan el peso con sus manos; en cambio, el peso debe atarse a las muecas, de modo que las manos, los brazos y los hombros estn
relajados para determinar una posible separacin de la articulacin acromioclavicular. Si el paciente sostiene el peso, puede generar radiografas falsas negativas, porque tendern a tirar de los
pesos, lo que contrae y no relaja los msculos del hombro.
190
CAPTULO 5
PROYECCiN AP DE ARTICULACIONES ACROMIOCLAVICULARES (cont.)
-;
Proyeccin axial AP alternativa: un ngulo ceflico de 15 centrado con las articulaciones acromioclaviculares proyecta la articulacin acromioclavicular por encima del acromion y brinda una visualizacin ptima.
Posicin alternativa en decbito dorsal: si el estado del paciente lo requiere, la radiografa puede tomarse en decbito dorsal
atando ambos extremos de una tira larga de gasa a las muecas
del paciente y colocndola alrededor de los pies con las rodillas
parcialmente flexionadas, luego, estirando lenta y suavemente las
piernas, lo que hace descender los hombros. Un asistente tambin
puede realizar esta maniobra tirando suavemente hacia abajo los
brazos y los hombros.
Advertencia: este mtodo solo debe ser realizado por personal
experimentado y calificado para evitar una lesin adicional.
Estructuras mostradas: Ambas articulaciones acromioclaviculares as como toda la clavcula y las articulaciones esternoclaviculares.
Posicin: Ambas articulaciones acromioclaviculares en el mismo plano horizontal. Sin rotacin indicada por el aspecto simtrico de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado de
la columna vertebral.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados; recordar incluir ambas articulaciones acromioclaviculares. El Re y el centro del campo de colimacin deben estar
en el punto medio entre las articulaciones acromioclaviculares.
Criterios de exposicin y marcadores: Una densidad y el
contraste ptimos sin movimiento, mostrarn claramente las articulaciones acromioclaviculares y el tejido blando sin una densidad excesiva. Los mrgenes seos y las marcas trabeculares
aparecern ntidos, lo que indica la falta de movimiento. Los
marcadores de derecha e izquierda, as como los que indican
con peso y sin peso deben ser visibles sin superponerse con
la anatoma esencial.
Fig. 5-70. Posicin alternativa en decbito dorsal.
Fig. 5-71. Articulaciones acromiociaviculares AP con peso (imagen

nica y dos imgenes expuestas simultneamente).
Dos de
18 x 24 cm
Fig. 5-72. Articulaciones AC.
Patologa demostrada
Fracturas de la escpula.
CAPTULO 5
191
Escpula
BSICAS
AP
Lateral
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (la x 12 pulgadas), longitudinal
Rango 75 5 kVp
Tiempo mnimo de exposicin mnimo
3 segundos, con tcnica respiratoria
(es conveniente 4 o segundos); sin CAE
Tcnica y dosis:
cm kV mAs Piel LM
15
75
66
24
30
17 Tiroides 1
Mama 25
mrad
Proteccin. Colocar un protector gonadal sobre el rea pelviana.

dorsal. (La posicin de pie puede ser ms cmoda para el paciente.) Superficie posterior del hombro en contacto directo con la parte superior de la mesa o el RI sin rotacin del trax. (La rotacin
hacia el lado afectado colocara a la escpula en una posicin posterior ms verdadera, pero tambin provocara una mayor superposicin de la parrilla costal.)
Fig. 5-74. AP en decbito

dorsal.
rn

Colocar al paciente para que el rea media de la escpula est
centrada en el Re.
Ajustar el chasis con el centro del Re. La parte superior del RI debe estar aproximadamente 5 cm por encima del hombro; y el
borde lateral del RI, a unos 5 cm del margen lateral de la parrilla
costal.
Colocar suavemente el brazo en abduccin a 90 y la mano supinada. (La abduccin mover la escpula lateralmente para despejar ms las estructuras torcicas.)
Rayo central
Perpendicular a la zona media de la escpula, 5 cm por debajo de la apfisis coracoides o hasta el nivel de la axila y aproximadamente 5 cm por dentro del borde lateral del paciente.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 5-75. AP de escpula.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de la escpula.

puede cooperar. Solicitar al paciente que respire suavemente sin
mover el hombro o el brazo afectados.
Estructuras mostradas: La porcin lateral de la escpula,
sin superposicin. La porcin medial de la escpula a travs
de las estructuras torcicas.
Posicin: Brazo afectado en abduccin a 90 y mano supinada, indicado por el borde lateral de la escpula sin superposicin.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea de la escpula afectada. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en el rea media de
la escpula.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos, sin movimiento, mostrarn marcas trabeculares seas ciaras y ntidas de la porcin lateral de la escpula. Las costillas y
las estructuras pulmonares aparecern borrados con una tcnica
respiratoria correcta.
Acromion
Fig. 5-76. AP de
escpula.
Escpula
Borde lateral
Borde
vertebral
ngulo
inferior
--"""JLI'IoJ/
192
CAPTULO S
Paciente de pie (vase pg. 193 para paciente en decbito)

Patologa demostrada
Escpula
BSICAS
Fracturas horizontales de la escpula. La colocacin del brazo debe estar determinada por el
rea escapular de inters.
AP
Lateral
-De pie
-Decbito
24
30

Posicin del paciente. Tomar la radiografa de pie o en decbito. (Se prefiere la posicin de pie si el estado del paciente lo permite.) Colocar al paciente enfrentando el chasis en una posicin
oblicua anterior.
Fig. 5-17. Lateral del cuerpo de la escpula (aproximadamente 45 OAI).
83
El brazo del paciente debe cruzar el trax y la mano tomar el

hombro opuesto. Esto muestra mejor el cuerpo de la escpula
(figs. 5-77 y 5-78).
El paciente debe dejar caer el brazo afectado, flexionar el codo y
colocar el brazo por detrs de la cintura con el brazo parcialmente en abduccin o simplemente dejar que el brazo cuelgue al
costado. Esto muestra mejor el acromion y la apfisis coracoides (figs. 5-79 y 5-80).
Palpar los bordes de la escpula y rotar al paciente hasta que
la escpula est en posicin lateral verdadera. El paciente promedio rotar de 30 a 45 desde la posicin lateral, lo que crea
una posicin oblicua anterior de 45 a 60. La posicin del hmero (hacia abajo y al costado o hacia arriba cruzando la parte anterior del trax) tiene efecto sobre la cantidad necesaria de rotacin del cuerpo. Se requiere menos rotacin con el brazo hacia
arriba cruzando la parte anterior del trax. (La superficie posterior
plana del cuerpo de la escpula debe estar perpendicular al RI.)
Alinear el paciente para centrar el borde mediovertebral con el
RC y el RI.
Rayo central
Hacia el borde mediovertebral de la escpula.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 5-79. Lateral del acromian a

apfisis coracaides (aproximadamente 60 OAI).).
Fig. 5-78. Lateral del

cuerpo de la escpula
(aproximadamente 45
OAI).
Fig. 5-80. Lateral del acromian a apfisis coracoides

(aproximadamente 60
OAI).
Colimacin. Colimar hacia el rea de la escpula.

Acromion
Clavcula --~6'- _~~ ~
Estructuras mostradas y posicin: Debe observarse toda la
escpula en una posicin lateral, indicada por la superposicin
directa de los bordes vertebrales y laterales. La lateral verdadera se muestra por la superposicin directa de los bordes vertebrales y laterales. El cuerpo de la escpula debe estar de perfil,
sin superposicin de las costillas. Mientras sea posible, el hmero no debe superponerse al rea de inters de la escpula.
lados hacia el rea de la escpula. El RC y el centro del campo
de colimacin hacia el borde lateral del rea media de la escpula.
Criterios de exposicin: Una exposicin ptima sin movimiento mostrar bordes seos ntidos y marcas trabeculares sin
densidad excesiva en el rea del ngulo inferior. Los bordes
seos del acromion y de la apfisis coracoides deben observarse a travs de la cabeza del hmero.
Espina
Apfisis
coracoides
Cabeza
del hmero
Cuerpo
ngulo
inferior
Fig. 5-81. Lateral de la escpula.
CAPTULO 5
193
....
POSICiN LATERAL - OPI U OPD DE ESCPULA
." .
Paciente en decbito (vase pg. 192 para paciente de pie)
Patologa demostrada
Escpula
Nota: esta posicin genera a una imagen
ampliada, debido a la mayor DOR.
BAslCAS
AP
Lateral
24
Factores tcnicos

Rango 75 5 kVp
cm kV mAs Piel LM
.
Tcnica y dosis'.
16 75 13 131 38 TiroIdes
Mama
30
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el rea pelvia-
na.
Posicin del paciente. Tomar la radiografa en decbito dorsal, y
colocar el brazo afectado cruzando el trax. Luego, rotar el cuerpo
unos 30 o, lo necesario, para elevar el hombro afectado hasta que
el cuerpo de la escpula est en posicin lateral verdadera. Flexionar la rodilla del lado afectado para ayudar al paciente a mantener
esta posicin oblicua del cuerpo.
Fig. 5-82. Posicin para radiografa lateral de escpula.
EB
Palpar los bordes de la escpula tomando los bordes medial y lateral del cuerpo de la escpula con los dedos y el pulgar (fig.
5-82, recuadro). Ajustar cuidadosamente la rotacin del cuerpo,
segn sea necesario, para llevar el plano del cuerpo de la escpula perpendicular al RI.
Alinear al paciente sobre la parte superior de la mesa, para que
el centro del borde mediolateral (axilar) de la escpula est centrado en el RC y en el centro del RI.
Rayo central
Hacia el borde lateral del rea media de la escpula.

DFR mnima 100 cm.
Fig. 5-83. Lateral de escpula.
Estructuras mostradas: Toda la escpula en una posicin
perposicin directa de los bordes vertebrales y laterales. El

cuerpo de la escpula debe observarse de perfil, libre de superposicin por las costillas. Siempre que sea posible, el hmero
no debe superponerse sobre el rea de inters de la escpula.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea de la escpula. El RC y el centro del
campo de colimacin hacia el borde lateral del rea media de
la escpula.
Criterios de exposicin: Una exposicin ptima sin movimiento mostrar bordes seos y marcas trabeculares ntidos.
Debe observarse toda la escpula sin una densidad excesiva en
el rea del ngulo inferior. Los bordes seos del acromion y la
apfisis coracoides deben observarse a travs de la cabeza del
hmero.
Apfisis
coracoides
Acromion
lateral.
Posicin: La posicin lateral verdadera se muestra por la su-
Cabeza
del hmero
'::::'....~..".-_-~:----
Cuerpo
ngulo
inferior
Clavcula
Hmero
EVALUACION CRITICA DE RADIOGRAFIAS

Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evaluacin crtica de cada una de estas cuatro radiografas sobre la base
de las categoras descritas en el texto y sealadas a la derecha. Coloque una marca en cada categora que seale un error que obliga a repetir la exposicin para esa radiografia.
RADIOGRAFAS
A
l.
2.
3.
4.
5.
Fig. C5-85. AP de clavcula.
Fig. C5-87. AP de escpula.
Posicionamiento
Colimacin y RC
Indicadores
Fig. C5-86. AP (axial oblicua apical. Hombro de

mtodo de Garth).
Fig. C5-88. AP de hombro y hmero proximal. ..
CAPTULO
,Regin proximal
del hmero y la cintura
escapular
COLABORACION ES DE: Linda Lingar
y Donna Davis
NDICE
Anatoma radiogrfica
Regin proximal del hmero proximal, 168

Cintura escapular, 169
Clavcula, 169
Escpula, 170
Hombro (rutina si hay traumatismo):

AP (rotacin neutra), 183
Lateral transtorcica (mtodo de Lawrence), 184
Lateral en Y escapular, 185
Proyeccin tangencial - salida del supraespinoso
(mtodo de Neer), 186
Proyeccin oblicua apical (mtodo de Garth), 187
Clavcula:
AP Y axial AP, 188
Articulaciones acromioclaviculares:
AP bilateral con peso y sin peso, 189
Articulaciones esternoclaviculares: (vase cap. 10)
Escpula:
AP, 191
De pie lateral, 192
Decbito lateral, 193
Radiografas para estudio crtico, 194
Rotacin de la porcin proximal del hmero, 173
Hombro (rutina si no hay traumatismo):
Anteroposterior (AP) (rotacin externa), 177
AP (rotacin interna), 178
Axial inferosuperior (mtodo de Lawrence), 179
Axial inferosuperior (mtodo de West Point), 180
Oblicua posterior - cavidad glenoidea (mtodo de
Grashey), 181
Surco intertubercular (bicipital) (mtodo de Fisk), 182
167
168
CAPTULO 5
REGiN PROXIMAL DEL HMERO Y lA CINTURA ESCAPULAR
AlVATOM(A RA(J(OGRfJCA
La mano, la mueca, y el hmero medio y distal de la extremidad
superior estn descritos en el captulo 4. La regin proximal del hmero se trata en este captulo junto con la articulacin del hombro, que incluye la clavcula y la escpula.
Clavcula
Escpula --_-+-+-:+--~'
Hmero - - - - - - - - -
HMERO
El hmero es el hueso ms grande y ms largo de la extremidad
superior. En un adulto su longitud es igual aproximadamente a un
quinto de la talla. El hmero se articula con la escpula (hoja del
hombro) en la articulacin del hombro.
Hmero proximal
Es la parte del brazo que se articula con la escpula, y forma la ar'culacin del hombro. La parte ms proximal es la cabeza redondeada del hmero. El rea ligeramente contrada, directamente por
debajo y por fuera de la cabeza es el cuello anatmico, que aparece como una lnea de demarcacin entre la cabeza redondeada,
y los tubrculos mayor y menor adyacentes.
La apfisis que est directamente debajo del cuello anatmico
sobre la superficie anterior es el tubrculo menor (troqun en la
nomenclatura anterior). La apfisis lateral ms grande es el tubrculo mayor (troquter). El surco profundo entre estos dos tubrculos es el intertubercular (corredera bicipital). El rea aguzada por
debajo de la cabeza y los tubrculos es el cuello quirrgico y, distal al cuello quirrgico, est el cuerpo (difisis) largo del hmero.
El cuello quirrgico se denomina as, porque es el sitio de fracturas frecuentes que requieren ciruga del hmero proximal. Las
fracturas en el grueso cuello anatmico son ms raras.
Anatoma de la regin proximal del hmero en la radiografa
La figura 5-3 es una radiografa AP de hombro tomada en rotacin
externa, que ubica el hmero en una posicin AP verdadera o
frontal. La figura 5-2 muestra una rotacin neutra (posicin natural
del brazo sin rotacin interna o externa). El hmero queda en posicin oblicua a mitad de camino entre una AP (rotacin externa)
y una lateral (rotacin interna).
Algunas de las partes son ms difciles de observar claramente
en las radiografas que en los dibujos, pero conocer bien las localizaciones y las relaciones entre las distintas partes anatmicas ayuda a identificarlas y se muestran en la figura 5-3.
A. Cabeza del hmero
B. Tubrculo mayor
C. Surco intertubercular
D. Tubrculo menor
E. Cuello anatmico
F. Cuello quirrgico
G. Cuerpo
La localizacin relativa de los tubrculos mayor y menor es importante para determinar una imagen frontal verdadera o una proyeccin AP verdadera del hmero proximal. Obsrvese que el tubrculo menor se localiza anteriormente, y el tubrculo mayor,
lateralmente en una proyeccin AP verdadera.
_ - - Cabeza
Tubrculo mayor
(troquter)--~
Cuello anatmico
~~:', ~
Tubrculo menor
(troqun)
'1[1: '
Cuello quirrgico
~If+- !I
111
_
Cuerpo (difisis)
Fig. 5-2. Imagen frontal del hmero proximal - rotacin neutra (posicin oblicua).
Fig. 5-3. AP de hombro - rotacin externa.
CINTURA ESCAPULAR
La cintura escapular est formada por dos huesos: la clavcula y la
escpula. La funcin de la clavcula y la escpula es conectar cada
extremidad superior con el tronco o el esqueleto axial. Por delante, la cintura escapular se conecta al tronco en el esternn superior, pero posteriormente, [a conexin al tronco es incompleta, porque la escpula est conectada solo por msculos. Cada cintura
escapular y cada extremidad superior se conectan en la articulacin
del hombro entre la escpula y el hmero. Cada clavcula est [0calizada sobre la parrilla costal superior, anterior. Cada escpula est situada sobre la parrilla costal superior, posterior.
El margen superior de la escpula est en la segunda costilla
posterior, y el margen inferior, en la sptima costilla posterior
(Tl). Obsrvese que el margen inferior de la escpula corresponde a Tl, tambin utilizado como reparo anatmico para localizar el
haz central de rayos o rayo central (RC), a fin de posicionar el trax (vase cap. 2).
Clavcula
La clavcula (hueso de collar) es un hueso largo con una doble curvatura, que tiene tres partes principales, los dos extremos y la porcin central larga. La extremidad lateral o acromial de la clavcula
se articula con el acromion de la escpula. Esta articulacin se denomina acromioclavicular y generalmente, puede ser palpada
con facilidad.
La extremidad medial o esternal se articula con el manubrio,
que es la parte superior del esternn. Esta articulacin se denomina esternoclavicular. Tambin se palpa fcilmente y la combinacin de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado del manubrio ayudan a formar un reparo anatmico importante de posicionamiento, llamado escotadura yugular, tambin conocida como escotadura supraesternal o del manubrio, en la bibliografa
anterior.
E[ cuerpo (difisis) de la clavcula es la porcin alargada entre
las dos extremidades.
El extremo acromial de la clavcula es aplanado y tiene una curvatura descendente en su insercin con el acromion. El extremo
esternal tiene una forma ms triangular y, tambin, est dirigido hacia abajo para articularse con el esternn.
En general, la forma y el tamao de la clavcula difieren entre
hombres y mujeres. La clavcula de la mujer suele ser ms corta y menos curva que la del hombre. En e[los, tiende a ser ms
gruesa y ms curva, y habitualmente, es ms curva en los muy
musculosos.
CAPTULO 5
169
Segunda costilla posterior - - - - - -l"~~-tis...:::::~:'::;i~-
Clavcula
Sptima costilla posterior ------
Escpula
Articulacin
acromioclavicular
Extremidad
(extremo)
acromial
Cuerpo
(difisis)
Extremidad
(extremo)
esternal
Articulacin
esternoclavicular
Acromion
de la
escpula
Escotadura
yugular
Manubrio
del esternn
Fig. 5-5. Clavcula.
Radiografa de la clavcula
La radiografa AP de clavcula en la figura 5-6 identifica [as dos articulaciones y las tres partes de la clavcula, como sigue:
A. Articulacin esternoclavicular
B. Extremidad esternal
C. Cuerpo
D. Extremidad acromial
E. Articulacin acromioclavicular
Fig. 5-6. Radiografa AP de clavcula.
170
CAPiTULO S
Escpula
La escpula (hoja del hombro), que forma la porcin posterior de
la cintura escapular, es un hueso triangular plano con tres bordes,
tres ngulos y dos superficies. Los tres bordes incluyen el borde
medial (vertebral), que es el borde largo cercano a las vrtebras;
el borde superior, o el margen ms superior de la escpula y el
borde lateral (axilar), o ms cercano a la axila (fig. 5-7). Axila es
el trmino mdico para el hueco del brazo.
Imagen anterior. Los tres extremos de la escpula con forma
triangular se denominan ngulos (fig. 5-8). El ngulo lateral, a veces llamado la cabeza de la escpula, es la parte ms gruesa y
termina lateralmente en una depresin poco profunda, denominada la cavidad (Iabrum) glenoidea.
La cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea de la escpula para formar la articulacin escapulohumeral, tambin conocida como articulacin glenohumeral o del hombro.
El rea contrada entre la cabeza y el cuerpo de la escpula es
el cuello. Los ngulos superior e inferior hacen referencia a los
extremos superior e inferior del borde medial o vertebral. El cuerpo (hoja) de la escpula est arqueado para una mayor fuerza.
La porcin inferior delgada y plana del cuerpo se denomina, a veces, ala de la escpula, aunque no son trminos anatmicos preferidos.
La superficie anterior de la escpula se llama costal, por la proximidad a las costillas (costa, significa literalmente costilla). El rea
media de la superficie costal tiene una gran concavidad o depresin, la fosa subescapular.
El acromion es una apfisis curva y larga, que se extiende lateralmente sobre la cabeza del hmero. La apfisis coracoides es
una prominencia gruesa similar a un pico, que se proyecta anteriormente por debajo de la clavcula. La escotadura escapular es
una incisura sobre el borde superior, parcialmente formada por la
base de la apfisis coracoides.
Imagen posterior. La figura 5-9 muestra una estructura prominente sobre la superficie dorsal o posterior de la escpula, denominada espina. La espina elevada de la escpula comienza en el
borde vertebral como un rea triangular suave y contina lateralmente para terminar en el acromion. El acromion sobresale de la
articulacin del hombro posteriormente.
El borde posterior de la espina est algo engrosado y se denomina cresta. La espina separa la superficie posterior en una fosa
infraespinosa y una fosa supra espinosa. Ambas sirven como superficies de insercin para los msculos del hombro. Los nombres
de estos msculos se asocian con las fosas respectivas, es decir los
msculos infraespinoso y supraespinoso.
Vista lateral. La vista lateral de la escpula muestra las posiciones
relativas de las distintas partes (fig. 5-10). La escpula delgada se
parece a la letra Y en esta posicin. Los brazos superiores de la Y
son el acromion y la apfisis coracoides. El acromion es el extremo distal expandido de la espina que se extiende superior y posteriormente hasta la cavidad glenoidea (fosa). La apfisis coracoides se localiza ms anteriormente en relacin con la cavidad glenoidea o la articulacin del hombro.
El brazo inferior de la Y es el cuerpo de la escpula. La superficie posterior o porcin dorsal de la parte delgada del cuerpo se denomina dorsal. La espina se extiende desde la superficie dorsal en
su margen superior. La superficie anterior del cuerpo se denomina
ventral (costal). El borde lateral (axilar) es ms grueso, y se extiende desde la cavidad glenoidea hasta el ngulo inferior, como
se muestra en esta imagen lateral.
Borde superior
Articulacin
escapulohumeral
(glenohumeral)
Borde
medial
(vertebral)
Axila ----\----'f--lt--f /
!;/,
... ./
/ .
Fig. 5-7. Escpula - tres bordes y articulacin escapulohumeral (glenohumeral).

Escotadura
Apfisis coracoldes ~escapular
I
Acromion
~?;~>
_~ Angulo superior
/~
(~~~ "::'--:-~;7"-:::<'"
Cavidad (fosa) .
glenoldea
. ;"\
'\
'IW;~;, ~::./"
I 'J
---;;-Jt::, ,,!"
~~\
/~.
ngulo lateral
(Cabeza)'
Cuello
,.,
Cuerpo
(hOJa)
(ala)
/
J
\,
\-~
\ ,;
:'~l
Superficie costal \ . ' . ) /

(anterior) fosa
~:7
subcapsular
"-
ngulo inferior
Fig. S-S. Escpula - imagen anterior.
Fosa supraespinosa
,f:~a de I~_;:~.~~~ Acromion
~,,~
v;:~
~8
\V
,r-
,
,
Fosa Infraesplnosa
~,'\': ~
/
\')1 ,:.-:'!
~/?
'<;, , .. /4f
Superficie
.
dorsal (posterior)
'0'""/
""""
Fig. 5-9. Escpula - imagen posterior.
./~ApfisiS coracoides
'~"'~
::t
Acromion
CaVidad (Iabrum)
glenoidea
Superficie dorsal
Superficie ventral
(costal)
ngulo inferior
--T -
:(, ;;i I
\\1~~_~_
Cuerpo
\; \
'
\{;J
Anterior
Posterior
Fig. 5-10. Escpula - imagen lateral.
CAPiTULO 5
171
Ejercicio de revisin con radiografas de la escpula
Proyeccin AP: la figura 5-11 es una proyeccin AP de escpula,

tomada con el brazo en abduccin para no superponer la escpula. Conocer las formas y las relaciones de las partes anatmicas debera ayudar a identificar cada una de las siguientes partes:
A. Acromion
E. Borde medial (vertebral)
B. Cuello de la escpula
F. ngulo inferior
G. Borde lateral (axilar)
(aproximadamente 2,5 cm
por debajo de la apfisis
H. Cavidad glenoidea (fosa)
coracoides)
o articulacin
C. Escotadura escapular
escapulohumeral
D. ngulo superior
Proyeccin lateral: esta proyeccin lateral en Y escapular se toma
con el paciente en posicin oblicua anterior, con la parte superior
del cuerpo rotada hasta que la escpula est separada de la parrilla costal en una proyeccin terminal o lateral verdadera (fig. 5-12).
Obsrvese que esta proyeccin lateral de la escpula crea una
forma en Y en la que el acromion y la apfisis coracoides forman
los brazos superiores de la Y, y el cuerpo forma el brazo inferior
largo.
La posicin escapular en Y se denomina as por la apariencia en
Y, que se forma en la proyeccin lateral verdadera de la escpula.
Las partes sealadas, como se observan en esta imagen, son las
siguientes:
A. Acromion
D. Espina de la escpula
B. Apfisis coracoides
E. Cuerpo de la escpula
C. ngulo inferior
Regin proximal del hmero proximal
Fig. 5-12. Posicin lateral (en Y esca-
pular).
y la escpula
Proyeccin inferosuperior (axiolateral): esta proyeccin (como

se ilustra en la figura 5-14) forma una imagen lateral de la cabeza
y el cuello del hmero. Tambin muestra la relacin del hmero
con la cavidad glenoidea, que forma la articulacin escapulohumeral (hombro).
La anatoma de la escpula puede parecer confusa en esta posicin, pero conocer y comprender bien las relaciones de las distintas partes de la escpula le permitirn identificar aquellas partes
sealadas en esta proyeccin. Asimismo, le permitir colocar correctamente esta radiografa en el negatoscopio para visualizar con
el lado correcto hacia arriba.
La parte A de la figura 5-13 es la punta de la apfisis coracoides, que se localiza por delante de la articulacin del hombro y,
por lo tanto, sera la parte ms superior en la radiografa, si la pelcula se colocara sobre el negastoscopio en la misma orientacin
que cuando estuvo frente al tubo de rayos X, con la regin anterior
del hombro sobre la parte superior.
La parte B es la cavidad glenoidea, que es la superficie articuladora del ngulo lateral o la cabeza de la escpula.
La parte e es la espina de la escpula, que se localiza posteriormente con el paciente de espaldas como se muestra en la figura
5-14.
La parte D es el acromion, que es la porcin extendida de la espina superpuesta sobre el hmero en esta posicin.
CAPTULO 5
--IFICAClN DE LAS ARTICULACIONES
Articulacin acromioclavicular
en solo tres tipos de articulaciones en la cintura escapular: la

ernoclavicular, las acromioclaviculares del esternn y la escalohumeral (articulacin glenohumeral o del hombro, figura 5- 5). A continuacin se analiza la clasificacin, el tipo de movilidad
y el tipo de movimiento de estas articulaciones.
Clasificacin
Las tres articulaciones de la cintura escapular se clasifican como sinoviales, caracterizadas por una cpsula fibrosa que contiene lquido sinovial.
Tipo de movilidad
El tipo de movilidad de estas tres articulaciones es libremente
mvil o diartrodial. Todas las articulaciones sinoviales son, por la
naturaleza de su estructura, libremente mviles. Por lo tanto, la
nica diferencia entre estas tres articulaciones es el tipo de movimiento.
Articulacin escapulohumeral
(glenohurneral, o articulacin del hombro)
Fig. 5-15. Articulaciones de la cintura escapular.
Tipo de movimiento
La articulacin escapulohumeral (glenohumeral) o del hombro
comprende la articulacin entre la cabeza del hmero y la cavidad
glenoidea de la escpula. sta es una articulacin del tipo esfrica
o enartrosis, que permite grn libertad de movimientos: flexin,
extensin, abduccin, aduccin, circunduccin, rotacin medial (interna) y lateral (externa).
La cavidad glenoidea es muy poco profunda, y permite la mxima libertad en la movilidad de cualquier articulacin del cuerpo
humano, pero a expensas de su fuerza y estabilidad. Aun cuando
los ligamentos fuertes, los tendones y los msculos que rodean a
la articulacin proporcionan estabilidad, puede haber cierto estiramiento de msculos y tendones que produce separacin o luxacin de la cabeza del hmero de la cavidad glenoidea. Las luxaciones en la articulacin del hombro ocurren ms a menudo que en
cualquier otra articulacin del cuerpo y exigen exmenes radiogrficos frecuentes para evaluar el dao estructural.
La cintura escapular tambin incluye dos articulaciones que
comprenden ambos extremos de la clavcula, denominadas ester-
noclaviculares y acromioclaviculares.
La articulacin esternoclavicular es plana o deslizante doble,
porque el extremo esternal de la clavcula se articula con el manubrio o la porcin superior del esternn y el cartlago de la primera
costilla. Esto permite un limitado movimiento deslizante casi en todas las direcciones.
La articulacin acromioclavicular tambin es una articulacin
sinovial pequea del tipo plano o de movimiento deslizante entre el extremo acromial de la clavcula y la cara medial del acromion
de la escpula. Se producen dos tipos de movimientos. El movimiento primario es una accin deslizante entre el extremo de la
clavcula y el acromion. Tambin hay cierto movimiento rotatorio
secundario, a medida que la escpula se mueve hacia adelante y
atrs con la clavcula. Esto permite que la escpula ajuste su posicin cuando se mantiene en contacto con la pared torcica posterior. Siri embargo, el movimiento de tipo rotatorio es limitado yesta articulacin, generalmente, se denomina plana o de tipo des-
lizante.
CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE LA CINTURA

ESCAPULAR
Clasificacin:
Sinovial (cpsula articular que con-
TIpo de movilid~d:
tiene lquido sinovial)
TIpos de movimientos:
1. Articulacin escapulohumeral (glenohumeral)
2. Articulacin esternoclavicular
3. Articulacin acromioclavicular
Esferoideal o enartrosis
Plana o deslizante
Plana o deslizante
CAPiTULO 5
173
ROTACiN DE LA REGiN PROXIMAL DEL HMERO
Radiografas de la regin proximal del hmero
Las imgenes en rotacin de la regin proximal del hmero o de
la cintura escapular se toman comnmente en pacientes sin traumatismo cuando se han descartado fracturas o luxaciones macroscpicas del hmero. Estas proyecciones AP en rotacin muestran
bien la articulacin escapulohumeral (articulacin del hombro) para detectar posibles depsitos de calcio u otra patologa. Obsrvense especficamente la localizacin y las formas del tubrculo mayor (A) y el tubrculo menor (B) en estas radiografas en rotacin
externa, interna y neutra (figs. 5-17, 5-19 Y 5-21).
Al estudiar la posidon y las relaciones de los tubrculos mayor y
menor en una radiografa de hombro, es posible determinar la posicin en rotacin del brazo. Este conocimiento permite saber qu
proyeccin en rotacin es necesaria para observar partes especficas del hmero proximal.
Rotacin externa: la posicin en rotacin externa representa
una proyeccin AP verdadera del hmero en la posicin anatmica, determinada por los epicndilos del hmero distal. El brazo y el
codo son rotados externamente hasta que la palma de la mano est hacia adelante. Esto coloca una lnea imaginaria entre los epicndilos medial y lateral paralela al receptor de imagen (RI) (fig.
5-16).
Nota: puede controlar esta maniobra dejando caer su brazo al
costado y rotando su mano y su brazo externamente, mientras palpa los epicndilos de su hmero distal.
Con esta proyeccin en rotacin externa, el tubrculo mayor
(A), que se localiza anteriormente en una posicin neutra, est posicionado ahora en perfil lateralmente. El tubrculo menor (B)
est ubicado ahora anteriormente, inmediatamente por dentro
del tubrculo mayor.
Rotacin interna: la rotacin interna se produce cuando la mano y el brazo son rotados internamente hasta que los epicndilos
del hmero distal estn perpendiculares al RI, lo que coloca al
hmero en una posicin lateral verdadera. La palma de la mano
se gira hacia atrs o tanto como sea posible, para colocar los epicndilos perpendiculares al RI (fig. 5-18).
Por lo tanto, la proyeccin AP de hombro tomada en rotacin interna es una posicin lateral del hmero, en la cual el tubrculo
mayor (A) est rotado, ahora, alrededor de la cara anterior y medial del hmero proximal. El tubrculo menor (B) se observa en
perfil medialmente.
Rotacin neutra: la proyeccin AP en rotacin neutra de hombro, como se toma en un paciente con traumatismo cuando no
pueden obtenerse imgenes en rotacin, generalmente, coloca los
epicndilos del hmero distal en un ngulo aproximado de 45
en relacin con el RI. Esto genera una posicin oblicua a 45 del
hmero cuando la palma de la mano est mirando hacia adentro contra el muslo. Entonces, la posicin neutra est aproximadamente entre las posiciones externa e interna y coloca el tubrculo
mayor anteriormente, pero an lateral en relacin con el tubrculo menor, como se observa en la radiografa de la figura 5-21.
Fig. 5-16. Rotacin externa (proyeccin AP del

hmero).
Fig. 5-17. Rotacin externa (proyeccin AP del hmero).
Fig. 5-18. Rotacin interna

(proyeccin lateral del
hmero).
Fig. 5-19. Rotacin interna (proyeccin lateral del hmero).
Fig. 5-20. Rotacin neutra

(proyeccin oblicua del
hmero).
Fig. 5-21. Rotacin neutra (proyeccin oblicua del hmero).
174
CAPTULO 5
y proteccin
Las consideraciones generales de posicionamiento para el hmero proximal y la cintura escapular (clavcula y escpula) son similares a las de otros procedimientos para las extremidades superiores
e inferiores.
Consideraciones de posicionamiento, tcnica
Consideraciones tcnicas
Los hombros de los adultos generalmente miden de lOa 15 cm,

lo que requiere el uso de una parrilla y otra consideracin tcnica,
como se menciona ms adelante. En los nios y los adultos delgados de tipo astnico, pueden medir menos de 10 cm, lo que requiere ajustes en los factores de exposicin sin el uso de parrillas.
Las articulaciones acromoclaviculares tambin miden, en general,
menos de 10 cm, as se necesita menos kVp (65-70) sin parrilla
antidifusora.
Hombro promedio del adulto:

l. kVp medio, 70-S0 con parrilla, si tiene ms de 10 cm (menos
de 10 cm, 65-70 kVp sin parrilla)
2. mA ms alto con tiempos de exposicin cortos
4. Centrar la celda para control automtico de exposicin (CAE) si
se utiliza (pueden recomendarse tcnicas manuales con ciertas
proyecciones)
5. mAs adecuado para una densidad suficiente (para observar tejidos blandos, mrgenes seos y marcas trabeculares de todos
los huesos)
6. Combinacin de pantalla/pelcula de velocidad 400 (alta) con
las tcnicas de parrilla antidifusora
7. Distancia fuente-receptor (DRF) de 100 a 110 cm; excepto para las articulacionles acromioclaviculares, que requieren una
DFR de lS0 cm para una menor divergencia del rayo
Proteccin
Gnadas: en general, la proteccin gonadal es importante en las

radiografas de la extremidad superior, debido a la proximidad de
la mano o las muecas, a las gnadas cuando se toman en decbito dorsal. La relacin del haz de rayos X divergente con la regin
pelviana cuando un paciente est en posicin sentada erecta tambin exige la proteccin gonadal. Sin embargo, cubrir la regin pelviana, siempre que sea posible, en todos los procedimientos es
una buena prctica y tranquiliza al paciente.
Tiroides, pulmones y mamas: la radiografa de la regin del
hombro puede emitir dosis potencialmente significativas hacia las
regiones tiroidea y pulmonar, y las mamas, todos rganos radiosensibles ponderados, con un riesgo relativo de tornarse cancerosos, en comparacin con las dosis efectivas corporales totales (vase cap. 1, p. 55). Por lo tanto, es muy importante una colimacin
exacta hacia el rea de inters, adems de colocar protectores de
contacto sobre esa porcin de las regiones pulmonares, mamarias
y tiroideas que no oscurezcan el rea de inters.
En general, las rutinas para los exmenes radiogrficos de la cintura escapular no varan de los pacientes adultos a los peditricos,
aunque es esencial disminuir la tcnica de exposicin para com-
pensar la menor cantidad y densidad de tejido. El movimiento del

paciente desempea un papel importante en la radiografa peditrica. En muchos casos, la inmovilizacin ser necesaria para ayudar al nio a mantener la posicin correcta. Las esponjas y las cintas adhesivas son muy tiles, pero las bolsas de arena deben utilizarse con precaucin, debido a su peso.
A menudo, se solicita a los padres que ayuden con los exmenes radiogrficos de sus hijos. Si se permite a los padres permanecer en la sala de radiologa durante la exposicin, debe proporcionrseles la proteccin adecuada. El tcnico tambin debe hablarle
al nio suavemente y con un lenguaje fcil de comprender para
asegurar una cooperacin mxima.
Es esencial brindar instrucciones claras y completas, de modo

que el paciente mayor comprenda. Puede ser necesario alterar
los exmenes de rutina para la cintura escapular a fin de adaptarlos al estado fsico del paciente. Puede ser necesario reducir la
tcnica radiogrfica, debido a patologas destructivas comunes en
los ancianos.

ARTROGRAFA
La artrografa se utiliza comnmente para obtener imgenes de patologas del tejido blando, como desgarros del manguito rotador,
asociadas con la cintura escapular. Este procedimiento, que se describe con ms detalle en el captulo 21, requiere el uso de un medio de contraste radiogrfico inyectado en la cpsula articular bajo
radioscopia y condiciones estriles.

MAGNTICA
La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM)
suele utilizarse en el hombro para evaluar el compromiso de los
tejidos blandos y esqueltico por las lesiones y traumatismos del
tejido blando. Las imgenes transversales de TC tambin son excelentes para determinar la extensin de las fracturas. La RM es til
para diagnosticar desgarros del manguito rotador, con un agente
de contraste o sin l.

Los centellogramas seos son tiles para mostrar osteomielitis, lesiones seas metastsicas y celulitis. Pueden detectar una patologa de 24 horas de evolucin. La medicina nuclear es ms sensible que la radiografa, porque evala el aspecto fisiolgico en lugar
del aspecto anatmico.
ECOGRAFA
La ecografa es til para obtener imgenes musculoesquelticas de
articulaciones, como el hombro, a fin de evaluar los tejidos blandos dentro de la articulacin por posibles desgarros del manguito
rotador, lesiones de las bolsas o ruptura y dao de los nervios, tendones o ligamentos. Estos estudios pueden iAilizarse como un auxiliar de estudios de RM ms costosos. La ecografa tambin permite la evaluacin dinmica durante los movimientos articulares.
Indicaciones en diferentes
patologas
Las indicaciones que comprenden la cintura escapular y que todos
los radilogos deben conocer son las siguientes:
Artritis reumatoidea: enfermedad sistmica crnica con cambios
inflamatorios en todos los tejidos conectivos del cuerpo.
Artrosis: como se describi en el captulo 4, la osteoartritis tambin se conoce como enfermedad articular degenerativa
(EAD), una enfermedad articular no inflamatoria, caracterizada
por el deterioro gradual del cartlago articular, con formacin de
hueso hipertrfico. La EAD es el tipo ms frecuente de artritis y
se la considera una parte normal del proceso de envejecimiento. En general, afecta a personas mayores de 50 aos, pacientes con obesidad crnica y atletas.
Bursitis: inflamacin -ge la bolsa o sacos llenos de lquido que encierran a las articulaciones. En general, comprende la formacin
de calcificaciones en tendones asociados, lo que produce dolor
y limitacin del movimiento articular.
Capsulitis adhesiva crnica idioptica (hombro congelado): inflamacin crnica de la articulacin del hombro caracterizada
por dolor y limitacin del movimiento. (Jdiopti~o significa "de
causa desconocida".)
CAPiTULO 5
Defecto de Hill-Sachs: fractura por compresin de la superficie articular de la cabeza del hmero asociada, a menudo, con una luxacin anterior de la cabeza humeral.
Desgarro del manguito rotador: lesin traumtica en uno o ms
msculos que forman el manguito rotador -redondo menor, supraespinoso, infraespinoso y subescapular. Los desgarros del
manguito rotador limitan el rango de movimiento del hombro.
Lesin de Bankart: fractura del reborde glenoideo anteroinferior.
Luxacin acromioclavicular: la clavcula distal suele estar desplazada hacia arriba. Esta lesin ms comnmente se debe a una
cada.
Osteoporosis y fracturas resultantes: se deben a una reduccin en
la cantidad de hueso o atrofia del tejido esqueltico. La osteoporosis afecta a mujeres posmenopusicas y hombres ancianos,
y se caracteriza por trabculas seas escasas y delgadas. La mayora de las fracturas sufridas por las mujeres mayores de 50
aos son secundarias a osteoporosis.
Sndrome de friccin del supraespinoso: compresin del tendn
del supraespinoso sobre la porcin anterior del acromion cuando el brazo est en abduccin.
Tendinitis: trastorno inflamatorio del tendn, en general provocado por un esfuerzo.
CUADRO 5-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS
Artritis reumatoidea
Artrosis
Bursitis
Capsulitis adhesiva crnica
idioptica (hombro congelado)
Defecto de Hill-Sachs
Desgarro del manguito rotador

Lesin de Bankart
Luxacin acromioclavicular
Osteoporosis (fracturas
resu Ita ntes)
Sndrome de friccin del'
supraespinoso
Tendinitis
AP
AP
AP
AP
Y lateral
y lateral
y lateral
y lateral
de
de
de
de
hombro
hombro
hombro
hombro
Espacio articular cerrado

Estrechamiento del espacio articular
Espacio articular lleno de lquido con posible calcificacin
Posible calcificacin u otras anomalas del espacio articular
Disminucin (-)
Disminucin (-)
Ninguno
Ninguno
Fractura por compresin y posible luxacin anterior de la

cabeza humeral
Ninguno
Desgarro en la musculatura
Fractura que compromete el reborde glenoideo
Ninguno
Ninguno
AP en rotacin interna, rotacin externa exagerada, lateral axilar o de

West Point
Artrografa, RM o ambos
AP en rotacin interna, en Y escapular, de West Point o Grashey
Articulaciones acrorniociaviculares de
pie bilaterales
AP y lateral de hombro
Ensanchamiento del espacio de la articulacin AC
Ninguno
Corteza sea delgada
Disminucin (-)
Mtodo de Neer en Y escapular
Espolones subacromiales
Ninguno
Mtodo de Neer, RM o ambos
Tendones calcificados
Ninguno
* Segn el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.
175
176
CAPTULO 5
INFORMACiN DE ENCUESTAS
Vase en el Apndice al final del libro, las diferencias regionales especficas y los cambios en 1999 comparados con las estadsticas
de 1995 y 1989.
El conocimiento de las rutinas ms comunes y ms nuevas, y las
proyecciones especiales que se practican en las distintas partes del
pas ayudar a los estudiantes a comprender la necesidad de
aprender estas proyecciones o posiciones, aunque no se realicen
en su institucin. De esta forma, estarn preparados para desempearse en cualquier sitio que puedan elegir para trabajar. Por
ejemplo, la oblicua apical y el hombro inferosuperior de West
Point se toman con el doble de frecuencia en la regin occidental
y mediooccidental de los Estados Unidos que la oriental de los Esados Unidos o en Canad.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS

DE LAS ENCUESTAS
Hombro: la rutina para hombro sin traumatismo agudo sigue siendo la AP en rotacin interna y externa en los Estados Unidos y Canad. La segunda rutina ms frecuente fue la oblicua posterior
para cavidad glenoidea (mtodo de Grashey), que fue comunicada por el 50% como rutina y por el 50% como una proyeccin
especial. Esto fue constante en todas las regiones de los Estados
Unidos y Canad.
La tangencial para corredera bicipital (mtodo de Fisk) fue
consistentemente la proyeccin especial ms frecuente de hombro. Como se mencion antes, la oblicua apical y el hombro de
West Point (nuevo para esta edicin) fueron mucho menos frecuentes en el este de los Estados Unidos y en Canad que en el
oeste y el mediooeste de los Estados Unidos.
La rutina para hombro con traumatismo agudo incluye la AP en
rotacin neutra y la lateral en Y escapular es un poco ms frecuente que la lateral transtorcica en los Estados Unidos, pero
mucho ms frecuente en Canad. Esta tendencia a un mayor uso
de la lateral en y escapular como parte de una rutina lateral de
hombro con traumatismo ha continuado en los Estados Unidos durante 10 aos (1999 -78%, 1995 -62%, 1989 -41%).
Clavcula: la rutina para clavcula sigue siendo la AP a 00 (90%

en los Estados Unidos, 96% en Canad) y la AP ceflica de 15 a
300 (91 % en los Estados Unidos, 98% en Canad). Las proyecciones caudales PA a 0 0 y 15-30 son rutina solo en el 18%, en los
Estados Unidos y en el 5%, en Canad.
Escpula: la rutina ms comn para escpula es la AP (9799%) Y la lateral oblicua anterior de pie (76 a 79%). La posicin
sobre la mesa lateral oblicua posterior es habitual en el 51%, en
los Estados Unidos, y en el 44%, en Canad. Esto es constante en
los Estados Unidos, en la encuesta de 1999 y, tambin, en las encuestas anteriores.
Articulaciones AC: la radiografa AP de pie bilateral con peso
y sin l sigue siendo la rutina (92 -96%), Y el mtodo del "paciente sosteniendo pesos" es el ms comn (57% en los Estados Unidos, 62% en Canad). El mtodo alternativo de atar los pesos a
las muecas, con los brazos y las manos relajados (mtodo recomendado -vase p. 189) sorprendentemente es rutina solo en el
9%, en los Estados Unidos y en el 4%, en Canad. (Esto puede
deberse a que las personas que respondieron la encuesta interpretaron mal la pregunta.)

En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyecciones bsicas y especiales para el hombro, la ciavcula, las articulaciones acromoclaviculares y la escpula, como rutinas o procedimientos bsicos estndar y especiales en el servicio de radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, tambin denominadas proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas tomadas
Las proyecciones especiales son aquellas menos frecuentes tomadas como imgenes extra o adicionales para mostrar mejor ciertos

Hombro (rutina si no hay traumatismo)
Hombro (rutina si hay traumatismo)
Clavcula
Escpula
BSICAS
BSICAS
BSICA
Rotacin externa (AP) 177

Rotacin interna (lateral) 178
AP en rotacin neutra (AP) 183

Lateral transtorcica 184
(mtodo de Lawrence)
AP Y axial AP 188
BSICAS
AP 191
Lateral
-De pie 192
-Decbito 193
ESPECIALES
Axial inferosuperior (mtodo de
Lawrence) 179
Axial inferosuperior (mtodo de West
Point) 180
Oblicua posterior-cavidad glenoidea
(mtodo de Grashey) 181
Proyeccin tangencial-surco intertubercular (mtodo de Fisk) 182
o
Lateral en Y escapular 185
ESPECIALES
Articulaciones AC
Proyeccin tangencial - salida del

supraespinoso 186
(mtodo de Neer)
Oblicua apical 187
(mtodo de Garth)

y AP bilateral sin peso
189
BSICAS
CAPTULO 5
PROYECCiN AP CON ROTACiN EXTERNA DEL HOMBRO '(SIN TRAUMAl'ISMO):..

.'
:
.
,
AP de hmero proximal
Patologa demostrada

algunas patologas, como osteoporosis y
osteoartritis.

BSICAS
(AP)
(lateral)
Factores tcnicos
30

mostrar ms del hmero si la lesin
compromete la mitad proximal)
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
h-----~Ir
24
Fig. 5-22. Rotacin externa - AP.

rn

rotarlo externamente (supinar la mano) hasta que los epicndilos del hmero distal estn paralelos al RI.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la apfisis coracoides (vase nota).

DFR mnima 100 cm.

que est a unos 2 cm por debajo de la porcin lateral de la clavcula ms fcil de palpar.
Articulacin
escapulohumeral
Cabeza
del hmero
Estructuras mostradas: Proyeccin AP del hmero proximal
y dos tercios laterales de la clavcula y la escpula superior, incluye la relacin de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea.
Posicin: La rotacin externa completa se aprecia por el tubrculo mayor observado de perfil completo en la cara lateral del hmero proximal. El tubrculo menor est superpuesto
sobre la cabeza del hmero.
claras, con detalle del tejido blando para detectar posibles dep-
Acromion
Tubrculo
mayor
Tubrculo
menor
Hmero
proximal
177
178
CAPiTULO S
Advertenca: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o luxacin (vase rutina si hay traumatismo).
Patologa demostrada

algunas patologas, como osteoporosis,
osteoartritis y tumores seos.
BSICAS
(AP)
(lateral)
30
Factores tcnicos
(o longitudinal para mostrar ms
del hmero si la lesin compromete
la mitad proximal)
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
24
I

E8

rotarlo internamente (supinar la mano) hasta que los epicndilos del hmero distal estn perpendiculares al RI.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a 2,5 cm inferior a la apfisis coracoides (vase nota en la pgina anterior).
DFR mnima 100 cm.
Estructuras mostradas: Imagen lateral del hmero proximal
y dos tercios laterales de la clavcula y la escpula superior, que
incluye la relacin de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea.
Posicin: La rotacin interna completa se aprecia por el tubrculo menor observado de perfil completo en la cara medial de
la cabeza del hmero. Se debe observar un contorno del tubrculo mayor superpuesto sobre la cabeza del hmero.
campo de colimacin deben estar en la articulacin escapulohumera 1.
sin movimiento mostrarn marcas trabeculares seas ntidas y
daras, con detalle del tejido blando para detectar posibles depsitos de calcio.
Apfisis coracoides
Articulacin
escapulohumeral
.....
Acromion
Tubrculo mayor
CAPiTULO S
PROYECCiN AXIAL INFEROSUPERIOR DE HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)

Mtodo de Lawrence
Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o luxacin.

Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero proximal; tambin osteoporosis, osteoartritis y

el defecto de Hill-Sachs con una rotacin
exagerada.

ESPECIALES
(mtodo de Lawrence)
Factores tcnicos

Parrilla fija (RC hacia la lnea central de la
parrilla, transversal para impedir el corte
de la parrilla debido al ngulo del RC)
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 5-28. Axial inferosuperior.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre pelvis y regiones radiosensibles.

Posicin del paciente. En decbito dorsal con el hombro elevado unos 5 cm de la mesa ubicando el soporte debajo del brazo y
el hombro para que la parte del cuerpo est cerca del centro del RI.
EB
Mover al paciente hacia el borde frontal de [a mesa y colocar

un carro u otro soporte para e[ brazo contra este borde para
sostener el brazo en abduccin.
Rotar la cabeza hacia el lado opuesto, colocar e[ chasis vertical
sobre la mesa tan cerca del cuello como sea posible y sostenerlo con bolsas de arena.
Colocar el brazo en abduccin a 90 del cuerpo, si es posible;
mantener la rotacin externa, palma hacia arriba con apoyo
debajo del brazo y la mano.
Fig. 5-29. Posicin alternativa - rotacin exagerada.
Rayo central
Dirigir el RC medialmente de 25 a 30, centrado horizontal a

la axila y la cabeza del hmero. Si la abduccin del brazo es
inferior a 90 0 , el ngulo medial del RC tambin debe ser disminuido hasta 15 o 20, si es posible.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente sobre los cuatro lados.
Una posicin alternativa es la rotacin externa exagerada.* Una

luxacin anterior de la cabeza del hmero puede provocar una
fractura por compresin de la superficie articular de la cabeza humeral, el defecto de Hill-Sochs. Esto se observa mejor con esta rotacin externa exagerada, en la que el pulgar seala hacia abajo y
atrs unos 45 0 .
Estructuras mostradas: Imagen lateral del hmero proximal en
relacin con la cavidad escapulonumeral. La apfisis coracoides

de la escpula y el tubrculo menor del hmero se vern de perfil.
La espina de la escpula se observar en el borde por debajo de
la articulacin escapulohumeral.
Posicin: Se observa el brazo en abduccin a unos 90 0 del cuerpo.
Los bordes superior e inferior de la cavidad glenoidea deben estar directamente superpuestos, lo que indica un ngulo correcto del Re.
lados hacia er rea del hombro afectado. El Re y el centro del
campo de colimacin deben estar en la axila y la cabeza humeral.
sin movimiento, mostrarn marcas trabeculares seas ntidas y ciaras. Se observarn los mrgenes seos del acromion y la clavcula
distal a travs de la cabeza humeral.
* Rafert JA,
et al: Axillary shoulder with ~xaggerated rotation: The Hill-Sachs defect, Radial
TechnoI62:18-21,1990.
Tubrculo menor
Cabeza
del hmero
Apfisis coracoides
Cuello quirrgico
del hmero
Acromion
179
180
CAPiTU LO 5
Mtodo de West Point
Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fradura o luxacin.

Patologa demostrada
ESPECIALES
Patologa especfica, como defedos

de Hill-Sachs y fraduras de Bankart.
(mtodo de Lawrence)
Factores tcnicos
24

Portachasis vertical (no puede utilizarse una
parrilla debido al doble ngulo del RC)
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
18~

Posicin del paciente. En decbito ventral sobre la mesa, con el
hombro afectado elevado aproximadamente 7,5 cm de la parte superior de la mesa.
E8
Colocar el brazo afectado en abduccin a 90, con el codo flexionado para que el antebrazo cuelgue libremente sobre el costado de la mesa.
Rotar la cabeza hacia el lado no afectado y colocar el RI en el
portachasis vertical y asegurarlo contra la superficie superior del
hombro.
Rayo central
Dirigido 25 anterior (debajo de la horizontal) y 25 medial

atravesando el centro de la articulacin escapulohumeral.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar los cuatro lados hacia el rea del hombro
afectado.
Estructuras mostradas: Imagen axial de la cintura escapu-
lar. Se muestra bien la cara anteroinferior del reborde glenoide. No hay superposicin coracoidea, sobre la cabeza del hmero.
Posicin: Con el codo flexionado y el antebrazo colgando, el
brazo debe estar en rotacin interna natural. El tubrculo menor se observar de perfil anteriormente.
del campo de colimacin deben estar en la articulacin glenohumeral.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos, sin movimiento, mostrarn los tejidos blandos y marcas
trabeculares seas ntidas y claras. La cara distal del acromion
se debe observar dbilmente a travs de la cabeza humeral.

Espina
de la escpula
Cuello y cabeza
de la escpula
Tubrculo
menor
Articulacin
escapulohumeral
CAPTU lO 5
181
POSICiN OBLICUA POSTERIOR PARA CAVIDAD CLENOIDEA DEL HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)
Mtodo de Grashey
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero proximal y fracturas del labrum o reborde glenoide; una fractura de Bankart y la integridad de la articulacin escapulohumeral; y
tambin, ciertas patologas, como osteoporosis y osteoartritis.

ESPECIALES
(mtodo de Lawrence)
Oblicua posterior
(mtodo de Grashey)
Factores tcncos
Tamao del RI: 18 x'" 24 cm (8 x 10 pulgadas), transversal
Rango 75 5 kVp
Tcnica y dosis:
Proteccin. Colocar proteccin de las gnadas sobre el rea pel-
Fig. 5-36. Oblicua posterior - OPD.
viana.

dorsal. (La posicin de pie suele ser menos dolorosa para el paciente si su estado lo permite.)
EB
Rotar el cuerpo de 35 a 45 0 hacia el lado afectado (vase Nota

ms adelante). Si la radiografa se toma en decbito dorsal, colocar apoyos debajo del hombro y la cadera elevados para
Centrar el medio de la articulacin escapulohumeral en el RC y
en el centro del RI.
Ajustar el chasis para que la parte superior del RI est a unos 5
cm por encima del hombro, el costado del RI, a unos 5 cm del
borde lateral del hmero.
Colocar el brazo en abduccin, con el brazo en posicin neutra.
Hmero
5cm
Fig. 5-37. Imagen superior de la oblicua posterior.
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en la articulacin escapulohumeral, que est aproximadamente 5 cm por debajo y por
dentro del borde superolateral del hombro.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar para que los bordes superiores y laterales

del campo luminoso estn hacia los mrgenes del tejido blando.
Nota: el grado de rotacin variar, segn si el paciente tiene
hombros planos o redondeados. El hombro y el dorso redondeados y curvos requieren ms rotacin para colocar el cuerpo de la
escpula paralelo al RI.
Estructuras mostradas: La cavidad glenoidea debe observarse de perfil, sin superposicin de la cabeza del hmero.
Posicin: El espacio articular escapulohumeral debe estar
abierto. Los bordes anterior y posterior de la cavidad glenoidea
estn superpuestos.
del campo de colimacin deben estar en el centro de la articulacin glenohumeral.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos, sin movimiento, mostrarn mrgenes de tejido blando, y
marcas trabeculares seas ntidas y claras. Debe observarse el
detalle del tejido blando del espacio articular y la axila.
Acromion
Cabeza del hmero
182
CAPTULO S
PROYE~CINjANGif~CIAL'PARA SURCO INTERTUBERC,ULAR (CO'RREDEilA:BIC):iiTAi.)~~~.
.'
DE 'HOMBRO (SIN TRAUMATISMO)
~,
. , ,r
...
Mtodo de Fisk
Patologa demostrada
Patologas del surco intertubercular, como
proyecciones seas de los tubrculos
humerales.
ESPECIALES
(mtodo de Lawrence)
Oblicua posterior
(mtodo de Grashey)
(mtodo de Fisk)
Factores tcnicos
Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) transversal
Chasis con pantalla de definicin de detalles,
sin parrilla
Rango 60 5 kVp
Tcnica y dosis:
De pie
24
[QJ
~
18
Fig. 5-40. Proyeccin tangencial inferosuperior en posicin de pie.
Decbito dorsal ~
~
mrad

EE
De pie (mtodo de Fisk):

Paciente de pie, inclinado sobre el extremo de la mesa, con el
codo flexionado y la superficie posterior del antebrazo sobre la
mesa; mano supinada sosteniendo el chasis, cabeza girada hacia el lado no afectado (el protector de plomo colocado entre
el dorso del chasis y el antebrazo reduce la dispersin retrgrada hacia el RI).
Paciente inclinado ligeramente hacia adelante para colocar el
hmero entre 10 Y 15 de la vertical.
RC perpendicular al RI, dirigido al rea del surco en el margen
medioanterior de la cabeza del hmero (el surco puede ser localizado con una palpacin cuidadosa).
Fig. 5-41. Proyeccin tangencial inferosuperior en decbito dorsal.
Decbito dorsal:
Paciente en decbito dorsal, brazo al costado, mano supinada.
Chasis vertical colocado sobre la mesa contra la parte superior
del hombro y contra el cuello (cabeza girada hacia el lado no
afectado).
RC de lOa 15 por detrs de la horizontal, dirigido al surco
en el margen medioanterior de la cabeza humeral.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente los cuatro lados hacia el rea
de la cabeza humeral anterior.
Fig. 5-42. Tangencial en posicin de pie.
Estructuras mostradas: El margen anterior de la cabeza
humeral se observa de perfil. Los tubrculos humerales y el
surco intertubercular de perfil.
Posicin: Un ngulo correcto del RC de lOa 15 hacia el eje
mayor del hmero mostrar el surco intertubercular y los tubrculos de perfil, sin superposicin del acromion.
campo de colimacin deben estar en el surco intertubercular.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimo,
sin movimiento, mostrarn bordes bien definidos, y marcas trabeculares seas ntidas, y el surco intertubercular completo a
travs del tejido blando, sin densidad excesiva ni evanescencias.
Apfisis '"'
coracoides
Surco
intertubercular \
Tubrculo
mayor
Fig. 5-43. Tangencial.
Extremo lateral
de la clavcula
(""\lULO S
PROYECCiN AP CON ROTACiN NEUTRA DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

Advertencia: no intentar rotar el brazo si se sospecha fractura o luxacin; tomar como en rotacin neutra, que generalmente coloca
el hmero en una posicin oblicua.
Patologa demostrada
la cintura escapular, depsitos de calcio en
msculos, tendones o estructuras de las bolsas y tambin, algunas patologas, como osteoporosis y osteoartritis.
Factores tcnicos
-...
mostrar ms del hmero si la lesin compromete la mitad proximal)
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis:
BSICAS
AP (rotacin neutra)
o
30
24
l)
Fig. 5-44. AP de pie - rotacin neutra.

dorsal. (La posicin de pie suele ser menos dolorosa para el paciente si su estado lo permite.) Rotar el cuerpo ligeramente hacia
el lado afectado, si fuera necesario, para colocar el hombro en contacto con el RI o la mesa.
E8

Colocar el brazo al costado como "si fuera" una rotacin neutra.
(Los epicndilos en general, estn aproximadamente a 45 0 con
respecto al plano del RI.)
Fig. 5-45. AP en decbito dorsal - rotacin neutra.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al centro de la articulacin escapulohumeral, que est aproximadamente 2 cm por debajo y
ligeramente por fuera de la apfisis coracoides (vase nota).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados, con los bordes laterales y superiores ajustados a los mrgenes del tejido blando.
que est a unos 2 cm por debajo de la porcin lateral de la clavcula fcil de palpar. Adems, la articulacin escapulohumeral, en
general, est en la base o la cavidad de la depresin cncava inmediatamente medial a la cabeza del hmero.
Estructuras mostradas: Tercio proximal del hmero, la escpula superior y los dos tercios laterales de la clavcula, y la relacin de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea.
Posicin: Con una rotacin neutra, los tubrculos mayor y
menor estarn, en gran medida, superpuestos sobre la cabeza
humeral.
del campo de colimacin deben estar en el centro de la articulacin escapulohumeral.
sin movimiento, mostrarn marcas trabeculares seas claras. El
contorno de la cara medial de la cabeza del hmero se observar a travs de la cavidad glenoidea y el detalle del tejido blando
debe ser visible para detectar posibles depsitos de calcio.

Apfisis coracoides
Acromion
Articulacin
escapulohumeral
Tubrculo mayor
Tubrculo menor
Regin proximal -----,1del hmero
184
CAPTULO S
PROYECCiN LATERAL TRANSTORCICA DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

Mtodo de Lawrence
Patologa demostrada
Fracturas y luxacin del hmero proximal.
BSICAS
AP (rotacin neutra)
o
Factores tcnicos
24

Parrilla mvil o fija, vertical, RC hacia la lnea
30
central
Rango 75 5 kVp
Tiempo mnimo de exposicin 3 segundos,
con tcnica de respiracin (es conveniente
4 o 5 segundos)
cm kV mAs Piel LM
.
Tcnica y dosis:
34 75 60 1005 158 ~~:ae\~8
I
D
Fig. 5-48. Proyeccin lateral transtorcica de pie (lateral D).
mrad

dorsal. (Se prefiere la posicin de pie, que tambin puede ser ms
cmoda para el paciente.) Colocar al paciente en posicin lateral
con el costado de inters contra el chasis. Con el paciente en decbito dorsal, ubicar las lneas de la parrilla verticalmente y centrar el Re con la lnea central para impedir el corte de la parrilla.

transtorcica en decbito dorsal
(lateral D).
E8
Colocar el brazo afectado al costado del paciente en rotacin

neutra; dejar caer el hombro, si es posible.
Elevar el brazo opuesto y colocar la mano sobre la parte superior de la cabeza; elevar el hombro lo ms posible para evitar la
superposicin del hombro afectado.
Centrar el cuello quirrgico y el centro del RI en el RC, como se
proyecta a travs del trax.
Asegurar que el trax est en posicin lateral verdadera, o con
una rotacin anterior leve del hombro no afectado para reducir
la superposicin del hmero a las vrtebras torcicas.
Clavcula
Cabeza
Rayo central
Tubrculo
mayor
Perpendicular al RI, dirigido a travs del trax hacia el cuello

quirrgico. (Vase Nota.)
DFR mnima 100 cm.

Tubrculo
menor
puede cooperar. Se le debe pedir que tome lentamente respiraciones breves y poco profundas, sin mover el brazo o el hombro afectado. (Esto permitir que se observe mejor el hmero proximal al
borrar las costillas y las estructuras pulmonares.)
Nota: si el paciente tiene demasiado dolor como para dejar caer
el hombro lesionado y elevar el brazo y el hombro sanos lo suficientemente alto para evitar la superposicin de los hombros, colocar el
RC en ngulo de 10 a 15 en direccin ceflica.
Estructuras mostradas: Imagen lateral de la mitad proximal
del hmero y la articulacin glenohumeral a travs del trax, sin

superposicin del hombro opuesto.
Posicin: El contorno de la difisis del hmero proximal debe
observarse claramente por delante de las vrtebras torcicas.
Debe mostrarse la relacin de la cabeza del hmero y la
cavidad glenoidea.
Difisis
........-+-- del hmero

Fig.
s-so. Lateral trans-
Fig. S-S 1. Lateral transtorcica.
torcica.
campo de colimacin deben estar en el cuello quirrgico del hmero afectado.

Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos '
sin movimiento, mostrarn todo el contorno de la cabeza humeral y la mitad proximal del hmero. Las costillas y las marcas pulmonares suprayacentes deben aparecer borrosas debido a la tcnica respiratoria, pero los contornos seos del hmero deben
aparecer ntidos, lo que indica que no hubo movimiento del brazo durante la exposicin.
CAPiTULO 5
185
LATERAL EN Y ESCAPULAR - POSICiN OBLICUA ANTERIOR DE HOMBRO (TRAUMATISMO)"

Patologa demostrada
la escpula. Se observar la cabeza del hmero por debajo de la apfisis coracoides en
las luxaciones anteriores y, en las luxaciones
posteriores menos frecuentes, la cabeza del
hmero se ver por debajo del acromion.
BSICAS
AP (rotacin neutra)
t
,,
o
\.~
Factores tcnicos
longitudinal
30
Rl digital: requiere colimacin muy exacta
Rango 75 5 kVp cm kV mAs Piel LM
Tcnica y dosis:
16 75 13 126 30 Tiroides 1
Mama I
Fig. 5-52. Lateral en Y escapular con Re perpendicular.
mrad

Posicin de la regin por explorar B.:J
Rotar hacia una posicin oblicua anterior como para la escpula
lateral, con el paciente enfrentando el chasis. El paciente promedio estar en una posicin oblicua anterior entre 45 y 60. Palpar los bordes escapulares a fin de determinar la rotacin correcta para una posicin lateral verdadera de la escpula.
Colocar el brazo levemente en abduccin si es posible, para no
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la articulacin escapulohumeral
(5 o 6 cm por debajo del hombro). (Vase Nota.)
DFR mnima 100 cm.
Fig. 5-53. Lateral en Yescapular sin luxacin.
Fig. 5-54. Lateral en Y escapular con luxacin anterior.

Nota: si el estado del paciente lo requiere, esta radiografa lateral en y escapular puede tomarse en decbito en la posicin oblicua posterior opuesta con el hombro lesionado elevado. (Vase
pg. 193, escpula lateral en decbito.)
Estructuras mostradas: Una imagen lateral verdadera de la
escpula, el hmero proximal y la articulacin escapulohumeral.
Posicin: El delgado cuerpo de la escpula debe observarse
hacia afuera, sin superposicin costal. El acromion y las apfisis coracoides deben aparecer como los brazos superiores casi
simtricos de la Y. La cabeza del hmero debe aparecer superpuesta sobre la base de la Y, si el hmero no est luxado.
Colimacin y RC: La colimacin es visible en los cuatro lados hacia el rea del hombro afectado. El RC y el centro del
campo de colimacin deben estar en la cabeza del hmero y
en la regin del cuello quirrgico.
sin movimiento, mostrarn bordes seos ntidos y el contorno del
cuerpo de la escpula a travs del hmero proximal..
Apfisis coracoides
Clavcula
Acromion
Cabeza del
hmero
Cuerpo
de la escpula
-----jf-
ngulo
inferior ----fJv
Hmero
Fig. 5-55. Lateral en Y escapular.
186
CAPTULO S
PROYECCiN TANGENCIAL DE HOMBRO PARA LA REGiN" DE SALIDA DiL SUPRAESpj"NOSO "

(TRAUMATISMO)". .
. - .'
.
Mtodo de Neer
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones del hmero proxi- ESPECIAL
mal y la escpula; especficamente el arco Salida del supraespinoso
coracoacromial para la regin de la sali- (mtodo de Neer)
da del supraespinoso a fin de detectar '-----.J
posible pinza miento del hombro.*t
-:=_ -
r..
24
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10
das), longitudinal
Rango 75 5 kVp
Tcnica y dosis:
,I
,
12 pulga-
J\,_
30
Fig. 5-56. Proyeccin de salida - mtodo de Neer con Re 10- 15

caudal.

E8

Con el paciente enfrentando el RI, rotarlo hacia una posicin oblicua anterior como para la escpula lateral.
El paciente promedio estar en una posicin oblicua anterior entre 45 y 60. Palpar los bordes de la escpula para determinar la
rotacin correcta.
Colocar el brazo levemente en abduccin, si es posible, para no
Rayo central
Requiere un ngulo caudal del Re de lOa 15, centrado posteriormente para atravesar el margen superior de la cabeza humeral.
DFR mnima 100 cm.
Fig. S-57. Proyeccin de salida - mtodo de Neer.

Estructuras mostradas: Hmero proximal superpuesto al
delgado cuerpo de la escpula, que debe observarse hacia
afuera sin superposicin costal.
Posicin: El acromion y las apfisis coracoides deben aparecer como los brazos superiores casi simtricos de la Y. La cabeza del hmero debe aparecer superpuesta y centrada en la
cavidad glenoidea inmediatamente por debajo de la regin de
salida del supraespinoso. Esta regin aparecer abierta, sin superposicin a la cabeza del hmero.
Colimacin y RC: La colimacin es visible en los cuatro lados
hacia el rea del hombro afectado. El RC y el centro del campo de colimacin hacia la regin de salida del supraespinoso.
mostrarn el aspecto en Y de la escpula lateral superior superpuesta sobre la cabeza del hmero, con el contorno del cuerpo de
la escpula visible a travs del hmero. Los mrgenes seos aparecern claros y ntidos, lo que indica que no hubo movimiento.
eer CS 11: Acramiaplasty lar the chronic impingement syndrome in the shaulder: a pre
_
~!nary.!;~.o~' J Sane Surge'Y,54.~4,1-50.:. 197~. __ . .
Apfisis
coracoides
Clavcula
Arco
coracoacromial
Acromion -----,<~.d-\J'c:f---h
Regin
de salida
CAPiTULO 5
187
'"
PROYECCiN AXIAL AP OBLICUA APICAL DE HOMBRO (TRAUMATISMO)

Mtodo de Garth
Patologa demostrada
Buena proyeccin en traumatismos para
posibles luxaciones escapulohumerales
(especialmente posteriores), fracturas glenoideas, lesiones de Hill-Sachs y calcificaciones de tejidos blandos~t
ESPECIALES
Salida del supraespinoso
(mtodo de Neer)
Oblicua apical (mtodo
de Garth)
18
24

dorsal. (La posicin de pie suele ser menos dolorosa si el estado
del paciente lo permite.) Rotar el cuerpo 45 0 hacia el lado afectado (superficie posterior del hombro afectado contra el chasis.)
Fig. 5-59. Proyeccin axial oblicua apical de pie - oblicua posterior a

45, Re 45 caudal.
Cabeza escapular
(ngulo lateral)
rn

Centrar la articulacin escapulohumeral con el RC y el centro
del RI.
Ajustar el RI para que el RC a 45 proyecte la articulacin escapulohumeral hacia el centro del RI.
Flexionar el codo y colocar el brazo a travs del trax, o si hay
traumatismo, el brazo al costado.
Rayo central
A 45 caudal, centrado en la articulacin escapulohumeral.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar cuidadosamente hacia el rea de inters.
Estructuras mostradas: La cabeza humeral, la cavidad glenoidea, y el cuello y la cabeza de la escpula, sin superposicin.
Posicin: La apfisis coracoides proyectada sobre parte de la
cabeza humeral, que aparece alargada. El acromion y la articulacin acromioclavicular proyectados por encima de la cabeza
del hmero.
claras; y detalles del tejido blando para detectar posibles calcificaCiones.
* Sloth C, Lundgren JS: The apical oblique radiograph in examination 01 acute shoulder
trauma, Europ J Radial 9: 147- 151, 1989.
t Garth WP Jr., Slappey CE, Ochs CW: Roentgenographic demonstration 01 instability 01 the
shoulder: the apical oblique projection, Bone Joint 5urg 66-A:145-1453, 1984.
Fig. 5-60. Proyeccin oblicua apical. (Obsrvese la fractura impactada de la cabeza del hmero, pero sin luxacin escapulohumeral.)
Fig. 5-62. Aspecto del hmero en caso de luxacin.

Luxacin anterior (la ms frecuente), hmero proyectado
hacia abajo.
Fig. 5-61. Proyeccin oblicua apical. (Obsrvese la fractura impactada de la cabeza del hmero, pero sin luxacin escapulohumeral.)
Fig. 5-63. Luxacin posterior,

hmero proyectado hacia arriba.
188
CAPTULO S
PROYECCIONES AP Y AXIAL AP DE CLAVCULA

Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones de la clavcula.
Clavcula
BSICA
AP Y axial AP
Las rutinas de los servicios incluyen

proyecciones AP y axial AP.
30
Fig. 5-64. AP - RC O.

dorsal con los brazos a los costados, el mentn elevado, mirando
hacia adelante. El hombro posterior debe estar en contacto con el
chasis y la parte superior de la mesa, sin rotacin del cuerpo.
rn

Centrar la clavcula y el RI con el Re. (La clavcula puede palparse fcilmente con la cara medial en la escotadura yugular y la
porcin lateral en la articulacin acromioclavicular por encima del
hombro.)
Fig. 5-65. Axial AP RC de 15 a 30 ceflico.
Rayo central
AP:
Perpendicular a la parte media de la clavcula.
Axial AP:
De 15 a 30 ceflico hacia la parte media de la clavcula. (Vase Nota ms adelante.)
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia el rea de la clavcula. (Confirmar que

se incluyen las articulaciones AC y esternoclavicular.)
Respiracin. Contener la respiracin al final de la inhalacin (ayuda a elevar las clavculas).
PA alternativa: la radiografa tambin puede tomarse como una
proyeccin PA o una axial PA con un ngulo caudal de 15 a 20.
Nota: los pacientes delgados (astnicos) requieren un ngulo
de lOa 15 ms que los pacientes con hombros y trax gruesos
(hiperestnicos).
Axial AP - RC 30 ceflico.

AP 0: Los bordes de colimacin deben ser visibles con toda
la clavcula observada, que incluye la articulacin acromioclavicular y la esternoclavicular.
Axial AP El ngulo correcto del RC proyectar la mayor parte
de la clavcula por encima de la escpula y las costillas. Solo la
porcin medial de la clavcula estar superpuesta a la primera y
la segunda costillas. La exposicin ptima mostrar la clavcula
distal y la articulacin acromioclavicular, sin densidad excesiva.
Los mrgenes seos y la marca trabecular deben aparecer ntidos, lo que indica la falta de movimiento, y la clavcula medial y
la articulacin esternoclavicular tambin deben observarse a travs del trax.
Fig. 5-66. AP de clavcula - RC 0
Fig. 5-67. AP de clavcula - Re O.
CAPiTULO 5
189
Advertencia: las proyecciones de hombro, clavcula o de ambos

deben realizarse primero para descartar fracturas, o tomar radiografas sin peso primero y controlarlas antes de utilizar pesos.
Patologa demostrada
Separacin de la articulacin acromioclavicular. Un ensanchamiento de un espacio articular, comparado con la otra imagen con pesos,
suele indicar una separacin de la articulacin acromoclavicular:-'
Articulaciones
acromioclaviculares
BSICAS

y
AP bilateral sin peso
43
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal o 14

x 43 cm (7 x 17 pulgadas) si se dispone
Marcadores "cQn peso" Y "sin peso"
Sin parrilla
Rango 65 5 kVp con pantalla, 65-70 kVp con parrilla en pacientes ms grandes
Para pacientes con hombros anchos, usar dos chasiss de 18 x
24 cm (8 x 10 pulgadas) transversales, colocados lado con lado y expuestos simultneamente para incluir ambas articulaciones acromioclaviculares en una exposicin
Tcnica y dosis:
cm kV mAs Piel LM . .
Fig. 5-68. Imagen de esfuerzo con peso (peso atado a las muecas). Hombre, de 4 a 5 kg, dos chasis lado contra lado.
15 65 20 266 :62 TirOIdes"66
"
Mama 10
mrad (2 proyecciones)

Posicin del paciente. Tomar la radiografa de pie, los hombros
posteriores contra el chasis con igual peso en ambos pies; brazos
al costado; sin rotacin de hombros ni de pelvis; mirando hacia
adelante. (Puede tomarse con el paciente sentado, si el estado lo
requiere.) Se toman dos grupos de articulaciones acromioclaviculares bilaterales en la misma posicin, una sin peso y una imagen
de esfuerzo con peso.
Fig. 5-69. Articulaciones acromioclaviculares marcadas por flechas.
E8
Colocar al paciente para dirigir el RC hacia mitad de camino entre las articulaciones acromioclaviculares.
Centrar la lnea media del(los) RI hacia el RC (la parte superior
del RI debe estar aproximadamente 5 cm por encima de los
hombros).
Rayo central
Perpendicular a un punto medio entre las articulaciones acromiodaviculares; 2,5 cm por encima de la escotadura yugular.
(Vase Nota ms adelante.)
DFR mnima 180 cm.
Colimacin. Colimar con un campo luminoso largo y estrecho ha-
cia el rea de inters; el borde luminoso superior debe estar en los

mrgenes de tejido blando del hombro superior.
Pesos. Despus de tomar la primera exposicin sin peso y de
cambiar el (los) chasis, en los pacientes adultos grandes, colocar
4-5 kg de peso en cada mueca y con los hombros relajados, len-
tamente dejar que el peso cuelgue de las muecas tirando hacia

abajo sobre en cada brazo y hombro. Debe utilizarse el mismo peso en cada mueca. Puede colocarse menos peso (2,5-4 kg por
extremidad) en pacientes ms pequeos o astnicos, y ms peso
en pacientes ms grandes o hiperestnicos. (Verificar con el protocolo del servicio la cantidad de peso aplicada.)
Nota: no se debe solicitar a los pacientes que sostengan el peso con sus manos; en cambio, el peso debe atarse a las muecas, de modo que las manos, los brazos y los hombros estn
relajados para determinar una posible separacin de la articulacin acromioclavicular. Si el paciente sostiene el peso, puede generar radiografas falsas negativas, porque tendern a tirar de los
pesos, lo que contrae y no relaja los msculos del hombro.
190
CAPiTULO 5
PROYECCiN AP DE
~RTlCULACION~S ACROMIOCLAVICULA~ES- (~on'~.)

~
~ ~
~~
~~
"/,
,
'L', '
'.
~~,'
Proyeccin axial AP alternativa: un ngulo ceflico de 15 centrado con las articulaciones acromioclaviculares proyecta la articulacin acromioclavicular por encima del acromion y brinda una visualizacin ptima.
Posicin alternativa en decbito dorsal: si el estado del paciente lo requiere, la radiografa puede tomarse en decbito dorsal
atando ambos extremos de una tira larga de gasa a las muecas
del paciente y colocndola alrededor de los pies con las rodillas
parcialmente flexionadas, luego, estirando lenta y suavemente las
piernas, lo que hace descender los hombros. Un asistente tambin
puede realizar esta maniobra tirando suavemente hacia abajo los
brazos y los hombros.
Advertencia: este mtodo solo debe ser realizado por personal
experimentado y calificado para evitar una lesin adicional.
Estructuras mostradas: Ambas articulaciones acromioclaviculares as como toda la clavcula y las articulaciones esternoclaviculares.
Posicin: Ambas articulaciones acromioclaviculares en el mismo plano horizontal. Sin rotacin indicada por el aspecto simtrico de las articulaciones esternoclaviculares a cada lado de
la columna vertebral.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados; recordar incluir ambas articulaciones acromioclaviculares. El Re y el centro del campo de colimacion deben estar
en el punto medio entre las articulaciones acromioclaviculares.
Criterios de exposicin y marcadores: Una densidad y el
contraste ptimos sin movimiento, mostrarn claramente las articulaciones acromioclaviculares y el tejido blando sin una densidad excesiva. Los mrgenes seos y las marcas trabeculares
aparecern ntidos, lo que indica la falta de movimiento. Los
marcadores de derecha e izquierda, as como los que indican
con peso y sin peso deben ser visibles sin superponerse con
la anatoma esencial.
Fig. 5-70. Posicin alternativa en decbito dorsal.
Fig. 5-71. Articulaciones acromioclaviculares AP con peso (imagen

nica y dos imgenes expuestas simultneamente).
Dos de
18 x 24 cm
Fig. 5-72. Articulaciones AC.
~~-' _~
,.~
,~; 1'. I:k::~-H.
PROYECCiN AP DE ESCPULA
~'
Patologa demostrada
CAPiTULO 5
"
191
. ,'. ".
Escpula
BSICAS
AP
Lateral
Factores tcnicos
Rango 75 5 kVp
Tiempo mnimo de exposicin mnimo
3 segundos, con tcnica respiratoria
(es conveniente 405 segundos); sin CAE
Tcnica y dosis:
cm kv mAs Piel LM
15
75
..
66
24
Fig. 5- n. AP de pie.
30
17 Tiroides 1
Mama 25
mrad
Proteccin. Colocar un protector gonadal sobre el rea pelviana.

dorsal. (La posicin de pie puede ser ms cmoda para el paciente.) Superficie posterior del hombro en contacto directo con la parte superior de la mesa o el RI sin rotacin del trax. (La rotacin
hacia el lado afectado colocara a la escpula en una posicin posterior ms verdadera, pero tambin provocara una mayor superposicin de la parrilla costal.)
Fig. 5-74. AP en decbito

dorsal.
EB

Colocar al paciente para que el rea media de la escpula est
centrada en el Re.
Ajustar el chasis con el centro del Re. La parte superior del RI debe estar aproximadamente 5 cm por encima del hombro; y el
borde lateral del RI, a unos 5 cm del margen lateral de la parrilla
costal.
Colocar suavemente el brazo en abduccin a 90 y la mano supinada. (La abduccin mover la escpula lateralmente para despejar ms las estructuras torcicas.)
Rayo central
Perpendicular a la zona media de la escpula, 5 cm por debajo de la apfisis coracoides o hasta el nivel de la axila y aproximadamente 5 cm por dentro del borde lateral del paciente.
DFR mnima 100 cm,
Fig. 5-75. AP de escpula,
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de la escpula,

puede cooperar Solicitar al paciente que respire suavemente sin
mover el hombro o el brazo afectados,
Estructuras mostradas: La porcin lateral de la escpula,
sin superposicin. La porcin medial de la escpula a travs
de las estructuras torcicas.
Posicin: Brazo afectado en abduccin' a 90 y mano supinada, indicado por el borde lateral de la escpula sin superposicin.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en 105 cuatro lados hacia el rea de la escpula afectada. El RC y el centro del campo de colimacin deben estar en el rea media de
la escpula.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste ptimos, sin movimiento, mostrarn marcas trabeculares seas claras y ntidas de la porcin lateral de la escpula. Las costillas y
las estructuras pulmonares aparecern borrados con una tcnica
respiratoria correcta.
Acromion
Cavidad
glenoidea
Escpula
Borde lateral
Borde
vertebral
ngulo
inferior
Fig. 5-76. AP de
escpula,
"
192
CAPTULO 5
Paciente de pie (vase pg. 193 para paciente en decbito)

Patologa demostrada
Escpula
Fracturas horizontales de la escpula. La colocacin del brazo debe estar determinada por el
rea escapular de inters.
BSICAS
AP
Lateral
-De pie
-Decbito

Posicin del paciente. Tomar la radiografa de pie o en decbito. (Se prefiere la posicin de pie si el estado del paciente lo permite.) Colocar al paciente enfrentando el chasis en una posicin
oblicua anterior.
Fig. 5-17. Lateral del cuerpo de la escpula (aproximadamente 45 OAI).
E8
El brazo del paciente debe cruzar el trax y la mano tomar el

hombro opuesto. Esto muestra mejor el cuerpo de la escpula
(figs. 5-77 y 5-78).
El paciente debe dejar caer el brazo afectado, flexionar el codo y
colocar el brazo por detrs de la cintura con el brazo parcialmente en abduccin o simplemente dejar que el brazo cuelgue al
costado. Esto muestra mejor el acromion y la apfisis coracoides (figs. 5-79 y 5-80).
Palpar los bordes de la escpula y rotar al paciente hasta que
la escpula est en posicin lateral verdadera. El paciente promedio rotar de 30 a 45 desde la posicin lateral, lo que crea
una posicin oblicua anterior de 45 a 60. La posicin del hmero (hacia abajo y al costado o hacia arriba cruzando la parte anterior del trax) tiene efecto sobre la cantidad necesaria de rotacin del cuerpo. Se requiere menos rotacin con el brazo hacia
arriba cruzando la parte anterior del trax. (La superficie posterior
plana del cuerpo de la escpula debe estar perpendicular al RI.)
Alinear el paciente para centrar el borde mediovertebral con el
RC y el RI.
Rayo central
Hacia el borde mediovertebral de la escpula.

DFR mnima 100 cm.
Fig. 5-79. Lateral del acramian a

apfisis coracaides (aproximadamente 60 OAI).).
Fig. 5-78. Lateral del

cuerpo de la escpula
(aproximadamente 45
OAI).
Fig. 5-80. Lateral del acromian a apfisis caracaides

(aproximadamente 60
OAI).

Acromion
Clavcula --..."..,,4L
Estructuras mostradas y posicin: Debe observarse toda la
escpula en una posicin lateral, indicada por la superposicin

directa de los bordes vertebrales y laterales. La lateral verdadera se muestra por la superposicin directa de los bordes vertebrales y laterales. El cuerpo de la escpula debe estar de perfil,
sin superposicin de las costillas. Mientras sea posible, el hmero no debe superponerse al rea de inters de la escpula.
lados hacia el rea de la escpula. El RC y el centro del campo
de colimacin hacia el borde lateral del rea media de la escpula.
Criterios de exposicin: Una exposicin ptima sin movimiento mostrar bordes seos ntidos y marcas trabeculares sin
densidad excesiva en el rea del ngulo inferior. Los bordes
seos del acromion y de la apfisis coracoides deben observarse a travs de la cabeza del hmero.
Espina
Apfsis
coracodes
Cabeza
del hmero
Cuerpo
ngulo
inferior
Fig. 5-81. Lateral de la escpula.
POSICiN LATERAL - OPI U OPD DE ESCPULA

,
193
CAPTULO 5
..... >.. ,; ,..: ,~"::"",

,
Paciente en decbito (vase pg. 192 para paciente de pie)

Patologa demostrada
Escpula
BSICAS
AP
Lateral
Nota: esta posicin genera a una imagen
ampliada, debido a la mayor DOR.
24
Factores tcnicos
Rango 75 5 kVp
cm kv mAs Piel LM
Tcnica y dosis'.
16 75 13 131 38' Tiroids
Mama
30
mrad
Posicin del paciente. Tomar la radiografa en decbito dorsal, y

colocar el brazo afectado cruzando el trax. Luego, rotar el cuerpo
unos 30 o, lo necesario, para elevar el hombro afectado hasta que
el cuerpo de la escpula est en posicin lateral verdadera. Flexionar la rodilla del lado afectado para ayudar al paciente a mantener
esta posicin oblicua del cuerpo.
Fig. 5-82. Posicin para radiografa lateral de escpula.
rn
Palpar los bordes de la escpula tomando los bordes medial y lateral del cuerpo de la escpula con los dedos y el pulgar (fig.
5-82, recuadro). Ajustar cuidadosamente la rotacin del cuerpo,
segn sea necesario, para llevar el plano del cuerpo de la escpula perpendicular al RI.
Alinear al paciente sobre la parte superior de la mesa, para que
el centro del borde mediolateral (axilar) de la escpula est centrado en el RC y en el centro del RI.
Rayo central
Hacia el borde lateral del rea media de la escpula.
DFR mnima 100 cm.

Estructuras mostradas: Toda la escpula en una posicin
lateral.
Posicin: La posicin lateral verdadera se muestra por la superposicin directa de los bordes vertebrales y laterales. El
cuerpo de la escpula debe observarse de perfil, libre de superposicin por las costillas. Siempre que sea posible, el hmero
no debe superponerse sobre el rea de inters de la escpula.
Colimacin y RC: La colimacin debe ser visible en los cuatro lados hacia el rea de la escpula. El RC y el centro del
campo de colimacin hacia el borde lateral del rea media de
la escpula.
Criterios de exposicin: Una exposicin ptima sin movimiento mostrar bordes seos y marcas trabeculares ntidos.
Debe observarse toda la escpula sin una densidad excesiva en
el rea del ngulo inferior. Los bordes seos del acromion y la
apfisis coracoides deben observarse a travs de la cabeza del
hmero.
Apfisis
coracoides
Acromion
Cabeza
del hmero
~~""....:::::";::'"".-_-~---
Cuerpo
ngulo
inferior
Clavcula
Hmero
194
CAPTULO 5

Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evaluacin crtica de cada una de estas cuatro radiografas sobre la base
de las categoras descritas en el texto y sealadas a la derecha. Coloque una marca en cada categora que seale un error que obliga a repetir la exposicin para esa radiografia.
Fig. C5-85. AP de clavcula.
RADIOGRAF(AS
1.
2.
3.
4.
5.
Posicionamiento
Colimacin y RC
Indicadores
Fig. C5-86. AP (axial oblicua apica!. Hombro de

mtodo de Garth).
CAPTULO
Extremidad inferior
eoLA BoRAooR:
Jeannean Hall-Rollins
NDICE
Anatoma radiogrfica
Pie - falanges y metatarsianos, 196

Articulaciones y huesos sesamoideos, 197
Tarsianos, 198
Arcos del pie, 199
Articu lacin del tobi 110, 200
Pierna - tibia y peron, 202
Fmur distal, 203
Articulacin de la rodilla, 204
Superficies, proyecciones y movimientos del pie
y el tobi 110, 208
Tobillo:
AP,224
AP de la mortaja (oblicua 15), 225
AP oblicua (45), 226
Lateral, 227
AP con estrs, 228
Pierna - tibia y peron:
AP,229
Lateral, 230
Rodilla:
AP,231
Oblicua - rotacin medial, 232
Oblicua - rotacin lateral, 233
Lateral, 234
AP (con soporte del peso corporal), 235
Rodilla - escotadura intercondlea:
Axial AP (mtodos de Camp Coventry y de Holmblad),
236
Axial AP, 237
Rtula y articulacin rotulofemoral:
Lateral, 239
Tangencial (mtodo de Merchant), 240
Tangencial (inferosuperior, mtodos de Hughston y de
Settegast), 241
Tercios medio y distal del fmur:
AP,242
Lateral, 243
Tercios medio y proximal del fmur:
AP (vase AP de cadera, cap. 7)
Lateral, 244
Consideraciones sobre posicionamiento, 209
Dedos de los pies:
Oblicua, 215
Lateral, 216
Sesamoideos, 217
Pies:
Oblicua, 219
Lateral, 220
AP Y lateral (con soporte del peso corporal), 221
Calcneo:
Plantodorsal (axial), 222
Latera 1, 223
195
196
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
ANATOMA RADIOGRFICA
Extremidad inferior
Los huesos de la extremidad inferior se dividen en cuatro grupos
principales: 1) el pie, 2) la pierna, 3) el fmur y 4) la cadera. Este
captulo comprende un estudio detallado de la anatoma y el posicionamiento radiogrfico para tres de estos grupos (el pie, la pierna y los tercios medios y distal del fmur). Tambin abarca las articulaciones del tobillo y la rodilla.
4. Huesos
de la cadera
PIE
Los huesos del pie son muy similares a los huesos de la mano y
la mueca, estudiados en el captulo 4.
Los 26 huesos del pie se dividen en tres grupos:
Falanges (dedos de los pies o dgitos) 14
Metatarsianos (empeine)
5
Tarsianos
7
Total
3. Fmur ------\--\
r-':"nf-- 6. Articulacin
de la rodilla
26
Falanges-dedos de los pies (dgitos)

Los huesos ms distales del pie son las falanges, que conforman
los dedos. Los cinco dedos de cada pie se designan de primero a
quinto, comenzando por el lado medial del pie (dedo gordo).
Ntese que, al igual que el pulgar, el dedo gordo o primer dedo
del pie posee solo dos falanges: la falange proximal y la falange
digital. Los otros dedos del pie tienen, adems, una falange media. Como el primer dedo posee dos falanges y los dedos restantes tienen tres, hay 14 falanges en cada pie.
Las semejanzas entre el pie y la mano son evidentes, porque cada mano tambin tiene 14 falanges. Sin embargo, hay dos diferencias notables; la falanges de los pies son ms pequeas y sus movimientos son ms limitados. .
Cuando se describe un hueso o una articulacin del pie, tambin se debe identificar el dedo y el pie. Por ejemplo, la referencia
a la segunda falange del primer dedo del pie derecho elimina toda duda acerca del hueso mencionado.
Las falanges medias de los dedos segundo a quinto son muy
pequeas y pueden ser difciles de identificar como huesos independientes en las radiografas.
Metatarsianos
Los cinco huesos del empeine son los metatarsianos. Tambin
se designan de primero a quinto contando de adentro hacia
afuera.
Cada metatarsiano consta de tres partes. La porcin distal pequea y redondeada de cada metatarsiano es la cabeza. La porcin central ms larga y delgada es el cuerpo. La porcin proximal
ms expandida de cada metatarsiano es la base.
La base del quinto metatarsiano se expande lateralmente para formar una tuberosidad prominente que permite la insercin
de un tendn. La porcin proximal del quinto metatarsiano, incluida su tuberosidad, puede observarse claramente en las radiografas y es un sitio habitual de traumatismo en el pie; por lo tanto,
esta regin debe ser bien visible en la radiografa.
2. Pierna - - - - - + - \
1. Pie
5. Articulacin
del tobillo
Fig. 6-1. Extremidad inferior.
(14) Falanges
-dedos de los
pies (5)
Tercera falange
Segunda falange
Primera falange
Cabeza
(5) Metatarsianos
Cuerpo (difisis)
Base
Tuberosidad
(7/26) Tarsianos
Medial
Lateral
Fig. 6-2. Huesos del pie.
EXTREMIDAD INFERIOR
Articulaciones de las falanges (dedos) y los metatarsianos

Articulaciones de los dedos. Es importante identificar las articulaciones de los dedos del pie, porque las fracturas pueden comprometer las superficies articulares. Cada articulacin del pie recibe un
nombre derivado de los dos huesos que la componen. Entre primera y la segunda falanges del dedo gordo se forma la articulacin interfalngica o lE
Como los dedos de segundo a quinto estn compuestos por
tres falanges cada uno, tambin tienen dos articulaciones. Entre la
segunda y la tercera falanges se forma la articulacin IF distal o IFD.
La articulacin que une a la primera y la segunda falanges se denomina IF proximal o IFP.
CAPTULO 6
De 2 a 5
dedos del pie:
Articulacin
interfalngica
distal (IFD)
Primer dedo:
Articulacin _ _~::::\
interfalngica (IF)
Articulacin ----r~
metatarsofalngica
(MTF)
Articulacin
interfalngica
proximal (IFP)
Rayo central (Re)

-3" articulacin TMT
Articulaciones
tarsometatarsianas
(TMT)
Articulaciones de los metatarsianos. Cada articulacin en la

cabeza de los metatarsianos se denomina metatarsofalngica o
MTF, y cada articulacirt en la base de los metatarsianos se llama
tarsometatarsiana o TMT. La base del tercer metatarsiano o la tercera articulacin TMT es importante porque es el punto de centrado del RC para las proyecciones AP y oblicua del pie.
Al indicar articulaciones del pie, es importante aclarar, primero,
el nombre de la articulacin y, luego, especificar qu dedo o metatarsiano y qu pie. Por ejemplo, una lesin o fractura puede describirse como cercana a la articulacin IFD del quinto dedo del pie
izquierdo.
Huesos sesamoideos
A menudo, se detectan varios huesos pequeos y separados, llamados sesamoideos, en las manos y los pies. Estos huesos extra,
que estn incorporados en ciertos tendones, suelen aparecer cerca de varias articulaciones. En los miembros superiores, los huesos
sesamoideos son muy pequeos y, por lo general, se localizan en
la superficie palmar cerca de las articulaciones metacarpofalngicas
(MCF) o, ms raramente, en la articulacin IF del pulgar.
En los miembros inferiores, los huesos sesamoideos suelen
ser ms grandes y se aprecian mejor en las radiografas. El hueso
sesamoideo ms grande en el cuerpo es la rtula, como se desGibe ms adelante en este captulo. Adems, los huesos sesamoideos ilustrados en las figuras 6-3 y 6-4 casi siempre se localizan
en la superficie posterior o plantar en la cabeza del primer metatarsiano, cerca de la primera articulacin MTF. Tambin se los
puede hallar cerca de otras articulaciones del pie. Estos huesos revisten importancia radiogrfica, porque pueden fracturarse. Debido
a su localizacin plantar, pueden causar bastante dolor o malestar
al apoyar el pie afectado. Como se comenta ms adelante (pg.
217), pueden ser necesarias proyecciones tangenciales especiales
para detectar una fractura de un hueso sesamoideo.
197
Articulacin
De 2 a 5 dedos
MTF
del pie:
Articulacin IFP
Articulacin IFD
Articulacin IF
(primer dedo)
Articulacin
TMT
Hueso
sesamoideo
Fig. 6-3. Articulaciones del pie derecho..
Huesos sesamoideos
Fig. 6-4. Huesos sesamoideos.
198
CAPiTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
TARSIANOS
Los siete huesos grandes de la parte proximal del pie se denominan tarsianos. Los huesos del tarso son los siguientes: calcneo,
astrgalo (talo), cuboides, navicular (escafoides del tarso) y cuneiformes (primero, segundo y tercero).
En el caso de los huesos tarsianos, las semejanzas con el miembro superior son menos evidentes, ya que el tarso posee siete
huesos y el carpo ocho. Adems, los tarsianos son ms grandes
y menos mviles que los carpianos ms mviles de la mano y la
mueca pues representan una base para el cuerpo en posicin
erecta.
Los siete huesos del tarso, a veces, se designan como los huesos del tobillo, aunque solo uno de ellos (el astrgalo) participa directamente en la articulacin del tobillo. Estos huesos sern descritos individualmente, junto con los huesos con los que se articulan.
Calcneo
El calcneo es el hueso ms grande y ms resistente del pie. La parte posterior, a menudo, se denomina hueso del taln. La porcin
ms posterior e inferior del calcneo presenta una apfisis, llamada
tuberosidad. Ciertos tendones de gran tamao se insertan en esta
apfisis estriada, que en su regin ms ancha, posee dos eminencias pequeas y redondeadas. La eminencia ms grande es la lateral. La apfisis medial es ms pequea y menos pronunciada.
Otro surco seo de tamao y configuracin variables que puede
apreciarse lateralmente en la proyeccin axial es la trclea peronea.
Tambin se denomina apfisis troclear. En la parte proximal medial,
hay una apfisis sea ms pronunciada y grande, llamada sustentaculum tali, que literalmente significa un apoyo para el astrgalo.
Articulaciones. El calcneo se articula con dos huesos: el cuboides por adelante y el astrgalo por arriba. La articulacin superior
con el astrgalo forma la importante articulacin subastragalina (astragalocalcnea). Esta articulacin consta de tres carillas articulares
especficas y, a travs de ella, se transmite el peso del cuerpo hacia el suelo en posicin erecta. Son la carilla articular posterior
ms grande y las carillas anterior y media ms pequeas.
Ntese que la carilla articular media es la parte superior del sustentaculum tali, que proporciona el apoyo medial para esta importante articulacin que soporta peso.
La depresin profunda entre las carillas articulares posterior y media se denomina canal del calcneo (fig. 6-6). Este canal, junto
con un surco o depresin similar del astrgalo, forma un conducto
para el pasaje de ciertos ligamentos. Esta abertura en la parte media de la articulacin subastragalina es el seno del tarso (fig. 6-7).
3 Cuneiformes
Hueso navicular
Cuboides
Astrgalo
(talo)
Calcneo
Fig. 6-5. Huesos tarsianos (7).
Superficie articular anteriol

Superficie
Trclea
peronea
(apfisis
troclear)
Superficie
articular
posterior
Apfisis
Apfisis
lateral
Tuberosidad
Lateral
Medial
Fig. 6-6. Calcneo izquierdo (cara superior o proximal).
Astrgalo (talo)
Es el segundo hueso ms grande del tarso y se localiza entre el extremo inferior de la pierna y el calcneo. En consecuencia, el peso
corporal es transmitido por este hueso a travs de las importantes
articulaciones maleolar y astragalocalcnea.
Articulaciones. El astrgalo se articula con cuatro huesos: la tibia y el peron (fbula) por arriba, el calcneo por abajo y el hueso navicular por adelante.
Sustentaculum tali
Calcneo
Tibia
Seno tarsiano
(sinus tarsi)
Hueso navicula
Cuboides
3 Facetas
1. Posterior
2. Media
Fg. 6-7. Calcneo y astrgalo (con art"culao"ones del tobillo y subas,. ,
EXTREMIDAD INFERIOR
Lateral
Medial
Hueso navicular
199
cAPru LO 6
Es un hueso aplanado y ovalado, en la parte medial del pie entre

el astrgalo y los tres cuneiformes.
Articulaciones. El hueso navicular se articula con cuatro huesos:

con el astrgalo por atrs y con los tres cuneiformes por delante.
Cuneiformes (3)
Los tres huesos cuneiformes (en forma de cua) estn en las partes medial y media del pie entre los tres primeros metatarsianos
en el plano distal y el hueso navicular en el plano proximal. El cuneiforme ms grande es el medial (o primero) y se articula con el
primer metatarsiano. El cuneiforme intermedio (o segundo) es el
ms pequeo y se articula con el segundo metatarsiano. El cuneiforme lateral (o tercero) se articula con el tercer metatarsiano en
la regin distal y el cuboides en la parte lateral. Los tres cuneiformes se articulan con el hueso navicular en la parte proximal.
Articulaciones. El cuneiforme medial se articula con cuatro

huesos: el navicular en la parte proximal, el primero y el segundo
metatarsiano en la parte distal y el intermedio en la parte lateral.
E\ cuneiforme intermedio tambn se articula con cuatro nuesos: el navicular en la parte proximal, el segundo intermedio en la
parte distal, y el primer y el tercer cuneiformes a ambos lados.
El cuneiforme lateral se articula con seis huesos: el navicular
en la parte proximal; el segundo, el tercero y el cuarto metatarsianos en la parte distal, el cuneiforme intermedio en la parte medial
y el cuboides en la parte lateral.
Cuneiformes:
-Primero (medial)
-Segundo (intermedio)
-Tercero (lateral)
---uc..-Cuboides
Hueso navicular
Fig. 6-8. Huesos navicular, cuneiformes (3) y cuboides.
Cuboides
El cuboides se localiza en la parte lateral del pie, distal al calcneo
y proximal al cuarto y quinto metatarsianos.
Articulaciones. El cuboides se articula con cuatro huesos: el calcneo en la parte proximal, el cuneiforme lateral en la parte media, y el cuarto y quinto metatarsianos en la parte distal. (En raros
casos, tambin, se articula con un quinto hueso: el navicular.)
Arcos
Arco longitudinal. Los hueso del pie se disponen en arcos longitudinal y transversal que proporcionan un soporte resistente,
capaz de absorber el impacto del peso corporal. El arco elstico
longitudinal posee un componente medial y uno lateral, y ocupa,
sobre todo, las partes medial y media del pie.
Arco longitudinal
Arco transversal. Se localiza a lo largo de la superficie plantar de

los huesos tarsianos distales y las articulaciones TMT. Est compuesto principalmente por los huesos cuneiformes, sobre todo los
ms pequeos (segundo y tercero) combinados con el primer cuneiforme (de mayor tamao) y el cuboides (fig. 6-9).
CUADRO 6-1. RESUMEN DE HUESOS TARSIANOS y SUS ARTICULACIONES
1. calcneo (2)
Cuboides
Astrgalo (talo)
2. Astrgalo (talo) (4)

Tibia y peron (fbula)
Calcneo
Hueso navicular
3. Hueso navicular (4)

Astrgalo
Tres cuneiformes
4. Primer cuneiforme (4)

Hueso navicular
Primer y segundo metatarsianos
Segundo cuneiforme
5. Segundo cuneiforme (4)

Hueso navicular
Segundo metatarsiano
Segundo y tercer cuneiformes
6. Tercer cuneiforme (6)

Hueso navicular
Segundo, tercer y cuarto metatarsianos
Segundo cuneiforme
Cuboides
7. Cuboides (4)
Calcneo
Tercer cuneiforme
Cuarto y quinto metatarsianos
El nmero entre parntesis indica la cantidad total de huesos con los que se articula ca-
Medial
Lateral
Fig. 6-9. Arcos del pie y relaciones del tarso.
200
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
ARTICULACiN DEL TOBILLO
Tibia
Peron
Vista frontal
La articulacin del tobillo est formada por tres huesos: los dos
huesos largos de la pierna (tibia y peron [fbula]) y un hueso del
tarso (astrgalo [talo]). El extremo distal expandido del peron,
que se extiende a lo largo de una distancia considerable sobre la
cara externa del astrgalo, se denomina malolo lateral.
El extremo distal de la tibia, un hueso ms grande y resistente,
tiene una superficie ancha para articularse con la superficie superior del astrgalo, de configuracin similar. La apfisis medial elongada de la tibia que se extiende por la cara medial del astrgalo, se
llama malolo medial.
Los extremos inferiores de la tibia y el peron conforman un "alvolo" profundo o una abertura de tres lados, llamada mortaja en
la cual encaja la parte superior del astrgalo. Sin embargo, no se
observa todo el espacio articular de la mortaja del tobillo en una
proyeccin frontal verdadera (proyeccin AP), debido a la superposicin de los extremos distales de la tibia y el peron, y el astrgalo. Esto se debe a la posicin ms posterior del extremo distal del
peron, como se observa en las figuras. Ms adelante, se ilustrar
una proyeccin AP en rotacin interna a 15, denominada posicin de mortaja* (fig. 6-15), que permite apreciar esta articulacin en mortaja que debera tener un espacio uniforme en toda la
superficie astragalina.
El tubrculo anterior es una eminencia expandida del extremo
distal anterior y lateral de la tibia, que se articula con la parte superolateral del astrgalo y se superpone parcialmente al peron en la
parte anterior (figs. 6-10 Y 6- 11).
La superficie articular tibial distal que forma el techo de la
mortaja del tobillo se denomina plafond (techo) tibial. Ciertos tipos de fracturas del tobillo en nios y jvenes comprometen la
parte distal de la epfisis tibial y el plafond tibial.
~I
Tubrculo anterior
Plafond tibial
Malolo medial
Malolo
lateral
Fig. 6-10. Articulacin del tobillo derecho - imagen frontal.
Tibia
Peron
Tubrculo
anterior
~F----dIll>-_- Malolo
lateral
Astrgalo
Posterior
Anterior
Fig. 6-11. Articulacin del tobillo derecho - imagen lateral verdadera.

Imagen lateral
En una posicin lateral verdadera (fig. 6- 11) la articulacin del tobillo muestra que la parte distal del peron se localiza aproximadamente 1 Crh por detrs del extremo distal de la tibia. Esta relacin anatmica se torna importante al evaluar una radiografa lateral verdadera de la pierna, el tobillo o el pie. Un error frecuente al posicionar un tobillo para una proyeccin lateral consiste
en rotar ligeramente el tobillo para superponer directamente ambos malolos. Sin embargo, esta maniobra determinar una imagen oblicua parcial del tobillo, como lo ilustra la figura. Por lo tanto, una proyeccin lateral verdadera requiere que el malolo lateral est aproximadamente 1 cm por detrs del malolo medial.
Ntese, tambin, que el malolo lateral se extiende aproximadamente 1 cm ms distal que el malolo medial y se observa mejor en una imagen frontal, fig. 6-10).
Anterior
Tibia
Peron
Malolo
medial
Plano coronal
Posterior
Imagen axial
La figura 6- 12 ilustra una imagen axial del borde inferior de los extremos distales de la tibia y el peron, y representa la articulacin
del tobillo vista desde abajo y muestra la superficie inferior cncava de la tibia (plafond tibial). Tambin se observan las posiciones
relativas de los malolos lateral y medial del peron y la tibia, respectivamente. Se observa que el peron ms pequeo est en un
plano ms posterior que la tibia. Una lnea trazada por los planos
medios de ambos malolos formar un ngulo aproximadamente
de 15 a 20 con el plano coronal (el verdadero plano transversal
del cuerpo). Por lo tanto, la parte inferior de la pierna y el tobillo
debern ser rotados de 15 a 20 para que la lnea intermaleolar
quede paralela al plano coronal. Esta relacin entre los extremos
distales del peron y la tibia se torna importante en el posicionamiento del paciente para diversas proyecciones de la articulacin
del tobillo o la mortaja del tobillo, como se describe en las secciones de posicionamiento radiogrfico, de este captulo.
* Frank ED y col. Radiography of the onkle mortise Radiol Technol,
1991; 62-65: 354-9.
Fig. 6-12. Articulacin del tobillo - imagen axial. (Figs. 6- lOa 6-12,
gentileza de la Mayo Foundation.)
Articulacin del tobillo

Es una articulacin sinovial de tipo ginglimoide o en bisagra, solo con movimientos de flexin y extensin (dorsiflexin y extensin
plantar). Esta funcin requiere de ligamentos colaterales resistentes que se extienden desde los malolos medial y lateral hasta el
calcneo y el astrgalo. El estrs lateral puede provocar un "esguince" de tobillo con elongacin o ruptura de los ligamentos colaterales y desgarro de los tendones musculares que determinan un aumento de las partes que limitan el espacio articular de la mortaja.
EXTREMIDAD INFERIOR
CAPTULO 6
101

Se reproducen tres proyecciones frecuentes del pie y el tobillo, con
indicaciones para efectuar una revisin anatmica de los huesos y
las articulaciones. Un buen ejercicio de revisin consiste en cubrir
las respuestas enumeradas abajo e identificar o escribir todas las
partes sealadas, antes de consultar las respuestas.
Lateral del pie izquierdo (fig. 6-13)
A. Tibia
B. Calcneo
C. Tuberosidad del calcneo
D. Cuboides
E. Quinta tuberosidad metatarsiana
F. Cuneiformes superpuestos
G. Hueso navicular
H. Articulacin subastragalina
1. Astrgalo
Fig. 6-13. Radiografa lateral del pie izquierdo.
Oblicua del pie derecho (fig. 6- 14)

A. Articulacin IF del primer dedo del pie derecho
B. Primera falange del primer dedo del pie derecho
C. Articulacin MTF del primer dedo del pie derecho
D. Cabeza del primer metatarsiano
E. Cuerpo del primer metatarsiano
F. Base del primer metatarsiano
G. Segundo cuneiforme, o intermedio (parcialmente superpuesto
al primer cuneiforme, o medial)
H. Hueso navicular
1. Astrgalo
J. Tuberosidad del calcneo
K. Tercer cuneiforme, o lateral
L Cuboides
Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano
Quinta articulacin MTF del pie derecho
o. Primera falange del quinto dedo del pie derecho
Imagen AP de la mortaja del tobillo derecho (fig. 6- 15)
Peron
g. Malolo lateral
e Mortaja del tobillo "abierta"
.Astrgalo
=- alolo medial
~. Placa epifisaria tibial (sitio de fusin epifisaria)
Lateral del tobillo (fig. 6- 16)
Peron
3. Calcneo
CCuboides
Tuberosidad de la base del quinto metatarsiano
=- Hueso navicular
~. Astrgalo
Seno del tarso
- Tubrculo anterior
L Tibia
Fig. 6-14. Radiografa oblicua del pie derecho.
Fig. 6-15. Proyeccin AP del tobillo

derecho (imagen de la mortaja-oblicua medial a 15).
del tobillo.
202
CAPiTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
PIERNA - TIBIA Y PERON

El segundo grupo de huesos de la extremidad inferior, que se estudiar en este captulo, son los dos huesos de la pierna: la tibia y
el peron.
Tibia
Es uno de los huesos rns largos del cuerpo y es el que soporta el
peso en la parte distal del miembro inferior. La tibia puede palparse fcilmente a travs de la piel en la parte anteromedial de la pierna. Consta de tres partes: el cuerpo central y dos extremos.
Extremo proximal. El extremo proximal de la tibia est compuesto por dos formaciones voluminosas llamadas tuberosidades tibiales (una medial y otra lateral).
La superficie articular superior de las tuberosidades tibia les est
representada por las cavidades glenoideas (meseta tibial), las cuales se articulan con los cndilos femorales. Como se observa en la
imagen lateral, las carillas articulares que conforman la meseta
tibial presentan una pendiente posterior de lOa 20 con el eje
longitudinal de la tibia (fig. 6-18).* Esta consideracin anatmica
reviste importancia, pues para una proyeccin AP de la rodilla, el
RC debe tener un ngulo en relacin con el RI y la mesa de manera que est paralelo a la meseta tibial. Este ngulo del RC es
esencial para poder observar un espacio articular "abierto" en una
proyeccin AP de la rodilla.
La tuberosidad tibial en extremo proximal de la tibia es una
eminencia rugosa localizada en la parte medioanterior, inmediatamente por debajo de los cndilos. Esta tuberosidad representa el
sitio de insercin distal del tendn rotuliano, que se conecta con el
gran msculo de la parte anterior del muslo. En las personas jvenes la tuberosidad tibial a veces se separa del cuerpo de la tibia,
una entidad llamada enfermedad de Osgood-Schlatter (vase
Indicaciones en diferentes patologas, pg. 211).
El cuerpo de la tibia es la porcin larga entre ambos extremos
del hueso. A lo largo de la cara anterior del cuerpo, se observa un
borde filoso que se extiende desde la tuberosidad anterior hasta el
malolo medial y se denomina borde anterior o cresta de la tibia. Esta cresta anterior est inmediatamente por debajo de la piel
y, a menudo, se la llama espinilla.
Espina tibial (tubrculos interglenoideos

medial y lateral)
Cndilo lateral
Meseta tibial
(carillas articulares)
Tuberosidad tibial
Articulacin
tibioperonea
proximal
1+1+'11----- Cresta anterior
Cuerpo (difisis)
1--
Articulacin
tibioperonea
distal
]
Escotadura
peronea de la tibia
Extremo distal
Malolo medial
Fig. 6-17. Tibia - imagen anterior.
Posterior
Anterior
Vrtice
Cabeza
Cuello
Extremo distal. El extremo distal de la tibia es ms pequeo que

el proximal y termina en una apfisis corta, piramidal, denominada
malolo medial, que puede palparse fcilmente en la parte interna del tobillo.
La parte lateral del extremo distal de la tibia forma una escotadura peronea aplanada y triangular para la articulacin con el extremo distal del peron.
Peron
El peron, ms pequeo, se localiza en un plano lateral y posterior con respecto a la tibia ms grande. Se articula con la tibia en
su parte proximal, y con la tibia y el astrgalo en su extremo distal.
El extremo proximal del peron se expande para formar una cabeza, que se articula con la parte lateral de la superficie posteroinferior de la tuberosidad lateral de la tibia. La parte ms proximal de
la cabeza es punteaguda y se llama vrtice de la cabeza del peron. El rea ms afinada justo por debajo de la cabeza es el cuello.
El cuerpo es la porcin larga y delgada del peron entre ambos
extremos. El extremo distal ensanchado puede palparse como una
prominencia muy marcada en la parte externa del tobillo y, como
se mencion antes, se denomina malolo lateral.
* Manaster BJ: Handbookds in radiology.

hlicha,.C' In,.-
2nd ed. Chicago 1997. Year Book Medical Pu-
Peron
Cuerpo
(difisis)
Tibia
Cuerpo
(difisis)
Malolo medial
Malolo lateral
Fig. 6-18. Tibia y peron - imagen lateral.
EXTREMIDAD INFERIOR
101
CAPTULO 6
FMUR
Articulacin
de la cadera
El fmur o hueso del muslo, es el ms largo y resistente del cuerpo. Es el nico hueso largo entre la articulacin de la cadera y la
articulacin de la rodilla. La parte proximal del fmur se describe
en el captulo 7, con la cadera y la pelvis.
Tercios medio
y distal del fmur-imagen anterior (fig. 6- 19)
Al igual que todos los huesos largos, el cuerpo (difisis) del fmur
es la porcin ms larga y delgada del hueso. La imagen anterior de
su extremo distal muestra la posicin de la rtula. La rtula (patela), el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo, se localiza por
delante de la parte distal del fmur. Ntese que la porcin ms distal de la rtula est por encima de la articulacin de la rodilla,
(aproximadamente 1,25 cm) cuando la pierna est en extensin
completa. Esta relacin adquiere importancia durante el posicionamiento para las radiografas de la articulacin rotuliana.
La superficie rotuliana es la depresin uniforme y poco profunda, triangular, en la parte anterior distal del fmur, que se extiende
hasta la parte inferior de la rtula (fig. 6-19). Esta depresin, a veces, tambin, se denomina surco intercondleo. En algunos libros,
esta depresin tambin se llama garganta troclear. (Trclea significa polea o estructura con forma de polea en relacin con los cndilos medial y lateral.) Se debe conocer que estas tres denominaciones designan a esta depresin regular, poco profunda.
Ntese que, con la pierna en extensin completa, la rtula propiamente dicha est por encima de la superficie rotuliana. Sin embargo, a medida que se flexiona la pierna, la rtula, que est unida
a tendones musculares ms voluminosos, se mueve distalmente o
hacia abajo sobre la superficie rotuliana. Esto puede apreciarse mejor en la imagen lateral de la rodilla (fig. 6-21) de la pgina 204.
Tercios medio y distal del fmur-imagen posterior (fig. 6-20)
La imagen posterior del extremo distal del fmur muestra mejor los
dos cndilos redondeados grandes, separados en los planos distal
y posterior por la escotadura intercondlea profunda, por encima
de la cual est la superficie popltea (vase pg. 204).
Las porciones distales redondeadas de los cndilos medial y
lateral contienen superficies articulares lisas que se articulan con
la tibia. El cndilo medial se extiende ms abajo o distalmente
que el cndilo lateral, cuando el cuerpo del fmur est vertical, como se observa en la figura 6-20. Esto explica por qu el Re deba
tener un ngulo de 5 a 7 en direccin ceflica para la proyeccin lateral de la rodilla, a fin de que ambos cndilos se superpongan directamente cuando el fmur est paralelo al RI. Este fenmeno tambin puede observarse en la figura 6-19, que ilustra
que, en la posicin anatmica erecta, con los cndilos femorales
distales paralelos al suelo, en la articulacin de la rodilla, el cuerpo
del fmur forma un ngulo de aproximadamente 10 con la vertical, en el adulto promedio. El rango es de 5 a 15.* Este ngulo ser mayor en una persona de baja talla con una pelvis ms ancha,
y menor en una persona alta, con una pelvis estrecha. Por lo tanto, este ngulo, por lo general, es mayor en la mujer que en el
hombre.
Una diferencia entre los cndilos medial y lateral es el tubrculo del aductor, un rea ligeramente elevada en la que se inserta
el tendn de un msculo aductor. Este tubrculo est en la parte
posterolateral del cndilo medial y se puede observar mejor en
una imagen lateral ligeramente rotada del fmur distal y la rodilla.
Este tubrculo del aductor en el cndilo medial es un hallazgo importante para determinar si la rodilla est subrotada o sobrerrotada
en una proyeccin lateral y corregir una posicin errnea cuando
la rodilla no est en posicin lateral verdadera. Esto se ilustra en la
radiografa de la figura 6-33 (pg. 206).
Los epicndilos medial y lateral, que se pueden palpar, son
prominencias desiguales para la insercin de ligamentos y se localizan en la parte ms alta de los cndilos. El epicndilo medial, junto con el tubrculo del aductor, es la eminencia ms pronunciada.
* Keats TE y col. Radiology
1966; 87:904.
Cuerpo (difisis)-------r-
Rtula (hueso
sesamoideo }----r--\-;lI\,
Articulacin ---7=;;;:;
de la rodilla
Superficie rotuliana
(escotadura intercondlea)
(garganta troclear)
Medial
Lateral
Fig. 6-19. Fmur - imagen anterior.
Superficie popltea
Tubrculo del aductor
Epicndilo medial
Escotadura
intercondlea
Epicndilo lateral
Cndilo lateral
Cndilo medial
Medial
Lateral
Fig. 6-20. Fmur - imagen posterior.
204
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
Fmur distal y rtula (imagen lateral)

En la figura 6-21, la imagen lateral muestra la relacin entre la rtula y la superficie rotuliana del extremo distal del fmur. La rtula,
como un hueso sesamoideo grande, est integrada al tendn del
rudriceps femoral. Por lo tanto, cuando se flexiona la pierna, la rtula se mueve hacia abajo y es llevada dentro de la escotadura intercondlea. Una flexin parcial de casi 45, como se observa en esta figura, determina una traccin parcial de la rtula hacia abajo, pero con
una flexin de 90, la rtula llega hasta el extremo ms distal del fmur. Este movimiento y la relacin entre la rtula y el fmur distal se
oman importantes en el posicionamiento para la radiografa de la rodilla y la proyeccin tangencial de la articulacin rotulofemoral (artirulacin entre la rtula y el extremo distal del fmur).
La superficie posterior del extremo distal del fmur inmediatamene proximal a la escotadura intercondlea se denomina superficie popltea, sobre la cual transcurren vasos sanguneos y nervios poplteos.
Fmur distal y la rtula (imagen axial)
La imagen axial del fmur distal tambin muestra la relacin de la
rtula con la superficie rotuliana (escotadura intercondlea o garganta troclear) del extremo distal del fmur. Esta imagen axial permite observar la articulacin rotulofemoral (fig. 6-22). Tambin
pueden apreciarse claramente otras porciones del extremo distal
del fmur.
La escotadura intercondlea (fosa) es muy profunda en la parte posterior del fmur. Los epicndilos se observan como eminencias rugosas en los extremos ms elevados de los cndilos medial y lateral.
Rtula (patela)
La rtula es un hueso plano triangular de aproximadamente 5 cm
de dimetro. Parece estar al revs, dado que su vrtice puntiagudo
est en el borde inferior y su base en el borde superior. La superficie anterior de la rtula es convexa y rugosa, y la superficie
posterior es uniforme y ovalada para su articulacin con el fmur.
La rtula protege la parte anterior de la rodilla y acta como pivote
para aumentar la accin de palanca del cudriceps femoral, cuyo
tendn se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. La rtula es
ms laxa y mvil en su posicin ms elevada, (cuando la pierna est extendida y el cudriceps est relajado.) Sin embargo, a medida
que se flexiona la pierna y el msculo se tensa, la rtula se mueve
en direccin distal y se bloquea en la posicin. Cabe sealar que la
rtula se articula exclusivamente con el fmur y no con la tibia.
ARTICULACIN DE LA RODILLA
La articulacin de la rodilla propiamente dicha es una articulacin
grande compleja que abarca la articulacin femorotibial entre los
dos cndilos del fmur y los cndilos correspondientes de la tibia.
a articulacin rotulofemoral tambin forma parte de la articulacin de la rodilla, cuando la rtula se articula con la superficie anterior del extremo distal del fmur.
Articulacin tibioperonea proximal

y ligamentos principales de la rodilla
El extremo proximal del peron no forma parte de la articulacin
de la rodilla, porque no se articula con ninguna porcin del fmur,
aunque el ligamento colateral lateral (LCL) (peroneo) se extiende desde el fmur hasta la parte lateral del extremo proximal del
peron, como lo ilustra la figura 6-24. Sin embargo, la cabeza del
peron s se articula con la tuberosidad lateral de la tibia, al cual est unido por este ligamento.
En esta imagen posterior, se observan otros ligamentos principales de la rodilla, como el ligamento colateral (medial) (LCM) (tibial), en la parte interna, y los ligamentos cruzados mayores anterior y posterior (LCA y LCP), en el nterior de la cpsula articular de la rodilla. (Ntese que estos cuatro ligamentos a menudo se
designan con las siglas LCA, LCP, LCL y LCM*) La estabilidad de la
rodilla depende, en gran medida, de estos dos pares importantes
de ligamentos.
Rtula (hueso
sesamoideo)
Fig. 6-21. Fmur distal y rtula - imagen lateral.
Lateral
Medial
Superficie
rotuliana
(escotadura
intercondlea)
(garganta troclear)
Epicndilo lateral
Epicndilo
medial
Cndilo lateral
Cndilo
medial
Escotadura intercondlea
Fig. 6-22. Fmur distal y rtula - imagen axial.
Base----_
(borde superior)
_--=-~-----
Cara
posterior
(lisa)
Cara
anterior
(rugosa)
- - - - Vrtice - - (cara inferior)
Fig. 6-23. Rtula (patela).
Lateral
Medial
Fmur
Ligamento cruzado
anterior (LCA)
Ligamento
colateral peroneo
(lateral) (LCL)
Articulacin {
de la rodilla
Ligamento
colateral tibial
(medial) (LCM)
,~--
Ligamento cruzado
posterior (LCP)
Peron
1-'-'-+4:'1+-+,;-- Tibia
Fig. 6-24. Articulacin de la rodilla y articulacin tibioperonea proximal-imagen posterior.
EXTREMIDAD INFERIOR
ARTICULACiN DE LA RODILLA (cont.)

Los dos ligamentos colaterales son bandas resistentes localizadas
a ambos lados de la rodilla, que impiden movimientos de abduccin y aduccin de la rodilla. Los dos ligamentos cruzados son
cordones redondeados muy resistentes, que se entrecruzan para
insertarse en las porciones anterior y posterior de la eminencia intercondlea (espina tibial). Confieren estabilidad a la articulacin de
la rodilla impidiendo la prevencin de los movimientos anteriores y posteriores en el interior de la articulacin.
Adems de estos dos pares mayores de ligamentos, existe un ligamento rotuliano ubicado anteriormente y varios ligamentos
menores que contribuyen a mantener la integridad de la articulacin de la rodilla (fig. 6-26). El ligamento rotuliano se ilustra como
parte del tendn de insercin del cudriceps femoral que se extiende sobre la rtula y finaliza en la tuberosidad anterior de la tibia. El panculo adiposo infrarrotuliano est por detrs de este ligamento y contribuye a proteger la parte anterior de la articulacin
de la rodilla.
Membrana sinovial y cavidad articular

La cavidad articular de la articulacin de la rodilla es el espacio articular ms grande del cuerpo humano. La articulacin de la rodilla
es de tipo sinovial contenida en una cpsula o bolsa articular. Es
una estructura sacular compleja ocupada por lquido sinovial lubricante. Esto puede apreciarse en la artrografa despus de inyectar
una combinacin de medios de contraste negativo y positivo en la
cpsula o bolsa articular (fig. 6-28).
Esta cavidad o bolsa articular se extiende hacia arriba, por detrs
y por encima de la rtula, para formar la bolsa suprarrotuliana
(fig. 6-26). En un rea distal a la rtula, la bolsa infrarrotuliana esta separada de la rtula por un panculo adiposo infrarrotuliano
que puede identificarse en las radiografas. Los espacios posterior
y distal al fmur tambin se observan en las radiografas y estn
ocupados por medio de contraste negativo en la artrografa lateral.
CAPiTULO 6
205
Ligamento
cruzado
anterior
(LCA)
Cndilo lateral
-----..,~-
Menisco lateral
Menisco medial
Ligamento
transverso
Ligamento colateral
peroneo (lateral)
(LCL)
I/If---
Ligamento
colateral tibial
(medial) (LCM)
Fig. 6-25. Articulacin de la rodilla derecha (flexionada) - imagen anterior.
Ligamento
rotuliano
Fig. 6-26. Corte sagital

de la articulacin de la
rodilla.
Rtula
Panculo
adiposo
infrarrotuliano
Bolsa
(infrarrotuliana)
Meniscos (discos articulares)

Los meniscos medial y lateral son discos fibrocartilaginosos localizados entre las carillas articulares de la tibia (meseta tibial) y los
cndilos femorales (fig. 6-27). Son estructuras semilunares, ms
gruesas en los extremos y muy delgadas en la parte central. Absorben las fuerzas de choque para atenuar los impactos directos so9re la articulacin de la rodilla. Tambin se cree que contribuyen
en la produccin de lquido sinovial Gunto con la membrana sinovial), que lubrica los extremos articulantes del fmur y la tibia recubiertos por una membrana hialina resistente.
Ligamento
cruzado posterior
Fig. 6-27. Imagen superior

de la superficie articular de
la tibia (se aprecian los meniscos y las inserciones de
los ligamentos cruzados.
Traumatismo de la rodilla
La rodilla es una articulacin propensa a los traumatismos, sobre
todo, durante ciertas actividades fsicas, como esquiar o los deportes de contacto (ftbol o bsquet). Por ejemplo, el desgarro del
LCM de la tibia, a menudo, se asocia con un desgarro del LCA y del
menisco medial. Los pacientes con estas lesiones, generalmente,
son derivados al servicio de radiologa para una RM que permita
observar estas estructuras de tejido blando o para una artrografa
de la rodilla.
Ligamento
cruzado anterior
Menisco
Fig. 6-28. Artrografa lateral de la rodilla, muestra la cpsula (o bolsa)

articular, definida por
una combinacin de
medios de contraste negativo y positivo.
206
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR

Se reproducen proyecciones comunes de la pierna, la rodilla y la
la sealizadas para su revisin anatmica.
K.
:J.
=-
f.
G.
H.
L
1
de la pierna (fig. 6-29)

Tuberosidad medial de la tibia
Cuerpo o difisis de la tibia
Malolo medial
Malolo lateral
Cuerpo o difisis del peron
Cuello del peron
Cabeza del peron
Vrtice (apfisis estiloides) de la cabeza del peron
Tuberosidad lateral de la tibia
Eminencia intercondlea (espina tibial)
Lateral de la pierna (fig. 6-30)
Eminencia intercondlea (espina tibial)

3. Tuberosidad de la tibia
e Cuerpo o difisis de la tibia
D. Cuerpo o difisis del peron
=- Malolo medial
r. Malolo lateral
n..
AP de la rodilla (fig. 6-31)
3.
~.
E.
F.
G.
H.
L
Tubrculos intercondleos medial y lateral; extensiones de la

eminencia intercondlea (espina tibial)
Epicndilo lateral del fmur
Cndilo lateral del fmur
Cndilo lateral de la tibia
Carillas articulares de la tibia (meseta tibial)
Cndilo medial de la tibia
Cndilo medial del fmur
Epicndilo medial del fmur
Rtula (observada a travs del fmur)

AP de la pierna.
Fig. 6-30. Radiografa lateral de la pierna.
Lateral de la rodilla (fig. 6-32)

no
Base de la rtula (patela)
g. Vrtice de la rtula
Tuberosidad de la tibia
:J. Cuello del peron
=-
Cabeza del peron

-. Vrtice (apfisis estiloides) de la cabeza del peron
G_ Cndilos medial y lateral superpuestos
Superficie rotuliana (surco intercondleo o garganta trodear)
Lateral de la rodilla (fig. 6-33)
(Con cierto grado de rotacin)
L Tubrculo del aductor
1 Cndilo lateral
Cndilo medial
Fig. 6-31. Proyeccin AP de
la rodilla.
Fig. 6-32. Radiografa lateral de la rodilla - posicin lateral verdadera.
Proyeccin tangencial (articulacin rotulofemoral) (fig. 6-34)
Rtula
3. Articulacin rotulofemoral
e Cndilo lateral
D. Superficie rotuliana (surco intercondleo o garganta troclear)
E. Cndilo medial
Fig. 6-33. Radiografa lateral de

la rodilla ligeramente rotada (cndilo medial ms posterior).
Fig. 6-34. Proyeccin tangencial

(articulacin femororrotuliana).
EXTREMIDAD INFERIOR
CAPiTULO 6
207
CLASIFICACiN DE LAS ARTICULACIONES

Todas las articulaciones de la extremidad inferior (salvo una excepcin) se clasifican como sinoviales, caracterizadas por una cpsula fibrosa que contiene lquido sinovial. Por lo tanto, todas (salvo
una excepcin) tambin son diartrodiales, o libremente mviles.
La excepcin es la articulacin tibiopernea distal, que se clasifica como fibrosa con interconexiones fibrosas entre las superficies de la tibia y el peron. Es una sindesmosis y solo posee escasa movilidad (anfiartrodial). Sin embargo, la porcin ms distal de esta articulacin es lisa y est revestida por una membrana
sinovial que se contina con la articulacin del tobillo.
Femororrotuliana
Rodilla
Tibioperonea
proximal
Tobillo
Tibioperonea
distal
Intertarsiana
Tarsometatarsiana
Metatarsofalng ica
Interfalngica
Fig. 6-35. Articulaciones de la extremidad inferior.
CUADRO 6-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL PIE, EL TOBILLO, LA PIERNA Y LA RODILLA
Todas las articulaciones de la extremidad inferior, salvo la articulacin tibioperonea distal

Sinovial (cpsula articular que contiene lquido sinovial)
Oasificacin:
Tipo de movilidad:
Tipo de movimiento:
l. Articulaciones IF
Ginglimoidea o en bisagra: flexin y extensin
2 Articulaciones MTF
Elipsoidal o condlea modificada: flexin, extensin, abduccin y aduccin. (En general, no es posible la circunduccin similar a las articulaciones MCF.)
3. Articulaciones tarsometatarsianas Plana o deslizante: movimiento deslizante limitado.
'. Articulaciones intertarsianas
Plana o deslizante: la articulacin subastragalina combinada con otra articulacin intertarsiana permite movimientos de deslizamiento y rotacin; conduce a la inversin o la eversin del pie.
5. Articulacin del tobillo
Ginglimoidea o en bisagra: dorsiflexin y flexin plantar exclusivamente (los movimientos laterales solo se producen con la
distensin ola ruptura de los ligamentos).
6. Articulacin(es) de la rodilla:
Femorotibial
De tipo especal-ginglimoidea o en bisagra: flexin y extensin, y un cierto grado de deslizamiento y rotacin con la rodilla en flexin parcial.
En silla de montar: considerada una articulacin en silla de montar, debido a su configuracin y la relacin entre la rtula y
Femororrotuliana
el extremo distal del fmur
7. Articulaciones tibioperoneas
TIbioperonea proximal
Plana o deslizante: movimiento deslizante limitado entre el cndilo lateral y la cabeza del peron
Tibioperonea distal
Oasificacin:
Fibrosa
Tipo de movilidad:
Anfiartrodial (ligeramente mviO del tipo sindesmosis
108
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
SUPERFICIES Y PROYECCIONES DEL PIE

Superficies. Las superficies del pie se prestan a confusin, porque
la parte superior o superficie anterior, se denomina dorso. Por lo
general, el trmino dorsal designa la parte posterior del cuerpo, pero, en este caso, deriva de dorsum peds, que se refiere a la superficie superior, o superficie opuesta a la planta del pie.
La planta del pie representa la superficie posterior o superficie
plantar. Con estos trminos es posible describir las proyecciones
comunes del pie.
Proyecciones La proyeccin anteroposterior (AP) del pie
equivale a la proyeccin dorsoplantar (DP). La proyeccin posteranterior (PA) menos frecuente tambin puede denominarse
plantodorsal (PD). Los radilogos deben familiarizarse con estos
trminos y saber a qu proyeccin se refieren.
MOVIMIENTOS DEL PIE Y EL TOBILLO
Otros trminos relacionados con el tobillo y las articulaciones intertarsianas que pueden prestarse a confusin son dorsiflexin, flexin plantar, inversin y eversin. La reduccin del ngulo entre
el dorso del pie y la parte anterior de la pierna representa la dorsiflexin de la articulacin del tobillo. La extensin del tobillo o la
angulacin del pie y el primer dedo hacia abajo con relacin a la
posicin normal se denomina flexin plantar.
La inversin o varo (varus), es el movimiento hacia adentro del
tobillo y la articulacin subastragalina (astragalocalcnea) y la eversin o valgo (valgus), es el giro o la inclinacin hacia afuera. El
segmento inferior de la pierna no rota durante la inversin o la
eversin. La mayora de los esguinces de tobillo se deben a una inversin o una eversin forzadas accidentales.
Re
J.
Proyeccin AP
(dorsoplantar)
Plantar o posterior
/f\ Proyeccin PA
I (plantodorsal)
Re
Fig. 6-36. Superficies y proyecciones del pie.
Dorsiflexin
Flexin plantar
Inversin
(varo)
Eversin
(valgo)
Fig. 6-37. Movimientos del pie y el tobillo.
EXTREMIDAD INFERIOR
CAPiTULO 6
209

Los exmenes radiogrficos de la extremidad inferior debajo de la
rodilla, generalmente, se realizan sobre una mesa radiogrfica, como se observa en la figura 6-38. Los pacientes con traumatismos
severos o con dificultades para ser movilizados tambin pueden
ser evaluados directamente sobre la camilla.
DISTANCIA
la distancia fuente-receptor de imagen (DFR) mnima, por lo general, es de 100 cm. Cuando se utilizan chasis colocados directaente sobre la mesa radiogrfica, para mantener una DFR consnte, se debe aumentar la altura del tubo de rayos, comparada
con la que se emplea con el chasis en la bandeja Bucky. Esta diferencia, por lo general, es de 8 a la cm para las mesas de tipo flonte. Asimismo, se debe usar la misma DFR mnima (100 cm)
ruando se toman radiografas directamente sobre la camilla, salvo
ue los factores de exposicin estn ajustados para compensar un
Glmbio de la DFR.
PROTECCIN GONADAl
~ proteccin gonadal es importante en las radiografas de las ex-
" emidades inferiores debido a la proximidad entre las gnadas y el

;](lZ de rayos divergente y la radiacin dispersa. Por lo tanto, se debe cubrir el rea gonadal con un protector de plomo recubierto de
"nilo, como se observa en la figura 6-38. Aun cuando la regla establece que esta medida debe adoptarse en pacientes en edad fr"1 cuar.do las gnadas estn cerca o dentro del campo primario, es
aconsejable recurrir a la proteccin gonadal en todos los casos.
Bandeja Bucky fuera del campo de exposicin Una buena
rctica para todos los exmenes de las extremidades inferiores
con mesa radiogrfica consiste en desplazar la bandeja Bucky, no
utilizada, hasta la regin pelviana y fuera del campo de exposicin,
ara reducir la posible dispersin y los rayos secundarios desde estas estructuras cuando estn en el campo de rayos X.
COLIMACiN
En este caso, tambin debe respetarse la regla de la colimacin; es
decir, los bordes de colimacin deben ser visibles en los cuatro lados, si el receptor de imagen (RI) es lo suficientemente
grande para permitirlo sin cortar reas anatmicas esenciales.
Una regla general relacionada con el tamao del RI indica utilizar
el menor tamao de RI posible para la regin especfica por
explorar. No obstante, la colimacin en [os cuatro lados generalmente es posible en la mayora de los exmenes radiogrficos de
las extremidades inferiores aun cuando se utilice el tamao mnimo de RI.
Se pueden tomar dos o ms proyecciones en un RI para a[gunos exmenes, como de los dedos, el pie, el tobillo o el segmento inferior de la pierna. Esto requiere una colimacin exacta de la
regin por explorar.
En el caso de las imgenes digitales, como las obtenidas con
radiografa computarizada, deben utilizarse dispositivos de plomo
para cubrir las porciones del RI que no estn dentro del campo de
colimacin, debido a la turbidez de la imagen asociada con la radiacin dispersa, por la hipersensibilidad de las placas del RI.
La colimacin en los cuatro lados permite evaluar la precisin
del centrado y el posicionamiento radiogrficos trazando una "X"
grande imaginaria que una los cuatro ngulos del campo de colimacin. El centro de la "X" indica la localizacin del haz central de
rayos (rayo central [RC]).
POSICIONAMIENTO GENERAL
Una regla general de posicionamiento especialmente vlida para
las extremidades superiores e inferiores consiste en colocar siempre el eje longitudinal de la regin por explorar paralelo al eje
Fig. 6-38. Proyeccin mediolateral de la extremidad inferior sobre la

mesa radiogrfica, que muestra:
- Localizacin correcta del RC,
- Colimacin adecuada,
- Proteccin gonadal,
- Orientacin diagonal del RI para abarcar las articulaciones de la
rodilla y el tobillo.
longitudinal del RI. Si se decide obtener ms de una proyeccin

en un mismo RI, la regin debe estar paralela al eje longitudinal de
la porcin de RI utilizada. Adems, cuando se toman dos o ms
proyecciones en un mismo RI, todas las partes corporales deben
estar orientadas en la misma direccin.
Una excepcin a esta regla es la pierna de un adulto. Esta extremidad, generalmente, debe colocarse en diagonal para abarcar la
rodilla y e[ tobillo (vase fig. 6-38).
CENTRADO CORRECTO
El centrado y la alineacin precisos de la regin por explorar con
respecto al RI y una localizacin correcta del RC son factores particularmente importantes en los exmenes de las extremidades
superiores e inferiores, en los que se debe evitar la distorsin de
forma y tamao, y se deben observar claramente [os espacios
articulares estrechos. Por lo tanto, la regin por explorar, en general, debe estar paralela al plano del RI -el RC debe estar a 90
o perpendicular y debe estar dirigido al punto de centrado correcto, segn se indica en cada pgina de posicionamiento. (En
las pginas siguientes, tambin se sealan algunas excepciones,
en las que no se utiliza un RC perpendicular o a 90.)
FAGORES DE EXPOSICiN
Los principales factores de exposicin para las radiografas de los
miembros inferiores son los siguientes:
l. kVp de bajo a medio (50-70)
2. Tiempo de exposicin breve
4. mAs adecuado para una densidad suficiente
Las radiografas de los miembros inferiores correctamente expuestas, por lo general, permiten observar mrgenes de tejidos
blandos y marcas trabeculares seas finas de los huesos evaluados.
Tcnica opcional para el pie. Un aumento del kVp a 70 o 75
con una reduccin correspondiente del mAs incrementar la latitud
de exposicin y lograr una densidad de exposicin ms uniforme
entre las falanges y los huesos tarsianos.
110
CAPiTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
Consideraciones sobre posicionamiento (cont.)

RECEPTORES DE IMGENES (RI)
Para los exmenes de un rea distal a la rodilla, en general, se utiliza un RI sin parrilla antidifusora con la combinacin pelcula/pantalla, se suele recurrir a pantallas de detalle (extremidades), a fin de
obtener ms definicin en los estudios de las extremidades en
adultos.
Parrillas antidifusoras: una regla general establece que la radiografa de una parte corporal de ms de 10 cm requiere el uso de
una parrilla antidifusora. (Algunos libros de referencia recomiendan
una parrilla antidifusora para ms de 13 cm.) La rodilla promedio
mide entre 9 y 13 cm y puede ser examinada con parrilla o con
pantalla intensificadora, segn el tamao del paciente y el protocolo del servicio de radiologa. Aqu, se recomienda una pantalla en
pacientes ms pequeos, con una rodilla de 10 cm o menos y una
parrilla antidifusora en pacientes ms grandes, con una rodilla de
ms de 10 cm, sobre todo para una proyeccin AP. La radiografa
de cualquier parte proximal a la rodilla, como los segmentos distal
o medio del fmur, requiere el uso de una parrilla antidifusora.
Puede utilizarse una parrilla Bucky mvil debajo de la mesa o una
parrilla antidifusora porttil de retculo fino.
La comunicacin con el paciente debe establecerse en un lenguaje que el nio pueda comprender. A menudo, los padres pueden
ayudar a posicionar a los nios pequeos que no sufren traumatismos. Si se permite a los padres permanecer en la sala, se les debe proporcionar los elementos de proteccin adecuados. En muchos casos, la inmovilizacin es necesaria para ayudar al nio a
mantener la extremidad en la posicin correcta. Las esponjas y las
cintas de tela adhesiva son muy tiles, pero las bolsas de arena deben emplearse con cautela, debido a su peso es fundamental medir con precisin la regin por explorar a fin de ajustar los factores
tcnicos.
En general, se deben disminuir los factores de exposicin debido a la menor cantidad y densidad de tejido. Los tiempos de exposicin breves junto con el mA ms alto posible contribuir a eliminar el movimiento en la radiografa.
Los pacientes de edad avanzada deben ser movilizados con cuidado, y tambin se aplica para las radiografas de los miembros inferiores. Es importante buscar posibles signos de fractura de cadera
(p. ej., el pie en rotacin externa extrema). En muchos casos, las
maniobras de posicionamiento de rutina debern adaptarse a la
patologa subyacente potencial y el menor grado de flexibilidad articular. Debe recurrirse a distintos soportes para reducir las molestias del paciente y ayudar a inmovilizar la extremidad en la posicin
correcta.
Puede ser necesario ajustar los factores de exposicin, a causa
de ciertos trastornos subyacentes, como osteoartritis u osteoporosiso Se recomiendam un tiempo de exposicin ms breve y un mA
mayor para reducir la posibilidad de movimientos involuntarios o
voluntarios.
COLOCACiN DE INDICADORES E INFORMACiN
DEL PACIENTE
En la parte superior de las pginas siguientes sobre posicionamiento, se incluye una representacin grfica que ilustra el tamao y la
orientacin (longitudinal o transversal) correctos del RI. En cada RI,
se muestra el ngulo sugerido para colocar el tipo de plomo con
la identificacin del paciente. Sin embargo, son solo sugerencias,
porque la ubicacin del cuadro de identificacin de plomo vara segn el fabricante. Lo importante es colocarlo siempre donde
existan menos probabilidades de superposicin a un rea anatmica de inters.
CUADRO 6-3. TABLA PARA LA CONVERSiN SI HAY YESOS
De pequeo a mediano
Grande
Frula de fibra de vidrio
Aumentar el mAs 50-60%, 0+5-7 kVp

Aumentar el mAs 100%, o +8- 10 kVp
Aumentar el mAs 25-30%, o +3-4 kVp
Tambin se muestran el tamao y la localizacin para mltiples

proyecciones en un mismo RI.
Al examinar las radiografas finales como parte de los criterios de
evaluacin, siempre se debe controlar que la identificacin del paciente sea legible y no se superponga a la anatoma esencial. Los
indicadores de derecha (D) e izquieda (1) siempre deben aparecer
en el margen lateral del campo de colimacin, como mnimo, una
proyeccin en cada RI, sin que se superpongan a ninguna regin
anatmica de inters.
AUMENTO DE LA EXPOSICIN POR YESO
Se debe incrementar la exposicin cuando la extremidad inferior
est enyesada. El aumento de la exposicin depende del espesor
del yeso, la regin por explorar y el tipo de yeso. El cuadro 6-2 presenta un esquema de conversin recomendado para pacientes enyesados.

ARTROGRAFA
La artrografa generalmente se utiliza para obtener imgenes de articulaciones diartrodiales mayores (p. ej., la rodilla). Este procedimiento requiere la inyeccin de un medio de contraste en la cpsula articular en condiciones estriles. Permite evaluar enfermedades o lesiones traumticas de meniscos, ligamentos y el cartlago
articular (vase cap. 4).
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (TC)
La Te suele utilizarse para evaluar el compromiso de tejidos blandos en las lesiones. Los cortes transversales tambin son excelentes para determinar la magnitud de las fracturas y la mineralizacin
sea.
RESONANCIA MAGNTICA (RM)
La RM puede utilizarse para obtener imgenes de las extremidades inferiores cuando se sospechan lesiones de los tejidos blandos. La rodilla es la regin del miembro inferior que se evala con
ms frecuencia, y la RM es muy valiosa para detectar daos en los
ligamentos o desgarros de los meniscos de la cpsula articular.
Asimismo, puede emplearse para evaluar lesiones del sistema esqueltico.
DENSITOMETRA SEA
Puede utilizarse para evaluar la prdida de sustancia sea en pacientes geritricos o en pacientes con una enfermedad sea ltica
(con destruccin de hueso). (Para ms informacin sobre los procedimientos para medir la densidad sea, vase cap. 21.)
La medicina nuclear se basa en la inyeccin de radioistopos en la
circulacin sangunea. Estos istopos se absorben en gran concentracin en reas afectadas por procesos patolgicos. Los centellogramas seos son particularmente tiles para detectar osteomielitis y metstasis seas.
EXTREMIDAD INFERIOR
dicaciones en diferentes patologas

radilogos deben estar familiarizados con las indicaciones
's comunes relacionadas con las extremidades inferiores. A
tinuacin, presentamos una lista de indicaciones que no es exustlva.
Artrosis, tambin llamada enfermedad articular degenerativo
CAD) (vanse caps. 4 y 5).
Condromalacia rotuliana, conocida comnmente como rodidel corredor. Se caracteriza por un ablandamiento del cartlago
rotuliano que lleva al desgaste de este cartlago, y provoca doespontneo y a la palpacin. Este trastorno afecta, con frecuen.- a ciclistas y corredores.
Condrosarcomas: tumores malignos del cartlago que, por lo
g eral, afectan la pelvis y los huesos largos de hombres mayores
e 45 aos.
Derrames articulares: acumulacin de lquido (sinovial o herrgico) en la cavidad articular. Son indicadores de un trastorno
byacente (p. ej., fractura, luxacin o lesin de los tejidos blanos).
Enfermedad de Osgood-Schlatter: inflamacin del hueso y el
cartJ1ago que compromete la parte anterior del extremo proximal
e la tibia, es ms comn en varones de lOa 15 aos. Se cree
e se debe a una lesin provocada por el desprendimiento de
a parte de la tuberosidad anterior de la tibia en la cual se inser:a. Los casos graves requiren inmovilizacin con yeso.
Enfermedad de Paget (ostetis deformante): enfermedad sea
no neoplsica idioptica que interrumpe el crecimiento de hueso
evo y lleva a la produccin excesiva de hueso muy denso pero
.Iando. La destruccin sea crea reas lticas o radiolcidas, y conna con un proceso de reconstruccin sea asociado con reas
esclerticas o densas. El resultado es un aspecto radiogrfico muy
caracterstico que, a veces, se describe como "algodonoso".
Las lesiones suelen aparecer en el crneo, la pelvis, los fmures,
las tibias, las vrtebras, las clavculas y las costillas. Es una de las
enfermedades esquelticas crnicas ms frecuentes y es ms comn en hombres mayores de 40 aos. Los huesos largos, a menudo, se arquean o fracturan, debido al ablandamiento del hueso
la articulacin asociada puede sufrir cambios artrticos.
'
Exostosis, tambin llamada osteocondroma: lesin neoplsica
sea benigna secundaria a una produccin excesiva de hueso consolidado en una articulacin (por lo general la rodilla). El tumor crece paralelo al hueso y se aleja de la articulacin vecina. El crecimiento tumoral cesa cuando se cierran las placas epifisarias. Si el
tumor es lo suficientemente voluminoso para irritar los tejidos blandos circundantes provoca dolor.
CAPiTULO 6
211
Fracturas: son soluciones de continuidad en la estructura sea

causadas por un impacto (directo o indirecto); existen varios tipos
de fracturas, segn la magnitud de la lesin, la direccin de las lneas de fractura, la alineacin de los fragmentos seos y la integridad de la piel suprayacente (para la clasificacin de los tipos y descripciones de las distintas fracturas, vase cap. 19).
Gota: tipo de artritis que comnmente afecta a los hombres. Se
debe a un defecto del metabolismo del nitrgeno que aumenta el
nivel srico de cido rico, el cual generalmente se deposita en la
primera articulacin MTF. Puede afectar tambin otras articulaciones de los pies y las manos.
Osteoclastomas o tumores de clulas gigantes: lesiones lticas benignas que, tpicamente afectan el extremo proximal de la tibia o el extremo distal del fmur de adultos jvenes, despus del
cierre de las placas epifisarias.
Osteomalacia literalmente significa ablandamiento seo. Esta
enfermedad se debe a un defecto de la mineralizacin sea secundario a la carencia de calcio, fsforo o vitamina O en la dieta o
a la absorcin deficiente de estos elementos. El ablandamiento de
los huesos conduce al arqueamiento de las estructuras seas que
soportan el peso corporal. En los nios, se denomina raquitismo
y, por lo general, provoca un arqueamiento de las tibias.
Osteomas osteoides: lesiones seas benignas que, por lo general, afectan a adolescentes o adultos jvenes. Los sntomas son
dolor localizado que, tpicamente, se agrava durante la noche y se
alivia con antiinflamatorios o analgsicos de venta libre. Estas lesiones se localizan con ms frecuencia en la tibia y el fmur.
Quistes seos: lesiones seas tumorales benignas, ocupadas
por un lquido lmpido que, con mayor frecuencia, aparecen cerca
de la articulacin de la rodilla en pacientes peditricos.
. Sarcomas de Ewing: tumores malignos seos primarios ms
prevalentes entre los 5 y los 15 aos Por lo general, afectan la difisis de los huesos largos y provocan fiebre, dolor y leucocitosis.
Sarcomas osteognicos: tumores seos primarios muy malignos que afectan a nios o adultos jvenes (edad pico: 20 aos).
Por lo general, compromete los huesos largos y pueden provocar
una destruccin sea macroscpica.
Sndrome de Reiter: afecta las articulaciones sacroilacas y las
extremidades inferiores de hombres jvenes y el rasgo distintivo
en las radiografas es un rea especfica de erosin sea en la insercin del tendn de Aquiles en el borde posterosuperior del
calcneo. El compromiso suele ser bilateral y, en general, hay artritis, uretritis y conjuntivitis. Este sndrome es causado por una infeccin previa del tracto GI (p. ej., por salmonelas) o de transmisin sexual.
aJADRO 6-4. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS
Artrosis
Condromalacia rotuliana
Condrosarcoma
Enfermedad de Osgood-Schlatter
Enfermedad de Paget (ostetis
deformante)
Exostosis (osteocondroma)
Gota
Osteoclastoma (tumor de clulas
gigantes)
Osteoma osteognico
Osteomalacia (raquitismo)
Quiste seo
Sarcoma de Ewing
Sarcoma osteoide
Sndrome de Reiter
AP, oblicua y lat de regin afectada
Espacios articulares estrechos e irregulares, con super- En estadio avanzado, pueficies articulares esclerticas y espolones
de requerir una ligera
disminucin (-)
AP Y lat. de rodilla, tangencial (axial)
Proceso patolgico del espacio articular femororrotu- Ninguno
de articulacin femororrotuliana
liana, posible defecto de alineacin de la rtula
(patela)
AP Ylat. de miembro afectado, TC, RM Destruccin sea con calcificaciones en el tumor car- Ninguno
tilaginoso
Fragmentacin o desprendimiento de la tuberosidad Ninguno
AP Y lat. de rodilla
tibial, por el tendn rotuliano
AP Y lat. de regin(es) afectada(s)
Areas mixtas de engrosamiento esclertico y cortical, y Las reas esclerticas exlesiones lticas o radiolcidas; aspecto algodonoso
tensas pueden requerir
un aumento (+)
AP Yat. de miembro afectado
Protrusin de hueso con un casquete cartilaginoso;
Ninguno
crece paralelo al cuerpo del hueso y en la direccin
opuesta de la articulacin ms cercana
AP (oblicua) y lat. de regin afectada
Depsitos de cido rico en el espacio articular; des- Ninguno
truccin del espacio articular
Lesiones radiolcidas grandes separadas por bandas Ninguno
AP Ylat. de regin afectada
delgadas de tejido seo
AP Ylat. de regin afectada, TC, RM
Lesin muy destructiva con reaccin peristica irregu- Ninguno
lar; una imagen clsica es "en estallido" que representa una reaccin peristica difusa
AP Y lat. de miembro afectado
Menor densidad sea, arqueamiento de los huesos
La prdida de matriz sea
que soportan el peso corporal
requiere una disminucin (-)
AP Y lat. de miembro afectado
Radiolucidez bien delimitada
Ninguno
AP y lat. de miembro afectado, TC, RM Area de destruccin sea mal delimitada con "capas Ninguno
de cebolla" (capas de reaccin peristica) circundante
AP Ylat. de regin afectada
Pequea densidad redondeada u ovalada con un
Ninguno
centro radiolcido
AP Y lat. de regin afectada
Erosin asimtrica de los espacios articulares; erosin Ninguno
del calcneo, en general bilateral
Segn el estadio o la gravedad de la enfermedad,
EXTREMIDAD INFERIOR
Para diferencias regionales, vase el Apndice B al final del libro.
Conocer las proyecciones bsicas y especiales ms frecuentes
en las diversas regiones de los Estados Unidos ayudar al estudiante a comprender la necesidad de aprenderlas, aun cuando no se
practiquen con frecuencia en su institucin. De esta manera, estar preparado para desempearse en cualquier lugar que elija para
trabajar.
Resumen de los resultados de las encuestas

Dedos de los pies: las proyecciones bsicas ms comunes siguen
siendo AP (DP), oblicua y lateral. La encuesta indica que el 62%
en los Estados Unidos y el 92% en Canad centran la proyeccin AP para una proyeccin bsica "del dedo afectado exclusivamente" y que el 47% en los Estados Unidos y el 13% en Canad incluyen todos los dedos y los metatarsianos en la proyeccin
AP de rutina. Esta prctica no se modific significativamente en los
Estados Unidos durante los ltimos 10 aos.
Pies: las proyecciones bsicas ms comunes siguen siendo AP
(DP), medial oblicua y mediolateral. La proyeccin lateromedial
fue indicada como bsica por el 16% y como especial por el 30%
en los Estados Unidos, y por el 22% y el 11 %, respectivamente,
en Canad. (Estos porcentajes representan un aumento significativo como proyeccin especial en los Estados Unidos en las encuestas realizadas en 1995 y 1989.)
Las proyecciones AP y lateral con soporte del peso corporal,
para pie zambo y huesos sesamoideos siguen siendo especiales; la frecuencia de las ltimas dos aument en los Estados Unidos. (Estas dos proyecciones especiales son mucho menos frecuentes en Canad.)
Tobillo: la nica modificacin importante en las proyecciones de
rutina del tobillo es la AP de la mortaja (oblicua interna a 15-20),
indicada como bsica o de rutina, en 1999) por el 74% en los Estados Unidos y el 76% en Canad, en comparacin CO! el 40%
en ambas encuestas de 1995 y 1989 realizadas en los Estados
Unidos. La proyeccin oblicua interna a 45 se considera cada vez
menos de rutina en los Estados Unidos (94% en 1989, 72% en
1995 y 62% en 1999).
Otras proyecciones bsicas del tobillo siguen siendo las AP y
mediolateral, mientras que las proyecciones lateromedial y con
CAPTU LO 6
213
estrs se consideran especiales. En estos casos, no hubo cambios

significativos.
Rodilla: las proyecciones bsicas comunes siguen siendo AP,
lateral y oblicua. El 52% en los Estados Unidos, y el 35% en Canad consideran ambas oblicuas como bsicas; el 24% en los
Eastdos Unidos y el 18% en Canad indican solo oblicua medial y
el 13% en los Estados Unidos. y el 6% en Canad sealan a la
oblicua lateral como bsica. La PA de la rodilla es una proyeccin
bsica ms comn en Canad (44%) que en los Estados Unidos
(9%).
Para la escotadura intercondlea, el mtodo de Camp Coventry es ms frecuente en los Estados Unidos (62%) que en Canad (33%). El mtodo de Holmblad (paciente arrodillado) es
una proyeccin bsica para el 46% en los Estados Unidos y el
38% en Canad.
La rutina para la rtula incluye las proyecciones PA, lateral y
tangencial de Merchant en posicin supina. Las proyecciones
tangenciales en pronacin de Settegast y Hughston fueron menos
frecuentes, pero el 20% an las obtena. Las proyecciones PA oblicua y axial oblicua (de Kuchendorf) representan menos del 20%
y fueron eliminadas de esta quinta edicin.

En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyecciones bsicas y especiales para los dedos de los pies, el pie, el tobillo, la pierrna, la rodilla, y tercio medio y distal del fmur como
procedimientos bsicos o especiales sugeridas para el seNicio de
radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, tambin denominadas proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas tomadas
Las proyecciones especiales son aquellas menos frecuentes, tomadas como imgenes extra o adicionales para mostrar mejor ciertos

Dedos de 105 pies
Pie
Calcneo
Tobillo
Pierna
Rodilla
BSICAS
BSICAS
BSICAS
BSICAS
BSICAS
BSICAS
AP 214
Oblicua 215
Lateral 216
AP 218
Oblicua 219
Lateral 220
Plantodorsal (axial)
222
AP 229
Lateral HO
APHl
Oblicua H2
Lateral H4
ESPECIALES
ESPECIALES
Sesamoideos 217
(tangencial)
AP Y lateral con
soporte del peso 221
Rodilla-escotadura
intercondlea
Lateral2H
AP 224
AP de la mortaja 225
Oblicua (4S0) 226
Lateral 227
ESPECIAL
ESPECIALES
AP (PA) con soporte

del peso corporal H5
AP con estrs 228
Rtula y articulacin
rotulofemoral
Fmur - medio y distal

RS.lCAS
Fmur - medio y
proximal
BSICA
BSICAS
Axial (mtodos de
Camp Coventry y de
Holmblad) H6
PA 218
Lateral H9
Tangencial (mtodo
de Merchant) 240
Tangencial (proyeccin inferosuperior,
mtodos de
Hughston y de
Settegast) 241
AP 242
Lateral 241
Lateral a travs de la
mesa 241
AP (vse AP de la
cadera. cap. 7)
Lateral 244
ESPECIAL
AP axial2l7
BSICAS
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
PROYECCiN AP DE DEDOS DE LOS PIES

ogia demostrada
Dedos de los pies
=--::- ras
y luxaciones de las falanges de los

_-os. Tambin puede revelar algunos proces::s :Ja olgicos, como artrosis y artritis gotosa
), sobre todo, en el dedo gordo del pie.
BSICAS
AP
Oblicua
Lateral
Factores tcnicos
transversal
mesa radio~rfLc.a
Rango 50-60 kVp ~
Tcnica y dosis:
~
CND: contribucin no detectable.
24
,,~
Fig. 6-39. Segundo dedo (RC de lOa 15).
mrad
Nota: el protocolo de algunos servicios de radiologa incluye el

centrado y la colimacin de la proyeccin AP de los dedos de los
pies para abarcar todos los dedos y los extremos distales de los
metatarsos.
La mayora indica centrado en el dedo de inters con colimacin
ms prxima para incluir solo un dedo a cada lado de la lesin.
01ase Informacin de encuestas, pg. 213.)
Fig. 6-40. Proyeccin AP del

primer dedo, con cua (RC
perpendicular).
Proteccin. Colocar un protector sobre la regin pelviana para

proteger las gnadas.
Posicin del paciente. Obtener la radiografa en posicin supina
o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la superficie plantar del pie apoyada sobre el chasis.
EE
Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el

eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por explorar estn centradas con el Re.
Rayo central
De 10 a 15 hacia el calcneo (RC perpendicular a las falanges).
Si se coloca una cua a 15 debajo del pie para alinear en paralelo la regin y la pelcula, el RC es perpendicular al RI; fig. 6-40.
Centrar el RC con la articulacin MTF por explorar.
DFR mnima a 100 cm.
Fig. 6-41. Proyeccin AP del segundo dedo.
Colimacin. Colimar en los cuatro lados del rea a explorar. Los

bordes laterales deben incluir, como mnimo, una parte de un dedo a cada lado.
Estructuras mostradas: Deben incluirse los dedos por explorar y, como mnimo, la mitad distal de los metatarsianos.
Posicin: Los dedos deben estar separados sin superposicin
de tejidos blandos. El eje longitudinal del pie alineado con el eje
longitudinal de la parte del RI por exponer. No hay rotacin, si
las difisis de las falanges y las mitades distales de los metatarsianos tienen una concavidad similar a ambos lados. Si hay rotacin,
un lado ser ms cncavo que el lado opuesto. El lado con una
concavidad ms pronunciada es el que se alej del RI*
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben ser visibles en los cuatro lados con el centro (RC) en las articulaciones MF de inters, con la inclusin de al menos, la mitad distal
de los metatarsianos.
Criterios de exposicin: Sin movimientos, indicado por mrgenes corticales bien definidos del hueso y trabculas seas ntidas. El contraste y la densidad ptimos permiten observar mrgenes seos corticales y trabculas, y estructuras de tejido blando.
McQuillen-Martensen K: Radiographic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.
Tercera falange
_.L-I--!---=';~
Segu nda ---1'---'<-+

falange
2" articulacin
MTF (Re)
Huesos
sesamoideos
Extremo distal
del segundo
metatarsiano
--+-~'"'r
Fig. 6-42. Proyeccin AP del

segundo dedo.
EXTREMIDAD INFERIOR
215
CAPTULO 6
PROYECCiN AP OBLICUA - ROTACiN MEDIAL O LATERAL DE DEDOS DE.,LOS 'PIES" .

,.'.''',
Patologa demostrada
Fracturas y luxaciones de las falanges de los dedos. Tambin puede revelar algunos procesos
patolgicos, como osteoartritis y artritis gotosa
(gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie.
Factores tcnicos
Divisin tranversal del RI en tercios
Pantalla, intensificadora de detalles sobre la
mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp
Tcnica y dosis: ~
kV mAs Piel
m
LM
Gn.
2
60
F
mrad
"
,,,.
l.
"
Dedos de 105 pies
BSICAS
AP
Oblicua
Lateral
24
"rnJ
(ND
Fig. 6-43. Rotacin medial - primer dedo.
<01
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana para proteger las gnadas.
o sentada sobre la mesa; la rodilla debe estar flexionada con la sugerficie plantar del pie apoyada sobre el chasis.
EB

Centrar y alinear el eje longitudinal de los dedos con el RC y el
eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
Asegurarse de que las articulaciones MTF de los dedos por explorar estn centradas con el Re.
Rotar la pierna y el pie de 30 a 45 en direccin medial para el
primer, segundo y tercer dedos y, en direccin lateral, para el cuarto y el quinto dedos. (Vase proyeccin oblicua del pie para la
angulacin de la posicin oblicua.)
Utilizar un soporte radiolcido con una inclinacin de 45 debajo de la parte elevada del pie para prevenir el movimiento.
Fig. 6-44. Rotacin lateral - cuarto dedo.
Rayo central
Perpendicular al RI, digirido hacia las articulaciones MTF por explorar.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar en los cuatro lados para incluir las falanges y,
como mnimo, la mitad distal de los metatarsianos. Los bordes laterales deben incluir, al menos, una parte de un dedo a cada lado.
Estructuras mostradas: Deben incluirse los dedos por explorar y, como mnimo, la mitad distal de los metatarsianos sin
superposicin.
Posicin: El eje longitudinal del pie alineado con el eje longitudinal de la parte del RI por exponer. La posicin oblicua correcta se refleja en el aumento de la concavidad a un lado de la
difisis y la superposicin de los tejidos blandos de los dedos.
Las cabezas de los metatarsianos deben observarse lado a lado
sin superposicin (o solo mnima).*
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben ser visibles en los cuatro lados con el centro (Re) en las articulaciones MTF de inters. Las articulaciones IF y MTF abiertas indican la posicin correcta del Re.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, indicado por mrgenes corticales seos bien definidos y trabculas seas ntidas.
El contraste y la densidad ptimos permiten observar mrgenes corticales y trabculas seos, y estructuras de tejido blando.
* McQuillen-Martensen K: Radiogrophic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.
Falange distal
Falange proximal
----+4-4.
2" articulacin
MTF (Re)
Extremo distal
del segundo
metatarsiano

oblicua - segundo dedo.
Fig. 6-46. Proyeccin oblicua - segundo

dedo.
116
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DE DEDOS DE LOS PIES

Patologa demostrada
Dedos de los pies
Fracturas y luxaciones de las falanges de 105 dedos. Tambin puede revelar algunos procesos
patolgicos, como osteoartritis y artritis gotosa
(gota), sobre todo, en el dedo gordo del pie.
BSICAS
AP
Oblicua
Lateral
Factores tcnicos
24

mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp
Tcnica y dosis: ~
~
mrad
Fig. 6-47. Proyeccin lateromedial - primer dedo
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelvia-
na para proteger las gnadas.

EE
Rotar la pierna y el pie afectados en direccin medial (Iateromedial) para el primer, segundo y tercer dedos y en direccin lateral (mediolateral), para el cuarto y el quinto dedos.
Colocar el chasis en la parte central y alinear el eje longitudinal
de los dedos con el RC y el eje longitudinal de la parte del RI
por exponer.
Asegurarse de que las articulaciones IF o IFP por explorar estn
centradas con el Re.
Utilizar tela adhesiva, gasa o lengetas para flexionar y separar
los dedos sanos, y evitar la superposicin.
Rayo central
Perpendicular al RI.
Dirigir a la articulacin IF para el dedo gordo y a las articulaciones IFP para los dedos restantes.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 6-48. Proyeccin mediolate-
Fig. 6-49. Proyeccin mediolate-
ral - cuarto dedo.
ral - cuarto dedo.
Colimacin. Colimar exactamente en los cuatro lados del dedo
- - - - - Tercera falange
afectado.
_ _ _ _ _ Articulacin interfalngica distal (IFO)

Segunda falange
Estructuras mostradas: Si es posible, las falanges del dedo
por explorar deben observarse en posicin lateral sin superposicin con 105 otros. La ua del dedo gordo debe verse sobre su
borde en la proyeccin de perfil. (Cuando no sea posible separar
completamente los dedos, sobre todo del tercero al quinto, por lo
menos, deben separarse las falanges distales y las falanges proximales deben apreciarse a travs de las estructuras superpuestas.)
Posicin: El eje longitudinal del dedo est alineado con el
eje longitudinal de la parte del RI por exponer. La posicin lateral verdadera del dedo se refleja en una mayor concavidad en
la superficie anterior de la falange distal y la superficie posterior
de la falange proximal. La superficie opuesta de cada falange
tiene una orientacin ms recta.*
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben ser visibles
en los cuatro lados con el centro (Re) en las articulacin IF correcta. Las articulaciones IF deben apreciarse abiertas y libres. La articulacin MTF debe observarse aun cuando est superpuesta.
Criterios de exposicin: Sin movimiento indicado por mrgenes corticales seos bien definidos y trabculas seas ntidas.
El contraste y la densidad ptimos permiten observar mrgenes corticales y trabculas seas, y estructuras de tejido blando.
* McQuillen-Martensen K: Rodiographic critique, Philadelphia, 1996, WB Saunders.
Articulacin
interfalngica
proximal (IFP)
Primera falange
2" articulacin
(Re)
---:::::~---- MTF
+ - - - - - - Extremo distal
del segundo
metatarsiano

lateral - segundo dedo.
Fig. 6-51. Proyeccin lateral - segundo
dedo.
EXTREMIDAD INFERIOR
PROYECCiN TANGENCIAL DE DEDOS DE LOS PIES - SESAMOIDEOS
Patologa demostrada
Dedos de los pies
Esta proyeccin genera una imagen de perfil de

los huesos sesamoideos en la primera articulacin MTF para evaluar el grado de lesin.
ESPECIAL
217
CAPTULO 6
"
Sesamoideos
(tangencial)
Nota: tambin puede obtenerse una proyeccin lateral del primer dedo en dorsiflexin para
observar estos huesos sesamoideos.
24
Factores tcnicos

Divisin en mitades, si se combina con otra
proyeccin
mesa radiogrfica
Rango 50-60 kVp ~
kV mAs Piel
m
LM
Gn.
' y dOSIS:
'
M CND
Tecnlca
2 60 2
6
6 F <O 1
{Q]
Fig. 6-52. Proyeccin tangenciall - paciente en posicin prona.
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelvia;)Cl
Posicin del paciente. Obtener la radiografa en pronacin; colocar
na almohada debajo de la cabeza o una toalla enrollada debajo de

parte distal de la pierna para mayor comodidad del paciente.
E8
Rexionar dorsalrnente el pie, para que la superficie plantar forme un ngulo de 15 a 20 con la vertical.
Rexionar dorsalmente el primer dedo y apoyarlo sobre el chasis
para mantener la posicin.
Asegurarse de que el eje longitudinal del pie no est rotado; colocar bolsas de arena u otro tipo de soporte a ambos lados del
pie para evitar los movimientos.
ota: esta posicin es incmoda y, a menudo, dolorosa; no
;;)(Jntener al paciente en esta posicin ms de lo necesario.
Fig. 6-53. Proyeccin alternativa - paciente en posicin supina.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido tangencialmente hacia la parte poserior de la primera articulacin MTF (segn el grado de dorsiflexin del pie, una posicin tangencial verdadera puede requerir una ligera angulacin del RC).
DFR mnima 100 cm.
.
Extremo distal del primer

metatarsiano
Huesos sesamoideos
Colimacin. Colimar exactamente con el rea de inters. Incluir,

al menos, el primer, segundo y tercer metatarsianos distales para
e ectar posibles sesamoideos, pero con el RC en la primera artirulacin MTF.
Proyeccin alternativa: si el paciente no puede tolerar la posicin prona descrita antes, la radiografa puede obtenerse como
una proyeccin invertida con el paciente en posicin supina, utilizando una cinta de gasa larga para que el paciente sostenga los
dedos como se observa en la figura 6-53. El RC nuevamente est
dirigido tangencialmente a la cara posterior de la primera articularcin MTF. Utilizar un soporte para evitar movimientos. Sin embargo, no es una proyeccin aconsejable, debido al aumento de la
DOR, y la magnificacin y la prdida de definicin resultantes; solo est indicada, si el paciente no tolera la posicin prona.
Estructuras mostradas: Huesos sesamoideos de perfil libres de
superposicin.
Posicin: Se observan los lmites de los mrgenes posteriores de
los extremos distales del primer al tercer metatarsianos, de perfil, lo
que indica una dorsiflexin correcta del pie.
Colimacin y RC: El campo de colimacin debe incijuir, al menos
los extremos distales de los primeros tres metatarsianos para detectar
posibles huesos sesamoideos, y el centro del campo de colimacin
Fig. 6-55. Proyeccin tan-
gencial.
de cuatro lados (RC) debe estar en la parte posterior de la primera

articulacin MTF. El centrado y la angulacin son correctos, si los
sesamoideos no tienen superposicin sea y se observa un espacio
libre entre los sesamoideos y el primer metatarsiano.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, indicado por mrgenes corticales seos definidos y trabculas seas ntidas. El contraste y la densidad ptimos permiten observar mrgenes corticales y trabculas seas,
y estructuras de tejido blando, sin superposicin de los sesamoideos.
..
,
118
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
:.',' ' ,.>, .".>. ":::",: ','. ,,".'

,
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HI!",
1 ",'
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'""
.' PROYECCiN AP DEl: P I E '
':~:
,.
'"
"<~
'!
l-,,"
<,,<
h'
Proyeccin dorsoplantar
Patologa demostrada
Pe
Localizacin y magnitud de las fracturas, yorien

tacin de los fragmentos, alteraciones de los es
pacios articulares, derrames de los tejidos blan
dos y ubicacin de cuerpos extraos opacos.
AP
Oblicua
Lateral
BSICAS
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), orientacin longitudinal

30
Dividir en mitades para AP y oblicua
mesa radiogrfica
Rango 60 5 kVp o 70-75 kVp, con reduccin de mAs para aumentar la latitud de exposicin y obtener una densidad ms uniforme
de las falanges y los huesos del tarso
Tcnica y dosis a 70 kVp: cm kV mAs Piel LM Gn
6
70
10
Fig. 6-56. Proyeccin AP del pie - RC 10.
M CND
F "'<O 1
mrad
Falanges
Posicin del paciente. Obtener la radiografa en posicin supina;

colocar almohada debajo de la cabeza; flexionar la rodilla y colocar
la superficie plantar (planta) del pie afectado, sobre el chasis (RI).
E8
I ~--I-+----r::f7
Extender el pie (flexin plantar), pero mantener la superficie piantar apoyada firmemente en toda su extensin sobre el chasis (RI).
Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje longitudinal de la parte del RI por exponer. (Si es necesario, utilizar
bolsas de arena para impedir que el chasis se deslice en la mesa radiogrfica.)
Si se necesita inmovilizacin, flexionar tambin la rodilla contralateral y apoyarla sobre la rodilla de la pierna afectada.
Metatarsianos
Cuneiformes ~~-\:-j't/
Hueso
navicular
Rayo central
A 10 en direccin posterior (hacia el taln), perpendicular los

metatarsianos (vase nota ms adelante).
Dirigir el RC a la base del tercer metatarsiano.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta los bordes externos del pie en los cuatro lados.
Nota: un arco elevado requiere un ngulo ms cercano a 15 y
un arco bajo uno ms cercano a 5 para que el RC sea perpendicular a los metatarsianos. En el caso de un cuerpo extrao, el RC
debe ser perpendicular al RI sin ningn ngulo.
Fig. 6-58. Proyeccin AP del pie.
del pie.
Estructuras mostradas: Todo el pie, con las falanges y los metatarsianos, y los huesos navicular, cuneiforme y cuboides.
Posicin: El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el
eje longitudinal de la parte del RI por exponer. Sin rotacin, indicada por una distancia casi igual entre los metatarsianos de segundo a quinto. Las bases del primer y el segundo metatarsianos
generalmente estn separadas, pero las de los metatarsianos de
segundo a quinto aparecern superpuestas. Debe observarse el
espacio de la articulacin intertarsiana entre el primer y el segundo cuneiformes.
Colimacin y RC: El centro del campo de colimacin de cuatro
lados (Re) debe estar en la base dl tercer metatarsiano, y los
bordes de colimacin deben incluir los tejidos blandos que rodean al pie.
Las articulaciones MTF, por lo general, deben aparecer abiertas.
Sin embargo, las articulaciones IF pueden parecer parcialmente
cerradas, debido a la divergencia de los rayos.
Criterios de exposicin: El contraste y la densidad ptimos,
sin movimiento, mostrarn mrgenes definidos y marcas trabeculares de las falanges distales y los huesos del tarso hasta un rea
distal al astrgalo. (Vase tcnica con mayor kVp para obtener
una densidad ms uniforme entre las falanges y los huesos del
tarso.) Los huesos sesamoideos (si hay) deben observarse a travs de la cabeza del primer metatarsiano.
EXTREMIDAD INFERIOR
":<
_'
'*
PROYECCiN
LATERAL-MEDIOLATERAL
DE EXTREMIDAD-CALCNEO
.
_O_
.
_
_.
_
~
%;lC-~
Patologa demostrada
Lesiones seas que comprometen el calcneo, el
astrgalo y la articulacin astragalocalcnea, y la
magnitud y la alineacin de las fracturas.
Factores tcnicos
mesa radiogrfica
Rango 60 5 kVp
'
d'
~
kV mAs Pielm
LM
Gn.
Tecnlca
y OSIS:
M CND
5
65
16
16 F
223
CAPTULO 6
>
o;
Calcneo
BSICAS
Plantodorsal
Lateral
m
24
<o 1
mrad
Fig. 6-74. Proyeccin rnediolateral del calcneo.
Posicin del paciente. Obtener la radiografa en decbito lateral

con el lado afectado hacia abajo. Colocar una almohada debajo de
la cabeza del paciente. Flexionar unos 45 la rodilla del miembro
afectado; colocar la pierna contra lateral detrs del miembro afectado.
E8

Centrar el calcneo con el RC y la porcin no bloqueada del RI
con el eje longitudinal del pie paralelo al plano del RI.
Colocar un soporte debajo de la rodilla y la pierna para que la
superficie plantar est perpendicular al RI.
Colocar el tobillo y el pie en una posicin lateral verdadera, que
ubica al malolo lateral 1 cm por detrs del malolo medial.
Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar forme
un ngulo recto con la pierna.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a un punto a 2,5 cm por debajo
del malolo medial.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta los bordes cutneos externos para incluir la articulacin del tobillo en la parte proximal y todo el calcneo.
Fig. 6-75. Proyeccin mediolateral del calcneo.
Seno del tarso
Estructuras mostradas: El calcneo de perfil con el astrgalo y los extremos distales de la tibia y el peron en la parte superior, y el hueso navicular y el espacio articular de la articulacin calcaneocuboidea abierto en la parte distal.
Posicin: Sin rotacin indicada por la superposicin de las
porciones superiores del astrgalo, la articulacin astragalocalcnea abierta y la superposicin del malolo lateral con la mitad
posterior de la tibia y el astrgalo. El seno tarsiano y el espacio
articular calcaneocuboideo deben estar abiertos.
Colimacin y RC: El RC y el centro del campo de colimacin
deben estar a una distancia de aproximadamente a 2,5 cm distal al extremo del malolo lateral observado desde el astrgalo.
La colimacin de cuatro lados debe incluir la articulacin del
tobillo en la parte proximal y la articulacin astragalonavicular y
la base del quinto metatarsiano en la parte anterior.
Criterios de exposicin: Una exposicin ptima mostrar
parte de los tejidos blandos y porciones ms densas del calcneo y el astrgalo. El contorno de la parte distal del peron debe apreciarse dbilmente a travs del astrgalo. Las marcas trabeculares claras y definidas indican que no hay movimiento.
Articulacin
tibioastragalina
Articulacin
astragalonavicular
--q>,.-----_ _+-_
Malolo
lateral
-+-+-
Calcneo
Tuberosidad
Base del 510
metatarsiano
Articulacin astragalocalcnea
(subastragalina)
Articulacin calcaneocuboidea
Fig. 6-76. Proyeccin rnediolateral del calcneo.
EXTREMIDAD INFERIOR
. '.
~
219
CAPTU LO 6
PROYECCiN AP OBLICUA - ROTACiN MEDIAL DEL PIE
..." .'
Patologa demostrada
Pie
Localizacin y magnitud de las fracturas y orientacin de los fragmentos, alteraciones de los espacios articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicacin de cuerpos extraos opacos.
BASICAS
Nota: se puede solicitar una proyeccin lateral en rotacin opcional para tener otra imagen
de los tarsianos mediales y la base del primer
metatarsiano.
AP
Oblicua
Lateral
24
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), longitudinal (dividir en mitades para AP 30
y oblicua)
mesa radiogrfica
Rango 60 5 kVp o 70-75 kVp, con un aumento de la latitud de exposicin y obtener
una densidad ms uniforme entre las falanges
y los huesos del tarso.
cm kV mAs Piel LM
Gn
Tcnica y dosis a 70 kVp: 7 70 2 11 8 ~ ~~~
Fig. 6-59. Proyeccin oblicua medial de 30 a 40.
Falanges
mrad
o sentada; flexionar la rodilla con la superficie plantar del pie apoyada sobre la mesa; rotar ligeramente el cuerpo en direccin contraria aliado por explorar.
Escafoides
CJ----\----\-- Seno
EtJ
Centrar y alinear el eje longitudinal del pie con el RC y el eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
Rotar el pie en direccin medial para ubicar la superficie piantar de 30 a 40 con el pano del RI (vase Nota ms adelante). El plano general del dorso del pie debe estar paralelo al RI
y perpendicular al Re.
Utilizar un soporte radiolcido de 45 para prevenir movimientos. Si es necesario, utilizarse bolsas de arena para impedir que
el chasis se deslice en la mesa radiogrfica.
Metatarsianos
Tercer
cuneiforme
Astrgalo
tarsiano
Calcneo

oblicua medial a 40
Fig. 6-61. Proyeccin oblicua medial a

40.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la base del tercer metatarsiano.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta los bordes externos cutneos en los

cuatro lados.
Nota: algunas referencias sugieren solo un ngulo de 30 oblicuo. En este texto, recomendamos ms oblicuidad (de 40 a 45),
para el pie con un arco transversal promedio.

oblicua lateral opcional.
Oblicua lateral opcional:

Rotar el pie en direccin lateral 30 (menos oblicuidad necesaria, debido al arco natural del pie).
Una oblicua lateral mostrar mejor el espacio entre el primer y segundo metatarsianos, y entre el primer y segundo cuneiformes. El
hueso navicular tambin se observar bien en esta proyeccin.
Estructuras mostradas: todo el pie desde las falanges distales hasta
la parte posterior del calcneo y la parte proximal del astrgalo.
Posicin: El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el eje
longitudinal del RI. La posicin oblicua correcta se confirma cuando
no hay superposicin entre el tercer y el quinto metatarsianos. El primer y el segundo metatarsianos tampoco deben estar superpuestos,
salvo en el rea de las bases. Se observa bien de perfil la tuberosidad en la base del quinto metatarsiano. Los espacios articulares que
rodean al cuboides y el seno del tarso estn abiertos y se pueden

observar bien si la posicin oblicua del pie es correcta.
Colimacin y RC: El centro del campo de colimacin de cuatro lados (Re) debe estar en la base del tercer metatarsiano. Los bordes
de colimacin deben incluir los tejidos blandos que rodean al pie.
Criterios de exposicin: El contraste y la densidad ptimos, sin
movimiento, deben mostrar mrgenes y marcas trabeculares ntidas
de las falanges, los metatarsianos y los huesos del tarso.
110
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
PROYECCIONES LATERAL - MEDIOLATERAL O LATEROMEDIAL DEL PIE

Patologa demostrada
Localizacin y magnitud del desplazamiento anterior o posterior de los fragmentos de la fractrura, alteraciones articulares, derrames de los tejidos blandos y ubicacin de cuerpos extraos opacos.
Factores tcnicos
Pie
BASICAS
AP
Oblicua
Lateral
D
24 (30)
Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) para pies ms pequeos, o 24 x 30 cm

(10 x 12 pulgadas) para pies ms grandes
mesa radiogrfica
Rango 60 5 kVp
Tcnica y dosis:
18
(24)
Fig. 6-63. Proyeccin mediolateral.
Posicin del paciente. Obtener la radiografa en decbito lateral;

colocar una almohada debajo de la cabeza.
EE

(proyeccin mediolateral)
Flexionar la rodilla del miembro afectado unos 45; colocar la
pierna contralateral detrs del miembro afectado para evitar la
sobrerrotacin de la pierna afectada.
Si es posible, flexionar dorsalmente el pie, para ayudar a posicionar para una proyeccin lateral verdadera del pie y el tobillo.
Colocar un soporte debajo de la pierna y la rodilla, para que la superficie plantar est perpendicular al RI. No sobrerrotar el pie.
Alinear el eje longitudinal del pie con el eje longitudinal del RI
(salvo que se requiera una orientacin diagonal para abarcar todo el pie).
Centrar la regin media de la base de los metatarsianos con el Re.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al segundo cuneiforme (en la base del tercer metatarsiano).
DFR mnima 100 cm.
Fig. 6-64. Proyeccin lateromedial alternativa.
Colimacin. Colimar hasta los bordes externos cutneos del pie,

para incluir de 2 a 3 cm proximales a la articulacin de tobillo.
Proyeccin lateromedial alternativa: puede obtenerse una
proyeccin lateromedial como lateral alternativa. Esta posicin puede ser ms incmoda o dolorosa para el paciente, pero puede ser
ms fcil para lograr una posicin lateral verdadera.
Estructuras mostradas: Todo el pie y, como mnimo, 2,5 cm
del extremo distal de la tibia y el peron. Los metatarsianos estarn casi superpuestos y solo la tuberosidad del quinto metatarsiano se observa de perfil.
Posicin: El eje longitudinal del pie debe estar alineado con el
eje longitudinal del RI. La posicin lateral verdadera se logra
cuando la articulacin tibioastragalina est abierta, el extremo distal del peron, est superpuesto a la parte posterior de la tibia y
las porciones distales de los metatarsianos estn superpuestos.
Colimacin y RC: El centro del campo de colimacin de
cuatro lados debe incluir todos los tejidos blandos desde las falanges hasta el calcneo y el RC debe dirigirse al segundo cuneiforme.
Criterios de exposicin: El contraste y la densidad ptimos
permiten mostrar los bordes de los huesos tarsianos y metatarsianos superpuestos. Sin movimiento: los mrgenes corticales y las
marcas trabeculares del calcneo, y las partes no superpuestas de
los otros huesos del tarso, deben aparecer bien definidos.
Fig. 6-65. Proyeccin rnediolateral del pie.
Articulacin
---+-------'<,..-",Y
Articulacin
su bastragalina -----++---=~-aLJJ
Calcneo
Cuboides
Primer cuneiforme
Escafoides
Astrgalo
:::~t~~~~~~
Quinto metatarsiano
Fig. 6-66. Proyeccin lateral del pie.
EXTREMIDAD INFERIOR
,
Patologa demostrada
CAPiTULO 6
221
Pie
Estas proyecciones son tiles para mostrar los

huesos del pie, a fin de observar el estado de los
arcos longitudinales cuando soportan todo el
peso corporal.
ESPECIAL
AP Y lateral (con
soporte de peso
corporal)
24
Nota: en general, se obtiene proyecciones laterales de ambos pies con fines comparativos.
Fig. 6-67. Proyeccin AP ambos pies.
30
Factores tcnicos

y 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
Pantalla intensificadora de detalles
Rango 65 5 kVp
AP de ambos pies
18rL:J
(24)lUj
Proteccin. Proteger la regin gonadal.

y RC
Lateral
E8
Nota: algunas proyecciones bsicas AP incluyen partes separadas de cada pie obtenidas con el RC centrado en cada pie.
AP:
Obtener la radiografa de pie y todo el peso corporal distribuido
uniformemente en ambos pies. Los pies deben estar rectos y
paralelos entre s.
Re 15 0 en direccin posterior hacia la parte media entre ambos pies en la base de los metatarsianos.

AP - ambos pies.
Lateral:
Paciente en posicin vertical erecta, con distribucin uniforme
del peso corporal.
Colocar al paciente de pie sobre bloques de madera ubicados
en un banquito o el soporte del pie acoplado a la mesa. Tambin puede utilizarse una caja de madera especial con una ranura para el chasis. (Es importante que la altura sea suficiente
para que el tubo pueda colocarse en posicin horizontal.)
Proporcionar algn apoyo para que el paciente se mantenga firme.
Sostener el chasis entre los pies, con el eje longitudinal del pie
en la misma orientacin que el eje longitudinal del RI.
Reemplazar el chasis y rotar al paciente para obtener una proyeccin lateral del otro pie con fines comparativos.
Dirigir el RC en un plano horizontal a la base del tercer metatarsiano.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta los mrgenes de los pies (pie).
Fig. 6-69. Proyeccin lateral - pie izquierdo.
Estructuras demostradas y posicin: En la AP, la proyeccin re-
vela ambos pies desde los tejidos blandos que rodean a las falanges
hasta la parte distal del astrgalo. En la lateral, debe observarse todo
el pie y, como mnimo, 2,5 cm del extremo distal de la tibia y el peron. Si no hay rotacin, la parte distal del peron debe superponerse a la mitad posterior de la tibia y las superficies plantares de las cabezas de los metatarsianos deben estar directamente superpuestas.
Colimacin y RC: En la AP, la angulacin correcta se refleja en la
apertura de las articulaciones TMT y la imagen de la articulacin entre
el primer y segundo cuneiformes. Las bases de los metatarsianos deben estar en el centro del campo colimado (RC) y el campo de colimacin de cuatro lados debe incluir los tejidos blandos que circundan
105 huesos del pie. En la lateral. el centro del campo colimado (RC)
debe estar en la base del tercer metatarsiano. El campo de colimacin de cuatro lados debe incluir todos 105 tejidos blandos situados entre las falanges y el calcneo, y del dorso a la superficie plantar del pie,
con unos 2 cm del extremo distal de la tibia-peron.
Criterios de exposicin: El contraste y la densidad ptimos deben mostrar tejidos blandos y mrgenes seos de los tarsianos y metatarsianos superpuestos. Las marcas trabeculares deben ser ntidas.
Fig. 6-70. Proyeccin lateral con soporte del peso corporal.
222
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
Patologa demostrada
Calcneo
Enfermedades o fracturas con desplazamientos

medial o lateral.
BSICAS
Plantodorsal
Lateral
Factores tcnicos
18
la mesa radiogrfica
Rango 70 5 kVp
Aumentar 8-10 kVp para otras proyecciones del pie
Tcnica y dosis:
cm kV mAs Piel LM
Gn.
10
70
27
14 M
24
CND
<O 1
mrad
Fig. 6-71. Proyeccin plantodorsal (axial) del calcneo.

o sentada sobre la mesa con las piernas en extensin completa.
EE
Centrar y alinear la articulacin del tobillo con el RC y la parte del

RI por exponer.
Flexionar dorsalmente el pie para que la superficie plantar est
casi perpendicular al RI.
Pasar una cinta de gasa por debajo del pie y solicitar al paciente que ejerza una traccin suave, pero firme, y mantenga la superficie plantar tan perpendicular al RI como sea posible. (No
mantener al paciente en esta posicin ms de lo necesario, ya
que puede ser muy incmoda.)
Rayo central
"
Dirigido a la base del tercer metatarsiano para salir en un nivel inmediatamente distal al malolo lateral.
40 en direccin ceflica al eje longitudinal del pie (que estara tambin a 40 con la vertical, si el el eje longitudinal del pie
est perpendicular al RI). (Vase nota ms adelante.)
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente hasta el rea del calcneo.
Fig. 6-72. Proyeccin plantodorsal.
Nota: la angulacin del RC debe ser aumentada, si el eje longitudinal de la superficie plantar del pie no est perpendicular al RI.
Estructuras mostradas: Todo el calcneo desde la tuberosidad en la parte posterior hasta la articulacin astragalocalcnea en la parte anterior.
Posicin: Sin rotacin, la imagen de perfil debe mostrar una
porcin del sustentaculum tali en la parte interna.
deben estar a mitad de camino entre la parte distal del malolo
lateral y el sustentaculum tali. Con el pie correctamente flexionado a 90, la alineacin y la angulacin ptimas del RC se manifiestan con un espacio articular astragalocalcneo abierto y
ninguna distorsin de la tuberosidad del calcneo.
Criterios de exposicin: El contraste y la densidad ptimos,
sin movimiento, muestran mrgenes seos y marcas trabeculares ntidos y, al menos dbilmente la articulacin astragalocalcnea sin sobreexposicin del rea de la tuberosidad distal.
Sustentaculum
tali
Trclea
peronea
(apfisis
troclear)
Articulacin
astragalocalcnea
Tuberosidad
Fig. 6-73. Proyeccin plantodorsal.
226
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
PROYECCiN AP OBLICUA - ROTACiN MEDIAL A 45: TOBILLO

Patologa demostrada
Tobillo
Posibles fracturas que comprometen la articulacin tibioperonea distal, el extremo distal del peron y el malolo lateral, y la base
del quinto metatarsiano.
. '..
BSICAS
AP
AP de la mortaja (15)
Oblicua (45)
lateral
Factores tcnicos
30

.
24
la mesa radiogrfica
Tcnica y dosis:
8 65 6 27 16 ~ ~~~
mrad

colocar una almohada debajo de la cabeza; piernas completamente extendidas (la bolsa de arena u otro tipo de soporte debajo de
la rodilla aumenta la comodidad del paciente).
Fig. 6-83. Proyeccin oblicua medial a 45 (imagen superior).
tE
Centrar y alinear el tobillo con el RC y eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
Si la condicin del paciente lo permite, flexionar dorsalmente el
pie para que la superficie plantar forme un ngulo de 80 a 85
con el RI (de 10 a 15 con respecto a la vertical). Vase nota
ms adelante.
Rotar la pierna y el pie 45 hacia adentro (similar a la proyeccin de la mortaja).
Fig. 6-84. Proyeccin oblicua medial en 45 (Gentileza de E. Frank.)
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido un punto medio entre ambos
malolos.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta los bordes cutneos externos, para incluir la mitad proximal de los metatarsianos, y el extremo distal de
la tibia y el peron (vase nota ms adelante).
Nota: si el pie est en extensin o flexin plantar, en un ngulo
de ms de lOa 15 con respecto a la vertical, el calcneo se superpondr al malolo lateral y enmascarar una regin importante,
en esta proyeccin oblicua a 45.
Esta posicin permite observar la base del quinto metatarsiano
(un sitio frecuente de fractura), que debe ser incluida en el campo de colimacin.
Estructuras mostradas: Tercios distales de la pierna, los malolos, el astrgalo y la mitad proximal de los metatarsianos.
Posicin: Una proyeccin oblicua medial a 45 muestra la articulacin tibiopernea abierta, con superposicin mnima o nula
en una persona promedio. La superposicin entre el malolo lateral y la articulacin astragalina debe ser mnima o nula, pero el
malolo medial y el astrgalo estarn parcialmente superpuestos.
Colimacin y RC: La articulacin del tobillo debe estar en el
centro del campo de colimacin de cuatro lados, con inclusin
del tercio distal de la pierna hasta la mitad proximal de los metatarsianos y los tejidos blandos circundantes.
Criterios de exposicin: Los mrgenes seos y las tramas
trabeculares deben estar bien definidos en la imagen, si no hay
movimiento. La penetracin del astrgalo debe ser suficiente
para observar las trabculas y tambin, los tejidos blandos.
Articulacin
tibioperonea distal
Malolo
medial
Malolo
lateral
Calcneo
Base
del 510 metatarsiano
Fig. 6-85. Proyeccin oblicua medial a 45
EXTREMIDAD INFERIOR
PROYECCiN LATERAL - MEDIOLATERAL (O LA1EROMEDIAL) DE TOBILLO

~~
~-~
=o
tologa demostrada
proyeccin es til para evaluar fracturas,
luxaciones y derrames articulares asociados
con otras patologas de la articulacin.
~a
Factores tcnicos
la mesa radiogrfica
I digital (utilizar enmascaramiento con
plomo)
Rango 60 5 kVp
Tcnica y dosis:
=~
<
.J
_~
227
CAPfTUlO 6
Tobillo
BSICAS
AP
AP de la mortaja (15)
Oblicua (45)
Lateral
30
24 I
Fig. 6-86. Proyeccin rnediolateral del tobillo.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana.

Posicin del paciente. Colocar al paciente en decbito lateral,
con el lado afectado hacia abajo, colocar una almohada debajo de
cabeza; flexionar la rodilla del miembro afectado unos 45 0 ; ubica la extremidad contra lateral detrs del miembro afectado para
evitar la sobrerrotacin.

lateromedial alternativa del tobillo.
EE
Posicin de la regin por explorar (proyeccin mediolateral)

Centrar y alinear la articulacin del tobillo con el RC y el eje longitudinal de la porcin del RI por exponer.
Colocar un soporte debajo de la rodilla para que la pierna y el
pie estn en una posicin lateral verdadera.
Flexionar dorsalmente el pie de manera que la superficie piantar forme un ngulo recto con la pierna o hasta donde el paciente lo tolere; no forzar. (Esto ayudar a mantener la posicin lateral verdadera.)
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al malolo medial.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar para incluir el extremo distal de la tibia y el
peron, y la parte media de los metatarsianos.
Fig. 6-88. Proyeccin mediolateral del tobillo.
Proyeccin lateromedial alternativa (fig. 6-87): esta proyeccin

lateral puede obtenerse en lugar de la proyeccin mediolateral ms
recuente. (Esta posicin es ms incmoda para el paciente, pero
puede ser ms fcil para lograr una posicin lateral verdadera.)
Estructuras mostradas: Tercios distales de la tibia y el peron con superposicin de ambos huesos; el astrgalo y el calcneo en perfil lateral. Tambin la tuberosidad del quinto metatarsiano, el hueso navicular y el cuboides.
Posicin: Sin rotacin, reflejada por la superposicin del extremo distal del peron y la mitad posterior de la tibia. La articulacin tibioastragalina estar abierta con un espacio articular uniforme.
Colimacin y Re: El centro del campo de colimacin de
cuatro lados (RC) debe estar en la mitad de la articulacin del
tobillo. El campo de colimacin debe incluir el tercio distal de la
pierna, el calcneo, la tuberosidad del quinto metatarsiano y los
tejidos blandos circundantes.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, indicado por mrgenes 6seos y las tramas trabeculares ntidos. El malolo lateral
debe observarse a travs del extremo distal de la tibia y el astrgalo, y los tejidos blandos deben ser visibles para evaluar un
posible derrame.
Peron---+
Malolo
lateral
Astrgalo---i~
Calcneo
-+---Tibia
Tubrculo
anterior'

del tobillo.
228
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
> "
PR'OYECCIONES AP CON ESTRS: TOBILLO
<
----"
~,..
"'
>
,><'
-
~: ~
'::'"
Posiciones en inversin y eversin
Advertencia: proceder con extrema cautela en el paciente lesionado,

.
Patologa demostrada
Tobillo
Procesos patolgicos asociados con la separacin ESPECIAL

de la articulacin del tobillo, secundaria a desgarro AP con estrs
o ruptura de ligamentos.
'----------'
30
Factores tcnicos

Dividir en mitades, transversal
la mesa radiogrfica
Inversin
.'
d
'
M <01
~D
Tecnlcay
OSIS:
865627 16 F
Eversin
Fig. 6-90. Inversin con estrs.
mrad
Proteccin. Colocar un protector sobre la regin pelviana. Propor-
cionar guantes y un delantal de plomo a la persona que aplica el

estrs, si las posiciones forzadas se mantienen manualmente durante las exposiciones.
colocar una almohada debajo de la cabeza; pierna completamente extendida, con un soporte debajo de la rodilla.
E8
Centrar y alinear la articulacin del tobillo con el RC y el eje longitudinal de la parte del RI por exponer.
Flexionar dorsalmente el pie para que forme un ngulo recto o
casi recto con la pierna.
El estrs se aplica con la pierna y el tobillo en posicin para una
proyeccin AP verdadera sin rotacin; la superficie plantar debe
ser rotada en direccin medial para la inversin y en direccin
lateral para la eversin (vase nota ms adelante).
Fig. 6-91. Eversin con estrs.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a un punto medio entre ambos

malolos.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta los bordes cutneos laterales para incluir el extremo distal de la tibia y el peron, y la mitad proximal de
los metatarsianos.
Nota: un mdico u otro profesional de la salud debe sostener

el pie y el tobillo en estas posiciones de estrs (o fijar el pie en posicin con cintas o pesas). O ayudar a mantener esta posicin con
una cinta larga colocada alrededor del pie, Si esta maniobra es demasiado dolorosa para el paciente, el mdico puede inyectar un
agente anestsico local.
Estructuras mostradas y posicin: Articulacin del tobillo
para evaluar la separacin articular y el desgarro o la ruptura de
ligamentos. El aspecto del espacio articular puede variar mucho
segn la gravedad de la lesin ligamentosa.
Colimacin y RC: El centro del campo de colimacin (RC)
debe estar en la mitad de la articulacin del tobillo.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, reflejado por mrgenes seos y las tramas trabeculares ntidos, Una exposicin
ptima muestra tejidos blandos, los malolos lateral y medial, el
astrgalo y el extremo distal de la tibia y el peron.
Fig. 6-92. Inversin.
.~~~
Fig. 6-93. Eversin.
~~:~~!j
EXTREMIDAD INFERIOR
229
CAPTULO 6
PROYECCiN AP DE PIERNA
Patologa demostrada
Pierna
Fracturas, cuerpos extraos o lesiones seas.
AP
Lateral
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17
pulgadas). Divisin longitudinal o diagonal (lo que requiere una DFR mnima de 110 cm) del RI en mitades
43
Pantalla intensificadora de detalles
sobre la mesa radiogrfica
Rango 70 5 kVp
Para aprovechar al m4ximo el efecto
taln del nodo, colocar la rodilla en
el extremo catdico del haz de rayos.
Tcnica y dosis:
cm kV mAs Piel LM
Gn.
10
70
34
16 M
F
mrad
Orientacin diagonal
eND
<O 1
Fig. 6-94. Proyeccin AP de la pierna - abarca ambas articulaciones.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin

gonada!.

colocar una almohada debajo de la cabeza, pierna completamene extendida.
o
Fmur
Cndilo
lateral
EE
Colocar la pelvis, la rodilla y la pierna en posicin AP verdadera

sin rotacin.
Si es necesario, colocar una bolsa de arena contra el pie para estabilizarlo; si es posible, flexionar dorsalmente el pie hasta formar un ngulo de 90 0 con la pierna.
Asegurarse de que las articulaciones del tobillo y la rodilla estn
a una distancia de 3 a 5 cm del RI (para que los rayos divergentes no se proyecten sobre ninguna de estas articulaciones del RI).
En la mayora de los adultos, la pierna debe ser colocada en diagonal (de ngulo a ngulo) sobre un RI de 35 x 43 cm, para
asegurar que se incluyen ambas articulaciones. (Si es necesario,
puede obtenerse otra placa con un RI ms pequeo de la articulacin ms cercana a la lesin.)
Cabeza
del
peron
Peron
Rayo central
o
o
Malolo
lateral
Perpendicular al RI, dirigido a un punto medio de la pierna.

DFR mnima 100 cm; puede incrementarse a 110 a 120 cm para reducir la divergencia del haz de rayos y abarcar una mayor
extensin de la pierna (aumentar el mAs proporcionalmente).
Colimacin. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutneos,

con colimacin completa en los extremos del RI, a fin de incluir las
articulaciones de la rodilla y el tobillo.
Proyeccin de rutina alternativa para seguimiento: en algunos servicios de radiologa, el protocolo para seguimiento de los
huesos largos indica incluir solo la articulacin ms cercana a la lesin y colocar esta articulacin; como mnimo, a 5 cm del borde
del RI para reproducir mejor esta zona. Sin embargo, en un examen inicial, es especialmente importante incluir la porcin proximal de la articulacin tibioperonea cuando la lesin afecta el
Estructuras mostradas:
o Toda la tibia y el peron, y las articulaciones de la rodilla y el tobillo en un RI (o dos, si es necesario). (La excepcin es la proyeccin de rutina alternativa para seguimiento.)
Posicin: o Sin rotacin, reflejada la imagen de los cndilos femoral
y tibial de perfil, con la eminencia intercondlea centrada en el interior
de la escotadura intercondlea. o Puede observarse cierta superposicin entre el peron y la tibia en los extremos proximal y distal.
Colimacin y RC: o Deben observarse los bordes de colimacin laterales exactos, pero solo bordes mnimos (o nulos) en los extremos para
Cndilo
medial
Tibia
Malolo
medial
Astrgalo

AP de la pierna - ambas
articulaciones. (Gentileza
de Jim Sanderson, TR.)
Fig. 6-96. Proyeccin AP de la pierna - ambas articulaciones.
tercio distal de la pierna, porque es frecuente una segunda fractura en esta regin. En paciente de gran tamao, puede ser necesario obtener una segunda proyeccin AP de la rodilla y el extremo
proximal de la pierna en un RI ms pequeo.
poder apreciar ambas articulaciones. o La divergencia del haz de rayos determinar el cierre de los espacios articulares de la rodilla y el
tobillo.
Criterios de exposicin: o El uso correcto del efecto taln del nodo generar una imagen con una densidad casi igual en ambos extremos del RI. o Sin movimiento, reflejado por mrgenes corticales y tramas trabeculares ntidos. El contraste tambin debe ser suficiente para
mostrar tejidos blandos y marcas trabeculares sea en ambos extremos tibia les.
230
CAPiTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
Patologa demostrada
Pierna
Lesiones, cuerpos extraos, y la magnitud y la

alineacin de las fracturas.
AP
Lateral
Factores tcnicos

pulgadas) divisin longitudinal (o diagonal) (lo que requiere un DFR mnima
de 110 cm del RI en mitades)
Pantalla
Rango 70 5 kVp
Para aprovechar al mximo el efecto
taln del nodo, colocar la rodilla en el
extremo catdico del haz de rayos.
Tcnica y dosis: cm kV mAs Piel LM Gn.
9
70
33
19 M
F
43
Orientacin diagonal
CND
<o 1
Fig. 6-97. Proyeccin mediolateral de la pierna - ambas articulaciones.
mrad
Proteccin. Colocar el protector sobre la regin pelviana y ganada!.

Posicin del paciente. Obtener la radiografa en decbito lateral,
con el lado afectado hacia abajo; la pierna contralateral puede colocarse detrs del miembro afectado, con una almohada o bolsas
de arena para apoyo.
Cndilos
femorales
Rtula
EE
Flexionar la rodilla unos 45 0 y asegurarse de que la pierna est

en una posicin lateral verdadera. (El plano de la rtula debe ser
perpendicular al RI.)
Verificar que las articulaciones del tobillo y la rodilla estn a una
distancia de 3 a 5 cm del RI para que los rayos divergentes no
se proyecten sobre estas articulaciones.
En la mayora de los adultos, la pierna debe ser colocada en diagonal (de ngulo a ngulo de los bordes del RI) sobre un RI de
35 x 43 cm, para asegurar que se incluyen ambas articulaciones. (Si es necesario, puede obtenerse otra placa con un RI ms
pequeo de la articulacin ms cercana a la lesin.)
Cabeza
del
peron
Cuerpo
del
peron
Cuerpo
de la tibia
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido a la mitad de la pierna.

DFR mnima 100 cm; puede incrementarse a 110 o 120 cm, para reducir la divergencia del haz de rayos y abarcar una mayor
extensin de la pierna (aumentar el mAs proporcionalmente).
con colimacin completa en los extremos para incluir las articulaciones de la rodilla y el tobillo.
Proyeccin de rutina alternativa para seguimiento: en algunos
servicios de radiologa, el protocolo para seguimiento de los huesos
largos indica incluir solo la articulacin ms cercana a la lesin y colocar esta articulacin, como mnimo, a 5 cm del borde del RI para
reproducir mejor esta zona. Sin embargo, en un examen inicial, es
especialmente importante incluir la porcin proximal de la articulacin tibioperonea cuando la lesin afecta el tercio distal de la pierna, porque es frecuente una segunda fractura en esta regin.
Lateral a travs de la mesa: si no se puede rotar al paciente, la
radiografa puede obtenerse en direccin transversal con el chasis
de canto entre las piernas. Colocar un soporte debajo de la pierna
afectada para centrarla con el RI y dirigir el haz de rayos horizontal
desde el lado externo del paciente.
Estructuras mostradas: Toda la tibia y el peron, y las articulacio-
nes de la rodilla y el tobillo, en un RI (o dos si es necesario). (La excepcin es la proyeccin de rutina alternativa para seguimiento.)
Posicin: Una proyeccin lateral verdadera de la tibia y el peron
sin rotacin mostrar la tuberosidad tibial de perfil, la superposicin de
una parte de la cabeza del peron con la tibia y el contorno de la porcin distal del peron a travs de la mitad posterior de la tibia. Debe
observarse la superposicin de los bordes posteriores de los cndilos
femorales.
Astrgalo
Fig. 6-98. Proyeccin mediolateral de la pierna. (Gentileza de Jim Sanderson.)
Fig. 6-99. Proyeccin mediolateral

de la pierna. (Gentileza de Jim Sanderson.)
Colimacin y RC: Deben observarse los bordes de colimacin laterales exactos, pero solo bordes mnimos en los extremos para poder apreciar ambas articulaciones.
Criterios de exposicin: La exposicin con densidad adecuada,
sin movimiento, mostrar marcas trabeculares y bordes ntidos de la
tibia y el peron. La exposicin ptima con e uso correcto del efecto taln del nodo determinar una densidad casi igual en ambos extremos de la imagen. El contrast@ y la densidad deben ser suficientes para mostrar tejidos blandos y marcas trabeculares seas.
EXTREMIDAD INFERIOR
Patologa demostrada
Cfacturas, lesiones o cambios seos, secunda:ios a enfermedad articular degenerativa, que
ecte el fmur distal, la porcin proximal de la
- ia y el peron, la rtula y la articulacin de la
rodilla.
70
231
Rodilla
BASICAS
AP
Oblicua
(medial y lateral)
lateral
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x la pulgadas)
longitudinal
o Parrilla antidifusora o Bucky, > la cm (70 5 kVP)
antalla intensificadora sobre la mesa radiogrfica,
<10 cm (65 5 kVp)
o Tcnica y dosis:
kV mAs Piel
11
CAPTULO 6
18
24
28
oteccin. Colocar un protector sobre la regin gonada!.

Posicin del paciente. Obtener la radiografa en posicin supina,
-n rotacin de la pelvis; colocar una almohada debajo de la cabe::c; pierna completamente extendida.
EE
Fig. 6-100. Proyeccin AP de la rodilla - RC perpendicular al RI (paciente promedio).

o Alinear y centrar la pierna y la rodilla con el RC y la parte media
de la mesa o el RI.
o Rotar la pierna hacia adentro de 3 a 5 para una AP verdadera
de la rodilla (o hasta que la lnea interepicondlea sea paralela al
plano del RI).
o Si es necesario, colocar bolsas de arena contra el pie o el tobillo
para estabilizarlos.
Rayo central
o Paralelo a la meseta tibial; para el paciente promedio, el RC es
perpendicular al RI (vase nota ms adelante).
o Dirigido a un punto situado a 1,25 cm distales al vrtice de la
rtula.
o DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar en ambos lados hasta los bordes cutneos y
en los extremos hasta el borde del RI.
Nota: una recomendacin sugerida para determinar que el RC
est paralelo a la meseta tibial y lograr un espacio articular abierto,
consiste en medir la distancia entre la EIAS y la parte superior de
la mesa, a fin de dirigir el ngulo del RC, como sigue:*
<19 cm, de 3 a 5 en direccin caudal (muslos y nalgas delgados).
19-24 cm, 0 (muslos y nalgas promedio).
>24 cm, de 3 a 5 en direccin ceflica (muslos y nalgas voluminosos).
Estructuras mostradas: o Extremo distal del fmur y los extremos
proximales de la tibia y el peron. o El espacio articular femorotibial
debe estar abierto y las carillas articulares de la tibia se observan en
sus extremos con una mnima parte de su superficie.
Posicin: o Sin rotacin, reflejada por el aspecto simtrico de los
cndilos femorales y tibia les, y el espacio articular. o Superposicin entre la mitad medial de la cabeza del peron y la tibia. o La eminencia
intercondlea se observa en el centro de la escotadura intercondlea.
Colimacin y RC: o El campo de colimacin debe estar alineado
con el eje longitudinal del RI. o El centro del campo de colimacin
(RC) debe estar en la mitad del espacio articular de la rodilla.
Criterios de exposicin: o La exposicin ptima mostrar el contorno de la rtula a travs del extremo distal del fmur y no debe haber
sobreexposicin de la cabeza y el cuello del peron. o Sin movimiento; las marcas trabeculares de los huesos deben ser visibles y ntidas.
Debe observarse el detalle de los tejidos blandos.
* Martensen
KM: Alternate AP knee method assures open joint space. Radial Technol
Fig. 6-101. Proyeccin AP de la rodilla - RC OO.
Rtula
Cndilo
medial
Cndilo
lateral
Espacio de la
articulacin femorotibial - -
Cabeza
del peron
Meseta
tibial
- t - - - Tibia
Fig. 6-102. Proyeccin AP de la rodilla - RC 0
131
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
PROYECCiN AP OBLICUA - ROTACiN MEDIAL (INTERNA) DE RODILLA

Patologa demostrada
Procesos que comprometen las articulaciones tibioperonea y tibiofemoral poximal (rodilla), y fracturas, lesiones y cambios seos, secundarios a enfermedad articular degenerativa, sobre todo en las partes anterior y medial
o posterior y lateral de la rodilla.
Rodilla
BSICAS
AP
Oblicua
(medial y lateral)
Lateral
Nota: una rutina comn en el servicio de radiologa es incluir

ambas oblicuas en rotacin medial y lateral de la rodilla. La proyeccin oblicua en rotacin interna es la ms comn, cuando solo
se toma una oblicua.
18
Factores tcnicos
l.-J
Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) 24

longitudinal
Parrilla antidifusora o Bucky, > 1O cm (70 5 kVP)
Pantalla intensificadora sobre la mesa radiogrfica,
<10 cm (65 5 kVp)
10 70 5 28 13 M CND
F <o I
Fig. 6-103. Proyeccin AP oblicua medial.
mrad
Proteccin. Colocar un protector sobre la regin gonadal.

Posicin del paciente. Obtener la radiografa en posicin semisupina, con rotacin parcial del cuerpo y la pierna en direccin contraria a la regin de inters; colocar un soporte debajo de la cadera elevada y una almohada debajo de la cabeza.

oblicua medial.
EB
Alinear y centrar la pierna y la rodilla con el RC y la lnea media

de la mesa o el RI.
Rotar la pierna hacia adentro 45. (La lnea interepicondlea debe formar un ngulo de 45 con el plano del RI.)
Si es necesario, estabilizar el pie y el tobillo c on bolsas de arena, en esta posicin.
Rayo central
ngulo de 0 en un paciente promedio (vase proyeccin AP de
la rodilla).
Dirigido a un punto medio de la rodilla a 1,25 cm distales al
vrtice de la rtula.
DFR mnima 100 cm.
con colimacin completa en ambos extremos hasta el borde del
RI, para incluir la mayor parte del fmur, la tibia y el peron.
Nota: los trminos oblicua medial (interna) u oblicua lateral
(externa) se refieren a la direccin de la rotacin de la superficie
anterior (o rotuliana) de la rodilla. Esta aclaracin es vlida para las
descripciones de las proyecciones oblicuas AP y PA.
Fmur
Cndilo
lateral
del fmur
Rtula
Cndilo
lateral
de la tibia
Cndilo
medial

AP oblicua medial.
Cabeza
del
peron
Cuello
del
peron
- t - - - Tibia
Estructuras mostradas: Extremo distal del fmur y los
extremos proximales de la tibia y el peron, con superposicin de la rtula con el cndilo femoral medial. Se observan bien los cndilos laterales del fmur y la tibia, y los espacios articulares de la parte lateral de la rodilla deben ser
desiguales.
Posicin: La oblicuidad correcta muestra una articulacin tibiofemoral proximal abierta y de los cndilos laterales del fmur y la tibia de perfil. La cabeza y el cuello del peron se
vern sin superposicin, y aproximadamente la mitad de la rtula

debe observarse sin superposicin con el fmur.
estn en el espacio articular tibiofemoral (rodilla).
Criterios de exposicin: La exposicin ptima, sin movimiento,
muestra 105 tejidos blandos en el rea de la articulacin tibiofemoral, y las marcas trabeculares seas deben aparecer claras y definidas. La cabeza y el cuello del peron no deben aparecer sobreexpuestos.
EXTREMIDAD INFERIOR
CAPTULO 6
233
PR~YECCIN AP OBLICUA - ROTACiN LATERAL (EXTERNA) DE RODI~i'A'~'~,~ ", '~~:'

Patologa demostrada
Rodilla
BSICAS
?rocesos que comprometen la artciulacin ti AP
::>iofemoral (rodilla), fraduras, lesiones y cam Oblicua
::>ios seos secundarios a enfermedad articular
(medial y lateral)
Lateral
egenerativa, sobre todo, en las partes anterior
medial o posterior y medial de la rodilla,
Nota: una rutina comn en el servicio de radiologa es incluir
ambas oblicuas en rotacin medial y lateral de la rodilla, La proeccin oblicua en rotacin interna es la ms comn, cuando solo
se toma una oblicua (vase pg, 232),
Factores tcnicos
o
18

Parrilla antidifusora o Bucky, > 10 cm (70 5 kVp)
Pantalla intensificadora de detalles sobre la mesa
radiogrfica <10 cm (65 5 kVp)
Tcnica y dosis:
cm kV mAs Piel LM
Gn.
10
70
28
24
M CND
13 F
mrad
<o 1
Proteccin. Colocar un protedor sobre la regin gonadaL
Fig. 6-106. Proyeccin AP oblicua lateral.
Posicin del paciente. Obtener la radiografa en posicin semisupina con rotacin parcial del cuerpo y la pierna en direccin contraria a la regin de inters; colocar un soporte debajo de la cadera elevada y colocar una almohada debajo de la cabeza.
E8

de la mesa o el RL
Rotar la pierna hacia afuera 45. (La lnea interepicondlea debe
formar un ngulo de 45 con el plano del RL)
Si es necesario, estabilizar el pie y el tobillo con bolsas de arena, en esta posicin,

oblicua lateral.
Rayo central
ngulo de 0 en un paciente promedio (vase proyeccin AP de
la rodilla).
Dirigido a un punto medio de la rodilla a 1,25 cm distales al
vrtice de la rtula,
DFR mnima 100 cm.
con colimacin completa en ambos extremos hasta el borde del
RI, para incluir la mayor parte del fmur, la tibia y el peron,
Nota: los trminos oblicua medial (interna) u oblicua lateral
(externa) se refieren a la direccin de la rotacin de la superficie
anterior (o rotuliana) de la rodilla, Esta aclaracin es vlida para las
descripciones de las proyecciones oblicuas AP y PA
Rtula
Estructuras mostradas: Extremo distal del fmur y los extremos proximales de la tibia y el peron, con superposicin de la
rtula con el cndilo femoral lateral. Cndilos mediales del fmur y la tibia, de perfil.
Posicin: La oblicuidad correda muestra el extremo proximal
del peron superpuesto por la tibia proximal, los cndilos mediales del fmur y la tibia, de perfil. Aproximadamente la mitad de la rtula debe observarse sin superposicin con el fmur.
Colimacin y RC: El centro del campo de colimacin est en
el espacio articular tibiofemoral (de la rodilla).
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra los tejidos blandos en el rea de la articulacin de la rodilla y las marcas trabeculares seas deben ser claras y definidas, lo que indica
sin movimiento, La tcnica debe ser suficiente para mostrar la
cabeza y el cuello del peron a travs de la tibia superpuesta,
Cndilo
medial
del fmur
Cndilo
lateral
del fmur
,,
,
,,
,,
,,
,,
,
Cndilo
medial
de la tibia
Superposicin
de la cabeza
y el cuello
del peron
Fig. 6-108. Proyeccin AP oblicua lateral.
234
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
Patologa demostrada
Fracturas, lesiones y alteraciones del espacio articular
Rodilla
BSICAS
AP
Oblicua
Factores tcnicos

longitudinal
Parrilla antidifusora Bucky, > 1O cm (70 5 kVP)
Pantalla intensificadora sobre la mesa radiogrfica,
<10 cm (65 5 kVp)
(~~)
10
70
,22
l"l
Lateral
18 (24)
CND
F .. <01
mrad
Proteccin. Colocar un protector sobre la regin gonadal.

con el lado afectado hacia abajo; colocar una almohada debajo de
la cabeza y un soporte para la rodilla del otro miembro ubicado detrs de la rodilla por examinar, para evitar la sobrerrotacin.
Fig. 6-109. Proyeccin mediolateral - angulacin ceflica de 5 a JO.

(Recuadro: proyeccin lateral a travs de la mesa.)
E8

Rotar el cuerpo y la pierna hasta que la rodilla est en una posicin lateral verdadera (epicndilos femorales directamente
superpuestos y el plano de la rtula perpendicular al RI).
Flexionar la rodilla de 20 a 30 (vase nota 1, ms adelante)
de la mesa o el RI.
Rayo central
ngulo de 5 a 7 0 en direccin ceflica (vase nota 2 ms adelante).
Dirigido a un punto 1,25 cm distales al epicndilo medial.
DFR mnima 100 cm.
con colimacin completa en ambos extremos hasta el borde del RI,
para incluir la mayor parte posible del fmur, la tibia y el peron.
Lateral a travs de la mesa: si el paciente no puede ser rotado
hacia la posicin lateral, utilizar un haz d_e rayos horizontal con el RI
colocado debajo de la rodilla. Colocar un soporte debajo de la rodilla, para evitar cortar tejidos blandos posteriores (fig. 6-109, recuadro).
Nota 1: un mayor grado de flexin tensar los msculos y los
endones, lo que puede ocultar im;portante informacin diagnstica en el espacio articular. La rtula ingresar en el espacio intercondneo y tambin, ocultar un posible derrame o un desplazamien'0 del panculo adiposo. La flexin excesiva tambin puede separar los fragmentos rotulianos en una fractura de la rtula.
Nota 2: el RC debe tener un ngulo de 7 a 10 en un paciente
de baja talla, con pelvis ancha y, solo 5 en un hombre alto, con
pelvis estrecha (vase pg. 203).
Fig. 6-110. Proyeccin mediolateral de la rodilla.
Superposicin
de los cndilos
medial y lateral
Peron
Fig. 6-111. Proyeccin mediolateral.

Espina
Tibia
Estructuras mostradas: Fmur distal y extremos proximales de
la tibia y el peron, y rtula de perfil rotuliana deben estar abiertas.
Posicin: La sobrerrotacin o la subrotacin pueden determinarse identificando el tubrculo del aductor en el cndilo medial,
si se observa (vase pg. 206, fig. 6-33) Y por el grado de superposicin entre la cabeza del peron y la tibia. (Sobrerrotacin, menor superposicin de la cabeza del peron; subrotacin, mayor superposicin.) Una posicin lateral verdadera de la rodilla sin rotacin mostrar los bordes posteriores de los cndilos femorales
directamente superpuestos. La rtula debe observarse de perfil
con el espacio articular femororrotuliano abierto.
Colimacin y RC: El ngulo ceflico de 5 a 10 del RC revelar una superposicin directa de los bordes distales de los
cndilos. La articulacin de la rodilla est en el centro del campo colimado. Las partes superior e inferior estn mnimamente
colimadas. Deben incluirse todos los tejidos blandos circundantes.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima, sin movimiento, mostrar detalles importantes de los tejidos blandos,
incluidos los panculos adiposos anteriores a la articulacin de
la rodilla y marcas trabeculares ntidas.
EXTREMIDAD INFERIOR
Patologa demostrada
Espacios de la articulacin tibiofemoral para evaluar una posible degeneracin cartilaginosa u otras
patologas de la rodilla. Se incluyen ambas rodillas
en la misma exposicin con fines comparativos.
Esta proyeccin, por lo general, se obtiene en
posicin AP, pero puede ser PA si se la solicita.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 30 x 35 (11 x 14 pulgadas) o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
transversal
Rango 70 5 kVp
Tcnica y dosis: r""'-PT="-r'-""'T''''--,-;-~!;;;;:;''
CAPTULO 6
235
Rodilla
ESPECIAL
AP bilateral
con soporte del
peso corporal
35 (43)
30
(35)
Proteccin. Proteger la regin ganada l.
EE

Obtener la radiografa en posicin de pie, sobre una plataforma,
a fin de que el paciente est a una altura suficiente para que el
tubo de rayos est horizontal.
Colocar los pies rectos y paralelos, hacia adelante con el peso
corporal distribuido uniformemente entre ambos, el paciente
debe sostener de manijas para mantener la estabilidad
Alinear y centrar ambas piernas y rodillas con el RC y la lnea media de la mesa y el RI; altura del RI ajustada con el Re.
Fig. 6-112. Proyeccin AP bilateral con soporte del peso corporal - Re

perpendicular al RI o con una angulacin caudal de 5 a 10 en un paciente delgado.
Rayo central
Perpendicular al RI (pacientes promedio) o de 5 a 10 en direccin caudal (pacientes delgados), dirigido a un punto medio entre ambas articulaciones de la rodilla, a una distancia
de 1,25 cm por debajo del vrtice de la rtula.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta la regin de la articulacin de la rodilla a ambos lados, incluir una parte del frmur distal y la tibia proximal con fines de alineacin.
PA alternativa: si el mdico lo solicita, puede obtenerse una radiografa PA alternativa con el paciente mirando hacia la mesa o RI,
las rodillas flexionadas aproximadamente 20, los pies rectos hacia
adelante y los muslos apoyados contra la mesa o el RI.
Para la proyeccin PA, dirigir el RC 10 en direccin caudal (paralelo a la meseta tibial), hacia el nivel de las articulaciones de la
rodilla.
Nota: el RC debe ser paralelo a la meseta tibial para revelar mejor
los espacios "abiertos" de la articulacin de la rodilla. Para un ngulo
correcto del RC, vase Proyeccin AP de la rodilla en la pgina 231.
Estructuras mostradas: Fmur distal, tibia y peron proximales, y los espacios articulares tibiofemorales bilaterales.
Posicin: Sin rotacin de ambas rodillas, manifestada por el
aspecto simtrico de los cndilos femorales y tibia les. Aproximadamente la mitad del extremo proximal del peron estar
superpuesta a la tibia.
Colimacin y RC: Si el ngulo del RC es correcto (paralelo a
la meseta tibial), los espacios articulares de la rodilla deben estar abiertos. El campo de colimacin debe centrarse en los espacios articulares de la rodilla y debe incluir una cantidad suficiente de fmur y tibia para determinar el eje longitudinal de
estos huesos a fin de establecer la alineacin.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima mostrar el
contorno dbil de la rtula a travs de los fmures. Los tejidos
blandos y las marcas trabeculares seas ntidos indican que no
hubo movimiento.
Fig. 6-113. Proyeccin AP bilateral con soporte del peso corporal, RC

con angulacin caudal de 10.
236
CAPTU LO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
(1) Mtodo de Camp Coventry y (2) mtodo de Holmblad

Patologa demostrada
Rodilla-escotadura
intercondlea
Escotadura intercondlea, cndilos femorales,

BAslCA
mesetas tibiales y la espina tibia!' Puede reve PA axial
lar signos de procesos patolgicos seos o
cartilaginosos, defectos osteocondrales o un
estrechamiento del espacio articular.
Nota: se describen dos mtodos para mostrar estas estructuras. La
posicin prona (fig. 6-114) es ms fcil para el paciente. El mtodo de Holmblad con el paciente arrodillado es otra opcin, con una
proyeccin ligeramente distinta de estas estructuras y un mayor
grado de flexin de la rodilla.
Factores tcnicos

longitudinal
Parrilla antidifusora mvil o fija (o pantalla intensificadora, <10 cm)
Rango: 75 5 kVp (aumentar 4-6 kVp para la
proyeccin PA de la rodilla)
Tcnica y dosis (con parrilla
Bucky 12: 1):
10
Fig. 6-114. (1) Mtodo de Camp Coventry - posicin prona (flexin

de 40 a 50).
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el rea gonada!.
Fijar el protector alrededor de la cintura en posicin de rodillas y

extender la proteccin hasta la mitad del muslo.
1. Obtener la radiografa en pronacin; una almohada debajo de
la cabeza.
2. Paciente arrodillado sobre la mesa radiogrfica.
E8
1. En pronacin:
Flexionar la rodilla de 40 a 50; colocar un soporte debajo del
tobillo.
Centrar el chasis en la articulacin de la rodilla teniendo en
cuenta la proyeccin del ngulo del Re.
2. Arrodllado:
Con el paciente "en cuatro patas", colocar el chasis debajo de
la rodilla afectada y centrar el RI en el hueco poplteo.
Solicitar al paciente que soporte el peso corporal, sobre todo,
con la rodilla no afectada.
Colocar un soporte blando debajo de la pierna y el tobillo del
miembro afectado, para reducir la presin sobre la rodilla lesionada.
Solicitar al paciente que se incline lentamente hacia adelante
de 20 a 30 y que mantenga esa posicin. (Esta maniobra determina una flexin de la rodilla de 60 a 70)
Fig. 6-115. (2) Mtodo de Holmblad - posicin de rodillas (flexin de
60 a 70).
Rtula
Cndilo
medial
del
fmur
Carilla
articular
Cndilo
lateral
del
fmur
Carilla
articular
Rayo central
Cabeza
del
peron
,. En pronacin: perpendicular a la pierna (de 40 a 50 en direccin caudal para acompaar el ngulo de flexin).
2. Arrodillado: perpendicular al RI y la pierna.
Dirigir el RC hacia la mitad del hueco poplteo.
DFR mnima 100 cm.
Tibia-----\-
Colimacin. Colimar en los cuatro lados hasta el rea de la articu-
Fig. 6-116. Proyeccin PA
lacin de la rodilla.
axial.
Fig. 6-117. Proyeccin PA axial.
El centro del campo de colimacin de cuatro lados debe estar en la

parte media de la articulacin de la rodilla. En esta proyeccin, la escotadura intercondlea debe observarse de perfil, abierta y sin superposicin de la rtula.
Sin rotacin, reflejada por el aspecto simtrico de la parte posterior
distal de los cndilos femorales y la superposicin de aproximada-
mente la mitad del extremo proximal del peron y la tibia. Deben

observarse bien las carillas articulares y la espina tibial sin superposicin La exposicin ptima mostrar los tejidos blandos del espacio
articular de la rodilla y el contorno de la rtula a travs del fmur
Las marcas trabeculares de los cndilos femorales y el extremo proximal de la tibia, deben aparecer claros y definidos, sin movimiento.
EXTREMIDAD INFERIOR
Patologa demostrada
Rodilla - escotadura
Escotadura intercondlea cndilos femorales,

mesetas tibiales y la espina tibial, para buscar
signos de procesos patolgicos seos o cartilaginosos, defectos osteocondrales o estrechamiento del espacio articular.
intercondlea
CAPTULO 6
237
BSICA
Axial PA
ESPECIAL
Axial AP
Nota: es una inversin de la proyeccin axial PA para los pacientes que no pueden adoptar la posicin prona. Sin embargo, no es
una proyeccion preferida, debido a la distorsin derivada del ngulo del RC y el aumento de la distancia entre la regin por explorar y
el RI, salvo que se disponga de un chasis curvo. Adems, esta proyeccin se asocia con una mayor exposicin de la regin gonadal.
Factores tcnicos
24
~~~~~se~~~o
de preferencia para reducir la dis- 18

tancia entre la regin por explorar y el RI.
Pantalla intensificadora de detalle, foco pequeo
(Rango 65 5 kVp) (no se requiere parrilla intensificadora debido al espacio de aire).
Fig. 6-118. Proyeccin AP axial - chasis de 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), con orientacin transversal (flexin 40, RC 40).
Re
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el rea pelviana
hasta la mitad del muslo.

Posicin del paciente. Obtener la radiografa en posicin supina.
Colocar un soporte debajo de la rodilla parcialmente flexionada,
con toda la pierna en posicin anatmica, sin rotacin.
EE
Fig. 6-119. Con casete plano

de 18 x 24 cm.
Fig. 6-120. Con casete curvo
(mtodo de Bclere).
Flexionar la rodilla de 40 a 45 y colocar un soporte debajo del

chasis, segn necesidad, para que el chasis se apoye firmemente contra la parte posterior del muslo y la pierna, como en la figura 6-119.
Si se dispone de un chasis curvo, colocarlo debajo de la rodilla
como en la figura 6- 120.
Ajustar la posicin del chasis para centrar el RI en la parte media
de la articulacin de la rodilla.
Rayo central
Perpendicular a la pierna (de 40 a 45 en direccin ceflica).

Dirigido a un punto situado 1,25 con distal vrtice de la rtula.
DFR mnima 100 cm.
axial - flexin y RC a 40
Colimacin. Colimar en los cuatro lados hasta el rea de la articu-
lacin de la rodilla.
El centro del campo de colimacin de cuatro lados debe estar en la parte media de la articulacin de la rodilla. La escotadura intercondlea debe observarse de perfil, abierta y sin superposicin de la rtula. La escotadura intercondlea, la meseta
tibial y la parte distal de los cndilos femorales, deben estar claramente visibles. Sin rotacin, manifestada por el aspecto simtrico de la parte posterior distal de los cndilos femorales y
la superposicin de aproximadamente la mitad de la cabeza del
peron y la tibia . La exposicin ptima debe revelar los tejidos
blandos del espacio articular de la rodilla y el contorno de la rtula a travs del fmur. Las marcas trabeculares de los cndilos femorales y el extremo proximal de la tibia, deben aparecer
claros y definidos, sin movimiento.
Escotadura
intercondlea
Cndilo
lateral
del fmur
Cndilo
medial
del fmur
Fig. 6-122. Proyec-
cin AP axial.
Espina
de la tibia
Cabeza
del peron
Meseta
tibial
medial
238
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
Patologa demostrada
Rtula
Se evalan las fracturas rotulianas antes de flexionar

la rodilla para obtener otras proyecciones.
PA
Lateral
Tangencial
Factores tcnicos
longitudinal
Parrilla antidifusora mvil o fija (o pantalla intensificadora, <10 cm)
Rango 75 5 kVp (aumentar de 4 a 6 kVp con
respecto a la tcnica para la proyeccin PA de la
rodilla para observar mejor la rtula)
Tcnica y dosis:
cm kV mAs Piel LM
Gn.
10
76
33
17 M
F
{g
18
CND
<O 1
mrad
Proteccin. Colocar proteccin sobre el rea ganada!.
Fig. 6-123. Re 0 en la mitad de la rtula - proyeccin PA de la rtula.
Posicin del paciente. Obtener la radiografa en posicin prona

y con las piernas extendidas; colocar una almohada debajo de la
cabeza y un soporte debajo del tobillo y la pierna, y otro ms pequeo debajo del muslo por encima de la rodilla, para evitar la presin directa sobre la rtula.
rn
Alinear y centrar el eje longitudinal de la pierna y la rodilla con

la lnea media de la mesa o el RI.
PA verdadera: alinear la lnea interepicondlea paralela al plano
del RI. (En general, es necesario rotar 5 hacia adentro la parte anterior de la rodilla.)
Rayo central
Dirigido al rea media de la rtula (en general, en el hueco poplteo).
DFR mnima 100 cm.
Fig. 6-124. Proyeccin PA de la rtula.
Colimacin. Colimar exactamente en los cuatro lados para incluir

solo el rea de la rtula y la articulacin de la rodilla.
Nota: si hay una posible fractura de la rtula, se recomienda especialmente no flexionar la rodilla y colocar un soporte debajo
del muslo (fmur) para evitar la presin directa sobre el rea rotuliana.
Esta proyeccin tambin puede obtenerse como una AP con el
paciente colocado para una proyeccin AP de la rodilla, si no puede adoptar una posicin prona.
~~+---
Rtula
Cndilos
femorales
~==/y=2s;;====;f=-- Espina
Estructuras mostradas: La rodilla y la rtula con ptima definicin de esta ltima estructura, debido a la disminucin de la
DaR, si se obtiene como una proyeccin PA.
Posicin: Sin rotacin reflejada por el aspecto simtrico de
los cndilos. La rtula estar centrada con el fmur, con una
correcta rotacin interna leve de parte anterior de la rodilla.
Colimacin y RC: El centrado y la angulacin son correctos,
si la articulacin de la rodilla est abierta y la rtula est en el
centro del campo colimado.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima, sin movimiento, mostrar tejidos blandos en el rea de la articulacin y,
tambin, marcas trabeculares seas ntidas y el contorno de la
rtula a travs de la parte distal del fmur.
de la tibia
Carillas
articulares
(meseta
tibial)
Fig. 6-125. Proyeccin PA de la rtula.
EXTREMIDAD INFERIOR
Patologa demostrada
Junto con la proyeccin PA, es til para evaluar fracturas rotulianas y anomalas de las articulaciones femororrotuliana y tibiofemoral.
CAPiTULO 6
Rtula
PA
lateral
Tangencial
le]
Factores tcnicos
18

longitudinal
Parrilla antidifusora mvil o fija, rango de 70
6 kVp o, en pacientes ms pequeos 10 cm);
pantalla en la mesa, rango 60 5 kVp (reducir
de 4 a 6 kVp con respE<cto a la proyeccin lateral
de la rodilla para evitar la sobreexposicin de la
rtula)
Tcnica y dosis:
24
Proteccin. Colocar proteccin sobre el rea gonadal.
Fig. 6-126. Proyeccin lateral de la rtula.

la cabeza y un soporte para la rodilla contralateral, ubicada detrs
de la rodilla afectada.
E8

Ajustar la rotacin del cuerpo y la pierna hasta que la rodilla
est en una posicin lateral verdadera (superposicin directa
de los epicndilos femorales y plano de la rtula perpendicular
al plano del RI).
Flexionar la rodilla solo 5 o 10. (Mayor flexin puede separar
fragmentos seos fracturados.)
Alinear y centrar el eje longitudinal de la rtula con el RC y la
lnea central de la mesa o el RI.
Rayo central
Dirigir a la mitad de la articulacin femororrotuliana.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente en los cuatro lados para incluir
solo el rea de la rtula y la articulacin de la rodilla.
Nota: tambin puede obtenerse como una proyeccin lateral a
travs de la mesa, sin flexin de rodilla en un paciente con traumatismo severo, como se describe en el captulo 19, sobre radiologa mvil y de trauma.
Estructuras mostradas: Imagen de perfil de la rtula, la articulacin femororrotuliana y la articulacin tibiofernoral.
Posicin: Lateral verdadera: los bordes anteriores y posteriores de los cndilos mediales y laterales del fmur deben estar directamente superpuestos y el espacio articular femororrotuliano debe estar abierto.
Colimacin y RC: El centrado y la angulacin son correctos,
si la rtula est en el centro de la pelcula radiogrfica y el campo colimado, con el espacio articular abierto. La colimacin de
cuatro lados debe incluir la rtula y la articulacin de la rodilla,
con el centrado en la parte media del espacio articular femororrotuliano.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima mostrar
bien los tejidos blandos y la rtula, sin sobreexposicin. Las
marcas trabeculares de la rtula y los otros huesos deben aparecer claras y definidas.
Fmur~
Espacio de la articulacin
Cndilos
femorales
superpuestos
/1
lJ
/'1
~~=-- ~ Articulacin
'-
tibioperonea
Tibia
239
240
CAPiTULO 6
PROYECCIONES
~
EXTREMIDAD INFERIOR
TAN(iENCIALE~ (AXIAL O E~ LiN~A DEL HORIZONT~) '~E~ R~~LA'

-
<:
,,~<
,';;~""'-:~
'::'
""~:,.~~
Mtodo bilateral de Merchant

Patologa demostrada
Rtula
Subluxacin de la rtula y otras patologas de la

rtula y la articulacin femororrotuliana,
PA
lateral
Tangencial
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul~
gadas), transversal
Pantalla intensificadora de detalles, foco
pequeo (no se requiere parrilla antidifusara debido al espacio de aire secundario
al aumento -de la DR)
Rango 65 5 kVp
Debe utilizarse algn tipo de soporte para la pierna y el portachasis
Tcnica y dosis:
kV mAs Piel
30
24
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre toda la regin

pelviana,
Fig. 6-129. Posicin del paciente - proyeccin tangencial bilateral, rodillas flexionadas a 40,

con las rodillas flexionadas 40 en el extremo de la mesa, y sobre
un soporte, Es importante que el paciente se encuentre cmodo
para que los msculos cudriceps femorales estn totalmente relajados (vase nota ms adelante)
Posicin de la regin pot explorar
E8
Colocar un soporte debajo de las rodillas para elevar la regin

femoral distal y colocarla paralela a la superficie de la mesa,
Acercar las rodillas y los pies, y fijar piernas debajo de las rodillas para prevenir la rotacin y permitir que el paciente se relaje
completamente,
Colocar el chasis de canto sobre las piernas, aproximadamente
a 30 cm debajo de las rodillas y perpendicular al haz de rayos,
Fig. 6-130. Soporte para piernas y

portapelcula de tipo ajustable, (Gentileza del S1. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix)
Rayo central
En direccin caudal, a 30 de la horizontal (RC 30 con respecto a los fmures), Ajustar el ngulo del RC, si es necesario, para
una proyeccin tangencial verdadera de los espacios articulares
femororrotulianos,
Dirigido a un punto medio entre las rtulas,
DFR de 120 a 180 cm (el aumento de la DFR reduce la magnificacin)
Colimacin. Colimar exactamente muy cercana en los cuatro lados hasta la rtula,
Nota: la comodidad y la relajacin completa del paciente son
factores esenciales, Los cudriceps femorales deben estar relajados para prevenir la subluxacin de las rtulas secundaria a la traccin hacia la escotadura intercondlea, lo que puede generar una
interpretacin errnea de la radiografa*
Fig. 6-131. Proyeccin tangencial bilateral.

Estructuras mostradas: La escotadura intercondlea (garganta
troclear) y la rtula de ambos fmures, de perfil, con el espacio de
la articulacin femororrotuliana abierto,
Posicin: Sin rotacin, reflejada por el aspecto simtrico de la rtula, los cndilos femorales anteriores y el surco intercondleo,
Colimacin y RC: El centrado y la angulacin del RC correctos revelan un espacio abierto de la articulacin femororrotuliana, El
campo de colimacin rectangular de cuatro lados debe limitarse al
rea de las rtulas y la parte anterior de los cndilos femorales,
Criterios de exposicin: La exposicin ptima debe mostrar bien
los tejidos blandos, los bordes del espacio articular y las marcas trabeculares de las rtulas, Los cndilos femorales aparecern subexpuestos, 5010 con [05 bordes anteriores claramente definidos,
Merchant AC et al: Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence, J Bone Joint
C.' ..n
r:..c:.._f'.,.
1-O'_l"J:.oe::
10711
RtUI~
~/
~a;~~~~:n~
femororrotuliana
E",ota'","
intercondlea
(garganta
troclear)
_!tulal
Fig. 6-132. Proyeccin .tangencial bilateral.
EXTREMIDAD INFERIOR
CAPTULO 6
241
PROYECCIONES TANGENCIALES (AXIAL O EN LNEA DEL HORIZONTE) DE RTULA

~ ~~~"
"}'
1. Proyeccin inferosuperior (paciente en posicin supina, rodilla flexionada a 45)

2. Mtodo de Hughston (paciente en posicin prona, rodilla flexionada a 55)
l. Mtodo de Settegast (paciente en posicin prona, rodilla flexionada a 90)
Resumen
Se describen otros tres mtodos para obtener
?royecciones tangenciales de las rtulas y las artirulaciones femororrotulianas, en un orden de pre"erencia sugerido. Se consignan las ventajas y las
esventajas de cada uno de ellos. En general, se
"nduyen ambos lados con fines comparativos.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) o 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
transversal
Pantalla intensificadora de detalles, foco
pequeo
Rango: 65 5 kVp
Rtula
PA
Lateral
Tangencial
30
24
Fig. 6-133. 1. Proyeccin inferosuperior-flexin de las rodillas de 40
a 45 0 .
1. Proyeccin inferosuperior
Obtener la radiografa en posicin supina y las piernas juntas con

un soporte de tamao adecuado debajo de las rodillas para lograr una flexin de 40 a 45 0 (piernas relajadas).
Verificar que las piernas no estn rotadas.
Colocar el chasis de canto, apoyado en la parte media de los
muslos, e inclinado para que est perpendicular al Re. Utilizar
bolsas de arena o una cinta de tela, como se muestra, u otros
mtodos a fin de estabilizar el chasis en esta posicin. No se recomienda solicitar al paciente que se siente para sostener el
chasis, pues la cabeza y el cuello del paciente pueden quedar
en la trayectoria del haz de rayos.
Rayo central
En direccin inferosuperior, en un ngulo de lOa 15 0 con las
piernas, para que quede tangencial a la articulacin femororrotuliana. Palpar los bordes de la rtula para establecer el ngulo especfico del Re necesario para atravesar el espacio articular infrarrotuliano.
DFR de 100 a 120 cm.
Nota 1: la principal ventaja de este mtodo es que no requiere
un equipo especial y la posicin es relativamente cmoda para
el paciente. Por lo tanto, se puede lograr una relajacin total con
las rodillas flexionadas en un ngulo de 40 a 45 0 , si se coloca
un soporte adecuado debajo de las rodillas. La nica desventaja es sostener el chasis en la posicin correcta, si el paciente no
puede cooperar.
2. Mtodo de Hughston* (puede ser bilateral en un solo RI)
Obtener la radiografa en posicin prona, con el chasis debajo de

la rodilla; flexionar lentamente la rodilla 45 0 (vase nota 3 ms adelante); solicitar al paciente que sostenga el pie con una cinta de gasa, o apoyar el pie contra el colimador u otro soporte; colocar una
proteccin entre el pie y el colimador, puede estar caliente.
Fig. 6-114. 2. Mtodo de Hughston* flexin de la rodilla a 45
Fig. 6-135. 3. Mtodo de Settegast flexin de la rodilla a 90 0 (vase

nota 4 ms adelante).
Nota 3: algunos autores sugieren una flexin de solo 20 0 para
evitar que la rtula sea traccionada hacia el canal femororrotuliano,
lo que puede impedir que se detecten alteraciones sutiles de la alineacin*
3. Mtodo de Settegast
Advertencia: esta flexin aguda de la rodilla no debe intentarse,
hasta que se haya descartado una fractura rotuliana mediante otras
proyecciones.
Obtener la radiografa en posicin prona con el chasis debajo de
la rodilla; flexionar lentamente la rodilla hasta un mnimo de
90; solicitar al paciente que mantenga la posicin ejerciendo
traccin con una cinta de gasa.
Rayo central
Alinear aproximadamente a 15 a 20 0 con el eje longitudinal de
la pierna (tangencial a la articulacin femororrotuliana).
Dirigido a la parte media de la articulacin femororrotuliana.
DFR mnima 100 cm.
Nota 2: esta posicin es relativamente cmoda para el paciente y permite lograr la relajacin del cudriceps. La principal desventaja es la distorsin de la imagen causada por la alineacin entre la
pelcula, la regin por explorar y el haz de rayos, y la dificultad de
reducir el ngulo de flexin de la rodilla debido a los equipos modernos y los colimadores grandes.
Rayo central
Tangencial al espacio articular femororrotuliano (de 15 a 20 0
con la pierna).
DFR mnima 100 cm.
Nota 4: la principal desventaja de este mtodo es que la flexin
aguda de la rodilla tensa el cudriceps y tracciona la rtula hacia el
surco intercondleo, lo que reduce el valor diagnstico de esta proyeccin. t
* Hughston AC: Subluxation 01 the patella. J Bone Joint Surg 50-A; 1003- 1026, 1968.
Radiol Technol 54;1 :11-14, 1982.
* Manaster J: Handbooks in radiology, Skeletol Radiol, St Louis, 1989, Year Siook Pub.
t Turner ON, Burns CS: Erect position/tangential projection 01 the patellolemoral joint,
242
CAPiTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
Nota: si el sitio de inters est en el tercio

proximal del fmur, se recomienda una proyeccin bsica de cadera unilateral o una radiografa de pelvis, como se describe en el
captulo 7.
Regin media y distal

de fmur
BSICAS
AP
Lateral
35
Patologa demostrada
Tercios medio y distal del fmur, incluida la
articulacin de la rodilla, para detectar y evaluar fracturas y lesiones seas.
43
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal
Rango: 75 5 kVp
Debido al efecto taln del nodo, colocar la
cadera o el extremo ceflico del paciente en
el extremo catdico del haz de rayos
Tcnica y dosis: cm kV mAs Piel LM Gn
13
75
12
82
25
Fig. 6-136. Proyeccin AP - tercios medio y distal del fmur (extremo

catdico).
~ <d~
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana para asegurar una proteccin gonadal correcta debido a la proximidad del haz de rayos primario.
con el fmur centrado en la lnea media de la mesa; colocar una almohada debajo de la cabeza. (Esta proyeccin tambin puede obtenerse sobre una camilla con una parrilla porttil debajo del fmur.)
Fmur
tE
Alinear el fmur con el RC y la lnea media de la mesa o el RI.

Rotar la pierna hacia adentro, aproximadamente 5 para una
proyeccin AP verdadera (como para una AP de rodilla). (Para
el tercio proximal del fmur, se requiere una rotacin interna de
la pierna de 10 a 15, como para una AP de cadera.)
Asegurarse de incluir la rodilla en el RI, considerando la divergencia del haz de rayos. (El borde inferior del chasis debe estar ubicado unos 5 cm debajo de la articulacin de la rodilla.)
Rtula
Cndilos
femorale
Rayo central
Perpendicular al fmur y el RI.
Dirigido a la parte media del RI.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente en ambos lados hasta el fmur

y colimacin en los extremos hasta el borde de la pelcula.
Cndilos
tibiales
Fig. 6-137. Proyeccin AP tercios medio y distal del

fmur.
Cabeza
del
peron
Fig. 6-138. Proyeccin AP - tercios

medio y distal del fmur.
Proyeccin bsica para incluir ambas articulaciones: las rutinas de los servicios de radiologa incluyen ambos fmures en todos los exmenes iniciales. En un adulto grande, debe utilizarse un
segundo RI ms pequeo para una proyeccin AP de la rodilla o la
cadera, asegurndose de incluir ambas articulaciones. Si se incluye
la cadera, la pierna debe ser rotada hacia adentro de 10 a 15 para colocar el cuello femoral de perfil.
Estructuras mostradas: Dos tercios distales del fmur, incluida
la articulacin de la rodilla. El espacio articular de la rodilla no se
apreciar completamente abierto, debido a la divergencia del haz
de rayos.
Posicin: Sin rotacin evidente; los cndilos femorales y tibiales deben tener un tamao y una forma simtricos, con el contorno de la rtula ligeramente hacia el lado medial del fmur. Se
observa superposicin entre la mitad medial de la cabeza del peron y la tibia.
Colimacin y RC: El fmur debe estar centrado en el campo

de colimacin y alineado con el eje longitudinal del RI; el espacio
articular de la rodilla debe estar como mnimo a 2,5 cm del borde distal del RI. Deben observarse bordes de colimacin mnimos en los bordes proximal y distal del RI.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima con el uso correcto del efecto taln del nodo generar una densidad casi uniforme de todo el fmur. No debe haber movimiento; las marcas trabeculares deben ser claras y,definidas en todo el fmur.
EXTREMIDAD INFERIOR
CAPTULO 6
243
oto: ante un posible traumatismo, si el sitio de inters est en el

cio proximal del fmur, se recomienda una proyeccin bsica de
::cdera unilateral, como se describe en el captulo 7. Si no hay trauwnismo, obtener una proyeccin lateral de los tercios medio y
~mal del fmur, vase pg. 244.
tologa demostrada
Regin media y distal

de fmur
-crcios medio y distal del fmur, incluida la

=:ticulacin de la rodilla, para detectar y eva2r fracturas y lesiones seas.
BSICAS
AP
Lateral
35
actores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulQ(ldas) longitudinal
Rango 75 5 kVp
Debido al efecto taln del nodo, colocar
la cadera del paciente en el extremo catdico del haz de rayos
Tcnica y dosis: (con parrilla
gucky 12: 1)
kV mAs Piel
,,,
43
Fig. 6-139. Proyeccin mediolateral - tercios medio y distal del fmur.
ii
teccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin peIviaoc vara proteger las gnadas.
sicin del paciente. Obtener la radiografa en decbito lateral,
_ supina en caso de traumatismo.
E8
Fig. 6-140. Proyeccin lateromedial para traumatismo (haz horizontal).
bito lateral (fig. 6-739):

dvertencia: no intentar esta posicin, si el paciente padece
_c matismos severos.
Rexionar la rodilla aproximadamente 45 con el paciente sobre
el lado afectado y alinear el fmur con la lnea media de la mesa o el RI.
Colocar la pierna no afectada detrs de la pierna lesionada para
evitar la sobrerrotacin.
Ajustar el RI para incluir la articulacin de la rodilla (el borde inferior debe estar ubicado aproximadamente 5 cm debajo de la
articulacin de la rodilla). En un adulto, generalmente, ser necesario utilizar otro RI para incluir el tercio proximal del fmur y
la cadera (vase pg. 244).
Fmur
oyeccin lateromedial para traumatismo (fig. 6-740):

Colocar un soporte debajo de la pierna afectada y la rodilla, y
mantener el pie y el tobillo en una posicin AP verdadera.
Colocar el chasis de canto contra la parte interna del muslo para incluir la rodilla, con el haz de rayos en direccin horizontal
desde la parte lateral.
Articulacin
femororrotuliana
Rayo central
Perpendicular al fmur y al RI, dirigido a la parte media del RI.
DFR mnima 100 cm.

colimacin en los extremos hasta el borde del RI.
Estructuras mostradas: Dos tercios distales del fmur, incluida
la articulacin de la rodilla . Esta articulacin no aparecer abierta y
los bordes distales de los cndilos femorales no estarn superpuesos, debido a la divergencia del haz de rayos.
Posicin: Lateral verdadera: los bordes anteriores y posteriores de los cndilos femorales medial y lateral deben estar superpuestos, y alineados con un espacio articular femororrotuliano
abierto.
Fig. 6-141. Posicin

de las partes - tercios medio y distal
del fmur.
Rtula
Fig. 6-142. Posicin de las partes tercios medio y distal del fmur.
Colimacin y RC: El fmur debe estar centrado en el campo de

colimacin, con el espacio articular de la rodilla un mnimo de
2,5 cm del borde distal del RI. Bordes de colimacin mnimos visibles en los bordes proximal y distal del RI.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima, con el uso correcto del efecto taln del nodo generar una densidad casi uniforme
de todo el fmur. No hay movimiento; las marcas trabeculares deben ser claras y definidas en todo el fmur.
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
ertencia: no intentar esta posicin en un paciente con posible

ra de la cadera o el extremo proximal del fmur. Remitirse a
proyeccin bsica de cadera unilateral para traumatismo en el
captulo 7.
-e
~
Regin media y
proximal de fmur
Patologa demostrada
BSICAS
Tercios medio y proximal del fmur, incluida

la porcin lateral de la cadera, para detectar
y evaluar fracturas y lesiones seas.
AP (vase AP de
cadera, cap. 7)
Lateral
Factores tcnicos
35

Rango 75 5 kVp
Para aprovechar al mximo el efecto taln
del nodo, colocar la cadera del paciente
en el extremo catdico del haz de rayos
14
75
12
81
36
43
Fig. 6-143. Proyeccin mediolateral - tercios medio y proximal del
fmur.
~ ~~
mrad
Proteccin. En esta proyeccin, por lo general, no es posible utilizar

proteccin gonadal sin enmascarar detalles anatmicos esenciales.
Cabeza
del fmur
Posicin del paciente. Obtener la radiografa en decbito lateral

la cabeza.
E8
Flexionar la rodilla afectada aproximadamente 45 y alinear el fmur con la lnea media de la mesa. (Recordar los tercios proximal
y medio del fmur estn en un plano ms anterior del muslo.)
Extender y apoyar la pierna no afectada detrs de la pierna lesionada, y solicitar al paciente que rote hacia atrs unos 15 para evitar la superposicin entre el extremo proximal del fmur y
la cadera.
Ajustar el RI para incluir la articulacin de la cadera considerando la divergencia del haz de rayos. (Palpar la EIAS y colocar el
borde superior del Rl en este punto de reparo.)
Trocnter
menor
Parte
media
del cuerpo
Rayo central
Perpendicular al fmur y al RI, dirigido a la parte media del RI.

DFR mnima 100 cm.
y colimacin en los extremos hasta el borde del RI.
Fig. 6-144. Proyeccin mediolateral - tercios medio y

proximal del fmur.
Fig. 6-145. Proyeccin medalateral - tercios medio y proximal

del fmur.
Proyeccin bsica alternativa para incluir ambas articulaciones: las rutinas de los servicios de radiologa incluyen ambos fmures en todos los exmenes iniciales. En un adulto grande debe
utilizarse un segundo RI ms pequeo (24 x 30 cm o 10 x 12 pulgadas) para la proyeccin de la cadera o la rodilla.
Estructuras mostradas: De la mitad a los dos tercios proxi-
males del fmur, incluida la articulacin de la cadera. No debe

haber superposicin entre el extremo distal del fmur y la articulacin de la cadera y el miembro contra lateral.
Posicin: Lateral verdadera: superposicin de los trocnteres mayor y menor con el fmur, y solo una pequea porcin
de los trocnteres del lado medial. El trocnter mayor debe
observarse superpuesto principalmente al cuello del fmur.
y RC: El fmur debe estar centrado en el campo

de colimacin, con la articulacin de la cadera a un mnimo de
2,5 cm del borde proximal del RI. Bordes de colimacin mnimos en los mrgenes proximal y distal del RI.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima con el uso correcto del efecto taln del nodo generar una densidad casi uniforme de todo el fmur. No hay movimiento, las marcas trabeculares finas deben ser claras y definidas en todo el fmur.
Colimacin
RADIOGRAFAS
-os estudiantes deben determinar si son capaces de evaluar las siA
- -entes seis radiografas, segn las categoras descritas en el tex- y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial, colocar una
tarea en cada categora que contenga un error que obligue a re:>c4r la radiografa.
las respuestas se pueden consultar en el Apndice B, al final de
::s:-e libro.
Fig. 6-146. Proyeccin tangencial bilateral de la rtula.
de la rodilla.
24
CAPTULO 6
EXTREMIDAD INFERIOR
l.
2.
3.
4.
5.
Posicionamiento
Colimacin y RC
Indicadores
Fig. 6-150. Radiografa lateral de la rodilla.
Fig. 6-148. Radiografa
lateral del tobillo.
AP del pie.
Fig. 6-151. Radiografa lateral de la rodilla.
CAPTULO
Regin proximal
del fmur y cintura
pelviana
~O~ BORADORES:
Jeannean Hall-Rollins
Anatoma radiogrfica
Fmur,248
Pelvis:
elvis, 249
ueso coxal, 249
eparos anatmicos, 250
Anteroposterior (AP) de pelvis, 261

AP bilateral "en patas de rana" (mtodo de Cleaves
modificado), 262
elvis verdadera y falsa, 251
Axial AP del estrecho inferior (mtodo de Taylor), 263

Axial AP del estrecho superior (mtodo de Lilienfield
Canal de parto, 251
modificado), 264
Oblicua posterior - acetbulo (mtodo de Judet), 265
Cadera proximal:
elvis masculina y pelvis femenina, 252

Ejercicio de revisin con radiografas, 253
AP unilateral de cadera, 266

Axiolateral, inferosuperior (mtodo de Danelius-Miller),
267
Unilateral en patas de rana (mtodo de Cleaves
modificado), 268
Consideraciones sobre posicionamiento:

Localizacin de la cabeza y el cuello del fmur, 255
Efecto de la rotacin de la extremidad inferior, 256
Axiolateral modificada (mtodo de Clements-Nakaya-
Proteccin gonadal, 257

Consideraciones peditricas y geritricas, 257
ma),269
Articulaciones sacroi Iacas:

Axial AP, 270

Oblicuas posteriores, 271

247
248
CAPfTULO 7
REGiN PROXIMAL DEL FMUR Y CINTURA PELVIANA
ANATOMA RADIOGRFICA
Extremidad inferior
Los dos primeros grupos de huesos de la extremidad inferior; los
del pie y la pierna, se describieron en el captulo 6, junto con el tercio distal del fmur y las articulaciones asociadas de la rodilla y el
tobillo.
El tercero y el cuarto grupos de huesos en este captulo son el
extremo proximal del fmur y la cintura pelviana.
Las articulaciones asociadas con estos dos grupos de huesos,
que tambin se comentan en este captulo, son la importante articulacin de la cadera y las articulaciones sacroilaca y de la
snfisis pubiana correspondientes a la cintura pelviana.
Snfisis
del pubis
Fmur---\'-----+-
FMUR
Fig. 7-1. Extremidad inferior.
El fmur es el hueso ms largo y fuerte del cuerpo. Este hueso, y

las articulaciones localizadas en sus extremos soportan todo el peso corporal. Por lo tanto, estas articulaciones son afectadas, con frecuencia, por lesiones traumticas.
Extremo proximal del fmur

El extremo proximal del fmur est compuesto esencialmente por
cuatro elementos: 1) la cabeza, 2) el cuello, 3) el trocnter mayor
y 4) el trocnter menor.
La cabeza es redondeada y regular para su articulacin con el
hueso coxal. Tiene una depresin cerca de su parte central, llamada fovea capts o fosita, en la que se inserta ellgamento de la
Piern
cabeza del fmur.

El cuello del fmur es una estructura sea priramidal que une
la cabeza con el cuerpo o difisis en la regin de los trocnteres.
El trocnter mayor es una eminencia voluminosa localizada por
encima y fuera del cuerpo del fmur y puede palparse como un
reparo seo. El trocnter menor es una eminencia cnica, ms
pequea, que se proyecta en las direcciones medial y posterior
desde la unin del cuello con el cuerpo del fmur. Los trocnteres
estn unidos en la parte posterior por una cresta saliente, denominada cresta intertrocantrica. El cuerpo o difisis del fmur es
largo y casi cilndrico.
ngulos del extremo proximal del fmur. En un adulto promedio, el ngulo formado por el cuello y el cuerpo del fmur es
de aproximadamente 125, con una variacin de 15, segn el
ancho de la pelvis y la longitud de los miembros inferiores. En una
persona de piernas largas, con pelvis estrecha, el fmur es casi vertical, lo que modificara el ngulo a aproximadamente 140. En una
persona de baja talla, con pelvis ancha, este ngulo sera menor
(de 110a 115).
En un adulto promedio, en posicin anatmica, el plano longitudinal del fmur est a aproximadamente 10 de la vertical, como se observa en la figura 7-3. Este ngulo vertical es de casi 15
en una persona de pelvis ancha y extremidades ms cortas y de
solo 5 en un individuo de piernas largas. Este ngulo influye sobre el posicionamiento y los ngulos del Re para una proyeccin
lateral de rodilla, como se describi en el captulo 6, pgina 203,
figura 6-20.
El ngulo anterior de 15 a 20 formado por la cabeza y el cuello del fmur con el cuerpo del hueso tambin es importante para
una radiografa (fig. 7-3). Este ngulo determina que la cabeza del
fmur se proyecte ligeramente hacia adelante, y adquiere importancia para el posicionamiento radiogrfico, ya que el fmur y la
pierna deben ser rotados de 15 a 20 hacia adentro para colocar
el cuello femoral paralelo al RI, en una proyeccin AP verdadera del
extremo proximal del fmur.
Fosita de
la cabeza
del fmur
~1 rl.~di
~.~~
f(~"
(tI ~enor
'. r-rocnter
'\i~
Trocnter
menor
Cuerpo
o difisis
Posterior
Anterior
Fig. 7-2. Extremo proximal del fmur.
515
( 10)
Fig. 7-3. ngulos del extremo proximal del fmur.
CAPiTULO 7
Pelvis
La pelvis (que significa cuenco) total es la base del tronco y la

unin entre la columna vertebral y las extremidades inferiores. Est
compuesta por cuatro huesos: dos huesos de la cadera (tambin
llamados huesos coxales o innominados) el sacro y el cccix.
A veces, se utiliza el trmino cintura pelviana para designar a
toda la pelvis. Sin embargo, este trmino es incorrecto, dado que
la cintura pelviana est formada solo por los dos huesos de la
cadera y la palabra pelvis incluye al sacro y el cccix.*
Nota: el sacro y el cccix tambin se consideran parte de la columna vertebral distal y, en este texto, se tratan en el captulo 9,
junto con la columna vertebral lumbar.
_-r---
249
Huesos de la cadera
(huesos coxales)
(huesos innominados)
~r'-----i1t:ti--
1 Sacro
1 Cccix
Fig. 7-4. Pelvis-cuatro huesos: dos huesos coxales, un sacro y un cccix.
HUESO COXAL
Cada hueso coxal (ilaco) est compuesto por tres piezas seas: 1)
el ilion, 2) el isquion y'3) el pubis. En el nio estas tres porciones son huesos separados, pero a mediados de la adolescencia, se
fusionan para formar un hueso nico. Esta fusin se produce en el
ea del acetbulo. El acetbulo es una cavidad profunda, en forma de cliz, que recibe la cabeza del fmur para formar la articuIcn de la cadera.
El ilion es la mayor de las tres piezas seas y se localiza por enciaJa del acetbulo. El isquion est por debajo y detrs del acetlo, mientras que el pubis est situado debajo del acetbulo. Es@S tres piezas seas se describen con detalles a continuacin.
(1) Ilion
mon
Ceda ilion est compuesto por un cuerpo y un ala. El cuerpo es la

:>arte ms inferior y cercana al acetbulo, y abarca los dos quintos
periores del acetbulo. El ala es la parte superior ms plana del
Anterior Posterior
Fig. 7-5. Hueso coxal - tres partes.
~ueso.
La cresta del ilion corresponde al borde superior del ala y se exjende desde la espina ilaca anterosuperior (EIAS) hasta la espia ilaca posterosuperior (EIPS). En el posicionamiento radiogr:Jco, la parte ms elevada de la cresta, a menudo, se denomina
cresta ilaca, pero en realidad, se extiende entre la EIAS y la EIPS.
Debajo de la EIAS hay una eminencia menos saliente, llamada
espina ilaca anteroinferior, y por debajo de la EIPS, est la espia ilaca posteroinferior.
Reparos anatmicos para el posicionamiento. Los dos reparos importantes de estos bordes y eminencias seos son la cresta
ilaca y la EIAS.
Cresta ilaca
Espina iliaca
anterosuperior
(EIAS)
Cuerpo
Espina ilaca
posterosuperior
(EIPS)
Espina ilaca
anteroinferior
Acetbulo
Espina
ilaca
posteroinferior
GIiJy H: Croy's onotomy, ed 13, Philadelphia, 1985, Lea & Febiger; pp. 261, 270.
Posterior
Anterior
Fig. 7-6. Ilion.
150
CAPTULO 7
Isquion
El isquion es la parte del hueso coxal localizada debajo y detrs
del acetbulo. Cada isquion est dividido en un cuerpo y una rama. La porcin superior del cuerpo constituye los dos quintos posteroinferiores del acetbulo. La porcin inferior (antes llamada romo superior) se proyecta en direccin caudal y medial desde el
acetbulo, y termina en la tuberosidad isquitica. Desde la tuberosidad isquitica se proyecta hacia adelante la rama del isquion.
El rea redondeada y rugosa cerca de la unin de la parte inferior del cuerpo y la rama inferior es reparo anatmico, denominado tuberosidad del isquion o tuberosidad isquitica.
Anterior
Posterior
Acetbulo
Escotadura
citica mayor
Parte superior - - del cuerpo
"7-__
Escotadura
citica menor
Posicionamiento. Detrs del acetbulo, hay una proyeccin sea

llamada espina isquitica. Una pequea porcin de la espina isquitica tambin puede observarse en una imagen frontal de la
pelvis, como se observa en la figura 7-8. (Asimismo puede observarse en el ejercicio de revisin con radiografas, figura 7- 17.)
Inmediatamente por encima de la espina isquitica, hay una escotadura profunda, denominada escotadura citica mayor. Debajo de la espina isquitica, hay una escotadura ms pequea, llamada escotadura citica menor.
Espina
isquitica
Rama
Parte inferior
del cuerpo
Fig.7-7.lsquion.
Cuerpo
Reparos anatmicos para el posicionamiento. Las tuberosidades isquiticas soportan la mayor parte del peso corporal, cuando un individuo est sentado y pueden palparse a travs de los tejidos blandos de las nalgas, en posicin prona. Sin embargo, debido a la molestia y posible pudor, este reparo, en general, no se utiliza con tanta frecuencia como la EIAS y la cresta del ilion.
Pubis
La ltima de las tres piezas seas que componen el hueso de la
cadera es el pubis, o hueso pubiano. El cuerpo del pubis est por
delante y debajo del acetbulo, y constituye el quinto anteroinferior de esta cavidad.
Por delante y por dentro del cuerpo del pubis, hay rama superior. Las dos ramas superiores se unen en la lnea media para formar una articulacin ligeramente mvil, la snfisis pubiana. Cada
rama inferior se dirige hacia abajo y por detrs de la snfisis pubiana para unirse con la rama del isquion homolateral.
El agujero obturador es un orificio grande formado por la rama
y el cuerpo de cada isquion y el pubis. Es el agujero ms grande
del esqueleto humano.
Agujeros obturadores
Fig. 7-8. Pubis (hueso pubiano).
Cresta ilaca
Reparos anatmicos para el posicionamiento. Las crestas del

ilion y la EIAS son reparos importantes para el posicionamiento. El
borde superior de la snfisis pubiana es un posible reparo para el
posicionamiento de la pelvis y la cadera y tambin del abdomen,
pues determina el borde ms inferior del abdomen. Sin embargo,
si se cuenta con otros reparos, esta estructura, generalmente, no
se palpa para evitar la incomodidad del paciente.
RESUMEN DE LOS REPAROS ANATMICOS
La figura 7-9 ilustra reparos pelvianos importantes para el posicionamiento. La porcin ms elevada de la cresta ilaca y la EIAS se
palpan con facilidad. La EIAS es uno de los reparos anatmicos utilizados con mayor frecuencia para el posicionamiento de la pelvis.
Tambin se utiliza, a menudo, para evaluar el grado de rotacin de
la pelvis o la parte baja del abdomen determinando si la distancia
entre la EIAS y la mesa radiogrfica es igual a ambos lados.
El trocnter mayor del fmur puede localizarse palpando firmemente en los tejidos blandos de la parte superior del muslo. Ntese que la prominencia del trocnter mayor est aproximadamente
al mismo nivel que el borde superior de la snfisis pubiana, mientras que la tuberosidad isquitica est de 4 a 5 cm por debajo de
sta. Estas distancias son distintas en el hombre y la mujer, debido
a diferencias generales en la configuracin, como se ver ms adelante en este captulo.
Fig. 7-9. Reparos seos de la pelvis.
REGiN PROXIMAL DEL F~MUR y CINTURA PELVIANA
aVIs VERDADERA Y FALSA
lana que pasa a travs del borde de la pelvis divide la regin

ana en dos cavidades. El borde pelviano est determinado por
rte superior de la snfisis pubiana, en la regin anterior y la por., superior ms saliente del sacro, en la regin posterior. El rea
_
ral por encima del plano oblicuo que pasa a travs del borde
- ano se denomina pelvis mayor o falsa. La regin amplia de
:>eIvis, formada sobre todo por las alas ilacas, representa los l-' es lateral y posterior de la pelvis falsa, mientras que los mscuabdominales de la pared anterior determinan los lmites antees. Los rganos de la parte inferior del abdomen y el feto con. o por el tero descansan sobre el piso de la pelvis mayor.
regin por debajo del plano que pasa a travs del borde pelse denomina pelvis menor o verdadera. La pelvis verdade:: es una cavidad completamente rodeada por estructuras seas.
- ao y la forma de la pelvis verdadera tienen gran importan~ durante el parto, pues la pelvis verdadera constituye el canal
parto propiamente dicho.
Petvis verdadera
no oblicuo definido por el borde pelviano se llama estrecho
perior de la pelvis o obertura superior. La abertura inferior o
estrecho inferior de la pelvis verdadera est determinada por am-- tuberosidades isquiticas en el extremo del cccix. Los tres ladel estrecho inferior, de configuracin triangular, estn formapor una lnea entre las tuberosidades isquiticas y una lnea
- e cada tuberosidad isquitica y el cccix. El rea entre el estresuperior y el inferior de la pelvis verdadera se denomina cavid de la pelvis verdadera. Durante el parto, el nio debe pasar
el estrecho superior, la cavidad y el estrecho inferior de la pel. erdadera.
canal de parto
nte un parto normal, la cabeza del feto se introduce inicialte en el estrecho superior de la pelvis, luego, pasa por la cavimedia y, finalmente, atraviesa el estrecho inferior para salir, colo ilustran las figuras 7-12 y 7-13.
Como el feto es sensible a las radiaciones, durante el embara- , en general, no se obtienen radiografas de la pelvis. Si existen
das acerca del tamao del canal de parto, puede recurrirse a alnos estudios ecogrficos para evaluar posibles problemas duran:e el parto.
Nota: antes, se realizaban ciertos procedimientos radiogrficos,
mados exmenes cefalopelvimtricos, en los cuales se coloca:la un tipo especfico de regla metlica (regla de Colcher-Sussman)
rea de la pelvis para obtener proyecciones AP y lateral. De esta
anera, se poda establecer el grado de aumento y las dimensioes reales de la cabeza del nio, as como las dimensiones de los
estrechos superior e inferior de la pelvis materna. En la primera y
la segunda ediciones de este libro, estas mediciones se describieon con detalles, pero en las ediciones ms recientes fueron eliminadas, debido a los progresos en la ecografa, que la convirtieron
en el mtodo de eleccin para obtener esta informacin. (La ecografa no utiliza las radiaciones ionizantes potencialmente perjudiciales para el feto, como en los estudios con rayos X, como la cefalopelvimetra.)
251
CAPiTULO 7
Pelvis mayor o falsa
Borde
de la pelvis
Pelvis menor o verdadera
Fig. 7-10. Cavidades de la pelvis.
Estrecho superior
Estrecho inferior
Plano del estrecho

superior
Cavidad
Plano del estrecho inferior
Fig. 7-11. Pelvis menor o verdadera.
Cccix
Snfisis
del pubis
Fig. 7-12. Canal dE~ parto - imagen sagital.
Fig. 7-13. Canal de parto - imagen frontal y lateral.
252
CAPiTULO 7
Pelvis masculina y pelvis femenina
La configuracin general de la pelvis femenina vara mucho de la

masculina, lo que permite diferenciarlas en las imgenes radiogrficas. En general, la pelvis femenina es ms ancha; las alas ilacas
son ms escotadas y ms aplanadas en sentido anteroposterior. La
pelvis masculina es ms estrecha, ms profunda y menos escotada. En una imagen global frontal, la pelvis femenina es ms ancha.
Por lo tanto, la primera diferencia entre la pelvis masculina y la femenina es la configuracin general de toda la pelvis.
Otra diferencia importante es el ngulo del arco pubiano, formado por las ramas inferiores del pubis, inmediatamente por debajo de la snfisis pubiana. En la mujer, este ngulo, por lo general,
es obtuso, o mayor de 90, mientras que en el hombre, forma un
ngulo agudo o menor de 90.
Una tercera diferencia es la configuracin del estrecho superior. El estrecho superior de la pelvis femenina, en general, es ms
amplio y ms redondo, mientras que, en el hombre, es ms estrecho y con una forma ms similar a; la de un corazn. La forma general de la pelvis vara considerablemente entre las personas, de
manera que la pelvis de una mujer delgada puede asemejarse a
una pelvis masculina. Sin embargo, las diferencias suelen ser suficientemente evidentes para poder establecer el sexo del paciente
a partir de una radiografa de la pelvis.
Pelvis femenina
Pelvis masculina
< 90
CUADRO 7-1. RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS DE LA PELVIS
MASCULINA Y LA PELVIS FEMENINA
1. Configuracin general
Ms estrecha, ms
profunda, menos
escotada
2. ngulo del arco pubiano ngulo agudo 90)
3. Configuracin del estre- En forma de corazn
cho superior
(ngulo agudo)
Fig. 7-14. Pelvis masculina y pelvis femenina.

Ms ancha, ms plana,
ms escotada
ngulo obtuso (>90)
Ms redondeada, de
mayor tamao
Radiografas de la pelvis masculina y de la pelvis femenina
Las figuras 7-15 y 7-16 reproducen radiografas de la pelvis de una

mujer y de un hombre, respectivamente. Ntense las tres diferencias entre una pelvis femenina y una pelvis masculina tpicas.
En primer lugar, la pelvis masculina es ms estrecha y ms profunda, con alas ilacas menos escotadas.
En segundo lugar, es evidente el ngulo agudo, menor de 90
del arco pubiano de la pelvis masculina comparado con el ngulo
mayor de 90 en la pelvis femenina. Este ngulo, en general, representa una de las diferencias ms notables.
En tercer lugar, el estrecho superior de la pelvis masculina no es
tan amplio ni redondeado como el de la pelvis femenina.
Fig. 7-15. Pelvis femenina.
Fig. 7-16. Pelvis masculina.
CAPTU LO 7
251
:: ERClClO DE REVISiN CON RADIOGRAFAS

la radiografa AP de la pelvis de la figura 7-17, se sealan las
'ncipales estructuras anatmicas. Un buen ejercicio de revisin
nsiste en tapar las respuestas mientras se identifican las regiode reparo anatmicas.
Cresta ilaca
. EIAS (extremo anterior de la cresta ilaca)
e Cuerpo del isquion izquierdo
D. Tuberosidad isquitica
~ Snfisis pubiana
-: Rama inferior del pubis derecho
G. ama superior del pubis derecho
Espina isquitica derecha
cetbulo de la cadera derecha
Cuello del fmur derecho
rocnter mayor del fmur derecho
_ cabeza del fmur derecho
a del ilion derecho
J.
I de cadera
Fig. 7-17. Pelvis - proyeccin AP.
_ -
ra 7-18 reproduce una radiografa lateral del extremo proxi<.. fmur y la cadera, obtenida en una proyeccin inferosupec.z de rayos horizontal lateral), en la posicin ilustrada en la
- ~ 7-19.
etbulo
-. cabeza femoral
Cuello femoral
. Cuerpo (o difisis) femoral
- '\fea del trocnter menor
- rocnter mayor
-uberosidad isquitica
Fig. 7-18. Proyeccin inferosuperior.
G
D
Fig. 7-19. Extremo proximal del fmur y cadera - proyeccin lateral
(inferosuperior).
254
CAPTU LO 7
CLASIFICACIN DE LAS ARTICULACIONES

La cantidad de articulaciones del extremo proximal del fmur y la
pelvis es limitada; la articulacin de la cadera es la ms evidente.
Estas articulaciones de la cintura pelviana, enunciadas a continuacin, se describen, segn la clasificacin, el tipo de movilidad y
el tipo de movimiento.
Articulaciones sacroilacas: articulaciones entre el sacro y ambos huesos ilacos.
Snfisis pubiana: estructura entre los huesos pubianos derecho
e izquierdo.
Unin del acetbulo: articulacin de crecimiento temporario de
cada acetbulo que se solidifica en la adolescencia media.
Articulaciones de la cadera: articulaciones entre la cabeza del
fmur y el acetbulo de la pelvis.
Articulaciones sacroilacas
Son articulaciones bilaterales anchas y planas con orientacin oblicua entre el sacro y los huesos ilacos. Estn ubicadas en un ngulo oblicuo inusual que requiere un posicionamiento radiogrfico
especial para poder observar los espacios articulares.
La articulacin sacroilaca se clasifica como sinovial, dado que
est rodeada por una cpsula articular fibrosa que contiene lquido
sinovial. Los huesos estn unidos por ligamentos sacroilacos firmes. En general, las articulaciones sinoviales son consideradas libremente mviles o diartrodiales. Sin embargo, la articulacin sacroilaca es un tipo especial de articulacin sinovial que permite escasos movimientos y, por lo tanto, es anfiartrodial. Esta clasificacin se debe a que las superficies articulares poseen una configuracin muy irregular y los huesos que se articulan, encajan perfectamente, porque su funcin es soportar el peso corporal. Esta configuracin restringe el movimiento; adems, la cavidad de la articulacin o el espacio articular, puede tener un tamao menor e, incluso desaparecer, en las personas mayores, sobre todo, en los
hombres.
Snfisis del pubis
La snfisis pubiana es la articulacin de los huesos pubianos derecho e izquierdo en la lnea media de la parte anterior de la pelvis.
La parte ms alta de esta articulacin es palpable y representa un
reparo anatmico importante para el posicionamiento radiogrfico,
como ya se coment.
La snfisis pubiana se clasifica como una articulacin cartilaginosa del subtipo snfisis, ya que solo permite un movimiento limitado (anfiartrodial). Ambas superficies articulares estn separadas por un disco fibrocartilaginoso y se mantienen unidas por ciertos ligamentos. Este disco fibrocartilaginoso es relativamente grueso (ms grueso en las mujeres que en los hombres) y puede experimentar compresin o un desplazamiento parcial, lo que permite un movimiento limitado de estos huesos (como en un traumatismo pelviano o durante el parto).
Unin del acetbulo
Las tres piezas seas del hueso de la cadera estn separadas en el
nio, pero durante la adolescencia media, se fusionan en el acetbulo y, en el adulto, son totalmente indiferenciabies. En consecuencia, esta estructura es clasificada como una articulacin de tipo cartilaginoso del subtipo sincondrosis, inmvil o sinartrodial
en un adulto. Se la considera un tipo de articulacin de crecimieno temporario similar a aquellas entre las epfisis y las difisis de los
huesos largos en los nios.
Articulacin de la cadera
La articulacin de la cadera es de tipo sinovial, se caracteriza por
una cpsula fibrosa grande que contiene lquido sinovial. Es una articulacin libremente mvil o diartrodial, y es el verdadero ejemplo de un tipo de movimiento esferoidal (esfera y cavidad).
Articulaciones
sacroilacas (2)
Unin
del acetbulo (2)
Articulaciones
de la cadera (2)
Snfisis
del pubis (1)
Fig. 7-20. Articulaciones de la pelvis.
Sacro
Articulacin
sacroilaca
Ilion
r--:.J...d:---=~--
Disco interpubiano
Snfisis del pubis
Fig. 7-21. Imagen coronal de un corte transversal que muestra las articulaciones sacroilacas y la snfisis pubiana.
CUADRO 7-2. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DE LA PELVIS

ARTICULACIONES
CLASIFICACiN
TIPO DE MOVILIDAD TIPO DE MOVIMIENTO
Articulacin sacroilaca
Snfisis del pubis
Unin del acetbulo
Articulacin de la
cadera
Sinovial
Anfiartrodial
Cartilaginosa
Cartilaginosa
Anfiartrodial
Anfiartrodial
Sinovial
Diartrodial
Esferoidal (esfera
en cavidad)
La cabeza del fmur forma ms de la mitad de una esfera cuando encaja en el acetbulo relativamente profundo de forma calicial.
Esta conexin determina que la articulacin de la cadera posea una
fuerza inherente para soportar el peso del cuerpo y an permitir un
alto grado de movilidad. La cpsula que rodea esta articulacin es
resistente y densa. Como es lgico suponer, la porcin ms gruesa de esta cpsula est en la parte superior, debido a la funcin de
soporte del peso corporal de esta articulacin. La cpsula y la articulacin en general estn rodeadas de varias bandas ligamentosas
resistentes, que los convierten en una articulacin muy fuerte y
estable.
Los movimientos de la cadera son flexin y extensin, abduccin y aduccin, rotacin medial (interna) y lateral (externa) y
circunduccin.
255
CAPTULO 7

LOCALIZACIN DE LA CABEZA Y EL CUELLO DEL FMUR
= mtodo tradicional para localizar la cabeza y el cuello del fmur
consiste, primero, en determinar el punto medio de una lnea ene la EIAS y la snfisis del pubis. El cuello est aproximadamente a
r
o 7 cm y la cabeza, a 4 cm distales y en ngulo recto con res~o al punto medio de esta lnea (figs. 7-22 y 7-23).
Los trocnteres mayores estn en la misma lnea horizontal
QJe la snfisis del pubis. Sin embargo, son difciles de palpar con
certeza en pacientes obesos o de gran tamao, y la palpacin de
la snfisis del pubis puede ser violenta para el paciente. Por este
notivo, se sugiere otro mtodo para localizar la cabeza y el cuello
el fmur, basado exclusivamente en la EIAS, que puede palparse
. dificultades en todo tipo de personas. La snfisis del pubis est
a 8 o 10 cm por debajo del nivel de la EIAS. Por lo tanto, el cuello
el fmur puede localizarse a una distancia de 3 a 5 cm mediales y de 8 a 10 cm distales a la EIAS. Este nivel tambin determique se encuentra en el mismo plano horizontal que la snfisis
el pubis y los trocnteres mayores.
Como se observ antes, existen diferencias significativas entre la
:JeIvis masculina y la femenina, pero con la experiencia y las con" eraciones de las diferencias entre los dos sexos, ambos mto::05 son adecuados para ubicar la cabeza o el cuello femorales, con
= es de posicionamiento radiogrfico de la cadera.
PECTO DEL FMUR PROXIMAL EN LA POSICiN
JMICA
Como se mencion antes en este captulo en la seccin sobre la
;=
toma del extremo proximal del fmur, la cabeza y el cuello se
oyectan hacia adelante en un ngulo de aproximadamente 15 a
2f1J con respecto al resto del hueso y la pierna. Por lo tanto, cuano la pierna est en posicin anatmica verdadera, como para una
:xoyeccin AP verdadera de la pierna, el extremo proximal del fur, en realidad, est rotado posteriormente en un ngulo de 15
- 200 (fig. 7-24). As, el cuello femoral parece ms corto y puede
observarse el trocnter menor, cuando la pierna y el tobillo estn
en una proyeccin AP verdadera, como en una posicin anatmica verdadera.
OTAClN INTERNA DE LA PIERNA
rotar internamente toda la pierna el extremo proximal del fmur
la articulacin de la cadera se proyectan en una proyeccin AP
erdadera. El cuello del fmur est paralelo al RI y no muestra escorzamiento (acortamiento por la proyeccin en perspectiva).
El trocnter menor es clave para determinar la posicin correcta
de la pierna y el pie en una imagen radiogrfica. Si toda la pierna
est rotada hacia adentro de 15 a 20 0 , el contorno del trocnter
menor, por lo general, no puede observarse o es apenas visible detrs del cuerpo del fmur. Con la pierna recta para una proyeccin
o en rotacin externa, el trocnter menor se observa con claridad (vase ilustraciones en la pgina siguiente).
Mtodo 1:
Cabeza - 1,5"
(4 cm)
Cuello - 2,5"
(6-7 cm)
11
2:
1-2"
(3-5 cm)
3-4"
(8-10 cm)
Fig. 7-22. Localizacin de la cabeza (H) y el cuello (N) del fmur.
Fig. 7-23. Pelvis femenina, localizacin de la cabeza (H) y el cuello

(N) del fmur.
, "
" '
, .'
1/ "
~'
Trocnter
menor
Trocnteres menores
(Cabeza con una inclinacin

anterior de 15 a 20)
Fig. 7-24. Posicin anatmica (proyeccin AP verdadera de la rodilla,

la pierna y el tobillo, pero no de la cadera).
SIGNOS DE FRACTURA DE CADERA

El cuello femoral es un asiento frecuente de fractura en un paciene mayor que sufre una cada. El signo fsico tpico de este tipo de
fractura es la rotacin externa del pie del miembro afectado, con
una imagen clara de perfil del trocnter menor, como se observa
en la cadera izquierda de la figura 7-23. Este signo tambin se
muestra en las figuras 7-32 y 7-33.
Advertencia sobre el posicionamiento. Si hay signos de una
fractura de cadera (rotacin externa del pie), se debe obtener una
radiografa de la pelvis en "esa" posicin sin intentar rotar la pierna hacia adentro, para una proyeccin AP verdadera de la cadera.
Cadera y pierna derechas
Cadera y pierna derechas
Fig. 7-25. Rotacin interna (proyeccin AP verdadera de la cadera).

Rotacin externa (posicin tpica en la fractura de cadera).
256
CAPTULO 7
RESUMEN: EFECTO DE LA ROTACiN

DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Las fotografas y las radiografas asociadas reproducidas en esta pgina ilustran el efecto de la rotacin del miembro inferior sobre el
aspecto del extremo proximal del fmur.
7. Posicin anatmica (figs. 7-26 y 7-27)
- Ejes longitudinales de los pies verticales
- Cuellos femorales con escorzamiento parcial
- Trocnteres menores parcialmente visibles
2. Rotacin medial de 75 a 20 (la posicin preferida para conservar la pelvis y la cadera) (figs. 7-28 y 7-29)
- Ejes longitudinales de los pies y las piernas rotados hacia
adentro, de 15 a 20
- Cabezas y cuellos femorales de perfil
- Proyeccin AP verdadera de los extremos proximales de los
fmures
- Trocnteres menores no visibles o apenas visibles en algunos
pacientes
1. Posicin anatmica.
Fig.7-26.
Fig.7-27.
3. Rotacin externa (figs. 7-30 y 7-37)

- Ejes longitudinales de los pies y las piernas rotados hacia
afuera en forma simtrica, en una posicin relajada normal
- Cuellos femorales con escorzamiento acentuado
- Trocnteres menores visibles de perfil en la parte interna
4. Rotacin tpica en la fractura de cadera (figs. 7-32 y 7-33)
- Eje longitudinal del pie izquierdo rotado hacia afuera (del lado de la fractura)
- Pie y extremidad derechos no afectados en posicin neutra
- Trocnter menor del miembro en rotacin externa (izquierdo)
ms visible; escorzamiento del rea del cuello
Fig.7-28.
2. Rotacin medial de 15 a 20
3. Rotacin externa.
Fig.7-30.
Fig.7-32.
4.
Fig.7-29.
Fig.7-31.
Rotacin tpica en la fractura de cadera. Fig. 7-33.
REGiN PROXIMAL DEL FMUR Y CINTURA PElVIANA
CAPiTULO 7
257
PAUTAS PARA LA PROTECCiN GONADAL

En los exmenes radiogrficos de la pelvis y la cadera, la protecn gonadal precisa es fundamental debido a la proximidad entre
las gnadas radiosensibles y los rayos primarios.
Proteccin en el hombre. La proteccin gonadal es ms fcil,

~rque se pueden utilizar protectores de contacto pequeos, co-
mo el de la figura 7-24, en todos los hombres. Estos protectores

se colocan sobre la regin de los testculos sin cubrir la anatoma
esencial de la pelvis o las caderas. No obstante, en una radiografa
de la pelvis, es importante que la parte superior del protector est
en el borde inferior de la snfisis pubiana para proteger adecuadamente los testculos sin enmascarar las reas pubiana e isquitico de la pelvis.
Proteccin en la mujer. Los protectores de contacto para ovarios

las mujeres en edad frtil o ms jvenes requieren una colocacin ms meticulosa para proteger el rea gonadal sin cubrir es- cturas anatmicas esenciales de la pelvis o la cadera. Con esta
~ alidad, puede utilizarse material de plomo recubierto de vinilo,
ce diversos tamaos y formas, a fin de obtener una radiografa AP
e la pelvis o una bilateral de la cadera, como se observa en la fira 7-36 y se describi en el captulo 1, pgina 59.
En una radiografa de cadera o del fmur proximal unilateral,
:JUede recurrirse a protectores de contacto ms grandes para pro:eger la pelvis en general dejando expuesta la cadera por explorar, como se observa en la figura 7-35. La ubicacin precisa de la
G3beza y el cuello femorales posibilita este tipo de proteccin gocdal.
La proteccin gonadal puede ser imposible en ciertas proyecciones AP de la pelvis, en las que debe observarse toda la pelvis, induidos el sacro y el cccix. Asimismo puede ser imposible en las
oyecciones inferosuperiores laterales de la cadera, para las mu-efes y los hombres, porque puede cubrir anatoma esencial. La
proteccin gonadal debe colocarse siempre que sea posible
en hombres y mujeres, junto con una colimacin exacta en toas las proyecciones de pelvis y cadera. Un traumatismo pelviano
qeneralizado que requiere evaluar toda la pelvis puede impedir la
?roteccin gonadal en las mujeres. El radilogo deber determinar
las normas de proteccin gonadal para los procedimientos pelvianos en las mujeres.
2l
Factores de exposicin y dosis para el paciente. Para redur la dosis de radiacin total para el paciente, puede utilizarse un
rango de kVp ms amplio de 90 5 en los exmenes radiogrficos de la cadera y la pelvis. Esta tcnica con un kVp ms elevado
un mAs menor genera una dosis de radiacin menor. Sin embargo, el kVp ms elevado reduce el contraste y puede no ser
conveniente, sobre todo en pacientes mayores con posible prdida de masa o densidad seas, secundaria a osteoporosis (vase
ms adelante), quienes requieren un kVp aun ms bajo que el
promedio.
Los exmenes radiogrficos de la pelvis y la cadera no son frecuentes en la poblacin peditrica, salvo en neonatos con displasia del
desarrollo de la cadera (DDC). En lactantes y nios, la proteccin
adecuada es importante debido a los exmenes radiogrficos repetidos durante el crecimiento del nio. Si es necesario sostener
las piernas de un lactante una persona que no pertenezca al personal de radiologa, provisto de delantal y guantes de plomo, deber realizar la maniobra.
El grado y el tipo de inmovilizacin necesarios para nios ms
grandes dependen de la capacidad y el deseo del nio de cooperar durante el procedimiento. La colocacin de un vendaje "smilmomia" (vase el cap. 20, Radiografa peditrica) ayuda a prevenir
que los miembros superiores interfieran en la regin de inters en
un nio que no coopera. En ltima instancia, puede ser necesario
colocar tela adhesiva o bolsas de arena para inmovilizar las piernas
en el grado deseado de rotacin interna.
Fig. 7-34. Proteccin gonadal masculina para las caderas y la pelvis.
Fig. 7-35. Proteccin abdominal y pelviana general para el extremo

proximal del fmur con inclusin de la cadera.
Fig. 7-36. Proteccin gonadal femenina (ovrica) para una radiografa

bilateral de las caderas y los extremos proximales de los fmures.
Los ancianos son propensos a las fracturas de cadera a causa de
cadas y una incidencia aumentada de osteoporosis. Como se seal antes, debe considerarse la posicin del pie y la pierna afectados cuando hay traumatismo. Es esencial no movilizar la extremidad lesionada si la pierna se encuentra en rotacin externa.
En primer lugar, debe obtenerse una proyeccin AP, sin movimiento del miembro afectado, de ambas caderas con fines comparativos y para detectar fracturas. Luego puede obtenerse una proyeccin inferosuperior (de Danelius-Miller) de la cadera afectada.
Cuando no hay traumatismo, la mayora de los ancianos requiere (y agradecen) cierto grado de inmovilizacin para ayudarlos a
mantener los pies y las piernas invertidos para la proyeccin AP de
la pelvis y sostener la extremidad para la proyeccin lateral.
Los pacientes sometidos a una ciruga de reemplazo de cadera
no deben ser colocados "en patas de rana" para ningn procedimiento posoperatorio. En estos casos, est indicada una proyeccin inferosuperior lateral, adems de la proyeccin AP.
158
CAPiTULO 7
La TC es un mtodo valioso para evaluar lesiones de tejidos blandos o la magnitud de una fractura. Tambin es til para estudiar la
relacin entre la cabeza del fmur y el acetbulo antes de una CIruga de la cadera o despus de la reduccin de una luxacin congnita de cadera.
, .
.,
"
En general, la TC es til para obtener mas InformaClon anatomlca luego de las radiografas convencionales. En los nios, permite
evaluar la relacin entre la cabeza del fmur y el acetbulo despus de la reduccin quirrgica de una luxacin congnita de cadera.

Al igual que la TC, la RM es til para evaluar las extremidades inferiores o la pelvis ante la sospecha de leSiones de tejidos blandos o
anomalas relacionadas con las articulaciones. En general, la RM
puede emplearse cuando se necesita ms informacin que la brindada por las radiografas convencionales.
ECOGRAFA
La ecografa sirve para evaluar una luxacin de ~adera en los neonatos y la estabilidad articular durante el movimiento de. las extremidades inferiores. Esta modalidad generalmente se utiliza entre
los primeros 4 y 6 meses de vida para reducir la exposicin a las
radiaciones ionizantes.

Los centellogramas seos con radioistopos pueden aportar evidencias tempranas de ciertos procesos patolgicos seo,s,. como
fracturas ocultas infecciones seas, carCinomas metastaslcos u
otros tumores ~etastsicos o primarios. Son ms sensibles y, en
general, aportan evidencias de lesin en una fa~e ms t,emprana
que otros estudios, pues evala el aspecto flSIOloglco mas que el
anatmico de estas condiciones.

Todos los tcnicos radilogos deberan familiarizarse con las siguientes indicaciones en diferentes patologas. relacionadas con
la pelvis y las caderas (esta lista no es necesariamente exhaustiva):
Artrosis: como se coment en los captulos 4 y 5, este trastorno
se conoce como enfermedad articular degenerativo (EAO) y se caracteriza por una degeneracin del cartlago articular y el hueso adyacente que provoca dolor y rigidez. Afecta con frecuencia a las articulaciones que soportan el peso corporal, como las caderas, y, a
menudo, se manifiesta con signos radiogrficos en esta artlculaClon
en muchas personas hacia los 40 aos antes de que aparezcan los
sntomas clnicos. A medida que el trastorno se agrava, la movilidad

articular disminuye y se produce el neocrecimiento de cartlago y
hueso en la forma de ostefitos (excrecencia sea).
Carcinoma metastsico: los tumores malignos se propagan a
los huesos por el sistema circulatorio, el sistema linftico o invasin
directa. Los tumores seos metastsicos son mucho ms frecuentes que los tumores primarios. Los huesos con mdula. sea, baja
(columna vertebral, crneo, costillas, huesos de la pelVIS y femures) son los sitios de metstasis ms comunes.
Condrosarcoma: tumor maligno del cartlago que, generalmente, afecta la pelvis y los huesos largos de hombre: mayores d~ 45
aos. Un condrosarcoma puede requerir una extirpacin qUlrurglca, porque no responde a la radioterapia ni la quimioterapia.
Desplazamiento capital de la epfisis femoral: en general, se
observa entre los 10 Y los 16 aos de edad, durante la fase de crecimiento rpido y puede ser desencadenado por un traumatismo
menor. La epfisis es ms corta y una placa epifisaria es ms ancha
con bordes ms estrechos.
Displasia del desarrollo de cadera (OOC) antes "luxacin congnita de la cadera"): estas luxaciones ~e cadera son s~cundarlas
a trastornos congnitos y pueden requerir frecuentes examenes radiogrficos de la cadera (vase el cap. 20, Radiografa peditrica).
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes: es el tipO mas frecuente
de necrosis isqumica o asptica. Las lesiones tpicamente afectan
una sola cadera (cabeza y cuello del fmur). Afecta, sobre todo, a
varones de 5 a 10 aos y por lo general el primer signo clnico es
la renguera. Las radiografas revelan una cabeza femoral aplanada
que, luego, puede aparecer fragmentada.
.,
Espondilitis anquilosante: el primer hallazgo ~s I.a fuslon de las
articulaciones sacroilacas. Provoca una calClflcaClon Importante del
ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral. Es una enfermedad progresiva, que afecta la columna vertebral de abajO hacia arriba y se asocia con un aspecto radiogrfico caracterstico, llamado "columna vertebral en caa de bamb". Es ms frecuente en
105 hombres.
Fracturas del anillo pelviano: dado que la pelvis es una estructura anular cerrada, un traumatismo o un impacto violento en un
lado de la pelvis puede provocar una fractura lejos del sitio del traumatismo primario lo que exige un examen radiogrfico claro de toda la pelvis.
Fracturas del extremo proximal del fmur: son ms frecuentes en los ancianos con osteoporosis o necrosis avascular. Tanto la
osteoporosis (prdida de la masa sea secundaria a factores metablicos u otros trastornos) como la necrosIs (muerte celular)
avascular (interrupcin de la irrigacin sangunea), a menudo conducen a un debilitamiento o colapso de articulaciones que soportan el peso corporal, como las caderas, y las fracturas se producen
ante el mnimo traumatismo.
CAPTULO 7
259
Artrosis
Carcinoma metastsico
Condrosarcoma
Desplazamiento capital
de la epfisis femoral
Displasia del desarrollo de
cadera (luxacin congnita
de cadera)
Enfermedad de Legg-CalvPerthes
Espondilitis anquilosante
fractura del anillo pelviano

fractura del fmur proximal
y la cadera
AP de pelvis y bilateral "en patas

de rana" o axiolateral, si es necesario
AP de pelvis, bilateral "en patas
de rana", TC, RM
de rana", TC, RM
de rana"
de rana"
AP de pelvis y axiolateral de la
cadera afectada
AP de pelvis, AP y oblicua posterior de las articulaciones SI
AP, oblicua y lateral de la regin
afectada
AP de pelvis y axiolateral de la
cadera afectada
Signo distintivo de formacin de espolones y estrechamiento del

espacio articular
Ninguno o disminucin (-)
Por lo general, numerosas lesiones lticas pequeas
Ninguno
Lesiones lticas (trmino que significa capaz de disolverse) secundarias a la destruccin sea; contiene calcificaciones diseminadas en tumores cartilaginosos (radiolcidos)
Epfisis ms corta y placa epifisaria ms ancha
Ninguno
Aumento y mala alineacin del espacio articular de la cadera
Ninguno
Cabeza femoral aplanada o fragmentada
Ninguno
Estadio temprano-fusin de las articulaciones SI; luego: columna

vertebral "en caa de bamb", debido a la calcificacin de los
espacios correspondientes a los discos intervertebrales
Lneas radiolcidas bilaterales a travs de los huesos; mala alineacin de las articulaciones SI y estrecho superior de la pelvis
Lneas radiolcidas a travs de los huesos o reas radiopacas por
superposicin de los fragmentos seos
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
.-'-~
s
anteroposterior; SI, sacroiliaca; Te, tomografa computarizada; RM, resonancia magntica.

Segn el estadio o la gravedad de la enfermedad.
Para detalles sobre las diferencias regionales, vase el Apndice A,
al final del libro.
Resumen de los resultados de encuestas

Pelvis: adems de la proyeccin AP de la pelvis bsica, la siguiene proyeccin especial ms frecuente fue la oblicua posterior para el acetbulo (mtodo de Judet), obtenida por el 45% en los
Estados Unidos y el 54% en Canad. Por lo tanto, esta proyeccin
fue agregada como una nueva proyeccin en esta edicin y
reemplaza a la oblicua anterior (mtodo de Teufel), sealada como proyeccin especial por solo el 24% de los Estados Unidos y
el 12% en Canad y, por lo tanto, omitida en esta quinta edicin.
Recientemente hemos recibido consultas sobre a qu se hace referencia cuando se indican proyecciones especiales del "estrecho
superior" y el "estrecho inferior' de la pelvis, solicitadas cada vez
con ms frecuencia por los mdicos, pero que no fueron incluidas ni
descritas como tales en las ediciones previas. Con la finalidad de
aclarar este tema, la proyeccin axial AP para los huesos anteriores
del pubis (mtodo de Taylor) fue designada proyeccin axial AP del
estrecho inferior de la pelvis y se agreg la proyeccin axial AP del
estrecho superior (mtodo de Lilienfeld modificado). Las encuestas
avalan esta modificacin y el agregado de esta proyeccin.
Caderas y extremos proximales del fmur: respecto de las

proyecciones laterales bsicas de la cadera, la ms frecuente,
segn las encuestas, fue la radiografa en patas de rana unilateral, 76% en los Estados Unidos y 73% en Canad. A esta proyeccin, le sigui la axiolateral inferosuperior (mtodo de Oanelius-Miller) para pacientes con traumatismo 75% en los Estados Unidos y 55% en Canad.
Articulaciones SI: la proyeccin bsica ms comn fue la axial
AP (69%, Estados Unidos; 82%, Canad), seguida por las oblicuas posteriores (69%, Estados Unidos y 63%, Canad). Las proyecciones oblicuas anteriores fueron mucho menos frecuentes
(21 % en los Estados Unidos y Canad), y por lo tanto, no fueron
incluidas separadamente en esta edicin.
Resumen de las proyecciones nuevas y eliminadas:
Eliminadas en esta edicin:
Oblicua anterior del acetbulo (Mtodo de Teufel).
Oblicua anterior de articulaciones sacroilacas.
Agregadas en esta edicin:
Oblicuas posteriores del acetbulo (mtodo de Judet).
Proyeccin axial AP del estrecho superior de la pelvis (mtodo de Lilienfeld modificado).
260
CAPTULO 7
traciones de este libro. Se considera que la AP de la pelvis bsica

es la proyeccin inicial para evaluar procesos patolgicos generales o traumatismos de la cadera o la pelvis. A esta proyeccin le siguen las laterales adicionales para la cadera y los extremos
proximales de los fmures o las especiales adicionales de la
pelvis para detectar posibles traumatismos en otras partes de la
pelvis.
La proyeccin AP de toda la pelvis se considera bsica para una
posible fractura de cadera, aun cuando se conozca el lado afectado, a fin de observar ambas caderas para compararlas.
En las pginas siguientes, se ilustran y describen ciertas proyecciones bsicas y especiales para los extremos proximales de los fmures y la pelvis, como procedimientos estndar y especiales sugeridos para los servicios de radiologa.
GUA RADIOGRFICA PARA LA PELVIS

La gua siguiente se ofrece como una secuencia sugerida de posibles proyecciones bsicas y especiales de los extremos proximales de los fmures y la pelvis, segn las descripciones y las ilus-
PROYECCiN AP DE LA PELVIS, 261
Proyeccin AP de toda la pelvis

(caderas bilaterales)
('O
~".,~
~~
~~
~1t.
"'~
~-?s.
e.,~
~O
Bsica-extremos proximales de los fmures y

la cadera
Lateral
1. Lateral AP bilateral en patas de rana, 262 o
2. Unilateral en patas de rana, 268
AP
3. AP unilateral de la cadera, 266 (exmenes
posoperatorios o de seguimiento)
Bsica-lateral de los extremos proximales de los fmures y

la cadera
l. Axiolateral inferosuperior 267
(mtodo de Danelius-Miller)
o
Especial-lateral de los extremos proximales de los fmures
y la cadera
2. Axiolateral modificada de la cadera 269
(mtodo de Clements-Nakayama)
o
3. Proyeccin mediolateral (mtodo de Sanderson) (cap. 19)
Especiales-pelvis
4. Axial AP del estrecho inferior 263 (mtodo de Taylor)
5. Axial AP del estrecho superior 264 (mtodo de Lilienfeld
modificado)
6. Oblicua anterior del acetbulo 265 (mtodo de Judet)
Proyecciones bsicas
Proyecciones especiales
Las proyecciones estndar o bsicas, a veces denominadas de rutina o rutinas del servicio de radiologa, son aquellas obtenidas
en el paciente promedio, que puede cooperar durante el procedimiento.
Son las proyecciones que se toman ms frecuentemente como

adicionales para mostrar mejor ciertos procesos patolgicos o partes corporales especficos.
Pelvis y bilateral de
cadera
Cadera y fmur
proximal
Articulaciones
sacrollacas
BSICAS
BSICAS
BSICAS
AP
de
AP
de
de
AP unilateral de
cadera 266
Axial AP 270
Oblicuas posteriores
271
de pelvis o bilateral
cadera 261
bilateral en patas
rana 262 (mtodo
Cleaves modificado)
ESPECIALES
Axiales AP del estrecho
inferior 263
(mtodo de Taylor)
Axial AP del estrecho
superior 264
Oblicua posterior del
acetbulo 265
(mtodo de Judet)
LATERAL CON
TRAUMATISMO
Axiolateral
inferosuperior con
traumatismo 267
(mtodo de
Danelius-Miller)
ESPECIAL LATERAL SIN

TRAUMATISMO
Unilateral en patas de
rana 268 (mtodo de
Cleaves modificado)
ESPECIAL LATERAL
CON TRAUMATISMO
Axiolateral modificada
269 (mtodo de
Clements-Nakayama)
CAPITULO 7
161
PROYECCiN AP DE PELVIS (BILATERAL DE CADERA)

Advertencia: no intentar la rotacin interna de las piernas, si se
sospecha una fractura o luxacin de la cadera. Obtener la radiografa con la pierna afectada en la posicin en que se encuentre.
Patologia demostrada
Pelvis
BSICA
AP
Fracturas, luxaciones, enferrnedad degenerativa

Y lesiones seas.
43
Factores tcnicos
Tamao del receptor de imagen (RI)

- 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
D
transversal
35
rriUa antidifusora mvil o fija
-ngo 80 5 kVp o 90 5 kVp
-rnica y dosis a 80 kVp o para
dministrar una menor dosis
cm kV mAs Piel
18 80 12 106
gonadal a 90 kVp:
=05isde la lnea media.
I I
LM
24
Gn.
~ ~~
Fig. 7-'37. Posicin del paciente y la regin por explorar - proyeccin

AP de pelvis.
~
mrad
cin. Proteger las gnadas de todos los pacientes de sexo

-.csculino. Sin embargo, la proteccin de los ovarios en las rnuje_ generalmente no es posible (sin enmascarar anatoma esen.....;- salvo que solo interese el rea de las caderas).
sicin del paciente. En posicin supina con los brazos a los

'" -
del cuerpo o las manos apoyadas sobre el trax; colocar una

ada debajo de la cabeza y un soporte debajo de las rodillas.
sin de la regin por explorar
E8
inear el plano mediosagital del paciente con la lnea media de

mesa y el rayo central (RC).
emicar que la pelvis no est rotada; la distancia entre la mesa
ambas EIAS debe ser igual.
Separar las piernas y los pies, y luego rotar hacia adentro de
15 a 20 0 los ejes longitudinales de los pies y las piernas (vase
e es, Advertencia). Puede ser necesario colocar una bolsa de
- ena entre los talones y una tela adhesiva para mantener la
:JUnta de los pies juntas o utilizar otras bolsas de arena contra
os pies para mantener esta posicin.
Fig. 7-38. Proyeccin AP de pelvis.

Hueso coxal
(iIiOn)
Sacro
) ( Cabeza
femoral
Cccix
Cuello
femoral
o central
erpendicular al RI dirigido a una distancia media entre el niel de las EIA5 y la snfisis pubiana. Aproximadamente 5 cm
ebajo del nivel de las EIAS (vase nota).
Centrar el chasis con el Re.
Distancia fuente-receptor (DFR) mnima 100 cm.
Espina
isquitica --~s..>;)
Trocnter
mayor
Colimacin. Colimar hasta los bordes cutneos laterales y hasta

bordes superior e inferior del RI.

ata: si se toma como una proyeccin de rutina de la cadera,
~ centrado debe estar unos 5 cm ms abajo para abarcar una ma~r parte de los fmures proximales.
Estructuras mostradas: Cintura pelviana, LS, sacro y cccix, cabeza y cuello del fmur, y trocnteres mayores.
Posicin: Los trocnteres menores no deben observarse o deben verse solo sus extremos. Los trocnteres mayores deben ser
de tamao y configuracin simtricos. Sin rotacin, manifestada
por el aspecto simtrico de las alas ilacas, las espinas isquiticas y
los dos agujeros obturadores. El escorzamiento o el aspecto de
cierre del agujero obturador indican la rotacin en esa direccin.
(El agujero obturador derecho cerrado o estrecho, comparado con
el izquierdo indica una rotacin hacia la derecha.) Las espinas
isquiticas deben ser del mismo tamao.
Colimacin y RC: Centrado correcto reflejado en una imagen de
toda la pelvis y los extremos proximales de los fmures, sin escor-
Rama
superior
Snfisis
del pubis
Tuberosidad
isquitica
Agujero
obturador
Fig. 7-39. Proyeccin AP de pelvis.
zamiento del campo colimado. El eje central del Rl debe estar alineado con el plano mediosagital (PMS) del paciente. Los bordes de
colimacin son rnnimos en pacientes ms grandes. En pacientes de
menor tamao, los bordes del campo de colimacin deben ser iguales inmediatamente por fuera de los trocnteres mayores.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra LS y el
rea del sacro, y los bordes de las cabezas femorales y los acetbulos a travs de las estructuras pelvianas suprayacentes, sin sobreexposicin de los isquiones y los huesos pubianos. Las marcas trabeculares de los extremos proximales de los fmures y las estructuras
pelvianas, aparecen ntidas lo que indica sin movimiento.
262
CAPTULO 7
11
PROYECCiN AP BILATERAL IIEN PATAS DE RANA
PELVIS
Mtodo de Cleaves modificado
Advertencia: no intentar esta posicin en un paciente con una enfermedad destructiva de la cadera o con posible fractura o luxacin
de la cadera.
Pelvis
BSICAS
Esta proyeccin es til para observar la cadera de un paciente sin traumatismo o una displasia del desarrollo de la cadera, tambin conocida como luxacin congnita de la cadera.
AP
AP bilateral en patas
de rana (mtodo de
Cleaves modificado)
43
Fig. 7-40. Proyeccin bilateral "en patas de rana" - abduccin femo-
ral de 40 a 45.
Proteccin. Proteger las gnadas de los hombres y las mujeres,
sin enmascarar estructuras anatmicas esenciales (vase nota 1).

Posicin del paciente. En posicin supina con las manos apoyadas sobre el trax; colocar una almohada debajo de la cabeza.
E8
Alinear el paciente con la lnea media de la mesa y el RI y con el Re.

Verificar que la pelvis no est rotada (igual distancia entre la mesa y ambas EIAS).
Centrar el RI con el RC, en las cabezas femorales, con la parte superior del RI aproximadamente en la cresta ilaca.
Flexionar ambas rodillas aproximadamente 90, como se muestra.
Colocar las superficies plantares de los pies juntas y abducir ambos muslos hasta formar un ngulo de 40 a 45 con respecto
a la vertical (vase nota 2). Asegurarse de que la abduccin de
ambos fmures sea la misma y que la pelvis no est rotada.
Colocar soportes debajo de las piernas para lograr la estabilizacin.
Rayo central
Fig. 7-41. Proyeccin bilateral "en patas de rana". (Gentileza de Kathy

Martensen)
Perpendicular al RI, dirigido a un punto a 7,5 cm por debajo de

las EIAS (2,5 cm por encima de la snfisis del pubis).
DFR mnima 100 cm.
Ilion
Colimacin. Colimar hasta los bordes del RI en los cuatro lados.

Nota 1: esta proyeccin se toma, a menudo, para el seguimiento peridico de pacientes jvenes, de modo que es importante
colocar correctamente la proteccin gonadal en los hombres y
mujeres asegurndose de no enmascarar las articulaciones de
la cadera.
Nota 2: un menor grado de abduccin femoral, solo de 20 a
30 con respecto a la vertical, genera un escorzamiento mnimo de
los cuellos femorales, pero esta posicin determina un escorzamiento de todo el extremo proximal de los fmures, lo que puede
no ser conveniente.
Estructuras mostradas: Cabezas y cuellos femorales, acetbu-
los y reas trocantricas.

Posicin: Sin rotacin, manifestada por el aspecto simtrico de
los huesos pelvianos, sobre todo las alas ilacas, los dos agujeros
obturadores y las espinas isquiticas. Las cabezas y los cuellos femorales, y los trocnteres mayores y menores deben ser simtricos
si la abduccin de ambos muslos es igual. Los trocnteres menores deben tener un tamao simtrico en su proyeccin ms all del
borde inferior o medial de los fmures. Los trocnteres mayores
Cuello
femoral
Trocnter
mayor
Trocnter
menor
Agujero
obturador
Cabeza
femoral
Fig. 7-42. Proyeccin bilateral "en patas de rana".
aparecen mayormente superpuestos sobre los cuellos femorales,

que parecen acortados (escorzamiento) (vase nota 2).
Colimacin y RC: La cintura pelviana debe estar centrada con el
campo de colimacin de derecha a izquierda, con un punto medio a
aproximadamente 2,5 cm por encima de la snfisis pubiana.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra los bordes de la cabeza femoral y el acetbulo a travs de las estructuras
pelvianas suprayacentes sin sobreexposicin de los extremos proximales femorales. Las marcas trabeculares aparecen ntidas, lo que
indica que no hubo movimiento.
263
CAPTULO 7
PROYECCiN AXIAL AP "DEL ESTRECHO INFERIOR"

(HUESOS PELVIANOS ANTERIORES/INFERIORES) DE LA PELVIS
Mtodo de Taylor
Patologa demostrada
Pelvis
:: celente imagen de los huesos pubianos y los

-- uiones para evaluar fracturas y desplazamienen casos de traumatismo.
ESPECIAL
Axial AP del
estrecho inferior
30 (35)
actores tcnicos
-amao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pul!T<3das), transversal, o 30 x 35 cm

(;~)
(11 x 14 pulgadas)
o ?crrilla antidifusora mvil o fija
oRang0805kVp
~
o -cnica y exposicin: ~
o
mrad
oteccin. Proteger las gnadas con mucho cuidado para no cu-
:; -_ estructuras anatmicas esenciales de la pelvis.

sicin del paciente. En posicin supina, colocar una almoha:: cebajo de la cabeza. Si las piernas estn extendidas, colocar un
- ;JOrte debajo de las rodillas para ms comodidad.
Fig. 7-43. Proyeccin axial AP del estrecho inferior de la pelvis - RC

con angulacin ceflica a 40.
EB
inear el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la

esa y el RI.
Verificar que la pelvis no est rotada (igual distancia entre la
mesa y ambas EIAS).
Centrar el RI con el RC proyectado.
o central
o
En direccin ceflica de 20 a 35 para los hombres y de 30 a

5 para las mujeres. (Estos ngulos diferentes se deben a las
armas distintas de la pelvis en el hombre y la mujer.)
Dirigido a un punto de la lnea media situado entre 3 y 5 cm
distales al borde superior de la snfisis del pubis. o los trocnteres mayores.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
Fig. 7-44. Proyeccin axial AP del estrecho inferior de la pelvis.
-n de inters.
Cuerpo
del pubis
Rama superior
del pubis
Snfisis
del pubis
Ilion
Estructuras mostradas: Ramas pubianas superior e inferior,
y el cuerpo y las ramas del isquion, con escorzamiento o superposicin mnimos.

Posicin: Sin rotacin: agujeros obturadores y ambos isquiones con igual tamao y forma.
Colimacin y RC: ngulo correcto del RC indicado para la
imagen de los huesos pelvianos anteriores/inferiores, con mnimo escorzamiento. o El punto medio de la articulacin de la
snfisis debe estar en el centro del campo de colimacin. Los
bordes laterales del campo de colimacin deben ser simtricos
y extenderse hasta inmediatamente por fuera de las cabezas femorales y los acetbulos. Los bordes superior e inferior del
campo de colimacin incluyen el cuerpo y las ramas superiores
del pubis, y las tuberosidades isquiticas, respectivamente.
Criterios de exposicin: El cuerpo y las ramas superiores
del pubis se observan bien sin sobreexposicin de las ramas isquiticas. Los mrgenes seos y las marcas trabeculares de
los huesos pubianos e isquiticos aparecen ntidos, lo que indica que no hubo movimiento.
* Long BW, Rafert JA: Orthopaedic radiogrophy,
Acetbulo
Agujero
obturador
Parte
inferior
del cuerpo
del isquion
Rama inferior
del pubis
Tuberosidad
isquitica
Fig. 7-45. Proyeccin axial AP del estrecho inferior de la pelvis.
264
CAPiTULO 7
PROYECCiN AXIAL AP IIDEL ESTRECHO SUPERIOR * DE LA PELVIS

11
Patologa demostrada
Proyeccin axial del anillo pelviano para evaluar desplazamientos posteriores o rotacin
interna o externa de la pelvis anterior, en casos de traumatismo pelviano.
Pelvis
ESPECIAL
Proyeccin AP axial
del estrecho inferior
Axial AP del
estrecho superior
35 (43)
Factores tcnicos
pulgadas) transversal, o 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas)
Rango 80 5 kVp
.
Tcnica y exposicin: cm kV mAs Piel
17
85
12
30
(35)
149
Proteccin. Es posible la proteccin gonadal en los hombres, si se

evita cubrir estructuras anatmicas esenciales de la pelvis.
Fig. 7-46. Proyeccin axial AP del estrecho superior de la pelvis - Re

con angulacin caudal a 40 (perpendicular al estrecho superior de la
pelvis).
Posicin del paciente. En posicin supina, colocar una almohada debajo de la cabeza. Si las piernas estn extendidas, colocar un
soporte debajo de las rodillas para ms comodidad.
E8

Alinear el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la
mesa y el chasis.
mesa y ambas EIAS).
Centrar el chasis con el RC proyectado.
Rayo central
En direccin caudal a 40 0 (casi perpendicular al plano del estrecho superior de la pelvis).
Dirigido a un punto medio en el nivel de las EIAS.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 7-47. Proyeccin axial AP del estrecho superior de la pelvis.
Colimacin. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la regin de inters.

Ala izquierda
Estructuras mostradas: Proyeccin axial que muestra el anillo pelviano o estrecho superior (abertura superior) de la pelvis
en su totalidad.
Posicin: Sin rotacin: imagen completa de ambas espinas
isquiticas, con igual tamao y forma.
Colimacin y RC: La angulacin y el centrado correctos se
reflejan en la imagen de las porciones anterior y posterior del
anillo pelviano superpuestas. El centro del estrecho superior
de la pelvis debe coincidir con el centro del campo colimado.
Los bordes laterales del campo de colimacin deben ser simtricos y extenderse hasta inmediatamente por fuera de las
cabezas femorales y los acetbulos. Los bordes superior e inferior del campo deben abarcar las alas ilacas y la snfisis pubiana, respectivamente.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra las
porciones anterior y posterior del anillo pelviano superpuestas.
Los bordes laterales de las alas ilacas en general estn sobreexpuestos. Los mrgenes seos y las marcas trabeculares de los
huesos pubianos e isquiticos, aparecen ntidos, lo que indica
que no hubo movimiento.
. Long BW, Raafert JA: Orthopoedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
Espina
isquitica
Parte superior
del cuerpo
del isquion
-
Cabeza femoral
Superposicin
de la rama superior
del pubis y el isquion
Fig. 7-48. Proyeccin axial AP del estrecho superior de la pelvis.
265
CAPITULO 7
PROYECCiN OBLICUA POSTERIOR DE PELVIS Y ACETBULO
Patologa demostrada
Pelvis
ESPECIALES
Esta posicin es til para evaluar una
fractura del acetbulo o una luxacin de Axial AP del estrecho inferior
Axial AP del estrecho superior
la cadera.
Oblicua posterior del
acetbulo (ludet)
En general, se obtienen oblicuas
derecha (OPO) e izquierda (OP!) con
24
fines comparativos, en ambos casos, con el
lado afectado hacia abajo o hacia arriba, segn las estructuras anatmicas por explorar.
Factores tcnicos
Gn.
Rango 80 5 kVp
cm kV mAs Piel LM
Tcnica y exposicin: 17 85 10 131 38 ~
mrad
Proteccin. Proteger las gnadas con cuidado, sin cubrir anatoma

esencial.
Fig. 7-49. OPO - centrada para el acetbulo derecho (hacia

abajo).
Fig. 7-50. 010 - centrada para es

acetbulo derecho (hacia arri J.
Posicin del paciente - Posiciones oblicuas posteriores

En posicin semisupina, colocar una almohada debajo de la cabeza y posicionar al paciente con el lado afectado hacia arriba
o hacia abajo, segn las estructuras anatmicas por explorar.
rn

Colocar al paciente en posicin oblicua posterior a 45 0 , la pelvis y el trax a 45 0 con la parte superior de la mesa. Mantener la
posicin con un soporte cuneiforme de espuma de goma.
Alinear la cabeza femoral y el acetbulo del lado afectado con
la lnea media de la mesa y el chasis.
Centrar el chasis en direccin longitudinal con el RC en la cabeza del fmur.
Rayo central
Si el rea por explorar est hacia abajo, dirigir el RC perpendicular y centrarlo a 5 cm distales y 5 cm mediales con relacin a la EIA5 ms baja.
Si el rea por explorar est arriba, dirigir el RC perpendicular y
centrarlo a 5 cm distales debajo de la EIA5 ms elevada.
OFR mnima 100 cm.
Fig. 7-51. OPO - hacia abajo

(borde anterior y columna ilioisquitica posterior).
Fig. 7-52. OPI - hacia arriba

(borde posterior y columna ilioisquitica anterior).
rea del borde anterior

del acetbulo parcialmente
superpuesta a la cabeza femoral
Ala ilaca
(elonga=d.::oar..--t--"",
rea del borde posterior

del acetbulo parcialmente
superpuesta a la cabeza fem
Colimacin. Colimar en los cuatro lados hasta la regin de inters.

Estructuras mostradas*: si se centr con el acetbulo hacia
abajo, se observan el borde anterior del acetbulo y la columna
ilioisquitica posterior. Tambin puede verse bien el ala ilaca
(fig. 7-51). Si se centr con el acetbulo hacia arriba, se observan
el borde posterior del acetbulo y la columna ilioisquitica anterior. Tambin puede verse el agujero obturador (fig. 7-52).
Posicin: La oblicuidad correcta se refleja por un espacio articular coxofemoral abierto y uniforme en el borde del acetbulo y la
cabeza del fmur. El agujero obturador debe estar abierto, en la
proyeccin oblicua correcta con el lado afectado hacia arriba, y cerrado, en la proyeccin oblicua con el lado afectado hacia abajo.
Colimacin y RC: El acetbulo debe estar centrado con el RI y
el campo de colimacin. La colimacin de cuatro lados debe ser
prxima a las estructuras anatmicas de inters para reducir la dosis para el paciente y la dispersin, y lograr un contraste ptimo.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima mostrar con
claridad los bordes y las marcas trabeculares del acetbulo y la
cabeza del fmur; estas marcas deben ser ntidas, lo que indica
Long BW, Rafert JA: Drthopoedic radiography, Philadelphia, 1995, WB Saunders.
Cabeza
femoral
Columna
isquisquitica
posterior
Fig. 7-53. OPO - acetbulo hacia

abajo.
Colum
iliopubi
. anterior
Cabeza
femoral
Agujero
obturad
(abierto)
Fig. 7-54. OPI - acetbulo ha-cia arriba.
266
CAPTULO 7
PROYECCiN AP UNILATERAL DE CADERA: CADERA Y REGiN PROXIMAL DEL FMUR

Advertencia: no intentar la rotacin de las piernas, si se sospecha
una fractura. Antes de obtener una AP unilateral de cadera en pacientes con posible traumatismo de cadera o pelvis, debe tomarse
una proyeccin AP bsica de la pelvis que incluya ambas caderas
con fines comparativos.
Patologa demostrada
Es un examen posoperatorio o de seguimiento, para evaluar el acetbulo, la cabeza femoral, el cuello y el trocnter mayor
del fmur, y el estado y la posicin de
cualquier implante ortopdico.
Cadera y fmur proximal

BSICAS
AP unilateral de
cadera
Axiolateral (cadera
con traumatismo)
(inferosuperior)
24
30
"".......
Fig. 7-55. Proyeccin AP de cadera derecha.
Proteccin. Colocar un protector sobre las gnadas y el rea pelviana, asegurndose de no cubrir la cadera afectada.
Posicin del paciente. En posicin supina, brazos a los costados
del cuerpo o flexionados sobre el trax.
tE

Localizar el cuello femoral y alinearlo con el RC y la lnea media de la mesa o el RI.
mesa y ambas EIAS).
Rotar la pierna afectada hacia adentro de 15 a 20 (vase antes, Advertencia).
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido de 2,5 a 5 cm distales del punto
medio del cuello femoral (para abarcar todo el implante ortopdico de la cadera). El cuello del fmur puede localizarse aproximadamente de 3 a 5 cm por dentro y de 8 a 10 cm por debajo de la EIAS (vase pg. 255).
DFR mnima 100 cm.
Fig. 7-56. Proyeccin AP de cadera. (Gentileza de Bryan Mooneyham.)

Estructuras mostradas: Tercio proximal del fmur, junto con
el acetbulo y las porciones de pubis, isquion e ilion circundantes. Cualquier implante ortopdico en su totalidad.
Posicin: El trocnter mayor, y la cabeza y el cuello femorales deben estar claramente de perfil, sin escorzamiento. El trocnter menor no debe proyectarse ms all del borde medial
del fmur o, en algunos pacientes, apenas se observa el extremo con un grado suficiente de rotacin interna de la pierna.
Colimacin y RC: El campo colimado debe revelar toda la
articulacin de la cadera y cualquier implante ortopdico. El
cuello femoral en el centro del campo de colimacin indica un
centrado correcto del Re.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra los
bordes de la cabeza femoral y el acetbulo a travs de las estructuras pelvianas suprayacentes, sin sobreexposicin de otras
porciones del tercio proximal del fmur o las estructuras pelvianas. Las marcas trabeculares del trocnter mayor y el rea del
cuello indican que no hubo movimiento.
Trocnter
mayor
Implante
ortopdico
Trocnter
menor
(si es visible)
Isquion
Fig. 7-57. Proyeccin AP de cadera.
<
CAPTULO 7
267
eROYECCIN AXIOLATERAL INFEROSUPERIOR DE CADERA Y REGiN PROXIMAL

DEL FMUR CON TRAUMATISMO
Mtodo de Danelius-Miller
Advertencia: no intentar la rotacin interna de la pierna durante

el examen inicial de un paciente con traumatismo<
Nota: es una proyeccin frecuente en traumatismos, ciruga y

posoperatorios u otros pacientes que no pueden mover o rotar la
pierna afectada para una proyeccin lateral en patas de rana.
Patologa demostrada
Imagen lateral para evaluar fracturas o luxaciones en pacientes con traumatismos

ce cadera, cuand no se puede mover la
::iema afectada.
BSICAS
AP unilateral de cadera
Axiolateral
(traumatis.mo)
(inferosuperior)
Factores tcnicos
24

longitudinal
Chasis con parrilla antidifusora fija (bandas de
plomo verticales para poder centrar el RC en la
lnea central de la parrilla e impedir el corte)
~ngo 80 5 kVp
~ digital: requiere colimacin exacta
-cnica y dosis: cm kV mAs Piel LM Gn.
22
75
40 336 56M
F
{~
Fig. 7-58. Proyeccin axiolateral de cadera.
336
16
mrad
te<cin. No es posible proteger las gnadas sin cubrir anato-'- esencial; es importante una colimacin exacta.
sicin del paciente, (La radiografa puede obtenerse sobre
~
camilla o al lado de la cama, si el paciente no puede ser mo""'do; vase cap. 19, Pelvis de trauma.) En posicin supina, con
~ almohada debajo de la cabeza. Si es posible, elevar la pelvis
;::,=-:) a 5 cm colocando soportes debajo (muy importante para pa-=- "es delgados o acostados sobre una colchoneta o un colchn).
'cin de la regin por explorar
E8
~onar y elevar la pierna afectada para que el muslo est en

::JOSicin casi vertical y fuera del campo de colimacin. Mantener
-a esta posicin. Si el pie est apoyado sobre el colimador, co-x> se muestra, colocar telas u otro tipo de proteccin para evi'? quemaduras por el colimador caliente.
. car que la pelvis no est rotada (igual distancia entre la mesa y ambas EIAS).
Colocar el chasis en el pliegue por encima de la cresta ilaca y
-:::Jicarlo para que est paralelo al cuello femoral y perpendilar al Re. Utilizar un portacasete o colocar bolsas de arena pa:a mantenerlo en la posicin.
C:Wt:lr la pierna afectada hacia adentro de 15 a 20 salvo que es contraindicado, por una posible fractura u otro proceso patoo. 'co (vase antes, Advertencia).
Fig, 7-60. Proyeccin axiolateral

de cadera.
Fig. 7-59. Proyeccin axiolateral de cadera.
Cabeza femoral
Cuello femoral
Acetbulo
Trocnter
menor
Trocnter
mayor
o central
erpendicular al cuello femoral y el RI.
JrR mnima 100 cm.
limacin. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la ca-
Espina
isquitica
Tuberosidad
isquitica
Fig, 7-61. Proyeccin axiolateral de cadera.
~ femoral y la regin del cuello femoral.

Estructuras mostradas: Toda la cabeza y el cuello femorales, el
;:;ocnter y el acetbulo.
Posicin: Se observa solo una pequea parte o ninguna del trodnter menor, con la inversin de la pierna afectada. Solo la porcin ms distal del cuello femoral debe estar superpuesta por el
:rocnter mayor. La elevacin suficiente de la pierna y el centrado
CDlTectO del Re no generan superposicin entre los tejidos blandos
e la pierna no afectada y la cadera afectada.
Colimacin y RC: No se observan lneas de la grilla (estas lneas

indican alineacin incorrecta del tubo de rayos con el RI).
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra contornos
de la cabeza femoral y el acetbulo, sin sobreexposicin del cuello y
la parte proximal del cuerpo del fmur.
Nota: puede ser imposible obtener una imagen de la parte ms proximal de la cabeza del fmur y el acetbulo en pacientes con muslos
voluminosos.
268
CAPiTULO 7
6I
PROYECCiN UNILATERAL 61EN PATAS DE RANA

MEDIOLATERAL DE CADERA
Y REGiN PROXIMAL DEL FMUR
-
Advertencia: no intentar esta posicin en un paciente con una enfermedad destructiva de la cadera o una posible fractura o luxacin
de la cadera, ya que existe el riesgo de desplazar fragmentos seos
(vanse las proyecciones laterales para traumatismo).
Patologa demostrada
Imagen lateral para evaluar la articulacin de

la cadera y el extremo proximal del fmur en
caso de cadera sin traumatismo.
Factores tcnicos
Cadera y fmur
proximal
ESPECIAL-SI N
TRAUMATISMO
Unilateral en patas
de rana
30

Rango SO 5 kVp
Tcnica y dosis:
Fig. 7-62. Posicin unilateral en patas de rana (cuello femoral paralelo al RI). Recuadro: se observan bien la cabeza del fmur y acetbulo,
Proteccin. Proteger las gnadas sin cubrir la cadera afectada.
pero el cuello femoral presenta escorzamiento.
Posicin del paciente. En posicin supina, colocar la cadera

afectada para que est alineada con el RC y la lnea media de la
mesa o el RI.
EE
Flexionar la rodilla y la cadera del lado afectado, como se muestra con la planta del pie apoyada contra la otra pierna, cerca de
la rodilla, si es posible.
Colocar el muslo en abduccin a 45 con la vertical, lo que ubica el cuello femoral casi paralelo al RI (vase nota 1).
Centrar el cuello femoral afectado con el RC y la lnea media de
la mesa y el RI. (El cuello femoral est de 7,5 a 10 cm, debajo
de la EIAS.)
Rayo central
Perpendicular al RI (vase nota 2) dirigido a la parte media del

cuello femoral (centro del RI).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente en
rea de inters.
105
Fig. 7-63. Para el cuello femoral - abduccin a 45
cuatro lados hasta el

Acetbulo
Nota 1: el ngulo ptimo de abduccin femoral para observar

el cuello del fmur sin escorzamiento es de 20 a 30 con respecto a la vertical, en la mayora de 105 casos. Esta posicin s genera
cierto escorzamiento del rea del fmur proximal, lo que puede ser
inapropiado.
Nota 2: una modificacin de esta posicin es el mtodo de
LauensteinjHickey, con el paciente en una posicin inicial similar
para, luego, rotar sobre el lado afectado hasta que el fmur est en
contacto con la mesa y paralelo al RI. Esta posicin acorta la regin
del cuello femoral, pero puede mostrar bien la cabeza femoral y el
acetbulo, si se logra una abduccin suficiente de la pierna afectada (vase fig. 7-62 Recuadro).
Cuello
isquitica
Trocnter
menor
Trocnter
mayor
Fig. 7-64. Proyeccin unilateral en patas de rana.
Estructuras mostradas: Imgenes laterales del acetbulo, y la cabe-
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra los mr-
za y el cuello femorales, el rea trocantrica y el tercio proximal del fmur.

Posicin: La abduccin correcta del fmur se refleja en la imagen
de perfil del cuello femoral con superposicin del trocnter mayor.
Colimacin y RC: El centrado correcto se manifiesta por el cuello
femoral en el centro del campo colimado.
genes y la cabeza del fmur del acetbulo a travs de las estructuras

pelvianas suprayacentes, sin sobreexposicin de otras porciones del
tercio proximal del fmur. Las marcas trabeculares y los mrgenes
seos del extremo proximal del fmur y la pelvis deben ser ntidos, lo
que indica que no hubo movimiento.
CAPTULO 7
269
:PROYECCIN AXIOLATERAL MODIFICADA - POSIBLE TRAUMATISMO: CADERA Y FMUR PROXIMAL

Mtodo de Clements-Nakayama*
Patologa demostrada
:=sta proyeccin oblicua lateral es til para

=' luar posibles fracturas de cadera o caeras con artroplastia (ciruga con colo:::c ". n de prtesis), en pacientes con mo"entos limitados de ambos miembros
- "ores y en quienes no es posible ob::::..-er la proyeccin inferosuperior.
ESPECIAL-SIN
TRAUMATISMO
Unilateral en patas de
rana
ESPECIAL-TRAUMATISMO
Axiolateral modificada
(mtodo de ClementsNakayama)
ores tcnicos
-e ao del RI:l8 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),

:;--:lSVersal
is con parrilla antidifusora fija (el chasis
do de canto con una inclinacin de 150
. eas de las parrillas longitudinales)
- go 80 5 kVp
24
D
18
cin. Proteger las gnadas lo ms posible, sin cubrir anato-
Fig. 7-65. Proyeccin axiolateral modificada. Re - con inclinacin a

15 con respecto a la horizontal perpendicular al cuello femoral.
- - esencial.
. 'n del paciente. En posicin supina, colocar el lado afecta-
=_ --=cc del borde de la mesa, con ambas piernas en extensin

- - eUi. Colocar una almohada debajo de la cabeza y los bra- nadas sobre el trax.
_:=
. 'n de la regin por explorar
E8
--"ener la pierna en posicin neutra (anatmica). (Un ngulo

__ - "or del RC a 15 compensa la rotacin interna de la pierna.)
r el chasis sobre una bandeja Bucky extendida, lo que ubi:::c e borde inferior del chasis a unos 5 cm por debajo del nivel
::e - mesa.
-- -r el chasis unos 15 con respecto a la vertical y alinearlo
ue la parte frontal est perpendicular al RC, y as, evitar
---::: la grilla.
r la lnea central del chasis con el RC proyectado.
central
- 5 lo mediolateral para que est perpendicular al cuello fer,: y centrado con l. Debe tener un ngulo posterior de 15
Fig. 7-66. Proyeccin axiolateral modificada.
con respecto a la horizontal.

nima 100 cm.
acin. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta el
Cabeza femoral
Cuello femoral
=-...:: ce inters.
Re!;-piJ'~cin. Contener la respiracin durante la exposicin.
.os radiogrficos
duras mostradas: Imagen oblicua lateral del acetbu-
cabeza y el cuello femorales y el rea trocantrica.

.cin: La cabeza y el cuello femorales deben observarse
== :>erfil, con mnima superposicin del trocnter mayor. El
-~n
er menor se proyecta detrs del cuerpo del fmur. (Con

- "ema en posicin neutra o anatmica, la parte de trocnter
-e-x>r observada es mnima y con mayor rotacin externa de la
, esta parte disminuye.)
Colimacin y Re: El cuello femoral y los trocnteres deben
::5:' situados en el centro de la imagen. El campo de colima_~:l debe abarcar desde el acetbulo hasta el extremo proximal
-- mur, incluidos ambos trocnteres.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra la
:z:>eZa y el cuello femorales, sin sobreexposicin de la parte
:: "mal del cuerpo del fmur. No se observan excesivas l-515 de la grilla en la radiografa. Los mrgenes seos y las
- cas trabeculares deben ser visibles y ntidos, lo que indica
_....e no hubo movimiento.
RS, Nakayama HK: Radiographic methods in total hip arthroplasty, Radiol
- 1:589"600, 1980.
Trocnter menor
Fig. 7-67. Proyeccin axiolateral modificada.
270
CAPiTULO 7
<
~,~
~~:::::-~~ ~~
~~:
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~m-;;:~
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PROYECCION AXIAL AP DE - ARTI~ULACIONES

SACRO"LlAC~S,
"'"
~
Patologa demostrada
Es til para evaluar fracturas, luxaciones
o subluxaciones de las articulaciones SI.
",-~ ~
;::
~=""~:T~j'1-:
';"-::-~
:>:, ~.: ~',~~i

~
~~
.~~""~~>.
Articulaciones sacroilacas
BSICAS
Axial AP
Factores tcnicos
das), longitudinal
Rango 85 5 kVp
Tcnica y dosis:
'"""'-"'~
24
12 pulga-
Proteccin. Colocar proteccin gonadal en los hombres. En las

mujeres, la proteccin de los ovarios es imposible, porque el protector cubrira directamente el rea de inters.
Posicin del paciente. En posicin supina; colocar una almohada debajo de la cabeza. Si las piernas estn extendidas, colocar un
soporte debajo de las rodillas para mayor comodidad.
E8
Fig. 7-68. Proyeccin axial AP de articulaciones sacroilacas - RC con

angulacin ceflica de 30 a 35
Alinear el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la mesa y el RI.

Verificar que la pelvis no est rotada (igual distancia entre la mesa y ambas EIAS).
Rayo central
El RC debe estar angulado en direccin ceflica en un ngulo
de 30 a 45 (en los hombres generalmente se requiere un ngulo de 30 y en las mujeres un ngulo de 35, con un incremento de la curvatura lumbosacra).
Dirigir el RC hacia un punto de la lnea media situado a aproximadamente 5 cm debajo del nivel de la EIAS.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta la regin de inters, pero asegurarse

de que los bordes laterales no excluyan las articulaciones SI.
Proyeccin axial PA alternativa: si el paciente no puede adoptar la posicin supina, esta imagen se puede obtener como una
proyeccin PA en posicin prona, utilizando un ngulo caudal de
30 a 35. El RC estar centrado en L4 o ligeramente por encima
de la cresta ilaca.
Fig. 7-69. Proyeccin axial AP.
Cuerpo de L5
Estructuras mostradas: Articulaciones sacroilacas, la unin
L5-S 1 y todo el sacro.
Superficie
articular
deL sacro
Posicin: Sin rotacin, manifestada por la apfisis espnosa

de L5 en el centro del cuerpo vertebral y el aspecto simtrico
de las alas del sacro (articulaciones SI a la misma distancia de
la lnea media).
Colimacin y RC: Los espacios de las articulaciones SI y la
unin L5-S 1 y los agujeros sacros aparecen abiertos, lo que indica una angulacin correcta del Re. Las articulaciones SI y los
dos primeros segmentos sacros deben estar centrados en el
campo de colimacin o el RI.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra todo
el sacro y los bordes de los espacios articulares SI. Los bordes
seos y las marcas trabeculares deben ser ntidos, lo que indica
Ilion
Ala _-I---n-del sacro
Articulacin
sacroilaca I
Vrtice del sacro
Patologa demostrada
Articulaciones SI en una regin ms alejada del RI, para evaluar luxaciones o subluxaciones de estas articulaciones.
se obtiene una radiografa de ambos lados
ron fines comparativos.
CAPiTULO 7
271
Articulaciones
sacroilacas
BSICAS
Axial AP
24
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgaas), longitudinal
Rango 80 5 kVp
cnica y dosis: cm kV mAs Piel
ateccin. Proteger las gnadas con cuidado sin cubrir el rea de

articulaciones SI (es relativamente sencillo en los hombres, perequiere ms cuidado en las mujeres). Asegurar una colimacin
-
~da.
Fig. 7-71. Proyeccin OPD para la articulacin SI del lado izquierdo

(arriba).
sicin del paciente. En posicin supina; colocar una almoha::2
ebajo de la cabeza.
.cin de la regin por explorar
EB
rOrar el cuerpo con un ngulo de 25 a 30 para una oblicua posC~ "or, con el lado por explorar hacia arriba.
ervar la articulacin derecha con la OPI y la articulacin izuierda con la OPD.
"'izar un gonimetro para garantizar una angulacin correcta e
- ntica en ambas oblicuas.
Colocar un soporte debajo de la cadera y flexionar la rodilla eleda.
"near la articulacin por explorar con el RC y la lnea media de
- mesa yel RI.
a central
erpendicular dirigido a un punto a 2,5 cm por dentro de la

3AS ms alta (para un ngulo ceflico opcional, vase la nota).
~FR mnima 100 cm.
Fig. 7-72. Proyeccin OPI para el lado

derecho (arriba).
Fig. 7-73. OPI.
Colimacin. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re--.
de inters.
Ala del ilion

ata: para observar ms claramente la parte inferior o distal de
- articulacin, el RC puede desplazarse en direccin ceflica con
_ ngulo de 15 a 20.
Estructuras mostradas: Partes de las articulaciones SI ms
G ejadas
del RI, con espacios articulares abiertos.
Posicin: Sin superposicin entre el ala del ilion y el sacro, lo

ue indica una oblicuidad adecuada.
Colimacin y Re: Las articulaciones SI abiertas deben estar

en el centro del campo colimado.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra claramente los bordes del espacio articular en toda su extensin,
sin reas de sobredensidad o subdensidad. Los mrgenes
seos y las marcas trabeculares aparecen ntidos, lo que indica
Fig. 7-74. Proyeccin OPI

(arriba). (Gentileza de Kathy
Martensen.)
Fig. 7-75. Proyeccin OPI

(arriba). (Gentileza de Kathy
Martensen.)
CAPITULO 7
REGION PROXIMAL DEL FEMUR y CINTURA PELVIANA
RADIOGRAFAS
Los estudiantes deben determinar si son capaces de evaluar estas

cuatro radiografas segn las categoras descritas en el texto y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de crtica, colocar una
marca en cada categora que contenga un error que obligue a repetir la radiografa.
Las respuestas se pueden consultar en el Apndice B, al final de
este libro.
Fig. 7-76. Proyeccin AP de la pelvis (paciente de 83 aos).
Fig. 7-78. Proyeccin AP de pelvis (paciente de 7 aos).
1.
2.
3.
4.
5.
Posicionamiento
Colimacin y RC
Indicadores
Fig. 7-77. Proyeccin unilateral en patas de rana

(paciente de 84 aos).
Fig. 7-79. Proyeccin bilateral en patas de rana (paciente

de 2 aos).
CAPTULO
Columna cervical
y torcica
COLABORADORES: April Apple y Donna Wright
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Alex Backus
NDICE
atoma radiogrfica
Columna cervical (bsicas):
na vertebral, 274
e
ras de la columna vertebral, 275
Anteroposterior (AP) con la boca abierta (Cl y C2), 292
s tpicas, 276
Axial AP, 293
=r:"
laciones de la columna vertebral, 277
Oblicuas, 294
=r: ras cervicales, 278

-"- (Cl) y axis (C2), 279
- _ ras torcicas, 280
Lateral, erecta, 295

Lateral para traumatismo, con rayo horizontal, 296
(para otras proyecciones cervicales con traumatismo,
-_ . n de la anatoma con radiografas, 282
vase cap. 19)
__ - os intervertebrales y articulaciones cigapofisarias,
Lateral cervicotorcica (del nadador), 197

Columna cervical (especiales):
Lateral - en hiperflexin e hiperextensin, 298
AP (mtodo de Fuch) o posteroanterior (PA) (mtodo de
icionamiento radiogrfico
Judd), 299
topogrficos, 286
- e aciones sobre posicionamiento y tcnicas,
n.=..G-lJ:::>
AP con "mandbula oscilante" (mtodo de Ottonello), 300

Axial AP (pilares), 301
Columna torcica (bsicas):
_.....'-';:l~.uades o procedimientos alternativos, 288
AP, 302
Lateral, 303
Columna torcica (especiales):
iones en diferentes patologas, 289

acin de encuestas, 291
ciones bsicas y especiales, 291
Oblicuas, 304
273
174
cAPru LO 8
COLUMNA CERVICAL Y TORCICA
ANATOMA RADIOGRFICA
Columna vertebral
La columna vertebral es una compleja sucesin de muchos huesos, denominados vrtebras. Cumple la funcin de soporte flexible del tronco y la cabeza, y transmite el peso del tronco y la parte superior del cuerpo a las extremidades inferiores. La columna
vertebral est en el plano mediosagital y constituye el plano dorsalo posterior del esqueleto. Como las vrtebras vecinas estn
adosadas unas sobre las otras, los agujeros intervertebrales conforman una estructura tubular vertical, llamada conducto espinal o
raqudeo.
Conducto raqudeo: este conducto sigue la trayectoria de las
distintas curvaturas de la columna vertebral, comienza en la base
del crneo y termina en el sacro. Contiene la medula espinal y est ocupado por lquido cefalorraqudeo.
Mdula espinal: la mdula espinal, que est contenida en el
conducto raqudeo y protegida por l y comienza con el bulbo raqudeo en el cerebro, atraviesa el agujero mayor del crneo y contina a travs de la primera vrtebra cervical, hasta el borde inferior de la primera vrtebra lumbar, donde se afina hasta un nivel, denominado cono medular.
Discos intervertebrales: las vrtebras adultas estn separadas
entre s por discos fibrocartilaginosos resistentes. Estas "almohadilIas" discoides estn firmemente unidas a las vrtebras para conferir estabilidad a la columna vertebral, pero tambin permiten un
movimiento flexible de la columna.
-/ -
,Y;
1"
-' -
Vrtebras
~r: ~2~,-~~~"~e~(7~ -~
:' C),lt1
d ~ , q~f ;
l'
~'TY ~
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/ \... ~
1/
{
-:3/ '
(
~/A,(
~;1 \ Vrtebras
\'"
.:::L/
\\
torcicas (12)
(dorsales)
- - -
VrtebraS)
lumbares (5)
/
-LI __
\
\
-~
Sacro
/
Total
Vista frontal
Vista lateral
Fig. 8-1. Columna vertebral.
SEGMENTOS DE LA COLUMNA VERTEBRAL

La columna vertebral se divide en cinco segmentos. Las vrtebras de cada uno de estos cinco segmentos poseen caractersticas
distintivas.
En este captulo, se trata, con detalles, la anatoma y el posicionamiento de los dos primeros segmentos, las vrtebras cervicales
y torcicas. Los ltimos tres segmentos, las vrtebras lumbares, el
sacro y el cccix, se tratan en el captulo 9.
Vrtebras cervicales: las primeras siete vrtebras se denominan cervicales. Aunque la altura de cada vrtebra puede variar ligeramente entre las personas, el ser humano promedio posee siete vrtebras cervicales.
Vrtebras torcicas: las doce vrtebras siguientes representan
las vrtebras torcicas, y cada una est unida a un par de costillas. Como todas las vrtebras ocupan una posicin posterior o dorsal en el cuerpo, es ms correcto referirse a este segmento como
torcico en lugar de dorsal.
Vrtebras lumbares: las vrtebras ms grandes individuales

son las cinco vrtebras lumbares. Son las ms resistentes de toda la columna vertebral, porque la carga de peso corporal aumenta hacia el extremo distal de la columna. Por este motivo, los discos cartilaginosos entre las vrtebras lumbares inferiores suelen ser
sitios frecuentes de lesiones o enfermedades.
Sacro y cccix: el sacro y el cccix se desarrollan como mltiples huesos separados que, luego, se fusionan para formar dos
huesos distintos. El neonato posee cinco segmentos sacros y de
tres a cinco (promedio: cuatro) segmentos coccgeos separados,
para un promedio de 33 huesos independientes en la columna de
un nio pequeo. Luego de la fusin en un sacro y un cccix, la
columna vertebral del adulto tiene, en promedio, 26 huesos independientes.
Curvaturas de la columna vertebral

La columna vertebral tiene una serie de curvas anteroposteriores
(fig. 8-2). Para describir estas curvaturas, se utilizan los trminos
cncavo (superficie redondeada hacia adentro) y convexo (superficie ms prominente en el medio). Pero la descripcin de estas
curvaturas es la opuesta, segn si se las describe desde una perspectiva anterior o posterior. En ~ste texto, las curvaturas sern descritas como si el paciente fuese evaluado desde una perspectiva
posterior. Los segmentos cervical y lumbar tienen curvaturas cncavas, denominadas lordticas, y los segmentos torcico y sacro
tienen curvaturas convexas.
Poco tiempo despus del nacimiento, comienza el desarrollo de
las curvaturas torcica y sacra (pelviana). Estas dos curvaturas
convexas se denominan primarias. A medida que el nio comienza a erguir la cabeza y a sentarse, se forma la primera curvatura
cncava compensaioria en la regin cervical. La segunda curvatura cncava compensatoria es la lumbar, que se desarrolla cuando
el nio aprende a caminar. Ambas curvaturas inferiores, lumbar y
sacra (pelviana), generalmente, son ms pronunciadas en las mujeres que en los hombres.
Estas curvas primarias y compensatorias son normales y cumplen una importante funcin al fortalecer la columna vertebral y
contribuir a mantener el equilibrio a travs de un eje central de graedad en la posicin erecta.
Ciertos trminos se utilizan comnmente para indicar que estas
OJrvaturas son exageradas o anormales: lordosis, cifosis y escoliosis y se definen de la siguiente manera:
LORDOSIS
Lordosis significa inclinado hacia atrs y define la concavidad anerior normal de la columna lumbar y cervical, un aumento anormal de la curvatura posterior de la columna lumbar.
Posterior
Anterior
Primera
CUNa
compensatoria
CUNatura
ceNical
(cncava)
(Iordtica)
Primera
CUNa
primaria
CUNatura
torcica
(convexa)
Segunda
CUNa
compensatoria
CUNatura
lumbar
(cncava)
(Iordtica)
,
,
,
,
,
,
.,
,
D
I
I
I
Segunda
CUNa
primaria
CUNatura,'
sacra '. a
(convexa) ,
,
Linea central de gravedad
Fig. 8-2. Curvatura normal del adulto (vista lateral).
,
,, "
,
,,
,,
I
Cifosis
(cuNatura torcica
exagerada - "joroba"):
mayor convexidad
CIFOSIS
Cifosis significa joroba y define una curvatura torcica anormal o
exagerada "en joroba" con un aumento de la convexidad normal.
ESCOLIOSIS
Si la columna vertebral se observa desde una perspectiva posterior
o anterior (fig. 8-4), en general es casi recta, con una escasa des'acin lateral. A veces, hay una ligera curvatura lateral en la parte
superior del segmento torcico de un adulto normal. Esta curvatura, generalmente, se asocia con la extremidad dominante, de manera que puede ser convexa hacia la derecha en un individuo diestro y convexa hacia la izquierda en una persona zurda.
La curvatura lateral exagerada o anormal se denomina escoliosis. Este trastorno es ms grave y aparece cuando hay una curvatura lateral en S pronunciada. Puede provocar una deformacin severa de todo el trax. El efecto de la escoliosis es ms evidente si afecta la parte inferior de la columna vertebral, donde puede provocar
una inclinacin de la pelvis con un efecto resultante en los miembros inferiores, acompaado de renquera o marcha asimtrica.
275
CAPiTULO 8
I
I
Lordosis
(cuNatura lumbar
exagerada - "Iomo
de caballo"): mayor
concavidad
Fig. 8-3. Lordosis - cifosis.
Habitual
Normal
Escoliosis
CUADRO 8-1. RESUMEN DE TRMINOS RELACIONADOS

CON LA CURVATURA DE LA COLUMNA
Lordosis
Cifosis
Escoliosis
Curvatura cncava compensatoria normal de la columna

cervical y lumbar
o
Curvatura lumbar exagerada anormal, con aumento de la
concavidad (lomo de caballo)
Curvatura torcica exagerada anormal, con aumento de la
concavidad
Curvatura lateral anormal
Fig. 8-4. Escoliosis - curvaturas laterales (vista posterior).
276
CAPTULO 8
Anatoma de las vrtebras tpicas
Posterior
Si bien las vrtebras de los distintos segmentos pueden tener un

- mao y una configuracin variables, todas tienen una estructura
fundamental similar. Una vrtebra tpica est compuesta por dos
;:>artes principales: el cuerpo y el arco vertebral.
Arco vertebral
'1/, '~.. -
(1) CUERPO
9 cuerpo es la porcin anterior gruesa, que soporta el peso corporal. Las superficies superior e inferior son planas y rugosas para la
insercin de los discos intervertebrales.
t:'-.L......_..::Z=::;'''';1/'''z...'"-
7"--"-'-L--
(2) ARCO VERTEBRAL

La segunda parte de una vrtebra tpica est representada por una
estructura sea arciforme o anular, que se extiende desde la cara
:x>sterior del cuerpo vertebral. La cara posterior del cuerpo y el arco forman una abertura circular, el agujero vertebral, que contiene
la mdula espinal. El apilamiento de las vrtebras, como en la columna vertebral articulada normal, determina que la sucesin de
cgujeros vertebrales forme una estructura tubular hueca, llamada
conducto raqudeo, que contiene y protege a la mdula espinal
(fig. 8-5).
Perspectiva superior: la figura 8-6 ilustra las diversas partes del
arco vertebral. Los pedculos se extienden en direccin posterior
desde ambos lados del cuerpo vertebral. Constituyen la mayor pare de las porciones laterales del arco vertebral.
La porcin posterior del arco vertebral est compuesta por dos
estructuras seas relativamente planas, denominadas lminas. Cada lmina se extiende en direccin posterior desde cada pedculo
se unen en la lnea media.
Desde la unin entre el pedculo y la lmina, se extienden esduras seas laterales, denominadas apfisis transversas.
La apfisis espinosa nace en el punto de unin de ambas lminas en la lnea media y se dirige hacia atrs. Las apfisis espinosas
son las extensiones ms posteriores de las vrtebras y, a menudo,
pueden palparse a lo largo de la superficie posterior del cuello y la
espalda.
Perspectiva lateral: la figura 8-7 muestra el perfil de una vrtebra tpica. Se identifican fcilmente el cuerpo vertebral por adelane y la apfisis espinosa por detrs. Desde ambos lados del cuerpo vertebral se extienden lateralmente los pedculos, que finalizan
donde comienzan las apfisis transversas. En un plano an ms
posterior que el extremo de las apfisis transversas, estn las dos
lminas, que finalizan en la apfisis espinosa.
En esta imagen lateral, tambin pueden observarse las apfisis
articulares superiores (derecha e izquierda) y, ms abajo, las
apfisis articulares inferiores (derecha e izquierda). Estas apfisis arman parte de ciertas articulaciones singulares importantes y
ceben observarse en las radiografas de cualquier segmento de la
columna vertebral, como se describe en las pginas siguientes.
Resumen: una vrtebra tpica tiene dos pedculos y dos lminas que conforman el arco vertebral y el agujero vertebral que contiene la mdula espinal, dos apfisis transversas que se proyectan hacia los lados; una apfisis espinosa que se proyecta hacia
atrs, y el cuerpo vertebral en la parte anterior. Toda vrtebra tpica tambin posee cuatro apfisis articulares, dos superiores y
cos inferiores, que participan en las importantes articulaciones ineNertebrales.
Agujero vertebral (forma

el conducto raqudeo)
Cuerpo
Anterior
Fig. 8-5. Vrtebra tpica (muestra dos partes principales).
Posterior
Anterior
Fig. 8-6. Vrtebra tpica (vista superior).
Apfisis transversa
Apfisis
Apfisis articulares superiores

dereCha e Izquierda)
~
=.
e~sPinosa
-:~ ~,
~
(l.
~/F
Lamina
Pedculo
\K
"' .... ,~
... ,'."
~
1/
1'1
(~~
)~I
"
Cuerpo
.1
Apfisis articulares inferiores

(derecha e izquierda)
Posterior
Anterior
Fig. 8-7. Vrtebra tpica (vista lateral).
Las apfisis articulares forman

las articulaciones cigapofisarias
(3) ARTICULACIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Otro componente importante de la columna, adems del cuerpo
y el arco vertebral, son las articulaciones. La columna vertebral
sera una estructura rgida e inmvil sin los discos inteNertebrales
y las articulaciones cigapofisarias. Si la columna vertebral no actuase como un punto de apoyo para el movimiento en forma de arco de las costillas, la respiracin sera imposible.
RTlCULAClONES INTERVERTEBRALES
articulaciones intervertebrales son ligeramente mviles entre
los cuerpos vertebrales. Los discos intervertebrales en estas arti-ciones estn firmemente unidos a los cuerpos vertebrales adrentes para conferir estabilidad a la columna, pero tambin, po"litan la flexibilidad y el movimiento de esta estructura.
CULACIONES ClGAPOFISARIAS (antes llamadas
a 'culaciones apofisarias)
277
CAPiTULO 8
2 apfisis
articulares
superiores
2 apfisis
articu lares
inferiores
,..-
Escotadura vertebral
superior
Escotadura vertebral inferior
Fig. 8-S. Vrtebra tpica - apfisis articulares (vistas anterior y lateral)"
-.as cuatro apfisis articulares descritas antes se proyectan desde

uniones entre los pedculos y las lminas (fig. 8-8). A veces se
el trmino carilla articular como sinnimo de articulacin
- pofisaria, pero, en realidad, carilla articular designa exclusi-:o-ente a la superficie articular y no a toda la apfisis articular su- o inferior.
Posterior
Faceta
Apfisis articular
superior
Anterior
CULAClONES COSTALES
ercer tipo de articulaciones se encuentra a lo largo de una re,"' del raquis, aunque estas articulaciones no contribuyen por s
-- mas a la estabilidad de la columna. En la regin torcica, las do---=> costillas se articulan con las apfisis transversas y los cuerpos
""" iebrales. Estas articulaciones de las costillas con las vrtebras to:=: - - son las articulaciones costales y sern presentadas en ilus~es ulteriores de las vrtebras torcicas.
Espacio discal
- - intervertebral
GUJEROS INTERVERTEBRALES
arto componente de la columna vertebral, importante en ra'a, son los agujeros intervertebrales. En las caras superiores e
- res de cada pedculo, hay reas semilunares, llamadas esco.. duras vertebrales superiores e inferiores, respectivamente
~ " 8-8). En el alineamiento vertebral, las semilunas de las esco::: uras vertebrales superiores e inferiores sucesivas determinan la
- guiar formacin de los agujeros intervertebrales (fig. 8-9), uno
e cada lado, a travs de los cuales transcurren nervios y vasos
sanguneos espinales.
Las articulaciones cigapofisarias y los agujeros intervertebrales
ceben aparecer en las radiografas con las proyecciones apropiaas en los tres segmentos principales de la columna vertebral, como se ver ms adelante.
(5) DISCOS INTERVERTEBRALES
El quinto elemento radiogrficamente importante de la columna
vertebral son los discos intervertebrales. Las vrtebras tpicas' del
adulto estn separadas por discos fibrocartilaginosos resistentes
que se interponen entre una vrtebra y la siguiente, salvo entre la
primera y la segunda vrtebras cervicales. (La primera vrtebra cervical no posee un cuerpo.) Estos discos fibrocartilaginosos actan
como una almohadilla intervertebral maleable que contribuye a absorber los impactos durante el movimiento de la columna vertebral.
Como se observa en la figura 8- 10, cada disco est compuesto
por una porcin fibrosa externa llamada anillo fibroso y una porcin semigelatinosa interna, llamada ncleo pulposo. Cuando esta porcin interna blanda protruye de la capa fibrosa externa, presiona la mdula espinal y provoca un dolor severo y entumecimiento que se irradia hacia los miembros inferiores. Esta afeccin,
tambin conocida como "disco deslizado" se denomina ncleo
pulposo herniado. (Vase Indicaciones en diferentes patologas,
pg. 289.)
Agujero
intervertebral ---I~~~"L
derecho
Fig. S-9. Articulaciones cigapofisarias y agujeros intervertebrales (vista

oblicua lateral).
Ncleo pulposo
Cuerpo vertebral
Regin de la
mdula espinal
Regin de la
mdula espinal
Imagen de un corte sagital
Imagen transversal superior
Fig. 8-10. Disco intervertebral.
278
CAPTULO 8
Caradersticas de las vrtebras cervicales

Las vrtebras cervicales se parecen poco a las vrtebras torcicas o
lumbares, que tienen un aspecto ms tpico. Aunque las vrtebras
cervicales poseen la mayora de los componentes normales de
una vrtebra tpica, algunas tienen ciertos elementos singulares,
como agujeros transversos, apfisis espinosas bfidas y superposicin de los cuerpos vertebrales. El tamao de las vrtebras
cervicales aumenta progresivamente desde la primera hasta la sptima vrtebra de la columna cervical.
Las vrtebras C1 (atlas) y C2 (axis) difieren significativamente
del resto y sern descritas por separado. Las vrtebras cervicales de
33 a 63 son vrtebras cervicales tpicas, mientras que la r vrtebra
cervical, o vrtebra prominente, presenta numerosas caractersticas de las vrtebras torcicas, incluida una apfisis espinosa ms
larga y horizontal, que puede palparse en la base del cuello. Este
reparo seo palpable es til para el posicionamiento radiogrfico
(fig. 8-11).
Perspectiva superior: la figura 8- 12 ilustra una vrtebra cervical tpica (de C3 a C6) observada desde arriba. Las apfisis transversas son bastante pequeas y nacen desde el pedculo y el
cuerpo vertebral y no en la unin del pedculo y la lmina. El orificio en cada apfisis transversa se denomina agujero transverso.
Las arterias y venas vertebrales y algunos nervios espinales transcurren por estos agujeros. Por lo tanto, las vrtebras cervicales se
caracterizan por tener tres agujeros que forman tres conductos
verticales: los agujeros transversos derecho e izquierdo y el agujera vertebral central.
Las apfisis espinosas de C2 a C6 son relativamente cortas y
terminan en un extremo bfido, que representa otro rasgo caracterstico de las vrtebras cervicales.
Perspectiva lateral (fig. 8-13): los cuerpos vertebrales cervicales tpicos (de C3 a O) son pequeos y oblongos, con un borde
anterior levemente ms inferior, que determina una ligera superposicin de los cuerpos vertebrales.
Las apfisis articulares cervicales se localizan detrs de las apfisis transversas, en la unin del pedculo con la lmina. Entre las
apfisis articulares superiores e inferiores, se observa una columna
sea corta ("pilar") que cumple una funcin de sostn ms importante que las estructuras equivalentes en el resto de la columna
vertebral. Esta columna sea se llama pilar articular (a veces, denominado masa lateral para referirse a C1).
ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS CERVICALES

Las apfisis articulares superiores e inferiores localizadas por encima y por debajo de los pilares articulares, estn directamente por
fuera del agujero vertebral central. En consecuencia, las articulaciones cigapofisarias de C2 a C7 forman un ngulo recto (90) con
el plano mediosagital y, por lo tanto, solo pueden observarse en
una proyeccin lateral verdadera (fig. 8-14). Sin embargo, a diferencia del resto de las articulaciones cigapofisarias cervicales, la articulacin entre C1 y C2 puede apreciarse 5010 en una proyeccin
AP verdadera (vase fig. 8-18).
AGUJEROS INTERVERTEBRALES CERVICALES
Los agujeros intervertebrales pueden identificarse por los pedculos,
que representan los lmites superior e inferior de estos orificios, como se observa en las figuras 8-12 y 8-14. Los agujeros intervertebrales forman un ngulo de 45 con el plano mediosagital, que se
abre hacia adelante, como se observa en las figuras. Tambin forman un ngulo inferior de 15, debido a la configuracin y la superposicin de las vrtebras cervicales. Por ende, para poder "abrir"
y mostrar radiogrficamente los agujeros intervertebrales cervicales,
se requiere una proyeccin oblicua a 45 combinada con una angulacin ceflica del haz de rayos a 15 (figs. 8-31 Y 8-33).
Fig. 8-11. Siete vrtebras cervicales (vista posterior oblicua).
Anterior
Cuerpo
.,.~;:==~~~~>- Pedculo
Apfisis
articular
superior
(piso del agujero

intervertebral)
"1
Extremo bfido (C3-C6)
Posterior
Fig. 8-12. Vrtebra cervical tpica (C3-C6) (vista superior).
Posterior
Anterior
Apfisis articular superior
Pilar articular
(masa lateral
/" Cuerpo
de~1)
~~i
1=
1\\\]
"~..f
\ ~
Apfisis
transversa
Apfisis espinosa
Apfisis articular inferior
Fig. 8-13. Vrtebra cervical tpica (vista lateral).
Anterior
Agujero
intervertebral
(ngulo oblicUI
de 45 y
ngulo ceflic(
a 15)
Articulacin cigapofisaria
(posicin lateral verdadera)
Posterior
I
I
I
Plano mediosagital
Fig. 8-14. Vrtebra cervical tpica (vista superior).

-Articulaciones cigapofisarias, 90 (lateral verdadera).
-Agujeros intervertebrales, Oblicua a 45.
CAPTULO 8
ATLAS (C1) (fig. 8-15)
Arco anterior (con

tubrculo anterior)
La primera vrtebra cervical, atlas, nombre que deriva del dios grieque carg el mundo sobre sus hombros, es la que menos se
asemeja a una vrtebra tpica. En la parte anterior, no tiene un
cuerpo, sino meramente un arco seo grueso, denominado arco
anterior, que posee un pequeo tubrculo anterior.
El diente o apfisis odontoides, forma parte de la segunda vrtebra cervical (fig. 8-16), pero se observa en una vista superior de
C1 (fig. 8-15) que tambin muestra como es mantenido in situ por
el ligamento atloideo transverso. La relacin de las posiciones
entre C1 y O tambin puede apreciarse en la ilustracin de la figura 8- 17 Y la radiografa de la figura 8-18.
En lugar de las dos lminas y la apfisis espinosa de las vrtebras tpicas, C1 posee un arco posterior que, generalmente, tiene
un tubrculo posterior pequeo con un extremo bfido en la lnea media (fig. 8- 15).
Las apfisis articulares superiores derecha e izquierda tienen
una depresin superficial ancha, denominada carilla articular superior para articularse con [os cndilos occipitales derecho e izquierdo respectivos del crneo. Estas articulaciones entre C1 y los
cndilos occipitales se denominan occipitoatlideas.
Las apfisis transversas de C1 son ms pequeas, pero poseen los agujeros transversos caractersticos de todas las vrteJclS cervicales.
Los pilares articulares, o segmentos seos entre las apfisis arjculares superiores e inferiores de Cl se denominan masas laterales. Como las masas laterales de Cl sostienen el peso de la ca:lela y contribuyen a la rotacin de sta, estas estructuras seas
son las porciones ms voluminosas y slidas de Cl.
AXIS (C2)
3 rasgo ms caracterstico de la segunda vrtebra cervical o axis es el
ente o la apfisis odontoides, una eminencia sea cnica que
;xotruye desde la cara superior del cuerpo vertebral. Desde una
?ffSpectiva embriolgica, la apfisis odontoides representa el cuerpo
C1, pero durante el desarrollo, se fusiona con el cuerpo de C2. Por
este motivo, se considera parte de C2 en el esqueleto maduro.
La rotacin de la cabeza se produce principalmente entre Cl y
0, y la apfisis odontoides acta como pivote. Las carillas articulares superiores de las apfisis articulares superiores que se articulan con el crneo tambin contribuyen a la rotacin de la cabeza.
El impacto fuerte de un movimiento de flexin-hiperextensin
orzado (lesin "en latigazo") puede provocar una fractura de la
apfisis odontoides. Toda fractura de la columna vertebra [ en este
nivel puede causar una lesin grave de la mdula espinal.
Como se observa en la figura 8-16, la apfisis articular inferior
;Jara la articulacin con C3 est debajo de la lmina. Por debajo y
por fuera de la apfisis articular superior, est la apfisis transversa
con su agujero transverso. En la parte posterior, se proyecta la
apfisis espinosa con su extremo bfido.
ce
Corte transversal
de la apfisis odontoides
que se proyecta a travs
de esta abertura
Anterior
go
279
Ligamento atlantoideo
transverso
Masa lateral ________
~APfiSiS
Facetas superiores
(parte de la articulacin
occipitoatlantoidea
con el crneo)
transversa
,,",,",Lo-
Arco posterior
(con tubrculo posterior)
Posterior
Fig. 8-15. Atlas (el) (vista superior).

Diente (apfisis
odontoides)
Apfisis articular
superior
Cuerpo
Apfisis articular
inferior
Fig. 8-16. Axis (e2) (vista superior posterior).

(A) Diente
(B) Apfisis transversa
de C1
(O) SuperfiCie~~~~~,
articular I:l
inferior
de C1
(E) Articulacin
cigapofisaria
izquierda
Arco
anterior
(C) Masa lateral

deC1
(G) Superficie
articular superior
derecha de C2
(F) Cuerpo de C2
Izquierda
Derecha
Fig. 8-17. C 1 YO (vista oblicua posterior).
RELACIN ENTRE el ye2

Es importante clnicamente observar en las radiografas la relacin
entre C1 y C2, y la relacin entre C1 y la base del crneo, porque
una lesin en este nivel alto del conducto raqudeo puede provocar parlisis grave y la muerte. La figura 8-18 reproduce una radiografa en proyeccin AP, obtenida con la boca abierta para mostrar
C 1 y O. El arco anterior de C 1, que est por delante de la apfisis odontoides, no se observa claramente en esta imagen, porque
es un hueso bastante delgado comparado con la apfisis odontoides, ms grande y densa.
En condiciones normales, las articulaciones entre C2 y C1, o articulaciones cigapofisarias, son perfectamente simtricas. En
consecuencia, la relacin entre la apfisis odontoides y el tambin debe ser totalmente simtrica. Una lesin o un posicionamiento incorrecto pueden determinar una relacin asimtrica entre estas dos estructuras. Por ejemplo, la rotacin del crneo puede alterar la simetra de estos espacios y articulaciones, y simular
una lesin. Por lo tanto, el posicionamiento correcto de esta regin
Fig. 8-18. Radiografa AP con la boca abierta.
es un factor esencial. Las estructuras anatmicas sealadas en la

ilustracin de la figura 8-17 y la radiografa de la figura 8-18 son las
siguientes:
A. Apfisis odontoides localizada en la parte central
B. Apfisis transversa izquierda de C1
C. Masa [ateral izquierda de el
D. Superficie articular inferior de C1
E. Articulacin cigapofisaria izquierda
F. Cuerpo de C2
G. Superficie articular superior derecha de O
280
CAPTULO 8
Caradersticas de las vrtebras torcicas
Articulaciones costotransversas
Una vista general de las doce vrtebras torcicas revela diferencias

cada vez ms pronunciadas de tamao y aspecto entre las vrtebras
superiores y las inferiores, como se observa en la figura S-19.
T5, T6, T7 YTS se consideran vrtebras torcicas tpicas. Las cuatro vrtebras torcicas superiores son ms pequeas y comparten
caractersticas con las vrtebras cervicales. Las cuatro vrtebras torcicas inferiores son ms grandes y sus caractersticas son similares a las de las vrtebras lumbares.
ARTICULACIONES COSTALES
Una caracterstica diferencial importante de todas las vrtebras torcicas son sus carillas articulares para su articulacin con las
costillas. Cada una de las 12 vrtebras torcicas se articulan con
un par de costillas. La figura S-20 muestra que las dos vrtebras
lumbares, L1 Y L2, no tienen carillas articulares para las articulaciones costales.
Articulaciones costovertebrales: cada vrtebra torcica posee
una carilla articular completa o dos carillas articulares parciales, denominadas semicarillas articulares, a cada lado del cuerpo.
Cada carilla articular o la combinacin de dos semicarillas articulares acepta la cabeza de una costilla para formar una articulacin
costovertebral (figs. S-19, S-20 y S-21).
Las vrtebras con dos semicarillas articulares comparten articulaciones con las cabezas costales. Por ejemplo, la cabeza de la
cuarta costilla se articula con las semicarillas articulares de los cuerpos de 13 y T4. La cara superior de la cabeza costal se articula con
la semicarilla articular del borde inferior de 13, y la cara inferior de
la cabeza costal se articula con la semicarilla articular del borde superior de T4.
Identificar las costillas y las vrtebras torcicas es una aptitud importante en radiologa. T1 posee una carilla articular completa y
una semicarilla articular en su borde inferior. Las vrtebras de T2 a
TS tienen semicarillas articulares en sus bordes superior e inferior.
T9 posee solo una semicarilla articular en el borde superior. Las
vrtebras de T10 a T12 tienen carillas articulares completas. Conocer la disposicin de las carillas articulares permite predecir la distribucin de las costillas. La costilla 1 se articula con T1 exclusivamente. La costilla 2 se articula con T1 y T2, Y as sucesivamente.
Las costillas 11 y 12 se articulan solo con T11 y T12.
Articulaciones costotransversas: adems de las articulaciones
costovertebrales, las primeras diez vrtebras torcicas tambin
poseen carillas articulares (una en cada apfisis transversa) que se
articulan con los tubrculos costales de las costillas 1 a 10. Estas
articulaciones se denominan costotransversas. Obsrvese en las
figuras S-19 y S-20, que T11 y T12 no presentan carillas articulares
para la articulacin con las costillas en los extremos de las apfisis
transversas. Por lo tanto, como las primeras diez costillas describen
un arco posterior desde los primeros diez cuerpos vertebrales, el
tubrculo de cada costilla se articula con una apfisis transversa para formar una articulacin costotransversa. Las costillas 11 y 12
solo tienen una articulacin en articulacin costovertebral.
La imagen superior transversal de una articulacin tpica entre
una vrtebra y un par de costillas (fig. S-21) muestra que las articulaciones estn rodeadas por cpsulas sinoviales. Estas articulaciones sinoviales son diartrodiales, o ligeramente mviles, y permiten un movimiento deslizante. Estas caractersticas anatmicas
se ilustran y describen con ms detalle en la seccin sobre trax
seo, en el captulo 10.
Articulaciones costovertebrales
T1-4: similares
a las vrtebras
T1-10: facetas
para las articulaciones costotransversas
Faceta
(para la 1" costilla)
Semifacetas
(para la 2" costilla)
TS-8: vrtebras
torcicas tpicas
T9-12: similares
a las vrtebras
lumbares
T10-12: faceta
costal nica de
cada lado para
las articulaciones
costovertebrales
T11-12: sin facetas

para las articu laciones
costotransversas
Fig. 8-19. Vrtebras torcicas (articulaciones costales).
Faceta para la 10a _ _~~ ..,_~

articulacin
costotransversa
~~~-~
Facetas para
las articulaciones
costovertebrales
de 10" a 12"
~~------------
Vrtebras
lumbares
1y2
Fig. 8-20. TlO-L2 (articulaciones costales en TlO-T12 solamente).
Articulacin
costovertebral
(cabeza de la costilla)
Articulacin
costotransversa
(tubrculo costal)
,
Costilla
-------t../
Imagen lateral
Apfisis transversa
Costilla
Articulacin costotransversa
.;'
Costilla
_-_~_j
Articulacin
costovertebral (cabeza
costal con el cuerpo
vertebral)
Imagen transversal superior
Fig. 8-21. Articulaciones costovertebrales y costotransversas - costillas

de 1 a 10.
Perspectivas superior y lateral (fig. 8-22): obsrvense las caradersticas anatmicas normales de una vrtebra tpica (cuerpo
ertebral, pedculos, agujero intervertebral, apfisis articulares su::>erior e inferior, lminas, apfisis transversas y apfisis espinosa).
Un rasgo distintivo de las vrtebras torcicas es que la apfisis espinosa larga se proyeda hasta un nivel ms inferior, como puede
~ervarse mejor en una proyeccin lateral. Por ejemplo cuando se
~rva una proyeccin AP de la columna torcica, la apfisis es....r osa de T4 estar superpuesta al cuerpo de T5.
Perspectiva oblicua lateral (fig. 8-23): se observa que las apis articulares superiores (dirigidas principalmente hacia atrs) y
;as apfisis articulares inferiores (dirigidas ms hacia adelante)
_ en las vrtebras torcicas sucesivas para formar las articulacio-es cigapofisarias (apofisarias).
A ambos lados, entre cada vrtebra torcica, hay agujeros interertebrales, cuyos'lmites superior e inferior estn representados
por los pedculos (fig. 8-23).
TICULAClONES ClGAPOFISARIAS TORCICAS

la estrudura y la angulacin de las carillas articulares de las apfisis articulares superiores e inferiores que conforman las articulaciones cigapofisarias difieren significativamente de las de las vrtebras
CENicales y lumbares. En las vrtebras torcicas, las articulaciones
:::igapofisarias forman un ngulo de 70 a 75 con el plano mediosagital. Por lo tanto, para "abrir" y mostrar las articulaciones ciga::x>fisarias, se requiere una posicin oblicua con un ngulo de 70
a 75 y un RC perpendicular.
la figura 8-35 (pg. 285) es una fotografa del segmento tor::ico del esqueleto en una posicin oblicua posterior izquierda
(ODI). La figura 8-37 reproduce una radiografa de esa misma po- -, En ambas, pueden apreciarse fcilmente las articulaciones
-"':-c;JQfisarias derechas.
JEROS INTERVERTEBRALES TORCICOS
o se observa en la figura 8-24, la abertura de los agujeros in:=.
ebrales de las vrtebras torcicas forman un ngulo redo
) con el plano mediosagital. Esto puede apreciarse c1ara-,:o. e en la figura 8-34 (pg. 285), una fotografa del segmento
=-cico del esqueleto en posicin lateral. La figura 8-36 reprodu_
a radiografa en la misma posicin lateral. Ambas figuras
an claramente los agujeros intervertebrales torcicos izquiery derechos superpuestos entre s.
CAPiTULO 8
281
Lmina
Apfisis espinosa
-_~. JI
Apfisis
transversa
Faceta, apfisis
articular superior
Pedculo
Imagen superior
Faceta de la apfisis
articular superior
Cuerpo
Pedculo
Apfisis articular
inferior
Piso del pedculo (sirve como

raz de los agujeros
intervertebrales redondos)
Imagen lateral
Fig. 8-22. Vrtebras torcicas tpicas.

Apfisis
transversa (T10)
Cuerpo
Faceta para
la articulacin
costal
~""
Apfisis
articular
inferior
Apfisis _ _-+
espinosa
f----.",,:----
Articulacin
cigapofisaria
~~_ _
Agujero
intervertebral
Fig. 8-23. Vrtebras torcicas tpicas (vista oblicua lateral).
----r
0
1/20
Agujero intervertebral
(posicin lateral
verdadera)
'l1e
7 -75
Articulacin cigapofisaria
:
(posicin oblicua con un
ngulo de 70-75)
Plano mediosagital
Fig. 8-24. Vrtebras torcicas tpicas.

-Agujeros intervertebrales, 90 (lateral verdadera).
-Articulaciones cigapofisarias, de 70 a 75 (oblicua).
282
CAPiTULO 8
Revisin de la anatoma con radiografas

IMAGEN AP DE LA COLUMNA CERVICAL
La figura 8-25 reproduce una imagen anteroposterior (AP) convencional de la columna cervical. En general, esta proyeccin permite
observar bien las primeras dos o tres vrtebras torcicas, y tambin
O hasta O. Es posible identificar vrtebras especficas, comenzando por T1, que puede ubicar por su articulacin con el primer
par de costillas. Por lo tanto, para localizar T1, luego identificar las
costillas ms altas y encontrar la vrtebra con la cual aparentemen~e se articulan. Luego, pueden identificarse las vrtebras ce~icales
comenzando con C7 y contando en direccin ceflica.
A es la primera vrtebra torcica, identificada porque B es la primera costilla del lado derecho del paciente.
e es la cuarta vrtebra cervical (contada a partir de C7 despus
de identificar T1).
D es el pilar articular o la masa lateral de e3.
E es la apfisis espinosa de e3 vista de frente.
Nota: el rea blanca en la parte superior de la radiografa se crea
por las sombras combinadas de la base del crneo y el maxilar inerior. Estas estructuras cubren las dos primeras vrtebras cervicaes en este tipo de radiografa.
Fig. 8-25. Proyeccin AP de la columna cervical.
IMAGEN LATERAL DE LA COLUMNA CERVICAL
=n un estudio seriado de la columna vertebral cervical, la radiogra"a aislada de mayor importancia clnica, es la lateral en una posicin correcta, como la reproducida en la figura 8-26. Una radiografa lateral de la columna cervical debe mostrar las siete vrtebras
cervicales y la alineacin con T1. Esto es difcil en pacientes con
hombros musculosos o anchos y cuello corto; en estos casos, pueden ser necesarias otras proyecciones como complemento de la
radiografa lateral bsica. el y C7 poseen rasgos distintivos en la
parte posterior que hacen ms fcil identificarlas en las radiografas.
8 tubrculo en el arco posterior de el se asemeja a una apfisis
espinosa y es fcil de identificar. La apfisis espinosa de C7 es larga y prominente, lo que tambin facilita su identificacin.
La figura 8-26 tambin muestra que los bordes anteroinferiores
de los ltimos cuatro o cinco cuerpos vertebrales cervicales estn
ligeramente deprimidos. Esta caracterstica, junto con la configuracin general de los cuerpos vertebrales cervicales, exige que el RC
enga un ngulo ceflico de aproximadamente 20 0 (hacia la cabeza) para "abrir" estos espacios intervertebrales inferiores en la
proyeccin AP de la columna cervical.
A Diente (apfisis odontoides), resaltada con una lnea de puntos
en esta figura, se inserta en el anillo anterior de el
B. Arco posterior y tubrculo de el (atlas) (vase tambin A en la
figura 8-27)
e Cuerpo de e3
D. Articulacin cigapofisaria entre e4 y C5 (se observa mejor en
una proyeccin lateral de la columna cervical)
E. Cuerpo de C7
F. Apfisis espinosa de e7, vrtebra prominente (reparo para el
posicionamiento)
Fig. 8-26. Proyeccin lateral de la columna cervical.
IMAGEN OBLICUA DE LA COLUMNA CERVICAL

La figura 8-27 muestra cmo la posicin oblicua revela bien los
agujeros intervertebrales cervicales. A travs de estos agujeros,
transcurren nervios espinales que provienen de la mdula espinal
o se dirigen hacia ella.
A Arco posterior y tubrculo de el
B. Agujero intervertebral entre e4 y es (contando a partir de el)
e Pedculo de e6
D. Cuerpo de C7
Fig. 8-27. Proyeccin oblicua de la columna cervical.
CAPiTULO 8
IMAGEN AP Y LATERAL DE LA COLUMNA TORCICA

as vrtebras torcicas (dorsales) individuales pueden identificarse
mejor en la proyeccin AP, mediante indicios visuales derivados de
las articulaciones costales posteriores. La primera costilla posee
una curvatura ms pronunciada tpica y se articula con T1. La duodcima costilla es muy corta y se articula con T12. Despus de
identificar T1 o T12, se puede contar hacia arriba o abajo para ubicar las otras vrtebras torcicas.
Imagen AP de la columna torcica (fig. 8-28):

A Primera costilla posterior
:3. Dcima costilla posterior
e Apfisis espinosa de T11, imagen dbil de perfil a travs del
cuerpo vertebral
:J. Cuerpo de T12
=- Espacio discal Intervertebral entre T8 y T9
=: Cuerpo de 17 (centro de la columna torcica y de un trax promedio)
,-- Cuerpo de T1 (recordar que las cabezas de las primeras costillas
se articulan con la parte superior de T1)
agen lateral de la columna torcica (fig. 8-29):
- Cuerpo de T3. (Contar hacia arriba desde T12, asumiendo que
~ borde superior de T12 est en el ngulo costofrnico [extreposterior] del diafragma. Este mtodo para identificar vrte~ s torcicas no es vlido en pacientes con costillas lumbares.
=-"lGS costillas cortas anmalas pueden estar conectadas con las
ebras lumbares superiores)
- ~erpo de T7
-5lJjero intervertebral entre T11 y T12 (puede observarse mejor
na imagen lateral de la columna torcica)
Fig. 8-28. Proyeccin AP de la columna torcica.
=-
a.w>RO 8-2. RESUMEN DE LOS RASGOS DISTINTIVOS - COLUMNA

C3MCAl Y TORCICA
ras cervicales
vrtebras cer- Tres agujeros cada una
Pilares articulares ms pronunciados
Sin cuerpo, pero con arco anterior
=:-..as
Sin apfisis espinosa, pero con tubrculo posterior
y extremo bfido
Masas laterales (pilares articulares)
Facetas superiores para las articulaciones occipitoatlantoideas
Tiene una apfisis odontoides
Apfisis espinosas cortas con extremos bfidos
Denominada vrtebra prominente, debido a su
apfisis espinosa larga
1Ji11eIIlCiti torcicas
Carillas para las articulaciones con las costillas
(carillas o semicarillas)
Carillas en las apfisis transversas para las articulaciones con las costillas
Semicarillas para las articulaciones con las costillas
Carilla nica para las articulaciones con las costillas
i2IS
Fig. 8-29. Radiografa lateral de la columna torcica.
283
284
CAPTU LO 8
Agujeros intervertebrales y articulaciones

cigapofisarias
Los agujeros intervertebrales y las articulaciones cigapofisarias
son dos reas de la columna vertebral, que generalmente, deben
ser observadas mediante radiografas apropiadas. Esto es particularmente importante en la columna vertebral cervical. El mdico
obtiene informacin importante sobre la relacin entre las vrtebras sucesivas al evaluar estas dos regiones. Adems, segn el segmento especfico de columna vertebral por explorar (cervical, torcico o lumbar), se requiere una posicin corporal diferente para
mostrar en forma ptima cada estructura anatmica.
ESQUELETO DE LA COLUMNA CERVICAL

Las figuras 8-30 y 8-31 reproducen dos fotografas de las vrtebras
cervicales en posicin para observar estas regiones. La figura 8-30
representa el segmento cervical de la columna vertebral en posicin lateral izquierda, y la figura 8-31 muestra una posicin oblicua
posterior izquierda (OP!) a 45. Las articulaciones cigapofisarias
se ven bien en la posicin lateral (vase flecho).
A la derecha, la proyeccin oblicua posterior con una rotacin de
45 revela agujeros intervertebrales totalmente abiertos (flecho).
Es importante saber que la posicin OPI "abre" los agujeros intervertebrales del lado derecho y que, para ello, se requiere un ngulo ceflico de 15 del haz central de rayos (rayo central [RC]).
Por lo tanto, en una proyeccin oblicua posterior de la columna
cervical, el lado superior es el lado asociado con una apertura completa de los agujeros intervertebrales.
Si se obtiene una proyeccin oblicua anterior, los agujeros ms
cercanos al receptor de imagen (RI), del lado inferior estar abierto y se requerir un ngulo caudal de 15.
RADIOGRAFAS DE LA COLUMNA CERVICAL
Las dos radiografas de la columna cervical (figs. 8-32 y 8-33)
muestran la misma anatoma en las mismas posiciones que las de
las figuras 8-30 y 8-31, respectivamente. La posicin lateral (fig. 832) muestra mejor las articulaciones cigapofisarias. La articulacin de un lado se superpone a la del otro lado. Debe recordarse
que las articulaciones cigapofisarias estn ubicadas entre los pilares articulares de cada vrtebra.
La radiografa oblicua de la columna cervical (fig. 8-33) muestra
los agujeros intervertebrales circulares "abiertos". En cada radiografa oblicua, solo estn abiertos los agujeros intervertebrales de
un lado y los del lado opuesto estn cerrados. Como es una posicin OPI, se observan los agujeros intervertebrales derechos, o
los del nivel superior.
Es importante recordar que una OPI revela las mismas estructuras anatmicas que una oblicua anterior derecha (OAD). Por lo tanto, si el paciente es colocado en una posicin oblicua anterior, se
observarn los agujeros intervertebrales del nivel inferior. De esta
manera, tanto en la proyeccin OPI como en la OAD se vern los
agujeros intervertebrales derechos.
Fig. 8-30. Posicin lateral izquierda.

- Articulaciones cigapofisarias.
Fig. 8-31. Posicin oblicua posterior

izquierda (OPI).
-Agujeros intervertebrales derechos (arribo).

(izquierdo)
-Se muestran las articulaciones cigapofisarias.
CUADRO 8-3. RESUMEN DE LA COLUMNA CERVICAL
Articulaciones cigapofisarias-pro- Agujeros intervertebrales-proyeccin

yeccin lateral a 90
oblicua a 45
Lateral D o I
RC con ngulo ceflico a 15-observacin desde arriba
OPI - agujeros derechos
OPD - agujeros izquierdos
RC con un ngulo caudal a 15-observacin desde abajo
OAI - agujeros izquierdos
OAD - agujeros derechos
Fig. 8-33. Posicin oblicua

posterior izquierda (OPI).
-Agujeros intervertebrales
derechos (arribo).
285
CAPTULO 8
Fig. 8-34. Columna torcica.

Posicin lateral izquierda agujeros intervertebrales.

Oblicua (OPI)-articulaciones cigapofisarias (arriba).
ESQUELETO DE LA COLUMNA TORCICA

Las figuras 8-34 y 8-35 reproducen dos fotografas de las vrtebras
orcicas. Las vrtebras torcicas de la figura 8-34 estn en posicin lateral, y las de la figura 8-35, en posicin oblicua. La posicin
lateral de la columna torcica muestra mejor 105 agujeros interertebrales. Se requiere una oblicua a 70 0 para "abrir" las articulaciones cigapofisarias de la columna torcica.
La posicin oblicua posterior de la figura 8-35 revela las articulaciones cigapofisarias del lado superior. Una oblicua anterior reelar las articulaciones inferiores.
RADIOGRAFAS DE LA COLUMNA TORCICA
!-aS radiografas de la columna torcica en las posiciones lateral y
licua a 70 0 (figs. 8-36 y 8-37) corresponden a la posicin de la
columna torcica en las figuras 8-34 y 8-35, respectivamente. Obs ese que la abertura redondeada de 105 agujeros interverterales superpuestos se ven mejor en la radiografa lateral (fig. 8~6, flecha).
Las articulaciones cigapofisarias se observan mejor en la radiografa oblicua (fig. 8-37). Esta radiografa representa una proyeccin OPI a 70 0 , que debe mostrar mejor las articulaciones cigapofisarias del lado superior o aquellas ms alejadas del RI. La posicin OPI revela ms claramente las articulaciones cigapofisarias
derechas.
Si las oblicuas se obtuviesen en la posicin anterior, ocurrira lo
contrario y se observaran las articulaciones del lado inferior. Una
oblicua anterior izquierda (OAI) revela las articulaciones cigapofisarias izquierdas. Por lo tanto, como se observa en el cuadro 8-4,
a proyeccin OAI muestra las mismas articulaciones cigapofisaas que una OPD.
CUADRO 8-4. RESUMEN DE LA COLUMNA TORCICA

gujeros intervertebrales-proyeccin
latera I a 90
!.cteral D o I
Articulaciones cigapofisarias - proyeccin oblicua a 70

Oblicuas posteriores-observacin desde arriba
OPI - articulaciones cigapofisarias derechas
OPD - articulaciones cigapofisarias izquierdas
Oblicuas anteriores - observacin desde abajo
OAI - articulaciones cigapofisarias izquierdas
OAD - articulaciones cigapofisarias derechas

Radiografa lateral izquierda
- agujeros intervertebrales.

Oblicua (OPI) - articulaciones cigapofisarias derechas (arriba)
286
CAPTULO 8
Reparos topogrficos
Los reparos topogrficos son puntos de referencia palpables tiles
para el posicionamiento radiogrfico. Pueden ayudar cuando se requieren imgenes bien colimadas de vrtebras especficas. Existen
variaciones individuales debidas a hbitos corporales diferentes,
pero estos reparos corresponden a un paciente promedio.
REPAROS CERVICALES
Como se observa en las figuras 8-38 y 8-39, varios reparos anatmicos se correlacionan con distintos niveles de la columna cervical.
El extremo de la apfisis mastoideas indica el nivel de C1. Otro
modo de localizar Cl es un punto situado a 2,5 cm debajo del
conducto auditivo externo.
Con la cabeza en posicin neutra, el ngulo del maxilar inferior
o gonin, est al nivel de C3. La porcin ms prominente del cartlago tiroideo o nuez de Adn, est aproximadamente en el nivel
de C5. Este reparo corresponde al nivel entre C4 y C6.
La apfisis espinosa de la ltima vrtebra cervical, C7 o vrtebra prominente, se encuentra aproximadamente al mismo nivel
que el cuerpo de Tl. ste es ms evidente con la cabeza inclinada hacia adelante y debe utilizarse para localizar C7 y Tl en lugar
de usar la parte superior de los hombros. (La posicin de los hombros vara mucho, segn el desarrollo muscular y la postura.) Este
reparo es til debido a la importancia de incluir a C7 en una proyeccin cervical lateral.
Para obtener una radiografa lateral de la columna cervical, es
importanter que los hombros estn tan deprimidos como sea posible; sin embargo, segn el hbito corporal del paciente, los hombros pueden superponerse con la ltima vrtebra cervical. Puede
ser necesario obtener otras imgenes para mostrar la alineacin
entre C7 y Tl, cuando los hombros son demasiado voluminosos
para una penetracin suficiente en una proyeccin lateral bsica.
En estos casos, puede recurrirse a la escotadura yugular o la vrtebra prominente como reparo para el centrado.
REPAROS ESTERNALES y DE LA COLUMNA TORCICA

Como lo ilustran las figuras 8-40 y 8-41, los reparos anatmicos
del esternn se correlacionan con distintos niveles de la columna
torcica. El esternn se divide en tres porciones principales. La parte superior es el manubrio. La depresin en forma de U fcilmente palpable en el borde superior es la escotadura supraesternal
(yugular) (A). La escotadura supraesternal est a nivel de T2 y n.
Tl se encuentra aproximadamente a 4 cm por encima de la escotadura supraesternal.
La primera vrtebra torcica tambin puede localizarse palpando la apfisis espinosa de C7, la vrtebra prominente, en la base
del cuello. Obsrvese que la vrtebra prominente se dirige hacia
abajo, con su extremo a nivel del cuerpo de Tl.
La parte central del esternn se denomina cuerpo. La unin entre el manubrio y el cuerpo est determinada por una cresta saliente fcil de palpar llamada ngulo esternal (B), aproximadamente
a 5 cm por debajo de la escotadura supraesternal. Este nivel
corresponde a la unin entre T4 Y T5 por detrs y a la articulacin
de la segunda costilla con el esternn, por adelante.
Un punto de reparo utilizado con frecuencia es el nivel de T7. En
el plano anterior, se localiza a una distancia de aproximadamente 8
a 10 cm debajo de la escotadura supraesternal o en un punto medio entre la escotadura supraesternal y el extremo del apndice xifoides. En el plano posterior, T7 est a una distancia de aproximadamente 18 a 20 cm por debajo de la vrtebra prominente (e). Este reparo indica el centro aproximado de la columna torcica, ya que
las vrtebras inferiores son ms grandes que las superiores.
La parte ms caudal del esternn es el apndice xifoides. Para
localizar el apndice xifoides es necesario ejercer cierta presin
(O). El extremo del apndice xifoides est a nivel de TlO.
Fig. 8-38. Reparos de la columna

cervical.
Fig. 8-39. Reparos de la columna cervical.
Vrtebra prominente
4cm
T1 - - Escotadura
yugular - supraesternal
ngulo esternal -
=Ma""b"oA~
---B
Cuerpo
Plano medio
del trax (plano medio
de los campos
pulmonares)
Punta del apndice
xifoides
\l
5cm
--e 8,5 cm
Apndice xifoides
_ -...r""',....."-J-
--O
Fig. 8-40. Reparo del esternn y la columna torcica.
Fig. 8-41. Reparo del
estern~n
y la columna torcica.
CAPiTU LO 8
187
Consideraciones sobre posicionamiento y tcnicas

POSICIN ERECTA Y EN DECBITO
Las radiografas de la columna cervical, en general, se toman con el
paciente en posicin erecta para mostrar la alineacin y la estabilidad de los ligamentos. Esta posicin tambin permite observar la
curvatura natural de la columna; los hombros deben estar deprimidos y se debe utilizar una distancia fuente-receptor (DFR) de 180
cm para mejorar la calidad de la imagen y reducir [a magnificacin.
El paciente puede estar sentado o parado frente a un portachasis vertical, una bandeja Bucky vertical o una mesa radiogrfica. En
pacientes con traumatismo, puede ser necesaria en la posicin en
decbito.
Las radiografas de la columna torcica suelen obtenerse con el
paciente en decbito, salvo para la evaluacin de una escoliosis,
que deben ser tO(lladas de pie (vase cap. 9).
Fig. 8-42. Proyeccin oblicua anterior cervical.

-DFR 150 cm
-Punto focal pequeo
-Las oblicuas anteriores reducen la dosis tiroidea
PROTECCIN DEL PACIENTE CONTRA LAS RADIACIONES

La colimacin y la proteccin son medidas importantes durante un
examen radiogrfico de [a columna vertebral. La colimacin exacta
yel uso de protectores de contacto correctamente colocados pueden reducir al mnimo, [a exposicin de los tejidos radiosensibles,
como tiroides, paratiroides, mamas, testculos y ovarios. Adems,
en una radiografa oblicua cervical, [a dosis tiroidea puede reducirse significativamente colocando al paciente en la posicin oblicua
anterior y no posterior (vanse las barras comparativas de dosis
cel paciente en la pg. 294).
Fig. 8-43. Proyeccin oblicua posterior cervical.

-DFR 150cm
-Punto focal pequeo
aORES TCNICOS y DE CALIDAD DE IMAGEN

- los fines de este comentario, los factores tcnicos y de calidad
::2 imagen comprenden: 1) factores de exposicin, 2) tamao del
~_l o focal, 3) estrategias compensatorias, 4) DFR, 5) reduccin
~e la dispersin de los rayos, 6) alineacin de la regin por explo?
con el RI y 7) imgenes digitales.
En radiografas [aterales y oblicuas, la columna vertebral inevitaente est relativamente alejada del receptor de imagen (RI)
:.Jmento de la distancia objeto-receptor [DaR]). Por [o tanto este
~lmeno reduce [a nitidez de la imagen, debido a la magnifica-. n de la anatoma vertebral.
ctores de exposicin
:=: iVp oscila entre 70 y 80 en una radiografa de la columna cer~I y de 80 a 90 en una de la columna torcica. El uso de un kVp
_.<- alto con las combinaciones pelcula-pantalla de mayor latitud
ite obtener un espectro ms amplio de densidad de imagen.
ms alto tambin reduce la dosis para el paciente, ya que
reducirse la magnitud del mAs.
:.il proyeccin lateral de [a columna torcica, en general se obtiene
-=3z:ndo una tcnica respiratoria, para oscurecer las estructuras su=:. centes a las vrtebras torcicas. Esta tcnica requiere un tiempo
::e exposicin de como mnimo 3 o 4 segundos, con un mA bajo.
-_cee
ao del foco
_ foco pequeo puede mejorar los detalles de la imagen al redulos efectos de [a penumbra. Las tcnicas de respiracin requie-=.- un tiempo de exposicin prolongado, con un mA bajos que
<> n focos ms pequeos.
Estrategias compensatorias
--=s UClmaos variables de [as vrtebras y los distintos tipos de teji- circundantes, sobre todo en [a regin torcica, representan un
_esafo en radiologa. Por ejemplo, en una imagen AP, los factores
::2 exposicin podran sobreexponer e[ extremo superior (cuerpos
..c>ocebrales ms pequeos rodeados por pulmones llenos de aire)
el extremo inferior (cuerpos vertebrales ms grandes rodeados
ejidos abdominales densos subdiafragmticos). Esto puede ge-aar una radiografa demasiado oscura (sobreexpuesta) en la par-==' superior y demasiado clara (subexpuesta) en la parte inferior.
los filtros "en cua" permiten obtener una densidad ms unifor-.e en la proyeccin AP de [a columna torcica.
Fig. 8-44. Proyeccin lateral de la columna torcica-con bloqueador

de plomo detrs del paciente - columna vertebral casi para[ela a la
mesa.
El efecto taln del nodo tambin se utiliza comnmente en las
proyecciones AP de [a columna torcica colocando e[ extremo andico del tubo de rayos (porcin menos intensa del campo) sobre
la parte anatmica ms delgada (columna torcica superior). El extremo inferior de [a columna torcica est sobre e[ rea ms gruesa y ms densa del abdomen, que se coloca en e[ extremo catdico del tubo (la porcin ms intensa del campo de rayos).
DFR
Las radiografas de la columna cervical deben tomarse con una

DFR mayor de 150 a 180 cm, para compensar el incremento de
la DaR y evitar una menor nitidez de [a imagen asociada con la
magnificacin.
Las radiografas de la columna torcica, en general, se obtienen
con una DFR mnima de 100 cm.
288
CAPiTULO 8
Dispersin de la radiacin
El empleo de un kV ms alto y los tejidos espesos o densos se asocian con una mayor dispersin de las radiaciones que afecta la
imagen radiogrfica. Los efectos de la dispersin de la radiacin
pueden reducirse de tres maneras: 1) con colimacin exacta, 2)
con un bloqueador de plomo sobre la mesa radiogrfica cerca del
paciente en una radiografa lateral (fig. 8-44) Y 3) con parrillas antidifusoras. La colimacin reduce la cantidad de radiaciones dispersas, mientras que los bloqueadores de plomo y las parrillas antidifusoras impiden que las radiaciones dispersas lleguen al RI.
Las radiografas de la columna vertebral requieren el uso de una
parrilla antidifusora, salvo en ciertas imgenes de la columna cervical, como en un paciente pequeo con un cuello que mide menos de 10 cm. Otro ejemplo es considerar el fenmeno conocido
de la "brecha (espacio) de aire" durante una radiografa lateral cervical. En estos casos, la colocacin del chasis lejos de la columna
vertebral crea un espacio de aire que reduce la cantidad de radiaciones dispersas que llegan al RI. Este aumento de la DOR tambin
se asocia con un mayor aumento de la imagen, que exige aumentar la DFR para compensar.
Alineacin de la regin por explorar con el RI
Es importante una alineacin correcta entre la regin por explorar

y el RI, porque el haz de rayos debe atravesar estructuras anatmicas especficas. Por ejemplo, puede ser necesario colocar un soporte radiolcido debajo de la cintura del paciente para mantener
la columna casi paralela al chasis durante el posicionamiento para
una radiografa lateral torcica (fig. 8-44).
La delineacin ptima entre el objeto y el RI representa un desafo en las proyecciones laterales de las columnas torcica y lumbar, debido a la variedad de hbitos corporales entre los hombres
y las mujeres. Esto se ejemplifica en las pginas sobre posicionamiento para estas proyecciones.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
La tomografa computarizada (TC) es til para evaluar traumatismos de la columna, como fracturas, subluxaciones, hernias de disco, tumores o artropatas (artritis reumatoidea y osteoartritis).
RESONANCIA MAGNTICA
La resonancia magntica (RM) de los segmentos cervical y torcico es particularmente valiosa para observar estructuras de tejidos
blandos (no calcificadas) de la columna vertebral, como los discos
intervertebrales y la mdula espinal propiamente dicha.
El corte sagital de la columna cervical en la figura 8-45 revela
claramente no solo las estructuras seas, sino tambin tejidos
blandos. El conducto raqudeo que contiene la mdula espinal (B)
se observa como una columna tubular inmediatamente por detrs
de las vrtebras cervicales. La mdula espinal se ve como una continuacin del bulbo raqudeo (A). La hernia de disco entre C5 y C6
se refleja en un ligero desplazamiento posterior, que provoca un leve desplazamiento de la mdula espinal.
Los estudios de medicina nuclear se basan en la inyeccin de frmacos marcados con radioistopos para evaluar procesos fisiolgicos especficos, incluidos los relacionados con los huesos. Por
ejemplo, se inyecta un compuesto fosfatado marcado con tecnecio, que circula en el torrente sanguneo y se encuentra en reas
de actividad sea, creando una "mancha caliente" en el centellograma. Estos estudios pueden mostrar diversas afecciones de la
columna vertebral, como tumores seos, fracturas en consolidacin, metstasis en la columna, osteomielitis (infeccin sea) o enfermedad de Paget.
Imgenes digitales
Como ocurre con todas las imgenes digitales, el centrado correcto, la colimacin exacta, el bloqueo con plomo y el uso de parrillas
antidifusoras son consideraciones tcnicas importantes, debido a la
alta sensibilidad del fsforo del RI a las radiaciones dispersas.

MIELOGRAFA
La mielografa es un procedimiento radiogrfico alternativo que
consiste en el examen fluoroscpico y radiogrfico del conducto raqudeo para evaluar lesiones del conducto, los discos intervertebrales o las races nerviosas. Se inyecta un medio de contraste yodado hidrosoluble en el espacio subaracnoideo del conducto raqudeo en los niveles de L2/L3 o L3/L4. Si no hay obstruccin, el material de contraste fluir libremente con el lquido cefalorraqudeo
en todo el conducto y alrededor de las races nerviosas. Las lesiones se manifestarn como defectos de llenado.
La RM y la TC estn reemplazando la mielografa como modalidades de eleccin para evaluar sntomas relacionados con el conducto raqudeo, pero en algunas instituciones, se realizan mielografas, y se comentan con ms detalles en el captulo 21.
Fig. 8-45. RM de la columna cervical (revela un disco herniado entre
es y (6).

Los radilogos deben estar familiarizados con las siguientes indicaciones en diferentes patologas de las columnas cervical y torcica
(esta lista no es necesariamente exhaustiva):
Cifosis: convexidad exagerada o anormal de la columna torcica que altera la postura y reduce la talla del paciente. Puede ser secundaria a fracturas por compresin de los bordes anteriores de los
cuerpos vertebrales en pacientes con osteoporosis, sobre todo en
mujeres posmenopusicas. Tambin puede deberse a una mala
postura corporal, raquitismo u otras enfermedades que afectan la
columna vertebral (vase enfermedad de Scheuermann).
Escoliosis: aunque muchas personas normales tienen una ligera curvatura lateral de la columna torcica, la curvatura lateral
anormal o exagerada de la columna se denomina escoliosis. Es
ms comn en nios de lOa 14 aos de edad, y en nias. Puede requerir el uso transitorio de una frula o cors dorsal hasta que
mejore la estabilidad vertebral. Una escoliosis severa puede comprometer las funciones cardaca y respiratoria. El efecto de la escoliosis es ms evidente, si afecta el segmento inferior de la columna, donde puede provocar una inclinacin de la pelvis y un efecto
esultante en los miembros inferiores, que se manifiesta con "renuera" o marcha asimtrica.
Enfermedad de Scheuermann: enfermedad relativamente freruente de origen desconocido que, por lo general, comienza dunte la adolescencia. Provoca cifosis y escoliosis, y es ms freente en varones que en nias. En la mayora de los casos, la enfermedad es leve y evoluciona durante varios aos, luego, los snas desaparecen pero queda cierta curvatura de la columna.
Espondilitis: inflamacin de las vrtebras.
Espondilitis anquilosante: enfermedad sistmica de causa desocida, que compromete la columna vertebral y las articulacio-:5 mayores. Afecta preferentemente a hombres de 20 a 40 aos,
ovoca dolor y rigidez, debido a la inflamacin de las articulacio:les SI intervertebrales y costovertebrales, y a las calcificaciones pacespinales con osificacin y anquilosis (fusin de los huesos) de
- articulaciones vertebrales. Puede causar una rigidez total de la
::oIumna y el trax que, por lo general, se manifiesta inicialmente
Po
las articulaciones SI.
Fractura de Jefferson: esta fractura conminuta (por fragmenta-';l o aplastamiento en el sitio de la lesin) se produce por una
:::zrga axial, como por una cada sobre la cabeza o sobre los pies.
- pacto del crneo sobre el anillo de C1 fractura los arcos ante.: y posterior de esta vrtebra.
Fractura del ahorcado: abarca los pedculos de (2, con subluxacin
::e Q o 0, o sin ella. Esta fractura cervical se produce cuando el cueest sometido a una hiperextensin extrema. Si el paciente sobrevi..... a la fractura, su condicin ser inestable, porque la apfisis odontoiintacta ejerce compresin posterior contra el tronco cerebral.
CAPiTULO 8
289
Fractura del excavador: se produce por la hiperflexin del cuello y provoca la avulsin de las apfisis espinosas de C6 a T1. Se
observa mejor en una radiografa lateral de la columna cervical.
Fractura odontoidea: compromete la apfisis odontoides y, tambin, puede extenderse hacia las masas laterales o los arcos de l.
Fractura por compresin: a menudo asociada con osteoporosis, esta fractura provoca el colapso de un cuerpo vertebral, secundario a una carga axial o en flexin, por lo general, en los segmentos torcico o lumbar. Tambin puede deberse a una cifosis severa causada por otras enfermedades. El colapso del borde anterior
de la vrtebra determina que el cuerpo vertebral adopte la forma
de una cua en lugar de un bloque seo. Esto agrava la cifosis y
puede comprometer las funciones respiratoria y cardaca. Asimismo, suele lesionar la mdula espinal.
Fractura por estallido en gota: el mecanismo de lesin es
compresin con flexin en la regin cervical. La fractura del cuerpo
vertebral es conminuta, con fragmentos triangulares separados por
la avulsin del borde anteroinferior y fragmentos del cuerpo vertebral posterior desplazados hacia el conducto raqudeo. El dao
neurolgico (por lo general cuadripleja) es muy probable.
Lordosis: designa la curvatura cncava normal de la columna
lumbar y, tambin, una concavidad anormal o exagerada de esta
curvatura. Puede ser consecuencia del embarazo, la obesidad, la
mala postura, el raquitismo o tuberculosis de la columna.
Ncleo pulposo herniado (NPH): si la porcin interna ms
blanda (ncleo pulposo) de un disco intervertebral protruye a
travs de la capa fibrocartilaginosa externa (anillo) hacia el conducto raqudeo, puede comprimir la mdula espinal o los nervios y provocar dolor intenso y posible entumecimiento que
irradia hacia las extremidades. Esta afeccin, a veces, se denomina "disco deslizado" y puede observarse bien en la RM de la
columna cervical de la figura 8-45. Aunque puede afectar a las
vrtebras cervicales, la NP suele comprometer el disco intervertebral L4-L5.
Subluxaciones unilaterales y bloqueos bilaterales de carillas
articulares: los traumatismos de la regin cervical pueden provocar rupturas de las articulaciones cigapofisarias. Si la lesin se asocia con flexin, distraccin y rotacin puede afectar a una sola articulacin cigapofisaria y causar una subluxacin unilateral. En la
radiografa, el cuerpo vertebral estar rotado sobre su propio eje,
lo que crea un artificio en forma de "corbata de lazo" en la imagen lateral cervical. Si la lesin se debe a flexin y distraccin extremas, puede afectar a ambas articulaciones cigapofisarias, con
un bloqueo bilateral de las carillas articulares. La radiografa revelar un cuerpo vertebral "montado" sobre el cuerpo vertebral situado inmediatamente por debajo. En ambos casos, la columna
vertebral es inestable, porque la mdula est daada por esta manipulacin.
190
CAPTULO 8
Cifosis
Escoliosis
Enfermedad de Scheuermann
Espondilitis
Fracturas:
del ahorcado
Lateral torcica, seriada para escoliosis,

incluidas PA/AP y lateral en posicin
erecta
AP/PA de columna, en posicin erecta,
seriada para escoliosis, con inclinacin
lateral
Seriada para escoliosis
Articulaciones sacroilacas, seriadas de
columna, centellografa
Lateral y AP del segmento afectado, Te
por compresin
Lateral cervical, Te
por estallido en gota
Lateral cervical, Te
del excavador
Lateral y AP cervicales, Te
de Jefferson
AP con la boca abierta para C1 y C2, Te
odontoidea
AP con la boca abierta para Cl y 0, y

lateraI a travs de la mesa, Te
Lateral lumbar, seriada para escoliosis,
incluida PAIAP Y lateral en posicin
erecta
AP y lateral del segmento afectado, Te,
RM
Lateral cervical
Lordosis
Ncleo pulposo herniado

Subluxaciones unilaterales y
bloqueos bilaterales de carillas articulares
* Segn el estadio o la gravedad de la enfermedad.
Curvatura torcica convexa o anormal exagerada

Ninguno
Curvatura lateral exagerada o anormal de la columna
Ninguno
Cifosis o escoliosis leves, compromiso de la columna torcica, ms

frecuente
Calcificacin con osificacin (formacin de crestas seas entre las vrtebras), produce rigidez y menor movilidad articular
Ninguno
Cuerpo vertebral cuneiforme en la imagen lateral; separacin irregular

en la proyeccin AP
Fractura del arco anterior de C2, por lo general, tambin con subluxacin anterior de C2 sobre C3
Fractura conminuta con avulsin de los fragmentos del cuerpo vertebral desde el borde anteroinferior y fragmentos de la parte posterior del cuerpo vertebral hacia el interior del conducto raqudeo
Fractura por avulsin de la apfisis espinosa de cualquier vrtebra entre C6 y Tl; puede apreciarse el "signo de la doble apfisis espinosa" en la proyeccin AP, debido al desplazamiento del fragmento
avulsionado
Separacin bilateral de las masas laterales de Cl en relacin con la
apfisis odontoides
Lnea de fractura a travs de la base de la apfisis odontoides, con
posible extensin hacia las masas laterales o los arcos de Cl
Concavidad lumbar normal, o curvatura lumbar exagerada o anormal
Posible estrechamiento del espacio discal entre las vrtebras y protrusin del disco en el conducto raqudeo, en la Te o la RM
Unilateral: deformacin en "corbata de lazo", porque la vrtebra est
rotada sobre su propio eje; bilateral: deformacin con vrtebra
"montada", porque la vrtebra tiene una ubicacin ms anterior
que la normal
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Para las diferencias regionales, vase el Apndice A al final del
libro.
Resumen de los resultados de las encuestas

Columna cervical: las tres proyecciones cervicales bsicas o de ru-na ms frecuentes siguen siendo AP con un ngulo ceflico de
15 a 20 0 (99% Estados Unidos y Canad), AP con la boca abierta (98% Estados Unidos; 94% Canad) y lateral (98% Estados
nidos; 97% Canad).
las proyecciones oblicuas anteriores (68% Estados Unidos;
~.
Canad) son un poco ms frecuentes que las oblicuas posteriores (62% Estados Unidos; 42% Canad). En los Estados Uni~
existen diferencias regionales significativas entre las oblicuas
~eriores y anteriores. En la zona este, el 75% obtiene oblicuas
:= _ -ores, y el 56%, oblicuas posteriores. En otras regiones, los
:JOrcentajes para ambas fueron similares. En este libro, recomens la proyeccin oblicua anterior, porque la dosis tiroidea es
- iticativamente ms baja (vase pg. 294). La posicin del nador para observar de C7 a T1 se utiliza cada vez ms como par== el examen cervical de rutina en los Estados Unidos (73% en
- .... 9, 50% en 1995 y 59% en 1989).
~ AP con "mandbula oscilante" (Ottonello) se est utilizando
ms frecuencia como proyeccin especial en los Estads Uni(36% en 1999, 31 % en 1995 y 10% en 1989). Es menos
n en Canad (solo el 15%).
!..as proyecciones AP de la apfisis odontoides (de Fuch) y
eroanterior (PA) de la apfisis odontoides (de Judd) siguen
oda ms frecuentes como especiales en los Estados Unidos (46
..;o<Yo, respectivamente, en 1999 y solo 33 y 25% en 1995). En
nad, esta cifra era de 19 y 10%, respectivamente, en 1999.
ueva proyeccin cervical: en esta edicin se agreg la procin axial AP del arco vertebral (del pilar), porque el 39% en
191
los Estados Unidos y el 24% en Canad la indicaban como especial. Esto fue uniforme en todas las regiones de los Estados Unidos, vari solo entre el 38 y el 40%.
Columna torcica: la tcnica respiratoria es la proyeccin lateral de rutina ms frecuente (92% Estados Unidos; 88% Canad)
(83% en los Estados Unidos en 1995.)
Las oblicuas posteriores son un poco ms frecuentes que las
anteriores en los Estados Unidos (31 y 19%, respectivamente). En
Canad, solo el 8% obtiene proyecciones oblicuas como especiales. En este libro, recomendamos las oblicuas anteriores, ya que las
dosis mamarias son significativamente menores (vase pg. 304).

Los protocolos y los procedimientos operativos varan entre las instituciones, segn aspectos administrativos, legales y otros factores.
Los radilogos deben conocer las normas vigentes, los protocolos,
y las proyecciones bsicas y especiales de la institucin en la cual
trabajan.
En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyecciones bsicas y especiales para las columnas cervical y torcica, sugeridas como proyecciones bsicas y especiales para el servicio de radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones bsicas o estndar, a veces denominadas de rutina o del servicio de radiologa, son aquellas que se toman comnmente en pacientes promedio que pueden cooperar durante
el procedimiento.
Las proyecciones especiales son aquellas obtenidas como imgenes extra o adicionales para observar mejor ciertos procesos patolgicos o partes corporales especficas.

Columna cervical
Columna cervical
Columna torcica
BSICAS
ESPECIALES
BSICAS
AP con la boca abierta

(Cl y O) 292
Axial AP 29l
Oblicuas 294
Lateral 295
Lateral, con rayo
horizontal 296
Lateral del nadador
(cervicotorcica) 297
Lateral en
hiperflexin e
hiperextensin 298
AP (mtodo de Fuch)
299 y PA (mtodo de
Judd) 299
AP con "mandbula
oscilante" (mtodo de
Ottonello) lOO
Axial AP (del pilar)
AP l02
Lateral lOl
ESPECIAL
lOI
CAPTULO 8
Oblicuas l04
191
CAPTULO 8
PROYECCiN AP DE LA COLUMNA CERVICAL CON LA "BOCA ABIERTA" PARA Cl Y C2

Advertencia: si se sospecha un traumatismo
Columna cervical
cervical, no intentar ningn movimiento de la

cabeza o el cuello sin antes consultar a un
mdico que haya examinado una radiografa
lateral, obtenida con rayo horizontal (vase
pg. 296).
AP con la boca
abierta (Cl y C2)
Axial AP
Oblicuas
Lateral
Lateral del nadador
BSICAS
B11
18
Patologa demostrada
~~
Procesos patolgicos que afectan C1 y C2,

Y los tejidos blandos adyacentes.
Factores tcnicos
10
24
Tamao del RI: 18 x 24 cm, orientacin longitudinal

Rango 75 5 kVp
Tcnica y dosis:
l.M: dosis de la lnea media.
Fg. 8-46. Proyeccin AP con la boca abierta - C 1 Y C2.
Proteccin. Proteger las reas radiosensibles.

Posicin del paciente. Supina o erecta, con los brazos a los costados y la cabeza apoyada en la superficie de la mesa. Inmovilizar,
si es necesario.
tE
Alinear el plano mediosagital con el rayo central (Re) y la lnea

media de la mesa.
Colocar la cabeza con la boca abierta de manera que una lnea
imaginaria desde el borde inferior de los incisivos superiores
hasta la base del crneo (extremos de las apfisis mastoides)
est perpendicular a la mesa o el RI, o desplazar el RC, en consecuencia.
Verificar que la cabeza y el trax no estn rotados.
Asegurarse de que la boca est completamente abierta durante la exposicin. (ste debe ser el ltimo paso y tomar la radiografa rpidamente, porque es difcil mantener esta posicin.)
Fig. 8-47. Proyeccin AP con la boca abierta - C 1 Y C2.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido al centro de la boca abierta.
Chasis centrado con el Re.
DFR mnimas 100 cm.
Colimacin. Exacta en los cuatro lados hasta la regin a explorar,

aproximadamente 10 x 10 cm.
Nota: asegurarse de que cuando se le pide al paciente que abra
la boca solo mueva el maxilar inferior. Informarle que debe mantener la lengua en el maxilar inferior para evitar que su sombra se superponga al atlas y al axis. Si no se puede observar la apfisis odontoides superior, vase el mtodo de Fuch o de Judd (pg. 299).
Estructuras mostradas: Diente (apfisis odontoides) y cuerpo vertebral de C2, masas laterales de C1 y articulaciones cigapofisarias entre C1 y C2, a travs de la boca abierta.
Posicin: Flexin/extensin ptimas del cuello, indicadas por

la superposicin del borde inferior de los incisivos superiores a
la base del crneo. La apfisis odontoides no debe estar superpuesta a los dientes ni a la base del crneo. Si los dientes estn superpuestos a la parte superior de la apfisis odontoide,
reubicar con leve hiperextensin cervical y RC ligeramente desplazado en direccin ceflica. Si la base del crneo est superpuesta a la parte superior de la apfisis odontoide, reubicar
con leve hiperflexin cervical o RC ligeramente desplazado en
Masa lateral
(C1)
Diente
(apfisis
odontoides)
Cuerpo
de C2
Espacio
de la articulacin
cigapofisaria (C1-C2)
Apfisis espinosa de C2
Fig. 8-48. Proyeccin AP con la boca abierta

- Cl y C2.
\
direccin caudal. Sin rotacin, manifestada por igual distancia

entre las masas laterales o las apfisis transversas de C1 y los
cndilos del maxilar inferior y la alineacin central de la apfisis
espinosa de C2. La rotacin puede simular un proceso patolgico
al crear espacios desiguales entre las masas laterales y la apfisis
odontoides.
Colimacin y RC: Campo de aproximadamente 10 x 10 cm,

con la apfisis odontoides en el centro.

densidad de los huesos y de los tejidos blandos. Los mrgenes
CAPTULO 8
293
PROYECCiN AXIAL AP DE COLUMNA CERVICAL
Ftatologa demostrada
::>rocesos patolgicos que afectan las partes
nedia e inferior de la columna cervical (de
::3 a O).
Columna cervical
BSICAS
AP con la boca
abierta (C1 y C2)
AP axial
Oblicuas
Lateral
Lateral del nadador
'roteccin. Proteger las reas radiosensibles.

osicin del paciente. Supina o erecta, con los brazos a los cosIdos del cuerpo.
rn
osicin de la regin por explorar

Alinear el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la mesa o el RI.
Colocar la cabeza para que una lnea imaginaria que une el pIano oclusal (superficie masticadora de los dientes) con la base
del crneo (extremos de las apfisis mastoides) est perpendicular a la mesa o el RI. La lnea que une el extremo del maxilar
inferior con la base del crneo debe ser paralela al RC desplazado.
Fig. 8-49. Proyeccin AP en posicin supina, con ngulo ceflico de

15 a 20. (El recuadro muestra un RC a 20 paralelo a los espacios intervertebrales y centrado en (4.)
central
De 15 a 20 en direccin ceflica, para que ingrese en el nivel
del borde inferior del cartlago tiroides y pase a travs de C4.
DFR mnima 100 cm.
IYO
Fig. 8-50. Proyeccin AP,

con ngulo ceflico de 15
a 20.
)Iimacin. Colimacin lateral exacta hasta los tejidos blandos

:1 cuello. Incluir la mayor extensin longitudinal posible de columvertebral hasta el borde del RI.
!spiracin. Contener la respiracin durante la exposicin. El pa~nte no debe deglutir durante la exposicin.
Nota: la angulacin ceflica dirige el haz de rayos entre los cuers superpuestos de las vrtebras cervicales, para mostrar mejor
; espacios de los discos intervertebrales.
riterios radiogrficos
itructuras mostradas: Cuerpos vertebrales de C3 a T2 013,
;pacios entre los pedculos y espacios discales intervertebrales.
I)sicin: Sin rotacin: las apfisis espinosas y las articula)nes esternoclaviculares (si se observan), deben estar equidisntes de los bordes laterales de la columna vertebral. El maar inferior y la base del crneo se superponen a las primeras
)s vrtebras cervicales.
)limacin y Re: Colimacin lateral exacta hasta los bordes
~ los tejidos blandos del cuello y bordes de colimacin supelr e inferior en los bordes del RI. En centro del campo de
dimacin (RC) en C4. Los espacios de los discos interverbrales abiertos indican un ngulo correcto del Re.
iterios de exposicin: La exposicin ptima muestra la
midad de los huesos y de los tejidos blandos. Los mrge'5 seos y las marcas trabeculares aparecen ntidos, lo que in:a que no hubo movimiento.
11.:::?tK..-=*-,1
(1
-f.~:J\.1t~-
,....
Cuerpo
(C3)
Cuerpo
(C4)

AP, con ngulo ceflico de 15 a 20.
294
CAPiTULO 8
PROYECCIONES OBLICUAS ANTERIOR Y POSTERIOR: COLUMNA CERVICAL

Advertencia: si se sospecha traumatismo cervical, no intentar ningn movimiento de la cabeza o el cuello sin antes consultar a un
mdico que haya examinado una radiografa lateral, obtenida con
rayo horizontal (vase pg. 296).
Patologa demostrada
Columna cervical
Procesos patolgicos que afectan la columna

cervical y los tejidos blandos adyacentes.
Deben obtenerse proyecciones oblicuas
derechas e izquierdas con fines comparatios. Las oblicuas anteriores son preferibles,
porque la dosis tiroidea es menor.
BSICAS
AP con la boca
abierta (Cl y C2)
Axial AP
Oblicuas
Lateral
Lateral del nadador
Factores tcnicos

longitudinal
Parrilla antidifusora mvil o fija (opcional debido
al espacio de aire)
Rango 75 5 kVp
Tcnica y dosis por exposicin:
Fig. 8-52. Proyeccin OAD erecta.
Fig. 8-53. Proyecciones AP obli-
RC con ngulo caudal de 15 a

20 0 (menor dosis tiroidea).
cuas opcionales, OPI, RC con

ngulo ceflico de 15 a 20

Posicin del paciente. Se prefiere la posicin erecta (sentado o
arado), pero tambin es posible en decbito si el estado del paciente as lo exige.

EB
,?jr
A:::!t<!""'-
e1
Centrar la columna vertebral con el RC y la lnea media de la

mesa o el RI.
Colocar los brazos a los costados; si el paciente est en decbito,
colocar los brazos segn necesidad para mantener la posicin.
Rotar el cuerpo y la cabeza 45. (Utilizar un gonimetro para confirmar el ngulo de 45) Vase la nota sobre la rotacin de la cabeza.
Levantar el mentn para evitar que el maxilar inferior se superponga con las vrtebras. La elevacin excesiva del mentn determinar una superposicin entre la base del crneo y C1.
Rayo central
Oblicuas anteriores:
De 15 a 20 0 en direccin caudal a C4 (el borde superior del
cartlago tiroides).
Fig. 8-54. Proyeccin oblicua.
Oblicuas posteriores:
De 15 a 20 0 en direccin ceflica a C4 (hacia la parte inferior
del cartlago tiroides).
Colimacin. Colimacin lateral hasta los bordes de los tejidos
~Iandos del cuello y bordes de colimacin superior e inferior en los
x>rdes del RI.
Respiracin. Contener la respiracin.
Nota: opcin: la cabeza puede estar rotada hacia el RI en una

posicin casi lateral. Sin embargo, esto produce cierta rotacin de
las vrtebras superiores, pero puede ayudar a evitar la superposicin de las vrtebras por la mandbula.
Estructuras mostradas: Oblicuas anteriores: agujeros interver-
tebrales y pedculos del lado del paciente ms cercano al RI.

Oblicuas posteriores: agujeros intervertebrales y pedculos del lado
del paciente ms alejado del RI.
Posicin: Para indicar una rotacin y un ngulo del RC correctos,
los pedculos cervicales deben verse de perfil. Deben observarse
claramente de C1 a C7 con los agujeros intervertebrales y los espacios discales intervertebrales abiertos. (La sobrerrotacin estrechan
y cierran parcialmente los agujeros intervertebrales.) Si el mentn
tiene una elevacin correcta, las ramas del maxilar inferior no se
superponen a las vrtebras cervicales superiores y la base del crneo

no se superpone a Cl.
Colimacin y RC: Colimacin lateral exacta hasta los bordes de
los tejidos blandos del cuello. Incluir la mayor extensin posible de
columna vertebral hasta el borde del RI. Un ngulo correcto del RC
mostrar agujeros intervertebrales abiertos.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima muestra tejidos
blandos y la densidad adecuada de todas las vrtebras cervicales.
Los mrgenes seos y las marcas trabeculares deben ser ntidos,
lo que indica que no hubo movimiento. -
"
~
.
<
POSICiN LATERAL DE COLUMNA CERVICAL.
CAPTULO 8
295
'
Pacientes con traumatismo: vase la proyeccin lateral con rayo

horizontal en la pgina siguiente.
Patologa demostrada

cervical y los tejidos blandos adyacentes.
Columna cervical
BSICAS
AP con la boca
abierta (C1 y C2)
Axial AP
Oblicuas
Lateral
Lateral del nadador
Factores tcnicos

Parrilla antidifusora mvil o fija (opcional
debido al espacio de aire)
Rango 75 5 kVp
Tcnica y dosis (a 180 cm):
Fig. 8-56. Proyeccin lateral izquierda en posicin erecta..

Posicin del paciente. Erecta lateral (sentado o parado), con el
hombro contra el portachasis vertical.

E8

mesa o el RI.
El centrado del RI con el RC debe ubicar el borde superior del RI
a aproximadamente 2,5 cm por encima del conducto auditivo
externo.
Deprimir los hombros (para pesos equivalentes en ambos brazos, vase nota 1).
Solicitar al paciente que se relaje y deje caer los hombros tan
abajo y adelante como sea posible. (Hacerlo como ltimo paso
antes de la exposicin, porque es difcil mantener esta posicin.)
Levantar ligeramente el mentn para evitar la superposicin entre el maxilar inferior y las vrtebras.
layo central
Arco posterior (C1)

Apfisis
espinosa
(C2)
, Perpendicular al RI, dirigido en un plano horizontal a (4 (nivel

del borde superior del cartlago tiroides).
, Chasis centrado con el Re.
, DFR de 150 a 180 cm (vase nota 2).
lespiracin. Contener la respiracin en espiraClon completa
para lograr una mxima depresin de los hombros).

:olimacin. Colimacin en los cuatro lados hasta la regin de in-
ers. Colimar hasta cerca de los bordes superior e inferior del RI.
Nota 1. Agregar pesas de 2,5 a 5 kg en los extremos de ambos
lrazos puede ayudar a deprimir los hombros.
Nota 2. Una DFR mayor (180 cm) compensa el incremento de
~ DR y reduce el grado de magnificacin.
Estructuras mostradas: Cuerpos de las vrtebras cervicales,
espacios articulares intervertebrales, pilares articulares, apfisis

espinosas y articulaciones cigapofisarias.
Posicin: Deprimir los hombros o colocar pesos para observar claramente de C1 a C7. Si la unin entre C7 y T1 no se observa en la proyeccin lateral de rutina, deber tomar otra imagen, como en la posicin del nadador. El mentn debe estar
suficientemente elevado para que las ramas del maxilar inferior
no se superpongan a C1 y C2. Sin rotacin de la cabeza, indicada por la superposicin de ambas ramas mandibulares. La rotacin cervical inferior se manifiesta porque las articulaciones
cigapofisarias derechas e izquierdas, y los bordes posteriores de

los cuerpos vertebrales no estn superpuestos.
Colimacin y Re: Colimacin lateral exacta hasta los bordes
de los tejidos blandos del cuello. Ajustar la colimacin de los
bordes superior e inferior hasta los bordes del RI. El centro del
campo de colimacin (RC) debe coincidir con C4.
blandos, incluidos los bordes de la columna de aire, la densidad
sea adecuada y todas las vrtebras cervicales. Los mrgenes
296
CAPTULO 8
POSICiN LATERAL DE COLUMNA CERVICAL CON HAZ DE RAYOS HORIZONTAL

(PACIENTE CON TRAUMATISMO)
Advertencia: al tomar radiografas a pacientes con traumatismo no
retira el collar cervical ni mover la cabeza o el cuello hasta que un
mdico haya examinado la radiografa para descartar fracturas, subluxaciones o signos de inestabilidad cervical.
Patologa demostrada

cervical, como fracturas o subluxaciones.
Columna cervical
(paciente con
traumatismo)
BSICA
Lateral (con rayo

horizontal)
Factores tcnicos
24

o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal
Chasis sin parrilla anidifusora o con ella (vase
nota 1)
Rango 75 5 kVp con parrilla
Tcnica y dosis: cm kV mAs Piel
30
Fig. 8-59. Proyeccin lateral izquierda - rayo horizontal.

Posicin del paciente. Supina sobre la camilla o la mesa radio-
grfica.
E8
No manipular ni mover la cabeza y el cuello.

Sostener el chasis en posicin vertical contra el hombro o colocar la camilla cerca del dispositivo con grilla vertical.
Centrar el chasis con el RC, as el borde superior del chasis debe estar aproximadamente entre 3 a 5 cm por encima del conducto auditivo externo (MAE).
Deprimir los hombros (vase nota 2).
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido en un plano horizontal a C4 (nivel

del borde superior del cartlago tiroides).
DFR de 150 a 180 cm (vase nota 3).
Fig. 8-60. Proyeccin lateral - rayo horizontal.

Articulacin
intervertebral (C6-7)
Colimacin. Colimacin en los cuatro lados hasta los bordes de

los tejidos del cuello y para incluir la mayor extensin proximal y
distal posible de columna.
Respiracin. Contener la respiracin en espiracin completa (es-
o ayuda a deprimir los hombros).

Nota 1: en pacientes ms pequeos o promedio, en general,
puede utilizarse un chasis sin parrilla, debido al incremento de la
DOR y el efecto de espacio de aire resultante.
Nota 2: la traccin ejercida sobre los brazos puede ayudar a deprimir los hombros, pero esta maniobra debe ser realizada solo por
un ayudante calificado y con el consentimiento o la ayuda de un
mdico.
ata 3: la DFR mayor compensa el mayor grado de magnificacin, provocado por el aumento de la DOR y la prdida resultante
e la nitidez de la imagen.
Pilar
articular
(C6)
~~
Fig. 8-61. Proyeccin lateral - rayo horizontal.
Estructuras demostradas: Cuerpos de las vrtebras
Colimacin y RC: Colimacin lateral exacta hasta los bordes
cervicales, espacios de las articulaciones intervertebrales,

pilares articulares, apfisis espinosas y articulaciones cigapofisarias.
Posicin: Debe observarse de C1 a C7. Si no se ve la unin
entre C7 y T1, deber obtenerse otra imagen, como en la posicin del nadador.
de los tejidos blandos del cuello. Incluir la mayor extensin posible de columna vertebral hasta el borde del RI.
blandos y la densidad sea apropiada de todas las vrtebras cervicales. Los mrgenes seos y las marcas trabeculares deben
ser ntidos, lo que indica que no hubo movimiento.
297
CAPTULO 8
POSICiN LATERAL CERVICOTORCICA (DEL NADADOR) DE COLUMNA CERVICAL

Mtodo de Twining para la regin C4-13
Patologa demostrada
Columna cervical

cervical, la parte superior de la columna torcica y los tejidos blandos adyacentes.
Esta proyeccin es adecuada cuando no es
posible observar de C7 a T1 en la proyeccin
lateral cervical o cuando las primeras vrtebras torcicas revisten inters en una proyeccin lateral de la columna torcica.
BSICAS
AP con la boca
abierta (C1 y C2)
Axial AP
Oblicuas
Lateral
lateral del nadador

24
Factores tcnicos
o
o
o

longitudinal
Rango SO 5 kVp (aumento de 5 a 10 kVp
con relacin a la lateral cervical) cm kV mAs Piel
Tcnica y dosis a lS0 cm:
24 80 120474
30
Fig. 8-62. Proyeccin lateral del nadador.

Posicin del paciente. Erecta de preferencia (sentado o parado),
pero tambin puede obtenerse en decbito, si el estado del paciente as lo requiere.
o
Hmero
derecho
B3

mesa o el portachasis.
Elevar el brazo y el hombro ms cercanos al RI, flexionar el codo
o apoyar el antebrazo sobre la cabeza.
Colocar el brazo y el hombro ms alejados del RI hacia abajo, y
en una posicin ligeramente anterior, para que la cabeza del hmero quede anterior a las vrtebras.
Mantener el trax y la cabeza en una posicin lateral lo ms verdadera posible.
Rayo central
o
o
Perpendicular al RI (vase nota).

Centrado en T1, aproximadamente a 2,5 cm por encima de la
escotadura supraesternal por adelante y en el nivel de la vrtebra prominente por atrs.
DFR de 150 a lS0 cm.

del nadador.
Fig. 8-64. Proyeccin lateral del
nadador.
Colimacin. Colimacin en los cuatro lados hasta la regin de in-
ers (campo de colimacin de aproximadamente 10 x 15 cm)

Respiracin. Contener la respiracin en espiracin completa.
Nota: puede ser necesario un ligero ngulo caudal de 3 a 50

para aumentar la separacin entre ambos hombros, sobre todo, en
un paciente con flexibilidad limitada que no puede bajar suficienemente el hombro ms alejado del RI.
Tcnica opcional respiratoria: si el paciente puede cooperar y
permanecer inmvil, puede utilizarse un mA bajo y un tiempo de
exposicin de 3 o 4 segundos, con respiraciones breves y regulares durante la exposicin, para oscurecer las estructuras pulmonares suprayacentes.
o Cuerpos vertebrales, espacios discales

intervertebrales y articulaciones cigapofisarias entre C4 y 13. o La cabeza humeral y el brazo ms alejados del RI estn aumentados de
tamao y deben estar en un rea distal a T4 o T5 (si se observan).
Posicin: o La rotacin vertebral debe ser mnima. Las cabezas humerales deben estar separadas en un plano vertical. La cabeza humeral y el brazo ms cercanos al RI estn en un nivel superior y se superponen al nivel cervical inferior para lograr una densidad ms uniforme
de las vrtebras cervicales inferiores y torcicas superiores.
Colimacin y RC: o Colimacin exacta en los cuatro lados hasta la

regin de inters. El centro del campo de colimacin (RC) debe coincidir con Tl.
Criterios de exposicin: o La exposicin ptima muestra con claridad el contorno de las vrtebras, incluidos los espacios intervertebrales de C4 a 13 a travs de las estructuras del hombro sin una penetracin excesiva de las cervicales superiores. o Los mrgenes seos y
las marcas trabeculares de las vrtebras deben aparecer ntidos, lo
que indica que no hubo movimiento.
CAPTU LO 8
POSICIONES LATERALES CON HIPERFLEXIN O HIPEREXTENSIN DE COLUMNA CERVICAL

ertencia: estas posiciones nunca deben intentarse en un pa'''" e con traumatismo antes de descartar fracturas cervicales.
Patologa demostrada
Columna cervical
=studio funcional para mostrar el movimiento ESPECIAL
o la falta de movimiento de las vrtebras cer- Lateral-hiperflexin
e hiperextensin
vicales; se solicita para descartar lesiones "en ' la 'gaza".
24
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal
o Parrilla antidifusora mvil o fija (opcional)
o Rango 75 5 kVp (con grilla)
o Tcnica y dosis (por
k
P' I
"
cm V mAs le
proyeCClon) a 180 cm: 11 75 28 80
3D
--J
I
Fig. 8-65. Hiperflexin.
Fig. 8-66. Hiperextensin.

Posicin del paciente. Erecta lateral (sentado o parado) y brazos
los costados.
8:3

inear el plano mediocoronal de las vrtebras con el RC y la lnea media del RI.
o Garantizar una posicin lateral verdadera, sin rotacin de la pelvis, los hombros o la cabeza.
o Solicitar al paciente que se relaje y baje los hombros lo ms posible (pueden colocarse pesas en los extremos de ambos brazas).
o Para la hiperflexin: bajar el mentn hasta que toque el trax o
hasta donde sea tolerable (no permitir que el paciente se mueva hacia adelante para asegurarse de incluir toda la columna cervical en el RI).
o Para la hiperextensin: elevar el mentn e inclinar la cabeza hacia
atrs lo ms posible (no permitir que el paciente se mueva hacia
atrs para asegurarse de incluir toda la columna cervical en el RI).
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido en un plano horizontal a C4 (nivel
del borde superior del cartlago tiroides con la cabeza en posicin
neutra).
o DFR de 150 a 180 cm.
o Altura del chasis centrado en el nivel del RC (parte superior del
chasis aproximadamente 5 cm por encima del nivel del conduco auditivo externo).
Colimacin. Colimacin en los cuatro lados hasta la regin de iners. Asegurarse de incluir las vrtebras cervicales superiores e ineriores, sobre todo en la proyeccin en hiperflexin.
Respiracin. Contenga la respiracin en espiracin completa.
Nota: estas posiciones son incmodas para el paciente y no deben mantenerse ms de lo necesario.
Estructuras mostradas: o Las imgenes en flexin y extensin
revelan la curvatura natural de la columna vertebral, el rango de
movimientos vertebrales y la estabilidad de los ligamentos. La
imagen debe abarcar de Cl a C7, aunque en algunos pacientes,
O no pueda ser observada en su totalidad.
Posicin: o Sin rotacin de la cabeza, indicada por la superposicin de ambas ramas mandibulares. o En hiperflexin: las
apfisis espinosas deben estar bien separadas. o En hiperextensin: las apfisis deben estar prximas entre s.
Colimacin y RC: o Colimacin lateral exacta hasta los bordes

de tejidos blandos del cuello. Incluir la mayor extensin de columna vertebral posible hasta los bordes superior e inferior del RI.
El centro del campo de colimacin (RC) debe coincidir con C4.
Criterios de exposicin: o La exposicin ptima muestra tejidos
blandos y la densidad sea adecuada de todas las vrtebras cervicales. Los mrgenes seos y las marcas trabeculares deben
ser ntidos, lo que indica que no hubo movimiento.
CAPiTULO 8
299
PROYECCIONES AP O PA DE COLUMNA CERVICAL PARA Cl-C2 (APFISIS ODONTOIDES)

Mtodo de Fuch (AP) o mtodo de Judd (PA)
Advertencia: si se sospecha un traumatismo cervical, no intentar

ningn movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a
un mdico que haya examinado una radiografa lateral, obtenida
con rayo horizontal.
Una de estas proyecciones es til para mostrar la parte superior de
la apfisis odontoides cuando esta regin no se observa bien en la
proyeccin AP con la boca abierta, de la columna cervical.
Patologa demostrada
Procesos patolgicos que afectan la apfisis
odontoides y las estructuras seas que rodean el anillo de C1.
Columna cervical
ESPECIALES
Lateral-hiperflexin
e hiperextensin
AP (mtodo de Fuch)
PA (mtodo de Judd)
Fig. 8-69. Proyeccin AP - mtodo de Fuch.
Sin control automtico

de exposicin (CAE)
debido al escaso
tamai"io del campo

EB
Posicin supina (AP) o prona (PA) con el plano mediosagital alineado con el RC y la lnea media de la mesa.
: (mtodo de Fuch)
8evar el mentn lo necesario para llevar la LMM (lnea mentoeatal [entre el mentn y el conducto auditivo externo]) casi
perpendicular a la mesa (corregir el ngulo del RC para que sea
;Jaralelo a la LMM).
Verificar que la cabeza no est rotada (ngulos del maxilar inferior equidistantes de la mesa).
C paralelo a la LMM, y dirigido al extremo inferior de la mandbula .
Fig. 8-70. Proyeccin PA - mtodo de Judd (menor dosis tiroidea).
. (mtodo de Judd)
?osicin inversa a la AP. El mentn est apoyado en la mesa y
se extiende para llevar la LMM casi perpendicular a la mesa
(puede corregirse el RC para que sea paralelo a la LMM).
erificar que la cabeza no est rotada y que el RI est centrao con el RC proyectado.
Asegurarse de que el RC est paralelo a la LMM, a travs del nlo mediooccipital, aproximadamente 2,5 cm inferoposterior a los
extremos de las apfisis mastoides y los ngulos mandibulares.
Colimacin. Colimacin exacta en los cuatro lados hasta la regin
e Cl a O.
Fig. 8-71. Proyeccin AP o PA de la apfisis odontoides.
Estructuras mostradas: Apfisis odontoides y otras estructures de C1 y C2 en el interior del agujero mayor.
Posicin: La apfisis odontoides debe estar centrada con el
cgujero mayor. Sin rotacin: se puede evaluar por el aspecto
sImtrico del arco de la mandbula sobre el agujero mayor. La
extensin correcta de la cabeza y el cuello se evala controlando que el extremo de la mandbula no cubra la parte superior de la apfisis odontoides y el agujero mayor.
Colimacin y Re: Colimacin exacta en los cuatro lados hasta la regin de Cl y C2; el centro del campo de colimacin
(RC) en la parte media de la apfisis odontoides.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima sin movimiento muestra el contorno claro y ntido de la apfisis odontoides y
o as estructuras de C1 y C2 en el interior del agujero mayor.
Cuerpo de C2
Fig. 8-72. Proyeccin AP o PA para Cl y C2, apfisis odontoides.
300
CAPTULO 8
PROYECCiN AP DE COLUMNA CERVICAL CON MANDBULA OSCILANTE

Mtodo de OUonello

este movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a un
mdico que haya examinado una radiografa lateral, obtenida con
rayo horizontal.
Columna cervical
Patologa demostrada
ESPECIALES
Procesos patolgicos que afedan la apfisis

odontoides y las estruduras seas que rodean
al anillo de C1, Ytoda la columna cervical.
Lateral-hiperflexin
e hiperextensin
AP (mtodo de Fuch)
PA (mtodo de Judd)
AP en movimiento o
con mandbula
oscilante (mtodo
de Ottonello)
Factores tcnicos
longitudinal
mA bajo y tiempo de exposicin prolongado
(>2 seg)
Rango 75 5 kVp
Tcnica y dosis:
.-~
-'~
~--'-._--
.....
--.,,~-~~
-.~~--
Fig. 8-73. Posicin para la proyeccin AP con "mandbula oscilante".
Sin CAE debido al

escaso tamao
del campo

Posicin del paciente. Supina con los brazos a los costados y la
cabeza sobre la superficie de la mesa. Inmovilizar si es necesario.
o
o
o
Fig. 8-74. Radiografa AP con

"mandbula oscilante" durante la
exposicin.
E8

mesa.
Colocar la cabeza para que una lnea imaginaria desde el borde
inferior de los incisivos superiores hasta la base del crneo
sea perpendicular a la mesa.
La mandbula debe estar en movimiento continuo durante la
exposicin.
Asegurarse de que solo se mueva la mandbula. La cabeza debe
estar inmvil y los dientes no deben tocarse.
Rayo central
o
o
o
Perpendicular al RI centrado en
go tiroides).
DFR mnima 100 cm.
(4
(borde superior del cartla-
Fig. 8-75. Proyeccin AP con

"mandbula oscilante".
Colimacin. Colimacin en los cuatro lados hasta abarcar toda la

regin cervical.
Nota: pradicar con el paciente antes de la exposicin para asegurarse de que solo se mueva continuamente la mandbula y los
dientes no se toquen.
Estructuras mostradas: Toda la columna cervical con la
mandbula borrosa.
Posicin: Sin movimiento del crneo ni la columna cervical.
Colimacin y Re: Colimacin lateral exada hasta los bordes
de tejidos blandos del cuello, con colimacin longitudinal hasta
los bordes del RI. El centro del campo de colimacin (RC) en
la regin de C4.
regiones cervicales superior e inferior. La regin de C1 y C2
debe ser ms ciara, pero bien visible y las vrtebras inferiores
aparecen algo ms oscuras, sin estar sobreexpuestas. Los
mrgenes seos de las vrtebras deben ser ntidos lo que indica que la columna no se movi.
Apfisis
odontoides
(diente)
C2
Fig. 8-76. Proyeccin AP con "mandbula oscilante".
CAPTULO 8
301
PROYECCiN AXIAL AP PARA ARCO VERTEBRAL (PILARES) DE COLUMNA CERVICAL

ningn movimiento de la cabeza o el cuello, sin antes consultar a
un mdico que haya examinado una radiografa lateral, obtenida
con rayo horizontal.
Patologa demostrada
Procesos patolgicos que afectan los arcos
vertebrales posteriores de C4 a C7 o las apfisis espinosas de las vrtebras cervicotorcicas con lesiones "en latigazo" (vase antes,
Advertencia).
Factores tcnicos'
Rango 75 5 kVp r"'-r"-"'-.=-"'-r'-""-,--"'-"-=-,.-,----=",
Tcnica y dosis:
Columna cervical
ESPECIALES
Lateral-hiperflexin
e hiperextensin
AP (mtodo de Fuch)
PA (mtodo de Judd)
AP "mandbula
oscilante" (mtodo de
Ottonello)
Axial AP (pilares)
24
36
Fig. 877. Proyeccin axial AP (pilares), ngulo caudal de 20 a 30

(el recuadro muestra un caudal del Re paralelo a los espacios de las
articulaciones cigapofisarias).

Posicin del paciente. Supina con los brazos a los costados.
EB

Alinear el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la mesa o el RI.
Cuello en hiperextensin, si el estado del paciente lo permite
(vase antes, Advertencia).
Fig. 878. Proyeccin axial AP

(pilares). (Gentileza de Teresa
Easton-Porter.)
Rayo central
=n ngulo caudal de 20 a 30, para ingresar en el borde inferior del cartlago tiroides y pasar a travs de C5 (vase nota).
Chasis centrado en el Re.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimacin lateral exacta hasta hasta los bordes de
-dos blandos del cuello, y colimacin longitudinal hasta los bores del RI.
Respiracin. Contener la respiracin durante la exposicin. El pa'ente no debe deglutir durante la exposicin.
ata: es esencial que la hiperextensin del cuello y el ngulo
ccudal del RC sean suficientes para mostrar las porciones posterioes de las vrtebras cervicales medias e inferiores. La angulacin
el RC (20 o 30) depende del grado de lordosis cervical natural.
?\Jede ser necesario colocar un soporte debajo del hombro para
rar una hiperextensin suficiente.
Estructuras mostradas: Porciones posteriores de las vrtebras cervicales medias e inferiores y torcicas proximales. Sobre
odo, las articulaciones (cigapofisarias) entre las masas laterales
(o pilares) abiertas y se observan bien, junto con las lminas y
las apfisis espinosas.
Posicin: Sin rotacin: las apfisis espinosas deben ser
equidistantes de los bordes laterales de la columna vertebral.
La mandbula y la base del crneo deben estar superpuestas
a las dos o tres primeras vrtebras cervicales.
Colimacin y Re: Colimacin lateral hasta los bordes de tejidos blandos del cuello, con los bordes proximal y distal hasta
los mrgenes del RI. Centro del campo de colimacin (RC) en
es o cerca de ella. Articulaciones cigapofisarias abiertas, lo
que indica un ngulo correcto del Re.
densidad de los huesos y los tejidos blandos. Los mrgenes
Apfisis
odontoides
de C2-axis
Apfisis
espinosa
(T-1)
Pilar articular
(masa lateral)
de C1-atlas
Articulacin
cigapofisaria
(C5-6)
Fig. 8-79. Proyeccin axial AP (pilares).
302
CAPiTULO 8
PROYECCiN AP DE COLUMNA TORCICA

Patologa demostrada
Columna torcica
BSICAS

orcica.
AP
Lateral
Factores tcnicos
35

Rango SO 5 kVp o 90 5 kVp
Puede utilizarse un filtro de compensacin
"en cua", con la porcin ms gruesa en el
extremo ceflico para obtener una densidadms uniforme (sobre todo, en pacientes con trax grueso o musculoso, con una
importante diferencia de espesor entre la
parte superior y la parte media del trax)
Tcnica y dosis'.
-SO .
kVp'
cm
kV
23
80
mAs Piel
12
43
,-----"D=====--------,
LM
165 27 Troides 5
Mama 61
Fig. 8-80. Proyeccin AP de la columna torcica.
-90kVp'~
.~
mrad
Proteccin. Proteger las reas radiosensibles sin cubrir la regin

de la columna vertebral.
El efecto del taln del nodo generar una densidad ms uniforme en toda la columna torcica. Colocar al paciente de manera
que el lado ms intenso del haz de rayos (lado catdico) est sobre el rea abdominal.
Cuerpo
de C7
1 a costilla
Posicin del paciente. Con los brazos a los costados y la cabeza sobre la mesa o una almohada delgada.
Clavcula
rn
Apfisis
transversa
de T7

mesa.
Flexionar las rodillas y las caderas para reducir la curvatura torcica.
Verificar que la pelvis y el trax no estn rotados.
8 cuerpo
vertebral
torcico
Cara
posterior de
la 9" costilla
Rayo central
Centrado en 17, que est de S a 10 cm debajo de la escotadura yugular, o 3 a 5 cm debajo del ngulo estemal. (El centrado
es similar al utilizado en la AP del trax.)
Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximadamente de 3 a 5 cm por encima del nivel de los hombros en un
paciente adulto promedio).
DFR mnima 100 cm.
-/"'S"-(:'~
/""/<------Ji"--..
'l----.Jf
Articulacin
costovertebral
(11 a costilla)
Cuerpo
de T12
Colimacin. Colimacin en los bordes laterales para exponer un

campo de 10 o 12 cm de ancho, con los bordes superior e inferior hasta los mrgenes del RI.
Respiracin. Contener la respiracin en espiracin. (La espiracin reduce el volumen de aire en el trax y permite obtener una
densidad ms uniforme de toda la columna torcica.)
Nota: un mayor kVp, con un mAs ms bajo reduce la dosis para el paciente, pero tambin disminuye el contraste global, lo que
algunos radilogos no aceptan.
Estructuras mostradas: Cuerpos de las vrtebras torcicas,
espacios articulares intervertebrales, apfisis espinosas y transversas, costillas posteriores y articulaciones costovertebrales.
Posicin: El segmento de columna vertebral entre C7 y L1
debe estar centrado en la lnea media del RI. Las articulaciones estemoclaviculares deben ser equidistantes de la columna
vertebral, lo que indica sin rotacin.
Colimacin VRC: Colimacin lateral de lOa 12 cm de ancho, con colimacin longitudinal hasta los bordes del RI.
Criterios de exposicin: La exposicin ptima y el uso del filtro en cua, adems de la aplicacin correcta del efecto taln del
nodo muestran con claridad los bordes de los cuerpos vertebrales torcicos inferiores y los espacios articulares intervertebrales,
sin sobreexposicin de las vrtebras torcicas superiores. Los
mrgenes seos y las marcas trabeculares ntidos indican que no
hubo movimiento.
CAPITULO 8
303
PROYECCiN LATERAL DE COLUMNA TORCICA

loga demostrada
Columna torcica
J.ucesos patolgicos que afedan la columna to?:::ico, como fraduras por compresin, subluxaes o cifosis.
BSICAS
AP
Lateral
35
ct:ores tcnicos
-<:;nao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul) longitudinal
43
'lIa antidifusora mvil o fija
" go 85 5 kVp
la tcnica respiratoria, mA bajo y tiemce exposicin de 3 a 4 seg
Sm CAE con la tecnlca
Colocar un bloqueador de plomo sobre la
respiratoria
-esa, detrs del paciente, para reducir la
rsin hacia el RI cm kV mAs Piel LM
-ecmca
,' y d
'
TIroides 3
OSIS:
33 80 50 943 63 Mama 115
mrad
Fig. 8-83. Proyeccin lateral izquierda de la columna torcica, con un

soporte adecuado en la cintura.
ccin. Proteger sin cubrir la anatoma esencial.

. 'n del paciente. En decbito lateral, con la cabeza sobre
-" ohada y las rodillas flexionadas. La radiografa puede to- - con el paciente en posicin ereda y los brazos separados
::-=- _erpo y el peso regularmente distribuido en ambos pies.
!Pog'ic:i"i' n de la regin por explorar
rn
y la lnea media de la
==== el plano mediocoronal con el RC
- los brazos para que formen ngulos redos con el cuerpo,
codos flexionados.
-- cx:c un soporte debajo de la cintura para que toda la colum-:.. casi paralela a la mesa. (Para confirmarlo, palpar las apespinosas.) (Vase nota.)
r las rodillas y las caderas, y colocar un soporte entre las
-
Articulacin
intervertebral'----H~'!E::::::>\.
Cuerpos
vertebrales """"'--++~:'f"'--, "l
torcicos
r que los hombros y la pelvis no estn rotados.
central
ndicular al eje longitudinal de la columna torcica (va-
Agujeros,
intervertebrales
(O el)
~).
do en Tl, de 8 a 10 cm debajo de la escotadura supraes-
-A~.'lF~
-=- I o de 18 a 21 cm debajo de la vrtebra prominente.

, centrado en el RC (parte superior del chasis aproximadae a 5 cm por encima del nivel de los hombros en un adulmedio).
mnima 100 cm.
c.o.lImlacin. Colimacin en los bordes laterales para exponer un

de 13 a 15 cm de ancho, con los bordes superior e infe_ -;asta los mrgenes del RI. (Una curvatura ciftica ms pronun- ; 2 requiere colimacin ms ancha.)
---:JO
iracin. Utilizar la tcnica respiratoria o contener la respira--- cespus de la espiracin completa. Esta tcnica atena las
C-:-O=-"O:->C y la trama pulmonar suprayacentes a las vrtebras T.
nos radiogrficos
Estructuras mostradas: Cuerpos de las vrtebras torcicas,
~cios
articulares intervertebrales y agujeros intervertebrales.

...2S vrtebras torcicas ms altas (de T1 a 13) no se apreciarn
claridad. Si las vrtebras torcicas superiores revisten especial
~ers, obtener una imagen lateral en la posicin del nadador.
Posicin: Los espacios intervertebrales deben estar abiertos.
os cuerpos vertebrales deben observarse de perfil, sin rota'. n, lo que se refleja en la superposicin de las partes posterio;es de las vrtebras. Las costillas posteriores no estarn diredaente superpuestas, sobre todo, si el paciente tiene trax an, debido a la divergencia del haz de rayos.

con tcnica de respiracin.
Nota: un soporte de tamao ptimo debajo de la cintura lograr que las vrtebras torcicas inferiores estn a la misma distancia
de la superficie de la mesa que las vrtebras torcicas superiores.
Un paciente con cadera ancha requerir un soporte ms grande
para evitar el descenso de las vrtebras torcicas inferiores. En un
paciente con hombros anchos, puede ser necesario un ligero desplazamiento ceflico del RC (de 3 a 50).
Colimacin y RC: Colimacin lateral exada hasta los bordes

de la columna, sin excluir anatoma importante. Incluir la mayor
extensin posible de columna vertebral hasta los bordes del RI.
vrtebras torcicas con borramiento de las costillas y la trama pulmonar, si se utiliza la tcnica respiratoria. En la mayora de los
casos, T1 y T2 se observarn subexpuestas, debido a la superposicin de los omplatos. Los mrgenes seos de las vrtebras
aparecen ntidos, lo que indica que las vrtebras no se movieron.
304
CAPTULO 8
PROYECCiN OBLICUA (ANTERIOR O POSTERIOR) DE COLUMNA TORCICA

Patologa demostrada
Columna torcica
Procesos patolgicos que afectan las articulaciones cigapofisarias de la columna torcica. Se obtienen proyecciones oblicuas derechas e izquierdas con fines comparativos.
ESPECIAL
Oblicuas
35
Factores tcnicos

Rango 80 5 kVp
Tcnica y dosis:
Oblicua posterior:
43
Fig. 8-86. Proyeccin oblicua posterior (OPD).
Oblicua anterior:
Proteccin. Proteger las reas radiosensibles sin cubrir la anato-
ma esencial.
Posicin del paciente. Lateral erecta o en decbito, colocar al-
mohada debajo de la cabeza para el decbito.

EB
Alinear el plano medioaxilar con el RC y la lnea media de la

mesa o el RI.
Rotar el cuerpo 20 con respecto a la posicin lateral verdadera,
para crear una oblicuidad de 70 con el plano de la mesa. Confirmar que la rotacin de los hombros y la pelvis sea igual.
Flexionar las rodillas, las caderas y los brazos para lograr la estabilidad necesaria.
Oblicua posterior (en decbito):

OPI u oblicua posterior derecha (OPD): brazo ms cercano a la
mesa, hacia arriba y adelante; brazo ms cercano al tubo de rayos, hacia abajo y atrs.
Oblicua anterior (en decbito):

OAI u OAD: brazo ms cercano a la mesa, hacia abajo y atrs;
brazo ms cercano al tubo de rayos, hacia arriba y adelante.
Oblicua anterior en posicin ereda:

Peso del paciente distribuido uniformemente entre ambos pies.
Rotar el cuerpo, los hombros y la pelvis 20 con respecto a la posicin lateral.
Flexionar el codo y apoyar el brazo ms cercano al RI sobre la cadera.
Elevar el brazo contra lateral y apoyarlo sobre el portachasis o la
cabeza.
Fig. 8-87. Proyeccin oblicua anterior (OAI).
Rayo central
Sentado en 17, de 8 a 10 cm debajo de la escotadura supraesternal o 5 cm debajo del ngulo esternal.
Chasis centrado en el RC (parte superior del chasis aproximadamente a 3 cm por encima del nivel de los hombros).
DFR mnima 100 cm.
de inters. Una curvatura ciftica ms pronunciada requiere colimacin ms ancha.
Nota: el trax est rotado 20 en relacin con la posicin lateral; se puede utilizar algn tipo de gonimetro para asegurar la rotacin correcta (figs. 8-86 y 8-87).
La radiografa puede obtenerse en las posiciones oblicuas posterior o anterior. Se recomiendan las oblicuas anteriores, porque
la dosis mamaria es significativamente menor.
Fig. 8-88. Proyeccin oblicua anterior en posicin erecta (OAI).
CAPiTULO 8
PROYECCiN OBLICUA (ANTERIOR O POSTERIOR)

Estructuras mostradas: Articulaciones cigapofisarias: las posiciones oblicuas anteriores muestran las articulaciones cigapoms cercanas al RI y las oblicuas posteriores, las articu- - nes ms alejadas.
Posicin: Deben observarse las 12 vrtebras torcicas centraen la lnea media del RI. Las articulaciones cigapofisarias
:::euen estar abiertas y bien visibles, pero el grado de cifosis de-='~-nar la cantidad de articulaciones que se vern con c1ari-
:::ce
Colimacin y Re: Colimacin lateral exacta hasta 105 bordes

:::-z 12 columna, sin excluir anatoma vertebral importante. Incluir
cyor extensin posible de columna vertebral hasta 105 bor:::;:;s
ce! RI.
os de exposicin: La exposicin ptima muestra tocomponentes de las 12 vrtebras torcicas. Los mr:(---5 seos deben aparecer ntidos, lo que indica que no hubo
.~--":'nto.
Articulaciones
cigapofisarias
305
30&
CAPiTULO 8
RADIOGRAFAS
Los estudiantes deben determinar si son capaces de evaluar estas seis radiografas, segn las categoras descritas en el texto y
enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de evaluacin,
marcar cada categora que contenga un error que obligue a repetir esa radiografa.
Las respuestas aparecen en el Apndice B al final de este
libro.
Fig. 8-91. Proyeccin AP con la boca

abierta (Cl-O).
Fig. 8-94. Proyeccin oblicua de

la columna cervical.
A
l.
2.
3.
4.
5.
Posicionamiento
Colimacin y RC
Indicadores
Fig. 8-92. Proyeccin AP con la boca

abierta (Cl-O).
Fig. 8-95. Proyeccin lateral de la columna cervical con rayo horizontal (y un

collar cervical).
Fig. 8-93. Proyeccin AP de la columna cervical.
Fig. 8-96. Proyeccin lateral de la columna cervical.
CAPTULO
Columna , lumbar,
.
sacro y COCCIX
COlABORADOR:
Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Alex Backus
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Anatoma radiogrfica
Posicionamiento radiogrfico (cant.)
rtebras lumbares, 308

acro, 309
Cccix,31O
e isin de la anatoma con radiografas, 311
lasificacin de las articulaciones, 312
ujeros intervertebrales frente a articulaciones
cigapofisarias, 313
Serie rad iogrfica para escol iosis:

PA (AP), 324
Lateral erecta, 325
AP (mtodo de Ferguson), 326
AP (PA) con inclinacin Del, 327
Serie radiogrfica para fusin espinal:
AP (PA) con inclinacin Del, 327
Lateral-hiperextensin e hiperflexin, 328
Sacro y cccix:
Axial AP de sacro, 329

Axial AP de cccix, 330
Lateral de sacro, 331
Lateral de cccix, 332
eparos topogrficos, 314

nsideraciones sobre posicionamiento, 315
ooalidades y procedimientos alternativos, 316
I icaciones en diferentes patologas, 317
'ormacin de encuestas y proyecciones bsicas
especiales, 318
lumna lumbar:
Anteroposterior (AP) (o posteroanterior EPA]), 319
Oblicuas, 320
Lateral, 321
Lateral L5-S1, 322
Axial AP L5-S1, 323
307
108
CAPTULO 9
COLUMNA LUMBAR, SACRO Y CCCIX
En este captulo, se describen la anatoma y el posicionamiento radiogrfico de la columna lumbar, el sacro y el cccix. Para ms
informacin sobre la anatoma de la columna vertebral, vase el
captulo 8.
Escotadura
vertebral
superior Pedculo
Cuerpo
Vrtebras lumbares
Las cinco vrtebras lumbares son las vrtebras individuales de
mayor tamao en la columna vertebral. Son las ms resistentes,
porque la carga del peso corporal aumenta hacia el extremo inferior de la columna. Por este motivo, los discos cartilaginosos situados entre las vrtebras lumbares son un asiento frecuente de lesiones y procesos patolgicos.
PERSPEGIVAS LATERAL Y SUPERIOR

Las vrtebras lumbares se localizan inmediatamente por debajo de
las 12 vrtebras torcicas. La figura 9- 1 muestra la perspectiva laeral de una vrtebra lumbar tpica. Los cuerpos vertebrales lumbares son ms grandes que los cervicales y los torcicos. La vrtebra
lumbar ms baja, L5 es el cuerpo vertebral de mayor tamao. Las
apfisis transversas son relativamente pequeas, mientras que la
apfisis espinosa es voluminosa y de extremo romo. El extremo
inferior palpable de cada apfisis espinosa lumbar se localiza en el
espacio intervertebral situado por debajo de cada cuerpo vertebral.
Apfisis espinosa
Apfisis articular inferior
Escotadura vertebral inferior
(forma los agujeros intervertebrales)
Posterior
Anterior
Fig. 9-1. Vrtebra lumbar ~ vista lateral.
Apfisis espinosa
Re
Lmina (pars
interarticularis)
30-50
(450)~/
/
/
/
Agujeros intervertebrales. La figura 9-2 muestra que el agujero intervertebral forma un ngulo de 90 con el plano mediosagital. Los agujeros intervertebrales son espacios o aberturas entre
los pedculos, cuando dos vrtebras se juntan. En la cara superior
de cada pedculo, hay una depresin semilunar, denominada escotadura vertebral superior, y en la cara inferior de los pedculos,
una curvatura semilunar, llamada escotadura vertebral inferior.
Cuando las vrtebras estn en su posicin normal, las escotaduras
vertebrales superior e inferior se alinean y las dos reas semilunares forman los agujeros intervertebrales (fig. 8-9). Por lo tanto, entre dos vrtebras sucesivas, hay dos agujeros intervertebrales, uno
de cada lado, a travs de los cuales transcurren nervios y vasos
sanguneos importantes. Los agujeros intervertebrales de la regin
lumbar se aprecian mejor en una proyeccin lateral.
Articulaciones cigapofisarias. Cada vrtebra tpica posee cuatro

apfisis articulares que se proyectan desde la unin de los pedculos con las lminas. Las eminencias que protruyen hacia arriba se
llaman apfisis articulares superiores y las que se proyectan hacia abajo se denominan apfisis articulares inferiores. A veces,
el trmino carilla se utiliza como sinnimo de articulacin cigapofisaria; en realidad, la carilla es solo la superficie articular y no
toda la apfisis articular superior e inferior. La figura 9- 1 ilustra las
posiciones relativas de las apfisis articulares superior e inferior de
las vrtebras lumbares desde una perspectiva lateral.
Las articulaciones cigapofisarias forman un ngulo de 30 a 50
con el plano mediosagital, como se observa en la figura 9-2. Las
vrtebras lumbares superiores forman un ngulo de casi 50, y las
inferiores, un ngulo ms cercano a los 30. La demostracin radiogrfica de las articulaciones cigapofisarias se logra colocando al
paciente en posicin oblicua con un ngulo promedio de 45
Las lminas forman un puente entre las apfisis transversas, las
masas laterales y las apfisis espinosas (fig. 9-2). La porcin de cada lmina situada entre las apfisis articulares superior e inferior se
llama pars interarticularis, y puede observarse en una proyeccin
oblicua de la columna lumbar.
Apfisis
transversa
Pedculo
rea del
agujero
intervertebral
(raz del pedculo)
Agujero
intervertebral
Cuerpo
Plano mediosagital
Fig. 9-2. Vrtebra lumbar - vista superior.
Apfisis
articular inferior
Pars
interarticularis
(parte de la
lmina)
Apfisis espinosa
Vista posterior
Apfisis articular
superior
Apfisis
transversa
Apfisis articular
inferior
Cuerpo
PERSPEGIVAS POSTERIOR Y ANTERIOR

La figura 9-3 muestra el aspecto general de una vrtebra lumbar desde las perspectivas anterior y posterior. Las proyecciones AP
o PA de la columna lumbar revelan las apfisis espinosas superpuestas a los cuerpos vertebrales. Las apfisis transversas protruyen lateralmente a ambos lados del cuerpo vertebral.
Vista anterior
Fig. 9-3. Vrtebra lumbar - vistas posterior y anterior.
309
CAPTULO 9
Sacro
El sacro est debajo de las vrtebras lumbares.
PERSPECTIVA ANTERIOR
La figura 9-4 ilustra la superficie anterior cncava del sacro. Los
cuerpos de los cinco segmentos originales se fusionan para formar
un hueso nico en el adulto. El sacro posee forma de pala y su vrtice se dirige hacia adelante. Cuatro grupos de agujeros sacros
pelvianos (anteriores), similares a los agujeros intervertebrales de
los segmentos ms superiores de la columna vertebral, contienen
nervios y vasos sanguneos.
Las caras laterales, o alas, del sacro son masas seas voluminosas, situadas a ambos lados del primer segmento sacro. Las dos
apfisis articulares superiores del sacro forman articulaciones cigapofisarias con las apfisis articulares inferiores de la quinta vrtebra lumbar.
PERSPECTIVA LATERAL
La figura 9-5 ilustra claramente la curvatura cncava predominante del sacro y la proyeccin anterior del cccix. Estas curvaturas
determinan el ngulo del rayo central (RC) para las proyecciones
AP del sacro y el cccix.
La cresta anterior del cuerpo del primer segmento sacro contribuye a formar la pared posterior del estrecho superior de la pelvis
verdadera y se denomina promontorio sacro; se observa mejor en
una proyeccin lateral (vase fig. 9-5).
Por detrs del cuerpo del primer segmento sacro, est la abertura del conducto sacro, que representa una continuacin del
conducto raqudeo y contiene algunos nervios sacros. La cresta sacra mediana est formada por la fusin de las apfisis espinosas
de las vrtebras sacras.
Las figuras 9-5 y 9-6 muestran la rugosidad e irregularidad de la
cara posterior del sacro, comparada con la cara anterior o pelviana.
El sacro se articula con el ilion del hueso coxal en el nivel de la
carilla auricular (sealada A en las figs. 9-5 y 9-6). La carilla auricular recibe este nombre, porque su forma se asemeja a la aurcula de la oreja.
Las astas (cuernos) del sacro (sealados O en las figuras 9-5 y
9-6) son pequeos tubrculos que representan las apfisis articulares inferiores que se proyectan hacia abajo desde ambos lados
del quinto segmento sacro. Se proyectan hacia abajo y atrs para
articularse con las astas (cuernos) correspondientes del cccix.
Ala
Promontorio - f - - - - -
Agujeros sacros
pelvianos L--+--tf!W\c\
(anteriores)
Cuerpo (primer
segmento)
Vrtice
Fig. 9-4. Sacro - vista anterior.
Posterior
Anterior
_ _ _ _ E. Conducto sacro
B. Apfisis articular~==:::::::7i.. :,'
(entre las apfisis
superior
.
articulares
superiores)
Base (cuerpo)
Cresta sacra
mediana
Promontorio sacro
A. Superficie articular
(articulacin sacroilaca)
D. Cuerno _ _~
sacro
Cuerno
del cccix
Fig. 9-5. Sacro y cccix - vista lateral.
PARTE POSTERIOR DEL SACRO

La figura 9-6 reproduce una fotografa de un sacro verdadero observado desde la cara posterior. Puede apreciarse claramente la extensa carilla auricular en forma de cua (A), que se articula con
una superficie similar del ilion para formar la articulacin SI. Cada
articulacin sacroilaca se dirige hacia atrs en direccin oblicua
para formar un ngulo de 30.
Las carillas de las apfisis articulares superiores (B) tambin
se abren en direccin posterior y pueden observarse en esta fotografa. Hay 8 (4 de cada lado) agujeros sacros posteriores (e),
que se corresponden con los 8 agujeros sacros anteriores.
Las astas sacras (O) se observan como pequeas proyecciones
seas en el extremo inferoposterior del sacro. Tambin pueden
apreciarse remanentes del conducto sacro cerrado (E). (En esta
muestra sea, el deterioro del hueso determin que el conducto
est parcialmente permeable.)
Fig. 9-6. Sacro - vista posterior.
110
CAPTULO 9
Cccix
Apfisis transversa
PARTE ANTERIOR DEL CCCIX
=1 cccix es la parte ms distal de la columna vertebral. La figura

9-7 ilustra la cara anterior del "hueso de la cola" o cccix. En el ser
umano, este segmento de la columna experiment una involun y perdi la semejanza con las vrtebras. La fusin de 3 a 5
(promedio: 4) segmentos coccgeos forma un hueso nico, llamado cccix en el adulto. La ilustracin de la figura 9-7 revela cuatro
segmentos originalmente independientes en un joven, ahora fusionados en un hueso nico en la adultez. La reproduccin de la foografa de un cccix en la figura 9-8 muestra 5 segmentos virtualente fusionados en un cccix adulto.
El segmento superior es la seccin ms grande y ms ancha e,
incluso, presenta dos protrusiones laterales que conforman pequeas apfisis transversas. El extremo distal puntiagudo del cccix
se denomina vrtice, y el borde superior ms ancho, base.
En ocasiones, el segundo segmento del cccix no se fusiona firmemente con el primer segmento ms grande (vase fig. 9-8);
pero por lo general, el cccix es un pequeo elemento seo rela. amente insignificante, localizado en el extremo ms distal de la
columna vertebral.
En un principio,
cuatro segmentos 4E:::c----+'-'separados
Vrtice
Fig. 9-7. Cccix - vista anterior.
PARTE POSTERIOR DEL CCCIX

La figura 9-8 muestra la cara posterior de un cccix de tamao real
y un sello postal de los Estados Unidos con fines comparativos.
(Obsrvese que, en el ngulo superior derecho de este espcimen, falta una parte de la apfisis transversa.)
RADIOGRAFA LATERAL DE SACRO Y CCCIX

En esta radiografa (fig. 9-9), el sacro se aprecia como un hueso sido largo comparado con el cccix, mucho ms pequeo. El eje longitudinal del sacro muestra una direccin posterior, lo que requiere
una angulacin ceflica del RC en la proyeccin AP. Este ngulo es
mayor en la mujer promedio que en el hombre promedio.
Por lo general, el cccix describe una curva hacia adelante, de
manera que el vrtice se dirige hacia la snfisis pubiana en la pare anterior de la pelvis. Esta curvatura anterior a menudo es ms
pronunciada en los hombres que en las mujeres. En ellas, el ccID se proyecta hacia el canal del parto, y si el ngulo anterior es
muy pronunciado, puede interferir con el parto.
La lesin ms frecuente del cccix se debe a un impacto direco en la columna vertebral inferior, cuando una persona est sentada. Por ejemplo, una cada libre por un tobogn podra generar
el tipo de fuerza necesaria para exagerar el ngulo anterior del ccID e impedir que el paciente pueda sentarse durante un tiempo.
Fig. 9-8. Cccix - vista posterior (tamao real).
Fig. 9-9. Vista lateral del sacro y el cccix.
CAPTULO 9

PROYECCiN SUPEROINFERIOR (fig. 9-10)
Las partes de una vrtebra lumbar, tomada de un esqueleto
desarticulado, se designan de la siguiente manera:
A. Apfisis espinosa
B. Lmina
C. Pedculo
D. Agujero vertebral
E. Cuerpo
F. Apfisis transversa
POSICiN LATERAL
Las partes sealadas de A a F en la proyeccin lateral (fig. 9- 11)
de una vrtebra lumbar no articulada son las siguientes:
A. Cuerpo
B. Escotadura vertebral inferior, o piso del pedculo que conforma la parte superior del agujero intervertebral redondeado
C. rea de la carilla de la apfisis articular inferior (la carilla articular completa no se muestra en esta proyeccin lateral);
conforma las articulaciones cigapofisarias, cuando las vrtebras estn articuladas normalmente
D. Apfisis espinosa
E. Apfisis articular superior
F. Pedculo
Ntese que esta proyeccin lateral "abrir" y mostrar c1aramen"e los agujeros intervertebrales (el orificio redondo ms grande, directamente debajo de B, o escotadura vertebral inferior). Sin embargo, no muestra las articulaciones cigapofisarias, que requieren
una proyeccin oblicua a 45.
PROYECCIN AP
Las estructuras individuales son ms difciles de identificar cuando
las vrtebras estn superpuestas por tejidos blandos abdominales,
como se observa en esta radiografa AP de la columna lumbar (fig.
9-12). Las estructuras designadas de A a F son las siguientes:
A. Apfisis transversa de L5
B. Parte inferolateral del cuerpo de L4
C. Parte inferior de la apfisis espinosa de L4, imagen frontal
D. Una apfisis articular inferior de L3
E. Apfisis articular superior de L4
F. Espacio discal intervertebral entre L1 Y L2
Las carillas de las apfisis articulares inferior y superior (D y E)
conforman una articulacin cigapofisaria no visible en esta proyeccin AP. Esta articulacin puede verse en una proyeccin oblicua a
45 de las vrtebras lumbares (vase fig. 9-16, pg. 312).
Fig. 9-10. Vrtebra lumbar (superoinferior).
Fig. 9-11. Vrtebra lumbar (posicin lateral).
Fig. 9-12. Columna lumbar (AP).
311
312
CAPTULO 9
POSICIN LATERAL DE LA COLUMNA LUMBOSACRA

La radiografa de toda la columna lumbosacra en posicin lateral
(fig. 9- 13) revela las siguientes estructuras:
A. Cuerpo de L1
B. Cuerpo de L3
C. Espacio discal intervertebral entre L4 y L5
D. Cuerpo de L5
E. Superposicin de los agujeros intervertebrales entre L2 y L3
PROYECCiN AP DE LA COLUMNA LUMBOSACRA

La proyeccin AP de toda la columna lumbosacra (fig. 9-14) muestra las siguientes estructuras:
A. ltima vrtebra torcica (T12)
B. Primera vrtebra lumbar
C. Tercera vrtebra lumbar
D. Quinta vrtebra lumbar
Posicin oblicua de las vrtebras lumbares

ASPECTO DE "TERRIER ESCOCS"
Es ms difcil identificar cualquier estructura sea en la posicin
oblicua que en las proyecciones frontal o lateral convencionales.
Las vrtebras no son excepciones; sin embargo, la imaginacin nos
puede ayudar en el caso de las vrtebras lumbares. Una buena
proyeccin oblicua a 45 proyecta las diversas estructuras en forma tal que aparece una imagen de "terrier escocs". La figura 9-15
muestra las distintas partes de este terrier escocs. La cabeza y el
cuello del perro probablemente sean las partes ms fciles de
identificar. El cuello representa una pars interarticularis (porcin
de la lmina que conforma principalmente la regin escapular del
perro). La oreja del perro es una apfisis articular superior, mientras que el ojo est formado por un pedculo. La nariz es una
apfisis transversa. Las patas delanteras estn representadas por
una apfisis articular inferior.
POSICIN OBLICUA DE LA COLUMNA LUMBAR

La figura 9-16 muestra la imagen de terrier escocs que debera
observarse en una buena radiografa oblicua de la columna lumbar. La radiografa muestra lo siguiente:
A. Nariz del terrier escocs, representada por una apfisis transversa
B. Ojo, un pedculo visto de frente
C. Cuello, representado por la pars interarticularis
D. Pata delantera, formada por una apfisis articular inferior
E. Oreja afinada, es una apfisis articular superior
F. Articulacin cigapofisaria, formada por la pata delantera del perro por arriba, y la oreja del perro subsiguiente por debajo.
Cada una de las cinco vrtebras lumbares debera presentar un
aspecto similar de "terrier escocs", con articulaciones cigapofisarias abiertas, una radiografa de la columna lumbar con la oblicuidad correcta.
Fig. 9-13. Columna lumbosacra - vista lateral.
Fig. 9-14. Columna lumbosacra-AP.
E. Apfisis articular
superior (oreja)
A. Apfisis
transversa
B. Pedculo
(ojo)
C. Pars interarticularis
(cuello)
D. Apfisis articular
inferior (pata)
Fig. 9-15. El "terrier escocs".
Clasificacin de las articulaciones

La columna vertebral posee dos tipos de articulaciones.
ARTICULACIONES ClGAPOFISARIAS (APOFISARIAS)

Las articulaciones cigapofisarias e'ntre las apfisis articulares superiores e inferiores se clasifican como sinoviales, que son diartrodiales, o libremente mviles, y con un movimiento de tipo plano
(deslizante).
ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES
Las articulaciones intervertebrales entre los cuerpos de dos vrtebras sucesivas que poseen un disco intervertebral estn compuestas por fibrocartlago y son ligeramente mviles. Estas articulaciones compuestas esencialmente por cartlago son cartilaginosas y
se clasifican como anfiartrodiales (ligeramente mviles) dentro
de la subclase de las snfisis (semejantes a la snfisis del pubis).
Fig. 9-16. Oblicua de columna lumbar Cterrier escocs").
El movimiento entre dos vrtebras es limitado, pero el efecto

combinado de todas las vrtebras de la columna permite un rango de movimientos considerable. Los movimientos posibles son
flexin, extensin, flexin lateral (inclinacin) y rotacin. Ciertos
estudios radiogrficos de la columna vertebral en hiperflexin e hiperextensin o inclinacin lateral derecha e izquierda permiten medir este rango de movimientos.
CAPiTULO 9
313
Agujeros intervertebrales frente a articulaciones

cigapofisarias
AGUJEROS INTERVERTEBRALES-PROYECClN LATERAL
DE LA COLUMNA LUMBAR
Los agujeros intervertebrales de la columna lumbar, se pueden observar en una proyeccin lateral verdadera (fig. 9-13).
ARTICULACIONES CIGAPOFISARIAS-PROYECCIN OBLICUA DE LA COLUMNA LUMBAR
El posicionamiento para una proyeccin oblicua de la columna
lumbar requiere una comprensin cabal de la anatoma de las vrtebras y las articulaciones cigapofisarias. Esto es importante para
saber cun oblicuo debe estar el paciente y saber qu articulacin
se est exponiendo.
Oblicua posterior. Como puede observarse en los dibujos y las foografas del esqueleto, las articulaciones cigapofisarias ms bajas se
observan en las oblicuas posteriores. En una imagen frontal del esqueleto, estas articulaciones no son visibles, porque estn "debajo"
de los cuerpos vertebrales (fig. 9-17), pero como puede apreciarse
en el dibujo de la figura 9-18, una proyeccin oblicua posterior permite observar estas articulaciones inferiores. Esto puede observarse
en la radiografa oblicua posterior derecha (OPD) de la figura 9- 19,
QJe muestra claramente las orejas y las patas de cada "terrier escocs", o las articulaciones cigapofisarias derechas (flecho).
Oblicua anterior. La posicin oblicua anterior puede ser ms cmoda para el paciente y permite que la curvatura lumbar natural
coincida con el ngulo de divergencia del haz de rayos.
Como se observa, la proyeccin oblicua anterior muestra las ar'culaciones superiores. Por lo tanto, una proyeccin oblicua ante'or derecha (OAD) revela las articulaciones cigapofisarias superiores, o izquierdas.
El grado de oblicuidad depende del rea especfica de la colum;a lumbar que se desee explorar. Una oblicua a 45 es apropiada
;Jara la regin lumbar general, pero si se desea evaluar especficamente L1 o L2, el ngulo de oblicuidad debe aumentarse a, por
lo menos, 50. Si el rea de inters es Ls-S 1, la oblicuidad debe
ser de solo 30 para proyecciones AP o PA. Existen algunas variaciones entre los pacientes, pero, en general, la regirT lumbar superior requiere un mayor ngulo de oblicuidad que la regin infeor. Esto se debe a que las vrtebras lumbares superiores poseen
c1gunas caractersticas morfolgicas de las vrtebras toritas, que
requieren una oblicuidad de 70 para mostrar las articulacioni.s cigapofisarias, como se describi en el captulo 8.
CUADRO 9-1. RESUMEN DE COLUMNA LUMBAR
Laterales O o I
Oblicuas posteriores - articulaciones

inferiores
OPO - articulaciones derechas
OPI - articulaciones izquierdas
Oblicuas anteriores - articulaciones
superiores
OAO - articulaciones izquierdas
OAI - articulaciones derechas
Fig. 9-17. Oblicua posterior articulaciones inferiores.
RC
Fig. 9-18. Oblicua posterior articulaciones inferiores.
Fig. 9-19. Oblicua posterior de

columna lumbar. DPD - articulaciones inferiores, o derechas.
Fig. 9-20. Oblicua anterior de

columna lumbar. DAD - articulaciones superiores, o izquierdas.
RC
Fig. 9-21. Oblicua anterior articulaciones superiores.
Fig. 9-22. Oblicua anterior de

columna lumbar. DAD - articulaciones superiores, o izquierdas.
314
CAPTULO 9
Reparos topogrficos
Para posicionar correctamente el cccix, el sacro y la columna lumbar, es necesario conocer bien los reparos topogrficos especficos
que se pueden palpar con facilidad.
Los reparos ms confiables en la columna son varias prominencias seas palpables que se mantienen relativamente constantes
entre las personas. No obstante, los reparos presentados corresponden a un hombre o una mujer adultos, promedio, sanos, con
un desarrollo normal y en posicin erecta. Estos puntos varan, si
hay anomalas anatmicas, sobre todo del sistema esqueltico.
Tambin se observan diferencias leves entre los adultos promedio
y personas muy jvenes o de edad avanzada.
REPAROS DE LA COLUMNA VERTEBRAL INFERIOR

Las ilustraciones de la figura 9-23 y las fotografas reproducidas en
las figuras 9-24 y 9-25 muestran varios reparos relacionados con
la columna vertebral inferior.
A. El nivel A corresponde al borde superior de la snfisis del
pubis. El tamao y la configuracin del cccix son muy variables, pero la parte media del cccix est aproximadamente en el nivel de la snfisis del pubis o el trocnter mayor,
que est a alrededor de 2,5 cm por encima de la snfisis del
pubis.
Ntese que los trocnteres mayores estn aproximadamente a 3 o 4 cm por encima del borde superior de la snfisis del pubis, en el nivel del cccix.
B. La espina ilaca anterosuperior (EIAS) est aproximadamente al mismo nivel (8) que el primero o el segundo
segmentos del sacro.
C. El nivel es la parte ms elevada de la cresta ilaca y est
aproximadamente al mismo nivel que la unin entre la cuarta y la quinta vrtebras lumbares.
D. El borde inferior de las costillas, o borde costal inferior (O)
est aproximadamente al nivel de L2 o L3.
E. El apndice xifoides est aproximadamente en el nivel de
T9 o no.
''f--------!,''''''"~ E. Apndice
'1'
xifoides
(T9-10)
O. Reborde
costal
inferior
(L2-3)
J;;;::1Z~~1
- - C. Cresta
ilaca (L4-5)
- B. EIAS
(S1-2)
A. Snfisis
del pubis
Cccix
Fig. 9-23. Reparos de la parte inferior de la columna vertebral.
Fig. 9-24. Reparos de la parte inferior de la columna vertebral.
Fig. 9-25. Reparo de la parte inferior de la columna vertebral.
CAPiTULO 9
315

PROTECCiN DEL PACIENTE CONTRA LAS RADIACIONES
El uso de proteccin gonadal y colimacin exacta reviste especial
- portancia para reducir la dosis, debido a la proximidad de la coumna lumbar, el sacro y el cccix con las gnadas. La proteccin
ganadal debe utilizarse siempre en los hombres de edad frtil,
para las radiografas de columna lumbar, sacro o cccix. El protector gonadal debe colocarse con el borde superior en el borde inferior de la snfisis del pubis.
Si la regin por explorar comprende el sacro o el cccix, en las
mujeres, es probable que no sea posible aplicar proteccin gonadal sin enmascarar estructuras anatmicas esenciales.
Antes de un examen radiogrfico de la columna vertebral inferior, se debe interrogar a las mujeres de edad frtil sobre la posibilidad de embarazo.
Fig. 9-26. Proteccin gonadal en el hombre - columna lumbar.
POSICiN DEL PACIENTE

:...as proyecciones AP de la columna lumbar se obtienen con las rodjllas flexionadas. La flexin de las rodillas (fig- 9-28) reduce la
GJNatura lumbar (lordosis), y lleva la espalda ms cerca de la mesa radiogrfica y la columna vertebral ms paralela al RI. La figura
9-27 ilustra la posicin incorrecta, en la cual la pelvis se desplaza
ligeramente hacia adelante cuando los miembros inferiores estn
extendidos, lo que exagera la curvatura lumbar.
Proyecciones PA frente a proyecciones AP. Si bien la proyeccin
.-\P (con las rodillas flexionadas) es una parte habitual de las proyecciones bsicas de la columna lumbar, la proyeccin PA tiene una ven~ja. La posicin prona ubica a la columna lumbar con su curvatura
natural, de manera que los discos intervertebrales quedan ms paralelos al haz de rayos divergente. Esta posicin "abre" los espacios
GlScales intervertebrales y permite ver mejor sus bordes. Otra ventaja de la proyeccin PA es una menor dosis ovrica (de 25 a 30%
menos). (Vanse las cuadrculas de dosis comparativas para el paciente en las proyecciones AP y PA de la columna lumbar en la pg.
319 de este captulo.) Por otra parte, una desventaja de la proyeccin PA es la distancia objeto-receptor (DOR) mayor de las vrtebras
lumbares, que determina una menor definicin de la imagen por
magnificacin, sobre todo en un paciente con abdomen voluminoso.
FACTORES DE EXPOSICiN
El kVp necesario para una radiografa de la columna vertebral infeor depende de la posicin del paciente. Por ejemplo, en la posicin lateral, se requiere un kVp ms alto que en la posicin supina, debido al mayor espesor de la regin por explorar. En algunos
;>rotocolos de los servicios de radiologa, recomiendan usar un kVp
ms alto. Aumentar el kVp y disminuir, en consecuencia, el mAs reducen la dosis para el paciente, pero la imagen resultante posee
un menor contraste. Un kVp ms alto tambin aumenta la dispersin de las radiaciones, lo que puede degradar la imagen radiogrca. Si se utiliza una tcnica con kVp alto, es esencial la colimacin
exacta para limitar la cantidad de radiaciones dispersas que lleguen
al RI y reducir la dosis para el paciente. En las pginas sobre posicionamiento radiogrfico, se detallan los valores de kVp recomendados y las comparaciones de las dosis para el paciente.
Fig. 9-27. Posicin incorrecta - miembros inferiores en extensin

CAP de columna lumbar).
Fig. 9-28. Posicin correcta - rodillas y caderas en flexin (AP de

columna lumbar).
Lmina de plomo sobre la mesa radiogrfica. Vase la pgina 316, en donde se explica la importancia de esta prctica cuando se obtienen imgenes digitales.
DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR)

La DFR mnima es de 100 cm, pero en algunos servicios de radiologa, se emplea una DFR de 107, 112 e, incluso, 117 cm para reducir la magnificacin. Esta prctica depende de las especificaciones de los equipos radiogrficos y tambin de los protocolos.
=- .
~
-~
~,,,,,,",,,=
"".~_. _
"'-""'_><""'_
_~
... ~"--!f"ff"
,.:,~
Fig. 9-29. Lateral de columna lumbar con colchoneta de plomo so-
316
CAPTULO 9
ALINEACiN DE LA REGiN POR EXPLORAR RI

Es importante la alineacin correcta de la regin por explorar RI en
la radiografa de la columna vertebral inferior para asegurarse de
que el haz de rayos pase a travs de los espacios discales intervertebrales. Para ello puede ser necesario colocar un soporte radiolcido debajo de la cintura del paciente, a fin de que la columna est paralela al RI. El tamao del soporte depende del hbito corporal del paciente.
si se utilizan factores de exposicin manuales. (Para lograr un efecto visible en la imagen, se requiere un ajuste mnimo del 25 al
30%.)
.
Los pacientes de edad avanzada pueden padecer temblores o
tener dificultades para mantenerse quietos. Se recomienda utilizar
tiempos de exposicin breves (asociados con un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento.
Modalidades y procedimientos alternativos
IMGENES DIGITALES
Al igual que en otros estudios radiogrficos del esqueleto, puede

recurrirse a la radiografa computarizada y la radiografa digital para
obtener imgenes de la columna lumbar, el sacro y el cccix. Debido a la alta sensibilidad de estos dispositivos de captura de imgenes, son esenciales la aplicacin de colimacin exacta y el uso
de una lmina de plomo detrs del paciente, en una proyeccin
lateral de la columna lumbar para reducir la cantidad de rayos dispersos que llegan al RI (vase fig. 9-29) Y garantizar imgenes de
alta calidad.
La TC es til para evaluar la columna vertebral. Los cortes de TC revelan una amplia gama de procesos patolgicos, como las fracturas
y su magnitud, enfermedades discales y enfermedad neoplsica.
Comunicacin. Es importante explicar claramente el procedimiento a fin de obtener una mxima cooperacin del paciente y la
persona a cargo. Las tcnicas de distraccin, con juguetes, animales de peluche, etc., tambin son eficaces para mantener la cooperacin del paciente.
Inmovilizacin. Los nios (segn la edad y el estado) a menudo,

son incapaces de mantener las posiciones requeridas. Se recomienda utilizar dispositivos de inmovilizacin para reducir la necesidad de sostenerlo y, de este modo, la exposicin a la radiacin.
(En el cap. 20, se describen estos dispositivos.) Si el paciente debe ser sostenido por una persona, el tcnico debe entregarle delantal y guantes de plomo; si es una mujer, confirmar que no est
embarazada.
Factores tcnicos. Pueden variar, segn el tamao del paciente.
Se recomienda utilizar tiempos de exposicin breves (asociados
con un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente.
Comunicacin y comodidad del paciente. La prdida de las
capacidades sensoriales (vista, audicin, etc.) asociada con el envejecimiento puede exigir mayor paciencia por parte del tcnico radilogo a fin de lograr la posicin correcta para la radiografa de la
columna lumbar. La menor conciencia de la posicin puede determinar que algunos pacientes teman caerse de la mesa radiogrfica cuando estn en decbito. El radilogo debe ayudar y tranquilizar al paciente para que se sienta seguro y cmodo.
Si el examen se lleva a cabo en decbito, colocar una colchoneta
radiolcida sobre la mesa radiogrfica para brindar ms comodidad. Tambin pueden ser necesarias frazadas para mantener caliente al paciente. Los pacientes con una cifosis pronunciada pueden estar ms cmodos en posicin erecta.
Factores tcnicos. Debido a la elevada incidencia de osteoporosis en los pacientes geritricos, puede ser necesario reducir el mAs,

La RM es un mtodo superior para evaluar las estructuras de tejido blando de la columna lumbar (es decir, la mdula espinal y los
discos intervertebrales).

La medicina nuclear ofrece una modalidad diagnstica sensible (el
centellograma seo con radioistopos) para detectar procesos patolgicos seos. Este estudio se basa en la inyeccin de un indicador radiactivo que se concentra en reas de mayor actividad sea
y muestra una "zona caliente" en la imagen. Toda rea anormal debe ser evaluada luego con radiografas.
En general, los pacientes con riesgo o sntomas de metstasis
esquelticas son evaluados con un centellograma seo (con la excepcin de pacientes con mieloma mltiple). La columna vertebral
es un asiento frecuente de metstasis. La centellografa sea tambin puede estar indicada, cuando hay trastornos inflamatorios, enfermedad de Paget, procesos neoplsicos y osteomielitis.
DENSITOMETRA SEA
Es la medicin no invasiva de la masa sea (vase cap. 23). La columna lumbar es una regin que suele evaluarse en este tipo de
estudio. Las causas de prdida de la masa sea (osteoporosis) son
uso prolongado de esteroides, hiperparatiroidismo, deficiencia de
estrgenos, envejecimiento y factores relacionados con el hbito
de vida (tabaquismo, sedentarismo, alcoholismo). La densitometra sea es un estudio preciso dentro de un rango de 1% Y la
dosis de radiacin cutnea es muy baja. Las radiografas convencionales no detectan la prdida sea hasta que la reduccin sea
de, por lo menos, un 30%.
MIELOGRAFA
La mielografa requiere la inyeccin de un medio de contraste en
el espacio subaracnoideo mediante una puncin lumbar o cervical,
para observar las estructuras de tejidos blandos del conducto raqudeo. Permite evaluar lesiones del conducto raqudeo, las races nerviosas y los discos intervertebrales.
La mayor disponibilidad de la TC y la RM repujo el uso de la mielografa. Estas modalidades poseen un mayor valor diagnstico, y
evitan la puncin y la inyeccin de medio de contraste, lo que beneficia al paciente.
CAP!ru LO 9
317
riesgos, porque actan como punto de apoyo durante una desaceleracin brusca.
Fracturas por compresin: pueden ser secundarias a traumatismos, osteoporosis o enfermedad metastsica. Las superficies superior e inferior del cuerpo vertebral se aproximan, lo que determina una vrtebra cuneiforme. En pacientes con osteoporosis u
otro proceso patolgico vertebral, la fuerza necesaria para provocar este tipo de fractura puede ser de relativamente baja magnitud (p. ej., levantar un objeto liviano). Rara vez, se asocia con d-ficit neurolgico.
Ncleo pulposo herniado: tambin conocido como disco lumbar herniado (disco deslizado), generalmente ocurre por un traumatismo o por levantar incorrectamente un objeto pesado. La porcin blanda interna del disco intervertebral (ncleo pulposo) protruye a travs de la capa fibrosa externa y comprime la mdula espinal o los nervios. Es ms frecuente en L4 y L5 Y provoca citica
(una irritacin del nervio citico que transcurre en la parte posterior de la pierna). Las radiografas simples no muestran un' disco
herniado, pero permiten descartar otros procesos patolgicos, como neoplasia, espondilolistesis, etc. antes, se indicaba la mielografa para observar este trastorno, pero en la actualidad, la Te y la
RM son los mtodos de eleccin.
Metstasis: neoplasias primarias malignas que se diseminan hacia sitios alejados por va hematgena y linftica. Las vrtebras son
asientos frecuentes de metstasis, que pueden observarse y clasificarse en las imgenes como:
Osteoblsticas: lesiones seas proliferativas de densidad aumentada
Osteolticas: lesiones destructivas con bordes irregulares
Osteolticas y osteoblsticas: aspecto "apolillado" del hueso, a
causa de una mezcla de lesiones destructivas y blsticas.
Escoliosis: curvatura lateral de la columna vertebral, por lo general, con un cierto grado de rotacin de las vrtebras. Afecta a los
segmentos torcico y lumbar.
Espina bfida: trastorno congnito caracterizado por la falta de
desarrollo de la parte posterior de las vrtebras, con exposicin de
una porcin de la mdula espinal. La gravedad muy variable compromete con mayor frecuencia a L5 (vase cap. 20, Indicaciones
en diferentes patologas).
Espondilitis anquilosante: trastorno inflamatorio que, por lo general, comienza en las articulaciones sacroilacas y progresa hasta
la columna vertebral. La fusin de las articulaciones intervertebraes y costovertebrales puede conducir a una rigidez total de la columna vertebral. Es ms frecuente en hombres de 30 a 40 aos
de edad y su causp se desconoce.
Espondillisis: disolucin de una vrtebra, como ocurre en la
aplasia (falta de desarrollo) del arco vertebral y la separacin de
la pars interarticularis de una vrtebra. La proyeccin oblicua rerela una separacin del cuello del "terrier escocs". Es ms freruente en L4 o L5.
Espondilolistesis: movimiento anterior de una vrtebra en relacin con la siguiente. En general se debe a un defecto del desarrollo de la pars interarticularis o puede ser secundaria a una espondillisis o una osteoartritis severa. Suele comprometer las vrtebras
LS-S 1, pero tambin se observa en L4-L5. Los casos severos requieren una fusin espinal.
Fracturas: solucin de continuidad en una estructura:
Fracturas aleatorias: se deben a una fuerza de hiperflexin que
provoca una fractura a travs del cuerpo vertebral y las estructuras posteriores (apfisis espinosa, pedculos, carillas, apfisis
transversas). Los cinturones de seguridad horizontales plantean
alADRO 9-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS

7;:.':"C'
CONDICiN O ENFERMEDAD
--~""
Escoliosis
Espina bfida
ESTUDIO DIAGNSTICO POR.

IMGENES MS FRECUENTE
-
AP/PA, erecta y lateral de columna

Ecografa prenatal, PA y lateral de colum,
na, TC o RM
AP, lateral de columna lumbar, articula,
ciones SI. Centellograma seo
Espondillisis
AP, lateral y oblicuas de la columna, Te
Espondilolistesis
AP, lateral de columna lumbar, Te
Fracturas:
Aleatorias
AP, lateral de columna lumbar, TC
Por compresin
AP, lateral de columna lumbar, Te
Metstasis
Centellograma seo, AP, lateral de co,

lumna
Ncleo pulposo herniado

(disco lumbar herniado)
AP, lateral de columna lumbar, Te, RM
POSIBLE ASPECTO RADIOGRFICO

=
','
_.
AJUSTfMANUAL DE LOS
FACTORES DE EXPOSICiN"
~,;:'
Curvatura lateral de la columna vertebral

Vrtebras posteriores "abiertas", exposicin de
una parte de la mdula espinal
Fusin progresiva de la columna vertebral, aspecto "en caa de bamb"; calcificacin de los ligamentos longitudinales anteriores
Defecto de la pars interarticularis (el "terrier escocs" parece tener un collar)
Deslizamiento anterior de una vrtebra en relacin con la siguiente
Ninguno
Ninguno
Fractura a travs del cuerpo y las estructuras posteriores de las vrtebras

Deformacin en cua de la parte anterior del
cuerpo vertebral; disminucin de la talla .
Segn el tipo de lesin:
-Destructiva: bordes irregulares y menor densi
dad
-Lesiones osteoblsticas: mayor densidad
-Lesiones combinadas: aspecto "apolillado"
Posible estrechamiento de los espacios discales
intervertebrales
Ninguno
=.
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno o ligera disminucin

seg n la gravedad
Ninguno, o aumento o disminucin, segn el tipo de lesin y el estadio del proceso
patolgico
Ninguno
318
CAPiTULO 9
Para las diferencias regionales especficas en los Estados Unidos y
los cambios entre 1995 y 1989, Y 1999, vase el Apndice al final del libro. Tambin se incluyen los resultados de la encuesta canadiense de 1999.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE LAS ENCUESTAS
Columna lumbar. Las cuatro proyecciones bsicas o de rutina
ms frecuentes de la columna lumbar siguen siendo las proyecciones AP, lateral, lateral L5-S 1 y oblicua. Las oblicuas posteriores
son consideradas bsicas por el 78% de los seNicios de radiologas de los Estados Unidos y por solo el 39% en Canad. Las oblicuas anteriores son menos frecuentes y fueron consideradas bsicas o de rutina por el 20% en los Estados Unidos y el 28% en
Canad.
En los Estados Unidos, las proyecciones PA aumentaron al 11 %
en 1999 comparadas con las AP (de solo 5% en 1995). El empleo de la proyeccin PA en 1999 fue mucho ms frecuente en
los estados del oeste (27%) que en los del mediooeste (10%) y
el este (7%). En Canad, represent solo el 9%.
Las proyecciones especiales ms comn es de la columna
lumbar, en orden de frecuencia fueron: lateral en flexin yextensin (64% en los Estados Unidos y 46% en Canad); AP para fusin, inclinacin Del (49% en los Estados Unidos y 34% en Canad); AP o PA para escoliosis (45% en los Estados Unidos y
51 % en Canad) y axial AP de L5-S 1 (26% en los Estados Unidos y 13% en Canad).
Sacro y cccix. Las tres proyecciones ms comunes son la proyeccin axial AP de sacro (98-99 0/), la axial AP de cccix (94- 96%)
y la lateral de sacro y cccix (82% en los Estados Unidos y 91 %

en Canad). La proyeccin combinada lateral de sacro y cccix es
mucho ms frecuente (82% en los Estados Unidos y 91 % en Canad) que las laterales por separado (36% en los Estados Unidos
y 22% en Canad).
En este libro, no se recomiendan las laterales por separado
(salvo que est contraindicado), debido a las dosis gonadales relativamente altas.

. Los protocolos y los procedimientos operativos varan entre las distintas instituciones y dependen de aspectos administrativos, legales y otros factores. Los radilogos deben familiarizarse con las normas vigentes, los protocolos, y las proyecciones bsicas y especiales de la institucin en la cual trabajan.
En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyecciones bsicas y especiales para la columna lumbar, el sacro y
el cccix, como proyecciones bsicas y especiales sugeridas para el
seNicio de radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones bsicas o estndar, a veces denominadas de rutina o rutinas del servico, son aquellas que comnmente se obtienen en pacientes promedio que pueden cooperar durante el
procedimiento.
Las proyecciones especiales son aquellas obtenidas con ms frecuencia como extra o adicionales para obseNar mejor ciertos procesos patolgicos o partes corporales especficas.

Columna lumbar
BSICAS
BSICAS
AP (o PA) l19
Oblicuas-posterior o
anterior l20
Laterall21
Lateral Ls-S 1 l22
PA (AP), erecta
y decbito l24
Lateral erecta l25
ESPECIAL
Axial AP LS-S 1 lB
ESPECIALES
AP (mtodo de
Ferguson) H6
AP (PA) con
inclinacin Del l27
Seriadas para fusin

espinal
BSICAS
AP (PA) con inclinacin
De Il27
(igual que para seriadas de escoliosis)
Lateral, hiperextensin
e hiperflexin l28
Sacro y cccix
BSICAS
Axial AP de sacro l29

Axial AP de cccix llO
Lateral de sacro III
Lateral de cccix ll2
CAPTULO 9
PROYECCiN AP (O PA) DE COLUMNA LUMBAR

Patologa demostrada
Procesos patolgicos de las vrtebras lumbares, como fracturas, escoliosis o tumores.
AP (o PA)
Oblicuas-posterior
o anterior
Lateral
Lateral L5-S 1
35
(30)
43
(35)

Rango 75-80 kVp (u 85-92 kVp y
reduccin del mAs y la dosis)
~I
Tcnica y dosis:
'
Columna lumbar
BSICAS
Factores tcnicos
Tamao del receptor de imagen (RI):
35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal
319
Fig. 9-30. AP (centrada para un RI de 35 x 43 cm). Recuadro: PA alternativa.
: dosis de la lnea media.
Proteccin. Colocar un protector de contacto sobre las gnadas

sin cubrir la regin de inters. La proteccin ovrica enmascara pares del sacro y el cccix.
Posicin del paciente. Supina con las rodillas flexionadas y la cabeza sobre una almohada (tambin puede obtenerse en las posiciones prona o erecta; vase notas ms adelante).
Fig. 9-31. AP (centrada para un RI

de 35 x 43 cm).
E8

Alinear el plano mediosagital con el rayo central (RC) y la lnea
media de la mesa radiogrfica/parrilla antidifusora.
Colocar los brazos a los lados del cuerpo o sobre el trax.
Confirmar que el torso y la pelvis no estn rotados.
ayo central
Perpendicular al receptor de imagen (RI) centrado de la siguiente manera:
RI ms grande (35 x 43 cm): centrar a nivel de la cresta ilaca (espacio intervertebral L4-L5). Abarca las vrtebras lumbares, el
sacro y, tal vez, el cccix. Centrar el RI con el Re.
RI ms pequeo (30 x 35 cm): centrar a nivel de L3, que pueCe identificarse palpando el borde costal inferior (4 cm por encima
e la cresta ilaca). Abarca, sobre todo, las cinco vrtebras lumbares. Centrar el RI con el Re.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar en los cuatro lados con los bordes superior
e inferior hasta los bordes cercanos del RI.
Respiracin. Contener la respiracin en espira.cin.
Apfisis
transversa
(L1)
11-+''1''---- Apfisis
Articulacin
intervertebral --~=4eJ~-;
(L3-L4)
Articulacin
sacroilaca
espinosa
(L2)
Cuerpo
de vrtebra
lumbar (L3)
Fig. 9-32. AP.
Ala
del sacro
Notas: la flexin de las rodillas endereza la columna vertebral, lo

que contribuye a "abrir" los espacios intervertebrales.
La radiografa puede obtenerse en pronacin como una proyeccin PA, lo que determina que los espacios intervertebrales sean
ms paralelos a los rayos divergentes.
La posicin erecta puede ser til para mostrar la posicin de soporte del peso corporal natural de la columna vertebral.
Estructuras demostradas: Cuerpos de las vrtebras lumbares, articulaciones intervertebrales, apfisis espinosas y transversas, articulaciones 5\ y sacro. RI de 35 x 43 cm: debe incluir
aproximadamente de Tll al extremo distal del sacro. RI de 30
x 35 cm: debe incluir T12 a Sl.
Posicin: Sin rotacin del paciente, indicada por: articulaciones SI equidistantes de las apfisis espinosas; apfisis espinosas en la lnea media de la columna vertebral; igual longitud
de las apfisis transversas Del.
Colimacin y RC: La columna vertebral debe estar centrada

con el RI/campo de colimacin aproximadamente en el nivel de
L3-L4. Los bordes laterales del campo colimado deben abarcar
las articulaciones SI y el msculo psoas.
muestran los cuerpos de las vrtebras lumbares, los espacios discales intervertebrales, las apfisis transversas y la sombra del
msculo psoas. Los bordes seos ntidos indican que no hubo
movimiento.
320
CAPiTULO 9
POSICIONES OBLICUAS POSTERIORES (O ANTERIORES) DE COLUMNA LUMBAR

Patologa demostrada
Columna lumbar
Defectos de la pars interarticularis (por ejemplo, espondillisis).

Deben obtenerse ambas oblicuas, derecha e
izquierda.
BSICAS
AP (o PA)
Oblicuas-posterior
o anterior
Lateral
Lateral LS-Sl
14 pul-
D
35
(43)
30 (35)

sin cubrir la regin de inters.
Posicin del paciente. Semisupina oblicua posterior derecha
(OPD) e izquierda (OPI) o semiprona oblicua anterior derecha
(OAD) e izquierda (OAI).

o
o
o
Fig. 9-33. DPD a 45, que permite observar las articulaciones cigapofisarias derechas (inferiores). Oblicua anterior alternativa, DAI de
articulaciones derechas.
rn
Rotar el cuerpo 45 para colocar la columna vertebral directamente en la lnea media de la mesa/parrilla, alineada con el Re.
Flexionar la rodilla para lograr estabilidad y comodidad.
Sostener la parte inferior de la espalda y la pelvis con esponjas
radiolcidas para mantener la posicin. (Esta medida se recomienda firmemente para evitar que el paciente se aferre al borde de la mesa con riesgo de pinzamiento de los dedos.)
Rayo central
o
o
o
o
Centrar en L3 a nivel del borde costal inferior (4 cm) por encima de la cresta ilaca.
Centrar a 5 cm por dentro de la EIAS ms alta.
Centrar el RI con el Re.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 9-34. Oblicua a 45.
Colimacin. Colimar en 105 cuatro lados hasta la regin de inters.

Respiracin. Contener la respiracin en espiracin.
Nota: una proyeccin oblicua a 50 en relacin con el plano de
la mesa muestra mejor las articulaciones cigapofisarias de L1-L2, Y
a 30, de L5-S 1.
Estructuras demostradas:
o Articulaciones cigapofisarias (en

la OPD y la OPI son inferiores; en la OAD y la OAI son superiores). Debe apreciarse el "terrier escocs" y las articulaciones cigapofisarias abiertas.
Posicin: o La rotacin correcta a 45 permite observar el pedculo (el "ojo") del terrier escocs, cerca del centro del cuerpo
vertebral. El pedculo en la parte posterior del cuerpo vertebral
indica sobrerrotacin y el pedculo en la parte anterior indica
subrotacin.
Colimacin y RC: o La columna vertebral debe estar en la lnea media del campo colimado/RI, que est centrado en L3.
muestran con claridad las articulaciones cigapofisarias entre L1 Y
L5. o Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Cuerpo (L2) ----+~.....,.........lJ \1
Pedculo (L2)
Apfisis
transversa (L3)
Articulacin
cigapofisaria (L3-L4)
Pars
interarticularis (L3)
--"=:::;;
Apfisis articular _~--::::""I

superior (L5)
lJJ
\~ (J
Fig. 9-35. Oblicua a 45.
Apfisis articular
(inferior (L4)
321
CAPfTU LO 9
POSICiN LATERAL DE COLUMNA LUMBAR

tologa demostrada
=rccturas, espondilolistesis, tumores y
eoporosis de las vrtebras lumbares.
actores tcnicos
-cmao del Rl: 35 x 43 cm (14 x 17
Igadas) longitudinal
30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)
crrilla antidifusora mvil o fija
~ go 85-95 kVp
, miento de plomo sobre la mesa
::e '5 del paciente
o -,
ica y dosis: cm kV mAs Piel LM
ujeres) :
27 90 50 1008 134
Columna lumbar
BSICAS
AP (o PA)
Oblicuas-posterior
o anterior
Lateral
Lateral L5-S 1
35 (30)
43
(35)
--
Fig. 9-36. Lateral 1 (RC perpendicular al Rl).
,-----
ombres):
cin. Proteger las gnadas sin cubrir la regin de inters.

.cin del paciente. Decbito lateral, cabeza apoyada sobre
ohada, rodillas flexionadas con soportes entre las rodillas y
'lIos para mantener una posicin lateral verdadera y brindar
comodidad al paciente.
-2. i:
EB
. .n de la regin por explorar

- ear el plano mediocoronal con el RC y la lnea media de la
-esa radiogrfica/parrilla antidifusora.
:::""x:ar un soporte radiolcido debajo de la cintura, para que el
=:2 longitudinal de la columna est casi paralelo a la mesa (con- -r palpando las apfisis espinosas; vanse notas).
r _ ~rmar que la pelvis y el torso estn en la posicin lateral
dadera.
Fig. 9-37. L'ateral I (RC con ngulo caudal aSO).
central
endicular al eje longitudinal de la columna vertebral.
ms grande (35 x 43 cm): centrar a nivel de la cresta Ia(l4-L5). Abarca las vrtebras lumbares, el sacro y, tal vez, el
. . Centrar el Rl con el Re.
I ms pequeo (30 x 35 cm): centrar en L3, a nivel del bor::12 costal inferior (4 cm por encima de la cresta ilaca). Abarca las
vrtebras lumbares. Centrar el Rl con el Re.
0;::;- mnima 100 cm.
Pedculos
(L2)
Apfisis
articulares -=:::;;::;~~:;:,
(L2-L3)
acin. Colimar exadamente en los bordes laterales. (El

---:JO luminoso parece pequeo, debido a la proximidad entre el
e y el tubo de rayos y el principio del foco lineal.)
Apfisis
articulares
(L3)
espiracin. Contener la respiracin en espiracin.

o as: aunque el paciente varn promedio (y algunas mujeres)
angulacin del RC, un paciente con una pelvis anle
un trax estrecho puede requerir un ngulo caudal de 5 a
--::=. incluso con soporte, como se observa en la figura 9-37.
-" el paciente tiene una curvatura lateral (escoliosis) de la cona vertebral (identificada observando la columna vertebral del
- ~ posterior con el paciente en posicin ereda y la bata abierta),
::=:>e ser colocado con el lado de la convexidad hacia abajo pa:: -abrir" mejor los espacios intervertebrales.
-:;
~uiere una
Estructuras demostradas: o Agujeros intervertebrales entre L1 Y
L cuerpos vertebrales, articulaciones intervertebrales, apfisis espinosas y unin entre L5 y S1. Segn el tamao del Rl, tambin puede estar incluido todo el sacro.
Posicin: o La columna vertebral est paralela al Rl, indicada por:
agujeros intervertebrales y espacios intervertebrales abiertos. o Sin
Sacro
r--""'IJ,'-'----'=__
Agujero
intervertebral
Articulacin
intervertebral (L3-L4)
Cuerpo
de L4
_ _ Articulacin
L5,S1
Escotaduras
citicas mayores
Fig. 9-38. Lateral.
Fig. 9-39. Lateral.
rotacin indicada por la superposicin de las escotaduras citicas mayores y los cuerpos vertebrales posteriores.
Colimacin y RC: o La columna vertebral debe estar centrada con
el RI/campo colimado, en L3.
muestran con claridad los cuerpos vertebrales y los espacios articulares. o Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
321
CAPiTULO 9
POSICiN LATERAL L5-S1 DE COLUMNA LUMBAR

Patologa demostrada
Columna lumbar
Espondilolistesis entre L4 y L5 o L5 y S1,

Yotros procesos patolgicos que afecten
de L5 a S 1.
BSICAS
AP (o PA)
Oblicuas-posterior
anterior
lateral
Lateral L5-S1
Factores tcnicos

longitudinal
Rango 95-100 kVp
Lmina de plomo sobre la mesa detrs del
paciente
cm kV mAs Piel lM
Gn.
Tcnica y dosis: 31 100 50 1393 143 ~ 3~
18
{~J
_.
----
--
--_.._,._~-~~~
mrad
Proteccin. Proteger las gnadas sin cubrir la regin de inters.
Fig. 9-40. Lateral I de LS-S 1, con soporte casi suficiente - ngulo
Posicin del paciente. Decbito lateral, cabeza apoyada sobre
de Oa 3
una almohada y rodillas flexionadas con soportes entre rodillas y

los tobillos para mantener una posicin lateral verdadera y brindar
comodidad al paciente.
ffi

mesa radiogrfica/parrilla antidifusora.
Flexionar las rodillas.
Colocar un soporte radiolcido debajo de la cintura (vanse notas).
Verificar que la pelvis y el torso estn en posicin lateral verdadera.
Fig. 9-41. Lateral I de LS-S 1,

con soporte insuficiente, ngulo caudal de 5 a 10
Rayo central
Perpendicular al RI con un soporte suficiente debajo de la cintura o con un ngulo caudal de 5 a 10, si el soporte es insuficiente (vanse notas).
Centrar a 4 cm por debajo de la cresta ilaca y 5 cm por detrs de la EIA5. Centrar el RI con el Re.
DFR mnima 100 cm.
de inters.
Fig. 9-42. Lateral de LS-S l.
Notas: si el soporte colocado debajo de la cintura es insuficiente y la columna vertebral no es paralela a la mesa, el RC debe tener un ngulo caudal de 5 a 10, para que est perpendicular al
rea de L5-S l. (El RC debe ser paralelo a una lnea imaginaria que
las crestas ilacas; vase fig. 9-41.)
El espesor de la regin por explorar genera una importante cantidad de radiaciones dispersas/secundarias. Es esencial una colimacin exacta y la colocacin de una lmina de plomo detrs del
paciente. (Esto es, sobre todo, importante si se utiliza un receptor
de imagen digital.)
Estructuras demostradas: Espacios articulares L4-L5 y L5-
Articulacin
lumbosacra
(L5-S1 )
S1 abiertos.
Posicin: Sin rotacin del paciente, reflejada por la superpo-
sicin de las dimensiones AP de las escotaduras citicas mayores de la parte posterior de la pelvis y los bordes posteriores superpuestos de los cuerpos vertebrales. La alineacin correcta de
la columna vertebral y el RI/RC se refleja espacios articulares
L4-L5 y L5-S 1 abiertos.
Colimacin y RC: El espacio articular L5-S 1 en el centro del
campo colimado/RI.
muestran con claridad el espacio articular L5-S 1 a travs de los
iliones superpuestos. Los bordes seos ntidos indican que no
hubo movimiento.
Sacro
Escota?uras
clatlcas
mayores
===
---r~-
Fig. 9-43. Lateral de

LS-S 1.
"
PROYECCiN AXIAL AP L5-S1 DE COLUMNA LUMBAR
tologa demostrada
Columna lumbar
patolgicos de L5 a S1 Y las
"rulaciones SI.
Axial AP L5-51
:mceSOS
:=
CAPTULO 9
121
'
ESPECIAL
24
Factores tcnicos
-amao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
nsversal
?arrilla antidifusora mvil o fija
~ngo 80-85 kVp
-alica y dosis:
{~
meccin. Proteger las gnadas sin cubrir la regin de inters. La

-
eccin de los ovarios enmascara una parte de las articulacioSI.
"cin del paciente. Supina, cabeza apoyada sobre una almo-
--ea ypiernas extendidas con un soporte debajo de las rodillas pa:: comodidad del paciente.
.cin de la regin por explorar
Fig. 9-44. Axial AP de L5-S 1 - ngulo ceflico de 30 a 35.
E8
CaIocar los brazos a los costados del cuerpo o sobre el trax.

- ear el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la mesa radiogrfica/parrilla antidifusora.
" car que no exista rotacin de la pelvis o el torso.
o central
:.. gula ceflico de 30 (hombres) a 35 (mujeres).
;Jebe ingresar a nivel de la EIA5 centrado en la lnea media del
ruerpo.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re~.
de inters.

atas: la proyeccin AP con angulacin "abre" la articulacin
3-51.
la imagen lateral de Ls-S 1, generalmente, aporta ms informa:in que la proyeccin AP.
~ radiografa tambin puede obtenerse en posicin prona
::on un ngulo ceflico del RC (aumenta la DOR).
Estructuras demostradas: En la proyeccin AP, espacio artirular L5-S 1 y articulaciones SI.
Posicin: Las articulaciones SI deben ser equidistantes de la
columna vertebral, lo que indica que no hay rotacin de la pellis. La alineacin correcta de Ls-S 1 y el RC se refleja en un
espacio articular abierto.
Colimacin y RC: Espacio articular Ls-S 1 en el centro del
campo bien colimado/RI.
muestran LS-S 1 y las articulaciones SI. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Fig. 9-45. Axial AP de L5-S 1 - ngulo ceflico de 30.
Articulacin lumbosacra
(L5-S1)
Articulacin
sacroilaca
Fig. 9-46. Axial AP de L5-S 1.
324
CAPTULO 9
PROYECCiN PA (AP) DE SERIE RADIOGRFICA PARA ESCOLIOSIS

Patologa demostrada

BSICAS
Grado y severidad de la escoliosis.

Una serie radiogrfica para escoliosis, a menudo, incluye dos imgenesAP (o PA) obtenidas con fines comparativos: una en posicin erecta y otra en decbito.
PA (AP) erecta
y supina
Lateral erecta
Factores tcnicos
35
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal; pacientes ms altos:

35 x 90 cm (14 x 36 pulgadas) (si se dispone para espinograma)
Utilizar filtros compensatorios para obtener una densidad ms uniforme de toda
la columna vertebral
kVp apropiado, segn el tamao y la edad
del paciente, a fin de obtener una imagen
con contraste ptimo y administrar una
baja dosis al paciente
Indicador vertical para la posicin erecta
Tcnica y dosis con una DFR de 152 cm:
1.
f
43
I~
Fig. 9-47. PA en posicin

erecta.
cm kVn mAs Piel
LM
Mamas
Fig. 9-48. Filtros compensatorios de

plomo transparentes, con protectores
mamarios y ganadales unidos con
imanes a la parte inferior del colimador. (Gentileza de Nuclear Associates, Carie, NY.)
Gn.
PA
23
90
25 447 81
16
M
F
AP
23
90
25 447 81
164
M
F
1
43
2
43
mrad
Proteccin. Proteger las gnadas sin cubrir la regin de inters.

Utilizar protectores mamarios en las mujeres jvenes. Pueden emplearse protectores de sombra sobre el colimador, como se observa en la figura 9-48 y es evidente en la figura 9-50.
Posicin del paciente. En decbito o erecta, con el peso corporal distribuido uniformemente entre ambos pies.
E8
Alinear el plano mediosagital con el RC y la lnea media del RI,

brazos a los costados del cuerpo.
Si es posible, asegurar que no exista rotacin de la pelvis y el
torso. (La escoliosis puede provocar una torsin de las vrtebras,
lo que impide evitar cierta rotacin.)
Colocar el borde inferior del RI a una distancia mnima de 3
a 5 cm por debajo de la cresta ilaca (la altura del centrado est determinada por el tamao del RI o el rea de escoliosis).
Rayo central
Perpendicular y dirigido a un punto medio del RI.
DFR de 100 a 150 cm; DFR mayor con un RI ms grande para
obtener la colimacin necesaria.
.
Colimacin. Colimar en los cuatro lados hasta la regin de inters. Se desaconseja una colimacin demasiado estrecha en la
imagen inicial, porque tambin se deben evaluar las deformaciones de las reas adyacentes a las costillas y la pelvis.
Notas: se recomienda obtener una proyeccin PA y no una AP,
debido a la dosis significativamente menor en reas radiosensibles,
como mamas femeninas y glndula tiroides. Diversos estudios demostraron que la proyeccin PA permite reducir la dosis mamaria
en aproximadamente un 90%* (vanse tambin las cuadrculas de
dosis ilustradas antes).
En los nios, la escoliosis, por lo general, requiere estudios repetidos durante varios aos, por lo que las medidas de proteccin
contra las radiaciones son importantes.
Frank ED, Stears JG, Gray JE, et al: Use 01 the posteroanterior projection: a method 01 reo
,_
._.
...
'0 r -.-
1,....
A'
..,,,~
~ .....
,,,,n.,.

erecta - RI de 35 x 43 cm.

erecta - RI de 90 cm, protectores de sombra colocados. (Gentileza de Nuclear
Associates, Carie, NY.)
Estructuras demostradas: Vrtebras lumbares y torcicas, y
aproximadamente 5 cm de las crestas ilacas.
Posicin: Las vrtebras torcicas y lumbares se observan en
una proyeccin AP tan verdadera como sea posible. Puede existir una cierta rotacin de la pelvis o el trax, ya que la escoliosis,
en general, provoca una torsin de las vrtebras afectadas.
Colimacin y RC: La columna vertebral debe estar en el
centro del campo colimado/RI.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste suficientes muestran todas las vrtebras torcicas y lumbares. Un filtro
compensatorio ayuda a obtener una densidad uniforme en toda
la columna vertebral, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
CAPTULO 9
325
POSICiN LATERAL ERECTA DE SERIE RADIOGRFICA PARA ESCOLIOSIS

tEsltmctu:ras mejor demostradas
~
_~
~Iolistesis,

BSICAS
grado de cifosis o lordosis.
PA CAP), erecta
y supina
es tcnicos
Lateral erecta
-;--'10 del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul~ ) orientacin longitudinal; en o 35 x

(14 x 36 pulgadas) (si se dispone
----c: espinograma) en pacientes ms altos.
:::=.....:
antidifusora mvil o fija
dor vertical
r filtros compensatorios para obtena densidad ms uniforme de toda
mna vertebral
:::=-oo 90- 100 kVp
- y dosis con una DFR de
-== cm:
cm kV
mAs Piel
LM
35
43
Mamas
cin. Colocar un protector de contacto o de sombra sobre

_ das, sin cubrir la regin de inters. Utilizar protectores ma---- para las mujeres jvenes.
'n del paciente. Lateral erecta, con los brazos levantados; si
== --~-"" e se siente inestable, puede sostenerse de un soporte fron-= ~ convexidad de la curvatura debe estar en contacto con el RI.
Fig. 9-51. Lateral D en posicin erecta.
. 'n de la regin por explorar E8

== xcr la pelvis y el torso lo ms cerca posible a una posicin
I verdadera.
- r el plano mediocoronal del cuerpo con el RC y la lnea
-~::- del RI.
--:xcr el borde inferior del RI como mnimo de 3 a 5 cm por
-- jo de las crestas ilacas (la altura del centrado est deter- a por el tamao del RI y del paciente).
-
central
==
ndicular, dirigido a un punto medio del RI.

de 100 a 150 cm; DFR mayor con un RI ms grande para
=~ er la colimacin necesaria.
acin. Colimar en los cuatro lados hasta la regin de inte""=
~-='
ar la colimacin lateral con cautela para evitar cortar la coertebral.
. adn. Contener la respiracin en espiracin.
.os radiogrficos
duras mostradas: Vrtebras lumbares y torcicas en
=- - -. n lateral.
cin: Vrtebras torcicas y lumbares en la posicin ms
-=r:c:na posible a una lateral verdadera. Puede existir cierta ro-; Ol de la pelvis o el trax, ya que la escoliosis, en general,
= _ 'OCa una torsin de las vrtebras afectadas.
acin y Re: La columna vertebral debe estar en el
-= o del campo colimado/RI. Deben incluirse como mnimo
- :;: cm de las crestas ilacas.
. nos de exposicin: La densidad y el contraste ptimos
- _estran las vrtebras torcicas y lumbares.' Un filtro com=-nsatorio es til para asegurar una densidad uniforme, si se
_ :za un RI de 35 x 90 cm. Los bordes seos ntidos indican
:::..e no hubo movimiento.
Fig. 9-52. Lateral en posicin erecta.
Fig. 9-5:J. Lateral en posicin

erecta. Filtro compensatorio de
plomo transparente en la parte
lateral del trax y protector de
sombra mamario colocado.
(Gentileza de Nuclear Associates,
Carie, NY.)
126
CAPiTULO 9
PROYECCiN PA (AP) CON MTODO DE FERGUSON DE SERIE RADIOGRFICA PARA ESCOLIOSIS

Patologa demostrada
Esta proyeccin es til para diferenciar entre
una curvatura deformante (primaria) y una
curvatura compensatoria.
Se toman dos imgenes, una proyeccin
AP o PA, erecta, estndar y otra con elevacin
del pie o la cadera del lado convexo de la
curva.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) longitudinal, o 35 x 90 cm (14 x
36 pulgadas)
Indicador vertical
Utilizar filtros compensatorios para obtener una densidad ms uniforme de toda
la columna vertebral
Tcnica y dosis, por exposicin, con una
DFR de 152 cm: cm kV mAs Piel LM Mamas

ESPECIALES
PA (AP) (mtodo de
Ferguson)
AP (PA) con
inclinacin Del
35
43
Proteccin. Colocar un protector de contacto o de sombra sobre

las gnadas, sin cubrir la regin de inters. Utilizar protectores mamarios en mujeres jvenes.

erecta.
Fig. 9-55. PA con un bloque

debajo del pie, del lado
convexo de la curvatura.

Colocar al paciente sentado o parado con los brazos a los costados del cuerpo.
Para una segunda imagen, colocar un bloque debajo del pie (o
de la cadera, si est sentado) del lado convexo de la curva, de
manera que el paciente apenas pueda mantener la posicin sin
ayuda.
Puede utilizarse un bloque de 8 a 10 cm de altura debajo de la
nalga, si est sentado, o de un pie, si est parado (fig. 9-55).
tE

mesa/grilla, con los brazos a los costados del cuerpo.
Si es posible, asegurar que no exista rotacin de la pelvis y el
torso.
El RI incluye un mnimo de 3 a 5 cm por debajo de la cresta ilaca.
Rayo central
Perpendicular, centrado en un punto medio del RI.
DFR de 100 a 150 cm; DRF mayor para obtener una colimacin
necesaria, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm.
Colimacin. Colimar en los cuatro lados hasta la regin de inters
Notas: en este estudio, no debe utilizarse ninguna forma de soporte (p. ej., una banda compresiva). Para la segunda imagen, el
paciente debe estar parado o sentado sobre un bloque unilateral,
sin ayuda.
Las radiografas deben obtenerse como proyecciones PA, para
reducir la dosis de radiacin que llega al tiroides y las mamas.
Estructuras demostradas: Todas las vrtebras lumbares y
torcicas. La imagen debe abarcar como mnimo 2,5 cm de
cresta ilaca.
Posicin: Las vrtebras torcicas y lumbares deben observarse
en una proyeccin PA o AP verdadera tanto como sea posible.
Colimacin y RC: La columna vertebral debe estar en el centro del campo colimado/RI.
Fig. 9-56. Posicin erecta, sin elevacin.
Fig. 9-57. Posicin erecta,

con elevacin del lado derecho.

ayudan a observar con claridad las vrtebras torcicas y lumbares.
Un filtro compensatorio puede ser til para obtener una densidad
uniforme en toda la columna vertebral. Los bordes seos ntidos
indican que no hubo movimiento.
CAPiTULO 9
327
PROYECCiN AP (PA) CON INCLINACiN DERECHA E IZQUIERDA

DE SERIE RADIOGRFICA PARA ESCOLIOSIS
oga demostrada
=:=r- - evaluar el rango de movimiento de
- - _ na vertebral.
Seriadas para escoliosis

ESPECIALES
PA (AP) (mtodo de
Ferguson)
AP (PA) con
inclinacin O e I
res tcnicos
-::. -ilodel RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul5::---) longitudinal, o 35 x 90 cm (13 x
19adas)
mvil o fija
dor vertical para la posicin erecta
filtros compensatorios para obte:la densidad ms uniforme de toda
- --umna vertebral.
-=--:iG:l y dosis:
35
43
I
Fig. 9-58. AP en posicin supina
- inclinacin 1. Recuadro: PA en
posicin erecta - inclinacin 1.
Fig. 9-59. AP en posicin supina - inclinacin D. Recuadro:

PA en posicin erecta - inclinacin D.
Pn:rtJ!l'rnn. Colocar un protector de contacto sobre las gnadas

"r la regin de inters.
. 'n del paciente. Erecta o decbito y como AP o PA, con
a los costados del cuerpo.
::-:0'05
E8
. .. n de la regin por explorar

r el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la me5C. -::diogrfica/parrilla antidifusora.
posible, asegurar que no exista rotacin de la pelvis y el
~ ocar
el borde inferior del RI de 3 a 5 cm por debajo de la

ilaca.
-:: citar al paciente que se incline lateralmente (flexin lateral) lo
posible de ambos lados utilizando la pelvis como punto de
:::..
:'O.
paciente est en decbito, mover el torso y las piernas has::o - canzar una flexin lateral mxima.
:c"";)tir los pasos anteriores para el lado opuesto.
_ E
central
erpendicular, dirigido a un punto medio del RI.
=:;=R de 100 a 150 cm; DRF mayor para obtener una colimacin
_ ecuada, si se utiliza un RI de 35 x 90 cm.
acin. Colimar en los cuatro lados hasta cerca de los borel RI para no cortar una parte de la columna vertebral.
Fig. 9-60. AP - inclinacin 1.
Fig. 9-61. AP - inclinacin D.

atas: durante el posicionamiento, la pelvis debe permanecer
-mvil. La pelvis acta como punto de apoyo (pivote) durante los
:c bias de posicin.
las radiografas pueden obtenerse como proyecciones PA, si se
an en posicin erecta, para reducir significativamente la exposicin de los rganos radiosensibles.
Estructuras demostradas: Una proyeccin APIPA de las columnas lumbar y torcica con el paciente en flexin lateral; se
observan como mnimo, 2,5 cm de cresta ilaca.
Posicin: Las vrtebras torcicas y lumbares deben estar en
flexin lateral (inclinacin hacia la derecha y la izquierda).
Puede haber cierta rotacin de la pelvis o el trax, ya que la
escoliosis, generalmente, se asocia con una torsin de las vrtebras afectadas.
ayudan a observar con claridad las vrtebras torcicas y lumbares.
Un filtro compensatorio puede ser til para lograr una densidad
uniforme en toda la columna vertebral. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
328
CAPiTULO 9
POSICIONES LATERALES CON HIPEREXTENSIN E HIPERFLEXIN

DE SERIE RADIOGRFICA PARA FUSiN ESPINAL
Patologa demostrada
Esta proyeccin permite evaluar la movilidad de un rea de fusin espinal.
Se toman dos imgenes con el paciente en posicin lateral (una en hiperflexin
y otra en hiperextensin).
Las posiciones con inclinacin derecha
e izquierda, por lo general, tambin forman
parte de una serie radiogrfica para fusin
espinal y son idnticas a las de la seriada
para escoliosis de la pgina 327.
Seriada para fusin

espinal
BSICAS
AP (PA) con inclinacin

Del (pg. 297)
Lateral, hiperextensin
e hiperflexin
Factores tcnicos
43
Rango: 85-95 kVp; colocar una lmina de piorno detrs del paciente si est en decbito.
Indicadores de extensin y flexin
Tcnica y dosis, por proyeccin:
Fig. 9-62. Lateral - hiperflexin.

35
:2J
""1
I~

sin cubrir la regin de inters.
Posicin del paciente. Decbito lateral, con una almohada debajo de la cabeza y un soporte entre las rodillas (vanse notas para una posible posicin erecta).
Colocar el borde inferior del RI entre 3 y 5 cm por debajo de la
cresta ilaca.
Fig. 9-63. Lateral - hiperextensin.
EE
Alinear el plano mediocoronal con la lnea media de la parrilla.

Hiperflexin:
Solicitar al paciente que adopte la posicin fetal (inclinado hacia

adelante) utilizando la pelvis como punto de apoyo y levante las
piernas, lo ms posible.
Hiperextensin:
Solicitar al paciente que lleve el torso y las piernas hacia atrs, lo

ms posible, utilizando la pelvis como punto de apoyo, a fin de
que el eje longitudinal del cuerpo est en hiperextensin.
Asegurarse de que no exista rotacin de la pelvis y el torso.
Rayo central
Centrado en el rea de fusin (si se conoce) o en el centro del RI.
DFR mnima 100 cm.

Notas: la proyeccin tambin puede obtenerse con el paciente
en posicin erecta parado o sentado sobre un banquito. En primer
lugar, el paciente debe inclinarse hacia adelante, lo ms posible
aferrndose a las patas del banquito y, luego, inclinarse hacia atrs,
lo ms posible, aferrndose a la parte posterior del banquito para
Durante el posicionamiento, la pelvis debe permanecer inmvil.
La pelvis acta como punto de apoyo (pivote) durante los cambios
de posicin.
Estructuras demostradas: Imagen lateral de las vrtebras
lumbares en hiperflexin e hiperextensin.
Posicin: La posicin lateral verdadera del paciente se refleja
en los cuerpos vertebrales posteriores superpuestos.

muestran con claridad las vrtebras y los espacios intervertebrales
lumbares. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
CAPTULO 9
PROYECCION AXIAL AP DE SACRO
tologa demostrada
J.ocesos patolgicos del sacro.
Sacro y cccix
BSICAS
Axial AP de sacro
Axial AP de cccix
Lateral
ata: antes de comenzar este procedimien se debe vaciar la vejiga. Tambin es con- 'ente que el segmento distal del colon
- libre de flatulencia y materia fecal, lo
__ puede requerir un enema de limpieza,
. ndo por un mdico.
24
adores tcnicos
30
-;::mao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulz.:das) longitudinal.
:>arrilla antidifusora mvil o fija
:engo: 75-80 kVp (u 85-90 kVp y reducjn del mAs)
~.
el LM
Gn.
-cnica y dosis a 80 kVp: ~
a92kVp:~
Fig. 9-66. AP - ngulo ceflico de 15.
mrad
cdn. Proteger las gnadas en los hombres. La proteccin

invariablemente cubre la regin de inters.
dn del paciente. Supina, con una almohada debajo de la
~ y las piernas extendidas con un soporte debajo de las rodi-
;>ara mayor comodidad.

"cin de la regin por explorar

EE
ear el plano mediosagital con el Re y la lnea media de la

esa radiogrfica/parrilla antidifusora.
ffificar que la pelvis no est rotada.
o central
gula ceflico de 15, para ingresar en el plano mediosagi1, en un punto medio entre el nivel de la snfisis del pubis
la EIAS.
Centrado con el RC proyectado.
~FR mnima 100 cm.
Fig. 9-67. AP - ngulo ceflico de 15.
eontacin. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-" de inters.

Cuerpo de L5
atas: puede ser necesario incrementar el ngulo ceflico a 20

- pacientes con una curvatura o inclinacin del sacro y la pelvis
=Jarentemente ms pronunciada.
El sacro de la mujer, en general, es ms corto y ancho que el del
bre (una consideracin en la colimacin exacta de los cuatro
Sacro
- ;os).
La radiografa tambin puede obtenerse en la posicin prona

("ngulo caudal de 15) si la condicin del paciente as lo exige.
Estructuras demostradas: Una proyeccin AP sin acortamiento por la perspectiva (sin escorzamiento) del sacro, las artirulaciones SI y la unin L5-S l.
. 'n: La parte inferior del sacro debe estar centrada en
- i':Jertura pelviana, lo que indica que no hay rotacin de la
;:>elvis. La alineacin correcta entre el sacro y el RC muestra el
sacro sin escorzamiento, y el pubis y los agujeros sacros no estn superpuestos.
Colimacin y RC: El sacro debe estar centrado con el RI y el
campo debe ser colimado exactamente.
muestran el sacro y las articulaciones SI. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Vrtice
del sacro
Articulacin
sacroilaca izquierda
Fig. 9-68. AP de sacro - ngulo ceflico de 15.
329
330
CAPiTULO 9
PROYECCiN AXIAL AP DE CCCIX

Patologa demostrada
Sacro y cccix
Procesos patolgicos del cccix.
BSICAS
Axial AP de sacro
Axial AP de cccix
Lateral
Nota: antes de comenzar este procedimiento, se debe vaciar la vejiga. Tambin es conve- ' - - - - - - - - - '
niente que el segmento distal del colon est libre de flatulencia y materia fecal, lo que puede
requerir un enema de limpieza, solicitado por
24
un mdico.
{I
Fig. 9-69. AP de cccix - ngulo caudal de 100.
Proteccin. Proteger las gnadas en los hombres. La proteccin

ovrica invariablemente cubre la regin de inters.
Posicin del paciente. Supina, con una almohada debajo de la
cabeza y las piernas extendidas con un soporte debajo de las rodillas para mayor comodidad.
E8
Alinear el plano mediosagital con la lnea media de la mesa/grilla.

Asegurar que la pelvis no est rotada.
Rayo central
ngulo caudal de 100, para ingresar 5 cm por encima de la snfisis del pubis.
DFR mnima 100 cm.
Notas: puede ser necesario incrementar el ngulo caudal a 150 en

pacientes con una curvatura o inclinacin anterior del cccix aparentemente ms pronunciada, por palpacin o en la imagen lateral.
La radiografa tambin puede obtenerse en la posicin prona
(ngulo ceflico RC de 100), si la condicin del paciente as lo exige; el RC debe centrarse en el cccix, que puede localizarse en el
nivel del trocnter mayor.
Fig. 9-70. AP de cccix - ngulo caudal de 100 (gentileza de Jim

Sanderson, TR).
Estructuras demostradas: Cccix sin autosuperposicin y
sin superposicin de la snfisis pubiana.

Posicin: La alineacin correcta entre el RC y el cccix muestra un cccix sin superposicin y proyectado por encima del pubis. Los segmentos coccgeos deben aparecer abiertos; en caso
contrario, pueden estar fusionados o debe aumentarse el ngulo del Re. (Cuanto mayor es la curvatura del cccix, mayor ser
el ngulo necesario del Re.) El cccix equidistante con respecto a las paredes laterales de la abertura pelviana, indica que no
hay rotacin.
Colimacin y RC: El cccix debe estar en el centro del campo colimado exactamente.
muestran el cccix. Los bordes seos ntidos indican que no
hubo movimiento.
c""jO
o
Fig. 9-71. AP de cccix - ngulo caudal de 100.
CAPTULO 9
331
POSICiN LATERAL DE SACRO Y CCCIX

Sacro y cccix
:>:Dcesos patolgicos del sacro y el cccix.

ata: por lo general, se solicitan imgenes
juntas del sacro y el cccix. Se requieren
- 'ecciones AP separadas, debido a los difees ngulos del RC, pero las proyecciones
erales pueden obtenerse con una sola
::>
osicin, de manera que el centrado abar~_e ambas estructuras seas. Se recomienda
_ proyeccin para reducir la dosis gonadal.
BSICAS
Axial AP de sacro
Axial AP de cccix
Lateral
actores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgaCeS) longitudinal.
Darrilla antidifusora mvil b fija
~ngo: 90 5 kVp
i..mina de plomo sobre la mesa, detrs del
oociente, para reducir los rayos dispersos al RI.
Si se incluye el cccix, puede utilizarse un filtro
ce tipo bumern para garantizar una densidad
?tima.
cm kV mAs Piel LM
Gn.
-cnica y dosis: 31 90 55 1248119 ~ 4~
30
Fig. 9-72. Lateral de sacro y cccix.
Fig. 9-73. Lateral de sacro.
mrad
teccin. Proteger las gnadas sin cubrir la regin de inters.

2
:='
proteccin completa de los ovarios puede enmascarar una pardel sacro.)
sicin del paciente. Decbito lateral, con una almohada de:xjo de la cabeza.
E8
;:1exionar las rodillas.

Colocar soportes debajo de la cintura, y entre las rodillas y los tobillos para mantener la posicin y brindar comodidad
inear el eje longitudinal del sacro y el cccix con el Re y la
lnea media de la mesa/grilla.
Asegurar de que la pelvis y el resto del cuerpo estn en una posicin lateral verdadera.
yo central
Centrado de 8 a 10 cm, detrs de la EIAS (centrado para el sacro).
Centrar el RI en el Re.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente en los cuatro lados hasta la re-
gin de inters.

Articulacin L5-S1
Nota: se genera una cantidad significativa de radiaciones secundarias y dispersas. Es esencial una colimacin exacta a fin de reducir la dosis para el paciente y obtener una imagen de alta calidad.
Estructuras demostradas: Imagen lateral del sacro, la articulacin L5-S 1 y el cccix.
Posicin: Los bordes posteriores de la pelvis estn superpuestos (escotaduras citicas mayores y cabezas femorales), lo
que indica que no hay rotacin.
Colimacin y RC: El sacro y el cccix aparecen en el centro
del RI, con un campo de colimacin exacta.
muestran con claridad el sacro. El cccix puede aparecer ligeramente sobreexpuesto, segn el tamao del paciente y si se utiliz un filtro. Los bordes seos ntidos indican que no hubo
movimiento.
Sacro
Escotaduras
citicas mayores
~ Cabezas femorales
332
CAPiTULO 9
Patologa demostrada
Sacro y cccix
Procesos patolgicos del cccix.
BSICAS
Nota: por lo general, se solicitan imgenes

conjuntas del sacro y el cccix, y puede obtenerse una proyeccin lateral nica que abarque el sacro y cccix. Se recomienda esta
proyeccin para reducir la dosis ganada!.
Axial AP de sacro
Axial AP de cccix
Lateral
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas)
longitudinal
o Parrilla antidifusora mvil o fija
o Rango: 80 5 kVp
o Lmina de plomo sobre la mesa, detrs del
paciente, para reducir los rayos dispersos al RI
o Empleo cauteloso de control automtico de
exposicin (CAE), debido a la localizacin de
la regin corporal
cm kV mAs Piel LM
Gn.
Tcnica y dosis:
31 80 70 1306 '~5 c~ 2~
mrad
Fig. 9-76. Lateral de cccix.
Proteccin. Proteger las gnadas sin cubrir la regin de inters. La

proteccin completa de los ovarios puede enmascarar una parte
del sacro o el cccix.
Posicin del paciente. Decbito lateral con una almohada debajo de la cabeza.
E8
Flexionar las rodillas.

o Colocar soportes debajo de la cintura, y entre las rodillas y los tobillos.
o Alinear el eje longitudinal del cccix con el RC y la lnea media
de la mesa/grilla. (Recordar la localizacin superficial del cccix.)
o Asegurarse de que la pelvis y el resto del cuerpo estn en una
.
Rayo central
Perpendicular a la mesa radiogrfica/parrilla antidifusora.
Centrado de 8 a 10 cm por detrs y 5 cm por debajo de la
EIAS (centrado para el cccix).
o Centrar el RI en el Re.
o DFR mnima 100 cm.
o
Fig. 9-78. Lateral de cccix. (Gentileza de Jim Sanderson.)

Nota: si ambas estructuras seas se evalan por separado, el
cccix requiere un kVp menor y menos mAs que la proyeccin lateral de sacro.
Estructuras demostradas: o Imagen lateral del cccix (en esta posicin, se observa la concavidad anterior del cccix). Si los
segmentos coccgeos no estn fusionados, los espacios entre
ellos deben aparecer abiertos.
Posicin: o La superposicin de las escotaduras citicas mayores indica que no hay rotacin.
Colimacin y RC: o El cccix debe estar en el centro del RI
con un campo de colimacin estrecho.
Cresta
sacra ~-----/
medial
Cuerno
sacro
Cccix

muestran con claridad los segmentos del cccix. o Los bordes
seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Evaluacin critica de radiografas

Los estudiantes deben determinar si son capaces de realizar una
evaluacin crtica de las seis radiografas presentadas, de acuerdo
::on las categoras descritas en el texto y enumeradas a la derecha.
r
o ejercicio de crtica inicial, marcar cada categora en las que
-'" detecta un error que obliga a repetir esa radiografa.
as respuestas aparecen en el Apndice B, al final de este li-
Fig. C9-80. Lateral de columna
lumbar.
RADIOGRAFAS
BCD
2. Posicionamiento
3. Colimacin y RC
4. Criterios de exposicin
5. Indicadores
Fig. C9-81. AP de columna lumbar.
Fig. C9-83. Oblicua de columna lumbar. O
33:
CAPTULO 9
Fig. C9-82. Lateral de LS-S l.
Fig. C9-84. Oblicua de columna lumbar.
CAPTULO
Trax seo, esternn

y costillas
COLABORADOR: Ci~dy
Murphy
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES: John P. Lampignano
Anatoma radiogrfica
Trax seo, esternn y reparos anatmicos palpables, 336
Esternn:
Costillas, 337
Oblicua anterior derecha (OAD), 344
Articulaciones del trax, 338
Latera 1, 345
Articulaciones esternoclaviculares:
Consideraciones sobre posicionamiento para el esternn,

339
Oblicuas anteriores, 347

Costillas:
Consideraciones sobre posicionamiento para las costillas,
Segmentos posteriores (anteroposterior-AP), 348
340
Segmentos anteriores (PA), 349
Proyecciones recomendadas para las costillas, 341
Segmentos axilares (oblicua), 350
Aplicaciones peditricas y geritricas, 341
Modalidades y procedimientos alternativos, 342

Informacin de las encuestas y proyecciones bsicas y especiales, 343
335
336
CAPTU lO 10
TRAX SEO, ESTERNN Y COSTILLAS
ANATOMA RADIOGRFICA
Trax seo
La funcin principal del trax seo es servir como una cmara expansible similar a un fuelle, en la que la capacidad interior se expande y se contrae durante la inspiracin y la espiracin, respectivamente. Esto se produce por la accin alternada de los msculos
de la parrilla costal y la presin atmosfrica que hace que el aire
ingrese en los pulmones y salga de ellos durante la respiracin.
El trax seo consiste en el esternn por adelante, las vrtebras
torcicas por atrs (fig. 10-3) Y los 12 pares de costillas que conectan el esternn a la columna vertebral. Protege a importantes
rganos del sistema respiratorio y estructuras vitales dentro del mediastino, como el corazn y los grandes vasos.
El esternn tambin es un sitio frecuente para la biopsia de mdula sea en la cual, bajo un anestsico local, se inserta una aguja en la cavidad medular del esternn para extraer una muestra de
mdula sea roja.
El dibujo de la figura 10-3 muestra la relacin del esternn con
los 12 pares de costillas y las 12 vrtebras torcicas. Como se
muestra en estos dibujos, el delgado esternn se superpone a las
estructuras dentro del mediastino y a la densa columna torcica en
una posicin frontal. Por lo tanto, una radiografa en proyeccin AP
o PA mostrara la columna torcica, pero revelara mnimamente el
esternn.
Fig. 10-1. Trax seo, cubierto expansible para los pulmones.
ESTERNN
El esternn del adulto es un hueso plano, estrecho y delgado con
tres divisiones. La porcin superior es el manubrio. El manubrio
del adulto promedia 5 cm de longitud.
La parte ms larga del esternn es el cuerpo, que mide unos
10 cm. La unin de los cuatro segmentos del cuerpo comienza durante la pubertad y no se completa hasta aproximadamente los 25
aos de edad.
La porcin ms inferior del esternn es la apfisis xifoides, que
est compuesta por cartlago durante la infancia y la juventud, y habitualmente, no se osifica totalmente hasta alrededor de los 40
aos. La apfisis xifoides, en general, es bastante pequea; sin embargo, puede variar en tamao, forma y grado de osificacin.
Reparos anatmicos palpables

El borde ms superior del manubrio es fcil de palpar y se denomina escotadura supraesternal (fig. 10-3). Otros nombres para
esta rea son escotadura yugular o del manubrio, que describen
el rea ligeramente escotada entre las dos clavculas a lo largo del
borde superior del esternn. La escotadura supraesternal est a nivel de T2-T3.
El extremo inferior del manubrio se une al cuerpo del esternn
para formar una prominencia palpable, el ngulo esternal. ste
tambin es un reparo anatmico fcil de palpar utilizado para localizar otras estructuras del trax seo. El ngulo esternal est a nivel
del espacio discal entre T4 y T5 en un adulto promedio.
La punta de la apfisis xifoides corresponde al nivel de T9T1 O. El ngulo costal inferior (margen costal ms bajo) corresponde al nivel de L2 o L3.
Manubrio
--IJ
ngulo esternal
illf
+----- Cuerpo - - - - - + .
Apfisis
' + - - - - xifoides (nivel - - - - \ 1
de T9-T10)
Lateral
Anterior
Fig. 10-2. Esternn.
T1
Escotadura
- - supraesternal
T2-T3
_____ ngulo esternal
T4-T5
Punta de la
apfisis xifoides
T9
Articulacin esternoclavicular. Cada clavcula se une al manubrio por fuera de la escotadura yugular a cada lado y se denomina
articulacin esternoclavicular, que es la nica conexin sea entre cada cintura escapular y el trax seo.
L2
- - - - - - - - - L2-L3
. L3
Fig. 10-3. Trax seo - esternn, costillas, vrtebras torcicas (reparos anatmicos y vrtebras asociadas).
CAPTULO 10
Articulaciones esternocostales. Las clavculas y los cartlagos

de los siete primeros pares de costillas se conectan directamene con el esternn. Por debajo de cada escotadura clavicular y articulacin esternoclavicular, hay una depresin o carilla para la articulacin con el cartlago de la primera costilla.
Las costillas anteriores no se unen directamente con el esternn,
sino que lo hacen con una pieza corta de cartlago, denominada
cartlago costal (fig. 10-4). Se han agregado los cartlagos costales
las costillas a un lado del dibujo para mostrar esta relacin.
El segundo cartlago costal se conecta con el esternn a nivel del
ngulo esternal. Una forma fcil de localizar el extremo anterior de
la segunda costilla es ubicar primero el ngulo esternal, luego pal?'Ir lateralmente a lo largo del cartlago y el hueso de la costilla.
Los cartlagos costales de tercero a sptimo se conectan directamente con el cuerpo del esternn.
Las costillas 8, 9 Y\10, tambin poseen cartlagos costales, pero
stos se unen con el cartlago costal nmero 7, que luego se conecta con el esternn.
COSTILLAS
Cada costilla se numera de acuerdo con la vrtebra torcica a la
e se fija; por lo tanto, las costillas se numeran de arriba hacia
cbajo. Los siete primeros pares son consideradas costillas verdaderas. Cada costilla verdadera se inserta directamente en el esternn por su propio cartlago costal. El trmino costillas falsas se
CjJlica a los ltimos cinco pares de costillas, numeradas 8, 9, 10,
11 Y 12.
El dibujo de la figura 10-5, otra vez, muestra claramente que,
aunque las costillas de 8 a 10 tienen cartlagos costales, se unen
con el cartlago costal de la sptima costilla.
Los dos ltimos pares de costillas falsas son singulares, ya que
no poseen cartlago costal. Puede utilizarse el trmino costillas flotantes para designar estos dos pares de costillas.
Resumen. Las costillas de 1 a 7 se denominan verdaderas y se
unen directamente con el esternn. Los ltimos cinco pares de
costillas, de 8 a 12, se llaman falsas. Los dos ltimos pares de cas'lIas, 11 y 12, que tambin son falsas, se denominan costillas flotantes, porque no estn conectadas por adelante.
Escotadura supraestemal
Clavcula-- . .
- -- .
Canlla para el pnmer
cartlago costal
ngulo
estemal
Segundo
,.----Tercero
n-----Cuarto ----~
)~_---Quinto----~J
~~.~:====~Sexto----~I
~~
Sptimo
Cartlago costal
Fig. 10-4. Articulaciones esternocostales.
Costillas
verdaderas
(1-7)
Costillas
flotantes (11-12)
Fig. 10-5. Costillas.
Extremo vertebral
(posterior)
Costilla tpica
Vista inferior. La figura 10-6 muestra una costilla tpica observada desde su superficie inferior. Se utiliza una costilla central para
mostrar las caractersticas de una costilla tpica. Cada costilla tiene
dos extremos, un extremo posterior o vertebral, y un extremo anerior o esterna\. Entre los dos extremos, est la difisis o cuerpo
de la costilla.
El extremo vertebral tiene una cabeza, que se articula con uno o
dos cuerpos vertebrales torcicos, y un cuello aplanado. Por fuera
del cuello, hay un tubrculo elevado que se articula con la apfisis
transversa de una vrtebra y permite la insercin de un ligamento.
La difisis se extiende lateralmente desde el tubrculo, luego, forma
un ngulo hacia adelante y abajo. El rea de angulacin hacia adelante se denomina ngulo de la costilla.
Vista posterior. Se observan la cabeza, el cuello y los tubrculos en el extremo vertebral de la costilla. El ngulo de la costilla es
la parte en la que la difisis describe una curva hacia adelante y
abajo en direccin al extremo esternal.
Como se observa en la figura 10-7, el extremo posterior o vertebral de una costilla tpica es de 7,5 a 12,5 cm ms alto que el extremo anterior o esterna\. Por lo tanto, al examinar una radiografa
de trax o de costillas, recordar que la parte ms superior de una
costilla es el extremo posterior, o el extremo ms cercano a las vrtebras. El extremo anterior es ms inferior.
El margen interno ms inferior de cada costilla protege una arteria, una vena y un nervio; por lo tanto, las lesiones costales son
muy dolorosas y pueden asociarse con una hemorragia sustancial.
Este margen interno, que contiene los vasos sanguneos y nervios,
se denomina surco costal.
337
Cabeza
Cuello
Tubrculo
Extremo estemal
(anterior)
~
Fig. 10-6. Costilla tpica - vista inferior.
Tubrculo
ngulo
Surco para vasos sanguneos

y nervio (surco costal)
Extremo estemal
(anterior)
Fig. 10-7. Costilla tpica - vista posterior.
338
CAPTULO 10
PARRILLA COSTAL
La figura 10-8 ilustra e[ trax seo, sin e[ esternn y los cartlagos
costales. Se han sombreado [as quintas costillas para mostrar mejor la angulacin descendente de las costillas.
No todas las costillas tienen el mismo aspecto. Las primeras costillas son cortas y anchas, y son las ms verticales. Contando hacia
abajo desde el primer par corto, [as costillas son cada vez ms largas hacia abajo, hasta la sptima costilla. Desde las sptimas costillas hacia abajo, se hacen cada vez ms cortas hasta e[ duodcimo
o ltimo par de costillas, bastante corto. Las primeras costillas tienen
la curva ms pronunciada. El trax seo alcanza ancho mximo en
los mrgenes [aterales de las costillas octavas o novenas.
Quinta
costilla
Octava
costilla
Octava
! - - - costilla
Novena ----'-\\:g\I'N(J,-"'
costilla
Articulaciones del trax seo
-----
Dimetro
ms ancho
ARTICULACIONES ANTERIORES
La figura 10-9 muestra una vista frontal de un trax articulado, y se
identifican [as articulaciones del trax seo anterior. Las articulaciones, y la clasificacin y los tipos de movimientos que permiten son
[os siguientes:
La parte A (lado izquierdo en [a cuarta costilla) es [a articulacin
entre e[ cartlago costal y el extremo esternal de [a cuarta costil[a, y
se denomina unin condrocostal. stas (costillas 1-10) constituyen un tipo singular de unin, en la que el cartlago y el hueso estn unidos entre s por el periostio del hueso propiamente dicho.
Esto impide el movimiento, por lo tanto, son sinoartrodiales.
La parte B es una articulacin esternoclavicular. Estas articu[aciones son sinoviales, y contienen cpsulas articulares que permiten un movimiento deslizante y, por lo tanto, son diartrodiales.
La parte C es la articulacin esternocostal de la primera costilla. E[ cartlago de la primera costilla se inserta directamente en el
manubrio, sin ninguna cpsula sinovial y no permite el movimiento (sinartrodial). Por lo tanto, es una articulacin de clase
cartilaginosa del tipo sincondrosis.
La parte D es la cuarta articulacin esternocostal, tpica de la segunda a sptima articulaciones entre cartlago costa [ y esternn.
Son articulaciones sinoviales, que permiten un movimiento plano
(deslizante leve), lo que las convierte en diartrodiales.
La parte E representa los bordes continuos de la articulacin
intercondral entre el cartlago costal y las costillas de sexta a dcima anteriores. Todas estn interconectadas por una articulacin tipo sinovial, con una cpsula articular delgada y larga, revestida por
una membrana sinovial. Eso permite un movimiento plano (deslizante leve) (diartrodial), que facilita e[ movimiento del trax
seo durante la respiracin.
Novena
costilla
--'
Fig. 10-8. Parri[la costal.
Fig. 10-9. Trax articulado.
~--
(F) Articulacin costotransversa

- Movimiento plano (deslizante)
- Diartrodial
(G) Articulacin costovertebral
- Movimiento plano (deslizante)
- Diartrodial
ARTICULACIONES POSTERIORES
Los tipos posteriores restantes de articulaciones en el trax seo,
las partes F y G, se ilustran en la figura 10-10. Las articulaciones
entre las costillas y [a columna vertebral, las articulaciones costotransversas (F) y [as articulaciones costovertebrales (G), son sinoviales, con cpsulas articulares revestidas por una membrana sinovial, que permiten un movimiento deslizante y, por lo tanto,
son diartrodiales.
---Quinta
costilla
---+
Fig. 10-10. Articulaciones posteriores.
CUADRO 10-1. RESUMEN DE LAS ARTICULACIONES DEL TRAX
Uniones condrocostales primera-dcima (entre cartlago costal y costillas)

Articulaciones esternoclaviculares (entre clavculas y esternn)
Primera articulacin esternocostal (entre prirnera costilla y esternn)
Articulaciones esternocostales segunda-sptirna (entre costillas segunda-sptima y
esternn)
(E) Articulaciones intercondrales sexta-dcima (entre cartlagos costales sexto-dcimo
anteriores)
(F) Articulaciones costotransversas prirnera-dcima (entre costillas y apfisis transversas
de las vrtebras torcicas)
(G) Articulaciones costovertebrales prirnera-duodcirna (entre cabezas de las costillas y
vrtebras torcicas)
(A)
(8)
(C)
(D)
Tipo nico de unin

Sinoviales
Cartilaginosa - sincondrosis
Sinoviales
Inmvil -sinartrodial
Plano (deslizante) -diartrodial
Inmvil -sinartrodial
Sinoviales
Sinoviales
Sinoviales
CAPTULO 10
para el esternn
Es difcil obtener radiografas del esternn, debido a su composicin sea y su posicin dentro del trax. Es una estructura en la lnea media anterior, que est en el mismo plano que la columna
torcica. Como la columna torcica es mucho ms densa, prcticamente es imposible observar el esternn en una proyeccin AP o
PA verdadera. Por lo tanto, se rota al paciente en una posicin OAD
de 15 a 20, para desplazar el esternn inmediatamente a la izquierda de las vrtebras torcicas y en la sombra cardaca homognea (vase fig. 10-11).
El grado de oblicuidad necesario depende del tamao de la
cavidad torcica. Un paciente con un trax poco profundo o delgado requiere ms oblicuidad que un paciente con uno profundo,
para alejar el esternn de la columna torcica. Por ejemplo, un paciente con un trax grande en tonel y una medicin anteroposterior mayor requiere menos rotacin (15), mientras que un paciente de trax delgado requiere ms rotacin (20). Este principio
se ilustra con los dibujos de las figuras 10-11 Y 10-12.
FACTORES DE EXPOSICIN
Es difcil obtener una densidad y un contraste radiogrficos ptimos con las imgenes esternales. El esternn est formado fundamentalmente por hueso esponjoso, con una delgada capa de hueso compacto duro que lo rodea. Esta caracterstica, junto con la
proximidad de los pulmones fciles de penetrar y el mediastino/
corazn ms difciles de penetrar, convierten en un desafo la seleccin de los factores de exposicin. Se recomiendan aproximadamente 70 kVp para los pacientes astnicos, a fin de lograr un contraste aceptable en la imagen.
Puede utilizarse la tcnica respiratoria para los exmenes radiogrficos del esternn, en la que el paciente toma respiraciones poco profundas durante la exposicin. Si se realiza correctamente, las
marcas pulmonares por sobre el esternn son oscurecidas, mientras que la imagen del esternn se mantiene ntida y bien definida
(vase fig. 10-13). Esto requiere un kVp bajo (65 5), mA bajo y
un tiempo de exposicin prolongado de 3 o 4 segundos. El radilogo debe asegurarse de que el trax en general no se est moviendo durante la exposicin, salvo por el movimiento respiratorio
suave.
RC
Fig. 10-11. Trax grande, en tonel, aproximadamente 15.
RC
Fig. 10-12. Trax delgado, aproximadamente 20.
DISTANCIA FUENTE-RECEPTOR (DFR)

Una DFR mnima para la radiografa de esternn es de 100 cm. Antes, una prctica frecuente era reducir la DFR para mangificar las
costillas posteriores suprayacentes, con falta de nitidez resultante.
Aunque esto produca imgenes de calidad, tambin aumentaba la
exposicin a la radiacin para el paciente. Por esta razn, no se recomienda esta prctica.
Fig. 10-13. OAD de esternn, tcnica respiratoria.
119
140
CAPTU LO 10

para las costillas
Las proyecciones especficas realizadas en un examen radiogrfico
de las costillas estn determinadas por la historia clnica del paciente y el protocolo del servicio.
Si el mdico que realiza la derivacin, no incluye una historia clnica, el radilogo debe obtenerla; sta debe incluir: a) la naturaleza del traumatismo o el sntoma del paciente, b) la localizacin del
dolor costal o la lesin y c) si el paciente ha estado expectorando
sangre. El radilogo tambin debe determinar si el paciente puede
permanecer parado.
Las siguientes pautas de posicionamiento permitirn al radilogo realizar un examen radiolgico diagnstico de las costillas.
LOCALIZACIN SUPRADIAFRAGMTICA
O INFRADIAFRAGMTICA
La localizacin del traumatismo o del sntoma determina qu regin de las costillas se tomar en la radiografa. Las costillas supradiafragmticas requieren factores de exposicin, instrucciones respiratorias y, en general posiciones corporales diferentes que las
costillas infradiafragmticas.
Los segmentos posteriores de las 10 costillas superiores, generalmente, son la cantidad mmima que se localiza por encima de
la cpula o la porcin central del diafragma, en una inspiracin
completa, como se describe en el captulo 2. Sin embargo, es posible que el paciente con lesiones costales dolorosas no pueda tomar una inspiracin tan profunda y puedan observarse solo nueve
o, incluso, ocho segmentos costales posteriores supradiafragmticos en la inspiracin.
Supradiafragmtica. Para mostrar mejor las costillas supradiafragmticas el radilogo debe:

1. Tomar las radiografas en posicin erecta, si el paciente puede
pararse o sentarse. La gravedad ayuda a descender el diafragma
cuando el paciente est en posicin erecta. Esta posicin tambin permite una inspiracin ms profunda, que desciende el
diafragma a su posicin ms baja. Adems, las lesiones costales
son muy dolorosas y el movimiento del cuerpo que presiona
contra la parrilla costal, como los movimientos sobre la mesa de
rayos X, puede producir dolor intenso y malestar.
2. Contener la respiracin y exponer en inspiracin. Esto debe
proyectar el diafragma por debajo de las novenas o dcimas
costillas en inspiracin completa.
3. Seleccionar un valor de kVp relativamente bajo (65-75). Como
las costillas superiores estn rodeadas por tejido pulmonar, un
kVp ms bajo preservar el contraste radiogrfico y permitir observar las costillas a travs de los pulmones llenos de aire. Sin
embargo, si la lesin est por encima del rea del corazn, puede utilizarse un kVp ms alto para obtener un contraste en escala ms larga, a fin de observar las costillas tanto a travs de la
sombra cardaca como a travs de los campos pulmonares.
Infradiafragmtica. Para mostrar mejor las costillas por debajo
del diafragma, el radilogo debe:
l. Tomar las radiografas con el paciente acostado (decbito dorsal). Esto permite que el diafragma se eleve hasta la posicin
ms alta y, tambin, crea un abdomen "menos grueso" (especialmente en los pacientes hiperestnicos, porque el abdomen
se aplana en el decbito). Esto permite observar mejor las costillas inferiores a travs de las estructuras abdominales.
2.Contener la respiracin y exponer despus de la espiracin. Esto permitir que el diafragma se eleve hasta el nivel de la sptima u octava costillas posteriores, y se logre, nuevamente, una
densidad uniforme para estas costillas.
3.Seleccionar un kVp intermedio (75-85). Como las costillas inferiores estn rodeadas por el diafragma muscular y estructuras abdominales densas, un kVp intermedio asegurar una penetracin
correcta de estos tejidos.
Fig. 10-14. Costillas supradiafragmticas-posicin erecta, si es posi

ble; -Inspiracin; -kVp bajo (65-75).
Fig. 10-15. Costillas por debajo del diafragma; -Decbito; -Espiracin; -kVp intermedio (75-85).
PROYECCIONES RECOMENDADAS
Las rutinas de los servicios de radiologa para costillas pueden variar, segn la preferencia de los radilogos. Una rutina recomendada es la siguiente:
Seleccionar las proyecciones que colocarn el rea de inters
ms cerca del receptor de imagen (RI), y rote la columna lejos
del rea de inters (impide que la columna se superponga a la
regin de inters).
Por ejemplo, si el paciente tiene antecedentes de un traumatismo
en los segmentos costales posteriores izquierdos, las dos proyecciones preferidas con esta rutina son una AP recta y una oblicua
posterior izquierda (OPI). (La tcnica supradiafragmtica o infradiafragmtica estara determinada por el nivel de las costillas lesionadas.) La OPI mover las apfisis espinosas lejos del lado izquierdo.
Los segmentos costales posteriores izquierdos estn ms cerca del
RI y, tambin, ms paralelas al RI para reducir el acortamiento por
royeccin en perspectiva (escorzamiento) de las costillas.
Un segundo ejemplo es un paciente con un traumatismo en las
costillas anteriores derechas. Dos proyecciones preferidas son
una PA recta y una oblicua anterior izquierda. La PA ubicar el si'0 de la lesin ms prximo al RI y la oblicua anterior izquierda
(OAI) rotar la apfisis espinosa lejos del sitio de traumatismo.
CAPTU LO 10
341
Fig. 10-16. OPI de costillas; -Lesin en los segmentos posteriores izquierdos.
I DICADORES DEL SITIO DE LA LESiN

gunos protocolos de servicios de radiologa solicitan al radilogo
ue fije con cinta una marca pequea ("BB") de metal o algn otro
"po pequeo de indicador radioopaco sobre el sitio de la lesin
an es de obtener las imgenes. Esto asegura que el radilogo conoce el sitio del traumatismo o la patologa, como lo indic el paciente.
Nota: cada radilogo debe determinar el protocolo del servicio
sobre esta prctica antes de utilizar este mtodo para identificar el
~. '0 potencial de la lesin.
DIOGRAFAS DE TRAX
_os protocolos de los servicios de radiologa tambin difieren en
manto a incluir radiografas de trax como parte de un examen de
- costillas. La lesin del trax seo puede producir alteraciones
;espiratorias, y los pacientes con antecedentes de lesiones costadeben contar con una proyeccin PA de pie (y lateral, si es poible) de trax, para descartar posible neumotrax, hemotrax,
contusin pulmonar u otra enfermedad torcica. Si el paciente no
ede adoptar una posicin de pie y es necesario descartar nive.es hidroareos, debe incluirse una imagen obtenida con el pacien::e en decbito, utilizando un haz horizontal. Esto se describe en el
?tulo 2.
Comunicacin. Es necesario explicar con claridad el procedimienpara obtener la confianza y la cooperacin mximas del pacieny la persona a cargo. Las tcnicas de distraccin con juguetes,
imales de peluche, etc., tambin son eficaces para mantener la
cooperacin del paciente.
Inmovilizacin. Los nios (segn la edad y el estado), a menu-
ca no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomienda
'fizar dispositivos de inmovilizacin para sujetar al paciente y tener que sostenerlo, as, se reduce la exposicin a la radiacin. (El
captulo 20 describe en detalle estos dispositivos.) Si el paciente
debe ser sostenido por la persona que lo cuida, el radilogo debe
entregarle un delantal de plomo, guantes o ambos, y si es mujer,
debe confirmar que no est embarazada.
Factores tcnicos. Varan, segn los distintos tamaos de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de exposicin cortos (asociados con el uso de mA alto) para reducir el riesgo de movimienla del paciente. La tcnica respiratoria no est indicada para nios
pequeos.
Fig. 10-17. PA de trax, para descartar posible neumotrax y hemotrax.
Comunicacin y comodidad
La prdida sensitiva (visin, audicin, etc.) asociada con el envejecimiento puede demandar ms ayuda, tiempo y paciencia a fin de
lograr las posiciones requeridas para el esternn y las costillas en
los ancianos. Una menor conciencia de las posiciones puede inducirlos a temer caerse de la mesa radiogrfica cuando estn en decbito. La tranquilidad y una asistencia adicional por parte del radilogo permitirn al paciente sentirse seguro y cmodo.
Si el examen se realiza en decbito, un colchn o un acolchado
radiolcido colocados sobre la mesa de examen brindarn comodidad. Tambin se pueden necesitar mantas adicionales para mantener al paciente tibio.
Factores tcnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
los pacientes geritricos, puede ser necesario disminuir el mAs si
se estn utilizando factores de exposicin manuales (se requiere
un ajuste mnimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre
la imagen). Los pacientes mayores pueden sufrir temblores o tener dificultad para mantenerse quietos. Se recomienda utilizar
tiempos de exposicin breves (asociados con el uso de mA alto)
para reducir el riesgo de movimiento.
142
CAPTULO 10
TRAX SEO. ESTERNN Y COSTILLAS

La Te proporciona imgenes transversales del trax seo. El detalle esqueltico y los tejidos blandos asociados pueden evaluarse
con Te cuando est clnicamente indicado. La Te es til para revelar enf~rmedades que afectan el esternn y las articulaciones esternoclaviculares, sin obstruccin de las estructuras densas suprayacentes.
La tecnologa de medicina nuclear nos proporciona un procedimiento diagnstico sensible (el centellograma seo con radionclidos) para detectar patologas esquelticas de la parrilla costal, p. ej.,
metstasis, fracturas ocultas. Se inyecta un elemento rastreador
marcado con una sustancia radiofarmacutica, que se concentrar
en las reas de mayor actividad sea, y se reflejar como una "zona caliente" en la imagen. Entonces, cualquier rea anormal se investiga mejor con radiografas.
Es una prctica frecuente que los pacientes con riesgo o sntomas de metstasis esquelticas se sometan a un centellograma
seo (los pacientes con mieloma mltiple son una excepcin).

Fracturas: la palabra fractura se refiere a una solucin de continuidad en la estructura de un hueso. Las fracturas del trax seo pueden ser particularmente peligrosas, debido a la proximidad de los
pulmones, el corazn y los grandes vasos.
Costillas: las fracturas costales se producen ms comnmente

por traumatismo o patologa subyacente. Las fracturas de la primera costilla, a menudo, se asocian con lesin de las arterias/venas subyacentes, y las fracturas de las costillas inferiores (8-12)
pueden asociarse con lesiones de los rganos adyacentes: bazo,
hgado o rin. Toda fractura costal puede producir una lesin al
pulmn o las estructuras cardiovasculares (p. ej., neumotrax,
contusin cardaca o pulmonar).
Esternn: tpicamente se producen por un traumatismo cerrado,
y se asocian con una lesin cardaca subyacente.
Trax inestable: esta fractura de costillas adyacentes en dos o
ms lugares, se debe a traumatismo cerrado y se asocia con una
lesin pulmonar subyacente.
Metstasis: estas neoplasias malignas primarias se diseminan a sitios distantes por va hematgena y linftica. Las costillas son sitios
frecuentes de lesiones metastsicas, que pueden ser caracterizadas y observadas en la imagen, del siguiente modo:
Osteoblsticas: lesiones seas proliferativas de mayor densidad.
Osteolticas: lesiones destructivas con mrgenes irregulares.
Osteolticas y osteoblsticas combinadas -aspecto apolillado
del hueso, por lesiones destructivas y blsticas.
Osteomielitis: esta infeccin localizada de hueso y mdula
sea puede asociarse con complicaciones posoperatorias de ciruga cardaca a cielo abierto, que requiere la divisin del esternn.

TRASTORNO
o ENFERMEDAD
Fracturas:
Costillas/trax inestable
Esternn
Metstasis
Osteomielitis
PROCEDIMIENTO DE IMGENES
MS FRECUENTE
Radiografas de rutina de las costillas y el trax

Radiografas de rutina del esternn,
TC
Radiografas de rutina, centellograrna seo
Radiografas de rutina, centellograma seo
POSIBLE ASPECTO RADIOGRFICO
Ruptura de la corteza sea de la costilla; radiolucidez

lineal a travs de la costilla
Ruptura de la corteza sea del esternn; radiolucidez
lineal o un segrnento esternal desplazado
Segn el tipo de lesin:
Destructiva -rnrgenes irregulares y rnenor densidad
Osteoblstica -rnayor densidad
Cornbinacin -aspecto apolillado
Erosin de los rnrgenes seos
AJUSTE MANUAL DE LO~

FACTORES DE EXPOSIClON*
Ninguno
Ninguno
Ninguno, o aumento o disminucin, segn el tipo de
lesin y el estadio de la
enfermedad
Ninguno
TRAX SEO, ESTERNN Y COSTillAS
Vase el Apndice al final de este libro para las diferencias regionales especficas en los Estados Unidos. Tambin se incluyen las
respuestas de Canad para la encuesta de 1999.
RESUMEN DE LOS RESULTADOS DE ENCUESTAS
Esternn. La posicin lateral sigue siendo la ms comn (96%)

tanto en los Estados Unidos como en Canad. La segunda posicin
ms frecuente para el esternn es la oblicua anterior derecha
(OAD), el 83% indica la tcnica respiratoria en los Estados Unidos
y el 28%, inspiracin con la OAD. En Canad, el 55% indic la tcnica respiratoria, y el 21 %, la inspiracin.
El 23% en los Estados Unidos y el 16% en Canad indicaron las
tomografas como proyecciones especiales para el esternn y las
articulaciones esternoeJaviculares. Hubo algunas diferencias regionales importantes: el 20% en el oeste indic que las tomografas
eran de rutina o bsicas para el esternn y las articulaciones esternoclaviculares, esto solo ocurri el 4% en el mediooeste, el 6% en
los estados del este y el 4% en Canad.
Articulaciones esternoc\aviculares. La PA y las oblicuas anteriores a lOa 15 0 derecha e izquierda siguen siendo proyecciones bsicas comunes en todas las regiones de los Estados Unidos
y Canad.
Costillas. La AP o PA (por encima o por debajo del diafragma) sigue siendo la proyeccin bsica ms frecuente en todas las regiones de los Estados Unidos y Canad.
En la encuesta de 1995, en los Estados Unidos, dos oblicuas
(derecha e izquierda) eran ms frecuentes (55%) que las oblicuas
nicas (45%). Esto cambi en la encuesta de 1999 hasta un 65%
de oblicua nica en los Estados Unidos y un 49% de dos oblicuas. Estas diferencias en las rutinas para costillas fueron ms notables en Canad en 1999, ya que el 86% indic que la oblicua
nica era bsica o de rutina y el 18% dos oblicuas.
CAPiTULO 10
343
En los Estados Unidos la incorporacin de la PA de trax como

parte de la rutina para las costillas aument al 67% en 1999 59%
en 1995. En Canad, el 79% indic que el trax formaba p~rte d~
la serie para costillas.
Colocar una pequea marca ("88') metlica en el sitio de la leslon antes de otener (as Imgenes era una pretrca e rutrna o sica para el 20% y especial para el 23%, en los Estados Unidos.
En Canad, esto es menos frecuente, solo el 3% indic que era
una prctica de rutina y el 9% que era especial.

Los protocolos y los procedimientos varan entre las instituciones,
segn las estructuras administrativas, las responsabilidades y otros
factores. Los radilogos deben conocer las normas de prctica, los
protocolos y las proyecciones de rutina o bsicas y especiales vigentes en la institucin en la cual trabajan.
En las pginas siguientes muestran y describen ciertas proyecciones bsicas y especiales para esternn, articulaciones esternoclaviculares y costillas, como rutinas o procedimientos bsicos o especiales en el servicio de radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, tambin a veces denominadas proyecciones de rutina, o rutinas del servicio, son aquellas tomadas comnmente en pacientes promedio que pueden cooperar durante el procedimiento.
Las proyecciones especiales son aquellas que se toman con ms
frecuencia como proyecciones extra o adicionales para mostrar
mejor ciertos trastornos patolgicos o partes especficas del
cuerpo.

Esternn
Articulaciones esternoclaviculares
Costillas
BSICAS
BSICAS
Segmentos posteriores (AP) 348
OAD 344
lateral 345
PA 346
Oblicua 347
o
Segmentos anteriores (PA) 349
Segmentos axilares
(proyecciones oblicuas
anterior o posterior 350
PA de trax (cap. 2)
344
CAPiTULO 10
'~
PROYECCiN 'OAD'"DE ESTERNN
~;~ '-'
,- , ':
Patologa demostrada
Esternn
Patologa del esternn, que incluye fracturas

y procesos inflamatorios
BSICAS
OAD
Lateral
Factores tcnicos
24

Exposicin mnima de 3 seg si se utiliza tcnica respiratoria
Rango 65 5 kVp
Tcnica y dosis: rc",-m-r='-,=~"",-~=-O-'---70
30
No se recomienda
control automtico
de exposicin (CAE)

Posicin del paciente. Erecta (preferida) con los brazos al costado o en posicin semiprona ligeramente oblicuas, brazo derecho
hacia abajo, al costado, brazo izquierdo hacia arriba.
E8
Fig. 10-18. Posicin erecta - OAD de esternn. Recuadro - ngulo

cruzado de 15 a 20 0 , parrilla antidifusora transversal.
Colocar al paciente en posicin oblicua, de 15 a 20 0 hacia el lado derecho, AD (vase Nota 1).
Alinear el eje mayor del esternn con el rayo central (RC) y la lnea media de la bandeja-Bucky vertical.
Colocar la parte superior del RI a unos 4 cm por encima de la escotadura yugular.
Rayo central
Dirigido al centro del esternn (hacia la izquierda de la lnea
media y en un punto medio entre la escotadura supraesternal y
la apfisis xifoides).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia el esternn (ancho del campo de colimacin unos 13 cm).
Respiracin. Se prefiere la tcnica respiratoria si el paciente pue-
"i
de cooperar. Si la tcnica respiratoria no es posible, suspndase la

respiracin en espiracin.
Nota 1 - Rotacin: un trax profundo y grande requiere menos
rotacin que un trax delgado para desplazar el esternn hacia
la izquierda de la columna vertebral superpuesta sobre la sombra cardaca homognea. La rotacin necesaria tambin puede
determinarse colocando una mano sobre el esternn y la otra
sobre las apfisis espinosas y verificando que estos dos puntos
no estn superpuestos, observados desde la posicin del tubo
de rayos X.
Nota 2 - Adaptacin: puede obtenerse en una posicin OPI, si
el estado del paciente no permite una posicin AD. Si el paciente no puede ser rotado, puede obtenerse una imagen oblicua colocando el RC a 15-200 a travs del lado derecho del paciente, para proyectar el esternn por fuera de la columna vertebral, hacia la sombra cardaca (fig. 10-18, recuadro). Se necesitar una parrilla, que debe ser colocada transversalmente sobre la camilla o la parte superior de la mesa para impedir el corte de la parrilla antidifusora.
Estructuras mostradas: Esternn superpuesto sobre la sombra cardaca.
Posicin: La rotacin correcta del paciente se demuestra al

observar el esternn a lo largo de la columna vertebral sin superposicin de las vrtebras.
Colimacin y RC: El esternn centrado hacia un campo
exactamente colimado.
---'\~=-_ _
~~emc
ArZ,
~_ ""'"
Fig. 10-19. OAD.
Cuerpo
"
Apfisis
xifoides
Fig. 10-20. OAD.
Criterios de eXfosicin: Un contraste y una densidad ptimos muestran e contorno del esternn a travs de las costillas,
el pulmn y el corazn suprayacentes. Los mrgenes seos aparecen ntidos, pero las marcas pulmonares estn borrosas si se
utiliz la tcnica respiratoria.
cos-
PROYECCiN LATERAL - LATERAL DERECHA O IZQUIERDA DE ESTERNN.

PiDio~'ia
~:!-
demostrada
Esternn
cel esternn, como fracturas
BSICAS
OAD
Lateral
amatorios
Fac::tolres tcnicos
24 (30)
del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas)
-:=---
= ---....'<linal
-
35 an (11 x 14 pulgadas)
30
(35)
::~
- en -difusora mvil o fija

-lgo 70-75 kVp
y dosis:
No se recomienda
CEA
cin. Proteger la regin gonadal.

. 'n del paciente. Erecta (preferida) o decbito lateral.
. .n de la regin por explorar
E8
Fig. 10-21. Lateral - posicin erecta. Recuadro - decbito lateral.
r al paciente de pie o sentado con los hombros y los braevadas hacia atrs.
ita lateral:
~-Qoccr
al paciente acostado sobre un lado, con los brazos por

de la cabeza, mantener los hombros hacia atrs.
r la parte superior del RI a 4 cm por encima de la escota"C supraesternal.
- :ea el eje rnayor del esternn con el RC y la lnea media de
- 'lIa antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
-;::,
ror una posicin lateral verdadera, sin rotacin.
=0-
central
--s:>efldicular al RI.
- - - o al centro del esternn (en un punto medio entre la escuro supraesternal y la apfisis xifoides).
- recomienda una DFR mnima de 150 a 180 cm para reducir
- - ificacin del esternn causada por la mayor DOR. (Si no se
~ eee obtener esta DFR y se utiliza un mnimo de 100 cm, se
ienda un RI ms grande de 30 x 35 cm [11 x 14 pulgar
] para compensar la magnificacin.)
~ rrar el RI con el Re.
;:-'vG
Fig. 10-22. Lateral con haz horizontal.
acin. Colimacin exacta sobre los cuatro lados hacia el

cel esternn.
espiracin. Contener la respiracin en inspiracin.
ota: las mamas grandes y pndulas de las mujeres pueden ser

as hacia afuera y mantenidas en posicin con una venda ansi es necesario.
daptacin (fig. 10-22): la imagen lateral puede obtenerse uti;do un rayo horizontal, con los pacientes en posicin supina si
_ estado lo justifica.
_ e
=--.
. eos radiogrficos
Estructuras mostradas: Todo el esternn con superposi-
-. n mmima de los tejidos blandos.

Posicin: La posicin correcta del paciente sin rotacin
estra lo siguiente: Ninguna superposicin del hmero, los
ombros o el tejido blando sobre el esternn. Todo el esterIn sin superposicin de las costillas.
Colimacin y Re: El esternn centrado hacia el haz exactaente colimado.
Criterios de exposicin: Un contraste y una densidad ptios para observar todo el esternn Sin movimiento, indicado
:x>r mrgenes seos ntidos.
Apfisis
xifoides
346
CAPTULO 10
PROYECCiN PA DE ARTICULACIONES ESTERNOCLAVICULARES

Patologa demostrada
Separacin articular u otra patologa de las
articulaciones esternoclaviculares.
Articulaciones
esternoclaviculares
BSICAS
PA
Oblicuas anteriores
Factores tcnicos
transversal
Rango 65 5 kVp
Tcnica y dosis: r=-r=T"'-"'r'-'=-r''''-'-T;=-"'-.-::-l

Posicin del paciente. En decbito ventral, una almohada para
la cabeza girada hacia un lado, los brazos elevados a un costado
de la cabeza, o hacia abajo a los lados (tambin puede tomarse PA
erecta).
Fig. 10-25. PA bilateral, articulaciones esternoclaviculares.
E8

parrilla antidifusora o la mesa/bandeja-Bucky vertical.
Sin rotacin de los hombros.
Centrar el RI con el RC (7 cm distal a las prominencias vertebrales a nivel de 12 o 13).
Rayo central
Perpendicular, centrado a nivel de T2 a 13, o 7 cm distal a la
prominencia vertebral.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimacin exacta hacia el rea de inters.
Respiracin. Contener en espiracin para lograr una densidad
ms uniforme.
Articulacin
esternoclavicular izquierda
Estructuras mostradas: Cara lateral del manubrio y la porcin medial de las clavculas observadas por fuera de la columna vertebral, a travs de las costillas y los pulmones superpuestos.
Posicin: Sin rotacin del paciente, demostrada por una distancia igual de las articulaciones esternoclaviculares de la columna vertebral a ambos lados.
Colimacin y RC: Haz exactamente colimado, centrado hacia
las articulaciones esternoclaviculares.
Criterios de exposicin: Un contraste y una densidad ptimos para observar el manubrio y la porcin medial de las clavculas a travs de las costillas y los pulmones superpuestos.
Sin movimiento, indicado por mrgenes seos ntidos.
Clavcula derecha
,,
,
Clavcula
izquierda
Manubrio
CAPTULO 10
347
POSICIONES OBLICUAS ANTERIORES - OAD Y OAI DE ARTICULACIONES

ESTERNOCLAVICULARES
Se obtienen imgenes de las articulaciones derecha e izquierda
Patologa demostrada
Separacin articular u otra patologa de las ar'culaciones esternoclaviculares; muestra mejor la articulacin esternoclavicular del lado
inferior, que tambin se observa ms prxima a la columna en la radiografa (vase nota para observar la articulacin desde arriba
con menos oblicuidad).
Factores tcnicos
Articulaciones
esternoclaviculares
BSICAS
PA
Oblicuas anteriores
f
D

transversal
Rango 65 5 kVp
kV mAs Piel
Tcnica y dosis:
24
18
'---=:!\-.-\
Fig. 10-28. OAD 15, para articulaciones esternoc1aviculares derechas.
Posicin del paciente. Decbito ventral, con ligera rotacin del
rax (15), y el brazo elevado frente al paciente y el brazo opueso por detrs de l.
EB
Con el paciente oblicuo a 15, alinear y centrar la apfisis espinosa de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior) al RC y la lnea
media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky vertical.
Cntrese el RI con el Re.
Rayo central
Perpendicular, a nivel de T2 o 13, o 7,5 cm distal a las prominencias vertebrales, y de 3 a 5 cm lateral (hacia el lado superior)
al plano mediosagital.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimacin exacta hacia el rea de inters.
Respiracin. Contener en espiracin para lograr una densidad
Fig. 10-29. OAD a 15, muestra mejor la articulacin esternoc1avicu-
ms uniforme.
lar derecha (lado inferior).
Adaptacin: 1) Si el estado del paciente lo requiere, las imgenes oblicuas pueden obtenerse utilizando oblicuas posteriores con
una rotacin de 15. 2) Las imgenes oblicuas tambin pueden tomarse colocando el RC a 15 a travs del paciente, para proyectar
la articulacin esternoclavicular hacia las vrtebras. Se necesitar
una parrilla porttil que debe colocarse transversal sobre la camilla
o la parte superior de la mesa para evitar el corte de la parrilla antidifusora.
Nota: con menos oblicuidad (de 5 a 10), la articulacin esternoclavicular opuesta (la articulacin con la cara superior) se observar prxima a la columna vertebral.
Articulacin
esternoclavicular derecha
Estructuras mostradas: El manubrio, la porcin medial de
las clavculas y la articulacin esternoclavicular en la cara inferior.

La articulacin esternoclavicular sobre la cara superior presentar escorzamiento.
Posicin: La rotacin correcta del paciente muestra la articulacin esternoclavicular del lado inferior sin superposicin de la
columna vertebral.
Colimacin y RC: Haz exactamente colimado centrado hacia
Criterios de exposicin: Un contraste y una densidad ptimos para observar las articulaciones esternoclaviculares a travs
de las costillas y los pulmones superpuestos. Sin movimiento,
indicado por mrgenes seos ntidos.
Manubrio
Fig. 10-30. OAD a 15
348
CAPiTULO 10
PROYECCiN AP DE SEGMENTOS COSTALES POSTERIORES

Supradiafragmtica o infradiafragmtica
Patologa demostrada
Costillas
BSICAS
Segmentos posteriores (AP)
Patologa de las costillas, como fractura

y procesos neoplsicos.
o
segmentos anteriores (PA)
Segmentos axilares (proyecciones oblicuas anterior o
posterior
PA de trax (pg. 72)
Factores tcnicos

(14 x 17 pulgadas) longitudinal
o transversal (vase Nota)
Proyeccin supradiafragmtica:
65-75 kVp
Proyeccin infradiafragmtica:
75-85 kVp
Tcnica y dosis: a 180 cm
(por encima del diafragma)
43
35
Fig. 10-31. AP erecta - por encima del diafragma. Recuadro: AP su-
pina - infradiafragmtica.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre regin gonadal.
Posicin del paciente. Erecta (preferida) para encima del diafragma, si el estado del paciente lo permite y en supina para debajo del diafragma.
E8

Rotar los hombros anteriormente para correr la escpula de los
campos pulmonares.
Elevar el mentn para impedir que se superponga a las costillas
superiores, mirar hacia adelante.
Sin rotacin de trax ni pelvis.
Fig. 10-32. Supradiafragmtica AP.
Rayo central
Proyeccin supradafragmtca:
Perpendicular al RI, centrado a 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (nivel de 17).
RI centrado a nivel del RC (la parte superior del RI debe estar
unos 4 cm por encima de los hombros).
Proyeccin infradiafragmtca:
Perpendicular, centrado a un punto medio entre la apfisis
xifoides y la parrilla costal inferior.
RI centrado a nivel del RC (la parte inferior del RI debe estar en
la cresta ilaca).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los mrgenes externos del trax.
Fig.10-33.
Infradiafragmtica AP.
Respiracin. Contener la respiracin en inspiracin para las costillas supradiafragmtica y en espiracin para las costillas infradiafragmtica.
Nota: cuando se realiza un examen costal bilateral, colocar el RI

transversal en los pacientes grandes tanto para las costillas por encima del diafragma como por debajo del diafragma, a fin de no cortar los mrgenes costales laterales. Esto compensa la magnificacin
causada por los 100 cm de DFR.
Estructuras mostradas: Supradiafragmticas: Costillas de 1
a 9 o de 1 ala. Infradiafragmticas: Costillas de 8 a 12.

Posicin: Sin rotacin del trax.
Colimacin y RC: Centrar apropiadamente el campo de colimacin, incluidas las costillas de 1 a 9 o de 1 a 10, o de 8 a 12, segn el rea de inters.
Criterios de exposicin: Un contraste y una densidad ptimos para mostrar las costillas a travs de los pulmones y la
sombra cardacas o a travs de los rganos abdominales densos
cuando estn por debajo del diafragma. Sin movimiento, demostrado por marcas seas ntidas.
Patologa ~emostrada
Patologa de las costillas, como fractura o
procesos neoplsicos. (Las lesiones de
las costillas por debajo del diafragma generalmente ocurren en las costillas posteriores; por lo tanto, estn indicadas las
proyecciones AP.)
CAPTULO 16
349
Costillas
BSICAS
o
Segmentos anteriores (PA)
Segmentos axilares
(proyecciones oblicuas
anterior o posterior)
PA de trax (pg. 72)
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 43 cm
]
(14 x 17 puIgadas), tra nsversa I
o longitudinal
35
Rango 65 75 kVp (por encima
del diafragma)
Tcnica y dosis: r"-r"-"r"T-"""-r.=!"'-="'"J"":"":--;:;"l
43
Fig. 10-34. Supradiafragmtica PA costal.

Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin gonadal.
Posicin del paciente. Se pefiere erecta o en decbito ventral, si
es necesario, con los brazos hacia abajo, al costado.
EE

Rotar los hombros anteriormente para correr la escpula de los
campos pulmonares.
Sin rotacin del trax o la pelvis.
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en 17, (de 18 a 20 cm por debajo de la prominencia vertebral como para PA de trax).
RI centrado a nivel del RC (parte superior del RI a unos 4 cm por
encima de los hombros).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colmar hacia los mrgenes externos del trax.
Respiracin. Contener la respiracin en inspiracin.
Fig. 10-35. PA de costillas (tcnica costal).
PA Erecta de trax: Una serie comn de rutina para costillas
(vanse los resultados de las encuestas) incluye una proyeccin PA
erecta con tcnicas de exposicin pulmonar para descartar trastornos respiratorios, como un neumotrax (flechas blancos) o hemotrax (flechas negros), que pueden acompaar a las lesiones costales (fig. 10-36).
Estructuras mostradas: Costillas de 1 a 9 o 10 por encima del diafragma.
Posicin: Sin rotacin del trax.
Colimacin y RC: Campo de colimacin centrado en n, incluye las costillas de 1 a 9 o de 1 a 10.
Criterios de exposicin: Un contraste y una densidad ptimos para observar las costillas a travs de los pulmones y el corazn. Sin movimiento, demostrado por marcas seas ntidas.
Fig. 10-36. PA erecta de trax (tcnica torcica). Muestra una combinacin de hemotrax y neumotrax en el lado izquierdo.
350
CAPTULO 10
Supradiafragmticas
Patologa demostrada
Patologa de las costillas, como fractura

y procesos neoplsicos
Lesin posterior/lateral: oblicuas
posteriores, lado afectado hacia el RI
Lesin anterior/lateral: oblicuas
anteriores, lado afectado alejado del RI
(vase Nota)
infradiafragmticas
Costillas
BSICAS
Segmentos anteriores (PA)

Segmentos axilares
(proyecciones anterior
o posterior)
PA de trax (pg. 72)
35
Factores tcnicos
Tamao de la pelcula: 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas), longitudinal
70-75 kVp por encima del diafragma
Proyeccin subdiafragmtica: 80-85 kVp
Tcnica y dosis:
Oblic. post.
43
Fig. 10-37. OPD (lesin en los segmentos costales posteriores de-
rechos, por encima del diafragma).
Oblic. ant.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin gonada!.
Posicin del paciente. Se prefiere erecta para encima del diafragma, si el estado del paciente lo permite o supina para debajo
del diafragma.
E8
Rotar al paciente hacia una posicin oblicua anterior o posterior

a 45, el lado afectado ms cerca al RI en la oblicua posterior
y el lado afectado alejado del RI en la oblicua anterior. (Rotar
la columna alejada del sitio de la lesin.)
Elevar el brazo del lado afectado por encima de la cabeza; extender el brazo opuesto hacia abajo y atrs, lejos del trax.
Si el paciente est en decbito, flexionar la rodilla del lado elevado para ayudar a mantener esta posicin.
Sostener el cuerpo con bloques de posicionamiento, si es necesario.
Alinear un plano del trax en un punto medio entre la columna
vertebral y el margen lateral del trax del lado de inters hacia el
RC y hacia la lnea media de la parrilla antidifusora o mesa/bandeja-Bucky. (Asegurar que el lado de inters no es cortado.)
Fig. 10-38. OAD (lesin en los segmentos costales anteriores izquierdos, por encima del diafragma).
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre el margen lateral de las costillas y la columna vertebral
De 8 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (T7) (parte superior del chasis unos 4 cm por encima de los hombros).
Proyeccin infradiafragmtica:
En un punto medio entre la apfisis xifoides y la parrilla costal
inferior (parte inferior del chasis aproximadamente a nivel de la
cresta ilaca).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta cerca de los bordes del RI en los cua-
tro lados para no cortar la parrilla costal por posibles sitios primarios y secundarios de lesiones costales.
Respiracin. Contener la respiracin en inspiracin para las costillas por encima del diafragma y en espiracin para las costillas por
debajo del diafragma.
Fig. 10-39. OPI (lesin en los segmentos costales posteriores izquierdos, por debajo del diafragma). Se prefiere posicin erecta, si
es posible.
Nota: despus de esta rutina, una lesin (u otra patologa) del lado derecho requerira una OPD o una OAI; una del lado izquierdo,
una OPio una OAD para alejar la columna del rea de inters.
CAPTU LO 10
351
Proyeccin colimada adicional: algunas rutinas de los servicios

de radiologa incluyen una proyeccin bien colimada del rea de la
esin tomada en un RI ms pequeo (fig. 10-41).
Estructuras mostradas: Costillas por encima del dia-
fragma: costillas de 1 a 9 o 10 observadas por encima del diafragma. Costillas por debajo del diafragma: costillas de 8 a
12 observadas por debajo del diafragma; la porcin axilar de las
costillas bajo examen se proyecta sin autosuperposicin.
Posicin: Una posicin oblicua a 45 exacta debe mostrar las
costillas axilares de perfil, con la columna desplazada lejos del
rea de inters.
Colimacin y Re: Campo de colimacin centrado apropiadaente, incluye las costillas de 1 a 9 o 1 a 10 Y de 8 a 12, sen el rea de inters.
Criterios de exposicin: Un contraste y una densidad ptios para observar las costillas a travs de los pulmones y la
sombra cardaca o a travs de los rganos abdominales densos
si estn por debajo del diafragma. Sin movimiento, demostrado por marcas seas ntidas.
o
Fig. 10-41. Infradiafragmtica AP, centrada para costillas derechas.
Fig. 10-40. Supradiafragmtica OPI.
Fig. 10-42. Infradiafragmtica OPI, costillas izquierdas.
352
CAPTU LO JO

Los estudiantes deben determinar si pueden realizar una evaluacin crtica de cada una de estas cuatro radiografas, segn las categoras descritas en el texto y enumeradas a la derecha. Como
ejercicio inicial de evaluacin crtica, colocar una marca en cada
categora que contiene un error que obliga a repetir esa radiografa.
Las respuestas estn en el Apndice 6, al final de este libro.
RADIOGRAFAS
Posicionamiento
Colimacin y RC
5. Indicadores
Fig. 10-43. Supradiafragmtica de costillas. (Gentileza de Bill
Collins.)
Fig. 10-45. Infradiafragmtica de costillas.
A
l.
2.
3.
4.
Fig. 10-44. Oblicua de esternn.
esternn.
CAPTULO
Crneo y huesos
craneales
COLABORADORES:
Cindy Murphy
CO LABORAD ORES DE EDICI ON ES ANTERIORES: Kathy Martensen y Barry 1. Anthony
NDICE
Anatoma radiogrfica
Crneo-huesos craneales y faciales, 354
Huesos del crneo:
Hueso frontal, 355
Crneo (serie para crneo):
Huesos parietales, 356
Bsicas
Hueso occipital, 356
Axial anteroposterior (AP) (mtodo de Towne), 370
Huesos temporales, 357
Lateral, 371
Hueso esfenoides, 358
Axial posteroanterior (PA) a 15 (mtodo de Caldwell),
Hueso etmoides, 359

Articulaciones del crneo (suturas), 360
372
o axia I PA de 25 a 30, 372
PA 0,373
Submentovrtice, (posicin basilar), 374
Morfologa del crneo, 362
Topografa del crneo (reparos anatmicos), 363
Lneas de posicionamiento del crneo, 364
Axial PA (mtodo de Haas), 375

Silla turca:
Lateral, 376
Axial AP (mtodo de Towne), 377
Apartado: traumatismo de crneo -Captulo 19, 624-626
354
CAPiTULO 11
CRNEO Y HUESOS CRANEALES
ANATOMA RADIOGRFICA
Frontal
Crneo
Como sucede con otras partes del cuerpo, la radiografa del crneo
requiere un buen conocimiento de toda la anatoma relacionada.
La anatoma del crneo es muy compleja y extensa, y demanda un
estudio cuidadoso y detallado, como se presenta en este captulo.
El crneo, o esqueleto seo de la cabeza, descansa sobre el extremo superior de la columna vertebral y est dividido en dos conjuntos principales de huesos: el crneo, que consiste en 8 huesos
craneales, y 14 huesos faciales.
El crneo es la parte que rodea y protege al encfalo, y la porcin anterior e inferior a la caja del encfalo, se denomina esqueleto facial o huesos faciales.
HUESOS CRANEALES (8)
Los ocho huesos del crneo estn divididos en el calvario (gorra
del crneo) y el piso. Cada una de estas dos reas consta, principalmente, de cuatro huesos:
Parietal
Temporal ----'~\:lIJ\~
derecho
Esfenoides (ala
mayor izquierda)
Etmoides
Calvario (calota craneal)

l. Frontal
2. Parietal derecho
3. Parietal izquierdo
4. Occipital
Frontal
Piso (base del crneo)

5. Temporal derecho
6. Temporal izquierdo
7. Esfenoides
8. Etmoides
Los ocho huesos que forman el calvario (gorra del crneo) y el piso o la base del crneo se muestran en estos dibujos de imgenes
transversales frontal, lateral y superior. Estos ocho huesos craneales estn fusionados en un adulto para formar una cubierta protectora del encfalo. En las pginas siguientes, se ilustra y describe cada uno de estos huesos del crneo.
Etmoides
---------,-s
----~
Esfenoides (ala
mayor izquierda) - - - -
Temporal - - - - +
Parietal
-------'~
Occipital - - - - - - - - '
Fig. 11-3. Crneo - vista seccionada superior.
Parietal
Frontal
Etmoides
Occipital
Temporal
Huesos faciales (14 huesos)
Fig. 11-1. Crneo-esqueleto seo de la cabeza (huesos craneales y
faciales).
Esfenoides (ala
mayor izquierda)
Fig. 11-4. Crneo - vista lateral.
HUESOS DEL CRNEO

Despus de la descripcin de cada uno de estos ocho huesos aparece una lista de huesos adyacentes especficos. Algunos de los
huesos con los cuales se articulan los huesos craneales son huesos faciales, que se describen en el captulo 12. Conocer todas estas articulaciones ayuda a aprender las localizaciones especficas y
las relaciones de cada hueso, a partir del hueso frontal.
355
CAPTULO 11
Tuberosidad
frontal
(eminencia)
Glabela
Hueso frontal
De frente, el hueso del calvario que se ve ms fcilmente es el frontal. Este hueso que forma la frente y la parte superior de cada rbita consta de dos partes principales, cada una est sealada en estos dibujos. La porcin escamosa o vertical forma la frente, y la
porcin orbitaria u horizontal forma la parte superior de la rbita.
Escotadura
supraorbitaria
(foramen)
Porcin escamosa o vertical (imgenes frontal y lateral). La

glabela es la prominencia elevada lisa entre las cejas, justo por encima del puente de la nariz.
El surco supraorbitario es la depresin leve por encima de cada ceja. ste es un reparo anatmico importante, porque se corresponde con el piso de la fosa anterior de la bveda craneal, que
tambin est a nivel de la placa orbitaria o el nivel ms alto de la
masa sea facial (fig. 11-7).
Nota: puede localizar este surco supraorbitario colocando su dedo contra la longitud de su ceja y palpando el arco elevado de hueso, y luego, deslizndolo hacia arriba y bajando ligeramente en el
surco supraorbitario.
El reborde superior de cada rbita es el borde supraorbitario.
La escotadura (foramen) supraorbitaria es un pequeo orificio
en el interior del borde supraorbitario ligeramente por dentro de su
punto medio. Un nervio y una arteria atraviesan este pequeo orificio.
La cresta de hueso por debajo de cada ceja se denomina cresta superciliar (arco). Entre los arcos superciliares, est la glabela.
A cada lado de la porcin escamosa de los huesos frontales, por
encima de los surcos supraorbitarios, hay una prominencia redondeada ms grande, llamada tuberosidad (eminencia) frontal.
Porcin orbitaria u horizontal (vista inferior). Desde la cara

inferior, el hueso frontal muestra fundamentalmente la porcin horizontal u orbitaria. Pueden verse los bordes supraorbitarios, las
crestas superciliares, la glabela y las tuberosidades frontales.
La placa orbitaria a cada lado forma la porcin superior de cada rbita. Por debajo de las placas orbitarias, se ubican los huesos
faciales y, por encima, est la parte anterior del piso de la caja del
encfalo.
Cada placa orbitaria est separada de la otra por la escotadura
etmoidal. El hueso etmoidal es uno de los huesos del piso del crneo, se ajusta en esta escotadura. La espina nasal (frontal) est
en el extremo anterior de la escotadura etmoidal.
Tuberosidad frontal
(eminencia)
Surco
supraorbitario
Borde
supraorbitario
~\,~
/!
.....' -'(/
~'----
--_._-~
j
Fig. 11-6. Hueso frontal - vista lateral.
Tuberosidad frontal
(eminencia)
Arco
superciliar
Anterior
,+-'''ffi+\-rn,..-';~,----- Espina nasal
(frontal)
Borde
supraorbitario
Articulaciones. El hueso frontal se articula con cuatro huesos craneales: los parietales derecho e izquierdo, el esfenoides y el etmoides. Se los puede identificar en los dibujos transversales frontal, lateral y superior de la p. 354. (El hueso frontal tambin se articula
con ocho huesos faciales que sern descritos en el captulo 12.)
Escotadura
etmoidal
Lmina orbitaria (nivel

del surco supraorbitario)
Posterior
Fig. 11-7. Porcin orbitaria del hueso frontal - vista inferior.
156
CAPTU LO 11
Tubrculo
(eminencia) parietal
Huesos parietales
El par de huesos parietales derecho e izquierdo se observa bien
en los dibujos de imgenes lateral y superior de las figuras 11-8 y
11-9. Las paredes laterales del crneo y parte del techo estn formadas por los dos huesos parietales. Cada uno de los parietales es
ms o menos cuadrado y tiene una superficie interna cncava.
La porcin ms ancha del crneo se localiza entre las tuberosidades (eminencias) parietales de los dos huesos parietales. El
hueso frontal es primariamente anterior a los parietales; el occipital es posterior; los temporales son inferiores y las alas mayores del
esfenoides son ir:.feriores y anteriores.
+-_ _
Articulaciones. Cada hueso parietal se articula con cinco huesos

del crneo: el frontal, el occipital, un temporal, el esfenoides y el
parietal opuesto.
Hueso occipital
La porcin inferoposterior del calvario o gorra del crneo est formada por el hueso occipital nico. La superficie externa del hueso
occipital tiene una porcin redondeada, denominada la escama.
La escama forma la mayor parte del dorso de la cabeza y es la parte del hueso occipital por encima de la protuberancia occipital
externa, o inin, que es la masa prominente o protuberancia en
la porcin inferoposterior del crneo.
El gran orificio en la base del hueso occipital a travs del cual pasa la mdula espinal cuando deja el encfalo se denomina foramen magno (agujero occipital).
Las dos porciones condleas laterales (cndilos occipitales)
son apfisis ovaladas con superficies convexas, una a cada lado del
foramen magno. Se articulan con depresiones sobre la primera vrtebra cervical, llamada atlas. Esta articulacin en dos partes entre
el crneo y la columna cervical se denomina articulacin occipitoatloidea.
Articulaciones. El occipital se articula con seis huesos: los dos parietales, los dos temporales, el esfenoides y el atlas (primera vrtebra cervical).
Hueso
occipital
Protuberancia
occipital externa (inin)
Anterior
Tubrculo
- - (eminencia)
parietal
Posterior
Fig. 11-9. Huesos parietal y occipital - vista superior.
Protuberancia
occipital externa
(inin)
Porcin condlea lateral

(cndilo occipital) - forma la
articulacin occipitoatloidea
Porcin
escamosa
Foramen magno
Fig. 11-10. Hueso occipital - vista inferior.
Huesos temporales
Imagen (fig. 11-11). El par de huesos temporales derecho e izquierdo es una estructura compleja que alberga los delicados rQClnos de la audicin y el equilibrio. En este dibujo de la cara late1. el hueso temporal izquierdo est situado entre el ala mayor del
eso esfenoides por adelante y el hueso occipital por atrs.
Hacia adelante, desde la porcin escamosa del hueso temporal,
un arco de hueso, denominado la apfisis cigomtica. Esta
'tisis se une a la apfisis temporal del hueso cigomtico (uno
:::e los huesos faciales) para formar el arco cigomtico, fcil de
:>G par.
Por debajo de la apfisis cigomtica e inmediatamente por de- e del conducto auditivo externo, est la fosa temporomanbular, en la cual se ajusta la mandbula para formar la articula'n temporomandibular.
or debajo, entr~ la mandbula y el conducto auditivo externo,
una proyeccin sea delgada, llamada apfisis estiloides.
Fosa temporomandibular
(y articulacin temporomandibular)
Porcin
escamosa
Conducto
auditivo
externo
Porcin
mastoidea
Arco
cigomtico
Apfisis mastoides
(punta)
"
gen de seccin frontal (fig. 11-12). Cada hueso temporal _
Apfisis estiloides
:::s dividido en tres partes principales. Primero, la delgada por~. superior que forma parte de la pared del crneo, la porcin
escamosa. Esta parte es muy delgada y, por lo tanto, es la ms vulble a las fracturas, que pueden provocar hemorragia por debae la superficie sea.
segunda porcin es el rea posterior al conducto auditivo ex, la porcin mastoidea, con su apfisis mastoides, o punta,
inente. Dentro de esta apfisis, hay muchas celdillas areas.
- la tercera porcin est la porcin petrosa densa, tambin Ila--da pirmide petrosa. A veces tambin recibe el nombre de
cin petromastoidea del hueso temporal, porque internamen-= . duye la porcin petrosa. El borde o reborde superior de las pi~es petrosas se denomina comnmente cresta petrosa.
Fig. 11-11. Hueso temporal - vista lateral.
Cresta petrosa
(3) Porcin petrosa

(pirmide petrosa)
(parte petrosa)
(porcin
petromastoide)
superior (fig. 11- 13). El piso del crneo se observa bien en

=s:E dibujo. El hueso occipital nico descansa entre los dos hue-
emporales. La tercera porcin principal de cada hueso temporal, la porcin petrosa, se muestra nuevamente en esta vista
superior. La porcin piramidal del hueso temporal representa el
hueso ms grueso y denso del crneo. Las pirmides petrosas se
proyectan hacia adelante y hacia la lnea media desde el rea del
conducto auditivo externo.
Los delicados rganos de la audicin y del equilibrio estn alojados en las densas pirmides petrosas y protegidos por ellas. La
cresta petrosa de estas pirmides corresponde al nivel de un reparo anatmico externo, la parte superior de la insercin de la
oreja. Cerca del centro de la pirmide petrosa sobre la superficie
posterior, justo por encima del foramen yugular, hay una abertura u orificio, el conducto auditivo interno, que sirve para transmitir los nervios de la audicin y el equilibrio.
Nota: los orificios del conducto auditivo externo e interno no se
observan en este dibujo de una vista superior, porque estn debajo de una porcin de la estructura de la pirmide petrosa.
La anatoma detallada de los rganos de la audicin y el equilibrio est incluida en el captulo 13, junto con la radiografa convencional para la mastoides y las proyecciones especiales para el hueso temporal. Sin embargo, la tomografa computarizada (TC) y la
resonancia magntica (RM) han reemplazado, en gran parte, a la
radiografa convencional de esta regin.
357
CAPTULO 11
Punta de la mastoides
Apfisis estiloides
Fig. 11-12. Hueso temporal, tres partes principales - vista de seccin

frontal.
Hueso
temporal
izquierdo
Hueso
temporal
derecho
Pirmide
petrosa
(parte
petrosa)
Cresta
petrosa
(nivel de
insercin
superior
de la oreja)
Conducto
~~-+-1-fIjf!1-----auditivo
interno
Conducto
auditivo
externo
Articulaciones. Cada hueso temporal se articula con tres huesos

craneales: un parietal, el occipital y el esfenoides. (Cada hueso
temporal tambin se articula con dos huesos faciales.)
Agujero
yugular
Fig. 11-13. Huesos temporales - vista superior.
158
CAPTULO 11
Hueso esfenoides
Vista superior. El hueso esfenoides nico de localizacin central
forma el ancla para los ocho huesos craneales. La porcin central

del esfenoides es el cuerpo, que se sita en la lnea media del piso del crneo y contiene el seno esfenoidal, que se observa mejor
en el dibujo de corte sagital de la figura 11-18 de la pgina 359.
La depresin central sobre el cuerpo se denomina silla turca.
Parece una silla de montar vista de lado como se muestra en la figura 11-16 de la pgina 359 y su nombre deriva de las palabras
que significa slla turca. La silla turca rodea parcialmente y protege a una importante gl~ndula del cuerpo, la hipfisis o glndula
pituitaria. Por detrs de la silla turca, est el dorso de la silla, que
tambin se observa mejor en el dibujo lateral de la figura 11-16.
El c1ivus es una depresin poco profunda, inmediatamente posterior al dorso de la silla del hueso esfenoides (figs. 11-14 y 1116). Esta depresin se contina con un surco similar en la base del
hueso occipital que describe una pendiente hacia arriba desde el
foramen magno, en donde se une con el esfenoides. Esta rea forma una base de soporte para la porcin pontina del encfalo y para la arteria basilar.
Extendindose lateralmente desde el cuerpo, hacia ambos lados, hay dos pares de alas. El par ms pequeo, las alas menores, son triangulares y casi horizontales, y terminan medialmente
en las dos apfisis c1inoides anteriores. Se proyectan lateralmente desde la porcin anterior y superior del cuerpo y se extienden
aproximadamente hasta la mitad de cada rbita. Las alas mayores
se extienden lateralmente desde los costados del cuerpo y forman
una porcin del piso del crneo y una porcin de los lados, como
se observa en los dibujos de la superficie externa lateral, de la figura 11- 11 pgina 354.
Existen tres pares de pequeos agujeros o formenes en las
alas mayores para el pasaje de ciertos nervios y vasos sanguneos.
Las lesiones que pueden producir erosin de estos agujeros, pueden detectarse radiogrficamente. El foramen redondo mayor
(rotundo) y el foramen oval se observan como pequeos orificios
tanto en los dibujos de la vista superior como de la oblicua. La localizacin del pequeo foramen redondo menor (espinoso)
tambin se muestra en el dibujo de la vista superior (fig. 11-14).
Imagen oblicua. Un dibujo oblicuo del hueso esfenoides muestra la complejidad de este hueso. Su forma ha sido comparada con
un murcilago con sus alas y patas extendidas como en el vuelo.
Nuevamente se observa la depresin central, la silla turca en esta
vista (fig. 11-15).
En la cara ms posterior de las alas menores nacen dos proyecciones seas denominadas apfisis c1inoides anteriores. Son un
poco ms grandes y estn ms separadas que las apfisis c1inoides
posteriores, que se extienden hacia arriba desde el dorso de la silla turca, observada mejor en el dibujo lateral de la figura 11-16.
Entre el cuerpo anterior y las alas menores a cada lado, hay conductos similares a surcos a travs de los cuales pasa el nervio ptico y algunas arterias a la cavidad orbitaria. sta comienza en el
centro como el surco quiasmtico u ptico, que conduce a cada
lado a un conducto ptico, que termina en el foramen ptico u
orificio en la rbita. Los formenes pticos pueden observarse radiogrficamente con proyecciones oblicuas PA de las rbitas.
Ligeramente por fuera y por detrs de los agujeros pticos, a cada lado, hay orificios irregulares, que se ven mejor en esta proyeccin oblicua, denominados fisuras orbitarias superiores. Estos ori-
Apfisis
clinoides
anterior
Formenes (3):
(1) Foramen redondo mayor (rotundo)
Ala
menor
(2) Foramen oval

Ala
mayor
(3) Foramen
redondo
menor
(espinoso)
Silla
turca
Clivus
Dorso
deJa
silla
Fig. 11-14. Hueso esfenoides - vista superior.
Apfisis
clinoides
anteriores
Apfisis
pterigoides
lateral (lmina)
Gancho de la apfisis
pterigoides
Dorso de la
silla con
apfisis
clinoides
posteriores
Silla turca
Apfisis
pterigoides
medial (lmina)
Fig. 11-15. Hueso esfenoides - vista oblicua.
Hacia abajo desde la superficie inferior del cuerpo, hay cuatrc

apfisis que corresponden a las patas del murcilago imaginario
Las extensiones ms laterales y algo planas se denominan apfi
sis pterigoides laterales, a veces llamadas lminas. Directamen
te mediales a ellas estn las dos apfisis o lminas pterigoides
mediales, que terminan inferiormente en pequeas apfisis simio
ficios proveen una comunicacin adicional con las rbitas para nu-
lares a ganchos, denominadas ganchos de las apfisis pterigoi-
merosos nervios y vasos sanguneos. El agujero redondo mayor y

el agujero oval nuevamente se observan en esta vista oblicua.
des. Las apfisis o lminas pterigoides forman parte de las paredes de las cavidades nasales.
Silla turca - imagen lateral. En una posicin lateral verdadera, la

silla turca parecera similar a la figura 11-16. La deformidad de
la silla turca, a menudo, es el nico indicio de que existe una lesin intracraneal; por lo tanto, la radiografa de la silla turca puede
ser muy importante.
La depresin de la silla turca y el dorso de la silla se ven mejor de costado. Las apfisis c1inoides anteriores son anteriores y
superiores a la silla turca, y las apfisis c1inoides posteriores se
observan como pequeas extensiones localizadas por encima del
dorso de la silla.
359
CAPiTULO 11
Apfisis clinoides
anteriores
Silla turca
Articulaciones. Debido a su localizacin central, el esfenoides se

articula con 105 otros siete huesos craneales. (El esfenoides tambin se articula con cinco huesos faciales.)
Hueso etmoides
El octavo y ltimo hueso craneal es el etmoides. El hueso etmoides nico se sita fundamentalmente por debajo del piso del crneo. Solo se muestra la parte superior del etmoides en una vista
superior (dibujo de la izquierda en la figura 11-17), situada en la escotadura etmoidal del hueso frontal.
La figura 11-17 muestra una imagen coronal magnificada de todo el etmoides. La pequea porcin horizontal superior del hueso
se denomina lmina cribosa y contiene muchos orificios pequeos o agujeros a travs de los cuales pasan los nervios olfatorios,
o los nervios del olfato. Hacia arriba, desde la lmina cribosa, est
la apfisis crista galli, similar a una cresta de gallo.
La porcin principal del etmoides se sita por debajo del piso
del crneo. Hacia abajo, en la lnea media, est la lmina perpendicular, que ayuda a formar el tabique nasal seo. Los dos laberintos laterales (masas) estn suspendidos de la superficie inferior de la lmina cribosa a cada lado de la lmina perpendicular. Las
masas laterales contienen las celdillas areas etmoidales o senos y
ayudan a formar las paredes mediales de las rbitas y las paredes
laterales de la cavidad nasal. Hacia adentro y hacia abajo, desde la
pared medial de cada laberinto, hay delgadas proyecciones de
hueso con forma de rollos. Estas proyecciones se denominan cornetes nasales superior y medio, y se muestran mejor en los dibujos de los huesos faciales en el captulo 12.
Articulaciones. El etmoides se articula con dos huesos craneales:
el frontal y el esfenoides. (Tambin se articula con 11 huesos faciales.)
Crneo - Imagen sagital
La figura 11-18 representa la mitad derecha del crneo, cortada
cerca del plano mediosagital. Los huesos esfenoides y etmoides
localizados centralmente se observan bien, y muestran la relacin
entre ellos y con los otros huesos del crneo.
El hueso etmoides se localiza por delante del hueso esfenoides.
La apfisis crista galli ms pequea y la lmina cribosa se proyectan hacia arriba y la lmina perpendicular ms grande se extiende hacia abajo. La lmina perpendicular forma la porcin superior del tabique nasal seo.
El hueso esfenoides, que contiene la silla turca con forma de silla de montar, se localiza directamente por detrs del hueso etmoides. Se muestra nuevamente una de las dos apfisis pterigoides
o lminas, delgadas y alargadas, que se extienden hacia abajo y hada adelante, y terminan con la pequea apfisis puntiaguda, denominada gancho de la apfisis pterigoides. La porcin central del
cuerpo del hueso esfenoides en esta vista imagen sagital muestra
un rea similar a un hueco que contiene el seno esfenoidal.
El hueso frontal ms grande tambin tiene una cavidad en esta imagen sagital directamente posterior a la glabela, que contiene
el seno frontal.
Se muestra una vista interior del gran hueso parietal redondeado, que forma la mayor parte de la porcin lateral y superior del
calvario.
Fig. 11-16. Silla turca del hueso esfenoides - vista lateral.
Cornete
nasal
superior
Apfisis
crista galli
Lmina cribosa
Laberinto
lateral
(masa)
Lmina
perpendicular
Vista superior
Cornete nasal
medio (turbinas)
Vista coronal
Fig. 11-17. Hueso etmoides.
Etmoides:
Esfenoides:
Cuerpo del esfenoides
(seno)
Apfisis pterigoides
Gancho de la apfisis
pterigoides
Fig. 11-18. Crneo - vista mediosagital de los huesos esfenoides y

etmoides.
Se observa el vomer (un hueso facial) como una estructura de

la lnea media entre partes del esfenoides y el etmoides.
Se muestra la porcin escamosa del hueso temporal, inmediatamente inferior al hueso parietal, donde tambin forma parte
de la pared inferior del crneo. Se observa que el hueso occipital
forma la pared posterior e inferior y el piso del calvario.
360
CAPTU LO 11
ARTICULACIONES DEL CRNEO - SUTURAS

Crneo del adulto
....es articulaciones del crneo se denominan suturas y pertenecen

dase de articulaciones llamadas fibrosas. En el adulto, son inviles y se denominan sinartrodiales. Se pueden observar en la
ra 11-19, en las imgenes lateral, oblicua superior y posterior.
LO sutura coronal separa el hueso frontal de los dos parietales.
:..2 sutura sagital separa los dos huesos parietales en la lnea me-
Po detrs, la sutura lamboidea separa los dos parietales del

eso occipital.
La sutura escamosa est formada por la unin inferior de cada
eso parietal con el hueso temporal respectivo.
Cada extremo de la sutura sagital se identifica como un punto o
... ea con un nombre especfico segn se seal. El extremo ante. de la sutura sagital se denomina bregma, y el extremo poste, lambda. Los pteriones derecho e izquierdo son puntos en la
'. n de los parietales, temporales y las alas mayores del esfenoies (extremo posterior de la sutura esfenoparietal, segn la Ana-
Sutura
lambdoidea
Pterin
dereche
Asterin
derecho
Bregma
Sutura
sagital
Sutura
coronal --1"':'----1
Pterin
derecho ~~~~~~
tDma de Gray).
Los asteriones derecho e izquierdo son puntos posteriores a la
eja, donde se unen las suturas escamosa y lamboidea. Estos 6
10s seos reconocibles son utilizados en ciruga u otros casos,
rua do se necesitan puntos de referencia especficos para medicio es craneales.
Lambda --ff,..------l.
Sutura
~.JJl~?if-lambdoide
Crneo del lactante
El calvario o gorra de crneo en un lactante es muy grande en pro;JOrcin al resto del cuerpo, pero los huesos faciales son muy peellos, como se observa en estos dibujos (fig. 11-20). La osificacin de los huesos craneales individuales es incompleta al nacer y
suturas son espacios cubiertos por membranas que se llenan
onto despus del nacimiento. Sin embargo, ciertas regiones danse unen las suturas, tienen una osificacin ms lenta y se las
enomina fontanelas. En general, las suturas craneales propiaI ente dichas no se cierran totalmente hasta alrededor de los 12
o 13 aos, y es posible que algunas no se cierren por completo
la vida adulta.
ce
Asterin
derecho
Asterin
izquierdo
Fig. 11-19. Suturas craneales del adulto - articulaciones fibrosas, sinartrodiales (inmviles).
Fontanelas. Al comienzo de la vida, el bregma y el lambda no son
seos, sino orificios cubiertos por membranas o "puntos blandos".

- os puntos blandos se denominan fontanelas anterior y poste'or en un lactante. La fontanela anterior es la ms grande y, al na, mide aproximadamente 2,5 cm de ancho y 4 cm de largo. No
se cierra por completo hasta aproximadamente los 18 meses de
eCad.
Dos fontanelas laterales ms pequeas que se cierran poco des:xJs del nacimiento son la esfenoidal (pterin en un adulto) y la
mastoidea (asterin en un adulto), localizadas, respectivamente,
en los ngulos esfenoidal y mastoideo de los huesos parietales, a
C2 a lado de la cabeza. Por lo tanto, en un lactante, hay seis fontanelas:
LACTANTE
Fontanela
anterior
Sutura
lambdoidea
Fontanela
ki+h"lllllb,-.;.:,../-- esfenoidal
derecha
Fontanela
mastoidea
derecha
ADULTO
l. Fon1anela anterior
2 Fontanela posterior
-. Fontanela esfenoidal
~. Fontanela esfenoidal
5. Fontanela mastoidea
. Fon1anela mastoidea
Fontanelas:
Sutura
coronal
derecha
izquierda
derecha
izquierda
Bregma
Lambda
Pterin derecho
Pterin izquierdo
Asterin derecho
Asterin izquierdo
Huesos suturales o wormianos
. eces, se desarrollan algunos huesos irregulares y pequeos, denominados huesos sutura/es o wormianos, en las suturas craneales del adulto. Estos huesos aislados son ms frecuentes en la
ra lamboidea, pero ocasionalmente, se encuentran tambin en
regin de las fontanelas, sobre todo la fontanela posterior. En el
era ea del adulto, estn completamente osificados y solo son visipor las lneas de sutura alrededor de sus bordes.
Sutura
corona'--;---'--.....-
!!l..::=-L,iJ\--- Fontanela
anterior
Sutura
sagital ----:f'-""'"':===--\
Sutura
lambdoidea --~~~~~
Fontanela
posterior
Fig. 11-20. Suturas craneales y fontanelas del lactante.
CAPTULO 11
REVISiN DE LA ANATOMA CON RADIOGRAFAS

Los siguientes ejercicios de revisin se centran en la anatoma de
los ocho huesos craneales, sealados en las radiografas a la derecha.
Un mtodo recomendado de revisin y refuerzo es cubrir las
respuestas de abajo e intentar primero identificar cada una de las
partes sealadas de memoria. Puede ser ms difcil reconocer partes anatmicas especficas en las radiografas que en los dibujos,
pero conocer las localizaciones y las relaciones con las estructuras
y los huesos adyacentes debe ayudar a identificar estas partes.
Huesos craneales - Proyeccin PA de Caldwell
A
B.
C.
D.
E.
Borde supraorbitario de la rbita derecha

Apfisis crista galli del etmoides
Sutura sagital (crneo posterior)
Sutura lamboidea (crneo posterior)
Cresta petrosa
Huesos craneales - Proyeccin axial AP
B.
C.
:J.
::..
~.
Dorso de la silla del esfenoides

Apfisis c1inoides anteriores
Cresta petrosa o pirmide petrosa
Hueso parietal
Hueso occipital
Foramen magno
Fig. 11-21. Proyeccin PA de Caldwell.
Huesos craneales - Proyeccin lateral
A. Conducto auditivo externo

g. Porcin mastoidea del hueso temporal
e Hueso occipital
D. Sutura lambdoidea
::.. C1ivus
~. Dorso de la silla turca
G. Apfisis c1inoides posteriores
'-l. Apfisis c1inoides anteriores
Vrtice del crneo
Sutura coronal
Hueso frontal
Lminas orbitarias
. Lmina cribosa
. Silla turca
o. Cuerpo del esfenoides (seno esfenoidal)
361
362
CAPTULO 11
Radiografa de crneo
Tradicionalmente, el crneo ha sido una de las partes del cuerpo
ms difciles y desafiantes de radiografiar. Es esencial conocer bien
la anatoma y las relaciones de los huesos y las estructuras del crneo, como se describen en este captulo, antes de comenzar un
estudio del posicionamiento radiogrfico del crneo o de los huesos faciales. En la actualidad, es menos frecuente tomar radiografas de ciertas partes del crneo, como las estructuras internas ms
oscuras, debido a los adelantos en otras modalidades de imgenes, como la Te y la RM. Sin embargo, en algunas situaciones, estas modalidades de imgenes ms nuevas no estarn disponibles
y su uso no ser prctico, y todo radilogo debe estar capacitado
para obtener las radiografas convencionales, como se describen
en este captulo.
MORFOLOGA DEL CRNEO (CLASIFICACIONES
POR FORMA Y TAMAO)
15 cm
I+---------.~ I
I
I
I
I
I
I
-El ancho (15 cm) es el 79% de largo (19 cm)
Fig. 11-24. Crneo promedio (mesoceflico).
Crneo mesoceflico
La forma de la cabeza promedio se denomina mesoceflica. Las

mediciones promedio del crneo del adulto son de 15 cm entre
las eminencias parietales (laterales), 19 cm desde la eminencia
frontal hasta la protuberancia occipital externa (AP o PA) y 23 cm
desde el vrtice hasta debajo del mentn (proyeccin submentoverticial). Aunque la mayora de los adultos tiene un crneo de tamao y forma promedio, hay excepciones a esta regla.
Una base general para describir los tipos de crneo es comparar el ancho del crneo en la eminencia parietal con la longitud
medida desde la eminencia frontal hasta la protuberancia occipital
externa. Para un crneo mesoceflico promedio, el ancho oscila
entre el 75 y el 80% de la longitud.*
Crneos braquiceflicos y dolicoceflicos
Las variaciones del crneo promedio o mesoceflico incluyen las

designaciones braquiceflico y dolicoceflico. La cabeza corta y
ancha se denomina broqucefJco, y la cabeza larga y estrecha se
llama dolcocefJco.
El ancho del tipo braquiceflico es un 80% o ms del largo. El
ancho del dolicoceflico largo y estrecho es menos del 75% del
largo.*
Una segunda variacin para recordar es la diferencia de ngulo
entre las pirmides petrosas y el plano mediosagital. En la cabeza
mesoceflica, promedio, las pirmides petrosas forman un ngulo
de 47. Se detecta un ngulo mayor de 47 (aproximadamente
54) en el crneo braquiceflico, y uno inferior a 47 (aproximadamente 40) en la designacin dolicoceflica.
Consideraciones sobre posicionamiento relacionadas
con la morfologa del crneo
Las descripciones de posicionamiento que incluyen los ngulos de

rayo central (RC) y las rotaciones ceflicas, enumeradas en este
texto, se basan en el crneo mesoceflico de forma promedio. Por
ejemplo, la proyeccin axiolateral oblicua (mtodo de Law) para
las mastoides o las articulaciones temporomandibulares requiere
15 de rotacin ceflica (vase cap. 12). Una cabeza dolicoceflica larga y estrecha requerir ligeramente ms de 15 de rotacin y
un tipo braquiceflico ancho y corto, menos de 15. La proyeccin
oblicua a 45 con el mtodo de Stevens para la mastoides tambin exige un ligero ajuste para estas variaciones en las formas del
crneo.
* Gray H, Cray's anatomy, ed 30, Philadelphia, 1985, Lea and Febiger.
47
Mesoceflico
(el ancho vara
entre el 75%
y el 80% del largo)
54 (> 47)
Braquiceflico
(el ancho es el 80%
o ms del largo)
Fig. 11-25. Formas variables.
40 47)
Dolicoceflico
(el ancho es menos
del 75% del largo)
CAPiTULO 11
TOPOGRAFA DEL CRNEO (REPAROS ANATMICOS

DE SUPERFICIE)
Deben utilizarse ciertos reparos anatmicos de superficie y lneas
localizadoras para un posicionamiento exacto del crneo. Cada una
de las siguientes estructuras topogrficas puede verse o palparse.
Planos corporales
El plano mediosagital o mediano divide el cuerpo en las mitades
izquierda y derecha. Este plano es importante para el posicionamiento exacto del crneo, porque para toda proyeccin AP y PA o
lateral, el plano mediosagital es perpendicular al plano del receptor de imagen (RI) o paralelo a l.
La lnea interpupilar o interorbitaria conecta las pupilas o los
cantos externos de los ojos del paciente. Cuando la cabeza est colocada en posicin lateral verdadera, la L1P debe estar exactamente perpendicular al plano del RI.
Reparos anatmicos de las proyecciones anterior y lateral

La cresta (arco) superciliar es la porcin saliente de i:lueso que se
extiende a travs de la frente directamente por encima de cada ojo.
Ligeramente por encima de esta cresta, hay un surco o depresin leve, el surco supraorbitario.
Nota: el surco supraorbitario es importante, porque corresponde al nivel ms alto de la masa de huesos faciales, que tambin es
el nivel del piso de la fosa anterior de la bveda craneal.
La glabela es el rea triangular lisa y levemente elevada entre
las cejas y ligeramente por encima de ellas.
El nasin es la depresin en el puente de la nariz. Desde el punto de vista anatmico, es la unin de los dos huesos nasales y el
hueso frontal.
El acantin es el punto en la lnea media, en la unin del labio
superior y el tabique nasal. Es el punto en donde se encuentra la
nariz y el labio superior.
El ngulo o gonin se refiere al ngulo posterior ms bajo a cada lado de la mandbula.
Un rea triangular plana se proyecta hacia adelante, vista de
frente, como el mentn en el ser humano. El punto medio de esta rea triangular del mentn, cuando aparece desde adelante, se
denomina punto mentoniano.
Odo. Las partes del odo que pueden utilizarse como reparos anatmicos de posicionamiento son la oreja o pabelln auricular
(porcin externa del odo), el gran colgajo de oreja formado por
cartlago, y el trago, el pequeo colgajo cartilaginoso que cubre el
orificio del odo. La parte superior de la insercin de la oreja se
refiere a la insercin superior de la aurcula, o a aquella parte donde descansan los marcos laterales de los lentes. Es un reparo anatmico importante, porque corresponde al nivel de la cresta petrosa a cada lado.
Fig. 11-26. Planos corporales y reparos anatmicos.
Fig. 11-27. Reparos anatmicos superficiales.
Ojo. Las uniones de la prpados superior e inferior se denominan

cantos. Por lo tanto, el canto interno es el lugar donde los prpados estn cerca de la nariz; la unin ms lateral de los prpados se
llama canto externo.
El reborde superior de la rbita sea del ojo es el borde supraorbitario y el reborde inferior se denomina borde infraorbitario. Otro reparo anatmico es el borde orbitario mediolateral, la
porcin del reborde lateral cerca del canto externo del ojo.
Fig. 11-28. Reparos anatmicos orbitarios.
363
364
CAPTULO 11
Lneas de posicionamiento del crneo

Algunas lneas de posicionamiento son importantes en la radiografa de crneo. Estas lneas se forman conectando ciertos reparos
anatmicos anteriores con el punto central del conducto auditivo
externo. ste es la abertura del conducto auditivo externo. El punto central de este orificio se denomina punto auricular.
La ms superior de estas lneas de posicionamiento es la lnea
glabelomentoniana, que no es tan precisa como las otras lneas,
porque la glabela es un rea y no un punto especfico. La lnea glabelomentoniana se refiere a una lnea entre la glabela y el conducto auditivo externo.
La lnea orbitomeatal es una lnea de posicionamiento utilizada con frecuencia, localizada entre el canto externo (borde orbitario mediolateral) y el conducto auditivo externo.
La lnea infraorbitomeatal se forma conectando el centro del
borde infraorbitario con el conducto auditivo externo. Dos trminos
ms antiguos identifican esta misma lnea, lnea basal de Reid o
lnea basal antropolgica. A veces, tambin se denomina simplemente lnea basal del crneo, aunque estos trminos no son utilizados en este texto.
Existe una diferencia promedio de 7 a 8 entre los ngulos de
las lneas orbitomeatal y la infraorbitomeatal . Tambin hay una diferencia de ngulo promedio aproximado de 7 a 8 entre las lneas orbitomeatal y glabelomeatal. Es til conocer las diferencias
de ngulo entre estas tres lneas para hacer ajustes de posicionamiento para proyecciones especficas del crneo y los huesos faciales.
La lnea acantiomeatal y la lnea mentomeatal son importantes en la radiografa de los huesos faciales. Se forman conectando
el acantin y el punto mentoniano, respectivamente, con el conducto auditivo externo.
Una lnea desde la unin de los labios, hasta el conducto auditivo externo, denominada labiomeatal, es una lnea de posicionamiento utilizada en este libro para posicionar una proyeccin especfica de los huesos faciales, denominada proyeccin dcantioparietal modificada (de Water) (vase p. 397).
La lnea glabeloalveolar conecta la glabela con un punto en la
cara anterior de la apfisis alveolar del maxilar. Esta lnea se utiliza
para el posicionamiento en una proyeccin tangencial de los huesos nasales.
El inin es el punto ms prominente de la protuberancia occipital externa, una elevacin o giba a lo largo de la lnea media de la
parte dorsal inferior de la cabeza cerca de la unin de sta y el cuello donde se insertan los msculos posteriores. Una extensin de
la lnea infraorbitomeatal posteriormente se aproxima a la localizacin del inin.
Fig. 11-29. Lneas de posicionamiento.
Fig. 11-30. Auxiliar de posicionamiento - regla a 90.
Auxiliares para el posicionamiento del crneo
Pueden utilizarse varios tipos de elementos auxiliares a fin de determinar los ngulos precisos necesarios para el posicionamiento
exacto de los huesos craneales o faciales. Un ejemplo comn de
uno de estos auxiliares de posicionamiento es una gua de cartn
cortada en un ngulo especfico para posicionar con exactitud el
crneo. En la figura 11-30, se muestra una regla a 90 para determinar que la lnea orbitomeatal haya sido colocada perpendicular
al plano del Rl descendiendo el mentn, segn sea necesario, o
colocando un soporte debajo del dorso de la cabeza, si no es posible descender el mentn lo suficiente. El mentn puede elevarse o descenderse para modificar la lnea de referencia perpendicular en relacin con el rayo central (Re).
Existen otros tipos de dispositivos ajustables para determinar distintos grados de ngulo en el posicionamiento del crneo. Un
ejemplo es el buscador de ngulos que indica la cantidad de grados de la horizontal; o en este ejemplo, los grados entre la lnea
orbitomeatal y la parte superior de la mesa (Rl).
Fig. 11-31. Auxiliar de posicionamiento - buscador de ngulo que
muestra una lnea orbitomeatal a 55 con el RI (proyeccin PA de
Waters modificada).
CAPTULO 11
CONSIDERACIONES SOBRE POSICIONAMIENTO

Posicin erecta
y en decbito
Las proyecciones del crneo pueden tomarse en decbito o erecto, segn e[ estado del paciente. Las imgenes en posicin erecta
pueden tomarse utilizando una mesa de rayos X estndar, en posicin vertical o un bandeja-Bucky. La posicin exacta permite ubicar rpida y fcilmente al paciente y utilizar un haz horizontal. ste
es necesario para observar cualquier nivel hidroareo dentro de [as
cavidades craneales o sinusales.
Comodidad del paciente
El movimiento del paciente casi siempre genera una imagen poco

satisfactoria. Durante la radiografa de crneo, la cabeza del paciente debe colocarse en posiciones precisas y mantenerse inmvil e[
tiempo suficiente para, obtener una exposicin. Siempre recordar
que un paciente est unido al crneo que se manipula. Deben realizarse todos los esfuerzos posibles para que el paciente est tan
cmodo como sea posible y deben utilizarse auxiliares de posicionamiento como esponjas y bolsas de arena.
Salvo en casos de traumatismo grave, debe contenerse la respiracin durante la exposicin para ayudar a evitar el borramiento de
la imagen por los movimientos respiratorios del trax, sobre todo
si el paciente est en decbito ventral. Sin embargo, en general, esto no es necesario para las posiciones de crneo erectas.
Fig. 11-32. Posicin erecta - Bucky vertical.
Higiene. La radiografa craneal y facial puede requerir que el rostro del paciente est en contacto directo con la superficie de la mesa/Bucky vertical. Por [o tanto, es importante limpiar estas superficies con un desinfectante antes de su uso y al completar el examen.
Factores de exposicin
Los principales factores de exposicin para las radiografas de crneo son los siguientes:
kVp intermedio, 75-85
Foco pequeo (si el equipo lo permite)
Tiempo de exposicin corto con e[ mA ms alto posible
Distancia fuente-receptor (DFR)
La DFR mnima con e[ RI en la mesa o la bandeja-Bucky vertical es

de 100 cm.
Proteccin contra la radiacin
Las tcnicas ptimas para reducir [a exposicin a la radiacin para

el paciente en la radiografa de crneo son: 1) utilizar buenas
prcticas de colimacin y 2) evitar las repeticiones. La colimacin debe ajustarse exactamente al rea de inters.
Los factores de exposicin y las dosis para el paciente indicados
en los recuadros de las pginas de posicionamiento estn calculados para una DFR de 100 cm.
Proteccin gonada!. En general, no es necesario utilizar proteccin gonadal en [a radiografa de crneo. Segn la publicacin HEW
76-8031; Handbook of Se/ected Organ Doses for Projections
Common in Diagnostic Radi%gy, con una colimacin precisa, no
se detecta exposicin gonadal cuando se toman radiografas de
crneo. Sin embargo, pueden utilizarse protectores de plomo para
tranquilizar al paciente.
Proteccin tiroidea y mamaria. Las proyecciones AP del crneo
y los huesos faciales pueden generar una exposicin adicional a la
tiroides radiosensible (y las mamas en las mujeres). Puede utilizarse un protector de contacto colocado sobre el cuello y el trax para estas proyecciones. Cuando se puede elegir, optar por proyecciones PA y no AP.
Fig. 11-33. Acostado - mesa/Bucky.
365
366
CAPTULO 11
Causas de errores de posicionamiento

Cuando se posiciona la cabeza del paciente, es necesario observar
distintas caractersticas faciales y palpar reparos anatmicos para
colocar, con precisin, el plano corporal apropiado en relacin con
el plano del RI. Aunque se espera que el cuerpo humano sea bilateralmente simtrico (es decir, la mitad derecha es exactamente
idntica a la mitad izquierda), no siempre es verdad. Las orejas, la
nariz y la mandbula, a menudo, son asimtricas. La nariz suele estar desviada hacia un lado del plano mediosagital, y las orejas no
necesariamente estn en el mismo lugar o son del mismo tamao
a cada lado.
El maxilar inferior o mandbula tambin, a menudo, es asimtrico. Es ms seguro utilizar como reparos anatmicos las partes
seas, como las puntas de las mastoides y los bordes orbitarios.
Aunque a menudo se mira a los ojos del paciente durante el posicionamiento, no mirar la nariz, que puede no estar derecha.
Cinco errores frecuentes de posicionamiento
Los cinco errores posibles de posicionamiento relacionados con el
crneo son:
l. Rotacin
2. Inclinacin
3. Flexin excesiva
4. Extensin excesiva
5. ngulo incorrecto del rayo central (RC)
La rotacin y la inclinacin son dos errores de posicionamiento muy frecuentes, como lo demuestran los dibujos de la derecha.
La rotacin del crneo casi siempre lleva a repetir la radiografa; por
lo tanto, los planos corporales deben estar correctamente alineados (p. ej., el plano mediosagital est paralelo a la parte superior
de la mesa y el RI en una posicin lateral).
La inclinacin es un volcado o una pendiente del plano mediosagital lateralmente, aun cuando puede no haber rotacin (fig.
11-35).
Debe evitarse la flexin o la extensin excesivas de la columna cervical (mentn descendido o elevado demasiado, respectivamente), junto con un ngulo incorrecto de Re.
Comunicacin. Es necesario explicar claramente el procedimiento para obtener la confianza y la cooperacin del paciente y la persona a cargo. Las tcnicas de distraccin con juguetes, animales de
peluche y otros elementos, tambin son eficaces para mantener la
cooperacin del paciente.
Inmovilizacin. Los nios (segn la edad y el estado), a menudo, no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomienda el uso de dispositivos de inmovilizacin para sujetar al paciente
y no tenga que sostenerlo, as, se reduce la exposicin a la radiacin. (El captulo 20 brinda una descripcin detallada de estos dispositivos.) Si el paciente debe ser sostenido por una persona, el
tcnico debe proporcionarle un delantal y guantes de plomo. Si es
una mujer, debe asegurarse de que no est embarazada.
Factores tcnicos. Los factores tcnicos varan, debido a los distintos tamaos y patologas de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de exposicin cortos (asociados con mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente.
Fig. 11-34. Rotacin - el plano mediosagital est rotado, no paralelo

a la mesa radiogrfica y el RI.
Fig. 11-35. Inclinacin - el plano mediosagital est volcado o inclinado, no paralelo a la mesa radiogrfica o el RI.
Comunicacin y comodidad. La prdida sensitiva (p. ej., escasa
visin, audicin) asociada con el envejecimiento puede demandar
ms asistencia, tiempo y paciencia a fin de obtener las posiciones
requeridas para la radiografa craneal.
Si el examen se realiza con el paciente en decbito, la menor
conciencia de la posicin puede hacer que el paciente tema caerse de la mesa radiogrfica. Un colchn o un acolchado radiolcido
colocado sobre la mesa de examen brindarn comodidad, y pueden utilizarse mantas adicionales para mantener el calor. La tranquilidad y la atencin por parte del tcnico ayudan al paciente a
sentirse seguro y cmodo.
Adoptar las posiciones requeridas, erecta (sentado) en una
Bucky vertical puede ser ms cmodo para el paciente, especialmente si tiene una cifosis aumentada. A menudo, estn indicadas
las imgenes laterales obtenidas con un rayo horizontal en los pacientes ancianos que tienen una movilidad limitada.
pacientes geritricos, puede ser necesario disminuir el mAs, si se
utilizan factores de exposicin manuales (se ne~esita un ajust mnimo del 25% al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen).
Los pacientes de edad avanzada pueden sufrir temblores o signos de inestabilidad; se recomienda utilizar tiempos de exposicin
cortos (asociado con un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento.
TC es el procedimiento de neuroimgenes realizado ms com~.
Proporciona imgenes de corte del encfalo y los huesos del c~a
neo en los planos axial, sagital o coronal, mientras que las radiografas simples brindan solo una imagen bidimensional del crneo
seo.
Como la lesin y la patologa de la cabeza, a menudo, afect?n el
encfalo y los tejidos blandos asociados, la TC es una herramienta
vital en la evaluacin completa del paciente. Puede diferenciar entre cogulos sanguneos, sustancia blanca y gris, lquido cefalorraqudeo, edema cerebral y neoplasias.
RESONANCIA MAGNTICA
La RM tambin proporciona imgenes del encfalo y el. c~neo en
los planos axial, sagital y coronal. Tiene una mayor sensibilidad para detectar diferencias entre tejidos normales y anormales en el encfalo y los tejidos blandos asociados.
Se piensa que los campos magnti~os utilizado: en la RM son
i ofensivos, lo que significa que el paCiente no esta expuesto a raacin ionizante potencialmente nociva.
ECOGRAFA
- ecografa del encfalo del neo~ato (a travs de las fontanelas)
es una parte integral de su manejO en la unidad de cUidados In-ensivos. Permite una rpida evaluacin y screenlng de los lactan~es prematuros para detectar una hemorra,gia intracraneal. Se I.a
efiere sobre la TC y la RM para este proposlto, porque ~s ?ortay menos costosa, no requiere sedacin y carece de radlaClon 10ante.
La ecografa tambin puede ser til en la investigacin y el semiento de la hidrocefalia. Asimismo, pueden evaluarse las sutu'2S craneales, lo que ayuda a diagnosticar el cierre prematuro de
suturas (craneosinostosis).
....a tecnologa de medicina nuclear aporta un procedi';liento senside deteccin (el centellograma seo con radlonuc1ldos) para
etectar metstasis esquelticas, de las cuales el crneo es un Slfrecuente. Los paCientes de nesgo o con sntomas de metsta. comnmente se someten a un centellograma seo. Cualquier
- omala focal en el centellograma seo es investigada radiogrficamente para evaluar mejor la patologa. (Los pacientes con antecedentes de mieloma mltiple, a menudo, constituyen excepCloes a este protocolo.)
.
..
El tejido enceflico tambin puede ser estudiado utdlzando t~c
ologa de medicina nuclear. Los nuevos produ~os radlofar,mace~
'cos han permitido realizar estudiOS de perfuslon del encefalo, tlcamente en pacientes con enfermedad de Alzhelmer, trastornos
convulsiones y demencia. Tambin puede evaluarse la respuesta
e los tumores al tratamipntn
CAPTULO 11
367

Las indicaciones para los procedimientos radiogrficos de crneo
han disminuido mucho, porque crece la disponibilidad de equipos
de TC y RM. Sin embargo, los hospitales ms pequeos, las clnicas y los centros rurales pueden seguir realizando estos procedimientos.
Adenomas hipofisarios: tumores de la hipfisis que son investigados fundamentalmente con TC o R~. Las radiograf,as simples
pueden mostrar agrandamiento de la Silla turca y eroslon del dorso de la silla, a menudo, en un hallazgo incidental.
Enfermedad de Paget (ostetis deformante): enfermedad de
origen desconocido que comienza como un estadio de destruccin sea, seguido por reparacin sea. Afecta mu~hos SitiOS
seos, que incluyen el crneo. En la radiografa, el estadiO destructivo se demuestra por reas de radiolucidez, y el estadiO reparativo
tiene un aspecto en lana de algodn, con reas irregulares de mayor densidad (esclerosis).
. .
Fracturas: interrupciones en la continuidad de un hueso: .
Nota: aunque las radiografas simples de crneo proporCionan
una excelente resolucin espacial del hueso, detectar o no una
fractura, de ningn modo, indica una lesin enceflica subyacente.
Deben realizarse otros procedimientos de imgenes (TC o RM) para evaluar completamente el tejido enceflico.
Fracturas lineales: son fracturas del crneo que pueden aparecer como lneas radiolcidas rasgadas o irregulares.
Fracturas deprimidas: a veces, llamadas en ping-pong. Puede
aparecer un fragmento de hueso que est separado y depnmldo
en la cavidad craneal. Puede utilizarse una Imagen tangenCial para determinar el grado de depresin, si no se dispone de una Te.
Fracturas de la base de crneo: son fracturas a travs de las
estructuras internas densas del hueso temporal. Es muy difcil
observar estas fracturas, debido a la compleja anatoma a travs
de esta rea. Si ocurre una hemorragia, las radiografas Simples
pueden revelar un nivel hidroareo en e: seno esfenoidal si se
utiliza un rayo horizontal para la proyeCClon lateral.
.
Heridas por armas de fuego: pueden observarse en radiografas simples que se realizan tpicamente para localizar balas en las
vctimas mediante un examen in vivo o postmortem. La bala es fcilmente reconocible por su contenido de plomo.
. .
Mieloma mltiple: uno o ms tumores seos que se onglnan
en la mdula sea. El crneo es un sitio comnmente afectado.
Neoplasias: crecimientos nuevos y anormales:
.
Combinadas: tienen un aspecto apolillado de hueso, debido a
la mezcla de lesiones destructivas y blsticas.
Metstasis: son neoplasias malignas primarias que se diseminan
hasta sitios distantes por va hematgena y linftica. El crneo es
un sitio frecuente de lesiones metastsicas que pueden ser caracterizadas y observadas en la imagen, del siguiente modo: .
o Osteoblsticas: lesiones seas proliferatlvas de mayor denSIdad.
o Osteolticas: lesiones destructivas con mr2enes irreQulares.
368
CAPTULO 11
CUADRO 11-1. CRNEO:
Adenoma hipofisario
Enfermedad de Paget
(ostetis
deformante)
Fracturas
Lineal
Deprimida
Basal
Herida por arma de

fuego
Metstasis
Mieloma mltiple
RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS
TC, RM, axial AP en cono (Towne) y

lateral
Serie de rutina para crneo
TC, serie de rutina para crneo

Serie de rutina para crneo, TC
A veces es til la proyeccin tangencial
Lateral con rayo horizontal para posible
nivel hidroareo en senos esfenoidales
y proyeccin submentoverticial si el
estado del paciente lo permite
Serie de rutina para crneo, TC
Serie de rutina para crneo, centellograma
Serie de rutina para crneo
Silla turca agrandada

Segn el estadio de la enfermedad; reas mixtas de lesiones esclerticas (radiodensas) y lticas (radiolcidas); aspecto en lana de algodn
Lnea radiolcida rasgada o irregular con bordes ntidos
Fragmento seo deprimido en la cavidad craneal
Fractura en estructuras internas densas del hueso temporal
Objeto de alta densidad en la cavidad craneal, si la bala no

ha salido; fractura de crneo, por la entrada del proyectil
Segn el tipo de lesin: lesiones destructivas con menor
densidad o lesiones osteoblsticas con mayor densidad,
o una combinacin con un aspecto apolillado
Areas osteolticas (radiolcidas)
A los fines de este cuadro, una serie de rutina para crneo incluye axial PA (caldwell), axial AP (Towne) y lateral.
Segn del estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.
(+) (debido a un menor tamao del campo)

(+) si el estadio esclertico
es avanzado
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
(+) o (-),segn el tipo de

lesin y el estadio de la
enfermedad
(-) o ninguno, segn la gravedad
Las rutinas estndar (bsicas) y opcionales (especiales) de los servicios de radiologa para exmenes del crneo y la silla turca fueron bastante constantes en los Estados Unidos, pero muestran cierta diferencia en las rutinas entre este pas y Canad (vase lateral
y PA 0 de crneo, ms adelante). Los resultados de esta encuesta determinaron normas nacionales para las rutinas bsicas y especiales, como se presentan en las siguientes pginas de posicionamiento.
Para radiografa mvil y traumatismos vase el captulo 19.
RESUMEN
Serie para crneo - de rutina o bsica. Las proyecciones bsicas ms frecuentes para la serie de crneo de rutina son las siguientes:
,
; AP de Towne (98% en los Estados Unidos, 96% en Canad)
Laterales, derecha como izquierda (74% en los Estados Unidos, 32% en Canad)
Lateral nica, derecha o izquierda (31% en los Estados Unidos, 70% en Canad)
PA de Caldwell (79% en los Estados Unidos, 70% en Canad)
PA 0 (52% en los Estados Unidos, 40% en Canad)
La rutina de ambos laterales fue la norma en todas las regiones de los Estados Unidos, pero la lateral nica fue dos veces ms
comn en Canad.
La PA 0 fue ms frecuente como proyeccin bsica en los Estados Unidos que en Canad y, tambin, indic una diferencia regional importante en los Estados Unidos, indicada por el 73% en
el oeste y solo el 51 % en el este y el 49% en el mediooeste. (Vase el apndice al final del texto para ms diferencias regionales de
otras proyecciones.)
Proyecciones especiales de crneo. La ceflico axial PA a 25
(mtodo de Haas) fue indicada como una proyeccin especial de
crneo por el 40% de los que respondieron la encuesta en los Es-
CAPTULO 11
tados Unidos y por el 26% en Canad. Esta frecuencia fue ms alta en los Estados Unidos que en 1995, que fue del 30%.
La submaxilar-vrtice (SMV) sigue siendo una proyeccin especial de crneo como lo indic el 38% en los Estados Unidos y
33% en Canad. Esto no ha cambiado significativamente en los
Estados Unidos con respecto a las encuestas anteriores.
silla turca. La lateral, como se esperaba, an era la posicin bsica ms comn para la silla turca, pero menos frecuente en 1999
(64% en los Estados Unidos, 66% en Canad) que en 1995, que
fue del 80% y del 96% en 1989. (Esto refleja la tendencia a u
mayor uso de rutina de otras modalidades en lugar de las imgenes convencionales de crneo para la patologa de tipo intraaaneal.)
La misma tendencia se observa para la segunda proyeccin bsica de silla turca, la axial AP (Towne), que fue indicada como rutina por el 49% en los Estados Unidos (50% en Canad); el
1995, fue del 59% en los Estados Unidos.
Procedimientos estndares y especiales

En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas pro ecciones o posiciones bsicas y especiales para el crneo (serie po-ra crneo) y la silla turca, como procedimientos bsicos yespeciales sugeridos en el servicio de radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, a veces, denominadas proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas que se
realizan comnmente en pacientes promedio que pueden cooperar durante el procedimiento.
Las proyecciones especiales son aquellas ms frecuentes tomadas
como proyecciones extra o adicionales para mostrar mejor ciertos
estados patolgicos o partes corporales especficas.

(Para serie de crneo para traumatismo, vase el captulo 19 -"Traumatismos y radiografa mvil")
Serie para crneo
Silla turca
BSICAS
BSICAS
Axial AP (mtodo de
Towne) 370
Lateral 371
Axial PA a 15 (mtodo de
Caldwell) 372
o axial PA de 25 a 3D 372
Lateral 376
Axial AP (mtodo de
Towne) 377
PA
a O 373
ESPECIALES
Submaxilar-vrtice (SMV)
374
Axial PA (mtodo de Haas)
375
J69
370
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cAPru LO 11
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Mtodo de Towne
Patologa demostrada
Fracturas de crneo (desplazamiento medial

y lateral), procesos neoplsicos y enfermedad
de Paget
Factores tcnicos

Rango 70-80 kVp
Foco pequeo ,=-.,---:..----.---,--r=-.,..."".---="
cm
Tcnica y dosis: 21
L--'---.L----L----.l---:=::-T"="-""'''-J
\30
Serie para crneo

BSICAS
370
Axial AP (mtodo de
Towne)
Lateral
PA a 15 (mtodo
de Caldwell) o PA
de 25 a 30
PA a DO
24
I
Fig. 11-36. Supina - axial AP. Re a 30 0 hacia la lnea orbitomeatal o
LM: dosis de la linea media; CND: contribucin no deteable
37 haca la lnea infraorbitomeatal.
Posicin del paciente. Retirar todos los objetos extrables metlicos, plsticos o de otro material de la cabeza del paciente, Tomar
la radiografa en posicin erecta o supina,
rn
Descender el mentn, llevando la lnea orbitomeatal perpendicular al RI. Para los pacientes que no pueden flexionar el cuello
en esta extensin, alinear la lnea infraorbitomeatal perpendicular al RI. Agregar un apoyo radiolcido debajo de la cabeza, si
es necesario (vase Nota).
Alinear el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la parrilla o la superficie de mesa bandeja-Bucky.
Verificar que la cabeza no est rotada ni inclinada.
Asegurar que el vrtice del crneo est en el campo de los rayos X.
Fig. 11-37. Axial AP.
Rayo central
30 0 caudal hacia la lnea orbitomeatal, o 37 0 caudal hacia la lnea infraorbitomeatal (vase Nota).
Centrar en el plano mediosagital, 6 cm por encima de la glabela, o hasta atravesar aproximadamente 2 cm por encima del nivel de los conductos auditivos externos (con salida por el foramen magno).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los mrgenes externos del crneo.
Apfisis
clinoides
posterior
Cresta
petrosa
Foramen
magno
Respiracin. Contener la respiracin,
Nota: si el paciente no puede descender el mentn lo suficiente como para llevar la lnea orbitomeatal perpendicular al RI, aun
con una esponja pequea debajo de la cabeza, puede colocarse,
en su lugar, la lnea infraorbitomeatal perpendicular y aumentar
el RC a 37 0 caudal. Esto mantiene el ngulo de 30 entre la lnea
orbitomeatal y el RC, y muestra las mismas relaciones anatmicas. (Existe una diferencia de 7 entre la lnea orbitomeatal y la lnea infraorbitomeatal.)
Estructuras mostradas: Hueso occipital, pirmides petrosas y
foramen magnum con el dorso de la silla turca y las apfisis c1inoides posteriores en la sombra del agujero mayor.
Posicin: Una distancia igual desde el foramen magno hasta el
margen lateral del crneo a ambos lados indica que no hay rotacin. El dorso de la silla turca y las apfisis c1inoides posteriores
observados en el foramen magno indican un ngulo correcto del
RC y una flexoextensin correcta del cuello. La subangulacin
del Re proyectar el dorso de la silla por encima del agujero
magno y la sobreangulacin proyectar el arco anterior de Cl
en el foramen magno en lugar del dorso de la silla. Las crestas
Hueso
occipital
Fig. 11-38.
Axial AP.
Dorso
de la ---'~If::'l~'tr.-;~
silla
petrosas deben ser simtricas y se observan por encima de las

apfisis mastoides.
Colimacin y RC: Todo el crneo se observa en la imagen
con el vrtice cerca de la parte superior y el foramen magno est en el centro aproximado. Los bordes de colimacin estn
hacia el margen externo del crneo.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar el hueso occipital y las estructuras selares
dentro del foramen magno. Los mrgenes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
CAPTULO 11
371
"':'POSICIN
LATERAL - DERECHA, IZQUIERDA, O AMBAS - DE SERIE
PARA CRNEO
::
-
""~~~
Patologa demostrada
Serie para crneo
BSICAS
Fracturas de crneo, procesos neoplsicos y
Axial AP (mtodo de
enfermedad de Paget. Una rutina general
Towne)
para crneo incluye laterales derecha e iz lateral
PA a 15 (mtodo de
quierda.
Caldwell) o PA de 25
Rutina para traumatismo: se necesita
a 3Do
un haz horizontal para obtener una proyec PA DO
cin lateral en los pacientes con traumatismo. Se pueden observar niveles hidroareos en el seno esfenoidal, un signo de fractura de la base de crneo, si hay hemorragia
intracraneal. Vase el captulo 19 para los detalles completos sobre
traumatismo de crneo.
3D
Factores tcnicos
pulgadas), transversal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
24
Fig. 11-39. Lateral derecha - decbito.
Posicin del paciente. Retirar todos los objetos metlicos, plsticos o de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografa
en posicin erecta o en decbito, semiprona (de Simv).
E8
Colocar la cabeza en posicin lateral verdadera, con el lado de

inters ms prximo al RI, el cuerpo tan oblicuo como sea necesario para que est cmodo. (Una forma de controlar la rotacin
es palpar la protuberancia occipital externa posteriormente y el nasin o la glabela anteriormente y asegurarse de que estos dos puntos estn a la misma distancia de la parte superior de la mesa.)
Alinear el plano mediosagital paralelo al RI, asegurar que no
existe rotacin ni inclinacin.
Alinear la lnea interpupilar perpendicular al RI, asegurar que
no exista inclinacin de la cabeza (vase Nota).
Ajustar la flexin cervical para alinear la lnea infraorbitomeatal
perpendicular al borde frontal del RI. (La lnea glabeloalveolar
estar paralela al borde frontal del RI.)
Fig. 11-40.
Lateral.
Apfisis clinoides
posteriores
Rayo central
Centrar hasta un punto unos 5 cm superior al conducto auditivo externo.
DFR mnima 100 cm.

Nota: para los pacientes en decbito, un soporte radiolcido colocado debajo del mentn ayudar a mantener una posicin lateral
verdadera. Un paciente con trax grande puede requerir una esponja radiolcida debajo de la cabeza para evitar la inclinacin y un paciente delgado puede necesitar un soporte debajo del trax superior.
Estructuras mostradas: Mitades craneales superpuestas con
un detalle superior del crneo lateral ms prximo al RI. Toda la silla turca, con las c1inoides anteriores y posteriores y el dorso de la
silla. La silla turca y el c1ivus, de perfil.
Posicin: (Vase la figura 11-55 para observar mejor la anatoma
central del crneo, a fin de determinar la inclinacin o la rotacin.)
No se aprecia rotacin ni inclinacin del crneo. La rotacin es
evidente por una separacin anterior y posterior de las estructuras bilaterales simtricas, como los orificios auditivos externos, las ramas mandibulares y las alas mayores del esfenoides. La inclina-

cin es evidente por la separacin superior e inferior de los techos orbitarios (lminas), conducto auditivo externo y alas menores del esfenoides.
Colimacin y RC: Todo el crneo se observa en la imagen,
con la regin 5 cm superior al conducto auditivo externo en el
centro aproximado. Los bordes de colimacin estn hacia el
margen externo del crneo.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar el detalle seo de las estructuras selares y
el crneo circundante. Los mrgenes seos ntidos indican que
no hubo movimiento.
372
CAPTULO 11
RC a 15 (mtodo de Caldwell) o RC de 25 a 30
Patologa demostrada
de Paget
Serie para crneo

BSICAS
Axial AP (mtodo
de Towne)
Lateral
PA a JS (mtodo
de Caldwell)
o PA de 25 a 3D
PA a O
24
3D
Fig. 11-42. PA-RC a 15

caudal, lnea orbitomeatal
perpendicular (y RC a 30
caudal alternativo -flecha
con royos).
Posicin del paciente. Retirar todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo de la cabeza del paciente. Tomar la radiografa
en posicin erecta o en decbito ventral.
E8
Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa bandeja-Bucky.

Flexionar el cuello lo necesario para alinear la lnea orbitomeatal perpendicular al RI.
Alinear el plano mediosagital perpendicular a la lnea media de
la grilla o la superficie de la mesa/bandeja-Bucky, para evitar la
rotacin y la inclinacin de la cabeza.
Fig. 11-43. PA- 15 caudal

(Caldwell).
Rayo central
15 en sentido caudal y centrar para que salga en el nasin.
Alternar de 25 a 30 caudal y, tambin, centrar para salir en el
nasin.
DFR mnima 100 cm.
De 25 a 30 0 alternativa: una proyeccin alternativa es un ngulo del tubo de 25 a 30 caudal para observar mejor las fisuras orbitarias superiores (flechas negros), el foramen redondo mayor
(flechas blancos pequeos) y la regin del reborde orbitario infe-
Fig. 11-44. PA alternativo 30 caudal.
riOr.
Nota: un menor ngulo caudal del RC o una mayor flexin cervical (el mentn hacia abajo) proyectarn las pirmides petrosas
hacia la porcin superior de las rbitas.
Proyeccin axial AP alternativa: para pacientes que no pueden
adoptar la posicin para una proyeccin PA (p. ej., pacientes con
traumatismo), puede obtenerse una proyeccin axial AP utilizando
un ngulo ceflico de 15, y colocando la lnea orbitomeatal perpendicular al RI.
Estructuras mostradas: Alas mayor y menor del esfenoides,
hueso frontal, fisuras orbitarias superiores, senos frontal y etmoidal
anterior, bordes orbitarios superiores y apfisis crista galli.
PA con ngulo caudal de 25 a 30: Adems de las estructuras
mencionadas antes, se observa el foramen redondo mayor adyacente a cada reborde orbitario inferior (vanse flechas blancas, figura 11-44) y todas las fisuras orbitarias superiores (vanse flechas negras, fig. 11-44) dentro de las rbitas.
Posicin: Sin rotacin evaluada por una distancia igual desde la
lnea orbitaria oblicua hasta el margen lateral del crneo a cada lado, las fisuras orbitarias superiores simtricas dentro de las rbitas,
y extensin correcta del cuello (alineacin de la lnea orbitomeatal).
PA con ngulo caudal de 15: Pirmides petrosas proyectadas en el

tercio inferior de las rbitas. Borde orbitario superior sin superposicin.
PA con ngulo caudal de 25 a 30: Pirmides petrosas proyectadas en el borde orbitario inferior o inmediatamente por debajo de l,
para permitir observar todo el borde orbitario.
Colimacin y RC: Todo el crneo se observa en la imagen, con el
nasin en el centro. Los bordes de colimacin estn hacia los mrgenes externos del crneo.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes
para observar el hueso frontal y las estructuras selares, sin sobreexposicin a las regiones del permetro del crneo. Los mrgenes seos
ntidos indican que no hubo movimiento.
CAPiTULO 11
373
PROYECCiN PA DE SERIE PARA CRNEO CON RC A 0 0

Patologa demostrada
Serie para crneo

de Paget
BSICAS
Axial AP (mtodo
de Towne)
Lateral
PA a 15 (mtodo
de Caldwell)
o PA de 25 to 30
PA a 0
Factores tcnicos

Rago 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
24
30
I
Fig. 11-45. PA-RC a 00, lnea orbitomeatal perpendicular.
Posicin del paciente. Retirar todos los objetos metlicos, plsti-
cos y de otro tipo de la cabeza del paciente.

Tomar la radiografa en posicin erecta o en decbito ventral.
Efl
Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa/bandeja-Bucky.

Flexionar el cuello para alinear la lnea orbitomeatal perpendicular al RI.
la mesa/bandeja-Bucky para evitar la rotacin y la inclinacin
de la cabeza (conductos auditivos externos a la misma distancia de
la superficie de la mesa/bandeja-Bucky).
Rayo central
Perpendicular al RI (paralelo a la lnea orbitomeatal) y centrado

para salir en la glabela.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 11-46. PA-RC a Oo.
Estructuras mostradas: Hueso frontal, apfisis crista galli,
conductos auditivos internos, senos frontal y etmoidal anterior,

crestas petrosas, alas mayor y menor del esfenoides, y dorso de
la silla turca.
Posicin: Sin rotacin, indicada por una distancia igual bilateral desde la lnea orbitaria oblicua hasta el borde lateral del
crneo. Las crestas petrosas llenan las rbitas y se superponen a la regin orbitaria superior. Las apfisis c1inoides posteriores y anteriores estn inmediatamente por encima de los senos etmoidales.
con el nasin en el centro. Los bordes de colimacin hacia
los mrgenes externos del crneo, son visibles.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar el hueso frontal y las estructuras seas circundantes. Los mrgenes seos ntidos indican que no hubo
movimiento.
Apfisis clinoides posterior

Apfisis clinoides anterior
Crestas petrosas
Lnea orbitaria oblicua
Fig. 11-47. PA-RC a 0
374
CAPiTULO 11
PROYECCiN DE SUBMENTOVRTICE DE SERIE PARA CRNEO

Advertencia: descartar fractura o luxacin cervical en el paciente
con traumatismo, antes de intentar esta proyeccin.
Patologa demostrada
Patologa sea avanzada de las estructuras
temporales internas (base del crneo),
fractura de la base del crneo
Serie para crneo

ESPECIAL
Submentovrtice
(SMV)
24
30
Proteccin. Proteger la regin torikica superior (la proteccin del

cuello y el tiroides oscurecer el rea de inters).
Fig. 11-48. Mesa radiogrfica para proyeccin de submentovrtice con

chasis y parrilla antidifusora. (El recuadro muestra el uso de la bandeja-Bucky vertical) - Re perpendicular a la lnea infraorbitomeatal.
en posicin erecta o supina.
La posicin erecta, que es ms fcil para el paciente, puede
adoptarse con una mesa de pie o una bandeja-Bucky vertical (vase el recuadro de la figura 11-48).
EE

Elevar el mentn con hiperextensin del cuello, si es posible, hasta
que la lnea infraorbitomeatal est paralela al RI (vanse notas).
Apoyar el vrtice de la cabeza.
la parrilla o de la superficie de la mesa/bandeja-Bucky, lo que
evita as la inclinacin y la rotacin.
Supina: con el paciente en posicin supina, extender la cabeza
sobre el extremo de la mesa, y apoyar el casete de la grilla y la cabeza, como se muestra, manteniendo la lnea infraorbitomeatal
paralela al RI y perpendicular al Re. Si la mesa no se inclina, como se muestra en la figura 11-48, utilizar una almohada debajo del
dorso del paciente para permitir una extensin cervical suficiente.
Erecta: si el paciente no puede extender el cuello lo suficiente,
compensar angulando el RC para mantenerlo perpendicular a la
lnea infraorbitomeatal. Segn el equipo que se utiliza, el RI tambin puede ser angulado para mantener la relacin perpendicular
con el RC (como sucede con una bandeja-Bucky vertical ajustable).
Esta posicin es muy incmoda para los pacientes tanto de pie
como en decbito dorsal; tomar la radiografa lo ms rpido posible.
Rayo central
Perpendicular a la lnea infraorbitomeatal.
Centrar a 2 cm por delante del nivel de los conductos auditivos externos (en un punto medio entre los ngulos de la mandbula).
DFR mnima 100 cm.
Fig. 11-49. Proyeccin de submentovrtice.
Senos esfenoidal
yetmoidal
Fig. 11-50. Sub

mentovertical.
Forame
magno

Estructuras mostradas: Formenes oval y espinoso, mandbula, senos esfenoidal y etmoidal posterior, apfisis mastoides,
crestas petrosas, paladar duro, agujero mayor y hueso occipital.
Posicin: Extensin del cuello y relacin correcta entre la lnea infraorbitomeatal y el RC, indicada por los cndilos mandibulares proyectados por delante de las pirmides petrosas y el
hueso frontal, y la snfisis mandibular superpuesta. Sin rotacin ni inclinacin, indicadas por una distancia igual bilateral
desde los cndilos mandibulares hasta el borde lateral del crneo.

Colimacin y RC: Todo el crneo se observa en la imagen, con
el foramen magno en el centro aproximado. Bordes de colimacin en los mrgenes externos del crneo.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar claramente el contorno del foramen magno.
Los mrgenes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
CAPTULO 11
375
PROYECCiN AXIAL PA DE SERIE PARA CRNEO

Mtodo de Haas
Patologa mostrada
Serie para crneo
Hueso occipital, pirmides petrosas y foramen ESPECIALES

magno, con el dorso de la silla y las apfisis c1i- Submentovrtice
(5MV)
noides posteriores en su sombra.
Axial PA (mtodo
Es una proyeccin alternativa para paciende Haas)
tes que no pueden flexionar el cuello lo suficiente para la axial AP (Towne). Esta proyeccin magnifica el rea
occipital, pero las dosis para las estructuras faciales y la glndula
tiroides son menores.
24
Factores tcnicos

das), longitudinal
Rango 70-S0 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
12 pulga30
i=...o
Fig. 11-51. Axial PA-RC a 25 ceflico con la lnea orbitomeatal.
en posicin erecta o en decbito ventral.
B.3
Apoyar la nariz y la frente contra la superficie de la mesa/bandeja-Bucky.

Flexionar el cuello, llevando la lnea orbitomeatal perpendicular al RI.
Alinear el plano mediosagital con el RC y la lnea media de la parrilla antidifusora o de la superficie de la mesa/bandeja-Bucky.
Verificar que no exista rotacin ni inclinacin (plano mediosagital perpendicular al RI).
Rayo central
25 0 ceflico a la lnea orbitomeatal.

Centrar el RC con el plano mediosagital a travs del nivel de los
conductos auditivos externos.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los mrgenes externos del crneo en
todos los lados.
Fig. 11-52. Axial PA.
Estructuras mostradas: Hueso occipital, pirmides petrosas
y foramen magno, con el dorso de la silla y las apfisis c1inoides posteriores en la sombra del foramen magno
Posicin: Sin rotacin, indicada por una distancia igual desde el foramen magno hasta el borde lateral del crneo a ambos
lados. El dorso de la silla y las apfisis c1inoides posteriores se
observan en el foramen magno, lo que indica un ngulo correcto de RC, y una flexin y extensin correctas del cuello. Las
crestas petrosas deben ser simtricas y estar por encima de las
apfisis mastoides.
con el vrtice cerca de la parte superior y el foramen magno y
las porciones mastoides cerca de la parte inferior. Los bordes
de colimacin en los mrgenes externos del crneo.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar el hueso occipital y las estructuras selares
dentro del foramen magno. Los mrgenes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Foramen
magno
Fig. 11-53. Axial PA.
376
CAPTULO 11
Patologa demostrada
Adenomas de hipfisis, si hay compromiso
de la silla turca.
Factores tcnicos
transversal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
Silla turca
BSICAS
Lateral
Axial AP (mtodo de
Towne)
QJ24
10 pulgadas),
18
en posicin erecta o semiprona (de Sim).
Fig. 11-54. Lateral derecha de la silla turca - decbito.
E8

Colocar la cabeza en una posicin lateral verdadera; ubicar el
cuerpo oblicuo, segn sea necesario, para que el paciente est
cmodo.
Alinear la lnea interpupilar perpendicular a la superficie de la
mesajbandeja-Bucky.
Alinear el plano mediosagital paralelo a la superficie de la mesajbandeja-Bucky.
Colocar la lnea infraorbitomeatal perpendicular al borde frontal del RI.
Rayo central
Centrar hasta un punto 2 cm anterior y 2 cm superior al conducto auditivo externo.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta un tamao de campo de aproximadamente 10 cm 2
Fig. 11-55. Lateral de la silla turca.

Nota: para obtener una imagen bien detallada de la silla turca,
es esencial emplear un foco pequeo y una colimacin exacta.
Apfisis
clinoides
....-_-r:i2:~a~nt~e~';Oh~~~,
Apfisis clinoides
posteriores
Dorso de la silla
Estructuras mostradas: Silla turca, apfisis c1inoides anteriores y posteriores, dorso de la silla turca y c1ivus.
Posicin: La silla turca se observa sin rotacin ni inclinacin, indicadas por lo siguiente: La silla turca y el c1ivus aparecen de perfil. Las apfisis c1inoides anteriores y posteriores estn superpuestas, y las alas mayores y menores del esfenoides
estn superpuestas.
La rotacin puede diferenciarse de la inclinacin por lo siguiente:
La rotacin es evidente por una separacin anterior y posterior de estructuras bilaterales simtricas, como los conductos
auditivos externos, ramas mandibulares y alas mayores del esfenoides. La inclinacin es evidente por separacin superior e
inferior de los techos orbitarios (lminas), conducto auditivo
externo y alas menores del esfenoides.
Colimacin y RC: Imagen exactamente colimada, con la silla
turca en el centro.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar claramente la silla turca y la fosa hipofisaria. Los mrgenes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
cP~
C""PO d"
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(contiene el seno)
Fig. 11-56. Lateral de la silla turca.
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PROYECCI'N AXIAL ,AP DE SillA ':RCA. , ' .
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377
CAPTULO 11
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Mtodo de Towne
Patologa demostrada
Silla turca
Adenomas de hipfisis, si hay compromiso

de la silla turca.
Factores tcnicos

longitudinal
Rango 80 5 kVp
Foco pequeo
cm kV mAs Piel LM
Tco.ica y dosis:
21' 80 22 252 64
BSICAS
Lateral
Axial AP (mtodo
de Towne)
18
{~l
Proteccin. Proteger la regin torcica superior.

en posicin erecta o supina,
Fig. 11-57. Axial PA-RC de 30 a 37 caudal. Lnea infraorbitomeatal

perpendicular.
EE
Colocar la parte posterior del crneo contra la superficie de la

esa/bandeja-Bucky.
r1exionar el cuello para llevar la lnea infraorbitomeatal perpendicular al RI.
~inear el plano mediosagital perpendicular a la lnea media
ce la grilla o la superficie de la mesa/bandeja-Bucky.
Rayo central
370 caudal, si el dorso de la silla y las apfisis c1inoides poseriores son de inters primario.
30 0 caudal, si las apfisis c1inoides anteriores son de inters
pnmano.
Centrar en el plano mediosagital 4 cm por encima del arco superciliar. (El RC abandonar el foramen magno.)
DFR mnima 100 cm,
Fig. 11-58.37 caudal.
Colimacin. Colimar hasta un tamao de campo de aproximada-
ente 10 cm 2 .
Foramen
magno
Nota: para obtener una imagen bien detallada de la silla turca,

es esencial emplear un foco pequeo y una colimacin exacta.
Estructuras mostradas: Dorso de la silla turca, apfisis cli-
noides anteriores y posteriores (segn el ngulo del RC), foramen magno, crestas petrosas y hueso occipital.
Posicin: Sin rotacin, indicada por crestas petrosas simtricas y distancias iguales desde el plano mediosagital (que puede
ser identificado por la lmina perpendicular) hasta cada apfisis
dinoides anterior. Una imagen correctamente posicionada tendr las siguientes caractersticas (el ngulo del RC requerido depende de las estructuras de inters):
ngulo caudal de 37: el dorso de la silla y las apfisis clinoides posteriores se proyectan en el foramen magno.
ngulo caudal de 30: se observan claramente las apfisis
ciinoides anteriores, adyacentes a cada cresta petrosa, directamente por encima del foramen magno; el dorso de la silla se
proyecta por encima del foramen magno, superponindose al
hueso occipital.
Colimacin y RC: Una imagen exactamente colimada, con el
dorso de la silla turca en el centro.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar claramente el dorso de la silla turca a travs de las estructuras craneales adyacentes. Los mrgenes
Lmina perpendicular
Fig. 11-61. 30 caudal.
378
CAPTULO 11
RADIOGRAFAS
Cada una de estas radiografas de crneo contiene, como mnimo,

un error que obliga a repetir la exposicin.
Descubra si puede realizar una evaluacin crtica de cada una de
estas radiografas, sobre la base de las categoras, descritas en el
texto y enumeradas a la derecha. Como ejercicio inicial de evaluacin crtica, marcar cada categora que contiene un error que obligue a repetir esa radiografa.
Las respuestas aparecen en el Apndice B, al final de este texto.
Fig. 11-62. Radiografa lateral de crneo - paciente de

4 aos.
Fg. 11-64. Radiografa AP de Towne.
A
l.
2.
3.
4.
5.
BCD
Posicionamiento
Colimacin y RC
Indicadores
Fig. 11-63. Radiografa lateral de crneo - paciente de 54

aos, con postraumatismos.
Fig. 11-65. PA o AP de Caldwell?
Fig. 11-66. PA o AP de Caldwell?
CAPTULO
Huesos faciales
COLABORADORES:
Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Kathy Martensen y BarryT. Anthony
NDICE
Anatoma radiogrfica
Crneo - huesos craneales y faciales, 380
Huesos nasales:
Lateral, 398
Parietoacantial (mtodo de Waters), 395
Superoinferior (axial), 399
Huesos faciales (14), 380

Huesos maxilares, 380
Huesos cigomticos, 382
Huesos nasales y lagrimales, 382
Cornetes nasales inferiores, huesos palatinos, tabique
nasal seo, vmer, 383
Mandbula, 384
Arcos cigomticos:
Submentovrtice, 400
Inferosuperior oblicua (tangencial), 401
Axial anteroposterior (AP) (mtodo de Towne modificado), 402
Articulacin temporomandibular, 385

Clasificaciones de las articulaciones, 385
Formenes pticos y rbitas:

Parietoorbitaria (mtodo de Rhese), 403
Parietoacantial modificada (de Waters modificado), 397
rbitas, 386
Revisin anatmica con radiografas y esqueleto, 388
Mandbula:
Axilolateral, 404
Axial PA y PA, 405
Submentovrtice (SMV), 407
Panorex, 408
Proyecciones especiales y relaciones anatmicas, 390

Articulaciones temporomand ibu lares:

Axial AP (mtodo de Towne modificado), 410
Axiolateral oblicua (mtodo de Law modificado), 411
Axiolateral (mtodo de Schuller), 412

Huesos faciales:
Lateral, 394
Axial posteroanterior (PA) (mtodo de Caldwell), 396

Parietoacantial modificada (mtodo de Waters modificado), 397
379
ANATOMA RADIOGRFICA
Crneo
dems de los ocho huesos craneales descritos en el captulo 11,
existen 14 huesos faciales que forman e[ crneo, o esqueleto
seo de la cabeza. Recordar que el crneo incluye toda la estructura sea de la cabeza, con los huesos craneales y faciales. En estos dibujos, se identifican nuevamente [os huesos craneales para
mostrar las relaciones anatmicas de la estructura total del crneo.
HUESOS FACIALES (4)
Cada uno de los huesos faciales se puede identificar en los dibujos frontal y lateral de las figuras 12-1 y 12-2, excepto los dos huesos palatinos y el vmer, que se localizan internamente y no son
visibles en un esqueleto desde el exterior. Se los puede identificar
en los dibujos de cortes seos ms adelante en este captulo.
Los 14 huesos faciales contribuyen a la configuracin y la forma
de la cara de una persona. Adems, las cavidades de las rbitas, la
nariz y la boca estn constituidas, en su mayor parte, por los huesos de la cara. De los 14 huesos que forman el esqueleto facial,
slo dos son nicos. Los 12 restantes consisten en seis pares de
huesos, con huesos similares a cada lado de la cara.
Huesos faciales
2 Maxilares o huesos maxilares
2 Cigomas o huesos cigomticos
2 Huesos lagrimales
2 Huesos nasales
2 Cornetes nasales inferiores
2 Huesos palatinos
} No visibles en los dibujos
1 Vmer
del esqueleto desde
1 Mandbula
el exterior
Huesos faciales
Nasal izquierdo
Esfenoides
Maxilar izquierdo
Etmoides
Cornete nasal
inferior izquierdo
Mandbula
Fig. 12-1. Huesos faciales - vista frontal.
Nasal
Lagrimal
-----t,.!~
Mandibula
-----{f.fc---''''-----
14 Total
Cada hueso facial se comenta por separado, o como pares para los seis huesos apareados. Despus de la descripcin de cada
uno de estos huesos faciales, una lista detalla los huesos adyacentes especficos con los cuales se articulan, o con los que se unen.
Conocer estas relaciones anatmicas ayuda a comprender la estructura de todo el crneo o esqueleto seo de [a cabeza.
Huesos maxilares derecho e izquierdo
El primer par de huesos faciales son los dos maxilares o huesos
maxilares, [os huesos inmviles ms grandes de la cara. E[ nico hueso facial ms grande que el maxilar es la mandbula inferior
mvil. Todos los otros huesos del rea facial superior estn ntimamente asociados con los dos maxilares; por lo tanto, estructuralmente, son los huesos ms importantes de [a parte superior de la
cara. Los huesos maxilares derecho e izquierdo estn slidamente
unidos en la lnea media por debajo del tabique nasal. Cada maxilar contribuye a formar tres cavidades de la cara: 1) la boca, 2) la
cavidad nasal y 3) una rbita.
Fig. 12-2. Huesos faciales - vista lateral.
Maxilar derecho
Maxilar
izquierdo
Fig. 12-3. Maxilares derecho e zquerao.
HUESOS FACIALES
Vista lateral del maxilar izquierdo. Cada maxilar consiste en un

cuerpo localizado centralmente y cuatro apfisis que se proyectan
desde ese cuerpo. Tres de estas apfisis son ms evidentes y visibles en estos dibujos lateral y frontal. La cuarta apfisis, la palatina,
se describe abajo como parte del paladar duro.
El cuerpo de cada maxilar es la porcin central que descansa
;x>r fuera de la nariz. Una de las tres apfisis es la frontal, que se
;xoyecta hacia arriba, a lo largo del borde lateral de la nariz hacia
el hueso frontal. La apfisis cigomtica se proyecta lateralmente
;xra unirse con el hueso cigomtico. La tercera apfisis, la alveolar, es la cara inferior del cuerpo de cada maxilar. Los ocho dientes
superiores a cada lado estn incrustados en cavidades a lo largo
el borde inferior de la apfisis alveolar.
Los dos maxilares estn slidamente unidos en la lnea media
:x>r adelante. En la parte superior de esta unin en la lnea media,
est la espina nasal nterior. Un golpe en la nariz, a veces, sepala espina nasal de los maxilares.
Un punto en la base de la espina nasal anterior se denomina
acantin, descrito ms adelante en este captulo como un reparo
mico superficial en el punto medio donde se unen la nariz y
bio superior.
Vista frontal. La relacin de los dos huesos maxilares con el rese los huesos del crneo est bien demostrada en la vista fron~ ( g. 12-5). Obsrvense nuevamente tres apfisis, como se ven
la vista frontal del crneo. La apfisis frontal se extiende para
.:=-:rba, hacia el hueso frontal. La apfisis cigomtica se extiende
Imente hacia el hueso cigomtico y la apfisis alveolar sosIas dientes superiores.
cuerpo de cada maxilar contiene una cavidad grande llena de
-' e, conocida como seno maxilar. Existen varias de estas cavidaes llenas de aire en ciertos huesos del crneo. Estos senos comu:liGln con la cavidad nasal y, en conjunto, se denominan senos po-enoso/es; sern descritos mejor en el captulo siguiente.
Paladar duro (superficie inferior). La cuarta apfisis de cada

ilar es la apfisis palatina, que slo puede mostrarse en una
:ista inferior de los dos maxilares (fig. 12-6). Las dos apfisis pala. as forman la porcin anterior del techo de la boca, denominado
?Olodor duro u seo. Las dos apfisis palatinas estn slidamente
unidas en la lnea media para formar una articulacin sinartrodial o
inmvil. Un defecto congnito frecuente, denominado fisura po/atino, es un orificio entre las apfisis palatinas, causado por una
unin incompleta de los dos huesos.
La parte posterior del paladar duro est formada por las porciones horizontales de otros dos huesos faciales, los palatinos. Slo
las porciones horizontales de los huesos palatinos con forma de L
son visibles en esta vista. La porcin vertical se muestra ms adelante en el dibujo de un corte en la figura 12-1 l.
Obsrvese la diferencia entre la apfisis palatina del hueso
maxilar y los huesos faciales palatinos separados.
Las dos porciones inferiores pequeas del hueso esfenoides del
crneo tambin se muestran en esta vista inferior del paladar duro. Estas dos apfisis, los ganchos de la apfisis pterigoides, se
asemejan a las patas estiradas de un murcilago, como se describe en un dibujo del captulo 11 (vase fig. 11- 15).
Articulaciones. Cada maxilar se articula con dos huesos craneales -el frontal y el etmoides- y con siete huesos faciales un cigomtico, un lagrimal, un nasal, un palatino, un cornete nasal inferior,
el vmer y el maxilar opuesto.
CAPTULO 12
381
Apfisis frontal
Espina
nasal anterior
Apfisis
cigomtica
Cuerpo
Apfisis alveolar
Fg. 12-4. Maxilar izquierdo - vista lateral.
Senos
maxilares
~~--}~~--
Apfisis
frontal
Apfisis
cigomtica
Apfisis
alveolar
Fg. 12-5. Maxilares - vista frontal.
Apfisis palatina
derecha del
maxilar derecho
Apfisis
palatina
izquierda
del maxilar
derecho
Gancho
de la apfisis ----i~-'-\'lJ1
pterigoides
del esfenoides
(hueso craneal)
Huesos palatinos
(porciones horizontales)
Fg. 12-6. Maxilares y huesos palatinos - paladar duro (superficie inferior).
382
CAPiTULO 12
HUESOS FACIALES
Huesos cigomticos derecho e izquierdo
Un cigoma o hueso cigomtico est ubicado por fuera de la apfisis cigomtica de cada maxilar. Estos huesos (a veces llamados
molares) forman la prominencia de la mejilla y conforman la porcin externa inferior de cada rbita.
Proyectndose por detrs desde el hueso cigomtico hay una
apfisis delgada que conecta con la apfisis cigomtica del hueso
emporal para formar el arco cigomtico. Este arco es una estructura bastante delicada y, a veces, se fractura o se "hunde" por un
golpe en la mejilla. Ntese que la porcin anterior del arco cigomtico est formada por el hueso cigomtico y la porcin posterior
por el hueso temporal. La prominencia cigomtica es un reparo
anatmico de posicionamiento e indica a esta porcin prominente
del hueso cigomtico.
Maxilar
Hueso cigomtico
Prominencia cigomtica
Fig. 12-7. Hueso cigomtico - vista lateral.
Articulaciones. Cada hueso cigomtico se articula con tres huesos craneales -el frontal, el esfenoides y un temporal- y con un
hueso facial, un maxilar.
Huesos nasales y lagrimales derecho e izquierdo
Los huesos lagrimales y nasales son los ms delgados y ms frgiles de todo el cuerpo.
Hueso nasal
Hueso lag rim
Huesos lacrimales. Los- dos huesos lagrimales pequeos y muy

delicados (tienen aproximadamente el tamao y la forma de la
ua) se ubican por delante del lado medial de cada rbita, inmediatamente por detrs de la apfisis frontal del maxilar. Lagrimal,
derivado de una palabra que significa lgrima, es un trmino apro/piado, porque los huesos lagrimales estn ntimamente asociados
con los conductos lagrimales.
Huesos nasales. Los dos huesos nasales fusionados forman el
puente de la nariz y tienen un tamao algo variable. Algunas personas tienen huesos nasales muy prominentes, mientras que los
de otras son muy pequeos. Gran parte de la nariz est formada
por cartlago, y slo la porcin superior en el puente de la nariz est formada por los dos huesos nasales. Los dos huesos nasales se
localizan inmediatamente por delante y por encima de la apfisis
frontal de los maxilares e inmediatamente por debajo del hueso
frontal. El punto de unin de los dos huesos nasales con el hueso
frontal es un reparo anatmico de posicionamiento, denominado
nasin.
Fig. 12-8. Huesos nasal y lagrimal - vista lateral.
Nasin
Hueso lagrimal
Huesos _~~'=F~r,;;tI
nasales
Articulaciones
Lagrimal. Cada hueso lagrimal se articula con dos huesos craneales, el frontal y el etmoides, y con dos huesos faciales, un maxilar y un cornete nasal inferior.
Nasal. Cada hueso nasal tambin se articula con dos huesos

craneales, el frontal y el etmoides, y con dos huesos faciales, un
maxilar y el hueso nasal opuesto.
Apfisis frontal
del maxilar
Fig. 12-9. Huesos nasal y lagrimal - vista frontal.
HUESOS FACIALES
CAPTULO 12
181
Cornetes nasales inferiores derecho e izquierdo
Dentro de la cavidad nasal, hay dos huesos faciales curvos y delgados (con forma de rollo), denominados cornetes nasales inferiores. Estos dos huesos se proyectan desde las paredes laterales
de la cavidad nasal a cada lado y se extienden medialmente.
Los cornetes nasales superior y medio son similares a proyecciones como rollos que se extienden desde el hueso etmoides en
las cavidades nasales. (Estos dos pares no se muestran por separado en el dibujo frontal, pero s en la fig. 12-1 l.)
En resumen, hay tres pares de cornetes nasales. Los pares superior y medio son partes del hueso etmoides y el par inferior
son huesos faciales separados.
El efecto de los tres pares de cornetes es dividir las cavidades
nasales en distintos compartimientos. Estos compartimientos irregulares tienden a romper o mezclar el flujo de aire que entra en
las cavidades nasales, tlntes de que alcance los pulmones. De esta forma, el a'lre que ingresa es calentado y I'lmpiado, cuando entra en contacto con la membrana mucosa que cubre los cornetes,
antes de llegar a los pulmones.
Cornetes
nasales superior
y medio (hueso
etmoides)
Cornetes nasales
inferiores
Fig. 12-10. Cornetes nasales inferiores.
Dibujo de un corte
Cornetes nasales inferiores. La relacin entre los distintos cornetes nasales y la pared lateral de una cavidad nasal se ilustra este dibujo de un corte (fig. 12-11). Se han eliminado las estructuras de
la lnea media que forman el tabique nasal, para poder observar la
porcin lateral de la cavidad nasal derecha. Obsrvese que los cornetes superiores y medios forman parte del hueso etmoides, y los
cornetes nasales inferiores son huesos nasales separados. La lmina cribosa y la apfisis crista galli del hueso etmoides ayudan
a separar el crneo de la masa sea facia\. Se muestra nuevamente la apfisis palatina del maxilar.
Huesos palatinos derecho e izquierdo
Es difcil observar los dos huesos palatinos en un esqueleto, porque se localizan internamente y no son visibles desde el exterior.
Cada hueso palatino tiene ms o menos la forma de una L (fig. 1211). La porcin vertical de la L se extiende hacia arriba, entre un
maxilar y una lmina pterigoidea del hueso esfenoides. La porcin
horizontal de cada L ayuda a formar la porcin posterior del paladar duro, como se muestra en un dibujo anterior (vase fig. 12-6).
Cornetes nasales
superiores
Cornetes nasales
medios-~"-W..J..
Cornetes nasales
inferiores
Apfisis
palatina
del maxilar
Porcin vertical
del palatino
Porcin horizontal del palatino
Fig. 12-11. Dibujo de una seccin de cornetes nasales inferiores y

huesos palatinos.
Lmina perpendicular
del etmoides
Articulaciones
Cornete nasal inferior. Cada cornete nasal inferior se articula con

un hueso craneal, el etmoides y con tres huesos faciales, un maxilar, un lagrimal y un palatino.
Palatino. Cada hueso palatino se articula con dos huesos craneales, el esfenoides y el etmoides, y con cuatro huesos faciales, un
maxilar, un cornete nasal inferior, el vmer y el palatino opuesto.
Tabique nasal seo
Las estructuras de la lnea media de la cavidad nasal, que incluyen

el tabique nasal seo, se muestran en este dibujo de un corte sagital (fig. 12-12). El tabique nasal seo est formado por dos huesos: el etmoides y el vmer. Por arriba est formado por la lmina perpendicular del hueso etmoides e, inferiormente, por el
hueso vmer nico. Anteriormente, el tabique nasal es cartilaginoso y se denomina cartlago septa\.
El tabique nasal seo, que puede observarse radiogrfica mente,
est formado as por la lmina perpendicular del etmoides y el vmero En el traumatismo grave del rea del hueso nasal, el tabique
puede ser empujado hacia un lado, fuera de la lnea media. Esta
lesin se denominara tabique naso! desviado.
Vmer
Cartlago septal
Fig. 12-12. Tabique nasal seo y vmer.
ante un traumatismo en esta regin. Un tabique nasal desviado indica que ste sufre un desplazamiento lateral de la lnea media de
la nariz. En general, esta desviacin ocurre en el sitio de unin entre el cartlago septal y el vmer. Una desviacin grave puede bloquear totalmente el pasaje nasal, e imposibilitar la respiracin a travs de la nariz.
Vmer
El hueso vmer nico (que significa rejo de orado) es delgado y

triangular, y forma la parte inferoposterior del tabique nasa\. Sus superficies estn marcadas por pequeas depresiones similares a
surcos para los vasos sanguneos, una fuente de hemorragia nasal
Articulaciones. El vmer se articula con dos huesos craneales,
el esfenoides y el etmoides, y con cuatro huesos faciales, los palatinos derecho e izquierdo y los maxilares derecho e izquierdo.
(Tambin se articula con el tabique septa\.)
184
CAPTULO 12
HUESOS FACIALES
Mandbula
El ltimo y el ms grande de los huesos faciales es el maxilar inferior, o mandbula. Es el nico hueso mvil del crneo del adulto.
Este hueso facial grande, que es nico en el adulto, en realidad, se
origina de dos huesos separados. Los dos huesos en el lactante se
unen para convertirse en uno aproximadamente al ao de edad.
Vista lateral. El ngulo (gonin) de la mandbula divide cada mitad de la mandbula en dos partes principales. El rea por delante
del ngulo se denomina cuerpo de la mandbula y el rea superior a cada ngulo se llama rama. Como la mandbula es un hueso nico, el cuerpo, en realidad, se extiende desde el ngulo izquierdo alrededor del ngulo derecho.
Los dientes inferiores tienen races en la mandbula; por lo tanto, una apfisis alveolar, o cresta, se extiende por toda la porcin
superior del cuerpo de la mandbula.
Vista frontal. La cara anterior de la mandbula del adulto se observa mejor en una vista frontal. El cuerpo nico se forma de cada
mitad lateral y se une en la lnea media anterior. Esta unin se denomina snfisis de la mandbula, o snfisis mentoniana. El rea
triangular plana por debajo de la snfisis que se proyecta hacia adelante, se denomina mentn o protuberancia mentoniana. El centro de la protuberancia mentoniana se describe como el punto
mentoniano. El punto mentoniano es un punto especfico del
mentn, mientras que el mentn es toda el rea.
Los formenes mentonianos se localizan en cada mitad del
cuerpo de la mandbula. Sirven como pasajes para nervios y vasos
sanguneos.
Rama. En cada extremo de la escotadura mandibular, hay una

apfisis. La porcin superior de cada rama termina en una escotadura con forma de U, denominada escotadura mandibular. La
apfisis en el extremo anterior se denomina coronoides. La apfisis coronoides no se articula con otro hueso y no puede palparse
fcilmente, porque est inmediatamente por debajo del arco cigomtico. Sirve como sitio para la insercin muscular.
La apfisis coronoides de la mandbula no debe ser confundida con la apfisis coronoides del cbito proximal del antebrazo o
la apfisis coracoides de la escpula. Una forma de recordar estos trminos es asociar las "n" de coronodes ulna (cbito) y mandbula.
La apfisis posterior de la rama superior se denomina apfisis
condlea y consta de dos partes. El extremo redondeado de la
apfisis condlea se denomina cndilo o cabeza, mientras que el
rea estrechada directamente por debajo del cndilo es el cuello.
El cndilo de la apfisis condlea se ajusta a la fosa temporomandibular del hueso temporal para formar la articulacin temporomandibular (ATM) (vase la pgina siguiente).
Fig. 12-13. Mandbula - vistas lateral y frontal.
Apfisis coronoides
Apfisis condlea
Escotadura mandibular
Fig. 12-14. Rama de la mandbula - vista lateral.
Cuerpo
Apfisis
coronoides
Proyeccin de submentovrtice. La forma en herradura de la

mandbula se observa bien en una proyeccin de submentovrtice (fig. 12- 15). Ntese que la mandbula es una estructura bastante delgada, lo que explica por qu es susceptible a las fracturas. El
rea del mentn est bien mostrada, al igual que el cuerpo y las
ramas de la mandbula. Tambin se muestran con esta proyeccin
las posiciones relativas de la rama superior, y su apfisis coronoides y cndilo asociado. Obsrvese que los cndilos se proyectan
hacia adentro, y las apfisis coronoides, ligeramente hacia afuera,
en esta vista, como se demuestra en las radiografas de esta proyeccin.
Rama
Cndilo
Fig. 12-15. Proyeccin de submentovrtice (SMV) de la mandbula.
CAPTU LO 12
HUESOS FACIALES
Articulacin temporomandibular
La ATM, la nica articulacin mvil en el crneo, se muestra en este dibujo lateral y en la fotografa de una vista lateral de un crneo
(figs. 12-16 y 12-17). Se observa bien la relacin de la mandbula
con el hueso temporal del crneo.
La ATM est formada por el cndilo o cabeza de la apfisis condlea, de la mandbula que se ajusta en la fosa temporomandibular del hueso temporal. La ATM se localiza inmediatamente por adelante y ligeramente por encima del conducto auditivo externo.
385
Hueso temporal
Fosa
temporomandibular
~~
~~
-.--...,;:.-
CLASIFICACIONES DE LAS ARTICULACIONES

(CRNEO Y MANDBULA)
Articulaciones sinoviales (diartrodiales)

La ATM es de tipo novial, que es una diartrosis o libremente mvil. Esta articulacin sinQvial est dividida en las cavidades sinoviales
superior e inferior por un nico disco fibroso articular. Una serie de
ligamentos fuertes unen el cuello condleo de la mandbula con 105
bordes inferiores de la apfisis cigomtica del hueso temporal.
La cpsula articular en dos partes est revestida por una membrana sinovial y dividida por el disco articular. Esta articulacin sinovial en dos partes completa, junto con su disco articular fibroso, no
permite no slo un movimiento de tipo bisagra, sino tambin un
movimiento deslizante, por el cual el cndilo mandibular se desliza hacia adelante, a medida que la boca se abre. Este movimiento se ve facilitado, adems, por una fosa temporomandibular poco
profunda del hueso temporal con la que se articula el cndilo o cabeza de la mandbula.
Articulaciones fibrosas (Sinartrodiales)
Hay dos tipos de articulaciones fibrosos que comprenden el crneo. Ambas son sinartrosis, o articulaciones inmviles. Primero estn las suturas entre 105 huesos craneales, descritas en el captulo
anterior. Segundo, hay un tipo singular de articulacin fibrosa que
comprende los dientes y la mandbula y los maxilares. Es una subclase de gonfosis de las articulaciones de tipo fibrosas entre las races de los dientes y las apfisis alveolares de 105 maxilares y la
mandbula.
Movimiento de la AlM. Los dibujos y las radiografas que siguen
ilustran la ATM tanto en posicin con la boca abierta como con la
boca cerrada. Cuando se abre la boca ampliamente, el cndilo se
mueve hacia adelante, hasta el borde frontal de la fosa. Si el cndilo se desliza demasiado anteriormente, la articulacin puede luxarse. Si la ATM se luxa, por la fuerza o por el movimiento de la
mandbula, puede ser difcil o, incluso, imposible cerrar la boca, lo
que retorna el cndilo a su posicin normal.
Fig. 12-16. Articulacin temporomandibular.
Fig. 12-17. Articulaciones de la mandbula.
CUADRO 12-1. ARTICULACIONES DE LA MANDBULA
Articulacin temporomandibular
Alvolos y races de los dientes
Clasificacin:
Clasificacin:
Sinovial (diartrodial)
Tipos de movimiento:
Glglmo (en bisagra)
Plano (deslizante)
Fibrosa (sinoartrodial)
Subclase:
Confosis
Radiografas (boca abierta y cerrada). Se muestran dos proyecciones axiolaterales (mtodo de Schuller) de la ATM en posiciones con la boca cerrada y con la boca abierta. Se observa claramente el rango del movimiento anterior del cndilo en relacin
con la fosa temporomandibular.
Boca cerrada
Fig. 12-18. Boca cerrada.
Fig. 12-19. Boca abierta.
Boca abierta
Fig. 12-20. Movimiento de la ATM.
386
CAPTULO 12
HUESOS FACIALES
Vrtice
(foramen ptico)
RBITAS
La anatoma compleja de los 14 huesos faciales ayuda a formar varias cavidades faciales. Las cavidades formadas, en total o en parte, por los huesos faciales son la boca, o cavidad oral, las cavidades nasales y las rbitas bilaterales. La boca y las cavidades nasales son fundamentalmente pasajes y, como tales, a menudo, no
son examinadas especficamente por los radilogos. Sin embargo,
es frecuente evaluar las rbitas que contienen los rganos vitales
de la vista, y los nervios y vasos sanguneos asociados. La estructura y la forma de las rbitas se ilustran en este dibujo simplificado
(fig. 12-21). Cada rbita es una estructura de paredes seas y forma cnica, como se muestra en este dibujo.
El reborde de la rbita, que corresponde a la porcin circular externa del cono, se denomina la base. Sin embargo, la base de la
rbita, rara vez, es un crculo verdadero e incluso puede parecerse
a una figura con cuatro lados definidos. La porcin ms posterior
del cono, el vrtice, corresponde al foramen ptico, a travs del
cual pasa el nervio ptico.
El eje mayor de las rbitas se proyecta tanto hacia arriba como
hacia la lnea media. Si colocramos la cabeza en una posicin
frontal o lateral erecta con la lnea orbitomeatal ajustada paralela al
piso, cada rbita se proyectara hacia arriba y superiormente en un
ngulo de 30 y hacia el plano mediosagital en un ngulo de 37.
Estos dos ngulos importantes se utilizan durante el posicionamiento radiogrfico de los formenes pticos. Recordar que cada
foramen ptico se localiza en el vrtice de su rbita respectiva. Para tomar una radiografa de cualquiera de los formenes pticos,
es necesario extender el mentn del paciente 30 y rotar la cabeza 3]0. Entonces, se proyecta el RC a travs de la base, a lo largo
del eje mayor de la rbita de forma cnica.
~l;~~
7<
~i/\
>I:~
'-37,
I
~(
I
B,,,
~
I
Fig. 12-21. rbitas (de forma cnica).
Frontal
(lmina orbitaria)
Cigoma
~+-f---
Maxilar
Composicin sea de las rbitas

Cada rbita est compuesta por partes de siete huesos. La circunferencia o la base circular de cada rbita est formada por partes
de tres huesos -el hueso frontal (lmina orbitaria) del crneo,
el maxilar y el cigoma (fig. 12-22). En el interior de cada cavidad
orbitaria, hay un techo, un piso y dos paredes, partes que tambin
estn formadas por estos tres huesos. La lmina orbitaria del hueso frontal forma la mayor parte del techo de la rbita. El cigoma
forma gran parte de la pared lateral y parte del piso de la rbita,
mientras que una porcin del maxilar ayuda a formar el piso.
Los siete huesos que forman cada rbita se muestran en la vista frontal ligeramente oblicua de la figura 12-23. Nuevamente, se
muestran los huesos frontal, cigomtico y maxilar formando la
base de la rbita. Parte de la pared medial de la rbita est formada por el delgado hueso lagrimal. El esfenoides y el etmoides
forman la mayor parte de la rbita posterior, mientras que slo un
pequeo trozo del hueso palatino conforma la porcin posterior
muy interna del piso de cada rbita.
En resumen, los siete huesos que forman cada rbita son tres
craneales y cuatro faciales como se muestra en el cuadro que sigue.
Fig. 12-22. Base de la rbita - tres huesos (vista frontal directa).
Frontal
Lagrimal Etmoides
Esfenoides
(ala mayor)
Palatino
Maxilar
Medial
(Superficie orbitaria del maxilar)
Lateral
Fig. 12-2:5. rbita - siete huesos (vista frontal ligeramente oblicua).

CUADRO 12-2. RESUMEN - HUESOS DE LAS RBITAS
Huesos craneales
1. Frontal
2. Esfenoides
3. Etmoides
Huesos faciales
l. Maxilar
2. (igoma
3. Lagrimal
4. Palatino
HUESOS FACIALES
Foramen ptico
Orificios en la rbita posterior

.....:: rbita contiene tambin tres agujeros u orificios en la porcin
:: -erior (fig. 12-24). El foramen ptico es un pequeo agujero
ueso esfenoides, localizado posteriormente al vrtice de la
con forma de cono. La fisura orbitaria superior es una henre u orificio entre las alas mayor y menor del esfenoides, ubipor fuera del foramen ptico. Un tercer orificio es la fisura or'a inferior, localizada entre el maxilar, el hueso cigomtico y el
~ - mayor del esfenoides.
-l3 pequea raz de hueso que separa la fisura orbitaria superior
- conducto ptico se denomina el puntal esfenoideo. El con- ~. ptico es un pequeo canal en el cual se abre el foramen
_ . . Por lo tanto, todo agrandamiento anormal del nervio ptico
.~ causar erosin del puntal esfenoideo, que es, en realidad,
=' :x)fcin de la pared lateral del conducto ptico.
387
CAPiTULO 12
Pilar esfenoideo
Fisura
orbitaria
superior
=-
SIN ANATMICA
-nuacin, se incluyen ejercicios de revisin de la anatoma de
esos craneales y faciales, como se observan en el crneo y
radiografas. No toda anatoma especfica mostrada en el
seco puede identificarse en estas radiografas, pero aque:Ja es que se pueden identificar estn sealadas como tales.
en ejercicio de aprendizaje y revisin es estudiar cuidadosa--Q: tanto las ilustraciones del crneo como las radiografas e
. c.ar cada parte antes de consultar las respuestas que siguen.
Fisura
orbitaria
inferior
Medial
Lateral
Fig. 12-24. rbitas - orificios posteriores (vista frontal ligeramente

oblicua).
huesos de la rbita izquierda (fig. 12-25)

- eso frontal (lmina orbitaria)
eso esfenoides
- Jequea porcin del hueso palatino
eso cigomtico
eso maxilar
eso etmoides
eso lagrimal
Fig. 12-25. Siete huesos de la rbita izquierda.
'os y estructuras de la rbita izquierda (fig. 12-26)

men ptico
tal esfenoideo
ra orbitaria superior
ra orbitaria inferior
eccin parietoorbitaria de las rbitas (fig. 12-27)
..zmina orbitaria del hueso frontal

eso esfenoides
::aramen y conducto ptico
_- ura orbitaria superior
30rde orbitario inferior
ntal esfenoideo (parte de la pared inferior y lateral del concto ptico)
30rde orbitario lateral
30rde orbitario superior
Fig. 12-26. Orificios de la rbita izquierda.
-----'-----,,-- H
=------,,-- G
D----'-E
Fig. 12-27. Proyeccin parietoorbitaria de las rbitas.
lSS
CAPiTULO 12
HUESOS FACIALES
Huesos faciales -lateral (figs. 12-28 y 12-29)
*A. Arco cigomtico

*B. Hueso cigomtico derecho
*C. Hueso nasal derecho
*0. Apfisis frontal del maxilar derecho
E. Espina nasal anterior
F. Apfisis alveolar del maxilar
G. Apfisis alveolar de la mandbula
H. Mentn o protuberancia mentoniana
*1. Foramen mentoniano
J . Cuerpo de la mandbula
K. ngulo (gonin)
L. Rama de la mandbula
M. Apfisis coronoides
*N. Escotadura mandibular
O. Cuello del cndilo mandibular
P. Cndilo o cabeza de la mandbula
Q. Conducto auditivo externo
R. Fosa temporomandibular del hueso temporal
t S. Alas mayores del esfenoides
t T. Alas menores del esfenoides con apfisis c1inoides anteriores
t U. Senos etmoidales entre las rbitas
t V. Cuerpo del maxilar que contiene senos maxilares
Huesos faciales - parietoacantial (Waters)
Fig. 12-29. Huesos faciales - lateral.
(figs. 12-30 y 12-31)

La fotografa (fig. 12-30) Y la radiografa (fig. 12-31) representan
el crneo en una proyeccin parietoacantial (posicin de Waters),
con la cabeza inclinada hacia atrs. Es una de las proyecciones ms
comunes para observar los huesos faciales, como sigue:
A. Prominencia cigomtica
B. Cuerpo del maxilar (contiene senos maxilares)
C. Tabique nasal seo (lmina perpendicular de etmoides
y vmer)
o. Espina nasal anterior
E. Arco cigomtico
F. Apfisis coronoides (slo fig. 12-30)
G. Cndilo (cabeza)
H. Apfisis mastoides del hueso temporal
1. ngulo de la mandbula
J. Foramen magno (fig. 12-31, que muestra la apfisis odontoides dentro del foramen magno)
---D
E
F
H
----1
* Slo esqueleto
Fig. 12-30. Huesos faciales - proyeccin parietoacantial (de Waters:
(fig. 12-28)
t Slo radiografa (fig. 12-29)
D
I~"'
_ _-
~~-F
---'~-
Fig. 12-28. Huesos faciales - lateral.
Fig. 12-31. Huesos faciales - proyeccin parietoacantial (de Waters:
HUESOS FACIALES
389
CAPiTULO 12
Huesos faciales - submentovrtice (vista inferior)
La figura 12-32 ilustra una imagen inferior del crneo sin la mandbula. La radiografa en proyeccin de submentovrtice de la figura 12-33 se tom con la parte superior (vrtice) de la cabeza contra el RI y el RC centrando debajo del mentn.
Crneo solamente (fig. 12-32):
A Arco cigomtico
B. Apfisis palatina del maxilar
C. Apfisis horizontal del hueso palatino
o. Gancho pterigoide del esfenoides
Radiografa solamente (fig. 12-33):
E. Foramen oval del esfenoides

F. Foramen espinoso del esfenoides
G. Foramen magno
H. Pirmide petrosa del hueso temporal
1. Porcin mastoidea del hueso temporal
J. Seno esfenoidal en el cuerpo del esfenoides
K. Cndilo (cabeza) de la mandbula
L Borde posterior (porcin vertical) del hueso palatino
Vmer o tabique nasal seo
Senos maxilares derechos
o. Senos etmoidales
Huesos faciales - vista frontal (fig. 12-34)
Hueso nasal izquierdo

9. Apfisis frontal del maxilar izquierdo
C. Foramen ptico
o. Fisura orbitaria superior
E. Fisura orbitaria inferior
=. Cornetes nasales superior y medio del hueso etmoides
G. Hueso vmer (porcin inferior del tabique nasal seo)
H. Cornete nasal inferior izquierdo
1. Espina nasal anterior
J. Apfisis alveolar del maxilar izquierdo
Apfisis alveolar de la mandbula izquierda
_ Foramen mentoniano
Mentn o protuberancia mentoniana
Cuerpo mandibular derecho
o. ngulo (gonin) de la mandbula derecha
P. Rama mandibular derecha
Q. Cuerpo maxilar derecho (contiene los senos maxilares)
R Prominencia cigomtica del hueso cigomtico derecho
S. Porcin orbitaria externa del hueso cigomtico derecho
1. Hueso esfenoides (hueso craneal)
A
B
e
T
s--~-
o
E
F
G
H
0--------
N --====-------->;,
L
M
Fig. 12-34. Huesos faciales - vista frontal.
Fig. 12-32. Huesos faciales - vista inferior.
390
CAPTULO 12
HUESOS FACIALES
Proyecciones especiales y relaciones anatmicas
Es difcil obtener radiografas sin obstruccin de las distintas caras
del crneo y los huesos faciales, debido a la forma global y a las
estructuras del crneo. Por ejemplo, las estructuras seas internas
densas del crneo se superponen a los delicados huesos faciales
en una proyeccin AP o PA de rutina. Por lo tanto, se necesitan ngulos del rayo central (RC) y posiciones ceflicas muy especficos,
como se describe e ilustra a continuacin.
PROYECCiN PA DEL CRNEO

La proyeccin PA del crneo de la derecha (fig. 12-36) se obtuvo
sin angulacin del tubo y con la lnea orbitomeatal (lnea de royos en la fig. 12-35) perpendicular al plano del receptor de imagen (RI). Por lo tanto, el RC es paralelo a la lnea orbitomeatal. En
esta posicin, las pirmides petrosas se proyectan directamente en las rbitas. Sobre ambas imgenes (figs. 12-35 y 12-36)
~e ha trazado una lnea a travs del techo de las rbitas y a travs
de las crestas petrosas. Con las rbitas superpuestas por las pirmides petrosas, se pueden observar muy pocos detalles de los
huesos faciales. Por lo tanto, con la cabeza en esta posicin, la
proyeccin PA con un RC perpendicular tiene un valor limitado para mostrar los huesos faciales.
PROYECCIN PARIETOACANTIAL (DE WATERS)
Para observar la masa de los huesos faciales, deben eliminarse las
pirmides petrosas del rea del hueso facial de inters. Esto puede efectuarse mediante la angulacin del tubo o con extensin del
cuello. Las radiografas de la derecha (figs. 12-37 y 12-38) muestran el resultado. El cuello es extendido elevando el mentn, de
modo que las pirmides petrosas se proyecten inmediatamente por debajo de los senos maxilares. El RC est paralelo a la lnea mentomeatal. La radiografa de la derecha (mtodo de Waters,
fig. 12-38), si se efecta correctamente como se describe ms
adelante en este captulo, muestra las crestas petrosas (vanse las
flechas) proyectadas por debajo de los maxilares y los senos maxilares. Por lo tanto, salvo por la mandbula, los huesos faciales estn proyectados ahora por encima de las densas pirmides petrosas y no superpuestos con ellas.
Fig. 12-35. Crneo lateral para comparar relaciones seas - RC paralelo a la

lnea orbitomeatal.
Fig. 12-37. Crneo lateral para comparar

de relaciones seas - RC paralelo a la lnea mentomeatal (LMM).
Fig. 12-36. Crneo - proyeccin PA.
Fig. 12-38. Huesos faciales - proyeccin parietoacantial (de Waters).

POSICiN ERECTA FRENTE A DECBITO (figs.12-39 Y 12-40)
Las consideraciones sobre posicionamiento para los huesos faciales son similares a las del crneo, descritas en el captulo anterior.
Las proyecciones para huesos faciales se pueden tomar de pie
si el estado del paciente lo permite. Este posicionamiento puede
realizarse con una mesa o Bucky verticales. A menudo, es ms fcil mover todo el cuerpo del paciente en la posicin erecta para
ajustar los distintos planos y lneas de posicionamiento con el fin
de obtener una ubicacin precisa del crneo (especialmente con
pacientes obesos o hiperestnicos). Adems, los niveles lquidos
en los senos o en otras cavidades craneales que pueden indicar
condiciones patolgicas craneales son visibles en la posicin erecta con un haz horizontal.
En general, los pacientes con traumatismo son colocados en decbito (dorsal). La mayora de las proyecciones para huesos faciales pueden obtenerse sin mover al paciente compensando los ngulos del RC y las alineaciones de RC-parte-RI, como se demuestra en el captulo 19 sobre la radiografa mvil y la radiografa para
traumatismo.
Fig. 12-39. PA, erecta - Bucky

vertical.
Fig. 12-40. AP, decbito dorsal paciente con traumatismo.
HUESOS FACIALES
Comunicacin. Es necesario explicar claramente el procedimiento para obtener la cooperacin del paciente y la persona a cargo.
Las tcnicas de distraccin, con juguetes, animales de peluche,
etc., tambin son eficaces para mantener la confianza y la cooperacin.
Inmovilizacin. Los nios (segn la edad y el estado), a menudo, no pueden mantener las posiciones requeridas. Se recomienda el uso de dispositivos de inmovilizacin para contener al paciente y reducir la necesidad de sostenerlo. El captulo 20 comenta, en
detalle, estos dispositivos. Si el paciente debe ser sostenido por
una persona, el tcnico debe entregarle un delantal y guantes de
plomo y asegurarse de que no existe la posibilidad de un embarazo, si el cuidador es un? mujer.
Factores tcnicos. Los factores tcnicos varan debido a los distintos tamaos de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de
exposicin cortos (asociados con un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente.
vista, audicin) asociada con el envejecimiento puede demandar
ms asistencia, tiempo y paciencia para obtener las posiciones requeridas. Los pacientes geritricos tambin, a menudo, estn nerviosos y tienen miedo de caerse de la mesa radiogrfica. La tranquilidad y la atencin adicional por parte del tcnico ayudan al paciente a sentirse seguro y cmodo.
Si el paciente puede, es ms cmodo adoptar las posiciones requeridas en la posicin erecta (sentado) con Bucky vertical, especialmente si tiene una cifosis aumentada. Si el examen se realiza
en decbito, un colchn o un acolchado radiolcido colocado sobre la mesa de examen brindan comodidad. Tambin pueden requerirse colchas adicionales para mantener al paciente tibio. Pueden estar indicadas las imgenes laterales tomadas con un rayo
horizontal en los pacientes ancianos que tienen una movilidad limitada.
CAPTULO 12
evaluacin completa de estas estructuras, porque se puede observar el detalle esqueltico, as como los tejidos blandos asociados.
La reconstruccin tridimensional de los cortes, a menudo, es til
cuando se necesita ciruga reconstructiva facial.

La RM tiene una utilidad limitada en la evaluacin del hueso; sin
embargo, es superior para evaluar tejidos blandos.
La RM es til para examinar el sndrome de la ATM a fin de diagnosticar un posible dao al disco articular en la fosa de la ATM
(vanse indicaciones en la pgina siguiente).

La medicina nuclear es un procedimiento diagnstico sensible (el
centellograma seo con radioistopos) para detectar osteomielitis
y fracturas ocultas que pueden no observarse en las radiografas.

Las indicaciones para la radiografa de huesos faciales/nasales, rbitas, cigoma, mandbula y ATM han disminuido debido a la disponibilidad creciente de la Te y la RM. Sin embargo, es posible que
los hospitales ms pequeos, las clnicas y los centros rurales sigan
utilizando estos procedimientos.
Algunas patologas comunes en las que se indica exmenes radiogrficos de estas estructuras seas son las siguientes:
Cuerpo extrao en ojo: metal u otros tipos de fragmentos en el
ojo, un accidente industrial bastante frecuente. Las imgenes
simples son tiles para detectar un objeto extrao metlico, pero son limitadas para mostrar el dao de los tejidos causado por
estos objetos.
La anamnesis antes de la RM incluye preguntas relativas a los
antecedentes de un objeto extrao en el ojo. Como el campo
magntico impulsa el movimiento del fragmento metlico, que
lesiona los tejidos (incluso puede provocar, ceguera cuando se
secciona el nervio ptico), pueden obtenerse radiografas antes
de la RM para confirmar su presencia.

pacientes geritricos, el mAs puede requerir una disminucin si se
utilizan factores de exposicin manuales. (Se necesita un ajuste
mnimo del 25 al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen.)
Los pacientes de edad avanzada pueden sufrir temblores o dificultad para mantenerse quietos; se recomienda usar tiempos de
exposicin cortos (asociado con un mA alto) para reducir el riesgo
de movimiento.

La Te proporciona cortes de los huesos faciales, las rbitas, la mandbula y las ATM en los planos axial, sagital o coronal. Ayuda a la
391
Fig. 12-41. Fractura en "estallido".
392
CAPTULO 12
HUESOS FACIALES
Fractura: ruptura en la estructura de un hueso, causada por una

fuerza directa o indirecta. Ejemplos de fracturas especficas que
afectan los huesos faciales incluyen:
Contragolpe: lesin/fractura en un lado de una estructura, a
causa de un impacto sobre el lado opuesto. Por ejemplo, un
golpe de un lado de la mandbula provoca una fractura del lado opuesto.
En estallido: fractura del piso de la rbita, por un objeto que
golpea los ojos en forma directa. Cuando el piso de la rbita
se rompe, el msculo recto inferior es forzado a travs de la
fractura en el seno maxilar, produciendo atrapamiento y diplopa (percepcin de dos imgenes).
En trpode: fractura por un golpe en la mejilla, que provoca
una fractura del cigoma en tres lugares -la apfisis orbitaria, la
apfisis maxilar y el arco. El resultado es un hueso cigomtico
"que flota libremente", o una fractura en trpode.
De LeForte: fracturas horizontales bilaterales graves de los maxilares que generan un fragmento desprendido inestable.
Neoplasia: crecimiento nuevo y anormal (tumor) que puede
comprometer las estructuras esquelticas de la cara.
Osteomielitis: infeccin localizada de hueso/mdula sea. Puede deberse a bacterias provenientes de un traumatismo penetrante, o a complicaciones posoperatorias o de fracturas. Tambin puede propagarse por la sangre desde un sitio distante.
2.--+
Fig. 12-42. Fractura en trpode.
Sndrome de la ATM: expresin que se utiliza para describir un

conjunto de sntomas, que pueden incluir dolor y ruidos, e indican la disfuncin de la ATM. El trastorno puede deberse a mala
oclusin, estrs, espasmo muscular o inflamacin.
CUADRO 12-3. HUESOS FACIALES: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS
Cuerpo extrao en el ojo
Fracturas
Neoplasias
Osteomielitis
Sndrome de la ATM
Proyecciones de rutina para huesos faciales

(rbitas), que incluyen parietoacantial modificada
Proyeciones de rutina del rea afectada; TC
Proyecciones de rutina del rea afectada;
TC/RM
Centellograma seo; proyecciones de rutina
del rea afectada
Proyeccin axiolateral de las ATM (boca abierta
y cerrada); TC/RM
Mayor densidad si el cuerpo extrao es metlico
Ninguno
Ruptura de la corteza sea

Posible aumento o disminucin de la densidad,
segn el tipo de lesin
Tumefaccin de tejidos blandos; prdida de bordes corticales
Relacin/rango de movimiento anormales entre
cndilo y fosa TM
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
HUESOS FACIALES
CAPTULO 12
191
CUADRO 12-4. HUESOS FACIALES
Las rutinas de los servicios de radiologa (bsicas y especiales) para exmenes de los huesos faciales fueron bastante constantes en
todas las regiones de los Estados Unidos. Tambin fueron, de algn modo, constantes entre los Estados Unidos y Canad, con las
excepciones que se enumeran a la derecha, que detallan las proyecciones en las que existe una diferencia importante en el porcentaje de instituciones que las consideran de rutina o bsicas.
(Vase el Apndice A al final de este libro, para los datos ms especficos de las encuestas dentro de las regiones de los Estados
Unidos.)
.. ,
Parietoorbitaria (oblicuas de Rhese) para formenes pticos
79%
34%
Basilar (submentovrtice) para arcos cigomticos
74%
34%
Basilar (submentovrtice) para mandbula
21%
8%
Panorex para mandbula (o ATM)
41%
21%
Axial PA para mandbula
37%
17%
Procedimientos estndar y opcionales

En las pginas siguientes, se muestran y describen algunas proyecciones o posiciones ,bsicas y especiales para exmenes de los
huesos faciales, como los procedimientos estndar y especiales sugeridos para el servicio de radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, denominadas a veces tambin proyecciones de rutina o rutinas del servicio, son aquellas que
se toman comnmente en pacientes promedio que pueden cooperar durante el examen.
Son aquellas radiografas ms frecuentes tomadas como proyecciones extra o adicionales para mostrar mejor ciertos trastornos patolgicos o partes especficas del cuerpo.
PROYECCIONES BSICAS O ESPECIALES

Las proyecciones para los huesos faciales en caso de traumatismos estn incluidas en el captulo 19 en Radiografa
para traumatismo y mvil.
Arcos cigomticos
Huesos faciales (rbitas)
Huesos nasales
BSICAS
BSICAS
BSICAS
Lateral 394
Parietoacantial
(mtodo de Waters) 395
PA (mtodo de Caldwell)
396
ESPECIAL
Lateral 398
Parietoacantial
Submentovrtice (SMV)
400
Inferosuperior oblicua
(tangencial) 401
Axial AP (mtodo de
Towne modificado) 402
Parietoacantial
ESPECIAL
Superoinferior
(axial) 399
Parietoacantial modificada
(mtodo de Waters
modificado) 397
ATM
Formenes pticos
Mandbula
BSICAS
BSICAS
BSICA
Parietoorbitaria
(mtodo de Rhese) 403
Parietoacantial
Axiolateral 404
PA a 0 y ceflica a
20-25 405
Axial AP (mtodo de
Towne) 406
Axial AP (mtodo de
Towne modificado) 410
ESPECIAL
Parietoacantial modificada
(mtodo de Waters
modificado) 397
ESPECIALES
Submentovrtice
(SMV) 407
Panorex 408
ESPECIALES
Axiolateral oblicua a 15
(mtodo de Law
modificado) 411
Axiolateral (mtodo de
Schuller) 412
Panorex 408
394
CAPTULO 12
HUESOS FACIALES
PROYECCiN LATERAL - LATERAL DERECHA O IZQUIERDA - DE HUESOS FACIALES

Patologa demostrada
Fraduras y procesos neoplsicosjinflamatorios de los huesos faciales, las rbitas y la
mandbula.
La rutina para huesos faciales comnmente incluye slo una proyeccin lateral nica,
mientras que la rutina de crneo puede incluir posicionales bilaterales.
Huesos faciales
(rbitas)
BSICAS
Lateral
Parietoacantial
(mtodo de Waters)
Axial PA (mtodo de
Caldwell)
Factores tcnicos
longitudinal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
18
,,~
Fig. 12-431. Lateral derecho - de
pie.
Fig. 12-430. Lateral derecho decbito.
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipos. Posicin ereda o en decbito ventral.
EB

Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa o de la Bucky vertical, con el costado de inters ms prximo al RI.
Ajustar la cabeza en una posicin lateral verdadera y colocar el
cuerpo oblicuo lo necesario para que el paciente est cmodo.
(Palpar la protuberancia occipital externa posteriormente y el nasin o glabela anteriormente para confirmar que estos dos puntos sean equidistantes de la parte superior de la mesa.) Colocar
una esponja de soporte debajo del mentn, si es necesario.
Alinear el plano mediosagital paralelo al RI.
Alinear la lnea interpupilar perpendicular al RI.
Ajustar el mentn para llevar la lnea infraorbitomeatal perpendicular al borde fontal del RI.
Rayo central
Centrado con el cigoma, en un punto medio entre el canto externo y el condudo auditivo externo.
Fig. 12-44. Huesos faciales laterales.
Colimacin. Colimar sobre todos los lados hasta 2,5 cm de los

huesos faciales.
Nota: utilizar el soporte radiolcido debajo de la cabeza, si es
necesario, para llevar la lnea interpupilar perpendicular a la parte
superior de la mesa en pacientes con trax grande.
Estructuras mostradas: Huesos faciales superpuestos, alas
mayores del esfenoides, techos orbitarios, silla turca, cigoma y
mandbula.
Posicin: Una imagen lateral de los huesos faciales, posicionada con precisin, no muestra rotacin (las ramas mandibulares estn superpuestas) ni inclinacin (los techos orbitarios y las
alas mayores del esfenoides estn superpuestos).
Colimacin y RC: Los huesos cigomticos superpuestos deben estar en el centro de la imagen, con los condudos auditivos externos y los techos orbitarios dentro del campo colimado.
Criterios de exposicin: El contraste y la densidad son suficientes para observar la regin maxilar. Los mrgenes seos
Huesos
nasales
Maxilares
Mandbula
(cuerpo)
Fig. 12-45. Huesos faciales laterales.
HUESOS FACIALES
CAPTULO 12
395
PROYECCiN PARIETOACANTIAL DE HUESOS FACIALES

Mtodo de Waters
Patologa demostrada
Fracturas (sobre todo, en estallido, en trpode y de LeForte) y procesos neoplsicos/inflamatorios. Tambin cuerpos extraos en el
oJo.
Factores tcnicos
o Tamao del Rl: 24 x 30 cm (10
das), longitudinal
o
o Rango 70-80 kVp
o Foco pequeo
o Tcnica y dosis:
Huesos faciales
(rbitas)
BSICAS
Lateral
Parietoacantial
(mtodo de Waters)
Axial PA (mtodo de
Caldwell)
12 pulga-
24 (18)
o
30
(24)
......
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me:3licos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito venI (se prefiere la posicin erecta, si el estado del paciente lo per11" e).
Fig. 12-46. Parietoacantial (de Waters) - lnea mentomeatal perpendicular (lnea orbitomeatal a 37 0 ).
E8

o Extender el cuello, apoyar el mentn contra la superficie de la
mesa/Bucky vertical.
o
justar la cabeza hasta que la lnea mentomeatal est perpendicular al plano del RI. La lnea orbitomeatal formar un ngu(o de 37 0 con la superficie de la mesa/Bucky.
o Colocar el plano mediosagital perpendicular a la lnea media
de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky, evitando la rotacin
e inclinacin de la cabeza. (Una forma de controlar la rotacin es
palpar las apfisis mastoides a cada lado y los bordes orbitarios
laterales con el pulgar y los pulpejos de los dedos para asegurarse de que estas lneas estn equidistantes de la parte superior
de la mesa.)
Rayo central
o Perpendicular al RI, para que salga en el acantin.
o Centrar el RI con el Re.
o DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los mrgenes externos del crneo en
ocios los lados.
Fig. 12-47. Proyeccin parietoacantial (de Waters).

Reborde
orbitario
inferior
Estructuras mostradas: o Reborde orbitario inferior, maxilares, tabique nasal, huesos cigomticos, arcos cigomticos y espina nasal inferior.
Posicin: o La extensin cervical correcta muestra las crestas petrosas inmediatamente por debajo de los senos maxilares. o No hay rotacin del paciente, indicada por una distancia igual desde el plano
mediosagital (identificado por el tabique nasal seo) hasta el borde
externo del crneo a cada lado.
Colimacin y RC: o Todo el crneo en la imagen, con al acantin en
el centro. Los bordes de colimacin hacia los mrgenes externos
del crneo.
Criterios de exposicin: El contraste y la densidad son suficientes
para observar la regin maxilar. Los mrgenes seos ntidos indican
"1
Arco
cigomtico
Cresta
petrosa
Cndilo
Mastoides
Apfisis alveolar
maxilar
Apfisis odontoides
en el foramen magno
Fig. 12-48. Proyeccin parietoacantial (de Waters).
396
CAPTU LO 12
HUESOS FACIALES
eROYECCINiAXIALPA . DE HUESOS FACIALES

Mtodo de Caldwell
Patologa demostrada
Huesos faciales
Fracturas y procesos neoplsicos/inflamatorios de los huesos faciales.
BSICAS
Lateral
Parietoacantial
(mtodo de Waters)
Axial AP (mtodo de
Caldwell)
Factores tcnicos
24 (18)
Tamao del RI: 24 x 30 (10 x 12 pulgadas),

longitudinal
o
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
(~
30
(24)
~_Ii
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos 105 objetos me-
tlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito ventral (se prefiere la posicin erecta, si el estado del paciente lo permite.)
Fig. 12-49. Axial PA de Caldwell - lnea orbitomeatal perpendicular,

RC a 15 caudal.
tE
Apoyar la nariz y la frente contra la parte superior de la mesa.

Bajar el mentn, llevando la lnea orbitomeatal perpendicular
al RI.
Alinear el plano mediosagital perpendicular a la lnea media
de la grilla o de la superficie de la mesa/Bucky. Confirmar que la
cabeza no est rotada ni inclinada.
Rayo central
15 0 caudal. para que salga en el nasin (vase nota).

Centrado con el RI.
Asegurar una DFR mnima de 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre todos los lados hacia 105 huesos fa-
ciales.
Nota: si el rea de inters son 105 pisos de las rbitas, utilizar un

ngulo caudal de 30 0 para proyectar las crestas petrosas por debajo del borde orbitario inferior.
Fig. 12-50. Axial PA de Caldwell - RC a 15.
Seno
frontal
Estructuras mostradas: Borde orbitario, maxilares, tabique nasal.
huesos cigomticos y espina nasal anterior.
Posicin: La posicin del paciente y la angulacin del RC correctas
estn indicadas por las crestas petrosas que se proyectan en el tercio
inferior de las rbitas con el RC a 15 caudal. Si 105 pisos de las rbitas son el rea de inters, el ngulo caudal a 300 proyecta las crestas petrosas por debajo de los mrgenes inferiores de las rbitas.
Una distancia igual desde el plano mediosagital (identificado por la
apfisis crista galli) hasta el borde orbitario externo a cada lado indica
que no hay rotacin; las fisuras orbitarias superiores son simtricas.
Colimacin y RC: El borde orbitario inferior est ubicado en el
centro de la imagen. El campo colimado incluye todo el borde orbitario y los maxilares.
para observar la regin maxilar y el piso de las rbitas. Los mrgenes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Apfisis
crista galli
Fisura
orbitaria
superior
Cresta
petrosa
Piso
de la rbita
Seno
maxilar
Tabique
nasal seo
Espina nasal anterior
Fig. 12-51. Axial PA de Caldwell - RC a 15.
HUESOS FACIALES
CAPTULO 12
397
PROYECCiN PARIETOACANTlAL MODIFICADA DE HUESOS FACIALES

Mtodo de Waters modificado
Patologa demostrada
Fracturas orbitarias (por ejemplo, en estallido) y procesos neoplsicos/inflamatorios.
Tambin cuerpos extraos en el ojo, en esta
posicin.
Huesos faciales
ESPECIAL
Parietoacantial modificada (mtodo de

Waters modificado)
18
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
o Parrilla antidifsora 'mvil o fija
o Rango 70-80 kVp
o Foco pequeo
o Tcnica y dosis:
,,~
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito ventral (se prefiere la posicin erecta, si el estado del paciente lo permite.)
rn

Extender el cuello, apoyar el mentn y la nariz contra la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Ajustar la cabeza hasta que la lnea labiomeatal est perpendicular; la lnea orbitomeatal forma un ngulo de 55 con el RI.
o Colocar el plano mediosagital perpendicular a la lnea media
de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical. Confirmar
que la cabeza no est rotada ni inclinada.
Fig. 12-52. Parietoacantial modificada (de Waters) - lnea labiomeatal

perpendicular (lnea orbitomeatal a 55).
Rayo central
o Perpendicular, centrado para salir en el acantin.
o DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta 2,5 cm de los huesos faciales.
EstnJcturas mostradas: o Los pisos de las rbitas son visibles con
esta proyeccin, que tambin proporciona una imagen menos distorsionada de todos los bordes orbitarios que una proyeccin parietoacantial (de Waters).
Posicin: o La posicin/angulacin del RC correctas, indicada por
las crestas petrosas que se proyectan en la mitad inferior de los senos maxilares, por debajo del borde orbitario inferior. o Una distancia
igual desde el plano mediosagital (identificado por el tabique nasal
seo) hasta el borde orbitario externo a cada lado, indica que no hay
rotacin del crneo.
Colimacin y Re: o Los bordes orbitarios inferiores deben estar ubicados en el centro de la imagen. o En el campo colimado, debe induirse todo el borde orbitario y los huesos maxilares.
Criterios de exposicin: o El contraste y la densidad son suficientes
para observar los pisos de las rbitas. o Los mrgenes seos ntidos
Fig. 12-53. Parietoacantial rnodificada (de Waters).
Tabique nasal
seo
Reborde
orbitario
inferior
Cresta
petrosa
Espina nasal anterior
Fig. 12-54. Parietoacantial modificada (de Waters).
398
CAPiTULO 12
HUESOS FACIALES
POSICiN LATERAL DE HUESOS NASALES

Patologa demostrada
Fracturas de los huesos nasales.
Pueden examinarse ambos lados para
compararlos, observando el lado ms
prximo al RI.
Huesos nasales
BSICAS
Lateral
Parietoacantial
(mtodo de Waters;
vase p. 375)
Factores tcnicos
Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza
pelcula/pantalla convencional, parte superior
de la mesa
Rango 50-60 kVp
.
Foco pequeo
~m
kV mAs Piel LM
Gnadas
Tcnica y dosis:
2 55 3
9
9
(ND
24
Sin control
automtico de
esposicin (CAE)
mrad
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito ventral.
Fig. 12-55. Lateral izquierda - decbito ventral o erecta.
E8

Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky vertical, con el lado de inters ms prximo al RI.
Ubicar los huesos nasales hacia el centro del RI.
Ajustar la cabeza en una posicin lateral verdadera y colocar el
cuerpo oblicuo, lo necesario para que el paciente est cmodo
(utilizar una esponja de soporte debajo del mentn, si es necesario).
Alinear el plano mediosagital paralelo a la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Alinear la lnea interpupilar perpendicular a la superficie de la
mesa/Bucky vertical.
Ubicar la lnea infraorbitomeatal perpendicular hacia el borde
frontal del RI.
Rayo central
Centrado a 1,25 cm por debajo del nasin.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 12-56. Lateral (D el).
Sutura
nasofrontal
Colimacin. Colimar sobre todos los lados hasta dentro de 5 cm

del hueso nasal.
Nota: para obtener una imagen bien detallada de los huesos nasales, es esencial emplear un punto focal pequeo, pantallas intensificadoras de detalles y una colimacin exacta.
Fig. 12-57. Lateral (D el).

Estructuras mostradas: Huesos nasales con estructuras nasales
de tejidos blandos, sutura frontonasal y espina nasal anterior.
Posicin: Los huesos nasales se muestran sin rotacin.
Colimacin y RC: Los huesos nasales estn incluidos en el centro
de la imagen. El tejido nasal blando, la espina nasal anterior y la sutura frontonasal estn incluidos dentro del campo colimado.
para observar las estructuras seas y de tejidos blandos nasales. Las
estructuras seas ntidas indican que no hubo movimiento.
(ti
'\
HUESOS FACIALES
CAPiTULO 12
399
PROYECCiN SUPEROINFERIOR TANGENCIAL (AXIAL) DE HUESOS NASALES

Patologa demostrada
Fracturas de los huesos nasales (desplazamiento medial-lateral).
Huesos nasales
ESPECIAL
Superoinferior
(axial)
Factores tcnicos
transversal
Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza
pelcula/pantalla convencional, parte superior
de la mesa
Rango 50-60 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
[Qd
24
18
Sin CAE
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el regazo o la

regin pelviana para proteger las gnadas.
Fig. 12-58. Proyeccin superoinferior - erecta o decbito ventral.
Posicin del paciente. Sentado erecto en una silla al final de la

mesa (fig. 12-58, recuadro) o en decbito ventral sobre la mesa.
E8

Extender y apoyar el mentn sobre el RI. Colocar un soporte anguiado debajo del RI, como se muestra, para ubicar el RI perpendicular a la lnea glabeloalveolar.
Alinear el plano mediosagital perpendicular al RC y a la lnea media del RI.
Rayo central
Centrado con el nasin y angular, segn necesidad, para asegurar que est paralelo a la lnea glabeoloalveolar (El RC debe
pasar justo rozando la glabela y los dientes frontales superiores
anteriores).
DFR mnima 100 cm.
Fig. 12-59. Proyeccin superoinferior.
Colimacin. Colimar sobre todos los lados hasta los huesos nasales.
Estructuras mostradas: Proyeccin tangencial de los huesos nasales medios y distales (con poca superposicin de la glabela y la
cresta alveolar).
Posicin: No se aprecia rotacin del paciente, indicada por una
distancia igual desde la espina nasal anterior hasta los bordes externos de tejido blando a cada lado. Una posicin incorrecta del cuello
est indicada por la observacin de la cresta alveolar (extensin excesiva) o demasiada glabela (flexin excesiva).
Colimacin y RC: Los huesos nasales deben estar centrados en el
campo colimado, que est limitado hasta los huesos nasales y el tejido blando nasal.
para observar los huesos nasales y los tejidos blandos nasales. Los
bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Regin de la espina nasal

anterior
Fig. 12-60. Proyeccin superoinferior.
402
CAPtULO 12
HUESOS FACIALES
PROYECCiN AXIAL AP DE ARCOS CIGOMTICOS

Mtodo de Towne modificado
Patologa demostrada
Fracturas y procesos neoplsicosjinflamatorios del arco cigomtico.
Arcos cigomticos
BSICAS
Submentovrtice
Axial oblicua
(tangencial)
Axial AP (de Towne
modificado)
Factores tcnicos
Parrilla antidifusora mvil o fija, tcnica
cerca de los tejidos blandos (si se utiliza CAE,
la densidad debe ser disminuida aproximadamente un 50%)
Rango 60-70 kVp
cm kVp mAs Piel LM
.FDCD pequeo
Tcnica y dosis:
24
D
18
Fig. 12--58. Ax,ia,1 AP - ,f?C a 3Do en re8c.i.n con .1.0 .l.nea orhitomeataJ
(37 con la lnea infraorbitomeatal).
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos

metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito
dorsal.
Posicin de la regin por explorar Bj
Apoyar el crneo posterior del paciente contra la superficie de la
mesajBucky vertical.
Bajar el mentn, llevando la lnea orbitomeatal (o infraorbitomeatal) perpendicular al RI (vase nota).
de la parrilla antidifusora o a la superficie de la mesajBucky vertical, para evitar la rotacin o inclinacin ceflica.
Rayo central
30 caudal a la lnea orbitomeatal o 37 a la lnea infraorbitomeatal (vase nota).
Centrado a 2,5 cm por encima de la glabela (para pasar a travs de la mitad de los arcos).
Centrar RI con RC proyectado.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los bordes externos de los arcos cigomticos.
Nota: si el paciente no puede deprimir el mentn lo suficiente

para llevar la lnea orbitomeatal perpendicular al RI, en su lugar,
puede colocarse la lnea infraorbitomeatal perpendicular y aumentarse el ngulo del RC a 3]0 caudal. Este posicionamiento
mantiene el ngulo a 30 entre la lnea orbitomeatal y el RC, y
muestra las mismas relaciones anatmicas. (Existe una diferencia
de ]O entre la lnea orbitomeatal y la lnea infraorbitomeatal.)
Estructuras mostradas: Arcos cigomticos bilaterales.
Posicin: Los arcos cigomticos se observan sin rotacin del paciente, indicada por los arcos que se superponen a las ramas mandibulares y el aspecto simtrico de los arcos.
Colimacin y RC: Los arcos cigomticos deben estar en el centro
de la imagen. El campo de colimacin debe estar limitado hacia los
arcos cigomticos.
para observar los arcos cigomticos. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Rama
mandibular
HUESOS FACIALES
CAPiTULO 12
401
PROYECCiN PARIETOORBITARIA DE fORMENES PTICOS

Mtodo de Reese
Patologa demostrada
Anomalas seas del foramen ptico.
En general, se toman ambos lados para
compararlos.
Formenes pticos
SASICAS
Parietoorbitaria
(Rhese)
Parietoacantial
(mtodo de Waters),
p. 364
ESPECIAL
Parietoacantial
modificada (mtodo
de Waters modificado), p. 366
Factores tcnicos
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
,,[g
24
Sin CAE
Fig. 12-71. Proyeccin parietoorbitaria. - Rotacin 53; lnea acantiomeatal perpendicular; Re perpendicular.
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos 105 objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito dorsal.
EB

Como referencia de inicio, colocar el mentn, la mejilla y la nariz contra la superficie de la mesajBucky vertical (vanse notas).
Ajustar la cabeza lo necesario, para que el plano mediosagital forme un ngulo de 53 0 con el RI. (Debe utilizarse un indicador de
ngulo para obtener un ngulo exacto de 53 desde una posicin lateral.)
Ubicar la lnea acantiomeatal perpendicular al plano del RI.
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en la rbita en el lado inferior.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 12-72. Parietoorbitaria bilateral.
Colimacin. Colimar en todos los lados para lograr un tamao del

campo de aproximadamente 10 cm 2 .
Seno frontal
Notas: esta proyeccin, a veces, se denomina posicin de "apoyo en tres puntos" (mentn, mejilla y nariz).
Para obtener una imagen bien detallada del foramen ptico, es
esencial emplear un punto focal pequeo y una colimacin
exacta.
Estructuras mostradas: Corte transversal de cada conducto ptico y una imagen no distorsionada del foramen ptico.
Posicin: El posicionamiento exacto proyecta el foramen ptico en
el cuadrante inferoextemo de la rbita. (Esta proyeccin se logra
cuando la lnea acantiomeatal es colocada correctamente perpendicular al RI.)
Colimacin y RC: El foramen ptico est ubicado en el centro de
la imagen. Los bordes seos estninciuidos en el campo colimado.
para observar el foramen ptico. Los bordes seos ntidos indican
Reborde
orbitario
inferior
Seno maxilar
Fig. 12-13. Parietoorbitaria bilateral.
404
CAPiTULO 12
HUESOS FACIALES
PROYECCiN AXIOlATERAl DE MANDBULA

Patologa demostrada
Fracturas y procesos neoplsicos/inflamatorios de la mandbula.
Se examinan ambos lados para compararlos.
Mandbula
BSICAS
Axiolateral
PA (o axial PA)
Axial PA (Towne)
Factores tcnicos
transversal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
[G]
24
18
D
Sin CAE
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito dorsal.
(Si est en decbito dorsal, colocar el RI sobre una esponja en cua
para minimizar la distancia objeto-receptor [DOR].) Utilizar la parrilla
longitudinal para la posicin para traumatismos con haz horizontal.
Fig. 12-74. Semisupina - rotacin 15

(imagen general). Lateral derecho.
Fig. 12-75. Erecta - rotacin 30 (para el cuerpo).

Lateral izquierda.
rn

Colocar la cabeza en una posicin lateral, con el lado de inters
contra el RI.
Si es posible, solicitar al paciente que cierre la boca y junte los
dientes.
Extender el cuello para impedir la superposicin de la columna
cervical con el mentn.
Rotar la cabeza en direccin oblicua. El grado de oblicuidad depende de la seccin de inters en la mandbula. (Si se conoce el
rea de inters, debe ser posicionada paralela al RI.)
La cabeza en posicin lateral verdadera muestra mejor la rama.
La rotacin de 30 hacia el RI muestra mejor el cuerpo.
La rotacin de 45 muestra mejor el mentn.
La rotacin de 10 a 15 brinda mejor una imagen general de la
mandbula.
Fig. 12-76. Proyeccin para

traumatismo con haz horizontal - 25 ceflico; 5- 10
posteriormente. Lateral izquierdo.
Rayo central
A 25 ceflico de la lnea interpupilar; para la proyeccin para
traumatismos con haz horizontal, angular el RC de 5 a 10 ms
posteriormente.
Dirigido para que salga en la regin mandibular de inters.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 12-77. Axiolateral (imagen general).
Colimacin. Colimar en todos los lados hacia la mandbula.

Nota: para los pacientes con traumatismo que no pueden adoptar
posiciones erecta o semisupina, vase la proyeccin para traumatismos con haz horizontal (fig. 12-76), que se describe con ms detalles en el captulo 19 sobre radiografa en pacientes con traumatismos.
Criterios de evaluacin
Estructuras mostradas: Ramas, apfisis condOea y coronoides,
cuerpo y mentn de la mandbula ms cerca al RI.
Posicin: El aspecto de imagen/posicin del paciente depende de
las estructuras bajo examen. Para la rama y el cuerpo, la rama de inters se muestra sin superposicin con la mandbula opuesta (lo que
indica una angulacin correcta del RC). No debe existir superposicin
de la columna cervical con la rama (lo que indica una extensin suficiente del cuello). La rama y el cuerpo deben aparecer sin acortamiento por proyeccin en perspectiva (escorzamiento) (lo que indica
la rotacin correcta de la cabeza). El rea de inters aparece con una
superposicin y un escorzamiento mnimos.
Colimacin y RC: Toda la mandbula est ubicada dentro del campo colimado.
para observar el rea mandibular de inters. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Apfisis
coronoides
fV-"---,L---
Cuerpo
(mitad izquierda)
Fig. 12-78. Axiolateral.(imagen general).
HUESOS FACIALES
CAPTULO 12
405
PROYECCiN PA O AXIAL PA DE MANDBULA

Patologa demostrada
La proyeccin axial PA opcional muestra
mejor las ramas proximales y una imagen
alargada de las apfisis condleas.
Mandbula
BAslCAS
Axiolateral
PA (o axial PA)
Axial AP (Towne)
Factores tcnicos
longitudinal
o Rango 70-80 kVp
o Foco pequeo
o Tcnica y dosis:
{o
18
Sin CAE
Fig. 12-79. Proyeccin PA con RC perpendicular, salida en la unin

de los labios. Recuadro: Axial PA opcional - RC de 20 a 25 ceflico,
salida en el acantin.
E8

o Apoyar la frente y la nariz contra la superficie de la mesa/Bucky
vertical.
o Bajar el mentn, llevando la lnea orbitomeatal perpendicular
al RI (vase nota).
o Alinear el plano mediosagital perpendicular a la lnea media
de la grilla o la superficie de la mesa/Bucky (asegurar que no
exista rotacin ni inclinacin de la cabeza).
o Centrar el I con el RC proyectado (a la unin de los labios).
Rayo central
o PA: perpendicular al RI, centrado para que salga en la unin
de los labios.
o DFR mnima 100 cm.
o Axial PA opcional: de 20 a 25 ceflico, centrado para que salga en el acantin.
Colimacin. Colimar hacia el rea de la mandbula.
Nota: para una proyeccin PA verdadera del cuerpo (si ste es
el rea de inters), elevar el mentn para llevar la lnea acantiomeatal perpendicular al RI.
Fig. 12-80. PA.
Estructuras mostradas: PA: ramas y porcin lateral del cuerpo de
la mandbula. Axial PA opcional: Regin de la ATM y las cabezas de
los cndilos a travs de las apfisis mastoides; apfisis condneas bien
obseNadas (ligeramente alargadas).
Posicin: No existe rotacin del paciente, indicada por las ramas
mandibulares simtricas, por fuera de la columna ceNical. El centro
del cuerpo y el mentn se obseNan dbilmente, superpuestos a la
columna ceNical.
Colimacin y RC: La imagen colimada incluye las ATM, las ramas
mandibulares y el mentn. Las ramas mandibulares estn en el
centro de campo colimado.
para obseNar el cuerpo y las ramas mandibulares. Los bordes
Fig. 12-81. Axial PA opcional - RC a 20 ceflico.
406
CAPiTULO 12
~
~~
HUESOS FACIALES
<~
~-~ ~
~~
PROYECCiN AXIAt AJo'. DE MANDBULA

~
--~~
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:~J~\:~t
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Mtodo de Towne
Patologa demostrada
Fracturas y procesos neoplsicos/inflamatorios de las apfisis condleas de la
mandbula.
Mandbula
BSICAS
Axiolateral
PA (o axial PA)
Axial AP (Towne)
Factores tcnicos
longitudinal
Rango 70-S0 kVp (si se utiliza CAE, reducir la
densidad del 20% al 30%)
Foco pequeo
o Tcnica y dosis:

metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito
dorsal.
Fig. 12-82. Axial AP - Re de 35 a 40 0 con la lnea orbitomeataL
B:3

o Apoyar el crneo posterior contra la superficie de la mesa/Bucky
vertical.
o Bajar el mentn, llevando la lnea orbitomeatal perpendicular
al RI o colocar la lnea infraorbitomeatal perpendicular y agrguese ]O al ngulo del RC (vanse Notas).
de la grilla o a la superficie de la mesa/Bucky vertical, para impedir la rotacin o inclinacin ceflica.
Rayo central
De 35 a 40 0 caudal (vanse notas).
o Centrado con la glabela, para atravesar un punto medio entre
los conductos auditivos externos y los ngulos de la mandbula.
o Centrar el RI con el Re
o DFR mnima 100 cm.
o
Colimacin. Colimar hacia la mandbula, incluyendo la ATM.


Notas: si el paciente no puede llevar la lnea orbitomeatal perpendicular al RI, alinear la lnea infraorbitomeatal perpendicular y
aumentar el ngulo del RC 70 .
Si el rea de inters es la fosa temporomandibular, angular 40 0
hacia la lnea orbitomeatal para reducir la superposicin de la fosa
temporomandibular y las porciones mastoides del hueso temporal.
Estructuras mostradas: o Apfisis condleas de la mandbula y fosa
TM.
Posicin: o Una imagen correctamente posicionada sin rotacin
muestra lo siguiente: apfisis condleas simtricas, laterales a la co"lumna cervical; imagen clara de la relacin cndilo/fosa TM, con mnima superposicin de las fosas TM y las porciones mastoides.
Colimacin y RC: o El campo colimado incluye las apfisis condleas
de la mandbula y las fosas TM.
para observar la apfisis condlea y la fosa TM. o No hay movimiento,
indicado por los bordes seos ntidos.
Fosa
temporomandibular
Cndilo
(cabeza)
HUESOS FACIALES
CAPiTULO 12
PROYECCiN DE SUBMENTOVRTICE DE MANDBULA

Patologa demostrada
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 18 x 24 cm (8
gadas), longitudinal
o Rango 70-80 kVp
o Foco pequeo
o Tcnica y dosis:
Mandbula
ESPECIALES
Submentovrtice
(SMV)
Panorex (mandbula,
ATM o, ambas)
10 pul-

tlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito
sal (se prefiere la posicin erecta, si el estado del paciente lo
mite). La posicin erecta puede realizarse con una mesa o
Bucky verticales (vase el recuadro de la foto).
medorperuna
E8

o Colocar el cuello en hiperextensin hasta que la lnea infraorbitomeatal est paralela al RI.
o Apoyar la cabeza sobre el vrtice del crneo.
de la parrilla o de la superficie de la mesa/Bucky vertical, para impedir la rotacin o inclinacin ceflica.
Rayo central
o Perpendicular al RI o la lnea infraorbitomeatal (vanse notas).
o Centrado el RC con un punto medio entre los ngulos de la
mandbula, en un nivel 4 cm por debajo de la snfisis mandibular.
o Centrar el RI con el RC proyectado.
o DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia el rea de la mandbula.
Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cuello, angular el tubo para alinear el RC perpendicular a la lnea infraorbitomeatal.
Esta posicin es muy incmoda para el paciente; tomar la proyeccin lo ms rpido posible.
Fig. 12-86. Radiografa en proyeccin de submentovrtice.
Mentn
'1:Zj~~~;:- y snfisis
-:..,
mandibular
Apfisis
coronoides
Mandbula
Estructuras mostradas: o Toda la mandbula, y apfisis condneas y
coronoides.
Posicin: o La extensin correcta del cuello est indicada por: la snfisis mandibular se superpone al hueso frontal; cndilos mandibulares
proyectados por delante de las crestas petrosas. o Sin rotacin ni inclinacin del paciente, indicada por: una distancia igual desde la mandbula hasta el borde lateral del crneo a ambos lados; apfisis coronoides mandibulares, que se proyectan hacia fuera desde el rea de las
ramas igualmente a cada lado de la mandbula.
Colimacin y Re: o El campo colimado incluye a la mandbula y est limitado a ella.
para obseNar la mandbula superpuesta con el crneo. o Los bordes
Apfisis
condlea
(con cabeza
y cuello)
Pirmides
petrosas
Fig. 12-87. Estructuras en la proyeccin de submentovrtice.
407
408
CAPTULO 12
HUESOS FACIALES
Patologa demostrada
Mandbula
Fracturas de la mandbula y patologa de

la ATM.
ESPECIALES
Submentovrtice
(SMV)
Panorex (mandbula,
ATM, o ambas)
Factores tcnicos

Chasis CUNO sin parrilla
Rango 70-80 kVp
Preparacin de la unidad
Fijar el RI a la unidad de panorex.

Colocar el tubo y el RI en la posicin de inicio.
Elevar el descanso para el mentn hasta aproximadamente el nivel del mentn del paciente.
Proteccin. Colocar un delantal de plomo de tipo chaleco alrededor del paciente.
Retirar de la cabeza y el cuello todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo.
Explicar al paciente cmo rotan el tubo y el RI, y el tiempo necesario para la exposicin.
Llevar al paciente hacia la unidad, colocar el mentn en el bloque de mordida.
Colocar el cuerpo, la cabeza y el cuello, como se muestra abajo,
en la figura 12-90. No permitir que la cabeza y el cuello se estiren hacia adelante, el paciente debe pararse cerca, con la columna derecha y las caderas hacia adelante.
Fig. 12-88. Panorex - cabeza posicionada correctamente.
E8
Ajustar la altura del descanso para el mentn, hasta que la lnea

infraorbitomeatal est alineada paralela con el piso. El plano
oclusal (plano de superficie de mordida de los dientes) desciende 100 de atrs hacia adelante.
Alinear el plano mediosagital con la lnea central vertical del
descanso para el mentn.
Colocar el bloque de mordida entre los dientes frontales (vase
nota).
Pedir al paciente que una los labios y ubique la lengua sobre el
techo de la boca.
Rayo central
La direccin del haz de rayos X es fija y est dirigida ligeramente

ceflica para proyectar las estructuras anatmicas, posicionadas a
la misma altura, sobre la parte superior una de otra.
DFR fija por unidad de panorex.
Colimacin. Se fija al tubo un diafragma estrecho de hendidura
vertical, que provee colimacin.
Nota: cuando el inters recae en las ATM, se toma una segunda panorex con la boca abierta. Esto requiere que se coloque un
bloque de mordida ms grande entre los dientes.
L10
L10
Fig. 12-91. Panorex - posicin corporal correcta.
Fig. 12-89. Posicin incorrecta.
Fig. 12-90. Posicin correcta.
HUESOS FACIALES
Estructuras mostradas: Una imagen nica de los dientes, mandbula, ATM, fosas nasales, seno maxilar, arcos cigomticos y maxilares.
Una porcin de la columna cervical.
Posicin: La mandbula observada sin rotacin ni inclinacin est
indicada por lo siguiente: Las ATM en el mismo plano horizontal en
la imagen. Las ramas y los dientes posteriores igualmente magnificados a cada lado de la imagen. Dientes anteriores y posteriores
claramente observados con significacin uniforme
El posicionamiento correcto del paciente est indicado por: La snfisis mandibular proyectada ligeramente por debajo de los ngulos
CAPTU LO 12
409
mandibulares. Mandbula de forma ovalada. Plano oclusal paralelo

al eje mayor de la imagen. Dientes inferiores y superiores ligeramente separados sin superposicin. Columna cervical sin superposicin de las ATM.
Colimacin y RC: La mandbula est ubicada en el centro de la
imagen. Toda la mandbula est incluida en el campo de colimacin.
Criterios de exposicin: La densidad de la mandbula y los dientes es uniforme en toda la imagen; no se aprecia prdida de densidad en el centro. No se superponen artificios sobre la imagen.
Fig. 12-92. Panorex.
Cndilo
Plano oclusal
Snfisis
Fig. 12-93. Panorex.
410
CAPiTULO 12
HUESOS FACIALES
PROYECCiN AXIAL AP: ATM
Mtodo de Towne modificado
Advertencia: no debe intentarse la abertura
ATM
de la boca con una posible fractura.
ESPECIALES
Patologa demostrada
Fracturas y relacin/rango de movimiento
anormales entre cndilo y fosa TM.
(Vase nota 1 sobre comparaciones con
boca abierta y cerrada.)
Axial AP (de Towne

modificado)
Axiolateral oblicua
(de Law modificado)
Axiolateral (Schuller)
Panorex (p. 388)
Factores tcnicos
Rango 70-80 kVp (si se utiliza CAE, redcir la
densidad de un 20 a un 30%)
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
Fig. 12-94. Axial AP-RC a 35 con la lnea orbitomeatal (posicin con

la boca cerrada).
E8
Apoyar el crneo posterior contra la superficie de la mesa/Bucky

vertical.
Bajar el mentn, llevando la lnea orbitomeatal perpendicular
a la superficie de la mesa/Bucky o llevando la lnea infraorbitomeatal perpendicular y aumentando 7 el ngulo del Re.
de la grilla o de la superficie de la mesa/Bucky vertical para impedir la rotacin o inclinacin ceflica.
Rayo central
35 caudal desde la lnea orbitomeatal o 42 0 desde la lnea
infraorbitomeatal.
Dirigir el RC para que atraviese 2,5 cm por delante del nivel de
las ATM (5 cm por delante de los CAE).
Centrar el Rl con el RC proyectado.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre todos los lados hacia la regin de inters.

Nota 1: algunos protocolos de los servicios de radiologa indican, cuando el estado del paciente lo permite, que estas proyecciones se tomen tanto con la boca abierta como con la boca cerrada, para fines comparativos.
Nota 2: un aumento adicional de 5 del RC puede mostrar mejor la fosa y la articulacin TM..
Fig. 12-95. Axial AP (posicin con la boca cerrada).
Celdas
areas~
mastoideas \
w,D
\o~~"c;}
Fosa \ ~
temporomandibular
\E::::b:!r7(.~~
Estructuras mostradas: Apfisis condleas de la mandbula y fosas TM.
Posicin: La posicin correcta del paciente, sin rotacin, est indicada por: apfisis condleas simtricas, por fuera de la columna cervical; imagen clara de la relacin entre el cndilo y las fosas TM.
Colimacin y RC: El campo de colimacin incluye la apfisis condlea de la mandbula y la fosa TM. El centro del campo de colimacin es el nivel de las ATM.
para observar la apfisis condlea y la fosa TM. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
HUESOS FACIALES
~"N'
CAPiTULO 12
~~.' ,
PROYECCiN AXIOLATERAL DE ATM
411
<
..
Mtodo de Law modificado

Patologa demostrada
ATM
Relacin/rango de movimiento anormales

entre cndilo y fosa TM.
En general, se obtienen imgenes con la
boca abierta y con la boca cerrada.
ESPECIALES
Factores tcnicos
Axial AP (de Towne

modificado)
Axiolateral oblicua
a 15 (de Law
modificado)
Axiolateral (Schulier)
Panorex

Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
Posicin del paciente. Erecta o en decbito dorsal (se prefiere

la posicin erecta, si el estado del paciente lo permite). Apoyar la
cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky vertical, con el lado de inters ms prximo al RI.
_.
------
Fig. 12-97. ATM derecha - boca cerrada y abierta; oblicua a

15; RC a 15 caudal.
Fig. 12-98. ATM derecha - txr

ca cerrada y abierta; oblicua a
15; RC caudal a 15.
E8
Mover el cuerpo en direccin oblicua, lo necesario para que el

paciente est cmodo.
Prevenir la inclinacin manteniendo la lnea interpupilar perpendicular al RI.
Alinear la lnea infraorbitomeatal perpendicular al borde frontal del RI.
Desde la posicin lateral, rotar la cara hacia el RI 15 (girando
el plano mediosagital de la cabeza 15 0 del plano del RI).
Rayo central
15 caudal, centrado 4 cm por encima del orificio auditivo externo (para atravesar la superficie inferior de la ATM).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre todos los lados para alcanzar un tamao del campo de aproximadamente 10 cm 2 .
Fig. 12-99. ATM - boca cerrada.
Estructuras mostradas: ATM ms cercana al RI. La imagen con
...- .
ATM derecha (superficie

inferior, de inters)
la boca cerrada muestra el cndilo dentro de la fosa mandibular; el

cndilo se mueve hacia el borde anterior de la fosa mandibular en la
posicin con la boca abierta.
Posicin: Las imgenes correctamente posicionadas muestran claramente la ATM ms prxima al RI, sin superposicin de la ATM
opuesta (la rotacin de 15 impide la superposicin). La ATM de inters no est superpuesta con la columna cervical.
Colimacin y RC: La ATM ms cercana al RI est ubicada en el
centro del campo estrechamente colimado.
para observar la ATM. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Fig. 12-100. ATM - boca cerrada.
412
CAPTULO 12
HUESOS FACIALES
Patologa demostrada
Relacin/rango de movimiento anormales
entre cndilo y fosa temporomandibular.
En general, se obtienen imgenes con la
boca abierta y con la boca cerrada.
Factores tcnicos
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
ATM
ESPECIALES
Axial AP (de Towne
modificado)
Axiolateral oblicua a
15 (de Law
modificado)
Axiolateral (Schuller)
Panorex (p. 377)
18
24~
~-C.:
..
~~
11
Posicin del paciente. Erecta o en decbito dorsal. Apoyar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky vertical, con el lado de inters ms prximo al RI.
Fig. 12-101. ATM izquierda boca cerrada; lateral verdadera, RC de 25 a 30 de ngulo caudal.
Fig. 12-102. ATM izquierdaboca abierta.
E8

Ajustar la cabeza en una posicin lateral verdadera y mover el
cuerpo del paciente en direccin oblicua, lo necesario para que
el paciente est cmodo.
Alinear el plano mediosagital paralelo con la superficie de la
mesa/Bucky.
Colocar la lnea infraorbitaria perpendicular al borde frontal del
RI.
Rayo central
De 25 a 30 0 caudal, centrado a 1,3 cm por delante y 5 cm por
encima del conducto auditivo externo.
Centrar el RI con la ATM proyectada.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre todos 105 lados para alcanzar un tamao del campo de aproximadamente 10 cm 2 .
Nota: esta proyeccin produce mayor elongacin del cndilo,
comparada con el mtodo de Law modificado.
Estructuras mostradas: ATM ms cercana al RI. La imagen con
la boca cerrada muestra el cndilo dentro de la fosa mandibular; el
cndilo se mueve hacia el borde anterior de la fosa mandibular en la
posicin con la boca abierta.
Posicin: Se muestran las ATM sin rotacin, indicada por 105 qordes laterales superpuestos.
Colimacin y RC: La ATM ms cercana al RI est ubicada en el
centro del campo estrechamente colimado.
para observar la ATM. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.

izquierda
izquierda
Cndilo
--
Q~~""' ~!,)~(
D ;:;;;::,
t\l
\ ;:If'jt
laterales
Parte superior del cndilo
Fig. 12-105.
HUESOS FACIALES
:valuacin crtica de radiografas
RADIOGRAFAS
.os estudiantes deben determinar si pueden efectuar una evaJacin crtica de cada una de estas cinco radiografas sobre la
'ase de las categoras, descritas en el texto y enumeradas a la
'erecha. Como ejercicio inicial de la evaluacin crtica, coloque
na marca en cada categora que contiene un error que obliga
repetir la radiografa. Las respuestas aparecen en el Apndice
I final del libro.
g. 12-107. Parietoacantial (de Waters) - huesos faciales.
~.
12-109. Formenes pticos ~todo de Rhese.
413
CAPTULO 12
BCD
1. Estructuras mostradas
2. Posicionamiento
3. Colimacin y RC
5. Indicadores
Fig. 12-108. Mandbula en proyeccin de submentovrtice.
Fig.
12-11 O. Formenes pticos - mtodo de Rhese.
Fig. 12-111. Lateral de huesos faciales.
CAPTULO
Senos paranasales,
mastoides y hueso
terDporal
COLABORADORES:
Cindy Murphy
CO LABO RADO RES DE EDICI ONES ANTERIOR ES: Kathy Martensen y Barry 1. Anthony
NDICE
Anatoma radiogrfica
Senos paranasales:
Mastoides:
Frontales, etmoidales y esfenoidales, 417
Axiolateral oblicua a 15 (mtodo de Law modificado),

433
Complejo osteomeatal, 417
Axiolateral oblicua (mtodo de Stenvers), 434
Maxilares, 416
Revisin de la anatoma (radiografas), 418
Axial anteroposterior (AP) (mtodo de Towne), 435
Huesos temporales:
Axiolateral (mtodo de Schller), 436

Axiolateral oblicua (mtodo de Arcelin -Stenvers inversa), 437
Radiografas, 419
Odo externo y medio, 420
Axiolateral oblicua (mtodo de Mayer y modificacin de

Owen), 438
Odo interno, 422

Huesos temporales y pirmides petrosas:

Submentovrtice, 439
Consideraciones sobre posicionamiento:
Senos paranasales y hueso temporal -mastoides, 424

Indicaciones en diferentes patologas y resumen, 426
Informacin de encuestas y proyecciones bsicas y especiales, 427
Senos paranasales:
Lateral, 428
Poseroanterior (PA) a 15 (mtodo de Caldwell), 429
Submentovrtice, 431
Parietoacantial transoral (mtodo de Waters con la boca abierta), 432
415
416
CAPTU LO 13
SENOS PARANASALES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL
ANATOMA RADIOGRFICA
Crneo
Los captulos 11 Y 12 incluyeron un estudio de la anatoma del esqueleto seo de la cabeza, con los ocho huesos craneales y los 14
huesos faciales. Las excepciones que no fueron descritas son: 1)
los senos paranasales y 2) las porciones mastoidea y petrosa
del hueso temporal. La porcin petrosa contiene los rganos de
la audicin y el equilibrio. La anatoma y el posicionamiento radiogrfico relacionado para estas partes se describirn e ilustrarn en
este captulo, junto con los senos paranasales.
Senos:
Hueso
temporal
derecho
"",,--j---,'-+--
~lM-'l--~-';---
Frontal
Etmoidal
Esfenoidal
Maxilar
SENOS PARANASALES
Las grandes cavidades llenas de aire de los senos paranasales se
denominan, a veces, los senos nasales accesorios, porque estn
revestidos con membrana mucosa, que se contina con [a cavidad
nasal. Estos senos estn divididos en cuatro grupos, segn [os huesos que los contienen:
Huesos maxilares (faciales)
Maxilares (2)
Frontales (habitua[mente 2)
Huesos frontales (craneales)
Etmoidales (muchos)
Huesos etmoidales (craneales)
Esfenoidales (1 o 2)
Hueso esfenoides (craneal)
Senos:
Frontal----ft
Etmoidal
------J..,..,~p.'n
Maxilar
Slo [os senos maxilares forman parte de la estructura de [os

huesos faciales. Los frontales, etmoidales y esfenoidales estn
contenidos en los respectivos huesos craneales.
Los senos paranasales comienzan a desarrollarse en el feto, pero slo [os senos maxilares tienen una cavidad definida al nacimiento. Los senos frontales y esfenoida[es comienzan a ser visibles en
las radiografas a los 6 o 7 aos. Los senos etmoida[es se desarrollan en ltimo trmino. En general, todos los senos paranasales estn completamente desarro[lados hacia fines de [a adolescencia.
Se estudiar cada uno de estos grupos de senos, a partir de los
ms grandes, los senos maxilares.
Esfenoidal---~~9'-J
Fig. 13-1. Crneo - senos paranasales y hueso temporal.
Senos maxilares
Los grandes senos maxilares son estructuras pares, una est [ocalizada dentro del cuerpo de cada hueso maxilar. Un trmino ms
antiguo para seno maxilar es antro, abreviatura de "Antrum of
Highmore".
Cada seno maxilar tiene una forma similar a una pirmide en
una vista frontal. Lateralmente, parecen ms cbicos. La dimensin
vertical promedio total es de 3 a 4 cm, y las otras dimensiones son
entre 2,5 y 3 cm.
Las paredes seas de los senos maxilares son delgadas. El piso
de cada seno maxilar est ligeramente por debajo del piso de cada fosa nasal. El tamao de los dos senos maxilares vara de una
persona a otra y de un lado al otro.
Proyectndose en el piso de cada seno maxilar hay varias elevaciones cnicas relacionadas con las races del primero y segundo
molar superior (fig. 13-2). En ocasiones, el piso es perforado por
una o ms de estas races, y las infecciones originadas en los dientes, sobre todo en los molares y premolares, pueden ascender hacia el seno maxilar.
Todas las cavidades de [os senos paranasa[es se comunican entre s y con la cavidad nasal, que est dividida en dos cmaras
iguales o fosas. En los senos maxilares, este sitio de comunicacin
es el orificio en la va del meato nasal medio, localizado en [a cara
medial superior de la cavidad sinusal propiamente dicha, como se
muestra en la figura 13-3 Y se ilustra, con ms detalle, en la figura
13-7 de la pgina siguiente. Cuando una persona est de pie, el
moco o lquido atrapado dentro del seno tiende a permanecer all
ya formar capas, creando un nivel hidroareo. Por [o tanto, el posicionamiento radiogrfico para [os senos paranasales debe rea[izarse con e[ paciente en posicin erecta, si es posible, para mostrar cualquier posible nivel hidroareo.
Fig. 13-2. Senos maxilares (2).
Sitio de comunicacin
(orificio en el meato
nasal medio)
Cavidad nasal
(fosas)
Fig. 13-3. Senos maxilares.
SENOS PARANASALES, MASTOIDES
y HUESO TEMPORAL
417
CAPiTULO 13
Senos frontales
Senos frontales
Los senos frontales estn ubicados entre las tablas interna y externa del crneo, por detrs de la glabela; rara vez estn aireados
antes de los 6 aos. Los senos maxilares son siempre pares y
suelen tener un tamao y una forma bastante simtricos; los senos frontales pocas veces son simtricos. En general, estn separados por un tabique, que se desva de un lado al otro o pueden
carecer de l y formar una cavidad nica. Sin embargo, generalmente, hay dos cavidades, de tamaos y formas variables. Suelen
ser ms grandes en los hombres que en las mujeres. Pueden ser
nicos del lado derecho o izquierdo, pares, como se muestra, o
pueden estar ausentes.
Senos etmoidales
Los senos etmoidales estn contenidos dentro de las masas laterales o laberintos del hueso etmoides. Estas celdas areas estn
agrupadas en colecciones anteriores, medias y posteriores, pero todas se intercomunican.
Si se observa desde el costado, parece que los senos etmoidales anteriores llenan las rbitas. Sin embargo, una porcin de estos
senos es medial a las rbitas y estn contenidos en las masas laterales del hueso etmoides, que ayuda a formar la pared medial de
cada rbita.
Fig. 13-4. Senos frontales.

Senos etmoidales
Senos esfenoidales
El seno esfenoidal se ubica en el cuerpo del hueso esfenoides, directamente por debajo de la silla turca. El cuerpo del esfenoides
que contiene estos senos es cbico, ya menudo, est dividido por
un tabique delgado para formar dos cavidades. Sin embargo, este
tabique puede estar incompleto o ausente, lo que forma una nica cavidad.
Como los senos esfenoida les estn tan prximos a la base o el
piso del crneo, a veces, un proceso patolgico se detecta por su
efecto sobre estos senos. Un ejemplo es el hallazgo de un nivel hidroareo dentro de los senos esfenoida les luego de un traumatismo de crneo. Esto puede ser evidencia de que el paciente tiene
una fractura de la base de crneo y que se pierde sangre o lquido
cefalorraqudeo a travs de la fractura hacia los senos esfenoida les,
un trastorno denominado derrame esfenoidal.
Complejo osteomeatal. Las vas de comunicacin entre los senos frontales, maxilares y etmoidales proveen el drenaje entre estas cavidades sinusales. Estas vas de drenaje constituyen el complejo osteomeatal, que puede obstruirse y provocar una infeccin
de estos senos, un trastorno denominado sinusitis.
I-os dos pasajes clave (infundbulo y meato nasal medio) y sus
estructuras asociadas que deben observarse e identificarse en los
cortes coronales de tomografa computarizada (TC) se muestran
en la figu ra 13-7.
Como puede observarse en este dibujo, el gran seno maxilar
drena a travs del pasaje del infundbulo, por el meato nasal
medio en el meato nasal inferior. La apfisis uncinada del hueso etmoides forma la pared medial de la va del infundbulo. La
ampolla etmoidal recibe drenaje de las celdas sin usales frontales
y etmoidales, que entonces, tambin pueden drenar a travs del
meato nasal medio en el meato nasal inferior, desde donde sale
del cuerpo por el orificio nasal exterior.
Fig.13-S. Senos etmoidales.

Senos esfenoidales
Fig. 13-6. Senos esfenoida les.

Cavidades nasales
Seno etmoidal ~
~ L.
Cornete
mediO
Seno
maxilar
Vas clave:
Infundbulo
-n
LJ
Bulla etmoidal
Apfisis
uncinada
0
~
nasaR~~~~;~ ~~~_~;(
O
nasal
medio
roo '\
Tabi~~e
nasal
Meato nasal
inferior
Fig. 13-7. Complejo osteomeatal - seccin coronal.
418
CAPTULO 13
RADIOGRAFAS - SENOS PARANASALES

Los dibujos de los senos en las pginas anteriores mostraban senos con tamaos y formas definidos, y bordes claros. En las radiografas reales, estos bordes no estn tan claramente definidos, porque los distintos senos se superponen, como se observa en estas
radiografas de las cuatro proyecciones comunes. Las localizaciones
y las relaciones relativas de cada uno de estos senos se observan
claramente en estas radiografas marcadas. Ntense las siguientes
abreviaturas: F-Senos frontales, E-Senos etmoidales, M-Senos maxilares, S-Senos esfenoidales.
Fig. 13-8. Posicin
lateral para senos paranasales.
Posicin lateral (fig. 13-8)
Los senos frontales se observan claramente entre las tablas interna y externa del crneo.
Los senos esfenoidales parecen ser continuos con los senos etmoidales anteriormente.
Los grandes senos maxilares son observados claramente. Ntese que las races de los molares y los premolares superiores parecen extenderse hacia arriba, por el piso de los senos maxilares.
Proyeccin PA (de Caldwell) (fig. 13-9)
Los senos frontales, etmoidales y maxilares se ilustran, con claridad, en esta proyeccin axial PA. No se muestran especficamente
los senos esfenoidales, porque se localizan directamente por detrs de los senos etmoidales. Esta relacin se muestra en la proyeccin lateral (fig. 13-8) Y en la proyeccin de submentovrtice
(fig. 13-11).
Proyeccin axial PA transoral (de Waters con boca abierta)
(fig. 13-10)
PA de Caldwell.
Los cuatro grupos de senos se muestran claramente en esta proyeccin tomada con la boca abierta y la cabeza inclinada hacia
atrs, para separar y proyectar los senos esfenoidales por debajo
de los senos etmoidales. La boca abierta tambin elimina los dientes superiores de la superposicin directa de los senos esfenoidales. Se observan bien los senos maxilares de forma piramidal.
Tambin aparecen a cada lado las celdas areas mastoideas,
posterolaterales a la mandbula (flechas). Se distinguen como pequeos grupos llenos de aire dentro de las porciones mastoideas
del hueso temporal como se describe en las pginas siguientes,
pero no forman parte de los senos paranasales.
Proyeccin de submentovrtice (fig. 13-11)
Esta proyeccin se obtiene con la cabeza inclinada hacia atrs, de

modo que la parte superior (vrtice) de la cabeza est tocando la
superficie de la mesa/Bucky vertical, y el RC se dirige hacia abajo,
al mentn.
Los senos esfenoidales localizados centralmente se observan
por delante del orificio grande, el foramen mgnum. Los mltiples
grupos de celdas areas etmoidales tambin se observan, con claridad, extendindose a cada lado del tabique nasal. Se distinguen
partes de los senos maxilares a cada lado, superpuestos con la
mandbula y los dientes.
Las porciones mastoideas que contienen celdas areas se
muestran en la figura 13-10 (marcada A). La figura 13-11 tambin
muestra estas mastoides llenas de aire, y las densas porciones petrosas de los huesos temporales (marcadas 8), como se describe
en la pgina siguiente.
Fig. 13-10. Proyeccin axial PA transo-
ral (de Waters con boca abierta).
Fig. 13-11. Proyeccin de

submentovrtice.
HUESOS TEMPORALES
Debido a su estructura interna densa y su localizacin, las mastoides y las porciones petrosas de los huesos temporales son difciles de observar en radiografa convencional. Por lo tanto, la TC y la
RM han reemplazado, en gran parte, a la radiografa convencional
de estas regiones. Sin embargo, los senos mastoideos llenos de aire pueden observarse con proyecciones especficas, como se describe en la seccin de posicionamiento de este captulo. La TC, la
RM o ambas requieren conocer la anatoma especfica y las relaciones de las estructuras dentro de los huesos temporales.
Como se describi previamente en el captulo 11, cada hueso
temporal est dividido en tres porciones principales. 1) La delgada porcin superior, que forma parte de la pared del crneo es la
porcin escamosa (mostrada en el captulo 11). 2) El rea posterior al orificio conducto auditivo externo es la porcin mastoidea,
con su apfisis mastoides prominente o punta (fig. 13-12). 3) La
tercera porcin principal es la densa porcin petrosa, tambin llamada pirmide petrosa o parte petrosa.
El borde superior o cresta de las pirmides petrosas se observa,
con claridad, en ciertas radiografas de crneo convencionales y se
denominan comnmente las crestas petrosas.
Estas porciones, que albergan a los rganos de la audicin y el
equilibrio, se describen, en detalle, en las pginas siguientes.
Radiografas - mastoides
CAPiTULO 13
(3) Porcin
petrosa (pirmide
petrosa) (parte petrosa)
Cresta
petrosa
(1) Porcin
escamosa
(2) Porcin
mastoidea
Fig. 13-12. Hueso temporal - vista frontal.
y pirmides petrosas
En estas radiografas de las dos proyecciones ms comunes para

observar las mastoides y las pirmides petrosas, se sealan varias
estructuras del hueso temporal.
Posicin axiolateral oblicua a 15 (mtodo de Law)
(fig. 13- 13)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
Cndilo mandibular (adyacente a la placa)

Porcin petrosa (cresta petrosa), una vista tangencial
Celdas areas mastoideas
Conducto auditivo externo
Cndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa
Axial AP (mtodo de Towne) (fig. 13-14)
A.
B.
C.
D.
E.
Celdas areas mastoideas

Porciones petrosas (parte petrosa)
Foramen magno
Dorso de la silla
Cresta petrosa
Fig. 13-13. Axiolateral oblicua a 15 (de Law).
Fig. 13-14. Proyeccin axial AP (Towne).
419
420
CAPTULO 13
3 huesecillos
del odo
Anatoma de los rganos de la audicin

y el equilibrio en la porcin petrosa
de los huesos temporales
ODO
Los rganos de la audicin y el equilibrio son las estructuras principales halladas dentro de la porcin petrosa de los huesos temporales. Como se describi antes, estas pequeas estructuras delicadas son difciles de observar en radiografas, debido a su pequeo tamao y a la mayor densidad de los huesos temporales que
las rodean. Las estructuras internas del hueso temporal, que incluyen las tres divisiones importantes del odo (externa, media e interna), se ilustran en la figura 13-15.
El odo externo comienza fuera de la cabeza con la oreja o pabelln auricular, que conduce las ondas sonoras hacia un orificio
similar a un tubo, el conducto auditivo externo. Este orificio similar a un tubo termina en el tmpano, que es llamado correctamente la membrana timpnica.
El odo medio, localizado entre la membrana timpnica y el odo interno, contiene los tres huesos pequeos, denominados
huesecillos del odo. Estos huesos pequeos, que sern descritos
por separado ms adelante, en este captulo, transmiten las vibraciones sonoras desde la membrana timpnica hasta el aparato
sensorial de la audicin en el odo interno. Ciertos nervios y vasos
sanguneos atraviesan un orificio, el conducto auditivo interno,
para conectar el odo interno con el encfalo.
Odo externo
El odo externo comienza con la oreja o pabelln auricular a cada lado de la cabeza. El trago es parte de esta estructura externa.
Es la pequea estructura similar a un labio, ubicada por delante del
conducto auditivo externo, que acta como una proteccin parcial
para el orificio del odo.
El canal del odo externo se denomina conducto auditivo externo. En este texto, el orificio del conducto, as como todo el canal se denominarn conducto auditivo externo. El conducto auditivo externo tiene unos 2,5 cm de longitud, la mitad es de estructura sea y la mitad es cartilaginosa.
La apfisis mastoides o punta del hueso temporal es posterior
e inferior al conducto auditivo externo, mientras que la apfisis estiloides es inferior y ligeramente anterior. El meato se estrecha al
llegara la membrana timpnica. El tmpano est situado en un ngulo oblicuo, formando una depresin o bien en el extremo medial inferior del meato.
Odo medio
El odo medio es una cavidad de forma irregular que contiene aire, localizada entre las porciones del odo externo y el odo interno.
Las tres partes principales del odo medio son la membrana timpnica, los tres huesos pequeos, denominados huesecillos del
odo, y la cavidad timpnica. La membrana timpnica se considera parte del odo medio, aun cuando sirve como tabique entre los
odos externo y medio.
La cavidad timpnica est dividida, a su vez, en dos partes. La
cavidad ms grande opuesta al tmpano se denomina cavidad
timpnica propiamente dicha. El rea por encima del nivel del
conducto auditivo externo y el tmpano se llama tico o receso
epitimpnico. Una estructura radiogrficamente importante es la
cresta o espoln del tmpano. La membrana timpnica est fijada a esta proyeccin sea aguda. La cresta del tmpano o espoln
separa el conducto auditivo externo del receso epitimpnico.
La cavidad timpnica se comunica anteriormente con la nasofaringe a travs de la trompa de Eustaquio o la trompa auditiva.
Oreja o
pabelln
Conducto
auditivo
externo
'----
------'I~'---I
Odo
medio
Odo externo
------'
Odo interno
Fig. 13-15. Odo.
Conducto auditivo
externo
Trago
Apfisis
mastoides
Punta mastoidea
Apfisis estiloides
Fig. 13-16. Odo externo.
Cresta
o espoln
del tmpano
Huesecillos del odo (3)
Membrana
timpnica
a la nasofaringe
Trompa de Eustaquio
(trompa auditiva)
Fig. 13-17. Odo medio.
CAPTULO 13
421
Trompa de Eustaquio. El dibujo frontal de la figura 13-18 ilustra

las relaciones generales del conducto auditivo externo y la trompa de Eustaquio con las caractersticas externas. Como se observa, la trompa de Eustaquio es el pasaje entre el odo medio y la
nasofaringe. Este tubo tiene aproximadamente 4 cm de longitud y
sirve para igualar la presin del odo medio en relacin con la presin del aire atmosfrico exterior a travs de la nasofaringe. La sensacin de explosiones en el odo se debe al ajuste interno de la
presin en el odo medio para impedir el dao del tmpano.
Un problema asociado con esta comunicacin directa entre el
odo medio y la nasofaringe es que los microorganismos patgenos tienen un pasaje directo desde la garganta hacia el odo medio. Por lo tanto, las infecciones del odo, a menudo, se acompaan de dolor de garganta, especialmente en los nios cuyo sistema inmunitario est an en desarrollo.
Conducto
auditivo
externo
Trompa de Eustaquio
(trompa auditiva)
Fig. 13-18. Odo medio.
Conducto auditivo interno. La figura 13-19 ilustra las estructuras del odo como apareceran en una proyeccin PA modificada
(de Caldwell). Un ngulo de 5 a 10 caudal hacia la lnea orbitomeatal proyecta las crestas petrosas hacia el nivel orbitario medio,
como se muestra en este dibujo. Esto genera una imagen transorbitaria especial, que puede tomarse para mostrar el conducto auditivo interno. El orificio del conducto auditivo interno es una abertura oblicua, con un dimetro ms pequeo que el del conducto
auditivo externo, y es muy difcil mostrarlo claramente en cualquier
proyeccin radiogrfica convencional. Sin embargo, es importante
ver esta estructura, porque ciertos nervios auditivos y faciales, y vasos sanguneos atraviesan el conducto auditivo interno.
Obsrvese que, en este dibujo de una proyeccin PA (fig. 1319), el conducto auditivo interno se proyecta en la sombra orbitaria ligeramente por debajo de la cresta petrosa, lo que permite observarlo en las radiografas tomadas en esta posicin. Recordar que
las porciones laterales de las crestas petrosas estn aproximadamente a nivel de la parte superior de la insercin de la oreja. Es
importante recordar estas relaciones externas con las estructuras
internas.
El conducto auditivo interno similar a un tubo puede observarse
mejor en las radiografas simples con una proyeccin axiolateral
oblicua, tambin denominada proyeccin de perfil posterior o m. todo de Stenvers, como se muestra en la pg. 434. Por lo tanto,
tanto la PA modificada de Caldwell (con un ngulo caudal del RC
de 5 a 10) como la axioanterior oblicua (de Stenvers) muestran
el conducto auditivo interno. Sin embargo, como se seal antes
en este captulo, la Te y la resonancia magntica (RM) han reemplazado, en gran medida, a la radiografa convencional para observar estas estructuras del hueso temporal difciles de ver, y estas dos
proyecciones rara vez se realizan en la actualidad.
Mastoides. Una segunda comunicacin directa en el odo medio

est posterior a las celdas areas mastoideas. El dibujo de la figura 13-20 es un corte sagital que muestra las relaciones de las
celdas areas mastoideas con el tico o el receso epitimpnico,
y la cavidad timpnica propiamente dicha. La entrada es el orificio entre el receso epitimpnico y la porcin mastoidea del hueso temporal.
La entrada conecta directamente con una cmara grande dentro
de la porcin mastoidea, denominada antro. ste luego se conecta con varias celdas areas mastoideas. Esta comunicacin permite que la infeccin en el odo medio, que puede haberse originado en la garganta, pase al rea mastoidea. Una vez all, la infeccin
est separada del tejido enceflico slo por hueso delgado. Antes
del uso frecuente de antibiticos eficaces, esto sola ser una va para una infeccin grave del encfalo, denominada encefalitis. La
delgada lmina de hueso que forma el techo del antro, la entrada,
y el rea del tico de la cavidad timpnica se denomina tegmento timpnico.
Nasofaringe
Cresta petrosa
Parte superior
de la insercin
de la oreja
Conducto
auditivo
externo
Conducto auditivo interno
Fig. 13-19. PA de Caldwell modificada (de 5 a 10 caudal).
Tegmento
timpnico
Celdas
areas
mastoideas
Punta de la mastoides
Fig. 13-20. Conexin mastoidea.
Apfisis estiloides
422
CAPTULO 13
Huesecillos del odo. Los hu esecillas del odo son tres huesos
pequeos que forman estructuras prominentes dentro del odo
medio. Las figuras 13-21 Y 13-22 muestran que estos tres huesos
pequeos estn articulados para permitir el movimiento vibratorio.
Los tres huesecillos del odo se localizan, en parte, en el tico o receso epitimpnico y, en parte, en la cavidad timpnica propiamente dicha. Estos delicados huesos forman un puente con la cavidad
del odo medio para transmitir las vibraciones sonoras desde la
membrana timp'nica hasta la ventana oval del odo interno.
Las vibraciones son recogidas primero por el martillo, que est
fijado directamente a la superficie interna de la membrana timpnica. La cabeza del martillo se articula con el huesecillo central, el
yunque. Recibe este nombre de una supuesta semejanza con el
yunque, pero en realidad, se parece ms a un diente premolar con
un cuerpo y dos races. El yunque se conecta luego, con el estribo, que recibe este nombre por su forma y, que es el ms pequeo de los tres huesecillos del odo. La base del estribo est fijada
a otra membrana, denominada la ventana oval, que conduce al
odo interno.
Yunque
Ventana oval
Membrana
timpnica
Fig. 13-21. Huesecillos del odo - martillo, yunque y estribo.
, - - - - - - Martillo------,
Huesecillos del odo - vista frontal y lateral. La figura 13-22

ilustra la relacin de los huesecillos del odo entre s, en una vista frontal y una vista lateral. Desde adelante, el ms lateral de los
tres huesos es el martillo, mientras que el ms medial es el estribo. La imagen lateral muestra cmo apareceran los huesecillos, si
se mirara a travs del conducto auditivo externo para ver los huesecillos del odo medio. Obsrvese que el martillo, con su insercin
en el tmpano, est ubicado ligeramente por delante de los otros
dos huesos.
La semejanza del yunque a un diente premolar con un cuerpo
y dos races se observa bien en el dibujo lateral. La raz ms larga
del yunque se conecta con el estribo, el que, a su vez, se conecta
con la ventana oval de la cclea, lo que conforma el sentido de la
audicin, como se ilustra en un corte lateral.
Estribo
Anterior
Posterior
Vista frontal
Odo interno
El complejo odo interno contiene el aparato sensorial esencial de
la audicin y el equilibrio. En la porcin ms densa de la pirmide petrosa, puede dividirse en dos partes principales, el laberinto
seo, importantes radiogrfica mente, y el laberinto membranoso. El laberinto seo es una cmara sea que aloja el laberinto
membranoso, una serie de conductos y sacos que se intercomunican. Uno de estos conductos es el conducto endolinftico, un
fondo de saco ciego o un conducto cerrado contenido en una pequea estructura sea similar a un canal. El canal del conducto endolinftico se origina en la pared medial del vestbulo y se extiende hasta la pared posterior de la pirmide petrosa, localizada por
detrs y por fuera del conducto auditivo interno.
Laberinto seo. Est dividido en tres partes de forma caracterstica: la cclea (que significa caparazn de caracol), el vestbulo y
los conductos semicirculares. El laberinto seo rodea completamente y encierra los conductos y sacos del laberinto membranoso. Como se muestra en el corte frontal de la figura 13-23, la cclea sea con forma de caracol alberga un largo conducto tubular
retorcido del laberinto membranoso.
La cclea es la ms anterior de las tres partes del laberinto seo.
Se observa mejor en la imagen lateral del laberinto seo de la figura 13-24. La ventana redonda, a veces llamada ventana coclear,
se ve en la base de la cclea.
El vestbulo es la porcin central del laberinto seo y contiene
la ventana oval, a veces, denominada la ventana vestibular.
Los tres conductos semicirculares se localizan por detrs de las
otras estructuras del odo interno.
Conducto
auditivo
externo
Yunque
Vista lateral
Fig. 13-22. Huesecillos del odo.
Ventana oval
Conducto
auditivo
interno
Cclea
Fig. 13-23. Odo interno, laberinto seo - vista frontal.
Ventana oval (vestibular)

Vestbulo
~--
Posterior
Ventana redonda (coclear)
Fig. 13-24. Laberinto.seo - vista lateral.
Cclea
Anterior
SENOS PARANASALES. MASTOIDES y HUESO TEMPORAL
Una imagen lateral del laberinto seo se muestra nuevamente en

la figura 13-25. Los tres conductos semicirculares se designan segn su posicin: superior, posterior y lateral. Obsrvese que cada uno se localiza en ngulos rectos con los otros dos, lo que permite el sentido de equilibrio, as como el sentido de direccin. Recordar que los conductos semicirculares se relacionan con el
sentido de la direccin o equilibrio, y la cclea se relaciona con
el sentido de la audicin, debido a su conexin con el estribo a
travs de la ventana oval.
\lentanas" del odo interno. Las dos aberturas en el odo interno estn cubiertas por membranas. La ventana ovalo vestibular
recibe vibraciones del odo externo a travs de la base del estribo
del odo medio y transmite estas vibraciones al vestbulo del odo
interno. La ventana redonda o coclear est ubicada en la base de
la primera vuelta de la cclea. La ventana redonda es una membrana que permite el movimiento de lquido dentro del sistema de
conductos cerrados del laberinto membranoso. Cuando la ventana
oval se rnueve ligeramente hacia adentro, con una vibracin, la
ventana redonda se mueve hacia afuera, porque es un sistema cerrado y el lquido no se comprime. Las vibraciones y los leves movimientos asociados de lquido dentro de la cclea producen impulsos que son transmitidos al nervio auditivo dentro del orificio
auditivo interno, lo que crea el sentido de la audicin.
423
CAPTULO 13
Conducto semicircular superior

G. vestbulo
Conducto
semicircular
posterior
Posterior
Cclea
Ventana redonda
(membrana en el
extremo de un
sistema cerrado)
Ventana oval
(recibe vibraciones
del estribo)
Anterior
Fig. 13-25. Laberinto seo: cclea, vestbulo y conductos semicirculares.

La anatoma especfica del hueso temporal es difcil de reconocer
en las radiografas convencionales. Sin embargo, conocer las formas generales y las relaciones con estructuras permite reconocer
ciertas estructuras, como sigue:
PROYECCIN AXIOLATERAL (fig. 13-26)
A Conducto auditivo externo
B. Antro mastoideo
C. Celdas areas mastoideas
D. Cndilo mandibular adyacente a la placa (inmediatamente anterior al conducto auditivo externo)
E. Cndilo mandibular (magnificado) alejado de la placa
POSICiN DEL PERFIL POSTERIOR (fig. 13-27)
Fig. 13-26. Proyeccin axiolateral para mastoides (mtodo de Law
A Cresta petrosa
B. Laberinto seo (conductos semicirculares)
C. Conducto auditivo externo
D. Regin del conducto auditivo interno
modificado).
Fig. 13-27. Proyeccin de perfil posterior para mastoides (mtodo de

Stenvers).
SENOS PARANASALES
Factores tcnicos. Comnmente se utiliza un rango de kVp intermedio de 70 a 80 para proporcionar el contraste suficiente de los
senos paranasales llenos de aire. Es especialmente importante una
densidad ptima controlada por el mAs, en la radiografa de los senos, a fin de detectar patologas dentro de las cavidades sinusales.
Debe utilizarse un punto focal pequeo para lograr un detalle mximo.
Como sucede con las imgenes de los huesos craneales y faciales, la proteccin gonadal no es til para reducir la exposicin de
las gnadas, pero pueden utilizarse protectores sobre el rea pelviana para tranquilizar al paciente. Las dosis ganada les en las cuadrculas de los iconos de dosis se mencionan como CNO, es decir,
contribucin no detectable. Una colimacin exacta y evitar las repeticiones innecesarias son las mejores medidas para reducir la
dosis de radiacin en las radiografas de los senos y el hueso temporal.
Fig. 13-28. PA de Caldwell modificada - RC horizontal, lnea orbitomeatal, inclinada 15 de la perpendicular.
Posicin erecta. Las imgenes de los senos paranasales deben

obtenerse con el paciente en posicin erecta, siempre que sea
posible, para mostrar niveles hidroareos dentro de los senos. Esto tambin requiere el uso de un haz horizontal. Si el haz de rayos X no es horizontal, no se detectarn 105 niveles hidroareos como lneas rectas claramente definidas, sino que se vern como
cambios graduales de densidad. Por lo tanto, en lugar de angular
el rayo central (RC) para una proyeccin especfica (como para
una PA de Caldwell' que generalmente requiere un ngulo caudal
del RC de 15), el RC se mantiene horizontal y la cabeza es inclinada hacia atrs, segn sea necesario (fig. 13-28).
Si el estado del paciente no permite una posicin erecta, puede
utilizarse, entonces, un haz horizontal lateral de los senos para
mostrar niveles hidroareos.
HUESO TEMPORAL - MASTOIDES
Las radiografas convencionales para el hueso temporal y la mastoides han sido reemplazadas, en gran parte, por la Te o la RM,
que muestran ptimamente estas delicadas estructuras. Sin embargo, como lo indica la informacin de las encuestas de la pg. 427,
pueden solicitarse exmenes radiogrficos convencionales de hueso temporal/mastoides, de modo que, en este captulo, se incluyen
las proyecciones bsicas ms comunes para estas estructuras.
Debido a la superposicin de la estructura densa de las pirmides petrosas, la apfisis mastoides se demuestra mejor en las posiciones axiolaterales oblicuas (fig. 13-29).
Las orejas se pegan con tela adhesiva hacia adelante, para impedir que las sombras del cartlago auricular se superpongan a las
estructuras del hueso temporal. Se examinan el lado derecho y el
izquierdo para compararlos. Son esenciales un punto focal pequeo, una colimacin exacta y la inmovilizacin completa, debido a las pequeas estructuras que deben evaluarse.
Fig. 13-29. Axiolateral oblicua a 15 (mtodo de Law modificado).
Comunicacin. Se debe explicar, con claridad, el procedimiento
para lograr la cooperacin del paciente y la persona a cargo. Las
tcnicas de distraccin, con juguetes, animales de peluche, etc,
tambin son eficaces para mantener la confianza y la cooperacin
del paciente.
Inmovilizacin. Los pacientes peditricos (segn la edad y el estado), a menudo, no pueden mantener las posiciones requeridas.
Se recomienda usar dispositivos de inmovilizacin para contenerlos, y as reducir la necesidad de tener que sostenerlo. El captulo
20 describe en detalle, estos dispositivos. Si el paciente debe ser
sostenido por una persona, el tcnico debe entregarle un delantal
y guantes de plomo, y asegurarse de que no existe la posibilidad
de un embarazo, si es una
, mujer.
Posicin. Aunque la prctica establecida es realizar los exmenes
radiogrficos de los senos en posicin erecta, no ser posible en el
paciente muy pequeo. En este caso, se recurre a la posicin de
decbito.
Factores tcnicos. Los factores tcnicos varan debido a los distintos tamaos de los pacientes. Se recomienda utilizar tiempos de
exposicin cortos (asociados con un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento.
t'ista, audicin) asociada al envejecimiento puede demandar ms
~sistencia, tiempo y paciencia a fin de obtener las posiciones reweridas para las radiografas de los senos y del hueso temporal.
Los pacientes geritricos, a menudo, estn nerviosos y tienen
niedo de caerse de la mesa radiogrfica. La tranquilidad y la aten:in adicional por parte del tcnico ayudan al paciente a sentirse
;eguro y cmodo. Un colchn o un acolchado radiolcido coloca10 sobre la mesa de examen brindan comodidad. Tambin pue1en utilizarse colchas extra para mantener al paciente tibio.
~sicin. Para comodidad del paciente y para mantener la prcti-
:a establecida, los exmenes de los senos deben realizarse en po-
CAPTULO 13
425
sicin erecta (si es posible), utilizando un haz horizontal. Si el paciente no puede adoptar esta posicin, el examen se realiza en decbito con las proyecciones adaptadas en consecuencia (proyeccin acantioparietal, mtodo de Waters inverso y una AP Caldwell,
como se describe en el captulo 19). La imagen lateral puede obtenerse en decbito dorsal, con un haz horizontal.
Las posiciones para los exmenes radiogrficos del hueso temporal pueden ser ms fciles de adoptar en posicin erecta (sentado) con Bucky vertical, especialmente si el paciente tiene una cifosis acentuada.
factores tcnicos. Debido a la alta incidencia de osteoporosis en
pacientes geritricos, puede ser necesario disminuir si se utirizan
factores de exposicin manuales. (Se requiere un ajuste mnimo
del 25% al 30% para tener un efecto visible sobre la imagen.)
Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o dificultad para permanecer quietos; se recomienda usar tiempos de
exposicin cortos (con el uso de un mA alto) para reducir el riesgo de movimiento del paciente.

La TC permite observar planos de los tejidos blandos de los senos
paranasales y evaluar estructuras seas relacionadas. Los cortes coronales estn indicados ms comnmente para la TC de senos paranasales. La TC tambin es til para determinar la extensin completa de las patologas mastoideas y del hueso temporal, porque
brinda imgenes de mayor resolucin.
ECOGRAFA
Se sigue investigando el uso de la ecografa como herramienta de
screening para la sinusitis maxilar. Como no emite radiacin ionizante, sera ventajosa para los nios y las embarazadas.
RESONANCIA MAGNTICA
La RM es la modalidad preferida cuando se requiere discriminar los
tejidos blandos (p. ej., identificar el engrosamiento de los senos y
neoplasias de los senos o el conducto auditivo interno). Se obtienen imgenes de cortes que permiten evaluar muy bien la extensin de la patologa.
426
CAPTU LO 13

Las patologas ms frecuentes en las que se indican radiografas de
los senos paranasales y el hueso temporal son las siguientes:
Mastoiditis: la mastoiditis aguda es una infeccin bacteriana de
la apfisis mastoides que puede destruir la parte interna de la apfisis mastoides. Las celdas areas rnastoideas estn reemplazadas
por un absceso lleno de lquido, que puede conducir a una prdida auditiva progresiva. Las Te muestran abscesos llenos de lquido
que reernplazan a las celdas areas mastoideas.
pero puede observarse en las imgenes simples en los casos

avanzados con expansin y asimetra del conducto auditivo interno afectado.
Plipo: este crecimiento que se origina en la membrana mucosa y se proyecta en una cavidad (seno) puede producir sinusitis
crnica.
Osteomielitis secundaria: la infeccin del hueso y la mdula, secundaria a sinusitis, erosiona los bordes seos del seno.
Otosclerosis: esta enfermedad hereditaria que comprende la formacin excesiva de hueso esponjoso en el odo medio e interno
es la causa ms frecuente de prdida auditiva en los adultos sin
dao del tmpano. Los sntomas aparecen inicialmente en la adolescencia tarda o en la vida adulta joven. t Se demuestra mejor en
las Te.
Neoplasias (crecimientos nuevos y anormales [tumores]):

Colesteatoma: esta masa qustica o tumor benigno, ms frecuente en el odo medio o la regin mastoidea, secundario a
un traumatismo en esta regin,* destruye el hueso, lo que
puede provocar graves complicaciones, como la prdida auditiva.
Neurinoma del acstico: este tumor benigno de la vaina del
nervio auditivo se origina en el conducto auditivo interno. Los sntomas del paciente son prdida auditiva, mareos y prdida del
equilibrio. En los casos tpicos, se diagnostica utilizando Te o RM,
Sinusitis: esta infeccin de la mucosa de los senos puede ser aguda o crnica. El paciente refiere cefalea, dolor y tumefaccin sobre
el (los) seno(s) afectado(s) y, posiblemente, febrcula.
* Dor/and's i//ustrated medica/ dictionary, ed.
t The Merck manual of medica/ information,
28, Philadelphia, 1994, WB Saunders.
1997, Whitehouse Station, NJ, Merck.

TRASTORNO O ENFERMEDAD
EXAMEN RADIOGRFICO
MS FRECUENTE
POSIBLE ASPEUO RADIOGRFICO
AJUSTE MANUAL DE LOS

FACTORES DE EXPOSICiN
Mastoiditis
Radiografas de mastoides, Te, RM
Aumento de las densidades (llenas de lquido), reemplazo de las celdas areas mastoideas
Ninguno
Neoplasias
Colesteatoma
Neurinoma del acstico
Plipo
Te, RM
RM, Te
Destruccin sea que afecta el odo medio

Conducto auditivo interno ensanchado
Mayor densidad en el seno afectado, tpicamente con
bordes redondeados
Formacin sea excesiva que comprende odo medio
e interno
Erosin de los bordes seos del seno
Engrosamiento de la mucosa de los senos, niveles hidroareos, seno opacificado
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Otosclerosis
Osteomielitis secundaria
Sinusitis
Radiografas de rutina de senos paranasales,

Te, RM
Te, RM
Radiografas de rutina de senos paranasales, Te
Radiografas de rutina de senos paranasales,
Te, RM
Ninguno
Ninguno
Ninguno
427
CAPTULO 13
oblicua (de Arcelin). Excepto por la axiolateral oblicua (de Mayer)
Las utinas de )os servicios de radiologa para los exmenes de
(jnfrenJente en Canad), Jas espuestas paa todas estas proyec-
105
senos paranasales, las mastoides y los huesos temporales fueron

uniformes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canad.
PROCEDIMIENTOS PARA LAS MASTOIDES
Y LOS HUESOS TEMPORALES
Las radiografas convencionales de las mastoides y el hueso temporal han sido reemplazadas, en gran parte, por la TC y la RM como se seal antes en este captulo. Sin embargo, como lo confirm esta encuesta, estos procedimientos se siguen realizando en
cantidades suficientes en todas las regiones de los Estados Unidos
y Canad, como para que deban ser incluidos en este libro.
Como se muestra a la derecha, la mayora de los que respondieron a la encuesta indicaron que realizan menos de 12 de estos
exmenes por ao, con a'lgunas diferencias regionales en los Estados Unidos.
ciones fueron similares en todos los Estados Unidos y Canad.

SENOS PARANASALES
Las tres proyecciones bsicas ms frecuentes por la encuesta de
1999 fueron la lateral, la PA y la de Waters, y la submentovrtice tambin fue bsica para el 62%, en los Estados Unidos y en el
20%, en Canad. La de transoral Waters fue bsica para el 39%
en los Estados Unidos y para el 42%, en Canad. (Vase el Apndice A, al final del texto, para las diferencias regionales en los Estados Unidos.)
CUADRO 13-2. PROCEDIMIENTOS PARA MASTOIDES Y HUESO TEMPORAL
RUTINA PARA MASTOIDES Y HUESOS TEMPORALES

Las tres proyecciones bsicas ms comunes en todas las regiones
de los Estados Unidos y Canad siguen siendo la axiolateral (de
Law), la oblicua con perfil posterior (de Stenvers) y la axial AP
(de Towne). Las cuatro proyecciones especiales ms comunes
tambin siguen siendo la axiolateral (de Schller), la basilar
(submentovrtice), la axial AP oblicua de Mayer) y la axial AP
Ms de 12
De 12 a 24
Menos de 12
S, debe ser incluido
en este libro
No, no debe ser inc1uido en este libro
7%
12%
74%
63%
0%
7%
87%
60%
6%
12%
71%
63%
9%
10%
75%
62%
4%
19%
71%
65%
35%
33%
35%
34%
32%
CUADRO 13-3. RUTINA PARA MASTOIDES Y HUESOS TEMPORALES
Axiolateral oblicua a 15 (Law)
54%
81%
46%
69%
84%
49%
65%
30%
6%
65%
Perfil posterior (Stenvers)
55%
Axial AP (Towne)
55%
Axiolateral (Schller)
26%
33%
7%
Basilar (SMV)
26%
31%
Axial AP oblicua (Mayer)
20%
27%
Axial AP oblicua (Arcelin)
18%
20%

En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas proecciones bsicas y especiales para senos paranasales, mastoides
huesos temporales, como procedimientos estndar y especiales
cel servicio de radiologa.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, tambin denominadas de
rutina o rutinas del servicio, son las que se toman comnmente en
12%
27%
15%
28%
18%
9%
28%
11%
27%
12%
27%
27%
5%
5%
36%
23%
14%
17%
los pacientes que pueden cooperar en la durante el procedimiento.

Son aquellas que se toman para mostrar mejor ciertos trastornos patolgicos o partes corporales especficas que no se observan bien en las proyecciones bsicas.

Senos paranasales
Mastoides
BSICAS
BSICAS
Lateral 428
PA (Caldwell) 429
Parietoacantial
(Waters) 430
Axiolateral oblicua (Law modificado) 433

Axiolateral oblicua (perfil posterior, de
Stenvers) 434
Axial AP (Towne) 435
ESPECIALES
ESPECIALES
Submentovrtice 431
Parietoacantial
transoral (Waters con
boca abierta) 432
Axiolateral (Schller) 436

Axiolateral oblicua (Arcelin-de Stenvers
inversa) 437
Axiolateral oblicua (mtodo de Mayer y
modificacin de Owen) 438
Huesos temporales y
pirmides petrosas
BSICAS
Axial AP (Towne) 435
Submentovrtice 439
428
CAPTULO 13
PROYECCiN LATERAL - DERECHA O "IZQUIERDA - DE SENOS PARANASALES -,

Patologa demostrada
Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomielitis secundaria) y plipos en los senos paranasales.
Senos paranasales
BSICAS
Lateral
PA (Caldwell)
Parietoacantial
(Waters)
Factores tcnicos
longitudinal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
~
Tcnica y dosis: ~
mrad
LM: dosis de la linea media; CND: contribucin no detectable.
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta (vanse notas).
Fig. 13-30. Lateral derecho de pie (Bucky vertical).
E8

Colocar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky vertical, con el lado de inters ms prximo al receptor
de imagen (RI).
Ajustar la cabeza en posicin lateral verdadera, moviendo el
cuerpo en direccin oblicua lo necesario para que el paciente est cmodo (plano mediosagital paralelo al RI).
Alinear la lnea interpupilar perpendicular al RI (asegura que
no haya inclinacin).
Ajustar el mentn para alinear la lnea infraorbitomeatal perpendicular al borde frontal del RI.
Rayo central
Alinear un RC horizontal perpendicular al RI.
Centrado con un punto medio entre el canto externo y el conducto auditivo externo.
Colimacin. Colimar hacia el rea de las cavidades sinusales.
Notas: para detectar niveles hidroareos, se requiere una posicin erecta con un haz horizontal. El lquido dentro de las cavidades de los senos paranasales es espeso y similar a la gelatina, por
lo que se adhiere a las paredes de la cavidad. Para observar este
lquido, dejar transcurrir un perodo breve (al menos 5 min) para
que el lquido sedimente despus de que el paciente cambi de
posicin (es decir, del decbito a la posicin erecta).
Si el paciente no puede ser colocado en posicin erecta, la imagen
puede obtenerse utilizando un haz horizontal, similar a la proyeccin
lateral para huesos faciales en caso de traumatismo, como se describe en el captulo 19, en la radiografa mvil y en traumatismo.
Estructuras mostradas: Senos esfenoidales, senos frontales,
etmoidales y maxilares superpuestos, silla turca y techos orbitarios.
Posicin: Un crneo en una posicin exacta, sin rotacin ni
inclinacin est indicado por: Ramas mandibulares, techos orbitarios y alas mayores del esfenoides superpuestos. Silla turca sin rotacin.
Colimacin y RC: El campo colimado centrado inmediatamente por detrs de la rbita, e incluye los senos frontales, esfenoidales, etmoidales y maxilares.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar los senos esfenoidales a travs del crneo, sin sobreexponer los senos maxilares y frontales. Los
Fig. 13-31. Lateral de senos paranasales.
Races orbitarias
Alas mayores
del esfenoides
Senos
frontales
Senos
etmoidales
Senos
maxilares
Ramas
de la mandbula
Fig. 13-32. Senos paranasales laterales.'
CAPiTULO 13
429
PROYECCiN PA DE SENOS PARANASALES

Mtodo de Caldwell
Patologa demostrada
Senos paranasales
Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomielitis secundaria) y plipos sinusales.
BSICAS
Factores tcnicos
o
o
o
o
o

Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Bucky vertical con angulacin de 15, si es
posible, RC horizontal (vase Nota)
Tcnica y dosis: ~
~
Lateral
PA (Caldwell)
Parietoacantial
(Waters)
18
24
ro-
mrad
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me-
tlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta (vase Nota).

o
E8
Colocar la nariz y la frente contra la bandeja .Bucky vertical o la

mesa, con el cuello extendido para elevar la lnea orbitomeatal
15 de la horizontal. Puede utilizarse un soporte radiolcido entre la frente y la bandeja-Bucky vertical o la mesa para mantener
esta posicin. El RC permanece horizontal. (Vase mtodo alternativo, si la bandeja-Bucky puede inclinarse 15).
de la parrilla o la superficie de la bandeja-Bucky vertical.
Centrar el RI con el RC y el nasin, confirmar que no existe rotacin.
Fig. 13-33. RC horizontal, lnea orbitomeatal a 15 en relacin con

el RC (si no puede ser inclinado). Recuadro, si est vertical, la bandeja-Bucky puede ser inclinada 15.
Rayo central
o
o
o
Alinear el RC horizontal, paralelo al piso (vase Nota).

Centrado para que salga en el nasin.
DFR mnima 100 cm.

Nota: para evaluar con precisin los niveles hidroareos, el RC

debe estar horizontal y el paciente debe estar erecto.
Mtodo alternativo: en el recuadro de la fotografa, se muestra
un mtodo alternativo si la bandeja-Bucky puede ser inclinada
15 (fig. 13-33). La frente y la nariz pueden apoyarse directamente contra la bandeja-Bucky con la lnea orbitomeatal perpendicular a la superficie de la bandeja-Bucky y 15 en relacin con el
RC horizontal.
o Senos frontales proyectados por encima de la sutura frontonasal. o Celdas areas etmoidales anteriores por fuera de cada hueso nasal, directamente por debajo
de los senos frontales.
Posicin: o La posicin exacta del crneo, sin rotacin ni inclinacin est indicada por: o Igual distancia desde el borde lateral
de la rbita hasta el borde lateral del crneo a ambos lados.
o Igual distancia desde el plano mediosagital (identificado por la
apfisis crista galli) hasta el borde orbitario externo a ambos lados. o Fisuras orbitarias superiores simtricas dentro de las rbitas. o La alineacin correcta de la lnea orbitomeatal yel RC proyecta las crestas petrosas en el tercio inferior de las rbitas.
Colimacin y RC: o Los senos frontales y etmoidales anteriores estn in!=luidos y centrados hacia el campo colimado y el RI.
Criterios de exposicin: o La densidad y el contraste son suficientes para observar los senos frontales y etmoidales. o Los
Apfisis crista galli
Crestas
petrosas
Fisura
orbitaria
superior
Tabique
nasal seo
430
CAPTULO 13
PROYECCiN PARIETOACANTIAl DE SENOS PARANASAlES
>
Mtodo de Waters
Patologa demostrada
Trastornos inflamatorios (sinusitis, osteomielitis secundaria) y plipos sinusales.
Senos paranasales
BSICAS
Lateral
PA (Caldwell)
Parietoacantial
(Waters)
Factores tcnicos
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo ~
Tcnica y dosis: ~
mrad
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin ercta (vase Nota).
E8

Extender el cuello, colocando el mentn y la nariz contra la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Ajustar la cabeza hasta que la lnea mentomeatal est perpendicular al RI; la lnea orbitomeatal formar un ngulo de 37 con
el plano del RI.
Ubicar el plano mediosagital perpendicular a la lnea media de
la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Confirmar que no existe rotacin ni inclinacin.
Centrar el RI con el RC y el acantin.
Fig. 13-36. Proyeccin parietoacantial (Bucky/mesa vertical): RC y lnea mentomeatal perpendiculares (lnea orbitomeatal a 37 en relacin con el RI).
Rayo central
Alinear un RC horizontal perpendicular al RI centrado para que
salga en el acantin.
DFR mnima 100 cm.
Nota: el RC debe estar horizontal y el paciente debe estar erecto para mostrar niveles hidroareos dentro de las cavidades de los
senos paranasales.
Estructuras mostradas: Senos maxilares, con la cara inferior
sin superposicin de las apfisis alveolares y las crestas petrosas, el reborde orbitario inferior y una imagen oblicua de los senos frontales.
Posicin: Sin rotacin del crneo indicada por: Igual distancia desde el plano mediosagital (identificado por el tabique nasal seo) hasta el borde orbitario externo a ambos lados. Igual
distancia entre el borde orbitario lateral y el borde lateral del
crneo a ambos lados. La extensin suficiente del cuello
muestra las crestas petrosas por debajo de los senos maxilares.
Colimacin y RC: El campo colimado centrado en el acantin
incluye los senos frontales y maxilares.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar los senos maxilares. Los bordes seos
Fig. 13-37. Proyeccin parietoacantial.
Senos frontales
Cresta
petrosa
Seno
esfenoidal
Fig. 13-38. Proyeccin parietoacantial.
SEN O S PA RA N A SA L ES, M A Sro I D ES Y H U ES o TE M POR A L
PROYECCiN DE SUBMENTOVRTICE DE SENOS PARANASALES

Patologa demostrada
431
CAPTULO 13
Senos paranasales
ESPECIAL
Submentovrtice
Factores tcnicos
Tamao del Rl: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),
longitudinal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo ~
Tcnica y dosis: ~
mrad
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta, si es posible, para
mostrar niveles hidroareos.
Fig. 13-39. Proyeccin submentovrtice (Bucky/mesa vertical).
EB

Elevar el mentn, colocar el cuello, en hiperextensin, si es posible, hasta que la lnea infraorbitomeatal est paralela a la superficie de la mesa/Bucky vertical. (Vanse Notas.)
Apoyar el vrtice del crneo.
de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical; confirmar
que no haya rotacin ni inclinacin.
Rayo central
Perpendicular a la lnea infraorbitomeatal (vanse Notas).
Centrado entre los ngulos de la mandbula, de 4 a 5 cm por debajo de la snfisis del mandbula.
RC centrado con el RI.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre todos los lados hacia el rea de las cavidades sinusales.
Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cuello, angular el tubo desde la horizontal, segn sea necesario para
alinear el RC perpendicular a la lnea infraorbitomeatal.
Esta posicin es muy incmoda; determinar todos los factores
antes de posicionar al paciente y completar la proyeccin lo antes
posible.
Fosa nasal
Senos etmoidales
Foramen
oval
Foramen
espinoso
Estructuras mostradas: Senos esfenoidales, senos etmoidales, fosas nasales y senos maxilares.
Posicin: La relacin precisa entre la lnea infraorbitomeatal y
el RC es demostrada por: cndilos mandibulares 'proyectados
por delante de las crestas petrosas; snfisis mandibular superpuesta al hueso frontal anterior. Sin rotacin ni inclinacin del
crneo, indicada por: pirmides petrosas simtricas; distancia
del borde mandibular al borde lateral del crneo igual a ambos
lados.
Colimacin y RC: El campo colimado incluye los senos esfenoidales, maxilares y etmoidales, con el seno esfenoidal en el
centro aproximado.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar los senos esfenoida les y etmoidales.
Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Pirmide
petrosa
432
CAPTULO 13
PROYECCiN PARIETOACANTIAL TRANSORAL DE SENOS PARANASALES

Mtodo de Waters con la boca abierta
Patologa demostrada
Senos paranasales
ESPECIALES
Submentovrtice
Parietoacantial
transoral (Waters
con la boca abierta)
Factores tcnicos
longitudinal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta (vase nota).
EEl
Fig. 13-42. Proyeccin parietoacantial transaral (Bucky/mesa vertical).
Extender el cuello, colocando el mentn y la nariz contra la superficie de la mesa/Bucky vertical.

Ajustar la cabeza hasta que la lnea orbitomeatal forme un
ngulo de 37 con el RI (la lnea mentomeatal estar perpendicular con la boca cerrada).
Ubicar el plano mediosagital perpendicular a la lnea media
de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical; confirmar
que no haya rotacin ni inclinacin.
Solicitar al paciente que abra la boca indicndole que "deje
caer el maxilar sin mover la cabeza". (La LMM ya no est perpendicular.)
Centrar el RI con el RC y con el acantin.
Rayo central
Alinear un RC horizontal perpendicular al RI.
Centrar para que salga en el acantin.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre todos los lados hacia el rea de las cavidades sinusales.
Nota: recordar, el RC debe estar horizontal y el paciente, erecto
para mostrar niveles hidroareos dentro de los senos paranasales.
Fig. 13-43. Proyeccin parietoacantial transara!.
Senos frontales
Estructuras mostradas: Senos maxilares con la cara inferior,
sin apfisis alveolares y crestas petrosas superpuestas, el reborde orbitario inferior, una imagen oblicua de los senos frontales,
y los senos esfenoidales observados a travs de la boca abierta.
Posicin: Sin rotacin del crneo, indicada por: una distancia
igual desde el plano mediosagital (identificado por el tabique nasal seo) hasta el borde orbitario externo a ambos lados; igual
distancia desde el borde orbitario lateral hasta la tabla externa del
crneo a ambos lados; extensin precisa del cuello que muestra
las crestas petrosas por debajo de los senos maxilares.
Colimacin y RC: El campo colimado incluye los senos frontales, maxilares y esfenoidales, con los senos maxilares en el centro.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar los senos esfenoidales y maxilares. Los
Fosas
nasales
Senos
maxilares
Apfisis
alveolar
Crestas
petrosas
Senos
esfenoidales
Fig. 13-44. Proyeccin parietoacantial transara!.
'..
p'
433
CAPTULO 13
"
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PROYECCION AXIOLATERAL OBLICUA DE MASTOIDES
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Mtodo de Law modificado

Patologa demostrada
Mastoides
Procesos seos avanzados de las apfisis

mastoides.
En general, se examinan ambos lados para
compararlos.
BSICAS
Axiolateral oblicua
(Law modificado)
Axiolaleral oblicua
(Slenvers)
Axial AP (Towne)
Factores tcnicos
longitudinal
Rango 70-80 kVp.J
Foco pequeo ~
Tcnica y dosis: ~
mrad
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito ventral. Pegar con tela adhesiva cada pabelln auricular hacia adelante, para impedir la superposicin de la mastoides.
Fig. 13-45. Axiolatearl oblicua: -oblicua a 15 (rotacin ceflica); -ngulo caudal a 15.
E8
Colocar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky vertical, con el lado de inters ms prximo al RI; ubicar el cuerpo en posicin oblicua, segn sea necesario, para la
comodidad del paciente.
Alinear el plano mediosagital paralelo con la superficie de la mesa/Bucky vertical. Desde la posicin lateral, rotar la cara 15 hacia el RI. Prevenir la inclinacin manteniendo la lnea interpupilar perpendicular a la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Ajustar el mentn para llevar la lnea infraorbitomeatal perpendicular al borde anterior del RI.
Rayo central
A 15 caudal.
Centrado para que salga en la punta de la cara inferior de la
mastoides, para entrar 2,5 cm por detrs y por encima de la
cara superior del conducto auditivo externo.
Centrar el RI en el RC proyectado.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar para lograr un tamao de campo de aproximadamente 10 cm 2 .
Fig. 13-46. Axiolateral oblicua.
Cndilo' mandibular
(cada inferior)
Conducto auditivo
externo
Celdas areas
mastoideas
Estructuras mostradas: Perspectiva lateral de las celdas areas mastoideas y laberintos seos ms cercanos al RI.
Posicin: Posicionamiento preciso indicado por: Mastoides
de inters (lado inferior) sin superposicin de la mastoides
opuesta (lado superior). Articulacin temporomandibular por
delante de la mastoides de inters. Pabelln auricular no superpuesto con la mastoides.
Colimacin y Re: Las celdas areas mastoideas de inters
se localizan en el centro del campo colimado, centrado inmediatamente por detrs del conducto auditivo externo.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar las celdas areas mastoideas. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Cara superior
del cndilo mandibular
434
CAPTULO 13
SENOS PARANASAlES, MASTOIDES y HUESO TEMPORAL
Patologa demostrada
Enfermedad avanzada del hueso temporal
(p. ej., neurinoma del acstico avanzado),
que puede determinar el aspecto asimtrico
de los conductos auditivos internos.
En general, se examinan ambos lados para
compararlos.
Mastoides
BSICAS
Axiolateral oblicua
(law modificado)
Axiolateral oblicua
(Stenvers)
Axial AP (Towne)
Factores tcnicos
longitudinal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis: L-.L-..L---L.--'----'-..,-------J
16
{g
18
Posicin del paciente. Evaluar la morfologa del crneo para determinar el grado de rotacin. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin en decbito ventral
o erecta.
Fig. 13-48. Axiolateral oblicua-perfil posterior: -oblicua anterior a 45;

-ngulo ceflico de 12.
EE

Ajustar el mentn para llevar la lnea infraorbitomeatal perpendicular al RI.
Rotar la cabeza 45 (mesoceflico) con el lado de inters hacia abajo (evaluar la morfologa del crneo para determinar el
grado de rotacin necesario).
Alinear la cara inferior de la regin mastoidea con el RC y con la
lnea central del RI.
Rayo central
A 12 0 ceflico, centrado para entrar aproximadamente de 7 a
10 cm por detrs y 1,25 cm por debajo de la cara superior
del conducto auditivo externo, para salir a travs de la cara
inferior de la apfisis mastoides.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar para lograr un tamao de campo de unos
10 cm 2 .
Fig. 13-49. Axiolateral oblicua - perfil posterior.
Nota: para obtener una imagen bien detallada de las estructuras del hueso temporal, es esencial emplear un punto focal pequeo y una colimacin exacta.
Estructuras mostradas: Pirmide petrosa de perfil, ellaberinto seo, la cavidad timpnica, el conducto auditivo interno y las
celdas areas mastoideas (con la punta de la mastoides) proyectados lejos del hueso occipital sobre el lado por examinar.
Posicin: Una imagen posicionada con precisin mostrar:
El cndilo mandibular que se superpone a la columna cervical. El conducto auditivo interno, la cclea y los conductos semicirculares (laberintos seos) por debajo de la cresta petrosa.
La apfisis mastoides de perfil por debajo del margen craneal.
El borde posterior de la rama mandibular que se superpone
al borde posterior de la columna cervical.
Colimacin y RC: El campo colimado incluye y est centrado
en la cresta petrosa y la apfisis mastoides del lado por examinar, y est centrado en ellas.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar las estructuras dentro del laberinto seo y las
porciones petrosas, sin sobreexposicin de la apfisis mastoides.
Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Cresta
petrosa Laberinto
seo
/
Con~ucto
auditivo
interno
Apfisis
mastoides
Fig. 13-50. Axiolateral oblicua - perfil posterior.
CAPTULO 13
435
PROYECCiN AXIAL AP DE MASTOIDES

Mtodo de Towne
Patologa demostrada
Mastoides

(p. ej., neurinoma del acstico avanzado).
BSICAS
Factores tcnicos
Axiolateral oblicua
(Law modificado)
Axiolateral oblicua
(Stenvers)
Axial AP (Towne)

Rango 70-80 kVp
Foco pequeo ~
Tcnica y dosis: ~
mrad
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito dorsal, con la cara posterior del crneo contra la superficie de la mesa/Bucky vertical.
rn
Fig. 13-51. Axial AP-RC a 30 en relacin con la lnea orbitomeatal o
RC a 37 en relacin con la L1M.
Bajar el mentn, llevando la lnea orbitomeatal o la infraorbitomeatal perpendicular al RI (vase nota).

de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical para prevenir la rotacin e inclinacin de la cabeza.
Rayo central
A 30 caudal a la lnea orbitomeatal o 37 a la lnea infraorbitomeatal.

Centrar el RC con el plano mediosagital, a 5 cm por encima
de la glabela, para atravesar el nivel de los conductos auditivos externos.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hasta los bordes externos del crneo.
Nota: si el paciente no puede bajar el mentn lo suficiente como para llevar la lnea orbitomeatal perpendicular al RI, puede colocarse, en cambio, la lnea infraorbitomeatal perpendicular y aumentar el ngulo del RC hasta 37 caudal. Esto mantiene el ngulo de 30 entre la lnea orbitomeatal y el RC, y muestra las mismas relaciones anatmicas. (Existe una diferencia de 7 entre la lnea orbitomeatal y la lnea infraorbitomeatal.)
Estructuras mostradas: Dorso de la silla y apfisis c1inoides
posteriores en el foramen mgnum, las pirmides petrosas bilaterales, celdas areas mastoideas y laberinto seo.
Posicin: El crneo se observa sin rotacin ni inclinacin, como lo indica lo siguiente: Crestas petrosas simtricas (rotacin). Igual distancia del foramen magnum al borde lateral del
crneo a cada lado (inclinacin). Una relacin correcta lnea
basal-RC demostrada por el dorso de la silla y las apfisis c1inoides posteriores proyectados en el foramen magnum.
Colimacin y RC: El campo colimado incluye crestas petrosas y celdas areas mastoideas bilaterales, centradas en el nivel
aproximado del foramen mgnum.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar el laberinto seo, sin sobreexposicin de
la apfisis mastoides. Los bordes seos ntidos indican que no
hubo movimiento.
Foramem
~~--magno
Dorso
~-+-- de la silla
r-+-- Apfisis clinoides

posteriores
Cresta
J<:""""""'~f--- petrosa
Celdas
areas
mastoideas
436
CAPiTULO 13
PROYECCiN AXIOLATERAL DE MASTOIDES

Mtodo de Schller
Patologa demostrada
Enfermedad sea avanzada de la apfisis
mastoides.
El examen se realiza bilateralmente con
fines comparativos.
Factores tcnicos
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
~
Tcnica y dosis: ~
mrad
Mastoides
ESPECIALES
Axiolateral oblicua
(Arcelin - 5tenvers
inversa)
Axiolateral oblicua
(mtodo de Mayer y
modificacin de Owen)
18
{~J
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo. Posicin semiprona, erecta o en decbito.
Fig. 13-54. Axiolateral, lateral verdadera - Re de 25 a 30 caudal.
EE

Pegar con cinta adhesiva cada pabelln auricular hacia adelante,
para impedir la superposicin de la mastoides.
Colocar la cara lateral de la cabeza contra la superficie de la mesa/Bucky vertical, con el lado de inters ms prximo al RI.
Ajustar la cabeza en una posicin lateral verdadera, colocar el
cuerpo en la posicin oblicua necesaria para que el paciente est cmodo.
Alinear el plano mediosagital paralelo al RI.
Ubicar la lnea infraorbitomeatal perpendicular al borde frontal del RI.
Rayo central
De 25 a 300 caudal, centrado para salir en la cara inferior de
la punta de la mastoides, entrando aproximadamente a 4 cm
por encima y por detrs de la cara superior del conducto auditivo externo.
DFR mnima 100 cm.
10 cm 2 .
Fig. 13-55. Axiolateral (Schller).
Estructuras mostradas: Perspectiva lateral de las celdas areas mastoideas y los laberintos seos del lado ms cercano al
RI. Cndilo de la mandbula y articulacin temporomandibular
por delante de las celdas mastoideas de inters.
Posicin: La angulacin correcta del RC muestra la mastoides
de inters por encima de la mastoides opuesta. (La subangulacin conduce a cierta superposicin de la mastoides.) El pabelln auricular no se superpone con la mastoides de inters.
Colimacin y RC: Las celdas areas mastoideas de inters
se localizan en el centro del campo bien colimado.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes para observar las celdas areas mastoideas. Los bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento.
Tegmento
timpnico
y receso
epitimpnico
o tico
Conducto
auditivo
externo
derecho
(cara inferior)
Fosa
temporomandibular
Celdas
areas
mastoideas
Cndilo
Fig. 13-56. Axiolateral (Schller).
SENOS PARANASALES, MASTOIDES
y HUESO TEMPORAL
437
CAPTULO 13
PROYECCiN AXIOLATERAL OBLICUA - PERFIL ANTERIOR DE MASTOIDES
'
Mtodo de Arcelin (mtodo de Stenvers inverso)

Patologa demostrada
Mastoides

(p, ej" neuroma acstico avanzado),
Esta proyeccin es fundamentalmente para pacientes que no pueden ser colocados
en decbito ventral para la proyeccin PA
oblicua (de Stenvers),
El examen se realiza bilateralmente para
fines comparativos,
ESPECIALES
Axiolateral oblicua
(Arcelin-Stenvers
inversa)
Axiolateral oblicua
(mtodo de Mayer y
modificacin de
Owen)
18
Factores tcnicos
Tamao del RI:l8 x 24 cm (8 x 10 pulgadas),

longitudinal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
Tcnica y dosis:
{J
Fig. 13-57. Axiolateral oblicua - lado derecho (hacia arriba) - oblicua

a 45, Re a 10 caudal.
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y de otro tipo, Posicin erecta o en decbito dorsal.
EE
Rotar la cabeza 45 0 alejada del lado de inters (el lado elevado

ser el lado examinado),
Ajustar el mentn, llevando la lnea infraorbitomeatal perpendicular a la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Alinear la regin mastoidea elevada con el RC y con la lnea central de la superficie de la mesa/Bucky vertical.
ayo central
A 100 caudal, centrado para entrar a 2,5 cm por delante y 2 cm
por encima del conducto auditivo externo elevado.

DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia un rea rectangular de la pirmide petrosa sobre el lado elevado,
Estructuras mostradas: La cresta petrosa del lado elevado
se observa, porque esta posicin la coloca paralela al RI. La

articulacin temporomandibular del lado elevado se observa
por delante de la celda mastoidea de inters.
Posicin: Una imagen posicionada con precisin mostrar lo
siguiente: El cndilo mandibular que se superpone a la columna cervical. El conducto auditivo interno, la cclea y los
conductos semicirculares (laberintos seos) por debajo de la
cresta petrosa. La apfisis mastoides de perfil por debajo del
margen craneal. El borde posterior de la rama mandibular que
se superpone al borde posterior de la columna cervical.
Colimacin y RC: La cresta petrosa y la apfisis mastoides
del lado por examinar estn centradas en el campo bien colimado.
Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son suficientes como para observar las celdas areas mastoideas. Los
bordes seos ntidos indican que no hubo movimiento,
Fig. 13-58. Axiolateral oblicua (perfil anterior),
Derecha
(cara superior):
Cresta
petrosa
Celdas areas
mastoideas
-~.----"~
Fig. 13-59. Axiolateral oblicua (perfil anterior),
..
438
CAPTULO 13
PROYECCiN AXIOLATERAL OBLICUA DE MASTOIDES

Mtodo de Mayer y modificacin de Owen
Patologa demostrada
- 'ermedad avanzada de las estructuras
:nastoideas.
El examen se realiza bilateralmente para
com parativos.
Mastoides
ESPECIALES
Axiolateral oblicua
(Arcelin-Stenvers
inversa)
Axiolateral oblicua
(mtodo de Mayer y
modificacin de Owen)
Factores tcnicos
longitudinal
o ?arrilla mvil o fija
o ~ngo 70-80 kVp
o Foco pequeo
~
o
cnica y dosis: ~
{g
18
mrad
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos me.... ICOS, plsticos y de otro tipo. Posicin erecta o en decbito dorsal.
E8
Fig. 13-60. Axiolateral oblicua: oblicua posterior a 45; -RC caudal a

45. Modificacin de Owen: oblicua de 30 a 40; -RC de 30 a 40
caudal.
Posicin de la regin por explorar (mtodo de Mayer)

o Ajustar el mentn, llevando la lnea infraorbitomeatal perpendicular al RI.
o
otar la cabeza 45 hacia el lado de inters (lado ms prximo
al RI).
o Alinear la cara inferior de la porcin petrosa con el RC y con la lnea central de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Rayo central
45 0 caudal, centrado para entrar aproximadamente 7,5 cm
por encima del arco superciliar, para atravesar alrededor de
2,5 cm por delante del nivel de la cara inferior del conducto auditivo externo
o DFR mnima 100 cm.
Modificacin alternativa de Owen: variacin del mtodo anterior de Mayer con menos oblicuidad de la cabeza y menos ngulo
cel RC (rotacin ceflica que vara de 30 a 40 del lateral y ngulo del RC de 30 a 40 caudal).

la cm2.
Estructuras mostradas: o Cara inferior de la porcin petrosa,
incluida una vista "tangencial" de las celdas areas mastoideas y
las estructuras del laberinto seo.
Posicin: o El posicionamiento y la angulacin correctos muesTcln la porcin petrosa localizada medial e inferior a la porcin
mastoidea (como se observa en esta vista "tangencial" de estas
estructuras; vase el recuadro de la figura 13-60).
Colimacin y Re: o Las celdas areas mastoideas de inters
se localizan en el centro del campo bien colimado.
Criterios de exposicin: o La densidad y el contraste son suficientes para observar el laberinto seo sin sobreexposicin de
las apfisis mastoideas. o Los bordes seos ntidos indican que
no hubo movimiento.
Posterior
Anterior
Celdas _ _--!-----;---f-J'
areas
mastoideas
Laberinto
seo
Cndilo
mandibular
Conducto
auditivo
externo
Patologa demostrada
(p. ej., neurinoma del acstico avanzado),
que puede determinar un aspecto asimtrico de los conductos auditivos internos.
CAPiTULO 13
439
Huesos temporales y
pirmides petrosas
BSICAS
Axial AP (Towne)
(p. 435)
Submentovrtice
Factores tcnicos
longitudinal
Rango 70-80 kVp
Foco pequeo
24
J!
Posicin del paciente. Retirar de la cabeza todos los objetos metlicos, plsticos y otro tipo. Posicin erercta (o en decbito dorsal,
si no es posible la erecta.)
EE
Fig. 13-63. Proyeccin de submentovrtice - RC perpendicular a la lnea infraorbitomeatal.
Elevar el mentn, colocar el cuello en hiperextensin, si es posible, hasta que la lnea infraorbitomeatal est paralela a la superficie de la mesa/Bucky vertical. (Vanse Notas.)
Apoyar el vrtice del crneo.
Alinear el plano mediosagital perpendicular al RC y a la lnea
media de la parrilla o la superficie de la mesa/Bucky vertical.
Rayo central
Perpendicular a la lnea infraorbitomeatal (vanse Notas).
Centrado en un punto medio entre los ngulos de la mandbula, a nivel de 6 a 8 cm por debajo de la snfisis mandibular.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia el rea de inters.

Notas: si el paciente no puede extender suficientemente el cueangular el tubo hasta que el RC est perpendicular a la lnea
intraorbitomeatal.
Esta posicin puede ser muy incmoda; establecer togas los
- ctores antes del posicionamiento del paciente, y exponer la radio'!Tafa lo ms rpidamente posible.
Do,

Estructuras mostradas: Pirmides petrosas bilaterales, que
incluyen los conductos auditivos internos, los laberintos seos y
las cavidades timpnicas, el foramen oval y el foramen espino-
so.
Foramen
oval
Posicin: El crneo no est rotado ni inclinado, como lo indi-
Foramen
espinoso
lo siguiente: Igual distancia entre el borde mandibular y el

:x>rde lateral del crneo a ambos lados. Pirmides petrosas si cas.
Cndilo
mandibular
CoLimacin y RC: El campo colimado est centrado e inclu-
.c las porciones petrosa y mastoidea del hueso temporal.

Criterios de exposicin: La densidad y el contraste son sufi-
Conducto
auditivo
interno
Conducto
auditivo interno
Pirmides
petrosas
Laberintos
seos
Celdas areas
mastoideas
-entes para observar las pirmides petrosas. Los bordes

440
CAPTULO 13
RADIOGRAFAS
Los estudiantes deben determinar si pueden efectuar una evaluacin crtica de cada una de estas cuatro radiografas sobre la base
de las categoras, descritas en el texto y sealadas a la derecha. COmo ejercicio inicial de evaluacin crtica, colocar una marca en cada categora que contenga un error que obligue a repetir esa radiografa. Las respuestas aparecen en el Apndice B, al final de este libro.
2. Posicionamiento
3. Colimacin y RC
5. Indicadores
Fig. 13-66. Senos paranasales - proyeccin parietoacantial

transoral (de Waters con boca abierta).
Fig. 13-68. Senos paranasales - proyeccin de submentovrtice.
Fig. 13-67. Senos paranasales - proyeccin parietoacantial (de Waters).
Fig. 13-69. Senos paranasales - proyeccin de submentovrtice.
CAPTULO
Tracto digestivo
alto
COLABORACIONES: John P. Lampignano
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES: BarryT. Anthony
Anatoma radiogrfica
aratp digestivo y procedimientos radiogrficos comunes,
442
Seriada gastrointestinal (GI) alta, 463

Indicaciones de la seriada GI alta, 463
Ca idad oral y faringe, 443

Esfago, 444
Estmago, 446
Distribucin aire-bario en el estmago, 447
Duodeno, 448
RgY.i~,iQn
Procedimientos radiogrficos (cont.)
Resumen de las indicaciones, 465

Preparacin del paciente y procedimiento para
la fluoroscopia, 466
' Consideraciones peditricas y geritricas, 467
De !a anatoma (radiografa), 448
Digestin, 449
Hbito corporal, 450
Informacin de encuestas, proyecciones bsicas

y generales, 469
Radiografas y modelos que muestran el tipo corporal, 451
Esofagograma - bsicas:
Procedimientos radiogrficos
Exmenes radiogrficos del tubo digestivo, 452
Lateral, 471
Medios de contraste, 453
Anteroposterior (Posteroanterior), 472
Doble contraste, 454

Equipamiento para radiografa-fluoroscopia, 455
Proteccin del operador durante la fluoroscopia, 456
Esofagograma - especial:
Oblicua anterior izquierda (OAI), 473
Seriada GI alta-bsicas:
Fluoroscopia digital, 457
OAD, 474
Procedimiento para el esofagograma, 458
-Indicaciones del esofagograma, 459
Lateral derecha, 476
Oblicua posterior izquierda (OPI), 477
Preparacin del paciente y procedimiento general, 461
Deteccin del reflujo esofgico, 462
442
CAPlU LO 14
TRACTO DIGESTIVO ALTO
ANATOMA RADIOGRFICA
Aparato digestivo
El aparato digestivo incluye todo el tracto alimentario (tubo digestivo) y varios rganos accesorios.
TUBO DIGESTIVO
El tracto digestivo comienza en 1) la cavidad oral (boca); contina
como 2) la faringe, 3) el esfago, 4) el estmago y 5) el intestino delgado; y termina en 6) el intestino grueso, que finaliza en
7) el ano.
La anatoma y el posicionamiento de las partes 1) cavidad oral
a 5) duodeno, se analizan en este captulo. El resto del intestino
delgado, 6) el intestino grueso y 7) el ano, se describen en el captulo 15.
RGANOS ACCESORIOS
Los rganos accesorios de la digestin son las glndulas salivales,
el pncreas, el hgado y la vescula biliar.
FUNCIONES
El aparato digestivo realiza las siguientes tres funciones principales:
1. La primera funcin es la ingesta y digestin de alimentos,
agua, vitaminas y minerales. El alimento es ingerido en forma de
hidratos de carbono, lpidos y protenas. Estos grupos alimentarios complejos deben ser degradados o digeridos, para que tenga lugar la digestin.
2. La segunda funcin es absorber del tubo digestivo hacia la sangre o los capilares linfticos, las partculas alimentarias digeridas
junto con agua, vitaminas y elementos esenciales.
3. La tercera funcin es eliminar cualquier material no utilizado en
forma de productos de desecho semislidos.
Tubo digestivo
(1)
(2)
Cap. 14 (3)
[ (4)
(5)
Cavidad oral (boca)

Faringe
Esfago
Estmago
Duodeno e intestino
delgado
Cap. 150(6) Intestino grueso
(7) Ano
3 ---!------+I
rganos accesorios
- Glndulas salivales
_ Pncreas
- Hgado
- Vescula biliar
4 -+----t+----*
Funciones'
1. Ingestin y digestin
2. Absorcin
3. Eliminacin
"
Fig. 14-1. Aparato digestivo.
PROCEDIMIENTOS RADIOGRFICOS COMUNES

En este captulo, se comentan dos procedimientos radiogrficos
comunes para el tubo digestivo alto. Estos exmenes radiogrficos
implican la administracin de un medio de contraste.
Esofagograma o estudio de deglucin con bario
(para evaluar la faringe V el esfago)
Un examen radiogrfico especficamente de la faringe y el esfago
se denomina esofagograma (trnsito esofgico) o estudio de
deglucin con bario. Evala la forma y la funcin de la deglucin
en la faringe y el esfago.
Seriada GI alta (estudio del esfago distal,
el estmago V el duodeno)
El procedimiento diseado para estudiar el esfago distal, el estmago y el duodeno en un mismo examen se denomina seriada
gastrointestinal alta. En la figura 14-2, se muestra una radiografa PA de una seriada GI alta.
El sulfato de bario mezclado con agua es el medio de contraste
preferido para todo el tubo digestivo. El rea de densidad negativa
(que aparece blanco) en la radiografa indica el rea del estmago
y el duodeno llena con el sulfato de bario.
Fig. 14-2. PA -seriada GI alta (bario en estmago y duodeno).
CAPTULO 14
443
Boca (cavidad oral)

El conducto alimentario es un tubo hueco continuo, que comienza en la cavidad oral (boca). sta y las estructuras circundantes se
observan en el corte mediosagital de la figura 14-3.
La cavidad principal de la boca est limitada por delante y a los
costados, por las superficies internas de los dientes superiores e
inferiores. El techo de la cavidad oral est formado por los paladares duro y blando. Colgando de la cara medioposterior del paladar blando, hay una pequea apfisis cnica, denominada vula palatina, comnmente llamada vula. La parte principal del techo de la cavidad oral est formada por la lengua. La cavidad oral
conecta posteriormente con la faringe, como se describe ms adelante.
RGANOS ACCE5,ORIOS EN LA CAVIDAD ORAL (SOCA)

Las glndulas salivales son rganos accesorios de la digestin,
asociadas con la boca. Los dientes y la lengua cooperan en los movimientos masticatorios para reducir el tamao de las partculas alimentarias y mezclar los alimentos con saliva. Estos movimientos
masticatorios, denominados masticacin, inician la parte mecnica de la digestin.
Tres pares de glndulas secretan la mayor parte de la saliva en
la cavidad oral (fig. 14-4). Estas glndulas son: 1) la partida, que
significa cerco del odo, 2) la submandibular, a veces denominada submaxilar (por debajo de la mandbula o el maxilar) y 3) la
sublingual, por debajo de lo lengua.
La saliva tiene 99,5% de agua y 0,5% de solutos o sales y ciertas enzimas digestivas. Las glndulas salivales secretan entre 1.000
y 1.500 mL diarios. La saliva disuelve los alimentos, para que pueda comenzar la digestin. Tambin contiene una enzima para comenzar la digestin del almidn.
Algunas glndulas salivales especficas secretan un lquido espesado que contiene moco. Este lquido lubrica el alimento que se
est masticando para que se pueda formar una bola o bolo, y deglutirlo. El acto de tragar se denomina deglucin.
Nota: las glndulas salivales pueden ser el sitio de una infeccin,
especialmente las glndulas partidas. La parotiditis es una inflamacin y agrandamiento de las glndulas partidas causados por
el virus de la parotiditis, que en aproximadamente el 30% de los
varones despus de la pubertad, tambin, produce inflamacin de
los testculos.
Cavidad
oral (boca)
Dientes
superiores
vula
Faringe
Dientes
inferiores
Fig. 14-3. Corte mediosagital de la boca (cavidad oral o bucal).
Glndulas salivales:
'i:fo.L------
~-+--------
(1) Partida
(2) Submandibular
(submaxilar)
' - - - - - - - - - - - - (3) Sublingual
Fig. 14-4. rganos accesorios en la boca.
Faringe
(tres partes)
~
Faringe
El conducto alimentario contina como la faringe por detrs de la
cavidad oral. La faringe mide unos 12,5 cm de largo y es la parte
del tubo digestivo que est por detrs dela cavidad nasal, la boca
y la laringe. Un corte mediosagital y un corte coronal de la faringe,
observados de costado y desde atrs, se muestran en la figura 145. Las tres partes de la faringe se denominan segn sus localizaciones.
La nasofaringe est posterior al tabique nasal seo y las cavidades nasales, y el paladar blando.
La orofaringe est directamente posterior a la cavidad oral propiamente dicha. Se extiende desde el paladar blando hasta la epiglotis. La epiglotis es un cartlago cubierto por membrana que desciende para cubrir el orificio de la laringe durante la deglucin.
La tercera porcin de la faringe se denomina laringofaringe, o
hipofaringe. Se extiende desde el nivel de la epiglotis hasta el nivel del borde inferior de la laringe (nivel de C6 como se describe
en el captulo 2). Desde este punto, contina como el esfago. La
trquea est por delante del esfago.
Paladar
blando
1. Nasofaringe
2.0rofaringe
3. Laringofaringe
Laringe
Esfago
Trquea
Corte mediosagital
Fig. 14-5. Faringe.
Corte coronal
444
CAPTULO 14
CAVIDADES QUE COMUNICAN CON LA FARINGE

El dibujo de la figura 14-6 ilustra siete cavidades u orificios, que
comunican con las tres porciones de la faringe. Las dos cavidades
nasales y las dos cavidades timpnicas conectan con la nasofaringe. Las cavidades timpnicas del odo medio conectan con la
nasofaringe a travs de las trompas auditivas o de Eustaquio (no
se muestran en este dibujo).
La cavidad oral (boca) conecta posteriormente con la orofaringe. Inferiormente, la laringofaringe conecta con los orificios de la
laringe y el esfago.
DEGLUCiN
Lo ms importante es que el alimento y el lquido pasan desde la
cavidad oral directamente hasta el esfago durante el acto de la
deglucin. En la deglucin, el paladar blando cierra la nasofaringe para impedir que las sustancias deglutidas regurgiten hacia la
nariz. La lengua impide que el material vuelva a entrar en la boca.
Durante la deglucin, la epiglotis desciende para cubrir el orificio larngeo, como una tapa. Las cuerdas vocales tambin se
unen para cerrar la epiglotis. Estas acciones se combinan para impedir que el alimento y el lquido sean aspirados (al entrar en la laringe, la trquea y los bronquios).
Adems, la respiracin es inhibida durante la deglucin para ayudar a impedir que las sustancias deglutidas entren en la trquea y
los pulmones. En ocasiones, trozos de material pasan a la laringe y
la trquea, y provocan un episodio forzado de tos refleja.
Nasofaringe
3-4. Cavidades
nasales
5. Cavidad
oral
6. Laringe
~~~~~".dti'1l-ti~--- Orofaringe
__~:::;;;:~~~ij~t-Laringofaringe
7. Esfago
Fig. 14-6. Siete cavidades, u orificios, comunican con la faringe.
Faringe
Cartlago cricoides
de la laringe
Esfago
Trquea
25 cm
Aorta
Esfago
La tercera parte del conducto alimentario es el esfago. Este rgano
es un conducto muscular, de unos 25 cm de longitud y aproximadamente 2 cm de dimetro, que se extiende desde la laringofaringe hasta el estmago. El esfago comienza por detrs del nivel del
borde inferior del cartlago cricoides de la laringe (de es a e6),
que est en el margen superior del cartlago tiroides. Termina en su
conexin con el estmago, a nivel de la undcima vrtebra torcica (T11).
En la figura 14-7, se muestra el esfago ubicado por detrs de
la laringe y la trquea. Es importante recordar la relacin espacial
del esfago con la trquea y con las vrtebras torcicas. El esfago
es posterior a la trquea e inmediatamente anterior a los cuerpos
de las vrtebras cervicales y torcicas.
La aorta torcica descendente est entre el esfago distal y la
columna torcica inferior. El corazn, dentro de su saco pericrdico, est inmediatamente por detrs del esternn, por delante del
esfago y por encima del diafragma.
El esfago es esencialmente vertical cuando desciende hasta el
estmago. Este tubo deglutorio es la parte ms estrecha de todo el
conducto alimentario. El esfago primero est ms contrado, en su
extremo proximal, donde ingresa en el trax y, segundo, donde atraviesa el diafragma en el hiato u orificio esofgico. Perfora el diafragma a nivel de T1 O. Inmediatamente antes de atravesar el diafragma, tiene una dilatacin clara, como se muestra en la figura 14-8.
A medida que el esfago desciende en la cara posterior del mediastino, se detectan dos indentaciones. Una indentacin en el
arco artico y otra donde cruza el bronquio primario izquierdo.
La porcin inferior del esfago se sita prxima a las caras posteriores del corazn.
-----;~~t:~
Esternn ~-+ 1 ....-.

y costilla
Corazn en pericardio
T11
Diafragma
Esfago
Anterior
Posterior
Fig. 14-7. Esfago en el mediastino - vista lateral.
Dos indentaciones:
m!II~r---
Arco artico
--~L(-,'if'\
Bronquio
fuente izquierdo
Corazn - - - \ - . , . . . - -
,"","==-'c--Nivel T1 O---'-"--~
Vista frontal
Vista lateral
Fig. 14-8. Esfago en el mediastino, que muestra dos indentaciones
ORIFICIOS DIAFRAGMTICOS
El esfago atraviesa el diafragma ligeramente a la izquierda y, un
poco, por detrs del punto medio del diafragma. En la figura 14-9,
el dibujo de la izquierda representa la superficie inferior del diafragma e indica las posiciones relativas del esfago, la vena cava inferior y la aorta.
El dibujo de la derecha (vista lateral) muestra la porcin abdominal corta del esfago por debajo del diafragma. El segmento
abdominal del esfago, denominado antro cardaco, mide entre
1 y 2 cm. El antro cardaco describe una curva aguda hacia la izquierda luego de atravesar el diafragma, para insertarse en el estmago.
El orificio entre el esfago y el estmago se denomina unin
esofagogstrica (orificio del cardias). Este orificio se muestra mejor en el dibujo de la pgina siguiente, figura 14-13. Cardaco es un
adjetivo que indica una relacin con el corazn; por lo tanto, el antro cardaco y el orificio del cardias se localizan cerca del corazn.
La unin del estmago y el esfago normalmente est fijada
de forma segura al diafragma, de modo que la parte superior del
estmago tiende a seguir los movimientos respiratorios del diafragma.
445
CAPTULO 14
Vena cava
inferior
Aorta
Aorta
Vena cava
inferior
Vista inferior
Vista lateral
Fig. 14-9. Esfago que atraviesa el diafragma.
DEGLUCiN y PERISTALTISMO
El esfago contiene capas de msculo esqueltico bien desarrolladas (circular y longitudinal) en su tercio superior, msculo esqueltico y liso en su tercio medio, y msculo liso en su tercio inferior.
A diferencia de la trquea, el esfago es un tubo colapsable que
slo se abre durante la deglucin. El proceso de la deglucin contina en el esfago despus de originarse en la boca y la faringe.
Los lquidos tienden a pasar de la boca y la faringe al estmago
fundamentalmente por gravedad. Un bolo de material slido tiende a pasar por gravedad y por peristaltismo.
El peristaltismo es una serie de contracciones musculares involuntarias similares a ondas, que impulsan los materiales slidos y
semislidos a travs del conducto alimentario tubular. En la figura
14-10, se observa un bolo slido de sulfato de bario que llena todo el esfago y desciende hasta el estmago tanto por gravedad
como por peristaltismo. En esta radiografa PA, se observa acumulacin de bario en el estmago.
Las radiografas al acecho en posicin OAD de la figura 14-11
muestran el esfago parcialmente lleno de bario, con contracciones peristlticas normales ms evidentes en las porciones medias
y las porciones superiores del esfago.
En estas radiografas, se muestra la relacin del esfago con el
corazn. El esfago se localiza inmediatamente adyacente a los
bordes cardacos derecho y posterior.
Fig. 14-10. Esofagograma PA

(ligeramente oblicuo).
Fig. 14-11. Esofagograma de OAD; esfago superior. Esfago medio

e inferior inmediatamente por encima del diafragma.
446
CAPTULO 14
Estmago
Esfago
La palabra griega gaster significa estmago; por lo tanto, gastro es

un trmino comn que indica estmago, de ah el trmino trado
gastrointestinal.
El estmago, localizado entre el esfago y el intestino delgado, es la porcin ms dilatada del conducto alimentario. Cuando
est vaco, tiende a colapsar. Cuando debe servir como reservorio
para el alimento y el lquido deglutidos, es notablemente expansible. Despus de una comida muy abundante, el estmago se estira hasta lo que parecera ser casi el punto de ruptura.
Como la forma y la posicin del estmago varan mucho, en las
siguientes ilustraciones se utilizan la forma y la localizacin promedio y las variaciones se consideran ms adelante en este captulo.
ORIFICIOS Y CURVATURAS DEL ESTMAGO

La unin esofagogstrica (orificio del cardias) es la abertura u orificio entre el esfago y el estmago (fig. 14-13). Un pequeo msculo circular, denominado esfnter del cordias, permite que el alimento y el lquido atraviesen el orificio del cardias. Esta abertura
(unin esofagogstrica) se denomina comnmente orificio del
cardias, y se refiere a su relacin con aquella porcin del diafragma cerca del corazn, sobre la cual descansa este rgano.
Directamente por encima de este orificio, hay una escotadura,
llamada la escotadura cardaca (incisura cardaco). Esta porcin
abdominal distal del esfago se curva bruscamente en una porcin
levemente expandida del esfago terminal, denominada antro
cardaco.
La abertura u orificio, que abandona el estmago distal, se denomina orificio pilrico, a veces se llama tan solo ploro. El esfnter pilrico en este orificio es un anillo muscular engrosado que se
relaja peridicamente durante la digestin para permitir que el contenido gstrico se mueva hacia la primera parte del intestino delgado, el duodeno.
La curvatura menor, que se extiende a lo largo del borde derecho o medial del estmago, forma un borde cncavo, cuando se
extiende entre los orificios del cardias y el ploro.
La curvatura mayor se extiende a lo largo del borde izquierdo
o lateral del estmago. Esta curvatura mayor es cuatro a cinco veces ms larga que la curvatura menor.
PARTES DEL ESTMAGO
El estmago est compuesto por tres partes principales: 1) el fondo, 2) el cuerpo y 3) la regin pilrica (fig. 14-13). El fondo es
la porcin con forma de globo, por fuera y por encima del orificio
del cardias. La porcin superior del estmago, que incluye el antro
cardaco del esfago, est relativamente fija al diafragma y tiende a
moverse con el movimiento del diafragma. En posicin de pie o
erecta, el fondo suele estar lleno de una burbuja de aire deglutido,
denominada burbuja gstrico.
El extremo inferior de la porcin grande del cuerpo del estmago tiene un rea parcialmente contrada que separa el cuerpo de
la porcin pilrica. Esta "escotadura" o rea anular contrada, se denomina incisura angular. La porcin terminal ms pequea hacia
la derecha, o medial, de la incisura angular es la porcin pilrica del
estmago.
La porcin pilrica del estmago se divide, a menudo, en dos
zonas: a) el antro pilrico, que se muestra como una leve dilatacin inmediatamente distal a la incisura angular y 2) el conducto
pilrico estrechado, que termina en el esfnter pilrico.
El estmago lleno de bario en la figura 14-14 muestra el aspecto y la forma reales del rgano, como se observa en una proyeccin PA del estmago y el duodeno, como parte de una seriada
GIS. Analizar las partes marcadas y compararlas con los dibujos anteriores.
Estmago
----..J~-
Intestino
delgado
(duodeno)
Derecha
(medial)
Izquierd,
(lateral)
Fig. 14-12. Estmago - vista frontal.
Unin gastroesofgica
(orificio del cardias)
(1) Fondo
(lleno de aire)
Antro cardiaco --------'~

(2) Cuerpo
Curvatur:
L - - - - - - - - menor
/-_----'" Curvatura
mayor
(3) Porcin pilrica
Antro
pilrico
Fig. 14-13. Estmago - orificios, curvaturas mayor y menor, y subdivi

siones.
Fig. 14-14. Estmago y duodeno llenos de bario.
CAPTULO 14
PLIEGUES GSTRICOS DENTRO DEL ESTMAGO

Cuando el estmago est vaco, el revestimiento interno forma numerosos pliegues longitudinales. Estos pliegues se muestran en el
dibujo de la figura 14-15 y, tambin, en los pliegues similares a rayas de la radiografa del estmago lleno de aire-bario en la figura
14- 18 de abajo.
Un canal gstrico, formado por pliegues a lo largo de la curvatura
menor (fig. 14-15), conduce los lquidos directamente desde el
cuerpo del estmago al ploro.
Canal gstrico
~-------;!"fH,
Pliegues
gstricos
POSICIN DEL ESTMAGO

La ilustracin de la figura 14-16 muestra la orientacin tpica de un
estmago promedio, parcialmente lleno en las proyecciones frontal y lateral. El fondo, adems de ser la porcin ms superior del
estmago en general, se localiza por detrs del cuerpo, como se
observa en la proyeccin lateral. Se puede apreciar que el cuerpo
se curva hacia abajo y adelante desde el fondo.
La porcin pilrica se dirige posteriormente. La vlvula pilrica
(esfnter) y la primera parte del intestino delgado estn muy cerca
de la pared abdominal posterior. La relacin de estos componentes del estmago es importante en la distribucin del aire y el bario en posiciones corporales especficas.
DISTRIBUCIN DE AIRE-BARIO EN EL ESTMAGO
Si un individuo ingiere una mezcla de sulfato de bario yagua, junto con un poco de aire, como se observa en las figuras 14-17 y 1418, la posicin del cuerpo determina la distribucin del bario y el
aire dentro del estmago.
Como ya se seal, en el dibujo de la vista lateral se puede observar que, en decbito dorsal, la parte del fondo del estmago
es la ms baja, donde precipita el bario (fig. 14-17).
En decbito ventral, el fondo est en la posicin ms alta, y determina que el aire llene esta parte del estmago, como se muestra en la figura 14- 18.
Este aspecto tambin se muestra en el dibujo de tres posiciones
de la figura 14- 19, donde el aire es negro y el bario, blanco, similar al aspecto del aire y el bario en una radiografa.
El dibujo inferior a la izquierda muestra el estmago de una persona en decbito dorsal.
El dibujo del centro reproduce el estmago de una persona en
decbito ventral.
El dibujo inferior a la derecha representa el estmago de una
persona que est erecta. En esta posicin, el aire se eleva para llenar el fondo, mientras que el bario desciende por gravedad para
llenar la porcin pilrica del estmago. La lnea de aire-bario tiende a ser recta en la posicin erecta, comparada con el decbito
ventral y dorsal.
Cuando se estudian las radiografas de un estmago que contiene tanto aire como bario, es posible determinar la posicin del paciente por las localizaciones relativas de aire y de bario dentro del
estmago.
447
Fig. 14-15. Estmago - corte coronal.

Posterior
Anterior
Vlvula
pilrica
Porcin pilrica
D
Vista frontal (AP)
Vista lateral
Fig. 14-16. Orientacin promedio del estmago vaco.
Fig. 14-17. AP - en decbito dorsal (bario en el fondo).
Fig. 14-18. OAD - en decbito

ventral (aire en el fondo).
Decbito dorsal
Decbito ventral
Posicin erecta
Fig. 14-19. Distribucin del aire y el bario en el estmago -vistas

frontales en distintas posiciones corporales. Aire = negro; bario =
blanco.
446
CAPITULO 14
Duodeno
La quinta y ltima parte del tubo digestivo alto por estudiar en este captulo es el duodeno, que es la primera porcin del intestino
delgado. El duodeno se incluye en este captulo, porque se examina radiogrficamente durante la seriada GI alta de rutina; el resto
del intestino delgado se comenta en el captulo 15, con el tubo digestivo bajo.
El duodeno mide de 20 a 24 cm de largo y es la porcin ms
corta, ms ancha y ms fija del intestino delgado.
El dibujo de la figura 14-20 muestra que el duodeno con forma
de C est muy relacionado con la cabeza del pncreas. La cabeza del pncreas, anidada en el asa en C del duodeno, ha sido llamada afectuosamente el "romance del abdomen"; por ciertos autores.
El duodeno y el pncreas son estructuras retroperitoneales; es
decir, se localizan por detrs del peritoneo parietal, como se describe en el captulo 3 sobre el abdomen.
CUATRO PORCIONES DEL DUODENO

El duodeno tiene forma de letra C y consiste en cuatro partes (fig.
14-21). La primera porcin (superior) comienza en el ploro del
estmago. La primera parte de la porcin superior se denomina
bulbo duodenal; se localizan fcilmente durante los estudios con
bario del tubo digestivo alto y debe ser estudiado cuidadosamente, porque es un sitio frecuente de enfermedad ulcerosa.
La siguiente parte es la segunda porcin (descendente), el
segmento ms largo. La porcin descendente del duodeno recibe
el coldoco y los conductos pancreticos, como se describir en el
captulo 16 sobre el sistema biliar.
La tercera parte es la porcin horizontal. Esta porcin describe
una curva hacia atrs y a la izquierda para unirse al segmento final,
la cuarta porcin (ascendente).
La unin del duodeno con la segunda porcin del intestino delgado, el yeyuno, es denominada flexura duodenoyeyuna!. Esta
porcin est relativamente fija y mantenida en el lugar por una
banda muscular fibrosa, el ligamento suspensorio del duodeno
(ligamento de Treitz). Esta estructura es un punto de referencia
importante en ciertos estudios radiogrficos del intestino delgado.
Derecha
Izquierda
Duodeno
Cabeza
del pncreas
Fig. 14-20. Duodeno y pncreas.
Bulbo
duodenal
Ploro
del estmago
Ligamento
suspensorio
del duodeno
Primera porcin
(superior)
(ligamento
de Treitz)
Segunda porcin
(descendente), que
recibe el coldoco
y los conductos
pancreticos
Tercera porcin
(horizontal) - - - - '
Cuarta porcin
(ascendente)
---l
Flexura
duodenoyeyunal
Fig. 14-21. Duodeno (cuatro partes).
Revisin de la anatoma
RADIOGRAFA DEL ESTMAGO Y EL DUODENO
(fig. 14-22)
Esta radiografa PA del estmago y el duodeno permite realizar una
buena revisin de la importante anatoma radiogrfica. Identifique
las estructuras marcadas en la radiografa y, luego, compare sus
respuestas con las enumeradas ms adelante, como sigue:
A. Esfago distal
B. rea de la unin esofagogstrica (orificio del cardias)
C. Curvatura menor del estmago
D. Incisura angular del estmago
E. Porcin pilrica del estmago
F. Vlvula pilrica o esfnter
G. Bulbo duodenal
H Segunda porcin (descendente) del duodeno
1. Cuerpo del estmago
J. Curvatura mayor del estmago
K. Pliegues gstricos
L. Fondo del estmago
J
Digestin
DIGESTiN MECNICA
La digestin puede dividirse en un proceso mecnico y un componente qumico. La digestin mecnica incluye todos los movimientos del tracto GI, que comienzan en la cavidad oral (boca) con
la masticacin y continan en la faringe y el esfago con la deglucin.
La actividad peristltica puede detectarse en el esfago inferior
y en el resto del conducto alimentario. El pasaje de alimento slido o semislido desde la boca hasta el estmago tarda de 4 a 8
seg, mientras que los lquidos pasan en alrededor de 1 segundo.
El estmago, que acta como un reservorio para el alimento y
el lquido, tambin acta como un gran recipiente mezclador. El
peristaltismo tiende a mover el contenido gstrico hacia la vlvula
pilrica, pero esta vlvula se abre selectivamente. Si est cerrada,
el contenido del estrago es batido o mezclado con los lquidos
gstricos en una masa semilquida, denominada quimo. Cuando la
vlvula se abre, pequeas cantidades de quimo pasan al duodeno
por el peristaltismo gstrico. La evacuacin gstrica es un proceso relativamente lento, que demora de 2 a 6 horas despus de
una comida promedio. El alimento con alto contenido en hidratos
de carbono abandona el estmago en varias horas, mientras que
el alimento hiperproteico o hipergraso se mueve mucho ms lentamente.
El intestino delgado contina la digestin mecnica con un movimiento de batido dentro de los segmentos del intestino delgado.
Esta actividad de batido o mezclado se denomina segmentacin
rtmica. La segmentacin rtmica tiende a mezclar cuidadosamente
el alimento y los jugos digestivos, y a poner el alimento digerido en
contacto con el revestimiento intestinal, o mucosa, para facilitar la
absorcin. El peristaltismo acta nuevamente para impulsar el
contenido intestinal por el conducto alimentario. Sin embargo, las
contracciones peristlticas del intestino delgado son mucho ms
dbiles y ms lentas que las del esfago y el estmago, y el quimo atraviesa el intestino delgado aproximadamente a 1 cm/minuto. Por lo tanto, el quimo normalmente tarda de 3 a 5 horas en
atravesar todo el intestino delgado.
DIGESTiN QUMICA
La digestin qumica incluye todos los cambios qumicos que sufre el alimento, a medida que pasa por el conducto alimentario. Se
ingieren seis clases diferentes de sustancias: 1) hidratos de carbono, o azcares complejos, 2) protenas, 3) Ipidos o grasas, 4)
vitaminas, 5) minerales y 6) agua. Slo los hidratos de carbono,
las protenas y los lpidos deben ser digeridos qumicamente para
su absorcin. Las vitaminas, los minerales y el agua se utilizan tal
como el cuerpo los ingiere.
La digestin qumica es acelerada por distintas enzimas. Las enzimas son catalizadores biolgicos hallados en los distintos jugos
digestivos que son producidos por las glndulas salivales en la boca y por el estmago, el intestino delgado y el pncreas. Las diversas enzimas son compuestos orgnicos, que son protenas. Aceleran los cambios qumicos en otras sustancias, sin aparecer realmente en los productos finales de la reaccin.
La bilis, producida por el hgado y almacenada en la vescula biliar, es secretada en el duodeno para ayudar a la degradacin de
los lpidos. La bilis no contiene ninguna enzima, pero emulsifica las
grasas. Durante la emulsificacin, las grandes gotas de grasa son
degradadas hasta gotitas pequeas de grasa, que tienen un rea
de superficie ms grande (en relacin con el volumen) y brindan
a las enzimas un mayor acceso para la degradacin de los lpidos.
CAPiTULO 14
CUADRO 14-1. RESUMEN DE LA DIGESTIN MECNICA
Cavidad oral
(Dientes y lengua)
Faringe
Esfago
Estmago
Intestino delgado
Masticacin
Deglucin
Deglucin
Deglucin
Peristaltismo (ondas de contraccin muscular)
(de 1 a 8 seg)
Mezcla (quimo)
Peristaltismo
(de 2 a 6 h)
Segmentacin rtmica (batido)
Peristaltismo
(de 3 a 5 h)
CUADRO 14-2. RESUMEN DE LA DIGESTIN QUMICA
Sustancias ingeridas, digeridas y absorbidas:

l. Hidratos de carbono (azcares complejos) ~ azcares simples (boca y
estmago)
2. Protenas ~ aminocidos (estmago e intestino delgado)
3. Lpidos (grasas) ~ cidos grasos y glicerol (slo intestino delgado)
Sustancias ingeridas, pero NO digeridas:

4. Vitaminas
5. Minerales
6. Agua
Enzimas (jugos digestivos)
Catalizadores biolgicos
Bilis (de la vescula biliar)
Emulsificacin de grasas
Los productos finales de la digestin de las grasas o Ipidos son los

cidos grasos y el glicerol.
La mayor parte de la absorcin de los productos finales digestivos ocurre en el intestino delgado. Los azcares simples, los aminocidos, los cidos grasos, el glicerol, el Hp, y la mayora de las
sales y las vitaminas son absorbidos hacia la circulacin sangunea
o el sistema linftico a travs del revestimiento del intestino delgado. En el estmago, la absorcin es limitada y puede incluir un poco de agua, alcohol y ciertos frmacos, pero ningn nutriente. Cualquier residuo de la digestin o los productos digestivos no absorbidos son eliminados del intestino grueso como un componente
de las heces.
Sustancias digeridas y subproductos resultantes

l. La digestin de hidratos de carbono de almidones comienza
en la boca y el estmago, y se completa en el intestino delgado. Los productos finales de la digestin de estos azcares complejos son azcares simples.
2. La digestin de las protenas comienza en el estmago y se
completa en el intestino delgado. Los productos finales de la digestin de las protenas son los aminocidos.
3. La digestin de los Ipidos o grasas se produce esencialmente
slo en el intestino delgado, aunque se detectan pequeas cantidades de la enzima necesaria para la digestin de las grasas,
en el estmago.
450
CAPTULO 14
RESUMEN
En general, tres funciones primarias del aparato digestivo ocurren
dentro del conducto alimentario.
Primero, la ingestin y digestin tiene lugar en la cavidad oral,
la faringe, el esfago, el estmago y el intestino delgado.
Segundo, los productos finales digestivos, junto con el agua, las
vitaminas y los minerales, son absorbidos fundamentalmente por
el intestino delgado y, en un grado mucho menor, por el estmago, y son transportados hacia el sistema circulatorio.
Tercero, el material slido no utilizado o innecesario es eliminado por el intestino grueso. (Las funciones digestivas del intestino
grueso se describen en el captulo 15.)
CUADRO 14-3. RESUMEN: FUNCIONES PRIMARIAS DEL APARATO

DIGESTIVO
1. Ingestin y digestin
Cavidad oral
Estmago
Faringe
Intestino delgado
Esfago
2. Absorcin
Intestino delgado (y estmago)
3. Eliminacin
Intestino grueso
Hbito corporal
El tipo de hbito corporal tiene un gran efecto sobre la localizacin
de los rganos GI dentro de la cavidad abdominal. A fin de posicionar con exactitud y constantemente para un procedimiento GI,
se deben conocer y comprender las caractersticas de cada una de
estas clases de hbito corporal.
En la figura 14-23, se muestran las cuatro c1a,ses generales de
hbito corporal.
PACIENTES HIPERESTNICO O HIPOESTNICO/ASTNICO
(fig. 14-24)
Hiperestnico. El tipo hiperestnico designa el 5% de la poblacin con el hbito corporal ms grande, el trax y el abdomen
son muy anchos y profundos de adelante hacia atrs. Los pulmones son cortos y el diafragma es alto. El colon transverso est bastante alto, y todo el intestino grueso se extiende hasta la periferia
de la cavidad abdominal. Este tipo generalmente requiere que se
coloquen dos radiografas transversales para incluir todo el intestino grueso.
La vescula biliar tiende a localizarse junto al bulbo duodenal y
la regin pilrica del estmago. En el paciente hiperestnico, la vescula biliar est alta y casi transversal, y se sita muy a la derecha
de la lnea media. El estmago tambin est muy alto y adopta
una posicin transversal. El nivel del estmago se extiende aproximadamente de T9 a T13, con su centro aproximadamente a
2,5 cm distal de la apfisis xifoides. El bulbo duodenal est prximo al nivel de T11 o T12, hacia la derecha de la lnea media.
Hipoestnico/astnico. Estos individuos, que representan los tipos corporales opuestos, son ms delgados y tienen pulmones estrechos y ms largos, con un diafragma bajo. Esta ubicacin determina que el intestino grueso est muy bajo en el abdomen, que
tiene su mxima capacidad en la regin pelviana.
El estmago tiene forma de J y est bajo en el abdomen, se extiende desde alrededor de T11 hacia abajo por debajo del nivel de
las crestas ilacas, hasta aproximadamente L5 o incluso ms abajo. La
porcin vertical del estmago est hacia la izquierda de la lnea media, con el bulbo duodenal cerca de la lnea media a nivel de L3 o L4.
La vescula biliar est cerca de la lnea media o ligeramente hacia la derecha e inmediatamente por encima de ella, a nivel de la
cresta ilaca, o aproximadamente de L3 a L4.
Estnico (fig. 14-25). La constitucin corporal promedio es el
tipo estnico, que es una versin ms delgada de la clasificacin
hiperestnica. El estmago tambin tiene una forma similar a una
J, se localiza ms bajo que en el tipo corporal masivo y, generalmente, se extiende desde el nivel de TlO o T11 hacia abajo hasta
aproximadamente L2. El bulbo duodenal est en un nivel aproximado de L1 a L2, a la derecha de la lnea media. La vescula biliar es menos transversa y se sita entre la pared abdominal lateral y la lnea media. La flexura clica izquierda (esplnica) del intestino grueso, a menudo, est muy alta y descansan debajo del
diafragma izquierdo.
OTROS FACTORES
dems del hbito corporal, otros factores afectan la posicin del
estmago como el contenido gstrico, la respiracin, la posicin
Fig. 14-23. Hbito corporal -cuatro tipos corporales.
Vescula
biliar
Intestino
grueso
T11-T12
L3-L4
~~.
D
D
Hiperestnico
Hipoestnico/astnico
Fig. 14-24. Hiperestnico, comparado con hipoestnico/astnico.
Flexura
esplnica
del intestino
grueso
L 1-L2
Estnico
Fig. 14-25. Estnico (promedio).
corporal (erecta y decbito) y la edad. Como la porcin superio

del estmago est fijada al diafragma, la inspiracin completa o li
espiracin completa afectan la extensin superior del estmago
Todos los rganos abdominales tienden a caer 2,5-5 cm en posi
cin erecta o, incluso, ms con la edad y la prdida de tono mus
cular. Como tcnico radilogo, la localizacin correcta del estma
go y otros rganos para los diferentes tipos corporales en distinta~
posiciones se adquiere con la prctica d,e posicionamiento.
Radiografas del trado GI superior

que muestran 105 tipos corporales
La mayora de las personas no pertenecen claramente a uno de los
cuatro tipos corporales, sino que son una combinacin de ellos, y
es necesario poder evaluar a cada paciente para detectar las probables localizaciones del estmago y la vescula biliar.
Fig. 14-26. Hiperestnico.

Estmago general - alto y transversal, nivel
de T9 a T12.
Porcin pilrica - nivel de T11 a T12, en la
lnea media.
Bulbo duodenal - nivel de T11 a T12, a la
derecha de la lnea media.
Fig. 14-29. Hiperestnico.

En general de talla ms baja, con
hombros y caderas anchos, y torso
corto (menos distancia entre la parrilla costal inferior y la cresta ilaca).
La cavidad abdominal es mxima en
el borde superior.
CAPTULO 14
45
Los siguientes tres ejemplos radiogrficos y fotogrficos del

corporal muestran la posicin y la localizacin del estmago e
tres tipos corporales ms frecuentes. Se debe observar la locacin del estmago y el bulbo duodenal en relacin con las .
bras especficas, adems de la cresta ilaca y el borde costal i
rior como reparos anatmicos.

Estmago general - nivel de TlO a L2.
Porcin pilrica - nivel de L2, cerca de la
lnea media.
Bulbo duodenal - nivel de L2, cerca de la
lnea media.

Talla, peso y longitud del torso casi
igual al promedio (puede ser algo
ms pesado que el promedio, con
algunas caractersticas hiperestnicas).
Fig. 14-28. Astnico.

Estmago general - bajo y vertical, nivel T1
a L4.
Porcin pilrica - nivel de L3 a L4, a la
izquierda de la lnea media.
Bulbo duodenal - nivel de L3, en la lnea
media.
Fig. 14-31. Hipoestnicojastnico.

En general, alto y delgado, con torse
largo. (Este ejemplo es un punto
intermedio entre un hipoestnico y
un astnico.) La cavidad abdominal
es mxima en el borde inferior pare
un astnico verdadero.
PROCEDIMIENTOS RADIOGRFICOS
Similitudes
Los procedimientos o exmenes radiogrficos de todo el conducto alimentario son similares en tres aspectos generales.
Primero, como la mayora de las partes del tracto GI tienen una
densidad comparable a los tejidos que las rodean, debe agregarse
algn tipo de medio de contraste para observar estas estructuras.
Comnmente, las nicas partes del conducto alimentario que pueden observarse en las radiografas simples son el fondo del estmago (en posicin erecta), debido a la burbuja gstrica de aire y
partes del intestino grueso, por los bolsillos de gas y las colecciones de materia fecal.
La mayor parte del conducto alimentario simplemente se funde
con las estructuras circundantes y no puede observarse sin medios
de contraste. Esto es ilustrado mediante la comparacin de una radiografa simple de abdomen (fig. 14-32) con una radiografa seriada GI alta con sulfato de bario, como medio de contraste (fig.
14-33).
Una segunda similitud es que el estadio inicial de cada examen
radiogrfico del conducto alimentario se lleva a cabo con fluoroscopa. La fluoroscopia permite al radilogo: 1) observar el tubo digestivo en movimiento, 2) producir imgenes radiogrficas durante el
examen y 3) determinar el curso de accin ms apropiado para
el examen completo. Para el examen radiogrfico del tubo digestivo
alto, es absolutamente esencial observar los rganos en movimiento y aislar las estructuras anatmicas. En esta rea, las estructuras
adoptan una amplia variedad de formas y tamaos, que dependen
del hbito corporal, la edad y otras diferencias individuales.
Asimismo, la actividad funcional del conducto alimentario muestra una amplia gama de diferencias que son consideradas dentro de
los lmites normales. Adems de estas variaciones existe una gran
cantidad de condiciones anormales, lo que hace importante que estos rganos sean observados directamente mediante fluoroscopia.
Una tercera similitud es que las imgenes radiogrficas se registran durante el examen radioscpico y, a menudo, despus
de l para proporcionar un registro permanente de los hallazgos
normales y anormales. En la figura 14-35, el radilogo est preparado para tomar una radiografa "general" posfluoroscopia, despus
de realizar la fluoroscopia para una seriada GI alta. La seccin sobre posicionamiento de este captulo describe las proyecciones de
rutina ms frecuentes posfluoroscopia para los procedimientos de
esofagograma y seriada GI alta.
Con el creciente uso de la fluoroscopia digital, la cantidad de
radiografas posfluoroscopia ha disminuido mucho. Algunos servicios confan estrictamente en la imagen de fluoroscopia digital producida durante la fluoroscopia ms que en cualquier radiografa
adicional posfluoroscopia. La fluoroscopia digital se describe con
ms detalle, ms adelante en este captulo.
Fig. 14-34. Paciente y radilogo listos para comenzar el procedimiento de radioscopia GI alta. (Sistema de pelculas focalizadas digitales
combinadas.)
Fig. 14-32. Radiografa simple del abdomen.
Fig. 14-33. Bario en el estmago.
Fig. 14-35. Paciente en posicin para radiografa "panormica" pos-
fluoroscopia.
CAPTULO 14
453
Medios de contraste
Se utilizan medios de contraste radiolcidos y radioopacos para
hacer visible el tracto GI en las radiografas.
Los medios de contraste radiolcidos o negativos son el aire
deglutido, los cristales de gas (0 2 y la burbuja de gas normal
presente en el estmago. Los cristales de carbonato citrato de calcio y magnesio son utilizados ms comnmente para producir gas
CO 2
SULFATO DE BARIO (BARIO)
El medio de contraste positivo o radioopaco ms frecuente para observar el sistema GI es el sulfato de bario (BaSOJ, comnmente denominado tan solo bario. Como se ilustra en la figura 1436, el sulfato de bario es una sustancia en polvo, similar a la tiza.
El sulfato de bario en polvo es mezclado con agua antes de que
sea ingerido por el paciente.
Este compuesto particular, que es una sal de bario, es relativamente inerte, debido a su extrema insolubilidad en agua y otras soluciones acuosas, como los cidos. Todas las otras sales de bario
tienden a ser txicas o venenosas para el sistema humano. Por lo
tanto, el sulfato de bario utilizado en los servicios de radiologa debe ser qumicamente puro.
Una mezcla de sulfato de bario yagua forma una suspensin
coloidal, no una solucin. Para una solucin, las molculas de la
sustancia agregada al agua deben disolverse en el agua. El sulfato
de bario nunca se disuelve en el agua. Sin embargo, en una suspensin coloidal (como sulfato de bario yagua), las partculas suspendidas en el agua pueden tender a sedimentar cuando se las
deja asentar durante un tiempo.
La radiografa de la figura 14-37 muestra recipientes de cuatro
marcas diferentes de bario, que fueron mezclados con una relacin
por volumen de una parte de agua con una parte de sulfato de bario y, luego, se dejaron asentar durante 24 horas. Como se utilizaron diferentes marcas comerciales de sulfato de bario, algunos recipientes muestran ms separacin o sedimentacin que otros. Esta sedimentacin demuestra que cuando se mezcla sulfato de bario yagua antes de que sea realmente necesario, cada recipiente
debe ser agitado cuidadosamente antes de usar.
Se comercializan muchos preparados especiales de sulfato de
bario. La mayora de estos preparados contiene sulfato de bario finamente dividido en un agente especial de suspensin, de modo
que tienden a resistir la sedimentacin y, por lo tanto, permanecen
ms tiempo en suspensin. Sin embargo, cada suspensin debe
ser bien mezclada antes de usar. Las distintas marcas tienen diferentes olores y sabores, como chocolate, malta de chocolate, vainilla, limn, lima o frutilla.
BARIO DILUIDO
El sulfato de bario puede ser preparado o adquirido como una
mezcla relativamente diluida o espesa. La mezcla diluida de sulfato de bario yagua en un recipiente, como se ilustra en la figura 1438, contiene una parte de BaS0 4 por una parte de agua. El bario diluido tiene la consistencia de un batido de leche aguado y se
utiliza para estudiar todo el tubo digestivo.
La motilidad o velocidad con la cual el sulfato de bario atraviesa
el tracto GI depende del medio de suspensin y de los aditivos, la
temperatura y la consistencia de la preparacin, as como del estado general del paciente y del tubo digestivo. Es muy importante
mezclar la preparacin exactamente, de acuerdo con las preferencias del radilogo y el protocolo del servicio. Cuando la mezcla est fra, el gusto a tiza es mucho menos desagradable.
BARIO ESPESO
El bario espeso contiene tres o cuatro partes de BaSO 4 por cada parte de agua y debe tener la consistencia del cereal cocido.
Es ms difcil de ingerir pero es muy apropiado para el esfago,
porque desciende lentamente y tiende a cubrir el revestimiento
mucoso.
Fig. 14-36. Sulfato de bario (BaSO 4)'
Fig. 14-37. Recipientes de bario.
Fig. 14-38. Mezcla de sulfato de bario diluido yagua (una parte de

bario por cada parte de agua).
Fig. 14-39. Mezcla de sulfato de bario espeso (tres o cuatro partes

de bario por cada parte de agua).
454
CAPiTULO 14
CONTRAINDICACIONES DEL SULFATO DE BARIO

Las mezclas de sulfato de bario estn contraindicadas si existe alguna posibilidad de que la mezcla pueda escapar a la cavidad
peritoneal. Este escape puede ocurrir a travs de una vscera perforada o durante la ciruga si sta sigue al procedimiento radiogrr co. En cualquiera de estos dos casos, deben utilizarse medios de
contraste yodados hidrosolubles. Un ejemplo de este tipo es
Gastroview, que se muestra en la figura 14-40, en un frasco de
240 mL. Otros ejemplos son Gastrografin u Oral Hypaque; ambos
pueden ser eliminados fcilmente por aspiracin antes de la ciruga o durante ella. Si parte de este material hidrosoluble escapa a
la cavidad peritoneal, el cuerpo puede absorberla fcilmente. Por
otra parte, el sulfato de bario no es absorbido.
Un inconveniente de los materiales hidrosolubles es su sabor
amargo. Aunque estos medios de contraste yodados, a veces, se
mezclan con bebidas gaseosas para enmascarar el sabor, a menudo, son utilizados "puros" o diluidos con agua. El paciente debe ser
advertido de que el sabor puede ser ligeramente amargo.
Advertencia. Los medios de contraste yodados hidrosolubles no
deben ser utilizados, si el paciente es alrgico al yodo.
Tambin se ha comunicado que una pequea cantidad de pac:ientes es hipersensible al sulfato de bario o a los aditivos. Aunque
esto es infrecuente, el paciente debe ser observado para detectar
signos de una reaccin alrgica.
DOBLE CONTRASTE
Las tcnicas de doble contraste se han usado ampliamente para
mejorar el diagnstico de ciertas enfermedades y trastornos durante las seriadas Gl altas. Algunos servicios tambin estn realizando
esofagogramas de doble contraste. El uso de procedimientos de
doble contraste con medios radiolcidos y radioopacos fue desarrollado en el Japn, donde existe una alta incidencia de carcinoma del
estmago.
El medio de contraste radioopaco es sulfato de bario. Se utiliza un bario de alta densidad para proveer un buen revestimiento
de la mucosa del estmago. En general el servicio de radiologa
cuenta con un recipiente comercial, premedido, de sulfato de bario, el radilogo slo necesita agregarle agua y mezclar bien.
El medio de contraste radiolcido es aire ambiente o dixido
de carbono. Para introducir aire ambiente, se realizan agujeros con
una aguja pequea en la pajita con la que bebe el paciente. Cuando ste bebe la mezcla de bario, el aire entra en el cuerpo.
El dixido de carbono se crea cuando el paciente ingiere cristales productores de gas. Dos formas comunes de estos cristales son
citrato de calcio y citrato de magnesio. Al alcanzar el estmago,
estos cristales forman una gran burbuja de gas. El gas se mezcla
con el bario y fuerza el sulfato de bario contra la mucosa del estmago, lo que proporciona un revestimiento y una visibilidad mejores de la mucosa y sus patrones (fig. 14-41). En la figura 14-42, se
observan los pliegues mucosos del estmago (flechas). Los plipos, los divertculos y las lceras se observan mejor con una tcnica de doble contraste.
Fig. 14-40. Ejemplo de medio de contraste yodado hidrosoluble.
Fig. 14-41. Seriada GI alta - doble contraste; muestra el estmago

lleno de aire y bario.
ELIMINACiN DESPUS DEL ESTUDIO (DEFECACIN)

Una de las funciones normales del intestino grueso es la absorcin
de agua. Cualquier mezcla de sulfato de bario que quede en el intestino grueso despus de una seriada Gl alta o un enema baritado puede endurecerse y solidificarse en el intestino grueso y, en
consecuencia puede ser difcil de evacuar. Algunos pacientes pueden necesitar un laxante despus de estos exmenes, para ayudar
3 eliminar el sulfato de bario. Si los laxantes estn contraindicados,
el paciente debe forzar la ingestin de lquidos o utilizar vaselina
hasta que las heces no contengan restos de bario blanco.
Ei..~ t4.-4.L, Se.clada Gl aLta. - dabLe.
CGC1.traste.. . muestra el estma~

lleno de aire y bario, con los pliegues mucosos revestidos con bario.
CAPiTULO 14
455
Equipamiento para radiografa-fluoroscopia

UNIDAD DE FLUOROSCOPIA CONVENCIONAL/NO DIGITAL
(CON INTENSIFICACIN DE IMGENES,
TV Y RADIOGRAFAS FOCALlZADAS)
En la figura 14-43, se ilustra una unidad combinada de radiografafluoroscopia no digital convencional, en posicin vertical. El tubo
fluoroscpico de rayos X est ubicado debajo de la mesa. Esta sala de fluoroscopia para estudios generales cuenta con distintos dispositivos electrnicos, como un intensificador de imgenes,
equipos para radiografas focalizadas, televisin y una cmara
fotospot que se mueve, a medida que la mesa es inclinada hacia
arriba o abajo. La imagen reforzada electrnicamente puede ser visualizada con un monitor de televisin.
Chasis para radiografas focalizadas. La unidad de fluoroscopia no digital convencional est equipada con un dispositivo para
radiografas focalizadas con el que se logra un registro condinuo
de imgenes ptimas en chasis de pelculas o pantallas intensificadoras de detalles. Los chasis de distintos tamaos pueden ser desplazados hacia la posicin adecuada que permita una exposicin
radiogrfica convencional cronometrada para fotos. Cuando se est realizando la fluoroscopia, estos chasis estn en una posicin estacionaria protegidos con plomo dentro de la unidad de fluoroscopia, listos para usar cuando el fluoroscopista desee registrar en una
pelcula una imagen fluoroscpica especfica.
Fig. 14-43. Sistema de fluoroscopia no digital convencional.
Fluoroscopia con televisin. Se muestra un sistema de monitorizacin por televisin, con una cmara de video (cmara de televisin) localizada en el equipo de fluoroscopia, combinada con el
intensificador de imgenes. Como estos sistemas de videotelevisin siempre son de circuito cerrado, tambin pueden colocarse
monitores fuera de la sala de fluoroscopia para la visualizacin simultnea en vivo durante el examen.
Imgenes fotospot. Algunos sistemas fluoroscpicos no digitales
tambin utilizan una cmara fotospot para obtener imgenes focalizadas fotogrficas (como pequeos marcos fijos en una pelcula de 105 mm). stas son registradas por la cmara fotospot en la
salida del intensificador de imgenes, mientras que las placas focalizadas convencionales en chasis de pantalla intensificadorajpelcula de 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) o de un tamao similar,
son imgenes directas tomadas en la entrada del intensificador de
imgenes (fig. 14-43). Por lo tanto, las imgenes focalizadas no utilizan el intensificador de imgenes y carecen del brillo de las imgenes fotospot.
Cinefluoroscopia. Las cmaras de cinefluoroscopia o de cine
son similares a las cmaras para pelculas. Proporcionan pelculas
rpidas para capturar procesos fisiolgicos o funciones rpidas. Este dispositivo ha sido una modalidad de imgenes ideal para los
procedimientos de cateterismo cardaco. En general, el cine utiliza
una pelcula de 16 o 35 mm, pero actualmente, tambin existen
sistemas de cinefluoroscopia digital sin pelcula.
Intensificacin de imgenes. A comienzos de la dcada de
1950, la invencin del intensificador de imgenes revolucion la
fluoroscopia . El intensificador de imgenes utiliza la radiacin que
atraviesa al paciente y aumenta la imagen resultante, al hacerla de
1.000 a 6.000 veces ms brillante que las tcnicas de pantalla
fluoroscpica ms antiguas. La imagen producida a travs de la intensificacin de imgenes lo suficientemente brillante como para
ser vista con visin fotpica o diurna. Las luces de la sala estn bajas y el examen fluoroscpico se lleva a cabo en una habitacin cmodamente iluminada.
El intensificador de imgenes est ubicado en la torre de fluoroscopia por encima de la parte superior de la mesa, mientras que
el tubo de rayos X se localiza por debajo de la parte superior (figs.
14-43 y 14-44).
En la figura 14-44, se muestra un protector de plomo colgante
para campo, colocado sobre el equipo para proteger al operador.
Fig. 14-44. Paciente en posicin horizontal para una fluoroscopia Gl
456
CAPTU LO 14
PROTECCiN DEL OPERADOR DURANTE

LA FLUOROSCOPIA
Las prcticas de proteccin contra la radiacin durante la fluoroscopia se describen en el captulo 1 (pg. 56).
Patrones de exposicin. En el captulo 1, tambin se comentan
los patrones de exposicin y las dosis relacionadas dentro de la sala de fluoroscopia, que indican dnde pararse o no pararse en la
sala, durante la fluoroscopia. La figura 14-45 muestra estos patrones de exposicin, que recuerdan al tcnico asistente no pararse
cerca de la mesa, al lado del radilogo, sino permanecer por detrs de los campos de mayor dispersin lo ms posible, durante
el procedimiento.
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Protector para la hendidura de la bandeja Bucky. El tcnico

siempre debe asegurarse de que la bandeja Bucky llega hasta el
final de la mesa, y entonces saca el protector de metal para la
hendidura de la bandeja Bucky para cubrir aproximadamente un
espacio de 5 cm directamente debajo de la parte superior de la
mesa (fig. 14-46). Este protector reduce significativamente la dispersin de la radiacin debajo de la mesa a partir del tubo de rayos X para radioscopia. Los rayos dispersos pueden escapar a travs de esta ranura para la bandeja Bucky a la altura de la cintura,
si el protector correspondiente no est completamente afuera en
este tipo de sistema.
Este requisito de la bandeja Bucky en el extremo de la mesa durante la fluoroscopia no slo es importante para proteger al operador, sino que tambin es necesario para preservar el mecanismo
de la bandeja Bucky del desplazamiento del tubo de rayos X para
radioscopia debajo de la mesa.
Delantales de plomo.Simpre se deben utilizar delantales protectores de una equivalencia de plomo de 0,5 mm durante la fluoroscopia. Algunos tcnicos y radilogos tambin prefieren utilizar
anteojos equivalentes de plomo y protectores tiroideos.
Antes de colocar una mano en el haz de fluoroscopia, el radilogo y el tcnico siempre deben utilizar un guante de plomo y el
haz debe ser atenuado primero por el cuerpo del paciente. El empleo de una paleta de compresin (descrita en la pgina 462) es
una mejor alternativa a la colocacin incluso de una mano enguantada en el haz primario fluoroscpico, cuando es necesario comprimir partes del abdomen del paciente.
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Protector de plomo para campo. El protector flexible de piorno para campo, fijado a la parte anterior del equipo de radioscopia y al dispositivo para radiografas focalizadas, es muy importante y debe ser inspeccionado regularmente para confirmar que no
est daado ni incorrectamente colocado (vase la figura 14-44 de
la pgina anterior).
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Protector colgant'8"
de plomo para
radiacin de campo
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Fig. 14-45. Patrones de exposicin de la fluoroscopia.
Fig. 14-46. Imagen cercana del protector para hendidura de la bandeja Bucky completamente afuera, con la bandeja-Bucky en el extremo alejado de la mesa.
(Lentes de plomo)
(Protector tiroideo)
CUADRO 14~4. RESUMEN DE PROTECCIONES Y BENEFICIOS PARA

El OPERADOR
.. ....
Ruoroscpico de plomo para

campo
Delantal de plomo (Plomo
de 0,5 mm)
Guantes de plomo
De campo para hendidura
de la bandeja Bucky
lentes de plomo
Protector ti roideo
Paleta de compresin
Delantal de plomo
(plono de 0,5 mm)
Reduce mucho la exposicin del personal de

fluoroscopia
Reduce la exposicin del torso
Reduce la exposicin en las manos y las
muecas
Reduce la exposicin de la regin gonadal
Reduce la exposicin de los cristalinos
Reduce la exposicin de la glndula tiroides
Reduce la exposicin del brazo y la mano
del fluoroscopista
Fig. 14-47. Delantal de plomo, con protector tiroideo y lentes de piorno. (Cortesa de Nuclear Associates, Carie, NY.)
CAPTULO 14
FLUOROSCOPIA DIGITAL
Con el creciente uso de las computadoras y las imgenes digitales,
el empleo de equipo de fluoroscopia digital es cada vez ms comn. En la figura 14-48, se muestra una unidad de fluoroscopia
digital con brazo en C. En esta posicin, el tubo de rayos X est
en la porcin inferior del brazo en C y el intensificador de imgenes est sobre la porcin superior. Este tipo de unidad de fluoroscopia digital es muy flexible, ya que puede ser rotada alrededor del
paciente en cualquier posicin, para distintos tipos de procedimientos especiales, como estudios angiogrficos invasivos, descritos en el captulo 21.
Radiografa-fluoroscopia digital. En la figura 14-49, se muestra un sistema de radiografa-fluoroscopia digital. Este tipo de sistema combinado se utiliza, a menudo, para los procedimientos GI.
Este sistem incorpora las capacidades de la fluoroscopia digital
con un tipo convencional de mesa de rayos X y tubo fluoro "debajo de la mesa". Tambin tiene un tubo de radiografa separado
para aplicaciones radiogrficas "panormicas" convencionales.
La fluoroscopia digital es similar al sistema de fluoroscopia por
televisin, descrito en la pgina anterior, con el agregado de un
conversor digital y una computadora para manejar y almacenar
imgenes. Un conversor analgico-digital est incoporado en la torre de fluoroscopia del lado externo del intensificador de imgenes. Desde all, la informacin de imgenes es transmitida a una
computadora para su manejo y almacenamiento. El disco duro de
la computadora almacena las imgenes producidas durante el estudio. Debido al espacio limitado del disco, las imgenes generalmente solo se mantienen durante un perodo limitado antes de ser
transferidas a un disco magntico u ptico para un almacenamiento ms prolongado.
Una estacin de trabajo con computadora tiene un teclado y, en
general, un mouse o perilla para manejar las imgenes. Las imgenes pueden ser exhibidas, entonces, en monitores de alta resolucin ubicados en la sala de fluoroscopia, as como en monitoreos
situados en otros lugares para visualizacin remota.
El empleo de la fluoroscopia digital permite que los estudios GI
queden en un formato digital que puede ser enviado a distintos
lugares dentro y fuera del hospital. La fluoroscopia digital ha ampliado el uso de PACS (Patient Archiving and Communications
Systems), que es una red de imgenes digitales que permite almacenar, recuperar, manejar e imprimir exmenes especficos en distinto lugares. Como se describi con ms detalles en el captulo 1
(pg. 48), los PACS renen todas las modalidades de imgenes digitales, como ecografa, medicina nuclear, resonancia magntica y
radiografa computarizada, en una comunidad digital que permite
a los radilogos, tcnicos y mdicos de cabecera visualizar estas
imgenes. El concepto de "sala de radiografas" se est volviendo
obsoleto con los PACS, porque con las imgenes digitales, el procesamiento y el almacenamiento de imgenes en copia dura ya no
es necesario.
Fig. 14-48. Fluoroscopia digital con brazo en C. (Cortesa de Phili _

Medical Systems.)
VENTAJAS DE LA FLUOROSCOPIA DIGITAL FRENTE

A LA CONVENCIONAL
No se necesitan chasis. Las imgenes radiogrficas pueden ser

grabadas durante la fluoroscopia en forma similar a "radiografas focalizadas", salvo que no se necesitan chasis. Se capturan imgenes
especficas en formato digital para observarlas en monitores de alta resolucin y para su manejo y almacenamiento, segn sea necesario, luego se imprimen en pelculas, si se desea. Por lo tanto,
estas imgenes digitales an sin procesar reemplazan a las pelculas focalizadas convencionales tomadas en chasis en el lado de
entrada del intensificador de imgenes. Tambin pueden evitar la
necesidad de tomar fotospots o filmaciones durante un estudio GI
alto. Esta caracterstica ahorra tiempo y dosis de radiacin para el
paciente.
Fig. 14-49. Sistema combinado de radiografa/fluoroscopia digital.

(Cortesa de Philips Medical System.)
Imgenes "panormicas" posfluoroscopia opcionales. S
uso de estas imgenes est determinado por el radilogo o por
protocolo del servicio. A menudo, se graban suficientes imgene:;
digitales de todo el tracto GI en distintas posiciones durante la fluoroscopia, que no son necesarias las imgenes "panormicas CE
formato ms grande posfluoroscopia. Esto puede determinar ~
ahorro significativo en los costos de pelculas y en el tiempo paJO
las seriadas GI altas y bajas.
458
CAPTULO 14
Formateo de encuadre mltiple y pelculas "originales"

mltiples. Se pueden formatear e imprimir mltiples imgenes
en una pelcula. Este formato puede ser de cuatro en uno (fig. 1450), seis en uno, nueve en uno o, incluso, 12 en uno. Las pelculas de "copia dura" pueden ser impresas en cualquier momento y
con la frecuencia deseada. Por lo tanto, si se pierden o colocan mal
las radiografas o si se necesitan duplicados, pueden imprimirse, en
cualquier momento, pelculas "originales" adicionales.
Disponibilidad de circuto de cine. Tambin se pueden registrar
imgenes individuales en sucesin rpida y, luego, exhibirse como
imgenes en movimiento o de cine. Esta caracterstica es til para
certos estudios, como un esofagograma por un posible reflujo esofgico o un deterioro de los mecanismos deglutorios. Esta capacidad evita la necesidad de las cmaras de pelculas focalizadas o el
registro en video. Una vez terminado el estudio, el tcnico puede
rebobinar la cinta de cine para observar el flujo dinmico de bario a
travs del esfago o el estmago. El radilogo puede interpretar
tambin el estudio desde un monitor ubicado en la sala de lectura.
Fig. 14-50. Pantalla con mltiples imgenes - cuatro

una pelcula de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas).
Refuerzo y manipulacin de las imgenes. Las imgenes de

fluoroscopia digital pueden ser aumentadas y manipuladas con filos de ecualizacin (figs. 14-51 y 14-52). Estas caractersticas de
refuerzo y manipulacin de las imgenes incluyen refuerzo de los
bordes, controles de brillo y contraste global, enmascaramiento y
disponibilidad de estudios por sustraccin digital. Otras opciones
son cambio de una imagen negativa a otra positiva, control de artificios de movimiento y refuerzo de los mrgenes (bordes). Con
el estudio guardado en el disco duro, el radilogo puede alterar a
voluntad estos parmetros de las imgenes.
Exposicin reducida del paciente. Las imgenes de fluoroscopia digital pueden reducir la exposicin del paciente del 30 al
50%, comparadas con la fluoroscopia convencional, debido a la
mayor sensibilidad de los receptores de imgenes (RI) como resultado del proceso de barrido "progresivo pulsado".* sta puede ser
una consideracin importante en las aplicaciones peditricas.
El "mapeo de caminos" tambin es posible con la fluoroscopia
digital, permite retener una imagen fluoroscpica especfica en un
monitor, combinada con imgenes continuas en un segundo monitor o en diferentes partes del mismo. Esta caracterstica es una
ventaja en ciertos procedimientos intervencionistas que requieren
la colocacin de catteres y alambres gua. Este tipo de "mapeo de
caminos" intermitente o capacidad para "mantener el marco" tambin disminuye la exposicin del paciente al reducir la necesidad
de una exposicin continua a los rayos X.
Fig. 14-51. Sin filtro de ecualizacin.
Procedimiento para el esofagograma

Dos procedimientos radiogrficos comunes del tubo digestivo alto,
con administracin de medios de contraste son el esofagograma
o estudio de deglucin con bario, como se lo llama a veces, y la
seriada GI alta. Se describe, en detalle, cada uno de estos procedimientos, comenzando con el esofagograma.
DEFINICIN Y PROPSITO
Un esofagograma o deglucin de bario es el procedimiento o examen radiogrfico comn de la faringe y el esfago, que utiliza un
medio de contraste radioopaco. En ocasiones, puede usarse un
medio de contraste negativo o radiolcido.
El propsito es estudiar radiogrfica mente la forma y la funcin
de los aspectos deglutorios de la faringe y el esfago.
CONTRAI NDICACION ES
o existen contraindicaciones importantes para el esofagograma,
excepto la posible sensibilidad a los medios de contraste utilizados.
El radilogo debe determinar si el paciente tiene antecedentes de
sensibilidad al sulfato de bario o a los medios de contraste hidrosolubles.
Fig. 14-52. Con filtro de ecualizacin.
imgene~
CAPTULO 14
459

Las patologas ms frecuentes que son indicaciones para un esofagograma incluyen:
Acalasia: tambin denominada cordoesposmo, es un trastorno
motor del esfago, en el cual el peristaltismo est reducido en los
dos tercios distales del esfago. La acalasia es evidente en el esfnter gastroesofgico, debido a su incapacidad para relajarse durante
la deglucin. El esfago torcico tambin puede perder su actividad peristltica normal y se dilata (megaesfago). El video y la fluoroscopia digital rpida son muy tiles para diagnosticar acalasia.
Anomalas anatmicas. Pueden ser congnitas o por enfermedades, como cncer del esfago. Los pacientes que sufren un
accidente cerebrovascular, a menudo, tienen alteracin de los mecanismos deglutorios. Durante el examen, se administran ciertos alimentos y agentes de contraste para evaluar los patrones de la deglucin. Un fon~audilogo puede presenciar el estudio para comprender mejor los patrones del habla y de la deglucin. Durante estos estudios, se utilizan videofluoroscopia y fluoroscopia digital.
Esfago de Barrett o sndrome de Borrett: reemplazo del epitelio escamoso normal por un tejido ulceroso con epitelio cilndrico en el esfago inferior. Este reemplazo puede producir una estenosis en el esfago distal. En los casos avanzados, puede aparecer
una lcera pptica en el esfago distal.
El esofagograma puede revelar cambios tisulares sutiles en el
esfago, pero la medicina nuclear es el mtodo de eleccin para
este trastorno. Se inyecta al paciente pertecnectato de tecnecio 99
para observar el cambio en los tejidos esofgicos.
Carcinoma de esfago: incluye una de las neoplasias ms frecuentes del esfago, el adenocarcinoma. Los sntomas avanzados
son disfagia (dificultad en la deglucin) y dolor localizado durante
las comidas, y hemorragia. Otros tumores del esfago incluyen carcinosarcoma, que a menudo, produce un plipo grande e irregular, y seudocarcinoma.
El esofagograma y la endoscopia se realizan para detectar estos
tumores. El esofagograma puede mostrar cambios atrficos en la
mucosa, por la invasin tumoral, as como estenosis. Puede realizarse una TC para estadificar el tumor y determinar si se ha extendido ms all de la capa interna de la mucosa esofgica.
Disfagia: dificultad para deglutir. Este problema puede deberse
a un trastorno congnito o adquirido, un bolo de alimento atrapado, parlisis de los msculos farngeos o esofgicos, o inflamacin.
En el esofagograma puede observarse estrechamiento del esfago
o un aspecto flccido y alargado, segn la causa de la disfagia. La
videofluoroscopia o la fluoroscopia digital son las modalidades de
eleccin.
Reflujo esofgico: ingreso del contenido gstrico en el esfago,
que irrita el revestimiento del esfago. La mayora de los pacientes
refieren pirosis. Este trastorno puede conducir a una esofagitis, demostrada por un aspecto irregular o ulceroso de la mucosa esofgica.
Aunque no se han confirmado las causas especficas del reflujo
esofgico, el consumo excesivo de aspirina, alcohol y cafena, y el
tabaquismo aumentan la incidencia de este trastorno.
Los mtodos especficos para demostrar reflujo esofgico durante la fluoroscopia se analizan ms adelante en este captulo. En los
casos avanzados, el esofagograma revela un esfago distal con rayas longitudinales, debido a los cambios en la mucosa.
Fig. 14-53. Esofagograma -en posicin AI- que muestra un rea

contrada del esfago; probable carcinoma (flechas).
460
CAPTU LO 14
Vrices esofgicas: se caracterizan por dilatacin de las venas

en el esfago distal. Se observan a menudo, con enfermedad heptica aguda, como cirrosis debida a hipertensin portal. Con la
restriccin en el flujo venoso a travs del hgado, las venas coronarias en el esfago distal se dilatan e ingurgitan con sangre yadquieren un aspecto tortuoso. En los casos avanzados, las venas pueden
comenzar a sangrar. Las vrices esofgicas se presentan con estrechamiento del tercio distal del esfago y un aspecto "vermiforme"
o "en empedrado" debido a las venas agrandadas.
Cuerpos extraos: los pacientes pueden ingerir un bolo de alimento, objetos metlicos y otros materiales que se alojan en el
esfago. Sus localizaciones y dimensiones pueden ser determinadas durante el esofagograma. Los cuerpos extraos radiolcidos,
como las espinas de pescados, pueden requerir el uso de materiales y tcnicas adicionales para detectarlos. Se puede cortar un
algodn en pequeas partculas, colocarlas en un recipiente con
bario que el paciente debe beber. La intencin es lograr que alguna partcula de algodn quede suspendida del cuerpo extrao radiolcido y se haga visible durante la fluoroscopia. Aunque esta
tcnica ha sido utilizada durante dcadas, la mayora de los gastroenterlogos prefieren utilizar la endoscopia para aislar y extraer
estos cuerpos extraos.
Divertculo de Zenker: se caracteriza por una excrecencia grande del esfago, inmediatamente por encima del esfnter esofgico
superior. Se cree que se debe a un debilitamiento de la pared
muscular. Debido al tamao del divertculo, el paciente puede experimentar disfagia, aspiracin y regurgitacin de los alimentos
consumidos horas antes. Aunque la medicacin puede reducir los
sntomas, puede ser necesaria la ciruga.
Fig. 14-54. Divertculo de Zenker.
CUADRO 14-5. ESOFAGOGRAMA: RESUMEN DE PATOLOGAS EN LAS QUE EST INDICADO
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Acalasia
Esofagograma con videofluoroscopia o radioscopia digital

Anomalas anatmicas Esofagograma con videofluoroscopia o
(para incluir cuerpos
fluoroscopia digital (funcin), endoscopia
extraos)
utilizada para cuerpos extraos
Carcinoma
Esofagograma y centellograma
Disfagia
Esofagograma y TC
Divertculo de Zenker
Esfago de Barrett
Vrices esofgicas
Esofagograma con videofluoroscopia o

fluoroscopia digital (estudio funcional)
Esofagograma, endoscopia
Esofagograma y endoscopia
'4.;I:I.,liAilm.!I.Ii!i't!@ti.,
Estenosis o estrechamiento del esfago
Ninguno
Patrones peristlticos anormales

Varios cuerpos extraos -radioopacos y radiolcidos
Ninguno
Ninguno
Estenosis o "aspecto rayado" del esfago distal

Punto de estenosis, estrechamiento o cambios atrficos de la
mucosa
Estrechamiento o agrandamiento del esfago, segn la etiologa
Ninguno
Ninguno
Estrechamiento o aspecto "vermiforme" del esfago

Receso agrandado o cavidad en el esfago proximal
Ninguno
Ninguno
Ninguno
CAPiTULO 14
PREPARACiN DEL PACIENTE Y DE LA SALA

PARA EL ESOFAGOGRAMA
Como el esfago est casi siempre vaco, los pacientes no necesitan preparacin para un esofagograma a menos que despus se tome una seriada GI alta. Cuando se combina con este procedimiento o cuando el inters primario est en el esfago
inferior, la preparacin para la seriada GIS superior adquiere prioridad.
Cuando slo se realiza un esofagograma, el paciente debe quitarse toda la ropa y cualquier elemento metlico entre la boca y la
cintura, y debe utilizar una bata hospitalaria. Antes del procedimiento fluoroscpico, debe realizarse una anamnesis pertinente y
se debe explicar cuidadosamente el examen al paciente.
La primera parte de un esofagograma comprende la fluoroscopia con un medio de contraste positivo. La sala de examen debe
estar limpia, ordnada y apropiadamente equipada antes de llevar
al paciente. Se debe preparar la cantidad y el tipo apropiados del
medio de contraste. En los esofagogramas, generalmente se utiliza tanto bario diluido como espeso. Otros elementos tiles para detectar un cuerpo extrao radiolcido son: 1) bolitas de algodn embebidas en bario diluido, 2) pldoras de bario o cpsulas de
gelatina rellenas con BaS0 4 y 3) malvaviscos. Despus de deglutir
alguna de estas tres sustancias, se solicita al paciente que ingiera
otra mezcla de bario diluido.
Como el esofagograma comienza con la mesa en posicin vertical, debe colocarse la tabla para los pies y probar su seguridad.
Deben entregarse delantales y guantes de plomo para el radilogo, y delantales de plomo para el resto del personal en la sala. Se
deben observar siempre los mtodos de proteccin apropiados
contra la radiacin durante la fluoroscopia.
Fig. 14-55. Preparar al paciente; explicarle el procedimiento con

anticipacin.
PROCEDIMIENTO GENERAL
Fluoroscopia. Con la sala preparada y el paciente listo, ste y el
radilogo se presentan y se analizan los antecedentes del paciente y el motivo del examen. El procedimiento habitualmente comienza con un examen general del trax, que incluye corazn, pulmones y diafragma, y el abdomen.
Durante la fluoroscopia, las funciones del tcnico, en general,
son seguir las instrucciones del radilogo, ayudar al paciente, segn sea necesario, y facilitar el procedimiento de cualquier forma
posible. Como el estudio se inicia en posicin de pie o erecta, se
coloca un recipiente con bario diluido en la mano izquierda del paciente, cerca de su hombro izquierdo. Luego, se le pide que siga
las instrucciones del radilogo sobre cunto y cundo beber. El radilogo observa el flujo de bario con el radioscopia.
Se observa la deglucin de bario diluido con el paciente en distintas posiciones. Se pueden utilizar posiciones similares, mientras
el paciente ingiere bario espeso. El uso de bario espeso permite
ver mejor los patrones mucosos y cualquier lesin dentro del esfago. Sin embargo, el radilogo decide qu tipo de mezcla de bario se utiliza.
Despus de los estudios en posicin erecta, pueden seguir las
posiciones horizontal y de Trendelenburg con bario espeso y diluido. Se muestra un paciente en posicin para una proyeccin
OAD, con un recipiente con bario diluido (fig. 14-57). En general,
la faringe y el esfago cervical se estudian radioscpica mente con
pelculas focalizadas, mientras que la porcin principal del esfago
hacia abajo hasta el estmago se estudia tanto con fluoroscopia
como con radiografas "panormicas" posfluoroscopia.
Fig. 14-56. Luego del saludo de cortesa, ayudar al radilogo.
Fig. 14-57. Paciente en posicin OAD, con recipiente con bario

diluido.
461
462
CAPTULO 14
DETECCiN DEL REFLUJO ESOFGICO

Durante la fluoroscopia de un esofagograma se puede diagnosticar
un posible reflujo esofgico o regurgitacin del contenido gstrico.
Pueden realizarse uno o ms de los siguientes procedimientos para detectar reflujo esofgico:
1. Ejercicios respiratorios
2. Prueba del agua
3. Tcnica de la paleta de compresin
4. Prueba de tocarse los dedos del pie
Ejercicios respiratorios
Los distintos ejercicios respiratorios estn diseados para aumentar las presiones intratorcica e intraabdominal. El ejercicio respiratorio ms comn es la maniobra de Valsalva. Se solicita al paciente que tome una inspiracin profunda y, mientras contiene la respiracin, que haga fuerza hacia abajo como si intentara defecar. Esta maniobra fuerza el aire contra la glotis cerrada. Una maniobra de
Valsalva modificada se logra cuando el paciente se tapa la nariz,
cierra la boca e intenta soplar por la nariz. Las mejillas deben expandirse hacia afuera como si estuviera inflando un globo.
Tambin puede realizarse una maniobra de Mller cuando el
paciente exhala y, luego, intenta inhalar contra una glotis cerrada.
Con ambos mtodos, el aumento de la presin intraabdominal
puede producir el reflujo del bario ingerido que confirmara el reflujo esofgico. El radilogo observa cuidadosamente la unin gastroesofgica durante estas maniobras.
Fig. 14-58. Prueba del agua - posicin OPI.
Prueba del agua
La prueba del agua (fig. 14-58) se realiza con el paciente en decbito dorsal y girado ligeramente sobre el lado izquierdo. Esta posicin OPI leve llena el fondo con bario. Se le pide que ingiera un
sorbo de agua a travs de una pajita. Bajo fluoroscopia , el radilogo observa cuidadosamente la unin gastroesofgica. Una prueba
de agua es positiva cuando regurgitan cantidades importantes de
bario en el esfago desde el estmago.
Fig. 14-59. Paleta de compresin.
Tcnica de compresin
Con el paciente en decbito dorsal puede colocarse debajo una

paleta de compresin (fig. 14-59), que se insufla, segn sea necesario, para ejercer presin en la regin del estmago. El radilogo
puede demostrar la unin gastroesofgica oscura durante este proceso para detectar un posible reflujo esofgico.
Maniobra de tocarse los dedos del pie
Esta maniobra (fig. 14-60) tambin se realiza para estudiar la posible regurgitacin hacia el esfago desde el estmago. Bajo fluoroscopia, se observa el orificio del cardias, a medida que el paciente se inclina y se toca los dedos del pie. A veces, se detecta reflujo esofgico y hernias hiatales.
Imgenes posfluoroscopia
Despus de la fluoroscopia, se obtienen radiografas de todo el

esfago lleno de bario. Las rutinas de posicionamiento y las descripciones para las imgenes "panormicas" posfluoroscopia se
describen, en detalle, en la seccin sobre posicionamiento de este captulo.
Fig. 14-60. Maniobra de tocarse los dedos del pie.
CAPiTULO 14
463
Procedimiento para la seriada GI alta

Adems del esofagograma, el segundo procedimiento o examen
radiogrfico muy frecuente del tubo digestivo alto, que utiliza medios de contraste, es la seriada gastrointestinal alta.
DEFINICiN Y PROPSITO
Examen radiogrfico del esfago distal, estmago y duodeno.
El propsito de la seriada GI alta es estudiar radiogrfica mente
la forma y la funcin del esfago distal, el estmago y el duodeno,
as como detectar alteraciones anatmicas y funcionales.
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones para los exmenes GI altos se aplican fundamentalmente al tipo de medio de contraste utilizado. Si el paciente tiene antecedentes de perforacin intestinal, laceracin o
ruptura de vsceras, puede estar contraindicado el uso de sulfato
de bario. Se puede utilizar un medio de contraste yodado hidrosoluble oral en lugar del sulfato de bario.
Fig. 14-61. Proyeccin axial AP - tricobezoar; muy grande.
Indicaciones de la seriada GI alta en diferentes

patologas
Las patologas ms frecuentes en las que est indicada la seriada
GI alta son:
Bezoar: masa de material no digerido que queda atrapada en
el estmago. Suele estar formada por pelo, ciertas fibras vegetales
o productos de la madera. El material se acumula con el tiempo y
puede formar una obstruccin en el estmago.
Los trminos especficos para los bezoares son el trcobezoar,
formado por pelo ingerido y el ftobezoar, que es fibra vegetal o
semillas ingeridas.* Algunos pacientes no pueden degradar ni procesar ciertas fibras vegetales o semillas.
La seriada GI alta muestra el bezoar. Los aspectos radiogrficos
incluyen una masa definida como un defecto de llenado dentro del
estmago. El bezoar retiene una cubierta delgada de bario, aun
despus de que el estmago ha evacuado la mayor parte del bario (fig. 14-61).
Carcinomas gstricos: comprenden el 70% de todas las neoplasias del estmago. Los signos radiogrficos son un gran defecto irregular de llenado dentro del estmago, bordes marcados o
nodulares del revestimiento gstrico, rigidez del estmago y ulceracin asociada de la mucosa.
La seriada GI alta con doble contraste sigue siendo el patrn oro
para detectar el carcinoma gstrico. Puede realizarse una Te, una
endoscopia o ambas para determinar el grado de invasin del tumor en los tejidos que rodean al estmago.
Divertculos: evaginaciones debilitadas y ciegas de una porcin
de la pared mucosa. Pueden aparecer en el estmago o en el intestino delgado. Generalmente, los divertculos gstricos tienen entre 1 y 2 cm, pero pueden ser de tan solo algunos milmetros a
8 cm de dimetro. Casi del 70 al 90% de los divertculos gstricos
se originan en la cara posterior del fondo. La mayora son asintomticos y se detectan de forma accidental.
Aunque son benignos, pueden provocar una perforacin, si no
se los trata.* Otras complicaciones de los divertculos son inflamacin y ulceracin en el sitio de formacin de una neoplasia. Se recomienda una seriada GI con doble contraste para diagnosticar
cualquier tumor o divertculo. En la figura 14-62, se muestra un divertculo del bulbo duodenal, lleno de aire y revestido con bario.
* Meschan 1: Synopsis of analysis of roen/gen signs in general radiology. Philadelphia,

1976, WB Saunders.
Fig. 14-62. Proyeccin AP - divertculo en el duodeno (flechas).
464
CAPiTULO 14
Emesis: acto de vomitar. La sangre en el vmito se denomina
hematemesis, que puede indicar otras formas de procesos patolgicos en el tracto GI.
Gastritis: inflamacin del revestimiento o la mucosa del estmago. Puede desarrollarse como respuesta a distintos trastornos fisiolgicos y ambientales. La gastritis aguda provoca sntomas graves
de dolor y malestar. La gastritis crnica es un trastorno intermitente que puede ser producido por cambios en la dieta, estrs u otros
factores.
La gastritis se ve mejor con una seriada GI alta con doble contraste. El fino revestimiento de bario muestra cambios sutiles en el
revestimiento mucoso. Los aspectos radiogrficos especficos pueden incluir la ausencia de pliegues, una pared gstrica delgada y un
aspecto "moteado" de la mucosa. Tambin puede realizarse la endoscopia para inspeccionar visualmente la mucosa y detectar signos de gastritis.
Hernia hiatal: trastorno en el cual una porcin del estmago se
hernia a travs del orificio diafragmtico. Puede ser leve, pero en
los casos graves, la mayor parte del estmago est dentro de la cavidad torcica por encima del diafragma.
La hernia hiatal puede deberse a un esfago congnitamente
corto o a un debilitamiento del msculo que rodea el orificio diafragmtico, y permite el pasaje del esfago.* Esta forma de hernia
hiatal puede aparecer en nios y en adultos. En la figura 14-63, se
muestra una hernia hiatal de tamao moderado en un adulto, se
observa una porcin del estmago que contiene aire y bario por
encima del diafragma.
Hernia hiatal por deslizamiento: un segundo tipo de hernia
hiatal debida a un debilitamiento de un msculo pequeo (esfnter esofgico) localizado entre el esfago terminal y el diafragma.
La funcin del esfnter esofgico es mantener la porcin del cardias
del estmago por debajo del diafragma y producir una zona de alta presin para impedir el reflujo esofgico. Debido al envejecimiento o a otros factores, este esfnter puede debilitarse y permitir que una porcin del estmago se hernie a travs del hiato esofgico. Como el grado de herniacin puede variar, se la denomina
hernia hiata! por deslizamiento. El trastorno, a menudo es congnito, pero los sntomas de dificultad en la deglucin, habitualmente, no comienzan hasta la vida adulta joven.
Nota: una hernia hiatal deslizante puede producir un signo radiogrfico denominado anllo de Schatzki, que es una constriccin anular en el esfago distal (fig. 14-64).
Fig. 14-63. Seriada GI alta - que muestra hernia hiatal (flechas).
Meschan 1: Synopsis of analysis of roentgen signs in general radiology. Philadelphia,

1976, WB Saunders.
Fig. 14-64. Hernia hiatal deslizante con anillQ de Schatzke (flechas).
lceras: erosiones de la mucosa gstrica o duodenal provocadas por distintos trastornos fisiolgicos o ambientales, como secreciones gstricas excesivas, estrs, dieta y tabaquismo. Algunos estudios ms recientes sugieren que las lceras pueden deberse a
bacterias y, por lo tanto, pueden ser tratadas con antibiticos. Si no
se las trata, pueden causar una perforacin del estmago o el duodeno.
Durante un estudio Gl alto, la lcera aparece como una coleccin puntiforme de bario, que puede estar rodeada por un aspecto de "halo lcido". En la figura 14-65, se muestra una pequea lcera pptica llena con bario. Se recomienda la seriada GI alta con
doble contraste para la mayora de los estudios de la lcera. Se
puede realizar una endoscopia del tracto GI alto antes o despus.
Los tipos de lceras son:
lcera pptica: ulceracin de la membrana mucosa del esfago, el estmago o el duodeno, causada por la accin del jugo del
cido gstrico. Por lo tanto, el trmino lcera pptico puede ser
sinnimo de lcera gstrico o lcera duodenal. La enfermedad
ulcerosa pptica, a menudo, es precedida por gastritis y secundaria a hiperacidez.
lcera gstrica: lcera de la mucosa gstrica.
lcera duodenal: lcera pptica en el duodeno. Se localiza, a
menudo, en la segunda o tercera cara del duodeno. Rara vez son
malignas.*
lcera perforante: lcera que compromete todo el espesor de
la pared del estmago o el intestino, creando un orificio sobre
ambas superficies. Slo el 5% de las lceras provocan perforacin* Si una lcera se perfora, crea un orificio entre el intestino
y la cavidad peritoneal. Los signos radiogrficos incluyen aire libre debajo del diafragma, como se observa con una radiografa
abdominal de pie. Si no es tratada, esta lcera puede conducir a
peritonitis y, finalmente a la muerte.
EII R:
Handbook of gastrointestinal ond genitourinary radiology
CAPiTULO 14
Fig. 14-65. Proyeccin PA -lcera pptica (flechos).
SI. Louis, 1992, Mosby.
CUADRO 14-6. SERIADA GI ALTA: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS
1:t.~11:t:r4"1Aai"')('!I!~j[('!
Bezoar
Fitobezoar
Tricobezoar
Carcinoma gstrico
Divertculos
Gastritis
Seriada GI alta, endoscopia, o ambas
Defecto de llenado o masa mal definida dentro del estmago
Ninguno
Seriada GI alta con doble contraste

Ninguno
Ninguno
Ninguno
Hernia hiatal (hernia

hiatal delizante)
lceras
Seriada GI superior con contraste simple o doble

Seriada GI superior con doble contraste
Defecto de llenado irregular dentro del estmago

Evaginacin de la pared mucosa
Ausencia de pliegues, pared gstrica delgada y aspecto "moteado" de la mucosa
Burbuja gstrica suprardiafragmtica o anillo de Schatzke
Coleccin puntiforme de bario y signo del "halo"
Ninguno
Segun el estadio y la gravedad de la enfermedad.
Ninguno
465
466
CAPTULO 14
PREPARACiN DEL PACIENTE PARA UNA SERIADA GI ALTA

El objetivo de la preparacin de un paciente para una seriada GI alta es que el paciente llegue al servicio de radiologa con el estmago completamente vaco. Para un examen programado en las horas de la maana, el paciente no debe recibir nada por boca desde la medianoche hasta el momento del examen. Los alimentos y
los lquidos deben ser suspendidos como mnimo durante 8 horas
antes del examen. Tambin se solicita al paciente no fumar cigarrillos ni masticar goma de mascar durante el perodo de
ayuno. Estas actividades tienden a aumentar las secreciones gstricas y la salivacin, lo que impide el revestimiento adecuado del
bario en la mucosa gstrica.
La seriada GI alta, a menudo, es un procedimiento que lleva
tiempo, de modo que cuando se indica la fecha, se debe informar
al paciente el tiempo que puede llevar el examen. Esta demora es
especialmente real, si la seriada de GI alta ser seguida por un trnsito seriado del intestino delgado. Tambin debe subrayarse la importancia de un estmago vaco cuando se hace la cita, para que
el paciente llegue correctamente preparado desde el punto de vista fsico como psicolgico.
Instrucciones para el paciente

- Colangiografa IV y pielografa intravenosa
1. Equipo Fleet's Prep Kit 111 - 24 horas de preparacin. Todas las
instrucciones en el equipo.
- Enema de bario
1. Equipo Fleet's Prep Kit 1I1 111 - 24 horas de pre
las instrucciones en el equipo. Puede ingerir u
lquidos "claros".
1)
- Seriada para vescula biliar (colecistog
1. Cena sin grasas la noche previa l,li13Xam
2. Tomar una tableta de cido yoc;lmk:o (C ebrine) cada
30 minutos, a partir de las 14 t1eI:a,{fel da anterior al examen
3. Nada por boca despus d a mdJnoche
_Seriada
"""t~Noic:lf
'~'efeme
~slJpeD
~re~
PRECAUCIONES EN EL EMBARAZO
Si el paciente es una mujer, deben obtenerse los antecedentes
menstruales. La irradiacin de un embarazo temprano es una de
las situaciones ms peligrosas en la radiografa diagnstica.
Los exmenes con rayos X, como la seriada GI alta que incluyen
la pelvis y el tero en el haz primario y se combina la fluoroscopia
solo deben realizarse en embarazadas cuando sea absolutamente
necesario.
En general, las radiografas abdominales de un embarazo conocido deben ser postergadas, al menos, hasta el tercer trimestre, o
si el estado de la paciente lo permite, segn lo determine el mc
dico, hasta despus del embarazo. Este perodo de espera es especialmente importante, si se considera la fluoroscopia, que aumenta mucho la exposicin de la paciente.
Ja,l"]1aY9
. Deiitefl
"lIam~n1:e
PreparacIones,para ecografla:
Ecografa de.ap'domen: dieta con lquidos claros sin grasas
desc(e las 18 horas del da antes del examen.
EC9grafa.de la pelvis: DEBE tener una vejiga llena. Terminar de
beos(a;J.OOO mL a 1.360 mi de lquido una hora antes del examen. NO'vaciar la vejiga hasta despus del examen.
Preparaciones para TC
Abdomen - Lquidos claros despus de la medianoche.
Trax - Lquidos claros slo cuatro horas antes del examen.
Cabeza - Lquidos claros slo cuatro horas antes del examen.
Pelvis - Lquidos claros despus de la medianoche.
Columna vertebral - sin preparacin.
Fecha - - - - - - - -
Hora - - - - - - - -
Fig. 14-66. Muestra de formulario de instrucciones para el paciente.

(Cortesa de Phoenix Baptist Hospital and Medical Center, Phoenix,
Ariz.)
PREPARACIN DE LA SALA Y PROCEDIMIENTO

PARA LA FLUOROSCOPIA
La preparacin de la sala para una seriada GI alta es muy similar
a la de un esofagograma. La mezcla de sulfato de bario diluido es
el medio de contraste habitual necesario para una seriada GI alta.
En ocasiones, puede utilizarse bario espeso, adems de algn tipo
de preparacin formadora de gas. En raras ocasiones, se emplean
medios de contraste hidrosolubles, en lugar de la mezcla de sulfato de bario.
La mesa de fluoroscopia es elevada hasta la posicin vertical,
aunque con algunos pacientes muy enfermos el examen debe iniciarse con la mesa horizontal. Por lo tanto, la tabla para pies debe
colocarse en el extremo de la mesa. La sala debe estar limpia yordenada, y el panel de control debe ser preparado para la fluoroscopia. El mecanismo de radiografas focalizadas y la cmara para
placas focalizadas deben estar correctamente cargados y listos para funcionar. Debe disponerse de todos los chasis para el examen.
El radilogo debe tener delantales y guantes de plomo y la paleta
de compresin, yel resto del personal de la sala debe usar delantales de plomo.
Antes de la presentacin entre el paciente y el radilogo, debe
explicarse claramente al paciente el procedimiento y deben obtenerse sus antecedentes.
Las tareas generales durante la fluoroscopia para una seriada
GI alta son similares a las del esofagograma. El tcnico debe seguir
las instrucciones del radilogo, ayudar al paciente, segn sea necesario, y facilitar el procedimiento de cualquier manera posible.
La rutina fluoroscpica seguida por los radilogos vara mucho,
pero suele comenzar con el paciente en posicin erecta. Durante
la radioscopia, se realiza una amplia variedad de movimientos de
la mesa y del paciente y maniobras especiales.
Fig. 14-67. Fluoroscopia del tracto GI alto -sistema de fluoroscopia

digital.
MOVIMIENTOS DEL PACIENTE Y DE LA MESA

Durante el procedimiento fluoroscpico, el paciente debe adoptar
distintas posiciones, combinadas con movimientos de la mesa. El
tcnico debe ayudar al paciente con el recipiente con bario, entregarle una almohada cuando est acostado y mantenerlo adecuadamente cubierto en todo momento. El paciente debe sostener el
recipiente con bario en la mano izquierda, cerca del hombro izquierdo, cuando est de pie. Debe entregar el recipiente cuando la
mesa es inclinada hacia arriba o hacia abajo.
Parte de la responsabilidad del tcnico es observar las manos y
los dedos del paciente durante los movimientos de la mesa. A veces, los dedos pueden quedar apretados al sostenerse del borde
de la mesa. El radilogo se ocupa de observar la pantalla de fluoroscopia o el monitor durante estos movimientos y no ve las manos del paciente.
La posicin OAD, que se ilustra en la figura 14-69, permite que
el bario migre hacia la porcin pilrica o el estmago distal, mientras que el aire en el estmago se desplazar hacia el fondo.
CAPiTULO 14
467
Fig. 14-68. Asistencia del paciente durante los movimientos de la
mesa.
RUTINAS POSFLUOROSCOPIA
Despus de la fluoroscopia, pueden tomarse ciertas proyecciones
de rutina para documentar mejor cualquier diagnstico tentativo al
que se arrib con la fluoroscopia. Estas radiografas panormicas,
como la OAD de la figura 14-69, deben obtenerse inmediatamente despus de la fluoroscopia, antes de que haya pasado demasiada comida de bario al yeyuno.
Con fluoroscopia digital, es posible que el radilogo no solicite las radiografas "panormicas" posfluoroscopia de rutina, como
se describi antes en este captulo.
Remitirse al captulo 20 para ms detalles.
Preparacin del paciente peditrico para la seriada GI alta.
Se sugieren las siguientes pautas, pero debe seguirse el protocolo
del servicio:
Lactante menor de 1 ao: nada por boca durante 4 horas
Nios mayores de 1 ao: nada por boca durante 6 horas
Fig. 14-69. Posicin de OAD para radiografa panormica posfluoros-
copia.
Preparacin del bario. Puede ser necesario diluir el bario, si el

nio ser alimentado con una mamadera y agrandar el agujero de
la tetina para asegurar un flujo suave del bario. A continuacin se
sugieren algunas pautas para el volumen de bario, pero debe seguirse el protocolo especfico del servicio:
De recin nacido hasta 1 ao: de 60 a 120 mL
De 1 a 3 aos: de 120 a 180 mL
De 3 a 10 aos: de 180 a 360 mL
Ms de 10 aos: de 420 a 540 mL
Preparacin de la sala. La mayora de las seriadas GI altas para
pacientes peditricos se realizan con la mesa en posicin horizontal. Se deben entregar delantales protectores a todas las personas
de la sala de fluoroscopia. Las personas que alimentan o sujetan al
nio durante la fluoroscopia deben usar guantes protectores y se
les debe indicar no permanecer de pie en la cabecera o al pie de
la mesa, donde la exposicin a la radiacin es mxima.
El riesgo de deshidratacin es un problema en los pacientes geritricos, que pueden requerir ms atencin y monitoreo, debido a la
preparacin normal de suspender los lquidos y a la ingestin del
bario, necesarias para los estudios GI.
Los ancianos pueden necesitar ms tiempo y ayuda para cambiar de posiciones en la mesa, porque a menudo, estn nerviosos
y temen caer de la mesa de examen.
Tambin puede requerirse cierta disminucin en los factores de
exposicin, para pacientes con menor densidad tisular o con hbito corporal astnico.
Fig. 14-70. Preparacin de un nio para la fluoroscopia GI. El padre

debe retroceder antes de que comience la fluoroscopia.
468
CAPTULO 14
RESUMEN DE CLAVES PARA EL POSICIONAMIENTO

EN LOS EXMENES GI ALTOS
Antecedentes clnicos
Obtener los antecedentes o la historia clnica del paciente a fin de
determinar las indicaciones clnicas para el estudio y cualquier ciruga abdominal pasada o reciente del tracto GI. La ciruga o la reseccin del intestino o del estmago altera su posicin normal. Prestar especial atencin al monitor de fluoroscopia para detectar estas
diferencias, que pueden afectar el posicionamiento y el centrado
sobre las imgenes posfluoroscopia.
Revisar la historia del paciente para asegurarse de que se ha solicitado el procedimiento correcto. Tambin identificar alergias especficas y determinar otra informacin pertinente.
Hbito corporal
Considerar el hbito corporal del paciente. Recordar que el estmago est alto y transversal en el paciente hiperestnico, y bajo y
vertical con el hipoestnico. El paciente estnlco o promediO tiene
el bulbo duodenal cerca de la regin L2. En general, L2 se localiza
de 2,5 a 5 cm por encima del borde de la parrilla costal lateral inferior. En este texto, los puntos de centrado corresponden al paciente estnico promedio.
Fluoroscopia. Durante la fluoroscopia, identificar el estmago en
el monitor de fluoroscopia . Sealar las estructuras circundantes para obtener indicios sobre la localizacin del estmago y el duodeno. Por ejemplo, si el cuerpo del estmago est adyacente al ala
ilaca, centrar ms bajo que el paciente promedio o estnico.
kVp alto y tiempo de exposicin corto. Se requiere un kVp alto de 100 a 125 para penetrar adecuadamente y proporCionar un
alto contraste de las estructuras llenas de bario. Se necesitan tiempos de exposicin cortos para controlar el movimiento peristltico.
En los estudios GI con doble contraste, es comn reducir el kVp
hasta el rango de 80 a 90 para lograr imgenes de mayor contraste (segn las preferencias de kVp del servicio).

La TC es una excelente modalidad utilizada para mostrar tumores
del tracto GI, as como del hgado, el bazo y el pncreas. Con el
uso de medios de contraste orales diluidos, la TC puede revelar divertculos, hernias hiatales y perforacin intestinal.
Se ha convertido en el mtodo de eleccin para observar traumatismos del tracto GI y los rganos accesorios.

El tumor y la enfermedad vascular del hgado y las vrices esofgicas se observan con RM, mediante una secuencia de pulso de ngulo "flip" corto.
La hemocromatosis o sobrecarga de hierro, que puede aparecer en pacientes sometidos a mltiples transfusiones sanguneas o
puede deberse a un trastorno gentico, se observa bien con RM.
Este trastorno se caracteriza por depsitos anormales de hierro en
el parnquima heptico. El hierro excesivo depositado en el tejido
produce una fuerte seal en las imgenes de RM.
ECOGRAFA
La ecografa intraesofgica para vrices esofgicas y carcinoma de
esfago se est convirtiendo en una alternativa del esofagograma.
Al hacer pasar un pequeo transductor en el esfago, pueden adquirirse imgenes detalladas de la capa mucosa interna. Se pueden evaluar pequeas vrices y plipos del esfago y el estmago
supeno[
.
La ecografa Doppler puede utilizarse para detectar flUJO vascular en rganos accesorios especficos del tracto GI.
El uso de radionclidos especficos permite mostrar cirrosis heptica, tumores esplnicos, hemorragia digestiva y realizar estudios de
evacuacin gstrica. Estos estudios se realizan para determinar la
velocidad de evacuacin del alimento desde el estmago.
Adems, puede diagnosticarse reflujo esofgico, agregando un
radionclido a una bebida, como leche. Con una banda de compresin colocada sobre el abdomen superior, la cmara de ,medicina nuclear puede medir cualqUier retorno del contenido gastnco
a travs de la unin gastroesofgica.
CAPTULO 14
Informacin de las encuestas
CUADRO 14-7. RUTINA DEL ESOFAGOGRAMA
En 1999, se llev a cabo una encuesta sobre los procedimientos

operativos (rutinas del servicio) en los Estados Unidos y Canad.
La informacin a la derecha fue recopilada de la encuesta, indica
la norma para proyecciones bsicas para esofagogramas y exmenes GI altos. Los resultados fueron muy uniformes en todas las regiones de los Estados Unidos, pero mostraron diferencias significativas entre este pas y Canad. La diferencia ms obvia fue la exclusin de las imgenes panormicas, posfluoroscopia, cuando se
utilizaba la fluoroscopia digital en los Estados Unidos (40%) comparado con Canad. (72%).
La tcnica de doble contraste para la seriada GI alta es un procedimiento comn, como lo indic la encuesta estadounidense de
1989 (62%). Esta pregunta no fue incluida en las encuestas de
1995 y 1999, pero se presume que los resultados son similares o,
incluso, ms altos. En general, las rutinas de posicionamiento con
doble contraste son similares a las de la seriada GI alta regular de
simple contraste, con la nica diferencia de las tcnicas de exposicin con un kVp ms bajo, como se describi.
Proyecciones posfluoroscopia bsicas

y especiales
En las pginas siguientes, se describen y muestran ciertas posiciones o proyecciones bsicas y especiales del esfago, el estmago y el duodeno.
Las tres proyecciones bsicas posfluoroscopia para el esofagograma se describen en la siguiente seccin de posicionamiento,
junto con una posicin oblicua especial.
Las cinco proyecciones para la seriada GI alta se mencionan en
orden de utitilidad clnica sugerida, cuando se solicitan imgenes
panormicas posfluoroscopia. Como lo indica la encuesta anterior,
con el mayor uso de la fluoroscopia digital, estas proyecciones panormicas posfluoroscopia ya no son tan frecuentes como antes,
pero los tcnicos deben ser capaces de realizarlas cuando se las
solicitan.
Esofagograma
(deglucin de bario)
BAslCAS
DAD (de 35 a 40) 470

Lateral 471
AP (PA) 472
ESPECIAL
OAI473
Seriada GI alta
BAslCAS
DAD (decbito) 474

PA (decbito) 475
Lateral derecha
(decbito) 476
DPI (decbito) 477
AP (decbito) 478
'
. Promedio de 105 Es~;~; Unidos .

.'
. 8sicas;
1 9 9 9 < 1995 ~
1989
r ,
>~
~0
c.aaada
Bsi<a
,.<:.'
1999
.-,~
Esfago
OAD
91%
87%
88%
39J~
Lateral izquierda
70%
65%
55%
4T'"'S
AP
58%
59%
48%
4SOG
30%
12GG
2
PA
29%
32%
OAI
46%
44%
~_
CUADRO 14-8. RUTINA DE SERIADA GI ALTA

_
'-
__
....
~
"
J,.'
~,~
Prome!!io de los EE.UU..

!l~ l1 'Bsicas:
1
,
1999 ~ ,"; 1995 " . 1989
~}'
Estmago y duodeno
Preliminar AP (decbito dorsal)
OAD (decbito)
PA (decbito)
Lateral derecha (decbito)
OPI (decbito)
AP (decbito)
Tcnicas con doble contraste
Fluoroscopia digital; sin panormicas
66%
90%
81%
82%
52%
56%
40%
54%
89%
79%
82%
59%
63%
Canad
Bsica
1999
11%
93%
85%
80%
55%
50%
62%
2~
22~
23
24%
26%
72%
470
CAPiTU LO 14
ESOFAGOGRAMA EN POSICiN OAD

Patologa demostrada
Estenosis, cuerpos extraos, anomalas
anatmicas y neoplasias del esfago.
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal
o Parrilla mvil o fija
o Rango 100-110 kVp
o Tcnica y dosis: rcm"-Y'k""Y,+""'Y-"Y""-r.-~"=
Esofagograma
BSICAS
OAD (35 a 40)

Lateral
AP (PA)
35
43
Posicin del paciente. En decbito o erecta. Se prefiere el decbito, debido a un llenado ms completo del esfago (por el factor
de la gravedad con la posicin erecta).
Fig. 14-71. OAD de 35 a 40 0 - decbito o erecta.
lfI

0
o Rotar de 35 a 40 desde el decbito ventral, con la parte anterior derecha del cuerpo contra el RI o la mesa.
o Colocar el brazo derecho hacia abajo y el brazo izquierdo flexionado en el codo y hacia arriba junto a la cabeza, sosteniendo el
recipiente con bario, con una pajita, en la boca.
o Flexionar la rodilla izquierda como apoyo.
o Alinear la lnea media del trax en posicin oblicua con relacin
a la lnea media del RI o la mesa.
o Colocar la parte superior del RI aproximadamente a 5 cm por encima del nivel de los hombros para ubicar el centro del RI en el
rayo central (Re).
Fig. 14-72. OAD.
Rayo central
o Perpendicular al RI.
o Hacia el centro del chasis a nivel de T5 o T6 (de 5 a 7,5 cm por
debajo de la escotadura supraesternal [yugular]).
o DFR mnima 100 cm o 180 cm, si el paciente est erecto.
Colimacin. Colimar los bordes laterales para crear una colimacin de dos colas aproximadamente de 2 a 15 cm de ancho. Colimar los bordes terminales hacia los bordes del RI, colocando I o
D dentro del campo de colimacin.
Respiracin. Contener la respiracin y exponer en espiracin
(vanse notas).
Notas. Bario espeso: se deben ingerir dos o tres cucharadas de
bario espeso y tomar la exposicin inmediatamente despus de
deglutir el ltimo bolo. (En general, el paciente no respira inmediatamente despus de una deglucin.)
Bario diluido: para el llenado completo del esfago con bario
diluido, puede ser necesario que el paciente beba por una pajita,
con una deglucin continua y tomar la exposicin despus de tres
a cuatro degluciones sin suspender la respiracin (utilizando el
tiempo de exposicin ms corto posible).
Estructuras mostradas: o Esfago entre la columna vertebral y
el corazn. (La OAD permite mayor visibilidad de la anatoma pertinente entre las vrtebras y el corazn que la OAl.)
Posicin: o La rotacin adecuada del cuerpo proyecta el esfago
entre la columna vertebral y el corazn. Si el esfago est situado
sobre la columna vertebral, se necesita ms rotacin del cuerpo.
o Todo el esfago se llena del medio de contraste o revestido por l.
Las extremidades superiores no deben superponerse al esfago.
Esfago
Fig. 14-73. OAD.

~~~-
Corazn
Hemidiafragma
izquierdo
Estmago
Colimacin y RC: o Los bordes de colimacin se observan lateralmente en la radiografa. El RC est centrado a nivel de
T5 o T6 para incluir todo el esfago.
Criterios de exposicin: Se utiliza una tcnica apropiada
para observar claramente los bordes del esfago lleno de medio de contraste; los bordes estructurales ntidos indican que
no hubo movimiento.
CAPITU LO 14
ESOFAGOGRAMA EN POSICiN LATERAL

Patologa demostrada
Estenosis, cuerpos extraos, anomalas
anatmicas y neoplasias del esfago.
EsofalOlrama
BSICAS
DAD (35 a 40)
Lateral
AP (PA)
43
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el rea de las

gnadas.
Posicin del paciente. En decbito o erecta (se prefiere el decbito).
Fig. 14-74. Lateral derecha - brazos hacia arriba.
EB

Colocar los brazos sobre la cabeza, con los codos flexionados y
superpuestos.
Alinear el plano mediocoronal con la lnea media del RI o la
mesa.
Colocar los hombros y las caderas en posicin lateral verdadera.
Colocar la parte superior del RI aproximadamente 5 cm por encima del nivel de los hombros, para ubicar el centro del RI en el Re.
Rayo central
A nivel de T5 o T6 (de 5 a 7,5 cm por debajo de la escotadura
supraesternal).
DFR mnima 100 cm o 180 cm, si el paciente est erecto.
Colimacin. Colimar a lo largo de los bordes laterales para crear
una colimacin de dos colas, aproximadamente de 12 a 15 cm de
ancho.
Fig. 14-75. Opcional - lateral de nadador para conservar mejor el

esfago superior.
Respiracin. Contener la respiracin y exponer en espiracin.

Nota: Vase la pgina anterior para las instrucciones de la deglucin de bario.
La posicin opcional lateral de nadador (fig. 14-75) permite
mostrar mejor el esfago superior, sin superposicin de brazos y
hombros.
Colocar las caderas y 105 hombros en posicin lateral verdadera,
luego, separar 105 hombros de la regin del esfago colocando la
cara superior del hombro hacia abajo y atrs, y el brazo detrs de
la espalda. Ubicar la parte inferior del hombro y el brazo hacia arriba y por adelante, para sostener el recipiente de bario.
Estructuras mostradas: Todo el esfago entre la columna
torcica y el corazn.
Posicin: La lateral verdadera est indicada por la superposicin directa de las costillas posteriores. Los brazos no deben
superponerse al esfago. El esfago est lleno de medio de
contraste o revestido por l.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin se observan lateralmente en la radiografa. El RC est centrado a nivel de T5
o T6 para incluir todo el esfago.
para observar claramente 105 bordes del esfago llenos de medio de contraste; 105 bordes estructurales ntidos indican que no
hubo movimiento.
Fig. 14-76. Lateral - brazos hacia arriba.
471
472
CAPTULO 14
ESOFAGOGRAMA EN PROYECCiN AP (PA)

Patologa demostrada
Estenosis, cuerpos extraos, anomalas anatmicas y neoplasias del esfago.
Es posible que esta proyeccin no sea
diagnstica como las OAD o lateral.
Factores tcnicos
Rango 100-110 kVp
Tcnica y dosis: ",cm"-'-r"k"",VT-"''''-r'-''''-r''''''-r;-;-''''~
15 110
Esofagograma
BSICAS
OAD (35 a 40)
Lateral
AP (PA)
35
43
65
Posicin del paciente. En decbito o erecta (se prefiere el decbito).
Fig. 14-78. Proyeccin AP en decbito.
EB

Alinear el plano mediosagital con la lnea media del RI o la
mesa.
Asegurar que los hombros y las caderas no estn rotados.
Colocar el brazo derecho hacia arriba, para sostener el recipiente con bario.
Colocar la parte superior del RI aproximadamente 5 cm por encima de la parte superior del hombro, para ubicar el RC en el
centro del RI.
Rayo central
Hacia el plano mediosagital, 2,5 cm por debajo del ngulo esternal (T5-6) o aproximadamente 7,5 cm por debajo de la escotadura supraesternal.
Colimacin. Utilizar colimacin lateral ajustada para lograr un
campo de colimacin de aproximadamente 12 a 15 cm de ancho.
Colimar los bordes terminales hacia los bordes del RI.
PA alternativa: esta imagen tambin puede tomarse como una
proyeccin PA con posicionamiento, centrado y ubicaciones del RC
similares.
Notas: se debe ingerir dos o tres cucharadas de bario espeso y
tomar la exposicin inmediatamente despus de ingerir el ltimo
bolo. (En general, el paciente no respira inmediatamente despus
de una deglucin.)
Para el llenado completo del esfago con bario diluido, puede
ser necesario que el paciente beba por una pajita, con una deglucin continua y tomar la exposicin despus de tres o cuatro degluciones sin suspender la respiracin.
Estructuras mostradas: Todo el esfago lleno de bario.
Posicin: Sin rotacin del cuerpo indicada por la simetra de
Criterios de exposicin: Se utiliza una tcnica apropiada para observar el esfago a travs de las vrtebras torcicas superpuestas; los bordes estructurales ntidos indican que no hubo
movimiento.
Arco
artico
Estmago
CAPiTULO 14
473
ESOFAGOGRAMA EN POSICiN OAI

Patologa demostrada
Esofagograma
Estenosis, cuerpos extraos, anomalas anatmicas

y neoplasias del esfago.
ESPECIAL
OAI
35
43
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el rea gonada!.

Posicin del paciente. En decbito o erecta (se prefiere el dec-
bito).
Fig. 14-81. Posicin OAI en decbito.
EB

Rotar de 35 a 40 desde una PA, con la parte anterior izquierda
del cuerpo contra el RI o la mesa.

Colocar el brazo izquierdo hacia abajo, al costado, el brazo derecho flexionado en el codo y hacia arriba, junto a la cabeza.
Flexionar la rodilla derecha como apoyo.
Colocar la parte superior del chasis aproximadamente a 5 cm por
encima del nivel de los hombros para ubicar el RC en el centro
del RI.
Rayo central
Hacia el nivel de T5 o T6 (de 5 a 7,5 cm por debajo de la escotadura supraesternal).
Colimacin. Colimar los bordes laterales para crear una colima-
cin de dos colas de aproximadamente 12 a 15 cm de ancho. Colimar los bordes terminales hacia los bordes del RI.
Notas. Bario espeso: se debe ingerir dos o tres cucharadas de

bario espeso y tomar la exposicin inmediatamente despus de ingerir el ltimo bolo. (En general, el paciente no respira inmediatamente despus de una deglucin.)
Bario diluido: para el llenado completo del esfago con bario
diluido, puede ser necesario que el paciente beba por una pajita,
con una deglucin continua y tomar la exposicin despus de tres
o cuatro degluciones, sin suspender la respiracin (utilizando un
tiempo de exposicin tan corto como sea posible).
Fig. 14-82. OAI (que muestra un rea de estrechez esofgica, proba-
blemente por un carcinoma [flechos]).
rea estrechada
por proceso
patolgico
Estructuras mostradas: Esfago entre la regin hiliar de los
pulmones y la columna torcica. Todo el esfago lleno de medio de contraste.

Posicin: Las extremidades superiores no deben superponerse al esfago.
para observar claramente los bordes del esfago llenos de medio de contraste a travs de la sombra cardaca. Los bordes estructurales ntidos indican que no hubo movimiento.
Regin
hiliar de los
pulmones
Fig. 14-83. Posicin OAI.
474
CAPTULO 14
SERIADA Cil ALTA EN POSICiN OAD

Patologa demostrada
Posicin ideal para observar plipos y lceras
del ploro, el bulbo duodenal y el asa en C
del duodeno.
Seriada GI alta
BSICAS
OAD
PA
Lateral derecha
OPI
AP
Factores tcnicos
o -30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas)
Rango 100- 11 O kVp (80-90 kVp para estudio (;~)
con doble contraste)
Tcnica y dosis: cm kv mAs Piel LM Gn.
17 125
147 51
M
F
0,1
12
24 (30)
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana para proteger las gnadas, sin cubrir la anatoma pertinente.
Fig. 14-84. Posicin OAD.
Posicin del paciente. En decbito, con el cuerpo parcialmente

rotado hacia una posicin OAD; entregar una almohada para la cabeza.
.
EE

Desde el decbito ventral, rotar de 40 a 70 0 , con la parte anterior derecha del cuerpo contra el RI o la mesa (a veces se necesita ms rotacin para los pacientes pesados de tipo hiperestnicos y menos para los tipos astnicos, delgados).
Colocar el brazo derecho hacia abajo y el brazo izquierdo flexionado en el codo y hacia arriba, junto a la cabeza.
Flexionar la rodilla izquierda como apoyo.
Rayo central
Tipo estnico: centrar el RC y el RI con el bulbo duodenal a nivel de L2 (de 2,5 a 5 cm por encima del borde costal lateral inferior), en un punto medio entre la columna y el borde lateral superior del abdomen.
Astnico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo del nivel
de L2.
Hiperestnico: centrar aproximadamente a 5 cm por encima del
nivel de L2 y ms cerca de la lnea media.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 14-85. Posicin AD.
Colimacin. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes externos

del RI o hacia el rea de inters en el RI ms grande.
Fondo
(lleno
de aire)
L2 -----1'-+
Estructuras mostradas: Todo el estmago y el asa en C del
duodeno.
Posicin: Bulbo duodenal de perfil.
Colimacin y RC: La colimacin se observa a lo largo de los
cuatro bordes de la radiografa. El RC est centrado a nivel de
L2, con el cuerpo del estmago y el asa en C centrados en la
radiografa.
para observar claramente los pliegues gstricos sin sobreexponer otra anatoma pertinente; los bordes estructurales ntidos indican que no hubo movimiento.
Ploro
'------'~~- (lleno
de bario)
Bulbo
duodenal
Intestino
delgado
(yeyuno)
Fig. 14-86. AD.
CAPiTULO 14
SERIADA GI ALTA EN PROYECCiN PA

Patologa demostrada
Seriada GI alta
Plipos, divertculos, bezoares y signos de gastritis en el cuerpo y el ploro del estmago.
BSICAS
OAD
Factores tcnicos
Lateral derecha
OPI
AP
o
o
Tamao de la pelcula: 24 x 30 cm (10 x 12

pulgadas), longitudinal
o -35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) si se incluye el intestino delgado
Parrilla mvil o fiJa
Rango 100- 11 O Vp (80-90 kVp para estudio
Tcnica y dosis: cm kv mAs Piel
PA
24 (30) (35)
30
(35)
(43)
I
Posicin del paciente. En decbito ventral, con los brazos hacia

arriba, junto a la cabeza; entregar una almohada.
o
o
tE
Alinear el plano mediosagital con el RC y la mesa.

Asegurar que el cuerpo no est rotado.
Rayo central
o
Tipo estnico: centrar el RC y el RI a nivel del ploro y el bulbo
o
o
duodenal a nivel de L2 (de 2,5 a 5 cm por encima del borde

costal lateral inferior) y aproximadamente 2,5 cm a la izquierda
de la columna vertebral.
Astnico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo del nivel
de L2.
nivel de L2 y ms cerca de la lnea media.
DFR mnima 100 cm.


Axial AP alternativa: la posicin del estmago transverso alto
en un paciente de tipo hiperestnico produce una vista casi tangencial, con mucha superposicin de la regin pilrica del estmago y el bulbo duodenal con una proyeccin PA a 90 0 . Por lo tanto,
un ngulo ceflico de 35 a 45 0 del RC separa estas reas para
una mejor observacin. Las curvaturas mayor y menor del estmago tambin se ven mejor de perfil.
En los lactantes, se recomienda un ngulo ceflico del RC de
20 a 25 0 para abrir el cuerpo y el ploro del estmago.
Fondo
Cuerpo
Bulbo
duodenal
Estructuras mostradas: o Todo el estmago y el duodeno.
Posicin: o El cuerpo y el ploro del estmago estn llenos de
bario.
Colimacin y RC:
La colimacin se observa a lo largo de los

cuatro bordes de la radiografa. o El RC est centrado a nivel de
L2, con el cuerpo y el ploro del estmago, y el asa en C centrados en las radiografas.
Criterios de exposicin: o Se utiliza una tcnica apropiada
para observar los pliegues gstricos, sin sobreexponer otra anatoma pertinente; los bordes estructurales ntidos indican que
no hubo movimiento.
o
475
476
CAPTULO 14
SERIADA GI ALTA EN POSICiN LATERAL DERECHA

Patologa demostrada
Procesos patolgicos del espacio retrogstrico
(espacio por detrs del estmago). Divertculos,
tumores, lceras gstricas y traumatismo gstrico en el borde posterior del estmago.
Seriada GI alta
BSICAS
OAD
PA
Lateral derecha
OPI
AP
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), longitudinal
o Rango 100-125 kVp (85-95 kVp para estudio (;~)
o Tcnica y dosis: cm kV mAs Piel LM
Gn.
27 125
275 49
24 (30)
~'11
mrad
Fig. 14-90. Posicin lateral derecha.
Posicin del paciente. En decbito lateral derecho. Entregar una

almohada para la cabeza. Colocar los brazos hacia arriba, junto a la
cabeza y flexionar las rodillas.
E8

o Confirmar que los hombros y las caderas estn en una posicin
lateral verdadera.
o Centrar el RI con el RC (parte inferior del chasis aproximadamente a nivel de la cresta ilaca).
Rayo central
o Perpendicular al RI.
o Tipo estnico: centrar el RC y el RI con el bulbo duodenal a nivel de L1 (nivel del borde lateral inferior de las costillas), de 2,5
a 4 cm por delante del plano mediocoronal (cerca de un punto medio entre el borde anterior de las vrtebras y el abdomen
anterior).
nivel de Ll.
Astnico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo de Ll.
o DFR mnima 100 cm.

Nota: el estmago, en general, est ubicado aproximadamente
una vrtebra ms alto en esta posicin que en las posiciones PA u
oblicua.
Estructuras mostradas: o Todo el estmago y el duodeno.
o Espacio retrogstrico. o El ploro del estmago y el asa
en C del duodeno deben observarse bien en pacientes de tipo
hiperestnico.
Posicin: o Sin rotacin; deben observarse los cuerpos vertebrales, como referencia. El agujero intervertebral debe estar
abierto, lo que indica una posicin lateral verdadera.
Colimacin y RC: o La colimacin se observa a lo largo de los
cuatro bordes de la radiografa. o El RC est centrado a nivel del
bulbo duodenal, en L1.
Criterios de exposicin: o Se utiliza una tcnica apropiada
no hubo movimiento.
CAPiTULO 14
SERIADA GI ALTA EN POSICiN OPI

Patologa demostrada
Cuando se utiliza una tcnica de doble contraste,
el ploro lleno de aire y el bulbo duodenal pueden mostrar mejor signos de gastritis y lceras.
Seriada GI alta
BAslCAS
OAD
PA
Lateral derecha
OPI
Factores tcnicos
Rango 100-110 kVp (80-90 kVp para estudio
Tcnica y dosis: cm kV mAs Piel
AP
24 (30)
30
(35)
I
Fig. 14-93. Posicin OPI.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin pelviana.

Posicin del paciente. En decbito, con el cuerpo parcialmente rotado hacia una posicin OPI; entregar una almohada para la cabeza.
rn

Rotar de 30 a 60 desde el decbito dorsal, con el posterior izquierdo contra el RI o la mesa (es posible que se requiera una
mayor rotacin para pacientes de tipo hiperestnico pesados y
menos para pacientes astnicos delgados).
Flexionar la rodilla derecha como apoyo.
Extender el brazo izquierdo desde el cuerpo y elevar el brazo derecho atravesando el trax para tomar el extremo de la mesa como apoyo. (No apretar los dedos al mover la bandeja Bucky.)
Centrar el RI con el RC (parte inferior del chasis a nivel de la cresta ilaca).
Rayo central
Tipo estnico: centrar el RC y el RI a nivel de L1 (aproximadamente en un punto medio entre la punta de la apfisis xifoides
y el borde lateral inferior de las costillas) y en un punto medio
entre la lnea media del cuerpo y el borde lateral izquierdo
del abdomen.
Hiperestnico: centrar aproximadamente a 5 cm por debajo de Ll.
Astnico: centrar aproximadamente a 5 cm por encima de L1 Y
ms cerca de la lnea media.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 14-94. Posicin OPI.
Bulbo
duodenal

Nota: el estmago en general est ubicado ms alto en esta posicin que en la lateral; por lo tanto, centrar una vrtebra ms alta
que en las posiciones PA u OAD.
Estructuras mostradas: Todo el estmago y el duodeno.
Debe observarse una imagen no obstruida del bulbo duodenal, sin superposicin con el ploro del estmago.
Posicin: El fondo gstrico debe estar lleno de bario. Con
un procedimiento de doble contraste, el cuerpo y el ploro y, a
veces, el bulbo duodenal estn llenos de aire.
cuatro bordes de la radiografa. El RC est centrado a nivel del
bulbo duodenal, en L1.
no hubo movimiento.
Duodeno
Intestino
delgado
(yeyuno)
Fig. 14-95. OPI.
477
478
CAPITU LO 14
SERIADA Cil ALTA EN PROYECCiN AP

Patologa demostrada
Seriada GI alta
Posible hernia hiatal, en posicin de

Trendelenburg.
BSICAS
OAD
PA
Lateral derecha
OPI
Factores tcnicos
AP
Tamao del Rl: 30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas), longitudinal

Rango 100-110 kVp (80-90 kVp para estudio
18 125
114 39 M
F
35
(43)
0,1
10
mrad
Fig. 14-96. AP en decbito dorsal (recuadro -opcin en Trendelenburg).
Posicin del paciente. En decbito dorsal, brazos a los costados;

entregar una almohada para la cabeza.
EE
Alinear el plano mediosagital con la lnea media de la mesa.

Confirmar que el cuerpo no est rotado.
Centrar el chasis con el Re. (La parte inferior del chasis de 11 x
14 pulgadas [30 x 35 cm] debe estar aproximadamente a nivel
de la cresta ilaca.)
Fig. 14-97. AP, decbito dorsal.
Rayo central
Tipo estnico: centrar el RC y el RI a nivel de L1 (aproximadamente en un punto medio entre la punta de la apfisis xifoides
y el borde inferior de las costillas), en un punto medio entre la
lnea media y el borde lateral izquierdo del abdomen.
Hiperestnico: centrar aproximadamente a 2,5 cm por encima
de L1.
Astnico: ubicar el RC aproximadamente a 5 cm por debajo y
ms cerca de la lnea media.
DFR mnima 100 cm.

del RI o hacia el rea de inters, si se utiliza el RI ms grande.
Fig. 14-98. AP, Trendelenburg.

Trendelenburg AP alternativa: puede ser necesaria una posicin parcial de Trendelenburg (con la cabeza hacia abajo) para llenar el fondo gstrico en un paciente astnico delgado. Una angulacin completa de Trendelenburg permite mostrar una hernia hiatal. (Colocar bandas de seguridad para los hombros.)
Estructuras mostradas: Todo el estmago y del duodeno.
El diafragma y los campos pulmonares inferiores estn incluidos para mostrar una posible hernia hiatal.
Posicin: El fondo del estmago est lleno de bario y cerca
del centro del RI.
cuatro bordes de la radiografa. El RC est centrado en el bulbo duodenal a nivel de L1.
no hubo movimiento.
Vrtebra L1
Fondo del
estmago
Fig. 14-99. AP, decbito dorsal.
CAPTULO
Tracto digestivo bajo

COLABORADOR: John P. Lampignano
COLABORADOR DE ED~CIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony
Anatoma radiogrfica
Procedimientos radiogrficos (cont.)
Aparato digestivo y procedimientos radiogrficos comunes,

480
Intestino delgado, 481
Intestino grueso, 482
Colon, 483
Funciones digestivas, 485
Tipos de procedimientos GI bajos:

Contraste simple y doble, 499
Radiografa posfluoroscopia, 500
Proctografa defecatoria (defecograma), 501
Enema de bario por la colostoma, 502
Resumen de problemas de seguridad, 503
Procedimientos para el intestino delgado:

Definicin, propsito, contraindicaciones, 486
Indicaciones en diferentes patologas - seriada
de delgado (SID), 486
Combinacin seriada gastrointestinal (GI) alta y SID,
489
SID solamente, 490
Enteroclisis y mtodo de intubacin, 490
Preparacin para el paciente y mtodo de imgenes,
491
Procedimiento para el enema de bario:
Definicin, propsito, contraindicaciones, 492
Indicaciones en diferentes patologas - enema de bario,
492
Preparacin del paciente y de la sala, 495
Equipamiento, insumos y medios de contraste, 496
Preparacin del procedimiento, 497
Insercin del pico rectal para enemas, 498
Rutina para la fluoroscopia, 498

Trnsito seriado de intestino delgado:
Enema de bario -bsicas:
PA y anteroposterior (AP), 508
Oblicua anterior izquierda (OA!), 510
Oblicua posterior izquierda (OPI) y oblcua posterior
derecha (OPD), 511
Lateral de recto, 512
Decbito lateral derecho, 513
Decbito lateral izquierdo, 514
PA (AP) posevacuacin, 515
Enema de bario - especiales:
Axial AP u OPI, 516
Axial PA o OAD, 517
479
480
CAPiTULO 15
TRACTO DIGESTIVO BAJO
ANATOMA RADIOGRFICA
Sistema digestivo
Las cinco primeras partes del conducto alimentario (a travs del estmago y la primera parte del intestino delgado, el duodeno) se
describieron en el captulo anterior.
Este captulo contina con el conducto alimentario del sistema
digestivo ms all del estmago, a partir del intestino delgado. Si
se extrajera todo el intestino delgado en la necropsia, se lo separara de su insercin mesentrica, se lo desenredara y se lo estirara,
medira como promedio, 7 metros de largo. Durante la vida, con
un buen tono muscular, la longitud real del intestino delgado es
ms corta, de entre 4,5 y 5,5 metros. Sin embargo, existe una variacin individual muy grande. En una serie de 100 necropsias,
el intestino delgado media de 4,5 a 9 m. Su dimetro vara desde
3,8 cm en la cara proximal hasta unos 2,5 cm en el extremo distal.
El intestino grueso comienza en el cuadrante inferior derecho
(CID) cerca de su conexin con el intestino delgado. Se extiende
alrededor de la periferia de la cavidad abdominal para terminar en
el ano. El intestino grueso mide aproximadamente 1,5 m de largo
y unos 6 cm de dimetro.
Conducto alimentario
(Captulo 14)
-Boca
-Faringe
-Esfago
-Estmago
-Duodeno
-Intestino
delgado
(Capitulo 15)
-Intestino grueso
-Ano
==~~~~illl
Derecha
Izquierda
Fig. 15-1. Sistema digestivo.
PROCEDIMIENTOS RADIOGRFICOS COMUNES

Dos procedimientos radiogrficos comunes para el sistema GI inferior se presentan en este captulo. Ambos consisten en la administracin de un medio de contraste.
Seriada de intestino delgado - estudio del intestino delgado. El examen radiogrfico especfico del intestino delgado se denomina seriada (trnsito) de intestino delgado (510). A menudo, se combina con una seriada GI alta y, en estos casos, puede
ser denominado trnsito de delgado. En la figura 15-2, se muestra una radiografa del intestino delgado lleno de bario.
Estmago
Intestino
delgado
Enema de bario (seriada GI inferior, colon) - estudio del intestino grueso. El procedimiento radiogrfico diseado para estudiar el intestino grueso se llama, ms comnmente, enema de
bario. Otros nombres son seriada GI baja o colon por enema. La
figura 15-3 muestra un intestino grueso o colon con una combinacin de aire y bario, lo que se denomina enema de bario con do-
ble contraste.
Fig. 15-2. Seriada de intestino delgado - PA.
Intestino
grueso
Fig. 15-3. Enema de bario cqn doble contraste-AP.
Intestino delgado
CAPiTULO 15
481
----\
Desde la vlvula pilrica del estmago, las tres partes del intestino
delgado son, en orden, el duodeno, el yeyuno y el leon.
Se muestra la ubicacin relativa de las tres partes del intestino
delgado en relacin con los cuatro cuadrantes abdominales.
A. DUODENO
El duodeno es la primera parte del intestino delgado, estudiada,
en detalle, en el captulo 14, y es la porcin ms corta, ms ancha
y ms fija del intestino delgado. Se localiza primariamente en el
cuadrante superior derecho (CSD). Tambin se extiende en el cuadrante superior izquierdo (CSI), donde se une con el yeyuno, en
un punto, denominado flexura duodenoyeyunol.
B. YEYUNO
El yeyuno se localiza, fundamentalmente, a la izquierda de la lnea
media, en el eSI y el cuadrante inferior izquierdo (ClI). formando
alrededor de los dos quintos del intestino delgado.
El yeyuno comienza en la unin duodenoyeyunal, ligeramente a
la izquierda de la lnea media en el CSI (debajo del colon transverso en el dibujo de la figura 15-4). Este sitio relativamente fijo del
intestino delgado se convierte en un punto de referencia radiogrfico para ciertos estudios del intestino delgado.
B. Yeyuno
(CSI, CII)
A. Duodeno
(CSO, CSI)
C. leon
Regin
de la vlvula
ileocecal (CID)
~~~~ UP===- (eso, CID, CII)
Derecha
Izquierdo
Fig. 15-4. Intestino delgado - cuatro cuadrantes.
A.Duodeno
C. lEON
El leon se localiza, fundamentalmente, en el eSD, el ClI y el CID.
Aproximadamente tres quintos del intestino delgado es el leon.
(ms corto)
25 cm
Por lo tanto, es la porcin ms larga del intestino delgado. El leon

terminal se une al intestino grueso en la vlvula ileocecal, en el
CID, como se muestra en la figura 15-4.
-dos quintos
-resorte cerrado,
aspecto "emplumado'
B. Yeyuno
DIFERENCIAS POR SECCIN

Las distintas secciones del intestino delgado pueden ser identificadas radiogrfica mente tanto por su localizacin, como por su aspecto. El duodeno con forma de C est bastante fijo en posicin,
inmediatamente distal al estmago y es fcil de reconocer en las
radiografas. El revestimiento interno de la segunda y tercera porcin (descendente y horizontal) del duodeno es recogido en pliegues circulares apretados, formados por la mucosa del intestino
delgado que contiene numerosas proyecciones digitiformes, denominadas vellosidades, que adquieren un aspecto "emplumado"
cuando se llenan de bario.
C. leon
-tres quintos
-pocas indentaciones
-dimetro ms
pequeo
Fig. 15-5. Estmago e intestino delgado llenos de bario (cuatro cuadrantes).
Yeyuno. Los pliegues circulares del duodeno distal se encuentran

tambin en el yeyuno. Aunque no existe un final abrupto de los
pliegues plumosos circulares, el leon no suele tener este aspecto.
Esta diferencia de aspecto entre el yeyuno y el leon puede observarse en la radiografa de intestino delgado lleno de bario, de la figura 15-5.
leon. El revestimiento interno del leon aparece en una radiografa como ms suave, con menos indentaciones y, por lo tanto, tie_
ne un aspecto menos emplumado.
Otra diferencia en las tres secciones del intestino delgado es
que el dimetro interno se reduce progresivamente desde el duodeno hasta el leon.
Imagen de corte transversal en la tomografa computarizada (Te). En la figura 15-6, se muestra una imagen axial o de corte transversal de TC a travs del nivel de la segunda porcin del
duodeno. Esta imagen muestra las posiciones relativas del estmago y el duodeno en relacin con la cabeza del pncreas. Tambin
se muestra una porcin de los cortes transversales de las asas del
yeyuno, a la izquierda del paciente, junto con un asa del colon.
Fig. 15-6. Corte axial de Te-nivel de la segunda porcin del duodeno.
482
CAPiTULO 15
2. Colon transverso
Intestino grueso
El intestino grueso comienza en el CID inmediatamente por fuera
de la vlvula ileocecal. Tiene cuatro partes principales: ciego, colon, recto y canal anal (vase la figura 15-7).
El segmento final del intestino grueso es el recto. El recto distal
contiene el canal anal, que termina en el ano.
Flexura clica
derecha
(ngulo
heptico)
Flexura clica
izquierda
(ngulo
esplnico)
1. Colon
ascendente
3. Colon
descendente
COLON E INTESTINO GRUESO

Intestino grueso y colon NO son sinnimos, aunque muchos tc-
nicos utilizan estos trminos en forma indistinta. El colon consiste

en cuatro segmentos y dos flexuras (ngulos), y no incluye el
ciego y el recto. Los cuatro segmentos del colon son 1) colon ascendente, 2) colon transverso, 3) colon descendente y 4) colon sigmoideo Por lo tanto, las flexuras clicas derecha (ngulo
heptico) e izquierda (ngulo esplnico) son incluidas como parte del colon.
El colon transverso tiene una amplia gama de movimientos y,
normalmente, desciende ms de lo que se muestra en este dibujo.
CIEGO
En el extremo proximal del intestino grueso, est el ciego, un gran
fondo de saco ciego por debajo del nivel de la vlvula ileocecal. El
apndice (apndice vermiforme) est fijado al ciego. En la figura
15-8, se muestra el aspecto interno del ciego y el leon terminal.
La porcin ms distal del intestino delgado, el leon, se une al ciego en la vlvula ileocecal. Esta vlvula tiene dos labios que se extienden en el intestino grueso.
La vlvula ileocecal acta como un esfnter para impedir que el
contenido del leon pase demasiado rpidamente al ciego. Una segunda funcin es prevenir el reflujo, o un flujo retrgrado del contenido del intestino grueso, en el leon. La vlvula ileocecal solo
realiza una tarea regular de prevenir el reflujo, porque casi siempre
refluye algo de bario en el leon terminal cuando se realiza un enema de bario. El ciego es la porcin ms ancha del intestino grueso y est bastante libre para moverse en el CID.
Apndice. El apndice o apndice vermiforme, es un tubo largo (de 2 a 20 cm), estrecho, con forma de gusano, que se extiende desde el ciego. De hecho, el trmino vermiforme significa "similar a un gusano". En general, est fijado a la cara posteromedial
del ciego y, comnmente, se extiende hacia la pelvis. Sin embargo,
puede pasar por detrs del ciego. Como el apndice tiene una terminacin ciega, los agentes infecciosos pueden entrar en el apndice, y no puede vaciarse. El resultado es la apendicitis. Un apndice inflamado puede requerir extirpacin quirrgica, denominada
apendicectoma, antes de que la estructura enferma se rompa y
produzca una peritonitis. La apendicitis aguda representa alrededor
del 50% de todas las cirugas abdominales de emergencia y es 1,5
veces ms frecuente en los hombres.
En ocasiones, la materia fecal o el sulfato de bario de un estudio en el tracto GI pueden llenar el apndice y permanecer all indefinidamente.
INTESTINO GRUESO - LLENO DE BARIO
En la figura 15-9 se muestra una radiografa con enema de bario,
que revela el apndice lleno de bario; las cuatro partes del colon
-ascendente, transverso, descendente y sigmoide; y las dos flexuras -la flexura clica derecha (ngulo heptico) y la flexura
clica izquierda (ngulo esplnico). Tambin se muestran las tres
partes restantes del intestino grueso -el ciego, el recto y el canal
anal. Como se observa en esta radiografa, estas distintas partes no
estn prolijamente dispuestas alrededor de la periferia del abdomen, como se muestra en los dibujos. En cambio, tienen una amplia gama de localizaciones especficas y tamaos relativos de las
distintas porciones del intestino grueso, que dependen del hbito
corporal y del contenido del intestino.
Ciego
_ _ _ 4. Colon
sigmoide
Apndice
Recto
Derecha
Izquierda
Fig. 15-7. Intestino grueso (incluye el colon).
leon
terminal
Vlvula
ileocecal
Ciego----~
Apndice
Fig. 15-8. Ciego, leon terminal y apndice.
Colon
transverso
Flexura
clica
izquierda
Flexura
clica
derecha
Colon
descendente
Colon
aseen
dente
Ciego
Colon
sigmoide
Apndice
Recto
Fig. 15-9. Enema de bario del intestino grueso.
CAPTULO 15
EGO Y CANAL ANAL

El recto se extiende desde el colon sigmoide hasta el ano. Comienza a nivel de S3 (tercer segmento sacro) y mide aproximadamente 12 cm de largo. Los 2,5 - 4 cm finales del intestino grueso
estn contrados para formar el canal anal. ste termina como un
orificio hacia el exterior, el ano. El recto sigue estrechamente la curva sacrococcgea, como se muestra en la vista lateral de la figura
15-10.
La ampolla rectal es una porcin dilatada del recto, ubicada por
delante del cccix. La direccin inicial del recto a lo largo del sacro
es hacia abajo y atrs; sin embargo, en la regin de la ampolla rectal, la direccin cambia hacia abajo y adelante. Hay un segundo
cambio brusco de direccin en la regin del canal anal, que est
dirigido hacia abajo y atrs. Por lo tanto, el recto tiene dos curvas
anteroposteriores. Esto debe recordarse cuando se inserta una
sonda rectal o una punta para enema. Se puede provocar una lesin grave, si la punta para enema se fuerza hacia el ano y el canal anal, en el ngulo incorrecto.
INTESTINO GRUESO Y DELGADO
Tres caractersticas diferencian fcilmente el intestino grueso del intestino delgado.
Primero, el dimetro interno del intestino grueso habitualmente es mayor que el del intestino delgado.
Segundo, la porcin muscular de la pared intestinal contiene
tres bandas externas de fibras musculares longitudinales del intestino grueso para formar tres bandas de msculo, denominadas tenas colncas, que tienden a traccionar el intestino grueso en fondos de saco. Cada uno de estos fondos de saco, o saculaciones,
se denomina haustro. Por lo tanto, una segunda caracterstica
identificatoria importante del intestino grueso son los mltiples
haustros. Esta caracterstica se muestra en el dibujo agrandado del
intestino grueso proximal de la figura 15-11.
La tercera diferencia son las posiciones relativas de las dos estructuras. El intestino grueso se extiende alrededor de la periferia
de la cavidad abdominal, mientras que el intestino delgado tiene
una localizacin ms central.
LOCALIZACIONES RELATIVAS DEL AIRE Y EL BARIO
EN EL INTESTINO GRUESO
Los dibujos simplificados de la figura 15-12 representan el intestino
grueso en las posiciones de decbito dorsal y decbito ventral. Si
el intestino grueso contuviera tanto aire como sulfato de bario, el aire
tendera a elevarse y el bario a descender debido a la gravedad. El
desplazamiento y la localizacin final del aire se muestran en negro
y los del bario, en blanco.
Cuando una persona est en decbito dorsal, el aire se eleva
para llenar aquellas estructuras que estn ms anteriores, el colon
transverso y las asas del colon sigmoideo El bario desciende para
llenar, sobre todo, las porciones ascendente, descendente y partes
del colon sigmoideo
Cuando un paciente est en decbito ventral, el bario y el aire
invierten posiciones. El dibujo de la derecha ilustra la posicin en
decbito ventral; el aire se ha elevado para llenar el recto, el colon
ascendente y el colon descendente.
Es importante reconocer estas relaciones espaciales tanto durante la fluoroscopia y la radiografa, cuando se realiza un examen
con enema de bario.
~-';--
Nivel S3
Recto
Sacro
Ampolla
rectal
Cccix
Ano
Conducto anal
Anterior
Posterior
Fig. 15-10. Recto - vista lateral.
Intestino grueso localizacin perifrica
Intestino delga
localizacin ce
Tenias colnicas
(bandas de msculo
longitudinal)
Haustros
Fig. 15-11. Diferencias intestinales - intestino grueso e intestino

delgado.
Aire = negro
Decbito dorsal
Bario = blanco
Decbito ventral
Fig. 15-12. Bario y aire en el intestino grueso.
484
CAPTULO 15
RADIOGRAFAS DEL INTESTINO DELGADO
Se muestran tres partes del intestino delgado en estas radiografas
a los 30 minutos y las 2 horas, de ingerir el bario (figs. 15-13 a 1515). Obsrvense los cortes de aspecto emplumado caracterstico
del duodeno (A) y el yeyuno (C). Tambin se aprecia el aspecto
ms liso del leon (O).
La porcin terminal del leon (O), la vlvula ileocecal (E) y el ciego del intestino grueso se observan mejor en una radiografa focalizada de esta rea (fig. 15-15). A menudo, se toma una radiografa focalizada como sta de la vlvula ileocecal, con cono de compresin, al finalizar una SID para observar mejor esta regin.
Partes marcadas del intestino delgado:

A. Duodeno
B. rea de msculo suspensorio del
duodeno (ligamento de Treitz; sitio
de la flexura duodenoyeyunal,
superpuesta por el estmago
en estas radiografas)
C. Yeyuno
D. leon
E. rea de la vlvula
ileocecal
Fig. 15-13. PA; intestino delgado

a los 30 minutos.
ENEMA DE BARIO (figs. 15-16 a 15-18)

Las radiografas AP, lateral y OAD de un examen con enema de bario (figs. 15-16 a 15- 18) ilustran la anatoma clave del intestino
grueso, sealada como sigue:
a. Ciego
d. Colon transverso
e. Flexura clica izquierda
b. Colon ascendente
c. Flexura clica derecha (heptica)
(esplnica)
(en general localizada ms bajo
f. Colon descendente
que la flexura clica izquierda, a
g. Colon sigmoide
h. Recto
causa del hgado que ocupa un
espacio mayor)
Fig. 15-16. AP; enema de bario (doble contraste).
Fig. 15-17. Lateral de recto; enema de
bario.
Fig. 15-14. PA; intestino delgado

a las 2 horas.
Fig. 15-15. Radiografa
preliminar de la vlvula
ileocecal. (Cortesa de
Jim Sanderson.)
Fig. 15-18. OAD; enema de bario (contraste nico).
Funciones digestivas
FUNCIONES DIGESTIVAS DE LOS INTESTINOS
Las cuatro funciones digestivas principales, realizadas principalmente por los intestinos delgado y grueso, son las siguientes:
l. Digestin (qumica y mecnica)
2. Absorcin
3. Reabsorcin de agua, sales inorgnicas, vitamina K y aminocidos
4. Eliminacin (defecacin)
La mayor parte de la digestin y la absorcin ocurre dentro del
intestino delgado. Tambin la mayora de las sales y aproximadamente el 95% del agua son reabsorbidos en el intestino delgado. Asimismo, se produce cierta reabsorcin mnima de agua y sales inorgnicas en el intestino grueso, junto con la eliminacin de
los materiales no utilizados o innecesarios.
Sin embargo, la funcin primaria del intestino grueso es la eliminacin de las heces (defecacin). Las heces consisten normalmente en 40% de agua y 60% de materia slida, como residuos
alimentarios, secreciones digestivas y bacterias. Otras funciones especficas del intestino grueso son cierta absorcin de agua, absorcin de sales inorgnicas y de vitamina K, adems de ciertos aminocidos. Estas vitaminas y aminocidos son producidos por una
gran coleccin de microorganismos de aparicin natural (bacterias)
hallados en el intestino grueso.
Por lo tanto, el ltimo estadio de la digestin ocurre en el intestino grueso a travs de la accin bacteriana, que convierte a las
protenas remanentes en aminocidos. Algunas vitaminas, como la
vitamina B y K, tambin son sintetizadas por bacterias y absorbidas
por el intestino grueso. Un subproducto de esta accin bacteriana
es la liberacin de hidrgeno, dixido de carbono y gas metano.
Estos gases se denominan flatos y ayudan a degradar las protenas remanentes en aminocidos.
MOVIMIENTOS DEL TUBO DIGESTIVO
C2e-las_ distintas..fL IDcilllesJi.i9gstivi'\sJip! intestin(L ,I(Le:.- mm/; m ;pntn<:::
digestivos, a veces denominados digestin mecnica, se muestran
y observan mejor en los estudios radiogrficos.
Intestino delgado. Los movimientos digestivos en todo el intestino delgado consisten en: 1) peristaltismo y 2) segmentacin
rtmica, El peristaltismo describe las contracciones ondulantes que
impulsan el alimento desde el estmago a travs de los intestinos
delgado y grueso, y finalmente, lo expulsan del cuerpo. El sulfato
de bario que ingresa en el estmago llega a la vlvula ileocecal entre 2 y 3 horas despus del comienzo.
La segmentacin rtmica describe las contracciones localizadas
en reas o regiones que contienen alimento. Por ejemplo, el alimento dentro de una cara especfica del intestino delgado es contrado para producir segmentos de una columna particular de alimento. A travs de la segmentacin rtmica, la digestin y la absorcin de nutrientes seleccionados son ms eficaces.
Intestino grueso. En el intestino grueso, los movimientos digestivos continan con: 1) peristaltismo, 2) batido de los haustros,
3) peristaltismo masivo y 4) defecacin. El batido de los haustros produce el movimiento de material dentro del intestino grueso. Durante este proceso, un grupo particular de haustros (bandas
de msculo) se mantiene relajado y distendido, mientras las bandas se estn llenando de material. Cuando la distensin alcanza
cierto nivel, las paredes intestinales se contraen o "baten" para exprimir el contenido en el siguiente grupo de haustros. El peristaltismo masivo tiende a mover todo el contenido del intestino grueso
hacia el colon sigmoide y el recto, habitualmente, una vez cada 24
horas. La defecacin es el denominado movimiento intestinal o la
evacuacin del recto.
CAPiTULO 15
485
CUADRO 15-1. RESUMEN DE LAS FUNCIONES DEL TRACTO DIGESTIVO

BAJO
Intestino delgado:
Duodeno
1. Digestin: qumica y mecnica

2. Absorcin: nutrientes, agua, sales, protenas
y
Yeyuno (fundamentalmente) 3. Reabsorcin: agua y sales
Intestino grueso:
Cierta reabsorcin de agua y sales inorgnicas
..
} Producidos por accin
Vitaminas B y K
bacteriana' liberacin
Aminocidos
de gases (flatos)
4, Eliminacin (defecacin)
CUADRO 15-2. RESUMEN DE LOS MOVIMIENTOS DIGESTIVOS

Y ELIMINACiN
Intestino delgado
1, Peristaltismo
2, Segmentacin rtmica
Intestino grueso
1, Peristaltismo
2. Batido de los haustros
3. Peristaltismo masivo
4. Defecacin
486
CAPTULO 15
Seriada de intestino delgado

La radiografa simple de abdomen en la figura 15- 19 corresponde
a un adulto ambulatorio sano. En general, los muchos metros de
intestino delgado no se ven en la porcin central del abdomen. En
el adulto ambulatorio promedio, una gran coleccin de gas en el
intestino delgado se considera anormal. Sin gas, el intestino delgado simplemente se fusiona con otras estructuras de tejidos blandos. Por lo tanto, el examen radiogrfico del conducto alimentario
requiere de medios de contraste.
DEFINICiN
Un estudio radiogrfico especficamente del intestino delgado se
denomina seriada (trnsito) del intestino delgado (510). Las seriadas GI alta y del intestino delgado, con frecuencia, se combinan.
Bajo estas circunstancias, la parte del examen que evala el intestino delgado puede denominarse trnsito de de/godo. Para este
estudio, se necesita un medio de contraste radioopaco.
UTILIDAD
La utilidad de la SID es estudiar la forma y la funcin de los tres
componentes del intestino delgado, as como detectar cualquier alteracin.
Como este estudio tambin examina la funcin del intestino
delgado, el procedimiento debe ser cronometrado. Debe registrarse la hora en la que el paciente ha ingerido una cantidad sustancial (como mnimo 3/4 de taza) de los medios de contraste.
CONTRAIN DICACION ES
Existen dos contraindicaciones estrictas para los estudios del tracto intestinal con medios de contraste.
Primero, los pacientes prequirrgicos y aquellos con una posible vscera hueca perforada no deben recibir sulfato de bario. En
su lugar, deben utilizarse medios yodados hidrosolubles. En pacientes jvenes o deshidratados, deben tomarse precauciones
cuando se utilizan medios de contraste hidrosolubles. Debido a la
naturaleza hipertnica de estos pacientes, tienden a llevar el agua
hacia el intestino, lo que provoca una mayor deshidratacin.
Segundo, el sulfato de bario por boca est contraindicado en
pacientes con una posible obstruccin del intestino grueso. Se
debe descartar primero un intestino grueso obstruido con una seriada para abdomen agudo y un enema de bario.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS
Las patologas que con ms frecuencia, requieren una SID son las
siguientes:
Enteritis: trmino que describe la inflamacin del intestino, sobre todo del intestino delgado. Puede deberse a microorganismos
bacterianos o protozoarios u otros factores ambientales. Cuando
compromete tambin al estmago, el trastorno se denomina gastroenteritis. Debido a la irritacin crnica, la luz del intestino puede engrosarse, estrecharse y adquirir un aspecto irregular.
Enteritis regional (enteritis segmentaria o enfermedad de
Crohn): enfermedad inflamatoria crnica de etiologa desconocida,
que afecta cualquier parte del tracto gastrointestinal, pero comnmente compromete el leon terminal, con formacin de cicatrices
y engrosamiento de la pared intestinal. Esta formacin de cicatrices
produce el aspecto "en empedrado" visible en una SID o la enteroclisis. Desde el punto de vista radiogrfico, estas lesiones se asemejan a erosiones o lceras gstricas vistas en estudios baritados
como variaciones menores del revestimiento de bario. En casos
avanzados, algunos segmentos intestinales se estrechan debido al
espasmo crnico, lo que produce el "signo de la cuerda" evidente
en una SID o la enteroclisis. La enteritis regional, a menudo, provoca obstruccin intestinal y la formacin de fstulas y abscesos, y
tiene una tasa elevada de recurrencia despus del tratamiento.
Fig. 15-19. Radiografa simple de abdomen - normal (se observa gas

en el intestino grueso).
Giardasis: infeccin frecuente de la luz del intestino delgado,

por el protozoario flagelado (Giordio /omb/io). A menudo, es propagada por alimentos yagua contaminados y por el contacto persona a persona. Los sntomas de giardiasis incluyen, malestar GI
inespecfico, diarrea leve a profusa, nuseas, anorexia y prdida de
peso. En general, el microorganismo afecta el duodeno y el yeyuno, y se asocia con espasmo, irritabilidad y aumento de las secreciones. En la SIO, la giardiasis se manifiesta como dilatacin del intestino con engrosamiento de los pliegues circulares.
leo: obstruccin del intestino delgado, como se observa en
la figura 15-21, en donde el yeyuno proximal est muy expandido
con aire. Existen dos tipos de leo: 1) adinmico o paraltico y 2)
mecnico.
El leo adinmico o paraltico se debe al cese del peristaltismo. Sin estas contracciones ondulantes involuntarias, el intestino
est flccido y nO"1Juede impulsar su contenido hacia adelante. Las
causas del leo adinmico o paraltico son infeccin, como peritonitis o apendicitis, ciertos frmacos o una complicacin posquirrgica. En general, el leo adinmico afecta todo el tracto GI. Habitualmente no se detectan niveles areos en la proyeccin de abdomen erecta. Sin embargo, el intestino est distendido con una pared delgada.
Una obstruccin mecnica es un bloqueo fsico del intestino.
Puede deberse a tumores, adherencias o hernias. Las asas del intestino proximales al sitio de la obstruccin estn muy dilatadas
con gas. Esta dilatacin produce el signo radiogrfico, denominado
"patrn en escalera circular o en espiga". En general, se detectan
niveles hidroareos en la proyeccin de abdomen erecta.
Divertculo de Meckel*: defecto de nacimiento bastante frecuente, en el leon del intestino delgado. Puede medir hasta 10 o
12 cm de dimetro, en general, est de 60 a 120 cm proximal a
la vlvula ileocecal. Se detecta en el 2% de los adultos durante la
ciruga por otras razones. Es una persistencia del saco vitelina (vescula umbilical), que causa una evaginacin en forma de saco, de
la pared intestinal. En general, el trastorno no produce sntomas, a
menos que se inflame (diverticulitis) o cause una obstruccin intestinal. Pocas veces se observa en los estudios baritados del intestino delgado, debido a la rpida evacuacin en un estudio con bario. Se diagnostica mejor con un centellograma con radionclidos
(medicina nuclear).
* Merck Manual of Medicallnformalion,
CAPTULO 15
487
Fig. 15-20. Giardiasis de intestino delgado, yeyuno e leon. (Se observa dilatacin del intestino, con pliegues circulares gruesos.)
1997, White House Station, NJ, Merck and Ca., p.
1288.
Fig. 15-21. leo (obstruccin) del intestino delgado, indicado por las
asas de intestino delgado llenas de aire y muy distendidas.
488
CAPiTULO 15
Neoplasia: trmino que describe un "crecimiento nuevo". Puede ser benigno o maligno (canceroso). Los tumores benignos frecuentes del intestino delgado incluyen adenomas y leiomiomas.
La mayora de los tumores benignos se detectan en el yeyuno y el
leon.
Tumores carcinoides: son los ms frecuentes del intestino delgado. Tienen un aspecto benigno, pero con el potencial de transformarse en malignos. Son lesiones de pequeo tamao, que tienden a crecer en la submucosa y, a menudo no son detectados radiogrficamente.
Linfoma y adenocarcinoma: tumores malignos del intestino
delgado. En una SIO los linfomas producen el signo de "monedas
amontonadas", por el engrosamiento, la tosquedad y la posible hemorragia de la pared mucosa. Otros segmentos del intestino pueden estrecharse y ulcerarse. Los adenocarcinomas producen defectos cortos y demarcados "en anillo de seNilleta" dentro de la luz
y pueden provocar una obstruccin completa. Los sitios ms frecuentes para el adenocarcinoma son el duodeno y el yeyuno proximal.
La SIO o la enteroclisis pueden mostrar una estenois o un bloqueo debido a la neoplasia. La tomografa computarizada (TC) del
abdomen pueden determinar mejor la localizacin y el tamao del
tumor.
Esprue* y sndromes de malabsorcin: trastornos en los cuales el tracto GI no puede procesar y absorber ciertos nutrientes. La
malabsorcin puede deberse a un defecto intraluminal (digestivo),
una anomala mucosa o una obstruccin linftica. A menudo, los
pacientes con sensibilidades a la lactosa y la sucrosa tienen sndrome de malabsorcin. Los sndromes por deficiencia pueden ser el
resultado de una prdida excesiva de vitaminas, electrlitos, hierro,
calcio, etc. En la SIO, la mucosa puede parecer engrosada, debido
a la irritacin constante. El esprue es un grupo de enfermedades
de malabsorcin intestinal que consisten en la incapacidad para
absorber ciertas protenas y grasas de la dieta.
Enfermedad celaca: forma de esprue o de enfermedad de
malabsorcin que afecta el intestino delgado proximal, especialmente el duodeno proximal. Comnmente involucra a la protena
insoluble (gluten) hallada en los granos de cereales.
Enfermedad de Whipple*: trastorno del intestino delgado proximal. Su causa es desconocida. Los sntomas incluyen dilatacin
del intestino, edema, malabsorcin, depsitos de grasa en el intestino delgado y ndulos mesentricos. Se diagnostica mejor con la
SIO, que muestra las asas distorsionadas del intestino delgado.
EII SR:
Handbook of gastrointestinal and genitounrlOry radiology, sI. Louis, 1992, Mosby,
pp. 55, 63.
CUADRO 1S-l. INTESTINO DELGADO: RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS

.
TRAS~O~NO O ENFERMEDAD' EXAMEN RADIOGRAFICO MAS COMUN
Divertculo de Meckel
Enfermedad de Whipple
Enteritis
Centellograma, seriada de intestino delgado, enteroclisis

Seriada de intestino delgado, enteroclisis
Enteritis regional (en- Seriada de intestino delgado, enteroclisis

fermedad de Crohn)
Giardiasis
leo (obstruccin)
Adinmico
Mecnico
Neoplasia
Sndromes de malabsorcin (esprue)
Serie para abdomen agudo, seriada de

intestino delgado, enteroclisis
o
de abdomen
re

o
de abdomen
re
Segn el estadio o la gravedad de la enfermedad o el trastorno.
.
POSIBLE ASPEaO RADIOGRAFICO
Gran divertculo del rleo, proximal a la vlvula ileocecal;

pocas veces se observa en 105 estudios con bario
Dilatacin y asas distorsionadas de intestino delgado
Engrosamiento de 105 pliegues mucosos y mala definicin de 105 pliegues circulares
Segmentos de luz estrechados e irregulares; es frecuente
el aspecto en "empedrado" y el "signo de la cuerda"
Dilatacin del intestino, con engrosamiento de 105 pliegues circulares
Patrones anormales de gases, asas de intestino dilatadas,
patrn en escalera circular o en espiga
Segmentos de intestino estrechados; signo del "corazn
de manzana" o de "anillo de servilleta", obstruccin
parcial o completa
Engrosamiento de 105 pliegues mucosos y mala definicin de aspecto "plumoso" normal
AJUsTE MANliAL
DEl'o~;~i~.~I;
FACT9RE~ pE,~X~9.,~ICL<2~~,\*j;ill
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
(-) Disminucin si grandes
segmentos de intestino
estn llenos de gas
Ninguno
Ninguno
Procedimientos para el intestino delgado

Se utilizan cuatro mtodos para estudiar radiogrfica mente el intestino delgado. Los mtodos 1 y 2 son los ms comunes. Los mtodos 3 y 4 son estudios especiales, que se realizan si los mtodos
1 y 2 no son satisfactorios o estn contraindicados.
l. Combinacin seriada GI alta-SID
2. SID solamente
3. Enteroclisis
4. Mtodo de intubacin
MEDIOS DE CONTRASTE
Se utiliza una mezcla delgada de sulfato de bario para la mayora
de las SID. Si se sospecha un intestino perforado o si una ciruga
es posterior a la SID, puede administrarse un medio de contraste
yodado hidrosoluble. Si el paciente tiene hipomotilidad intestinal,
puede administrarse agua helada u otro estimulante para aumentar el trnsito de bario. Tambin pueden agregarse al bario medios
de contraste yodados hidrosolubles para aumentar el peristaltismo.
1. COMBINACIN SERIADA GI ALTA - SID
Para este procedimiento combinado, se realiza primero una seriada GI alta de rutina. Despus, se sigue el progreso del bario a travs de todo el intestino delgado. Durante una seriada GI alta de
rutina, el paciente generalmente debe haber ingerido una taza llena o 240 mL de una mezcla de sulfato de bario. Para cualquier
examen del intestino delgado, debe registrarse la hora en que el
paciente ingiri el bario, porque el momento de las radiografas
secuenciales, a menudo, se basa en la ingestin de esta primera
taza durante el procedimiento de la seriada GI alta. Sin embargo,
algunos servicios comienzan el cronometrado con la ingestin de
la segunda taza.
Despus de completar la fluoroscopia y la radiografa de rutina
del estmago, el paciente recibe otra taza con bario para ingerir.
Tambin debe registrarse la hora. A continuacin, 30 minutos despus de la ingestin inicial de bario, se obtiene una radiografa PA
del intestino delgado proximal. Esta primera radiografa de la SID
(marcada "30 minutos") suele obtenerse unos 15 minutos despus de completar la seriada GI alta.
Las radiografas se toman a intervalos especficos durante toda
la SID hasta que la columna de sulfato de bario atraviese la vlvula ileocecal y progrese hacia el colon ascendente. Durante las 2 primeras horas en la SID, las radiografas se suelen tomar a intervalos
de 15 a 30 minutos. Si es necesario continuar el examen ms all
de las 2 horas, se suelen obtener, entonces, radiografas cada hora, hasta que el bario atraviesa la vlvula ileocecal. (Vase el resumen del procedimiento arriba a la derecha.)
Revisin de imgenes. El radilogo debe revisar cada radiografa

de la SID, despus de procesarla. Es posible que el mdico desee
examinar cualquier rea sospechosa bajo el radioscopia o solicitar
radiografas adicionales.
Estudio radioscpico. La regin del leon terminal y la vlvula
ileocecal se estudian mediante fluoroscopia. Las pelculas focalizadas del leon terminal, en general, indican que se ha completado
el examen.
El paciente de la figura 15-22 est en posicin debajo del cono
de compresin, que cuando es descendido contra el abdomen, separa las asas del leon para observar mejor la vlvula ileocecal.
Radiografas tardas. El radilogo puede solicitar radiografas tardas para seguir el bario a travs de todo el intestino grueso. Una
comida de bario administrada por boca habitualmente alcanza el
recto en 24 horas.
CAPiTULO 15
489
CUADRO 15-4. RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO
1. Combinacin seriada GIS - intestino delgado

Bsicos:
Primero seriada GIS de rutina
Registro de la hora en que el paciente ingiri la primera taza (240 mL)
de bario
Ingestin de la segunda taza de bario
Radiografa PA a los 30 minutos (centrado alto para intestino delgado
proximal)
Radiografas cada media hora, centradas en la cresta ilaca, hasta que el
bario llega al intestino grueso (habitualmente 2 horas)
Radiografas cada 1 hora, si se necesita ms tiempo despus de las 2
horas
Opcional:
Fluoroscopia y radiografas focalizadas de la vlvula ileocecal y el leon
terminal (puede utilizarse cono de compresin)
Fig. 15-22. Fluoroscopia de la regin ileocecal con cono de compre-
sin.
490
CAPTULO 15
2. SID SOLAMENTE
La segunda posibilidad para el estudiar el intestino delgado es la
SID solamente, como se resume a la derecha. Para todo examen
con medio de contraste, incluida la SID, debe obtenerse una radiografa simple antes de administrar el medio de contraste.
Para la SID solamente, en general, el paciente ingiere 2 tazas
(480 mL) de bario y se registra la hora. Segn el protocolo del servicio, la primera radiografa se toma a los 15 o 30 minutos de terminar la ingestin de bario. Esta primera radiografa requiere un alto centrado para incluir el diafragma. En adelante, el examen es
exactamente igual a la seriada de seguimiento de la seriada GI alta. En general, se toman radiografas cada 30 minutos, durante 2
horas y luego cada hora, hasta que el bario llegue al ciego o al colon ascendente.
Nota: algunas rutinas pueden incluir imgenes continuas cada
media hora, hasta que el bario llega al ciego.
En la SID de rutina, el sulfato de bario regular comnmente liega al intestino grueso en 2 o 3 horas, pero este perodo vara mucho entre los pacientes.
La fluoroscopia con radiografas focalizadas y el uso de un cono
de compresin nuevamente pueden ser una opcin para observar
mejor la vlvula ileocecal.
3. ENTEROCLlSIS-PROCEDIMIENTO PARA INTESTINO
DELGADO CON DOBLE CONTRASTE
Un tercer mtodo para estudiar el intestino delgado es el procedimiento de enteroclisis, con doble contraste.
Enteroclisis describe la inyeccin de un lquido nutriente o farmacolgico en el intestino. En el contexto de un procedimiento radiogrfico del intestino delgado, se refiere a un estudio en el que
el paciente es intubado bajo control fluoroscpico, con una sonda
de enteroclisis especial que atraviesa el estmago hacia el duodeno hasta la regin de la unin duodenoyeyunal (ligamento suspensorio). Con la gua fluoroscpica, se coloca una sonda de Bilbao o
Sellink en el duodeno terminal.
Primero, se inyecta una suspensin de alta densidad de bario a
travs de esta sonda a una velocidad de 100 mL/minuto. En este
momento, pueden tomarse radiografas fluoroscpicas y convencionales. Luego, se inyecta aire o metilcelulosa en el intestino para distenderlo y generar un efecto de doble contraste. Se prefiere
la metilcelulosa, porque se adhiere al intestino mientras lo distiende. Este efecto de doble contraste dilata las asas del intestino delgado, y aumenta la visibilidad de la mucosa. Esta accin determina un estudio con mayor precisin.
Las desventajas de la enteroclisis son un mayor malestar para el
paciente y la posibilidad de una perforacin intestinal durante la
colocacin de la sonda.
La enteroclisis est indicada en pacientes con antecedeentes clnicas de leo del intestino delgado, enteritis regional o sndrome de malabsorcin.
Luego del llenado correcto del intestino delgado con el medio
de contraste, el radilogo toma las imgenes fluoroscpicas focalizadas apropiadas. Se puede solicitar al tcnico que tome distintas
proyecciones del intestino delgado, AP, PA, oblicuas y, posiblemente, de pie.
Una vez completado el procedimiento, se retira la sonda y se
aconseja al paciente que ingiera ms agua y, posiblemente, laxantes.
La radiografa de la figura 15-23 es un ejemplo de una enteroc1isis. Se observa el extremo de la sonda (flechas pequeas) en el
duodeno distal, que no alcanza todava la unin duodenoyeyunal
(ligamento de Treitz; flecha superior grande). La introduccin de la
metilcelulosa dilata la luz del intestino, mientras que el bario reviste la mucosa.
2.510 solamente:
Bsicos
Radiografa simple de abdomen (preliminar)
Se ingieren dos tazas (480 ml) de bario (registrar la hora)
Radiografa cada 15 o 30 minutos (centrada alto para el intestino
delgado proximal)
Radiografas cada media hora (centradas en la cresta) hasta que el
bario llega al intestino grueso (habitualmente a las 2 horas)
Radiografas cada 1 hora, si se necesita ms tiempo (algunas rutinas
incluyen intervalos continuos de media hora)
Opcional:
A veces se necesita fluoroscopia con compresin
Fig. 15-23. Radiografa PA - enteroclisis.
l. Enterocliss (510 con doble contraste)

Procedimiento:
Se hace avanzar una sonda especial hasta la unin duodenoyeyunal
Se instila una mezcla delgada de sulfato de bario
Se instila aire o metilcelulosa
Se toman radiografas focalizadas y convencionales por fluoroscopia
Al completar con xito el examen, se retira la sonda de intubacin
49\
4. MTODO DE INTUBACiN - ESTUDIO CON MEDIO
DE CONTRASTE NICO
El cuarto y ltimo mtodo para estudiar el intestino delgado es la
intubacin GI, a veces llamada enema del intestino delgado. Es
una tcnica en la que se pasa una sonda nasogstrica por la nariz, a travs del esfago, el estmago, el duodeno y el yeyuno (fig.
15-24). Esta radiografa muestra el extremo de la sonda (flechas
pequeas) que todava forma un asa en la parte inferior del estmago y an no ha pasado hacia el duodeno. Las asas extendidas
y llenas de aire del intestino delgado que muestran niveles hidroareos indican cierto tipo de obstruccin.
Se realiza tanto con fines diagnsticos como teraputicos. El procedimiento de intubacin diagnstica puede denominarse enema de intestino delgado. Se hace pasar una sonda de luz nica en el yeyuno proximal. Colocar al paciente en posicin de OAD
puede ayudar a pasar l sonda desde el estmago hasta el duodeno por la accin del peristaltismo gstrico. Luego, se inyecta un
agente yodado hidrosoluble o una suspensin de sulfato de bario
diluido a travs de la sonda. Se toman radiografas a intervalos determinados, como para una SID estndar.
El procedimiento de intubacin teraputica, a menudo, se realiza para aliviar la distensin posoperatoria o descomprimir una
obstruccin del intestino delgado. Se hace avanzar una sonda de
doble luz, denominada sonda de Mil/er-Abbott en el estmago.
Puede instilarse mercurio en la luz externa para ayudar a hacer
avanzar la sonda. Mediante el peristaltismo, se avanza la sonda hacia el yeyuno. Se puede solicitar al tcnico que tome radiografas a
intervalos determinados para verificar si la sonda est avanzando.
Se pueden extraer los gases y los lquidos excesivos a travs de la
sonda.
Una parte opcional de este estudio puede incluir la fluoroscopia,
en donde la sonda puede ser guiada hacia el duodeno mediante
compresin y manipulacin manual.
PREPARACiN DEL PACIENTE
La preparacin del paciente para una SID es idntica a la de una
seriada GI alta. De hecho, el mtodo ms comn para evaluar el
intestino delgado es la combinacin de los dos exmenes en un
examen prolongado, en el que la SID sigue a la seriada GI alta.
El objetivo de la preparacin del paciente para la seriada GI alta
o la SID es un estmago vaco. Se deben suspender los alimentos y los lquidos, como mnimo, durante 8 horas. En condiciones
ideales, el paciente debe recibir una dieta con bajo contenido en
residuos 48 horas antes de la SID. Adems, no debe fumar cigarrillos ni masticar goma de mascar durante el perodo de ayuno. Antes del procedimiento, debe solicitarse al paciente que orine, para
no producir el desplazamiento del leon debido a una vejiga distendida.
Si el paciente es mujer, deben obtenerse los antecedentes menstruales. La irradiacin de un embarazo temprano es una de las situaciones ms peligrosas en radiografa diagnstica. Los exmenes
con rayos X como la SID o el enema de bario que incluyen la pelvis y el tero en el haz primario y, tambin, la fluoroscopia, solo
deben realizarse en embarazadas si es absolutamente necesario. Si la paciente no est segura si puede estar embarazada, el tcnico debe advertir al radilogo. Puede solicitarse una prueba de
embarazo antes del procedimiento.
MTODO DE IMGENES
Las imgenes para cualquier radiografa panormica durante una
SI O se realizan en receptores de imgenes (RI) de 35 x 43 cm (14
x 17 pulgadas) para observar la mayor cantidad posible de intestino delgado. Se toman pelculas focalizadas 'de porciones de intestino delgado sobre RI de menor tamao.
Fig. 15-24. AP erecta de adomen - mtodo de intubacin.
4. Mtodo de intubacin (510 con contraste nico)

Procedimiento:
Se hace avanzar una sonda de luz nica hasta el yeyuno proximal (sonda de doble luz para intubacin teraputica)
Se instila un agente yodado hidrosoluble o una mezcla delgada de sulfato de bario
Se registra la hora en la cual se instil el medio de contraste
Se toman radiografas opcionales convencionales o focalizadas por
f1uoroscopia a intervalos especficos
En general, se utiliza la posicin en decbito ventral durante una

SID, a menos que el paciente no pueda adoptar esa posicin. La
posicin en decbito ventral permite la compresin abdominal
para separar las distintas asas intestinales y crear un grado mayor de visibilidad. Los pacientes astnicos pueden ser colocados
en posicin de Trendelenburg para separar las asas de leon que
se superponen.
Para la radiografa a los 30 minutos, el RI se coloca lo suficientemente alto como para incluir el estmago en la radiografa terminada. Esta colocacin exige el centrado longitudinal en el bulbo
duodenal y el centrado laterolateral en el plano mediosagital. Aproximadamente el 75% del RI debe extenderse por encima de la
cresta ilaca. Como la mayor parte del bario est en el estmago y
en el intestino delgado proximal, debe utilizarse una tcnica con alto kVp en esta radiografa inicial.
Todas las radiografas despus de la exposicin inicial a los 30
minutos deben estar centradas en la cresta ilaca. Para las radiografas a la hora y ms tarde, pueden utilizarse tcnicas de kilovoltaje
intermedio, porque el bario se dispersa por ms partes del conducto alimentario y no se concentra en el estmago. En general, las
imgenes focalizadas del leon terminal completan el examen.
492
CAPiTULO 15
Enema de bario (seriada GI baja)

DEFINICIN
El estudio radiogrfico del intestino grueso se denomina comnmente enema de bario. Requiere el uso de un medio de contraste para mostrar el intestino grueso y sus componentes. Otros nombres son seriada GI baja o colon por enema.
UTILIDAD
El propsito del enema de bario es estudiar radiogrficamente la
forma y la funcin del intestino grueso para detectar cualquier
condicin anormal. Tanto el enema de bario con contraste nico
como con doble contraste incluyen un estudio de todo el intestino grueso.
CONTRAINDICACIONES
Las dos contraindicaciones estrictas para el enema de bario son similares a las descritas para la SID: posible vscera hueca perforada y una posible obstruccin del intestino grueso. Estos pacientes no deben recibir bario como medio de contraste.
Una revisin cuidadosa del registro y la historia clnica del paciente puede ayudar a prevenir problemas durante el procedimiento. El radilogo debe ser informado de cualquier trastorno o proceso patolgico, indicado en el registro del paciente. Esta informacin
puede determinar el tipo de estudio que se realizar.
Tambin es importante revisar el registro del paciente para determinar si fue sometido a sigmoidoscopia o colonoscopia. Si se
realiz una biopsia de colon durante estos procedimientos, la seccin involucrada de la pared colnica puede estar debilitada, lo que
puede provocar una perforacin durante el enema de bario. El radilogo debe ser informado de esta situacin antes de comenzar el procedimiento.
Fig. 15-25. Enema de bario, doble contraste.
Apendicitis. En general, no se realiza un enema de bario en los

casos de apendicitis aguda, debido al peligro de perforacin.
La ecografa de alta resolucin con compresin graduada se ha
convertido en una de las modalidades de eleccin para diagnosticar apendicitis aguda cuando las indicaciones clnicas son poco ciaras.

(ENEMA DE BARIO)
Las patologas ms frecuentes en las que se indica un enema de
bario son las siguientes:
Colitis: trastorno inflamatorio del intestino grueso, que puede deberse a muchos factores, como infeccin bacteriana, dieta,
estrs y otras condiciones ambientales. La mucosa intestinal puede aparecer rgida y gruesa, y pueden faltar las marcas de los haustros a lo largo del segmento afectado. Debido a la inflamacin crnica y al espasmo, la pared intestinal tiene un aspecto "en dientes
de sierra" o rasgado.
Colitis ulcerosa: forma grave de colitis, ms frecuente en adultos jvenes. Es un trastorno crnico que, a menudo, conduce a lceras cuneiformes dentro de la pared mucosa. Estas lceras pueden verse en el enema de bario como mltiples defectos anulares
de llenado, que crean un aspecto "en empedrado" en la mucosa.
Los pacientes con crisis prolongadas de colitis ulcerosa pueden desarrollar un colon en "chimenea", que carece de las marcas de los
haustros y las flexuras.
Fig. 15-26. Colitis ulcerosa.
Divertculo: evaginacin de la pared mucosa, por una herniacin de la pared interna del colon. Si bien es un trastorno relativamente benigno, puede diseminarse en todo el colon, pero es ms
prevalente en el colon sigmoideo Es ms frecuente en adultos mayores de 40 aos. El trastorno con numerosos divertculos se denomina diverticulosis. Si estos divertculos se infectan, el trastorno
se denomina, entonces, diverticulitis. Un paciente puede sufrir peritonitis, si un divertculo se perfora a travs de la pared mucosa.
Los divertculos aparecen como pequeos defectos circulares
llenos de bario, que se proyectan hacia fuera desde la pared del
colon, en un enema de bario (vanse las pequeas flechos de la
figura 15-27). El enema de bario con doble contraste brinda una
imagen excelente de la mucosa intestinal y muestra pequeos divertculos.
Invaginacin: prolapso de una parte del intestino dentro de
otra. Es ms frecuente en lactantes menores de 2 aos, pero puede ocurrir en adultos. Un enema de bario o un enema de aire/gas
puede desempear un papel teraputico en la reexpansin del intestino afectado. Radiogrficamente, la columna de bario termina
en una dilatacin con "forma de hongo", con muy poco bario/gas
que pasa ms all de ella. Esta dilatacin marca el punto de la obstruccin. La invaginacin puede resolverse rpidamente, y no provocar obstruccin ni necrosis del intestino (vase cap. 20). Si el
trastorno se repite, puede ser necesaria la ciruga.
Neoplasias: son frecuentes en el intestino grueso. Si bien aparecen tumores benignos, el carcinoma del intestino grueso es una
causa importante de muerte en hombres y mujeres. La mayora de
los carcinomas del intestino grueso aparecen en el recto y el cQlon
sigmoideo Estos tumores cancerosos, a menudo, rodean la luz del
colon, produciendo un canal irregular a travs de l. El aspecto radiogrfico genera trminos descriptivos, como lesiones en "corazn de manzana" o en "anillo de servilleta". Tanto los tumores benignos como malignos pueden comenzar como plipos.
El carcinoma anular: es una de las formas ms tpicas de cncer de colon que genera un aspecto en "corazn de manzana" o
en "anillo de servilleta", a medida que el tumor crece e infiltra las
paredes intestinales. A menudo, provoca una obstruccin del intestino delgado.
Plipos: proyecciones saculares similares a divertculos, pero
que se proyectan hacia adentro en la luz, y no hacia afuera, como
lo hacen los divertculos. Los plipos tambin pueden inflamarse y
convertirse en una fuente de hemorragia, al igual que los divertculos, que luego requieren extirpacin quirrgica.
Vlvulo: torsin de una parte del intestino sobre su propio mesenterio, que causa una obstruccin de tipo mecnica. La irrigacin
sangunea de la porcin retorcida est comprometida y lleva a obstruccin y necrosis, o muerte localizada del tejido. Un vlvulo puede detectarse en porciones de yeyuno o del leon o en el ciego y
el colon sigmoideo Es ms comn en hombres que en mujeres y
ms frecuente entre los 20 y los 50 aos. El signo clsico se denomina signo del "pico", un estrechamiento aguzado en el sitio del
vlvulo.
Vlvulo cecal describe el colon ascendente y el ciego con un
mesenterio largo, lo que los torna ms susceptibles a un vlvulo.
CAPiTULO 15
493
Fig. 15-27. Divertculo del colon sigmoideo
Fig. 15-28. Neoplasia - cncer de colon con lesin en "corazn de

manzana" (izquierdo). Carcinoma avanzado de colon (derecho).
Fig. 15-29. Vlvulo cecal.
Invaginacin
Neoplasia
Plipos
Vlvulo
Se recomienda enema de contraste nico o

con aire/gas
Se recomienda enema de bario con doble
contraste para detectar pequeos plipos
Se recomienda enema de bario con doble
contraste
Enema de bario con contraste nico
"diente de sierra" de la mucosa

Dilatacin "con forma de hongo" de la cara distal de la invaginacin, con muy poco bario o gas que pasa ms all
Defectos de llenado, estenosis o aguzamiento de la luz, lesiones en "corazn de manzana" o en "anillo de servilleta"
Proyecciones saculares llenas de bario que se proyectan hacia adentro, en la luz del intestino
Aspecto aguzado o "en sacacorchos", con intestino distendido
lleno de aire
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
CAPiTU LO 15
495
Procedimiento para el enema de bario

PREPARACIN DEL PACIENTE
La preparacin del paciente para un enema de bario es ms difcil
que para un estudio del estmago o el intestino delgado. Sin embargo, el objetivo final es el mismo. La seccin del tubo digestivo que se examinar debe estar vaca. Una limpieza cuidadosa
de todo el intestino delgado es de fundamental importancia para
un estudio satisfactorio con medios de contraste.
CONTRAINDICACIONES PARA LOS LAXANTES
(CATRTICOS)
Ciertos trastornos contraindican el uso de los catrticos o purgantes muy eficaces, necesarios para limpiar cuidadosamente el intestino grueso. Estas excepciones son: 1) hemorragia macroscpica,
2) diarrea intensa, 3) obstruccin y 4) trastornos inflamatorios, como apendicitis.
Un laxante es una sustancia que produce movimientos intestinales blandos o lquidos frecuentes. Estas sustancias aumentan el
peristaltismo en el intestino grueso y, ocasionalmente, en el intestino delgado, al irritar las terminaciones nerviosas sensitivas en la
mucosa intestinal. Este mayor peristaltismo acelera espectacularmente el contenido intestinal a travs del sistema digestivo.
DOS CLASES DE LAXANTES
Pueden prescribirse dos clases diferentes de laxantes. Primero, estn los laxantes irritantes, como el aceite de castor; segundo, estn
los laxantes salinos, como el citrato de magnesio o el sulfato de
magnesio. Para obtener mejores resultados, deben especificarse los
procedimientos de limpieza intestinal en las hojas de instrucciones
para el paciente tanto ambulatorio como internado. Un tcnico debe estar completamente familiarizado con el tipo de preparacin
utilizada en cada departamento de radiologa. No se puede dejar
de subrayar la importancia de un intestino limpio para un enema
de bario y, especialmente, para un enema de bario con doble contraste. La materia fecal retenida puede oscurecer la anatoma normalo dar informacin diagnstica falsa y determinar que se repita
el procedimiento despus de que el colon haya sido limpiado correctamente.
PREPARACiN DE LA SALA
La sala debe ser preparada antes de la llegada del paciente. La sala de fluoroscopia y la mesa de examen deben estar limpias y ordenadas para cada paciente. El panel de control debe estar regulado para una fluoroscopia, con la seleccin de los factores tcnicos apropiados. El cronmetro de la fluoroscopia puede colocarse
en el tiempo mximo, que habitualmente es de 5 minutos. El mecanismo de radiografas focalizadas debe estar en el orden de trabajo apropiado y debe disponerse de varios chasis para radiografas focalizadas. Debe contarse con chasis convencionales, en cantidad suficiente y del tamao apropiado. El radilogo debe usar
delantal y guantes protectores de plomo, y el personal debe usar
delantales de plomo. La mesa de fluoroscopia debe ser colocada
en posicin horizontal, con un respaldo impermeable o almohadillas descartables en la parte superior de la mesa. La proteccin impermeable es esencial en caso de una evacuacin prematura del
enema.
La bandeja-Bucky debe estar en el extremo de la mesa, cuando
el tubo de fluoroscopia se ubica por debajo de la mesa. El pedal
de control de la radiacin debe estar colocado apropiadamente para el radilogo o debe prepararse el rea de control remoto. Debe
contarse con telas, toallas, ropa blanca de reemplazo, un orinal de
cama, batas adicionales, desodorante de ambientes, y recipiente
para residuos. Se deben preparar los medios de contraste, los recipientes, las tubuladuras y los picos para enemas apropiados.
Contar con un lubricante apropiado para los picos para enemas. El
tipo de sulfato de bario utilizado y la concentracin de la mezcla
varan considerablemente, segn las preferencias del radilogo y el
tipo de examen.
Fig. 15-30. Instrucciones para la preparacin del paciente. (Cortesa

de S1. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, Ariz.)
Fig. 15-31. Preparacin de la sala.
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CAPTULO 15
EQUIPAMIENTO E INSUMaS
Recipientes para el enema de bario. Se utiliza un recipiente
tipo sistema cerrado para administrar el sulfato de bario o la combinacin de sulfato de bario y aire durante el enema de bario (fig.
15-32). Este sistema de bolsa para enema de bario, descartable, de
tipo cerrado ha reemplazado al sistema de tipo abierto, ms antiguo, por conveniencia y para reducir el riesgo de infeccin cruzada.
Este sistema que se observa en la fotografa muestra la bolsa de
enema descartable, con una cantidad premedida de sulfato de bario. Una vez mezclada, la suspensin desciende por su propia
tubuladura conectora, y el flujo es controlado por una llave de plstico. Se coloca una punta para enemas en el extremo de la tubuladura y se la inserta en el recto.
Despus del examen, puede drenarse gran parte del bario nuevamente en la bolsa descendiendo el sistema por debajo de la parte superior de la mesa. Se descarta toda la bolsa y la tubuladura
despus de un solo uso.
Picos para enemas. Existen distintos tipos y tamaos de picos
para enemas (fig. 15-33). Los tres picos ms comunes son: (A)
descartables de plstico (B) de retencin rectal y (C) de retencin
por contraste y aire. Todos son considerados picos para enemas
descartables de uso nico.
Los picos de retencin rectales descartables (B) y (C) (a veces
denominados sondas de retencin) se utilizan en aquellos pacientes con esfnteres anales relajados o que no pueden, por alguna razn, retener el enema. Estas sondas de retencin rectal consisten
en un tubo de doble luz con un baln de goma delgada en el extremo distal. Despus de su insercin distal, este baln se infla cuidadosamente con aire a travs de un tubo pequeo para ayudar al
paciente a retener el enema de bario. Estas sondas de retencin
deben ser completamente infladas solo con el control radioscpico del radilogo, debido a los riesgos de ruptura intestinal.
Debido al malestar que produce en el paciente, el baln no debe
ser inflado completamente hasta que comience el procedimiento
de fluoroscopia.
Se necesita un tipo especial de pico rectal (C) para inyectar aire
a travs de un tubo separado en el colon, donde se mezcla con el
bario para un examen de enema de bario con doble contraste.
ALERGIAS AL LTEX
Actualmente, la mayora de los productos no tienen ltex, pero an
es importante determinar si el paciente es sensible a los productos del ltex natural. Los pacientes con hipersensibilidad al ltex sufren reacciones de tipo anafilactoide, que incluyen estornudos, rubor, erupciones, dificultad para respirar e, incluso, la muerte.
Si el paciente tiene antecedentes de sensibilidad al ltex, el tcnico debe asegurarse de que la punta para enema, la tubuladura y
los guantes no tengan ltex. Incluso el polvo producido por la extraccin de los guantes puede introducir la protena de ltex en el
aire que inhalar el paciente.
MEDIOS DE CONTRASTE
El sulfato de bario es el medio de contraste positivo ms comn
para el enema de bario. La concentracin de la suspensin de sulfato de bario vara, segn el estudio realizado. Una mezcla estndar para los enemas de bario con medio de contraste nico vara
entre un 15 y un 25% de peso por volumen. El bario ms espeso
utilizado para los enemas de bario con doble contraste tiene una
concentracin de peso por volumen de entre el 75 y el 95% o
ms alta. La proctografa defecatoria requiere un medio de contraste con un peso por volumen mnimo del 100%.
Agente de contraste negativo. Los medios de contraste dobles
tambin utilizan algunos agentes de contraste negativos adems
del sulfato de bario. El aire ambiental, el nitrgeno y el dixido de
carbono son las formas ms frecuentes de medios de contraste
negativos. El dixido de carbono est ganando un amplio uso, porque es bien tolerado por el intestino grueso y es absorbido rpida-
Fig. 15-32. Recipiente para enema con sistema cerrado.
, Tubos de aire
/' para~ \
inflar
,---..::
el baln
Extremo para
fijar a la bolsa
"\ deenema
Tubo para'introducir
aire en el colon -
-_.......-......
Fig. 15-33. Tres tipos de picos para enema.
mente despus del procedimiento. El dixido de carbono y el nitrgeno son almacenados en un tanque pequeo y pueden ser introducidos en el recto a travs de una punta para enema con retencin de aire-contraste.
Puede utilizarse un medio de contraste yodado hidrosoluble en
caso de una pared intestinal perforada o lacerada, o si el paciente
ser sometido a ciruga despus del enema de bario. Recordar que
debe utilizarse un kVp bajo (de 70 a 80) con un agente de contraste hidrosoluble.
Preparacin del medio de contraste. Deben seguirse con precisin las instrucciones de mezclado provistas por el fabricante.
Se discute sobre la temperatura del agua utilizada para preparar
la suspensin de sulfato de bario. Algunos expertos recomiendan
usar agua fra (S-7C) para preparar los medios de contraste. Se comunica que el agua fra tiene un efecto anestsico sobre el colon y
aumenta la retencin de los medios de contraste. Los detractores
sostienen que el agua fra puede provocar espasmo del colon.
La mayora de los expertos recomienda el agua a temperatura
ambiente (28-30C) para un examen ms satisfactorio, con una
comodidad mxima para el paciente. El tcnico NUNCA debe utilizar agua caliente para preparar los medios de contraste. El agua
caliente puede escaldar el revestimiento mucoso del colon.
Como el sulfato de bario produce una suspensin coloidal, es
importante agitar la bolsa del enema antes de insertar la punta para impedir la separacin del sulfato de bario y el agua.
El espasmo durante el enema de bario es un efecto colateral frecuente. La ansiedad del paciente, la hiperexpansin de la pared intestinal, el malestar y el proceso patolgico relacionado pueden
provocar un espasmo del colon. Para reducir la posibilidad de un
espasmo, puede agregarse un anestsico tpico, como lidocana, a
los medios de contraste. Si ocurre un espasmo durante el estudio,
puede administrarse glucagn por va intravenosa y debe guardarse en el servicio para estas situaciones.
Fig. 15-34. Preparacin del procedimiento.
--==.1"""'-"""'-I
~ . ....t'-.f',FLf
I.
1
PREPARACIN PARA EL PROCEDIMIENTO

El paciente debe ser examinado con una bata hospitalaria apropiada.
Se prefiere una bata de algodn con la abertura y las ligaduras en
la espalda. Nunca debe utilizarse una bata que debe ser pasada
por encima de la cabeza. A veces, la bata se mancha durante el
examen. Se solicita al paciente ambulatorio que se quite toda la ropa, incluidos los zapatos y las medias. Deben entregarse zapatillas
descartables, en caso de que se pierda algo de bario en el camino
hacia el bao.
Despus de preparar la sala de fluoroscopia y el medio de contraste, se acompaa al paciente hasta la sala de examen. Antes de
insertar la punta para el enema, debe solicitarse los antecedentes
pertinentes y debe explicarse cuidadosamente el examen. Es esencial una cooperacin completa y este examen puede ser algo molesto, por lo tanto, deben realizarse todos los esfuerzos posibles
para tranquilizar al paciente durante el examen.
El radilogo debe contar con todas las radiografas previas. El paciente es colocado en la posicin de Sims, antes de insertar el pico para el enema.
Posicin de Sims. Se muestra en la figura 15-35. Se solicita al paciente que gire sobre su lado izquierdo y que se incline hacia adelante. Se flexiona la pierna derecha en la rodilla y la cadera, y se coloca por delante de la pierna izquierda. La rodilla izquierda est cmodamente flexionada. La posicin de Sims relaja los msculos
abdominales y disminuye la presin dentro del abdomen.
Debe explicarse al paciente cada fase de la insercin del tubo
rectal. Antes de la insercin, debe mezclarse bien la solucin de
sulfato de bario y se puede dejar correr un poco de mezcla de bario en un recipiente de desechos para asegurarse de que no quede aire en la tubuladura o en el pico para el enema.
Preparacin para la insercin rectal del pico para enemas.
El tcnico utiliza un guante para tacto rectal y envuelve el pico para enemas en varias hojas de papel. Se lubrica bien el pico con un
lubricante hidrosoluble.
Antes del examen, se debe pedir al paciente que: 1) mantenga
el esfnter anal bien contrado contra la sonda rectal para sostenerlo en posicin e impedir la prdida; 2) relaje los msculos abdominales para prevenir el aumento de la presin intraabdominal y
3) se concentre en respirar por la boca para reducir los espasmos
y los clicos. Se debe asegurar al paciente de que se detendr el
flujo de bario durante los clicos.
CAPTULO 15
Lr----l 1,
-
~.
Fig. 15-35. Posicin de Sims (para insercin del pico rectal).
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498
CAPITU LO 15
INSERCiN DEL PICO INTRODUCTOR PARA ENEMAS

Para insertar el pico introductor para enemas, debe ajustarse la
abertura eh el dorso de la bata del paciente para exponer solo el
orificio anal. El resto del paciente debe estar bien cubierto cuando
se inserta la sonda rectal. Debe protegerse el pudor del paciente
durante el examen. La nalga derecha debe estar elevada para abrir
el pliegue glteo y exponer el ano. El paciente debe tomar algunas
respiraciones profundas, antes de la insercin real de la punta. Si
la punta no entra con una presin suave, debe solicitarse al paciente que se relaje y que ayude, si es posible. La punta NUNCA debe
ser forzada de manera tal que pueda causar una lesin. Como los
msculos abdominales se relajan con la espiracin, la punta debe
insertarse durante la fase de exhalacin.
El recto y el conducto anal presentan una doble curvatura; por
lo tanto, la sonda se inserta, primero, en una direccin hacia adelante, aproximadamente de 2,5 a 4 cm. Esta insercin inicial debe
estar dirigida hacia el ombligo. Despus de la insercin inicial, la
sonda se dirige hacia arriba y ligeramente hacia adelante, para
seguir la curvatura normal del recto. La insercin total de la punta
no debe exceder 3 o 4 cm para impedir la posible lesin de la
pared rectal. La sonda rectal puede ser fijada en el lugar con cinta
adhesiva o mantenida para impedir que se salga mientras el paciente gira hacia el decbito dorsal para iniciar la fluoroscopia. En
general, esta posicin es en decbito dorsal, pero puede ser en decbito ventral, segn la preferencia del radilogo.
Si se necesita un pico de retencin, la mayora de los servicios
permiten que el tcnico instile uno o dos soplos de aire en el extremo del baln para mantenerlo en el lugar. Sin embargo, el bulbo debe ser llenado hasta su mximo solo bajo control fluoroscpico cuando comienza el procedimiento de la fluoroscopia. El polo IV que sostiene la bolsa del enema no debe estar a ms de 60
cm por encima de la mesa radiogrfica.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO DE INSERCiN

DEL PICO PARA ENEMAS
Paso 1 Explicar el procedimiento de insercin al paciente. Responder cualquier pregunta.
Paso 2 Colocar al paciente en posicin de Sims. Debe yacer sobre
el lado izquierdo, con la pierna derecha flexionada en la rodilla y la
cadera.
Paso 3 Agitar la bolsa para enema una vez ms para asegurar el
mezclado correcto de la suspensin de sulfato de bario. Permitir
que el bario fluya a travs de la tubuladura y hasta el pico para eliminar cualquier vestigio de aire en el sistema.
Paso 4 Usando guantes, cubrir la punta para enema con lubricante hidrosoluble. Envolver la cara proximal de la punta en un apsito de papel.
Paso 5 En espiracin, dirigir la punta para enema hacia el ombligo, aproximadamente de 2,5 a 4 cm.
Paso 6 Despus de la insercin inicial, avanzar hacia arriba y ligeramente hacia adelante. La insercin total no debe exceder 3 o 4
cm. NO forzar la punta.
Paso 7 Fijar la tubuladura en el lugar con cinta adhesiva para impedir su deslizamiento. NO insuflar la retencin, a menos que sea
dirigido por el radilogo.
Paso 8 Asegurar que el polo IV/bolsa de enema, no est a ms de

60 cm por encima de la mesa. Confirmar que la llave de la tubuladura est en posicin cerrada y que no fluya bario hacia el paciente.
RUTINA PARA LA FLUOROSCOPIA

Nota: la siguiente rutina puede diferir para aquellos pases o instituciones en los cuales las funciones/tareas de los tcnicos incluyen
la fluoroscopia con enema de bario.
El radilogo es convocado a la sala cuando se complet la preparacin de la sala y del paciente. Luego de presentar al paciente
Insercin inicial
(hacia el ombligo)
Colocacin final
(ligeramente anterior,
luego superior)
Fig. 15-36. Insercin del pico para enema.
Fig. 15-37. Fluoroscopia con enema de bario.
y al mdico, se analizan los antecedentes del paciente y el motivo

del examen.
Durante la fluoroscopia con enema de bario, las tareas generales del tcnico son seguir las instrucciones del radilogo, ayudar al
paciente, cuando sea necesario, y facilitar el procedimiento de
cualquier forma posible. Tambin debe controlar el flujo de bario y
aire, y cambiar los chasis de fluoroscopia. El flujo de bario se inicia
y se detiene varias veces durante el enema de bario. Cada vez que
el radilogo solicita que se inicie el flujo, el tcnico debe decir "entrada de bario" despus de liberar el clamp o la pinza hemosttica.
Cada vez que el radilogo solicita detener el flujo, el tcnico debe
decir "bario suspendido" despus de pinzar la tubuladura.
Se realizan muchos cambios de posicin durante la fluoroscopia.
Estos cambios permiten observar mejor las secciones superpuestas del intestino y ayudan a hacer avanzar la columna de bario.
Puede ser necesario que el tcnico ayude al paciente a cambiar de
posicin y que se asegure de que la tubuladura no est enroscad ni sea retirada accidentalmente durante el examen.
El procedimiento fluoroscpico comienza con un examen general del abdomen y el trax. Para algunas rutinas del servicio si se
requiere una punta para enema de tipo retencin, el baln de aire
puede ser inflado bajo control fluoroscpico en este momento.
Se obtienen varias radiografas focalizadas de las porciones seleccionadas del intestino grueso, a medida que la columna de bario avanza en forma retrgrada desde el recto hacia el ciego. Al final del procedimiento fluoroscpico, refluye algo de bario a travs
de la vlvula ileocecal y se obtienen imgenes fluoroscpicas de
esa rea. En general, se experimenta un malestar moderado cuando el intestino grueso est completamente lleno, de modo que el
examen debe ser realizado lo ms rpidamente posible.
Se toman radiografas panormicas de rutina con el intestino lleno, a menos que se utilice fluoroscopia digital, en cuyo caso, generalmente, no se necesitan radiografas generales posfluoroscopia.
CAPTULO 15
499
Tipos de exmenes (;1 bajos (procedimientos)

Los tres tipos especficos de exmenes o procedimientos radiogrficos del tracto GI bajo descritos en este captulo son los siguientes:
1. Enema de bario con contraste nico
2. Enema de bario con doble contraste
3. Proctografa defecatoria (defecograma)
1. PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO

CON CONTRASTE NICO
El enema de bario con contraste nico es un procedimiento comn que utiliza solo un medio de contraste positivo. En la mayora de los casos, el material de contraste es sulfato de bario en una
mezcla delgada. En ocasiones, debe ser un material de contraste
hidrosoluble. Si el paciente ser sometido a ciruga despus del
enema de bario, debe utilizarse un medio de contraste hidrosoluble. La figura 15-38 muestra un ejemplo de enema de bario con
contraste nico utilizando sulfato de bario.
2. PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO CON DOBLE
CONTRASTE
Un segundo tipo frecuente de procedimiento de enema de bario
es con doble contraste. Los procedimientos radiogrficos y fluoroscpicos para un enema de bario con doble contraste son algo
diferentes, ya que se debe insertar aire y bario en el intestino grueso. La figura 15-39 muestra un enema de bario con doble contraste, tomada en decbito lateral derecho. Un intestino grueso absolutamente limpio es esencial para el estudio con doble contraste,
y se requiere una mezcla de bario mucho ms espesa. Aunque
las relaciones exactas dependen de las preparaciones comerciales
utilizadas, la relacin se aproxima a una mezcla uno en uno, para
que el producto final sea similar a la crema espesa.
Procedimiento en dos etapas. Uno de los mtodos preferidos
para revestir el intestino es un procedimiento con doble contraste
en dos etapas. Inicialmente, se permite que el bario espeso llene
el lado izquierdo del intestino que incluye la flexura clica izquierda. (El propsito de la mezcla de bario espeso es facilitar la adherencia al revestimiento mucoso.) Luego, se instila aire en el intestino, lo que empuja la columna de bario hacia el lado derecho. En
este momento, el radilogo puede solicitar que se descienda la
bolsa para el enema por debajo de la mesa, para permitir que cualquier exceso de bario sea drenado desde el intestino grueso a fin
de lograr una mejor observacin de la mucosa intestinal.
La segunda etapa consiste en insuflar gran cantidad de aire/gas
que mueve la columna principal de bario hacia adelante, dejando
solo el bario que se adhiere a la pared mucosa. Estos pasos se llevan a cabo bajo control fluoroscpico, para no permitir que la columna de aire se encuentre delante de la columna de bario.
Este procedimiento detecta neoplasias o plipos que pueden
estar formndose en la pared interna del intestino y se proyectan
a la luz o al orificio intestinal. En general, estas formaciones no seran visibles en un estudio con enema de bario de columna completa y contraste nico.
Procedimiento en una etapa. Tambin puede utilizarse un procedimiento con doble contraste en una sola etapa, en donde se
instila bario y aire en un nico procedimiento que reduce el tiempo y la exposicin a la radiacin. Con este mtodo, se instila, primero, bario de alta densidad en el recto con el paciente en una
posicin de Trendelenburg leve. Luego, se pinza el tubo de bario y,
con la mesa en posicin horizontal, se coloca al paciente en las distintas posiciones oblicuas y laterales despus de agregar distintas
cantidades de aire con el procedimiento del doble contraste.
Pelculas focalizadas durante la fluoroscopia. En los estudios
con contraste nico y doble contraste, se obtienen radiografas focalizadas para documentar cualquier rea sospechosa. Puede solicitarse al paciente que rote varias veces para distribuir mejor el bario y el aire en el procedimiento con doble contraste.
Fig. 15-38. Enema de bario con contraste nico.
Fig. 15-39. Enema de bario con contraste doble (decbito lateral de-
recho).
En la fluoroscopia digital, estas imgenes ''focalizadas'' se obtienen digitalmente, y no con chasis separados para pelculas focalizadas e intensificacin de imgenes. Las imgenes se almacenan
luego en la memoria de la computadora. Despus, el radilogo
puede revisar todas las imgenes registradas e imprimir solo aqullas que tengan importancia diagnstica.
500
CAPTULO 15
Radiografas posfluoroscopia. Si no se utiliza fluoroscopia digital, despus de la fluoroscopia y antes de permitir al paciente evacuar el intestino grueso, deben obtenerse una o ms radiografas
del intestino lleno para realizar los procedimientos de contraste
nico o contraste doble. Puede retirarse la punta estndar para
enema antes de estas radiografas, porque su extraccin puede
facilitar la retencin del enema. Sin embargo, algunas rutinas del
servicio indican mantener colocadas la punta para enemas. No
obstante, la punta de tipo retencin generalmente no es retirada,
hasta que el intestino grueso est preparado para ser evacuado
cuando el paciente es colocado sobre un orinal o un inodoro.
La figura 15-40 muestra la posicin ms frecuente para un enema de bario de rutina. Es la proyeccin PA con un Rl de 35 x 43
cm (14 x 17 pulgadas) de tamao completo, centrado en la cresta ilaca. La proyeccin PA con el paciente en decbito ventral se
prefiere sobre una AP en decbito dorsal, porque la compresin
abdominal en decbito dorsal genera una densidad radiogrfica
ms uniforme de todo el abdomen.
El chasis o el RI deben estar centrados para incluir la ampolla
rectal en la parte inferior de la imagen. En general, este posicionamiento incluye todo del intestino grueso, con excepcin de la flexura clica izquierda. El corte de la flexura clica izquierda en las radiografas puede ser aceptable, si esta rea es bien demostrada en
una radiografa focalizada obtenida previamente. Sin embargo, algunas rutinas del servicio pueden incluir una segunda imagen centrada ms alta para incluir esta rea en pacientes ms grandes, o
dos imgenes, con el RI ubicado transversalmente.
Tambin se toman otras proyecciones antes de evacuar el bario.
En general, los procedimientos con doble contraste requieren proyecciones AP o PA en decbito lateral derecho e izquierdo, con un
haz de rayos X horizontal, para mostrar mejor las porciones superior o llena de aire del intestino grueso.
Nota: debido a la amplia diferencia de densidad entre la cara del
intestino grueso llena de aire y la cara llena de bario, puede haber
una tendencia a sobreexponer la regin llena de aire. La recomendacin es que el tcnico considere el empleo de un filtro compensador para las proyecciones en decbito y lateral ventral tomadas
durante un estudio con contraste de aire. Una versin del filtro
compensador que trabaje bien se fija a la cara anterior del colimador mediante dos discos magnticos pequeos. Los discos pueden
ser ajustados para colocar el filtro sobre la porcin del intestino
grueso llena de aire.
Todas las radiografas posfluoroscopia deben obtenerse lo ms
rpido posible, porque el paciente puede tener dificultad para retener el bario.
Una vez tomadas las radiografas de rutina previas a la evacuacin y cualquier radiografa adicional, se permite al paciente expulsar el bario. Si se ha retirado el pico para enemas, el paciente necesitar trasladarse rpidamente al bao. Si el paciente no puede
hacerlo, se le debe entregar un orinal. Para el paciente que todava
est conectado a un sistema cerrado, es til el simple descenso de
la bolsa de plstico hasta el nivel del suelo para permitir que la 'mayor parte del bario drene nuevamente a la bolsa. El protocolo del
servicio determina cmo debe retirarse el pico de retencin. Una
forma es soltar primero el pinzamiento del pico de retencin y, luego, desconectarlo de la tubuladura y del recipiente para enemas.
Una vez que el paciente est sobre un orinal o un inodoro, se libera el aire del bulbo y se retira el pico.
-Radiografa posevacuacin. Luego de expulsar la mayor parte del
bario, se obtiene una radiografa posevacuacin. En general, se toma
en decbito ventral, pero puede ser en decbito dorsal, si es necesario_ Debe haberse evacuado la mayor parte del bario. Si se retiene
demasiado bario, se le da al paciente ms tiempo para evacuarlo, y
se obtiene una segunda imagen posevacuacin.
Las instrucciones despus del procedimiento deben incluir
un mayor consumo de lquidos y una dieta rica en fibras, debido a
la posibilidad de estreimiento por el bario (muy importante en los
pacientes geritricos).
Fig. 15-40. Radiografa posfluoroscopia - proyeccin PA.
Fig. 15-41. AP, enema de bario con doble contraste.
Fig. 15-42. AP, posevacuacin.
CAPiTULO 15
2. PROCTOGRAFA DEFECATORIA - DEFECOGRAMA

Un tercer tipo, menos frecuente, de estudio radiogrfico del tracto GI bajo es la proctografa defecatoria, a veces llamada defecografa. Es un procedimiento ms especializado realizado en algunos servicios, sobre todo en nios o pacientes ms jvenes.
Definicin y propsito. La proctografa defecatoria es un estudio funcional del ano y el recto durante las fases de evacuacin y descanso de la defecacin (movimiento intestinal).
Indicaciones en diferentes patologas. Las patologas en las
que est indicada la proctografa defecatoria son rectoceles, invaginacin rectal y prolapso de recto. El rectocele, una forma frecuente de proceso patolgico, es un fondo de saco ciego del recto causado por el debilitamiento de la pared anterior o posterior.
Estos rectoceles pueden retener material fecal aun despus de la
evacuacin.
Equipamiento especial. Se requiere un inodoro especial para este estudio (fig. 15-43), que consiste en un asiento de lavabo construido sobre un marco que contiene un recipiente para los desechos o una bolsa de plstico descartable (A). El inodoro mostrado
tiene ruedas o una base rodante (B), de modo que se lo puede
desplazar hasta la posicin adecuada sobre la extensin del apoyapis y la plataforma (C) fijada a la parte superior de la mesa (O). Se
puede elevar o descender todo el inodoro con el paciente levantando la parte superior de la mesa con el apoyapis y el inodoro fijados durante el procedimiento (flechos). Deben utilizarse pinzas
(que no se muestran en estas fotografas) para asegurar el inodoro
a la plataforma del apoyapis a fin de lograr estabilidad durante el
procedimiento. Las pinzas permiten fijar el inodoro en el apoyapies
y elevarlo, segn sea necesario, para utilizar la bandeja-Bucky de
mesa y la unidad de fluoroscopia. El asiento, a menudo, es acolchado (E) para comodidad del paciente. Los filtros que estn debajo
del asiento (no se muestran) compensan las diferencias de tejido y
ayudan a mantener niveles aceptables de densidad y contraste.
Medios de contraste. Para estudiar el proceso de la evacuacin,
se requiere una mezcla de sulfato de bario de muy alta densidad.
Algunos servicios producen sus propios medios de contraste mezclando sulfato de bario con almidn de papa o aditivos comerciales. El almidn de papa espesa el sulfato de bario para producir
una consistencia de pur de papas. La suspensin normal de sulfato de bario se evacua demasiado rpidamente como para detectar algn proceso patolgico.
Existe un medio de contraste listo para usar, Anatrast (fig. 1545). Est premezclado y empaquetado en un tubo de uso nico.
Algunos servicios tambin introducen un bario lquido espeso, como Polibar plus o EZ-HD, antes del Anatrast para evaluar el colon
sigmoide y el recto.
Fig. 15-43. Inodoro para defectograma.
Fig. 15-44. Paciente en posicin.
Aplicador. El aplicador mecnico (fig. 15-45) se asemeja a una

pistola de calafateo utilizada en la industria de la construccin. Se
inserta el tubo premezclado y preempaquetado de Anatrast en el
aplicador y un tubo flexible con una punta para enemas fijada a la
punta abierta del tubo (B-I).
Se aspira el bario lquido espeso en una jeringa y se lo inserta a
travs de un tubo rectal y la punta. En este ejemplo, se utiliza un
tubo de plstico interno (C), insertado en un tubo rectal externo
(O) al que se adosa la punta para enemas. Luego, se utiliza la jeringa para instilar los medios de contraste lquidos espesos. El tubo de plstico interno se fija a la jeringa llena de lquido Polibar
Plus o un equivalente y se inserta dentro del tubo rectal, al que se
fija una punta estndar para enemas para su insercin en el recto.
Las partes marcadas (fig. 15-45) son las siguientes:
A. Aplicador mecnico
B. Tubo de Anatrast (punta B-1 para abrir)
C. Tubo de plstico interno (para insertar la jeringa o el tubo de
Anatrast)
D. Tubo rectal (al que se fija el pico para enemas, D-1)
E. Jeringa
\
\
Fig. 15-45. Aplicador.
501
PROCEDIMIENTO PARA LA PROCTOGRAFIA DEFECATORIA

Con el paciente en decbito lateral en una camilla, se instila el medio de contraste en el recto con el aplicador. Puede colocarse un
marcador de tetina (una pequea BB) en el orificio anal.
Se coloca rpidamente al paciente en el inodoro para tomar las
radiografas durante la defecacin. Se toman placas focalizadas laterales de videofluoroscopia y proyecciones radiogrficas estndar.
En general, la mayora de los radilogos prefieren la posicin lateral para recto (fig. 15-46).
Debe mostrarse el ngulo o la unin anorrectal durante el procedimiento. Este ngulo es la alineacin entre el ano y el recto que
se desplaza entre las fases de reposo y evacuacin. El radilogo
mide este ngulo durante estas fases para determinar si existen
anomalas.
Se toma una radiografa posevacuacin en decbito lateral como parte final de este procedimiento (fig. 15-47).
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO
PARA LA PROCTOGRAFA DEFECATORIA
l. Colocar la mesa radiogrfica vertical y fijar el inodoro con pinzas.
2. Preparar el medio de contraste, segn las especificaciones del
servicIO.
3. Apoyar el equipo de imgenes (radioscopio, cmara para radiografas focalizadas de 105 mm, chasis para imgenes focalizadas o videograbadora) o utilizar fluoroscopia digital.
4. Solicitar al paciente que se quite la ropa y se coloque una bata
hospitalaria.
5. Tomar una imagen preliminar con un tubo de rayos X convencional. (La imagen debe incluir la regin del ngulo anorrectal.)
6. Colocar al paciente en decbito lateral en una camilla e instilar
el medio de contraste.
7. Ubicar al paciente sobre el inodoro y tomar radiografas en las
fases de reposo y esfuerzo, con el paciente en posicin lateral.
8. Con dispositivos de imgenes fluoroscpicas o un videograbador, tomar imgenes durante la defecacin.
9. Ayudar a tomar la radiografa posevacuacin.
Fig. 15-46. Defecograma lateral (durante el esfuerzo o la evacua-
cin).
Enema de bario por la colostoma
La colostoma es una formacin quirrgica de una anastomosis

(una conexin artificial o quirrgica) entre dos porciones del intestino grueso. Debido a enfermedad, tumor o procesos inflamatorios,
puede haberse extirpado o alterado una seccin del intestino grueso. A menudo, debido a un tumor en el colon sigmoide o el recto,
se extirpa esta parte del intestino grueso. El extremo terminal del
intestino es, luego, llevado hacia la superficie anterior del abdomen, donde se crea un orificio artificial. Este orificio artificial se denomina estoma.
En algunos casos, se ha realizado una colostoma transitoria para permitir la cicatrizacin de la seccin comprometida del intestino grueso. La regin afectada es salteada mediante una colostoma. Una vez que la cicatrizacin est completa, se vuelven a conectar las dos secciones del intestino grueso. La materia fecal es
eliminada de cuerpo a travs del estoma en un bolsa accesoria especial que se fija a la piel sobre el estoma.
INDICACIONES ClNICAS Y PROPSITO
Las indicaciones clnicas y el propsito del enema de bario por la
colostoma son observar la anastomosis para evaluar una cicatrizacin correcta, obstruccin, prdida o para un examen prequirrgico. A veces, adems del enema de bario por la colostoma,
puede administrarse por va rectal otro enema al mismo tiempo.
Este tipo de estudio evala el intestino grueso terminal antes de
que sea reconectado quirrgicamente.
Fig. 15-47. Defecograma lateral (el mismo paciente - posevacua-
cin).
CAPTULO 15
503
INSUMOS ESPECIALES PARA LA COLOSTOMA

Existen equipos de enema de bario para colostoma listos para usar
(fig. 15-49), que contienen puntas para estoma, tubuladura, bolsa
de enema de bario premedidas, discos adhesivos, lubricante y gasa. Como el estoma no tiene esfnter para retener el bario, se inserta una punta de irrigacin aguzada especial en el estoma. Una
vez insertada, una almohadilla adhesiva especial la mantiene en el
lugar. Luego, se fija la tubuladura de la bolsa del enema directamente en la punta de irrigacin.
Tambin, pueden utilizarse pequeas sondas de retencin con
baln (fig. 15-48) en lugar de la punta de irrigacin aguzada. Deben tomarse precauciones durante la insercin y la insuflacin de
estas sondas en el estoma. El estoma es delicado y puede perforarse si se aplica demasiada presin. La mayora de los seNicios
exigen que este procedimiento est a cargo del radilogo.
El sulfato de bario ~igue siendo el medio de contraste de eleccin. Puede realizarse un procedimiento con meqio de contraste
nico o doble, como con cualquier enema de bario de rutina. Pueden utilizarse medios de contraste yodados hidrosolubles, si estn
indicados.
Fig. 15-48. Equipo posoperatorio para colostoma. (Cortesa de Cona

Cuando el enema de bario se realiza en casos no agudos, se solicita al paciente que irrigue la ostoma antes del procedimiento. Se
le solicita que lleve un dispositivo de irrigacin y bolsas accesorias
adicionales. El paciente debe seguir las mismas restricciones dietticas requeridas para el enema de bario estndar.
Tec.)
PROCEDIMIENTO
El enema de bario por colostoma exige que los medios de contraste sigan una va diferente a travs del estoma. Debido a la
reseccin intestinal, las estructuras y los reparos anatmicos, a menudo, estn alterados. El tcnico debe obseNar la anatoma durante
la fluoroscopia para planificar alteraciones en la rutina de posicionamiento. Antes de volver a fijar el intestino resecado (eliminando
as la necesidad de la colostoma), puede administrarse bario a travs del estoma y el recto. Por ltimo, el tcnico debe contar con
una bolsa accesoria limpia para la fase posevacuacin del estudio.
Algunos pacientes no pueden utilizar el bao.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO DE ENEMA DE BARIO
POR LA COLOSTOMA
1. Colocar al paciente una bata hospitalaria. Segn la localizacin
del estoma, dejar la bata abierta por adelante o por atrs.
2. Preparar la sala de fluoroscopia, abrir la bandeja y acomodar el
contenido.
3. Mezclar el medio de contraste, segn las especificaciones del
seNICIO.
4. Tomar una imagen preliminar con un tubo de rayos X convencional.
5. Utilizando guantes, retirar y descartar los vendajes que cubren
el estoma.
6. Una vez que el radilogo ha insertado la punta de irrigacin en
el estoma, fijarla en el lugar con cinta adhesiva la tubuladura
del enema.
7. Ayudar durante la fase fluoroscpica del estudio.
8. Tomar imgenes "panormicas" posfluoroscopia segn solicitud.
9. Despus de obtener las imgenes, descender la bolsa del enema, dejando que el medio de contraste fluya nuevamente hacia la bolsa de enema.
10. Una vez drenado el intestino, ayudar a tomar una imagen
posevacuacin.
11. Ayudar al paciente con la limpieza y a asegurar la bolsa accesoria sobre el estoma.
Fig. 15-49. Pico para colostoma.
504
CAPITU LO 15
CUADRO 15-9. RESUMEN DE PROBLEMAS DE SEGURIDAD DURANTE TODOS LOS PROCEDIMIENTOS DE ENEMA DE BARIO
La seguridad durante cualquier procedimiento con un enema de bario es de

suma importancia. Cinco de estos importantes problemas de seguridad son
los siguientes:
1. Revisar el registro del paciente. Asentar cualquier antecedente clnico
pertinente en la solicitud de examen e informar al radilogo si el paciente
fue sometido a sigmoidoscopia o colonoscopia antes del enema de bario,
especialmente si se tom una biopsia. Determinar si tiene alguna alergia
conocida a los medios de contraste o los productos del ltex natural.
2. Nunca forzar la punta para enemas en el recto. Esta accin puede
perforar el recto. El radilogo inserta la punta para enemas bajo control
fluoroscpico, si es necesario.
SID y enema de bario. La SID y el enema de bario son similares,
en muchas formas, en nios y en adultos. (Vase cap. 20 para las
explicaciones y precauciones especficas.)
CONSI DERAClON ES GERITRICAS

Los procedimientos GI bajos, como el enema de bario y la proctografa defecatoria, son especialmente tensionantes para el paciente geritrico. El tcnico debe tener paciencia y explicar completamente el procedimiento. Como sucede con todos los pacientes, el
tcnico debe facilitar las oportunidades para preservar el pudor del
paciente durante el procedimiento. A menudo, se debe tener ms
cuidado y paciencia cuando los pacientes son rotados y movidos
en la mesa de rayos X. Debido a la desorientacin espacial, pueden sufrir temor a caerse de la mesa.
Como muchos pacientes geritricos tienen un control limitado
de los esfnteres, se recomienda una punta para enemas de retencin con baln.
Las instrucciones posteriores al procedimiento de aumentar el
consumo de lquidos y una dieta rica en fibras son importantes en
los ancianos, a fin de evitar o reducir la posible constipacin por el
bario. Esta precaucin se aplica tanto a los estudios GI altos como
inferiores o a la SID, siempre que se ingieran por boca grandes
cantidades de bario o se administren de forma retrgrada, como
en el enema de bario.

La Te permite una evaluacin amplia del tracto GI para detectar tumores, hemorragias GI y abscesos causados por infeccin. Aunque
la mayora de los estudios de Te abdominal utilizan medios de
contraste intravenosos, se sigue discutiendo el uso de medios
de contraste rectales. Algunos expertos afirman que los medios de
l. La altura de la bolsa del enema no excede 105 60 cm por encima

de la mesa. Esta distancia debe mantenerse antes de iniciar el procedi-
miento. El radilogo puede decidir elevar la altura de la bolsa durante el

procedimiento, segn la velocidad de flujo del medio de contraste.
4. Verificar la temperatura del agua del medio de contraste. El agua
demasiado caliente o demasiado fra puede lesionar al paciente o comprometer el procedimiento.
5. Acompaar al paciente hasta el bao despus del estudio. Un enema de bario puede ser tensionante para el paciente. Algunas personas se
desmayan durante la evacuacin o despus de ella.
contraste rectales durante una Te abdominal oscurecen los tipos

sutiles de procesos patolgicos dentro del intestino. Otros argumentan que un intestino grueso completamente distendido puede
sealar la localizacin de tumores y abscesos adyacentes al intestino grueso.
El uso de la Te para diagnosticar apendicitis aguda est aumentando. Los cortes finos consecutivos tomados en la regin del ciego pueden mostrar un coprolito o un absceso que rodea al apndice vermiforme.

Se pueden realizar numerosos procedimientos de medicina nuclear para distintos trastornos y enfermedades del tubo digestivo
bajo. El uso de radionclidos puede ayudar a diagnosticar divertculo de Meckel, hemorragia digestiva, y a estudiar la evacuacin
gstrica y la motilidad intestinal.
Aunque la RM no es el patrn oro para obtener imgenes del tracto GI, se ha utilizado en aplicaciones limitadas. No puede detectar
lesiones mucosas, pero puede mostrar tumores primarios del intestino y estructuras adyacentes. Puede ayudar a planificar la extirpacin quirrgica de estos tumores. Los abscesos en el mesenterio o el retroperitoneo pueden observarse fcilmente en la RM
ponderada en 12.
ECOGRAFA
El intestino grueso es demasiado gaseoso para la ecografa, pero la
deteccin de tumores y colecciones de lquido y quistes es bastante factible. Una vejiga llena provee una ventana acstica para estudiar las estructuras y las regiones que rodean al intestino grueso.
Puede ser til la ecografa con compresin graduada, junto con la
evaluacin clnica para el diagnstico de apendicitis.
CAPITULO 15
sos
Se llev a cabo una encuesta de 1999 sobre procedimientos operativos (rutinas del servicio) en los Estados Unidos y Canad. Se recopil la siguiente informacin de la encuesta, que indica la norma
para las proyecciones bsicas y especiales para las SID y el
enema de bario. Los resultados generalmente fueron muy uniformes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canad. (Vase el Apndice al final del libro para las diferencias regionales especficas.)
CUADRO 15-10. SERIADA DE INTESTINO DELGADO
Seriada del intestino delgado

Radiografa preliminar PA
PA (de 30 minutos a 2 horas, cada hora despus de las 2 horas)
Ileocecales focalizadas
Procedimiento de enteroclisis, doble contraste
Mtodo de intubacin
80%
96%
71%
93%
85%
78%
69%
79%
RESUMEN
510. Se realizan cada vez ms la enteroclisis como procedimiento especial para el intestino delgado en los Estados Unidos. El mtodo de intubacin tambin tiene un uso creciente. Ambos procedimientos se realizan con menos frecuencia en Canad, como
se muestra.
Rutina para el enema de bario. La encuesta indic que tanto el

enema de bario con contraste doble como con contraste nico
son considerados bsicos o de rutina en la mayora de los servicios
en los Estados Unidos y Canad, y el doble contraste sigue siendo
una indicacin levemente ms comn.
Fluoroscopia digital. La fluoroscopia digital sin radiografas panormicas convencionales es bsica o de rutina para el 26% en los
Estados Unidos y en el 27% en Canad. Este porcentaje fue mucho ms bajo que para la seriada GI alta, como se describe en el
captulo 14, en la cual el 40% en los Estados Unidos y el 72% en
Canad indicaron que este procedimiento era de rutina o bsico.
Proyecciones bsicas y especiales

En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyecciones bsicas y de rutina del intestino delgado y grueso. El radilogo y el tcnico deben coordinar muy bien sus esfuerzos durante
la SID y el enema de bario. Existe una gran variacin individual entre los radilogos. Las proyecciones de rutina o bsicas mencionadas pueden variar de un hospital a otro. El tcnico debe comprender cabalmente la rutina radiogrfica para el enema de bario, en
particular, antes del examen, porque cualquier radiografa necesaria debe ser obtenida tan rpidamente como sea posible.
25%
91%
68%
48%
35%
38%
21%
25%
17%
23%
13%
CUADRO 15-11. RUTINA PARA ENEMA DE BARIO
Enema de bario
Doble contraste
Contraste nico
PA
Lateral de recto
Decbito lateral derecho
Decbito lateral izquierdo
OPI Y OPD
OAD Y OAI
PA posevacuacin
Axial AP (mariposa)
Axial PA (mariposa)
Decbito ventral
Axial de Chassard-Lapine
Fluoroscopia digital, sin radiografas panormicas
96%
94%
99%
88%
94%
94%
89%
59%
90%
62%
55%
51%
87%
81%
93%
89%
76%
85%
78%
58%
85%
45%
40%
16%
76%
72%
86%
77%
73%
73%
18%
58%
71%
18%
15%
84%
62%
84%
48%
88%
87%
45%
32%
61%
31%
42%
32%
13%
26%
Enema de bario
BSICA
BSICAS
PA (cada 15 o 30 minutos)
enterociisis e intubacin 472
PA Y AP 474
OAD 475
OA1476
OPI Y OPD 477
Lateral y decbito ventral de recto
478
Decbito lateral derecho 479
Decbito lateral izquierdo 480
PA (AP) posevacuacin 481
Axial AP u OPI (mariposa) 482
Axial PA u OAD (mariposa) 483
27%
506
CAPTULO 15
PROYECCiN PA DE SERIADA DE INTESTINO DELGADO

Patologa demostrada
Seriada de intestino
Procesos inflamatorios, neoplasias y obstruc- delgado
BSICA
ciones del intestino delgado.
PA (cada 15 o 30
Combinacin seriada GI alta-S/D: se
minutos) enteroclisis
e intubacin
realiza comnmente en combinacin, se ingiere bario adicional despus de completar
la seriada Gl alta (vase pg. 489)
S/D solamente: incluye una radiografa abdominal preliminar,
seguida por la ingestin de bario y radiografas a intervalos determinados (vase pg. 490).
Procedimientos de enteroclisis e intubacin: (vanse descripciones pgs. 490 y 491 ).
Factores tcnicos
Rango 120- 125 kVp
Indicadores de tiempo
Tcnica y dosis:
-PA, 30 minutos ~
intestino delgado ~
35
43
I I
.~ I
Fig. 15-50. PA, 15 o 30 minutos - centrado aproximadamente a 5

cm por encima de la cresta ilaca.
'"
1""",,,
mrad
Proteccin. Proteger las gnadas solo si no cubre la anatoma pertinente.

Posicin del paciente. En decbito ventral (o en decbito dorsal
si no puede yacer en decbito ventral), con una almohada para la
cabeza.
Alinear el plano mediosagital con la lnea media de la mesa/parrilla y rayo central (RC).
Colocar los brazos hacia arriba junto a la cabeza y las piernas extendidas, con soporte debajo de los tobillos.
Asegurar que no hay rotacin.
Rayo central
1) 15 o 30 minutos: centrar aproximadamente a 5 cm por encima de la cresta ilaca (vanse Notas).
2) Cada hora: centrar el RC y el punto medio del RI con la cresta ilaca.
Fig. 15-51. PA, cada hora - centrado en la cresta ilaca.

del RI.
Notas: el cronometrado comienza con la ingestin de bario. Los
intervalos entre las radiografas dependen del tiempo de trnsito
de la preparacin de bario especfica y del protocolo del servicio.
Para la primera radiografa a los 30 minutos, centrar alto para
incluir todo el estmago.
Las radiografas ulteriores cada 30 minutos se toman hasta
que el bario llega al intestino grueso (habitualmente 2 horas). En
general, el estudio est completo una vez que el medio de contraste llega al ciego o al colon ascendente.
La fluoroscopia y las imgenes focalizadas de la vlvula ileocecal y el leon terminal despus de que el bario llega a esta rea
constituyen una parte comn de la rutina de la 510. Sin embargo,
este procedimiento es determinado por la preferencia del radilogo y las rutinas del servicio.
Fig. 15-52. SID PA - 30 minutos (la mayora del bario est en el estmago, el duodeno y el yeyuno).
Fig. 15-53. SI D PA - 1 hora (la mayora del bario est en el yeyuno).
CAPTULO 15
507
Fig. 15-54. PA 2 horas (la mayora del bario est en el leon y el co-
lon proximal).
Estructuras mostradas: Todo el intestino delgado en cada
Fig. 15-55. PA (focalizada ileocecal). (Cortesa de James Sanderson.)
radiografa, con el estmago incluido en la primera radiografa a

los 15 o 30 minutos.
Posicin: Sin ninguna rotacin. Las alas del ilion y las vrtebras lumbares son simtricas.
Colimacin y RC: Solo se observan mrgenes mnimos de
colimacin en los cuatro lados, en adultos. El RC est centrado aproximadamente 5 cm por encima de la cresta ilaca para
las radiografas iniciales. El RC est centrado en la cresta ilaca
para las radiografas restantes.
Criterios de exposicin y marcadores: Se utiliza una tcnica apropiada para observar el intestino delgado lleno de contraste, sin sobreexponer aquellas partes que estn solo parcialmente llenas de bario. Los bordes estructurales ntidos indican
que no hubo movimiento. La informacin del paciente, los
marcadores de los intervalos de tiempo y de O o I son visibles sin superposicin de la anatoma esencial.
508
CAPTULO 15
Patologa demostrada
Obstrucciones, que incluyen leo, vlvulo e
invaginacin. El enema de bario con doble
contraste es ideal para mostrar diverticulosis,
plipos y cambios mucosos.
Factores tcnicos
Rango 100-125 kVp (contraste nico)
Rango 80-90 kVp (contraste doble)
Tcnica y dosis:
Enema de bario
BSICA
PAyAP
35
43
1.-
Proteccin. Colocar protectores de plomo sobre las gnadas solo

si no cubren la anatoma pertinente. (No es posible la proteccin
de [os ovarios para radiografas con enema de bario de tamao
completo.)
Fig. 15-56. Proyecciones PA o AP (recuadro).
Posicin del paciente. En decbito ventral o dorsal, con una almohada para la cabeza.
Alinear el plano mediosagital con la lnea media de la mesa.
Asegurar de que no hay rotacin.
Rayo central
Centrar en el nivel de la cresta ilaca.
DFR mnima 100 cm.

PA - enema de bario
con contraste nico.
Colimacin. Colimar en los cuatro lados hacia los bordes del RI.
Notas: en la mayora de los pacientes, la punta para enemas
puede retirarse antes de las radiografas panormicas, a menos
que se utilice una punta de tipo retencin. En estos casos, no debe ser retirada hasta que el paciente est listo para evacuar.
Incluir la ampolla rectal en el borde inferior de la radiografa. Determinar la poltica del servicio sobre la inclusin de la flexura clica izquierda en todos los pacientes, si esta rea est incluida suficientemente en las imgenes focalizadas durante la fluoroscopia.
(La mayora de los pacientes adultos necesita 2 imgenes, si se va
a incluir esta rea.)
En los pacientes hiperestnicos, utilizar 2 chasis de 35 x 43 cm
(14 x 17 pulgadas) cada uno colocados transversalmente para incluir todo e[ intestino grueso.
Estructuras mostradas: El colon transverso debe estar primariamente lleno de bario en la PA y lleno de aire en la AP con un
estudio con doble contraste. Debe observarse todo el intestino
grueso, incluida la flexura clica izquierda (vanse Notas).
Posicin: Sin ninguna rotacin; las alas del ilion y las vrtebras lumbares son simtricas.
colimacin en los cuatro lados, en adultos. El RC est centrado a nivel de la cresta ilaca.
Criterios de exposicin: La tcnica apropiada debe mostrar
todo el intestino grueso lleno de aire y de bario, sin sobreexponer
los contornos mucosos de aquellas secciones de intestino principalmente lleno de aire en un estudio con doble contraste. Los
bordes estructurales ntidos indican que no hubo movimiento.
Flexura
clica
izquierda
Flexura clica derecha ~7--"L--
--r----.J~
Colon
transverso
Colon
descendente
---""<7"""~--='f-f-- Colon
sigmoide
Patologa demostrada
Factores tcnicos
Rango 80-90 kVp (contraste doble) (rango
100- 125 kVp para estudio con contraste nico)
Tcnica y dosis: cm -'kV mAs Piel LM Gn
20 125
M
128 28 F
CAPiTULO 15
509
Enema de bario
BSICAS
PAyAP
OAD
35
43
11
1
5
48
mrad
Proteccin. Proteger las gnadas solo si es posible sin cubrir la

anatoma pertinente.
Fig. 15-59. OAD de 35 a 45.
Posicin del paciente. En decbito semiventral, rotado hacia una

posicin OAD de 35 a 45, con una almohada para la cabeza.
B:3

Alinear el plano mediosagital a lo largo del eje mayor de la mesa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equidistantes de la lnea del centro de la mesa y el Re.
Colocar el brazo izquierdo hacia arriba sobre la almohada, el
brazo derecho hacia abajo, por detrs del paciente y la rodilla
izquierda parcialmente flexionada.
Controlar la parte posterior de la pelvis y el tronco para verificar
una rotacin de 35 a 45.
Rayo central
Perpendicular al RI hasta un punto aproximadamente 2,5 cm
a la izquierda del plano mediosagital.
Centrar el RC y el RI a nivel de la cresta ilaca (vanse Notas).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los bordes externos del RI.
Notas: confirmar que la ampolla rectal est incluida en el borde
inferior del RI. Esta accin puede requerir el centrado de 5 a 10 cm
por debajo de la cresta ilaca en pacientes ms grandes y tomar
una segunda imagen centrada de 5 a 10 cm por encima de la cresta para incluir la flexura clica derecha (figs. 15-60 y 15-61).
Estructuras mostradas: La flexura clica derecha y el colon ascendente y sigmoide "abiertos", sin superposicin importante. Est incluido todo el intestino, con la posible excepcin de la flexura clica izquierda, que se muestra mejor en la
posicin de OAI (o puede requerir una segunda imagen centrada ms alto) . La ampolla rectal debe estar incluida en el borde inferior de la radiografa.
Posicin: La columna vertebral est paralela al borde de la
radiografa (a menos que haya escoliosis) . El ala del ilion derecho est alargada, y el lado izquierdo est escorzado; y la flexura clica derecha se ve de perfil, si est incluida.
todo el intestino grueso lleno de aire y de bario sin sobreexponer
los contornos mucosos de aquellas secciones de intestino principalmente lleno de aire en un estudio con doble contraste. Los
Fig. 15-60. OAD (centrado alto

para incluir la f1exuras clicas derecha e izquierda).
Fig. 15-61. OAD (centrado bajo para incluir la ampolla rectal).
Colon
Colon
ascendente
rr'f----'::::o,.., transverso
Colon
(>;-+--- descendente
Colon
-'::+---'y~;:::;- sigmoide
Recto
-----'l-+-~_
Punta de bario ----\-'r-'dl-)l/

en el canal anal
Fig. 15-62. OAD (para incluir la ampolla rectal).
510
CAPTULO 15
POSICiN OAI PARA ENEMA DE BARIO

Patologa demostrada
Enema de bario

BSICAS
PA Y AP
OAD
OAI
35
43
11
1
L..
Fig. 15-63. Posicin OAI.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre las gnadas solo

si es posible, sin cubrir la anatoma pertinente.
Posicin del paciente. En decbito semiventral, rotado hacia una
posicin OAI de 35 a 45, con una almohada para la cabeza.
EE
Alinear el plano mediosagital a lo largo del eje mayor de la mesa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equidistantes de la lnea del centro de la mesa y el Re.
Colocar el brazo derecho hacia arriba, sobre la almohada, el brazo izquierdo hacia abajo por detrs del paciente y la rodilla derecha parcialmente flexionada.
Controlar la parte posterior de la pelvis y el tronco para confirmar
una rotacin de 35 a 45.
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido hacia un punto aproximadamente
2,5 cm a la derecha del plano mediosagital.
Centrar el RC y el RI de 2,5 a 5 cm por encima de la cresta
ilaca (vanse Notas).
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes externos del RI.

Notas: la mayora de los adultos requiere un centrado 5 cm ms
alto para incluir la flexura clica izquierda, lo que generalmente corta el intestino grueso inferior; luego, se requiere una segunda imagen centrada de 5 a 7,5 cm ms abajo para incluir el rea rectal.
Estructuras mostradas: La flexura clica izquierda abierta,
sin una superposicin importante. El colon descendente debe
estar bien visible. Debe incljuirse todo el intestino (vanse Notas).
radiografa (a menos que haya escoliosis). El ala del ilion izquierdo est alargada, y el lado derecho est acortado en la
proyeccin en perspectiva (escorzamiento); y la flexura clica izquierda SE: observa de perfil.
colimacin en los cuatro lados, en adultos. El RC est centrado a nivel de la cresta ilaca o 5 cm por encima de la cresta ilaca para incluir toda la flexura clica izquierda.
el intestino grueso lleno de contraste, sin sobreexposicin importante de ninguna porcin. Los bordes estructurales ntidos
Fig. 15-64. Posicin OAI (estudio centrado en un nivel alto para incluir la flexura clica izquierda).
Flexura
clica
izquierda
Colon
transverso
Flexura
clica
derecha
Colon
ascendente
Colon
sigmoide
Fig. 15-65. PQsicin OAI.
POSICIONES OPI Y OPD PARA ENEMA DE BARIO

Patologa demostrada
Factores tcnicos
Rango 100- 125 kVp (contraste nico)
Rango 80-90 kVp (c ntraste doble)
20 125
128 28 f
CAPTULO 15
511
, .:.
Enema de bario
BSICAS
PAyAP
OAD
OAI
OPI Y OPD
35
43
11
1
48
mrad
Fig. 15-66. Izquierda, OPI. Derecha, OPD.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre las gnadas,

solo si es posible, sin cubrir la anatoma pertinente.
Posicin del paciente. En decbito semidorsal, rotado hacia posiciones OPI y OPO de 35 a 45, con una almohada para la cabeza.
EB

Flexionar el codo del lado elevado y colocarlo por delante de la
cabeza; ubicar el brazo opuesto hacia abajo junto al costado.
Flexionar parcialmente la rodilla del lado elevado como soporte
para mantener esta posicin.
Alinear el plano medosagital a lo largo del eje mayor de la
mesa, con los bordes abdominales derecho e izquierdo equidistantes de la lnea central de la mesa.
Rayo central
Angular el RC y centrar el RI a nivel de las crestas ilacas y aproximadamente 2,5 cm por fuera del lado elevado del plano mediosagital (vanse Notas).
ORF mnima 100 cm.
Respiracin. Exponer en espiracin.
Notas: confirmar que la ampolla rectal est incluida. La mayora
de los pacientes adultos requiere un segundo RI centrado de 5 a
7,5 cm ms alto en la OPD, si se va a incluir la flexura clica izquierda (esplnica) (fig. 15-70).
Estructuras mostradas: OPI - La flexura clica derecha (heptica) y las porciones ascendente y rectosigmoidea deben aparecer "abiertas", sin superposicin importante. OPD - La flexura clica izquierda (esplnica) y las porciones descendentes deben aparecer "abiertas",
sin superposicin importante. (Se requiere un segundo RI centrado ms
bajo para incluir el rea rectal en la mayora de los adultos si se desea
incluir esta rea en estas radiografas panormicas posfluoroscopia.)
La ampolla rectal debe estar incluida sobre el borde inferior de la
radiografa. Debe estar incluido todo el intestino grueso lleno de contraste, y la ampolla rectal (vanse Notas).
Posicin: OPI - No se aprecia inclinacin, y la columna vertebral est paralela al borde de la radiografa. El ala del ilion izquierdo est alargada y el lado derecho est escorzado. OPD - Hay inclinacin; la columna vertebral est paralela al borde de la radiografa. Hay rotacin;
el ala del ilion derecho est alargada y el lado izquierdo est escorzado.
Colimacin y RC: Solo se observan mrgenes mnimos de colimacin en los cuatro lados, en adultos. El RC est centrado a nivel de la
cresta ilaca. El RC puede estar centrado 5 cm por encima de la cresta ilaca para incluir toda la flexura clica izquierda para la posicin de
OPD.
Criterios de exposicin: La tcnica apropiada debe mostrar el intestino grueso lleno de contraste, sin sobreexposicin importante de ninguna porcin. Los bordes estructurales ntidos indican que no hubo
movimiento.
Fig. 15-67. Posicin OPI, para flexura clica derecha. (Imagen centrada en un nivel alto para incluir las flexuras clicas derecha e izquierda.)
Fig. 15-68. Posicin OPD, para flexura clica izquierda. (Imagen centrada en un nivel alto para incluir tanto la flexura clica derecha e izquierda.)
512
CAPTULO 1S
j'/t", ,'" ""
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~.
'~{;',,,,I~OSICION
,1,.", '\',,''':
l/,{~
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~?)t{1-'t~~'~l
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DE RECTO LATERAL O LATERAL EN DECUBITO VENTRAL PARA' ENEMA<DE'BARIO

,.
,,", ,
'"H
t
l",,_
Patologa demostrada
La posicin lateral es ideal para mostrar plipos,
estenosis y fstulas entre el recto y la vejiga/tero.
La posicin de decbito ventral es ptima para
el estudio con doble contraste.
Factores tcnicos
Rango 100-125 kVp (contraste nico)
Rango 90-100 kVp (contraste doble)
Filtro compensador o en cua para una
densidad ms uniforme en la proyeccin
lateral en decbito ventral
Tcnica y dosis: r"'-P'+""'Y'''''-r'''''''-''''''';=~
",-;::'t,~,
J~'i
'"
~'}
Enema de bario
BSICAS
PA Y AP
OAD
OAI
OPI Y OPD
Lateral de recto
24
30
I
Fig. 15-69. Posicin lateral izquierdo para observar el recto. Recua-
Proteccin. Puede no ser posible colocar una proteccin de plomo en las gnadas sin cubrir la anatoma pertinente, especialmente en las mujeres. Esta imposibilidad hace especialmente importante la colimacin estrecha y precisa.
dro - decbito ventral (estudio con doble contraste).
Posicin del paciente. Decbito lateral, con una almohada para

la cabeza.
E8
Posicin de la regin por explorar (posicin lateral)

Alinear el plano medioaxilar con la lnea media de la mesa y el RI.
Flexionar y superponer las rodillas; colocar los brazos hacia arriba, por delante de la cabeza.
Asegurar que no hay rotacin; superponer hombros y caderas.
Rayo central
Perpendicular al RI (el RC est horizontal para el decbito ventral).
Centrar con el nivel de la espina ilaca anterior superior y el
plano mediocoronal (en un punto medio entre la espina ilaca
anterior superior y el sacro posterior).
DFR mnima 100 cm.
Las posiciones con haz horizontal lateral en decbito ventral alternativo son beneficiosas para los estudios con doble contraste.
El centrado para el decbito ventral es similar a la posicin lateral
de recto.
Fig. 15-70. Posicin lateral izquierda para recto.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de inters, generalmente cerca de los bordes externos del RI.
Respiracin. Contener la respiracin y exposicin en espiracin.
Estructuras mostradas: Regin rectosigmoidea llena de
contraste.
Posicin: Sin rotacin; las cabezas femorales estn superpuestas.
colimacin en los cuatro lados, para adultos. La regin rectosigmoidea est en el centro de la imagen.
Criterios de exposicin: Se utiliza la tcnica apropiada para
observar las regiones del recto y el sigmoide llenas de contraste, con una penetracin suficiente para mostrar estas reas a
travs de la pelvis y las caderas superpuestas. Los bordes estructurales ntidos indican que no hubo movimiento.
Sigmoide
Fig. 15-71. Posicin lateral en decbito ventral para recto.
Patologa demostrada
Esta posicin es especialmente til para mostrar plipos del lado izquierdo o porciones llenas de aire del intestino grueso.
En general, se toman en decbito derecho e
izquierdo, en el estudio con doble contraste.
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal con el paciente
o Bucky o chasis con parrilla antidifusora
o 80-90 kVp (doble contraste)
o Filtro compensador colocado sobre la cara
superior del abdomen (fijado a la cara
del colimador con imanes)
o Tcnica y dosis:
cm kV mAs Piel LM
Gn.
17
90
76
17
513
Enema de bario
BSICAS
PAyAP
OAD
OAI
OPI Y OPD
Lateral de recto
Decbito lateral
Del (doble
contraste)
..
43
35
CAPiTULO 15
T'
r
Fig. 15-72. Decbito lateral derecho - AP (con parrilla porttil).
mrad
Proteccin. Colocar protector de plomo sobre la regin gonadal,

solo si es posible, sin cubrir la anatoma pertinente.
la cabeza y recostado sobre el lado derecho sobre una almohadilla radiolcida, con una parrilla porttil colocada por detrs de la espalda para una proyeccin AP. El paciente tambin puede estar enfrentando la parrilla porttil o la mesa vertical para una proyeccin
PA. (Si el paciente est en una camilla, trabar las ruedas o asegurarla para impedir que se caiga.)
EE
Poscin de la regin por explorar

o Ubicar el paciente y el RI, de modo que la cresta ilaca est en
el centro del RI y en el Re.
o Colocar los brazos hacia arriba, con las rodillas flexionadas.
o Asegurar que no hay rotacin; superponer hombros y caderas
desde arriba.
Rayo central
o Horizontal, perpendicular al RI.
o Centrar con el nivel de la cresta ilaca y el plano mediosagital.
o DFR mnima 100 cm.
Fig. 15-73. Decbito lateral derecho.
Flexura
clica
izquierda
Niveles
aire-bario

Notas: actuar tan rpidamente como sea posible.
Para pacientes hiperestnicos, utilizar 2 RI de 34 x 43 cm (14 x
17 pulgadas) colocados transversalmente para incluir todo el intestino grueso.
Estructuras mostradas: o Todo el intestino para incluir la flexura clica izquierda y el colon descendente llenos de aire.
Posicin: o Sin rotacin, por el aspecto simtrico de la pelvis y
la parrilla costal.
Colimacin y RC: o Solo se observan mrgenes mnimos de
colimacin en los cuatro lados, en los adultos. o Todo el intestino grueso est centrado en la radiografa.
Criterios de exposicin: o Se utiliza la tcnica apropiada para
mostrar los bordes de todo el intestino grueso, incluidas las porciones llenas de bario, pero sin sobrepenetrar la porcin llena
de aire del intestino grueso. Los patrones mucosos del colon
lleno de aire deben ser claramente visibles. Si la porcin llena
de aire del intestino grueso se sobrepenetra constantemente,
debe considerarse un filtro compensador. o Los bordes estructurales ntidos indican que no hubo movimiento.
Colon
transverso
Flexura clica derecha
Colon ascendente
Fig. 15-74. Decbito lateral derecho.
514
CAPTU LO 15
.. .., p,OSlqN
,EN DECBITO LATERAL IZQUIERDO (PROYECCiN AP O PA) PARA ENEMA DE BARIO
t,'
"
><
Patologa demostrada
Esta posicin muestra todo el intestino grueso lleno de contraste y es especialmente til
para revelar plipos. Se observa mejor el lado derecho, que incluye las porciones llenas
de aire del intestino grueso.
En general, se toman en decbito derecho
o izquierdo (AP o PA), en el estudio con doble contraste.
Enema de bario
BSICAS
PAyAP
OAD
OAI
OPI Y OPD
Lateral de recto
Decbito lateral
Del (doble
contraste)
..
43
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal con el paciente
Bucky o chasis con parrilla antidifusora
80-90 kVp (doble contraste)
Tcnica y dosis: ~
kv mAs Piel
m
LM
Gn.
17
90
76
17 F
35
D t
Fig. 15-75. Decbito lateral izquierdo - proyeccin AP (recuadro:

proyeccin PA).
20
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la regin gonadal, solo si es posible sin cubrir la anatoma pertinente.
la cabeza y recostado sobre el lado izquierdo sobre una almohadilla radiolcida. (Si est en una camilla, trabar las ruedas o asegurar la camilla para impedir que el paciente se caiga.)
E8

Ubicar el paciente y el RI, de modo que la cresta ilaca est en el
centro del Rl y en el Re.
Colocar los brazos hacia arriba, con las rodillas flexionadas.
Asegurar que no hay rotacin; superponer hombros y caderas
desde arriba.
Rayo central
Horizontal, perpendicular al RI.
Centrar con el nivel de la cresta ilaca y el plano mediosagital.
DFR mnima 100 cm.
Colon ascendente
Flexura clica derecha
Respiracin. Contender la respiracin y exponer en espiracin.
Notas: como la mayora de los estudios de enema de bario con
doble contraste incluyen tanto las posiciones en decbito lateral
derecho como izquierdo, generalmente, es ms fcil tomar una
proyeccin con la espalda contra la mesa o el portapelcula y, luego, hacer que el paciente rote sobre el otro lado y mover la camilla, con la cabeza en el otro extremo de la mesa. Esto puede ser
ms fcil que sentar al paciente y girar el extremo del paciente hacia el extremo de la camilla o la mesa.
Para pacientes hiperestnicos, utilizar 2 RI de 35 x 43 cm (14 x
17 pulgadas) colocados transversalmente para incluir todo el intestino grueso.
Colon
transverso
Recto
Colon
sigmoide
Colon
descendente
Flexura clica
izquierda
Estructuras mostradas: Todo el intestino, con la flexura clica
derecha, el colon ascendente y el ciego llenos de aire.
Posicin: Sin rotacin, demostrada por el aspecto simtrico de
la pelvis y la parrilla costal.
Colimacin y RC: Solo se observan mrgenes mnimos de colimacin en los cuatro lados, en adultos. Todo el intestino grueso
est centrado en la radiografa.

observar los bordes de todo el intestino grueso, incluidas las
porciones llenas de bario, pero sin sobrepenetrar la porcin llena de aire del intestino grueso. Los patrones mucosos del colon
lleno de aire deben ser claramente visibles. Si se sobrepenetra
la porcin llena de aire del intestino grueso constantemente, debe considerarse un filtro compensador. Los bordes estructurales ntidos indican que no hubo movimiento.
','
. .',
,,-~
. ,PROYECCIN
PA (AP) PARA ENEMA DE BARIO POSEVACUACIN " :.. '
.
Patologa demostrada
Enema de bario
Esta posicin muestra el patrn mucoso del intestino grueso con medio de contraste residual
para detectar plipos y defectos pequeos.
Se toma ms comnmente en decbito
ventral como una PA, pero puede tomarse
con el paciente en decbito dorsal como una
AP, si es necesario.
PA Y AP
AD
OAI
OPI Y OPD
Lateral de recto
Decbito lateral Del
(doble contraste)
PA posevacuacin
515
CAPTULO 1S
.,
<.'; . . ;
+,
'
BSICAS
35
I
Fig. 15-78. PA posevacuacin.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre las gnadas solo
si es posible, sin cubrir la anatoma pertinente.
Posicin del paciente. Decbito ventral o dorsal, con una almo-
hada para la cabeza.

Alinear el plano mediosagital con la lnea media de la mesa y el Re.

Asegurar que no hay rotacin del cuerpo.
Rayo central
Centrar el RC y el RI de la cresta ilaca.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia los bordes ex-
ternos del RI.

Notas: la imagen debe tomarse despus de que el paciente haya tenido el tiempo suficiente para una evacuacin adecuada. Si la
radiografa muestra una evacuacin insuficiente para observar con
claridad el patrn mucoso, debe obtenerse una segunda radiografa despus de otra evacuacin. A veces, puede administrarse caf
o t como estimulante para este propsito. Incluir la ampolla rectal en el borde inferior de la radiografa.
Utilizar un kVp ms bajo para prevenir la sobrepenetracin, solo
con el medio de contraste residual en el intestino grueso.
Colon transverso
Flexura
clica
izquierda
Estructuras mostradas: Todo el intestino grueso, con solo
una cantidad residual de medios de contraste.

radiografa Ca menos que haya escoliosis). Sin rotacin; las
alas del ilion y las vrtebras lumbares son simtricas.
Criterios de exposicin y marcadores: Se utiliza la tcnica
apropiada para observar el contorno de todo el patrn mucoso
del intestino grueso, sin sobreexposicin de alguna parte. Los
Marcadores: los marcadores posevacuacin y derecha e izquierda deben ser visibles.
Flexura
clica ---'lf'f-+--f---rderecha
Colon
ascendente
Colon
descendente
Ciego ---"<_-'>-
Colon
-~'--+---+-- sigmoide
--r-r-H-+----\- Recto
516
CAPTULO 15
Posiciones en "mariposa"
Patologa demostrada
Enema de bario
Plipos u otros procesos patolgicos en la cara

rectosigmoidea del intestino grueso.
Axial AP u OPI
ESPECIAL
Factores tcnicos
Rango 100-125 kVp para contraste nico
(o rango 90- 100 kVp, doble contraste)
kV mAs Piel LM
Gn.
Tcnica y dosis:
52 M~ 6
. F
65
mrad
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre la gnadas, sin

cubrir la anatoma pertinente (puede no ser posible).
Posicin del paciente. Decbito dorsal o parcialmente rotado
hacia una posicin OPI, con una almohada para la cabeza.
E8
Fig. 15-81. Axial AP-RC de 30 a 40 ceflico. Recuadro - OPI de 30
a 40.
Axial AP:
Colocar al paciente en decbito dorsal y alinear el plano mediosagital hacia la lnea media de la mesa.
Extender las piernas; colocar los brazos hacia abajo, al costado
o hacia arriba a travs del trax; asegurar que no hay rotacin.
OP/:
Rotar al paciente de 30 a 40 en OPI (lado posterior izquierdo
hacia abajo).
Elevar el brazo derecho, con el brazo izquierdo extendido y la
rodilla derecha parcialmente flexionada.
Rayo central
ngulo ceflico de 30 a 40
AP:
Dirigir el RC 5 cm por debajo del nivel de la espina ilaca
anterior superior y hacia el plano mediosagital.
OP/:
Dirigir el RC 5 cm por debajo y 5 cm por dentro de la espina ilaca anterior superior.
DFR mnima 100 cm.
Notas: actuar tan rpidamente como sea posible. Tambin pueden obtenerse imgenes similares con una axial PA y una OAD con
un ngulo caudal del RC de 30 a 40 (vase la pgina siguiente).
Estructuras mostradas: Las vistas alargadas de los segmentos rectosigmoideos deben ser visibles con menos superposicin de las asas sigmoideas que con una proyeccin AP a 90.
Posicin: Axial AP: un ngulo adecuado del RC se manifiesta
por el alargamiento de los segmentos rectosigmoideos del intestino grueso. Axial OP/: el ngulo adecuado del RC y la oblicuidad
del paciente son evidentes por el alargamiento y la menor superposicin de los segmentos rectosigmoideos de intestino grueso.
colimacin en los cuatro lados, en adultos. La regin rectosigmoidea est centrada cerca de la cara media de la radiografa;
todo el recto est incluido en el borde inferior.
observar los contornos de todos los segmentos rectosigmoideos
del intestino grueso. Los bordes estructurales ntidos indican
Fig. 15-83. Axial AP oblicua (OPI).
CAPiTULO 15
517
Posiciones en "mariposa"
Patologa demostrada
Enema de bario
Plipos u otros procesos patolgicos en la

cara rectosigmoidea del intestino grueso; el
contraste con aire muestra mejor este
proceso patolgico.
ESPECIALES
Factores tcnicos
Rango 100-125 kVp para contraste nico
(o rango 90-100 kVp para doble contraste)
16 125
T72
52
Axial AP u OPI
Axial PA u OAD
28
~ I
35 I
6~
mrad
Proteccin. En general, no es posible colocar un protector de plomo sobre las gnadas sin cubir la anatoma pertinente.
Fig. 15-84. Axial PA-RC de 30 a 40 caudal. Recuadro - axial AD.
Posicin del paciente. Decbito ventral o parcialmente rotado

hacia una posicin OAD, con una almohada para la cabeza.
EB
OPA: Colocar al paciente en decbito ventral y alinear el plano

mediosagital con la lnea media de la mesa.
Colocar los brazos hacia arriba, junto a la cabeza o hacia abajo a
los costados, lejos del cuerpo.
Asegurar que no hay rotacin de la pelvis o el tronco.
DAD: Rotar al paciente de 35 a 45 hacia una una DAD (lado
anterior derecho hacia abajo).
Colocar el brazo izquierdo hacia arriba, el brazo derecho hacia
abajo, al costado y la rodilla izquierda parcialmente flexionada.
Rayo central
ngulo caudal de 30 a 40.
PA: Alinear el RC para que salga a nivel de la espina ilaca anterior superior y hacia el plano mediosagital.
DAD: Alinear el RC para que salga a nivel de la espina ilaca
anterior superior y 5 cm hacia la izquierda de las apfisis espinosas lumbares.
Centrar el portapelcula con el Re.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 15-85. Axial AP (contraste nico).

Notas: actuar tan rpidamente como sea posible.
En la pgina precedente, se describen imgenes similares de la
regin rectosigmoide, AP y OPI con un ngulo ceflico de 30 a 40
Estructuras mostradas: Imgenes alargadas de los segmentos rectosigmoideos del intestino grueso, sin una superposicin
excesiva. El estudio con doble contraste muestra mejor esta regin de asas de intestino que se superponen.
Posicin: El ngulo adecuado del RC y la oblicuidad del paciente son evidentes por el alargamiento y la menor superposicin de los segmentos rectosigmoideos del intestino grueso.
colimacin en los cuatro lados, en adultos. La regin rectosigmoidea est centrada casi en la cara media de la radiografa y
todo el recto est incluido en los bordes inferiores del RI.
Criterios de exposicin: Se utiliza la tcnica apropiada para observar los contornos de todos los segmentos rectosigmoideos del
intestino grueso, sin sobrepenetracin de los contornos llenos de
aire de estos segmentos con el estudio con aire-contraste. Los
Fig. 15-86. Axial PA (contraste doble).
CAPTULO
Vescula biliar
y vas biliares
COLABORADOR:
John Po Lampignano
COLABORADO R DE EDIel ONES ANTER lORES: Barry 1. Anthony
NDICE
Anatoma radiogrfica
gado, 520
escula biliar y vas biliares, 521
bito corporal y variacin de la vescula biliar, 522
Vescula biliar -colecistografa oral:
Re isin de la anatoma (radiografas), 522
Posteroanterior (PA) preliminar, 534
rocedimientos radiogrficos
Oblicua anterior izquierda (OAI), 535
adro de terminologa biliar, 523
Decbito lateral derecho (PA), 536
PA de pie, 537
:;Olecistografa (colecistografa oral), 523
Vas biliares -colangiografa intraoperatoria:
icaciones en diferentes patologas, 525
Anteroposterior (AP) y oblicua posterior derecha (OPD),

538
ocedimiento para la colecistografa oral, 526

:cografa, 527
, langiografa intraoperatoria, 528
iol~giografa laparoscpica, 529

langiografa con tubo en T, 529
langiografa transheptica percutnea (CTP), 530
langiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE),
531
!esumen - Cuadro de procedimientos de la vescula biliar y
el rbol biliar, 532
ocfalidades y procedimientos alternativos, 532
519
520
CAPTULO 16
VEsCULA BILIAR Y VAS BILIARES
ANATOMA RADIOGRFICA
Hgado
El examen radiogrfico del rbol biliar comprende el estudio de la
elaboracin, el transporte y el almacenamiento de la bilis. La bilis
es elaborada por el hgado, transportada por los distintos conductos y almacenada en la vescula biliar. Comprender el examen radiogrfico del rbol biliar requiere conocer la anatoma y la fisiologa bsica del hgado, la vescula biliar y los conductos conectores.
El hgado es el rgano slido ms grande del cuerpo humano y
pesa 1,5 kg o 1/36 del peso corporal total de un adulto promedio.
Ocupa la mayor parte del cuadrante superior derecho. De las
nueve regiones abdominales, ocupa casi todo el hipocondrio derecho, gran parte del epigastrio y una parte importante del hipocondrio izquierdo.
Como se observa de frente, en la figura 16-1, el hgado tiene forma triangular. El borde superior es la parte ms ancha (aproximadamente de 20 a 23 cm) y es convexo para formar la superficie
inferior del hemidiafragma derecho.
El borde derecho es su dimensin vertical ms grande, de aproximadamente 1de 5 a 17,5 cm. En la persona promedio, se extiende ligeramente por debajo de la porcin lateral de la dcima costilla, inmediatamente por encima del rin derecho. El hgado est
bastante bien protegido por la parrilla costal derecha inferior. El hgado es altamente vascular y es lacerado fcilmente; por lo tanto,
la proteccin de las costillas es muy necesaria.
El extremo distal de la vescula biliar se extiende ligeramente por
debajo del borde inferior y anterior del hgado. El resto se ubica a
lo largo de la superficie inferior y posterior (fig. 16-3).
Hemidiafragma
derecho
Hgado
Vescula biliar
Derec h a
I
. da
zqUler
Fig. 16-1. Hgado y vescula biliar - vista anterior.
LBULOS HEPTICOS
El hgado est dividido parcialmente en dos lbulos mayores y dos
lbulos menores. Como se observa de frente, en la figura 16-2,
solo pueden apreciarse los dos lbulos mayores. Un lbulo derecho mucho ms grande est separado del lbulo izquierdo ms
pequeo por el ligamento falciforme.
Los dos lbulos menores, asociados con el gran lbulo derecho
posteriormente, pueden observarse solo cuando se visualizan la
superficie visceral o inferior y posterior del hgado (fig. 16-3). El primero es el pequeo lbulo cuadrado, ubicado sobre la superficie
inferior del lbulo derecho, entre la vescula biliar y el ligamento
falciforme. Inmediatamente posterior al lbulo cuadrado, est el
segundo lbulo menor, el lbulo caudado, que se extiende superiormente hacia la superficie diafragmtica. La gran vena cava
inferior se curva sobre la superficie de este lbulo caudado. La superficie inferior media incluye los conductos biliares hepticos, que
se describen e ilustran en la pgina siguiente.
Funcin. El hgado es un rgano complejo y es absolutamente

esencial para la vida. Realiza ms de 100 funciones diferentes, pero la ms aplicable al estudio radiogrfico es la produccin de grandes cantidades de bilis. Secreta de sao a 1.000 mL por da.
La principal funcin de la bilis es ayudar en la digestin de las
grasas emulsificando o degradando los globulillos de grasa y en la
absorcin de las grasas luego de su digestin. La bilis tambin contiene colesterol, que se torna soluble en la bilis, por accin de las
sales biliares.
Ligamento falciforme
Vescula bliar
Derecha
Izquierda
Fig. 16-2. Hgado - vista anterior.
Vena cava inferior

Lbulo caudado
Ligamento falciforme
Lbulo cuadrado
Vescula biliar
Izquierda
Derecha
Fig. 16-3. Hgado y vescula biliar - vista inferior y posterior.
vEsicULA BILIAR Y VAS BILIARES
Vescula biliar y vas biliares

En la figura 16-4 se muestra la vescula biliar y las vas biliares ubicadas fuera de la vescula biliar. La bilis se forma en los pequeos
lobulillos del hgado y pasa por los pequeos conductos hepticos
hacia el conducto heptico derecho o izquierdo. Estos conductos se unen para formar el conducto heptico comn. La bilis es
transportada hasta la vescula biliar a travs del conducto cstico
para su almacenamiento transitorio o vertida directamente en el
duodeno por medio del coldoco, que se une al conducto pancretico principal.
VEsCULA BILIAR Y CONDUCTO CSTICO

La vescula biliar y el conducto cstico se muestran en la figura 165. La vescula biliar es un saco piriforme compuesto por tres partes: fondo, cuerpo y cuello. El fondo es el extremo distal y la porcin ms ancha. La seccin principal de la vescula biliar se denomina cuerpo. El extremo proximal estrecho se llama cuello, que se
contina con el conducto cstico. ste mide de 3 a 4 cm y contiene varios pliegues membranosos longitudinales. Estos pliegues
se denominan vlvula espiral, que funciona para impedir la distensin o el colapso del conducto cstico.
La vescula biliar normal mide 7 a 10 cm de largo, alrededor de
3 cm de ancho y, normalmente, retiene de 30 a 40 cm 3 de bilis.
cAPru LO 16
521
Conducto heptico izquierdo

Conducto heptico derecho
Conducto heptico comn
Conducto
pancretico
(conducto
de Wirsung)
Vescula
biliar
Porcin del duodeno
descendente
Fig. 16-4. Vescula biliar y vas biliares extra hepticas.
Pliegue espiral
FUNCIONES DE lA VEsCULA BILIAR

Las tres funciones primarias de la vescula biliar son almacenar y
concentrar la bilis, y contraerse cuando es estimulada.
Primero. Cuando la bilis no es necesaria para los fines digestivos,
es almacenada en la vescula biliar para su uso futuro.
Segundo. La bilis es concentrada dentro de la vescula biliar como
ultado de la hidrlisis (extraccin de agua). En la situacin anor"Tlal, si se absorbe demasiada agua o si el colesterol se torna muy
concentrado, pueden formarse clculos biliares (colelitos) en la ves"rula biliar. (El colesterol que sale de las soluciones forma clcuos biliares.)
Fondo
Fig. 16-5. Vescula biliar y conducto cstico.
Coldoco
ercero. La vescula biliar normalmente se contrae cuando alimencomo las grasas o los cidos grasos, estn en el duodeno. Es~os alimentos estimulan la mucosa duodenal para secretar colecis-nina (CCK). Los niveles elevados de CCK en sangre hacen que
cula biliar se contraiga y que el orificio terminal del coldoco
se relaje. Adems, la CCK produce una mayor actividad exocrina
pncreas.
Conducto pancretico
o conducto de Wirsung
Ampolla hepatopancretica
(ampolla de Vater)
COLDOCO
Esfnter hepatopancretico
(esfnter de Oddi)
:=:
conducto heptico comn que drena el hgado se une con el

conducto cstico de la vescula biliar para formar el coldoco. Este
~- e en promedio unos 7,5 cm de largo y tiene un dimetro inter-proximado del tamao de una pajita para beber. El coldoco
-ende por detrs de la porcin superior del duodeno y la caJf:Zij del pncreas para entrar en la segunda porcin o porcin
escendente del duodeno.
- extremo del coldoco est ntimamente asociado con el final
- conducto pancretico (conducto de Wirsung), como se
estra en la figura 16-6.
En alrededor del 40% de los individuos, estos dos conductos se
n -enen separados cuando pasan al duodeno como dos cone -os separados con orificios diferentes. En el 60% restante, el
doco se une al conducto pancretico para formar un pasaje co"n a travs de la papila nica en el duodeno.* Como se trata de
canal corto y comn en la mayora de las personas, que se es. echa, a medida que pasa al duodeno, es la porcin ms angosta
e este pasaje y, por lo tanto, un sitio frecuente para la impacta-" de los clculos biliares.* En algunas referencias, este pasaje co-
Caneo e CD, editor: Gray's anatomy, ed 30, Philadelphia, 1985, Lea and Febiger,
Duodeno
descendente
Regin de la papila duodenal
(papila de Vater)
Fig. 16-6. Coldoco.
mn se denomina ampolla, ampolla hepatopancretica o ampolla de Vater (trmino ms antiguo).

Cerca del orificio terminal de este pasaje en el duodeno, las paredes del conducto tienen fibras musculares circulares, denominadas esfnter hepatopancretico o esfnter de Oddi. Este esfnter
se relaja cuando los niveles de CCK aumentan en el torrente sanguneo. Este anillo muscular causa una protrusin en el duodeno,
llamada papila duodenal o papila de Vater.
522
CAPiTULO 16
VEsCULA BILIAR Y VAS BiliARES

El dibujo de la vista lateral simplificada de la figura 16-7 ilustra la
disposicin del hgado, la vescula biliar y las vas biliares observadas desde el lado derecho. La vescula biliar es anterior al plano
mediocoronal, mientras que el sistema de conductos est aproximadamente en un punto medio entre la parte anterior y la posterior. La relacin espacial influye en el posicionamiento ptimo de
la vescula biliar o los conductos biliares. Cuando es necesario colocar la vescula biliar tan cerca del receptor de imgenes (RI)
como sea posible, la posicin en decbito ventral sera ms conveniente que la en decbito dorsal. Si el propsito primario es drenar la vescula biliar en el sistema ductal, el paciente debera
estar en decbito dorsal para ayudar con este drenaje.
VARIACiN DE lA lOCALIZACIN DE lA VEsCULA BILIAR
La posicin habitual de la vescula biliar vara, segn la constitucin
corporal del paciente.
Posterior
Anterior
Hgado
Conducto
cstico
Conducto
heptico
comn
Vescula biliar
Duodeno
Fig. 16-7. Vista lateral de la vescula biliar y las vas biliares.
Hiperestnico. En el hbito corporal hiperestnico, la vescula biliar suele estar ms alta y ms lateral que el promedio. La posicin
bsica ms comn para la vescula biliar es la OAI y solo una ligera rotacin de 15 a 20 desplazar la vescula biliar de la columna
vertebral en el paciente hiperestnico.
Estnico/hipoestnico. En la constitucin corporal ms cercana
al promedio, que incluye los tipos estnico e hipoestnico, la vescula biliar, en general, se localiza aproximadamente en un punto
medio entre la punta de la apfisis xifoides y el borde costal lateral inferior. Se necesita una posicin OAI de 20 a 25 para desplazar la vescula biliar de la columna.
Astnico. En el hbito corporal astnico, la vescula biliar est mucho ms baja, cerca del nivel de la cresta ilaca y de la lnea media.
Se requiere una posicin OAI con rotacin de 35 a 40 para desplazar la vescula biliar de la columna.
Hiperestnico
Ms cercano al promedio
-Estnico
-Hipoestnico
Astnico
Fig. 16-8. Hbito corporal y variacin de la vescula biliar.
RADIOGRAFA DE lA VEsCULA BILIAR
Esta posicin OAI de la vescula biliar en la figura 16-9 muestra el
conducto cstico y las tres divisiones principales que se sealan:
A. Conducto cstico
B. Cuello
C. Cuerpo
D. Fondo
Obsrvese que por la baja posicin de la vescula biliar cerca del
nivel de la cresta ilaca y por la posicin OAI de 35 a 40, este paciente tiene un hbito corporal de tipo casi astnico.
Fig. 16-9. Colecistografa

(vescula biliar); posicin
OAI a 35-40.
RADIOGRAFA DE lAS VAS BILIARES

La figura 16-10 muestra dos imgenes focalizadas de las distintas
divisiones y componentes de las vas biliares. Fueron tomadas durante un procedimiento quirrgico, en el que se inyect medio de
contraste a travs de una sonda directamente en los conductos biliares. No representan las posiciones normales de los conductos,
pero muestran ciertos componentes de los conductos y la complejidad del rbol biliar, como puede observarse en las radiografas tomadas durante una colangiografa quirrgica.
A. Conducto heptico derecho
B. Conducto heptico izquierdo
C. Coldoco
D. Regin de la l"Jal"Jila duodenal (l"Jal"Jila de Vater)
E. Duodeno (asa descendente)
Nota: el coldoco y la papila duodenal no pueden ser determinados definitivamente a partir de esta radiografa aislada.
Fig. 16-10. Conductos biliares.
CAPTU LO 16
523
Radiografa de la vescula biliar
y las vas biliares
Como el hgado es un rgano tan grande y slido, puede ser localizado fcilmente en el hipocondrio derecho en las radiografas abdominales. Sin embargo, la vescula biliar y los conductos biliares
se fusionan con otros tejidos blandos abdominales y, en la mayora de los casos, no se pueden ver sin medios de contraste. Solo
alrededor del 15% de los clculos biliares contienen suficiente calcio como para que aparezcan en una radiografa simple de abdomen. La figura 16- 11 muestra clculos biliares dentro de la vescula en esta radiografa preliminar de una colecistografa oral.
TERM INOLOGA
El examen radiogrfico de la vescula biliar y las vas biliares recibe
diferentes nombres. Es importante identificar un examen especfico por el trmino correcto. El siguiente cuadro de terminologa biliar enumera y define los trminos de uso frecuente:
Fig. 16-11. Colecistografa oral (con clculos biliares - colelitiasis, fle-
CUADRO 16-1;" TERMINOLOGA BILIAR

r".
chas).
t N.
Cole
Cisto
Colecistografa
Colangiografa
Colecistocolangiografa
Colelitos
Colelitiasis
Colecistitis
Colecistectoma
Prefijo que denota relacin con la bilis

Prefijo que denota un saco o vejiga
Examen radiogrfico de la vescula biliar
Examen radiogrfico de los conductos biliares
Estudio de la vesrcula biliar y los conductos biliares
Clculos biliares
Condicin de tener clculos biliares
Inflamacin de la vescula biliar
Extirpacin quirrgica de la vescula biliar
~olecistografa oral
Se ingiere un medio de contraste para una colecistografa, por eso
este procedimiento se denomina colecistograma oral (fig. 16-11).
La va oral (por boca) es una forma comn de llevar medios de
contraste al rbol biliar. La colecistografa de este tipo se realiza luego de ingerir decuatro a seis comprimidos o cpsulas durante la
noche previa al examen. Estos medios de contraste orales para observar la vescula biliar se denominan colecistoopacos.
Nota: la cantidad de colecistografas orales solicitadas ha disminuido mucho, debido al mayor uso de la ecografa (vase pg.
525). Sin embargo, an se realiza lo suficiente como para que los
tcnicos estn familiarizados con el procedimiento. (Vase informacin estadstica, p. 533.)
UTILIDAD
La utilidad de la colecistografa oral es estudiar radiogrfica mente
la anatoma y la funcin del rbol biliar. Determina lo siguiente:
1. La capacidad funcional del hgado para eliminar los medios de
contraste, administrados por va oral, desde el torrente sanguneo y de excretarlos junto con la bilis
2. La permeabilidad y el estado de las vas biliares
3. La capacidad de concentracin y de contraccin de la vescula biliar
CONTRAINDICACIONES
Las contraindicaciones de la colecistografa son pocas, pero incluyen las siguientes:
1. Enfermedad hepatorrenal avanzada, sobre todo aqullas con deterioro renal (p. ej., ictericia grave, insuficiencia heptica aguda o
crnica, insuficiencia renal y enfermedad hepatocelular).
2. Enfermedad gastrointestinal activa, como vmitos, diarrea grave
o sndrome de malabsorcin, que impediran la absorcin del
medio de contraste oral
3. Hipersensibilidad a los compuestos que contienen yodo
4. Embarazo, requiere una derivacin para una ecografa
524
CAPTULO 16
VES[CULA BILIAR Y VIAS BILIARES

RADIOGRAFA DE LA VEsCULA BILIAR
y LAS VAS BILIARES
Las indicaciones clnicas para la colecistografa oral son nuseas,
pirosis y vmitos. Se pueden detectar varias alteraciones utilizando distintas modalidades de imgenes. Incluyen los siguientes:
Anomalas congnitas. Las anomalas congnitas de la vescula
biliar son trastornos que el paciente tiene cuando nace. Aunque la
mayora son benignas, algunas pueden afectar la produccin, el almacenamiento o la liberacin de bilis.
Clculos biliares
Coledocolitiasis: clculos en los conductos biliares. Se pueden
formar en las vas biliares o migrar desde la vescula biliar. A menudo, estos clculos producen un bloqueo en los conductos. Los
sntomas incluyen dolor, sensibilidad a la palpacin del hipocondrio
derecho, ictericia y, a veces, pancreatitis.
Colelitiasis: calcificaciones anormales o clculos en la vescula
biliar. Es la anomala ms frecuente diagnosticada durante una colecistografa oral. Los niveles elevados de bilirrubina, calcio o colesterol pueden causar la formacin de clculos biliares. Las mujeres
y los obesos corren mayor riesgo de desarrollar clculos biliares. El
90% de los trastornos de la vescula y los conductos biliares se deben a colelitiasis. Los sntomas de colelitiasis son dolor en hipocondrio derecho, en general posprandial, nuseas y, posiblemente, vmitos. Los pacientes con bloqueo completo de los conductos biliares pueden tener cter"la.
La colecistografa oral y la ecografa son los mtodos preferidos para detectar clculos biliares. En la actualidad, la ecografa excede por mucho la colecistografa oral para detectar clculos pequeos en la vescula o los conductos biliares. Los estudios con radionclidos tambin pueden revelar estenosis biliar.
Aunque se han desarrollado frmacos para disolver estos clculos, la mayora de los pacientes recurre a la ciruga. Una tcnica laparoscpica para extirpar la vescula biliar (colecistectoma) ha reducido mucho la convalecencia del paciente (p. 529). Alrededor
del 85% de los clculos biliares (colesterol) son radiolcidos y producen defectos de llenado dentro de la vescula biliar biliar o los
conductos biliares produce un efecto de "sombra", creado por el
bloqueo parcial de la onda sonora cuando pasa por ella (p. 527).
Bilis clcica lctea: emulsin de los clculos biliares en la vescula. Puede ser difcil diagnosticar esta formacin de depsitos de
calcio en la vescula biliar durante una colecistografa oral. La bilis
clcica lechosa puede observarse mejor en la radiografa PA inicial.
Se ve como una coleccin difusa de calcificaciones o sedimento similar a arena.
Vescula biliar no detectada: fuerte indicador de que la vescula biliar o su funcin son anormales. A menudo, no se observa por
los clculos biliares que impiden o disminuyen el ingreso de los
medios de contraste en la vescula biliar. Otras razones son funcin
heptica anormal, obstruccin del sistema ductal superior a la vescula biliar, la prevencin de la absorcin de los medios de contraste debido a diarrea o vmitos graves o ingestin incorrecta del
medio de contraste.
Colecistitis. La colecistitis, aguda o crnica, es la inflamacin de la
vescula biliar. En la colecistitis aguda, a menudo, un bloqueo del
conducto cstico restringe el flujo de bilis desde la vescula hacia el
coldoco. El bloqueo se debe a un clculo alojado en el cuello de
la vescula biliar. Despus de un tiempo, la bilis comienza a irritar
el revestimiento interno de la vescula biliar y sta se inflama. Los
sntomas de colecistitis aguda son dolor abdominal, sensibilidad a
la palpacin en el cuadrante superior derecho y fiebre. La infeccin
bacteriana y la isquemia de la vescula biliar tambin pueden producir una colecistitis aguda. Las bacterias productoras de gas pueden causar una vescula biliar gangrenosa. La vescula biliar con
una colecistitis aguda rara vez, se torna radioopaca durante una colecistografa oral. La estenosis del conducto cstico impide que los
medios de contraste ingresen en la vescula biliar.
Colecistitis crnica: casi siempre se asocia con clculos biliares,
pero tambin puede ser secundaria a pancreatitis o carcinoma de
vescula biliar. Pueden aparecer sntomas de dolor en hipocondrio
derecho, pirosis y nuseas luego de una comida. Las placas calcificadas, el engrosamiento o la calcificacin de la vescula biliar pueden estar relacionados con una colecistitis crnica. sta puede producir ataques repetitivos posprandiales y, tpicamente, cede en un
perodo de 1 a 4 horas. Los estudios con radioistopos y la eco?,~a~a
?lJedel deteeta~ lJI clculo derltro de la vescula biliar.-
Estenosis biliar. Es un estrechamiento de uno de los conductos

biliares. El flujo de bilis puede estar restringido por este trastorno.
Si hay clculos biliares, la estenosis puede impedir el pasaje de los
clculos biliares pequeos hacia el duodeno, lo que provoca la
obstruccin de los conductos. La colecistitis y la ictericia pueden
deberse a estenosis biliar. Durante la colangiografa, el coldoco
puede aparecer alargado, aguzado y estrecho. Un clculo biliar alojado en el coldoco distal suele generar un defecto de llenado con
un canal pequeo de medio de contraste a su alrededor.
Neoplasias. Son nuevos crecimientos, que pueden ser benignos
o malignos. Los tumores malignos o cancerosos de la vescula biliar pueden ser agresivos y propagarse al hgado, el pncreas o el
tracto gastrointestinal (GI). Afortunadamente, estas neoplasias son
relativamente raras.
Aproximadamente el 80% de los pacientes con carcinoma de la
vescula biliar tienen clculos. A medida que el tumor crece, puede obstruir el sistema biliar. Los pacientes pueden tener dolor, vmitos e ictericia. La ecografa y la tomografa computarizada (TC)
son las modalidades ptimas para mostrar neoplasias de la vescula biliar. A veces, es necesario insertar un tutor o un drenaje dentro del coldoco para proveer una va de salida de la bilis resultante de la obstruccin.
VEsCULA BiliAR Y VAS BILIARES
CAPTULO 16
515
CUADRO 16-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS PARA LA RADIOGRAFA DE LA VEsCULA BILIAR y LAS VAS BILIARES
"
Anomalas congnitas
Colecistografa oral
Ecografa
Es posible que no se observe la vescula biliar en la colecistografa oral
Ninguno
Colecistitis aguda
Colecistografa oral
Ecografa
Estudios con radionclidos
No se observa la vescula biliar en la colecistografa oral

Pared engrosada de la vescula biliar con la ecografa
Ninguno
Colecistitis crnica
Colecistografa oral
Ecografa
Placas calcificadas o calcificacin de la pared de la vescula

biliar
Ninguno
Coledocolitiasis (clculos en Colecistografa oral

los conductos biliares)
Ecografa
No se observa la vescula biliar en la colecistografa oral
Ninguno
Colelitiasis (clculos en la-vescula biliar)
Colecistografa oral
Ecografa
Estudios con radionclidos
Densidades radiolcidas y radioopacas en la regin de la vescula biliar; efecto de "sombreado" con la ecografa
Ninguno
Estenosis biliar
Colangiografa intraoperatoria
Alargamiento, aguzamiento y estenosis del coldoco
Ninguno
Neoplasias
Ecografa
Masa dentro de la vescula biliar, el hgado o los conductos

biliares
N/A
* Segn el estadio o la gravedad del trastorno.
CUADRO 16-3. PROCEDIMIENTOS RADIOGRFICOS ESPECIALES PARA LOS CONDUaOS BILIARES y PATOLOGAS
Colangiografa transheptica percutnea (CTP)
Se realiza para:
1. Mostrar cualquier colelito no detectado antes (objetivo primario)
2. Investigar la permeabilidad de las vas biliares
3. Determinar el estado funcional de la papila de Vater
4. Mostrar lesiones pequeas, estenosis o dilataciones dentro de los conductos biliares
Se realiza en los siguientes casos:

l. Ictericia obstructiva: si el paciente est ictrico y se sospecha que los
conductos estn dilatados, una obstruccin de los conductos biliares puede ser la causa. La obstruccin puede deberse a clculos o estenosis biliar
2. Extraccin de clculos y drenaje biliar: la CTP permite al radilogo diagnosticar el trastorno y, utilizando un equipo especial, extraer el clculo o dilatar la porcin restringida de las vas biliares. Puede drenarse el exceso de
bilis durante una CTP para descomprimir los conductos biliares
Colangiografa con tubo T posoperatorio

Se realiza para lograr:
1. Observar cualquier colelito residual o previamente no detectado
2. Evaluar el estado del sistema de los conductos biliares
3. Mostrar lesiones pequeas, estenosis o dilataciones dentro de los conductos biliares
4. Extraer un clculo pequeo del conducto biliar durante el procedimiento
con tubo en T utilizando un catter con canasta especial
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)

Se realiza para:
1. Investigar la permeabilidad de los conductos biliares/pancreticos
2. Detectar cualquier colelito no hallado previamente
3. Mostrar lesiones pequeas, estenosis o dilataciones dentro de los conductos biliares/pancreticos
526
CAPTULO 16
Procedimiento para la colecistografa oral

Las preparaciones del paciente para la colecistografa oral para una
seriada GI alta son similares, de modo que estos exmenes se programan comnmente para la misma maana. Los pacientes que
han consumido una dieta sin grasas deben ingerir algunas grasas
durante 1 o 2 das antes del examen de la vescula biliar. La ingestin de grasas hace contraer a la vescula biliar. Al asegurarse de
que la vescula biliar se ha vaciado antes de administrar el medio
de contraste, aumentan las posibilidades de que la bilis recin formada, con el medio de contraste agregado, se almacene en la vescula.
Se deben evitar los laxantes 24 horas antes del examen. La comida de la noche antes del examen debe ser liviana y no debe
contener grasas ni alimentos fritos. Cuando se combina con una
seriada GI alta, el paciente debe estar en ayunas, como mnimo,
S horas y debe abstenerse de masticar goma de mascar o fumar hasta despus del examen.
Segn el medio de contraste utilizado, se toman cuatro o seis
comprimidos o cpsulas despus de la cena, pero antes de las 21
horas. Los colecistoopacos habituales son ms eficaces cuando se
toman de lOa 12 horas antes del examen. No se permite el desayuno y el paciente se presenta en radiologa por la maana temprano. La preparacin exacta del paciente y la cantidad del medio
de contraste varan de un hospital a otro.
Cuando el paciente llega al servicio de radiologa para la colecistografa oral, debe quitarse la ropa que cubre el trax y el abdomen, y colocarse una bata hospitalaria.
ENTREVISTA CON EL PACIENTE
Antes de la radiografa inicial, se debe averiguar si el paciente ingiri el medio de contraste. Primero, preguntarle cuntos comprimidos tom y cundo. Puede ser necesario pedirle que describa los
comprimidos para confirmar que fueron los correctos.
Segundo, preguntarle si los comprimidos provocaron alguna
reaccin. Las nuseas seguidas por vmitos impiden una absorcin
suficiente, al igual que la diarrea activa. Debe registrarse cualquier
reaccin anafilactoide o de hipersensibilidad.
Tercero, confirmar que no ha tomado el desayuno.
Cuarto, asegurarse de que el paciente an tiene una vescula biliar. No es necesario una colecistografa en aquellas raras ocasiones
en que el paciente ya ha sido sometido a una extirpacin quirrgica de la vescula biliar.
Quinto, preguntar a las mujeres en edad frtil sobre la posibilidad de embarazo y tomar precauciones como para otros exmenes abdominales.
COLEClSTOGRAFA; RADIOGRAFA INICIAL
Despus de un interrogatorio apropiado, se toma una radiografa
inicial o preliminar en un RI de 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) o
de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), segn las rutinas delservicio.
El paciente debe adoptar una posicin en decbito ventral, como
se muestra en la figura 16-13. Como el yodo es el principal componente absorbente de raqiacin del medio de contraste, debe
utilizarse un kilovoltaje de 70 a 80. La radiografa inicial debe
controlarse para determinar si la vescula biliar est opacificada.
Si aparece la sombra de la vescula biliar, el tcnico debe determinar: 1) su localizacin exacta, 2) cualquier superposicin con
intestino o hueso, 3) la concentracin suficiente del medio de
contraste para obtener imgenes adicionales y 4) la calidad de los
factores de exposicin. Si la vescula biliar no se opacific lo suficiente como para obtener imgenes, interrogar nuevamente al paciente, en detalle, sobre la preparacin y sobre todo, la dieta en
las ltimas 24 horas.
La imposibilidad de exponer el primer da puede implicar un estudio de 2 das, con una segunda dosis de medio de contraste o,
tal vez, un traslado al servicio de ecografa para una colecistoecografa.
Instrucciones para el paciente:
COlANGIOGRAFIA IV O PIElOGRAFIA INTRAVENOSA

1. Preparado Fleet's Prep Kit 111 - preparacin para 24 horas.
Todas las instrucciones en el equipo.
-
ENEMA DE BARIO
1. Preparado Fleet's Prep Kit III - preparacin pa
oras.
Todas las instrucciones en el equipo. Puede tomar un desayuno con lquidos claros.
I--~---
SERIE PARA VEsCULA BIUAR

1. Cena sin grasas la noche p
2. Tome un comprimido de Ch
de las 14 horas del da revio
3. Nada por boca despu .
la m
GRAFA ORAL)
DE INTESTINO DELGADO
SERIADA GI ALTA
1. No comer, beber, fu
asticar goma de mascar despus
de medianoc . Cualq r medicacin antiespasmdica debe
ser suspen
menos 24 horas antes del examen. El preparado Flee
it 111 puede adquirirse en la mayora de
tist Medical Center Pharmacy tiene este
las fa acias.
equipo !!iuntamente con Revco y Thrifty Drugs. Por favor /lame por
antado a su farmacia si tiene alguna pregunta.
N PARA ECOGRAFA:
PAR
r a de ABDOMEN: dieta sin grasas, con lquidos "claros"
, caldo) desde las 18:00 horas la noche antes del exam
Ecografa de PELVIS: DEBE tener la vejiga /lena. Terminar de
beber de 1.000 a 1.360 mL de lquido una hora antes del examen. NO vaciar la vejiga hasta despus del examen.
PREPARACIONES PARA TC:

Abdomen - Lquidos claros despus de medianoche
Trax - Lquidos claros solo cuatro horas antes del examen
Cabeza - Lquidos claros solo cuatro horas antes del examen
Pelvis - Lquidos "claros" despus de la medianoche
Columna vertebral - ninguna preparacin
Fecha del estudio - - - -
Hora del estudio - - - -
Muestra de formulario de instrucciones para el paciente.
Fig. 16-12. Entrevista con el paciente.
Fig. 16-13. Posicionamiento para una radiografa inicial colecistografa.
VEsCULA BILIAR
VAS BILIARES
CAPiTULO 16
527
PROCEDIMIENTOS DE RUTINA GENERALES

Pueden utilizarse una o ms posiciones si le vescula biliar se observa adecuadamente en la radiografa inicial. Es esencial tomar, al
menos, una proyeccin de pie o en decbito utilizando un haz horizontal. La localizacin y la patologa muy variadas de la vescula
biliar convierten a la colecistografa en un examen individual.
Se recurre a la posicin en decbito lateral derecho, como
muestra la figura 16-14, o la posicin de pie para estratificar o separar los clculos biliares. Segn la densidad de los clculos en relacin con el peso especfico de la bilis, los clculos pueden hundirse, elevarse o sedimentar en estas dos posiciones. Adems, estas posiciones permiten que la vescula biliar adopte una posicin
diferente en el abdomen y, tal vez, una mejor observacin.
MTODO DE OBTENCiN DE IMGENES
Muchos radilogos soficitan fluoroscopia y radiografas focalizadas
de la vescula biliar en la posicin erecta, adems de varias radiografas convencionales. Las radiografas localizadas permiten el uso
de compresin y pequeos cambios de posicin para observar, en
condiciones ptimas, la vescula biliar. Se muestra un modelo en
posicin para la fluoroscopia erecta, de la vescula biliar en la figura 16-15. Si se programa una seriada GI alta adems de la colecistografa oral, el paciente, entonces, debera adoptar la posicin para ingerir el bario.
CON COMIDA GRASA O CCK
En ocasiones, despus de obtener imgenes adecuadas de la vescula biliar llena, el radilogo desea evaluar la funcin de la vescula (capacidad para contraerse) y estudiar las vas biliares extra hepticas.
La administracin de una "comida grasa" estimula la mucosa duodenal a producir CCK que, a su vez, hace que la vescula biliar se contraiga. Para este fin se administran sustitutos comerciales de las comidas grasas. El paciente es colocado en una posicin OPD despus
de la comida grasa, para que la vescula pueda drenar mejor (fig. 1615). Se obtienen radiografas en la misma posicin OPD cada 15 minutos, hasta lograr imgenes satisfactoria del sistema ductal.
Un segundo mtodo para la estimulacin y la contraccin de la
vescula biliar es mucho ms rpido y ms directo. Se inyecta CCK
o un sustituto sinttico en el sistema venoso. En general, esto produce la contraccin de la vescula biliar en 5 o 10 minutos. Sin embargo, este mtodo para observar la vescula biliar rara vez se realiza debido a los adelantos en las imgenes ecogrficas.
ECOGRAFA
La cantidad de colecistografas orales realizadas ha disminuido mucho, debido al mayor uso de la ecografa diagnstica. La ecografa
es un medio no invasivo para estudiar la vescula biliar y los conductos biliares (fig. 16-16).
Las cuatro ventajas de la ecografa sobre la colecistografa oral
convencional son:
1. Sin radiacin ionizante: la ecografa es una modalidad de imgenes sin radiacin ionizante que elimina la exposicin a la radiacin para el paciente, y tambin, el radilogo y el tcnico (si
se realiza fluoroscopia con la colecistografa oral convencional).
2. Deteccin de clculos pequeos: la ecografa puede detectar
pequeos clculos en la vescula biliar y los conductos biliares
que, generalmente, no se observan durante una colecistografa.
3. Sin medio de contraste: no se requiere medio de contraste para la ecografa. Por lo tanto, es una alternativa ideal para los pacientes sensibles a los agentes de contraste yodados.
4. Procedimiento ms corto: la preparacin del paciente para la
ecografa, en general, es menor que para la colecistografa oral.
Para la ecografa, el paciente no debe recibir nada por boca 4
horas antes del examen, mientras que la preparacin y la administracin del medio de contraste para una colecistografa oral
requieren 2 das o ms. Por lo tanto, la ecografa brinda un diagnstico rpido para la enfermedad de la vescula biliar y el mdico puede tomar una decisin quirrgica en horas en lugar das.
Fig. 16-14. Radiografa - posicin en decbito lateral derecho.
Fig. 16-15. Posicin en OPD.
Fig. 16-16. Ecografa de vescula biliar.
528
CAPTULO 16
Colangiografa intraoperatoria (O inmediata)

La colangiografa intraoperatoria o inmediata se practica durante
la ciruga, habitualmente, durante una colecistectoma. El cirujano
puede sospechar que hay clculos residuales en uno de los conductos biliares. Luego de extirpar la vescula biliar, se inserta un catter
pequeo en la porcin restante del conducto cstico. Se inyectan medios de contraste yodados y se toman radiografas convencionales.
La mayora de las colangiografas intraoperatorias requieren el uso de
una unidad de rayos X mvil de alto mA y chasis con parrilla.
Algunos cirujanos prefieren utilizar fluoroscopia digital mvil
(brazo en C) para obtener una imagen en tiempo real de los conductos durante la inyeccin. Tambin pueden generarse imgenes
"en copia dura" (radiografas) si el cirujano las solicita. Vase el captulo 19 sobre traumatismo y radiografa mvil para obtener ms
informacin sobre la unidad de fluoroscopia digital mvil con brazo en C y su uso en el quirfano.
RESUMEN DE LA COLANGIOGRAFA INTRAOPERATORIA
(INMEDIATA)
l. El tcnico radilogo se coloca el equipo quirrgico y se asegura de
que la unidad porttil o el brazo en C funcionen y estn limpios.
2. Antes de preparar al paciente para la ciruga, tomar una imagen
preliminar. Observar la distancia que se hace avanzar el RI desde la cabecera de la mesa. Se puede utilizar un equipo de regla
y bandeja especial en el posicionamiento del RI.
3. Procesar la imagen preliminar y ajustar la tcnica y la localizacin
del RI, en consecuencia.
4. Una vez que el catter est colocado, el cirujano inyecta de 6 a
8 cm 3 de medio de contraste.
5. Se obtienen imgenes con la cooperacin y la sincronizacin del
cirujano, el anestesilogto y el tcnico. El anestesilogo controla
la respiracin del paciente.
6. Se procesan las imgenes y puede ser necesario que las revise
un radilogo. El tcnico puede transmitir un informe escrito u
oral del radilogo al cirujano.
Se obtienen, al menos, dos o preferentemente tres imgenes radiogrficas en posiciones ligeramente diferentes. Cada exposicin
es precedida por una inyeccin fraccional del medio de contraste.
Las posiciones pueden incluir una AP, una OPD leve y una OPI leve. La OPD es til para proyectar los conductos biliares lejos de la
columna vertebral, sobre todo, en un paciente hipoestnico.
NOTAS
a. Se deben entregar delantales protectores a las personas que
permanecen en la sala.
b. Algunos cirujanos pueden diluir los medios de contraste con solucin fisiolgica para reducir el riesgo de espasmo de los conductos biliares. Los espasmo pueden imitar estenosis u obstruccin biliar. Adems, un medio de contraste demasiado denso
puede oscurecer los clculos pequeos.
c. Si la mesa del quirfano es inclinada para las posiciones oblicuas, colocar el chasis con la parrilla transversal para evitar un
corte no deseado de la parrilla antidifusora.
d. Anunciar la exposicin pendiente diciendo "rayo" con voz clara.
Esto permitir a los individuos que estn en la sala alejarse del
tubo de rayos X y del paciente.
e. El empleo de fluoroscopia mvil o de un brazo en C proporciona una evaluacin en tiempo real de los medios de contraste, a
medida que fluyen por los conductos biliares. El cirujano puede
especificar el punto exacto en el cual debe tomarse una imagen.
Las colangiografas con brazo en C son cada vez ms populares
entre los cirujanos y los tcnicos.
PUNTO DE CENTRADO
El cirujano debe indicar el punto de centrado correcto sobre el
campo estril que cubre la incisin o, al menos, indicar los reparos
anatmicos apropiados, como la punta de la apfisis xifoides. En la
figura 16- 18, el cirujano ha torcido el campo estril para identificar
el punto de centrado.
Fig. 16-17. Obtencin de una imagen inicial de una colangiografa in

traoperatoria.
Fig. 16-18. Cirujano que indica el centrado del Re.
Fig. 16-19. Colangiografa intraoperatoria - imagen positiva digital.
Cada inyeccin fraccional consta de 6 a 8 cm 3 de medio de contraste. La exposicin se realiza despus de la inyeccin, una vez
que el cirujano retrocede y el anestesilogo ha detenido la respiracin del paciente.
CAPiTULO 16
529
Colecistedoma laparoscpica
La colecistectoma laparoscpica es un abordaje ms nuevo y menos invasivo para extirpar la vescula biliar enferma. El cirujano practica un pequeo orificio en el ombligo y pasa un endoscopio hacia
la cavidad abdominal. Este tipo de procedimiento ha sido utilizado
durante aos en la evaluacin visual del abdomen, a fin de detectar signos de patologa o traumatismo. Se denomina procedimiento laparoscpico. Esta tcnica ha sido modificada para realizar una
colecistectoma y una colangiografa con un traumatismo quirrgico mnimo para el paciente.
COLEClSTEaOMA
Se inserta el endoscopio (descrito en la pg. 531) en el ombligo y
el cirujano lo hace avanzar hasta la regin de la vescula biliar. Una
vez que se observa la vescula biliar, puede utilizar herramientas
endoscpicas especiales para seccionar la vescula biliar enferma,
aspirarla y cauterizar (extraer el tejido con un instrumento caliente)
el conducto cstico remanente. Tambin pueden ser necesarios
unos orificios para permitir la aspiracin y la insercin de otros instrumentos en la cavidad abdominal.
COLANGIOGRAFA
Si se sospechan clculos en los conductos biliares, el cirujano puede insertar un catter e inyectar medios de contraste en uno de los
conductos. Entonces, el tcnico realizar 105 mismos procedimien05 radiogrficos descritos para la colangiografa intraoperatoria o
inmediata.
Fig. 16-20. Colangiografa con tubo en T.
Ventajas de la laparoscopia. Las tres ventajas de la laparosco-
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA COLANGIOGRAFA

POSOPERATORIA (CON TUBO EN T)
Una colangiografa posoperatoria incluye 105 siguientes pasos:
1. Preparar la sala de fluoroscopia.
2. Preparar la bandeja de examen.
3. Seleccionar y preparar el medio de contraste. Determinar si el
paciente es hipersensible a 105 medios de contraste yodados.
4. Tomar las radiografas preliminares apropiadas para verificar la
posicin y la tcnica.
5. Entregar delantales de plomo a las personas que permanecen
en la sala durante el procedimiento.
6. Controlar al paciente durante el procedimiento.
7. Cambiar las radiografas focalizadas de la fluoroscopia, segn sea
necesario.
S. Tomar radiografas convencionales, a salicitud.
Como el catter con tubo en T ha sido despinzado, el drenaje
del exceso de bilis se realiza al comienzo del procedimiento. Para
esta tarea debe contarse con una fuente para emesis. Seguir las
precauciones estndar al manipular bilis.
Despus del drenaje y bajo control fluoroscpico, se inyecta, en
fracciones, el medio de contraste yodado y se toman radiografas
focalizadas de fluoroscopia.
Si se detectan clculos residuales, el radilogo puede decidir extirparlos. De manera similar a la colangiografa transheptica percutnea, se puede pasar un catter con canasta sobre un alambre
gua y extirpar 105 clculos.
pia son las siguientes:

l. Se puede realizar como procedimiento ambulatorio.
2. Es un procedimiento menos invasivo. Las tcnicas quirrgicas
anteriores exigan crear un orificio grande para extraer la vescula biliar. Este grado de ciruga invasiva implicaba que el paciente
permaneciera en el hospital, al menos 2 das.
3. Se puede afirmar, entonces, que una tercera ventaja es una
menhor hospitalizacin (costo reducido). Muchos pacientes
que se someten a la tcnica laparoscpica pueden regresar a su
hogar el mismo da yen ciertos casos, retornar al trabajo en 2 o
3 das.
Sin embargo, la colecistectoma laparoscpica no es apropiada
para todos 105 pacientes. Los procesos patolgicos ms complejos
o los procedimientos requeridos pueden requerir el abordaje quirrgico ms tradicional.
Colangiografa posoperatoria
(con tubo en T o diferida)
La colangiogrofa posoperotoria, tambin denominada con tubo
en T o diferida suele realizarse en el servicio de radiologa luego de
una colecistectom. Al cirujano le puede preocupar si quedaron
clculos residuales en 105 conductos biliares que no fueron detectados durante la ciruga. Entonces, colocar un catter con tubo en
T especial, en el coldoco. El catter se extiende hacia fuera del
cuerpo y es despinzado.
530
CAPTULO 16
Colangiografa transheptica percutnea

La colangiografa transheptica percutnea (ap) es otro tipo de
colangiografa que muestra los conductos biliares. En general, tambin se realiza en el servicio de radiologa y es ms invasiva que
otras formas de colangiografa. Sin embargo, proporciona al radilogo ms opciones para diagnosticar y tratar los trastornos biliares.
La ap comprende la puncin directa de las vas biliares con
una aguja que atraviesa el hgado. Una vez dentro de un conducto, se inyecta un medio de contraste yodado bajo control fluoroscpico. Se toman radiografas inmediatas fluoroscpicas y convencionales durante el procedimiento.
PROCEDI MIENTO
La ap se asocia con cierto riesgo, debido a la puncin con aguja
en el tejido heptico. Los tres riesgos principales incluyen los siguientes:
l. Hemorragia heptica: el hgado puede sangrar internamente o
puede escapar bilis a la cavidad peritoneal.
2. Neumotrax: como el hgado est cerca del hemidiafragma derecho, la puncin con aguja puede causar un neumotrax. Por
lo tanto, despus del procedimiento, puede solicitarse una radiografa de trax.
3. Escape de bilis: la bilis puede escapar a la cavidad peritoneal,
e inflamar el tejido circundante. Adems de estudiar los conductos biliares, la ap puede servir como procedimiento teraputico para extraer clculos o descomprimir los conductos dilatados.
Los signos vitales del paciente deben ser controlados durante el
procedimiento y despus de l para detectar un deterioro.
Se prepara quirrgicamente el sitio de la puncin. Despus de
administrar un anestsico local, el radilogo inserta la aguja en el
hgado en la localizacin aproximada de los conductos biliares.
Puede ser necesaria ms de una puncin para localizar el conducto apropiado. Bajo control fluoroscpico, el radilogo ajusta la aguja, mientras inyecta lentamente el medio de contraste. Una vez que
se han llenado 105 conductos, se toman radiografas focalizadas
fluoroscpicas y convencionales.
Puede insertarse una aguja ms grande en un conducto que
contiene un clculo. Se pasa un catter con asta o en asa sobre un
alambre gua y se lo ubica cerca del clculo. Bajo control fluoroscpico, puede extraerse el clculo del conducto.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA CTP
Aunque la puncin transheptica percutnea es realizada por el radilogo, el tcnico tiene responsabilidades especficas, que incluyen las siguientes:
l. Preparar la sala de fluoroscopia.
2. Preparar una bandeja estril e incluia la aguja larga de pared delgada para la puncin. (La aguja es de tipo Chiba o "Skinny". Tiene un tallo flexible que permite una fcil manipulacin de la aguja durante la puncin.)
3. Seleccionar y preparar el medio de contraste. Determinar si el
paciente es hipersensible al medio de contraste yodado.
4. Entregar delantales de plomo a las personas que permanecen
en la sala durante la exposicin.
5. Tomar las imgenes preliminares apropiadas para verificar la posicin y la tcnica.
7. Cambiar las placas de fluoroscopia segn necesidad.
8. Tomar una radiografa de trax luego del procedimiento, si se la
solicita.
Fig. 16-21. Puncin para ap a travs del hgado en 105 conducto
biliares.
Fig. 16-22. Colangiografa transheptica percutnea cap).
CAPTULO 16
511
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica

Otro procedimiento ms frecuente para evaluar las vas biliares y el
conducto pancretico principal es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE).
ENDOSCOPIA
La endosocopia es la inspeccin de cualquier cavidad del cuerpo
por medio de un endoscopio, instrumento que permite la iluminacin del revestimiento interno de un rgano. Existen varios endoscopios de fibra ptica para examinar el revestimiento interior del
estmago, el duodeno y el colon. Los endoscopios ms antiguos
permiten observar solo a travs de una pieza ocular, pero los videoendoscopios ms nuevos proyectan la imagen en monitores
de video para obtener mltiples imgenes. Tambin, se utiliza comnmente para una CPRE un tipo especial de endoscopio de fibra ptica, denominado duodenoscopio. Este instrumento, cuando se inserta en el duodeno a travs de la boca, el esfago y el estmago, proporciona una vista lateral de ngulo amplio, til para localizar e insertar un catter o cnula en el pequeo orificio del esfnter de Oddi, que lleva desde el duodeno hasta el coldoco y los
conductos pancreticos principales.*
Fig. 16-23. Duodenoscopio (puede conectar al monitor de video).

(Tomado de Tortorici MR, Apfel PJ: Advonced rodiogrophic ond ongiogrophic procedures with on introduction to speciolized imoging.
Philadelphia, 1995, FA Davis.)
PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO O TERAPUTICO

La CPRE puede ser un procedimiento diagnstico o teraputico.
Desde el punto de vista teraputico, se puede realizar para aliviar
ciertos trastornos patolgicos, como la extirpacin de colelitos o lesiones pequeas, o para otros propsitos, como reparar una estenosis (estrechamiento o bloqueo de un conducto o canal) del esfnter hepatopancretico o de los conductos asociados.*
Con fines diagnsticos en general, incluye la insercin por va
endoscpica del catter o la cnula de inyeccin en el coldoco o
el conducto pancretico principal bajo control fluoroscpico, seguido por la inyeccin retrgrada (direccin retrgrada o invertida) de
medios de contraste en las vas biliares. El procedimiento suele ser
realizado por un gastroenterlogo asistido por el tcnico, una o
ms enfermeras y, tal vez, un radilogo.
RESUMEN DEL PROCEDIMIENTO PARA CPRE
La CPRE tpicamente comprende los pasos siguientes:
1. Preparar la sala de fluoroscopia.
2. Preparar la bandeja de examen.
3. Seleccionar y preparar los medios de contraste. Determinar si el
paciente es hipersensible a los medios de contraste yodado.
4. Tomar las imgenes preliminares apropiadas para verificar la posicin y la tcnica.
5. Ayudar al gastroenterlogo con la fluoroscopia para la colocacin
del catter o la cnula de inyeccin.
7. Cambiar las placas focalizadas fluoroscpicas, segn necesidad.
8. Obtener radiografas convencionales, segn se soliciten.
PRECAUCIONES
1. Como la garganta est anestesiada durante el procedimiento, el
paciente no debe ingerir nada por boca, al menos, 1 hora (o
ms) despus del procedimiento. Esto impedir la aspiracin de
alimentos o lquido en los pulmones.
2. Revisar la historia clnica para determinar si tiene pancreatitis o,
especficamente, un seudoquiste del pncreas. La inyeccin de
un medio de contraste en un seudoquiste puede provocar una
ruptura.
3. Asegurar que todas las personas en la sala de fluoroscopia usen
delantales protectores.
* Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced radiographic and angiographic procedures with an introduction to specialized imaging, Philadelphia, 1995, FA Davis.
fig. J6-24. Radiografia de CPRE que muestra el rbol biliar.
Fig. 16-25. Imagen positiva digital de ePRE del rbol biliar y la vescula biliar con clculos (flechas).
532
CAPTULO 16
Resumen de los procedimientos radiogrficos

RADIOGRAFA DE lA VEsCULA BILIAR
y DEL RBOL BILIAR
En resumen, la colecistografa y la colangiografa pueden ser categorizadas por el mtodo de administracin del medio de contraste. En general, el medio de contraste se administra por va oral para la colecistografa (examen de la vescula biliar). Para la colangiografa, las vas biliares habitualmente se evalan despus de la infusin intravenosa o distintos mtodos de inyeccin directa de medio de contraste.
Los nios pueden desarrollar clculos biliares aunque es un hallazgo infrecuente. Los clculos biliares, a menudo, son secundarios a
enfermedades o afecciones, como anemia hemoltica y anemia de

clulas falciformes. Con el mayor empleo de la ecografa, rara vez,
se realizan colecistografas orales en nios.
Los medios de contraste ingeridos para una colecistografa oral
pueden ser irritantes para el tracto GI de ciertos pacientes, especialmente los de edad avanzada. El tcnico debe interrogar cuidadosamente al paciente antes del procedimiento. Registrar cualquier
antecedente de vmitos y diarrea graves despus de ingerir el medio de contraste oral.
CUADRO 16-5. RESUMEN DE LOS PROCEDIMIENTOS PARA LA VEsCULA BILIAR y EL RBOl BILIAR
Colecistografa - vescula biliar

l. Colecistografa oral
Colangiografa - conductos biliares
1. Procedimiento ecogrfico
2. Colangiografa intraoperatoria o colangiografa laparoscpica
3. Colangiografa con tubo en T
4. Colangiografa transheptica percutnea (CTP)
5. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
Vescula biliar
Ingestin oral
Vescula biliar y conductos biliares Ninguna

Conductos biliares
Inyeccin directa a travs de un catter durante la ciruga
Conductos biliares
Inyeccin directa a travs de un tubo de drenaje permanente
Conductos biliares
Inyeccin directa mediante una puncin con aguja a travs
del hgado en los conductos biliares
Conductos biliares/pancreticos
Inyeccin directa a travs de un catter colocado durante el
procedimiento endoscpico

El centellograma hepatobiliar o con HIDA (cido iminodiactico
marcado con tecnecio 99) es un estudio de la vescula biliar y el rbol biliar. Los pacientes con antecedente de dolor abdominal, nuseas y vmitos o dolor torcico, secundarios a enfermedad de la
vescula biliar o enfermedad biliar son candidatos para este procedimiento. Se inyecta un istopo radiactivo y se toman imgenes aproximadamente 1 o 2 horas despus. Luego del examen, puede realizarse otro procedimiento para indicar la respuesta de la vescula
biliar a la estimulacin hormonal. Requiere una segunda inyeccin.
Los centellogramas del hgado y el bazo evalan los trastornos hepticos funcionales, corno cirrosis, hepatitis y trastornos metablicos.
La TC del rbol biliar es una excelente modalidad para detectar distintos trastornos y enfermedades. Es especialmente eficaz para
mostrar neoplasias del hgado, la vescula biliar y el pncreas. Tambin pueden detectarse clculos, pero debido al costo y la exposicin a la radiacin, la ecografa es una mejor eleccin.

Mientras la TC y la ecografia se utilizan para buscar neoplasias del
sistema biliar, la RM sirve como una excelente modalidad para
mostrar trastornos seleccionados. Especficamente es eficaz para
detectar carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, metstasis
hepticas, linfoma intraheptico y adenocarcinoma de la vescula
biliar.
Se pueden observar clculos biliares, como una seal vaca con
las imgenes ponderadas en T2. Pero debido a factores de costos
y tiempo, debe considerarse la ecografa sobre la RM para el paciente con colelitiasis.
533
CAPiTULO 16
DIFERENCIAS REGIONALES EN LOS ESTADOS UNIDOS
En 1999 se llev a cabo una encuesta sobre los procedimientos

quirrgicos (rutinas de los servicios) en los Estados Unidos y Canad. La siguiente informacin fue recopilada de la encuesta e indic e la norma para las rutinas bsicas de la colecistografa oral y la
colangiografa intraoperatoria. Los resultados fueron bastante uniformes en todas las regiones de los Estados Unidos, pero demostraron diferencias importantes entre este pas y Canad en dos
reas: el empleo de la ecografa exclusivamente para los procedimientos de la vescula biliar y la frecuencia de la GP y la CPRE.
Tambin hubo algunas diferencias importantes en el uso exclusivo

de la ecografa para los procedimientos de la vescula biliar en el
mediooeste (51%) comparado con el este (46%) y el oeste
(33%). Vase el Apndice al final del libro para otras diferencias
regionales.
CUADRO 16-8. RUTINA PARA COlANGIOGRAFA INTRAOPERATORIA
CUADRO 16-6. RUTINA PARA LA COLEClSTOGRAFA ORAL
Vescula biliar (colecistografa oral)

PA inicial
OAI
Decbito lateral derecho
PA en posicin erecta
Comida grasa o inyeccin de
CCK-PZ
Ecografa combinada con colecistografa oral
Ecografa exclusivamente
54%
39%
32%
23%
29%
70%
74%
34%
30%
23%
25%
19%
78%
63%
31%
19%
20%
14%
8%
2%
7%
7%
AP
OPD
74%
32%
81%
27%
87%
28%
55%
13%
6%
CUADRO 16-9. COLANGIOGRAFA TRANSHEPTICA PERCUTNEA

47%
59%
ap
Radioscopia y radiografas AP
focalizadas posinyeccin
49%
65%
36%
CUADRO 16-10. COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA

CUADRO 16-7. COLANGIOGRAFA POSOPERATORIA CON TUBO EN T
Tubo en T
Pelculas fluoroscpicas
Yfocalizadas
AP
OPD
76%
86%
64%
51%
39%
67%
49%
17%
12%
Proyecciones bsicas
y especiales
En las pginas siguientes, se muestran y
describen ciertas proyecciones o posiciones bsicas de la vescula biliar y las vas
biliares. El radilogo y el tcnico deben
coordinar cuidadosamente sus esfuerzos
durante los exmenes de esta parte del
cuerpo. Existen variaciones individuales
entre los radilogos, y las posiciones o
proyecciones de rutina o bsicas enumeradas pueden variar de un hospital a otro.
Vescula biliar
(colecistografia oral)
BSICAS
PA preliminar (inicial) 534
OAI535
Decbito lateral
derecho (PA) 536
PA en posicin erecta 537
Conductos biliares
(colangiografa
intraoperatoria)
BSICA
AP Y OPD 538
ENDOSCPICA
CPRE
Radioscopias y radiografa AP focalizadas posinyeccin
AP
OPD
74%
75%
2%
37%
21%
42%
19%
4%
5%
Procedimientos especiales
para las vas biliares
La GP, la CPRE y la colangiografa con tubo en T se describen
en las pginas anteriores de este captulo. Estos exmenes son realizados fundamentalmente por el radilogo, con la asistencia del
tcnico, por lo tanto, no se describen en las pginas de posicionamiento de este captulo. En el captulo 19, sobre radiografa mvil,
se describen algunos de estos procedimientos que pueden ser
realizados en el quirfano con el empleo de fluoroscopia digital
mvil (brazo en C).
534
CAPTU LO 16
"""
~~
~~
<
..
PROYECCiN PA DE VEsCULA BILIAR ,(COLECISTOCiRAFA ORAL)
..,,,
,: ,
~
'"
::
Radiografa inicial (preliminar)

Patologa demostrada
Se toma una radiografa PA inicial para determinar la localizacin de la vescula biliar, si

hay colelitiasis, una concentracin adecuada
del medio de contraste y la exactitud de 105
factores de exposicin.
Vescula biliar
(colecistografa oral)
BSICAS
PA inicial
OAI
Decbito lateral
derecho (PA)
PA erecta
Factores tcnicos
24 (35)

-35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal
Rango 70-S0 kVp
Tcnica y dosis:
30
(43)
LM: dosis de la lnea media,
Excepcin: algunas rutinas de 105 servicios incluyen una radiografa preliminar de todo el abdomen en un Rl de 35 x 43 cm (14
x 17 pulgadas), con posicionamiento como para un abdomen PA
centrado a nivel de la cresta ilaca o ligeramente por encima.
Fig. 16-26. Radiografa PA inicial (hbito pcnico) - centrada en la ve-
scula biliar.
Proteccin. Colocar un protector de plomo sobre el rea gonadal,
sin cubrir el rea de inters.

Posicin del paciente. En decbito ventral, con una almohada
para la cabeza, 105 brazos elevados junto a la cabeza y las piernas

extendidas, con soporte debajo de 105 tobillos.
E8
Alinear el plano mediosagital con el eje mayor de la mesa, con

la mitad derecha del abdomen centrada con el rayo central (RC)
y con la lnea media de la mesa para el paciente de hbito pcnico(vase nota).
Confirmar que no hay rotacin de la pelvis o el tronco.
Rayo central
Para el paciente estnico promedio, RC a nivel de L2 (aproximadamente de 1,25 a 2,5 cm por encima del borde ms bajo de
la parrilla costal) alrededor de 5 cm a la derecha del plano
mediosagital (vanse notas sobre hbito corporal).
Distancia foco-receptor (DFR) mnima 100 cm.
Fig. 16-27. PA inicial.
Colimacin. Colimar sobre 105 cuatro lados hacia 105 bordes del
chasis.
Nota: variacin del hbito corporal: pcnico (ancho) - vescula biliar ms horizontal, 5 cm ms alta y ms lateral; astnico (delgado)
- vescula biliar vertical, 5 cm ms baja, cerca de la lnea media.
Estructuras mostradas: Regin de la vescula biliar y el rea
del conducto cstico opacificados, centrados con el RI.

radiografa. Sin rotacin evidente; las vrtebras lumbares, incluidas las apfisis transversas, aparecen simtricas.
colimacin en 105 cuatro lados del RI. RC centrado a nivel de
la vescula biliar.
Criterios de exposicin: Sin movimiento evidente de la vescula biliar ni del contenido abdominal. Se utiliza la tcnica
apropiada con un contraste a escala corta para observar claramente la vescula biliar, aun con la costilla suprayacente. Pueden verse colelitiasis (clculos biliares), como en la figura 16-27.
Colelitiasis
(clculos biliares)
Vescula biliar
Fig. 16-28: PA inicial.
CAPfTULO 16
POSICiN OAI DE VEsCULA BILIAR (COlECISTOGRAFA ORAL)

Patologa demostrada
Proyecta la vescula biliar opacificada lejos de

la columna vertebral; proyeccin ideal para
delinear entre el gas atrapado en el intestino
y los clculos radiolcidos en la vescula biliar.
Vesfcula biliar
BSICAS
PA inicial
OAI
Decbito lateral
derecho (PA)
10
12

sin abrir el rea de inters.
Fig. 16-29. OAI.
Posicin del paciente. Semiprona, lado anterior izquierdo hacia
abajo; almohada para la cabeza, brazo derecho hacia arriba, brazo

inclinado haciaabajo, rodilla derecha parcialmente flexionada para
Posicin de las partes
tE
Rotar al paciente de 15 a 40 0 hacia una OAI (menos rotacin en

el hiperestnico ancho, ms rotacin en el astnico delgado).
Alinear el plano mediosagital con el eje mayor de la mesa, aproximar la mitad derecha del abdomen a RC y la lnea media de la
mesa (determinar a partir de la radiografa inicial y la marca resultante sobre la piel).
Rayo central
RC hacia la vescula biliar, determinada por la radiografa inicial.
RI centrado con el Re.
DFR mnima es de 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de inte-
rs.
Nota: debe ser posible un centrado y una colimacin precisos

con las marcas cutneas a partir de la radiografa inicial.
Puede tomarse una OPD si el paciente no puede permanecer
en decbito ventral o semiventral.
Fig. 16-30. OAI.
Estructuras mostradas: Vescula biliar opacificada completa
y el rea del conducto cstico incluidos y centrados con el RI.
radiografa. La vescula biliar est adecuadamente rotada lejos
de la columna. Si la vescula biliar est superpuesta sobre cualquier parte de la columna, el paciente no est en una posicin
suficientemente oblicua.
colimacin en los cuatro lados,en adultos. Vescula biliar centrada dentro del campo de colimacin.
Criterios de exposicin: Sin movimiento evidente; se utiliza
la tcnica apropiada con un contraste, escala corta para observar claramente la vescula biliar.
Conducto cstico
Vescula biliar
Apfisis transversas
de L2 y L3
~
Fig. 16-31. OAl.
535
536
CAPTULO 16
Patologa demostrada
La vescula biliar opacificada se proyecta lejos de la columna vertebral. La posicin en
decbito lateral derecho estratifica o sedimenta cualquier posible colelito (clculo biliar) dentro de la vescula.
Se puede realizar cuando el paciente no
puede mantenerse erecto.
Factores tcnicos
Rango 70-S0 kVp
Se utiliza marcador de decbito
Tcnica y dosis: rr'-'-C''''Y-""''-r-''"''-='''''''':;-;-
Vescula biliar
BSICAS
PA inicial
OAI
Decbito lateral
derecho (PA)
12
10
Fig. 16-32. Decbito lateral derecho ePA).

sin cubrir el rea de inters.
Posicin del paciente. Sobre almohadillas radiolcidas, recostado sobre el lado derecho enfrentando la mesa o el RI. (Las almohadillas separadas para caderas y hombros permiten que la vescula biliar se desplace ms alejada de las vrtebras.) Entregar una almohada para la cabeza, brazos por encima de la cabeza, rodillas
flexionadas una sobre la otra. Trabar las ruedas de la camilla para
que el paciente no se caiga.
E8

Ajustar el carro y el RI para centrar la vescula biliar con el RI y el
Re. (La localizacin de la vescula biliar se determina con la radiografa inicial.)
Sin rotacin - confirmar que las caderas y los hombros estn en
una posicin lateral verdadera.
Rayo central
Horizontal, dirigido a la mitad derecha del abdomen hacia la vescula biliar, localizacin determinada con la radiografa inicial.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 16-33. Decbito lateral derecho ePA).

Nota: puede tomarse como una AP, si es necesario, pero se prefiere una proyeccin PA, debido a la localizacin ms anterior de la
vescula biliar.
La posicin en decbito permite la "cada" de la vescula biliar lejos de la columna vertebral y la estratificacin de los clculos biliares en donde los clculos ms pesados que la bilis sedimentan o
se separan de los ms livianos que la bilis (fig. 16-33). Es posible
que estos clculos no se observen en otras proyecciones.
Estructuras mostradas: La vescula biliar opacificada completa y
el rea del conducto cstico incluidos, centrados con el RI. La vescula biliar localizada por debajo de la columna vertebral. Las lneas
de estratificacin de los colelitos, si corresponde.
Posicin: La columna vertebral est paralela al borde de la radiografa. No hay radiacin. Las estructuras seas de la columna
lumbar son simtricas.
Colimacin y RC: Solo se observan mrgenes mnimos de colimacin en los cuatro lados,en adultos. Vescula biliar centrada
dentro del campo de colimacin.
Criterios de exposicin: Sin movimiento evidente; se utiliza la
tcnica apropiada con un contraste a escala corta para observar claramente la vescula biliar sin sobrepenetracin ni borramiento de
posibles colelitos.
Vescula
biliar
Lnea
de estratificacin
de colelitos
(clculos biliares)
Inferior
'i~\'O'
~
Co"
Superior
Fig. 16-34. Decbito lateral derecho (PA).
CAPiTULO 16
537
"PROYECCiN PA EN POSICiN ERECTA: VEsCULA BILIAR (COlECISTOGRAF=A ORAL) "

~
~<
"".:~'""'''-~
"';
~~.
Patologa demostrada
Vescula biliar opacificada y posible estratificacin o sedimentacin de cualquier colelito

(clculo biliar) dentro de la vescula biliar.
~.~
Vescula biliar
BSICAS
PA inicial
OAI
Decbito lateral
derecho (PA)
10
12
[,

sin cubrir el rea de inters (se puede utilizar un protector libre, como se muestra en la figura 16-35).
Fig. 16-35. PA erecta.
Posicin del paciente. Erecta, enfrentando la mesa o el RI, bra-
zos al costado.
EB
Alinear un punto en el abdomen aproximadamente a 5 cm a la

derecha del plano mediosagital con el RC y con la lnea media de la mesa vertical.
Separar los pies y distribuir el peso corporal uniformemente entre ambas piernas para la estabilidad.
En el paciente astnico, rotar de lOa 15 hacia una posicin AI
para desplazar la vescula biliar lejos de la columna vertebral.
Rayo central
Horizontal, dirigido a la vescula biliar, que estar de 2,5 a 5 cm

ms bajo que en una radiografa al acecho, tomada en decbito.
La DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar sobre los cuatro lados hacia el rea de inters (ms bordes de colimacin visibles en el RI ms grande).
Nota: se toma como una AP si es necesario, pero se prefiere la

proyeccin PA, se prefiere debido a la localizacin ms anterior de
la vescula biliar.
Cambiar el centrado, segn sea necesario, para los extremos de
hbito corporal.
La posicin erecta con el haz horizontal permite la estratificacin
de posibles clculos biliares, similar a la posicin en decbito.
(Puede tomarse en decbito si el paciente no puede pararse.)
Puede obtenerse como una imagen inmediata con fluoroscopia
(fig. 16-37).
Estructuras mostradas: La vescula biliar opacificada comple-
ta y el rea del conducto cstico incluidos, centrados con el RI.

La vescula biliar se localiza de 2,5 a 5 cm ms inferior que en
decbito. Lneas de estratificacin de los colelitos, si corresponde.
Posicin: Sin inclinacin; columna vertebral paralela al borde
de la radiografa.
Colimacin y RC: La vescula biliar no debe estar superpuesta por las vrtebras. Solo se observan mrgenes mnimos de
colimacin en los cuatro lados, en adultos.
Criterios de exposicin: Se utiliza la tcnica apropiada con
un contraste a escala corta para observar claramente la vescula
biliar sin sobrepenetracin ni borramiento de posibles colelitos;
sin movimiento evidente.
Fig. 16-37. Focalizada radioscpica AP en posicin erecta.
<
538
CAPTULO 16
VEsCULA BILIAR Y VIAS BiliARES
PROYECCiN AP Y OPD DE CONDUCTOS BILIARES (COLANGIOGRAFA)

Patologa demostrada
":
Conductos biliares
(o colangiografia)
Sistema de conductos biliares, drenaje en el

duodeno y clculos biliares residuales. La posicin OPD proyectar los conductos biliares
lejos de la columna vertebral, delineando posibles colelitos de otras estructuras normales.
BSICA
AP Y OPD
10
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), longitudinal (AP)

Parrilla colocada transversalmente para la
posicin oblicua, a fin de impedir el corte
de la parrilla si se inclina la mesa
Parrilla fija
Rango 70-80 kVp
12
AP
12
Fig. 16-38. Proyeccin AP inicial.
10
Proteccin. Debido al campo quirrgico
estril, generalmente no se utiliza proteccin

gonadal.
Posicin del paciente y de las partes
~==Ob"",,""cu""'as=~
II
Paciente en decbito dorsal sobre la mesa quirrgica.

Mesa inclinada levemente para cada posicin oblicua.
Informar al equipo quirrgico sobre la posicin del paciente, la
colocacin del RI y la localizacin del Re.
Rayo central
Centrado en un punto intermedio entre el borde inferior derecho

de la parrilla costal y la punta de la apfisis xifoides o hacia donde indique el cirujano.
DFR mnima 100 cm.
Colimacin. Colimar hacia los bordes aproximados del RI.
Respiracin. Exponer una vez que el cirujano inyecta los medios
de contraste y el anestesista detiene el movimiento del paciente.
Fig. 16-39. Proyeccin AP (punto de centrado indicado por el
cirujano).
OPD opcional: no se muestra especficamente, pero el centrado es similar a la proyeccin AP. El paciente est inclinado de 15
a 25 hacia una posicin OPD por la inclinacin de la mesa para
desplazar los conductos biliares lejos de la columna vertebral. La
parrilla debe ser colocada transversalmente para impedir el corte
de la grilla. El cirujano indica cundo debe tomarse esta oblicua e
inclinar la mesa y el paciente, segn sea necesario, para esta posicin oblicua.
Nota: cuando sea posible, obtener una radiografa preliminar,
antes de comenzar la ciruga.
Conducto
heptico
izquierdo
Estructuras mostradas: Todo el sistema de los conductos
biliares llenos con medio de contraste.
Conducto
heptico
comn
radiografa. OPD: Los conductos biliares estn rotados lejos de

la columna vertebral. Si los conductos estn superpuestos con
la columna, el paciente est en una posicin insuficientemente
oblicua.
colimacin en los cuatro lados en adultos. Los conductos biliares centrados dentro de la imagen.
Criterios de exposicin y marcas: Sin movimiento evidente en la radiografa; se utiliza la tcnica apropiada para observar
el sistema de los conductos biliares.
Coldoco
Duodeno
CAPTULO
Aparato urinario
COLABORADORES: John P. Lampignano, Jenny Kellstrom
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony
NDICE
Anatoma radiogrfica
Aparato urinario, 540
Riones, 541
Produccin de orina, 542
Urografa intravenosa:
rganos pelvianos masculinos y femeninos, 545
Anteroposterior (AP) (Radiografas preliminar

y seriadas), 567
Nefrotomografa, 568
Urteres y vejiga, 544
Oblicua posterior derecha (OPD) y oblicua posterior

izquierda (OPIl, 569
AP posmiccional, 570
Urografa , 547
Compresin ureteral AP, 571
Urografa retrgrada:
Efectos colaterales frecuentes, 548
AP (preliminar, pielografa y ur,eterografa), 572
Reacciones a los medios de contraste, 549
Cistografa:
Reacciones leves, moderadas y graves, 550
AP (caudal de 10 a 15), 573
Venopuncin, 551
Oblicua, 573
Lateral, 573
Resumen de indicaciones en diferentes patologas, 558
Cistouretrografa miccional:
Urograma excretor -urografa intravenosa (U IV):
Hombre - OPD (30), 574
Utilidad, contraindicaciones y glosario de trminos, 559
Mujer - AP, 574
Preparacin del paciente, el equipo y los insumos, 560

Compresin ureteral, 560
Procedimientos generales para el UIV
Rutina de imgenes bsicas, 561
Alternativas a la nefrografa o la nefrotomografa de rutina, 562
UIV para hipertensin, 562

Urografa retrgrada y cistografa retrgrada, 563
Cistouretrografa miccional y uretrografa retrgrada, 564
Resumen de procedimientos del aparato urinario, 565
539
540
CAPTULO 17
APARATO URINARIO
ANATOMA RADIOGRFICA
Aparato urinario
Los exmenes radiogrficos del aparato urinario son unos de los
procedimientos ms frecuentes con medio de contraste en los servicios de radiologa. El aparato urinario consta de dos riones, dos
urteres, una vejiga y una uretra.
Los dos riones y los urteres son rganos localizados en el espacio retroperitoneal. Estos dos rganos con forma de haba se ubican a cada lado de la columna vertebral en la parte ms posterior
de la cavidad abdominal. En general, el rin derecho es ligeramente ms bajo o ms inferior que el izquierdo, debido a la presencia del hgado. Cerca de la parte medial superior de cada rin
hay una glndula suprarrenal. Estas importantes glndulas del sistema endocrino se localizan en la cpsula grasa que rodea a cada
rin.
Cada rin conecta con la vejiga nica por medio de su propio
urter. El material de excrecin, en forma de orina, pasa desde los
riones hasta la vejiga a travs de estos dos tubos estrechos, denominados urteres. La vejiga con forma de saco, sirve como reservorio para almacenar orina hasta que pueda ser eliminada del
cuerpo a travs de la uretra.
La designacin latina para rin es ren, y renal es un adjetivo comn que se refiere al rin.
Glndula
suprarrenal
Rin izquierdo
H+...-~>\-+-- Urter izquierdo
-j;,L----"'-----1.------Ji-- Vejiga
Uretra
Derecha
Fig. 17-1. Aparato urinario - vista anterior.
RIONES
Los distintos rganos del aparato urinario y su relacin con el
esqueleto seo se muestran, desde atrs, en la figura 17-2 y desde el lado izquierdo, en la figura 17-3. Los riones se ubican posteriormente a cada lado de la columna vertebral en la regin posterosuperior del abdomen. Se localizan por detrs de la porcin inferior del hgado, a la derecha y posteriores, a la porcin inferior
del bazo, a la izquierda (fig. 17-2). La parrilla costal inferior forma
as un encierro protector para los riones.
Bazo -ffi~4~
URTERES
La mayor parte de cada urter se sita por delante de su respectivo rin. Siguen la curva natural de la columna vertebral. Cada
urter se curva inicialmente hacia adelante, siguiendo la curvatura
lordtica lumbar y, luego, se curva hacia atrs, al entrar en la pelvis. Despus de pasar a la pelvis, cada urter sigue la curva sacrococcgea antes de entrar en la cara posterolateral de la vejiga.
URETRA
La uretra conecta la vejiga con el exterior. Sale del cuerpo por debajo de la snfisis pubiana.
Todo el sistema urinario est por detrs del peritoneo o por debajo de l. Los riones y los urteres son estructuras retroperitoneales, mientras que la vejiga y la uretra son estructuras infraperitoneales.
-
Izquierda
Izquierda
Hgado
Derecha
Fig. 17-2. Aparato urinario - vista posterior.
Anterior
Rin
izquierdo----t---~~-1:.
Urter izquierdo - - - - + - - - - 1 1
Uretra
Fig. 17-3. Aparato urinario - vista lateral.
Posterior
APARATO URINARIO
541
CAPiTULO 17
Riones
El rin de un adulto promedio es bastante pequeo, y pesa unos
150 gramos. Mide de lOa 12 cm de largo, de 5 a 7,5 cm de ancho y 2,5 cm de espesor. El rin izquierdo es un poco ms largo,
pero ms estrecho que el derecho. A pesar del pequeo tamao,
al menos, un rin funcional es absolutamente esencial para la vida normal. La insuficiencia de ambos riones, a menos que sea corregida, significa la muerte inevitable.
ORIENTACIN DE LOS RIONES

En la figura 17-4, se muestra la orientacin habitual de los riones
en un individuo en decbito dorsal. Los msculos grandes a cada
lado de la columna vertebral determinan que el plano longitudinal
de los riones forme un ngulo vertical de unos 20 0 con el plano
mediosagital. Estos msculos grandes incluyen los dos msculos
psoas mayores. Estas-' masas musculares crecen ms, a medida
que progresan hacia abajo desde las vrtebras lumbares superiores. Este agrandamiento gradual produce el ngulo de 20 0 , en donde el polo superior de cada rin est ms prximo a la lnea media que el polo inferior (fig. 17-4).
Estos msculos abdominales posteriores grandes tambin determinan que los riones roten hacia atrs, dentro del espacio retroperitoneal. Como resultado, el borde medial de cada rin est
ms anterior que el borde lateral (fig. 17-5).
Tambin se sealan la aorta y la vena cava inferior para mostrar su relacin con los riones.
"'*--+---
Rin
Vena cava inferior--+--'<=--"""

Aorta-+--,4.;""
Msculo psoas
~---"'-- mayor izquierdo
Urter
Izquierdo
Derecho
Fig. 17-4. Orientacin del rin - vista frontal.
Anterior
IMGENES DE CORTE TRANSVERSAL

Las imgenes de corte transversal a travs del nivel de L2 ilustran
el grado de rotacin habitual hacia atrs de los riones (figs. 17-5
y 17-6). La rotacin normal del rin de aproximadamente 30 0 se
debe a la localizacin en la lnea media de la columna vertebral y
a los grandes msculos psoas mayores a cada lado. Tambin se
muestran los msculos cuadrados lumbares a cada lado, inmediatamente por detrs de los riones. Los msculos profundos de
la espalda incluyen el grupo de los msculos erectores de la columna a cada lado de la columna lumbar.
Cuando se utilizan proyecciones oblicuas posteriores durante los
estudios radiogrficos del aparato urinario, cada rin, por vez, se
coloca paralelo al plano del RI. Se rota el cuerpo aproximadamente 30 0 en cada direccin, para colocar un rin y, luego, el otro,
paralelo al plano del receptor de imagen (RI). Una posicin OPI a
30 0 , el rin derecho paralelo al RI, y una OPD a 30 0 ubica el rin izquierdo paralelo.
Cada rin est rodeado por una masa de tejido adiposo, denominada cpsula adiposa o grasa perrrenal. Estas cpsulas de grasa permiten observar los riones en las radiografas simples de abdomen. Existe suficiente diferencia de densidad entre grasa y msculo como para detectar el contorno de cada rin en las radiografas abdominales tcnicamente ms satisfactorias.
Corte axial de TC. La figura 17-6 representa un corte axial de tomografa computarizada (TC) a travs del nivel de la mitad de los
riones en L2. Este corte muestra las relaciones anatmicas de los
riones con los rganos y estructuras adyacentes. La anatoma que
se debe reconocer es la siguiente:
A. Pncreas
B. Vescula biliar
C. Porcin inferior del lbulo derecho del hgado
D. Rin derecho
E. Msculo psoas mayor
F. Msculos erectores de la columna
G. Vrtebra L2
H. Msculo cuadrado lumbar
l. Pelvis renal del rin izquierdo
J. Colon descendente
K. Aorta abdominal
L. Intestino delgado (yeyuno)
Msculo psoas mayor
Posterior
Fig. 17-5. Orientacin del rin - corte transversal.
Fig. 17-6. Corte axial de Te a nivel de L2.
542
CAPTULO 17
APARATO URINARIO
LOCALIZACiN DEL RIN NORMAL

La mayora de las radiografas de abdomen, incluidas las urografas,
se realizan en espiracin con el paciente en decbito dorsal. El
efecto combinado de la espiracin y la posicin en decbito dorsal permiten que los riones se ubiquen bastante altos en la cavidad abdominal. Bajo estas condiciones, los riones se ubican aproximadamente en un punto medio entre la apfisis xifoides y la
cresta ilaca. El rin izquierdo normalmente se sita alrededor de
1 cm ms superior que el derecho. La parte superior del rin izquierdo suele estar a nivel del espacio intervertebral T11- T12. La
parte inferior del rin derecho est, ms a menudo, a nivel con la
parte superior de L3.
Movilidad renal. Como los riones estn solo fijados laxamente

dentro de su cpsula adiposa, tienden a moverse hacia arriba y hacia abajo con los movimientos del diafragma y los cambios de posicin. Cuando se inspira profundamente o en posicin erecta, los
riones en general, descienden una distancia cercana a la altura de
una vrtebra lumbar o 5 cm. Si caen ms, se dice que hay un trastorno denominado nefroptosis. Con algunos pacientes muy delgados y de edad ms avanzada, en particular, los riones pueden
caer espectacularmente y terminar dentro de la pelvis, lo que puede crear problemas por un "pinza miento" o torsin de los urteres.
FUNCIONES DEL APARATO URINARIO
La funcin primaria del aparato urinario es producir orina y eliminarla del cuerpo. Durante la produccin de orina, los riones realizan los siguientes procesos:
1) Eliminar desechos nitrogenados.
2) Regular los niveles de agua en el cuerpo.
3) Regular el equilibrio cido-base y los niveles de electrlitos de
la sangre.
Los productos de desechos nitrogenados, como urea y creatinina, se forman durante el metabolismo normal de las protenas. El
aumento de estos desechos nitrogenados en la sangre provocan
trastorno clnico, denominado uremia.
VASOS SANGuNEOS RENALES
Se necesitan grandes vasos sanguneos para manejar las grandes
cantidades de sangre que fluyen a travs de los riones diariamente. En reposo, alrededor del 25% de la sangre bombeada desde el
corazn con cada latido atraviesa los riones. La sangre arterial es
recibida por los riones directamente desde la aorta abdominal a
travs de las arterias renales izquierda y derecha. Cada arteria renal se ramifica y se vuelve a ramificar hasta que se forma una vasta red capilar en cada rin.
Como la mayor parte del volumen sanguneo que ingresa en los
riones retorna al sistema circulatorio, las venas renales tambin
deben ser vasos grandes. Las venas renales conectan directamente con la gran vena cava inferior para retornar la sangre hacia el
lado derecho del corazn. Las venas renales son anteriores a las arterias renales.
A lo largo del borde medial de cada rin hay una fisura longitudinal central, denominada hilio. El hilio sirve para transmitir la arteria renal y la vena renal, los linfticos, los nervios y el urter.
Cada rin es dividido arbitrariamente en una parte superior y
una inferior, denominadas polo superior y polo inferior, respectivamente.
Apfisis xifoides
1 cm
==\:+~. :v,w.::;:;3-p.;~~('r
I
Punto __
medio
Cresta ilaca --++1-7-......
Derecha
Izquierda
Fig. 17-7. Localizacin normal de los riones.
Aorta
abdominal
Polo
superior
Hilio
Rin
izquierdo
Vena
renal
izquierda
Polo inferior
Urter
izquierdo
Vena cava inferior
Fig. 178. Vasos sanguneos renales.
CUADRO 17-1. RESUMEN DE LA PRODUCCiN DE ORINA
Lquidos
Alimentos
Metabolismo
~
2,5 L de agua/24 horas
Sistema circulatorio
+ 1 L de sangre
filtrada por minuto
Filtrado
de 180 L/24 horas
Riones
Orina: 1,5 L (1.500 mL)/24 horas
99% del volumen

del filtrado
reabsorbido
r
pH Y electrlitos
equilibrados
Produccin de orina
El consumo promedio de agua de los seres humanos cada 24 horas es de unos 2,5 L. Esta agua proviene de los lquidos y alimentos ingeridos y de los productos terminales del metabolismo. Estos
2,5 L de agua finalmente terminan en la circulacin sangunea. Se
filtran grandes cantidades de sangre cada 24 horas. En reposo, fluye ms de 1 litro de sangre por los riones, cada minuto del da,
lo que determina que se filtren unos 180 L de sangre, cada 24 horas. Ms del 99% de este volumen filtrado es reabsorbido por los
riones y retorna al torrente sanguneo. Durante el proceso de

reabsorcin, se regulan el pH sanguneo y las cantidades de distintos electrlitos, como sodio, potasio y cloruro.
De la gran cantidad de sangre que fluye a travs de los riones
diariamente, se forma alrededor de 1,5 Lo 1.500 mL de orina. Esta cantidad es promedio y vara mucho, segn el consumo de lquidos, la cantidad de transpiracin y otros factores.
ESTRUCTURA MACROSCPICA
La estructura interna macroscpica del rin se muestra en la figura 17-9. Directamente debajo de la cpsula fibrosa que rodea a
cada rin est la corteza, que forma la porcin perifrica o externa de la sustancia renal. Debajo de la corteza est la sustancia interna, denominada la mdula, compuesta de 8 a 18 masas cnicas llamadas pirmides renales. La corteza peridicamente se introduce entre las pirmides para formar las columnas renales, que
se extienden hasta el seno renal.
Las pirmides renales son fundamentalmente una coleccin de
tbulos que convergen en un orificio en la papila renal (vrtice) y
drenan en el cliz menor. Los clices aparecen como tbulos apIanados y ahuecados. De 4 a 13 clices menores se unen para formar dos o tres clices mayores. Los clices mayores se unen para formar la pelvis renal, que aparece como un embudo aplanado
ms grande. Cada pe vis renal expandida se estrecha para continuar como el urter. Por lo tanto, la orina formada en la porcin
microscpica o de la nefrona del rin, finalmente, alcanza el urter al atravesar los distintos tbulos colectores, hacia un cliz menor, un cliz mayor y, luego, hacia la pelvis renal.
Parnquima renal es una expresin general utilizada para describir las porciones funcionales totales de los riones, como las observadas durante una fase temprana de una urografa intravenosa.
ESTRUCTURA MICROSCPICA
La unidad estructural y funcional del rin es la nefrona microscpica. Hay un milln de nefronas en cada rin. Una de estas nefronas se muestra en la figura 17-10, un corte muy magnificado,
pero muy pequeo del rin. En la figura 17-11, se muestra una
imagen ms detallada de una sola nefrona y sus conductos colectores. Las pequeas arterias en la corteza renal forman pequeos
penachos capilares, denominados glomrulos. La sangre es inicialmente filtrada a travs de los muchos glomrulos.
Las arteriolas aferentes aportan sangre a los glomrulos, y las
arteriolas eferentes llevan la sangre hacia una red capilar secundaria en ntimo contacto con los tbulos rectos y contorneados. Cada glomrulo est rodeado por una cpsula glomerular (cpsula
de Bowman), que es la porcin proximal de cada nefrona que recoge el filtrado. (El glomrulo tambin forma parte de la nefrona,
que est formada por el glomrulo y los tbulos largos.) El filtrado
g10merular pasa desde la cpsula glomerular hasta un tbulo
contorneado proximal, las ramas descendente y ascendente
del asa de Henle*, un tbulo contorneado distal, hasta un tubo
colector y, finalmente, hasta un cliz menor. El filtrado se denomina orino cuando llega al cliz menor. Entre la cpsula de Bowman y los clices menores, ms del 99% del filtrado es reabsorbido en el sistema venoso del rin.
Desde el punto de vista microscpico, los glomrulos, las cpsulas glomerulares y los tbulos contorneados proximal y distal de las
muchas nefronas se localizan dentro de la corteza del rin. El asa
de Henle y los tubos colectores estn principalmente dentro de la
mdula. Las pirmides renales dentro de la mdula son, ante todo, una coleccin de tbulos.
543
CAPTULO 17
APARATO URINARIO
Papila renal
Cpsula fibrosa
Columna renal
Corteza
Senos renales
Mdula
(8-18 pirmides
renales)
Cliz menor
Cliz mayor
Pelvis renal
Fig. 17-9. Estructura renal.
Glomrulo
Cpsula glomerular
(cpsula de Bowman)
Mdula
Asa ...,.---H!-e---'l~
de Henle
Arteria renal --+-!l.
Vena renal --+H
Tubo colector --1--l~~te!-~
Al cliz menor
Fig. 17-10. Estructura microscpica (nefrona).
Cpsula glomerular
(cpsula de Bowman)
Arteriola eferente
Tbulo
contorneado
' - - - - - - proximal
(corteza)
Glomrulo
Arteriola aferente
Rama descendente
Tbulo
contorneado
distal
Rama ascendente
Tbulo colector
.. Henle, Fredrich Gustav Jakob, fue un anatomista alemn que vivi entre 1809 y 1885.
Asa de Henle
(mdula)
Hacia
el cliz menor
Fig. 17-11. Nefrona y conducto colector.
544
CAPiTULO 17
APARATO URINARIO
Urteres
Los urteres transportan orina desde los riones hasta la vejiga.
Las lentas ondas peristlticas y la gravedad fuerzan la orina hacia
abajo por los urteres hacia la vejiga, como se muestra en la figura 17-12. sta es una imagen tomada 10 minutos despus de la
inyeccin de medios de contraste en el torrente sanguneo como
parte de una ecografa intravenosa.
La pelvis renal abandona cada rin en el hilio para convertirse
en el urter. Los urteres miden de 28 a 34 cm de largo, y el derecho es ligeramente ms corto que el izquierdo.
A medida que los urteres descienden, se sitan sobre la superficie anterior de cada msculo psoas mayor (fig. 17-13). Continan siguiendo la curvatura de la columna vertebral y, finalmente,
entran en la porcin posterolateral de cada lado de la vejiga.
TAMAO DEL URTER Y PUNTOS DE CONSTRICCIN

Los urteres tienen un dimetro que vara de 1 mm a 1 cm. Normalmente, existen tres puntos de constriccin en el recorrido de
cada urter. Si un clculo renal intenta pasar del rin a la vejiga,
puede tener dificultad para atravesar estos tres sitios (fig. 17-13).
El primer punto es la unin ureteroplvica, donde la pelvis renal forma un embudo que desciende en el pequeo urter. Esta
seccin se observa mejor en la radiografa de la figura 17-12.
El segundo est cerca del reborde de la pelvis, donde los vasos sanguneos ilacos cruzan sobre los urteres (vase fig. 17-13).
El tercero est en la unin del urter con la vejiga, denominada
unin ureterovesical. La mayora de los clculos renales que descienden por el urter tienden a atascarse en el tercer sitio, la unin
ureterovesical, y una vez que el clculo pasa este punto hacia la vejiga, generalmente, tiene pocas dificultades para pasar de la vejiga
y a travs de la uretra hacia el exterior.
Parnquima
renal
Pelvis renal
del rin
derecho
Urter
derecho
Vejiga
Fig. 17-12. Radiografa de una urografa intravenosa (U IV) que mue,

tra riones, urteres y vejiga.
Rin
izquierdo
Msculo
psoas mayol
izquierdo
Vejiga
La vejiga es un saco musculomembranoso que sirve como reservario de orina. La vejiga vaca est algo aplanada y solo adopta la
forma ms ovalada, como en las figuras 17-13 y 17-14, cuando est parcial o totalmente distendida.
La porcin triangular de la vejiga a lo largo de la superficie interna y posterior se denomina trgono. El trgono es el rea muscular
formada por la entrada de los dos urteres desde atrs y el sitio
de salida de la uretra (fig. 17-14). Est firmemente fijado al piso
de la pelvis. La mucosa del trgono es lisa, mientras que la cara restante de la mucosa interna de la vejiga tiene muchos pliegues, denominados rugosidades. A medida que la vejiga se llena, la parte
superior se expande hacia arriba y hacia adelante, en direccin a la
cavidad abdominal.
La glndula que rodea a la uretra proximal es la glndula prosttica, que se sita por debajo de la vejiga y mide 3,8 cm de dimetro y 2,5 cm de alto. Solo los hombres poseen prstata, de
modo que este dibujo representa una vejiga masculina, aunque la
estructura interna de la vejiga en los dos sexos es similar. La prstata produce un lquido que ayuda con la motilidad de los espermatozoides durante la reproduccin.
FUNCIONES DE LA VEJIGA
La vejiga funciona como un reservorio para la orina y, ayudada por
la uretra, expulsa la orina del cuerpo. Normalmente, siempre hay
un poco de orina en la vejiga, pero a medida que la cantidad llega
a 250 mL, surge el deseo de orinar. La miccin normalmente est
bajo control voluntario, y el deseo de orinar puede pasar, si la vejiga no puede ser vaciada de inmediato. La capacidad total de la vejiga vara desde 350 hasta 500 mL. A medida que se llena cada
vez ms, el deseo de orinar se torna cada vez ms urgente. Si la
presin vesical interna se eleva demasiado, se produce la miccin
involuntaria.
Urter
izquierdo
2. Unin
uretero- 7--~~
plvica
Vejiga
L~~---I urinaria
3. Unin
ureterovesical
Derecho
Izquierdo
Fig. 17-13. Urteres; tres puntos posibles de constriccin (sitios posi

bies para alojamiento de clculos renales).
Urter
derecho - - - - - - f 1 l ! l
Orificio ureteral
(unin
ureterovesical)
Trgono
Uretra--------
Glndula prosttica - - - - - - -
Fig. 17-14. Vejiga masculina - vista de un corte anterior.
APARATO URINARIO
545
CAPiTULO 17
TAMAO Y POSICIN DE LA VEJIGA

El tamao, la posicin y el estado funcional de la vejiga dependen,
en cierto modo, de los rganos circundantes y del grado de llenado. Cuando el recto contiene materia fecal, la vejiga es empujada
hacia arriba y adelante. Un embarazo de trmino, como se muestra en la figura 17-15, ejerce una tremenda presin hacia abajo sobre la vejiga.
Nota: este dibujo es solo para mostrar la anatoma y la localizacin de la vejiga en relacin con la snfisis pubiana y el feto. Recordar que no se realiza ningn examen ni procedimiento radiogrfico del sistema urinario durante el embarazo, salvo en casos especiales, en los cuales los beneficios superen los riesgos, segn lo determine el mdico.
RGANOS PELVIANOS FEMENINOS

Los rganos de la pelvIs femenina se muestran en el corte mediosagital de la figura 17-16. La vejiga urinaria se sita por detrs e
inmediatamente por encima del borde superior de la snfisis pubiana, segn el grado de distensin vesical. La uretra femenina es
un conducto estrecho, de unos 4 cm de longitud, que se extiende
desde el orificio uretral interno hasta el orificio uretral externo. La
nica funcin de la uretra femenina es el pasaje de orina hacia el
exterior.
rganos reproductores femeninos. Los rganos reproductores

femeninos incluyen dos ovarios (gnadas femeninas), las trompas
uterinas (de Falo(Jio) y la vagina (fig. 17-16).
Existe una ntima relacin entre la uretra y la vejiga, y el tero y
la vagina. La uretra se introduce en la pared anterior de la vagina.
La relacin espacial de los tres orificios externos se torna importante durante ciertos procedimientos radiogrficos. El orificio anal es
ms posterior, el orificio uretral es ms anterior y el orificio vaginal
est entre ellos.
rganos retroperitoneales e infraperitoneales. Los riones y
los urteres son rganos retroperitoneales localizados por detrs
de la cavidad peritoneal tanto en los hombres como en las mujeres. La vejiga, la uretra y los rganos reproductores masculinos
son infraperitoneales (inferiores a la cavidad peritoneal).
Como se describe en el captulo 3 (pg. 103), el tero, las
trompas uterinas y los ovarios pasan hacia la cavidad peritoneal.
Sin embargo, los rganos reproductores masculinos se localizan totalmente por debajo del peritoneo, lo que los separar por completo, de los rganos que estn dentro de la cavidad peritoneal. As,
la cara inferior del peritoneo es un saco cerrado en el hombre,
pero no en la mujer.
Snfisis
del pubis
Recto
Vejiga
Vagina
Uretra
Fig. 17-15. Embarazo de trmino y relacin con la vejiga.
~----!,--
Rin
Cavidad
peri'onea\
Ovario
Trompas uterinas
tero
Uretra
Vagina
Fig. 17-16. rganos pelvianos femeninos.
RGANOS PELVIANOS MASCULINOS

Se muestran los rganos pelvianos masculinos en el corte mediosagital de la figura 17-17. Cuando la vejiga est vaca, la mayor parte de ella se sita directamente por detrs del borde superior de la
snfisis del pubis. A medida que se distiende, como lo hara durante una cistografa o un estudio radiogrfico, cada vez ms vejiga se sita por encima del nivel de la snfisis del pubis.
rganos reproductores masculinos. Los rganos reproductores masculinos incluyen los testculos (gnadas masculinas), las
vesculas seminales y los conductos relacionados, los conductos eyaculadores y el conducto deferente, el pene y el escroto
(que contiene los testculos). En la figura 17-17, se muestra la localizacin relativa de estos rganos.
La uretra masculina se extiende desde el orificio uretral interno
hasta el orificio uretral externo en el extremo del pene. Se extiende a travs de la glndula prosttica y por el pene. Mide en promedio, de 17,5 a 20 cm de largo y cumple dos funciones -ayudar
a eliminar la orina almacenada en la vejiga y como pasaje para el
semen.
Urter
Vejiga
Vesculas
seminales
Snfisis
del pubis
Pene
Conductos
eyaculadores
Uretra
Glndula prosttica
'\'"
Escroto
Testculo
Conducto deferente
Fig. 17-17. rganos pelvianos masculinos.
546
CAPTULO 17
APARATO URINARIO
Revisin de la anatoma (radiografas)

PIELOGRAFA RETRGRADA
Identificar las siguientes estructuras anatmicas como se sealan
en esta pielografa retrgrada (fig. 17-18) en la cual se est inyectando medio de contraste a travs de una sonda insertada (retrgrada) en la uretra, la vejiga y el urter hasta el nivel de la pelvis
renal:
A. Clices menores
B. Clices mayores
C. Pelvis renal
O. Unin ureteroplvica
E. Urter proximal
F. Urter distal
G. Vejiga
CISTOURETROGRAFA MICClONAL
Se observan las siguientes estructuras anatmicas sealadas en esta radiografa de la vejiga y la uretra (fig. 17-19) tomada mientras
un hombre joven est eliminando el medio de contraste:
A. Uretra distal
B. Vejiga
C. rea del trgono de la vejiga
o. rea de la glndula prosttica
E. Uretra
CORTE AXIAL DE Te
Se observan las estructuras anatmicas del abdomen en una imagen transversal de TC axial (fig. 17-20). La identificacin de los siguientes rganos y estructuras abdominales es una buena revisin
de todas las estructuras anatmicas abdominales y sus relaciones
relativas entre ellas:
A. Hgado (porcin inferior del lbulo derecho)
B. Colon (ascendente)
C. Intestino delgado
o. Colon (descendente)
E. Rin izquierdo (lbulo inferior)
F. Urter izquierdo
G. Aorta
H. Msculo psoas mayor
1. Urter derecho
J. Rin derecho
Fig. 17-18. Pielografa retrgrada (sonda en el urter derecho).
Fig. 17-19. Cistouretrografa miccional - OPD (hombre).
Fig. 17-20. Corte axial de Te.
APARATO URINARIO
CAPTULO 17
547
Urografa
La radiografa simple de abdomen muestra muy poco del sistema
urinario. Pueden delinearse dbilmente 105 contornos de 105 riones, debido a la cpsula de grasa que 105 rodea. Sin embargo, en
general, el aparato urinario se confunde con las estructuras de 105
otros tejidos blandos de la cavidad abdominal y, por lo tanto, se necesitan medios de contraste para observar radiogrfica mente la
porcin interna llena de lquido del sistema urinario.
En general, el examen radiogrfico del aparato urinario se denomina urografa. Uro es un prefijo que indica una relacin con la
orina o las vas urinarias. Se inyectan de dos formas medios de
contraste para consel\Li'lr el aparato urinario. Primero, el medio de
contraste puede ser inyectado en el torrente sanguneo mediante
una inyeccin intravenosa (fig. 17-21), de ah el trmino urografo intravenoso (UlV).
El segundo mtodo ms especializado requiere cierta forma de
cateterismo, para llevar el medio de contraste directamente a la
estructura por estudiar radiogrficamente (vanse las figuras 17-65
y 17-66 en una seccin posterior). Los exmenes radiogrficos que
utilizan estos dos mtodos de inyeccin del contraste se analizan
en el resto de este captulo.
Medios de contraste
Los dos tipos principales de medios de contraste yodados utilizados
en urologa son inicos y no inicos. La estructura qumica de los
dos tipos es algo diferente y se comportan distinto en el cuerpo.
YODUROS ORGNICOS INICOS

Durante muchos aos, los pacientes recibieron un tipo de medio de
contraste yodado orgnico, denominado inico. Este agente contiene yodo como elemento opacificante y otros componentes qumicos para crear una molcula compleja. El compuesto madre de
la molcula es un grupo carboxilo, en forma de cido benzoico, al
que se fijan otros componentes qumicos (cadenas laterales). Los
medios de contraste yodados inicos contienen un elemento en la
cadena lateral con carga positiva denominado catin. El catin
es una sal, habitualmente sodio o meglumina, o una combinacin
de ambas. Estas sales aumentan la solubilidad de los medios de
contraste.
El catin se combina con un componente de carga negativa, denominado anin. El diatrizoato y el iota la mato son aniones comunes, que ayudan a estabilizar el compuesto del medio de contraste. El catin y el anin son cadenas laterales que se fijan al anillo
madre de cido benzoico, junto con tres tomos de yodo, los
agentes del medio del contraste, de ah el trmino medios de contraste triyododos (fig. 17-22).
Osmolalidad ms alta y mayor cambio de reaccin. Una vez

inyectado, el catin se disocia de su compuesto madre o anin, y
crea dos iones separados en la sangre. Esta accin genera un estado hipertnico, o un aumento en la osmolalidad del plasma
sanguneo. Este aumento de la osmolalidad puede producir un espasmo venoso, dolor en el sitio de la inyeccin y retencin de lquidos. Es ms importante destacar que los agentes de contraste
inico pueden aumentar la probabilidad de que un paciente experimente una reaccin al medio de contraste. Cualquier alteracin
en el delicado equilibrio de las funciones fisiolgicas del cuerpo
puede causar una reaccin. Este concepto es la base de la teora
quimiotxica, que afirma que cualquier alteracin de ese equilibrio
fisiolgico, denominado homeostasis, puede provocar una reaccin. El aumento del nmero de iones en el plasma puede alterar
la homeostasis y crear una reaccin.
YODURO ORGNICO NO INICO

En 1984, en los Estados Unidos se introdujo una nueva generacin
de medios de contraste que tambin contiene el yodo necesario para la opacificidad, pero que no contiene cationes con carga positiva.
El grupo carboxilo ionizante es reemplazado por un grupo no disocia-
Fig. 17-21. UIV; inyeccin del medio de contraste.

Anin (-)
COO-
Catin (+) HN
sodio o
meglumina CO
CH 3
D
Anin H-_ _d
diatrizoato
o iotalamato
Anillo de cido benzoico - con 3 tomos de yodo (1)
Fig. 17-22. Medios de contraste triyodados inicos (inico).
Fig. 17-23. Dos ejemplos de medios de contraste no inicos hidrosolubles.

do, como una amida o glucosa. Cuando es disuelto en agua, se forma un compuesto no inico con cada molcula que, tambin, contiene tres tomos de yodo. Por lo tanto, cuando es inyectado en la
sangre o en otras cavidades corporales, los medios de contraste no
se disocian en dos iones separados, sino que se mantienen intactos. Se acu el trmino no inico para describir este tipo de medio
de contraste sobre la base de su caracterstica no ionizante.
Baja osmolalidad y menos cambio de reaccin. Debido a su

naturaleza no ionizante, estos agentes de contraste son de baja
osmolalidad y, por lo tanto, no aumentan la osmolalidad del plasma sanguneo. De este modo, los medios de contraste no inicos
son casi isotnicos y son mejor tolerados por el cuerpo. La investigacin indica que es menos probable que los pacientes sufran
reacciones a los medios de contraste o es ms probable que tengan reacciones o efectos colaterales menos graves cuando se utilizan agentes de contraste no inicos. Sin embargo, el costo de los
medios de contraste no inicos es mucho mayor que el de los inicos. Por lo tanto, aunque muchos servicios de radiologa utilizan
exclusivamente medios de contraste no inicos, otros basan sus
decisiones de utilizar medios de contraste no inicos en los antecedentes del paciente y el riesgo de reacciones (fig. 17-23).
548
CAPiTULO 17
APARATO URINARIO
EFECTOS COLATERALES FRECUENTES

En muchos pacientes, los efectos colaterales aparecen como un resultado esperado al medio de contraste yodado inyectado. Estos
efectos son breves y autolimitados.
Dos efectos colaterales frecuentes despus de una inyeccin intravenosa de medio de contraste yodado son una tuforada de calor transitoria, sobre todo en la cara, y sabor metlico en la boca. Ambos suelen desaparecer rpidamente. Informar sobre estos
posibles efectos y explicar cuidadosamente el examen ayudan a reducir la ansiedad y a preparar al paciente psicolgicamente.
Antecedentes del paciente. Una anamnesis cuidadosa puede
servir para alertar al equipo mdico sobre una posible reaccin (fig.
17-24). Los pacientes con antecedentes de alergia tienen ms posibilidades de sufrir reacciones adversas a los medios de contraste
que aquellos sin alergia. Las preguntas que se deben formular al
paciente son las siguientes:
1. Es usted alrgico a alguna sustancia?
2. Alguna vez ha tenido fiebre de heno, asma o urticaria?
3. Es alrgico a algn frmaco o medicacin?
4. Es usted alrgico al yodo?
5. Es alrgico a otros alimentos?
6. LActualmente est recibiendo metformina?
7. LAlguna vez se someti a un examen radiogrfico que requiriera
una inyeccin en una arteria o una vena?
Una respuesta positiva a cualquiera de estas preguntas alerta al
equipo acerca de una mayor probabilidad de una reaccin.
ANLISIS DE SANGRE Y FUNCIN RENAL

El tcnico debe controlar la historia clnica del paciente para determinar los niveles de creatinina y BUN (nitrgeno ureico sanguneo). Estas pruebas de laboratorio deben realizarse e informarse en
la historia clnica antes del estudio urinario. Los niveles sanguneos
de creatinina y BUN son indicadores diagnsticos de la funcin renal. Los niveles elevados pueden indicar insuficiencia renal aguda o
crnica, tumor u otros trastornos del sistema urinario. Los pacientes
con niveles sanguneos elevados tienen mayor posibilidad de sufrir
una reaccin adversa al medio de contraste. Los niveles normales
de creatinina para el adulto son de 0,6 a 1,5 mg/dL. Los niveles
de BUN deben variar entre 8 y 25 mg/100 mL.
METFORMINA*
La metformina (Glucophage) es un agente administrado para el
manejo de la diabetes mellitus no insulinodependiente. A los pacientes que reciben metformina, no se les debe administrar medios
de contraste yodados. La combinacin de un medio de contraste
yodado y Glucophage puede aumentar el riesgo de insuficiencia renal aguda inducida por el medio de contraste. El American College
of Radiology recomienda suspender la metformina, como mnimo,
48 horas antes de un procedimiento con medios de contraste. La
metformina puede volver a administrarse 48 horas despus del procedimiento, siempre que la funcin renal sea normal.
El tcnico debe revisar la historia del paciente y preguntarle si est recibiendo metformina. Si la respuesta es afirmativa, esta informacin debe comunicarse de inmediato al radilogo antes de la
inyeccin.
SELECCiN Y PREPARACiN DE LOS MEDIOS
DE CONTRASTE
La seleccin y preparacin del medio de contraste correcto son pasos importantes antes de la inyeccin. Como los rtulos en los distintos recipientes son similares, siempre se debe leer el rtulo
muy cuidadosamente varias veces (fig. 17-25). Adems, el recipiente vaco debe ser mostrado al radilogo o a la persona
que realiza la inyeccin.
Siempre que se extraiga medio de contraste con una jeringa, debe mantenerse la esterilidad del medio, la jeringa y la aguja.
* ACR
Bulletin, American College 01 Radiology, agosto de 1995.
Fig. 17-24. Analizar la historia clnica del paciente.
Fig. 17-25. Seleccin y preparacin del medio de contraste; control

del rtulo.
APARATO URINARIO
CAPTULO 17
Reacciones a los medios de contraste

PREPARACIN PARA UNA POSIBLE REACCiN
Como una reaccin al medio de contraste es posible e imprevisible, se debe poder acceder fcilmente a un carro de emergencias completamente equipado, cuando se aplica una inyeccin intravenosa. Adems de frmacos para emergencias, el carro debe
contener equipamiento para reanimacin cardiopulmonar, oxgeno
porttil, un aparato de aspiracin y un tensimetro, y posiblemente, un desfibrilador y un monitor (fig. 17-26).
El tcnico es responsable de asegurar que el carro para emergencias est completo y en la sala. Asimismo, debe contarse con
mscaras y cnulas para soporte de oxgeno, puntas para aspiracin, agujas y jeringas. Antes de cualquier procedimiento con medios de contraste, debe verificarse el estado de este equipo y del
carro con frmacos pa.a emergencias.
Debe haber adrenalina, un agente comn para las emergencias, y una jeringa y una aguja listos para su uso (fig. 17-27).
TIPOS DE REACCIONES
La mayora de las reacciones a los medios de contraste aparecen
rpidamente, si es que ocurren, pero en ocasiones, puede haber
una reaccin tarda. Las reacciones pueden ser clasificadas como
leves, moderadas o graves. Las leves habitualmente son autolimitadas y no requieren medicacin para aliviar los sntomas. Una
reaccin moderada es la que requiere tratamiento de los sntomas
y alivio del paciente. Cualquier reaccin que produce sntomas potencialmente fatales que requieren un tratamiento activo y enrgico se considera grave. Sin embargo, toda reaccin sin importar la
magnitud, merece una observacin cuidadosa. Las reacciones leves, a veces, sealan que sigue una reaccin ms grave.
El paciente nunca debe ser dejado solo despus de una inyeccin intravenosa. A medida que se obtienen las radiografas necesarias, el paciente debe ser observado e interrogado en relacin
con cualquier cambio. El radilogo u otro mdico responsable deben poder responder de inmediato, durante 1 hora, despus de
una inyeccin. El mdico debe ser llamado inmediatamente ante una reaccin moderada o grave.
Fig. 17-26. Carro de emergencias.
Fig. 17-27. Frmaco de emergencia.
549
550
CAPiTULO 17
APARATO URINARIO
REACCIONES LEVES (cuadro 17-2)

La mayora de las reacciones a los medios de contraste son leves
y, en general, no requieren tratamiento, ms que apoyo y alivio. Las
reacciones leves, como nuseas y vmitos, son bastante frecuentes. Sin embargo, no se debe advertir, de antemano, al paciente de
su posible aparicin. A veces, el poder de la sugestin es suficiente para desencadenar este tipo de reaccin. Debe tenerse a mano
una vasija para emesis, en caso de vmitos y un apsito fro para
la frente en caso de nuseas. El paciente no debe vomitar mientras est en decbito dorsal. Debe sentarse o girar hacia un lado,
como se muestra en la figura 17-28.
Otras reacciones leves incluyen ronchas o urticaria, prurito y
estornudos. Generan cierta preocupacin, porque pueden sealar
una reaccin ms grave.
Tambin pueden aparecer reacciones leves en el sitio de la inyeccin, particularmente si un poco del medio de contraste se escapa de la vena en el tejido circundante. Esta prdida se denomina extravasacin, y puede provocar dolor, ardor o entumecimiento. Un apsito tibio sobre el sitio de la inyeccin puede acelerar la
absorcin del material de contraste.
Otra reaccin leve es una respuesta al miedo, denominada
respuesta vasovagal. A veces, ver la aguja o sentir el pinchazo
pueden desencadenar una reaccin vasovagal. Los sntomas incluyen una sensacin de debilidad o mareos, sudacin y la sensacin
que precede al desvanecimiento. La explicacin del procedimiento
y un equipo para puncin confiable, a menudo, evitan este tipo de
reaccin. Debe tomarse la presin arterial durante una reaccin vasovagal, porque una cada pronunciada en la presin indica una
reaccin ms grave.
REACCIONES MODERADAS (cuadro 17-3)
Las reacciones moderadas incluyen urticaria excesiva, taquicardia o latido cardaco rpido, ronchas gigantes y vmitos excesivos. Debe solicitarse asistencia mdica ante cualquier signo de estas reacciones moderadas, que suelen requerir la administracin
de cierto tipo de frmaco, mientras el paciente an est en radiologa. Estos sntomas suelen responder rpida y completamente a
la medicacin apropiada.
Siempre debe haber una persona con el paciente para controlarlo y tranquilizarlo, y debe documentarse la reaccin y todos los
agentes administrados durante el tratamiento.
Fig. 17-28. Reaccin leve - nuseas.
CUADRO 17-2. RESUMEN DE REACCIONES LEVES

,
o;
'o,
Nuseas y vmitos
Entregar una vasija para emesis. Tranquilizar y controlar al paciente

Ronchas (urticaria)
Tranquilizar y controlar al paciente.
Solicitar a la enfermera o al mdico
que controlen al paciente
Prurito
Tranquilizar y controlar al paciente
Estornudos
Tranquilizar y controlar al paciente
Extravasacin (ardor o entumeci- Colocar un apsito tibio sobre el sitio
miento en el sitio de la inyeccin)
de la inyeccin
Respuesta vasovagal (desmayo)
Tranquilizar y controlar los signos vitales del paciente
CUADRO 17-3. RESUMEN DE REACCIONES MODERADAS. REQUIEREN

MEDICACiN (SE NECESITAN FRMACOS PARA EMERGENCIAS)
Urticaria excesiva (ronchas)

Taquicardia (latido rpido)
Ronchas gigantes
REACCIONES GRAVES (cuadro 17-4)

Las reacciones graves son todas potencialmente fatales y requieren tratamiento intensivo inmediato. Ejemplos de reacciones
graves, presin arterial muy baja, paro cardaco o respiratorio,
prdida de conocimiento, convulsiones, edema larngeo, cianosis, dificultad respiratoria y shock profundo. El tratamiento
tardo o inapropiado para cualquiera de estos sntomas o trastornos podra conducir a la muerte. Si se sospecha una reaccin grave, el mdico debe ser llamado de inmediato. Si es necesario, tambin debe llamarse mediante el cdigo de respuesta a la emergencia apropiado, designado para esa institucin o servicio.
Nota: el protocolo del servicio para respuesta a todas las reacciones a los medios de contraste debe estar documentado y debe
ser conocido por todos los estudiantes y tcnicos. Puede brindarse entrenamiento interno para asegurar este conocimiento.
'.
Vmitos copiosos
Solicitar asistencia mdica. Controlar

y tranquilizar al paciente
Entregar vasija para emesis. Solicitar
asistencia mdica. Controlar y tranquilizar al paciente
CUADRO 17-4. REACCIONES GRAVES

POTENCIALMENTE FATALES REQUIEREN TRATAMIENTO INMEDIATO!
'. , '. .
Presin arterial muy baja

Paro cardaco o respiratorio
Prdida de la conciencia
Convulsiones
Edema larngeo
Cianosis (coloracin azulada)
Dificultad respiratoria
Shock profundo
Solicitar asistencia mdica inmediata.

Controlar la presin arterial
Activar un cdigo (cdigo de emergencia)
Controlar los signos vitales
Proteger al paciente de las lesiones
Solicitar asistencia mdica inmediata
Activar un cdigo (cdigo de emergencia)
CAPTULO 17
APARATO URINARIO
551
Venopuncin
INTRODUCCIN
En el pasado, la venopuncin era realizada por los mdicos y el
personal de laboratorio o de enfermera. Sin embargo, en aos recientes, pas a formar parte de la prctica para el profesional que
realiza diagnstico por imgenes (vase resultados de las encuestas en pg. 566). La American Society of Radiologic Technologists
(ASRT) incluye la venopuncin en su gua para los programas educacionales en radiografa.
En Canad, los tcnicos y los radilogos apoyan esta responsabilidad adicional. Como la venopuncin y la inyeccin de medios de
contraste son considerados actos mdicos delegados, los tcnicos
en la profesin deben obtener la certificacin de su competencia
despus de asistir a un programa de entrenamiento organizado.
Tambin se requiere una recertificacin anual. Se les ensea a los
tcnicos de nivel inicial esta habilidad durante su capacitacin en un
programa de entrenamiento acreditado en tecnologa radiolgica.
Fig. 17-29. Confirmar el contenido y la fecha de vencimiento.
PREPARACIN PARA ADMINISTRAR AGENTES

DE CONTRASTE
Antes de extraer el contenido de cualquier frasco ampolla o botella,
es importante confirmar el contenido correcto y la fecha de vencimiento (fig. 17-29). Adems, debe extraerse el aire de la jeringa
antes de introducir el contenido de la botella o el frasco ampolla.
Los agentes de contraste yodados pueden administrarse por inyeccin en bolo o infusin por goteo.
Inyeccin en bolo. Permite una rpida llegada del agente de contraste en el sistema vascular. Este mtodo exige introducir el agente en una jeringa para su inyeccin manual (fig. 17-30).
La velocidad del bolo es controlada por los siguientes:
Dimetro de la aguja o de la tubuladura conectora.
Cantidad de agente de contraste por inyectar.
Viscosidad del agente de contraste.
Estabilidad de la vena.
Fuerza aplicada por el individuo que realiza la inyeccin.
Fig. 17-30. Extraccin con la jeringa para inyeccin en bolo.
Infusin por goteo. Permite administrar una cantidad mayor de

agente de contraste en un perodo ms prolongado. Se utiliza ms
comnmente cuando el catter de infusin por goteo ya est colocado para las infusiones repetidas o continuas. Este mtodo transporta el agente de contraste al sistema vascular a travs de una tubuladura conectada a una insercin sobre la aguja en una vena.
El agente de contraste est en una bolsa o frasco de solucin intravenosa (IV) que se invierte y conecta a la tubuladura (fig. 1731). La velocidad de infusin, que puede ser gradual o rpida segn las necesidades del estudio, es controlada por una pinza ubicada por debajo del medidor del goteo en la tubuladura IV.
EQUIPAMIENTO Y MATERIALES
Antes del procedimiento real, puede ser necesario que el tcnico
rena todos los materiales y prepare la sala, que incluye un carro
para emergencias muy prximo con el equipo y los insumos necesarios. Este carro debe incluir una vasija para emesis y adrenalina
(epinefrina) o difenhidramina para la inyeccin de emergencia, ante una reaccin.
La venopuncin requiere los siguientes equipos y suministros
(fig. 17-32):
Torniquetes (lazos).
Alcohol isoproplico al 70%, yodo al 1 o 2% o yodopovidona
(Betadine).
Distintos tamaos de aguja mariposa y catteres sobre aguja
(Jelco, Angio-cath o Heparin Lock).
Jeringas descartabies.
Tubuladura de infusin IV.
Tabla para brazo.
Torundas de algodn o gasa de 5 x 5 cm.
Cinta adhesiva hipoalergnica.
Guantes (se recomienda sin ltex).
Agente de contraste.
'
Fig. 17-31. Bolsa o frasco de solucin invertido para infusin por goteo.
Fig. 17-32. Insumas para venopuncin.
552
CAPTULO 17
APARATO URINARIO

Muchas personas tienen fobia a las agujas y experimentan cierto
malestar durante la venopuncin. Despus de las presentaciones
y de confirmar la identificacin del paciente (como sucede con
todos los procedimientos radiogrficos), debe evaluarse el estado
mental y emocional. Esta evaluacin puede confirmar que el paciente est ms cmodo recostado, especialmente si el desvanecimiento es una posibilidad.
En un nio, el tcnico debe determinar el nivel de cooperacin.
Si cree que el nio puede tornarse combativo o moverse durante
la insercin de la aguja, debe solicitarse a la persona encargada del
cuidado o a otro miembro del personal que ayude a mantenerlo
tranquilo y a inmovilizar la extremidad. Sin embargo, es preferible
intentar lograr la cooperacin del nio a travs de una comunicacin correcta y completa. El tcnico no debe mentirle al nio, porque la venopuncin puede ser dolorosa, sino que debe ser abierto y franco a las preguntas y preocupaciones.
J
I1
Vena
radial
venasth
dorsales
super'Arco
ficiales
venoso
Vena
dorsal
baslica
r 1\
Vena
ceflica
Vena
Vena cubital
mediana
vena-----l
baslica
I
La venopuncin es un procedimiento invasivo que acarrea el riesgo de complicaciones cuando se inyectan agentes de contraste. El
tcnico debe asegurarse de que el paciente sea plenamente conciente de estos riesgos potenciales y de que haya firmado un formulario de consentimiento informado antes del procedimiento.
Si un nio es sometido a una venopuncin, el procedimiento debe ser explicado tanto al nio como a la persona a cargo y sta debe firmar el formulario de consentimiento informado.
SELECCiN DE LA VENA
Para la mayora de las UIV se recomiendan las venas en la fosa antecubital. Las venas en esta regin, generalmente son grandes, de
fcil acceso y lo suficientemente estables como para evitar la extravasacin (salida del agente inyectado desde un vaso sanguneo hacia el tejido) ante la inyeccin en bolo de agentes de contraste.
Las venas utilizadas comnmente para la venopuncin son las
venas cubital mediana, ceflica y baslica. El tcnico debe estar
preparado ante un problema con cualquier tipo de venopuncin.
Debido a la flexin del codo, la aguja puede desprenderse, si se deja colocada durante el procedimiento. En otros casos, las venas de
la fosa antecubital pueden haber sido utilizadas exageradamente
para otras pruebas de laboratorio e inyecciones, y deben seleccionarse otras venas, como la radial de la parte anterior de la mueca. Las venas de la parte posterior de la mano o de la parte inferior
del antebrazo, como la ceflica o la baslica, tambin pueden ser
una va ms confiable para los agentes de contraste (fig. 17-33).
El tcnico debe evitar las venas esclerticas (endurecidas), tortuosas (retorcidas), que rueden o muy utilizadas. No deben utilizarse reas de bifurcacin o venas que yacen directamente sobre una
arteria. No inyectar directamente en un cortocircuito, una va central
ni un catter vascular, a menos que sea indicado por un mdico.
Confirmar que es una vena y no una arteria. Al seleccionar un

sitio para la inyeccin, confirmar que la vena no es una arteria,
con la palpacin del pulso que, a menudo, puede percibirse con
una palpacin cuidadosa.
TIPO y TAMAO DE LA AGUJA

Para las inyecciones en bolo de 50 a 100 mL de solucin de contraste en los adultos, se utiliza, ms a menudo, una aguja mariposa de calibre 18 a 20. La aguja mariposa confiere al tcnico un
mejor sentido de "palpacin" durante la venopuncin, debido a sus
dos alerones laterales. El tamao de la aguja lo determina el tamao de la vena. En pacientes peditricos, se suele utilizar una aguja
calibre 23 a 25 ms pequeo. El tcnico tambin puede decidir
utilizar un catter sobre aguja o una aguja directa, en lugar de la
mariposa (fig. 17-34).
Nota: se recomiendo uno aguja mariposa o un catter sobre lo
,
J _ _ .. _
~e~dian
antebr
L
\
Fig. 17-33. Posibles venas para venopuncin.
FIRMA DEL FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

INFORMADO
Vena
baSlical
~L.._~
Aguja mariposa
-=====1~===
Catter sobre aguja
-=====j~~=
Aguja directa a catter
Fig. 17-34. Tres tipos de agujas.
Vena
ceflic
APARATO URINARIO
CAPTULO 17
553
PROCEDIMIENTO DE LA VENOPUNCIN
Paso 1: lavarse las manos y colocarse guantes. Despus de
las presentaciones, de controlar la identidad del paciente, explicar
el procedimiento y obtener la firma del formulario de consentimiento, el tcnico debe hacer lo siguiente:
A. Lavarse las manos cuidadosamente (fig. 17-35).
B. Colocarse los guantes. (No usar ltex, si es posible, debido a posibles alergias) (fig. 17-36).
Paso 2: seleccionar el sitio y aplicar un torniquete
(lazo elstico)
A. Colocar al paciente en una posicin cmoda, sosteniendo el
brazo con una tabla. Seleccionar el sitio de la inyeccin y aplicar
un torniquete de 8 a 10 cm por encima del sitio. Ajustar el torniquete lo suficien~ para dilatar las venas.
Fig. 17-38. Paso 3A - palpar la

vena para confirmar el sitio.
Fig. 17-39. Paso 3B - limpiar el

sitio.
Paso 3: confirmar el sitio de la puncin y limpiar

A. Palpar la vena despus de colocar el torniquete, para confirmar
el sitio (figs. 17-37 Y 17-38).
B. Limpiar el sitio con alcohol, yodo o yodopovidona, con movimientos circulares desde el centro hacia afuera (fig. 17-39).
Paso 4: iniciar la puncin
A. Con la mano no dominante, fijar la vena poniendo tirante la piel
inmediatamente por debajo del sitio de la puncin (fig. 17-40).
B. Con el bisel de la aguja mirando hacia arriba, ingresar en la
vena en un ngulo entre 20 y 45. Avanzar la aguja hasta percibir un "resalto" o que se vence una resistencia. (No "pinchar"
la aguja demasiado fuerte, porque puede atravesar completamente la vena) (fig. 17-41).
Disminuir el ngulo de la aguja, hacindola avanzar solo un poco ms en la vena. Sitio alternativo - venas ceflica o baslica
de la cara posterior de la mano: localizar la vena mediante una
palpacin con el pulpejo del dedo e insertar suavemente la aguja.
(figs. 17-42 y 17-43).
Fig. 17-40. Paso 4A - fijar la vena con la mano opuesta.
Nota: si hay extravasacin (infiltracin) o si, por otras razones, debe concluirse la venopuncin, extraer la aguja o el catter y aplicar
una presin leve sobre el sitio con una gasa o una torunda de algodn. Usar siempre una aguja nueva para las punciones ulteriores.
Fig. 17-41. Paso 4B - insertar la aguja con el bisel hacia arriba, en
un ngulo de 20 a 25, y avanzar lentamente.
Fig. 17-35. Paso 1A - lavarse las

manos.
Fig. 17-36. Paso 1B - colocarse

los guantes.
Fig. 17-37. Paso 2A - aplicar un torniquete (lazo elstico).
Fig. 17-42. Paso 4A con aguja mariposa (cara posterior de la mano)

- fijar la vena con la mano opuesta..
Fig. 17-43. Paso 4 B con aguja mariposa (cara posterior de la mano)

- insertar la aguja con el bisel hacia arriba, en un ngulo de 20 a
25, y avanzar lentamente.
554
CAPiTULO 17
APARATO URINARIO
Paso 5: confirmar la entrada y asegurar la aguja
A. Mtodo de la aguja mariposa (fig. 17-44): observar la tubuladura fijada a la aguja para determinar si hay flujo retrgrado. Si
no se observa sangre, ajustar ligeramente la posicin de la aguja hasta que haya reflujo de sangre en la tubuladura. Fijar la aguja con cinta adhesiva.
B. Catter sobre aguja (fig. 17-45): una vez que la aguja est en la
vena, tomar firmemente el catter con el pulgar y el ndice, retirar el estilete o la aguja mientras se avanza el catter hacia la vena. Fijar el catter y la tubuladura con cinta adhesiva (fig. 17-46).
Paso 6: preparar la inyeccin
A. Aguja mariposa: con la aguja colocada, liberar el torniquete,

destapar el catter y conectar la jeringa, preparado para continuar con la inyeccin (fig. 17-47).
B. Catter sobre aguja: observar la tubuladura fijada a la aguja o
la cnula externa para detectar reflujo de sangre. Liberar el torniquete, fijar el catter en el lugar, destapar el extremo del catter y conectar la jeringa o la tubuladura IV (fig. 17-48).
Fig. 17-44. Paso 5A - aguja mariposa. Observar el reflujo de sangre

y fijar la aguja con cinta adhesiva.
Continuar con la inyeccin
Asegurar que el medio de contraste se administre con la velocidad

establecida (vase nota en la pgina anterior).
La persona que realiza la venopuncin debe escribir en la historia clnica del paciente la hora de inicio de la inyeccin, el tipo y la
cantidad del medio de contraste inyectado, el sitio de la inyeccin,
y firmar con su nombre completo (las iniciales no son suficientes).
Paso 7: extraccin de la aguja o el catter
Fig. 17-45. Paso 58 - catter sobre aguja. Extraer el estilete o la aguJa.
Para la seguridad del paciente, dejar la aguja o el catter colocado

durante todo el examen o hasta que el mdico indique su extraccin.
Primero, colocarse guantes para extraer la aguja o el catter y,
luego, retirar suavemente la cinta adhesiva. Presionar levemente
sobre el sitio de la inyeccin utilizando una gasa de 5 x 5 cm o
una torunda de algodn y extraer rpida, pero cuidadosamente, la
aguja de la vena. Aplicar presin de inmediato sobre el sitio de la
puncin y mantener hasta que el sangrado cese. Fijar la gasa o la
torunda de algodn firmemente en el lugar (figs. 17-49 y 17-50).
Resumen de las consideraciones sobre seguridad
l. Usar siempre guantes durante todas las etapas del procedimiento.

2. Seguir las Occupational Safety and Health Administration (OSHA) Standard Precautions y la eliminacin correcta de los materiales que contienen sangre o lquidos corporales.
3. No intentar extraer las agujas de las jeringas. Colocar la aguja y la
jeringa en recipientes para elementos cortantes. No permitir que
el recipiente se llene. Reemplazarlo cuando est por la mitad.
4. Si la puncin inicial no es exitosa, usar una nueva aguja mariposa u otro catter sobre la aguja para el segundo intento. (La aguja o el catter pueden haberse daado durante la insercin.)
Tambin seleccionar otro sitio para la puncin.
5. Si hay extravasacin del medio de contraste, colocar una compresa tibia sobre el sitio de la inyeccin.
6. Documentar la inyeccin, incluir todas las complicaciones y el sitio
de inyeccin, la hora, la cantidad y el tipo de contraste inyectado.
Fig. 17-46. Paso 58 continuacin - fijar el catter y la tubuladura

con cinta adhesiva.
Fig. 17-47. Paso 6 A - fijar la aguja mariposa con cinta adhesiva. Liberar el torniquete, preparado para comenzar la inyeccin.
Fig. 17-48. Paso 6 8 - liberar el torniquete

para el catter sobre aguja. Fijar el catter y
la tubuladura con cinta adhesiva, preparado
para comenzar la inyeccin.
Fig. 17-49. Paso 7 - retirar la aguja o el

catter.
Fig. 17-50. Paso 7 continuacin - aplicar presin inmediata sobre el sitio de la inyeccin.
APARATO URINARIO
Urografa excretora - urografa ntravenosa (UIV)
La UIV es el examen radiogrfico ms frecuente del aparato urinario. A menudo se lo ha denominado pieJografo intravenosa. Sin
embargo, pieJo se refiere solo a las pelvis renales. Como la urografa excretar normalmente muestra ms anatoma que solo la pelvis
renal, no debe utilizarse el nombre pielografa intravenosa. La
UIV muestra los clices menores y mayores, las pelvis renales,
los urteres y la vejiga urinaria despus de una inyeccin intravenosa de medio de contraste.
La UIV es una verdadera prueba funcional, porque las molculas del medio de contraste son eliminadas rpidamente del
torrente sanguneo y excretadas por completo por el rin normal.
OBJETIVO
La doble finalidad de la UIV es:
1. Mostrar la porcin Colectora del sistema urinario.
2. Evaluar la capacidad funcional de los riones.
CONTRAINDICACIONES
Aun cuando los medios de contraste actuales son considerados relativamente inocuos, el tcnico debe adoptar cuidados extra al obtener los antecedentes del paciente. A travs de la anamnesis, puede descubrir ciertos trastornos que impiden que el paciente sea sometido a una UIV. Las principales contraindicaciones incluyen las siguientes:
1. Hipersensibilidad a los medios de contraste yodados.
2. Anuria o ausencia de excrecin de orina.
3. Mieloma mltiple.
4. Diabetes, especialmente diabetes mellitus.
5. Enfermedad heptica o renal grave.
6. Insuficiencia cardaca congestiva.
7. Feocromocitoma.
8. Anemia de clulas falciformes.
9. Pacientes que reciben metformina.
10. Insuficiencia renal, aguda o crnica (vase el glosario de trminos abajo).
Esta lista incluye ciertos trastornos, como 3) mieloma mltiple
y 7) feocromocitoma. El mieloma mltiple es un trastorno maligno de las clulas plasmticas de la mdula sea y un feocromocitoma es un tumor del rin. La investigacin indica que estos pacientes corren mayor riesgo durante la UIV. Como 8) la anemia de
clulas falciformes puede comprometer la funcin del rin, estos pacientes tambin tienen ms riesgo.
Puede ser necesario examinar con alguna otra modalidad de imgenes a un paciente con una de las contraindicaciones anteriores.
Una terapia de hidratacin con goteo IV de solucin fisiolgica y
un diurtico antes del procedimiento puede reducir el riesgo para
los pacientes con mieloma mltiple, diabetes mellitus y otros trastornos.
GLOSARIO DE TRMINOS DE PATOLOGAS URINARIAS
A continuacin, se enumeran patologas y procedimientos comunes que, a menudo, se indican en la historia del paciente o las solicitudes del examen:
CAPTULO 17
555
Agenesia renal: ausencia de un rin funcionante.

Anuria: cese completo de la secrecin urinaria por los riones;
tambin llamada anuresis.
Bacteriuria: bacterias en la orina.
Fecaluria: materia fecal en la orina.
Glucosuria: glucosa en la orina.
Hematuria: sangre en la orina.
Incontinencia urinaria: eliminacin involuntaria constante o frecuente de orina; comnmente por falta de control voluntario de
los esfnteres vesical y uretral.
Infeccin urinaria (IU): infeccin frecuente en adultos y nios,
provocada por bacterias, virus, hongos y ciertos parsitos. A
menudo se debe a reflujo vesicouretral.
Insuficiencia renal (aguda o crnica): incapacidad de un rin
para excretar metabolitos con niveles plasmticos normales o incapacidad de retener electrlitos con una ingestin normal.
Insuficiencia renal aguda: caracterizada por uremia y, en general, por oliguria o anuria, con hiperpotasemia y edema pulmonar; la UIV muestra que poco o ningn medio de contraste liega al rin; posible complicacin del estado del paciente con
el uso de medios de contraste yodado; la ecografa se considera una alternativa ms segura para buscar signos de insuficiencia renal.
Insuficiencia renal crnica: secundaria a una amplia variedad
de trastornos y puede requerir hemodilisis o trasplante.
Litotricia: tcnica que utiliza ondas acsticas (sonido) para dispersar los clculos renales grandes en partculas pequeas que pueden ser evacuadas.
Miccin: emisin de orina u orinar.
Nefroptosis: movimiento excesivo hacia abajo del rin con la posicin erecta.
Neumaturia: gas en la orina, en general, debido a una fstula entre la vejiga y el intestino.
Oliguria: excrecin de una cantidad disminuida de orina en relacin con el ingreso de lquidos, habitualmente definida como
menos de 400 mL por 24 horas; tambin llamada hipouresis y
oligouresis.
Poliuria: eliminacin de un gran volumen de orina en un perodo
dado; sntoma frecuente de diabetes.
Proteinuria: exceso de protenas sricas en la orina; tambin llamada albuminuria.
Reflujo urinario: flujo retrgrado o de retorno de orina de la vejiga en el urter y el rin: tambin llamado reflujo vesicoureteral; una causa frecuente de pielonefritis, en la cual el flujo retrgrado de orina puede transportar bacterias que pueden producir
una infeccin en el rin.
Retencin: incapacidad de evacuar, que puede deberse a una
obstruccin en la uretra o a la falta de sensacin de orinar.
Uremia: exceso de urea, creatinina y otros productos terminales nitrogenados del metabolismo de las protenas y los aminocidos
en la sangre; a menudo, se presenta con insuficiencia renal crnica.
556
CAPTULO 17
APARATO URINARIO

Las patologas ms comunes en las que se indican procedimientos
radiogrficos del aparato urinario son las siguientes:
Anomalas congnitas: imperfecciones o alteraciones estructurales o qumicas presentes al nacer.
Duplicacin de urter y pelvis renal: dos urteres y la pelvis renal que se origina del mismo rin. Es el tipo de anomala congnita ms frecuente del sistema urinario.* En general, no crea
un problema de salud para el paciente. La UIV confirma este trastorno (fig. 17-51).
Rin ectpico: un rin normal que no asciende en el abdomen, sino que se mantiene en la pelvis. Este tipo de rin tiene
un urter ms corto que el normal. Aunque este trastorno no
plantea un problema de salud para el paciente, puede interferir
con el parto en las mujeres.
Rin en herradura: fusin de los riones durante el desarrollo
del feto. Casi el 95% de los casos tienen fusionados los polos inferiores de los riones.* Esta fusin no suele afectar la funcin renal. Debido a la fusin de los polos inferiores, los riones no ascienden hasta su posicin normal en el abdomen y se sitan tpicamente en abdomen inferior/pelvis superior.
Malrotacin: rotacin anormal del rin evidente con la pelvis
renal girada desde una direccin medial a otra anterior o posterior. La unin ureteroplvica puede observarse por fuera del rin. En general, no produce ningn problema importante para
el paciente.
Clculos renoureterales: calcificaciones en la luz de las vas urinarias. Con frecuencia, provocan obstruccin renal. Tambin aparecen en el parnquima renal (figs. 17-52 y 17-53).
No se conocen las causas de la formacin de clculos. La investigacin indica que los pacientes con una orina muy cida (pH 5-6) e hipercalciuria tienen una incidencia mayor de
clculos renales. Los trastornos que pueden elevar el calcio
en la orina son hiperparatiroidismo, metstasis seas y mieloma mltiple. La ingestin anormal de calcio puede aumentar el riesgo de clculos renales.
Aunque la UIV muestra la obstruccin causada por clculos renales, la Te de las vas urinarias se est convirtiendo en el patrn oro para detectar clculos.
Clculo coraliforme: gran clculo que crece y llena completamente la pelvis renal, bloqueando el flujo de orina (fig. 17-54).
Fig. 17-53. Clculo extraordinariamente grande en el urter derecho

(flecho). (Cortesa de GateWay Community College, Phoenix.)
Fig. 17-51. Pelvis renal y urteres dobles bilaterale
Fig. 17-52. Pequeo clculo triangular en urter izquierdo di

bloquea el flujo de orina y medio de contraste (flecho).
Fig. 17-54. Clculo coraliforme en rin izquierdo (flecl
APARATO URINARIO
CAPTULO 17
Clculos vesicales: clculos que se forman en la vejiga urinaria.

No son tan frecuentes como los clculos renales, pero pueden
crecer mucho en la vejiga (fig. 17-55) Y pueden ser radiolcidos
o radioopacos. Los clculos radiolcidos suelen ser de cido rico. Los clculos vesicales pueden tornar difcil la miccin.
Carcinoma de clulas renales (hipernefroma): tumor maligno
ms frecuente del rin.* Es tres veces ms frecuente en los
hombres. Los sntomas son dolor en el flanco y hematuria. El tumor propiamente dicho es una gran masa irregular con reas internas de necrosis y hemorragia.
La UIV puede mostrar una excrecin reducida del medio de
contraste, debido al compromiso tumoral, pero la ecografa y
la Te son los mtodos de eleccin para determinar la extensin del tumor y su impacto sobre los tejidos circundantes.
Carcinoma vesical: tumor tres veces ms frecuente en los hambres.* El tumor suele' diagnosticarse despus de los 50 aos de
edad. Los sntomas son hematuria y polaquiuria. El tumor, a menudo, es una masa slida, o papilar con compromiso de la mucosa. Aunque puede realizarse una cistografa la Te y la RM se
utilizan para estadificar el tumor y determinar la cantidad de tejido afectado.
Cistitis: inflamacin de la vejiga, por una infeccin bacteriana o mictica. Es ms frecuente en mujeres, debido a la uretra ms corta que permite el pasaje retrgrado de bacterias a la vejiga.
Las pruebas del laboratorio confirman la infeccin. La cistografa puede mostrar signos de cistitis crnica en forma de edema mucoso.
Fstula vesicorrectal (vesicocolnica): fstula (orificio artificial) entre la vejiga y el recto o algunas caras del colon. Puede deberse
a traumatismo o tumor, o puede ser un defecto congnito.
Aproximadamente el 60% de las fstulas son secundarias a diverticulosis. Otro 20% se debe a un carcinoma invasor, colitis y traumatismo.* La neumaturia y la fecaluria son sntomas
de una fstula.
Aunque el enema de bario y la cistografa se realizan para determinar si hay una fstula, solo detectan aproximadamente el
50% de los casos. Se recomienda la Te para buscar signos de
inflamacin o aire en la vejiga, que indican una fstula.
Glomerulonefritis (tambin conocida como enfermedad de Bright):
inflamacin de las asas capilares de los glomrulos renales. (Nefritis indica inflamacin de la nefrona.)
Puede ser aguda, subaguda y crnica. Con la glomerulonefritis aguda, la UIV puede mostrar un rin agrandado, con
una concentracin reducida de medios de contraste en el
sistema colector. La ecografa es el mtodo de eleccin y
puede revelar un rin agrandado ecolcido en los trastornos agudos.
Con el trastorno crnico, la ecografa muestra riones pequeos por fibrosis y destruccin de la corteza a causa de la
inflamacin prolongada. Por lo tanto, las formas crnicas producen riones pequeos con clices disminuidos y redondeados. Este trastorno es la causa ms frecuente de riones no desarrollados en adultos jvenes.* Se caracteriza
por hipertensin, con mayores niveles de urea, albmina y
creatinina en la orina.
Se pueden realizar estudios de medicina nuclear para mostrar
cambios funcionales dentro de la nefrona, debidos a infeccin o restriccin del flujo sanguneo a travs de los lechos
capilares.
* EII SR: Handbook o/ gastrointestinal and genitourinary radiology, SI. Louis,
1992, Mosby.
Fg. 17-55. Clculo grande en la vejiga.
557
558
cAPru LO 17
APARATO URINARIO
Hidronefrosis: distensin de la pelvis renal y clices de los riones

como resultado de cierta obstruccin de 105 urteres o la pelvis
renal. Puede afectar a ambos riones en una mujer cuando los
urteres son comprimidos por el feto. Otras causas ms comunes son clculos (piedras) en la pelvis renal o el urter, tumores
y anomalas estructurales o congnitas (figs. 17-56 y 17-57).
Hiperplasia prosttica benigna (HPB): agrandamiento de la prstata asociado con la edad, que comienza, generalmente, en la
quinta dcada de la vida. Aunque es un trastorno benigno, puede producir compresin y obstruccin uretral. Esta obstruccin, a
menudo, provoca una miccin dolorosa y frecuente, y posible reflujo vesicoureteral.
La proyeccin erecta posmiccional tomada durante un UIV o
una cistografa produce un defecto a lo largo de la base de
la vejiga, que indica HPB. El piso de la vejiga puede aparecer
elevado e indentado.
Hipertensin de origen renal: la presin arterial elevada en el rin a travs de la arteria renal se debe a arteriosclerosis. Una forma de hipertensin se debe a una mayor excrecin de renina,
que provoca vasoconstriccin excesiva.
La hipertensin grave puede causar necrosis localizada del parnquima renal y riones pequeos, con excrecin tarda e
hiperconcentracin del medio de contraste. La diabetes junto
con la hipertensin renal pueden acentuar el dao renal.
La hipertensin renal, a menudo, requiere una alteracin de la
rutina normal del UIV. La secuencia de las placas permite intervalos ms cortos entre las imgenes. (La UIV para hipertensin del urograma excretor, que ha sido reemplazada, en
gran parte, por otros procedimientos, ser descrito en detalle, en una seccin posterior de este captulo.)
Obstruccin renal: puede deberse a restos necrticos, clculos,
trombos sanguneos o traumatismo. La obstruccin renal de
cualquier origen puede provocar dao renal. Cuanto ms tiempo
persiste la obstruccin, mayor es la posibilidad de lesin funcional.
Obstruccin aguda: durante una UIV, la nefrografa muestra una
perfusin reducida del medio de contraste en todo el rin. La
opacificacin tarda del sistema colector es otro signo de obstruccin aguda. Pueden transcurrir horas despus de la inyeccin,
hasta que el medio de contraste se observe en el sistema colector. Esta demora puede implicar que el tcnico tome radiografas
diferidas varias horas despus de la inyeccin.
Obstruccin crnica o parcial: durante la UIV, puede opacificarse el sistema colector, pero los clices pueden mostrar signos de
agrandamiento e hidronefrosis.
Pielonefritis: inflamacin del rin y la pelvis renal por bacterias
pigenas (formadoras de pus). El proceso inflamatorio afecta
principalmente el tejido intersticial entre 105 tbulos, mientras
que la glomerulonefritis, descrita en la pgina anterior, compromete los glomrulos y los tbulos propiamente dichos.
Con la pielonefritis aguda, la UIV suele ser normal, pero con la
pielonefritis crnica el signo urogrfico caracterstico son 105
clices irregulares, reducidos o redondeados con atrofia y
adelgazamiento del parnquima renal.
Poliquistosis renal: trastorno caracterizado por quistes dispersos
en uno o ambos riones. Es la causa ms frecuente de riones agrandados*. Puede ser gentica o congnita, segn el tipo de poliquistosis. Estos quistes alteran el aspecto del rin y
pueden alterar la funcin renal. En algunos casos, el hgado tambin puede tener quistes.
El aspecto de la poliquistosis se describe como un "racimo de
uvas" dispersos en todo el rin. t Los tres tipos principales
de poliquistosis renal incluyen del lactante, infantil y del
adulto. (Vase el captulo 20 para una descripcin de los tipos del lactante e infantil.)
* Linn-Watson TA: Radiagraphic pathology, Philadelphia,
!. EII:
SR:
1996, WB Saunders.
Handbook af gastrointestinal and genitaurinary radialagy, St Louis, 1992,
Fig. 17-56. Cncer de prstata con metstasis en la pelvis y la columna vertebral.
Fig. 17-57. UIV con 1 hora de demora, gran hidronefrosis evidente,

por clculos en el rin derecho.
Del adulto: esta forma de poliquistosis renal es intrnseca. Aunque el trastorno se padece desde el nacimiento, 105 sntomas no
se detectan hasta una etapa posterior.
Los sntomas incluyen hipertensin renal, proteinuria y signos
de insuficiencia renal crnica. Si un quiste se rompe en un
cliz, puede producir hematuria. La nefrografa o la nefrotomografa tomados durante una UIV puede proporcionar un
signo indirecto de quistes. La Te de alta resolucin es ptima para mostrar regiones radiolcidas caractersticas de los
quistes, igual que la ecografa.
APARATO URINARIO
CAPTULO 17
CUADRO 17-5. APARATO URINARIO. RESUMEN DE LAS INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS
Anomalas congnitas
Duplicacin de urter y
pelvis renal
Rin ectpico
Rin en herradura
Malrotacin
Clculos renoureterales
Clculos vesicales
Carcinoma de clulas renales
Carcinoma vesical
Cistitis
Fstula vesicoureteral (vesicocolnica)
Glomerulonefritis (enferrr'rt;dad de Bright)
Hidronefrosis
UIV, ecografa/TC
Aspecto que depende de la naturaleza de la anomala
Ninguno
UIV, TC (preferido), medicina nuclear

Cistografa, ecografa/TC (preferido)
UIV, ecografa/TC (preferido)
Cistografa, TC y RM (preferido)
Cistografa
Cistografa/enema de bario, TC (preferido)
UIV, ecografa/medicina nuclear
Signos de obstruccin del rbol urinario

Calcificaciones dentro de la vejiga
Aspecto irregular del parnquima o el sistema colector
Cambio mucoso dentro de la vejiga
Cambios mucosos dentro de la vejiga
Signos de inflamacin o colecciones lquidas
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Aguda -riones normales o agrandados con clices normales;

crnica -riones pequeos bilaterales, clices reducidos
Pelvis y clices renales y urter proximal a la obstruccin,
agrandados; nefrografa que se torna anormalmente densa
Piso de la vejiga elevado o indentado
Ninguno
Riones pequeos, con excrecin tarda e hiperconcentracin

de los medios de contraste
Signos de obstruccin del rbol urinario
Crnica -focal, estrechamiento de los clices, con atrofia y
disminucin del parnquima
Riones agrandados, pelvis renal agrandada, imgenes radiolcidas (quistes) en toda la corteza
Ninguno
UIV (nefrografa), ecografa, urografa

retrgrada
Hiperplasia prosttica benigna UIV - posmiccional erecta o vesical
en decbito ventral, cistografa
Hipertensin de origen renal UIV para hipertensin, ecografa (preferido)
Obstruccin renal
UIV, TC (tumor, clculos)
Pielonefritis
UIV (nefrografa), ecografa
Poliquistosis renal (del lactan- UIV (nefrografa), TC
te, infantil o del adulto)
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Ninguno
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CAPTULO 17
APARATO URINARIO

La preparacin del paciente para la UIV y el enema de bario es similar. El tracto intestinal debe estar libre de gas y materia fecal para ambos exmenes. Se pueden realizar ambos exmenes el mismo da. Se realiza primero la UIV y luego, el enema de bario.
La preparacin general del paciente para la UIV incluye lo siguiente:
l. Cena liviana la noche previa al procedimiento.
2. Laxante para limpiar el intestino.
3. Ayuno despus de medianoche (un mnimo de 8 horas).
4. Enema la maana del examen.
Antes de la UIV el paciente debe quitarse la ropa, excepto los zapatos y las medias, y colocarse una bata hospitalaria de mangas
cortas. La abertura y los lazos deben estar en la espalda.
El paciente debe orinar inmediatamente antes del examen por
las dos razones siguientes:
l. Una vejiga demasiado llena podra romperse, especialmente si
se aplica compresin al comienzo del examen.
2. La orina en la vejiga diluye el medio de contraste que se acumula all.
Cuando el paciente es una mujer, deben obtenerse los antecedentes menstruales. La irradiacin de un embarazo temprano es una
de las situaciones ms peligrosas en radiologa diagnstica.
Los exmenes con rayos X, como la UIV, que incluyen la pelvis
yel tero en el haz primario, deben realizarse en las embarazadas
solo cuando sea absolutamente necesario y cuando los beneficios
excedan el riesgo. Las radiografas abdominales deben ser diferidas
hasta el tercer trimestre, en caso de que se realicen.
En ciertos casos, puede solicitarse una UIV en una embarazada.
A menudo, es para descartar una obstruccin urinaria. En estas situaciones, el tcnico debe comunicarse con el radilogo para determinar si se puede reducir el nmero de radiografas tomadas
durante el procedimiento. Reducir las proyecciones tomadas puede ser la mejor forma de disminuir la dosis para el feto. Un kVp
ms alto, con factores de exposicin mAs ms bajos, tambin reduce la exposicin de la paciente.
PREPARACiN DEL EQUIPAMIENTO RADIOGRFICO
Y LOS INSUMOS
El equipamiento y los insumos necesarios para la urografa, adems
de una sala de radiologa apropiada, son los siguientes (fig. 17-58):
l. Tipo y cantidad correctos de medio de contraste extrado en
una jeringa apropiada.
2. Recipiente vaco del medio de contraste para mostrar al mdico o el asistente que aplica la inyeccin.
3. Seleccin de agujas estriles que incluya una aguja mariposa
tamao 19 y tubuladuras.
4. Torundas o apsitos con alcohol.
5. Torniquete.
6. Apsito o esponja para sostener el codo.
7. Protector para gnadas masculinas.
8. Vasija para emesis.
9. Nmeros de plomo, indicadores de minuto y de Del.
10. Carro de emergencias a mano.
11. Adrenalina o difenhidramina (Benadryl) listos para la inyeccin de emergencia.
12. Dispositivo de compresin ureteral (si se utiliza en el servicio).
13. Apsito fro para la frente o un apsito tibio para el sitio de la
inyeccin, si es necesario.
Estos elementos deben estar ordenados y listos antes de llevar
al paciente a la sala de radiologa.
COMPRESiN URETERAL (fig. 17-59)
Un mtodo utilizado para aumentar el llenado del sistema pielocalicial y los urteres proximales es la compresin ureteral. Adems,
la compresin ureteral permite que el sistema colector renal retenga el medio de contraste por ms tiempo para un estudio ms
Fig. 17-58. Insumos para UIV.
Almohadillas infladas
sobre el reborde
pelviano externo
Fig. 17-59. Compresin ureteral. Recuadro: almohadillas infladas sobre el reborde pelviano externo.
completo. Uno de estos dispositivos de compresin se muestra en

el modelo de la figura 17-59. Es una banda de Velcro que envuelve dos almohadillas neumticas inflabies. Estas almohadillas se
mantienen en el lugar mediante un trozo de cinta adhesiva y un
apsito.
Antes de inyectar el medio de contraste, se coloca el dispositivo,
con las almohadillas desinfladas. Las dos almohadillas deben estar
colocadas sobre el reborde pelviano externo a cada lado para
permitir la compresin de los urteres. Deben ubicarse inmediatamente por dentro de las espinas ilacas superiores anteriores. Si las
almohadillas no estn bien colocadas, el medio de contraste es excretado a su velocidad normal (vase recuadro de la fig. 17-59).
Una vez introducido el medio de contraSte, se inflan las almohadillas y se mantienen en el lugar hasta que las imgenes poscompresin estn listas para ser tomadas.
CONTRAINDICACIONES PARA LA COMPRESiN URETERAL
Existen algunos trastornos que contraindican el uso de la compresin ureteral, como los siguientes:
l. Posibles clculos ureterales (difcil de distinguir entre los efectos de la compresin y el aspecto debido a un clculo).
2. Masa abdominal (tambin puede tener el mismo aspecto radiogrfico que la compresin ureteral).
3. Aneurisma de la aorta abdominal (el dispositivo de compresin posiblemente causa una prdida o ruptura del aneurisma).
4. Ciruga abdominal reciente.
5. Dolor abdominal intenso.
6. Traumatismo abdominal agudo.
APARATO URINARIO
CAPTULO 17
Trendelenburg (posicin alternativa) (fig. 17-60). La posicin

de Trendelenburg (cabecera de la mesa inclinada aproximadamente 15) brinda algunos de los mismos resultados que la compresin, sin tanto riesgo para el paciente con sntomas que contraindican [a compresin ureteral.
Procedimiento general para la UlV

Las rutinas de [os servicios para la UIV son variables. Esta seccin presenta un procedimiento general. Debe consultarse al supervisor del
servicio sobre las diferencias especficas de la siguiente descripcin.
RADIOGRAFA PRELIMINAR E INYECCIN

Se analiza con el radilogo la historia clnica del paciente y otra informacin pertinente antes de la inyeccin. La radiografa preliminar se toma para: 1) verificar la preparacin del paciente, 2) determinar si los factores de exposicin son aceptables, 3) verificar el
posicionamiento y 4) detectar cualquier calcificacin anmala. Se
deben mostrar al radilogo estas radiografas preliminares antes de
la inyeccin. Si el paciente tiene colocada una sonda, debe ser pinzada antes de la inyeccin.
Cuando se aplica la inyeccin, debe registrarse la hora exacta
de inicio y la duracin de la inyeccin. El cronometrado para toda [a serie se basa en el inicio de la inyeccin, no en el momento
de concluirla. En general, la inyeccin completa demora 30 segundos a 1 minuto. A medida que el examen contina, se debe controlar cuidadosamente al paciente para detectar cualquier signo o
sntoma que indique una reaccin al medio de contraste. La historia clnica debe contener la cantidad y el tipo de medio de contraste administrados (fig. 17-61).
Despus de la inyeccin completa del medio de contraste, se
toman radiografas a intervalos especficos. Cada radiografa debe
ser marcada con un nmero de plomo, que indique el intervalo de
tiempo.
RUTINA DE RADIOGRAFAS BSICAS

(MUESTRA DE PROTOCOLO PARA LA UIV)
Una rutina bsica comn para una UIV es la siguiente:
l. La nefrografa o la nefrotomografa se toman inmediatamente despus de terminar la inyeccin (o 1 minuto despus de iniciar la inyeccin) para capturar los primeros estadios del medio
de contraste ingresando en el sistema colector. (Descripcin
adicional en la pgina siguiente.)
2. 5 minutos requiere una radiografa que incluya todo el rbol urinario. Se prefiere la posicin en decbito dorsal (AP).
3. 15 minutos requiere una radiografa que abarque todo el rbol
urinario. Una vez ms, la posicin en decbito dorsal (AP) es de
eleccin.
4. Para las oblicuas a los 20 minutos deben utilizar las posiciones
OPI y OPD para lograr una perspectiva diferente de los riones
y proyectar los urteres lejos de la columna vertebral.
5. La radiografa posmiccional se toma despus de la miccin. Las
posiciones de eleccin pueden ser en decbito ventral (PA) o
AP erecta. La vejiga debe ser incluida en esta radiografa final.
Fig. 17-60. UIV - posicin de Trendelenburg.
Fig. 17-61. Inyeccin para UIV.
CUADRO 17-6. RESUMEN DEL PROTOCOLO DE MUESTRA DE LA UIV

1. Historia clnica analizada
2. Obtencin de una radiografa preliminar
3. Inyeccin de contraste aplicada
(Registrar la hora de inicio de la inyeccin, y el tipo y la cantidad de
medio de contraste inyectado)
4. Rutina bsica de radiografas realizada

Nefrografa o nefrotomografa al minuto
AP en decbito dorsal a los 5 minutos
AP en decbito dorsal a los 15 minutos
Oblicuas posteriores a los 20 minutos
Posmiccional (decbito ventral o erecta)
561
562
CAPTULO 17
APARATO URINARIO
ALTERNATIVAS A LA RUTINA
Existen muchas variaciones de la rutina bsica, y el radilogo puede solicitar posiciones especficas en cualquier momento durante
el estudio. Tres variaciones frecuentes incluyen las siguientes:
1. Procedimiento posliberacin o de "derrame" con compresin ureteral. Se toma una radiografa de tamao completo
despus de liberar la compresin. Se explica el procedimiento al
paciente, y se libera la presin de aire, como se ilustra en la figura
17-62. La radiografa de derrame o cualquier otra imagen diferida
se toman habitualmente en decbito dorsal.
Para evaluar la funcin renal asimtrica, puede aplicarse compresin inmediatamente despus de la exposicin a los 5 minutos
(salvo que est contraindicada), luego, retirarla inmediatamente
antes de la imagen a los 15 minutos.
Fig. 17-62. Procedimiento posliberacin o de "derrame".
2. Posicin erecta para vejiga. Si el paciente tiene antecedentes de prolapso vesical o una glndula prosttica agrandada, la posicin vesical erecta tomada antes de la miccin puede confirmar
estos trastornos.
3. Radiografas diferidas. A menudo, cuando hay clculos urinarios, el llenado del urter afectado es lento. El paciente debe ser
llevado nuevamente al servicio en 1 o 2 horas. El personal debe
saber cundo se tomar la prxima radiografa antes de abandonar
el servicio.
Luego de terminar la serie habitual para la UIV, se obtiene, a menudo, una radiografa posmiccional en decbito ventral o erecta. Al
evacuar la vejiga, pueden detectarse pequeas anomalas vesicales. La posicin erecta tambin permite observar cualquier movimiento inusual de los riones.
El radilogo debe confirmar que no se necesitan imgenes adicionales antes de permitir que el paciente se retire del servicio.
NEFROGRAFA O NEFROTOMOGRAFA
Las radiografas tomadas al principio de la serie se denominan nefrografas. El parnquima renal o la porcin funcional del rin
consta de muchos miles de nefronas. Como las nefronas individuales son microscpicas, la fase nefronal es una vista panormica de
toda la sustancia renal. Esta vista es el resultado del medio de contraste a travs de muchas nefronas, pero no en los tbulos colectores todava. La nefrografa habitual se obtiene con una radiografa al minuto despus de iniciar la inyeccin. La compresin ureteral, tiende a prolongar la fase de nefrona hasta 5 minutos en el rin normal.
Con una nefrotomografa (fig. 17-63), se suelen tomar tres niveles focales separados en esta fase del estudio.
Como el inters primario de la nefrografa son los riones, el
centrado y el tamao del RI deben estar confinados a los riones.
El centrado debe estar en un punto medio entre la cresta ilaca y
la apfisis xifoides, a menos que se determine un mejor punto de
centrado despus de observar la radiografa preliminar.
Un mtodo para determinar la distancia entre la mesa y el punto-pivote del deslizamiento (fulcro) es utilizar un conjunto de calibradores y medir el espesor del medioabdomen. Luego se divide
este nmero por 3. De esta manera, un abdomen de 24 cm de
espesor comenzara con el fulcro regulado a 8 cm. Si el paciente
est recostado sobre una almohadilla gruesa o un acolchado, se
agrega 1 cm a este clculo, lo que entonces, dara un fulcro inicial
de 9 cm.
El cronometrado es fundamental en esta radiografa, de modo
que la exposicin debe tomarse exactamente 60 segundos despus de iniciar la inyeccin. La mesa, el RI y el panel de control deben estar listos, incluso antes de la inyeccin, porque, a veces, se
necesitan casi 60 segundos para completarla.
Fig. 17-63. Nefrotomografa - 1 minuto.
UIV para hipertensin

UTILIDAD
Un tipo especial de UIV es la urografa para hipertensin. Este examen se realiza en pacientes con presin arterial elevada para determinar si los riones son la causa de la hipertensin. El tiempo
entre las proyecciones para una UIV para hipertensin es mucho
menor que para la UIV estndar.
PROCEDIMIENTO
Durante este estudio, deben obtenerse varias radiografas tempranas. Se debe contar con los chasis y deben estar marcados con nmeros de plomo para reflejar la secuencia temporal de cada imagen. Una vez que comienza el procedimiento, las radiografas deben tomarse a un intervalo establecido.
El estudio incluye, como mnimo, radiografas al minuto, 2 minutos y 3 minutos, con la posibilidad de radiografas adicionales
cada 30 segundos. En la mayora de los casos, el cronometrado comienza al iniciar la inyeccin.
Despus de las radiografas muy tempranas, la secuencia de placas puede ser similar a la de una UIV estndar, con imgenes de
los urteres y la vejiga.
Nota: este procedimiento no se realiza comnmente en la actualidad, pero se lo puede solicitar cuando no se dispone de otras
modalidades.
APARATO URINARIO
CAPTULO 17
563
Urografa retrgrada
UTILIDAD
La urografa retrgrada es un examen no funcional del aparato
urinario, en el cual un urlogo inyecta el medio de contraste directamente en forma retrgrada (hacia atrs, en contra del flujo) en
el sistema pelvicalicial a travs de un cateterismo durante una ciruga menor. Este estudio es no funcional, porque no estn involucrados los procesos fisiolgicos normales. Con frecuencia se realiza para determinar la localizacin de los clculos urinarios u otros
tipos de obstruccin.
PROCEDIMIENTO
El personal de quirfano coloca al paciente en la mesa cistoscpico-radiogrfica combinada, ubicada habitualmente en el servicio
de ciruga. El paciente..es colocado en posicin de litotoma modificada, con las piernas en estribos, corno se ilustra en la figura 1764. En general, el paciente est sedado o anestesiado para este
examen. El urlogo inserta un cistoscopio a travs de la uretra hacia la vejiga. Despus de examinar el interior de la vejiga, inserta
catteres ureterales en uno o ambos urteres. En condiciones
ideales, la punta de cada catter ureteral es insertada a nivel de la
pelvis renal.
Luego, se expone una radiografa inicial (preliminar), que permite al tcnico controlar la tcnica yel posicionamiento, y al urlogo controlar la colocacin de la sonda (fig. 17-64):
La segunda radiografa en la serie urogrfica retrgrada habitual es una pielografa. El urlogo inyecta de 3 a 5 cm 3 de medio
de contraste directamente a travs del catter en la pelvis renal de
uno o ambos riones. El paciente contiene la respiracin inmediatamente despus de la inyeccin, y se toma la exposicin.
La tercera radiografa final es una ureterografa. La cabecera
de la mesa puede elevarse para esta radiografa. El urlogo extrae
los catteres y, simultneamente, inyecta medio de contraste en
uno o ambos urteres. El urlogo indica cundo tomar la exposicin. Este examen se utiliza para observar directamente las estructuras internas de uno o ambos riones y los urteres.
Se muestra el catter derecho colocado, en la figura 17-65, con
la inyeccin del medio de contraste hacia el rin derecho. El rin
y el urter proximal izquierdos tambin muestran medio de contraste residual.
Fig. 17-64. Urografa retrgrada (posicin para la radiografa inicial de

exploracin).
Cistografa (cstograma) retrgrada

UTILIDAD
Una cistografa retrgrada es un examen radiogrfico no funcional
de la vejiga despus de inyectar un medio de contraste yodado a
travs de una sonda (catter) uretral. Es un procedimiento frecuente para descartar traumatismo, clculos, tumor y enfermedad inflamatoria de la vejiga.
Fig. 17-65. Urografa retrgrada - catter en el urter derecho. (El

catter izquierdo ha sido extrado.)
PROCEDIMIENTO
El paciente no debe prepararse para este examen, aunque debe
vaciar la vejiga antes del cateterismo. Despus del cateterismo vesical de rutina bajo condiciones aspticas, se drena la orina residual. Luego, se llena la vejiga con un medio de contraste diluido,
como se ilustra en la figura 17-66. Se deja que el material de contraste fluya solo por la gravedad. Nunca debe apresurarse e intentar introducir el medio de contraste bajo presin, lo que podra
romper la vejiga.
Cuando la vejiga est llena, lo cual puede requerir 150 a 500
cm 3 , el radilogo toma radiografas focalizadas y fluoroscpicas o el
tcnico expone distintas posiciones generales.
El posicionamiento de rutina para una cistografa incluye una AP,
con un ngulo caudal de 15 y oblicuas posteriores bilaterales.
Fig. 17-66. Cistografa - tcnico instilando medio de contraste.
564
CAPTULO 17
APARATO URINARIO
Cistouretrografa miccional
UTILIDAD
Las radiografas miccionales pueden tomarse despus de la cistografa de rutina. Cuando las imgenes se combinan de esta forma,
el examen se denomina cistouretrografa o cistouretrografa
miccional. Permite estudiar la uretra y evaluar la capacidad del paciente para orinar; por lo tanto, es un estudio funcional de la vejiga y la uretra.
El traumatismo o la incontinencia son indicaciones frecuentes
para una cistouretrografa miccional.
PROCEDIMIENTO
La fase miccional del examen se realiza mejor con fluoroscopia con
capacidad de adquisicin de imgenes. A veces, se realiza con el
paciente en decbito dorsal, aunque la posicin erecta facilita ms
la miccin. Antes de extraer la sonda de la vejiga y la uretra, debe
retirarse, primero, el lquido de la porcin del baln de la sonda, si
se utiliza este tipo de catter. Luego, se retira muy suavemente la
sonda. Si no se acta con cuidado, se puede lesionar la uretra.
En general, la mujer es examinada en posicin AP u oblicua leve, como se muestra en la radiografa de la figura 17-67. Es mejor
examinar al hombre en una posicin OPO a 30 Debe entregarse
al paciente un receptculo adecuado o una almohadilla absorbente. Se puede utilizar la fluoroscopia convencional o digital para capturar las fases especficas de la miccin.
Una vez completada la miccin y obtenidas las imgenes apropiadas, puede solicitarse una AP posmiccional.
Fig. 17-67. Cistouretrografa miccional de una mujer.
Uretrografa retrgrada
UTILIDAD
En ocasiones, se realiza una uretrografa retrgrada en el hombre
para observar toda la uretra. Se inyecta, en forma retrgrada, medio de contraste en la uretra distal, hasta llenar toda la uretra (fig.
17-68).
Fig. 17-68. Uretrografa retrgrada de un hombre.

El traumatismo o la obstruccin de la uretra son indicaciones para este procedimiento.
PROCEDIMIENTO
La inyeccin del material de contraste, a veces, es facilitada por un
dispositivo especial, denominado pinza de Brodney (fig. 17-69),
que se fija a la porcin distal del pene.
La posicin OPD a 30 es de eleccin, y el centrado es en la snfisis del pubis. La sonda especial se inserta en la uretra distal, y se
aplica la inyeccin. Se utiliza mucho medio de contraste para llenar
toda la uretra, y se toman las exposiciones. En la figura 17-68, se
muestra una uretrografa retrgrada en posicin OPO, en un hombre. En condiciones ideales, la uretra est superpuesta sobre los tejidos blandos del muslo derecho. Esta posicin impide la superposicin de cualquier estructura sea, salvo la pelvis inferior y el fmur proximal.
Fig. 17-69. Pinza de Brodney.
APARATO URINARIO
Resumen de los procedimientos

para el aparato urinario
Los procedimientos urogrficos pueden ser clasificados, segn el
mtodo de administracin del medio de contraste. El medio de
contraste se inyecta: 1) en el sistema circulatorio o 2) directamente en la estructura por estudiar.
CUADRO 17-7. RESUMEN DE PROCEDIMIENTOS UROGRFICOS
Inyeccin intravenosa: flujo antergrado del medio de contraste a travs de una vena superficial en el brazo
rografa retrgrada
Inyeccin retrgrada a travs de un catter ureteral, efectuada por un urlogo como procedimiento quirrgico
Cisl:ografa retrgrada
Flujo retrgrado hacia la vejiga a travs de un catter (sonda) uretral, impulsado por la gravedad
GsIDuretrografa miccional Flujo retrgrado hacia la vejiga a travs de un catter (sonda) uretral, seguido por extraccin
del catter para obtener imgenes durante la
miccin
_-etrografa retrgrada
Inyeccin retrgrada a travs de una pinza de
(nombre)
Brodney o una sonda especial
SIDERACIONES PEDITRICAS
5siologa del paciente peditrico es sensible a los cambios en la
- , el consumo de lquidos y los medios de contraste yodados.
::;--10 tanto, la preparacin del lactante y el nio pequeo para una
_ cebe ser cuidadosamente controlada. La restriccin de lquidos
_ - n perodo prolongado antes del procedimiento puede pravo-:=- .....eshidratacin grave, lo que puede agregar otro riesgo de reace los medios de contraste. Los pacientes peditricos deben
- dos temprano para que puedan retornar a una dieta normal
:s del procedimiento. Adems, el tcnico debe controlar cui--- ~ ente al paciente durante el procedimiento.
yor uso de la ecografa para distintos trastornos urinarios
- :xoporcionado un mtodo ms seguro (sin radiacin) para evaciente peditrico.
51DERACIONES GERITRICAS
sucede con los nios, el paciente de edad avanzada pue=e ectado negativamente por el cambio en la dieta y el con_ce lquidos antes de una UIV. El tcnico debe controlar cui-D.-,"--",CJlI'ente al paciente durante este procedimiento.
muchos pacientes mayores tienen antecedentes de diael tcnico debe preguntar si estn recibiendo Glucophage.
se mencion antes, el uso de medios de contraste yodados
::si iltraindicado en el paciente que recibe este frmaco.
=::
CAPITULO 17
565

El empleo de la Te para los estudios de clculos renales est creciendo. La Te es un medio para descartar clculos en el aparato urinario, sin emplear medios de contraste yodados. Los tomgrafos
de alta velocidad pueden examinar el aparato urinario completo rpida y eficientemente. Los cortes transversales finos y contiguos
desde los riones hasta la vejiga permiten una evaluacin segura
de los clculos, sin usar medios de contraste yodados.
La Te sigue siendo una modalidad ideal de imgenes para evaluar tumores y obstrucciones.
ECOGRAFA
La ecografa es un medio no invasivo para evaluar el rin y la vejiga. La vejiga llena genera una "ventana" acstica para mostrar clculos vesicales o masas dentro de la vejiga o en los rganos que
la rodean, como el tero. Tambin puede evaluar el rin para determinar si hay quistes o masas. Es la modalidad de eleccin para
examinar el rin trasplantado. La ecografa, junto con la medicina
nuclear, tambin puede utilizarse para medir la perfusin parenquimatosa. El flujo sanguneo o la perfusin reducidos pueden ser una
indicacin de rechazo tisular.
La ecografa endorrectal es muy eficaz para obtener imgenes
de la prstata. Puede distinguir entre masas de tejido slido, qustico y mixto en la glndula prosttica.
La RM se utiliza para mostrar cambios tisulares sutiles de la vejiga
y el rin, y para evaluar tumores, trasplantes renales y la permeabilidad de la arteria y las venas renales. En las imgenes ponderadas en T1, el rin est bien definido, a diferencia del espacio perirrenal cargado de grasa. Las perspectivas coronal, sagital y transversal del aparato urinario permiten determinar la diseminacin de
tumores seleccionados del rin hasta las estructuras adyacentes.
Los procedimientos especficos de medicina nuclear pueden medir la funcin renal y las tasas de excrecin. Proporcionan una evaluacin funcional de los riones. Este mtodo es un medio menos
peligroso para evaluar los riones a fin de detectar signos de insuficiencia renal crnica y aguda, sin usar medios de contraste yodados, especialmente vlido en el rin trasplantado. Se pueden determinar los signos sutiles de rechazo de rgano por el grado de
perfusin de los radioistopos en las nefronas.
Los radioistopos tambin se estn utilizando para determinar si
existe un bloqueo fsico en el urter y evaluar el reflujo vesicoureteral. En el caso del reflujo vesicoureteral, se llena la vejiga del paciente con solucin fisiolgica, y se instila una cantidad muy pequea de material radiactivo. Durante la"miccin, puede rastrearse
y registrarse cualquier rastro de reflujo.
En general, el papel de la medicina nuclear para evaluar la anatoma renal est disminuyendo, pero se est utilizando ms para
confirmar y analizar la funcin renal.
566
CAPiTU LO 17
APARATO URINARIO
En 1999, se llev a cabo una encuesta sobre los procedimientos

operativos (rutinas de los servicios) en los Estados Unidos y Canad. Los resultados de la encuesta fueron muy uniformes en todas
las regiones de los Estados Unidos, pero mostraron algunas diferencias importantes en las posiciones oblicuas de la UIV entre los
Estados Unidos y Canad. En los Estados Unidos, el 82% indic
que eran de rutina. En Canad, el 18% indic que eran de rutina,
y el 42% seal que eran posiciones especiales.
CUADRO 17-10. RUTINA PARA C1STOGRAFiA
CUADRO 17-8. RUTINA PARA UROGRAFiA INTRAVENOSA
UIV
AP (radiografas preliminar
Y seriadas)
Nefrotomografa (sin
compresin ureteral)
Nefrotomografa (con
compresin ureteral)
OPO y OPI (30)
Tomografas
AP posmiccional (erecta)
Las nefrotomografas tambin fueron indicadas como de rutina

o bsicas mucho menos en Canad que en los Estados Unidos,
tanto con compresin ureteral como sin ella. Esto tambin se aplic a la rutina de la cistografa.
La venopuncin realizada por tcnicos para los exmenes de la
UIV fue ms frecuente, en 1999, en todas las regiones de los Estados Unidos que en Canad. (Vase pg. 551 para las descripciones de la venopuncin y la inyeccin del medio de contraste.)
Ci5tografa
99%
99%
94%
86%
77%
58%
39%
46%
82%
82%
64%
71%
77%
49%
70%
51%
12%
29%
18%
18%
49%
51%
42%
AP 10-15 caudal
79%
64%
OPI y OPO (60)
76%
69%
70%
28%
Lateral
49%
45%
51%
22%
34%
CUADRO 17-11. RUTINA PARA C1STOURETROGRAFiA MICClONAL
Hombre - OPO 30
78%
75%
40%
Mujer - AP
80%
79%
44%
CUADRO 17-9. RUTINA POR UROGRAFiA RETRGRADA
CUADRO 17-12. VENOPUNCIN REALIZADA POR TCNICOS

Urografa retrgrada
AP preliminar
84%
77%
87%
71%
46%
Pielografa AP
45%
Re5puesta a la pregunta de la encuesta
Ureterografa AP
63%
57%
32%
Realiz ms de 24 venopunciones anuales
75%
Indic "s", debe ser incluido en el libro
92%
59%
6%
29%
Indic "no", no debe ser incluido
Proyecciones bsicas y especiales

En las pginas siguientes, se muestran y describen ciertas proyecciones bsicas y especiales para el sistema urinario. El radilogo y el
tcnico deben coordinar estrechamente sus
esfuerzos durante tos exmenes de esta anatoma.
Urografa intravenosa
(urograma excretor)
BSICAS
AP (radiografas
preliminar y seriadas)
567
Nefrotomografa 568
OPD Y OPI (30) 569
AP - posmccional 570
ESPECIAL
AP con compresin
ureteral 571
Urografa retrgrada
Cistografa
BSICAS
AP (preliminar) 572
AP (pielografa) 572
AP (ureterografa) 572
BSICAS
AP (caudal aJO-15)
5H
Ambas oblicuas
(45-60) 5H
ESPECIAL
Lateral5H
46%
Cistouretrografa
miccional
BSICAS
Hombre - OPD (30)
574
Mujer - AP 574
APARATO URINARIO
567
CAPTULO 17
PROYECCiN AP (RADIOGRAFAS PRELIMINAR Y SERIADAS): DE UROGRAFA

':<:}:""';'; ~"~;;:," ~~"~
'INJRAVENOS~ (UR~"~RAM~ EXCR~TOR) , ,',
~
>
>,'
Patologa demostrada
La radiografa preliminar muestra calcificaciones anormales que pueden ser clculos
urinarios. Despus de la inyeccin, la pro,
yeccin AP puede revelar signos de obstruccin, hidronefrosis, tumor o infeccin.
Vase pg. 561 para rutina de la UIV.
Factores tcnicos
>
'<
<
'.:
(urograma excretor)
BSICAS
AP (radiografas
Nefrotomografia
OPD Y OPI (3D')
AP - posmiccional
'-'
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pul,

gadas), longitudinal; para nefrografa: 28 x
35 cm (11 x 14 pulgadas), transversal
Rango 70,75 kVp
Indicadores de minutos donde corres,
panda
Tcnica y dosis: rcm'-'-'-r-'=r-"=,.gg~y~
Fig. 17-70. UIV, con radiografas preliminar y seriadas.
19
Nefrografa
Proteccin. Proteger las gnadas en los hombres. Proteger a

hombres y mujeres para la nefrografa.
Posicin del paciente. En decbito dorsal, con una almohada
para la cabeza, brazos a los costados, lejos del cuerpo, apoyo debajo de las rodillas para aliviar la tensin en el dorso (fig. 17,70).
Alinear el plano mediosagital con la lnea central de la mesa y
con el Re.
Confirmar que no hay rotacin de tronco o pelvis.
Incluir la snfisis del pubis sobre la parte inferior del chasis, sin
cortar la parte superior de los riones. (Puede ser necesario un
segundo RI ms pequeo para el rea vesical en pacientes hiperestnicos.)
Fig. 17-71. UIV (10 minutos).
Rayo central
Centrar el RC y el RI con el nivel de la cresta ilaca y el plano
mediosagital.
Distancia fuente,receptor (DFR) mnima 100 cm.
Rin derecho
Rin izquierdo
Urter derecho
Urter izquierdo
Colimacin. Colimar con el RI o menos, si es posible.

Vejiga

Nota: el paciente debe vaciar la vejiga inmediatamente antes
del examen para que el medio de contraste no se diluya en la vejiga. Explicar el procedimiento e investigar los antecedentes antes
de inyectar el medio de contraste. Estar preparado para una posi'
ble reaccin al medio de contraste.
Estructuras mostradas: Todo el aparato urinario desde las
sombras renales superiores hasta la vejiga distal (figs. 17'71 Y
17-72). La snfisis pubiana debe estar incluida sobre el borde in,
feriar del RI. Despus de la inyeccin, solo una porcin del
aparato urinario puede estar opacificada en una radiografa especfica de la serie.
Posicin: Sin rotacin, evidente por la simetra de las alas
ilacas y la parrilla costal.
Fig. 17-72. UIV.

Colimacin y RC: Bordes de colimacin hacia los mrgenes
del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de
anatoma esencial. Arco completo de la snfisis del pubis visible sobre el borde inferior de la radiografa, con el centro de la
imagen a nivel de la cresta ilaca.
Criterios de exposicin e indicadores: Sin movimiento,
por la respiracin o movilidad. Tcnica apropiada con contraste
a escala corta que muestra el aparato urinario. Indicadores de
minutos y de D o I visibles en todas las radiografas.
568
CAPTULO 17
APARATO URINARIO
Patologa demostrada
La nefrografa o la nefrotomografa muestran
trastornos y traumatismo del parnquima renal. Pueden observarse quistes renales durante esta fase.
Una nefrografa comprende una nica radiografa AP de la regin renal, tomada dentro
de los 60 segundos despus de la inyeccin.
(urograma excretor)
BAslCAS
AP (radiografas
Nefrotomografa
OPO y OPI (30)
AP - posmiccional
Factores tcnicos
Tomografa lineal
24
Tamao del Rl: 24 x 30 cm (10 x 12
(28)
pulgadas) o
28 x 35 cm (11 x 14 pulgadas), transversal
Rango 70-75 kVp
Seleccionar el ngulo de exposicin correcto:
- ngulo de 10 o menos produce un corte ms grande de tejido en foco relativo
- ngulo de exposicin de 40 0 produce cortes ms delgados de
tejido en foco relativo
- Si solo se tornan tres tomografas, ngulo de exposicin de 10
o menos (conocida como zonografa)
1\!!I..;:;j,j
D'
Fig. 17-73. Nefrotomografa (tubo en posicin de inicio).
Proteccin. Proteger el rea gonadal en hombres y mujeres.

Posicin del paciente. En decbito dorsal, con una almohada
para la cabeza, brazos a los costados, lejos del cuerpo y apoyo debajo de las rodillas para aliviar la tensin en el dorso (fig. 17-73).
Alinear el plano mediosagital con la lnea central de la mesa/parrilla.
Rayo central
Centrar en un punto medio entre la apfisis xifoides y la cresta ilaca.
DFR mnima 100 cm (o la distancia requerida por el equipo tomogrfico especfico).
Fig. 17-74. Nefrotomografa (tomografa en movimiento lineal).
Colimacin. Colimar con el tamao del RI o menos, si es posible.

Nota: explicar el procedimiento tomogrfico para reducir la ansiedad del paciente. Obtener la historia clnica antes de inyectar el
medio de contraste. Recordar al paciente que se mantenga inmvil entre las exposiciones. Controlar la imagen preliminar para verificar el nivel del foco, la tcnica ptima y la posicin de los riones.
Los procedimientos de la tomografa que incluyen la programacin
del equipo y el procedimiento se describen en el captulo 23.
Parnquima
renal
Cliz
mayor
Pelvis
renal
Estructuras mostradas: Todo el parnquima renal, con cierto llenado del sistema colector con medio de contraste (figs.
17-74 y 17-75).
Posicin: Sin movimiento, por la respiracin o la movilidad.
del Rl en la parte superior e inferior para impedir el corte de anatoma esencial. El RC est centrado en un punto medio entre la
apfisis xifoides y la cresta ilaca, con ambos riones visibles.
Criterios de exposicin y marcadores: Se utiliza la tcnica
apropiada para mostrar el parnquima renal. Los marcadores
especficos de nivel de foco deben aparecer en cada radiografa,
junto con los de O o I y de minutos.
Fig. 17-75. Nefrotomografa.
APARATO URINARIO
569
CAPTU LO 17
POSI_{IONES OPD Y OPI DE UROGRAFA INTRAVENOSA (UROGRAMA EXCRETOR)

":te"':::;.
~~
Patologa demostrada
Signos de infeccin, traumatismo y obstruccin del rin elevado; traumatismo u obstruccin de la cara inferior del urter.
(urograma excretor)
BAStCAS
AP (radiografas
Nefrotomografa
OPD Y OPI (30)
AP - posmiccional
35
Factores tcnicos
1 -1
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas), longitudinal'

43
o 28 x 35 cm (11 x 14 pulgadas). transversal (vase Nota)
o
'==-1
Rango 70-75 kVp
Indicaciones de minutos
Tcnica y dosis:
(RI 35 x 43 cm) 19 75 25 266
Fig. 17-76. OPD - 30. Recuadro - OPI a 30
Proteccin. Proteger las gnadas en los hombres (vase Nota).

Posicin del paciente. En decbito dorsal y parcialmente rotado
hacia la derecha o izquierda (fig. 17-76).

Rotar el cuerpo hacia una posicin oblicua posterior a 30 para
las oblicuas D como 1.
Flexionar la rodilla del lado elevado para apoyar la parte inferior
del cuerpo.
Levantar el brazo del lado elevado y cruzarlo por delante del trax.
Centrar la columna vertebral con la lnea media de la mesa/parrilla y el Re.
Rayo central
Centrar el RC y el chasis con el nivel de la cresta ilaca y la columna vertebral.
DFR mnima 100 cm.

Nota: algunas rutinas de los seNicios incluyen un RI ms pequeo transversal para incluir los riones y los urteres proximales, lo
que permite la proteccin gonadal en hombres y mujeres. El centrado entonces, sera en un punto medio entre la apfisis xifoides
y las crestas ilacas.
Estructuras mostradas: El rin del lado elevado est ubicado de perfilo paralelo al RI y se muestra mejor con cada oblicua.
La cara inferior del urter se proyecta lejos de la columna vertebral, lo que brinda una imagen sin obstruccin de este urter
(figs. 17-77 y 17-78).
Posicin: Sin oblicuidad excesiva. El rin elevado est paralelo al plano del RI y no se proyecta en los cuerpos vertebrales
de la columna lumbar. Arco completo de la snfisis del pubis
es visible sobre el borde inferior de la radiografa y riones incluidos en el borde superior.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben estar hacia los mrgenes del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de anatoma esencial. El centro de la imagen
(Re) est a nivel de la cresta ilaca.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, por la respiracin
o la movilidad. Se utiliza la tcnica apropiada con contraste a
escala corta para obseNar el sistema urinario. Deben estar visibles los marcadores de minutos y de D o 1.
Rin
derecho
Urter derecho
(mejor demostrado)
Vejiga
Urter
izquierdo
Fig. 17-78. OPD.
570
CAPiTULO 17
..
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APARATO URINARIO
-:
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. PROY:ECCIN AP DE UROGRAFA
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INTI.lAVE~.OSA.(UROGRAMA:"X~~ET9~)<~'>'~
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Posmiccional
Patologa demostrada
La posicin es ideal para observar una prstata agrandada o el prolapso de la vejiga.
La posicin erecta muestra nefroptosis
(cambio de posicin de los riones).
(excretora)
BSICAS
AP (radiografias
Nefrotomografa
OPD Y OPI (30)
AP - posmiccional
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x17 pulgadas), longitudinal
Rango 70-75 kVp
Indicaciones de posicin erecto y radiografa posmiccional
Tcnica y dosis:
Fig. 17-79. AP en posicin

erecta (posmiccional) centro en la cresta ilaca para incluir la snfisis del pubis.
35
Proteccin. Proteger las gnadass en los hombres, si no cubre la

anatoma esencial.
Posicin del paciente. Erecta, con la espalda contra la mesa, o
en decbito ventral (figs. 17-79 y 17-80).
Alinear el plano mediosagital con el centro de la mesa/parrilla o
el RI, sin rotacin.
Colocar los brazos lejos del cuerpo.
Confirmar que la snfisis del pubis est incluida en la parte inferior del RI.
Centrar lo suficientemente bajo para incluir el rea de la prstata, sobre todo, en los hombres mayores.
Fig. 17-80. Alternativa: PA en decbito ventral (posmiccional).
Rayo central
Centrar a nivel de la cresta ilaca yel plano mediosagital.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 17-81. AP en posicin

erecta (posmiccional).

PA o AP en decbito alternativa: esta imagen tambin puede
tomarse como una proyeccin PA o AP en decbito, con un centrado similar al descrito antes.
Estructuras mostradas: Todo el aparato urinario, solo se observa medio de contraste residual. Toda la snfisis pubiana
(para incluir el rea de la prstata en los hombres) est incluida
en la radiografa (figs. 17-81 y 17-82).
Posicin: Sin rotacin evidente, por la simetra de las alas
ilacas.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben estar hacia los mrgenes del RI en la parte superior e inferior para impedir el corte de anatoma esencial. El centro de la imagen
(Re) est a nivel de la cresta ilaca.
Criterios de exposicin y marcadores: Sin movimiento
evidente, por la respiracin o la movilidad. Se utiliza la tcnica
apropiada para mostrar el medio de contraste residual en el
aparato urinario. Se ven los marcadores de erecto y posmiccional, y de D o 1.
Rin1~~(~
d""ho
Urter
derecho
"
O( )
1
'c:[i}J
J
O
Vejiga --+-----'".........~-
Fig. 17-82. AP en posicin erecta (posmiccional).
APARATO URINARIO
:::;\:,i~~;RO;ECCIN
~~"" >~'7:~~~;j:.,-~~~ ,:;:, "'~: ~;:p ~ ;"',., _ ::
CAPTULO 17
AP:DE UROGRAFA INTRAVENOSA (UROGRAMA EXCRETOR).

~
_ ~
~.
571
'.
Compresin ureteral
Advertencia: no se debe utilizar la compresin en pacientes con
antecedentes de masas abdominales, obstrucciones (como clculos), aneurismas de la aorta abdominal o ciruga reciente. (Vanse
las contraindicaciones de la compresin ureteral, pg. 561; en estos casos, puede recurrirse a una posicin de Trendelenburg con
una inclinacin de 15, que se aproxima el mismo efecto.)
Patologa demostrada
Pielonefritis u otros trastornos que afectan
el sistema colector del.... rin.
Factores tcnicos
Urografa ntravenosa
(excretora)
ESPECIAL
AP con compresin
. ureteral
35
Tamao del RI: 30 x 35 (11 x 14 pulgadas), transversal

Rango 70-75 kVp
Tcnica y dosis
(con pelcula de 35 x 43 cm):
Fig. 17-83. AP - se aplica compresin ureteral.
Proteccin. En los hombres, colocar un protector de plomo sobre

el rea gonadal.
Posicin del paciente. En decbito dorsal, con el dispositivo de
compresin colocado (fig. 17-83).
Alinear el plano mediosagital con la lnea central de la mesa/parrilla y con el Re.
Flexionar y apoyar las rodillas.
Colocar los brazos lejos del cuerpo.
Colocar las almohadillas de compresin inmediatamente mediales a las apfisis ilacas superiores anteriores, para aplicar
compresin sobre la regin del reborde pelviano (fig. 17-84).
Rayo central
Centrar en un punto medio entre la apfisis xifoides y la cresta ilaca.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 17-84. Compresin ureteral, con almohadillas infladas colocadas

correctamente. EIAS: espina ilaca anterosuperior.

Nota: inmediatamente despus de inyectar el medio de contraste, se inflan las almohadillas que se mantienen colocadas hasta que el radilogo indique que sean liberadas. El protocolo del servicio o el radilogo determinarn la secuencia de las imgenes.
Estructuras mostradas: Todo el aparato urinario, con un refuerzo del llenado de los clices pelvianos (fig. 17-85).
ilacas y de la columna lumbar.
anatoma esencial. RC centrado en un punto medio entre la
punta de la apfisis xifoides y la cresta ilaca, con ambos riones visibles.
o la movilidad. Se usa la tcnica apropiada, con contraste a
escala corta para observar el aparato urinario.
Fig. 17-85. AP - compresin ureteral.
572
CAPTULO 17
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APARATO URINARIO
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(Preliminar, pielografa, ureterografa)

Patologa demostrada
Urografa retrgrada
BSICAS
Clculos residuales u otro tipo de obstruccio(preliminar)
nes en el sistema urinario, Este procedi- AP
AP (pielografa)
miento puede realizarse para estudiar la pel- AP (ureterografa)
vis y los clices renales a fin de detectar signos de infeccin o un defecto,
Se lo considera un procedimiento quirrgico llevado a cabo
por un urlogo, en condiciones aspticas,
Procedimiento:
La imagen preliminar se toma despus de insertar los catteres,
pero antes de inyectar el medio de contraste

La pielografa muestra la pelvis renal, y los clices mayores y
menores (fig. 17-87).
La ureterografa muestra el urter, a medida que se extraen los
catteres (fig. 17-88).
Fig. 17-86. Posicin para urografa retrgrada.
Factores tcnicos

Rango 70-75 kVp
Equipo radiogrfico cistoscpico especial
19
75
15
M '3
152 36. F
34
mrad
Proteccin. Debido a la anatoma estudiada y al campo quirrgi-
co estril, en general, no se coloca proteccin gonadal.

Posicin del paciente. En posicin de litotoma modificada, con
las rodillas flexionadas, sobre soportes ajustables para piernas (fig.

17-86).
Confirmar que la snfisis del pubis est incluida sobre la parte inferior del chasis.
Rayo central
Fig. 17-87. Pielografa de rin derecho (sonda en urter derecho).
Centrar el RC y el chasis a nivel de la cresta ilaca y el plano mediosagital.

DFR mnima 100 cm.
Respiracin. Exponer despus de que el anestesilogo suspende
la respiracin, si el paciente est bajo anestesia general. El urlogo,

en general, indica cundo tomar la exposicin.
Estructuras mostradas: Pelvis renal, clices mayores y me-
nores, y urteres llenos de contraste (figs. 17-87 y 17-88).

ilacas y la parrilla costal.
anatoma esencial. El centro de la imagen (RC) est a nivel de
la cresta ilaca.
o la movilidad (coordinacin de exposicin con urlogo yanestesilogo). Tcnica apropiada con contraste a escala corta para observar el aparato urinario.
Fig. 17-88. Ureterografa - izquierda solamente (despus de retirar
la sonda izquierda).
APARATO URINARIO
CAPiTULO 17
573
PROYECCiN AP - POSICIONES OPI Y OPD - POSICiN LATERAL (OPCIONAL) DE CISTOGRAFA

~
o~
_~~- .. ;;o~~;.""""
Patologa demostrada
Cistografa
Signos de cistitis, obstruccin, reflujo vesicoureteral y clculos vesicales. La posicin

lateral muestra posibles fstulas entre la vejiga y el urter o el recto.
Vase pg. 563 para descripciones detalladas de los procedimientos.
BSICAS
AP (caudal a 10-15)
Ambas oblicuas
(45-60)
ESPECIAL
Fig. 17-89. AP
(caudal de 10 a
15).
Lateral (opcional)
30
35
!L.,
AP:
En decbito dorsal, con las piernas extendidas y el plano mediosagital con el centro de la mesa (fig. 17-89).
Fig. 17-90. OPD
Rotacin del cuerpo de 45 a 60. (Las oblicuas inclinadas se utilizan para observar la cara posterolateral de la vejiga, sobre todo
la unin ureterovesical; fig. 17-90.)
Flexionar parcialmente la pierna que est abajo, para lograr la estabilizacin.
Nota: no flexionar la pierna del lado elevado ms de lo necesario, para impedir la superposicin de la pierna con la vejiga.
(de 45 a 60).
;;
,,~-:=~~~=-o
~~
Lateral (opcional debido o lo elevado dosis de radiacin gonadal):

Colocar al paciente en posicin lateral verdadera (sin rotacin)
(fig. 17-91).
Rayo central
AP:
Centrar a 5 cm por encima de la snfisis del pubis, con un ngulo caudal de tubo de lOa 15 (para proyectar la snfisis pubiana por debajo de la vejiga).
Fig. 17-91. Lateral
izquierdo (opcional).
RC perpendicular: centrar a 5 cm por encima de la snfisis del
pubis y a 5 cm medial a la espina ilaca superior anterior.
Lateral (opcional):
RC perpendicular - centrar a 5 cm por encima y detrs de la
snfisis del pubis.
Respiracin. Contener y exponer en espiracin.
Nota: despinzar y drenar la vejiga antes del llenado con el medio de contraste.
El medio de contraste nunca debe inyectarse bajo presin, sino
que se debe dejar que pase lentamente por gravedad con la ayuda de un asistente.
Incluir el rea de la prstata inmediatamente distal al pubis en
hombres mayores.
Deben incluirse los urteres distales, la vejiga y la uretra proximal en los hombres. Se usa la tcnica apropiada para observar la vejiga.
AP: La vejiga no est superpuesta con los huesos pubianos
(fig. 17-92).
Oblicuas posteriores: La vejiga no est superpuesta con la
pierna del lado elevado parcialmente flexionada (fig. 17-93).
Lateral (opcional): Las caderas y los fmures estn superpuestos.
J
Fig. 17-92. AP (caudal de 10
a 15).
Fig. 17-93. Oblicua posterior
a 45.
574
CAPiTULO 17
APARATO URINARIO
POSICiN OPD (30) (HOMBRE) PROYECCiN AP (MUJER) DE CISTOURETROGRAFA MICCIONAL

Patologa demostrada
Estudio funcional de la vejiga y la uretra para determinar la causa de la retencin urinaria y evaluar posible reflujo ureteral.
Vase la pg. 564 para descripciones de
procedimientos adicionales.
Cistouretrografa
miccional
BSICAS
Hombre - OPD (30)

Mujer - AP
Factores tcnicos
Rango 70-75 kVp
(Oblicua) ~
25
35
(AP)~
mrad
Proteccin. Como la vejiga y la uretra son reas primarias de inters, la proteccin gonadal no es posible.
Fig. 17-94. OPD - hombre.
Posicin del paciente. En decbito o erecta.

Hombre:
Colocar el cuerpo a 30 hacia la derecha (OPD).
Superponer la uretra sobre los tejidos blandos del muslo derecho.
Mujer:
Colocar en decbito dorsal o erecta.
Centrar el plano mediosagital con la mesa o el portapelcula.
Extender y separar ligeramente las piernas.
Vejiga
Rayo central
Centrar el RC y el RI con la snfisis pubiana.
DFR mnima 100 cm.
Uretra
Fig. 17-95. OPD - hombre.

Nota: la fluoroscopia y las imgenes inmediatas son mejores para este procedimiento. La sonda debe ser retirada suavemente antes del procedimiento miccional. Debe entregarse al paciente un
receptculo radiolcido o una almohadilla absorbente. Despus de
completar la miccin, puede solicitarse una AP posmiccional.
Estructuras mostradas: Vejiga y uretra llenas de contraste.
Posicin: OPD: la uretra masculina con medio de contraste
est superpuesta sobre los tejidos blandos del muslo derecho
(figs. 17-94 y 17-95). AP: la uretra femenina con medio de
contraste se observa por debajo de la snfisis pubiana (figs.
17-96 y 17-97).
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin estn hacia los
mrgenes tisulares laterales del abdomen. El centro del campo de colimacin (RC) est hacia la cara media de la vejiga.
Criterios de exposicin: Se usa la tcnica apropiada para
observar la vejiga sin sobreexposicin del rea de la prstata y
la uretra llena de contraste del hombre o la mujer.
Fig. 17-96. AP - mujer.
Vejiga
Uretra
Fig. 17-97. AP - mujer.
CAPTULO
Mamografa
COLABORADORES: Eugene D. Frank
y Nancy L. Dickerson
NDICE
Anatoma radiogrfica
Introduccin y Ley de normas de calidad para

mamografas, 576

Ecografa, 582
Anatoma de la mama:
Resonancia magntica (RM), 583
Anatoma de superficie, 576
Estudios de medicina nuclear, 583
Mtodos de localizacin, 577
Resumen de indicaciones en diferentes patologas, 584
Anatoma de cortes sagitales, 577
Terminologa y abreviaturas (nomenclatura ACR), 585
Anatoma de la imagen frontal, 578
Tipos de tejido mamario, 578
Clasificaciones de las mamas, 579
Proyeccin craneocaudal (CC), 586

Oblicua mediolateral (OMU, 587
Proyeccin mediolateral (MU, 588
Posicionamiento y consideraciones tcnicas:
Craneocaudal exagerada lateralmente (CCEU, 589
Preparacin de la paciente, 580
Desplazamiento de implante (mtodo de Eklund), 590
Posicionamiento de las mamas, 580
Tubo de rayos X, 580

Compresin, 581
Telemamografa, 581
Dosis para la paciente, 581
Mamografa con pelcula/pantalla, 582
Mamografa digital, 582
575
576
CAPTU LO 18
MAMOGRAFA
ANATOMA RADIOGRAFICA
La mamografa (senografa) peridica es la clave de la supervivencia de las pacientes con cncer de mama, porque las lesiones mamarias pueden detectarse antes de que se tornen sintomticas o
se diseminen. Las mamografas pueden detectar una lesin de tan
solo 2 mm, que puede tardar de 2 a 4 aos en hacerse palpable.
Hasta hace poco, el cncer de mama era la principal causa de
muerte por cncer entre las mujeres. En la actualidad, el cncer de
pulmn se ha convertido en el lder. El cncer de mama representa el 32% de todos los cnceres nuevos detectados en mujeres y
el 18% de las muertes por cncer. En la actualidad, una de cada
ocho mujeres estadounidenses desarrollar cncer de mama en
algn momento de su vida. La mejor defensa contra la enfermedad es que las mujeres se sometan a mamografas regulares para
que la deteccin temprana sea posible.
Los hombres tambin pueden desarrollar cncer de mama, pero la probabilidad de padecerlo es de solo el 1% de la de una mujer. Como es ms infrecuente, los sntomas no son reconocidos tan
rpidamente y, a menudo, el cncer de mama masculino progresa
hasta estadios avanzados antes del diagnstico.
El screening para cncer de mama se realiza comnmente en
los Estados Unidos y Canad. Las recomendaciones actuales son
que todas las mujeres mayores de 50 aos se sometan a una mamografa anual y las de 40 a 49 aos, a una mamografa, como
mnimo, cada 2 aos. Las pacientes de alto riesgo con antecedentes familiares de cncer de mama, deben someterse a mamografas regulares a una edad ms temprana.
En la dcada de 1990 la mamografa se ha transformado en
uno de los exmenes radiogrficos ms crticos y exigentes. Es
esencial un posicionamiento preciso y cuidadoso de las mamas
durante la mamografa para diagnosticar el cncer de mama. Debe
aparecer la mxima cantidad de tejido mamario en cada imagen.
Las imgenes de la mamografa deben tener contraste mximo, resolucin excelente y carecer de artificios. Los tcnicos en mamografa deben estar certificados a travs de entrenamiento profesional, experiencia y educacin continua en este procedimiento.
Ley de normas de calidad para mamografas

En 1992, el gobierno federal de los Estados Unidos promulg la
Ley de normas de calidad para mamografas. Surgi como resultado de la campaa de salud pblica de la American Cancer Society, para que todas las mujeres mayores de 40 aos se sometieran a una mamografa de screening y de la legislacin federal que
provea el reembolso para la mamografa de screening en las mujeres elegibles para Medicare. La ley fue escrita por la presin del
American College of Radiology (ACR) como resultado de la gran
preocupacin sobre las mamografas de baja calidad que se estaban realizando. La ley entr en vigencia el 1 de octubre de 1994
y exige que todos los sitios (excepto las instituciones de VA) que
brindan servicio de mamografa cumplan con las normas de calidad y sean certificados para operar por la secretara del Ministerio
de Salud y Servicios Humanos. La promulgacin de esta ley seala la primera vez en que el uso de un equipo de rayos X y un examen especfico son regulados por el gobierno federal.
Las normas finales de la ley entraron en vigencia el 28 de abril
de 1999 y, actualmente, se conocen como Ley Pblica 105-248.
En Canad, las recomendaciones para mamografas son establecidas por la Canadian Association of Radiologists (CAR).
Los aspectos tcnicos de la mamografa estn estrictamente

controlados y la mamografa debe ser realizada en una unidad exclusiva. El equipo de rayos X, el procesador, las pantallas y los chasis deben estar actualizados y deben ser controlados regularmente a travs un intensivo programa de control de calidad.
Anatoma de la mama
En la mujer adulta, cada una de las glndulas mamarias o mama
es una prominencia cnica o hemisfrica, localizada sobre las paredes torcicas anterior y lateral. El tamao de la mama vara de
una mujer a otra e, incluso, en la misma mujer, segn la edad y la
influencia de varias hormonas. Sin embargo, la mama normal se
extiende desde la porcin anterior de la segunda costilla hacia
abjo hasta la sexta o sptima costilla y desde el borde lateral del
esternn bien hacia la axila.
ANATOMA DE SUPERFICIE
La anatoma de superficie incluye el pezn, una pequea proyeccin que contiene una coleccin de orificios ductales desde las
glndulas secretoras dentro del tejido mamario. El rea pigmentada que rodea al pezn se denomina arola, un rea circular de calor diferente que rodea un punto central. La unin de la porcin inferior de la mama con la pared torcica anterior se denomina surco inframamario. La cola o prolongacin axilar es una banda de
tejido que envuelve el msculo pectoral lateralmente (fig. 18-1).
En la mayora de los pacientes el ancho de la mama, denominado dimetro mediolateral, es mayor que la medicin vertical,
desde la parte superior hasta la inferior. La medicin vertical, que
puede describirse como el dimetro craneocaudal, promedia de
12 a 15 centmetros en la pared torcica. El tcnico debe conocer
que hay ms tejido mamario que el tejido obvio que se extiende
desde el trax. El tejido mamario cubre los costocartlagos cerca del
esternn, y se extiende bien hasta la axila. Este tejido mamario que
se extiende en la axila se denomina cola de la mama o prolongacin axilar de la mama. Vase pg. 580, figura 18-8, para una
descripcin de la base de la mama.
-----------~-~-~
Se,",da comUla ' \ ,

Cola de la mama
(prolongacin axilar)
Pezn
-------.Ju-
Arola - - - - - - 1 ' \
Surco inframamario
Fig. 18-1. Anatoma de superficie.
Dimetro
craneocaudal
(de 12 a 15 cm)
MAMOGRAFfA
MTODOS DE LOCALIZACiN
Se utilizan comnmente dos mtodos para subdividir la mama en
reas ms pequeas a los fines de la localizacin. El sistema de
los cuadrantes, que se muestra en la figura 18-2, es ms fcil de
utilizar. Pueden describirse cuatro cuadrantes utilizando el pezn
como centro. Estos cuadrantes son el CSE (cuadrante superoexterno), el CSI (cuadrante superointerno), el CIE (cuadrante inferoexterno) y el CII (cuadrante inferointerno).
Un segundo mtodo del sistema del reloj, que se muestra a la
derecha en la figura 18-2, cornpara la superficie de la mama con
los cuadrantes de un reloj. Un problema con este mtodo surge
cuando se describe una porcin medial o lateral de cualquiera de
las mamas. Lo que se describe en hora 3, en la mama derecha,
debe ser descrito en hora 9, en la mama izquierda.
Si el mdico que realiza la derivacin o la paciente han palpado
una masa de cualquier rea sospechosa en las mamas, se utiliza
uno de estos mtodos para indicar el rea de inters especial al
personal de radiologa.
ANATOMA DE CORTES SAGITALES
En la figura 18-3, se ilustra un corte sagital a travs de una mama
desarrollada, que muestra la relacin de la glndula mamaria con
las estructuras subyacentes de la pared torcica. En este dibujo, el
surco inframamario est a nivel de la sexta costilla, pero existe
mucha variacin entre los individuos.
Se observa el gran msculo pectoral mayor que cubre el trax
seo. Una lmina de tejido fibroso rodea la mama por debajo de
la superficie cutnea. Una lmina similar de tejido cubre el msculo pectoral mayor. Estas dos lminas fibrosas se conectan en un
rea, denominada el espacio retromamario. Este espacio retromamario debe ser mostrado, como mnimo, en una proyeccin
durante el estudio radiogrfico de la glndula mamaria. Como las
conexiones dentro del espacio retromamario son bastante laxas, la
mama normal muestra una movilidad considerable sobre la pared
torcica.
En la figura 18-4, se ilustra la posicin relativa del tejido glandular y el tejido adiposo (graso). La porcin central de la mama es,
fundamentalmente, tejido glandular. Cantidades variadas de tejido adiposo o graso rodean al tejido glandular. La variacin de tamao de un individuo a otro se debe, principalmente, a la cantidad
de tejido adiposo o graso en la mama. La cantidad de tejido glandular es bastante constante de una mujer a otra.
Como la lactancia o la secrecin de leche es la funcin primaria
de la glndula mamaria, la cantidad de tejido glandular y graso, o
el tamao de la mama femenina, no tiene ninguna influencia sobre la capacidad funcional de la glndula.
La piel que cubre la mama tiene un espesor uniforme, salvo en
el rea de la arola y el pezn donde es un poco ms gruesa.
577
CAPiTULO 18
Derecha
Izquierda
Fig. 18-2. Localizacin de la mama: mtodos de los cuadrantes y del

sistema del reloj.
Clavcula -~-+:
1a
costilla - - - - - '
Msculo pectoral mayor

Espacio retromamario
Pezn
Piel
6a costilla - - - - - - - I t ! 1 l
Surco inframamario
Fig. 18-3. Corte sagital de la mama.
Tejido glandular
Tejido adiposo
Fig. 18-4. Corte sagital de la mama.
578
CAPTULO 18
MAMOGRAFA
ANATOMA DE LA IMAGEN FRONTAL

El tejido glandular de la mama est dividido en 15 o 20 lbulos,
dispuestos como los rayos de una rueda que rodean el pezn (fig.
18-5).
Los lbulos glandulares, formados por algunos lobulillos individuales, no estn claramente separados, sino que estn agrupados
en una disposicin radial, como se muestra en este dibujo. Distalmente, los lobulillos ms pequeos consisten en grupos de alvolos redondeados. Con la estimulacin glandular, las clulas perifricas de los alvolos forman globulillos de aceite en su interior, que
cuando son eyectados en la luz de los alvolos constituyen los globulillos de leche. Los grupos de alvolos que forman los lobulillos
estn interconectados y drenan por conductos individuales. Cada
conducto se ensancha en una ampolla pequea que sirve como
reservorio para la leche, inmediatamente antes de terminar en un
orificio diminuto sobre la superficie del pezn.
Las distintas subdivisiones de estos conductos y ampollas asociadas son activadas durante el embarazo para preparar la lactancia y,
luego del nacimiento, para producir leche para el recin nacido.
Una capa de tejido adiposo inmediatamente debajo de la piel
rodea y cubre el tejido glandular. El tejido adiposo mamario lobulillar, el tejido subcutneo, est intercalado entre los elementos
glandulares. Los tejidos conectivos interlobulillares o fibrosos rodean y sostienen los lobulillos y otras estructuras glandulares. Las
extensiones de este tejido fibroso, similares a bandas, se conocen
como ligamentos de Cooper (suspensores) de la mama y funcionan para proporcionar soporte a las glndulas mamarias.
Cada mama est abundantemente irrigada por vasos sanguneos, nervios y vasos linfticos. Las venas de la glndula mamaria
suelen ser ms grandes que las arterias y se localizan ms en la
periferia. En general, algunas de las venas ms grandes pueden
verse claramente en una mamografa. El trmino trabculas es utilizado por los radilogos para describir varias estructuras pequeas
observadas en la radiografa terminada, como vasos sanguneos
pequeos, tejidos conectivos fibrosos, conductos y otras estructuras pequeas que no pueden ser diferenciadas.
TIPOS DE TEJIDO MAMARIO
Uno de los principales problemas en la radiografa de la mama es
que los distintos tejidos tienen bajo contraste intrnseco. El tejido
mamario puede dividirse en tres tipos principales: 1) glandular, 2)
fibroso o conectivo y 3) adiposo (fig. 18-6). Como estos tejidos
son todos "blandos", no hay hueso ni tejido lleno de aire para proveer contraste. Los tejidos fibroso y glandular tienen densidad similar -es decir, la radiacin es absorbida por estos dos tejidos de una
forma similar.
La principal diferencia en los tejidos mamarios es que el tejido
adiposo o graso es menos denso que el tejido fibroso o glandular.
Esta diferencia de densidad entre el tejido adiposo y los tejidos restantes determina las diferencias de densidad fotogrfica aparentes
en la radiografa terminada.
Conductos
Ampolla
Grasa
mamaria
Lbulo
Lobulillos
Grasa subcutnea
Tejido conectivo
interlobulillar
Ligamento de Cooper
(suspensorio)
Fig. 18-5. Mama - vista anterior (tejido glandular).
1. Tejido glandular
2. Tejido fibroso
(conectivo)
/h-_-
Venas (trabculas)
3. Tejido adiposo
Fig. 18-6. Mama - vista anterior (tres tipos de tejido).
RESUMEN
Existen tres tipos de tejido mamario:
Glandular
}
Fibroso o conectivo
Densidad ms alta similar (ms claros)
Adiposo
Densidad menor (ms oscuro)
La imagen de la mamografa en pelcula/pantalla (fig. 18-7)

muestra diferencias en las densidades tisulares. Estas diferencias
proporcionan la base para la imagen radiogrfica de la mama. Obsrvese que los tejidos glandular y fibroso o conectivo ms densos
aparecen como estructuras o regiones "claras". Los tejidos adiposos o grasos menos densos aparecen gris entre claro Y oscuro, segn el espesor.
Fig. 18-7. Mamografa de pelcula/pantalla.
MAMOGRAFfA
Clasificaciones de las mamas

Los factores radiogrficos tcnicos para cualquier parte del cuerpo
estn determinados, principalmente, por el espesor de esa parte.
Por ejemplo, un codo grande, requerir factores de exposicin ms
altos que un codo pequeo. Sin embargo, en la mamografa, tanto el espesor de la mama comprimida como la densidad del
tejido contribuyen a la seleccin de la tcnica. Es fcil determinar
el tamao o el espesor de la mama, pero la densidad es menos
obvia y requiere informacin adicional.
La densidad relativa de la mama est determinada fundamentalmente por las caractersticas mamarias intrnsecas del paciente, el
estado hormonal, la edad y los embarazos. La glndula mamaria
sufre cambios cclicos asociados con la elevacin y la cada de las
secreciones hormonales durante el ciclo menstrual, los cambios
durante el embarazo y la lactancia, y los cambios graduales que
ocurren durante toda el vida.
Sin embargo, en trminos generales, las mamas pueden ser clasificadas en tres categoras amplias, segn las cantidades relativas de tejido fibroglandular y de tejido adiposo. Estas tres categoras se describen a continuacin:
1. MAMA FIBROGLANDULAR
La primera categora es la mama fibroglandular. La mama ms joven, en general, es muy densa, porque contiene relativamente poco tejido graso. El grupo etario frecuente para la categora fibroglandular es la pospubertad hasta alrededor de los 30 aos. Sin embargo, las mujeres mayores de 30 aos que nunca han dado a luz
un lactante vivo, probablemente, tambin estn en este grupo general. Las mujeres de cualquier edad, embarazadas o amamantano, tambin pertenecen a este grupo, porque poseen un tipo muy
denso de mama.
2 MAMA FIBROADIPOSA
na segunda categora general es la mama fibroadiposa. A medique la mujer envejece y ocurren ms cambios en los tejidos
mamarios, la baja cantidad de tejido adiposo cambia gradualmen-e hacia una distribucin ms igual de grasa y tejido fibroglandular.
~r lo tanto, en un grupo de 30 a 50 aos de edad la mama no
es tan densa como en el grupo ms joven.
Radiogrficamente, esta mama tiene una densidad promedio y
requiere menos exposicin que el tipo fibroglandular.
Varios embarazos tempranos en la vida reproductiva aceleran el
desarrollo mamario hacia esta categora fibroadiposa.
3. MAMA ADIPOSA
~ercer grupo es la mama adiposa que aparece luego de la meusia comnmente a los 50 aos y ms. Despus de la vida
oductiva de una mujer, la mayor parte del tejido mamario glanr se atrofia y se convierte en tejido adiposo en un proceso, denado involucin. Se necesita incluso menos exposicin en este .po de mama para los dos primeros tipos.
Las mamas de las nias y la mayora de los hombres contienen,
. cipalmente grasa en pequeas proporciones y por lo tanto,
bin pertenecen a esta categora. Aunque la mayora de las
mografas se realizan en la mujer, entre el 1% Y el 2% de los
cnceres de mama se detectan en el hombre; por lo tanto, en ocasiones, las mamografas se realizan en un hombre.
RESUMEN
IC s del tamao o el espesor de la mama con la compresin,
- densidad promedio de los tejidos mamarios determinan los facores de exposicin. La mama ms densa es de tipo fibroglandular. El menos denso es de tipo adiposo, y la mama con cantidaes iguales de tejido adiposo y fibroglandular se denomina fibroadiposa.
CAPTULO 18
579
CUADRO 18-1. RESUMEN DE CALCIFICACIONES MAMARIAS

1. Mama fibroglandular
Grupo etario frecuente - de 15 a 30 aos (y mujeres sin hijos mayores
de 30 aos)
Mujeres embarazadas o que amamantan
Radiogrficamente densas
Muy poca grasa
2. Mama fibroadiposa
Grupo etario frecuente - de 30 a 50 aos
Mujeres jvenes con 3 o ms embarazos
Densidad promedio, radiogrfica mente
50% grasa y 50% fibrogfandufar
3. Mama adiposa
Grupo etario promedio - 50 aos y mayor
Posmenopusica
Densidad mnima, radiogrfica mente
Mamas de nios y hombres
560
CAPTU LO 18
MAMOGRAFIA
Posicionamiento y consideraciones tcnicas

PREPARACiN DE LA PACIENTE
Antes de comenzar el examen, el tcnico explicar el procedimiento y le solicitar a la paciente que se coloque una bata, preferentemente una diseada para mamografa, que permite exponer solo
la mama que se est examinando. Se pide a la paciente para que
se quite las alhajas, el talco o antitranspirante que pueden producir artificios en la imagen radiogrfica. El tcnico documenta los antecedentes relevantes de la paciente, segn el protocolo del servicio. En general, los antecedentes incluyen lo siguiente:
o Embarazo, nmero de embarazos.
o Antecedentes familiares de cncer de mama.
o Medicaciones (p. ej., hormonoterapia).
o Ciruga previa.
o Mamografas previas, cundo y dnde se realizaron.
o Descripcin del problema, como mamografa de screening, masas, dolor y secrecin.
El tcnico tambin debe registrar las localizaciones de las cicatrices, las masas palpables, los lunares, las verrugas, los tatuajes, etc.
POSICIONAMIENTO DE LA MAMA
En la mamografa, la gran variabilidad de la mama, en relacin con
la proporcin de tejido adiposo y tejido fibroglandular, presenta
ciertas dificultades tcnicas. Para producir una mamografa de calidad superior, la forma y el contorno de la mama normal plantean
problemas adicionales al tcnico.
La base de la mama es esa porcin cerca de la pared torcica,
mientras que el rea cercana al pezn se denomina vrtice. En la
proyeccin craneocaudal o mediolateral, la base de la mama es
mucho ms gruesa y contiene tejidos mucho ms densos que en
el vrtice.
Para superar esta diferencia anatmica, se utiliza la compresin
combinada con un tubo especialmente diseado de modo que la
porcin central ms intensa del haz de rayos X o rayo central penetre la base ms gruesa de la mama.
TUBO DE RAYOS X
El aspecto ms caracterstico de la mquina de mamografa es el
diseo singular del tubo de rayos X, que tiene un blanco de molibdeno con pequeos puntos focales de 0,3 y 0,1 mm. Recientemente, se ha introducido el rodio como material opcional para
el nodo. Los puntos focales deben tener este tamao, debido al
tamao de las calcificaciones del cncer, que tpicamente miden
menos de 1,0 mm.
La configuracin del nodo produce un efecto prominente de
taln, como resultado de la corta distancia fuente-receptor de imgenes y el uso de un ngulo blanco de referencia estrecho. Como
el tubo de rayos X est alineado con el ctodo, colocado sobre la
base de la mama (en la pared torcica) y el nodo externamente
hacia el vrtice (rea del pezn), afortunadamente, puede utilizarse el efecto de taln con mximo provecho (fig. 18-8). Como ellado del ctodo del haz de rayos X tiene una intensidad mayor de
rayos X comparada con el lado del nodo, puede producirse una
imagen mamaria de densidad ms uniforme, porque los rayos X
ms intensos estn en la base, donde el espesor tisular es mayor.
La mayora de las mamografas utilizan parrillas antidifusoras,
control automtico de exposicin (CAE) y el importante dispositivo de compresin mamaria.
Seleccin de la cmara de CAE. Las cmaras que recogen el

CAE en la mayora de los sistemas de mamografa son ajustables
hasta en 10 posiciones desde la pared torcica hasta la regin del
pezn. Para asegurar una penetracin suficiente de los tejidos ms
densos/espesos, debe seleccionarse la cmara de la pared torcica. La nica excepcin son las proyecciones especiales, como
las imgenes magnificadas y compresin de puntos.
Fig. 18-8. Colocacin de una paciente en una unidad de mamografa, para una proyeccin ce. (No se ha aplicado compresin firmemente para esta fotografa.)
Nota: el RC vertical est colocado directamente sobre las estructuras
de la pared torcica, lo que permite tomar imgenes de las estructuras mamarias posterosuperiores.
MAMOGRAFA
COMPRESIN*
MicJOcalcificaciones
Todas las mquinas de mamografa contienen un dispositivo de

compresin que se utiilza para comprimir la mama. En aos recientes, los adelantos en la tecnologa de compresin mamaria han
mejorado mucho la visibilidad de los detalles en las imgenes mamarias. El dispositivo de compresin es de un plstico que permite la transmisin de los rayos X de baja energa. El dispositivo debe tener un borde recto de ~a pared torcica para permitir que la
compresin tome los tejidos mamarios prximos a la pared torcica. La compresin es controlada por el tcnico y se aplica tpicamente de 12 a 23 kg de fuerza.
Adems del dispositivo de compresin estndar, puede utilizarse un dispositivo "puntual" ms pequeo para comprimir reas localizadas. El dispositivo de compresin debe ser controlado regularmente para asegurar que est funcionando bien y aplicando la
cantidad correcta de p~sin.
Una compresin apropiadamente aplicada es uno de los componentes crticos para producir una mamografa de alta calidad. La
doble funcin de compresin es: 1) disminuir el espesor de la
mama y 2) llevar las estructuras mamarias tan cerca del receptor
de imagen (RI) como sea posible. Estos dos factores mejoran la
calidad o [a resolucin de [as imgenes al reducir la dispersin y,
tambin, la magnificacin de las estructuras mamarias. Esto se ilustra comparando los dibujos anteriores sin compresin y con compresin. Obsrvese [a localizacin de las microcalcificaciones y la
lesin que estn rodeadas por tejido mamario denso en [a figura
18-9A, y cmo la compresin las ha aproximado al R.I en el dibujo
B. Por [o tanto, tambin se ha reducido mucho el espesor mamario global, [o que disminuye la dispersin hacia el cociente de radiacin primario en un 50%.
MAGNIFICAClN (fig. 18-10)
El mtodo de magnificacin es utilizado para agrandar reas especficas de inters, como pequeas lesiones o microcalcificaciones.
Esto requiere un tubo de rayos X con un foco de 0,1 mm para
mantener [a resolucin de las imgenes. Se pueden utilizar agrandamientos de 1,5 a 2 veces insertando una plataforma de magnificacin entre el RI y la mama, lo que magnifica as, la parte, debido a [a mayor 001 (distancia objeto-imagen). Esta tcnica de magnificacin puede utilizarse con la mayora de las proyecciones mamogrficas.
DOSIS PARA LA PACIENTE
La dosis para la paciente es importante en la mamografa, como se
observa en la cuadrcula de iconos de dosis incluidas en cada pgina de posicionamiento. Una dosis cutnea de 800 a 900 mrad,
y una dosis glandular media de 130 a 150 mrad es frecuente para una mamografa de 4 cm de espesor (pg. 586), que es mucho
mayor que para la mayora de las otras partes del cuerpo. Por
ejemplo, una columna lumbar lateral de 30 cm mucho ms gruesa a 90 kVp, 50 mAs, emite una dosis cutnea de 1.000 a 1.300
Y una dosis en la lnea media de 130 a 180 mrad (pg. 321). La
razn para la dosis relativamente alta en las mamografas es e[ kVp
muy bajo (de 25 a 28) y el mAs alto (de 75 a 85) necesarios.
La forma principal de controlar la dosis para la paciente en la
mamografa es con un posicionamiento preciso y cuidadoso, que
traduzca al mnimo la necesidad de repeticiones. E[ ACR (American
College of Radio[ogy) recomienda una tasa de repeticin de menos del 5% para la mamografa. La nica proteccin posible es un
delantal de cintura para proteger la regin ganada!.
Nota: la dosis glandular media es la dosis promedio en el tejido mamario, y no una dosis especfica en la lnea media, como
para la columna lumbar y otras partes del cuerpo.
* Frank ED: Technical aspeds al mammagraphy. En Carltan

pies o/ rodiagrophic imoglng, ed. 3, 2001, Albany, Delmar.
RL, Adler AM, editores:
Princi-
CAPiTULO 18
581
Lesin
A1
...
--'
No comprimida
.B~
Comprimida
Dispersin con relacin primaria
reducida en un '/2
Fig. 18-9. El efecto de la compresin mamaria.

A. Menor espesor tisular (menos dispersin, mejor resolucin).
B. Estructuras mamarias ms prximas al RI (receptor de imagen).
DFO
40 cm
Cono de
extensin
corto
DFR
60 cm
Plataforma
Mag
Pelcula
MAYO
1995
Magnificacin
DFR (60 cm) __ 1,5 x

=--=-:=-=---'--:-:c-~
DFO (40 cm)
Fig. 18-10. Magnificacin - mama en posicin sobre una plataforma

elevada para producir una imagen de magnificada x 1,5. DFR: distancia fuente-receptor; DFO: distancia fuente-objeto.
582
CAPTULO 18
MAMOGRAFA
MAMOGRAFA CON PELCULA/PANTAllA

La mamografa con pelcula/pantalla es la norma en la radiografa
mamaria actual. E[ mximo beneficio del sistema con pelcula/panta[la es una excelente imagen con la mnima dosis de radiacin
posible, lo que permite que las mujeres se sometan a este examen regularmente. La capacidad para ver [os detalles finos, la nitidez de los bordes y el tejido blando es el sel[o de una buena
mamografa de pelcula.
La mamografa con pelcula/pantalla y la ecografa actualmente son los mtodos principales de imgenes para las mamas.
Sin embargo, la mamografa con pelcula/pantal[a sigue siendo la
ms importante y la ms ampliamente utilizada, pero en el servicio moderno de mamografa, la mamografa con pelcula/pantalla
y la ecografa se utilizan en conjunto para diagnosticar enfermedad
mamarla.
MAMOGRAFA DIGITAL
La mamografa digital est en las etapas de desarrollo y an no tiene un uso frecuente en el momento de escribir este libro. Algunos
sistemas de mamografa digital utilizan la radiografa computarizada para la cual un chasis con placa de imagen es el RI. Despus
de la exposicin, este chasis con placa de imagen es colocado en
un lector/procesador de placa de imagen para su procesamiento,
visualizacin o impresin en una pe[cula, como se describe en el
captulo 1, pg. 49.
Un sistema de mamografa digital ms nuevo que se muestra
mucho ms promisorio es el sistema detector digital de conversin directa, que captura y convierte la imagen mamogrfica directamente al formato digital. (Vase fig. 18-11.)
Como sucede con todas las formas de imgenes digitales, el
procesamiento y la manipulacin de las imgenes posexposicin
es posible para ambos sistemas, donde la imagen puede ser aumentada, modificada o agrandada, segn se desee, sin una exposicin adicional del paciente. Esto es una ventaja importante de las
imgenes digitales.
Una segunda ventaja importante es la capacidad de la transferencia digital de imgenes mamogrficas a sitios remotos por telfono o satlite para la lectura o consulta con especialistas en mamografa.
La mamografa digital, como sucede con las imgenes digitales
en radiografa general, con toda probabilidad, finalmente, reemplazar a la mamografa con pelcula/pantalla como el patrn de oro
comprobado en las imgenes radiogrficas.
Fig. 18-11. Unidad de mamografa digital. (Cortesa de G.E. Medical

Systems.)
Fig. 18-12. Ecgrafo convencional con transductor manual.

Se han desarrollado distintas modalidades para estudiar los tejidos
de la mama. La xeromamografa, que fue utilizada en las dcadas
de 1970 y 1980, ya no se emplea para la mamografa, debido a
los importantes adelantos tcnicos en la mamografa con pelcula/pantalla y otras modalidades.
ECOGRAFA
La ecografa ha sido utilizada para obtener imgenes de la mama
desde mediados de la dcada de 1970. Proporciona informacin
auxiliar valiosa para el radilogo, junto con la mamografa con pelcu[a/pantalla y el examen fsico. La ecografa actual es parte integral del servicio de mamografa y el examen mamogrfico. Su valor principal es la capacidad para distinguir un quiste de una lesin slida. Tambin es utilizada extensamente para determinar lquido, absceso, hematoma y gel de siliconas. Los tcnicos en mamografa tambin pueden ser entrenados para realizar una ecografa de la mama, adems de la mamografa con pelcula/pantalla.
Ecgrafo convencional y transductor manual. Con un ecgrafa convencional de alta resolucin (fig. 18-12), e[ paciente est en
decbito dorsal o girado ligeramente hacia un lado. E[ transductor
sostenido con la mano se coloca sobre la masa palpable o un rea
sealada en una mamografa. La figura 18-13 muestra una imagen
de uno de estos ecgrafos.
Fig. 18-13. Ecografa mamaria obtenida con ecgrafo convencional,

que muestra un quiste (flecho).
MAMOGRAFA
CAPTULO 18
583
RESONANCIA MAGNTICA
En general, la RM no es an un mtodo aceptado de imgenes
mamarias para diagnosticar cncer de mama. Su costo hace prohibitivo el uso clnico general. Sin embargo, para ciertas aplicaciones
especiales, se ha probado clnicamente que la RM es eficaz, yofrece ciertas ventajas para detectar lesiones. Tiene mejor sensibilidad
y especificidad que la ecografa y la mamografa de rayos X y es
ms cmoda para la paciente.
Tejido mamario denso. Como auxiliar de los estudios mamogrficos, se ha demostrado que la RM es til para clasificar las lesiones y microcalcificaciones sospechosas identificada~ en las mamografas. La RM es especialmente til para evaluar tejido mamario
pequeo y muy denso (figs. 18-14 y 18-15).
Implantes mamarios. Ms de 1 milln de mujeres en los Estados Unidos y Ca nadir tienen un aumento mamario (implantes).
Los implantes de siliconas y la solucin fisiolgica son radioopacos,
y requieren vistas con desplazamientos para implantes (mtodo de
Eklund). La compresin es ms difcil con los implantes, y el tcnico debe tomar precauciones extra para no romper el implante.
Tampoco es posible utilizar el CAE con las mamas aumentadas, todo esto convierte a las imgenes del tejido mamario con implantes en un desafo para las mamografas de screening convencionales o las tcnicas ecogrficas.
Se ha probado clnicamente que la RM es la ms eficaz para
diagnosticar problemas relacionados con las imgenes de los im?lantesmamarios. Por eiem?lo, con la RM, es ()osible evaluar la
posibilidad de una ruptura intracapsular y extracapsular, que incluye el rea posterior al implante, la cual es muy problemtica con
los estudios de mamografa o de ecografa. Las imgenes de RM
en las figuras 18-16 y 18-17 muestran claramente una ruptura extracapsular de un implante de siliconas.
Adems de diagnosticar la ruptura de un implante, tambin es
importante mostrar el tejido mamario circundante y posterior a los
implantes para detectar un posible crecimiento maligno. El examen
fsico es ms difcil con los implantes, lo que tambin aumenta el
riesgo de crecimiento del cncer sin deteccin. Para la RM, al contrario de la mamografa o la ecografa, un implante no es un obstculo.
Se estn realizando pruebas clnicas con un nuevo tipo de implante radiolcido que permitir el uso ms eficaz de la mamografa de pelcula/pantalla, que incluye el uso de CAE. Sin embargo,
las ms de 1 milln de mujeres con implantes radioopacos, muchas de las cuales se estn aproximando a los lmites de expectativa de vida de los implantes, requerirn cada vez ms evaluaciones de los implantes mamarios a causa de una posible ruptura u
otros problemas relacionados. Esto, a su vez, aumenta el papel potencial de la RM en las imgenes de implantes mamarios.
Figs. 18-14 Y 18-15.

Imgenes sagitales de
RM. Paciente con tejido
mamario denso y masa
palpable en el cuadrante superoexterno. No
fue identificada en las
mamografas, pero se
observ en la imagen
sagital de la RM como
un carcinoma (flechas).
Fig. 18-16. RM con implante de siliconas.

Dos procedimientos de medicina nuclear son relevantes para las
imgenes mamarias:
El centellograma mamario puede ser til para confirmar el
diagnstico del cncer de mama. Se inyecta sestamibi, como marcador, en un brazo opuesto a la mama afectada y se obtienen imgenes 10 minutos ms tarde. Este procedimiento ha cado ligeramente en desuso, debido a la alta cantidad de resultados falsos
positivos.
Los estudios del ganglio centinela son tiles en pacientes con
mela noma y, tambin, son cada vez ms tiles para el cncer de
mama. Consisten en la inyeccin de coloide de azufre alrededor
de la lesin por va subcutnea. (Los pacientes deben haber sido
sometidos a un procedimiento de localizacin previo.) Entonces,
se observa el flujo a travs de los ganglios linfticos para evaluar
qu ndulos estn afectados por el cncer.
Figuras 18-15 a 18-18 tomadas de Coons TA: MRl's role in assessing and managing breast
diseas,:, Ro:Jiol ,Te~hnol 67(4):311-336, 1996. (Utilizado con autorizacin, RSNA Publica-
Fig. 18-17. RM con implante de siliconas.
Las dos imgenes de RM anteriores muestran la ruptura extracapsular de un implante de siliconas. La flecha indica una coleccin
de silicona libre anterior al implante subpectoral.
584
CAPTULO 18
MAMOGRAFA

Las patologas ms comunes en las que se indica una mamografa
son las siguientes:
Carcinoma de mama (cncer): se divide en dos categoras, no
invasivo e invasivo. El carcinoma no invasivo es una lesin bien
definida de la mama que tiene el potencial de convertirse en un
cncer invasivo. Estas lesiones no pueden diseminarse, porque estn limitadas a la luz glandular y no tienen acceso a los vasos linfticos o sanguneos.
Se cree que el cncer invasivo surge en la unidad lobulillar ductal terminal. La mayora de estos cnceres no pueden ser especificados sin evaluacin histolgica. El cncer de mama invasivo tiene
el peor pronstico global de los cnceres invasivos.
Fibroadenoma: los fibroadenomas son las masas slidas benignas ms frecuentes o tumores compuestos por tejido fibroso y
glandular. Son lesiones bien circunscriptas con bordes claramente
definidos, que pueden ser percibidas durante la palpacin. Tpicamente, tienen la misma densidad que el tejido circundante. La masa es un sobrecrecimiento del tejido fibroso del lobulillo mamario.
Enfermedad fibroqustica: este trastorno benigno frecuente

suele ser bilateral en las mujeres premenopusicas. Incluye distintos trastornos, y los ms obvios son la fibrosis y la dilatacin qustica de los conductos. En general, hay mltiples quistes con aumento del tejido fibroso, distribuidos en toda la mama.
Quistes: son sacos llenos de lquido, benignos y que aparecen
como masas bien circunscriptas. Su densidad suele ser la del tejido circundante; sin embargo, tambin pueden parecer ms densos. Para diagnosticar positivamente un quiste, se requiere ecografa y biopsias con aguja.
Enfermedad de Paget del pezn: esto aparece, por primera
vez, como una costra o una lcera escamosa del pezn o como
una secrecin. Un poco ms del 50% de las personas con este
cncer tiene tambin una masa en la mama. La enfermedad de
Paget puede ser invasiva o no invasiva.
Carcinoma de mama
Fibroadenoma
Mamografa bilateral
Mamografa bilateral y ecografa para diferenciar quistes slidos y llenos de lquido
Enfermedad fibroqustica Mamografa bilateral y ecografa
La masa tiene calcificaciones con bordes irregulares

El tumor mamario tiene bordes lisos y bien definidos
Ninguno
Ninguno
Ninguno
Quistes
Mamografa bilateral y ecografa
Enfermedad de Paget
del pezn
Mamografa bilateral
Los mltiples quistes fibrosos son reas de hiperdensidad

en toda la mama
Los bordes bien definidos tienen una densidad solo ligeramente mayor que los tejidos circundantes
Si hay masas, aparecen como un carcinoma mamario
* Segn
la gravedad y el estadio de la enfermedad.
Ninguno
Ninguno
MAMOGRAFA
TERMINOLOGA Y ABREVIATURAS
Rutina (proyecciones bsicas): como se esperaba, la craneocaudal (CC) (86% en los Estados Unidos, 62% en Canad) y la oblicua mediolateral (OML) (82% en los Estados Unidos y 61% en
Canad) son las dos proyecciones de rutina ms comunes en todas las regiones de los Estados Unidos y Canad, tanto en la encuesta de 1995 como en la de 1999.
La siguiente proyeccin ms frecuente en 1999 fue la mediolateral (ML) indicada como bsica por el 35% en los Estados Unidos y el 12% en Canad. Por lo tanto, es mencionada como una
proyeccin especial en este captulo.
Otras proyecciones especiales: la segunda y la tercera proyeccin especial ms frecuente fueron la craneocaudal exagerada
(lateral) (CCEL) y la CC y OML con el mtodo de Eklund de
imagen desplazada (ID), como lo indic del 38 al 40%, en los
Estados Unidos y el 33% en Canad.
Las proyecciones especiales restantes no descritas en este captulo son la de la prolongacin o cola axilar (CA), la vista de c1ivaje y la CC lateral rotada y medial rotada, que recibieron aproximadamente el mismo nmero de respuestas, 36% en los Estados
Unidos y del 26 al 32%, en Canad.
Las proyecciones especiales son las que se
toman con ms frecuencia como proyecciones extraordinarias o adicionales para
mostrar mejor ciertos estados patolgicos
o partes especficas del cuerpo.
585
CUADRO 18-3. TABLA DE TERMINOLOGA MAMOGRFICA
Cierta terminologa de posicionamiento, algunas nicas de la mamografa, debe ser conocida y utilizada correctamente. Estos trminos con sus abreviaturas se utilizan para identificar imgenes y son
la nomenclatura estndar aprobada por el ACR, en octubre de
1995. Estos trminos y abreviaturas deben ser utilizados correctamente cuando se solicita la acreditacin del ACR.
PROYECCIONES BSICAS
Las proyecciones estndar o bsicas, tambin denominadas proyecciones de rutinas
o rutinas del servicio, son las que comnmente se realizan en la mayora de los servicios de mamografa.
CAPiTULO 18
Mamografa
BSICAS
Craneocauda/ (CC)
586
Oblicua medio/ateral
(OML) 587
Mamografa
ESPECIALES
Mediolatera/ (ML)
588
Craneocaudal
exagerada (lateral)
(CCEL) 589
Implante desplazado
(ID) (mtodo de
Eklund) 590
CC
OML
CCEL
ML
LM
ID
AX
VC
CA
OLM
051
TAN
LR*
MR*
DA
Craneocaudal: proyeccin de superior a inferior bsica

Oblicua mediolateral (oblicua superomedial-inferolateral), la oblicua bsica
Craneocaudal exagerada (lateral): una proyeccin CC
especial con nfasis en el tejido axilar
Proyeccin mediolateral
Proyeccin lateromedial
Implante desplazado, las imgenes del mtodo de
Eklund para una mama aumentada
Vista axilar (para ganglios linfticos y otro contenido
axilar)
Vista de c1ivaje, una imagen con compresin mamaria
doble (muestra el tejido mamario por delante del
esternn y las caras mediales de ambas mamas)
Vista de la cola axilar, una proyeccin oblicua a
20-30 mediolateral
Oblicua lateromedial (inferolateral-superomedial), con
marcapasos
Oblicua superolateral-inferomedial, oblicua inversa
Tangencial (tambin imagen del indicador del tipo de
vista y el grado de angulacin)
Lateral rotada (tejido mamario superior rotado lateralmente)
Medial rotada (tejido mamario superior rotado medialmente)
Caudocraneal, desde abajo (a veces, en la prctica,
tambin se abrevia como CCDA; la imagen debe
marcarse con cualquier desviacin desde 0 con
OML u OSI)
* Utilizado como sufijo despus de la proyeccin.
586
CAPTULO 18
MAMOGRAFiA
PROYECCiN CRANEOCAUDAl
Patologa demostrada
Mamografia
Permite detectar y evaluar calcificaciones,

quistes, carcinomas u otras anomalas o
cambios en el tejido mamario.
Se obtienen imgenes de ambas mamas
por separado para compararlas.
BSICAS
o
o
MAMOGRAFi
<
Craneocaudal (CC)
Oblicua mediolateral
(OML)
18 (24)
Factores tcnicos
o
(C) ~ DE

transversal
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), transversal
Parrilla mvil
De 25 a 28 kVp kV mAs Piel DMG*
Tcnica y dosis: 25 75 867 133
ci,[!]
Proteccin. Delantal de cintura.

Posicin de la paciente. De pie; si no es posible, sentada.
posicin de la regin por explorar
o
La altura del RI se determina levantando la mama para lograr

un ngulo de 90 0 con la pared torcica. El RI estar a nivel del
surco inframamario en sus lmites superiores.
Se tracciona la mama hacia adelante en el RI centralmente con
el pezn de perfil.
El brazo del lado que se evaluar est relajado y el hombro est
hacia atrs, fuera del RI.
La cabeza es girada lejos del lado en que se tomar la imagen.
Las arrugas y los pliegues sobre la mama deben ser alisados y
debe aplicarse compresin hasta que est tirante.
El indicador y la identificacin del paciente siempre se colocan
sobre el lado axilar.
ce
Fig. 18-19.. Proyeccin
ce
Rayo central
o
Perpendicular, centrado con la base de la mama, el borde de la

pared torcica del Rl; RC no mvil.
Distancia fuente-receptor (DFR): fija, vara segn el fabricante,
aproximadamente 60 cm.
Colimacin. Utilizar cono/colimacin apropiado.

Nota: confirmar que la cmara de CAE est en la pared torcica.
Tejido adiposo
Todo el tejido mamario, incluida la

mama central, subareolar y medial (a veces se incluye el msculo pectoral). o La medicin de la lnea posterior del pezn
(LPP) debe estar dentro de 1 cm de la medicin de la OML.
Posicin y compresin: o Se observa el pezn de perfil. o El
espesor tisular est distribuido uniformemente sobre el RI, lo
que indica una compresin ptima.
Colimacin y RC: o El RC y la cmara de colimacin estn fijos
y estarn centrados correctamente si el tejido mamario est
apropiadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposicin: o Las reas densas estn adecuadamente penetradas, lo que da un contraste ptimo. Las marcas
tisulares ntidas indican que no hubo movimiento. o Los marcadores de D o I y de informacin del paciente estn correctamente colocados en el lado axilar del RI; sin artificios visibles.
Pezn
Tejido glandular
Msculo pectoral
<
<"
..
<
MAMOGRAFA
CAPTULO 18
,~.:::<~\ i~' ,"', ~ROYECCIN OBLICUA MEDIOLATERAL (OML) DE MAMOGRAFA,
587
>
;: ,= '" ;:
Jile~Jk':'kij-~~*,:* "'~;:~'1s~ ~~
~~
~ ~
~= ~~
"
'
*,"
""
Oblicua superomedial - inferolateral

Patologa demostrada
Mamogrfa
Permite detectar y evaluar calcificaciones,

quistes, carcinomas u otras anomalas o
cambios en la cara lateral profunda del tejido mamario.
Se obtienen imgenes de ambas mamas
por separado para compararlas.
BSICAS
Craneocaudal (CC)
Oblicua mediolateral
(OML)
Factores tcnicos

Parrilla mvil
De 25 a 28 kVp
Tcnica y dosis:
kV
mAs
Piel
RI(~'I'~
Placa de.compresin
Fig. 18-21. Proyeccin OML.

18 (24)

Posicin de la paciente. De pie; si no es
posible, sentada.
Fig. 18-22. Proyeccin OML. (Obsrvese la unidad tubo de rayos X/

pelcula angulada unos 45, vase fig.18-21.)
24
(30)
El tubo y el RI se mantienen en ngulos rectos entre s; el Re est angulado aproximadamente 45. El RC entra en la mama
medialmente, perpendicular al msculo pectoral de la paciente.
- Para las mujeres robustas y de mamas grandes, ngulo de 40
a 60 de la vertical.
- Para las mujeres delgadas y de mamas pequeas, ngulo de
60 a 70 de la vertical.
Ajustar la altura del RI, de modo que la parte superior est a nivel de la axila.
Con la paciente enfrentando la unidad y los pies hacia adelante,
exactamente como en la proyeccin CC, colocar el brazo del lado por evaluar hacia adelante y la mano sobre la barra hacia el
frente.
Traccionar el tejido mamario y el msculo pectoral anterior y
medialmente lejos de la pared torcica. Empujar a la paciente ligeramente hacia el RI angulado, hasta que la cara inferolateral de la mama est tocando el RI. El pezn debe estar de perfil.
Aplicar compresin lentamente con la mama sostenida lejos de
la pared torcica y hacia arriba, para impedir el hundimiento.
El borde superior del dispositivo de compresin estar debajo de
la clavcula y el borde inferior incluir el pliegue inframamario.
Si es necesario, pedir a la paciente que retraiga suavemente la
mama opuesta con la otra mano para impedir la superposicin.
El marcador debe ser colocado alto y en la axila.
Rayo central

pared torcica del RI; RC no mvil.
DFR: fija, vara segn el fabricante, aproximadamente 60 cm.
Nota: para mostrar todo el tejido mamario en esta proyeccin,

con una mama grande, pueden ser necesarios dos RI, uno posicionado ms alto para tomar toda la regin axilar y un segundo RI posicionado ms bajo para incluir la parte principal de la mama. Confirmar que la cmara de CAE est en la pared torcica.
Estructuras mostradas: Todo el tejido mamario, desde el
msculo pectoral hasta el nivel del pezn. Debe observarse el

pliegue inframamario y la mama no debe estar cayendo.
Posicin y compresin: Se observa el pezn de perfil. Se
ve la mama traccionada hacia afuera y alejada del trax con un
espesor uniforme que indica una compresin ptima.
Colimacin y RC: El RC y la colimacin estn fijos y estarn
centrados correctamente, si el tejido mamario est apropiadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposicin: Las reas densas estn adecuadamente penetradas, lo que da un contraste ptimo. Las marcas
tisulares ntidas indican que no hubo movimiento. Los marcadores de D o I y de informacin del paciente estn correctamente colocados en el lado axilar; sin artificios visibles.
588
CAPiTULO 18
MAMOGRAFIA
Patologa demostrada
Mamograffa
Patologa mamaria, especialmente inflamacin ESPECIAL
Mediolateral (ML)
u otra patologa en la cara lateral de la mama.
Esta proyeccin puede ser solicitada por el
radilogo como opcional para confirmar una anomala observada
solo en la OML.
Factores tcnicos
transversal
o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas),transversal
Parrilla mvil
De 25 a 28 kVp
Tcnica y dosis:
I8(~4)
24
(30)

El tubo y el RI se mantienen en ngulos rectos entre s, a medida que el Re es angulado 90 0 de la vertical.
Ajustar la altura del RI para centrarlo en la mitad de la mama.
Con la paciente enfrentando la unidad y los pies hacia adelante,
colocar el brazo del lado por examinar hacia adelante y la mano
sobre la barra hacia el frente.
Traccionar el tejido mamario y el msculo pectoral anterior y medialmente lejos de la pared torcica. Empujar a la paciente ligeramente hacia el RI, hasta que la cara inferolateral de la mama
est tocando el RI. El pezn debe estar de perfil.
Aplicar compresin lentamente con la mama sostenida lejos de la
pared torcica y arriba, para impedir el hundimiento. Una vez que
. la placa de compresin ha pasado el esternn, rotar a la paciente hasta que la mama est en una posicin lateral verdadera.
Abrir el pliegue inframamario traccionando el tejido abdominal
hacia abajo.
Si es necesario, pedir a la paciente que retraiga suavemente la
mama opuesta con la otra mano, para impedir la superposicin.
El marcador debe ser colocado alto y en la axila.
Rayo central
pared torcica del RI; RC no mvil.
Fig. 18-25. Proyeccin ML.

L--~-----
Msculo pectoral
Nota: confirmar que la cmara de CAE est en la pared torcica.

Estructuras mostradas: La imagen lateral de todo el tejido
mamario incluye la regin axilar y el msculo pectoral.
Posicin y compresin: El pezn se observa de perfil; el espesor del tejido est uniformemente distribuido sobre el RI lo
que indica una compresin ptima. El tejido mamario axilar
(que, en general, incluye el msculo pectoral) est incluido, lo
que indica un centrado correcto y la colocacin vertical del RI.
Colimacin y RC: El RC y la cmara de colimacin estn fijos
y estarn centrados correctamente si el tejido mamario est
apropiadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposicin: Las reas densas estn adecuadamente penetradas, lo que da un contraste ptimo. Las marcas
tisulares ntidas indican que no hubo movimiento. Los marcadores de D o I y de informacin del paciente estn bien colocados en el lado axilar del RI. No hay artificios.
Tejido glandular
Pezn
PROYECCiN CRANEOCAUDAL EXAGERADA (LATERAL)ACCE)' ~E,:~AMGR>AFA

.
~
2.
~ : "
~*,,= ~~
Patologa demostrada
Mamografa
Patologa mamaria potencial o cambios en

el tejido mamario. Tambin destaca el tejido
axilar.
Es la proyeccin opcional ms solicitada
cuando la CC no muestra todo el tejido axilar o cuando se observa una lesin en [a
OM L, pero no en la Ce.
ESPECIALES
Mediolateral
Craneocaudal
exagerada (lateral)
(CCEL)
~~~>_
_.~
-"'.
589
CAPTULO 18
MAMOGRAFiA
~~~"=
'"
Factores tcnicos
o
o
o

transversal
Parrilla mvil
De 25 a 28 kVp kV mAs Piel DMG
Tcnica y dosis: 25 75 867 133

o
Fig. 18-28. Proyeccin CCEL.

Nota: la paciente est girada, de modo que el tejido axilar (flechas)
est incluido en la imagen. Obsrvese que el brazo y la mano estn
hacia adelante, para facilitar el giro del cuerpo.
Comenzar como para una proyeccin CC, luego, rotar el cuerpo

ligeramente, lo necesario para incluir ms de la cara axilar de la
mama (fig. 18-28).
Colocar la mano sobre la barra hacia el frente y relajar el hombro. (Algunos recomiendan angular el tubo 5 en direccin mediolateral.)
La cabeza est girada lejos del lado por explorar.
La mama es traccionada hacia adelante sobre el RI, las arrugas y
los pliegues sobre la mama deben ser alisados y debe aplicarse
compresin hasta que est tirante. El pezn debe estar de perfil.
El marcador siempre se coloca del lado axilar.
Rayo central
o

pared torcica del chasis; RC no mvil.

Nota: si una lesin es ms profunda, tomar una vista de la CA

(ML para cola axilar). Si una lesin no se detecta sobre la cara lateral de la mama, tomar una vista ee exagerada medial mente.
Confirmar que la cmara de CAE est en la pared torcica.
Pezn
Tejido mamario axilar, msculo pectoral, y tejidos central y subareo[ar.

Posicin y compresin: o El pezn se observa de perfil. o El
espesor del tejido est uniformemente distribuido, lo que indica
una compresin ptima; se observan los tejidos axilares, que
incluyen el msculo pectoral, lo que indica el posicionamiento
correcto con rotacin corporal suficiente.
Colimacin y RC: o El RC y la cmara de colimacin estn fijos
y sern centrados correctamente si el tejido mamario est apropiadamente centrado y visualizado en el RI.
Criterios de exposicin: o Las reas densas estn adecuadamente penetradas, [o que da un contraste ptimo. o Las marcas
tisulares ntidas indican que no hubo movimiento. o Los marcadores de D o I y de informacin del paciente estn correctamente colocados en el lado axilar del RI. o No hay artificios.
Tejido glandular
Tejido
adiposo
Msculo
pectoral
.,
~~
590
CAPTU LO 18
MAMOGRAFfA
PROCEDIMIENTO CON DESPLAZAMIENTO DE IMPLANTE

Mtodo de Eklund*
Advertencia: deben tomarse cuidados y precauciones extremos

durante este procedimiento para prevenir la ruptura del implante.
Patologa demostrada
Permite detectar y evaluar la patologa mamaria subyacente al implante, ms potenciales complicaciones del aumento mamario,
como prdida intracapsular o extracapsular
del implante.
Las pacientes que se someten a un implante mamario para aumentar la forma o el
tamao, tambin requieren una mamografa
de rutina. Sin embargo, se utiliza una tcnica
ligeramente diferente, que es la siguiente:
Mamografia
ESPECIALES
Mediolateral (ML)
Craneocaudal
exagerada (lateral)
(CCEL)
Implante desplazado
(ID) (mtodo de
Eklund)
ce estndar con
implante en el lugar.
Proyecciones ee y OML estndar

Se toman, primero, las proyecciones ce y ML estndar, como se
describi antes, con el dispositivo de implante colocado (fig. 1831). Deben tomarse precauciones con el dispositivo de compresin -no puede lograrse una compresin firme.
Mtodo de Eklund
El mtodo de Eklund de "pinzamiento" de la mama (figs. 18-33 y
18-34) se realiza despus de las proyecciones ce y ML bsicas.
Durante este procedimiento, el implante es empujado hacia la pared torcica, de modo que el tejido mamario anterior pueda ser
comprimido y observado de la forma habitual (fig. 18-32).
Excepcin: el mtodo de Eklund puede realizarse en la mayora de las pacientes con implantes; sin embargo, algunos implantes
quedan encapsulados y solo pueden tomarse las imgenes de rutina con el implante colocado. Una proyeccin adicional, como la
ML o la LM puede ser til para mostrar todo el tejido.
Tcnicas de exposicin manual: para las proyecciones que se
obtienen con el implante colocado, solo deben regularse las tcnicas de exposicin manual en el generador, porque el implante
impedir que los rayos X alcancen el detector de CAE. Esto producir la sobreexposicin de la mama, y es posible que el sistema
de CAE llegue hasta un tiempo de exposicin mximo de refuerzo.
* Eklund GW y col.: Improved imaging 01 the augmented breast, AJR
v
estndar
con implante empujado hacia atrs. (La
misma paciente que
en la fig. 18-31.)
ee
151 :469-473, 1988.
Implante
Implante
Placa
de compresin
c.b..esl~ <...8..l\
Fig. 18-33. Posicionamiento con la tcnica de "pinzamiento" de
Eklund.
c:,~~~~I\
Fig. 18-34. Mama colocada para proyeccin

jado hacia atrs.
ee con implante empu-
MAMO GRAFA
CAPTULO 18
591
laluacin crtica de radiografas

Ida una de estas radiografas muestra uno o ms errores que relirieron una repeticin. Las respuestas aparecen en el Apndice
al final de este libro.
Fig. (18-35. Proyeccin
ce.

OML.
ce.
CAPTULO
Traumatismos
y radiografa mvil
COLABORACIONES:-'Cindy
Murphy
COLABORADOR DE EDICIONES ANTERIORES: James A. Sanderson
Terminologa, principios y equipo
Traumatismos y posicionamiento mvil
Introduccin y modalidades alternativas de imgenes, 594

Traumatismos y terminologa de las fracturas
Luxacin, esguince y fractura, 595
Terminologa de alineacin de las fracturas, 596
Tipos de fracturas, 596
Fracturas con "nombre" especfico, 598
Otros tipos de fracturas, 599
Radiografas posreduccin, 600
Principios de posicionamiento y uso de la parrilla
antid ifusora
Dos principios de posicionamiento:
1) Dos proyecciones a 90, con al ineacin verdadera
RC- parte-pelcula, 600
2) Incluir toda la estructura o el rea del traumatismo
en la pelcula, 601
Uso de las parrillas antidifusoras
Reglas para la utilizacin de parrillas antidifusoras, 602
Equipo mvil de rayos X
Ti pos de sistemas mvi I de rayos X:
Unidades mviles de rayos X impulsadas y operadas a
batera, 603
Fuente energa estndar, no impulsada a motor, 603
Sistemas de fluoroscopia digital con brazo en C
mviles:
- Tipos de equipo y usos, 604
- Orientacin de las imgenes y campos estriles, 605
Proteccin contra la radiacin:
Tres reglas cardinales -distancia, tiempo y proteccin,
606
Patrones de exposicin que rodean al brazo en C, 606
Trax:
Anteroposterior (AP) (decbito dorsal, semierecto y decbito), 607
Trax seo:
Esternn - AP oblicua y lateral, 608
Costillas - AP Y oblicua, 609
Abdomen:
AP en decbito dorsal y decbito lateral, 610
Extremidad superior y hombro:
Dedos, pulgar, mano y mueca, 611
Antebrazo y mueca, 612
Codo -posteroanterior (PA) y lateral, 613
Hmero -AP y lateral, 614
Hombro, escpula y clavcula - AP Y lateral, 615
Extremidad inferior y pelvis:
Dedos del pie y pie - AP Y lateral, 616
Tobillo y pierna (tibia/peron) - AP Y lateral, 617
Rodilla - AP Y lateral (oblicua), 618
AP Y lateral de regin media y distal del fmur, y
AP de pelvis, 619
Late,ral de regin proximal del fmur y de cadera
(mtodos de Danelius-Miller y Sanderson), 620
Columna cervical:
AP Y lateral con haz horizontal, 621
Oblicua con doble ngulo (mtodo de angulacin
biplano), 622
Columna torcica y lumbar:
AP Y lateral con haz horizontal, 623
Crneo:
Lateral (haz horizontal), 624
Axial AP a 0, AP a 15 y AP a 30 (Towne), 625
Huesos faciales:
Lateral, AP acantioparietal (de Waters inversa)
y acantioparietal modificada, 627
Mandbula -Axial AP, AP Y axiolaterales oblicuas con
haz horizontal, 628
593
594
CAPiTULO 19
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFA MVIL
TERMINOLOGA, PRINCIPIOS Y EQUIPO

A menudo, surgen situaciones en las cuales el tcnico recibe pacientes enfermos y debilitados o que han sufrido un traumatismo
grave; en ambos casos, se requieren adaptaciones en el posicionamiento y [os cuidados. Esto puede significar que no pueden ser
trasladados al servicio de radiologa para los procedimientos radiogrficos descritos en otras secciones de este libro. Aun cuando [os
pacientes sean llevados al servicio de radiologa, pueden estar fijados a una tabla con un collar cervical colocado o pueden tener una
o ms frulas, lo que indica posibles fracturas o luxaciones de las
extremidades. En estos casos, los pacientes no pueden moverse
para adoptar las posiciones de rutina y, por lo tanto, es necesario
adaptar ms los ngulos del haz central de rayos o rayo central (Re) y la colocacin del receptor de imgenes (RI) (fig.
19-1). Esto puede realizarse con una unidad de rayos X mvil (porttil) llevada a la sala de emergencias o a la habitacin del paciente (fig. 19-2). A menudo, todas las proyecciones se toman en decbito dorsal, lo que exige el empleo de parrillas antidifusoras fijas
para las laterales con la mesa transversal u otras adaptaciones.
Este captulo presenta al tcnico las imgenes para traumatismo
y mviles. Tambin, se describen e ilustran la terminologa de uso
frecuente, los principios de posicionamiento y los mtodos para adaptar el procedimiento radiogrfico cuando no pueden
lograrse las proyecciones de rutina. Se describen los tipos frecuentes de equipo de imgenes mviles, as como los principios
para las parrillas y las reglas esenciales en la radiografa para traumatismo y mvil.
Aunque el traumatismo afecta mltiples sistemas corporales, a los
fines de este libro, el enfoque ser sobre el sistema esqueltico.
Fig. 19-1. Radiografa por traumatismo.
Fig. 19-2. Radiografa mvil "porttil" en el lecho del paciente.
Modalidades alternativas de imgenes

La mayor velocidad de los tomgrafos ha contribuido a que aumente el uso de la Te para las imgenes de emergencia. La Te se utiliza comnmente para diagnosticar con precisin una amplia gama
de trastornos traumticos que afectan a todos los sistemas corporales, y reemplaza a algunos de los exmenes diagnsticos ordenados tradicionalmente, como la radiografa de crneo. La capacidad
de reconstruccin tridimensional es til para evaluar completamente el traumatismo esqueltico. (Una unidad mvil de Te, que puede ser llevada a la sala de emergencias o al quirfano, si es necesario, se muestra en la figura 19-3, tambin vase el captulo 22.)
Los estudios de medicina nuclear son tiles para evaluar cuadros
especficos de emergencia, como embolia pulmonar, torsin testicular y hemorragia digestiva. El flujo sanguneo en las reas bajo investigacin es evaluado a travs de la inyeccin del radionclido.
ECOGRAFA
La ecografa est indicada en [a evaluacin temprana de un paciente con traumatismo que ha sufrido una lesin contusa en el abdomen. Es una tcnica no invasiva utilizada para detectar lquido/sangre libre en el abdomen. La ecografa tambin es la modalidad de
eleccin para obtener imgenes de trastornos de emergencia del
sistema reproductor femenino (p. ej., embarazo ectpico). Tambin se obtienen imgenes de otros rganos abdominales con
ecografa, segn las situaciones especficas de emergencia.
ANGIOGRAFA/PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
La angiografa est indicada para los estudios del arco artico en el
paciente con traumatismo, aunque ya no es frecuente, debido al
mayor uso de la Te. Los procedimientos intervencionistas realizados en el paciente con traumatismo, como se describe en el captulo 21, incluyen las embolizaciones transcatter para ocluir vasos
sangrantes.
fig. 19-3. Modalidades alternativas de imgenes.
CAPTULO 19
595
raumatismo esqueltico y terminologa

e las fraduras
radiografa del traumatismo esqueltico requiere conocer trmique son singulares en estas situaciones, como la terminologa
_e fracturas/luxaciones. Conocer los trminos que se utilizan en las
-' orias de los pacientes o en las solicitudes de exmenes permi"2 e cnico saber qu tipo de lesin o fractura se sospecha y qu
ciones son las ms importantes. Tambin ayuda a conocer
:::-:10 evitar ciertas tcnicas de posicionamiento o posiciones corles que pueden provocar ms dolor o lesin.
2.
Luxacin
Hay luxacin cuando el hueso es desplazado de una articulacin o se pierde completamente el contacto articular de los huesos que forman una...articulacin*
Las luxaciones ms frecuentes por traumatismo son las de hombro (fig. 19-4), dedos de la mano o pulgar, rtula y cadera.
A menudo, se las puede identificar clnicamente por la forma o
la alineacin anormales de las partes del cuerpo, y cualquier movimiento de estas partes puede ser doloroso y debe evitarse.
Como sucede con las fracturas, deben obtenerse imgenes de las
luxaciones en dos planos, a 90 uno del otro, para mostrar el grado de desplazamiento.
Si un hueso se ha reubicado luego de una lesin, an puede haber dao, y se necesita un mnimo de dos proyecciones de la articulacin afectada para evaluar el dao o las posibles fracturas con
avulsin.
Subluxacin: la luxacin parcial se ilustra en la figura 19-5, en
la cual una vrtebra est desplazada posteriormente.
Otro ejemplo es el codo de niera ("codo sacudido"), una luxacin parcial traumtica de la cabeza del radio de un nio, causada por una fuerte traccin sobre la mano y la mueca de un nio, realizada por ~Ito. A menudo, se reduce al colocar el antebrazo en posicin supina para una proyeccin AP de codo.
Esguince
Un esguince es el giro o la torsin forzada de una articulacin, que provoca una ruptura parcial o un desgarro de los
ligamentos de soporte, sin luxacin.
Un esguince puede causar un dao grave de los vasos sanguneos, tendones, ligamentos o nervios asociados. Un esguince grave puede ser doloroso y debe ser manipulado con mucho cuidado durante el examen radiogrfico. La tumefaccin intensa y el
cambio de color, secundarios a la hemorragia por los vasos sanguneos rotos, a menudo, acompaan al esguince grave. Los sntomas
son similares a las fracturas, y las radiografas ayudan a diferenciar
un esguince de una fractura.
Fractura
Es una ruptura en un hueso.
Con cualquier posible fractura, el tcnico debe ser muy cuidadoso al mover y posicionar al paciente, para no causar mayor lesin
o desplazamiento de los fragmentos de la fractura. El tcnico nunca debe forzar una extremidad o una parte del cuerpo en posicin.
Si la fractura es obvia, o si cualquier movimiento provoca dolor intenso, el posicionamiento debe ser adaptado, segn sea necesano.
Contusin
Es un tipo de lesin "hematoma" con una posible fractura con
avulsin (vase pg. 599). Un ejemplo es el indicador de cadera, una lesin del ftbol americano que comprende una contusin de hueso en la cresta ilaca de la pelvis.
* Manaster BJ: Ske/etal radialogy,
handbooks in radiology, SI. Louis, 1989, Mosby.
Fg. 19-4. Luxacin de hombro (proyeccin AP).
\
~
\
\
\
\
\
\
\
Fg. 19-5. Subluxacin de vrtebra cervical (vrtebra

hacia atrs).
es desplazada
596
CAPTULO 19
Terminologa de alineacin de las fraduras

Aposicin
Aposicin es una alineacin o desalineacin que describe la relacin de los ejes mayores de los fragmentos de la fractura.
Los tres tipos de aposicin son los siguientes:
1. Aposicin anatmica: alineacin anatmica de 105 extremos de
los fragmentos seos fracturados, en donde los extremos de los
fragmentos hacen contacto terminoterminal.
2. Falta de aposicin (separacin): los extremos de los fragmentos estn separados y no hacen contacto (como puede ocurrir
por una traccin excesiva) (fig. 19-6).
3. Aposicin en bayoneta: una fractura en la que los fragmentos
se superponen y las difisis, pero no los extremos de la fractura,
hacen contacto (fig. 19-7).
Angulacin
La angulacin se refiere a la prdida de alineacin.
Los tres trminos que describen el tipo o la direccin de la angulacin son los siguientes:
1. Angulacin en vrtice: describe la direccin o el ngulo del vrtice de la fractura, como vrtice medial o lateral, en donde la
punta o el vrtice de la fractura seala medial o lateralmente.
2. Deformidad en varo: la parte distal de los fragmentos distales
angulados hacia la lnea media del cuerpo, un vrtice lateral
que seala fuera de la lnea media (fig. 19-8).
3. Deformidad en valgo: el opuesto del varo, el vrtice dirigido hacia la lnea media (vrtice medial), y el fragmento distal alejado
de la lnea media.
Nota: varo y valgo tambin se utilizan como trminos de movimiento de estrs en inversin y eversin (vase la Terminologa,
captulo 1, p. 25).
Tipos de fracturas
Se utilizan muchos trminos para describir las fracturas. Los trminos que los tcnicos ms probablemente hallar son los siguientes:
Fractura simple (cerrada)

Una fractura en la cual el hueso no se rompe a travs de la piel.
Fractura compuesta (abierta) (fig. 79-9)

Una fractura en la cual el hueso protruye a travs de la piel.
Fig. 19-6. Falta de aposicin.
Lnea media
del cuerpo
I
Fig. 19-7. Aposicin en bayor
Lnea media
del cuerpo
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
Varo (pex lateral)
Valgo (pex medial)
Fig. 19-8. Deformidad en varo y en valgo.
Fig. 19-9. Fractura compuesta (tibia-peron).
CAPTULO 19
597
Fractura incompleta (parcial)

Esta fractura no atraviesa todo el hueso. (El hueso no est roto en dos pedazos.) Es ms frecuente en nios.
Dos tipos importantes de fracturas incompletas son los siguientes:
1. Fractura de torus: se caracteriza por una expansin localizada o
torus de la corteza, posiblemente poco o ningn desplazamiento y sin ruptura completa en la corteza.
2. Fractura en tallo verde (en tallo de nogal o sauce): fractura
en un lado solamente. La corteza de un lado del hueso est
rota y la otra est doblada. Cuando el hueso se endereza, puede observarse una dbil lnea de fractura en un lado del hueso
y una protrusin ligera o defecto similar a una arruga del lado
opuesto (fig. 19- 1O).
Fractura completa:
En este caso, la ruptura es completa e incluye el corte transversal del hueso. El hueso est roto en dos piezas.
Los tres tipos principales de fractura completa son los siguientes:
1. Fractura transversa: fractura en ngulo casi recto con el eje
mayor del hueso.
2. Fractura oblicua: la fractura atraviesa el hueso en un ngulo
oblicuo.
3. Fractura espiroidea: el hueso ha sido retorcido y separado, y la
fractura describe un espiral alrededor del eje mayor (fig. 19-11).
Fig. 19-10. Fractura en tallo verde (cbito).
Fractura conminuta:
El hueso est astillado o aplastado en el sitio del impacto, y
hay dos o ms fragmentos (fig. 19-12).
A continuacin, se describen tres tipos de fracturas conminutas
que tienen implicaciones especficas para el tratamiento y el pronstico, debido a un posible derrame sustancial de sangre.
1. Fractura segmentara: tipo de fractura doble con dos lneas de
fractura que separan un segmento claro de hueso.
2. Fractura en mariposa: fractura conminuta con dos fragmentos
a cada lado de un fragmento separado principal con forma
de cua; tiene cierta semejanza con las alas de una mariposa.
3. Fractura con astilla miento: fractura conminuta en la cual el
hueso se rompe en fragmentos o astillas delgados y cortantes.
Fractura impactada:
En esta fractura, un fragmento es impulsado firmemente en
el otro, como la difisis de un hueso que es impulsada sobre la
cabeza o el segmento terminal. Estas fracturas son ms frecuentes en los extremos distales o proximales de fmur, hmero o
radio (fig. 19-13).
Fig. 19-12. Fractura conminuta (tibia).
Fig. 19-13. Fractura impactada (radio).
598
CAPiTULO 19
Fracturas con "nombres" especficos
A continuacin, se enumeran algunos ejemplos y descripciones de

fracturas "con nombres", habitualmente denominadas segn el tipo de lesin o la persona que las identific.
Fractura de bisbol (mazo)

Fractura de la falange distal, causada por una pelota que golpea el extremo de un dedo extendido. La articulacin interfalngica distal est parcialmente flexionada y, a menudo, hay una
fractura con avulsin en la base posterior de la falange distal.
Fractura de Barton
Fractura intraarticular del labio posterior del radio distal.
Fractura de Bennett
Fractura longitudinal en la base del primer metacarpiano con
la lnea de fractura que entra en la articulacin carpometacarpiana, generalmente se acompaa de luxacin o subluxacin
posterior.
Fractura de los boxeadores

Principalmente compromete el quinto metacarpiano distal con
una angulacin posterior en vrtice que se demuestra mejor en la
imagen lateral. Se produce al golpear a una persona/cosa.
Fig. 19-14. Fractura de Calles (radio).
Fractura de Colles
Fractura de la mueca en la cual el radio distal se rompe con
el fragmento distal desplazado posteriormente (angulacin en
vrtice anterior), se debe a una cada sobre el brazo estirado (fig.
19-14).
Fractura por ahorcamiento

Fractura a travs de los pedculos del eje (C2), con desplazamiento de (2 o (3 o sin l.
Fractura de Hutchinson (conductor)

Fractura intraarticular de la apfisis estiloides del radio. (El
nombre se origina en la poca que los automviles que arrancaban manualmente y el arranque golpeaba la cara lateral del
antebrazo distal.)
Fig. 19-15. Fractura de Monteggia (cbito).
Fractura de Monteggia
Fractura de la mitad proximal del cbito, o con luxacin de la
cabeza del radio, puede ser secundaria a la defensa contra golpes con el brazo elevado (fig. 19-15).
Fractura de Pott
Este trmino antiguo es utilizado para describir una fractura
completa del peron distal con una lesin importante en la articulacin del tobillo, que incluye el dao de los ligamentos y la
fractura frecuente de la tibia distal o el malolo medial (fig.
19-16).
Fractura de Smith (fractura de Colles inversa)

Fractura del radio distal con desplazamiento anterior (angulacin posterior del vrtice).
Fig. 19-16. Fractura de Pott (tibia-peron distal).
CAPTULO 19
Otros tipos de fracturas
Fractura con avulsin

Se produce por una tensin importante en un tendn o un ligamento, en una regin articular. Un fragmento de hueso es separado o traccionado por el tendn o ligamento fijado.
Fractura en estallido o trpode

Estas fracturas por un golpe directo en la rbita o el maxilar y el
cigoma se describen e ilustran en el captulo 11.
Fractura con fragmento pequeo

Comprende un fragmento seo aislado.(No es lo mismo que
una fractura con avulsin.)
Fractura por compresin
Fig. 19-17. Fractura por compresin (cuerpo de vrtebra).
Esta fractura vertebral es causada por una lesin de tipo compresin.

El cuerpo vertebral colapsa o es comprimido.
En general, es ms evidente radiogrfica mente por una menor
dimensin vertical del cuerpo vertebral anterior (fig. 19- 17).
Fractura deprimida (a veces denominada fractura

de tenis de mesa)
En esta fractura del crneo, un fragmento est deprimido. El aspecto es similar a una pelota de tenis que ha sido presionada con
un dedo, pero si la indentacin puede ser elevada nuevamente,
puede adoptar casi su posicin original.
Fractura epifisaria
Fractura a travs de la placa epifisaria, el punto de unin de la
epfisis y la difisis de un hueso.
Es uno de los sitios que ms fcilmente se fractura en los huesos largos de los nios. Los radilogos comnmente utilizan la clasificacin de Salter-Harris (Salter 1-5) para describir la gravedad
y la indicacin razonable del pronstico de estas fracturas.*
Fig. 19-18. Fractura estrellada (rtula).
Fractura patolgica
Se debe a un proceso patolgico dentro del hueso, como osteoporosis, neoplasia u otras enfermedades seas.
Fractura por estrs o fatiga (a veces denominada fractura

de "marcha';
Este tipo de fractura es de origen atraumtico. Se produce por el
estrs repetido sobre un hueso, como por caminar o correr. Si se
produce por la marcha, en general, ocurren en el centro de la difisis de los metatarsianos y, cuando su origen es la carrera, estn
en la difisis distal de la tibia. Las fracturas por estrs, a menudo,
son difciles de observzar radiolgica mente y pueden ser visibles
solo por la formacin ulterior de callos en el sitio de la fractura o
mediante una centellografa sea.
Fractura estrellada
Las lneas de fractura irradian desde un punto central de lesin
con un patrn similar a una estrella. El ejemplo ms frecuente de
este tipo de fractura es la rtula, a menudo, causadas por las rodillas que golpean el tablero en un accidente de automovilismo(fig.
19-18).
Fractura trimaleolar
Esta fractura del tobillo afecta tanto el malolo medial como lateral y el extremo posterior de la tibia distal.
Fractura en penacho o estallido

Esta fractura conminuta de la falange distal puede ser causada
por un golpe aplastante en la porcin distal de un dedo de la mano o el pulgar (fig. 19-19).
Fig. 19-19. Fractura en penacho (falange distal).
599
600
CAPTULO 19
Reduccin posfractura
Reduccin cerrada. Los fragmentos de la fractura son realineados mediante manipulacin e inmovilizados con un yeso o una frula. Una reduccin cerrada es un procedimiento no quirrgico.
Reduccin a cielo abierto. Para las fracturas graves, con desplazamiento o fragmentacin importantes, se requiere un procedimiento quirrgico. Se expone el sitio de la fractura y se colocan tornillos, placas o varillas, segn sea necesario para mantener la alineacin de los fragmentos seos hasta el crecimiento de hueso
nuevo. Esto se denomina reduccin a cielo abierto con fijacin
interna. A menudo, se toman radiografas durante estos procedimientos quirrgicos para guiar al cirujano ortopdico.
Las radiografas posreduccin de seguimiento generalmente son
necesarias tanto en las reducciones cerradas como a cielo abierto.
Deben incluir dos proyecciones tomadas en ngulos rectos entre
s (figs, 19-20 Y 19-21) para evaluar completamente la reduccin
de las fracturas.
La fluoroscopia con un brazo en C mvil se utiliza cada vez ms
para las reducciones a cielo abierto y cerradas (pg. 604).
Fig. 19-20. AP de antebrazo y mueca posreduccin.
Fig. 19-21. Lateral de antebrazo y

mueca posreduccin.
Principios de posicionamiento
y uso de parrillas antidifusoras
Los principios de posicionamiento para la radiografa en caso de
traumatismo son similares a los de la radiografa general de rutina,
como se describe en el captulo 1 de este libro. La diferencia primaria puede resumirse con la palabra adaptacin. Cada paciente
con traumatismo y cada situacin son nicos y el tcnico debe evaluar al paciente y adaptar los ngulos del RC y la ubicacin del
RI, segn sea necesario.
Fig. 19-22. AP de pie (posicionamiento para adaptacin a traumatismo).
PRINCIPIO UNO - DOS PROYECCIONES A 90 UNA DE

OTRA CON UNA ALINEACiN RC-PARTE-RIVERDADERA
El Principio Uno afirma que la radiografa en caso de traumatismo;
en general, requiere dos proyecciones en ngulos de 90 o rectos entre s, mientras mantiene una verdadera alineacin RC-parte-RI.
Las preferencias para las dos proyecciones son AP o PA verdadera y una lateral verdadera lograda girando la parte del cuerpo
(posicionamiento estndar) o angulando el RC y el RI, segn sea
necesario (posicionamiento de adaptacin al traumatismo). De
esta forma, puede mantenerse una alineacin RC-parte-RI, aun
cuando el paciente no pueda ser girado o rotado. Se muestra
un ejemplo en las figuras 19-22 y 19-23, en las cuales se obtienen imgenes AP y lateral verdaderas de los pies sin flexionar ni
mover la extremidad. La proyeccin AP se logra angulando el RC y
el RI en relacin con el pie, manteniendo as la alineacin RC-parte-RI verdadera.
Este mismo principio de adaptacin puede aplicarse a cualquier
parte del cuerpo, como se demostrar en este captulo.
Excepcin al principio de AP (PA) Y lateral verdaderas. Como resultado del estado del paciente, en ocasiones, puede no ser
posible mantener esta relacin RC-parte-RI estndar tanto para una
proyeccin AP (PA) verdadera como para una lateral. Tampoco
puede ser posible, debido a las obstrucciones inevitables, como
grandes frulas, soportes en el dorso, barras de traccin u otro aparato. El tcnico debe intentar an dos proyecciones tan cerca de los
90 una de otra como sea posible, aun cuando ambas estn parcialmente oblicuas. Solo como ltimo recurso debe tomarse
una nica proyeccin. Cuando esto ocurre, debe registrarse la razn para esta variacin en la rutina en la historia del paciente o en
la solicitud de examen.
Excepcin a la alineacin RC-parte-RI. En general, este principio incluye colocar el RI en ngulos rectos o perpendicular al RC
para lograr una distorsin mnima de las partes. Sin embargo, en
situaciones como se muestran en la figura 19-24, la relacin RCparte puede mantenerse, pero no la relacin parte-RI. En este
Fig. 19-23. Lateral de pie.
Fig. 19-24. Excepcin de columna cervical @blicua para traumatismo.

El RI no est perpendicular al Re.
ejemplo, se obtiene la columna cervical oblicua con el paciente en

decbito dorsal y el RI plano sobre la mesa debajo del paciente.
Esto generar cierta distorsin de las partes, pero en la radiografa
por traumatismo, puede ser una opcin aceptable.
Existen algunas unidades especializadas para traumatismo que
mantienen esta relacin RC-parte-RI. El tubo de rayos X y el portaRI se montan sobre un brazo en C. Cuando el tubo es angulado,
el RI adopta el ngulo correspondiente.
CAPiTULO 19
601
PRINCIPIO DOS - INCLUIR TODO LA ESTRUCTURA

O EL REA DE TRAUMATISMO EN EL RI
El Principio Dos de la radiografa por traumatismo afirma que es
importante incluir toda la estructura por examinar en la imagen
radiogrfica, para asegurarse de no omitir ninguna patologa. Esto
requiere
seleccionar
RI suficientemente grandes o usar ms de
.
.
uno, SI es necesario.
Extremidades superiores e inferiores. Si una solicitud de examen en un paciente con traumatismo incluye huesos largos de las
extremidades superiores o inferiores, deben incluirse ambas articulaciones, para evaluar posibles fracturas secundarias lejos de la
lesin primaria. Un ejemplo es una solicitud de examen postraumatismo para una pierna (tibia-peron) con la lesin en la regin
distal. Esto puede requerir un segundo RI ms pequeo de la rodilla para incluir la regi'n tibia-peron proximal, si la pierna es demasiado larga como para ser incluida en una imagen. Las fracturas
de la tibia distal tambin pueden tener una fractura secundaria del
peron proximal. Este principio de incluir ambas articulaciones se
aplica para las proyecciones AP y lateral.
Nota: las proyecciones AP y lateral de la pierna distal y el tobillo
en las figuras 19-25 y 19-26 deben incluir tambin proyecciones
de toda la tibia/peron para abarcar las caras proximales de estos
huesos a fin de detectar fracturas secundarias.
Fig. 19-25. AP de pierna y tobillo distal.
Fig. 19-26. Lateral de pierna y

tobillo distal.
Regla de siempre incluir una articulacin. Para todos los exmenes de seguimiento de las extremidades superiores e inferiores,
incluir siempre un mnimo de una articulacin ms cercana al

sitio de la lesin. No hay excepciones a esta regla, aun cuando la
fractura obvia en las imgenes previas est en la regin central de
la difisis. Siempre debe incluirse la articulacin ms cercana al sitio de la fractura.
Trax seo, trax y abdomen. El Principio Dos de incluir toda la
estructura o la regin del traumatismo incluye tambin a estas
reas seas ms grandes. Por ejemplo, el abdomen en un paciente grande puede requerir dos RI colocados transversalmente para
abarcar todo el abdomen. Esto tambin puede aplicarse al trax o
al trax seo.
Lateral con haz horizontal. Los pacientes con traumatismo suelen llegar en decbito dorsal y comnmente se requieren proyecciones con haz horizontal (mesa transversal) para las proyecciones
laterales. Deben tomarse precauciones, para que el haz de rayos
X divergente no proyecte la parte del cuerpo fuera del RI, especialmente cuando el RI est colocado sobre el borde directamente junto al paciente. Esto se aplica para la columna vertebral,
el crneo, u otras partes que se apoyan directamente sobre la parte superior de la mesa. Un ejemplo de esto se muestra en las figuras 19-27 y 19-28 de un crneo lateral con haz horizontal con
una posible lesin de la columna vertebral o sin ella. Con una lesin espinal dudosa, la cabeza y el cuello no pueden moverse
ni elevarse y, por lo tanto no puede colocarse ningn soporte ni
almohadilla entre la cabeza y la parte superior de la mesa. Si el
chasis del RI se coloca sobre el borde cerca de la cabeza del paciente, el haz de rayos X divergente proyectar la parte posterior del
crneo fuera del RI.
Para evitar el corte del crneo posterior en este ejemplo, el paciente puede ser movido hasta el borde de la mesa, y el RI puede
colocarse por debajo del nivel de la parte superior de la mesa (fig.
19-28). Esto generar un aumento de la distancia objeto-receptor,
con una magnificacin resultante. En esta situacin, es una opcin
aceptable. Cualquier ajuste del mAs puede ser calculado utilizando
la frmula de la ley del inverso del cuadrado de la distancia.
Si las radiografas de columna cervical han descartado una
fractura o subluxacin cervical, puede elevarse la cabeza y sostenerla con una esponja para evitar el corte del crneo posterior
(fig. 19-27).
Fig. 19-27. Lateral de crneo con haz horizontal sin posible lesin espinal (cabeza elevada de la parte superior de la mesa).
Fig. 19-28. Con posible lesin espinal, la cabeza no puede ser elevada ni movilizada (el chasis se coloca debajo de la parte superior de
la mesa para evitar el corte del crneo posterior).
602
CAPiTULO 19
USO DE PARRILLAS ANTIDIFUSORAS

En general, las parrillas antidifusoras deben utilizarse para todas las
partes del cuerpo que miden ms de 10 cm. Esto significa que, salvo para las extremidades superiores e inferiores y distales y para
los nios ms pequeos, el uso de parrillas antidifusoras es comn
en las radiografas por traumatismo o mviles. El edema, las frulas y las tablas producen dispersin adicional, debido al aumento
del espesor de las partes y puede requerirse un kVp ms alto, lo
que hace esencial el uso de las parrillas antidifusoras.
Evitar el corte de las parrillas antidifusoras es un desafo en la radiografa por traumatismo y mvil, debido a las adaptaciones necesarias en las alineaciones RC-parte-RI.
Reglas para la utilizacin de parrillas antidifusoras

El uso satisfactorio de las parrillas antidifusoras requiere conocer
los principios y reglas para evitar el corte de la parrilla, que puede
ocurrir cuando se violan estas reglas. Se aprecia un corte leve de
la parrilla por las reas de menor densidad (fig. 19-29). Un corte
ms importante de la parrilla oblitera completamente toda la imagen radiogrfica o parte de ella (fig. 19-30).
El corte de la parrilla puede evitarse con las siguientes reglas en
relacin con: 1) centrado del RC; 2) ngulo del RC; 3) rango focal de la parrilla difusora (rango mnimo y mximo de la DFR) y
4) lado del tubo de la parrilla antidifusora.
1. Centrado del Re. El RC siempre debe estar centrado a lo

largo del eje central de la parrilla antidifusora. En caso contrario, cuanto ms lateralmente est el RC fuera del centro de eje o
de la lnea central de la parrilla, mayor ser el corte que resultar.
Esto se demuestra comparando la figura 19-29, con el RC aproximadamente a 7 cm fuera del centro, con la figura 19-30, con el RC
aproximadamente a 12 cm fuera del centro.
En ciertas situaciones clnicas en las cuales es difcil posicionar el
rea de inters en el centro de la parrilla, es posible que sta deba ser girada, de modo que las tiras corran perpendiculares al paciente para permitir un centrado exacto, por ejemplo, columna
lumbar lateral con haz horizontal.
Excepcin: parrillas lineales de tipo decbito. Una excepcin
a la orientacin longitudinal de la parrilla antidifusora con las tiras y
el eje del centro longitudinal es la parrilla lineal transversal de tipo
decbito. En sta, las tiras principales y el eje del centro se orientan transversalmente a lo largo de la climensin ms corta de la parrilla, lb que es til para las proyecciones con haz horizontal de rayos y el paciente acostado. Para estas proyecciones, la parrilla se
coloca a lo largo del paciente, pero el RC est centrado en forma
longitudinal con el eje transversal de la parrilla para evitar el corte
(fig. 19-31).
2. ngulo del Re. la angulacin del RC debe ser a lo largo de
la direccin de las tiras principales. Por lo tanto, toda vez que el
RC est angulado y no est perpendicular al plano del RI, la parrilla debe ser alineada, de modo que el ngulo del RC se corresponda con la longitud de las lneas de la parrilla. Un ngulo de ms de
3 o 4 grados a travs de una parrilla produce un corte de la parrilla (fig. 19-32).
3. Rango focal de la parrilla antidifusora. Cada parrilla focalizada tiene un rango focal mnimo y mximo de distancia
fuente-receptor (DFR) para evitar el corte. El rango focal est determinado por la frecuencia (densidad) de la parrilla (nmero de
tiras de la parrilla por cm) y por el cociente de la parrilla (altura de
las tiras principales comparada con el espacio entre ellas). Las parrillas porttiles generalmente tienen una menor frecuencia y menor
cociente que las fijos o de tipo Bucky. Un cociente de parrilla frecuente para las porttiles es 6:1 u 8:1 comparado con 12:1 para
las Bucky. Esto produce un rango focal ms grande para las parrillas
porttiles, pero las limitaciones de la DFR an existen para impedir
el corte de la parrilla. Cada tcnico debe conocer los tipos de parrillas porttiles disponibles y el rango focal de cada una de ellas.
4. Supeficie de la parrilla antidifusora que corresponde al

tubo emisor de rayos X. Cada parrilla tiene una cara o superficie
que corresponde al tubo de rayos X y que se seala como tal. Las
Fig. 19-29. Corte leve de la parrilla antidifusora - RC 7,5 cm fuera del

centro (aparece subexpuesto).
Fig. 19-30. Corte importante de la parrilla antidifusora - RC 12,5 cm

fuera del centro (aparece muy subexpuesto).
1. El RC debe estar de 2,5 a

4 cm de la lnea central
2. El RC angulado debe estar
a lo largo de la lnea central
3. La DFR debe estar dentro
del rango focal de la parrilla antidifusora
. .. .
lIIiIi'iI:'l
-
Fig. 19-31. Chasis con parrilla y orientacin lineal porttil: el eje del centro y las tiras de plomo estn orientadas longitudinalmente. Excepcin:
parrilla horizontal, eje central y tiras de plomo estn transversales.
Dispersin
"
.. ~ r>-~c'00
Plomo
Fig. 19-32. Parrilla con orientacin lineal convencional: ngulo transversal limitado de 3 a 4; ngulo de RC ilimitado a lo largo de la longitud de las tiras de plomo; Rango focal limitado de 10 cm del
punto focal. (Cortesa de Eastman Kodak.)
tiras principales estn inclinadas o focalizadas para permitir que el
haz de rayos X las atraviese sin impedimentos si la DFR est dentro del rango focal y si la parrilla est colocada correctamente con
el lado del tubo hacia arriba (enfrentando la mesa).
CAPTULO 19
603
Equipo mvil de rayos X

Un estudio de radiografa mvil para pacientes con traumatismos
requiere conocer las funciones y operaciones del equipo por utilizar. La radiografa del paciente con traumatismos puede realizarse
con un tubo convencional sobre la cabeza y una mesa de rayos X
o con unidades mviles (porttiles) que son llevadas a la sala de
emergencias, a la cama del paciente o al quirfano para los procedimientos quirrgicos.
Este tipo de equipo mvil de rayos X ha sido denominado comnmente "porttil". Sin embargo, no es un trmino preciso, porque porttil significa que es transportado o fcilmente mvil, y el
tipo habitual de unidades mviles que se estn utilizando actualmente pueden pesar 500 kg o ms.
TIPOS DE SISTEMAS MVILES DE RAYOS X

En los ltimos aos, se han logrado importantes avances en los
equipos radiogrficos y fluoroscpicos mviles. Se describen e ilustran ejemplos de tipos generales comnmente utilizados (figs. 1933 Y 19-34).
Unidades de rayos X mviles impulsadas

y operadas a batera
Estos sistemas son operados por lOa 16 bateras de tipo cido, de
plomo, selladas y recargables, de 12 voltios, conectadas en serie.
El sistema autopropulsado de estas unidades tambin funciona
con bateras y tienen varias velocidades, hasta una velocidad promedio de 2,5 a 3 mph con una inclinacin mxima del 7%. Se las
puede trasladar hasta 16 km despus de una carga completa.
Estas unidades son impulsadas y manejadas mediante motores
de impulso doble que operan las dos ruedas. Tambin cuentan
con una velocidad ms baja hacia adelante y atrs para maniobrar
en lugares estrechos. Los frenos se activan automticamente cuando no se utilizan las palancas de control y cuando se regulan en el
modo de carga.
Se las puede enchufar para recargarlas cuando no estn en uso
y pueden ser recargadas a 110 o 220 voltios. Con 110 voltios, 5
amp, el tiempo de carga es de unas 8 horas, si estn completamente descargadas.
Fig. 19-33. Philips Practix 2000: activado con batera, impulsado con
batera. (Cortesa de Philips Medical Systems.)
Unidades con fuente estndar de alimentacin sin motor

Existen otros modelos sin bateras, que son mucho ms livianos y
no tienen motor. Operan con fuentes de potencia de 1 la voltios,
15 amp o 220 voltios, 10 ampo Pueden incorporar un sistema de
descarga de capacitar que genera una salida de mayor voltaje de
una fuente de potencia de 110 voltios, 15 ampo
Otros sistemas ofrecen una doble fuente de potencia con un
motor a batera para un transporte ms fcil y una mayor salida de
potencia.
Los controles en estas unidades pueden incluir cierto tipo de
sistema de memoria programada opcional, basada en partes
anatmicas, o tienen controles tcnicos de kV y mAs seleccionados por el operador.
Nota: stos son solo dos ejemplos de sistemas mviles disponibles. Otros fabricantes ofrecen varias modificaciones, caractersticas y opCiones.
Fig. 19-34. Siemens Mobilett Plus: doble fuente de potencia, batera
o conexin estndar de potencia. (Cortesa de Siemens Medical Systems, Ine.)
604
CAPiTULO 19
Sistemas de fluoroscopia digital

con brazo en e mvil
El trmino brozo en e es descriptivo de este diseo bsico de una
unidad de fluoroscopia mvil, con el tubo de rayos X en un extremo del brazo en C y la torre intensificadora de imgenes en el otro
extremo.
Es esencial que el tcnico est familiarizado con el brazo en C y
los controles de monitor e imagen. Tambin debe familiarizarse
con los distintos tipos de camas quirrgicas O camillas que se utilizan en ciruga con el brazo en C. Por ejemplo, es posible que una
cama quirrgica para las colangiografas no pueda aceptar el tubo
de rayos X con el brazo en C debajo de la mesa en el rea abdominal, debido a los soportes de la base, a menos que la cabeza del
paciente se coloque en el extremo correcto de la cama o camillas
Maniobrabilidad. El equipo est diseado con una gran capacidad de manobra, con el brazo en C propiamente dicho fijado a un
brazo con forma de L que puede ser elevado y descendido o extendido, segn sea necesario. El brazo en C contrabalanceado tambin puede ser rotado o inclinado para ngulos ceflico o caudal,
o rotado a una posicin de "mesa transversal" con haz horizontal
para caderas laterales u otras proyecciones laterales, segn necesidad (fig. 19-36). Tambin puede ser rotado 1800 para colocar el
tubo sobre la parte superior y el intensificadar sobre la parte inferior, pero no se lo recomienda, porque aumenta la distancia objeto-receptor, lo que disminuye la resolucin de la imagen e incrementa la radiacin de dispersin. La posicin "tubo sobre la parte
superior" tambin produce un aumento significativo en la exposicin del rea de la cabeza y el cuello del cirujano o el radilogo, debido al patrn de exposicin del brazo en C, en esta orientacin (vase fig. 19-44, pg. 606).
Globalmente, la unidad es flexible para el uso y el tcnico debe
estar familiarizado con los distintos ensambles, extensiones y ajustes incorporados. Con su base de tres ruedas con ruedas traseras
dirigibles y una rueda delantera giratoria, el operador puede maniobrar fcilmente la unidad casi en cualquier configuracin posible
con un espacio razonable.
Fig. 19-15. Brazo en C Philips BV29 con procesador de imgenes y

visor que muestra la disposicin para las proyecciones PA en casos
quirrgicos e intervencionistas. (Cortesa de Phillips Medical Systems.)
Fig. 19-16. Disposicin horizontal para radiografa lateral de cadera.

(Cortesa de Philips Medical Systems.)
Monitores de TV y carro de control. En general, se utilizan dos

monitores, de modo que la imagen activa puede ser exhibida en
un monitor, mientras que el segundo monitor puede ser utilizado
como un "portaimagen" a los fihes de la referencia. En general, el
monitor activo est a la izquierda y el otro, a la derecha. Las imgenes tambin pueden ser rotadas o eliminadas, segn sea necesario, para la visualizacin preferida por el cirujano, el radilogo o
ambos.
Usos del brazo en C. El tcnico utilizar la unidad del brazo en C
con distintos tipos de procedimientos en los cuales se necesita un
fluoroscopio mvil, imgenes de marco esttico o ambos, por
ejemplo, procedimientos quirrgicos, como colangiografas y reducciones a cielo abierto o fijaciones de cadera con clavijas. Otros
usos incluyen distintos tipos de procedimientos especiales y estudios intervencionistas.
Las imgenes pueden almacenarse transitoriamente con videomemoria o en discos duros opcionales. Tambin existen impresoras de copias duras opcionales. Tambin es posible la grabacin cinematogrfica, en donde se registran imgenes en rpida sucesin
que, luego, se exhiben como imagen mvil o de cine, como para
exmenes de deglucin de bario.
Como sucede con otros tipos de imgenes digitales, es posible
un refuerzo y la manipulacin de las imgenes, que incluye los
controles de brillo y contraste global, magnificacin, refuerzo de los
bordes, enmascaramiento y estudios de sustraccin digital.
Sistemas con minibrazo en C. Los sistemas fluoroscpicos digitales con brazo en C tambin incluyen unidades de componentes nicos ms pequeas utilizadas con fines ortopdicos y de
otro tipo en los quirfanos y sala de emergencia hospitalarias, y en
Fig. 19-17. Brazo en C mvil fluoroscpico digital OEC mini 6600.

(Cortesa de EC Medical Systems, Salt Lake City, Utah.)
los consultorios de los mdicos (fig. 19-37). Contienen la mayora
de las caractersticas y los modos de operacin de los sistemas de
brazo en C ms grandes, pero combinan la terminal y los monitores con el pequeo brazo en C en una unidad compacta de componentes nicos. Estas miniunidades con brazo en C operan con
niveles ms bajos de energa derayos X para obtener imgenes de
partes del cuerpo ms pequeas, lo que tambin genera una tasa
de radiacin por dispersin mucho ms baja que los sistemas de
brazo en C de alta energa ms grandes.
Controles y modos de operacin. Los sistemas de fluoroscopia

con brazo en C digitales incluyen distintos controles de modos
operativos con los cuales el tcnico radilogo debe estar familiarizado. Estos paneles de control pueden estar sobre el carro de control del monitor de TV o, en ciertos equipos, pueden estar sobre la
unidad con brazo en C propiamente dicha (fig. 19-38).
El modo mag se refiere a la capacidad para magnificar la imagen cuando los cirujanos lo solicitan para observar mejor las estructuras que, a menudo, tienen que ver a cierta distancia del monitor.
El modo pulso es utilizado para crear un haz de rayos X pulsante a incrementos cronometrados a fin de reducir la exposicin.
El modo instantneo o punto digital activa un "punto digital",
lo que conduce a una imagen reforzada por computadora de
mayor calidad comparada con la imagen fluoroscpica.
El modo pelcula se utiliza para exponer chasis estndar colocados en el receptculo opcional ubicado sobre el intensificador de
imgenes. Este portacnasis puede ser fijado al cabezal intensificador de imgenes en la cual se colocan los chasis regulares para radiografas convencionales (fig. 19-39). Oe esta forma, el brazo en
C tambin puede funcionar como una unidad radiolgica mvil sin
emplear las funciones de imgenes digitales.
.
El control de exposicin automtico/manual permite que el
operador controle la exposicin manual si lo desea o que se produzca en forma automtica (CAE).
Otros modos opcionales disponibles en algunos equipos que
permiten procedimientos ms sofisticados son la sustraccin (sustraccin digital) y el trazado de mapas. El trazado de mapas es un
mtodo de exhibicin de imgenes, por el cual una imagen fluofOscpica especfica es mantenida en la pantalla en combinacin
con una fluoroscopia continua. Esto es especialmente til para los
procedimientos intervencionistas que requieren la colocacin de
catteres y alambres gua.
Pedal. El pedal permite al mdico u otro operador la operacin del
brazo en C con las manos libres. Un pedal completamente equipado tiene mltiples pedales para controlar varias funciones, como se
muestra a la derecha arriba, en la figura 19-38. Este modelo especfico posee cuatro controles. El pedal fluoroscpico explorador
opera funciones fluoroscpicas no procesadas o brutas. El de fluoroscopia de proceso digital activa funciones de procesamiento
reforzado por computadora seleccionadas, como promedios (reduccin del ruido de la imagen fluoroscpica). Un tercer pedal es
el control de almacenamiento de imagen para registrar la ltima
imagen exhibida. Cuando es activado, el pedal que marca instantnea o punto digital de refuerzo produce una imagen reforzada
por computadora de mayor calidad.
Orientacin de la imagen
La flexibilidad del brazo en C para obtener imgenes de distintas estructuras anatmicas prcticamente en cualquier ngulo concebible
desde cualquier lado o direccin requiere una orientacin correcta de la imagen cada vez que se programa para uso. Esto se debe realizar durante la programacin, antes de que el paciente sea
llevado a la sala para evitar la exposicin innecesaria del paciente y
el personal despus de iniciar el procedimiento. Por ejemplo, intentar orientar una imagen de tamao ms pequeo en la regin abdominal, que tiene pocos reparos anatmicos para indicar arriba o
abajo, o derecha o izquierda, puede ser muy confuso y difcil.
Los tcnicos deben desarrollar su propio mtodo para hacerlo.
Un mtodo es llevar el brazo en C a la sala, en la misma posicin
y orientacin que ser utilizada para el procedimiento. Colocar un
marcador de plomo O sobre la superficie plana del colimador del
tubo de rayos X orientado de la misma forma en que se orientar
el paciente. La parte superior de la O hacia el extremo de la cabeza, para que aparezca sobre el lado derecho del paciente, ya la izquierda del observador en el monitor. (sta es la misma orientacin que para analizar las radiografas, la derecha del paciente hacia la izquierda del observador.) Se puede tomar una exposicin
durante esta programacin con un delantal u otra proteccin cubriendo el brazo en C para proteger al resto del personal de la sala. Visualizar y orientar correctamente la imagen de prueba de la O
en el monitor es la preparacin para el procedimiento.
CAPiTULO 19
605
Fig. 19-38. Paneles de control y pedal del brazo en C serie EC 9600.
Fig. 19-39. Insercin del

portachasis. (Cortesa de
Philips Medical Systems.)
Fig. 19-40. Intensificador de Imgenes con campo estril y brazo en C

(cubierta con "dic"). (Cortesa de Phillips Medical Systems.)
Campos estriles
El uso del brazo en C en mbitos quirrgicos requiere una atencin especial para mantener campos estriles. La posicin superior
del intensificador de imgenes, a menudo, lo coloca sobre las incisiones abiertas.
Existen tres modalidades bsicas para mantener un campo estril. El mtodo ms frecuente es envolver el intensificador de
imgenes, el tubo de rayos X y el brazo en con una tela o bolsas estriles sujetadas por una banda de tensin (fig. 19-40). La
cobertura se denomina cubierta con lidie" (la banda produce un
chasquido cuando es colocada en su posicin). Las cubiertas con
c1ic permiten que el cirujano opere con el intensificador de imgenes sobre una incisin abierta. Tambin le permiten mover el brazo en C para lograr un movimiento o un centrado preciso.
Una segunda modalidad, menos utilizada es cubrir transitoriamente en el paciente (o el sitio quirrgico) un campo estril adicional antes de que el brazo en C sin cubierta sea colocado sobre
la anatoma. Una vez posicionado y obtenida una imagen satisfactoria y retirado el brazo en C, se retira el campo estril del paciente y se lo descarta. Este proceso se repite con un campo estril
nuevo (o no utilizado), si es necesario utilizar nuevamente el brazo en C. Este enfoque se emplea cuando el mdico no necesita
interactuar con el sitio quirrgico durante la fluoroscopia, o cuando
no se dispone de cubiertas con c1ie.
El tercer mtodo para mantener un rea estril utiliza una "cortina de ducha". Las clavijas de cadera o las varillas de fmur requieren un abordaje lateral para la incisin quirrgica, lo que hace ideales a estos procedimientos para la cortina de ducha. Se coloca una
barra larga de metal, horizontal, fijada a dos varillas suspendidas verticales, a lo largo del eje longitudinal lateral del lado afectado. Se suspende una lmina plstica clara, estril y grande (una "cortina de ducha") de la barra horizontal, que est aproximadamente a 60 cm por
encima del paciente. En un orificio especial en el centro del plstico
se coloca una segunda tira adhesiva en la cara lateral de la cadera/
fmur proximal y se lo utililza para llegar a la incisin. La cortina forma una barrera estril entre el mdico y el paciente, a medida que
se posiciona el brazo en C para una PA estndar y lateral de cadera
con haz horizontal desde el lado no afectado del paciente.
606
CAPTU LO 19
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFIA MVIL
PROTECCIN CONTRA LA RADIACIN

La seguridad contra la radiacin es una preocupacin especial con
la fluoroscopia especialmente con el brazo en C, cuando se utiliza
en mbitos no protegidos, como el quirfano. Las precauciones de
seguridad para el brazo en e siguen las tres reglas cardinales de
la proteccin contra la radiacin: distancia, tiempo y protectores.
mRlhora
A >300
B 100-500
e 50-100
o
2550
E
10-25 I
F
< 10/
,,
,,
,,
\
\
Distancia (medio ms eficaz para reducir la exposicin laboral)
F: E
Como lo demuestran los campos de radiacin en estos dibujos, los

campos secundarios de la radiacin por dispersin caen espectacularmente con la distancia creciente desde la fuente (aplicando la
ley del inverso del cuadrado de la distancia).
Antes de tomar las exposiciones, el tcnico debe recordarle al personal que se aleje lo ms posible, aun cuando usen delantales de plomo. La distancia es clave para reducir la exposicin del personal.
I
I
. \
\--_1._'------L'----'---'------''------'--~, Escala
(pies)
Fig. 19-41. Niveles de exposicin - RC vertical, proyeccin PA*t

mRlhora
Tiempo. Limitar el tiempo de exposicin tambin es un medio efi-
A >300
B100-500
e 50-100
o 25-50
E 10-25 /
F
<10/
caz de proteccin contra la radiacin. Esto es especialmente vlido

en la fluoroscopia, en la que los tiempos de exposicin y la radiacin por dispersin resultante pueden ser mucho mayores que con
las radiografas convencionales. Es posible que los mdicos que no
son radilogos no tengan la experiencia ni el entrenamiento para
asegurar el uso mnimo de la fluoroscopia. El uso del modo pulso,
es ms importante con el brazo en C en los procedimientos quirrgicos, lo que permite la fluoroscopia pulsada a una velocidad de solo uno o dos marcos por segundo con el grabador digital que mantiene esta imagen en el monitor entre los pulsos. El tcnico debe
documentar el tiempo de fluoroscopia al completar el caso.
/
/
/
/
/
/
/
,,
/
/
\
\
I
I
I
I
I
I
I
I
\
I
I
lo
\
,, ,, ,
\E
\
,,
/
/
~
~
Proteccin. Adems de tiempo y distancia, es importante el uso
O Escala (pies)
Fig. 19-42. Niveles de exposicin - RC a 30 de la vertical.*t
correcto de la proteccin. Por ejemplo, antes de comenzar un procedimiento quirrgico, el tcnico debe entregar delantales de plomo a todas las personas que permanecen en la sala durante las exposiciones o debe disponer de un protector mvil de plomo para
que puedan permanecer detrs de l. El cirujano, el radilogo, el
anestesilogo y otro personal que permanecen en la sala y no pueden ubicarse detrs de una proteccin deben haber recibido previamente delantales de plomo para usar debajo de sus batas estriles.
Orientacin del brazo en
O
Escala (pies)
mRlhora
A >300
B100-500
e 50-100
o 25-50
E 10-25
F
< 10
e y patrones de exposicin
Re con proyeccin PA vertical. Si el paciente est en decbito

dorsal, mantener el brazo en e PA y directamente vertical y perpendicular al piso, reduce al mnimo la exposicin en el cuello y la regin facial (fig. 19-41). Si se inclina el brazo en e hasta 30, como
se muestra en la figura 19-42, la configuracin de los campos de
exposicin cambia para aumentar significativamente la exposicin
de la parte superior del cuerpo y la regin facial no protegidas por
el delantal de plomo. Algunos estudios han mostrado que aun una
inclinacin de 30 del brazo en e aumenta por un factor de
cuatro la dosis en la cara y la regin cervical del operador de talla
promedio que est parado cerca del brazo en C.
Fig. 19-43. Patrones y niveles de exposicin - RC horizontal.*t

\
\
\
\
I
I
I
I
I
I
I
Re con proyeccin horizontal. En la figura 19-43, se muestra la
invierta el brazo en e con el tubo en la parte superior y el intensificador de imgenes en la parte inferior. Esto otorga al cirujano ms
espacio para la manipulacin, pero no se recomienda, debido al
importante aumento en la exposicin para el operador, como se
muestra en la figura 19-44 (dosis hasta 100 veces mayor en los
ojos del operador).
Resumen. Las prcticas conscientes de proteccin contra la radiacin son especialmente importanes en la radiografa para traumatismo y mvil, donde las barreras de plomo fijas no brindan un lugar protegido para pararse durante las exposiciones. Esto se aplica
a los exmenes mviles junto a la cama del paciente, pero incluso
configuracin de los campos de exposicin con un haz horizontal.

Obsrvese que la regin de exposicin en el lado del tubo de
rayos X del paciente es significativamente mayor que la regin
cerca del cabezal intensificador. Esto debe ser una consideracin
importante para el cirujano u otro operador que puede necesitar
permanecer cerca del paciente.
Re con proyeccin AP vertical. Se le puede pedir al tcnico que
I
I
mRlhora
>300
B100-500
e 50-100
o 2550
E 10-25
F
< 10
'" -
.......
'------'----'-----''--~,
.....
/
/
Escala (pies)
Fig. 19-44. Niveles de exposicin, proyeccin AP (tubo en la parte

superior).*t No recomendado.
ms a la fluoroscopia mvil con brazo en e, que puede emitir considerablemente ms radiacin por dispersin en el rea inmediata
y durante un perodo ms prolongado. El tcnico debe estar continuamente consciente de las tres reglas cardinales de la proteccin
contra la radiacin: distancia, tiempo y protectores.
* Referencia tcnica, EC Medical Systems, Salt Lake City, Utah,
1996.
Geise RA, Hunter DW: Personnel exposure during fiuoroscopy, Postgroduate Radi%gy,
8,1988.
CAPiTULO 19
607
Advertencia: ante una posible lesin espinal o un traumatismo

grave, no intentar mover al paciente. En estas situaciones, el paciente, a menudo, estar sobre una tabla. Solicitar la ayuda de otro
profesional al colocar el RI debajo de la tabla. Algunas camillas o
mesas de salas de emergencias tienen una bandeja debajo del paciente para colocar el RI. '
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal para pacientes promedio o grandes (vase Nota 1).
90-120 kVp, segn si se necesita parrilla antidifusora (vase Nota 2).
Proteccin. Proteger la regin pelviana, si el paciente est en
edad frtil.
Posicionamiento (para el paciente que puede moverse)
Cubrir el RI con una funda de almohada o algn otro tipo de proteccin, para que no haga contacto con la piel desnuda del paciente (con fines higinicos y para facilitar la colocacin del RI).
Trax junto a la cama del paciente: elevar la cabecera de la
cama, si es posible, a una posicin erecta. (Si el paciente puede alcanzar solo una posicin semierecta, el RC debe ser angulado para mantener la relacin perpendicular con el RI [fig. 19-46]).
Colocar la parte superior del RI aproximadamente 5 cm por encima de los hombros, lo que debe centrar el RI con el Re.
Rotar los brazos internamente, si el estado del paciente lo permite, para mover las escpulas fuera de los campos pulmonares.
Confirmar que no hay rotacin (plano coronal paralelo al RI).
(Colocar soportes debajo de partes del RI, segn sea necesario.)
Fig. 19-45. AP decbito dorsal - junto a la cama del paciente (Re

transversal): RC de 3 a 5 caudal, perpendicular al esternn.
Rayo central
De 7 a 10 cm por debajo de la escotadura supraesternal (yugular).

ngulo caudal de 3 a 5 o elevar la cabecera de la cama ligeramente para colocar el RC perpendicular al eje mayor del esternn (a menos que la parrilla lo impida). Esto simula la proyeccin PA e impide que las clavculas oscurezcan los vrtices de los
pulmones (fig. 19-45).
DFR de 122 a 180 cm. Utilizar 180 cm, si es posible.
Fig. 19-46. AP en posicin semierecta - junto a la cama del paciente.
Respiracin. Exponer al final de la segunda inspiracin completa.
Lateral de trax opcional (no se muestra): puede obtenerse

una imagen lateral utilizando un RC con haz horizontal; si el paciente puede elevar los brazos, como mnimo, 90 del cuerpo. Colocar
el RI paralelo al plano mediosagital, la parte superior del RI 5 cm
por encima del nivel de los hombros. Apoyar al paciente sobre una
almohadilla radiolcida para centrar el trax en el RI, y centrar el RI
horizontal hasta el nivel de T7.
Proyeccin AP en decbito lateral: para determinar los niveles
hidroareos cuando el paciente no puede ser elevado lo suficiente para la posicin erecta, puede tomarse un decbito lateral en la
cama con el RI colocado por detrs del paciente, o sobre una camilla por delante de un porta-RI, como se muestra en la figura
19-47. Colocar almohadillas radiolcidas debajo del trax y los
hombros, y elevar los brazos por encima de la cabeza. La alineacin RC-parte-RI y el centrado son similares a la AP en decbito
dorsal, con adaptaciones necesarias para el decbito.
Nota 1: el corte del ngulo costofrnico es un problema con las
posiciones torcicas en decbito, tomadas con una DFR ms corta, debido a la divergencia del haz de rayos X. Por lo tanto, a menos que el paciente sea muy pequeo, se recomienda la colocacin transversal del RI.
Nota 2: en general, es difcil utilizar parrillas antidifusoras focalizadas para las radiografas de trax con equipos mviles, debido a
los problemas del corte de la parrilla.
Fig. 19-47. Decbito lateral (AP), haz horizontal para detectar posibles niveles hidroareos.
608
CAPTULO 19
Es casi imposible observar radiogrficamente el esternn en una

proyeccin APjPA recta, debido al hueso plano y delgado que se
superpone por las vrtebras torcicas. Sin embargo, es posible ver
el esternn superponindolo sobre la sombra cardaca homognea. Esto requiere una posicin OPio un ngulo del Re mediolateral equivalente para un paciente en decbito dorsal.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) o 30 x 35 cm

(11 x 14 pulgadas).
RI transversal para el paciente en decbito dorsal, con un RC en ngulo mediolateral a fin de evitar el corte de la parrilla antidifusora.
Rango 60-70 kVp con parrilla.
Se utiliza comnmente la tcnica respiratoria con exposicin de
2 a 3 segundos para borrar las estructuras pulmonares y las costillas posteriores; se solicita a los pacientes que pueden cooperar que tomen suavemente respiraciones cortas para el movimiento de los pulmones y las costillas con poco movimiento del
esternn.
DFR 100 cm.
Fig. 19-48. AP (oblicua) en decbito dorsal de esternn: el paciente

permanece en decbito dorsal; ngulo mediolateral del RC de 15 a
20; parrilla transversal para evitar el corte.
Proteccin. Proteger la regin pelviana, si el paciente est en
edad frtil.
Posicionamiento y rayo central
AP Oblicua - OPI (fi9. 79-48):
Si el paciente no puede ser rotado, mantener la alineacin RCparte-RI de una posicin OPI colocando el RC en ngulo de 15
a 20 mediolateral, de derecha a izquierda (vase Nota); o si el
estado del paciente lo permite, rotar a una posicin OPI de 15 a
20, con el RC perpendicular al RI. Confirmar que la parrilla est
correctamente alineada, si se utiliza el mtodo del ngulo del Re.
RC perpendicular al centro del esternn con el RI centrado con
el Re.
Colocar la parte superior del RI aproximadamente 4 cm por encima de la escotadura supraesternal, con el RI centrado hacia el
RC proyectado.
Respiracin. Vanse las instrucciones anteriores para respiracin.
Nota: para la proyeccin oblicua del esternn, se requiere menos rotacin del cuerpo o un RC con menos ngulo mediolateral
(de 15), en el trax grande y profundo, y ms rotacin o un ngulo mayor (de 20) para el trax ms pequeo.
Lateral, haz horizontal (fi9. 79-49):

Con el paciente en decbito dorsal, colocar los brazos al costado, con los hombros hacia atrs.
Colocar el RI de la parrilla al costado del paciente, paralelo al piano mediosagital, centrado en el punto medio del esternn (a
una distancia media entre la incisura del manubrio y la apfisis
xifoides).
Ubicar el RC horizontal con la parte media del esternn.
Exponer en inspiracin completa.
Fig. 19-49. Lateral de esternn: RC con haz horizontal hacia el centro del esternn.
CAPTU LO 19
609
-- los pacientes pueden adoptar la posicin erecta, es menos do~ oso que tomar radiografas de sus costillas en decbito, lo que
coloca el peso del cuerpo sobre el sitio de la lesin (vase cap.1 O).
::1 rea afectada determina si se toman oblicuas anterior o posteor. El traumatismo grave requiere la adaptacin para una posicin
oblicua con el RC en ngulo cruzado, como se muestra. Recordar
la importancia de incluir una imagen del trax para evaluar una posible lesin pulmonar/torcica, a causa de una fractura costal. La 10Gllizacin por encima o por debajo del diafragma est determinada por el sitio de la lesin.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 35 :: 43 cm (14 x 17 pulgadas) transversal para

costillas bilaterales (vase observacin).
Rango 65-70 kVp, parrilla supradiafragmtica.
Rango 75-80 kVp, parrilla infradiafragmtica.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 19-50. AP de costillas por encima del diafragma.
Proteccin. Proteger la regin pelviana.

AP supradiafragmtica o infradiafragmtica
(figs. 79-50 Y 79-57):
Para supradiafragmticas, colocar el RI de la parrilla antidifusora
debajo del paciente, centrado en el trax bilateralmente y en el
Re.
Ubicar el RC perpendicular al PSM, centrado de 7 a 10 cm por

debajo de la escotadura supraesternal como para una AP trax.
Para infradiafragmticas, colocar la parte inferior del chasis a nivel de la cresta ilaca.
Colocar el RC perpendicular el centro del RI.
Oblicua supradiafragmtica o infradiafragmtica:
Si se puede, colocar al paciente en posicin oblicua de 30 a 45,
el lado lesionado hacia abajo.
Centrar el RI en el trax bilateralmente.
Centrar el RI para una exposicin supradiafragmtica o infradiafragmtica.
Dirigir el RC perpendicular al centro del RI.
Fig. 19-51. AP de costillas por debajo del diafragma.
Respiracin
Por encima del diafragma - contener en inspiracin.

Por debajo del diafragma - contener en espiracin.
A/ternativa con Re medio/atera/ (paciente inmvl
en decbito dorsal) (fig. 79-52):
Si el paciente no puede ser rotado, se puede colocar el RC en
ngulo de 30 a 40 mediolateral, con el RI de la parrilla antidifusora transversal, centrado para incluir el rea de la lesin. Sin
embargo, la imagen estar algo distorsionada, a menos que el RI
tambin est inclinado.
Fig. 19-52. Re mediolateral de 30 a 40 alterrnativo - parrilla transversal. (Esto genera distorsin de la imagen, a menos que el Rl tambin est inclinado.)
610
CAPiTULO 19
AP DE ABDOMEN EN DECBITO DORSAL Y OTROS DECBITOS

Factores tcnicos

Rango 70-S0 kVp, con parrilla.
Incluir marcadores de decbito y arriba, si corresponde.
DFR mnima 100 cm.
Proteccin. Proteger las gnadas masculinas.
AP en decbito dorsal (fig. 19-53):

Colocar el RI en la funda de la almohada o en la cobija para facilitar la ubicacin debajo del paciente, si se toma en su cama.
Alinear el RI longitudinalmente con el PSM.
Centrar el RI con el RC a nivel de la cresta ilaca. Asegurar que
ambos lados del abdomen superior e inferior estn equidistantes de los bordes laterales del RI.
Colocar soportes debajo de las partes del RI, si es necesario para asegurar que el RI est a nivel y perpendicular al RC (impide
la rotacin del paciente y el corte de la parrilla sobre las superficies blandas de la cama).
Ubicar el RC perpendicular al nivel de la cresta ilaca y con el centro del RI.
Proyeccin AP (o PA) en decbito lateral izquierdo (fig. 19-54):
Esta proyeccin permite evaluar niveles hidroareos y posible aire libre intraabdominal, cuando no es posible obtener una imagen de pie. Se puede tomar el decbito lateral en la cama, sobre una camilla en la sala de emergencias o sobre una camilla
en la sala de radiologa, frente a una bandeja-Bucky vertical.
Asegurarse de incluir el diafragma y la parte superior del abdomen. Colocar el centro del RI de 3 a 5 cm por encima del nivel de las crestas ilacas.
Colocar soportes o una tabla de posicionamiento debajo de las
caderas y el trax, segn sea necesario para centrar el abdomen
con el RI, tanto para el decbito lateral como dorsal, si se realiza
junto a la cama.
Confirmar que no hay rotacin y que el plano del RI est perpendicular al Re.
Ubicar el Re horizontal con el centro de la parrilla/RI.
Respiracin. Contener en espiracin.
Fig. 19-53. AP en decbito dorsal - en la cama del paciente.
Fig. 19-54. Decbito lateral (AP) - en la cama del paciente.
Nota: para el decbito lateral, el paciente debe permanecer de

costado durante 5 minutos, antes de la exposicin, a fin de que el
aire ascienda a la posicin ms alta en el abdomen.
Decbito dorsal, posicin lateral (fig. 19-55): no es una proyeccin que se realice con frecuencia en el lecho del paciente. El
decbito dorsal es una posicin til para mostrar un posible aneurisma de la aorta abdominal o como alternativa al decbito lateral,
si el paciente no puede ser movilizado.
Fig. 19-55. Decbito dorsal (lateral), sobre la camilla por delante de
la bandeja-Bucky vertical.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFfA MVIL
CAPTULO 19
611
AP (PA) OBLICUA Y LATERAL DE DEDOS DE LA MANO. PULGAR. MANO Y MUECA

Factores tcnicos

o 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
Rango 50-60 kVp.
Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza pelcula/pantalla
convencionales.
DFR mnima 100 cm.
Posicionamiento y rayo central- Paciente en decbito dorsal
AP - mano, muew o ambas (fig. 19-56):

En general, la mano y la mueca pueden posicionarse, como sea
necesario sobre el RI colocado sobre la camilla o la mesa junto
a la cama del paciente. Mover al paciente hacia un lado de la camilla o la mesa, para dejar lugar para el RI. Si los dedos y la mano pueden ser extendidos completamente, pueden tomarse fcilmente proyecciones AP o PA. El posicionamiento, la localizacin del RC y la colimacin son similares a las proyecciones de
rutina de la extremidad superior descritas en el captulo 4.
RC perpendicular a la parte y al RI, centrado como sigue:
Mano, RC hacia la tercera articulacin metacarpofalngica.
Dedos de 2 a 4, RC hacia la articulacin interfalngica proximal.
AP de dedos alternativa (con los dedos y la mano parcialmente flexionados) (figs. 19-57 y 19-58):
Si el paciente no puede extender completamente los dedos se
pueden tomar proyecciones AP especficas, como se muestra,
con las partes de inters colocadas paralelas al RI.
Dirigir el RC perpendicular a la parte de inters y al RI. Angular el
RI y el RC, segn sea necesario, para mantener la relacin per;>endicular.
Fig. 19-56. AP de mano y/o mueca.
Fig. 19-57. AP de mano y dedos
para falanges distales.
PA Y lateral de pulgar:
Si la lesin especfica es en el pulgar, puede lograrse una proyeccin PA utilizando una esponja radiolcida, como se muestra (fig.
Fig. 19-58. AP de mano y dedos para falanges proximales y

metacarpianos.
19-59).
En teora, tambin puede lograrse el posicionamiento lateral del

pulgar angulando el RC, segn sea necesario, para una proyeccin lateral (fig. 19-60). Puede producirse cierta distorsin con
este mtodo.
Asegurarse de incluir todo el pulgar, junto al primer metacarpiano y el trapecio.
Centrar el RC y el RI con la primera articulacin metacarpofalnglca.
Oblicua y lateral - dedos, mano y mueca:
Las oblicuas y laterales de dedos, mano y mueca pueden lograrse mediante rotacin lateral, como sucede con el posicionamiento de rutina de estas partes, explicado en el captulo 4, o
ajustando los ngulos de RC e RI, segn necesidad (figs. 19-61
y 19-62).
Centrar el Re y colimar hacia la regin especfica de inters.
Fig. 19-59. PA de pulgar.
Fig. 19-61. Oblicua: dedos,
Fig. 19-62. Lateral de mueca y
mano y mueca.
mano.
612
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CAPTULO 19
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PA (AP) Y LATERAL" DE,ANTEBRAZO y MUNECA
'.~.'
>::~
~"'\ff
.:::
.-
Incluir ambas articulaciones con las imgenes originales del traumatismo del antebrazo. Las imgenes posreduccin pueden incluir
solo la articulacin ms cercana al sitio de fractura, segn el protocolo del servicio.
Factores tcnicos
Fig. 19-63. PA de mu-
Tamao del RI: 30 x 35 cm (11 x 14 pulgadas).

o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) para incluir ambas articulaciones.
Rango 65-70 kVp.
Pantalla intensificadora de detalles, si se utiliza pelcula/pantalla
convencional.
DFR mnima 100 cm.
Conversin para yesos: Yeso de pequeo a intermedio, +5-7 kVp.
Yeso grande, 2 x mAs o +8- 10 kVp.
Fibra de vidrio +3-4 kVp
eca y antebrazo distal

en frula.
Proteccin. Proteger la pelvis y la regin torcica.

Posicionamiento y rayo central - paciente en decbito dorsal
PA (fig. 79-63):
Ajustar el plano del RI y el RC, segn necesidad, para una PA verdadera; centrar hacia la mueca o la parte media del antebrazo
para incluir el rea de inters. Incluir ambas articulaciones, si corresponde al rea de inters.
Lateral (fig. 79-64):

Con la mano pronada lo ms posible, colocar soportes para mantener la mano y el brazo hacia arriba, lo necesario para la proyeccin lateral con el RI-parte-RC a 90 de la PA.
Fig. 19-64. Lateral de mueca y antebrazo en frula.
Antebrazo y mueca posreduccn (figs. 79-65 o 79-68):

Mover al paciente hacia un lado de la camilla, a fin de dejar ms
espacio para colocar el RI para las proyecciones PA y lateral.
La proyeccin PA puede tomarse como se muestra. Incluir la mueca o el codo, el que est ms cerca del sitio de fractura conocido, o ambas articulaciones, si es necesario.
Para la proyeccin lateral, ajustar el brazo, el RI y el RC, segn sea
necesario, para la proyeccin a 90 de la PA.
Alternativa en proyeccin erecta (figs. 19-69 a 19-71): si el
paciente ya est erecto o est en una silla de ruedas, estas proyecciones pueden tomarse con el paciente sentado en el extremo de
la mesa de rayos Xcon el brazo, el RI y el Re ajustados, segn sea
necesario.
Radiografas posreduccin: PA y lateral del antebrazo distal y la
mueca, se muestran ms adelante.
Fig. 19-65. Con yeso, PA

de antebrazo y mueca.
Fig. 19-66. Con yeso, Lateral de antebrazo y mueca (Iateromedial).
~.~--
Fig. 19-67. PA de
Fig. 19-68. Lateral
mllpr;:
~Ao mllor;:::
Fig. 19-70. Lateral erecta.
Fig. 19-71. Haz horizontal

/1_,.
1'\
CAPTULO 19
613
Como sucede con otros exmenes radiogrficos para traumatismos, se deben tomar como mnimo dos proyecciones del codo
-una AP o PA y una lateral. Para pacientes con lesiones mltiples
que incluyen un posible traumatismo del trax o la columna vertebral, con el codo parcialmente flexionado y la mano pronada, pueden tomarse las proyecciones PA con haz horizontal y lateral con
haz vertical, como se muestra.
Axiolaterales para traumatismo: para traumatismo en la regin
de la cabeza del radio o la apfisis coronoides, vase la pgina 160
del captulo 4, proyecciones axiolaterales del codo cuando el paciente no puede extender completamente el codo para las oblicuas medial o lateral. .....
Factores tcnicos
o
o
o

Rango 60-70 kVp.
Pantalla de detalles, si se utiliza pelcula/pantalla convencional.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 19-72. PA de codo con haz horizontal: RC perpendicular al plano
interepicondleo.

Posicionamiento y rayo central (con mano pronada
y codo parcialmente flexionado)
o
PA (fg. 79-72):
Colocar el RI vertical entre el brazo extendido y el paciente. (Colocar proteccin entre el RI y el trax.) Colocar un soporte debajo del brazo y la mano.
Dirigir el RC con haz horizontal para que est perpendicular al
plano interepicondleo para una PA verdadera.
Lateral (fgs. 79-73 y 79-74):
Con el brazo en posicin similar como para una PA y el codo parcialmente flexionado, colocar el RI debajo del codo y el antebrazo, y angular el RC, segn sea necesario, para que est paralelo
al plano interepicondleo (90 0 de la PA). (En las figuras 19-73
y 19-74 se muestran dos posibles posiciones de brazo lateral y
el RI.)
Nota: si la posible regin del traumatismo incluye el hmero

proximal o el hombro, tomar una AP de todo el hmero para incluir la articulacin del codo y del hombro, como se muestra en la
pgina siguiente, junto con una lateral transtorcica.
Fig. 19-73. Lateral de codo parcialmente flexionado: RC angulado lo

necesario para que est paralelo al plano interepicondleo.
Fig. 19-74. Lateral de codo, la mano permanece pronada: RC perpendicular, paralelo al plano interepicondleo.
614
CAPiTULO 19
AP Y LATERAL DE HMERO
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No intentar rotar el brazo para las proyecciones AP y lateral iniciales, si hay signos y sntomas de fractura o luxacin. La AP debe incluir la articulacin del codo y del hombro, pero se necesitarn dos
imgenes laterales para el examen inicial a fin de mostrar tanto el
hmero proximal como distal.
Segn el protocolo del servicio, los exmenes ulteriores pueden
requerir que solo se incluya la articulacin ms cercana la lesin.
Factores tcnicos
o
o
o

Rango 65-70 kVp.
Paciente grande de ms de 10 cm: utilizar parrilla y aumentar el
kVp en consecuencia.
75-80 kVp para lateral transtorcica, se requiere parrilla antidifusara.
Lateral transtorcica en general se toma con una exposicin de
2 a 3 segundos y tcnica respiratoria, si es posible.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 19-75. AP de hmero - para incluir ambas articulaciones.

Posicionamiento y rayo central (paciente en decbito dorsal)
AP (fig. 79-75):
o
Con el paciente en decbito dorsal, colocar con cuidado el RI debajo del hombro y el brazo (suficientemente grande para incluir
la articulacin del hombro y la del codo).
Colocar el brazo en abduccin ligeramente y la mano en posicin supina si el estado del paciente lo permite.
Centrar el RC con el centro del hmero.
Lateral- hmero medio y distal (fig. 79-76):

o
Colocar el RI vertical entre el brazo y el trax, con la parte superior del RI tan lejos en la axila como sea posible. Colocar el protector entre el RI y el trax.
Flexionar el codo 90, si es posible.
Ubicar el RC horizontal y perpendicular al tercio distal del hmero y el RI.
Fig. 19-76. Lateral - hmero medio y distal para incluir el codo.
Lateral- hmero proximal (lateral transtorcica con haz horizontal) (fig. 79-77):
o
Colocar el RI con parrilla prximo al hombro y el brazo lesionados.

Alinear las lneas de la parrilla verticalmente para evitar el corte, si
la parte no est centrada con la lnea media de la parrilla.
Elevar el brazo opuesto por encima de la cabeza, lo que tambin
eleva el hombro.
Centrar el RC horizontal a travs del trax con el cuello quirrgico y con la lnea central de la parrilla.
Solicitar al paciente que descienda el hombro de inters.
Nota: puede ser necesario un ngulo ceflico de 10 a 15, si el

paciente no puede descender el hombro de inters. (Controlar la
alineacin de la parrilla para evitar el corte, por el RC en ngulo cruzado.)
Fig. 19-77. Lateral - hmero proximal transtorcico.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFA MVil
CAPTULO 19
615
AP Y lATERAL DE HOMBRO, ESCPULA Y CLAVCULA

Factores tcnicos

Rango 75-80 kVp con parrilla antidifusora.
DFR mnima de 100 cm.
Proteccin. Poteger la pelvis y la regin torcica.
Posicionamiento y rayo central (paciente en decbito dorsal)
AP de hombro (fig. 79-78):

Con el paciente en decbito dorsal y el brazo en posicin de rotacin neutra al costado, centrar el RI (el RI con parrilla debajo
del paciente, si est e una camilla), centrado con la articulacin
del hombro y el Re.
Ubicar el RC perpendicular a la articulacin del hombro.
Fig. 19-78. PA de hombro.
Fig. 19-79. AP de escpula.
AP de escpula (fig. 79-79):

Con el paciente en decbito dorsal, abducir suavemente el brazo a 90 del cuerpo, si es posible, y centrar el RI y el RC perpendicular con la escpula.
Lateral de hombro:
Vase lateral transtorcica en la pgina anterior o tomar una proyeccin en Y lateral de escpula como se muestra en la figura
19-81, pero con el RC centrado con la cabeza del hmero.
Lateral en YAP oblicua de escpula (escpula lateromedial)
(figs. 79-80 Y 79-87):
El paciente debe estar en posicin oblicua posterior, con el lado
de inters elevado y el brazo elevado y cruzado hacia el hombro
opuesto. Palpar los bordes de la escpula y girar al paciente hasta que la escpula est de perfil en posicin lateral (en general,
requiere una posicin corporal oblicua posterior de 25 a 30).
Proyectar el RC perpendicular al RI, o si el paciente no puede ser
girado lo suficiente, angular el RC lo necesario para que est paralelo con la lmina escapular (colocar la parrilla antidifusora en
forma transversal para evitar el corte).
Nota: se producir ci~rta distorsin con este ngulo medial del
RC, si es necesario para lograr una posicin lateral de la escpula.
Centrar el RC con el borde mediolateral (axilar) de la escpula.
Fig. 19-80. Palpar los bordes de
Fig. 19-81. PA oblicua, en Yes-
la escpula para determinar la

capular: proyeccin lateromedial

de la escpula..
AP Y axial AP de clavcula (figs. 79-82 Y 79-83):

Con el paciente en decbito dorsal y el brazo al costado, centrar
el RI (transversal) con la clavcula.
Dirigir el RC perpendicular a la parte media de la clavcula y del
RI para una AP y de 15 a 20 ceflico para la axial AP. Se necesita un ngulo mayor del RC (20) en un paciente delgado y menos ngulo (15) en un paciente gordo.
Nota: si el tamao del paciente exige el uso de una parrilla para las proyecciones AP y axial AP de la clavcula, alinear la parrilla
longitudinalmente para evitar el corte de la parrilla en la axial.
Fig. 19-82. AP de clavcula - RC
Fig. 19-83. Axial AP de clavcula:
perpendicular.
RC de 15 a 20 ceflico (lneas
de la parrilla longitudinales).
616
CAPiTULO 19
Las reglas generales para traumatismo se aplican tambin para los

procedimientos radiolgicos en las extremidades inferiores. Es decir, se necesita un mnimo de dos proyecciones tomadas a 90 0
una de otra. Por lo tanto, la proyeccin oblicua, en general no se
incluye en estos exmenes iniciales.
Factores tcnicos

Rango 60-65 kVp.
Pantalla intensificadora de detalles si se utiliza pelcula/pantalla
convencional.
DFR mnima 100 cm.
Posicionamiento y rayo central (paciente en decbito dorsal,
pierna extendida)
Fig. 19-84. AP de pie o dedos del pie.
AP de pie y dedos del pie (vase Nota) (fig. 79-84):

Con la pierna extendida y los dedos hacia arriba, colocar el RI vertical contra la superficie plantar del pie. Usar el porta-RI, como se
muestra, u otro medio como una almohada o bolsas de arena,
para sostener el RI.
Angular el RC segn sea necesario, para que est 100 posterior
a la superficie plantar del pie y el plano del RI (fig. 19-84). (Esto es equivalente a un ngulo posterior de 100 para la AP de pie
de rutina con la superficie plantar plana sobre la parte superior
de la mesa.)
Centrar el RC con la tercera articulacin metatarsiana. Para las lesiones en dedos especficos, por lo general, se incluye todo el pie
en casos de traumatismo.
Nota: si el paciente puede flexionar la rodilla y colocar el pie piano sobre la parte superior de la mesa, pueden completarse las proyecciones AP (y oblicua) de rutina para el pie, como se describen
en el captulo 6.
Lateral de pie (proyeccn lateromedial) (fig. 79-85):
Colocar el soporte debajo del pie y el tobillo con el RI vertical
contra la superficie medial.
Dirigir el RC horizontal hacia la base de los metatarsianos para el
pie lateral.
Nota: el RI en la figura 19-85 debe haber sido colocado longitudinalmente para acomodar mejor el centrado correcto del RC y
el campo de colimacin resultante para este pie o calcneo lateral.
Fig. 19-85. Lateral de pie o calcneo.
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617
CAPiTULO 19
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La proyeccin AP de mortaja del tobillo es comn como rutina para traumatismos y esguinces de la articulacin del tobillo. (Se puede tomar en el lugar de una AP de tobillo verdadera o adems de
sta.) Debe seguirse el protocolo del servicio. Siempre debe incluirse la proyeccin lateral bsica.
Pierna (tibia-peron): el examen inicial debe incluir ambas articulaciones. Los exmenes ulteriores pueden incluir solo la articulacin ms prxima al sitio de fractura, segn el protocolo del serVICIO.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 ~30 cm (10 x 12 pulgadas) para tobillo
o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) para pierna de adulto.
Rango 60-70 kVp.
Pantalla intnsificadora de detalles, si se utiliza pelcula-pantalla
convencional.
DFR mnima 100 cm.

mortaja: RC de 15 a 20 0 lateromedial, perpendicular al plano intermaleolar.
Fig. 19-87. Opcional AP de tobillo: RC perpendicular (paralelo al

eje mayor del pie).

pierna extendida)
AP de la mortaja del tobillo (fig. 79-86):
Colocar el RI debajo del tobillo, centrado en los malolos y el Re.
Angular el RC lateromedialmente, segn sea necesario, para que
est perpendicular al plano intermaleolar. Esto requiere un
ngulo lateromedial de 15 a 20 con el eje mayor del pie.
RC centrado en un punto medio entre los malolos.
AP de tobllo (fig. 79-87):
Colocar el RI debajo del tobillo, centrado en los malolos y el Re.
No forzar la dorsiflexin del pie, permitir una posicin natural, lo
que ayuda a mostrar la base del quinto metatarsiano (un sitio comn de fractura) en esta proyeccin de tobillo.
Ubicar el RC paralelo al eje mayor del pie centrado en un punto
medio entre los malolos.
Lateral de tobllo (proyeccin lateromediaf) (fig. 79-88):
Colocar el RI vertical contra la cara medial del tobillo, centrado
con los malolos y el Re.
Colocar un apoyo debajo de pie y el tobillo, si es necesario.
Dirigir el RC horizontal hacia el malolo lateral, perpendicular al
RI. (Recordar, el malolo lateral estar de 15 a 20 ms posterior
que el malolo medial sobre una lateral verdadera de tobillo.)
AP de pierna (tibia y peron) (fig. 79-89):
Colocar el RI grande debajo de la pierna para incluir las articulaciones de la rodilla y el tobillo (ubicar en diagonal si es necesario).
Centrar el RC con la mitad de la difisis de la pierna.
Nota: puede ser necesario aumentar la DFR hasta 112 cm para
que la colimacin cubra el RI de 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas)
colocado en diagonal.
Lateral de pierna (proyeccin lateromedial) (fig. 79-90):
Colocar un apoyo debajo de la rodilla, la pierna y el tobillo, y sostener el RI vertical contra la superficie medial de la pierna. Utilcese cinta adhesiva o un porta-RI para sostener el RI.
Dirigir el RC horizontal (o a 90 de la AP), centrado en la parte
media de la difisis de la pierna.
Nota: un paciente adulto grande puede requerir un segundo RI
ms pequeo para incluir ambas articulaciones. Una pauta general
es utilizar el RI ms grande, ms prximo a la articulacin del traumatismo y un RI ms pequeo para incluir la otra articulacin. Esto se aplica especialmente en esta lateral, porque el RI no puede
ser colocado fcilmente en diagonal.
Fig. 19-88. Lateral de tobillo - RC horizontal.
Fig. 19-89. AP de pierna - RC

ngulo cruzado lateromedial
(paralelo al eje mayor del
pie).

pierna.
618
CAPiTULO 19
AP Y LATERAL DE RODILLA
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) longitudinal.

Rango 65-70 kVp.
Parrilla necesaria si la rodilla tiene ms de 10 cm.
DFR mnima 100 cm.

pierna extendida)
AP de rodilla (fig. 19-91):

Colocar el RI debajo de la rodilla centrada en la articulacin de la
rodilla (o 2 cm distal al vrtice de la rtula [patela]).
Dirigir el RC hacia la articulacin de la rodilla.
No se requiere un ngulo ceflico del RC para el paciente promedio. (El muslo y las nalgas gruesos requieren un ngulo ceflico de 3 a 5 y los delgados, de 3 a 5 caudal; vase cap. 6.)
Lateromedial de rodilla (fig. 19-92):
Colocar el RI vertical contra la cara medial de la rodilla centrado
a nivel de la articulacin de la rodilla (o 2 cm distal al vrtice de
la rtula).
Colocar un apoyo debajo de la rodilla para centrar la pierna y la
rodilla con el RI.
Dirigir el RC horizontal para que est perpendicular al RI.
Nota: una lateral verdadera de rodilla con haz horizontal sin flexin de la rodilla muestra la bolsa subrotuliana y las almohadillas
adiposas asociadas para detectar psible desplazamiento o nivel
de lquido. El derrame (acumulacin de lquido) se observa bien
debido al rayo horizontal. El derrame dentro de la cavidad articular
de la rodilla es un fuerte indicador de patologa.
Tambin es una buena proyeccin para una posible fractura o
luxacin de la rtula.
Oblicua medial opcional de rodilla - ngulo del Re lateromedial (fig. 19-93):

Proyeccin opcional para mostrar mejor la cabeza y el cuello
del peron (fbula) no oscurecidos, si se solicita as.
Angular el RC 45 lateromedialmente, con el chasis con parrilla
en el ngulo necesario para que est casi perpendicular al Re.
(Colocar la parrilla en forma transversal para evitar el corte.)
Dirigir el RC hacia la articulacin de la rodilla (o 2 cm, distal al
vrtice de la rtula).
Colocar elevaciones debajo de la pierna y la rodilla, y apoyar el
chasis como se muestra, para colocar el RI tan perpendicular al
RC como sea posible, a fin de reducir la distorsin.
Fig. 19-91. AP de rodilla - RC paralelo al eje mayor del pie, lateromedial. (No se requiere ngulo ceflico en los pacientes promedio.)
Fig. 19-92. Lateromedial de rodilla - RC horizontal.
Fig. 19-93. Oblicua medial opcional de rodilla: RC 45 ngulo cruzado lateromedial; parrilla transversal.
CAPiTULO 19
AP Y LATERAL DE REGiN MEDIA Y DISTAL DE FMUR, AP DE PELVIS

Y REGiN PROXIMAL DE FMURES
Advertencia: no intentar rotar internamente la pierna,
cha fractura de cadera.
5\
se sospe-
Factores tcnicos

Rango 70-75 kVp, fmur distal.
Rango 75-80 kVp, fmur proximal/pelvis.
DFR mnima 100 cm.
Proteccin. Proteger la regin gonadal en hombres y mujeres, sin

oscurecer la anatomaesencial. (La proteccin de los ovarios puede no ser posible, si el rea de inters son las estructuras esquelticas pelvianas.)
Fig. 19-94. AP de regiones media y distal del fmur.
Posicionamiento y rayo central - paciente en decbito dorsal,
pierna extendida
AP de fmur medio y distal ((ig. 19-94):

Colocar el RI debajo de la rodilla y centrar el fmur para asegurar que toda la articulacin de la rodilla est incluida, considerando la divergencia del haz de rayos X.
Dirigir el RC hacia el centro del RI.
Colimar exactamente hacia el fmur.
Lateral de fmur medio y distal ((ig. 19-95):
Colocar el RI con parrilla vertical contra la cara medial de la pierna tan alto proximalmente como sea cmodo para el paciente.
Colocar un apoyo debajo de la pierna y la rodilla.
Dirigir el RC horizontal hacia el tercio distal del fmur. Puede requerir la colocacin transversal de la parrilla antidifusora con una
lnea central vertical, como se muestra en la figura 19-95, para
evitar el corte de la parrilla.
Colimar exactamente hacia el fmur.
Fig. 19-95. Lateral de fmur medio y distal.
AP de pelvis ((ig. 19-96):

Colocar la funda de la almohada sobre el RI con la parrilla y deslizar debajo de la pelvis, RI transversal, centrado en el paciente.
La parte superior del RI estar aproximadamente a 2,5 cm por
encima de la cresta ilaca. Confirmar que no hay rotacin y las
distancias iguales de las espinas ilacas superiores anteriores al
RI. Rotar los pies 15 internamente, si es posible. (Vase la advertencia arriba.)
Dirigir el RC perpendicular hacia el centro del RI y la pelvis.
AP de cadera ((ig. 19-97):
Proteger las gnadas tanto en hombres y en mujeres, sin oscurecer la regin de la cadera.
Colocar el RI debajo de la cadera, centrado en la cadera y el Re.
Dirigir el RC perpendicular al RI, centrado en la cadera (o 5 cm
medial a la espina ilaca superior anterior, a nivel del trocnter
mayor).
Rotar la pierna 15 internamente, si es posible (vase la advertencia arriba).
Fig. 19-96. AP de pelvis - mvil junto a la cama del paciente. (La
pierna derecha no est rotada internamente en este ejemplo.)
Fig. 19-97.. AP de cadera.
619
620
CAPTULO 19
Inferosuperior de cadera - mtodo de Danelius-Miller

Mediolateral de cadera mtodo de Sanderson*
Advertencia: no intentar rotar ni mover la pierna, si hay evidencia

de fractura.
Factores tcnicos
o
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas) cadera

o 35 x 43 cm (14 x 17 pulgadas) fmur proximal y cadera.
Rango 70-80 kVp, parrilla.
DFR mnima 100 cm.
Proteccin. En general, no es posible la proteccin gonadal.

Lateral inferosuperor de cadera con lesin de cadera unilateral solamente - mtodo de Danelius-Miller ((ig. 19-98):
o
Colocar el RI vertical contra el costado del paciente, justo por encima de la cresta ilaca (lneas de la parrilla verticales, a menos
que el paciente est elevado con la cadera cerca del nivel del
centro del RI). Rotar internamente la pierna, si es posible. Elevar
la pierna opuesta.
Dirigir el RC horizontal, perpendicular al cuello del fmur y al piano del RI. Con las lneas de la parrilla verticales, asegurar que el
RC est hacia la lnea central del RI con parrilla antidifusora.
Fig. 19-98. Lateral inferosuperior: mvil junto a la cama del paciente,

mtodo de Danelius-Miller.
Proyeccin mediolateral para traumatismo o lateral de

cadera y fmur proximal, mvil junto a la cama del paciente
-mtodo de Sanderson ((ig5. 19-99 Y 19-100):
Proyeccin adecuada para mostrar la alineacin de la prtesis o
la clavija de cadera despus de la operacin. Puede obtenerse fcilmente en la cama o en la camilla con la pierna afectada relajada y parcialmente en rotacin externa. Las barras de traccin u
otros dispositivos no impiden esta proyeccin.
En general, se toma primero una AP de pelvis o cadera (fig. 19101) y, a medida que se retira este RI de debajo del paciente se lo
puede utilizar para elevar suavemente al paciente. Con la mitad del
RI aproximadamente debajo del paciente se puede utilizar como
dispositivo de elevacin. Luego, puede colocarse una manta o una
toalla plegada debajo de la cadera y el fmur afectados. (El paciente debe estar en posicin oblicua de 20 a 30 del decbito dorsal.)
o Con las lneas de la parrilla verticales, colocar el RI con parrilla
contra el muslo y parcialmente debajo de l, como se muestra,
en un ngulo necesario para que est casi perpendicular al Re.
Apoyar y sostener el RI con bloques a 45 u otros soportes o cinta adhesiva, segn necesidad.
o Angular el RC mediolateralmente lo necesario para que est casi perpendicular al eje mayor del pie (90 de la AP; vase Nota). Es posible un ngulo ceflico del RC de lOa 20 para observar mejor el cuello y la cabeza, si puede angularse tambin la parrilla lo suficiente como para evitar el corte.
Nota: el grado de ngulo cruzado del RC vara, segn la rotacin
externa de la pierna afectada.
Resumen del mtodo de Sanderson:
o Se coloca un apoyo debajo de la cadera afectada, a medida que
el paciente es elevado suavemente al retirar el RI de la proyeccin AP.
o Con el RI parcialmente debajo de la cadera, angular el RI para
que est paralelo al eje mayor del pie.
o Angular el RC mediolateralmente para que est perpendicular al
eje mayor del pie. (Esto asegura una imagen lateral verdadera de
la regin proximal del fmur con mnima distorsin, fig. 19-102.)
* James A. Sanderson, Phoenix, Ariz. Este mtodo fue demostrado y descrito, por primera vez, por Sanderson al autor, en abril de 1992.
Fig. 19-99. Fmur y cadera proximal mediolateral - Mvil junto a la

cama del paciente, mtodo de Sanderson* RC con ngulo cruzado
mediolateral, perpendicular al eje mayor del pie.
Fig. 19-100. Demostracin del mtodo de Sanderson. (Cortesa de

Jim Sanderson.)
Fig. 19-101. AP de cadera.
Fig. 19-102. Lateral de cade-
(Cortesa de Jim Sanderson.)
ra: mtodo de Sanderson.
TRAUMATISMOS Y RADIOGRAFA MVil
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" . AP Y: LATRJU: DE COLUMNA CERVICA'L"

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621
CAPiTULO 19
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Advertencia: no retirar el collar cervical ni mover la cabeza y el

cuello hasta que se hayan descartado fracturas cervicales. En general, esto requiere mostrar una proyeccin AP y lateral al mdico antes de retirar el collar cervical o antes de que el paciente sea movido fuera de la tabla.
Factores tcnicos
Tamao del Rl: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).

Rango 75-80 kVp, parrilla, si es necesario utiliar parrilla antidifusora por el tamao del paciente.
AP:
DFR mnima de 100....cm.
Lateral:
Fig. 19-103. AP cervical- Re de 15 a 20 0 ceflico.
Posicionamiento y rayo central (paciente en decbito dorsal

con posible lesin espinal)
Proyeccin AP (fg. 79-703):

Colocar el RI en la bandeja-Bucky o en el RI con parrilla longitudinal, debajo de paciente, con la parte superior del chasis de 3 a
5 cm por encima del nivel del CAE.
Angular el RC de 15 a 200 ceflico, centrar para que salga a nivel
de C4 (entrada a nivel del borde inferior del cartlago tiroides).
AP con la boca aberta - Cl y C2 (fg. 79-704):
Si el estado del paciente lo permite, solicitarle abra la boca lo
ms posible, sin mover la cabeza ni el cuello.
El RC puede ser anguladom, si es necesario, para que est paralelo a la lnea desde el borde inferior de los dientes superiores
hasta la base del crneo (puntas de las mastoides).
Fig. 19-104. AP con boca abierta, de la regin e 1-(2 si el paciente puede cooperar.
Fig. 19-105. AP opcional de la

regin e 1-(2 si no es posible
una AP con boca abierta: Re de
35 a 400 ceflico.
Axial AP opcional de la regin Cl-C2 (para mostrar la apfisis odontoides dentro del foramen magno, cuando no es posible la proyeccin con la boca abierta y el inters est en la regin
cervical superior) (fg. 79-705):
Colocar el RI longitudinal, centrado en el RC proyectado.
Angular el RC ceflico de 35 0 a 400 o lo necesario para alinear el
RC paralelo a una lnea desde la snfisis de la mandbula hasta la
base del crneo. Centrar el RC para que ingrese justo por debajo de la mandbula.
Lateral con haz horizontal (fg. 79- 706):
RI vertical contra el hombro, paralelo al plano mediosagital, con la
parte superior del RI de 3 a 5 cm por encima del nivel del conducto auditivo extemo. Asegurar que se incluya la regin de 0-T1.
Pedir al paciente que se relaje y baje los hombros lo ms posible. Si es necesario, solicitar al personal que no pertenece a radiologa, que tire hacia abajo ambos brazos para descender ms
los hombros y observar la regin C7-T1. (Entregar al personal un
delantal de plomo.)
Dirigir el RC horizontal hacia C4 (cartlago tiroides superior) y hacia el centro de la parrilla para evitar el corte o girar la parrilla con
la lnea central vertical para evitar el corte, si es necesario.
Aumentar la DFR hasta 150 o 180 cm, si el equipo y el espacio
de la sala lo permiten, para disminuir la divergencia del haz, lo
que disminuye la magnificacin para observar mejor O.
Nota: el uso de parrillas antidifusoras para un examen de la columna cervical est determinado por el protocolo del servicio y el
tamao del paciente.
Lateral de nadador (si no se observa C7-TI en la lateral de

columna cervical) (fg. 79- 707):
La colocacin del RI vertical es similar a la lateral con haz horizontal, pero elevar el brazo y el hombro ms prximos al RI y bajar el hombro opuesto lo ms posible.
Dirigir el RC horizontal, centrado en C7-T1 (o 4 cm por encima
del nivel de la escotadura yugular). Centrar el centro de la parri-
Fig. 19-106. Lateral con haz horizontal.
Fig. 19-107. Lateral de nadador, O-T 1.
Ila con el RC para evitar el corte de la parrilla (lneas de la parrilla verticales).

Nota: puede ser necesario un ngulo caudal del RC a 50, si el
paciente no puede bajar el hombro opuesto al RI.
622
CAPTULO 19
OBLICUAS OPD Y OP-I PARA TRAUMATI-SMO DE COLUMNA -C'ERVICAL

Dos mtodos
Las proyecciones oblicuas cervicales en decbito dorsal, para observar pedculos y formenes intervertebrales, pueden lograrse de
dos formas en los pacientes con traumatismo.
Mtodo uno: el RI se mantiene plano sobre la mesa de rayos
X. Es ms fcil y ms rpido, pero produce ms distorsin de los
pedculos y los formenes intervertebrales (figs. 19-108 Y 19-109).
Mtodo dos: el RI se coloca debajo de la parte superior de la
mesa con un ngulo de 45 para que est perpendicular al Re. Este mtodo genera menos distorsin, pero cierta magnificacin. El
aumento de la distancia objeto-receptor acta como una brecha de
aire y mejora la calidad de las imgenes (figs. 19-110 Y 19-111).
Fig. 19-108. Mtodo
uno: oblicua cervical chasis plano sobre la

parte superior de la
mesa.
Factores tcnicos

Foco pequeo.
Rango 70-75 kVp.
DFR 150 o 180 cm.
Posicionamiento del paciente en decbito dorsal

con la cabeza y el cuello inmovilizados
Mtodo uno: colocar el RI longitudinal plano sobre la parte superior de la mesa, debajo del paciente y a un lado para centrarlo en
el RC proyectado. Angular el RC 15 ceflico y 45 medial. Alinear
la parte superior del chasis a nivel del conducto auditivo externo.
Mtodo dos: angular el RC 45 medial y 15 ceflico, y centrar
a nivel de C4 (nivel del cartlago tiroides inferior). Colocar el RI a
45 justo por debajo de la altura de la mesa sobre un pie ajustable o un banquito.
Centrado del RC: con el paciente y la parte superior de la mesa completamente corridos y sin las trabas longitudinales y transversales del pie del tubo, angular el RC lo necesario para lograr el
doble ngulo (medial a 45 y ceflico a 15). Centrar el RC con el
centro del RI.
Entonces se puede mover al paciente y la parte superior de la
mesa hacia arriba, sobre el RI en posicin para centrar el RC en C4.
El RC debe quedar centrado con el RI debajo del paciente y de la
parte superior de la mesa.
Nota: este mtodo de angulacin tambin puede adaptarse a
un sistema mvil tipo brazo en C, en el cual el RI est fijado al brazo con el tubo de rayos X para mantener una relacin perpendicular constante entre el RI y el Re.
Fig. 19-11 O. Mtodo dos: oblicua cervical-
chasis a 45. (Cortesa de NJ. Martin.)
Fig. 19-109. Mtodo uno:
oblicua cervical - chasis piano sobre la parte superior

de la mesa. (Cortesa de
Susan C. Poulin.)
Fig. 19-111. Mtodo dos: oblicua
cervical - chasis a 45. (Cortesa de

NJ. Martin.)
CAPTULO 19
AP-Y LATERAL CON HAZ HORIZONTAL DE COLUMNA TORCICA Y LUMBAR

<
<
Si los pacientes pueden ser girados a un costado, se pueden tomar imgenes de columna torcica y lumbar, como se describe en
los captulos 8 y 9.
Factores tcnicos
Rango 75-85 kVp, parrilla antidifusora.
DFR mnima 100 cm.
Proteccin. Proteger las gnadas.
AP de columna torcica (fig. 19-112):

Colocar el RI en la bandeja-Bucky o deslizar la parrilla debajo del
paciente, con la parte superior del RI a 3 cm por encima de los
hombros.
Dirigir el RC perpendicular, hacia el centro del RI, a nivel de n,
de 8 a 10 cm por debajo de la escotadura yugular.
Fig. 19-112. AP de columna torcica.
AP de columna lumbar (fig. 19-113):

Colocar el RI como para la AP de columna torcica, excepto el Rl
a nivel de la cresta ilaca. Rodillas hacia arriba, si el estado del paciente lo permite.
Dirigir el RC perpendicular al centro del RI a nivel de L4-L5.
Lateral de columna torcica (fig. 19-114):

Colocar el paciente/tabla dorsal (fig. 19-114) o mover al paciente hacia el borde de la mesa y colocar el RI vertical por debajo
del nivel de la parte superior de la mesa. Usar porta-RI o cinta
adhesiva o bolsas de arena para sostener el RI. Centrar el RI con
el RC a nivel de n. Pedir al paciente que eleve los brazos por encima de la cabeza o que los eleve y los cruce por delante del trax, para no oscurecer las vrtebras torcicas.
Centrar el RC horizontal con la columna vertebral y cerca de la lnea central de la parrilla, a nivel de n, de 8 a 10 cm por debajo de la escotadura yugular.
Nota: en estas fotografas, el paciente est en una tabla elevada para permitir que la lnea central de la parrilla est cerca del RC,
a fin de evitar el corte de la parrilla. La parrilla puede colocarse
transversal al paciente para centrar mejor el RC con la lnea media
de la parrilla, si el paciente y la tabla dorsal no estn suficientemente altos como para que el RC est dentro de los 3 a 4 cm de la lnea central de la parrilla antidifusora.
Tambin puede utilizarse una parrilla de tipo decbito con tiras
de plomo transversales para evitar el corte. Esto se relaciona tanto
con la columna torcica como lumbar con haz horizontal.
Fig. 19-113. AP de columna lumbar.
Lateral de columna lumbar (fig. 19-115):

Igual mtodo que para la lateral de columna torcica, excepto que
el RI se mueve para centrarlo a nivel de la cresta ilaca (L4-L5).
RC horizontal centrado con la columna vertebral y con el centro
de la parrilla, a nivel de L4-L5 o la cresta ilaca.
Fig. 19-114. Lateral de columna torcica con haz horizontal.
Lateral opcional de L5-51 (no se muestra):
RI 20 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) longitudinal.
RI vertical centrado a 2,5 cm distal, a nivel de la cresta ilaca.
RC horizontal perpendicular al PSM, centrado con el RI.
kVp aumentado hasta un rango de 90 a 100.
Nota: puede ser necesario elevar ms al paciente y la tabla dorsal, de lo que se muestra en las figuras 19-114 y 19-115, para alinear el RC ms cerca de la lnea central de la parrilla, a fin de evitar el corte.
Si es difcil lograrlo, otra opcin sera colocar la parrilla transversal
al paciente, para centrar el RC hacia la lnea central de la parrilla.
Fig. 19-115. Lateral de columna lumbar con haz horizontal.
623
624
CAPTULO 19
Advertencia: deben descartarse fracturas y subluxaciones/luxaciones de la columna cervical, antes de intentar mover o manipular la
cabeza o el cuello. Es una buena proyeccin para mostrar derrame
esfenoidal (lquido dentro del seno esfenoidal), que puede ser una
indicacin de un traumatismo intracraneal.
Factores tcnicos
o Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas).
o Chasis con parrilla vertical junto a la cara lateral del crneo.
o Rango 70-80 kVp.
o DFR mnima 100 cm.
o Foco pequeo.
Posicionamiento - paciente en decbito dorsal
o Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plstico o de otro
tipo.
o Si puede manipularse la cabeza (vase advertencia anterior), elevar cuidadosamente el crneo sobre una esponja radiolcida (fig.
19-117). Si no es posible, mover al paciente hacia el borde de
la mesa, luego, colocar el RI de la parrilla como mnimo 2,5 cm
por debajo de la parte superior de la mesa y el hueso occipital,
como se muestra en la figura 19-116. El haz divergente no proyectar el crneo posterior fuera del RI.
o Colocar la cabeza en posicin lateral verdadera, en relacin con
el RI, con el lado de inters ms prximo al RI, si es posible.
o Alinear el PSM paralelo con el RI y la lnea interpupilar perpendicular al RI.
o Ajustar el RI para asegurar que todo el crneo est incluido en la
imagen (fig. 19-118) Y el centro de la parrilla est centrado con
el Re.
Rayo central
o Se dirige un haz horizontal (esencial para detectar niveles hidroareos intracraneales) perpendicular al RI.
o Centrar hasta un punto 5 cm por encima del conducto auditivo
externo.
*' [",
...:-
Fig. 19-116. Lateral para traumatismo sin manipulacin ceflica.
Fig. 19-117. Lateral para traumatismo - despus de descartar lesin

cervical. Colocar un apoyo debajo de la cabeza elevada.
Colimacin. Colimar hacia los bordes externos del crneo sobre

todos los lados.
Recordatorio: en el paciente con una lesin de columna vertebral, no intentar elevar la cabeza ni colocar un apoyo debajo de
ella, como se muestra en la figura 19-117, hasta que se haya descartado la patologa cervical con una proyeccin lateral con haz horizontal.

o Muestra las mitades del crneo superpuestas con detalle superior del crneo lateral ms prximo al RI. o Tambin toda la
silla turca, que incluye las apfisis clinoides anteriores y posteriores, y el dorso de la silla. o La silla turca y el clivus de perfil.
o Sin rotacin ni inclinacin del crneo, determinadas por lo
siguiente:
o Superposicin de ramas mandibulares, alas mayor y menor
del esfenoides, conductos auditivos externos y techos/lminas
orbitarios.
Todo el crneo en la imagen, con la regin 5 cm por encima

del CAE en el centro aproximado.
o
o Suficiente penetracin y exposicin para observar los detalles

seos de las estructuras selares y el crneo circundante.
Fig. 19-118. Lateral para traumatismo.
CAPiTULO 19
625
Advertencia: deben descartarse fracturas y subluxaciones/luxaciones de la columna cervical antes de intentar mover o manipular la
cabeza o el cuello para corregir la rotacin y hacer ajustes de las lneas de base.
Excepcin: si se ha descartado una lesin de la columna cervical,
puede deprimirse el mentn para llevar la lnea orbitomeatal perpendicular a la pelcula y luego, puede ajustarse el Re.
Para las tres proyecciones mostradas en esta pgina, no se mueve

la cabeza ni el cuello del paciente. El grado de angulacin del RC
es la nica variacin.
Factores tcnicos

Parrilla mvil o fija.
Rango 70-S0 kVp.
DFR mnima 100 cm.
Foco pequeo.
Si es posible, deslizar al paciente sobre la mesa de rayos X en un

movimiento; NO mover la cabeza ni el cuello. Tambin se puede utilizar una parrilla porttil colocada debajo de la cabeza o debajo de la tabla dorsal. No es necesario retirar el collar ni la tabla
posterior para obtener estas imgenes.
Retirar de la cabeza todos los objetos de metal, plstico y de otro
tipo.
Deslizar todo el cuerpo para alinear el PSM con la lnea media de
la mesa/parrilla.
Fig. 19-119. AP 0 a lnea orbitomeatal: RC paralelo a la lnea orbito-
meatal, centrado en la glabela.
Rayo central
Proyeccin AP a 00 (figs. 79-779 Y 79-722):

Angular el RC paralelo con la lnea orbitometal. En el paciente
con un collar cervical, esto a menudo es aproximadamente de
lOa 15 caudal, pero cada paciente/situacin ser diferente.
Centrar el RC con la glabela; luego, centrar el RI con el RC proyectado.
Proyeccin AP "de Cadwell inversa" (figs. 79-720 Y 79-723):
Angular el RC 15 ceflico a la lnea orbitomeatal. Esto requiere determinar el ngulo de la lnea orbitomeatal con el cuello extendido, como se muestra, luego, angular a 15 ceflico con la lnea orbitomeatal.
Centrar el RC con el nasin; luego, centrar el RI con el RC proyectado.
Fig. 19-120. AP a 15 "de Caldwell inversa": RC 15 ceflico a la l-
nea orbitomeatal, centrado en el nasin.
Proyeccin axial AP (de Towne) (figs. 79-727 Y 79-725):

Angular el RC 30 caudal con la lnea orbitomeatal. (Vase
Nota.)
Centrar el RC para que pase por un punto medio entre los conductos auditivos externos y salga por el foramen magno. Esto
centra el RC con el plano mediosagital a 6 cm por encima del arco superciliar; luego, centrar el RI con el RC proyectado.
Colimacin. Colimar hacia los bordes externos del crneo en to-
dos los lados.

Nota: el RC para la axial AP no debe exceder los 45 o una distorsin excesiva impedir observar la anatoma esencial.
Fig. 19-121. Axial AP de Towne - RC 30 caudal a la lnea orbitomeatal, centrado en el punto medio entre los CAE.
626
CAPjyU LO 19
AXIAL AP A 0, AP A 15 (DE CALDWELL INVERSA) y AP A 30 (DE TOWNE) DE CRNEO

AP versus PA
Las proyecciones para traumatismo de crneo se realizan como AP,

mientras que la mayora de las proyecciones sin traumatismos son
PA. Esta variacin mostrar una magnificacin anatmica inversa.
Por ejemplo, en una proyeccin PA, las rbitas, al estar ms prximas al RI, estarn menos magnificadas que las suturas sagital y
lamboidea, que estn ms lejos del RI. En la proyeccin AP, ocurre
lo opuesto: las rbitas estn ms magnificadas que las suturas. La
proyeccin PA tambin mostrar ms distancia desde la lnea orbitaria oblicua hasta el borde lateral del crneo que la proyeccin AP.
Esto se ilustra en las figuras 19-123 y 19-124, que comparan una
AP de Cadwell inversa con una PA de Caldwell estndar.
Aunque existen diferencias de magnificacin entre las proyecciones PA y AP, que hacen que se vean muy diferentes entre s, los
criterios radiolgicos bsicos siguen siendo los mismos.
Exposicin del cuello y la glndula tiroides: las proyecciones
AP de crneo y huesos faciales obviamente aumentan la exposicin de los rganos ms radiosensibles, como cuello y las regiones
tiroideas, comparadas con las proyecciones PA. Sin embargo, los
beneficios superan estas desventajas para los pacientes con traumatismo que no pueden ser girados a una posicin en decbito
ventral, debido a una posible lesin espinal o de otro tipo.
Nota: si no se puede lograr un RCA 30 hasta la lnea orbitomeatal (antes de alcanzar el ngulo mximo de 45), el dorso de
la silla y las apfisis c1inoides posteriores se observarn por encima del foramen magno.
Fig. 19-122. AP 0 a la lnea orbitomeatal.
Resmenes de los criterios radiogrficos

Proyeccin AP a 0 para traumatismo:
Se observa todo el crneo en la radiografa.

Las crestas petrosas se superponen a la regin orbitaria superior.
Las pirmides petrosas llenan las rbitas y los conductos auditivos internos se ven horizontalmente a travs del centro de las
rbitas.
La distancia es igual desde la lnea orbitaria oblicua hasta el borde lateral del crneo a cada lado.
El dorso de la silla y las apfisis c1inoides anteriores se observan por encima de los senos etmoidales.
Hay densidad y contraste suficientes, sin movimiento, para observar claramente el hueso frontal.
Fig. 19-123. AP "de Caldwell inversa": 15 ceflico a la lnea orbitomeatal.
comparacin.
Fig. 19-125. Axial AP "de Towne"

para traumatismo: 30 caudal a la
Fig. 19-126. Axial AP para traumatismo - Menos de 30 caudal
lnea orbitomeatal (ngulo mximo de 45).
a la lnea orbitomeatal.
Fig. 19-124. PA de Caldwell

(15 caudal): radiografa de
Proyeccin AP "de Caldwell inversa" para traumatismo:

La distancia es igual desde la lnea orbitaria oblicua hasta el borde lateral del crneo a cada lado.
Las fisuras orbitarias superiores son simtricas dentro de las rbitas.
Las pirmides petrosas y los conductos auditivos internos se
proyectan en el tercio inferior de las rbitas.
El borde orbitario superior se observa sin superposicin.
Hay densidad y contraste suficientes, sin movimiento, para observar claramente el hueso frontal.
Proyeccin axial AP (de Towne) para traumatismo:

La distancia es igual desde el foramen magno hasta el borde
lateral del crneo a cada lado.
El dorso de la silla turca y las apfisis c1inoides se proyectan en
el foramen magno. (Vase la Nota.)
Las crestas petrosas son simtricas y estn por encima de las
mastoides.
Hay densidad y contraste suficientes, sin movimiento, para observar claramente el hueso occipital.
CAPiTULO 19
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~ ~
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~.
x:
627
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LATERAL y ACANTIOPARIETAL DE HUESOS FACIALES

' _
Lateral, mtodo de Waters inverso y mtodo de Waters inverso modificado
Advertencia: deben descartarse fracturas y subluxaciones/luxaciones de la columna cervical, antes de intentar cualquier manipulacin de la cabeza o el cuello. Estas tres proyecciones pueden lograrse sin ningn movimiento o ajuste de la cabeza o cuello.
Factores tcnicos

RI con parrilla vertical junto a la cara lateral del crneo.
Rango 70-S0 kVp.
Foco pequeo.
DFR mnima 100 cni.

Si es posible, deslizar al paciente sobre la mesa de rayos X en un
movimiento. La cabeza no debe ser elevada para posicionar un
RI con parrilla debajo del paciente, pero si es necesario, debe ser
colocada debajo de la tabla dorsal. No es necesario retirar el cuello cervical o la tabla dorsal para obtener estas proyecciones.
tipo.
' Deslizar el cuerpo para llevar el plano mediosagital hacia la lnea
media de la mesa/parrilla antidifusora.
Fig. 19-127. Lateral con haz horizontal para traumatismo.
Fig. 19-128. Lateral con haz horizontal para traumatismo.
Rayo central
Lateral (figs. 79-727 Y 79-728):

El haz horizontal es esencial para observar los niveles hidroareos intracraneales.
Centrar el RC en un nivel a un punto medio entre el canto externo y el conducto auditivo externo, que debe estar en el
centro aproximado de la parrilla.
Acantioparietal- de Waters inversa (figs. 79-729 y 79-730):

esta proyeccin muestra mejor las estructuras seas faciales y la regin maxilar al proyectar el maxilar y los senos maxilares por encima de las crestas petrosas (vanse flechos, fig. 19-130).
Angular el RC cefalico, lo necesario para alinear el RC paralelo a
la lnea mentomeatal. (Se formar un ngulo de 37 entre el
RC y la lnea orbitomeatal.)
Centrar el RC con el acantin; luego, centrar el RI con el RC proyectado.
Fig. 19-129. Acantioparietal (de

Waters inversa): RC paralelo a la
lnea mentomeatal, centrado en
el acantin.
Fig. 19-130. Acantioparietal

(de Waters inversa).
Fig. 19-131. Acantioparietal modificada (de Waters inversa modificada): RC paralelo a la lnea labiomeatal, centrado en el acantin.
Fig. 19-132. AcantioparietaI

modificada (de Waters inversa
modificada).
Acantioparetal modificada opcional - de Waters inversa

modificada (figs. 79-737 Y 79-732): esta proyeccin muestra mejor el piso de las rbitas y brinda una imagen de todos los rebordes orbitarios. Las crestas petrosas se observan en el centro de la
regin de los senos maxilares (fig. 19-132).
Angular el RC ceflico, lo necesario para alinear el RC paralelo a
la lnea labiomeatal.
Centrar el RC con el acantin, luego, centrar el RI con el RC proyectado.
<
628
CAPTULO 19
AXIAl AP, AP Y AXIOlATERAl DE MANDBULA ".'
"_>
"
Advertencia: ante una posible lesin espinal, no intentar mover la

cabeza ni el cuello. Todas las proyecciones para la mandbula pueden obtenerse en decbito dorsal.
Factores tcnicos
Tamao del RI: 18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas) longitudinal para

AP y transversal para axiolaterales oblicuas.
RI con parrilla para axiolateral oblicua con haz horizontal.
Rango 65-75 kVp.
DFR mnima 100 cm.
Colocar el RI con parrilla debajo de la cabeza y los hombros o

debajo de la tabla dorsal. La radiografa puede tomarse con un
collar cervical colocado.
tipo.
Fig. 19-133. Proyeccin AP - RC

paralelo a la lnea orbitomeatal, a
la unin de los labios.
Rayo central
Nota: con un traumatismo cervical, no elevar la cabeza sobre la esponja, como se muestra (en cambio, aumentar el RC lo necesario).
Proyeccin AP (muestro mejor las romas y el cuerpo latero/):

Angular el RC caudal lo necesario para que est paralelo a la lnea orbitomeatal (figs. 19-133 y 19-134).
Centrar el RC con la regin media de la mandbula, aproximadamente en la unin de los labios.
Axial AP (muestro mejor las apfisis condleas, los cndilos y las

articulaciones temporomandibulares):
Sin manipular la cabeza, angular el RC de 35 a 40 caudal hacia la lnea orbitomeatal (figs. 19-135 y 19-136).
Centrar el RC para que atraviese la regin de las apfisis condleas y los cndilos, aproximadamente 5 cm por delante de los
conductos auditivos externos.
Axiolateral (muestro mejor las romas, el cuerpo y el mentn.

En generol, se examinan ambos lados) (figs. 79-737 y 79-738):
Colocar el RI sobre el borde, junto a la cara, paralelo al plano mediosagital con el borde inferior del RI aproximadamente 2,5 cm
por debajo del mentn.
Deprimir los hombros, si es posible y elevar el mentn (solo si
la fractura/subluxacin cervical no es una consideracin).
Angular el RC con haz horizontal de 25 a 30 ceflico (desde el
lateral) y el RC posteriormente de 5 a 10, si es necesario, para
despejar el hombro. El uso de la parrilla no ser posible, si se necesita un ngulo doble.
Centrar el RC a 5 cm por debajo del ngulo de la mandbula del
lado alejado del RI.
Nota (axiolateral): la cabeza en posicin lateral verdadera muestra mejor la rama y el cuerpo proximal, y si puede rotarse la cabeza de lOa 20 hacia el RI, se observan mejor el cuerpo medio
y distal y la regin del mentn.
Fig. 19-135. Axial AP: RC de 35 a

40 caudal a la lnea orbitometaL
Fig. 19-136. Axial AP
Nota: con un traumatismo cervical, no elevar la cabeza sobre la esponja, como se muestra (en cambio, aumentar el RC lo necesario).
Fig. 19-137. Axiolateral oblicua

con haz horizontal: RC horizontal
(o de 5 a 10 posterior) y de 25
a 30 ceflico.
CAPTULO
Estudios por imgenes

en pediatra
COLABORADORES DE'tDICIONES ANTERIORES: Claudia Calandrino, Jessie R. Harris y Cecilie Godderidge
Introduccin y principios
(trax y sistema esqueltico) (cont.)
Introduccin:
Edad para comprender, 630
Extremidades inferiores:
Presentacin previa al examen, 630
AP y lateral (lactantes y nios pequeos), 647
Comunicacin del maltrato infantil, 630
AP Y lateral de pierna, 648

AP Y lateral de pie, 648
Inmovilizacin:
Tam-em Board y plancha de sostn de acrlico transparente, 631
Pelvis y caderas:
Pigg-O-Stat, 631
Crneo:
AP Y lateral, 649
Cinta adhesiva, bolsas de arena y pinzas ceflicas, 632
AP, 651
Pasos del "fajado", 633
Latera 1, 652
Desarrollo seo, 634

Proyeccin contra la radiacin y preparacin para el examen, 635
del abdomen en pediatra
Diferencias entre nios y adultos, 653

Trax peditrico, 636
Preparacin del paciente para el procedimiento con medios

de contraste, 653
Sistema esqueltico peditrico, 638
Abdomen:
Radiografa AP de rbol urinario en decbito dorsal,
Abdomen peditrico, 639
654
AP erecta, 655
(trax y sistema esqueltico)
Decbito dorsal, 656

Fluoroscopia gastrointestinal (GI):
Trax:
Deglucin de bario, seriada GI alta y trnsito de intestino delgado, 657
Anteroposterior (AP) en decbito dorsal, 641

Posteroanterior (PA) en posicin erecta, 642
Tracto digestivo bajo, 659

(contraste nico, doble contraste, enema de aire)
Lateral erecta, 643

Erecta lateral, 644
Sistema genitourinario:
Extremidades superiores:
Cistouretrografa miccional (CUGM), 661
AP y lateral, 645
Urografa intravenosa (U IV), 662
629
630
CAPiTU LO 20
ESTUDIOS POR IMGENES EN PEDIATRA
INTRODUCCiN y PRI NCI PIOS

El tcnico peditrico ve a los nios como adultos en miniatura y como personas especiales que deben ser manipuladas con cuidados
y comprensin. Esto requiere paciencia y el tiempo necesario para
conversar y hacerse amigo del nio. Explicar las instrucciones a
los nios de una forma que puedan comprenderlas es de gran importancia para generar confianza y cooperacin.
EDAD PARA COMPRENDER Y COOPERAR

Los nios no alcanzan un sentido de comprensin a una edad predecible especfica. Esta capacidad vara de un nio a otro, y el tcnico peditrico no debe asumir que los nios no comprendern lo
que est ocurriendo. Sin embargo, en general, hacia los 2 aos, la
mayora de los nios normales puede ser sometido a un estudio
radiogrfico sin inmovilizacin ni ayuda de sus padres. Lo ms importante es el sentido de confianza, que comienza en la primera
consulta entre el paciente y el tcnico; la primera impresin que el
nio tiene de este extrao es duradera y forja el lazo de una relacin exitosa.
Los estudios radiogrficos exitosos dependen de dos factores.
Lo primero y ms importante es la actitud del tcnico y el acercamiento al nio. Segundo y tambin importante es la preparacin tcnica en la sala, que incluye ciertos dispositivos de inmovilizacin esenciales, que se describen e ilustran en este captulo.
PRESENTACiN PREVIA AL EXAMEN Y EVALUACIN
DEL NIO/PADRES
Presentacin. En la primera consulta, la mayora de los pacientes
estn acompaados, por lo menos, de uno de los padres. Los siguientes pasos son importantes:
Presentarse como el tcnico que atender al nio.
Averiguar qu informacin ha dado el mdico al padre y al paciente.
Explicar qu har y cules sern sus necesidades.
Las lgrimas, el miedo y la resistencia combativa son reacciones
perfectamente normales en un nio pequeo. El tcnico debe tomarse tiempo para comunicar al padre y al nio, en un lenguaje
que puedan comprender, exactamente lo que van a hacer. El tcnico debe intentar crear un clima de confianza en la sala de espera, antes de llevar al paciente a la sala de radiologa. El tcnico debe conversar sobre la necesidad de inmovilizacin como ltimo recurso si no se puede lograr la cooperacin del nio (figs. 20-1 y
20-2).
Evaluacin del papel del progenitor. Tambin es el momento

de evaluar el papel del padre. Existen tres posibilidades (opcin 3
solo si la madre est embarazada):
l. Progenitor en la sala como observador que presta apoyo y reconforta al nio al estar all.
2. Progenitor como participante que ayuda con la inmovilizacin.
3. Progenitor que permanece en el rea de espera y no acompaa al nio en la sala de radiologa.
Muchas veces, los nios que estn temerosos y combativos en
la sala de espera con el padre presente sern mucho ms cooperadores sin el padre. Es aqu cuando son necesarias las habilidades
de comunicacin de los tcnicos. En este momento, tambin, deben intentar convencer a los padres de que son capaces de tomar
una radiografa al paciente sin su ayuda.
.
Esta evaluacin del papel de los padres es importante y requiere
un examen objetivo por parte del tcnico. Si se determina que la
ansiedad del padre interferir con la cooperacin del nio, debe elegirse, entonces, la opcin 3. Sin embargo, los padres generalmente
desean ayudar a inmovilizar al nio y si se elige esta opcin (si la
madre no est embarazada y con la proteccin apropiada), el tcnico debe explicar cuidadosamente los procedimientos tanto al padre como al paciente. Esto incluye instrucciones para el padre sobre
Fig. 20-1. La tcnica radiloga se presenta al paciente y gana su

confianza.
Fig. 20-2. La tcnica radiloga explica el procedimiento al paciente y

a su madre.
las tcnicas correctas de inmovilizacin. La cooperacin y la eficacia

del padre para ayudar tienden a aumentar....cuando se conoce cmo
la inmovilizacin correcta, pero firme, mejora la calidad diagnstica
de la imagen y, tambin, reduce la exposicin a la radiacin.
COMUNICACIN DEL MALTRATO INFANTIL

La mayora de las instituciones mdicas tienen un procedimiento
para informar la sospecha de maltrato infantil. En el pasado, el trmino utilizado para esto era sndrome del nio apaleado. Actualmente el trmino aceptable es traumatismo no accidental.
En general, no es responsabilidad del tcnico abrir un juicio acerca de si ha ocurrido o no maltrato infantil, sino ms bien comunicar los hechos que ven o sospechan. Si se sospecha un traumatismo no accidental, el tcnico debe discutirlo con el radilogo o con
el supervisor determinado por el protocolo del servicio. Las leyes
varan en cuanto a las responsabilidades de los tcnicos y es muy
importante que todos los tcnicos sepan cules son sus responsabilidades en el estado o provincia donde estn trabajando.
cAPru LO 20
631
Inmovilizacin
Los pacientes peditricos pueden incluir a nios de hasta 12 a 14
aos. Sin embargo, los nios mayores pueden ser tratados ms como adultos, excepto para los cuidados especiales en la proteccin
gonadal y los factores de exposicin reducidos, debido a su tamao ms pequeo. Este captulo describe e ilustra las radiografas
principalmente de lactantes y deambuladores que requieren atencin especial para evitar el movimiento durante la exposicin. En
general, la radiologa peditrica siempre debe utilizar tiempos de
exposicin tan cortos y mA tan altos como sea posible, para reducir al mnimo el borra miento de las imgenes a causa del movimiento. Sin embargo, aun con tiempos de exposicin cortos, prevenir el movimiento durante las exposiciones es un desafo constante en nios, y son esenciales los mtodos eficaces de inmovilizacin.
En la actualidad, eXisten distintos tipos de dispositivos de inmovilizacin. En general, pueden hallarse en un catlogo de insumas
de radiologa, por ejemplo la Tam-em Board y el Pigg--5tat, como se muestra. El Posi-Tot es otro tipo de dispositivo de inmovilizacin tambin disponible en el comercio. La eficacia en relacin
con el costo de estos dispositivos depende de con qu frecuencia
se los utiliza.
Plancha de acrlico transparente

que sostiene hacia abajo
Fig. 20-3. Tam-em Board (lmina de Plexiglass para sostener).
TAM-EM BOARD Y PLANCHA DE SOSTN DE ACRLICO

TRANSPARENTE (fig. 20-3)
Se muestra la Tam-em Board, junto con varias bandas cortas de
Velero para inmovilizar las extremidades superiores e inferiores. Se
trata de un dispositivo de inmovilizacin disponible en el comercio
de fcil uso (vase fig. 20-28).
Tambin se muestra una plancha de sostn de acrlico transparente (Plexiglass) delante de la Tam-em Board. sta puede
cortarse de una lmina transparente de plexiglass de grosor suficiente para obtener la rigidez necesaria. Puede utilizarse en distintas aplicaciones, como mantener hacia abajo las extremidades superiores o inferiores, sin oscurecer la anatoma esencial. Puede ser
un auxiliar que pueden utilizar los padres para ayudar en la inmovilizacin.
PIGG-O-STAT (fig. 20-4)
El Pigg--5tat es un aparato de inmovilizacin de uso frecuente
para los procedimientos de trax y abdomen de pie en lactantes y
nios pequeos hasta aproximadamente los 2 aos. El lactante o
nio es sentado sobre el pequeo asiento de tipo bicicleta (A) con
las piernas colocadas hacia abajo, a travs del orificio. Este asiento
es de altura ajustable. Luego, se elevan los brazos por encima de
la cabeza y se ajustan las dos pinzas corporales de plstico claro
(B) firmemente contra cada lado del cuerpo para evitar el movimiento (vase pg. 642). Existen pinzas de dos tamaos, que son
fcilmente intercambiables, segn el tamao del nio (B y G). El
chasis se coloca en el portapelcula (e).
Se monta el asiento y las pinzas de cuerpo sobre una base giratoria (O), que puede ser rotada independiente del portapelcula. Esto coloca al paciente en la posicin deseada para las proyecciones
AP erecta, PA, lateral u oblicua. Se muestra la proteccin gonadal de
plomo ajustable (E) en posicin entre el tubo de rayos X y el paciente. Esta proteccin tambin contiene los indicadores necesarios
para la pelcula. Todo el dispositivo Pigg-Q-Stat est montado sobre
un pie (F) con ruedas y trabas, lo que permite moverlo fcilmente
en posicin y de una sala a otra, segn sea necesario.
Fig. 20-4. Pigg-O-5tat (regulada para lateral de trax).

A. Asiento de tipo bicicleta
E. Protector de plomo ajustable con
B. Pinzas laterales para cuerpo
indicaciones
C. Montador de portapelcula
F. Pie de montaje sobre ruedas
D. Base giratoria
G. Otra pinza corporal ms pequea
OTRAS FORMAS DE INMOVILIZACIN (fig. 20-5)

La forma ms sencilla y ms econmica de inmovilizacin es utilizar el equipamiento y los insumas que se encuentran comnmente en la mayora de los servicios. Cinta adhesiva, sbanas o toallas, bolsas de arena, bloques de esponjas radiolcidas cubiertos, bandas de compresin, tejido elstico de punto y vendas,
si se los utiliza correctamente, son eficaces para la inmovilizacin.
Fig. 20-5. Auxiliares de inmovilizacin.
632
cAPiru LO 20
BOLSAS DE ARENA
Existen bolsas de arena que se pueden comprar. Sin embargo, la
mayora se utilizan como pesos o auxiliares de la inmovilizacin para adultos. Estas bolsas no son tan eficaces para la inmovilizacin
del paciente peditrico como las bolsas que se fabrican especficamente para este propsito (fig. 20-6).
Debe utilizarse un material resistente como lona y arena gruesa
limpia esterilizada. Se recomienda la arena gruesa, porque si la
bolsa se rompe, la arena se limpia fcilmente y se minimiza la posibilidad de producir artificios en las radiografas.
Se recomiendan dos tamaos de bolsas de arena, 20 x 46 cm
y 33 x 50 cm. Las bolsas no deben ser llenadas exageradamente
con arena, lo que las torna rgidas; la bolsa debe plegarse, de modo que cuando sea colocada sobre la extremidad de un nio, se
amolde a esa parte.
Fig. 20-6. Uso eficaz de bolsas de arena.
CINTA ADHESIVA
Existen varios tipos de cinta adhesiva "suave" para procedimientos
quirrgicos y piel sensible. La cinta adhesiva puede aparecer en la
radiografa y crear un artificio que podra oscurecer la parte anatmica de inters. Adems, algunos pacientes tienen una reaccin
alrgica a la cinta adhesiva. La frgil piel de los lactantes tambin
puede ser lesionada por la cinta adhesiva, a menos que se la retuerza, para que la superficie adhesiva no est contra la piel. Tambin pueden utilizarse eficazmente apsitos de gasa entre la piel y
la cinta adhesiva.
TEJIDO ELSTICO DE PUNTO

Si se utiliza tejido elstico de punto, deben ser tubulares. Existen
en varios tamaos: se recomienda el de 7,5 cm para lactantes pequeos y de 10 cm para nios ms grandes.
Doblar el tejido elstico de punto y colocarlo sobre los brazos
del paciente, cubriendo los brazos hasta los hombros. Esto no solo sirve para inmovilizar 105 brazos, sino que tambin acta como
almohada (figs. 20-7 y 20-8).
Fig. 20-7. Uso de tejido de punto

y vendaje.
Fig. 20-8. Uso de tejido de

punto y vendaje.
VENDAJE
Un vendaje de 10 cm es ptimo para lactantes pequeos y nios,
mientras que uno de 15 cm funciona mejor para nios mayores.
Es mejor utilizarlos para inmovilizar las piernas. Para el proceso de
envoltura, comenzar en las caderas y envolver hacia abajo hasta la
mitad de la pantorrilla (fig. 20-8). No envolver demasiado ajustadamente, porque cortara la circulacin.
Fig. 20-9. Banda de

compresin y pinzas
ceflicas.
BANDAS DE COMPRESiN Y PINZAS CEFLICAS

Las bandas de compresin o retencin tambin son auxiliares tiles para la inmovilizacin. Sin embargo, son ms eficaces en pacientes peditricos cuando se utili:;an en combinacin con bolsas
de arena como se muestra ms adelante en este captulo.
Tambin existen varios tipos de pinzas ceflicas ajustables que
se fijan a la parte superior de la mesa, como se muestra en la figura 20-9.
~y
=:
BLOQUES ANGULARES PESADOS

COMO INMOVILlZADORES CEFLICOS
Son bloques angulares pesados de acero con gruesas planchas de
esponja radiolcidas adheridas (fig. 20-10). Fabricarlos es relativa-
mente poco costoso en comparacin con el costo de las pinzas ceflicas disponibles en el comercio. Son muy eficaces y verstiles
para la inmovilizacin, sobre todo cuando se utilizan combinados
con bolsas de arena y cinta adhesiva, o si el paciente est fajado
Fig. 20-10. Bloques pesados en ngulo que actan como pinzas ceflicas (paciente "fajado").
"FAJADO" O ENVOLTURA CON SBANAS O TOALLAS

Adems de algn tipo de pinzas ceflicas, a menudo, es necesario
el "fajado" o envoltura para inmovilizar al nio para ciertos procedimientos radiogrficos, como los exmenes de la cabeza. Esto es
CAPTULO 20
633
muy eficaz para la inmovilizacin si se realiza correctamente. A

continuacin, se describe un mtodo de seis pasos para el procedimiento. La sala debe estar acondicionada y preparada antes de
llevar al paciente.
Fig. 20-11. Paso 1. Colocar la sbana sobre la mesa, plegada por la

mitad o en tercios longitudinales, segn el tamao del paciente.
Fig. 20-12. Paso 2. Colocar al paciente en el centro de la sbana,

luego, colocar el brazo derecho a lo largo del cuerpo. Tomar el extremo de la sbana ms cercano al tcnico y estirarla a travs del cuerpo firmemente, manteniendo el brazo prximo al cuerpo.
Fig. 20-13. Paso 3. Colocar el brazo izquierdo a lo largo del cuerpo

sobre la parte superior de la sbana. Llevar la sbana libre sobre el
brazo izquierdo hacia el lado derecho del cuerpo y alrededor debajo
del cuerpo, segn sea necesario.
Fig. 20-14. Paso 4. Completar el proceso de envoltura ajustando la

sbana lo suficiente para que el paciente no pueda liberar los brazos.
Fig. 20-15. Paso 5. Traccionar la sbana y fijar con cinta adhesiva su

extremo. Colocar un largo trozo de cinta adhesiva desde el dorso del
brazo derecho envuelto hasta el brazo izquierdo envuelto sobre la sbana. Esto impedir que el paciente salga de la sbana.
Fig. 20-16. Paso 6. Colocar otro trozo de cinta adhesiva alrededor

de las rodillas. Esto evitar que las extremidades inferiores se liberen.
634
CAPTU LO 20
DESARROLLO SEO (OSIFICACIN)

Los huesos de los lactantes y nios pequeos atraviesan varios
cambios de crecimiento desde el nacimiento hasta la adolescencia. La pelvis es un ejemplo de los cambios de osificacin aparentes en nios. Como se muestra en la figura 20-17, las divisiones
del hueso de la cadera entre ilion, isquion y pubis son evidentes.
Aparecen como huesos individuales separados por un espacio articular, que es la regin de crecimiento cartilaginoso en el rea del
acetbulo.
Las cabezas de los fmures tambin parecen estar separadas
por un espacio articular, que no debe confundirse con sitios de
fracturas u otras anomalas. stas tambin son regiones de crecimiento cartilaginoso normal.
La mayora de los centros primarios de crecimiento de hueso u
osificacin, como los que comprenden el rea de la difisis media
de los huesos largos, aparecen antes del nacimiento. Estos centros
primarios se convierten en la difisis (cuerpo) (O) de los huesos
largos (figs. 20-18 y 20-19). Cada centro de osificacin secundario
abarca los extremos de los huesos largos y se denomina epfisis
(E). Esto se muestra en la radiografa PA de la mano de un nio de
9 aos, en la figura 20-18 y la extremidad inferior de un nio de 1
ao, en la figura 20-19. Obsrvense las epfisis en los extremos del
radio y el cbito, as como los metacarpianos y las falanges (vanse flechas pequeos).
El espacio entre la difisis y la epfisis est formado por cartlago
y se denomina placa epifisaria (PE). Estas placas epifisarias se encuentran entre cada difisis, y cada epfisis hasta que se completa
el crecimiento esqueltico despus de la madurez completa, normalmente a los 25 aos.
Las epfisis son las partes de los huesos que aumentan en tamao y aspecto, a medida que el nio crece, como se muestra en
las radiografas de comparacin del crecimiento (figs. 20-20 a 2023). Obsrvese en estas cuatro radiografas de la rodilla el cambio
de tamao y forma de las epfisis distal del fmur, y proximales de
la tibia y el peron (fbula) desde los 3 a los 12 aos. A los 3 aos,
la epfisis del peron an no es visible, pero hacia los 12 aos, se
vuelve evidente (vanse flechos). El tamao y la forma de la epfisis ms grande de la tibia proximal y el fmur distal tambin cambian espectacularmente desde los 3 aos hasta los 12 aos, como
se aprecia en estas radiografas de la rodilla.
Existen tablas de crecimiento que mencionan y muestran los patrones de crecimiento normal. Los tcnicos deben estar familiarizados con el desarrollo seo en lactantes y nios, y deben reconocer el aspecto de estas etapas normales del crecimiento.
Fig. 20-20. Tres 3 aos.
Fig. 20-21. Cuatro aos.
Fig. 20-17. Pelvis normal, 3 aos.
Fig. 20-18. Mano normal, 9

aos.
Fig. 20-22. Seis aos.
Fig. 20-19. Extremidad inferior

normal, 1 ao.
Fig. 20-23. Doce aos
635
CAPTULO 20
Proteccin contra la radiacin

REPETICIONES MNIMAS
Es fundamental disminuir las exposiciones repetidas, especialmente en nios pequeos, cuyas clulas en desarrollo son particularmente sensibles a los efectos de la radiacin. La inmovilizacin
correcta y las tcnicas de exposicin con alto mA y tiempo de
exposicin corto reducen la incidencia de falta de nitidez por el
movimiento. Deben utilizarse cartillas de tcnicas precisas con
los pesos de los pacientes. Deben utilizarse grillas radiogrficas
solo cuando la parte del cuerpo examinada tiene ms de 9 cm de
espesor.
Cada servicio de radiologa debe tener tambin una lista de estudios de rutinas especficas para los exmenes peditricos, que incluyen determinadas radiografas y series de exmenes limitados,
para asegurar que se ...Qbtengan las proyecciones apropiadas y no
se realicen exposiciones innecesarias.
Fig. 20-24. Protectores gonadales de contacto.
PROTECCiN GONADAL
Las gnadas del nio siempre deben ser protegidas con protectores de contacto, a menos que oscurezcan la anatoma esencial del
abdomen inferior o el rea pelviana. En la figura 20-24, se muestran distintas formas y tamaos de protectores de contacto.
Como los padres, a menudo, solicitan proteccin para las gnadas de sus hijos, tambin se les debe informar sobre otras salvaguardas utilizadas para la proteccin contra la radiacin, como colimacin exacta, tcnicas de baja dosificacin y una cantidad
mnima de exposiciones. Para aliviar los temores de los padres,
el tcnico debe explicar en un lenguaje tan simple como sea posible las prcticas de proteccin y su fundamento.
PROTECCiN DE LOS PADRES
Si los padres permanecen en la sala, se les debe entregar delantales de plomo (fig. 20-25). Si estn inmovilizando al nio y sus
manos estn en el haz primario o cerca de l, tambin deben usar
guantes de plomo (fig. 20-26).
Si la madre u otra persona a cargo de sexo femenino estn en
edad frtil y desean ayudar en el procedimiento, el tcnico debe
preguntar si est embarazada antes de permitirle permanecer en
la sala durante la exposicin. No se le debe permitir permanecer
en la sala si est embarazada, pero puede estar detrs del rea de
control.
Fig. 20-25. Protector gonadal masculino colocado para un abdomen

de pie. Nota: deben entregarse guantes y delantal de plomo para
que el padre sostenga al paciente.
Preparacin para el examen

Antes de llevar al paciente a la sala, debe completarse lo siguiente:
Los elementos necesarios para inmovilizacin y proteccin deben estar en la sala (bolsas de arena, cinta adhesiva, Tam-em
Board, si se utiliza, sbanas o toallas, tejido de punto, vendajes y
dispositivos protectores para el paciente y los padres si estn
ayudando).
Los RI Y los indicadores deben estar en el lugar y las tcnicas deben estar reguladas (si un tcnico solo realiza el examen).
Deben determinarse las proyecciones especficas, lo que puede
requerir la consulta con el radilogo.
Si dos tcnicos estn trabajando juntos, deben aclarar el papel
que tendr cada uno durante el procedimiento. Una divisin sugerida de las responsabilidades es que el tcnico asistente regule las tcnicas, tome las exposiciones, cambie los RI y procese las
imgenes y el tcnico principal posicione al paciente e instruya a
los padres (si estn ayudando) y posicione el tubo, la colimacin
y la proteccin requerida.
PREPARACiN DEL NIO

Una vez que el nio est en la sala y se ha explicado el procedimiento al nio y al padre, el padre o el tcnico deben retirar la ropa, el vendaje y el paal de la parte del cuerpo que se examinar.
Esto es necesario para que no se produzcan sombras y se creen
artificios sobre la radiografa, debido a los bajos factores de exposicin para el tamao del paciente.
Fig. 20-26. Delantes y guantes de plomo para los padres.
CAPTU LO 20
ESTUDIOS POR IMGENES EN PEDIATRiA
7. Sndrome de aspiracin meconial. Durante el proceso del

-
. iento, el feto bajo sufrimiento puede evacuar algunas heces

niales en el lquido amnitico, que luego pueden ser inhala- - en los pulmones. Esto puede provocar cierta obstruccin de
- .' area y el colapso de los sacos areos, lo que, a su vez, pue::e oducir la ruptura de un pulmn y causar neumotrax o atee::;:asla.
Epiglotitis (supraglotitis). Esta infeccin bacteriana de la epiglo_ es ms frecuente en nios de 2 a 5 aos, pero tambin puede
r a los adultos. La epiglotitis es un trastorno grave que puevolverse rpidamente fatal (en horas del inicio), que se debe
~ loqueo de la va area por el edema. En general, debe ser exa-' da en una sala de emergencias por un especialista utilizando
laringoscopio, para reabrir la va area insertando un tubo en=: ffi3queal o con una traqueostoma (orificio a travs de la parte
~ erior del cuello).
Un mdico u otro asistente debe acompaar al paciente duran:= rualquier procedimiento radiogrfico para asegurarse de que la
area se mantenga abierta.
9. Enfermedad por membrana hialina (EMH; en la actualidad,
se lama sndrome de dificultad respiratoria o SOR; se la conoce
nmente como enfermedad por membrana hialina en lactan). Es una de las indicaciones ms frecuentes para las radiograde trax en recin nacidos, especialmente los lactantes prema- os.
en
este trastorno de emergencia, los alvolos y capilares del pul- ' estn lesionados o infectados, lo que provoca la prdida de
_ ido y sangre en los espacios entre los alvolos o en los alvopropiamente dichos. Se puede detectar en radiografas por una
or densidad en todo el pulmn, en un patrn granular, dado
que los espacios llenos de aire normales estn llenos de lquido.
10. Neoplasia. La formacin de una neoplasia (tumor o crecimiento anmalo) puede ocurrir dentro del tracto respiratorio. Los
sntomas incluyen hemoptisis (expectoracin de sangre), tos persistente o disfona. Es ms frecuente en los adultos, pero puede
aparecer en nios.
11. Neumona (neumonitis). Esta inflamacin de los pulmones
produce acumulacin de lquido dentro de ciertas secciones de
los pulmones, lo que crea un aumento de las radiodensidades en
estas regiones. Las radiografas PA y lateral erectas horizontal
constituyen el examen diagnstico inicial ms frecuente.
La neumona puede afectar a recin nacidos por una ruptura de
las membranas, lo que determina la inhalacin de lquido amnitico en los pulmones.
12. Neumotrax. Esta acumulacin de aire en el espacio pleural
produce el colapso parcial o completo del pulmn. Puede deberse a un traumatismo o un trastorno patolgico, que causa la ruptura espontnea de un rea debilitada del pulmn.
Puede aparecer en lactantes con respiradores, en donde el aire
se pierde desde los sacos areos al tejido blando entre el pulmn
y el corazn, trastorno denominado neumomediastino, que puede no ser grave, a menos que conduzca a un neumotrax.
637
13. Trastornos de la glndula tiroides

Bocio congnito. Una glndula tiroides aumentada al nacimiento
se debe a hipotiroidismo (subactiva) o hipertiroidismo (hiperactiva).
Cretinismo. En este hipotiroidismo del neonato, los sntomas incluyen ictericia y crecimiento seo lento o un posible enanismo.
Los exmenes radiogrficos se realizan para mostrar los centros
de osificacin de los huesos largos y evaluar la edad sea retardada. Las radiografas de crneo pueden mostrar un mayor espesor
de la bveda craneana y, tambin, suturas ensanchadas con un
cierre tardo.
Enfermedad de Graves del neonato. Enfermedad potencialmente fatal que puede aparecer en lactantes de madres que tienen o han tenido la enfermedad de Graves, una forma de hipertiroidismo en los adultos. El tiroides agrandado puede dificultar la
respiracin en los lactantes al presionar contra la va area y cerrarla. Pueden solicitarse radiografas de trax y vas areas superiores
para detectar este trastorno.
t
I
1
l. Aspiracin (obstruccin mecnica)

2. Asma (en los nios)
3. Atelectasias (colapso pulmonar)
4. Bronquiectasias
5. Crup (infeccin viral)
6.
7
8.
9.
10.
11.
12.
13.
AP Y lateral de trax o AP y lateral de

vas areas superiores
PA y lateral de trax (+) aumento leve
PA Y lateral de trax (+) aumento leve

PA y lateral de trax y AP Y lateral de
Ilas areas superiores
Fibrosis qustica (puede desa- PA y lateral de trax (+) aumento leve
(si es grave)
rrollar un leo meconial)
AP Y lateral de trax (posible neumotSndrome de aspiracin merax)
conial (recin nacidos)
Epiglotis (obstruccin respira- AP y lateral de trax y lateral de vas
areas superiores
toria aguda)
PA y lateral de trax (+) aumento leve
Enfermedad por membrana
hialina (sndrome de distrs
respiratorio) (fundamentalmente en lactantes prematuros)
Neoplasias
PA y lateral de trax (haz horizontal)
Neumona (acumulacin de
(+) aumento moderado
lquido en los pulmones)
PA y lateral erecto o decbito lateral de
Neumotrax (colapso del
trax (-) disminucin leve
pulmn)
PA y lateral de trax; AP y lateral de
Trastornos de las glndulas
vas areas superiores, screening de
tiroides
huesos largos
- Bocio congnito
- Cretinismo (huesos y
crneo grandes)
- Enfermedad de Graves del
neonato
* Los ajustes de exposicin dependen de la gravedad o el estadio del trastorno para las
regulaciones de exposicin manuaL
638
cAPITU LO 20
B. INDICACIONES EN PATOLOGAS DEL SISTEMA

ESQUELTICO PEDITRICO
1. Displasia del desarrollo de cadera. El trmino ms antiguo

es luxacin congnito de codera. En este trastorno, la cabeza del fmur est separada por el acetbulo en el recin nacido. La causa de
este defecto es desconocida; es ms frecuente en nias, en lactantes nacidos en pelviana (las nalgas primero) y en lactantes con familiares cercanos que padecen este trastorno. La ecografa se utiliza comnmente para confirmar la displasia en el recin nacido. Puede requerir posteriores radiografas frecuentes de cadera, por lo que
es importante la proteccin gonadal cuando se utilizan rayos X.
2. Hidrocefalia. La hidrocefalia consiste en ventrculos agrandados, en donde no puede drenar el lquido cefalorraqudeo producido en los ventrculos, lo que genera un aumento de presin y un
agrandamiento global de la cabeza.
Diagnstico y tratamiento: en la actualidad, puede detectarse la
espina bfida antes del nacimiento, con la ecografa prenatal. Los
exmenes radiogrficos posteriores al nacimiento para este trastorno incluyen mielografa o ms frecuentes en la actualidad, TC o RM,
para observar la mdula espinal y las races nerviosas herniadas. La
ciruga con asistencia radiogrfica es necesaria para cerrar el orificio
y para la colocacin de la derivacin con el fin de corregir la hidrocefalia asociada, as como otras deformidades fsicas.
3. Osteoporosis juvenil idioptica. Este tipo de osteoporosis
(en el cual el hueso se torna menos denso y ms frgil) ocurre en
nios y adultos jvenes.
4. Osteomielitis. Esta infeccin afecta el hueso (ostetis) o la mdula sea (mielitis). En nios, esta infeccin habitualmente ocurre
primero en los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores.
Diagnstico: las radiografas simples no muestran signos incipientes, pero con los trastornos avanzados, se torna ms aparente
como un aspecto "irregular" o apolillado de las difisis de los huesos largos. Los trastornos incipientes se observan mejor con centeIlografas seas con radioistopos, un procedimiento de medicina
nuclear. La Te o la RM tambin pueden detectar las reas afectadas de hueso en los primeros estadios.
5. Osteocondrodisplasias. En este grupo de trastornos hereditarios, 105 huesos crecen anormalmente, la mayora produce enanismo o baja talla.
.
Acondroplasia. Es la forma ms frecuente de enanismo de extremidades cortas. La formacin de hueso est disminuida en las placas de crecimiento de 105 huesos largos, por lo tanto, las extremidades superiores e inferiores suelen ser cortas con una longitud
del torso casi normal.
6. Osteopetrosis (huesos de mrmol). En este trastorno hereditario, la densidad de 105 huesos est aumentada. Puede incluir
anomalas del crneo. Puede ser un trastorno leve que produce
poca discapacidad o puede ser grave y comenzar en la infancia y,
a menudo, fatal.
Puede detectarse antes del nacimiento con ecografa o radiografas con exmenes de control de 105 huesos en nios y adultos. Los
huesos radiodensos requieren un aumento de 105 factores de exposicin.
7. Osteocondrosis. Este grupo de enfermedades afecta principalmente las placas epifisarias o de crecimiento de 105 huesos largos,
y produce dolor, deformidades y un crecimiento seo anmalo.
Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. Este trastorno provoca un
crecimiento seo anmalo en la cadera (cabeza y cuello del fmur). Afecta a los nios de S a 10 aos (la cabeza del fmur aparece primero aplanada y, ms tarde, fragmentada). Por lo general,
5010 afecta una cadera y es ms frecuente en varones.
Enfermedad de Osgood-Schlatter. Este trastorno produce inflamacin en el tubrculo tibial (insercin tendinosa). Es ms frecuente en varones de S a 10 aos, y suele afectar 5010 una pierna.
Enfermedad de Scheuermann. En este trastorno relativamente

frecuente, 105 cambios en el desarrollo seo de las vrtebras provocan cifosis (giba dorsal). Es ms frecuente en varones y comienza en 105 primeros aos de la adolescencia.
Enfermedad sea de Kohler. Esta enfermedad produce inflamacin de hueso y cartlago del hueso navicular del pie. Es ms frecuente en varones, y comienza entre 105 3 Y S aos de edad y, pocas veces, dura ms de 2 aos.
8. Osteomalacia (Raquitismo - osteomalacia del lactante).

En este trastorno, 105 huesos en desarrollo no se endurecen ni calcifican, lo que produce deformidades esquelticas. El signo ms
frecuente son las piernas arqueadas con arqueamiento de 105 huesos del fmur distal, y la tibia y el peron, como se observa en las
radiografas de todas las extremidades inferiores.
9. Osteognesis imperfecta. En este trastorno hereditario, 105
huesos son anormalmente blandos y frgiles. Los lactantes con este trastorno pueden nacer con muchas fracturas, que pueden llevar a deformidades, enanismo o ambos. Las suturas del crneo
suelen ser extraordinariamente anchas, y contienen muchos huesos wormianos pequeos.
10. Espina bfida. Las caras posteriores de las vrtebras no se desarrollan, lo que expone parte de la mdula espinal. La espina bfida puede detectarse antes del nacimiento mediante ecografa
pruebas clnicas del lquido amnitico. La gravedad es variable.
Espina bfida oculta. La espina bfida oculta es una forma leve,
caracterizada por cierto defecto o separacin del arco posterior de
las vrtebras LS-S 1, sin protrusin de la mdula espinal o las meninges (membranas que cubren la mdula espinal y el encfalo).
bfi~
Meningocele. Una forma ms frecuente y grave de espina

comprende la protrusin de las meninges a travs del orificio no desarrollado de las vrtebras. Esto crea una protrusin llena de lquido
cefalorraqudeo debajo de la piel, denominada meningocele.
Mielocele. En este tipo ms grave de espina bfida, la mdula espinal protruye tambin a travs del orificio. Es ms grave cuando
ocurre en la regin cervical y produce discapacidad fsica ms severa, deterioro de la funcin renal y, a menudo, una hidrocefalia
asociada (agua en el encfalo).
11. Pie boto El pie bot o pie zambo es una deformidad congnita
del pie que puede ser diagnosticada antes del nacimiento con ecografa en tiempo real. Tambin se evala con radiografas con proyecciones frontales y laterales de cada pie en lactantes. (Mtodo
demostrado ms adelante en este captulo.)
Los cuatro tipos ms frecuentes son los siguientes:
Pie bot varo: una rotacin hacia adentro o medial del pie y el taIn, marcha sobre la porcin externa del pie.
Pie bot valgo: una rotacin hacia afuera o lateral del pie y el taIn, marcha sobre la porcin interna del pie.
Pie bot equino: pie en flexin plantar, produce una marcha sobre los dedos sin apoyo sobre el taln.
Pie bot calcneo: pie en dorsiflexin, produce una marcha sobre el taln sin apoyo sobre la parte anterior del pie.
12. Tumores. Los tumores seos malignos son mucho menos frecuentes en los nios que en 105 adultos, como la mayora de los
cnceres. Ciertos tumores seos benignos pueden detectarse en
adolescentes y adultos jvenes, pero tambin son menos frecuen:tes en lactantes y nios pequeos.
Retinoblastoma. Los retinoblastomas son el resultado de cncer
de la retina del ojo. Pueden propagarse a travs del nervio ptico
hasta el encfalo. El trastorno, a menudo, es hereditario.
ESTUDIOS POR IMAGEN ES EN PEDIATR[A
CAPTU LO 20
639
CUADRO 20-2. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS: SISTEMA ESQUELTICO PEDITRICO

TRASTORNO O !'~fE~"tEDAD
l. Displasia del desarrollo de cadera

(luxacin congnita de cadera)
2. Hidrocefalia
3. Osteoporosis juvenil idioptica
4. Osteomielitis
EXAMEN RADIOGRFICO Y AJUSTES

(+) O (-) DE LA EXPOSICIN.~.
Ecografa, AP de cadera
Prenatal, ecografa o AP lateral de crneo
(+), aumento segn el tamao
Estudio de screening seo o AP de extremidades superiores o inferiores bilaterales (-) disminucin leve
AP y lateral de las extremidades afectadas
o centellografa seos con radioistopos,
TC/RM
S. Osteocondrodisplasias
Acondroplasia
6. Osteopetrosis (huesos de mrmol)
'-'
7. Osteocondrosis
Legg-Calv-Perthes
Osgood-Schlatter
de Scheuermann
de Kohler
Screening AP de huesos largos (para un

posible enanismo)
Screening seo que incluye crneo con
aumento moderado (++)
AP Y lateral de partes afectadas
- Cadera
- Tibia (proximal)
- Columna vertebral (cifosis)
- Navicular (pie)
TRASTORNO O ENFERMEDAD
EXAMEN RADIOGRFICO Y AJUsTES .. '

... ~.: j+) O (-) DE LA .EX~~S~~!.9..Nr" ..:::.:.: :,:'
8. Osteomalacia (raquitismo)
9. Osteognesis imperfecta
10. Espina bfida

Espina bfida oculta
Meningocele
Mielocele
11. Pie bot (pie zambo)
Pie bot va ro (hacia adentro)
Pie bot valgo (hacia afuera)
Pie bot equino (hacia abajo)
Pie bot calcneo (hacia arriba)
12. Tumores (hueso)
(raros en nios)
Retinoblastoma
AP de extremidades inferiores (-)

disminucin moderada, segn
gravedad y edad
Screening seo que incluye AP y lateral de crneo (-) disminucin
importante, hasta un 50%
Ecografa prenatal, PA y lateral de columna vertebral, y TC o RM de la
regin afectada
AP Ylateral de pie (mtodo de Kite)
Radiografas de la regin afectada

AP y lateral de crneo
Los ajustes de la exposicin dependen de la gravedad o el estadio del trastorno para las regulaciones manuales.
C. ABDOMEN PEDITRICO
1. Atresias (o clausuras). La atresia es un trastorno congnito

que requiere ciruga, porque no hay un orificio de un rgano. Un
ejemplo es una atresia anal (ano imperforado), en la cual el orificio anal est ausente al nacimiento. Otros ejemplos son las atresias biliar, esofgica, duodenal, mitral y tricuspdea.
2. Enfermedad celaca. En este trastorno hereditario, cierta protena hallada en el trigo (gluten) produce una reaccin alrgica del
, revestimiento intestinal, lo que conduce a una absorcin incorrecta de las grasas de la dieta.
3. Enfermedad de Hirschsprung (megacolon congnito). En

este trastorno congnito del intestino grueso, faltan los nervios que
controlan las contracciones rtmicas. El trastorno grave provoca
constipacin severa o vmitos. Suele corregirse quirrgicamente
conectando la porcin distal de la parte normal del intestino grueso a un orificio en la pared abdominal (colostoma).
4. Hipospadias. En este trastorno congnito del lactante varn, el

orificio de la uretra est sobre la cara inferior del pene.
Epispadias. En este trastorno, la uretra se ubica abierta como un

canal en el pene en lugar de ser un tubo cerrado.
S. Hematuria. La sangre en la orina o hematuria, puede deberse
a varias causas, como cncer de los riones o la vejiga (sangrado
intermitente), clculos renales, quistes renales o drepanocitosis
(una enfermedad sangunea hereditaria en la cual los eritrocitos
tienen forma de semiluna u hoz y son deficientes en oxgeno).
6. Hepatitis. Este trastorno se debe a la infeccin heptica por el

virus de la hepatitis B. Se suele adquirir de una madre infectada,
durante el parto.
7. Hepatomegalia. La hepatomegalia, o agrandamiento del hgado, indica una enfermedad heptica, como hepatitis aguda, cirrosis
u obstruccin de los conductos biliares.
8. Rin en herradura. En este trastorno congnito, los dos riones estn unidos entre s en sus pelvis inferiores. Los riones estn malrotados y enfrentan anteriormente, y los urteres se fijan a
los riones en la cara anterior y no en la cara medial normal. Es el
tipo ms frecuente de anomala de la fusin renal.
9. Hidronefrosis. La hidronefrosis o rin agrandado distendido

con orina, se debe a una obstruccin de orina. Puede aparecer por
tumores, clculos renales, infeccin urinaria grave o anomalas es
tructurales congnitas.
10. Enfermedad intestinal inflamatoria. Incluye los trastornos

crnicos de inflamacin de los intestinos. Las dos ms frecuentes
son la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, que tienen sntomas similares. Pueden ocurrir a cualquier edad, pero habitualmente aparece, por primera vez, entre los 14 y 30 aos.
Enfermedad de Crohn. Es una infeccin de la pared intestinal del
intestino delgado, grueso o de ambos.
Colitis ulcerosa. Afecta solo el intestino grueso y suele comenzar
en el recto o el sigmoides.
640
CAPTU LO 20
11. Obstruccin intestinal. En los adultos, la obstruccin intestinal es ms frecuente por adherencias fibrosas de una ciruga previa. En los recin nacidos o lactantes, ms a menudo aparece por
defectos de nacimiento, como invaginacin, vlvulo o leo meconial.
Invaginacin. Obstruccin mecnica causada por la introduccin
de un asa de intestino en otra. Es ms frecuente en la regin del
intestino delgado distal (leo).
Vlvulo. Obstruccin mecnica causada por una torsin del intestino propiamente dicho.
leo meconial. Obstruccin mecnica, por la cual el contenido intestinal (meconio) se endurece y crea un bloqueo.
leo. El leo, que tambin se denomina leo paraltico o leo mecnico, es una obstruccin intestinal que no es una obstruccin
mecnica, como un vlvulo o una invaginacin, sino una obstruccin causada por la falta de movimientos contrctiles de la pared
intestinal.
12. Divertculo de Meckel. Trastorno congnito que se presenta
al nacer, y consiste en una evaginacin similar a un saco en la pared del intestino delgado (leon). No es un trastorno grave por s
mismo, con poco o ningn sntoma. Es posible que no se detecte
en los estudios gastrointestinales y se observe comnmente durante la ciruga abdominal por otras razones o con centellografas
con radioistopos.
13. Enterocolitis necrosante. Este trastorno de inflamacin del
revestimiento interno del intestino se debe a traumatismo o inflamacin. Es ms frecuente en recin nacidos prematuros y puede
conducir a muerte tisular (se torna necrtico) de una porcin del
intestino. Se puede confirmar con radiografas simples de abdomen por el gas producido por las bacterias dentro de la pared intestinal.
14. lcera pptica. Esta erosin del revestimiento gstrico o duodenal puede afectar a recin nacidos, lactantes o nios pequeos.
Se cree que es hereditaria.
15. Poliquistosis renal (del lactante o infantil). En este trastorno renal hereditario, se forman muchos quistes en el rin, que
producen riones agrandados en lactantes y nios. En general, es
fatal si afecta ambos riones, sin dilisis ni trasplante renal.
16. Pielonefritis. Esta infeccin bacteriana de los riones se asocia ms comnmente o se debe a reflujo vesicoureteral de orina
desde la vejiga hacia los riones.
17. Estenosis del ploro. Este estrechamiento o bloqueo en el ploro o la salida gstrica afecta a lactantes, y a menudo, produce vmitos forzados y repetidos.
18. Tumores (neoplasias). Los tumores malignos (cncer) son
menos frecuentes en nios que en adultos y, tambin, son ms curables en los nios.
Tumor de Wilms. Indica un cncer de los riones, de origen embrionario. En general, afecta nios menores de 5 aos. El ms frecuente de los cnceres abdominales en lactantes o nios, tpicamente afecta solo un rin.
Neuroblastoma. Los neuroblastomas se asocian con cncer infantil (generalmente en menores de 5 aos). Aparecen en partes
del sistema nervioso, ms a menudo, en las glndulas suprarrenales. Es el segundo tipo de cncer ms frecuente en los nios.
19. Infeccin urinaria. Ocurre a menudo en adultos y nios, y es
causada por bacterias, virus, hongos o parsitos. Las infecciones
bacterianas en recin nacidos que afectan la vejiga y la uretra son
ms frecuentes en varones, pero despus del ao de edad, son
ms comunes en las mujeres. Una causa frecuente de infeccin
urinaria en los nios es el reflujo vesicoureteral.
20. Reflujo vesicoureteral. Este trastorno produce un flujo retrgrado de orina desde la vejiga en los urteres y los riones, lo que
aumenta as la posibilidad de propagar la infeccin desde la uretra
y la vejiga hasta los riones.
CUADRO 20-3. RESUMEN DE INDICACIONES EN DIFERENTES
PATOLOGAS: ABDOMEN PEDITRICO
1. Atresias (clausuras)
2. Divertculo de Meckel
AP de abdomen y/o seriada GI

Se observa mejor con centellografa
con radioistopos o con trnsito
de delgado
3. Enfermedad celaca
Abdomen de pie o en decbito y/o
seriada GI
4. Enfermedad de Hirschsprung
AP de abdomen y/o seriada GI (fre(megacolon congnito)
cuentemente requiere colostoma)
5. Enfermedad intestinal inflamatoria Seriada para abdomen agudo y/o
Colitis ulcerosa
trnsito de delgado y seriada GI
Enfermedad de Crohn
(La Te helicoidal y/o la RM pueden
detectar los primeros estadios de
la enfermedad intestinal inflamatoria)
Seriada para abdomen agudo
6. Enterocolitis necrosante
7. Estenosis del ploro
Seriada GI alta y/o ecografa
Urografa IV
8. Hematuria
9. Hepatitis
AP de abdomen
10. Hepatomegalia
AP de abdomen
11. Hidronefrosis
UIV y/o ecografa
Diagnosticado clnicamente o posi12. Hipospadias o epispadias
(orificio uretral anormal)
ble uretrografa
13. Infeccin urinaria
UIVy/o CUGM
14. Obstrucciones intestinales
Seriada para abdomen agudo y trnMecnicas:
sito de delgado o enema de bario
(-) disminucin moderada en la ex leo meconial
posicin, segn la gravedad de la
Invaginacin
distensin intestinal
Vlvulo
No mecnicas:
leo (leo paraltico o adinmico)
15. Pielonefritis
UIV y/o ecografa
16. Poliquistosis renal
UIV, ecografa, Te o RM
17. Reflujo vesicoureteral
UIV/CUGril'o medicina nuclear
18. Rin en herradura
UIV y/o ecografa
19. Tumores
Estudios radiogrficos de la parte
afectada, UIV, Te, ecografa
Neuroblastoma
Tumor de Wilms
20. lcera pptica
Seriada GI alta
* Los ajustes de exposicin dependen de la gravedad o el estadio del trastorno para las
regulaciones de exposicin manual.
AP: anteroposterior; CUGM: cistouretrografa rniccional; GI: gastrointestinal; IV: intra-
venoso; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computarizada; UIV: urografa intravenosa.
, ,
"~
641
CA piTU LO 20
PROYECCiN AP/PA DE TRAX
.'
"
Patologa demostrada
Trax
BSICAS
Patologas de campos pulmonares, diafragma,
AP/PA
trax seo y mediastino, incluye el corazn y los
Lateral
grandes vasos.
Nota: el paciente debe estar erecto, si es posible. En general,
el trax de [os pacientes peditricos, si son [o suficientemente grandes, debe ser examinado en una posicin erecta utilizando un
Pigg--Stat o un dispositivo similar para inmovilizacin erecta (vase la pgina siguiente). Las excepciones son los lactantes que se
encuentran en una incubadora, o los que son demasiado pequeos para sostener la cabeza.
Factores tcnicos
Tamao del receptor de imagen (Ri) - segn el tamao del paciente.
l
RI transversal, si est en decbito dorsal, colocar el chasis debajo del paciente.
~====~
No se necesita parrilla antidifusora.
Foco pequeo.
Rango 70-80 kVp, tiempo de exposicin ms corto posible.
Fig. 20-27.. Decbito dorsal, inmovilizado con bolsas de arena.
Proteccin. La proteccin de contacto debe colocarse sobre el

rea pelviana con el borde superior en el nivel de las erestas ilacas.
En decbito dorsal, brazos extendidos para mover la escpula de
los campos pulmonares.
Brazos asegurados a la mesa con bolsas de arena o tiras de Velero, si se utiliza la Tam-em Board (figs. 20-27 y 20-28).
Piernas extendidas para evitar la rotacin de la pelvis. Caderas y
piernas aseguradas con bolsas de arena en el nivel de la cadera
hasta la parte superior de la rodilla. Si se utiliza la Tam-em Board,
las caderas y las piernas se fijan con tiras de Velero a la tabla.
Con asistencia de los padres (si la madre no est embarazada):
l. El padre retira la ropa del trax del nio.
2. Entregar al padre un delantal y guantes de plomo.
3. Colocar al nio sobre el chasis.
4. El padre debe extender los brazos del nio sobre la cabeza con
una mano, mientras mantiene la cabeza inclinada hacia atrs
para evitar la superposicin de la parte superior de los pulmones. Con [a otra mano, sostiene las piernas del nio en [as rodillas, aplicando la presin necesaria para evitar el movimiento.
5. Colocar al padre en una posicin que no impida que el tcnico vea al paciente, mientras realiza la exposicin.
6. Colocar guantes de plomo sobre la parte superior de las manos del padre, si no est usando guantes. (Puede ser ms fcil sostener al paciente si no se usan guantes.)
Colocar a[ paciente en el centro del chasis con los hombros a
5 cm por debajo de [a parte superior del chasis.
Confirmar que el trax no est rotado.
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en el plano mediosagital en el nivel del trax medio, que est aproximadamente en la lnea mamilar (pezn).
Distancia fuente-receptor (DFR) de 127 a 212 cm; tubo elevado
lo ms posible.
Colimacin. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia los
bordes externos del trax.
Respiracin. Tomar la exposicin despus de la segunda inspiracin completa. Si el nio est llorando, observar la respiracin y
tomar la exposicin justo despus de que el nio inhala completamente.
Fig. 20-28. Inmovilizado con Tam-em Board.
...
642
CAPfTU LO 20
Trax PA erecto con Pigg-O-Stat

Sobre el asiento con las piernas hacia abajo, a travs del orificio
central. Ajustar el asiento para corregir la altura, de modo que la
parte superior del chasis est aproximadamente a 2,5 cm por
encima de los hombros.
Brazos elevados, las pinzas corporales laterales se colocan firmemente contra el paciente y se aseguran por ajuste de la base y
tiras ajustables.
El protector de plomo est elevado hasta un nivel de alrededor
de 2,5 cm por encima de la cresta ilaca.
Se colocan indicadores Del correctos y de insp (inspiracin)
para que aparezcan en la parte inferior de la imagen (vanse figs.
20-29 y 20-30).
Confirmar que no hay rotacin.
Rayo central (Re)
Perpendicular al RI, a nivel de los campos pulmonares medios (en la lnea mamaria).
DFR 180 cm.
Fig. 20-29. Inmovilizado con Pigg--Stat.

Respiracin. Si el nio est llorando, observar la respiracin y to-
mar la exposicin cuando inhala completamente y retiene la respiracin. (Los nios, a menudo, pueden contener la respiracin en
inspiracin despus de una sesin de prctica.)
Estructuras mostradas: Los pulmones desde los vrtices
(nivel de 0-T1) hasta los ngulos costofrnicos. La trquea

llena de aire desde T1 hacia abajo, as como los reparos de la
regin del hilio, el corazn y el trax seo (fig. 20-31).
Posicin: Mentn suficientemente elevado para evitar la superposicin de los vrtices. Sin rotacin, confirmada por una
distancia igual desde los bordes costales a cada lado hasta la
columna vertebral e igual distancia desde ambas articulaciones
esternoclaviculares hasta la columna vertebral. Inspiracin
completa -muestra 9 (en ocasiones 10) costillas posteriores
por encima del diafragma en la mayora de los pacientes.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin sobre los cuatro
lados con mrgenes iguales sobre la parte superior e inferior, lo
que indica una localizacin correcta del RC hacia los campos
pulmonares medios (T6 o Tl).
Criterios de exposicin: Suficiente contraste pulmonar para
observar las marcas pulmonares finas dentro de los pulmones.
Contornos dbiles de costillas y vrtebras visibles a travs del
corazn y las estructuras mediastnicas. Sin movimiento, apreciado por contornos ntidos de los bordes costales, el diafragma
y las sombras cardacas.
Fig. 20-30. Inmovilizado con Pigg--Stat (vista lateral).
Fig. 20-31. AP (PA) de trax. (Se aprecia algo de movimiento respi-
ratorio, diafragma borrado.)
Patologa demostrada
Patologa de campos pulmonares, trquea, diafragma, corazn y trax seo; proyeccin de haz
horizontal necesaria para detectar niveles hidroareos, como para hemotrax o edema pulmonar.
CAPTULO 20
643
Trax
BSICAS
AP/PA
Lateral
Factores tcnicos
Tamao del RI: segn el tamao del paciente.
RI longitudinal debajo del paciente (a menos
que el haz horizontal se utilice en la
Tam-em-Board).
No se necesita parrilla antidifusora.
Foco pequeo.
Proteccin. La proteccin de contacto debe colocarse directamente sobre el rea pelviana, con el borde superior en la parte superior de la cresta ilaca.
Fig. 20-32. Lateral de trax en decbito (con auxiliares de inmovilizacin).

Recostado en posicin lateral verdadera (en general, lateral izquierda) con los brazos extendidos por encima de la cabeza para mover los brazos del campo pulmonar. Doblar los brazos en
los codos para comodidad del paciente y estabilidad, con la cabeza entre los brazos (fig. 20-32).
Colocar una bolsa de arena a travs del brazo ms prximo al RI.
Colocar una segunda bolsa de arena sobre la parte superior de
la cara superior del hmero.
Colocar una tercera bolsa de arena entre las piernas a nivel de
las rodillas, con las piernas inclinadas hacia adelante.
Colocar una cuarta bolsa de arena a travs de la parte superior
de las caderas para inmovilizar ms al paciente.
Si se utiliza una Tam-em Board, la posicin no cambia de la proyeccin AP. Girar el tubo de rayos X para la proyeccin con haz
horizontal ,y colocar el chasis vertical contra la pared lateral del
trax, como se muestra (fig. 20-33).
Si se requiere la ayuda del padre, realizar los siguientes pasos:
( 1. Ubicar al paciente sobre el chasis en posicin lateral izquierda (a menos que est indicada la lateral derecha).
2. Llevar los brazos por encima de la cabeza y mantener con una
mano. Colocar la otra mano a travs de las caderas laterales
del paciente para evitar que el nio rote o se retuerza.
3. Ubicar al padre en una posicin que no impida al tcnico ver
al paciente, mientras toma la exposicin.
4. Colocar guantes de plomo sobre la parte superior de la mano del padre, si no est usando guantes.

Colocar al paciente en el centro del chasis con los hombros aproximadamente a 5 cm por debajo de la parte superior del chasis.
No debe haber rotacin; asegurar una posicin lateral verdadera.
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en el plano mediocoronal, en el
nivel de la lnea mamilar (pezn).
Con una Tam-em-Board, el tubo de rayos X centrado en posicin
lateral con haz horizontal con el plano mediocoronal del trax a
nivel de la lnea mamilar.

Respiracin. Tomar la exposicin despus de la segunda inspiracin completa. Si el nio est llorando, observar la respiracin y tomar la exposicin justo despus de que el nio inhale completamente.
Fig. 20-33. Lateral de trax con haz horizontal en decbito lateral

(con Tam-em Board).
644
CAPTU LO 10
Trax lateral erecto con Pigg-O-5tat
Se puede utilizar con nios pequeos hasta aproximadamente los

2 aos de edad (la edad de este paciente es 16 meses). En este
paciente, se utilizan pinzas corporales de tamao ms grande y el
asiento se ajusta tan bajo como sea posible.
Posicin del paciente (fig. 20-34)
Sobre el asiento que se ajusta para corregir la altura, de modo

que la parte superior del portapelcula est aproximadamente a
2,5 cm por encima de los hombros.
Brazos elevados, las pinzas corporales laterales se colocan firmemente contra el paciente y se aseguran por ajuste de la base y
tiras ajustables.
El protector de plomo est elevado hasta un nivel de alrededor
de 2,5 cm por encima de la cresta ilaca.
Se colocan indicadores Del correctos y de inspiracin para que
se expongan en la imagen.
Confirmar que no existe rotacin.
Procedimiento si la proyeccin lateral sigue a la proyeccin

PA: si el paciente ya est en posicin para la proyeccin PA, entonces el paciente y la base se giran 90 hacia la posicin lateral. El
protector de plomo se mantiene en posicin y el indicador de plomo se modifica para indicar el lateral correcto. El chasis de la pelcula se coloca en el montador de portapelculas.
Rayo central
Fig. 20-34. Pigg--Stat - lateral izquierdo.
Perpendicular al RI, en el nivel del centro del trax (lnea mamilar).

DFR 180 cm.
Respiracin. Si el nio est llorando, observar la respiracin y tomar la exposicin cuando inhala completamente y retiene la respiracin.
Estructuras mostradas: Pulmones desde los vrtices hasta
los ngulos costofrnicos y desde el esternn anteriormente

hasta las costillas posteriores (fig. 20-35).
Posicin: Mentn y brazos suficientemente elevados para
evitar que los tejidos blandos excesivos se superpongan con los
vrtices. Sin rotacin; las costillas posteriores bilaterales y los
ngulos costofrnicos deben estar superpuestos.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin sobre los cuatro
lados con mrgenes casi iguales sobre la parte superior e inferior, con el RC hacia los campos pulmonares medios.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, apreciado por
contornos ntidos de los bordes costales, el diafragma y las marcas pulmonares. Suficiente exposicin para observar dbilmente los contornos costales y las marcas pulmonares a travs de la
sombra cardaca y la regin pulmonar superior sin sobreexposicin de otras regiones de los pulmones.
Fig. 20-35. Lateral de trax.
CAPiTU LO 20
645
oto: se deben cumplir las rutinas y los protocolos de los servicios

en cuanto a las rutinas de posicionamiento especficas para las extremidades superiores, en distintas edades y para indicadores diagnsticos especficos. Puede incluirse toda la extremidad superior
en lactantes y nios pequeos, como se muestra en la figura 2036. Para nios ms grandes con mayor crecimiento seo en las re'ones articulares (excepto para los exmenes de screening genecJO, las articulaciones individuales, como el codo o la mueca, se
examinan por separado con el RC centrado en la articulacin de in~ers. Para los nios mayores, si el rea de inters est en la mano, en general, debe tomarse PA oblicua y una lateral, como para
un adulto.
Extremidades superiores
Patologa demostrada
Fracturas, luxaciones, anomalas congnitas

u otras patologas que afectan la extremidad superior.
BSICAS
AP
Lateral
Factores tcnicos
Fig. 20-16. AP de extremidad superior (asegurada con banda de re-
Tamao del RI, segn el tamao del paciente.

o se utiliza parrilla antidifusora para ninguna parte del cuerpo
de menos de 9 cm.
Utilizar pantallas intensificadoras de detalles para extremidades,
si se dispone de ellas.
Foco pequeo.
tencin).
Proteccin. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre toda
la regin pelviana.
En decbito dorsal.
Inmovilizar la parte del cuerpo que no se examinar sobre la
Tam-em Board, o con bolsas de arena antes posicionar la parte
por evaluar.
Cuando se examina un hueso largo, colocar el RI debajo de esa
extremidad, incluidas las articulaciones proximales y distales.
Cuando
se evala una articulacin, colocar el RI debajo de esa
(articulacin, incluido un mnimo de 2,5 a 5 cm de huesos largos
proximales y distales.
Fig. 20-17. Lateral de antebrazo (padre inmovilizando).
Alinear la parte que se explorar con el eje mayor del RI u orientacin oblicua, si es necesaria, para incluir toda la extremidad superior y ambas articulaciones.
AP:
Supinar la mano y el antebrazo en la posicin AP (con la mano

y los dedos extendidos).
Latera!:
Si el paciente est en decbito dorsal, colocar el brazo en abduccin y girar el antebrazo y la mueca hacia una posicin lateral
(fig. 20-37).
Inmovilizacin. Inmovilizar la mano, el antebrazo y el hmero
con cinta de enmascarar o una banda de compresin; o pedir al
padre que inmovilice usando guantes de plomo (fig. 20-38).
Rayo central
Perpendicular al RI, dirigido hacia el punto medio de la parte

por explorar.
DFR 100 cm.
Colimacin. Colimar exactamente sobre los cuatro lados hacia el
rea de inters.
Fig. 20-18. AP de antebrazo - 4 aos (asegurado con cinta adhesiva).
646
CAPiTU LO 10
ESTUDIOS POR IMGENES EN PEDIATRlA
Estructuras mostradas: Vase la nota en la parte superior
de la pgina anterior, sobre las rutinas y los protocolos de los
servicios en cuanto a qu incluir de la extremidad superior (figs.
20-39 a 20-44).
Posicin: En general, deben obtenerse dos imgenes a 90
una de otra. (Una excepcin es la mano que requiere una PA y
una oblicua).
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin deben ser evidentes sobre 105 cuatro lados, sin cortar anatoma esencial.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, apreciado por
marcas trabeculares y contornos seos ntidos. Exposicin ptima que muestra las regiones de los tejidos blandos y los espacios articulares sin subexponer las regiones de las difisis
ms densas de los huesos largos.
Fig. 20-39. AP de antebrazo: 7 aos.
Fig. 20-41. AP de codo: 7
aos.
Fig. 20-42. Lateral de codo: 7 aos.
Fig. 20-40. Lateral de antebrazo: 7 aos.
Fig. 20-43. PA de mano: 9
Fig. 20-44. Oblicua de mano: 9
aos.
aos.
Observacin: no se utiliz una esponja angulada para posicionamiento con la mano oblicua a la derecha; por lo tanto, 105 dedos no
estn paralelos al RI, lo que causa oscurecimiento de las articulaciones interfalngicas.
AP Y LATERAL DE EXTREMIDADES INFERIORES

~
'"
Fracturas, luxaciones, anomalas congnitas o de

otro tipo y enfermedades, como enfermedad sea
de Osgood-Schlatter u osteomalacia.
Extremidades
inferiores
BSICAS
AP
Lateral
Factores tcnicos
. . . ...
..
Patologa demostrada
CAPTULO 20
647
'.>.:'::
"'''U'''"'
Nota: para lactantes pequeos, las rutinas del servicio pueden incluir toda la extremidad inferior, como se muestra en las figuras
20-45 y 20-46. Tambin, para lactantes o nios pequeos, pueden solicitarse exmenes bilaterales en un RI para un screening
seo o con fines de comparacin (figs. 20-47 y 20-48).
Tamao del RI, segn el tamao de la parte del cuerpo por explorar, RI transversal.
No es necesaria la parrilla antidifusora para lactantes y nios pequeos.
Foco pequeo.
Proteccin. Protectores gonadales masculinos y femeninos correctamente colocados, para no oscurecer las caderas y los fmures
proximales.
o
o
o
AP y lateral:
Paciente en decbito dorsal con el chasis debajo, centrado en la
extremidad afectada o colocado en diagonal para extremidades
bilaterales, si es necesario, para incluir todas las extremidades desde las caderas hasta los pies.
Inmovilizar con cinta adhesiva o banda de compresin, o pedir que
el padre sostenga la pierna en posicin con una mano sobre la pelvis por encima de la regin de la cadera y una mano sosteniendo
el pie (con guantes y delantal de plomo, figs. 20-45 y 20-46).
Para la proyeccin lateral, rotar la pierna externamente e inmovilizar con cinta adhesiva o pedir al padre que sostenga como para la posicin AP.
Para extremidades bilaterales, colocar ambas extremidades en
abduccin en posicin de "patas de rana". Inmovilizar con cinta
adhesiva o una banda de compresin a travs de las rodillas y
los tobillos.
Re perpendicular al rea media de las extremidades.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 20-45. AP de pierna.
Fig. 20-46. Lateral de pierna.
Fig. 20-47. AP de extremidades inferiores (bilateral).
Fig. 20-48. Lateral de extremidades inferiores (bilateral) "patas de rana".
Similares a los criterios de las extremidades superiores de la pgina anterior, excepto por los criterios de posicionamiento especficos para las extremidades inferiores que son los siguientes:
AP: o Los epicndilos lateral y medial del fmur distal deben
aparecer simtricos y de perfil. o La tibia y el peron deben
aparecer a lo largo uno junto al otro, con mnima superposicin
(fig. 20-49).
Lateral: o Los cndilos y los epicndilos mediales y laterales del
fmur distal deben estar superpuestos. o La tibia y el peron deben aparecer, en su mayor parte, superpuestos (fig. 20-50).
Fig. 20-49. AP de extremidades
inferiores (bilateral).
Fig. 20-50. Lateral (bilateral) de extremidades inferiores - "patas de
rana".
648
CAPTU LO 20
ESTUDIOS POR IMGENES EN PEDIATRIA
AP Y LATERAL DE LA PIERNA, AP Y LATERAL DE PIE - MTODO DE KITE

Nota: deben cumplirse las rutinas y los protocolos de los servicios
en cuanto a las rutinas de posicionamiento especficas para las extremidades inferiores, en distintas edades y para indicadores diagnsticos especficos. Si el rea especfica de inters es en la rodilla, el tobillo o la regin del pie, deben obtenerse imgenes separadas con el RC centrado en la articulacin de inters (figs. 2053 Y 20-54).
Patologa demostrada
Fracturas, luxaciones, deformidades congnitas u otras anomalas de las extremidades inferiores, como enfermedad sea de Kohler o
pie bot.
Factores tcnicos
Pierna
BSICAS
AP
Lateral
Pie
BSICAS
Fig. 20-51. AP de pierna.
Fig. 20-52. Lateral de pierna.
Fig. 20-54. Lateral de pie.
AP
Lateral
Tamao del RI, segn el tamao de la parte del cuerpo por explorar.
La parrilla antidifusora no es necesaria para lactantes y nios pequeos.
Foco pequeo.
Proteccin. Colocar un protector gonadal de plomo a travs de la
pelvis, o protectores gonadales especficos para varn y nia, si se

incluyen los fmures proximales.
AP de pierna (fig. 20-51):

Con el paciente en decbito dorsal, inmovilizar los brazos y la
pierna que no se explorar si es necesario.
Colocar el chasis debajo de la extremidad de inters, con las articulaciones de la rodilla y el tobillo.
Colocar la pierna como para una proyeccin AP verdadera, rotando la rodilla internamente con suavidad hasta que la lnea interepicondlea est paralela al plano de la pelcula. Los pies y los
tobillos deben estar en una posicin anatmica verdadera.
Inmovilizar la pierna lo necesario en esta posicin con bolsas de
arena, cinta adhesiva o banda de compresin.
Si el padre colabora con la inmovilizacin, sostener la pierna en
esta posicin con una mano firmemente sobre la pelvis y la otra
sosteniendo los pies.
RC perpendicular a la mitad de la pierna.
DFR mnima 100 cm.
Latera! de pierna (fig. 20-52):
Rotar al paciente hacia el lado afectado con la pierna en posicin
lateral de rana, doblando la rodilla en un ngulo aproximado de
45.
Inmovilizar las partes del cuerpo que no se explorarn.
Si el padre est ayudando con la inmovilizacin, sostener los pies
y las caderas en posicin.
Inmovilizar la pierna con bolsas de arena, cinta adhesiva o banda de compresin.
RC perpendicular a la mitad de la pierna.
DFR mnima 100 cm.
rea de la pierna, incluidos la rodilla y el tobillo.

AP y lateral de pie
AP de pie:
Sentar al nio sobre un soporte elevado con la rodilla flexionada
y el pie colocado sobre el RI. Utilizar cinta adhesiva para inmovilizar.
RC perpendicular a la parte media del pie.
DFR mnima 100 cm.
(El mismo paciente que la figura 20-55 abajo, pero 1 ao ms tarde,

despus de completar el tratamiento correctivo.)
Fig. 20-55. Recin nacido con pie bot (pie bot varo) antes del trata-
miento correctivo.
Latera! de pie:
Con el paciente recostado o sentado sobre la mesa, rotar la pierna externamente para colocar el pie en posicin lateral. Utilizar
cinta adhesiva para inmovilizar.
RC perpendicular a la mitad del pie.
DFR mnima 100 cm.
rea del pie.

Pie bot congnito - mtodo de Kite
El pie est posicionado para las proyecciones AP y lateral, como se

muestra, sin intentar rectificar el pie al colocarlo sobre el chasis. Debido a la distorsin de la forma (fig. 20-55), puede ser difcil obtener una AP y lateral verdadera, pero deben tomarse dos
proyecciones a 90 una de otra. En general, se evalan imgenes
de ambos pies por separado con fines de comparacin.
CAPlyu LO 20
649
Advertencia: no intentar la posicin de caderas en patas de rana

en pacientes con traumatismo, hasta que se hayan descartado
fracturas con la proyeccin AP de pelvis.
Patologa demostrada
Pelvis
Fracturas, luxaciones, anomalas congnitas

u otras patologas que afectan la pelvis y las
caderas, como enfermedad de Legg-CalvPerthes.
BSICAS
Factores tcnicos
y caderas
AP
Lateral (bilateral
en patas de rana)
Tamao del RI, segD el tamao de la parte

del cuerpo que se explorar, RI transversal.
Parrilla mvil o fija, si tiene ms de 9 cm.
Foco pequeo.
~=====.J
Proteccin
Antes de tomar la radiografa, analizar el examen con el radilogo. Los antecedentes del paciente pueden requerir que no se
utilice una proteccin gonadal si oscurece un rea de inters.
Nia: proteger cuidadosamente el rea gonadal. Colocar el protector peditrico femenino debajo del ombligo y por encima del
pubis. Esto evitar cubrir las articulaciones de la cadera.
Varn: colocar cuidadosamente el borde superior del protector peditrico masculino en el nivel de la snfisis del pubis (fig. 20-56).
Fig. 20-56. AP de pelvis (protector gonadal masculino fijado con cinta adhesiva).
Alinear al paciente con el centro de la mesa o el portapelcula.

Inmovilizar al paciente, de modo que la pelvis no est rotada.
Inmovilizar los brazos con bolsas de arena o Tam-em Board.
AP:
Con el paciente en decbito dorsal, posicionar las caderas para
la proyeccin AP rotando las rodillas y los pies internamente, para que la parte anterior de los pies se entrecrucen.
Inmovilizar las extremidades inferiores en esta posicin con cinta adhesiva y bolsas de arena.
Latera!:
Colocar las piernas en abduccin colocando las plantas de los
pies juntas, las rodillas dobladas y abducidas. Fijar las plantas de
los pies juntas, si es necesario.
Mantener las rodillas en la posicin lateral colocando la cinta
adhesiva a un lado de la mesa que cruza sobre ambas rodillas
hacia el otro lado de la mesa. Esto puede lograrse tambin con
una banda de compresin (fig. 20-57).
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en el nivel de las caderas.

DFR mnima 100 cm.
rea de inters.
Respiracin
En lactantes y nios pequeos, observar el patrn respiratorio.

Cuando el abdomen est quieto, tomar la exposicin.
Si el paciente est llorando, observar que el abdomen est en extensin completa.
Fig. 20-57. Lateral de caderas y fmures proximales - patas de rana
bilateral (protector gonadal femenino colocado).
650
CAPiTU LO 20
Estructuras mostradas: Debe utilizarse un RI lo suficientemente grande para incluir toda la pelvis y los fmures proximales.
Posicin: Sin rotacinde la pelvis, confirmada por las alas
simtricas del ilion y por los formenes obturadores bilaterales.
AP: La rotacin interna correcta de ambas piernas se aprecia por el cuello femoral y la regin del trocnter mayor de perfil. (El trocnter menor no debe ser visible; fig. 20-58.)
Lateral: La posicin lateral correcta de las regiones de los fmures proximales es evidente por la superposicin del trocnter
mayor y el cuello con los trocnteres menores de perfil inferiormente (fig. 20-59).
Colimacin y RC: Deben observarse bordes mnimos de colimacin en los cuatro lados, con el centro del campo de colimacin (Re) hacia un punto medio entre las cabezas de los
fmures.
Criterios de exposicin: Las marcas trabeculares y los contornos seos ntidos indican que no hubo movimiento. La exposicin ptima muestra el tejido blando y, tambin, los detalles seos. Debe observarse un contorno de las cabezas del fmur a travs de una porcin del acetbulo y el isquion.
Nota: la proteccin gonadal correctamente colocada debe ser

evidente tanto en el nio como en la nia, sin oscurecer las articulaciones de la cadera (a menos que est contraindicado por el radilogo).
Fig. 20-58. AP de caderas y fmures proximales (varn). (Error de

proteccin: el protector debi haber sido colocado ms alto, la parte
superior del protector en el borde inferior de la snfisis del pubis, a
menos que los huesos pbicos sean un rea de inters.)
Fig. 20-59. Lateral de caderas y fmures proximales (varn). (El protector est colocado un poco demasiado alto sobre la radiografa, cubre el rea de la snfisis y no se
extiende lo suficientemente abajo como para cubrir todos los genitales.)
CAPTULO 20
651
PROYECCIONES AP. AP DE CALDWELL INVERSA DE CRNEO Y AP DE TOWNE

Patologa mostrada
Fracturas, anomalas congnitas del crneo,
como suturas y fontanelas, tamao de la
cabeza, control de derivaciones, tumores
seos u otras patologas del crneo.
Crneo (cabeza)
BSICAS
AP
AP de Caldwell
AP de Towne
Lateral
18 (24)
Factores tcnicos
Tamao del RI: lactantes y nios pequeos:
18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), 24
longitudinal.
(30)
nios y adolescentes jvenes:
24 ~ 30 cm (10 a 12 pulgadas),
longitudinal.
Foco pequeo.
Fig. 20-60. Paciente fajado, inmovilizado con el auxilio de bolsas de

arena y soportes ceflicos.
Proteccin. Asegurar o colocar un protector de plomo sobre toda

el rea pelviana.
E8

Fajar el cuerpo y las extremidades, si es necesario.
En decbito dorsal, alineado con la lnea media de la mesa/
parrilla.
Si es necesario, colocar bolsas de arena sobre las piernas y a cada lado del cuerpo fajado. Tambin puede utilizarse una banda
de compresin, si es necesario (fig. 20-60).
Fig. 20-61. Paciente fajado, inmovilizado mediante pinzas ceflicas.

Ubicar la cabeza sin rotacin.
Ajustar el mentn para que la lnea orbitomeatal est perpendicular al RI.
Inmovilizar la cabeza con pinzas ceflicas o soportes ceflicos,
Tambin puede utilizarse cinta adhesiva, si es necesario, pero colocar el lado del adhesivo hacia afuera, sobre el rea del paciente para que no se adhiera a la piel.
Rayo central
Centrado en la glabela.
AP de crneo: RC paralelo a la lnea orbitomeatal.
AP de Caldwell inversa: RC 15 ceflico a la lnea orbitomeatal.
AP de Towne: RC 30 caudal a la lnea orbitomeatal.
DFR mnima 100 cm.
bordes externos del crneo.
Nota: en general, no es necesario que el padre sostenga al nio para los exmenes de la cabeza, si se utilizan dispositivos de inmovilizacin.
Estructuras mostradas: Todo el crneo, incluidos los huesos
craneales y faciales (fig. 20-62).
Posicin: Sin rotacin, como se aprecia por las rbitas simtricas a igual distancia desde los bordes externos del crneo.
AP 0: las crestas petrosas se superponen con los bordes orbitarios superiores.
AP con ngulo ceflico a 15: las pirmides petrosas y los
conductos auditivos internos se proyectan entre la mitad y el tercio inferior de las rbitas.
AP de Towne con ngulo ceflico a 30: las pirmides petrosas se proyectan por debajo del reborde orbitario inferior, lo que
Fig. 20-62. AP de crneo (RC

orbitomeatal.)
10 ceflico en relacin con la lnea
permite observar todo el borde orbitario. (Vase el captulo 11,

axial AP de crneo del adulto.) El dorso de la silla turca y las apfisis c1inoides posteriores se proyectan en el foramen magnum.
Colimacin y RC: Los bordes de colimacin se observan sobre los cuatro lados con el centro (RC) hacia la glablela, en un
punto medio entre los bordes supraorbitarios.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, demostrado por
bordes ntidos de las estructuras seas. Penetracin y exposicin
suficientes para observar el hueso frontal y las pirmides petrosas
a travs de las rbitas.
652
CAPTU LO 20
ESTUDIOS POR IMGENES EN PEDIATRfA
Patologa demostrada
Igual que para la proyeccin AP de la pgina
anterior.
Crneo (cabeza)
BSICAS
AP
AP de CaldwelI
AP de Towne
Lateral
Factores tcnicos
Tamao del RI: lactantes y nios pequeos:
24 (32)
18 x 24 cm (8 x 10 pulgadas), transversal.
Tamao del RI: nios y adolescentes jvenes: 18
24 x 32 cm (10 x 12 pulgadas), transversal. (24)
\.!:=====!)
Foco pequeo.
Fig. 20-63. Lateral de crneo.
Proteccin. Asegurar o colocar protector de plomo sobre el rea

pelviana.
"Fajar" el cuerpo y las extremidades (puede ser necesario para
lactantes y algunos nios pequeos).
Posicin semiprona, centrado con la lnea media de la mesa. Colocar bolsas de arena a lo largo del dorso y debajo del lado elevado del cuerpo.
Si es necesario, colocar una bolsa de arena a travs de las nalgas y las piernas (fig. 20-63). Puede utilizarse una banda de
compresin sobre las bolsas de arena, si es necesario.
Rotar la cabeza hacia la posicin lateral verdadera y mantener colocando una esponja o una toalla plegada debajo de la mandbula.
Colocar un soporte o una esponja pesada y una bolsa de arena
por detrs de la cabeza para evitar empujar la cabeza hacia atrs.
Utilizar una banda de compresin a travs de la cabeza o cinta
adhesiva colocando la cinta a cada lado de la mesa y cruzando
la cabeza del paciente con la cara del adhesivo hacia arriba, para evitar que se pegue a la piel. Tambin pueden colocarse bolsas de arena sobre la cinta adhesiva, para evitar que el paciente
eleve la cabeza de la parte superior de la mesa.
Fig. 20-64. Lateral con haz horizontal con Tam-em Board.
Rayo central
Perpendicular al RI, centrado en un punto medio entre la glabela y la protuberancia occipital o in ion, 5 cm por encima del
orificio auditivo externo.
DFR mnima 100 cm.
bordes externos del crneo.
Nota: en lactantes, puede utilizarse la Tam-em Board para los
exmenes del crneo, con la proyeccin lateral tomada con haz
horizontal, como se muestra en la figura 20-64.
Estructuras mostradas: Todo el crneo y la regin cervical
superior (fig. 20-65).
Posicin: Sin rotacin, como se aprecia por las ramas superpuestas de la mandbula, los techos orbitarios, y las alas mayor
y menor del esfenoides. La silla turca y el c1ivus se observan
de perfil, sin rotacin.
Colimacin y RC: Colimar sobre los cuatro lados con el centro (RC) en un punto medio entre la glabela anteriormente y la
mayor parte del borde posterior del hueso occipital.
Criterios de exposicin: Sin movimiento, demostrado por
bordes ntidos de las estructuras seas. Penetracin y exposicin suficientes para observar la regin parietal y el contorno de
la vista lateral de la silla turca, sin sobreexposicin de los bordes
perimetrales del crneo.
Fig. 20-65. Lateral de crneo.
cAPru LO 20
653
PROCEDIMIENTOS RADIOGRFICOS DEL ABDOMEN EN PEDIATRA

con Cecilie Godderidge
Diferencias entre nios y adultos

La diferencia entre nios y adultos no es solo el tamao, sino tambin los muchos cambios del desarrollo que se producen desde el
nacimiento hasta la pubertad. El trax y el abdomen tienen una circunferencia casi igual en el recin nacido. La pelvis es pequea y
ms cartlago que hueso. El abdomen es ms prominente y los rganos abdominales estn ms altos en los lactantes que en los nios mayores. Puede ser difcil el centrado preciso para los tcnicos
ms acostumbrados a los adultos, que utilizan la cresta ilaca y la
espina ilaca superior anterior como reparos anatmicos de posicionamiento, que paratodos los fines prcticos, son inexistentes en
un nio pequeo. A medida que el nio crece, se desarrolla el
hueso y la musculatura, el contorno y las caractersticas del hueso
se tornan bien definidos, y se localizan ms fcilmente los reparos
anatmicos familiares.
Es difcil distinguir en una radiografa entre intestino delgado y
grueso en lactantes y deambuladores, dado que las haustras del
intestino grueso no son tan aparentes como en nios mayores y
adultos. Tambin existe poca grasa corporal intrnseca, de modo
que un contorno de los riones, por ejemplo, no se ve tan bien como en los adultos. Aun as, es importante observar los tejidos blandos en nios, y una buena radiografa simple de abdomen brinda
informacin diagnstica til. Los radilogos comnmente dicen
que el gas en el tracto gastrointestinal puede ser el mejor medio
de contraste para evaluar el abdomen peditrico.
Es importante una colimacin precisa y, en los nios, deben incluirse el diafragma, la snfisis del pubis y los bordes externos del abdomen, en una radiografa simple en decbito dorsal. Las radiografas de los nios pequeos tienden a parecer "planas" y existe menos contraste del que se ve en las radiografas de los adultos. Esto
es esperable, ya que los huesos son menos densos, hay menos grasa, los msculos estn subdesarrollados y la gama de tejidos blandos es ms blanda y menos definida. Deben elegirse factores de exposicin que aseguren que los cambios sutiles en los tejidos blandos no sean "borrados" con un kilovoltaje demasiado alto.
Preparacin del paciente para el procedimiento

con medios de contraste
Los antecedentes son importantes cuando se evala al paciente peditrico, porque ayudan al radilogo a decidir el orden y el tipo de procedimiento radiogrfico por realizar. Cuando es necesario suspender
la alimentacin para un estudio gastrointestinal superior, el examen
debe ser programado temprano por la maana. Los nios se tornan
irritables cuando tienen hambre y los tcnicos deben comprender las
dificultades para tener a un nio en ayunas y deben apoyar tanto al
padre como al nio antes del examen fluoroscpico del tracto GI y
durante ste. No solo es importante que el estmago de un lactante
est vaco para asegurar una buena deglucin de bario diagnstica o
una seriada GI, sino tambin es ms probable que los nios y lactantes beban el bario cuando tienen hambre.
Trado digestivo alto

Los lactantes y nios pequeos necesitan una preparacin mnima
para los estudios GI altos. La duracin del ayuno est determinada
por la edad y, cuanto ms grande es el nio, ms lenta es la evacuacin gstrica. Los lactantes menores de un ao no deben recibir nada por boca 4 horas antes del examen. Los lactantes
pueden ser alimentados en las primeras horas de la maana (a las
6 a.m.) y ser citados para una deglucin de bario y una seriada GI
alta a las 10 a.m. Los nios mayores de 1 ao no deben comer
ni beber desde las 12 de la noche para un examen por la maana temprano, y no ingerir nada por boca durante 6 horas, si la cita es tarde por la maana o en la tarde.
Se debe entregar a los padres las instrucciones escritas en las que
se expliquen y subrayen las razones de "no ingerir nada por boca".
CUADRO 20-4. RESUMEN

Es importante una buena anamnesis del paciente
Programacin por la maana temprano, si se suspende la alimentacin
(problema de irritabilidad con un ayuno prolongado)
Estmago vaco para el estudio GI (el hambre aumenta la probabilidad
de que el paciente beba el bario)
Preparacin para la seriada GI alta
Preparacin mnima requerida:

Lactantes hasta el ao de edad:
Nada por boca 4 horas antes del examen
1 ao y mayores:
Nada por boca despus de medianoche para un examen en las primeras horas de la maana o
Nada por boca 6 horas antes para un examen en las ltimas horas de
la maana o por la tarde
Preparacin GI baja
Los antecedentes del paciente determinan la preparacin requerida:

(Ciertos sntomas o diagnsticos clnicos impiden cualquier preparacin)
Lactantes hasta 2 aos:
No se requiere preparacin
De 2 a 10 aos:
Comida con bajo residuo la noche anterior
Una tableta de bisacodilo o un laxante similar antes de acostarse la
noche anterior
Si no hay evacuacin por la maana, segn el consejo del mdico,
enema Pedi-Fleet
10 aos hasta adulto:
Comida con bajo residuo la noche anterior
Dos tabletas de bisacodilo o un laxante similar la noche anterior
Si no hay evacuacin por la maana, segn el consejo del mdico,
enema Pedi-Fleet
Preparacin para UIV intravenoso

Ningn alimento slido 4 horas antes del examen
(para disminuir el riesgo de aspiracin por vmitos)
Se estimula el consumo de lquidos claros hasta 1 hora antes del examen
Preparaciones para el trado GI cortesa del Children's Hospital. Bastan, Mass.
Trado digestivo bajo

Los antecedentes del paciente determinan la preparacin para
un examen GI bajo. En general, es un enema de bario de contraste nico en los nios. Los enemas de doble contraste se realizan
con menos frecuencia que en los adultos y se utilizan principalmente para diagnosticar plipos en los nios.
Contraindicaciones
Los pacientes con los siguientes sntomas o diagnsticos clnicos
no deben recibir laxantes ni enemas: enfermedad de Hirschsprung, diarrea abundante, apendicitis, obstruccin y pacientes
que no pueden tolerar la prdida de lquido.
Las instrucciones para todos los otros pacientes son las siguientes:
De recin nacido a 2 aos de edad: no se necesita preparacin.
Nios de 2 a 10 aos: una comida con bajo residuo la noche anterior al examen; una (1) tableta entera de bisacodilo o un laxante
similar, con agua, antes de acostarse la noche antes del examen; si
no hay evacuacin por la maana, posiblemente deba administrarse
un enema Pedi-Fleet,.segn el consejo de un mdico.
Nios de 10 aos hasta adultos: una comida con bajo residuo
la \oche a\ter(or; dos (2.) tabletas enteras de bisacodilo o un laxante similar con agua, antes de acostarse la noche anterior al examen;
si no hay evacuacin por la maana, posiblemente deba administrarse un enema Pedi-Fleet, segn el consejo de un mdico.
Urografa intravenosa (UlV)

La preparacin de los nios para una UIV es simple. No consumir
alimentos slidos 4 horas antes del examen para disminuir el riesgo de aspiracin por vmitos. Debe estimularse al paciente a beber muchos lquidos claros hasta 1 hora antes del examen.
654
cAPru LO 20
~;r",=
PROYECCiN AP ABDOMINAL DE RBOL URINARIO

Patologa demostrada
Patologa abdominal para evaluar los patrones de gas, tejido blando, posibles calcificaciones y otras anomalas o enfermedades del
abdomen.
Abdomen
BSICA
AP de rbol urinario
OPCIONALES
AP erecta
Decbito lateral
y dorsal.
Factores tcnicos
o
o
o
Tamao del RI: segn el tamao del paciente,

RI longitudinal.
Combinacin velocidad de pantalla/pelcula 400.
Rango 65-85 kVp de RN a 18 aos, tiempo de
exposicin ms corto posible.
IL.,
Proteccin
o
Protector gonadal en todos los varones - tamao apropiado para la edad (fijar el protector con cinta adhesiva).
Ninguna proteccin gonadal en las nias.
Fig. 20-66. Nio inmovilizado con bolsas de arena para AP de abdomen. (Obsrvese la bolsa de arena debajo y por encima de las extremidades inferiores).

o
En decbito dorsal, alineado con la lnea media de la mesa o el

chasis.
Inmovilizar con bolsas de arena flexibles blandas y banda de
compresin.
Recin nacidos y lactantes pequeos:

o
o
o
Ubicar los brazos lejos del cuerpo y moldear una bolsa de arena
flexible y grande sobre cada brazo. Como es difcil enderezar las
piernas pequeas y cortas de los lactantes, colocar una bolsa de
arena debajo de las rodillas y otra sobre la parte superior para inmovilizar las piernas. Los lactantes, si se sienten cmodos y clidos, habitualmente estn tranquilos, a menos que tengan dolor.
Si un lactante est llorando, un chupete puede ayudar y no interfiere con e[ examen (fig. 20-66).
Lactantes y deambuladores:
Sujetar los brazos igual que en los lactantes ms pequeos. Colocar una bolsa de arena debajo de las rodillas y ajustar una banda de compresin sobre ambos fmures y rodillas. Asegurarse
de colocar un almohadillado debajo de la banda, para que no
corte las piernas del nio. Las bandas de compresin en [a mayora de las mesas de rayos X estn diseadas para [os adultos,
de modo que esta sujecin funciona mejor si los espacios entre
la banda y el paciente son acolchados con esponjas de gomaespuma o toallas.
Si los padres colaboran:
Entregar al padre un delantal y guantes de plomo.
Colocar el tubo y el chasis, y regular los factores de exposicin
antes del posicionamiento.
Ubicar al padre del paciente de manera que no impida la visin
del tcnico.
Habitualmente es necesario que el padre sostenga solo los brazos del nio. Las piernas pueden ser inmovilizadas satisfactoriamente como se describi antes.
Rayo central
o
Con lactantes y nios pequeos, centrar el RC y el chasis 2,5 cm

por encima del ombligo.
Con nios mayores y adolescentes, centrar el RC en el nivel de
la cresta ilaca.
DFR 102 cm.
Respiracin
o
Con lactantes y nios, observar el patrn respiratorio. Cuando el

abdomen est quieto, tomar la exposicin. Si el paciente est llorando, tomar la exposicin cuando toma una respiracin para llorar.
Los nios mayores de 5 aos, en general, pueden contener la
respiracin despus de una sesin de prctica.
Fig. 20-67. AP de abdomen, decbito dorsal (muestra estmago distendido I[eno de aire).
o Contornos de os bordes de tejidos

blandos y estructuras llenas de gas, como el estmago y los intestinos, calcificaciones (si hay) y estructuras esquelticas seas
dbiles (fig. 20-67).
Posicin: o La columna vertebral est alineada con el centro
de la radiografa. o No hay rotacin: pelvis, caderas y parrilla
costal inferior simtricas.
Colimacin y Re: o Bordes de colimacin desde la snfisis del
pubis hasta el diafragma y hasta los bordes bilaterales del abdomen.
Criterios de exposicin: o No debe apreciarse movimiento, y
el diafragma y [os patrones de gas deben aparecer ntidos. o Un
contraste y una exposicin ptimos mostrarn contornos de [as
estructuras seas, como costillas y vrtebras, a travs del contenido abdominal sin sobreexposicin delas estructuras llenas
de gas.
PROYECCiN AP ERECTA DE ABDOMEN
Patologa demostrada
Patologa abdominal, que incluye posible

obstruccin intestinal por la demostracin de
niveles hidroareos, aire intraabdominal libre
o ambos; generalmente parte de una seriada para abdomen agudo o de tres formas
(decbito dorsal, de pie y decbito).
CAPTULO 20
655
Abdomen
BSICA
AP de rbol urinario
OPCIONALES
AP erecta
Decbito lateral
y dorsal
Factores tcnicos
o
o
o
Tamao del RI: segn el tamao del paciente, RI longitudinal.

Parrilla mvil o fija, s tiene ms de 9 cm.
Rango 65-85 kVp de RN a 18 aos, tiempo
de exposicin ms corto posible.
1J...f--.-----l~=:=J
Proteccin
o
Protector gonadal en todos los varones - tamao apropiado para la edad (fjese el protector con cinta adhesiva), ninguna proteccin gonadal en las nias.
Fig. 20-68. AP erecta de abdomen. (El padre que sostiene al nio

debe usar delantal y guantes de plomo.)
Paciente sentado o de pie con la espalda contra el RI vertical.

o Sentar al nio ms pequeo sobre un bloque grande de espuma
de goma con las piernas ligeramente separadas. Inmovilizar las
piernas con una tira de Velero. Solicitar al padre que sostenga los
brazos alejados del costado o la cabeza del nio (fig. 20-68).
Lactantes: sostener la cabeza entre los brazos.
o Los nios de 4 aos y mayores (a menos que estn demasiado
enfermos) se pararn sin ayuda,
Tam-em Board (no preferido):
o Asegurar al nio a la tabla con tiras, luego asegurar firmemente
la tabla a la mesa con una banda de compresin y tiras de Velcro antes de elevarla.
Pigg--Stat (preferido) (fig. 20-69):
o Colocar al paciente en el Pigg-O-Stat como para una radiografa
de trax, con los brazos sobre la cabeza y la espalda contra el
chasis o la bandeja Bucky vertical.
Con asistencia de los padres (si la madre no est embarazada):
o Entregar al padre un delantal y guantes de plomo.
o Colocar el tubo y el chasis, y regular los factores de exposicin
antes del posicionamiento.
o Ubicar al padre de modo que no impide la visin del tcnico.
Fig. 20-69. AP erecta de abdomen con Pigg-O-Stat. Obsrvese la

parte superior del chasis en la axila para incluir el diafragma. El recuodro muestra a una nia de 4 aos por delante del RI.
Rayo central
o
Con lactantes y nios pequeos, centrar el RC y el chasis 2,5 cm

por encima del ombligo.
Con nios mayores y adolescentes, centrar el RC aproximadamente a 2,5 cm por encima del nivel de la cresta ilaca, lo que
colocara el borde superior de colimacin y la parte superior de la
pelcula en el nivel de la axila para incluir el diafragma en el RI.
DFR mnima 100 cm.
Fig. 20-70. AP erecta de abdomen

(muestra niveles lquidos e intestino
grueso distendido
lleno de aire).
Respiracin
o
Con lactantes y nios, observar el patrn respiratorio. Cuando el abdomen est quieto, tomar la exposicin. Si el paciente est llorando, tomar la exposicin cuando toma una respiracin para llorar.
o Todo el contenido del abdomen, incluidos los patrones de gases y los niveles hidroareos, y el tejido blando si no est oscurecido por el lquido excesivo en el abdomen distendido, como en la figura 20-70.
Posicin: o La columna vertebral est alineada con el centro de la
radiografa. o No hay rotacin: pelvis y caderas deben ser simtricas.
Colimacin y RC: o Colimacin hacia los bordes del abdomen

desde la snfisis del pubis hasta el diafragma.
Criterios de exposicin: o No debe apreciarse movimiento, y el
diafragma y los patrones de gas deben aparecer ntidos. o Debe observarse la pelvis sea y los contornos de los cuerpos vertebrales a
travs del contenido abdominal, sin sobreexposicin de las estructuras llenas de aire.
656
CAPTU LO 20
Nota: cuando est indicado desde el punto de vista clnico, puede

realizarse un abdomen en decbito dorsal, en lugar de un abdomen en decbito lateral derecho o izquierdo.
Patologa demostrada
Niveles hidroareos y aire libre; el decbito

dorsal muestra la regin prevertebral del abdomen para detectar posibles calcificaciones,
masas u otras anomalas.
Factores tcnicos
Tamao del RI: segn el tamao del paciente, RI longitudinal.

Rango 65-85 kVp de RN a 18 aos, tiempo
de exposicin ms corto posible.
Abdomen
BSICA
AP de rbol urinario
OPCIONALES
AP erecta
Decbito lateral
y dorsal
J
Fig. 20-71. Abdomen en decbito lateral derecho.
I
~==~=:=J
Prote.ccin
Protector gonadal en los varones.

Ninguna proteccin gonadal en las nias.
Decbito lateral (fig. 20-77):

Paciente de costado sobre un bloque radiolcido de espuma de
goma con la espalda contra el RI.
RC horizontal dirigido a 2,5 cm por encima del ombligo.
Decbito dorsal (fi9. 20-72):
Paciente en decbito dorsal sobre un bloque radiolcido rectangular de espuma de goma.
Las piernas estn inmovilizadas con bolsas de arena como para
una radiografa AP de abdomen en decbito dorsal.
Traccionar los brazos por encima de la cabeza y solicitar al padre
que sostenga las manos y la cabeza del recin nacido o el lactante pequeo.
Colocar el RI longitudinal, paralelo al plano mediosagital contra el
costado del paciente (sostener con dispositivo portachasis o con
bolsas de arena).
Fig. 20-72. Abdomen en decbito dorsal - posicin lateral izquierda.
Rayo central
RC horizontal, centrado en el plano mediocoronal para decbito dorsal:

Con lactantes y nios pequeos, RC e IR centrados a 2,5 cm por
encima del nivel del ombligo.
Con nios mayores y adolescentes, centrar el RC a 2,5 cm por
encima del nivel de la cresta ilaca.
DFR mnima 100 cm.
Respiracin
Con lactantes y nios, observar el patrn respiratorio. Cuando el

abdomen est quieto, tomar la exposicin. Si el paciente est llorando, tomar la exposicin cuando toma una respiracin para llorar.
Fig. 20-73. Abdomen en decbito dorsal (muestra enterocolitis necrosante en el neonato).
Criterios radiogrficos (decbito dorsal)

Estructuras mostradas: Estructuras abdominales en la regin
prevertebral, as como niveles hidroareos dentro del abdomen;
diafragma incluido superiormente, y la pelvis y las caderas inferiormente (fig. 20-73).
Posicin: No hay rotacin: las costillas posteriores deben estar
superpuestas.
Colimacin y RC: Debe ser visible, al menos, una colimacin
mnima sobre los cuatro lados, con el centro del campo de
colimacin (Re) hacia el plano mediocoronal, en un punto medio entre el diafragma y la snfisis del pubis.
Criterios de exposicin: No debe apreciarse movimiento, y
el diafragma y los patrones de gas deben aparecer ntidos. Debe observarse el detalle de los tejidos blandos abdominales, sin
sobreexposicin de las estructuras llenas de gas. Deben observarse contornos costales dbiles a travs del contenido abdominal.
ESTUDIOS POR IMGENES EN PEDIATRIA
,
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,
"
657
CAPTULO 20
,ESTUDIO DEL TRACTO DIGESTIVO ALTO. ESTUDIO COMBINADO DE DEGLUCiN, :.', :

'
DE BARIO, SERIADA GI ALTA E INTESTINO DELGADO
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~'
.' ,,'
'".,
"
Patologa demostrada
Enfermedades o trastornos que afectan el tracto GI (vase resumen de indicaciones en diferentes patologas del abdomen peditrico, pg, 640),
Lactantes menores de 1 ao: nada por boca durante 4 horas

Nios mayores de 1 ao: nada por boca durante 6 horas, o nada por boca despus de la medianoche, si el examen est programado para las primeras horas de la maana,
'-'
Preparacin de la sala. La sala para el procedimiento fluorosc-
pico debe ser preparada antes de llevar al nio, La mesa se coloca en posicin horizontal y se regulan los controles fluoroscpicos
(fig, 20-74), Se debe colocar una sbana de algodn o descartable sobre la mesa. Segn el examen, debe estar preparado para el
uso el bario o el medio de contraste apropiado, el bibern, la tetina, la pajita, la sonda de alimentacin y la jeringa. Se debe disponer fcilmente de dispositivos para la aspiracin y oxgeno, en caso de emergencia.
Proteccin. Se coloca un trozo de vinilo de plomo de 1 mm debajo de las nalgas del nio para proteger las gnadas de la radiacin por dispersin desde el tubo fluoroscpico que est "debajo
de la mesa".
Preparacin del bario. Puede utilizarse bario lquido, segn las
instrucciones del fabricante particular. Puede ser necesario diluir el

bario para los nios ms pequeos y lactantes. En general, es necesaria la dilucin cuando se utiliza un bibern y es til agrandar el
agujero en la tetina con una aguja estril o un bistur, para que el
nio pueda alimentarse ms fcilmente.
La cantidad de bario administrada para una seriada GI alta vara con
la edad del nio. Las cantidades sugeridas son las siguientes:*
De RN hasta 1 ao de 60 a 120 mL
De 1 a 3 aos de 120 a 180 mL
De 3 a 10 aos de 180 a 360 mL
Ms de 10 aos de 360 a 480 mL
Preparacin del paciente y de los padres. Los padres deben
acompaar a su hijo a la sala de procedimientos antes de comenzar el estudio. Es til dedicar minutos a explicar el examen y cmo
funciona el equipo. El gran equipamiento y los extraos ruidos a los
que el tcnico est tan acostumbrado son aterrorizantes para muchos nios pequeos. Una explicacin y la demostracin de cmo
desciende el intensificador de imgenes sobre el trax y el abdomen alivian los temores que el nio podra tener de ser aplastado.
Puede mostrarse a los nios cmo pueden observar el "batido de
leche" descendiendo en el estmago, en el monitor de la televisin.
En general, los procedimientos con bario se realizan con el nio
recostado. Se puede entregar a los padres (si la madre no est embarazada) un delantal y guantes de plomo para que puedan permanecer en la sala durante el procedimiento fluoroscpico. Sostener la mano del nio y ayudar al tcnico a alimentarlo reducen la
ansiedad y ayudan a proveer un ambiente de apoyo tanto para el
padre como para el nio. Las palabras continuas de aliento ayudan
al paciente con la ingestin del bario (fig. 20-75).
* Cortesa del Departamento de Radiologa, Children's Hospital, Boston, Mass.
Fig. 20-74. Equipo de radiologa/fluoroscopia digital moderno para
estudio GI.
Fig. 20-75. Es esencial brindar explicaciones claras a los padres y al
nio.
658
cAPlru LO 20
Procedimiento
Exmenes previos o los GI:

En decbito dorsal AP de abdomen (rbol urinario) antes de una
seriada GI alta.
PA Y lateral de trax antes de una deglucin de bario.
Ingestin del bario: un lactante bebe de un bibern. Un nio
mayor suele beber con una pajita, lo que impide el derrame (fig.
20-76).
En algunos casos, un nio puede insistir en beber directamente
de una taza. Esto implica sentar al nio para que beba y, luego, recostarlo para realizar la fluoroscopia. Si debe delinearse el esfago,
puede colocarse la pasta de bario con una cuchara en el paladar o
la lengua. Otra tctica es verter el bario en la boca del nio con una
jeringa de 10 mL, mientras se comprime suavemente la nariz. Si
un nio se niega a tragar el bario, puede ser necesario que el tcnico pase una sonda nasogstrica hasta el estmago.
Secuencia del posicionamiento de la fluoroscopia
Los radilogos siguen una secuencia particular de posiciones para

una seriada GI alta que comienza con el paciente en decbito
dorsal. En general, sigue con una lateral izquierda, DPI y DAD,
luego, una lateral derecha con el paciente girado hacia el lado derecho; en esta posicin, el estmago se vaca rpidamente. Es importante controlar la localizacin de la unin duodenoyeyunal para
descartar una malrotacin antes de que el yeyuno se llene. La posicin final es el decbito ventral. Es un procedimiento estndar,
aun en pacientes cuyos sntomas no son necesariamente de una
malrotacin.
Se registran imgenes permanentes durante la fluoroscopia en
pelculas focalizadas de distintos tipos, segn el equipo. Con la
fluoroscopia digital, se capturan imgenes especficas digitalmente
en lugar de hacerlo en chasis para pelculas focalizadas. Estas imgenes digitales pueden ser exhibidas luego en monitores y manipuladas, ms tarde, segn sea necesario, antes de almacenarlas o
imprimirlas en una pelcula.
Los nios pequeos generalmente no requieren las radiografas
gstricas habituales PA y OAD con tubo sobre la cabeza, luego de
la fluoroscopia, que son estndar para los adultos. Si se requieren
estas proyecciones, se debe solicitar al radilogo que seale el nivelen el cual debe estar centrada la imagen (fig. 20-77).
Fig. 20-76. "Bebiendo" bario justo antes de comenzar la fluoroscopla.
'&
Fig. 20-17. Paciente que es colocado en una posicin oblicua en la
preparacin para la fluoroscopia GI superior. (El padre retroceder antes de que comience la fluoroscopia.)
Trnsito de intestino delgado (fig. 20-78)
Se toman imgenes AP o PA de abdomen a intervalos de 20 a

30 minutos, en decbito dorsal o ventral, segn la edad y el estado del paciente. El tiempo de trnsito es muy rpido en los nios pequeos y el bario puede alcanzar la regin ileocecal en una
hora.
Instrucciones para despus del procedimiento
Una vez completado el examen y controladas las radiografas, el
paciente puede comer y beber normalmente, si la dieta lo permite. Debe estimularse al nio para que beba gran cantidad de agua
y jugos de fruta. El tcnico debe controlar que las radiografas focalizadas y las generales se coloquen juntas en la carpeta del paciente y que sean rotuladas apropiadamente, o en la fluoroscopia digital, debe controlar que las imgenes digitales sean almacenadas
correctamente para su recuperacin e impresin posterior. Si se lo
solicita, debe registrarse el nmero de imgenes registradas y el
tiempo de la fluoroscopia.
Fig. 20-78. Muestra trnsito del intestino delgado a los 45 minutos.
659
CAPiTULO 20
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ESTUDIO DEL TRACTO DIGESTIVO BAJO - ENEMA DE BARIO,

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Contraste nico, doble contraste y enema de aire

Patologa demostrada
Vase resumen de las indicaciones en diferentes patologas del abdomen peditrico, pg, 640,
o
o
De neonatos a 2 aos: no es necesaria ninguna preparacin.

De 2 aos a 10 aos: una comida con bajos residuos la noche
previa al examen; una tableta entera de bisacodil o un laxante
similar, con agua antes de acostarse; si no hay evacuacin por la
maana administrar un enema estimulante, como Pedi-Fleet, segn el consejo de an mdico.
De 10 aos a adulto: igual que para de 2 a 10 aos, salvo que
el paciente debe tomar dos tabletas de bisacodilo con agua, antes de acostarse.
Contraste y materiales - enema de bario, contraste nico

Nios mayores de 1 ao:
o
Se utiliza una bolsa de enema descartable con sulfato de bario,

tubuladura y pinza. Agregar agua tibia (no fra), segn las instrucciones del fabricante.
Pico para enema flexible peditrica: algunas de estas sondas
estn diseadas para que no puedan ser insertadas ms all del
recto. La fijacin del tubo con cinta adhesiva impedir la prdida.
Advertencia: NO deben utilizarse puntas de ltex, debido al
riesgo de una respuesta alrgica potencialmente fatal al ltex,
TAMPOCO deben utilizarse picos de retencin de tipo baln infiable, pues pueden perforar el recto,
Fig. 20-79. Preparacin de la sala para el enema de bario con bolsa
descartable, tubuladura, pico para enema (usar un pico para enema

de tipo flexible peditrico) y otros insumas.
Neonatos y lactantes:
o
Sonda de silicona flexible de calibre 10 French y una jeringa de

60 mL; bario inyectado manual y lentamente.
Todos los pacientes:

o
o
o
o
'
Jalea lubricante hidrosoluble.

Guantes,
Apsitos y toallas para limpieza (fig. 20-79).
Contraste y materiales - enema de bario, doble contraste

o
Equipo de enema de bario de alta densidad y contraste de aire

o bolsa para enema con punta de doble lnea, que incluye un tubo para introducir el aire.
Dispositivo de insuflacin de aire,
Resto de los materiales igual que para el enema de bario con
constraste nico.
Enema de aire (figs. 20-80 y 20-82). Se realiza un enema de ai-
re bajo fluoroscopia para la reduccin neumtica de una invaginacin. Este trastorno ocurre cuando una porcin del intestino grueso se introduce en una porcin adyacente. La reduccin neumtica se practica ms frecuentemente como emergencia, porque el
paciente tiene un dolor abdominal intenso (fig. 20-81). Es un procedimiento especializado, que debe ser realizado cuidadosamente
para evitar la perforacin del intestino. Cuando el procedimiento es
exitoso, el dolor desaparece rpidamente y, en muchos casos, la
reduccin ayuda a prevenir un procedimiento quirrgico. Una invaginacin tambin puede reducirse con un enema de bario, segn
la preferencia del radilogo.
Fig. 20-80. Enema de aire que revela aire en el colon transverso, el

sitio ms frecuente de la invaginacin. (Tomado de Godderidge C:
Pediatric imaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)
Materiales
o
o
o
o
o
o
o
Dispositivo de insuflacin de aire.

Tensimetro aneroide.
Tubuladura descartable con llave de
tres vas.
Punta flexible para enema.
Guantes.
Apsitos y toallas para limpieza.
Fig. 20-81. Sistema de shields para evacuacin
de aire en la invaginacin intestinal. (Cortesa

de Custom Medical Products, Maineville, Ohio.)
Fig. 20-82. Radiografa focalizada de enema de

aire luego de la anterior, que muestra el aire
que es empujado hacia afuera del intestino telescopado. (Tomado de Godderidge C: Pediatric
imaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)
660
cAPru LO 20
ESTUDIOS POR IMGENES EN PEDIATRJA
Preparacin de la sala
La sala debe estar preparada como para una seriada GI alta con la
mesa horizontal, cubierta con una sbana descartable o de algodn, y los controles fluoroscpicos regulados. Se debe reunir y preparar una bolsa para enema con bario, una tubuladura, un pie, una
pinza y una punta. El bario se administra lentamente, por gravedad,
desde 1 metro por encima de la parte superior de la me5a, a menos que el radilogo indique lo contrario.
Proteccin. No pueden protegerse las gnadas durante el exa-
men fluoroscpico del intestino grueso.

Preparacin del paciente y de los padres. El paciente y el padre deben ser llevados a la sala y debe explicarse el procedimiento clara y simplemente. Es muy importante explicar por qu se insertar el tubo en el recto y de qu modo el bario refuerza el intestino en la pantalla de televisin. En la explicacin, debe utilizarse la tecnologa y el lenguaje apropiados, segn la edad del nio.
Es muy probable que un nio pequeo sienta temor cuando alguien le toca las nalgas y la regin genital.
Los tcnicos deben transmitir tranquilidad y apoyo, y deben explicar al padre y al nio que el examen no duele, aunque el nio puede sentir deseo de ir al bao, mientras el bario pasa al intestino.
Uno de los padres debe permanecer con el nio durante todo
el examen. Conversar y dar palabras de aliento ayudar a que el
examen transcurra sin problemas (fig. 20-83).
Fig. 20-83. El tcnico brinda explicaciones claras al nio y su padre.
Procedimiento
Examen previo o/ estudio GI:
(rbol urinario) AP en decbito dorsal de abdomen preliminar

antes de comenzar el procedimiento fluoroscpico.
F/uoroscopia e imgenes foca/izadas:
Radiografas focalizadas o imgenes digitales durante la fluoroscopia, el tamao de las pelculas o las imgenes depende de la
edad del nio y del equipo.
Abdomen en decbito dorsal o ventral al completar la fluoroscopla.
Radiografa abdominal en decbito lateral derecho e izquierdo
para el contraste doble.
AP en decbito dorsal de abdomen posevacuacin de bario.
Nota: a diferencia de las imgenes de seguimiento tomadas en
los adultos, se toman menos radiografas y, a veces, ninguna al
completar la fluoroscopia.
Posreduccin de invaginacin despus de enema
de aire o bario:
AP en decbito dorsal de abdomen; para documentar que el aire o el bario, segn el contraste utilizado, ha atravesado la regin
ileocecal hacia el leon, lo que prueba que la invaginacin ha sido reducida (fig. 20-84).
Tareas posteriores del procedimiento. Una vez completado el
examen y controladas las radiografas, aconsejar al paciente que

beba gran cantidad de agua y jugos de frutas, si la dieta lo permite. Confirmar que las radiografas focalizadas y las generales estn
colocadas juntas en la carpeta del paciente y estn apropiadamente rotuladas.
Con la fluoroscopia digital, verificar que las imgenes digitales
sean rotuladas y almacenadas correctamente, estn listas para una
posterior manipulacin, visualizacin e impresin en la pelcula. Registrar la cantidad de pelculas o imgenes tomadas y el tiempo de
la fluoroscopia.
Fig. 20-84. Posreduccin de invaginacin que muestra aire en el

leon terminal. (Tomado de Godderidge C: Pediatric imaging, Philadelphia, 1995, WB Saunders.)
CAPTU LO 10
661
ESTUDIO DEL APARATO GENITOURINARIO. CISTOURETROGRAFA MICCIONAl (CUGM)

y UROGRAFA INTRAVENOSA (EXCRETORA) (UIV)
Patologa demostrada. Vase el resumen de las indicaciones
diagnsticas para el abdomen peditrico, pg. 640.
Factores tcnicos
Tamao del RI: segn el tamao del paciente.

Combinacin pelcula/pantalla 400.
Rango 65-85 kVp de RN a 18 aos, tiempo de exposicin ms
corto posible.
Proteccin
Siempre debe utilizarse la proteccin gonadal en los varones para obtener imgenes simples del abdomen y para la urografa excretora, excepto para las pelculas miccionales. No se utiliza proteccin durante la CUGM.
No puede utilizarse proteccin gonadal en las mujeres, excepto
cuando se explora solo el rea renal, porque los ovarios de las
nias ms pequeas estn ms altos en el abdomen y su localizacin es variable. El abdomen inferior puede ser protegido para la radiografa a los 3 minutos de los riones tomada durante
un UIV a menos que la proteccin oscurezca el rea de inters
diagnstico.
Fig. 20-85. Preparacin de la sala y los materiales para la CUGM.
Este examen puede realizarse antes del UIV o una ecografa de los
riones. Uno de los trastornos ms frecuentes en los nios pequeos es la infeccin urinaria y este estudio puede servir para controlar o evaluar el reflujo vesicoureteral, una causa frecuente de
infeccin urinaria.
Preparacin del paciente. La CUGM no requiere preparacin especial. Si el procedimiento va a ser seguido por una UIV, entonces
el nio debe seguir la preparacin para esta ltima. Este procedimiento debe ser descrito al paciente de antemano y, segn la
edad, el momento adecuado debe ser decidido por el padre. Las
instrucciones simples escritas entregadas al padre los ayudarn con
la explicacin.
Medio de contraste y materiales (fig. 20-85)
Medio de contraste para cistografa (como iotalamato de meglumina al 17,2%).

Pie para suero, tubuladura y pinza.
Bandeja estril con recipientes pequeos, gasa estril y guantes.
Recipiente para muestra de orina.
Sonda de alimentacin 8F (no debe utilizarse un baln inflable
que retiene las sondas en nios).
Jalea lubricante de lidocana.
Limpiador cutneo - antisptico, apsitos para el lavado y toallas.
Jeringa de 10 mL y punta para fstulas, para varones.
Receptculo para orina.
Preparacin de la sala. La mesa debe estar en posicin horizontal,
cubierta con una sbana descartable o de algodn y los controles
fluoroscpicos deben estar regulados. El frasco de contraste debe ser
calentado ligeramente y, luego, colgado de un pie de suero con una
tubuladura y una pinza fijadas. Se vierte un limpiador cutneo antisptico calentado en un recipiente estril pequeo listo para usar y se cubre la bandeja hasta que el paciente est sobre la mesa.
Preparacin del paciente y de los padres. Se debe llevar al paciente y sus padres a la sala y se explica nuevamente el procedimiento de modo simple y claro. Debe mostrarse al nio el equipo
y cmo funciona y se le debe explicar que el intensificador de imgenes no lo lastimar. La explicacin del procedimiento debe ser
en un lenguaje apropiado para la edad del nio. Evacuar u orinar

es utilizado a menudo por los radilogos, pero es ms probable
que un nio pequeo entienda la palabra "hacer pis", lo que les
permite seguir instrucciones. Como se utilizan tantos trminos para orinar, preguntar a los padres el trmino utilizado en el hogar.
Una CUGM es tan avergonzante y difcil para un nio pequeo como para un adulto. Un nio que recin comienza a, controlar esfnteres tiene dificultad para comprender por qu es aceptable orinar
recostado sobre una mesa. Se recomienda tanta privacidad como
sea posible; permitir que permanezca en la sala solo los miembros
del personal que estn participando en el examen. Si es posible, un
tcnico del mismo sexo que el paciente debe colocar la sonda.
Procedimiento. Si el nio es mayor se le debe pedir que evacue
la vejiga antes de entrar a la sala. La vejiga de un lactante es drenada con la sonda. Despus de limpiar el perineo, se inserta la
sonda en la vejiga y se toma una muestra de orina. Despus de
dejar correr el medio de contraste para eliminar el aire de la tubuladura, se fija la sonda a la tubuladura y al frasco de contraste, y se
llena lentamente la vejiga.
Se toman radiografas focalizadas cuando la vejiga est llena y
cuando orina, porque el reflujo es ms probable en este momento. Se toma una radiografa focalizada posmiccional o general de la
vejiga y los riones. Si hay reflujo, puede tomarse una radiografa
tarda del abdomen para controlar si los riones han sido evacuados. Si un paciente es controlado por reflujo o en el posoperatorio,
puede realizarse una cistouretrografa miccional con radioistopos,
con una dosis de radiacin reducida, en lugar de un procedimiento fluoroscpico.
Tareas posteriores al procedimiento. Se debe informar al padre y al nio que cuando el nio orine por primera vez despus
del procedimiento, puede aparecer una sensacin de ardor leve y
la orina podra ser rosada. Beber mucha cantidad de lquidos ciaras ayuda rpidamente a aliviar este problema.
Las radiografas deben ser apropiadamente rotuladas y colocadas en la carpeta del paciente. Debe registrarse la cantidad y el tipo de contraste, el nmero de pelculas y el tiempo de la fluoroscopia. Debe enviarse una muestra de orina para cultivo.
662
CAPTU LO 20
Urografa intravenosa (UIV) (excretora)
Preparacin del paciente. La preparacin para una UIV en los

nios es sencilla. El paciente debe estar hidratado, NO deshidratado y debe alentarse al nio a beber gran cantidad de agua y jugos
de fruta claros. No debe ingerir alimentos slidos 4 horas antes del
examen, para disminuir el riesgo de aspiracin, si el nio vomita.
En general, no se recomiendan laxantes para nios pequeos, porque pueden aumentar el gas y provocar malestar.
Respuesta alrgica a los medios de contraste. Aunque los estudios en nios han observado que tienen menos reacciones alrgicas a los medios de contraste yodados que los adultos y que stas son menos graves, una respuesta alrgica sigue siendo una posibilidad. Antes del examen, siempre debe preguntarse al paciente
o al padre, si el nio tiene asma o si es alrgico al yodo, los plenes, el polvo o cualquier alimento y si hay antecedentes familiares
de alergias. Aun cuando el nio no tenga antecedentes de alergias,
es obligatorio actuar con precaucin si uno de sus familiares cercanos los tiene. Si un paciente ha sido sometido a otros procedimientos con contraste yodado sin ningn incidente, an es posible que
ocurra alguna reaccin alrgica.
Se debe disponer del equipo de reanimacin y las medicaciones apropiadas, para una posible reaccin, que puede consistir en
lo siguiente:
Clorhidrato de difenhidramina para inyeccin o por boca .
Adrenalina para inyeccin.
Las reacciones pueden ser de leves a graves: calor y enrojecimiento de la piel, nuseas, ronchas, dificultades respiratorias y,
aunque raro, paro cardaco. Todo el personal, incluidos los estudiantes, deben saber mediante qu cdigo se activa la atencin de
emergencia, SI ocurre una reaccin.
Preparacin del contraste. Se prefieren los medios de contraste no inicos de baja osmolalidad, como ioversol, iopamidol o iohexal, porque si bien las reacciones alrgicas tienden a ser menos
graves y menos frecuentes en los nios, muchos servicios de
radiologa prefieren no correr el riesgo. Por otra parte, algunos servicios pueden decidir utilizar contraste no inico en pacientes de
alto riesgo y contraste de alta osmolalidad en nios sin antecedentes personales ni familiares de una respuesta alrgica.
CUADRO 20-5. DOSIFICACIN SEGN PESO

PESO
DOSIS
DeOallkg
3 mL/kg
De 12 a 23 kg
2 mL/kg
De 24 a 45 kg
50 mL/kg
> 45
1 mL/kg
kg
Cortesa del Departamento de Radiologa, Children's Hospital, Boston, Mass.
Fig. 20-86. Insumas y materiales para inyeccin, UIV.
Materiales para la inyeccin (fig. 20-86)

Jeringas: 1, 5, 10, 20 Y 50 mL.
Agujas mariposa: 19, 23, 25, 27 G.
Aguja recta 16 G para extraer contraste del frasco ampolla.
Torniquete.
Guantes.
Mscara.
Hisopos con alcohol.
Apsitos.
Vasija para emesis.
El medio de contraste debe ser extrado y estar preparado para
usar. Cubrir la bandeja y la jeringa antes de que el nio sea llevado a la sala. Confirmar que se cuenta con las medicaciones apropiadas y el equipo de reanimacin para responder a una reaccin
alrgica.
CAPITU LO 20
663
Preparacin del paciente y de los padres
A los nios de cualquier edad no les gustan los pinchazos de las

agujas. A muchos adultos tampoco les gustan las agujas y pueden
tener problemas para permanecer con su hijo. Siempre que sea
posible, uno de los padres debe permanecer con el nio para sostenerle la mano y brindarle apoyo emocional. El procedimiento
debe ser explicado al nio de antemano y el momento oportuno
para hacerlo debe ser elegido por el padre. En general, el mejor
momento para un nio muy pequeo es inmediatamente antes
del procedimiento (fig. 20-87).
Cuando se explica que recibir un pinchazo de aguja, no mentir
diciendo que no doler. Sugerir que es igual a la picadura de una
abeja o a un pellizco en el brazo es realista y menos atemorizador.
Es posible que los lactantes y los nios muy pequeos deban ser
envueltos o "fajados" para inmovilizarlos.
Como sucede con cualquier procedimiento radiogrfico, se debe mostrar al nio el equipo de rayos X de antemano y se debe
explicar la importancia de no moverse durante la exposicin. Tener
en sus manos un juguete favorito o una manta es reconfortante
para muchos nios.
Fig. 20-87. Es importante hablar con el nio y sus padres.
Procedimiento (fig. 20-88). Se toman menos radiografas en los
nios que en los adultos y, en algunos casos, puede realizar la evaluacin de los riones mediante ecografa, lo que evita la radiacin
ionizante. Una secuencia de imgenes puede ser la siguiente:
AP en decbito dorsal de abdomen preliminar de rbol urinario
Posinyeccin (rotular la hora con precisin):
- a los 3 minutos, de riones (proteger el abdomen inferior);
tomografa utilizada cuando hay gas o heces en el abdomen.
- a los 15 minutos, abdomen en decbito dorsal o decbito
ventral.
- Puede ser necesaria una imagen tarda segn la etiologa (factores que producen la enfermedad o el trastorno) .
Proteccin gonadal en los varones.
Los radilogos peditricos no recomiendan comnmente administrar una bebida gaseosa para descender el intestino grueso y crear
una ventana radiolcida para observar los riones. El gas pasa rpidamente al intestino, lo que empeora el problema y produce malestar en un lactante o nio pequeo.
a....
Instrucciones posteriores al procedimiento
Fig. 20-88. AP muestra reflujo de ambos riones (nia de 18 me-
Se debe solicitar al nio que siga bebiendo mucho lquido para eliminar el medio de contraste de los riones. Las radiografas deben
ser correctamente rotuladas y colocadas en la carpeta del paciente.
Si se lo solicita, debe registrarse el nmero de imgenes tomadas,
la cantidad de inyeccin del contraste y el tipo de respuesta alrgica, si hubo.
ses).
Fig. 20-89. Oblicua, reflujo del rin y el urter izquierdos. Esta nia
de 18 meses tiene reflujo vesicoureteral (el reflujo es ms probable
durante la fase miccional de la CUGM).
CAPTULO
Angiografa
y procedimientos
intervencionistas
COLABORADORES:
Cindy Murphy
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Marianne Tortorici, Patrick Apfel y Barry T. Anthony
NDICE
Anatoma radiogrfica
Introduccin y definicin, 666
Procedimientos intervencionistas
de imgenes
Componentes del sistema circulatorio, 666
Definicin y propsito, 691
Circulacin pulmonar y sistmica general, 667
Angiografa intervencionista vascular:
Arterias y venas coronarias, 668
Embolizacin, 691
Arterias cerebrales, 669
Angioplastia transluminal percutnea (ATP) y colocacin

de stents, 692
Venas cerebrales, 672
Colocacin de stents-injertos, 692
Arterias y venas torcicas, 673
Filtro en la vena cava inferior, 693
Arterias y venas abdominales, 674
Insercin de dispositivos de acceso venoso, 693
Arterias y venas de las extremidades superiores

e inferiores, 675
Derivacin portosistmica intraheptica transyugu lar,

693
Sistema linftico, 677
Tromblisis, 694
Terapia de infusin, 694
Procedimientos angiogrficos
Extraccin de cuerpos extraos vasculares, 694
Introduccin, 678
Procedimientos intervencionistas no vasculares:
Equipo para angiografa, 682
Vertebroplastia percutnea, 694
Colocacin de stents colnico, 695
Procedimientos angiogrficos especficos, 684
Nefrostoma, 695
Angiografa cerebral, 685
Drenaje biliar percutneo (OBP), 696
Angiografa torcica, 686
Drenaje percutneo de absceso abdominal, 696
Angiocardiografa, 687
Biopsia percutnea con aguja, 697
Angiografa abdominal, 688
Gastrostoma percutnea, 697
Angiografa perifrica, 689
Referencias, 697
Linfografa, 680
66~
666
CAPiTULO 21
ANGIOGRAFIA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
ANATOMA RADIOGRFICA
Introduccin
DEFINICiN
La angiografa se refiere al examen radiogrfico de los vasos despus de inyectar un medio de contraste. Como 105 distintos tejidos blandos del cuerpo poseen densidades radiogrficas similares, debe agregarse un medio de contraste para estudiar la distribucin normal y anormal del sistema circulatorio. Por ejemplo, la
radiografa lateral de crneo de rutina de la figura 21- 1 no muestra
ninguno de los vasos del sistema circulatorio craneal, y la vista lateral de la arteriografa carotdea de la figura 21-2 diferencia claramente entre los vasos enceflicos y sanguneos. Esto tambin se
aplica al sistema circulatorio de otras regiones del cuerpo, como el
trax, el abdomen, y las extremidades superiores e inferiores
(perifrico).
Para realizar la angiografa, es esencial conocer bien la anatoma
como se trata en la primera parte de este captulo.
Fig. 21-1. Radiografa lateral de

crneo.
Fig. 21-2. Arteriografa carotdea: vista lateral.
CUADRO 21-1. RESUMEN DE LOS COMPONENTES DEL APARATO

CIRCULATORIO
Aparato circulatorio
DIVISIONES O COMPONENTES DEL APARATO

CI RCU LATORIO
Aparato cardiovascular
El aparato circulatorio consiste en los componentes cardiovascular y linftico. La porcin cardiovascular incluye el corazn, la
sangre y 105 vasos que transportan la sangre.
El elemento linftico del sistema circulatorio est formado por
un lquido acuoso claro, llamado linfa, vasos linfticos y ganglios
linfticos. Los componentes cardiovascular y linftico difieren en la
funcin y en el mtodo de transportar los lquidos respectivos dentro de 105 vasos.
La divisin cardiovascular o circulatoria sangunea puede dividirse, a su vez, en los componentes cardaco (circulacin dentro del
corazn) y vascular (vaso sanguneo).
El componente vascular o de los vasos se divide en el sistema
pulmonar (de corazn a pulmonares y de retorno) y el sistema
general o sistmico (en todo el cuerpo). (Vase el resumen en la
columna de la derecha.)
Cardaco
(corazn)
Sistema linftico
-Linfa
-Vasos linfticos
-Ganglios linfticos
I
Vascular
(vasos)
Pulmonar
(pulmones)
Sistmico
(cuerpo)
Capilar
~ilk---
Arteriola
Arteria
Vena---
APARATO CARDIOVASCULAR
El corazn es el rgano principal del aparato cardiovascular y funciona como una bomba para mantener la circulacin de la sangre
en todo el cuerpo. El componente vascular es una red de vasos
sanguneos que transportan sangre desde el corazn hasta 105 tejidos corporales y, nuevamente, hacia el corazn.
Corazn
Funciones. Las funciones del aparato cardiovascular son las siguientes:

l. Transporte de oxgeno, nutrientes, hormonas y sustancias qumicas necesarios para la actividad normal del organismo.
2. Eliminacin de los productos de desecho a travs de los riones
y los pulmones.
3. Mantenimiento de la temperatura corporal y el equilibrio hidroelectroltico. Estas funciones son realizadas por los siguientes
componentes sanguneos: eritrocitos, leucocitos y plaquetas suspendidos en plasma.
Componentes sanguneos. Los glbulos rojos o eritrocitos son
producidos en la mdula roja de ciertos huesos y transportan oxgeno por la protena hemoglobina hacia 105 tejidos.
Los glbulos blancos o leucocitos se forman en la mdula
sea y el tejido linftico, y defienden al organismo contra la infeccin y la enfermedad. Las plaquetas, que tambin se originan en
la mdula sea, reparan las lesiones en las paredes de los vasos
sanguneos y promueven la coagulacin de la sangre.
El plasma, la porcin lquida de la sangre, consiste en un 92%
de agua y alrededor de 7% de protenas plasmticas y sales, nutrientes y oxgeno.
Fig. 21-3. Circulacin cardiovascular general.
CIRCULACIN SISTMICA
Arterias
Los vasos que transportan sangre oxigenada desde el corazn hasta 105 tejidos se denominan arterias. Las arterias que se originan
directamente en el corazn son grandes, pero se subdividen y disminuyen de tamao, a medida que se extienden desde el corazn
hacia las distintas partes del cuerpo. Las arterias ms pequeas se
llaman arteriolas. A medida que la sangre pasa por las arteriolas,
entra en 105 tejidos por la subdivisin ms pequea de estos vasos, conocida como capilares (fig. 21-3).
Venas
La sansre no oxigenada retorna al corazn a travs del sistema venoso. Este se extiende desde los capilares venosos hasta las vnulas y venas, y aumentan de tamao, a medida que se acerca al corazn.
ANGIOGRAFA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Circulacin pulmonar
Aorta
El circuito de los vasos sanguneos (venas, vnulas, capilares, arteriolas y arterias), que lleva sangre a los pulmones y de regreso,
comprende el componente de la circulacin pulmonar del aparato cardiovascular.
Como se seal antes, las arterias generalmente transportan
sangre oxigenada desde el corazn hasta los capilares. Las excepciones son las arterias pulmonares, que transportan la sangre
desoxigenada hacia los pulmones, que ha retornado al corazn a
travs del sistema venoso.
Las venas cavas superior e inferior vacan la sangre no oxigenada que retorna en la aurcula derecha del corazn.
El corazn bombea esta sangre desoxigenada desde el ventrculo derecho por las arterias pulmonares hacia los pulmones,
donde el oxgeno y eLdixido de carbono se intercambian a travs
de los pequeos sacos areos o alvolos de los pulmones. La sangre oxigenada retorna, entonces, por las venas pulmonares hacia la aurcula izquierda del corazn (fig. 21-4).
Circulacin sistmica general
CUADRO 21-2. RESUMEN DE CIRCULACIN SISTMICA GENERAL

Venas cavas
Aorta
(Vlvula artica)
Ventrculo izquierdo
(Vlvula mitral)
Aurcula izquierda
(Vlvulas pulmonares)
Venas pulmonares
(Sangre oxigenada)
Pulmones
--+
Pulmn
derecho
Pulmn
izquierdo
Vena cava
superior
Venas
pulmonares
(sangre
oxigenada)
Aurcula
izquierda
Aurcula
derecha
Vena cava inferior
Ventrculo derecho
Ventrculo izquierdo
Fig. 21-4. Circulacin pulmonar.
Izquierda
Derecha
CORAZN
El corazn es un rgano muscular que bombea sangre a todo el
cuerpo. Desde el punto de vista anatmico, est situado dentro del
mediastino y descansa sobre el diafragma (fig. 21-5). El tejido cardaco difiere de otros tejidos musculares del cuerpo en su construccin y se denomina miocardio. El lado izquierdo del corazn
es responsable de la extensa circulacin sistmica; as, la pared
muscular izquierda es aproximadamente tres veces ms gruesa
que la derecha.
El corazn propiamente dicho est dividido en cuatro cmaras:
las aurculas derecha e izquierda, y los ventrculos derecho e izquierdo. Cada cmara funciona para recibir y bombear sangre. La
circulacin sangunea es un sistema cerrado por el cual la sangre
no oxigenada entra en la aurcula derecha desde todas las partes
del cuerpo, es reoxigenada en los pulmones y retorna al cuerpo
por el ventrculo izquierdo.
La sangre que retorna al corazn ingresa en la aurcula derecha
a travs de las venas cavas superior e inferior (fig. 21-6). La sangre en la vena cava superior se origina en el corazn, el trax y las
extremidades superiores. La vena cava inferior sirve para entregar
sangre en la aurcula derecha, proveniente del abdomen y las extremidades inferiores.
Desde la aurcula derecha, la sangre es bombeada a travs de
la vlvula tricspide hacia el ventrculo derecho. Este ventrculo
derecho se contrae, moviendo la sangre a travs de la vlvula pulmonar (semilunar pulmonar) hacia las arterias pulmonares y
los pulmones. Mientras est en los pulmones, la sangre es oxigenada y, luego, retorna a la aurcula izquierda del corazn por las venas pulmonares. A medida que la aurcula izquierda se contrae, la
sangre es transportada a travs de la vlvula mitral (bicspide)
hacia el ventrculo izquierdo.
Cuando el ventrculo izquierdo se contrae, la sangre oxigenada
sale de la cmara por la vlvula artica (semilunar artica), fluye a travs de la aorta y es entregada a los distintos tejidos corporales.
Aurcula derecha
(Vlvula tricspide)
Ventrculo derecho
(Vlvula pulmonar)
Arterias pulmonares --+
(Sangre no oxigenada)
667
CAPTULO 21
Vena cava ---t~':--~

superior
Aorta
----,i+---.L.++_ Corazn
Fig. 21-5. Corazn y estructuras mediastnicas.
Arterias
pulmonares
derechas
Vlvula pulmonar
(semilunar)
Arterias
pulmonares
izquierdas
Desde
las venas
pulmonares
Aurcula
izquierda
Vlvula mitral
(bicspide)
Aurcula derecha
Vlvula tricspide
Vena cava inferior
Fig. 21-6. Corte transversal del corazn.
Vlvula
artica
(semilunar)
Ventrculo
izquierdo
668
CAPTULO 21
ANGIOGRAFfA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
ARTERIAS CORONARIAS
Las arterias coronarias son los vasos que llevan sangre al msculo
cardaco. Las dos arterias coronarias se denominan derecha e izquierda. Ambas se originan en el bulbo artico.
La arteria coronaria derecha se origina en los senos derechos
(anteriores) del bulbo artico; y la izquierda, en el seno del bulbo
artico izquierdo (posterior). La arteria coronaria derecha irriga
gran parte de la aurcula derecha y el ventrculo derecho del corazn.
La arteria coronaria izquierda lleva sangre a ambos ventrculos y a la aurcula izquierda. Existen muchas interconexiones o
anastomosis entre las arterias coronarias izquierda y derecha. La
sangre retorna a la aurcula derecha del corazn por las venas coronarias (fig. 21-7).
Vena cava superior

Aorta
Bulbo
artico
Arteria
~-~.--- coronaria
izquierda
VENAS CORONARIAS
El sistema de los senos coronarios retorna sangre a la aurcula derecha para su recirculacin. El seno coronario es una vena grande
sobre el lado posterior del corazn entre las aurculas y los ventrculos. El seno coronario tiene tres ramas mayores: las venas cardacas magna, media y menor.
La vena cardaca magna recibe sangre de ambos ventrculos y
de la aurcula izquierda. La vena cardaca media drena sangre del
ventrculo derecho, la aurcula derecha y parte del ventrculo izquierdo. La vena cardaca menor retorna sangre del ventrculo derecho. El seno coronario drena la mayor parte de la sangre del corazn. Algunas venas pequeas drenan directamente en ambas
aurculas (fig. 21-8).
Fig. 21-7. Arterias del corazn (vista anterior).
Aorta
Vena cava
superior
Arteria
pulmonar
izquierda
Venas
pulmonare:
derechas
Vena
cardaca _~o:::.
magna
Vena cardaca
menor
Vena cardaca
media
Fig. 21-8. Venas del corazn (vista posterior).
ANGIOGRAFiA y PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS
Arterias cerebrales
IRRIGACiN DEL ENCFALO
El encfalo recibe sangre de las arterias mayores de la circulacin
sistmica. Las siguientes cuatro arterias principales que irrigan el
encfalo son (fig. 21-9):
l. Arteria cartida comn (primitiva) derecha
2. Arteria cartida comn izquierda
3. Arteria vertebral derecha
4. Arteria vertebral izquierda
Las principales ramas de las arterias cartidas comunes proveen
la circulacin anterior del encfalo, y las dos vertebrales, la circulacin posterior. El examen radiogrfico de los vasos del cuello y de
toda la circulacin enceflica se denomina "angiografa de cuatro
vasos" porque se inyecta medio de contraste en estos cuatro vasos en forma conjunta y selectiva. Otra seriada comn es la "angiografa de tres vasos", en la cual se estudian las dos cartidas y
solo una arteria vertebral.
RAMAS DEL CAYADO (ARCO) ARTICO
La aorta es la principal arteria que sale del ventrculo izquierdo del
corazn.
Tres vasos principales se originan en el cayado de la aorta y son
los siguientes (fig. 21-10):
1. Arteria braquioceflica
3. Arteria subclavia izquierda
El tronco braquioceflico es un vaso corto que se bifurca en la
arteria cartida comn derecha y la arteria subclavia derecha.
Esta bifurcacin ocurre directamente por detrs de la articulacin
esternoclavicular derecha. Las arterias vertebrales derecha e izquierda son ramas de las arterias subclavias a cada lado, como se
describi antes (vase fig. 21-9). Como la arteria cartida comn
izquierda se origina directamente en el cayado artico, es un poco
ms larga que la arteria cartida comn derecha.
En la regin cervical, las dos cartidas comunes se asemejan.
Cada arteria cartida comn adopta una direccin ceflica desde
su origen a cada lado de la trquea y la laringe, hasta el nivel del
borde superior del cartlago tiroides. Aqu, cada arteria cartida comn se divide en las arterias cartidas externa e interna. El sitio
de bifurcacin para cada arteria cartida comn es la vrtebra cervical tercera o cuarta.
ARTERIAS CERVICALES Y CEFLICAS
Las principales arterias que irrigan la cabeza, como se observa desde el lado derecho del cuello, se muestran en la figura 21- 11 (en
este dibujo se identifican solo los vasos del lado derecho). El tronco braquioceflico se bifurca en la arteria cartida comn derecha y la arteria subclavia derecha.
La arteria cartida comn derecha asciende hasta el nivel de la
cuarta vrtebra cervical para ramificarse en la arteria cartida externa y la arteria cartida interna, como tambin se describi antes. Cada arteria cartida externa irriga fundamentalmente la cara
anterior del cuello, el rostro y la mayor parte del cuero cabelludo y
las meninges (coberturas enceflicas). Cada arteria cartida interna irriga los hemisferios cerebrales, la glndula hipfisis, las estructuras orbitarias, la parte externa de la nariz y la porcin anterior del
encfalo.
La arteria vertebral derecha se origina en la arteria subclavia
derecha para atravesar los agujeros transversos de C6 a Cl. Cada
arteria vertebral pasa posteriormente a lo largo del borde superior
de C1 antes de formar un ngulo hacia arriba, a travs del foramen
magno para entrar en el crneo.
Se muestra una arteriografa de la cartida comn, a la derecha,
donde se visualiza (A) la arteria cartida interna derecha, (B) la
arteria cartida externa derecha y (e) la arteria cartida comn
(primitiva) derecha.
CAPTULO 21
Arteria vertebral
derecha
669
Arteria vertebral
izquierda
Arteria cartida
comn (primitiva)
derecha
Fig. 21-9. Irrigacin del encfalo - cuatro arterias principales.
Arteria cartida
externa izquierda
Arteria cartida
interna izquierda
- - - Nivel de C3-C4
Arteria cartida
comn derecha
--;::"'--!,,,.:,;;u~-:--
(2) Arteria cartida

comn izquierda
Arteria subclavia ----L-----,j~

derecha
(1) Arteria
braquioceflica
(3) Arteria
subclavia
izquierda
Fig. 21-10. Tres ramas del arco artico.
A. Cartida interna
derecha
Arteria
vertebral
derecha
B. Cartida
externa
derecha
C. Cartida
comn
derecha
Arteria
subclavia
derecha
Arteria
braquioceflica
Arteriografa de cartida
comn derecha
Fig. 21-11. Arterias cervicales y ceflicas.
670
CAPTULO 21
RAMAS DE LA ARTERIA CARTIDA EXTERNA
Arteria
cerebral
anterior
. Las cuatro ramas principales de la arteria cartida externa son las

siguientes:
l. Arteria facial
2. Arteria maxilar
3. Arteria temporal superficial
4. Arteria occipital
No desempean un papel importante en la angiografa y no se
mostrarn en los dibujos.
Sifn
carotdeo
ARTERIA CARTIDA INTERNA

Cada arteria cartida interna asciende para entrar en el canal carotdeo en la porcin petrosa del hueso temporal. Dentro de la pirmide petrosa, la arteria describe una curva hacia adelante y medialmente. Antes de irrigar los hemisferios cerebrales, cada arteria
cartida interna atraviesa una coleccin de canales venosos que rodean a la silla turca. Cada interna cartida interna atraviesa la duramadre, por dentro de cada apfisis ciinoides posterior, para bifurcarse en las ramas cerebrales.
La porcin con forma de S de cada arteria cartida interna se denomina el sifn carotdeo y es estudiada cuidadosamente por el
radilogo.
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR

Las dos ramas terminales de cada arteria cartida interna son la
arteria cerebral anterior (fig. 21-12) Y las arterias cerebrales
medias (fig. 21- 13). Cada arteria cerebral anterior y sus ramas irrigan gran parte del encfalo cerca de la lnea media. Las arterias cerebrales anteriores se curvan alrededor del cuerpo calloso y dan
origen a varias ramas hacia las porciones medias del hemisferio cerebral. Cada arteria cerebral anterior se conecta con la opuesta y
con la circulacin enceflica posterior.
ARTERIA CEREBRAL MEDIA

La arteria cerebral media es la rama ms grande de cada arteria cartida interna. Irriga las caras laterales de la circulacin cerebral
anterior (fig. 21- 13). Cada arteria cerebral media describe una curva hacia la periferia del encfalo, las ramas se extienden hacia arriba, a lo largo de la porcin lateral de la nsula o el lbulo central
del encfalo. Estas pequeas ramas irrigan el tejido enceflico de
la profundidad.
Arteria
cartida interna
Fig. 21-12. Arteria cartida interna y cerebral anterior.
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Arte'~~;ebcal
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~\~ Arteria cartida interna9)/

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Fig. 21-13. Arteria cerebral rnedia.
Arteria
cerebral
anterior
Arteria
cerebral
media
ARTERIOGRAFA CAROTDEA INTERNA

Cuando se inyecta un medio de contraste en una arteria cartida
interna, se llena tanto la arteria cerebral anterior como la arteria cerebral media. La fase arterial de una angiografa carotdea interna
es similar a los dibujos de la figura 21-14.
En la vista frontal o la proyeccin anteroposterior (AP), hay poca superposicin de los dos vasos, porque la arteria cerebral anterior discurre hacia la lnea media y la arteria cerebral media se extiende lateralmente.
En la posicin lateral, existe obviamente cierta superposicin.
Obsrvese que la arteria cartida interna irriga fundamentalmente la porcin anterior del encfalo.
Se muestran las arteriografas carotdeas internas, lateral y axial
AP que detallan la bifurcacin de la arteria cartida en las arterias
cerebral anterior y media. Se observa la regin del sifn carotdeo con forma de S, descrita antes. Comprese el dibujo marcado
con las radiografas para intentar identificar los vasos marcados antes de mirar las respuestas que siguen.
A. Arteria cerebral anterior
B. Arteria cerebral media
C. Regin del sifn carotdeo
D. Arteria cartida interna izquierda
Arteria
cartida interna
Fig. 21-14. Arteriografa carotdea interna, rnuestra tanto la arteria cerebral anterior corno rnedia.
ARTERIAS VERTEBROBASILARES
Las dos arterias vertebrales entran en el crneo a travs del foramen magno y se unen para formar la arteria basilar nica. Las arerias vertebrales y la arteria basilar, y sus ramas forman el sistema
vertebrobasilar. Al eliminar gran parte del hueso occipital en la figura 21- 15, se muestran estas arterias a lo largo de la base del crneo. Varias arterias se originan en cada arteria vertebral antes de su
punto de convergencia para formar la arteria basilar. Estas ramas
irrigan la mdula espinal y el encfalo posterior. La arteria basilar
descansa sobre el c1ivus, una porcin del hueso esfenoides, y la
:>ase del hueso occipital por delante del foramen magno y por detrs de la silla turca.
POLGONO DE WILLlS
!..a sangre del encfalo proviene de las arterias cartidas internas y
ertebrales. La circulaCin enceflica posterior comunica con la cirrulacin anterior a lo largo de la base del encfalo en el crculo ar-erial o polgono de Willis (fig. 21-16). Las cinco arterias o ramas
que forman el polgono de Willis son: 1) la arteria comunicante
anterior, 2) las arterias cerebrales anteriores, 3) ramas de las arerias cartidas internas, 4) la arteria comunicante posterior y
S) las arterias cerebrales posteriores.
o solo las circulaciones anterior y posterior estn conectadas,
sino que tambin ambos lados se conectan a travs de la lnea
e<:Jia.Por lo tanto, una anastomosis compleja interconecta toda
la irrigacin arterial del encfalo. A medida que la arteria basilar disrurre hacia adelante, hacia el polgono de Willis, da origen a varias
ramas para el encfalo posterior y el cerebro posterior. Las arterias
erebrales posteriores son dos de las ramas ms grandes.
Ciertos ane\.l~ismas p\.leden apa~ece~ en estos \lasos C\\.le "mman
el polgono de Willis y deben ser bien documentados en los estudios angiogrficos cerebrales.
La importante glndula "maestro", la hipfisis (glndula pituitaa) y su estructura sea circundante, la silla turca, se localizan
dentro del polgono de Willis. Vase la figura 21- 15 para la localizacin de la arteria basilar que descansa sobre el c1ivus y la relacin de estas estructuras con el dorso de la silla turca.
ARTERIOGRAFA VERTEBROBASILAR
Una arteriografa vertebrobasilar estndar aparece similar al dibujo
simplificado de la figura 21-17. Pueden verse las arterias vertebrales, la arteria basilar y las arterias cerebrales posteriores. No se
han marcado las distintas ramas del cerebelo en este dibujo.
Se muestran las arteriografas vertebrobasilares lateral y AP, con
una inyeccin del lado izquierdo con relleno de los vasos asociados de ese lado. Comprese el dibujo marcado con las radiografas para intentar identificar los vasos marcados antes de mirar las
respuestas que siguen.
A. Arterias cerebrales posteriores
B. Arteria basilar
C. Arteria vertebral izquierda
D. Arteria cerebral posterior izquierda
E. Arteria cerebral posterior derecha
CAPTULO 21
671
Hueso parietal
izquierdo
Dorso de la
silla turca
Arteria basilar
Clivus
Arteria vertebral
derecha e izquierda
Fig. 21-15. Arterias vertebrobasilares.
(1) Arteria comunicante

anterior
Arteria
cerebral
media
(3) Arteria cartida

interna
(4) Arteria
comunicante
posterior
(5) Arteria cerebral
posterior
Arteria vertebral
Fig. 21-16. Polgono de Willis - cinco arterias o ramas.
Arteria cerebral
posterior
Arteria --\---f"'~>'W
basilar
Fig. 21-17. Arteriografa vertebrobasilar.
672
CAPTULO 21
Venas cerebrales
GRANDES VENAS DEL CUELLO
Los tres pares de venas principales del cuello que drenan la cabeza, el rostro y la regin cervical que se muestran en la figura 21-18,
incluyen las siguientes:
l. Venas yugulares internas derecha e izquierda.
2. Venas yugulares externas derecha e izquierda.
3. Venas vertebrales derecha e izquierda.
Cada vena yugular interna drena las cavidades craneal y orbitaria. Adems, muchas venas ms pequeas se unen a cada vena
yugular interna cuando se dirige caudalmente para conectarse al final con la vena braquioceflica a cada lado. Las venas braquioceflicas derecha e izquierda se unen para formar la vena cava superior, que retorna la sangre hacia la aurcula derecha del corazn.
El par de venas yugulares externas son troncos ms superficiales que drenan el cuero cabelludo y gran parte del rostro y el cuello. Cada vena yugular externa se une a la vena subclavia respectiva.
Las venas vertebrales derecha e izquierda se forman fuera del
crneo y drenan la regin cervical superior y occipital. Cada vena
vertebral entra en el foramen transverso de C1, desciende hasta
C6 y, luego, entra en la vena subclavia.
t--~:-I-- 1. Vena yugular
interna
3. Vena vertebral
Fig. 21-18. Grandes venas del cuello.
Seno sagital inferior
SENOS DE LA DURAMADRE
Los senos de la duramadre son canales venosos que drenan sangre del encfalo (fig. 21-19). Los senos estn situados entre las
dos capas de la duramadre, como se describe en el captulo 22,
que cubre las coberturas enceflicas y los espacios menngeos.
Un espacio entre las dos capas de la duramadre, a lo largo de la
porcin superior de la fisura longitudinal, contiene el seno sagital
superior. El seno sagital inferior fluye posteriormente para drenar
en el seno recto. El seno recto y el seno sagital superior se vacan
en los senos transversos opuestos.
Cada seno transverso se curva medialmente para ocupar un
surco a lo largo de la porcin mastoidea del hueso temporal. El seno en esta regin se denomina seno sigmoideo. Cada seno sigmoideo se curva luego caudalmente para continuar como la vena
yugular interna en el foramen yugular.
El seno occipital discurre posteriormente desde el foramen
magno para unirse al seno sagital superior, el seno recto y los senos transversos en su confluencia.
La confluencia de los senos se localiza cerca de la protuberancia occipital interna. Otros senos mayores de la duramadre drenan
el rea a cada lado del hueso esfenoides y la silla turca.
Seno sagital
superior
Seno
recto
Seno
sigmoideo
Confluencia
de los senos
Seno
transverso
Seno occipital
Vena yugular
interna
Fig. 21-19. Senos de la duramadre.
Seno sagital superior
SISTEMA VENOSO CRANEAL

En la figura 21-20, estn marcadas las venas principales de todo el
sistema venoso craneal. Solo se identifican las ms prominentes.
Un grupo sin denominacin individual son las venas cerebro/es externos, que junto con ciertos senos de la duramadre drenan las superficies externas de los hemisferios cerebrales. Al igual que todas
las venas del encfalo, las venas cerebrales externas no poseen
vlvulas y son extremadamente delgadas, porque no tienen tejido
muscular.
Seno
transverso
Vena subclavia
Vena braquioceflica
Fig. 21-20. Sistema venoso craneal.
Sistema circulatorio torcico

ARTERIAS TORCICAS
Las arterias aorta y pulmonar son las principales arterias localizadas dentro del trax. Las arterias pulmonares irrigan los pulmones
con sangre desoxigenada (como se mostr antes en la figura 21-4).
La aorta se extiende desde el corazn hasta aproximadamente
la cuarta vrtebra lumbar y se divide en las secciones torcica yabdominal. La seccin torcica se subdivide en los siguientes cuatro segmentos (fig. 21-21):
1. Bulbo artico (raz)
2. Aorta ascendente
3. Cayado artico
4. Aorta descendente
El bulbo, o porcin de la raz, se encuentra en el extremo proximal de la aorta y es ej..rea a partir de la cual se originan las arterias coronarias. Desde el bulbo se extiende la porcin ascendente de la aorta, que termina aproximadamente en la segunda articulacin esternocostal y se convierte en el arco. El arco es singular en relacin a los otros segmentos de la aorta torcica, porque
tres ramas arteriales se originan de l: la arteria braquioceflica, la
cartida comn izquierda y la arteria subclavia izquierda. (Esto tambin se muestra en la pg. 669 de la figura 21-10 bajo el sistema
circulatorio craneal.)
Existen muchas variaciones del cayado artico. Las tres variaciones ms frecuentes, observadas en la angiografa son las siguientes (fig. 21-22):
A. Aorta circunfleja izquierda (arco normal con la aorta descendente hacia abajo y a la izquierda)
B. Aorta inversa (el arco est hacia la derecha)
C. Seudocoartacin (aorta descendente arqueado)
En su extremo distal, el arco se convierte en la aorta descendente (vase fig. 21-21). La aorta descendente se extiende desde
el istmo hasta el nivel de la duodcima vrtebra dorsal. Numerosas ramas arteriales intercostales, bronquiales, esofgicas y frnicas
superiores se originan de la aorta descendente, que no se muestran en la figura 21-21. Estas arterias transportan sangre a los rganos por los cuales reciben su nombre.
VENAS TORCICAS
Las venas principales dentro del trax son la vena cava superior,
la cigos y las venas pulmonares. La vena cava superior retorna
la sangre transportada desde el trax hacia la aurcula derecha. La
vena cigos es la principal tributaria que retorna sangre desde el
trax hasta la vena cava superior (fig. 21-23). La vena cigos entra
en la vena cava superior posteriormente. La sangre proveniente del
trax entra en la vena cigos desde las venas intercostales, bronquiales, esofgicas y frnicas. Obsrvese que se ha eliminado una
seccin de la vena cava en este dibujo para visualizar mejor las venas cigos e intercostal.
Las venas pulmonares superiores e inferiores retornan sangre
oxigenada desde los pulmones hacia la aurcula izquierda, como se
mostr antes. La vena cava inferior retorna sangre desde el abdomen y las extremidades inferiores hacia la aurcula derecha (vanse figs. 21-4 y 21-6).
CAPTULO 21
Arteria cartida
comn izquierda
.,.--
Arteria subclavia
izquierda
/..
I
(
673
I
I
I
I
I
J
I
I
I
Cuatro segmentos de la
aorta torcica:
1. Bulbo artico
2. Aorta ascendente
3. Cayado artico
Tronco
braquioceflico
1
\
\
,....
",
t
~-- ...... /
.... "
Fig. 21-21. Aorta torcica.
Fig. 21-22. Variaciones de la aorta.
Venas
pulmonares
inferiores
Vena cava
superior
Venas
intercostales
Vena
cigos
Vena cavainferior
--""l
Fig. 21-23. Venas torcicas.
674
CAPTULO 21
Sistema circulatorio abdominal

ARTERIAS ABDOMINALES
La aorta abdominal es la continuacin de la aorta torcica. Es anterior a las vrtebras y se extiende desde el diafragma aproximadamente hasta L4, donde se bifurca en las arterias ilacas comunes
derecha e izquierda. Existen cinco ramas mayores de la aorta abdominal que son de gran inters en angiografa. Cualquiera de estas ramas puede ser cateterizada selectivamente para el estudio de
un rgano especfico.
stas se muestran en la figura 21-24 como sigue:
l. Arteria del tronco celaco
2. Arteria mesentrica superior
3. Arteria renal derecha
4. Arteria renal izquierda
5. Arteria mesentrica inferior
El tronco celaco se origina de la cara anterior de la aorta, inmediatamente por debajo del diafragma y alrededor de 1,5 cm por
encima del origen de [a arteria mesentrica superior. Los rganos
irrigados con la sangre que proviene de estas tres grandes ramas
del tronco celaco son [os que reciben las ramas heptica, esplnica y gstrica.
La arteria mesentrica superior aporta sangre al pncreas, la
mayor parte del intestino delgado y porciones del intestino grueso
(ciego, colon ascendente y aproximadamente el 50% del colon
transverso). Se origina en la superficie anterior' de la aorta en el nivel de la primera vrtebra lumbar, aproximadamente 1,5 cm por
debajo del tronco celaco.
La arteria mesentrica inferior se origina de la aorta aproximadamente en la tercera vrtebra lumbar (3 o 4 cm por encima de
la bifurcacin de las arterias ilacas comunes). La sangre es provista a porciones del intestino grueso (mitad izquierda del colon
transverso, colon descendente, colon sigmoide y la mayor parte del
recto) por la arteria mesentrica inferior.
Las arterias renales derecha e izquierda que proveen sangre
a los riones se originan a cada lado de la aorta inmediatamente
por encima de la arteria mesentrica superior en el nivel del disco
entre la primera y la segunda vrtebras lumbares.
La porcin distal de [a aorta abdominal se bifurca en el nivel de
la cuarta vrtebra lumbar, en las arterias ilacas comunes derecha e izquierda. Cada arteria ilaca comn se divide luego en las
arterias ilacas interna y externa. Las arterias ilacas internas irrigan los rganos pelvianos (vejiga, recto, rganos reproductores y
msculos pelvianos) con sangre.
Las extremidades inferiores reciben sangre de [as arterias ilacas externas. La arteria ilaca externa es importante en angiografa y es utilizada para estudiar cada extremidad inferior.
VENAS ABDOMINALES
La sangre retorna desde las estructuras subdiafragmticas (el tronco y las extremidades inferiores) hacia la aurcula derecha del corazn, por la vena cava inferior. Existen varias tributarias radiogrficamente importantes para la vena cava inferior, que incluyen las
venas ilacas comunes derecha e izquierda, las ilacas internas,
las ilacas externas, las venas renales (fig. 21-25) Y el sistema
porta (fig. 21-26). Las ilacas drenan el rea pelviana y las extremidades inferiores, y las venas renales retornan sangre desde los riones.
Las venas mesentricas superior e inferior retornan sangre
desde el intestino delgado y grueso a travs de la vena porta, las
venas hepticas y en la vena cava inferior. Esto se muestra mejor en la figura 21-26 de la pgina siguiente.
Gstrica izquierda
Aorta
abdominal
(1) Eje (tronco)

celaco
Esplnica
.\~;.---
(5) Mesentrica
inferior
(4) Renal izquierda

",
Ilaca externa
derecha
Ilaca interna derechE
Fig. 21-24. Arterias abdominales.
Vena cava
inferior
Esplnica
Heptica
Porta
Renal derecha
Mesentrica _ _-f-H-",:]
superior
Ilaca
comn
Mesentrica
inferior
Ilaca
interna
Ilaca
externa
Fig. 21-25. Venas adominales.
CAPTULO 21
675
SISTEMA PORTA
El sistema porta incluye todas las venas que drenan sangre desde
el tracto digestivo abdominal y desde el bazo, el pncreas y la vescula biliar. Desde estos rganos, esta sangre es transportada hasta el hgado a travs de la vena porta. Mientras est en el hgado,
esta sangre es "filtrada" y retornada a la vena cava inferior por medio de las venas hepticas. Existen varias tributarias importantes de
las venas hepticas (fig. 21-26). La vena esplnica es una vena
grande con sus propias tributarias, que retornan sangre desde el
bazo.
La vena mesentrica inferior, que retorna sangre desde el recto y partes del intestino grueso, habitualmente se abre en la vena
esplnica, pero en alrededor del 10% de los casos, termina en el
ngulo de unin de las venas esplnica y mesentrica superior. La
vena mesentrica superior retorna sangre desde el intestino delgado y partes del intes ino grueso. Se une con la vena esplnica
para formar la vena porta.
Sistema circulatorio perifrico
Vena porta
Vena esplnica
Fig. 21-26. Sistema porta.
ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

En general, se considera que la circulacin arterial de la extremidad
superior comienza en la arteria subclavia. El origen de la arteria
subclavia difiere entre el lado derecho y el izquierdo. Del lado derecho, la arteria subclavia se origina en la arteria braquioceflica,
mientras que la subclavia izquierda se origina directamente del cayado artico.
La arteria subclavia contina para convertirse en la arteria axilar,
que da origen a la arteria braquial. La arteria braquial se bifurca
en las arterias cubital y radial aproximadamente en el nivel del
cuello del radio. Las arterias cubital y radial siguen ramificndose
hasta que se unen entre s para formar dos arcos palmares (profundo y superficial). Algunas ramas de estas arterias aportan sangre a la mano y los dedos (fig. 21-27).
Braquioceflica
Subclavia derecha
Subclavia
izquierda __
Braquial
1.'---- Cubital
Arco palmar
superficial
Fig. 21-27. Arterias de la extremidad superior.
676
CAPTULO 21
VENAS DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES

El sistema venoso de la extremidad superior puede dividirse en
dos conjuntos: las venas profundas y las venas superficiales (fig.
21-28). Se comunican entre s en sitios frecuentes y forman as
dos canales de drenaje paralelos desde cualquier regin nica. Las
venas ceflica y baslica son las tributarias primarias del sistema
venoso superficial. Ambas venas se originan en el arco de la mano. Por delante de la articulacin del codo, est la vena cubital
mediana (la vena ms comnmente utilizada para extraer sangre),
que conecta los sistemas de drenaje superficiales del antebrazo. La
vena baslica superior se vaca en la gran vena axilar, que luego
fluye en la vena subclavia y, finalmente, en la vena cava superior.
La vena baslica inferior se une a la vena cubital mediana que contina hasta la vena baslica superior.
Las venas profundas incluyen las dos venas braquiales que
drenan la vena radial, la vena cubital y los arcos palmares. Las
venas braquiales profundas se unen a la baslica superficial para
formar la vena axilar, que se vaca en la vena subclavia y, finalmente, en la vena cava superior.
ARTERIAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES
Vena cava
superior
Ceflica
v~r~~~~- Axilar
Braquial
Braquial
Cubital
mediana
Arco palmar
profundo
Radial - - - - - f I
Fig. 21-28. Venas de la extremidad superior.
La circulacin arterial de la extremidad inferior comienza en la arteria ilaca externa y termina en las venas del pie (fig. 21-29). La
primera arteria que entra en la extremidad inferior es la arteria femoral comn. La arteria femoral comn se divide en las arterias
femoral y femoral profunda. La arteria femoral se extiende hacia
abajo por la pierna y se convierte en la arteria popltea en el nivel de la rodilla. Algunas ramas de la arteria popltea son las arterias tibial anterior, tibial posterior y peronea.
La arteria tibial anterior contina como la arteria dorsal del
pie, con ramas para el tobillo y el pie. La arteria peronea y la arteria tibial anterior irrigan la pantorrilla y la superficie plantar del
pie.
Ilaca externa _ _~~-"&...&

Femoral comn
---+-'.-'~~'I.
Femoral profunda --+--H\I

Femoral
----+~~
Popltea ----.j~....H
VENAS DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Las venas de la extremidad inferior son similares a las de la extremidad superior, pues ambas tienen un sistema venoso superficial y otro profundo. El sistema venoso superficial contiene las venas safena magna y menor y sus tributarias, y las venas superficiales del pie.
La vena safena magna es la vena ms larga del cuerpo y se extiende desde el pie, a lo largo de la cara medial de la pierna, hasta el muslo, donde se abre en la vena femoral. La vena safena
menor se origina en el pie y se extiende posteriormente a lo largo
de la pierna para terminar en la rodilla donde se vaca en la vena
popltea.
Las venas profundas mayores son la tibial posterior, peronea,
tibial anterior, popltea y femoral. La vena tibial posterior y la vena peronea se unen despus de drenar la parte posterior del pie y
la pierna. La vena tibial posterior se extiende hacia arriba y se une
con la vena tibial anterior para convertirse en la vena popltea en
el nivel de la rodilla. La vena popltea contina hacia arriba para
transformarse en la vena femoral antes de convertirse en la vena
ilaca externa (fig. 21-30).
Baslica
superior
Tibial anterior - - - - ! - I " .

Peronea
Dorsal
del pie
Tibial posterior
Fig. 21-29. Arterias .de la extremidad inferior.
Vena cava inferior

Ilaca
interna ~A~~ \
I~"y'~-+.<Jil- Ilaca comn
izquierda
Ilaca externa
Femoral
Femoral
profunda
Safena
Popltea ---+--*~'l.1I
Safena
Safena ----j'-mll/IX
Peronea
Tibial
Fig. 21-30. Venas de la extremidad inferior.
CAPTULO 21
677
Sistema linftico
DRENAJE LINFTICO
El sistema linftico sirve para drenar lquido intersticial (lquido en
los espacios que existen entre las clulas) y retornarlo al sistema
venoso. El lquido proveniente del lado izquierdo del cuerpo, las
extremidades inferiores, la pelvis y el abdomen entra en el sistema venoso por el conducto torcico (el vaso linftico ms grande del cuerpo), que drena en la vena subclavia izquierda cerca
de su unin con la vena yugular izquierda.
El lado derecho superior del cuerpo, la extremidad superior,
la cabeza y la regin del cuello drenan el lquido linfa en el sistema venoso en la unin de las venas yugular derecha y subclavia derecha por medio del conducto linftico derecho (figs. 2131 Y 21-32).
Drenaje por el
conducto linftico
derecho en la unin
de las venas yugular
y subclavia derechas
Drenaje por el
conducto torcico
en la vena
subclavia
izquierda
FUNCIONES
Las funciones de la porcin linftica del sistema circulatorio son las
siguientes:
1. Combatir la enfermedad al producir linfocitos y macrfagos.
2. Retornar protenas y otras sustancias a la sangre.
3. Filtrar la linfa en los ganglios linfticos.
4. Transferir grasa desde el intestino hasta el conducto torcico y,
de all, a la sangre.
El sistema linftico no tiene ningn corazn para bombear el lquido linfa hasta su destino. En cambio, el lquido es transportado
por difusin, peristaltismo, movimientos respiratorios, actividades
cardacas, masaje y actividad muscular. El transporte de lquido linftico es en una direccin solamente -hacia afuera de los tejidos.
La secuencia de movimiento del lquido es desde los capilares linfticos hasta los distintos vasos linfticos, donde el lquido entra en
los ganglios linfticos y es retornado al sistema venoso por vasos
linfticos eferentes.
Los ganglios linfticos tienden a formarse en grupos, aunque
pueden aparecer de forma aislada. Existen miles de ganglios en el
cuerpo, algunos estn identificados en la figura 21-32. Las principales colecciones de ganglios linfticos que se observan radiogrficamente son los de las regiones torcica, abdominal, pelviana e
inguinal.
L1NFOGRAFA
Linfografa es el trmino general para describir el examen radiogrfico de los vasos y ganglios linfticos despus de inyectar un
medio de contraste. A menudo, se utiliza el trmino linfoangiografa para un estudio radiogrfico de los vasos linfticos despus de
la inyeccin de un medio de contraste. Esto se realiza inyectando
un medio de contraste de base oleosa en un vaso linftico (habitualmente en los pies o las manos) y siguiendo su recorrido tomando radiografas a intervalos cronometrados.
Como el ritmo de circulacin del sistema linftico es muy lento,
las secuencias de las pelculas cronometradas tambin son muy
lentas. En general, los vasos linfticos se visualizan dentro de la primera hora despus de la inyeccin y los ganglios linfticos, 24 horas ms tarde.
Con el advenimiento de la tomografa computarizada, que puede mostrar fcilmente los ganglios linfticos agrandados, se estn
realizando menos exmenes de linfografa que utilizan medios de
contraste.
Fig. 21-31. Drenaje de ganglios derechos e izquierdos.
Ganglios
linfticos
cervicales
profundos
Vena yugular
derecha
.~~~
Conducto
linftico derecho
Vena yugular
izquierda
Vena subclavia
izquierda
Vena subclavia
derecha
Ganglios
linfticos
axilares
Conducto
Ganglios
linfticos --=j'm$:~~
intestinales
Ganglios
linfticos """"""":::::::::ttli#~'4.f.j
inguinales
~H---'rr'::J+-~
Fig. 21-32. Drenaje linftico.
Ganglios
linfticos
inguinales
678
CAPTULO 21
PROCEDIMIENTOS ANGIOGRFICOS
Introduccin
Como se defini al comienzo de este captulo, la angiografa se
refiere a las imgenes radiolgicas de los vasos despus de la
inyeccin de un medio de contraste. Para observar estas estructuras de bajo contraste, se inyectan medios de contraste por medio de un catter colocado en el vaso de inters. Se utilizan ms
comnmente medios de contraste positivos, pero existen casos en
que estn indicados medios de contraste negativos. Para estos procedimientos se requiere un equipo de imgenes altamente especializado (fig. 21-33).
La angiografa puede ser descrita ms especficamente de este
modo:
Arteriografa: imgenes de las arterias.
Venografa: imgenes de la venas.
Angiocardiografa: imgenes del corazn y estructuras asociadas.
Linfografa: imgenes de los vasos/ganglios linfticos.
Este captulo pretende ser una introduccin a la angiografa y los
procedimientos intervencionistas, y no incluye toda la variedad de
tcnicas, informacin y procedimientos disponibles.
Fig. 21-33. Procedimiento angiogrfico. (Cortesa de Philips Medical

Systems.)
EQUIPO PARA ANGIOGRAFA

La angiografa es realizada por un equipo de profesionales de la salud, que incluye: 1) un radilogo (u otro angiografista calificado),
2) un tcnico o una enfermera que estn "preparados" y 3) un
tcnico radilogo. Segn el protocolo del servicio y la situacin especfica, tambin pueden ser necesarios otro mdico, una enfermera o un tcnico o un tcnico hemodinamista para ayudar con el
procedimiento.
La angiografa, a menudo, es un rea o especialidad para tcnicos y otros profesionales de la salud. Un equipo eficiente y competente es crucial para el xito del procedimiento.
CONSENTIMIENTO Y CUIDADOS DEL PACIENTE ANTES
DEL PROCEDIMIENTO
Debe realizarse una anamnesis antes del procedimiento, que debe incluir preguntas para evaluar la capacidad del paciente para
tolerar la inyeccin del contraste (es decir, antecedentes de alergia, condicin cardaca/pulmonar y funcin renal). Tambin se
interrogar sobre antecedentes y sntomas producidos por medicaciones. Esto es importante, porque algunas medicaciones son
anticoagulantes y producen un sangrado excesivo durante el procedimiento y despus de l. Tambin es importante conocer las
medicaciones que recibe cuando se selecciona la premedicacin.
Asimismo, se revisan los estudios previos del laboratorio y otros
datos pertinentes.
Se dar al paciente una explicacin detallada del procedimiento,
lo que es importante para asegurar un conocimiento y cooperacin
plenos. La explicacin incluye los posibles riesgos y complicaciones
del procedimiento, de modo que el paciente est completamente
informado antes de firmar el consentimiento.
Se suspenden los alimentos slidos aproximadamente 8 horas
antes del procedimiento para reducir el riesgo de aspiracin. Sin
embargo, es importante asegurarse de que el paciente est bien
hidratado para reducir el riesgo de un dao renal inducido por el
contraste.
En general, se administra una medicacin antes del procedimiento para ayudar a relajarse. El paciente puede estar ms cmodo en
la mesa, si se coloca una esponja debajo de las rodillas para reducir la tensin sobre el dorso. Se obtienen y registran los signos
vitales, y se controla el pulso en la extremidad distal al sitio de puncin seleccionado. El sitio de puncin es rasurado, limpiado y se le
coloca un campo estril (fig. 21-34).
La comunicacin y el monitoreo continuos del paciente por parte del tcnico y del resto del equipo de angiografa aliviarn mucho
el malestar y el temor del paciente.
Fig. 21-34. Evaluacin del pulso en el sitio de la inyeccin de la arteria femoral.
cAPlru LO 21
679
ACCESO A LOS VASOS PARA LA INYECCiN

DEL MEDIO DE CONTRASTE
Para observar el/los vaso/s de inters, debe introducirse un catter en la vasculatura a travs del cual se inyectar el medio de contraste. Un mtodo comn para el cateterismo es la tcnica de Seldinger. Esta tcnica fue desarrollada por el doctor Sven Seldinger
en la dcada de 1950 y sigue siendo popular actualmente. Es una
cnica percutnea (a travs de la piel) y puede ser utilizada para
el acceso arterial o venoso (fig. 21-35).
En general, se consideran tres vasos para el cateterismo: 1) femoral, 2) braquial y 3) axilar. El angiografista har la seleccin so~re la base de un pulso fuerte y la ausencia de enfermedad de los
vasos. La arteria femoral es el sitio preferido para una puncin
arterial, debido a su tamao y a su localizacin fcilmente accesi~Ie. Si est contraindicada la puncin de una arteria femoral debido a injertos quirrgicos previos, un aneurisma o enfermedad vasrular oclusiva, puede seleccionarse la arteria braquial o axilar. La
vena femoral tambin ser el vaso de eleccin para el acceso venoso.
La siguiente es una descripcin paso a paso de la tcnica de Seldinger:
TCNICA DE SELDINGER
Paso 1 - insercin de la aguja: se coloca la aguja con una cnula interna en una pequea incisin y se la hace avanzar, de modo
que punce ambas paredes del vaso (fig. 21-36).
Paso 2 - colocacin de la aguja en la luz del vaso: la colocacin de la aguja en la luz del vaso se logra retirando la cnula interna y extrayendo suavemente la aguja hasta que un flujo constante de sangre retorne a travs de ella.
Paso 3 - insercin del alambre gua: cuando retorna el flujo
sanguneo deseado a travs de la aguja, se inserta el extremo flexible de un alambre gua a travs de la aguja y se lo hace avanzar
aproximadamente 10 cm en el vaso.
Paso 4 - extraccin de la aguja: una vez que el alambre gua
est en posicin, se retira la aguja extrayndola sobre la porcin del
alambre gua que permanece fuera del paciente.
Paso 5 - insercin del catter en el rea de inters: luego,
se lleva el catter sobre el alambre gua y se lo hace avanzar hasta el rea de inters bajo control fluoroscpico (fig. 21-37).
Paso 6 - extraccin del alambre gua: cuando el catter est
localizado en el rea deseada, se retira el alambre gua del interior
del catter. A continuacin, el catter permanece en el lugar corno
una conexin entre el exterior del cuerpo y el rea de inters.
Fig. 21-35. Tcnica de Seldinger - catteres y alambres gua.
;;
Paso 1. Insercin de la aguja
(con cnula interna)
Paso 3. Insercin
del alambre gua
Paso 5. Movilizacin del

catter hacia el rea de inters
Paso 2. Colocacin
de la aguja en la luz del vaso
(cnula interna extrada)
Paso 4. Extraccin
de la aguja
Paso 6. Extraccin
del alambre gua
OTRAS TCNICAS PARA EL ACCESO VASCULAR

Existen dos tcnicas menos comunes de acceso vascular que pueden ser utilizadas, si es necesario. Una se denomina canalizacin,
requiere un procedimiento quirrgico menor para exponer el vaso
de inters. La segunda tcnica es un abordaje translumbar, que
requiere que el paciente est en decbito ventral y se haga pasar
una larga aguja a travs del abdomen en el nivel de T12 o L2 hacia la aorta. Estas dos tcnicas no son tan frecuentes y no estn
ilustradas especficamente en este captulo.
Fig. 21-36. Aguja en la luz

de la arteria (Paso 2).
Fig. 21-37. Colocacin del catter

hasta el rea de inters (Paso 5).
680
CAPTULO 21
ACCESO VASCULAR (cont.)
Los elementos estriles que se muestran en la figura 21-38 han sido colocados y estn listos para que el radilogo realice la puncin
arterial. El coledor de tres divisiones que se muestran en esta fotografa est conedado mediante tiras de tubuladura a: 1) un
transdudor para leduras de presin en el vaso, 2) un goteo de solucin fisiolgica heparinizada bajo presin y 3) un medio de contraste apropiado. La jeringa fijada al extremo inferior del coledor
permite la inyeccin manual de medicacin o medio de contraste,
y el otro extremo del coledor se fija al catter posicionado.
Los catteres tienen diferentes formas en el extremo distal para
permitir el fcil acceso al vaso de inters. El tcnico debe estar familiarizado con los tipos, la radioopacidad, los tamaos, las formas
y el diseo de las puntas de los catteres y los alambres gua en
uso. Existen muchos de estos catteres (fig. 21-39).
El catter debe ser lavado frecuentemente durante el procedimiento para evitar la formacin de cogulos sanguneos que se
convierten en mbolos.
Fig. 21-38. Paciente preparado para la insercin del catter.
BANDEJA PARA ANGIOGRAFfA

Una bandeja estril contiene el equipamiento bsico necesario para un cateterismo de tipo Seldinger de una arteria femoral (fig. 2140). Los elementos estriles bsicos son 105 siguientes:
1. Pinzas hemostticas
2. Gasas para la preparacin y solucin antisptica
3. Hoja de bistur
4. Jeringa y aguja para anestsico local
5. Bandejas y vaso para tomar la medicina
6. Campos y apsitos estriles
7. Apsitos
8. Cubierta estril para intensificador de imgenes
MEDIOS DE CONTRASTE
El medio de contraste de eleccin es una sustancia yodada no inica e hidrosoluble, debido a su baja osmolalidad y al riesgo reducido de una reaccin alrgica. La cantidad depender del vaso bajo examen. Como sucede en todos 105 procedimientos con medios
de contraste, debe contarse fcilmente con un equipamiento de
emergencia y el tcnico debe estar familiarizado con el protocolo,
en caso de que el paciente sufra una reaccin alrgica. En el captulo 17, hay una descripcin completa de los medios de contraste.
Fig. 21-39. Catteres para angiografa abdominal.
Fig. 21-40. Bandeja estril bsica.
CAPTULO 21
681
IMGENES
CUIDADOS POSTERIORES Al PROCEDIMIENTO
Una vez cateterizado el vaso de inters bajo control fluoroscpico,

se administra una pequea inyeccin manual de medio de contraste para asegurarse de que el catter est en una posicin precisa (es decir, en la luz del vaso y no alojado contra la pared). Para las series de imgenes, un inyector electromecnico suministra
una cantidad preestablecida de medio de contraste y se obtienen
imgenes. La velocidad de adquisicin de las imgenes es rpida,
a menudo en el rango de varios cuadros por segundo. La serie ser revisada para determinar si debe realizarse otra serie adicional.
Despus del procedimiento angiogrfico, se retira el catter y se

aplica compresin en el sitio de la puncin. El paciente permanece en reposo en cama por un mnimo de 4 horas, pero la cabecera de la cama/camilla puede ser elevada aproximadamente 30.
Durante este perodo, el paciente es sometido a un monitoreo y se
controlan regularmente los signos vitales y el pulso perifrico distal
al sitio de la puncin. Tambin se examina la extremidad para controlar calor, color y entumecimiento, a fin de asegurar que la circulacin no se haya interrumpido. Se administran lquidos por boca y
analgsicos, si son necesarios.
Se debe indicar a los pacientes qu hacer si el sitio de la puncin comienza a sangrar espontneamente: aplicar presin y pedir ayuda.
Los pacientes sometidos a un abordaje translumbar deben seguir pautas similares despus del procedimiento, con excepcin de
la compresin externa. En este caso, el sangrado se detiene internamente, dado que la hemorragia en la musculatura periartica
provee una compresin interna.
Los adelantos recientes incluyen el desarrollo de dispositivos para cerrar quirrgicamente el sitio de la puncin por va percutnea.
El dispositivo utilizado para esto es parte del sistema introductor
del catter. Al completar el procedimiento, se sutura el vaso utilizando el dispositivo especializado fijado. Esto es ventajoso para el
paciente, porque reduce el riesgo de hemorragia y no es necesario que el angiografista comprima la ingle durante varios minutos.
Esta tcnica es eficaz aun en los pacientes que reciben anticoagulantes.
PROTECCIN CONTRA LA RADIACIN

Existe un riesgo potencial de una mayor dosis de radiacin para los
profesionales de la salud que forman parte del equipo de angiografa, debido al uso de la fluoroscopia y su proximidad al paciente y al equipo durante el procedimiento. Se requiere un uso consciente de dispositivos de proteccin contra la radiacin, como
delantales de plomo, protectores tiroideos y anteojos de plomo.
Tambin es vital asegurar que el tiempo de la fluoroscopia sea el
mnimo absoluto, para reducir la dosis.
Es importante una colimacin precisa para reducir la dosis del
paciente y el equipo que realiza la angiografa, y tambin es esencial limitar la cantidad de radiacin secundaria producida que degradar la calidad de las imgenes.
Los protectores de plomo pueden estar suspendidos del cielorraso como medio adicional para proteger el rostro y los ojos del
angiografista. Adems, las unidades de angiografa pueden tener
una filtracin especializada de haz y capacidades fluoroscpicas
pulsadas para ayudar a asegurar que la dosis se mantenga en un
mnimo.
Modificaciones del procedimiento
Las contraindicaciones para que los pacientes se sometan a una

angiografa incluyen alergia a los medios de contraste, deterioro de la funcin renal, trastornos de la coagulacin o consumo de anticoagulante, y condicin cardiopulmonar/neurolgica inestable.
En general, los pacientes peditricos que requieren una angiografa estn muy sedados o bajo un anestsico general para los procedimientos, segn la edad y la condicin. Los neonatos de salas
de cuidados especiales son cubiertos con mantas para calentamiento durante el procedimiento con el objeto de mantener su
temperatura corporal.
En general, no se permite que los padres o las personas encargadas del cuidado estn en la unidad de angiografa. Sin embargo,
deben recibir una explicacin detallada del procedimiento antes de
firmar el consentimiento.
Los pacientes peditricos pueden sufrir patologas similares a los
pacientes adultos. Sin embargo, 105 procedimientos angiogrficos,
sobre todo el cateterismo cardaco, a menudo estn indicados para investigar defectos congnitos.
RIESGOS/COMPLICACIONES
Los procedimientos angiogrficos no carecen de riesgos para el paciente. Algunos de los riesgos y complicaciones ms frecuentes
son los siguientes:
o Sangrado en el sitio de la puncin: habitualmente puede ser controlado aplicando compresin.
o Formacin de trombos: puede formarse un cogulo sanguneo
en un vaso que interrumpe el flujo hacia las partes distales.
o Formacin de mbolos: el catter puede desprender un trozo de
placa de la pared de un vaso. Puede sobrevenir un accidente cerebrovascular o la oclusin de otro vaso.
o Diseccin de un vaso: el catter puede desgarrar la ntima de un
vaso.
o Infeccin del sitio de puncin: por la contaminacin del campo
estril.
o Reaccin al contrate: puede ser leve, moderada o grave (vase
cap. 17).
Si se utiliz la arteria axilar o braquial para el cateterismo, hay
riesgo adicional de dao de los nervios cercanos y espasmo arterial. El abordaje translumbar tambin plantea riesgos adicionales
para el paciente, que incluyen hemotrax, neumotrax y hemorragia retroperitoneal.
Pocas veces, una porcin del alambre gua o del catter puede
romperse en un vaso. El fragmento se convierte en un mbolo y
el paciente corre un alto riesgo. El fragmento puede ser recuperado utilizando un tipo especial de catter de recuperacin (vase
pg. 694).
La prdida sensitiva (visin, audicin, etc.) asociada con el envejecimiento puede exigir que el paciente geritrico requiera paciencia,
asistencia y monitoreo adicionales durante el procedimiento. Los
ancianos tambin a menudo se sienten nerviosos y tienen miedo
de caerse de la mesa de examen, que es bastante estrecha en la
unidad de angiografa. El tcnico debe tranquilizar y brindar ms
atencin a estos pacientes durante todo el procedimiento, para
que se sientan seguros y cmodos.
Un colchn radiolcido colocado sobre la mesa de examen provee comodidad a los pacientes geritricos. Tambin debe contarse
con colchas adicionales despus del procedimiento para mantener
al paciente tibio.
Los pacientes de edad avanzada pueden tener temblores o dificultad para mantenerse quietos; el uso de un mA alto permite
tiempos de exposicin ms cortos que ayudarn a reducir el riesgo de movimiento sobre las imgenes.
681
CAPiTULO 21
Equipo de imgenes angiogrficas

SALA DE ANGIOGRAFA
Una sala de angiografa est equipada para todos los tipos de procedimientos angiogrficos e intervencionistas y tiene una amplia
variedad de agujas, catteres y alambres gua listos para usar. Es
ms grande que las salas de fluoroscopia convencionales y tiene
una pileta con rea de lavado y un rea para mantener al paciente. La sala debe tener salidas para oxgeno y aspiracin, y el equipo mdico de emergencia debe estar prximo.
REQUERIMIENTOS DEL EQUIPO
En general, una unidad de angiografa requiere lo siguiente:
Mesa tipo isla que permita el acceso al paciente desde todos los
lados. Debe tener capacidad de flotacin de cuatro caminos, una
altura ajustable y un mecanismo de inclinacin.
Fluoroscopia digital con intensificador de imgenes y campo de
visin grande y adquisicin en una configuracin de brazo en C.
Sistema de adquisicin de imgenes digitales programable que
permite seleccionar y adquirir la velocidad y la secuencia de imgenes y el procesamiento de las imgenes.
Tubo/s de rayos X especializado(s) con capacidad de carga de
calor y enfriamiento rpido para cubrir la necesidad de un mA alto, velocidades altas de cuadros y serie de adquisicin mltiple.
(En la figura 21-41, se muestra un sistema biplano.)
Inyector electromecnico para administrar medios de contraste
(vase la descripcin completa en pg. 683).
Equipo de monitoreo fisiolgico que permita el monitoreo de las
presiones venosa y arterial del paciente y el ECG (especialmente importante para la angioplastia y el cateterismo cardaco).
Mtodo de archivo de imgenes conectado a un sistema digital
(PACS, picture archiving and communications system) o impre, sora lser.
Los equipos ms antiguos utilizan sistemas de cambio de pelculas en cortes biplanos (vase fig. 21-44), pero son reemplazados en gran parte por sistemas digitales.
ADQUISICiN DIGITAL
A medida que la radiacin atraviesa el paciente y es detectada por
el intensificador de imgenes, ste convierte la energa de rayos X
en luz. Luego, es transmitida a un sistema de televisin que convierte la luz en una seal elctrica y enva luego esta seal a un
conversor analgico digital. La seal es entonces digitalizada y enviada el procesador de imgenes digitales. El procesador de imgenes permite que el tcnico exiba, manipule y almacene las imgenes. En la figura 21-42, se muestra una imagen digital de una arteriografa carotdea.
Fig. 21-41. Sala de angiografa general con imgenes digitales con

brazo en C biplano. (Cortesa de Philips Medical Systems.)
Fig. 21-42. Arteriografa carotdea: vista lateral sin sustraccin.
ANGIOGRAFA DIGITAL POR SUSTRACCiN

Una ventaja de la tecnologa digital es la capacidad para realizar la
angiografa digital por sustraccin. Este mtodo digital reemplaza al mtodo fotogrfico ms antiguo de sustraccin de imgenes.
Con la tecnologa digital, una computadora altamente sofisticada
"sustrae" o elimina ciertas estructuras anatmicas, de modo que la
imagen resultante muestra solo el/los vaso/s de inters que contiene(n) el medio de contraste (fig. 21-43). Una imagen sustrada
aparece como una imagen invertida y puede mostrar informacin
diagnstica no aparente en una imagen no sustrada convencional.
Imgenes posteriores al procesamiento. Como las imgenes
son digitales y son almacenadas, existen algunas opciones posprocesamiento para mejorar o modificar la imagen. Algunos ejemplos
de funciones posprocesamiento incluyen desplazamiento de pxeles o reenmascaramiento que permiten al tcnico mejorar la
calidad de la imagen sustrada. La imagen puede ser magnificada
o "agrandada" para ver estructuras especficas y puede ser analizada cuantitativamente para medir distancias, calcular estenosis,
etc. Tambin existen muchas otras opciones.
La adquisicin digital permite archivar imgenes directamente
en un PACS, con todas las ventajas intrnsecas (facilidad de acceso
a las imgenes por parte de los especialistas, eliminacin de pelculas perdidas, observacin simultnea de imgenes, etc.)
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Fig. 21-43. Angiografa digital por sustraccin, vista lateral.
SISTEMAS DE CAMBIO DE PELCULAS EN DOS PLANOS

En el pasado, el procedimiento angiogrfico cerebral tpico utilizaba un sistema de cambio de pelculas en dos planos junto con dos
tubos radiogrficos. stos han sido reemplazados, en gran parte,
por un equipo digital biplano, pero an pueden utilizarse sistemas
de cambios de pelculas en cortes en ocasiones y los tcnicos deben estar familiarizados con ellos.
En la figura 21-44, se muestra un tipo de sistema de cambio de
pelculas en cortes. Cada unidad cambiadora de pelculas en cortes debe ser independiente de la otra, y las dos deben poder ser
colocadas fcilmente en ngulos rectos entre ellas. Esta disposicin
permite exponer una serie de radiografas tanto en la psicin lateral como en la proyeccin AP con una sola inyeccin de medio
de contraste.
El mecanismo interno del sistema de cambio de pelculas mueve rpidamente la pelcula desde el compartimiento de suministro
hasta el rea de exposicin y, finalmente, hasta el compartimiento
de recepcin. Un selector de programas opera el cambio de pelculas durante las exposiciones nicas o seriadas, regulando la velocidad de la adquisicin y la duracin de cada fase de la serie. Por
lo tanto, el selector de programas controla la cantidad de pelculas
por segundo y la duracin total en que se tomarn las exposiciones. El selector de programas est integrado, de modo que el inyector del medio de contraste est sincronizado con el proceso de
obtencin de imgenes.
INYECTOR ELECTROMECNICO AUTOMTICO
DE MEDIO DE CONTRASTE
A medida que se inyecta medio de contraste en el sistema circulatorio, es diluido por la sangre. El material de contraste debe ser
inyectado con suficiente presin como para superar la presin arterial sistmica del paciente y mantener un bolo para minimizar la
dilucin con sangre. Para mantener las velocidades de flujo necesarias para la angiografa, se utiliza un inyector electromecnico
automtico. La velocidad de flujo depende de muchas variables,
como la viscosidad de los medios de contraste, la longitud y el dimetro del catter y la presin de la inyeccin. Segn estas variables y el vaso que ser inyectado, puede seleccionarse la velocidad
de flujo deseada antes de la inyeccin.
La figura 21-45 muestra un inyector de medio de contraste tipo
digital automtico tpico. Todo inyector est equipado con jeringas,
un dispositivo de calentamiento, un mecanismo de alta presin y
un panel de control. Las jeringas de uso frecuente son descartabies. Las jeringas reutilizables deben ser fcilmente desarmadas
para su esterilizacin. El dispositivo de calentamiento calienta y
mantiene el medio de contraste a temperatura corporal, lo que reduce la viscosidad. El mecanismo de alta presin suele ser un dispositivo electromecnico que consiste en un impulso a motor que
mueve un pistn hacia adentro o afuera de la jeringa.
Otras caractersticas de un inyector mecnico automtico, adems de seguridad, conveniencia, facilidad de uso y confiabilidad de
las regulaciones de la velocidad de flujo, son las siguientes: 1) luz
de aviso cuando est armado y preparado para la inyeccin; 2) un
control de inyector lento o manual para eliminar las burbujas de aire de la jeringa y 3) controles para impedir la inyeccin accidental,
la presin excesiva o la inyeccin masiva de contraste.
CAPTULO 21
683
Fig. 21-44. Sistemas de cambio de pelculas en dos planos.
Fig. 21-45. Inyector electromecnico de medio de contraste - Medrad Mark V Plus. (Cortesa de Medrad Inc., Indianola, Pa.)
684
CAPTULO 21

Adems de los procedimientos angiogrficos especficos mencionados ms adelante, tambin existen modalidades y procedimientos alternativos en los centros de imgenes clnicas.
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA (Te)
La obtencin de imgenes de objetos tridimensionales, su reconstruccin en subsegundos y los programas informticos sofisticados
han convertido a la TC en una herramienta til para la evaluacin
de los vasos. La TC se utiliza para estudiar aneurismas articos y (si
las especificaciones del equipo lo permiten) es til en el diagnstico de las embolias pulmonares.
La angiotomografa computarizada (ATC) es un estudio que proporciona imgenes de las estructuras vasculares en corte transversal, que, segn la capacidad del tomgrafo y del programa, pueden
ser reconstruidas en una imagen tridimensional. La ATC permite
administrar el contraste por va intravenosa, lo que elimina la necesidad de una puncin arterial y de la insercin de un catter.
La tecnologa de medicina nuclear se utiliza, a menudo, junto con
la angiografa para investigar ciertas patologas cardiovasculares, algunas de las cuales incluyen embolias pulmonares, hemorragia digestiva, hipertensin renovascular y enfermedad coronaria. La medicina nuclear complementa otras modalidades de imgenes, porque brinda fundamentalmente informacin fisiolgica, pero pocos
detalles anatmicos.
ECOGRAFA
El papel de la ecografa en las imgenes cardiovasculares ha crecido. Se la puede utilizar para obtener imgenes de la permeabilidad
de los vasos y mostrar la formacin de trombos, placas o estenosis. Tambin se utiliza dplex color (Doppler flujo color) en ecografa para observar el flujo en el interior de un vaso, la direccin del
flujo y, con un equipamiento ms sofisticado, la velocidad del flujo. La ecocardiografa provee imgenes detalladas del corazn para investigar muchos trastornos cardacos, como valvulopata, aneurisma, miocardiopata, infarto de miocardio y defectos congnitos.
La angiorresonancia magntica (ARM) proporciona imgenes altamente detalladas de la vasculatura. Esto es ventajoso, ya que no se
requieren medios de contraste y se evita la puncin de un vaso.
ANGIOGRAFA ROTATORIA
Durante la inyeccin del contraste y mientras se toman las imgenes, se rota la configuracin de brazo en C sobre una angiografa
hasta 1800 alrededor del paciente. Se observa la estructura y el
sistema vascular desde una amplia variedad de ngulos con la nica inyeccin de contraste. Las imgenes resultantes pueden ser exhibidas digitalmente en modo cinematogrfico para obtener una
presentacin de imgenes dinmicas. Las imgenes rotatorias pueden brindar informacin sobre qu vasos requieren una investiga-
cin adicional o el ngulo ptimo del equipo que se utilizar para

nuevos estudios.
ANGIOGRAFA ROTACIONAL TRIDIMENSIONAL
Puede producirse una imagen tridimensional a partir de los datos
de imgenes adquiridos durante una adquisicin rotatoria. Los datos son procesados mediante un sistema computarizado sofisticado y exhibidos.
Los sistemas de reconstruccin de imgenes tridimensionales
son tiles para observar patologas vasculares intracraneales complejas (p. ej., malformaciones arteriovenosas o aneurismas con localizaciones o caractersticas infrecuentes). La informacin proveniente de las imgenes tridimensionales, a menudo, es til para
planificar abordajes intervencionistas de estas patologas. Tambin
se estn investigando las imgenes rotatorias tridimensionales para su uso en otras reas de imgenes vasculares, que incluyen las
imgenes torcicas y abdominales.
ANGIOGRAFA CON CO 2
Como alternativa a los medios de contraste a base de yodo, se est utilizando CO 2 en algunos centros para procedimientos seleccionados cuando estn contraindicados los agentes de contraste yodados. Esto podra incluir pacientes con enfermedad cardiopulmonar, diabetes mellitus o insuficiencia renal. El uso de ca como
agente de contraste tambin est indicado para los pacientes con
antecedentes de una reaccin alrgica al contraste yodado.
Se han desarrollado
inyectores especializados de ca2 para admi.
. .
nlstrar con preCISin y en forma cronometrada el gas a los vasos por
examinar. Algunos equipos de angiografa tienen un programa para
imgenes digitales especializados a fin de optimizar el uso del ca .
Ciertas limitaciones y riesgos se asocian con la angiografa co~
CO 2 ' pero se espera que el uso de CO 2 como agente de contraste
encuentre mayor aplicacin en el futuro.
Procedimientos angiogrficos especficos

La siguiente parte de este captulo introduce y describe brevemente los seis procedimientos angiogrficos ms comunes, como se
realizan en un centro tpico de imgenes clnicas: (las rutinas especficas para cada uno de ellos estar determinada por las preferencias del radilogo o el protocolo del servicio.)
1. Angiografa cerebral
2. Angiografa torcica
3. Angiocardiografa
4. Angiografa abdominal
5. Angiografa perifrica
6. Linfografa
Las descripciones de cada uno de estos procedimientos incluirn lo siguiente:
Utilidad
Cateterismo
Medios de contraste
Imgenes
CAPTULO 21
685
ANGIOGRAFA CEREBRAL
Utilidad
La angiografia cerebral es un estudio radiolgico de los vasos

sanguneos del encfalo. La utilidad primaria de la angiografa cerebral es brindar un "mapa de caminos" vascular que permita a los
mdicos localizar y diagnosticar patologa u otras anomalas de las
regiones del encfalo y el cuello.
Incluyen las siguientes:

Estenosis y oclusiones vasculares
Aneurismas
Traumatismo
Malformaciones arteriovenosas
Enfermedad neoplsica
Cateterismo
Fig. 21-46. Paciente en posicin para angiografa cerebral. (Cortesa
Se prefiere el abordaje femoral para la insercin del catter. Se hace avanzar el catter hasta el cayado artico y se selecciona el vaso
del cual se tomarn imgenes. Los vasos comnmente seleccionados para la angiografa cerebral son las arterias cartidas comunes, las arterias cartidas internas, las arterias cartidas externas
y las arterias vertebrales.
de Philips Medical Systems.)
Medios de contraste
La cantidad de contraste depende del vaso por examinar, pero suele variar entre 5 y 10 mL.
Imgenes
Se prefiere un equipo biplano para la angiografa cerebral (fig. 2146). La secuencia de imgenes seleccionada debe incluir todas las
fases de la circulacin: arterial, capilar y venosa; y tpicamente durar de 8 a 10 segundos.
Las proyecciones requeridas dependen de los vasos por examinar. Los siguientes son varios ejemplos.
Arteriografa carotdea comn
Fig. 21-47. AP. Arteriografa de ca-
Las arteriografas carotdeas son los estudios de angiografa cerebral ms frecuentes.

A veces, antes de realizar una angiografa carotdea de tres o
cuatro vasos completa, se toman dos imgenes radiogrficas del
cuello para observar cada cartida comn (figs. 21-47 y 21-48). La
arteria cartida comn derecha se muestra en la proyeccin AP y
la posicin lateral para examinar esta arteria y su bifurcacin en las
arterias cartidas interna y externa. El rea de la bifurcacin es estudiada cuidadosamente para detectar enfermedad oclusiva (vanse flechos). La arteria cartida comn izquierda se estudia de forma similar durante el examen.
rtida comn (primitiva) derecha.
Arteriografa carotdea interna
Una segunda arteriografa craneal comn muestra las arterias cartidas internas. Las figuras 21-49 y 21-50 muestran radiografas representativas de la fase arterial de una angiografa carotdea interna izquierda. En la radiografa axial AP, el piso de la fosa anterior y
las crestas petrosas se superponen. Esto permite observar la bifurcacin de la arteria cartida interna en las arterias cerebral media y
anterior (vase Anatoma, pg. 670).
Fig. 21-48. Lateral. Arteriografa de cartida comn derecha..
Fig. 21-49. Axial antero-
posterior (AP) - arteriografa de cartida interna

izquierda. (Tomado de
Tortorici MR, Apfil PJ:
Advanced radiographic
and angiographic procedures with an introduction to
specialized imaging. Philadelphia, FA Davis, 1995.)
Fig. 21-50. Lateral -
arteriografa de cartida interna izquierda.

(Tomado de Tortorici
MR, Apfil PJ: Advanced radiographic and
angiographic procedures with an introduction to specialized
imaging. Philadelphia,
FA Davis, 1995.)
686
CAPTU LO 21
ANGIOGRAFA TORCICA
Utilidad
La angiografia torcica muestra el contorno y la integridad de la

vasculatura torcica. La aortografa torcica es un estudio angiogrfico de la aorta ascendente, el arco, la porcin descendente de
la aorta torcica y las ramas principales.
La arteriografa pulmonar es un estudio angiogrfico de los vasos pulmonares habitualmente realizado para investigar una embolia pulmonar. Como se mencion antes, la angiografa pulmonar se
realiza con menos frecuencia, debido a la disponibilidad de modalidades alternativas.

Aneurismas
Anomalas congnitas
Estenosis del vaso
Embolia
Traumatismo
Fig. 21-51. Aortografa torcica - arco artico, OAI a 45,
Cateterismo
El sitio preferido de puncin para una aortografa torcica es la arteria femoral. Se hace avanzar el catter hasta la localizacin deseada en la aorta torcica. Pueden realizarse procedimientos selectivos utilizando catteres diseados especialmente para el acceso al
vaso de inters.
Debido a la localizacin de la arteria pulmonar, la vena femoral
es el sitio preferido para insertar el catter. Se lo hace avanzar a lo
largo de las estructuras venosas, en la vena cava inferior, a travs
de la aurcula derecha del corazn en el ventrculo derecho, y en
la arteria pulmonar. Se examinan tpicamente ambas arterias pulmonares.
Medios de contraste
La cantidad de contraste vara segn el procedimiento; sin embargo, una cantidad promedio para la angiografa torcica es de 30 a
50 mL. Para la angiografa pulmonar selectiva, la cantidad promedio es de 25 a 35 mL.
Imgenes
Las imgenes seriadas para la angiografa torcica se toman en

varios segundos. La velocidad y la secuencia de las imgenes dependen de muchos factores que incluyen el tamao del vaso, los
antecedentes del paciente y la preferencia del mdico.
La respiracin se suspende durante la adquisicin de las imgenes.
Fig. 21-52. Aortografa torcica CAOS) - arco artico, OAI a '
Aortografa torcica. Debido a la estructura de la aorta proximal,
se requiere una oblicua para observar el cayado artico. Se prefiere una oblicua anterior izquierda COAI) a 45 para impedir la superposicin de las estructuras y observar cualquier anomala Cfigs. 2151 Y 21-52). Esto se realiza manipulando el brazo en C, en lugar
del paciente, hacia la posicin oblicua deseada.
Arteriografa pulmonar. La figura 21-53 muestra la fase arterial
de una angiografa pulmonar. En general, la secuencia de imgenes es extensa cuando se obtienen imgenes de la arteria pulmonar para observar la fase venosa de la circulacin.
Fig. 21-53. Arteriografa pulmonar (angiografa digital por sustr

,
"
CAPiTULO 21
687
ANGIOCARDIOGRAFA
Utilidad
La angiocardiografa se refiere especficamente a las imgenes radiogrficas del corazn y las estructuras asociadas. La arteriografa coronaria tpicamente se realiza al mismo tiempo para observar las arterias coronarias.
Cateterismo cardaco es un trmino ms general utilizado para
describir la colocacin de un catter en el corazn e incluye estudios
adems de las imgenes radiolgicas, como obtener muestras de
sangre para medir la saturacin de oxgeno (oximetra) y la medicin
de las presiones y los gradientes hemodinmicos. Se necesita un
equipamiento especial para monitoreo fisiolgico para estas mediones sensibles (fig. 21-54). A los fines de este texto, el enfoque seO sobre el aspecto de las imgenes del cateterismo cardaco.
.caciones en diferentes patologas
=- indicaciones para la angiocardiografa y la arteriografa corona-
son las siguientes:

-.rteriopata coronaria y angina (fig. 21-55)
farto de miocardio
=nfermedad valvular
::>olor torcico atpico
'. omala cardaca congnita
Otra patologa del corazn y la aorta
Fig. 21-54. Cateterismo cardaco - avance del catter a travs de la
arteria femoral y la aorta hasta el ventrculo izquierdo. (Cortesa de

teterismo
o sucede para otras angiografas, la arteria femoral es el sitio

::-.:"'erido para el cateterismo. Se hace avanzar el catter hasta la
::~ria y a lo largo de su longitud en el ventrculo izquierdo para la
~ triculografa izquierda. Se utiliza un catter "cola de cerdo",
que se inyectar un gran volumen de medio de contraste. Para
- arteriografa coronaria, se cambia el catter yse selecciona la ar~ "a coronaria; se examina de rutina tanto la arteria coronaria deT::dla como la izquierda. Se disean catteres con formas especiaes para adaptarse a cada una de las arterias coronarias.
Despus de inyectar el medio de contraste en las arterias coro--;arias, se retira inmediatamente el catter para evitar la oclusin
cel vaso.
S acceso al lado derecho del corazn se obtendra por cateteris---;o de la vena femoral y haciendo avanzar el catter a travs de las
_ cturas venosas hasta que se llega al lado derecho del corazn.
edios de contraste
Fig. 21-55. Anlisis coronario automatizado. (Cortesa de Philips Medical Systems.)
Se inyecta aproximadamente de 40 a 50 mL de un medio de con:raste yodado hidrosoluble de baja osmolaridad, no inico para la
entriculografa. Las arterias coronarias tpicamente necesitan de 7
e 10 mL de medios de contraste por inyeccin.
Imgenes
La velocidad de las imgenes para la angiocardiografa es muy rpida, en el rango de 15 a 30 cuadros por segundo, y mayor para
los pacientes peditricos.
Si se cuenta con un equipo biplano para la ventriculografa izquierda, se obtienen imgenes en posicin oblicua anterior derecha (OAD) y la OAI. Si el equipo es de plano nico, de rutina se toma una OAD a 30 (fig. 21-54). Utilizando la ventriculografa,
se puede calcular la fraccin de eyeccin. La fraccin de eyeccin
se expresa como un porcentaje y provee una indicacin de la eficiencia del bombeado del ventrculo izquierdo (fig. 21-56).
Se obtiene una serie de imgenes oblicuas para observar completamente las arterias coronarias. Se toman de rutina seis imgenes de
la arteria coronaria izquierda y dos de la arteria coronaria derecha (se
obtienen ms de la arteria coronaria izquierda, porque en la mayora
de las personas, ella y sus ramas aportan sangre a la mayor parte del
corazn). El uso de equipamiento de imgenes biplano es ventajoso, porque reduce la cantidad de medio de contraste necesaria, pues
pueden obtenerse dos proyecciones oblicuas simultneamente. La
respiracin se suspende para la toma de las imgenes.
Las imgenes son archivadas en un disco compacto o en el PACS
y cuando son reproducidas se observan en modo cinematogrfico.
Fig. 21-56. Anlisis del ventrculo izquierdo. (Cortesa de Philips Medical Systems.)
688
CAPTULO 21
ANGIOGRAFA ABDOMINAL
Utilidad
La angiografa abdominal muestra el contorno y la integridad de

la vasculatura abdominal. Esto significa que se observar la ubicacin o el desplazamiento de los vasos abdominales por estudiar
y posibles obstrucciones o desgarros de los vasos (p. ej., "abombamiento" de los vasos). Cualquier desplazamiento de los vasos puede indicar una lesin ocupante.
La aortografa se refiere a un estudio angiogrfico de la aorta, y
los estudios selectivos se refieren al cateterismo de un vaso especfico. La venocavografa muestra la vena cava superior, inferior o
ambas.

Aneurisma
Anomala congnita
Hemorragia digestiva
Estenosis u oclusin
Traumatismo
Fig. 21-57. Angiografa abdominal que muestra un aneurisma abdoCateterismo
minal (flechas).
Para una aortografa, se accede tpicamente a la aorta a travs de

la arteria femoral. El tipo y el tamao del catter dependen de la
estructura, pero se suele utilizar un catter cola de cerdo, pues se
administra una cantidad ms grande de contraste como la necesaria para una aortografa abdominal (fig. 21-57).
Los estudios angiogrficos selectivos requieren el uso de catteres con formas especiales para acceder al vaso de inters. Los estudios selectivos comunes realizados incluyen el tronco celaco, las
arterias renales (fig. 21-58), Y las arterias mesentricas superior e
inferior, que se seleccionan cuando se investiga una hemorragia digestiva. Un estudio superselectivo comprende la seleccin de una
rama de un vaso. Un ejemplo comn es la seleccin de la arteria
heptica o esplnica, que son dos de las ramas del eje celaco.
El cateterismo para la venocavografa se obtiene mediante la
puncin de la vena femoral. Se hace avanzar el catter hasta el nivel deseado.
Medios de contraste
Una cantidad promedio de medio de contraste para una aortografa y una venocavografa es de 30 a 40 mL. La cantidad para los
estudios selectivos vara, segn el vaso por examinar. Como para
otros procedimientos angiogrficos, el medio de contraste de eleccin es yodado hidrosoluble no inico, con baja osmolalidad.
Imgenes
Las imgenes se obtienen con el paciente en decbito dorsal; cualquier oblicuidad requerida se logra manipulando el brazo en C. Se
toman imgenes seriadas, tpicamente en varios segundos. La secuencia y la velocidad de las imgenes dependen de muchos factores, como el tamao del vaso, los antecedentes del paciente y la
preferencia del mdico.
Antes de realizar cualquier estudio arterial selectivo, en general
se obtiene una angiografa abdominal, que preferentemente incluya desde el diafragma hasta la bifurcacin artica. Se observarn
las ramas asociadas de la aorta, como la arterias renales derecha e
izquierda y las arterias mesentricas superior e inferior, como se
muestra en' las imgenes de la figura 21-59.
Las secuencias de imgenes para los estudios selectivos suelen
extenderse para observar la fase venosa. La respiracin se suspende para la toma de imgenes.
Fig. 21-58. Angiografa renal selectiva, angiografa digital por sustrac-
cin.
Fig. 21-59. Angiografa del abdomen inferior con imagen de angiografa digital por sustraccin a la derecha.
CAPTULO 21
689
ANGIOGRAFA PERIFRICA
Utilidad
La angiografa perifrica es un examen radiolgico de la vasculatura perifrica despus de la inyeccin de un medio de contraste. La angiografa perifrica puede ser una arteriografa (fig. 2160), en la que la inyeccin se realiza con un catter en una arteria
o una venografa, con una inyeccin en una vena de una extremidad. En la actualidad, las venografas se realizan pocas veces, debido a la mayor sensibilidad de la ecografa (dplex color) para detectar patologa y no se analizar en esta seccin.

Enfermedad ateriosclertica
Oclusin y estenosis de vasos
Traumatismo
'-'
Neoplasias
Embolia y trombos
Cateterismo
La tcnica de Seldinger se utiliza para acceder a la arteria femoral,

o como alternativa, para un arteriografa perifrica. Para una arteriografa de las extremidades inferiores, se hace avanzar el catter inmediatamente por encima hasta la bifurcacin artica.
Para una arteriografa de las extremidades superiores, se hace
avanzar el catter por la aorta abdominal y torcica. Para un estudio de la extremidad superior izquierda, se seleciona la arteria subclavia izquierda; para un estudio de la extremidad superior derecha,
se selecciona la arteria subclavia derecha desde el tronco braquioceflico.
Fig. 21-60. Angiografa digital por sustraccin de mano izquierda.
Medios de contraste
La cantidad promedio de medio de contraste para una arteriografa

de las extremidades superiores es mucho menor que para las extremidades inferiores. Esto se debe a la diferencia en el tamao de
las partes y a que el examen de las extremidades superiores es unilateral, mientras que el de las extremidades inferiores es bilateral.
Imgenes: extremidad superior
Las imgenes de las extremidades superiores tambin requiere el

cronometrado del flujo sanguneo, y puede utilizarse una tcnica similar a la descrita previamente. La diferencia principal entre las
imgenes de la extremidad superior y la inferior es que la toma de
imgenes es unilateral para la extremidad superior, no bilateral como para la extremidad inferior.
Imgenes: extremidad inferior
Como el flujo sanguneo a travs de ambas extremidades inferiores es variable a causa de la permeabilidad y la oclusin del vaso,
debe determinarse el tiempo de la circulacin para asegurar que el
contraste sea visible en los vasos durante las imgenes. Pueden
utilizarse diferentes mtodos para cronometrar las imgenes. Se
puede realizar manualmente controlando la velocidad de movimiento de la mesa durante la adquisicin o puede programarse en
la computadora.
Con la tecnologa actual, una vez establecido el cronometrado
del flujo sanguneo, la mesa se mueve a la velocidad predeterminada y se toman imgenes en la proyeccin posteroanterior (PA).
Estas imgenes pueden ser reconstruidas luego para observar toda la extemidad inferior (fig. 21-61) o pueden observarse individualmente (fig. 21-62).
Se suspende la respiracin para la toma de imgenes.
Fig. 21-61. Arteriografa de
Fig. 21-62. Arteriografa de la extre-
la extremidad inferior. Extremidad inferior completa.
midad inferior. Imgenes focalizadas.
690
CAPTULO 21
L1NFOGRAFA
Utilidad
La linfografa se realiza para observar los vasos y ganglios linfticos. Los procedimientos en las extremidades inferiores son los
ms frecuentes y sern analizados en esta seccin; sin embargo,
pueden realizarse procedimientos en las extremidades superiores.
Aunque la Te ha reemplazado en gran parte a la linfografa para evaluar los ganglios linfticos, la linfografa est indicada en ciertas situaciones.

Evaluacin de los linfticos en la estadificacin de procesos malignos, especialmente cnceres de cuello uterino y prstata
Evaluacin de linfoma Hodgkin
Edema perifrico
Contraindicaciones
La linfografa est contraindicada en pacientes con sensibilidad al

yodo, enfermedad pulmonar avanzada (el contraste tiene base
oleosa y terminar en los pulmonares a travs del conducto torcico) yen pacientes que han recibido recientemente radioterapia
en sus pulmones. Los pacientes que tienen temblores pronunciados no son candidatos a este procedimiento, porque los vasos son
frgiles y el tiempo de la inyeccin es prolongado.
Fig. 21-63. Linfangiografa - vasos linfticos.
Procedimiento
La linfografa puede realizarse en cualquier sala radiogrfica general; no se requiere capacidad de fluoroscopia.' Como sucede con la
angiografa, el procedimiento se realiza bajo condiciones aspticas.
Los vasos linfticos no son fcilmente visibles; por lo tanto, se
inyecta un colorante azul por va subcutnea entre el primero y el
segundo espacio interdigital de los pies. Despus de unos 15 a 20
minutos, se preparan los pies y se les colocan campos estriles para un procedimiento de canalizacin. Se administra un anestsico
local y se realiza la incisin. Cuando se efecta la incisin en los
pies, los vasos linfticos son visibles como delgadas lneas azules,
porque han captado el colorante azul. Se canaliza un vaso linftico
en cada pie y comienza la inyeccin. Una vez completada la inyeccin, se sutura la incisin.
Medios de contraste
Se utiliza un inyector automtico para administrar aproximadamente 6 mL de contraste en cada pie. Se administra lentamente, en
unos 45 minutos, debido al tamao y la fragilidad de los vasos. Es
un agente yodado de base oleosa; los agentes hidrosolubles son
absorbidos demasiado rpidamente para los fines de este examen.
Imgenes
Durante la inyeccin, el procedimiento estndar es obtener una

imagen de la pierna o el muslo para asegurarse de que el medio
de contraste est progresando satisfactoriamente en los vasos linfticos.
Aproximadamente 1 hora despus de la inyeccin, se obtiene
una serie de imgenes. Esta serie muestra los vasos linfticos (fig.
21-63). Aproximadamente 24 horas ms tarde, se obtiene otra serie de imgenes para observar los ganglios linfticos (fig. 21-64). El
medio de contraste se mantiene en los ganglios linfticos durante
3 o 4 semanas.
La serie de imgenes se focaliza sobre la pelvis y la regin abdominal inferior. Se utilizan proyecciones AP y lateral y oblicua para mostrar completamente las estructuras.
Riesgos
y complicaciones
Los riesgos para el paciente sometido a una linfografa incluyen infecciones en la incisin, embolia oleosa y reaccin al contraste.
Fig. 21-64. Linfadenografa - ganglios linfticos.
CAPTULO 21
691
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS DE IMGENES

Definicin y utilidad
Los procedimientos de imgenes intervencionistas son procedimientos radiolgicos que intervienen en un proceso patolgico, para proporcionar un resultado teraputico. En trminos
sencillos, los procedimientos intervencionistas utilizan tcnicas angiogrficas para el tratamiento de la enfermedad, adems de
brindar cierta informacin diagnstica.
Es una especialidad rpidamente creciente en imgenes mdicas, ya que los procedimientos intervencionistas se han convertido
en una herramienta cada vez ms importante para el manejo de
una lista de patologas siempre creciente.
El propsito de est05 procedimientos y los beneficios para el paciente y el sistema de atencin de la salud incluyen los siguientes:
Tcnicas mnimamente invasivas y menor riesgo comparado con
los procedimientos quirrgicos tradicionales.
Procedimientos menos costosos que los procedimientos mdicos y quirrgicos tradicionales.
Hospitalizacin ms corta.
Tiempo de recuperacin ms corto, pues es un procedimiento
menos invasivo y ms seguro.
Alternativas para los pacientes que no son candidatos a la ciruga.
En los casos tpicos, estos procedimientos se realizan en una sala de angiografa bajo la direccin de un radilogo. El control fluoroscpico es fundamental para seguir el camino de las agujas y catteres necesarios.
El aumento de la complejidad de los procedimientos intervencionistas que se realizan actualmente ha motivado a que muchas
unidades de angiografa sean de mayor complejidad como para
cubrir las especificaciones de un quirfano. Esto reduce el riesgo
de infeccin y permite un rpido manejo quirrgico en caso de
complicaciones.
Los procedimientos intervencionistas pueden ser clasificados como procedimientos vasculares o no vasculares.
Fig. 21-65. Angiografia digital por sustraccin antes del procedimiento de embolizacin. (Cortesa de Philips Medical 5ystems.)
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARES

Embolizacin
La embolizacin transcatter es un procedimiento que utiliza un
abordaje angiogrfico para crear una embolia en un vaso, lo que
restringe as el flujo sanguneo. Existen distintas indicaciones clnicas para este procedimiento que incluyen las siguientes:
Suspender el flujo sanguneo hacia un sitio de patologa.
Reducir el flujo sanguneo hacia una estructura altamente vascularizada y un tumor antes de la ciruga.
Detener el sangrado activo en un sitio especfico.
Administrar un agente quimioteraputico.
Los ejemplos de procedimientos especficos de embolizacin
son los siguientes:
Embolizacin de la arteria uterina. Es un procedimiento utilizado para tratar fibromas sintomticos. La embolizacin de la arteria uterina puede retraer los fibromas, y eliminar el dolor y el sangrado asociados, reemplazando as a una histerectoma.
Quimioembolizacin. Se utiliza ms comnmente para los procesos malignos hepticos. El agente quimioteraputico se inyecta
en la vasculatura tumoral. La tasa de supervivencia por este procedimiento es comparable con el tratamiento mediante una reseccin quirrgica ms invasiva. Se est investigando el empleo de esta tcnica para otros cnceres localmente ms avanzados (p. ej.,
pulmn, mama, encfalo).
Embolizacin endovascular intracraneal de espirales. Es
una alternativa para los pacientes con aneurismas enceflicos
que son inoperables o de alto riesgo quirrgico. Utilizando microcatteres diseados especialmente, se emplean espirales (coils)
Fig. 21-66. Angiografa digital por sustraccin despus del procedimiento de embolizacin (aneurisma ocluido). (Cortesa de Philips
Medical 5ystems.)
desprendibles para ocluir completamente el saco y el cuello

del aneurisma.
Se utilizan catteres especiales para colocar el agente emblico
que puede ser transitorio (p. ej., espuma de gelatina [gelfoam]) o
permanente (p. ej., espirales de acero inoxidable), segn la aplicacin clnica del procedimiento.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones de los procedimientos de embolizacin son similares a las de otros procedimientos angiogrficos e incluyen perforacin de vasos, accidente cerebrovascular y hemorragia. Para estos procedimientos, existe el riesgo agregado de ocluir el vaso inapropiado. Se toma gran cuidado
para impedirlo.
Ejemplos. Las figuras 21-65 y 21-66 (imgenes de angiografas
digitales) muestran un ejemplo de procedimiento de embolizacin
utilizado con xito para ocluir un aneurisma de la arteria comunicante anterior. La figura 21-66 muestra el sitio del aneurisma (vase flecho) completamente despus del microcateterismo y nueve
espirales desprendibles en el aneurisma.
692
CAPTULO 21
Angioplastia transluminal percutnea y colocacin

de endoprtesis (stents)
Angioplastia. La angioplastia transluminal percutnea utiliza
un abordaje angiogrfico y catteres especiales para dilatar un vaso estenosado.

Se hace avanzar un catter con un baln desinflado hasta el vaso de inters. Se obtienen las presiones hemodinmicas proximal
y distal a la estenosis y se realiza una angiografa periangioplastia.
Se coloca la porcin de baln del catter en la estenosis del vaso
y se insufla el baln. Se controla la presin de insuflacin con un
medidor de presin para evitar la ruptura del vaso y puede ser necesaria ms de una insuflacin. Se cronometra cuidadosamente la
duracin de las insuflaciones para eliminar el dao en el tejido distal, dado que se ocluye transitoriamente la irrigacin sangunea (fig.
21-67).
Por ltimo, luego del procedimiento, se determinan las presiones arteriales proximal y distal a la porcin dilatada del vaso, y se
realiza una angiografa posangioplastia. De este modo se evala la
eficacia del procedimiento.
Colocacin de endoprtesis (stent). Al realizar la angioplastia,
debe insertarse un stent a travs del rea tratada para contribuir al
mantenimiento de la permeabilidad vascular. Un stent es un dis-
Catter con baln insertado

a travs del vaso estenosado, luego insuflado
Baln insuflado que presiona

la placa en la pared del vaso,
luego se extrae el baln
Fig. 21-67. Angioplastia transluminal - catter con baln. (Cortesa

de Medi-tech/Boston Scientific Corporation.)
positivo metlico con forma de jaula que se coloca en la luz

del vaso para proporcionar sostn. Puede ser del tipo autoex-
pansible o del tipo expansible con baln. El tipo autoexpansible se

expande automticamente cuando la cubierta del stent se retira
mientras ste permanece en el vaso. El tipo expansible con baln
(el stent comprimido cubre el baln sobre el catter) se ubica durante la fase de inflado del baln, durante la angioplastia. El uso de
stents prolonga el efecto teraputico de la angioplastia.
Es uno de los procedimientos intervencionistas vigentes ms
prolongados y tiene aplicacin en una amplia variedad de tipos y
tamaos de vasos (p. ej., arterias coronarias, ilacas y renales) (fig.
21-68).
y complicaciones. Los riesgos de la angioplastia transluminal incluyen ruptura y perforacin vascular, embolia, oclusin y
diseccin del vaso.
Riesgos
Colocacin de un injerto-stent
Los injertos-stents son una combinacin de stents e injertos qui-
Fig. 21-68. Stent expansible con baln. (Cortesa de Cordis Corporation, una compaa de Johnson & Johnson.)
rrgicos. Las indicaciones clnicas primarias de colocacin de un injerto-stent incluyen los aneurismas articos y las lesiones vasculares traumticas (fig. 21-69). Este procedimiento ofrece una opcin
a los pacientes que no son candidatos a medidas quirrgicas y
constituye un procedimiento de bajo riesgo para los pacientes candidatos a tratamiento quirrgico.
Con un abordaje angiogrfico por canalizacin, se utiliza la fluoroscopia para seguir el avance de un catter. El stent-injerto se autoexpande a travs del catter y los pilares adosados lo fijan a la
pared del vaso. Aunque el stent-injerto ha sido utilizado durante
muchos aos en Europa, se estn realizando ensayos clnicos en
los Estados Unidos y Canad para este procedimiento.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones del procedimiento incluyen la prdida alrededor del stent-injerto o la migracin del
dispositivo. Tambin la ruptura del vaso, es un riesgo.
Fig. 21-69. Injerto-stent colocado para un aneurisma de la aorta abdominal. (Cortesa de Cook Canad, Inc.)
CAPiTULO 21
693
Filtro en la vena cava inferior

Un filtro de la vena cava inferior est indicado para pacientes con
embolia pulmonar recurrente o con alto riesgo de desarrollarla
(p. ej., postraumatismo con fracturas pelvianas y de las extremidades inferiores). Se coloca un filtro en la vena cava inferior para atrapar mbolos potencialmente fatales que se originan en las extremidades inferiores. Existen distintos diseos de filtros para este
procedimiento (figs. 21-70 y 21-71).
Se utiliza una puncin en la vena femoral o yugular para acceder
a la vena cava inferior. Se emplea luego una tcnica angiogrfica
para desplegar el filtro mediante un catter. El filtro tiene pilares
que lo fijan a las paredes del vaso. Debe ser colocado por debajo
de las venas renales para impedir la trombosis de la vena renal.
Riesgos y complicaciones. Adems de las complicaciones angiogrficas habituales (infeccin, sangrado, etc.) existe el riesgo
agregado de que el filtro migre al corazn y los pulmones. El filtro
tambin puede ocluirse a largo plazo.
Insercin de dispositivos de acceso venoso
La colocacin de dispositivos de acceso venoso se ha convertido
en un procedimiento frecuente en las unidades vascular e intervencionista, porque la insercin del catter puede ser seguida bajo fluoroscopia. Estos catteres venosos se utilizan para administrar
quimioterapia o grandes cantidades de antibiticos, para pruebas
sanguneas frecuentes y nutricin parenteral total. Los catteres
pueden quedar colocados durante varios meses, segn el tipo y la
indicacin clnica. Los tres dispositivos ms frecuentes insertados
son los siguientes:
El catter central insertado perifricamente puede quedar colocado hasta 6 meses. El extremo proximal del catter se posiciona cerca de la aurcula derecha, y el extremo distal permanece expuesto y debe estar cubierto.
Se suele utilizar la va de Hickman para la nutricin parenteral
total y para pacientes con trasplante de mdula sea. El extremo
del catter se posiciona cerca de la aurcula derecha y el extremo distal labra un conducto debajo de la piel.
La puerta subcutnea es el ms permanente y ms costoso. El
extremo del catter se coloca cerca de la aurcula derecha y la
puerta para la inyeccin de quimioterapia est inmediatamente
por debajo de la pared torcica.
Las vas se insertan bajo condiciones aspticas estrictas, pues el
paciente, a menudo, est inmunocomprometido. El acceso al sistema venoso suele ser a travs de la vena ceflica o la vena yugular.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen infeccin, trombosis y neumotrax.
Derivacin portosistmica
intraheptica transyugular
Una derivacin portosistmica intraheptica transyugular es un procedimiento intervencionista vascular desarrollado para tratar la hemorragia por vrices (causada por hipertensin portal), la ascitis refractaria y la cirrosis. Es til para manejar pacientes con trastornos
que varan desde la enfermedad heptica terminal hasta los que
esperan el trasplante heptico. Este procedimiento crea una va artificial para permitir que la circulacin venosa portal omita la va
normal a travs del hgado (fig. 21-72).
Se accede al sistema porta a travs de la vena yugular derecha.
Se inserta una vaina para proteger los vasos de las manipulaciones
de la aguja y el catter. Con control fluoroscpico y una aguja transyugular, se hace avanzar la aguja, siguiendo las estructuras venosas
hasta que alcanza la vena heptica. Luego se hace avanzar la aguja a travs de una vena intraheptica, a travs del hgado, hasta la vena porta. Se hace avanzar un alambre gua a travs de la
aguja, que es retirado, de modo que se puede hacer avanzar un
catter con baln (angioplastia). A continuacin, se insufla el baln
sobre el catter para crear un trayecto a travs del hgado. Se co-
Fig. 21-70. Filtro en la vena

cava inferior. (Cortesa de
Cook Canad, Inc.)
Fig. 21-71. Radiografa con filtro en

la vena cava inferior colocado.
Vena heptica
Stent
Fig. 21-72. Colocacin de stent intraheptico en un procedimiento

CPIT.
loca un stent metlico a travs del tracto que se ha formado para

mantener su permeabilidad.
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones principales del
procedimiento incluyen hemorragia y formacin de trombos. Ms
tarde, existe el riesgo de estenosis u oclusin de la derivacin portosistmica intraheptica transyugular, de modo que se controla
cuidadosamente el progreso del paciente. Tambin hay mayor incidencia de encefalopata. Como gran parte de la sangre omite el
pasaje por el hgado, la sangre contiene un nivel de toxinas mayor
que el normal. Esto afecta el encfalo y puede producir confusin,
desorientacin y, en casos extremos, coma. En los casos graves de
encefalopata heptica, puede ser necesario ocluir la derivacin
portosistmica intraheptica transyugular.
Se sigue investigando para encontrar mtodos que aumenten la
eficacia a largo plazo de la derivacin portosistmica intraheptica
transyugular. Los posibles auxiliares del procedimiento incluyen terapia anticoagulante y desarrollo de un stent-injerto.
694
CAPTULO 21
Tromblisis
Si los estudios angiogrficos diagnsticos muestran que un vaso
ot bloqueado por un trombo (cogulo), puede estar indicado un

ocedimiento de tromblisis. Cuando los estudios de laboratorio
ce la coagulacin sangunea apoyan este procedimiento, puede

ca izarse una tromblisis, por la cual el cogulo o trombo es lisao (desintegrado) haciendo pasar un alambre gua y un catter a
lO s del cogulo o lo ms profundo posible.
. continuacin, se inyecta un agente disolvente a travs del catter
la regin del trombo. Pueden utilizarse distintos tipos de catteres,
;no uno de tipo aerosol de pulsos o tipo infusin (fig. 21-73).
e mtodo del aerosol de pulsos comprende la inyeccin ma-_el con una jeringa, mientras que el mtodo de infusin general- n e consiste en la inyeccin lenta utilizando una bomba para in-_ "r lentamente el agente disolvente en un perodo de horas o
varios das. Se puede hacer avanzar el catter durante este
-rodo, a medida que se disuelve el trombo.
"esgos y complicaciones. Las posibles complicaciones con es-
Fig. 21- n. Catteres de aerosol por pulsos e infusin para tromblisiso (Cortesa de Medi-techjBoston Scientific Corporation).
Jfocedimiento pueden ser sangrado o la posibilidad de coguparcialmente disueltos que se mueven para bloquear otros vas pequeos.
:2
erapia de infusin
in de agentes teraputicos puede ser un abordaje sistmi-
o superselectivo. La duracin del tratamiento vara desde algunos

hasta varias semanas. El tipo de abordaje y la duracin de la in-
C)
-:..sir\ estn determinados por la patologa, el rea por tratar, la cono. del paciente y los resultados de los mtodos teraputicos
;cvios. Se emplean vasoconstrictores, vasodilatadores, agentes qui- eraputicos y materiales radiactivos para la terapia de infusin.
Se utilizan vasoconstrictores para ayudar a controlar la hemorraUn agente vasoconstrictor comn empleado actualmente es la
- presina (Pitressin), que puede administrarse por va intravenose o intraarterial. Los vasodilatadores son tiles en el tratamiento
.os espasmos o la constriccin. Actualmente, se emplea nitro-JS"a o de sodio para espasmos vasculares y la papaverina alivia
uemia vascular mesentrica no oclusiva.
Se administra una infusin de frmacos quimioteraputicos a
- -~ es con procesos malignos no reseca bies avanzados. El por-~je de pacientes que responde a la quimioterapia vara mucho.
o
ecin de cuerpos extraos vasculares

L: ayora de los cuerpos extraos hallados en el sistema vascu-- estn limitados a clculos, fragmentos de catteres vasculares o
- -- res gua, electrodos de marcapasos y derivaciones. Algunos
.
entos comunes utilizados para recuperar los cuerpos extranduyen trampas de asa, catteres con cesta para clculos ure-=::..es y pinzas enoscpicas. Para extraer cuerpos extraos con
mpa de asa o un catter con cesta, se inserta el catter ms
- ~ cel cuerpo extrao y, luego, se lo retira para atrapar el cuerpo
- e-O (figs. 21-74 y 21-75).
Fig. 21-74. Instrumento de recuperacin - pinza. (Cortesa de

Medi-techjBoston Scientific Corporation).
Fig. 21-75. Cesta para recuperacin. (Cortesa de Medi-techj

Boston Scientific Corporation).
Fig. 21-76. Vertebroplastia del

cuerpo vertebral de TlO. (Cortesa de Philips Medical Systems.)
Fig. 21-77. Te que muestra el

depsito de cemento en todo el
cuerpo vertebral. (Cortesa de
-esgos y complicaciones. Se deben tomar precauciones para

~;c<lr
el desgarro del revestimiento de la ntima vascular cuando se

-" n cuerpos extraos que estn adheridos al vaso; stos deben
-~- extrados quirrgicamente.
OCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS NO VASCULARES
broplastia percutnea
ertebroplastia percutnea se utiliza para tratar a pacientes con
[ r vertebral o inestabilidad causados por osteoporosis, metsta~ espinales o angiomas vertebrales. Una inyeccin percutnea de
CEmento acrlico en el cuerpo vertebral bajo control fluoroscpico
:ontribuye a estabilizar la columna y al alivio prolongado del dolor
- . 21-76 Y 21-77).
'esgos y complicaciones. Las complicaciones incluyen prdida

= contenido en las estructuras adyacentes, que puede requerir la
:iruga de emergencia. Una complicacin menos frecuente es la
-mbolia
pulmonar,
que produce la migracin del cemento en las
_____
.. _ ...... _L
I __
~_:
CAPTULO 21
695
Colocacin de stents colnicos
Con alambres gua y catteres, se hacen avanzar los stents en el

colon bajo control fluoroscpico (y, a veces, endoscpico) (fig. 2178). Este procedimiento se utiliza en el preoperatorio para reducir
las complicaciones posoperatorias en caso de obstrucciones intestinales y como medida paliativa para las estenosis colnicas, debido a una enfermedad neoplsica inoperable. La colocacin del
stent permite descomprimir el intestino obstruido y aliviar la gravedad de los sntomas (fig. 21-79).
Riesgos y complicaciones. Las complicaciones y los riesgos del
procedimiento incluyen migracin del stent, perforacin y hemorragia.

Nefrostoma
La nefrostoma puede->realizarse por razones diagnsticas o teraputicas y es til para tratar varios tipos de patologas o trastornos
renales. La nefrostoma es til como procedimiento diagnstico para evaluar la funcin renal; un urocultivo; una biopsia por cepillado;
la prueba de Whitaker para determinar la causa de dilatacin de las
vas urinarias; la nefroscopia y el fracaso de la pielografa retrgrada. Las razones teraputicas para realizar una nefrostoma son desviacin de clculos, quemlisis y drenaje de abscesos.
En este procedimiento, se introduce un catter (fig. 21-80) a travs de la piel y el parnquima renal hasta la pelvis renal u otra rea
blanco (fig. 21-81). Despus de la colocacin correcta del catter,
se practica la intervencin especfica, como el drenaje y la extraccin de clculos.
Fig. 21-78. Imagen durante

el procedimiento de colocacin de stents, que muestra
el endoscopio, el alambre
gua y el stent.
Fig. 21-79. Radiografa del rbol

urinario 2 das despus del procedimiento, que ilustra cierta abertura
de la estenosis y el gastrografin que
atraviesa el stent en porciones del
intestino delgado.
Fig. 21-80. Catter de drenaje de nefrostoma. (Cortesa de Meditech/Boston Scientific Corporation).
Fig. 21-81. Catter de nefrostoma insertado en la pelvis renal.
696
CAPTULO 21
Drenaje biliar percutneo
La puncin biliar percutnea puede utilizarse por muchas razones,

como drenaje interno o externo, extraccin de clculos, dilatacin
del coldoco obstruido y biopsia. El uso ms frecuente del drenaje
biliar percutneo es como procedimiento paliativo para la enfermedad maligna irresecable. Los usos menos populares son tratamiento de la obstruccin biliar, la colangitis supurada, la prdida biliar
posoperatoria o postraurntica y la extraccin de clculos.
Los pacientes que se someten a un drenaje biliar percutneo
suelen tener bilis infectada. Para evitar la propagacin de la infeccin, deben administrarse antibiticos al menos 1 hora antes del
procedimiento.
Las modalidades frecuentes de drenaje biliar percutneo son el
drenaje interno y el externo. El externo suele comprender la colocacin del catter en el duodeno. Los drenajes internos utilizan un
stent o catter. A menudo, se coloca un tubo de drenaje externo
durante algunos das y, luego, se obtura el catter, lo que conduce
a un drenaje interno.
Drenaje percutneo de un absceso abdominal
El drenaje percutneo de un absceso abdominal tiene una tasa de

xito del 70% al 80%. Est indicado cuando no se puede tratar fcilmente un absceso abdominal o pelviano mediante una incisin
simple y si la localizacin del absceso es en un lugar seguro para la
entrada de la aguja. Los cuerpos extraos deben ser extrados,ya
que sirven como focos de infeccin. Si no se observa mejora en 24
o 48 horas, puede considerarse otro mtodo de tratamiento.
Aspiracin con aguja. La colocacin de una aguja se realiza bajo
control con TC o ecografa. La ecografa es mejor para el absceso superficial, el absceso en material slido y cuando el absceso no est
rodeado por intestino. La ecografa permite un monitoreo continuo.
El procedimiento requiere la colocacin de una aguja calibre 20 o
22 en el absceso y la extraccin de lquido para su tincin inmediata con coloracin de Gram y otras pruebas. Si el lquido es purulento, el procedimiento de drenaje contina. Si el material es estril, el
lquido es extrado y se retira la aguja. El lquido se extrae por gravedad o con una bomba de aspiracin especial. Se prefiere el mtodo de la gravedad, ya que la aspiracin puede erosionar la pared del
absceso y hacer que sta se adhiera al catter.
Drenaje con catter. El drenaje con catter que utiliza la tcnica
de Seldinger sobre el alambre puede utilizarse para insertar el catter. Un ejemplo de ello es el catter de drenaje de tipo zumidero de Van Sonnenberg, ilustrado en la figura 21-82. Si se utiliza una
disposicin de tipo bomba-zumidero, se requiere un catter de doble luz, en el cual puede hacerse fluir aire ambiente en la regin
del absceso, mientras se est aplicando la aspiracin. El drenaje y
la ventilacin simultneos impiden la aspiracin, que causara que
el material del absceso cuelgue de las paredes del catter y bloquee los agujeros de drenaje. El diseo de tipo "cola de cerdo" al
final del catter que se muestra en la figura 21-82 ayuda a la retencin o a la extraccin accidental.
El catter se retira cuando no existen ms sntomas o los signos
de infeccin desaparecen (leucocitos normales), no hay ms drenaje o una TC o una ecografa posterior al procedimiento es normal.
Alambre gua
y cnula extrados
despus de insertar.
el catter
Fig. 21-82. Tcnica sobre el alambre (de Seldinger) con catter de

drenaje SumpTM de Van Sonnenberg. (Cortesa de Medi-tech/Boston
Scientific Corporation).
Biopsia percutnea con aguja
La biopsia percutnea con aguja se realiza cuando se sospecha un

proceso maligno primario o metastsico. Una biopsia es til para
brindar informacin sobre el estadio y la extensin de la enfermedad, confirmar si hay una recurrencia tumoral y para diagnosticar
una infeccin.
Para realizar una biopsia, se determina un sitio y la profundidad
de la patologa. Puede lograrse un posicionamiento correcto de la
aguja controlando la introduccin de la aguja con ecografa, Te o
fluoroscopia. La ecografa es la modalidad de eleccin para lesiones en rganos que difieren significativamente en ecogenicidad de
las estructuras adyacentes, siempre que la lesin no est rodeada
por gas, grasa o estructuras calcificadas, como hgado, rin y rganos pelvianos. La Te es buena para lesiones pequeas y profundas, sobre todo las ro~adas por vasos grandes o intestino. La desventaja de la Te es el tiempo necesario para la colocacin de la
aguja, el barrido y el reposicionamiento. La fluoroscopia es ptima
para lesiones que difieren significativamente en radioopacidad del
tejido circundante, como pleura pulmonar, lesiones seas y ganglios linfticos llenos con medio de contraste.
Se obtiene una muestra de tejido haciendo avanzar la aguja
hasta el blanco y movindola alternativamente de modo vertical
1 o 2 cm y rotndola. A continuacin, se retira la aguja y se prepara la muestra para su examen inmediato. Se recomienda tomar
como mnimo cuatro muestras para incluir el centro y las reas
perifricas.
La investigacin indica las siguientes tasas de precisin para la
biopsia:
Pulmn: del 85 al 90%.
Hgado, rin y pncreas: del 70 al 90%.
Ganglio linftico: del 50 al 75%.
Gastrostoma percutnea
La gastrostoma percutnea se realiza para la alimentacin extensa

(durante ms de 4 semanas) de pacientes que no pueden comer,
para descompresin gstrica o dilatacin del tubo digestivo alto
cuando el abordaje oral fracasa. Los individuos que pueden ser
candidatos para la gastrostoma incluyen aquellos con deterioro de
la deglucin debido a una enfermedad neurolgica o a un tumor
orofarngeo o esofgico obstructivo; pacientes con quemaduras;
pacientes con traumatismos; pacientes oncolgicos que sufren
anorexia o pacientes con fstulas farngeas o esofgicas.
En este procedimiento, se realiza un examen previo para asegurarse de que ningn rgano est localizado sobre el sitio de pun-
CAPiTULO 21
697
cin a fin de evitar la puncin. Se coloca una sonda nasogstrica

en el estmago para insuflarlo con 500 a 1.000 cc de aire. El sitio
de la puncin est en el rea superior o media del estmago. Se
coloca un tubo y se lo asegura en el estmago. Una vez posicionado el tubo, el paciente es aspirado durante 24 horas, despus de
lo cual se inicia la alimentacin.
Referencias
Kerns SR, Hawkins IF, Sabatelli FW: Current status of carbon dioxide angiography, Radial elin North Am 33(1): 15-29, 1995.
Moret J, Kembers R, OP de Beek J et al: 3D rotational angiography: c1nical value in endovascular treatment, Medicamundi 42(3):
8-14, 1998.
Wilson MA: Textbook of nuclear medicine, Philadelphia, 1998,
Lippincott-Raven.
Angiografa intervencionista
Binkert CA, Ledermann H, Jost R et al: Acute colonic obstruction:

c1inical aspects and cost-effectiveness of preoperative and palliative
treatment with self-expanding metallic stents-a preliminary report,
Radiology 206:199-204, 1998.
Clark T: TIPS: current roles and trends, Appl Radial 10-15, 1998.
Katzen BT, Becker GJ, Mascioli CA et al: Creation of a modified
angiography (endovascular) suite for transluminal endograft placement and combined nterventional-surgical procedures, J Vasc
Interv Radial 161-167, 1996.
Padovani B, Kasriel 0, Brunner P, Peretti-Viton P: Pulmonary embolism caused by acrylic cement: arare complication of percutaneous vertebroplasty, Am J Neuroradiol 20(3):375-377, 1999.
Soulen MC, Shlansky-Goldbert RO: Powerful forces reshape practice of interventional radiology, Diagn Imaging 20:37-51, 1998.
Teng RM: Endovascular grafting for aneurysmal disease and trauma, Appl Radial 26-31, 1998.
Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced radiographic and angiographic procedures with an introduction to specialized imaging, Philadelphia, 1995, FA Oavis.
Vanninen R, Koivisto T, Saari T, Hernesniemi J et al: Ruptured intracranial aneurysms: acute endovascular treatment with electrolytically detachable coils-a prospective randomized study, Radiology 211 :325-336, 1999.
Weil A, Chiras J, Simon JM et al: Spinal metastases: indications
for and result of percutaneous injection of acrylic surgical cement,
Radiology 199:241-247,1996.
CAPTULO
Tomografa
computarizada
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Barry T. Anthony y James O. Lipcamon
..
NDICE
Principios bsicos
Anatoma tomogrfica (cont.)
Principios generales y definiciones, 700

Cambios y adelantos en los sistemas de TC (tomgrafos de
primera a cuarta generacin), 700
Tomgrafos con escner de volumen (helicoidales/espiralados) y de mltiples cortes, 701
Sistemas tpicos de tomografa computarizada, 702
Principios de reconstruccin de imgenes, 703
Atenuacin y conversin de vxeles a pxeles, 703
Escala computarizada de grises y nmeros de la TC, 704
Espesor de los cortes e incrementos de la mesa, 704
Pitch con los tomgrafos de volumen, 704
Sustancia gris y blanca, 711

Los 12 pares de nervios craneales, 712
Cavidad orbitaria y va visual, 713
Tomografa computarizada de crneo

Utilidad e indicaciones en diferentes patologas, 714
ti Ejemplo de imgenes anormales en la TC de crneo,
714
Procedimiento para la TC de crneo, 715
Anatoma de los cortes enceflicos; cortes axiales,
715, 716
Tomografa computarizada de trax
Anatoma tomogrfica
Anatoma macroscpica del SNC - encfalo y mdula espinal

Neuronas y divisiones del SNC, 705
.
Cubiertas del encfalo y la mdula espinal (meninges), 706
Divisiones del encfalo:
Encfalo anterior
Cerebro, tlamo e hipotlamo, 707
Ventrculos laterales, tercer ventrculo y cuarto ventrculo, 709
Cisternas subaracnoideas, 709
Tlamo e hipotlamo, 710
Mesencfalo y encfalo posterior
Protuberancia, bulbo raqudeo y cerebelo, 710
Tronco enceflico, hipfisis y glndula pineal, 710

Ejemplo de imgenes positivas en la TC, 717
Procedimiento para la TC de trax, 717
Anatoma seccional de trax, cortes axiales, 718, 719
Tomografa computarizada de abdomen y pelvis
699

Ejemplo de imgenes positivas en la TC, 720
Procedimiento para la TC de abdomen y pelvis, 721
Anatoma seccional del abdomen, 722, 723
Anatoma seccional de la pelvis, 724
700
CAPTU LO 22
PRINCIPIOS BSICOS
PRINCIPIOS GENERALES
La tomografa computarizada (TC) , a veces se compara con la tomografa convencional, como se describe en el captulo 23, ya que
e[ tubo de rayos X y los detectores de datos se mueven en re[acin con el paciente durante [a adquisicin de imgenes. Este
movimiento permite obtener un "corte" de anatoma en un foco
claro. Sin embargo, una diferencia clave es que la tomografa convencional utiliza una tcnica de borramiento, mientras que la Te
utiliza tcnicas de reconstruccin matemtica computarizada.
Ejemplo. La Te puede ser comparada en un sentido amplio con
una "hogaza" de pan en rebanadas, en [a que [a imagen radiogrfica convencional (como una AP de abdomen) es la hogaza, y las
rebanadas individuales son los datos contenidos en una te. En [a
Te, la computadora toma [os datos complejos recibidos por los detectores de datos que rodean a la "hogaza" y los reconstruyen en
distintas "rebanadas" o cortes. La figura 22-1 ilustra esta accin al
mostrar una imagen de un corte (barrido axial) a travs de los riones en el nivel de L2, como se marca en una radiografa AP de'
abdomen.
AP de abdomen ("hogaza")
Corte ("rebanada") de TC
a travs del nivel L2, parte
media de los riones
Fig. 22-1. Ejemplo de una tomografa computarizada de abdomen

en e[ nivel de los riones, L2.
Tubo
de rayos X
DEFINICIN
La Te puede definirse como un examen radiogrfico exhibido
como imgenes tomogrficas finas que representan reconstrucciones matemticas computarizadas de los tejidos y los rganos del cuerpo.
Paciente -ft='f=~~~~
VENTAJAS SOBRE LA RADIOGRAFA CONVENCIONAL

La Te tiene tres ventajas importantes generales sobre la radiografa
convencional.
Primero, se presenta informacin tridimensional en forma de
una serie de cortes finos de la estructura interna de la parte en
cuestin. Como el haz de rayos X es estrechamente colimado a
ese corte particular, la informacin resultante no se superpone
con la anatoma suprayacente y tampoco es degradada por la
radiacin secundaria y de dispersin proveniente del tejido que
est fuera del corte por estudiar.
Segundo, e[ sistema es ms sensible en la diferenciacin de tipo tejido cuando se compara con la radiografa convencional, de
modo que las diferencias en los tipos de tejidos pueden ser
ms claramente delineadas y estudiadas. La radiografa convencional puede mostrar tejidos que tienen como mnimo una diferencia del 10% en densidad, mientras que [a Te puede detectar diferencias en la densidad tisular de tan solo un 1% o menos. Esta
deteccin ayuda en el diagnstico diferencial de las anomalas, como una masa slida de un quiste o, en algunos casos, un tumor
benigno de un tumor maligno.
Una tercera ventaja es [a capacidad para manipular y ajustar la
imagen despus de completar el barrido, como sucede con todas
las tecnologas digitales. Esta funcin incluye caractersticas como
ajustes de brillo, refuerzo de los bordes y "zoom" (agrandamiento
de reas especficas). Tambin permite el ajuste de la escala de
contraste o de grises, que se denomina "ventana" para observar
mejor la anatoma de inters.
CAMBIOS Y ADELANTOS EN LOS SISTEMAS DE Te

Desde la introduccin de [a Te clnica a comienzos de [a dcada
de 1970, los sistemas de equipos han evolucionado a travs de
etapas, comnmente denominadas generaciones. Cada generacin de tomgrafos disminuy el tiempo de barrido. La diferencia
entre las generaciones sucesivas de sistemas de barridos comprendi fundamentalmente las disposiciones del movimiento del tubo
de rayos X y el detector, y el agregado de algunos detectores.
Banco de detectores
(rotan con el tubo
de rayos X)
Fig. 22-2. Tomgrafo de tercera generacin; rotacin simultnea a

360 0 del tubo de rayos X y [os detectores.
Tomgrafos de primera y segunda generacin. Los tomgrafas de primera generacin, que producan un haz de rayos X fino,
del espesor de un lpiz solo con uno o dos detectores, requeran
hasta 4,5 minutos para recoger suficiente informacin para un corte a partir de una rotacin de 1800 del tubo y el detector.
Los tomgrafos de segunda generacin mejoraron mucho y tenan un haz de rayos X con forma de abanico hasta con 30 detectores o ms. Los tiempos de barrido eran mucho ms cortos, en
unos 15 segundos por corte o 10 minut@s para un examen de 40
cortes.
Tomgrafo de tercera generacin. El tomgrafo de tercera generacin (fig. 22-2) incluye un banco de hasta 960 detectores
opuesto a[ tubo de rayos X que, en conjunto, rotan alrededor del
paciente en un ciclo de 360 0 completo para crear un corte de datos de tejidos. Luego, e[ paciente y la mesa se deslizan a travs de
[a apertura anular del sistema de remisin y registro del tomgrafa ("gantry") y el tubo y [os detectores rotan un ciclo completo de
360 0 en la direccin opuesta para crear un segundo corte de datos tisulares. Los tiempos de barrido fueron reducidos otra vez de
forma significativa. Adems, [a mayora de los tomgrafos modernos de tercera generacin realizan el barrido en 1 segundo. Una
apertura ms grande permite el barrido de todo e[ cuerpo, lo que
no era posible con los primeros tomgrafos.
TOMOGRAFiA COMPUTARIZADA
CAPTULO 22
701
Tomgrafos de cuarta generacin. Los tomgrafos de cuarta

generacin se desarrollaron durante la dcada de 1980 y poseen
un anillo fijo de hasta 4.800 detectores, que rodean totalmente al
paciente en un crculo completo dentro del gantry. Un tubo nico
de rayos X rota a travs de un arco de 360 0 durante la recoleccin
de los datos. Durante todo el movimiento rotatorio continuo, un tubo de rayos X andico rotatorio pulsado emite salvas cortas de radiacin y permite tiempos de barrido ms cortos de menos de 1
minuto para un examen con mltiples cortes (similar a un tomgrafo de tercera generacin).
Tubo de rayos X
Paciente -I~~---~
TOMGRAFOS CON ESCNER DE VOLUMEN

(H ELlCOI DALESjESPI RALADOS)
Durante los primeros aos de la dcada de 1990, se desarroll un
nuevo tipo de tomgrafo, denominado tomgrafo con escner
de volumen (helicoclal/espiralado). Con este sistema, el paciente se mueve de modo continuo lentamente a travs de la
apertura durante la descripcin de un crculo de 360 0 del tubo de
rayos X y de los detectores, lo que crea un tipo helicoidal o en "resorte cilndrico" de obtencin de los datos (fig. 22-4). De esta forma, se examina un volumen de tejido, y se recogen datos, en lugar de cortes individuales como con otros sistemas. (Helicoidal y
espiralado son trminos especficos del vendedor para los tomgrafos con escner de volumen.)
Los sistemas de TC con escner de volumen utilizan disposiciones de los detectores de tipo tercera o cuarta generacin, segn
el fabricante especfico.
El desarrollo de los anillos de correa para reemplazar a los cables de tubos de rayos X de alta tensin permite la rotacin continua del tubo, como la necesaria para el barrido de tipo helicoida!. Antes, el movimiento del tubo de rayos X estaba restringido
por los cables de alta tensin fijados y limitado a una rotacin de
3600 en una direccin que comprende un corte, seguida por otra
rotacin de 360 0 en la direccin opuesta, lo que creaba un segundo corte con el paciente movido un incremento entre los cortes.
El desarrollo de la tecnologa de ingeniera de anillos de correa
permite las rotaciones continuas del tubo, que cuando se combinan con el movimiento del paciente, crean datos de barrido de tipo helicoidal con tiempos totales de barrido que son un 50% o
menos de los de otros tomgrafos de tercera o cuarta generacin.
La tecnologa de los anillos de correa permite rotar el tubo de rayos X alrededor del paciente sobre un anillo, lo que transfiere corriente al tubo por el contacto con el anillo y no por cables de alta tensin.
Los tomgrafos modernos con escner de volumen son capaces
de un barrido multiplanar de volumen completo o tridimensional
de angiografa por Te.
Detectores
(anillo fijo)
---=:!!..........;=;.~
Fig. 22-3. Tomgrafo de cuarta generacin; detectores sobre anillo fijo.
Fig. 22-4. Barrido de volumen (helicoidal); rotacin continua a 360 0

del tubo y los detectores, mientras el paciente se mueve hacia adentro y afuera. (Cortesa de GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)
,,,
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'"
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'"'"'"
'"
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TOMGRAFOS CON ESCNER DE CORTES MLTIPLES

Los tomgrafos de tercera y cuarta generacin desarrollados antes
de 1992 eran considerados de corte nico capaces de obtener
imgenes de un corte a la vez. Para fines de 1998, cuatro fabricantes de TC anunciaron nuevos tomgrafos con escner de cortes
mltiples, todos capaces de obtener imgenes de cuatro cortes
simultneamente. El dibujo de la figura 22-5 compara el tomgrafo de banco de detector nico habitual con el nuevo tipo de
banco de cuatro detectores.
Son tomgrafos de tercera generacin con capacidades helicoidales y con cuatro bancos paralelos de detectores capaces de
adquirir cuatro cortes de TC en una rotacin del tubo de rayos X.
Ventaja. La velocidad de obtencin de imgenes es una ventaja potencial de las imgenes con TC de mltiples cortes, especialmente cuando el movimiento del paciente es un factor limitante.
Por ejemplo, un sistema de rotacin de cuatro cortes cada 0,5 segundos, al recoger imgenes simultneas de los cuatro cortes, puede recoger datos de volumen hasta 8 veces ms rpido que un tomgrafo comparable de corte nico en 1 segundo. Esta obtencin
ms rpida de las imgenes hace posible los estudios cardiovasculares mediante TC, los exmenes peditricos u otros casos en los
cuales se requieren tiempos de exposicin rpidos.
Banco
de detector nico
Bancos
con cuatro
detectores
paralelos
Fig. 22-5. Comparacin de los conceptos del tomgrafo de corte

nico y mltiple.
Una segunda ventaja relacionada con la velocidad en la obtencin de imgenes es la capacidad de adquirir rpidamente gran
cantidad de cortes finos. Por ejemplo, esta velocidad hace posible la angiografa por TC que requiere menor cantidad de medio
de contraste; o es posible realizar un examen completo del abdomen mediante TC, con cortes muy finos de 2 a 3 mm en un tiempo razonablemente corto.
Desventaja. Una desventaja de los tomgrafos de cortes mltiples son los costos significativamente mayores. En este momento,
tambin existen algunas limitaciones con la tecnologa para relacionar datos y procesar el gran volumen de datos que puede adquirirse con estos sistemas.
702
CA PTU LO 22
SISTEMAS TPICOS DE TOMOGRAFA COMPUTARIZADA
Unidad de barrido
Todos los sistemas tomogrficos computarizados constan de dos
elementos principales: la unidad de barrido y la consola de controles para el operador. La unidad de barrido habitualmente est
alojada en una sala y es la parte del sistema tomogrfico que ve el
paciente. Esta sala, a menudo, se denomina sa/a de tratamiento o
Fig. 22-6. Unidad de tomogr

fa computarizada. Mesa (lecho) para el paciente y gantry.
(Cortesa de Philips Medical
Systems.)
sa/a de barrido.
El aspecto exterior de estos tomgrafos es similar a los tomgrafas de corte nico/volumen o los tipos ms nuevos de cortes mltiples. Algunos de los tomgrafos de corte nico/volumen pueden
ser transformados en unidades ms nuevas de tipo corte mltiple.
La unidad de barrido consiste en dos partes: la mesa (lecho)
para el paciente y el gantry. La mesa o lecho es una superficie
bastante cmoda para el paciente recostado durante el tiempo de
barrido total. Para obtener imgenes de corte nico, se programa
esta mesa para que se mueva a intervalos especficos entre el tubo/detectores en ciclos de 360. Para el barrido helicoidal de volumen, se programa para que se mueva lentamente hacia adentro
o afuera, a ciertas velocidades durante el ciclo continuo del tubo y
los detectores, como se describi antes.
El gantry es la estructura de soporte que rodea al paciente dentro de una abertura central, denominada abertura del gantry. La
profundidad a la cual es colocado el paciente dentro de la abertura determina la seccin por estudiar. El gantry alberga el tubo de
rayos X y el conjunto de detectores de radiacin. Algunos sistemas permiten angular el gantry, segn sea necesario, para el barrido de la cabeza o la columna vertebral.
Tambin existe una unidad de Te mvil (fig. 22-7) que puede
ser trasladada en cualquier sala o servicio, segn sea necesario. Es
especialmente til para la sala de emergencias, el quirfano o la
unidad de cuidados intensivos. Tambin puede utilizarse como sistema auxiliar o de refuerzo dentro del servicio de radiologa, cuando es necesario.
Fig. 22-7. Unidad mvil de Te. (Cortesa de Philips Medical SysConsola de controles para el operador
tems.)
Un segundo elemento importante de todo sistema tomogrfico

computarizado es 18 consola de controles para el operador, que incluye la unidad de procesamiento o computadora que toma gran
cantidad de datos brutos y los convierte en una imagen significativa.
Las consolas de controles modernas tienen la unidad de procesamiento o computadora en la base, debajo de los monitores y la
repisa de control.
Controles para el operador. Todos los controles necesarios para cada examen se localizan en la consora de controles para el operador, que por lo general, se ubica por fuera de la sala de barrido.
Esta consola incluye controles para los factores de exposicin (kVp,
mA, tiempo de barrido) y las selecciones de espesor y grado de los
cortes, direcciones del barrido y otras variables que pueden ser especficas del equipo que se va a utilizar.
Monitores. Algunas consolas de controles incluyen monitores ni-
Fig. 22-8. Consola de controles para el operador y monitor nico.

(Cortesa de Philips Medical Systems.)
cos solamente (fig. 22-8) Y otras, monitores de dos colores -uno

para los conos y otros controles, y uno para visualizar la imagen radiogrfica (fig. 22-9).
Es comn que se trabaje en red; en este caso, los monitores
pueden estar ubicados en otros lugares para que los vea el radilogo. Estos monitores pueden estar en otros consultorios o reas
dentro del servicio o en reas totalmente remotas con transmisin
a travs de lneas telefnicas, fibras pticas o satelital.
Archivo y almacenamiento de las imgenes. La mayora de los

sistemas modernos utilizan una combinacin de discos pticos y
disco rgido para el almacenamiento de alta capacidad, inmediato y
permanente de datos en forma digital. Esta informacin puede ser
recuperada fcilmente en cualquier momento. Las impresoras lser
imprimen copias en la pelcula para que sea visualizada. Se requieren monitores de alta resolucin para que los radilogos lean e interpreten las imgenes, si no se obtienen impresiones para filmar.
Fig. 22-9. Controles para el operador y dos monitores. (Cortesa de

GE Medical Systems, Milwaukee, Wis.)
PRINCIPIOS DE RECONSTRUCCiN DE IMGENES
Colimador
de la fuente
Paciente
Colimacin de la fuente y los detectores

En Te, la recoleccin de estos datos requiere una colimacin muy
Elemento de volumen (vxel)

Despus de muchas transmisiones de datos de rayos X, la anatoma reconstruida en forma de una imagen digital parece estar compuesta por gran cantidad de diminutos bloques alargados. Cada
uno de estos bloques representa un volumen de tejido, definido
por el orificio en el colimador de la fuente. En el lenguaje de Te,
cada bloque se denomina un elemento de volumen, que en su
forma acortada es un vxel. Los vxeles son elementos de tejido
tridimensionales que tienen alto, ancho y profundidad. La profundidad de un vxel est determinada por el espesor de un corte, segn la seleccin del operador del tomgrafo.
Cualquier corte de Te, como el de la figura 22-12, est compuesto por gran cantidad de vxeles que representan distintos grados de atenuacin, segn la densidad del tejido representado.
Atenuacin (absorcin diferencial) de cada vxel

A cada vxel en el corte del tejido se le asigna un nmero proporcional al grado de atenuacin de los rayos X en todo ese trozo de
tejido o vxel.
En Te, estos datos sobre la absorcin diferencial del tejido por
los vxeles son recogidos y procesados por la unidad de procesamiento de la computadora.
Conversin de los vxeles tridimensionales

en pxeles bidimensionales
Una vez determinado el grado de atenuacin de cada vxel, se
proyecta el corte de tejido tridimensional en el monitor de la computadora como una imagen bidimensional que solo tiene alto y
ancho. Esta imagen bidimensional se denomina matriz de exhibicin y est compuesta por pequeos elementos de cuadros,
denominados pxeles. Entonces, cada vxel de tejido es representado en la pantalla como un pxel. El nmero de elementos individuales o pxeles que comprende la matriz de exhibicin est
determinado por el fabricante, y los monitores de mayor resolucin tienen un tamao mayor de matriz (es decir, ms pxeles ms
pequeos).
La figura 22- 12 muestra un ejemplo de una exhibicin bidimensional de un corte del tejido enceflico creada por la atenuacin o
la absorcin diferencial de estos tejidos. El lquido cefalorraqudeo
dentro de los ventrculos produce menos atenuacin de los vxeles de estos tejidos que las densas regiones seas del crneo, o la
regin del tumor calcificado hacia la izquierda (nuestra derecha)
de los ventrculos que aparece blanca o gris muy claro.
Esta absorcin diferencial de estos tejidos de diferente densidad
en cada vxel es convertida en pxeles, con grados variados de grises en un monitor, que se puede imprimir en una pelcula.
703
Fuente de
rayos X
Los principios bsicos de la Te incluyen el hecho de que la estructura interna de cualquier sujeto tridimensional puede ser reconstruida a partir de muchas proyecciones o vistas diferentes
de ese sujeto. ste requiere la recoleccin de gran cantidad de datos especficos para reconstruir un cuadro preciso de la estructura
original.
precisa para limitar el haz de radiacin hacia el rea de inters. En

realidad, el haz de rayos X es colimado antes y despus de atravesar el cuerpo del paciente. El colimador de la fuente se localiza
muy cerca del tubo de rayos X y un colimador de los detectores
est ubicado cerca de cada detector en el conjunto de detectores.
El espesor real del corte tomogrfico es controlado por el colimador de la fuente y vara desde 0,5 hasta varios milmetros.
Los colimadores de los detectores limitan la cantidad de radiacin
por dispersin recogida por los detectores. Como cada seccin es
muy delgada y est estrechamente colimada, poca radiacin secundaria y por dispersin escapa al tejido vecino.
cAPru LO 22
,
Colimador de
los detectores
Vxel
(elemento
de volumen)
Detectores
Fig. 22-10. Colimacin y elemento de volumen (vxel).
Tamao del campo - corte de tejido
Matriz de exhibicin
//////
1/
1/ 7'1 1/
/
1/
1/
1/
o
Vxel
Pixel
Fig. 22-11. Imagen de tomografa computarizada - vxeles y pxeles.
Crneo
(hueso)
Tejido
enceflico
Ventrculos
Tumor
calcificado
Fig. 22-12. Tomografa computarizada de crneo (corte axial).
704
CAPTU LO 22
Escala computarizada de grises y nmeros de la Te

Una vez que la computadora de la TC (a travs de miles de ecuaciones matemticas separadas) determina un coeficiente de atenuacin lineal relativo para cada vxel en la matriz de exhibicin,
los valores son convertidos en otra escala numrica que abarca los
nmeros de la Te.
Originariamente, estos nmeros de la TC fueron denominados
unidades Hounsfield (UH), por G.N. Hounsfield, un investigador
ingls que, en 1970, produjo la primera TC de crneo.
Se asigna un nmero de la TC a las escalas de grises, lo que genera imagen tomogrfica computarizada en escala de grises. El
agua, recibe el valor O. Los tomgrafos estn calibrados de modo
que el agua siempre sea "O". Por lo tanto, el hueso cortical denso
tiene un valor de + 1.000 o de hasta +3.000 en algunos tomgrafas modernos. El aire que produce la menor cantidad de atenuacin tiene el valor de - 1.000. Entre estos dos extremos estn los
tejidos y las sustancias que poseen diferentes nmeros de TC segn su atenuacin. A los diferentes tonos de grises se asignan nmeros especficos de la TC para crear la imagen exhibida. A la derecha hay un cuadro que enumera los tipos de tejidos o estructuras comunes, y sus nmeros y aspectos asociados en la Te.
Como se observa en la TC de trax de la figura 22-13, el hueso,
el tejido blando, el msculo y la grasa aparecen de modo diferente en la imagen de la TC, debido a su atenuacin y al nmero de
la TC asignado a cada uno. Los tejidos densos, como el hueso,
aparecen blancos. Las estructuras llenas de medio de contraste
tambin aparecen blancas. El aire, que no es denso comparado
con los tejidos, aparece negro. La grasa, el msculo y los rganos,
que caen entre las densidades de hueso y aire, aparecen como tonos variados de gris.
CUADRO 22-1. TIPO DE TEJIDO Y NMEROS DE LA TC
LCR
+1.000
+50
+45
+40
+20
+15
Agua
Grasa
Pulmn
Aire
-100
-200
-1.000
Hueso cortical
Msculo
Sustancia blanca
Sustancia gris
Sangre*
Blanco
Gris
Gris claro
Gris
Gris
Gris
O (Basal)
De gris oscuro a negro
De gris oscuro a negro
Negro
* Blanco si hay medio de contraste yodado.
Arteria cartida
derecha (con medio
de contraste)
Ancho de la ventana y nivel de la ventana

(centro de la ventana)
El ancho de la ventana se refiere al intervalo de nmeros de la TC
que es exhibido como tonos de gris. Una ventana ancha indica
ms nmeros de la Te como grupo (escala larga o de bajo contraste).
Por lo tanto, el ancho de la ventana controla el contraste
(ventana ancha, bajo contraste, como en las imgenes de trax;
ventana estrecha, alto contraste, como en las imgenes del crneo).
El nivel de la ventana, tambin denominado, a veces, centro de
/0 venton o, controla la densidad de la imagen, o determina el
nmero de la TC que ser el gris central del intervalo de anchos de
la ventana. En general, el nivel de la ventana est determinado por
la densidad del tejido que se presenta ms a menudo dentro de
una estructura anatmica.
Espesor de los cortes e incrementos de la mesa
El espesor de los cortes indica qu cantidad de anatoma es examinada por exposicin. Con el uso de colimadores de fuente o
previos al paciente, como se describi antes, el haz de rayos X es
restringido para producir un espesor especfico del corte.
El espesor del corte de la anatoma, o el volumen de tejido
que se examinar por corte, est controlado por el incremento o
movimiento de la mesa durante el barrido.
Con los tomgrafos de corte nico, el movimiento de la mesa
se produce entre las exposiciones. Por ejemplo, un espesor de corte de la mm y un movimiento o incremento de la mesa de
la mm producen un estudio de la x la mm. Por lo tanto, un estudio de TC de la x la mm implica que la anatoma se observa
en un espesor de cortes de la mm, tomado cada la mm. Ciertos
estudios del rin y el pncreas pueden requerir un procedimiento de 3 x 3 mm.
Fig. 22-13. Corte axial a travs del nivel del manubrio inferior.
Pitch con los tomgrafos de volumen

(espiralados/helicoidales)
Como el tubo de rayos X y el paciente estn en movimiento continuo durante el barrido con el tomgrafo helicoidal, el volumen corporal que un barrido particular abarca, est determinado por una
frmula denominada pitch. El pitch es un cociente que refleja la
relacin entre el movimiento del lecho del paciente y la colimacin del haz de rayos X. La frmula para el pitch es la siguiente:
Movimiento del lecho (mm/s) por rotacin
de 3600 del tubo
Pitch
Colimacin
Un pitch de 1: 1 indica que el movimiento del lecho y la colimacin del haz de rayos X son iguales. Se creara un pitch de 1,5: 1 si
el movimiento del lecho es de 15 mm por segundo con una colimacin de los cortes de 10 mm. Un pitch de 2:1 puede aumentar el riesgo de omitir procesos patolgicos crticos, debido a un
submuestreo de la anatoma. Un cociente de 0,5: 1 aumentara la
dosis para el paciente, debido al sobremuestreo de la anatoma.
El pitch, a menudo, es determinado por el radilogo, segn la
naturaleza del estudio o las indicaciones patolgicas.
CAPTULO 22
705
ANATOMA TOMOGRFICA
=ste captulo cubre tres divisiones del cuerpo: 1) el crneo y la
mdula espinal, 2) el trax y 3) el abdomen y la pelvis. 5e desaibe primero la anatoma relacionada con la Te para cada una de
estas divisiones corporales y se incluye la anatoma, como se observa en los cortes o los barridos de la Te.
Anatoma macroscpica del SNC - encfalo y mdula espinal

La anatoma relacionada con la Te de crneo incluye la anatoma
Dendritas]
Cuerpo
celular
~--Axn
sea de los huesos del crneo y la cara, como se describe en los

captulos 11 y 12. La anatoma del sistema nervioso central
(S C) como se observa en las imgenes de la Te incluye el encfalo y la mdula espinal.
EURONAS
sistema nervioso que conducen impulsos elctricos. Cada neurona
est compuesta por un axn, un cuerpo celular y una o ms dendritas.
Las dendritas son prolongaciones que conducen impulsos hacia el cuerpo de la clula nerviosa. El axn es una prolongacin
ue se aleja del cuerpo celular.
En la figura 22-14, se muestra una motoneurona multipolar.
=.ste tipo de neurona es tpica de las neuronas que conducen imulsos desde la mdula espinal hasta el tejido muscular. Una neurona multipolar tiene varias dendritas y un axn nico.
Las dendritas y los cuerpos celulares constituyen la sustancia
gris del encfalo y la mdula espinal, y los grandes axones mielnicos forman la sustancia blanca, como se observa en los dibujos
las Te ms adelante.
Sustancia
blanca
Clula
muscular
-'
~s neuronas o clulas nerviosas son las clulas especializadas del
Sustancia
gris
Fig. 22-14. Motoneurona multipolar (varias dendritas, un axn).
Encfalo
Mdula
espinal
DIVISIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se debe conocer la anatoma macroscpica general del encfalo y
el 5NC antes de aprender la anatoma de los cortes tomogrficos.
El 5NC puede separarse en dos divisiones principales: 1) el encfalo, que ocupa la cavidad del crneo y 2) la slida mdula espinal, que se extiende hacia abajo, desde el encfalo y est proteida por la columna vertebral sea. La slida mdula espinal termina en el borde inferior de L1, que es un rea aguzada, denominada cono medular. Sin embargo, las extensiones de las races ner'osas de la mdula espinal continan hacia abajo, hasta el primer
segmento coccgeo. El espacio subaracnoideo contina hasta el
segmento sacro dos (52).
Resumen de la anatoma de la mdula espinal. El dibujo de

la figura 22- 15 muestra tres factores anatmicos del encfalo y la
mdula espinal de importancia radiogrfica, como sigue:
1. El cono medular es la terminacin aguzada distal de la mdula espinal en el nivel inferior de L1.
2. El espacio subaracnoideo, que contiene lquido cefalorraqudeo (LCR, un lquido acuoso claro e incoloro) rodea tanto a la
mdula espinal como al encfalo y contina hacia abajo, hasta
el segundo segmento del sacro (52).
3. Un sitio frecuente para la puncin lumbar, a fin de extraer LCR
e inyectar medios de contraste para una mielografa, es entre
las apfisis espinosas de L3 y L4. La aguja puede entrar en el
espacio subaracnoideo sin el peligro de golpear la mdula espinal, que termina en el nivel inferior de la vrtebra L1.
Cono medular
L1 --I--lr.Jj/j~;-'--I(final de la mdula
espinal slida)
Espacio
subaracnoideo
(contiene LCR)
Fig. 22-15. Sistema nervioso central (SNC).
706
CAPTULO 22
Cubiertas de encfalo y la mdula

espinal - meninges
Tanto el encfalo como la mdula espinal estn encerrados por
tres cubiertas o membranas protectoras denominadas meninges
(fig. 22-16). Desde afuera son: 1) la duramadre, 2) la aracnoides
y 3) la piamadre.
Duramadre: la membrana ms externa es la duramadre, que
significa "madre dura" o "resistente". Esta fuerte cubierta fibrosa del
encfalo tiene una capa interna y una externa. La capa externa
de la duramadre est firmemente fusionada a la capa interna, excepto por los espacios provistos por los grandes canales sanguneos venosos, denominados senos venosos o senos de la duramadre. La capa externa se adhiere ntimamente a la capa interna
del crneo. Las capas internas de la duramadre por debajo de estos senos se unen para formar la hoz del cerebro, como se observa en las Te hacia abajo en la fisura longitudinal entre los dos hemisferios cerebrales (en un dibujo ulterior, figura 22-19).
Piamadre: la ms interna de estas membranas es la piamadre,
que literalmente significa "madre tierna". Esta membrana es muy
delgada y altamente vascular, y se ubica prxima al encfalo y la
mdula espinal. Encierra toda la superficie del encfalo, y se hunde en cada una de las fisuras y surcos.
Aracnoides: entre la piamadre y la duramadre, existe una delicada membrana avascular, llamada la aracnoides. Delicadas trabculas filiformes fijan la aracnoides a la piamadre, de ah el trmino
"madre araa".
Seno venoso
(duramadre)
Crneo (hueso)
Espacios
menngeos:
Meninges
(membranas):
1. Espacio
epidural
1. Duramadre
(capas interna
y externa)
2. Espacio
subdural
2. Aracnoides
3. Piamadre
3. Espacio subaracnoideo
(lquido cefalorraqudeo
[LCR])
Encfalo
Hoz del cerebro
Fig. 22-16. Meninges y espacios menngeos.
ESPACIOS MENNGEOS (fig 22-16)

Inmediatamente por fuera de cada capa menngea hay un espacio
o espacio potencial. Por lo tanto, existen tres de estos espacios o
espacios potenciales: 1) el espacio epidural, 2) el espacio subdural y 3) el espacio subaracnoideo.
Espacio epidura/: por fuera de la duramadre, entre ella y la tabla interna del crneo, hay un espacio potencial, denominado epi-
duro/.
Espacio subdura/: por debajo de la duramadre, entre ella y la
aracnoides, hay un espacio estrecho, denominado subduro/, que
contiene una delgada pelcula de lquido y varios vasos sanguneos.
Tanto el espacio epidural como el subdural son sitios potenciales
para la hemorragia despus de un traumatismo de crneo.
Espacio subaracnoideo: por debajo de la membrana aracnoides, entre ella y la piamadre, hay un espacio comparativamente
amplio, denominado suborocnoideo. El espacio subaracnoideo
tanto del encfalo como de la mdula espinal normalmente est
lleno de lquido cefalorraqudeo (LCR).
TRES DIVISIONES DEL ENCFALO

El encfalo puede dividirse en tres reas generales: 1) el encfalo anterior, 2) er mesencfalo y 3) el encfalo posterior. Estas
tres divisiones se subdividen, a su vez, en reas y estructuras especficas, como se muestra en el dibujo del corte mediosagital de la
figura 22-17 y en el cuadro resumen de las divisiones del encfalo, a la derecha. Cada una de estas divisiones se describir con ms
detalle en este captulo.
TRONCO ENCEFLICO
La combinacin de mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo forma el tronco enceflico, que atraviesa el gran orificio en la
base del crneo, el foramen magno, para convertirse en la mdula espinal.
En el cuadro resumen de la derecha, se incluyen trminos secundarios para estas divisiones del encfalo.
(3) Encfalo'\
posterior
Cerebelo \
Protuberancia \
Mdula espinal
Bulbo raqudeo
Fig. 22-17. Encfalo (corte mediosagital).
CUADRO 22-2. RESUMEN DE LAS DIVISIONES DEL ENCFALO
l. Encfalo anterior
(prosencfalo)
--E
Cerebro
(Telencfalo)
T' I
H~ amt,ol
==t-(Diencfalo)
IpO a amo
2. Mesencfalo - - - - - Mesencfalo ~
3. Encfalo posterior
(rombencfalo)
-E
Protuberancia
Bulbo raqudeo
Cerebelo
Tronco enceflico
Porcin anterior del encfalo

La primera parte del prosencfalo que se estudiar es el gran cerebro.
707
CAPiTULO 22
TOMOGRAFfA COMPUTARIZADA
Lbulos del cerebro:

Corteza cerebral
(1) Lbulo frontal - - - - - - - - - - . .

(2) Lbulo parietal - - - ,
CEREBRO
En la figura 22-18, se muestra un corte sagital a travs de la cabeza y el cuello que deja intactos el encfalo y la parte superior de la
mdula espinal;.se observa el tamao relativo de las distintas estructuras, que incluyen los cinco lbulos del cerebro. La capa superficial de todo el cerebro, de unos 2 a 4 mm de espesor, que se
encuentra directamente debajo del crneo seo, se denomina corteza cerebral. Como puede observarse, el cerebro ocupa la mayor
parte de la cavidad craneal.
(3) Lbulo occipital
(4) Lbulo temporal

(5) nsula, lbulo central (no se muestra)
Cinco lbulos de cada hemisferio cerebral

Cada lado del cerebro"'se denomina hemisferio cerebral y est dividido en cinco lbulos. Los cuatro lbulos que se observan en las
figuras 22- 18 Y22-19 se ubican por debajo de los huesos del crneo del mismo nombre. El lbulo frontal se sita por debajo del
hueso frontal, con el lbulo parietal debajo del hueso parietal. Asimismo, el lbulo occipital y el lbulo temporal estn por debajo de sus huesos craneales respectivos. El quinto lbulo, denominado la nsula, o lbulo central, se localiza ms centralmente y no
se puede observar en estas imgenes.
HEMISFERIOS CEREBRALES
En la figura 22-19, se muestra la parte superior del encfalo. El cerebro est parcialmente separado por una fisura longitudinal profunda en el plano mediosagital. Esta fisura divide el cerebro en los
hemisferios derecho e izquierdo. Se observan nuevamente partes
de los lbulos frontal, parietal y occipital en este dibujo de una
vista superior.
La superficie de cada hemisferio cerebral est marcada por numerosos surcos y circunvoluciones, que se forman durante el crecimiento embrionario rpido de esta porcin del encfalo. Cada circunvolucin o rea elevada se denomina giro. Dos de estos giros que se
han identificado en las radiografas seccionales de la TC son un giro
central anterior (precentral) y un giro central posterior (poscentral), como se muestra a cada lado del surco central. Un surco es
una hendidura poco profunda, y el surco central, que divide los lbulos frontal y parietal del cerebro, es un reparo anatmico utilizado
para identificar reas sensoriales especficas de la corteza.
Un surco ms profundo se denomina fisura, como la fisura longitudinal profunda que separa los dos hemisferios.
El cuerpo calloso, localizado en la profundidad dentro de la fisura longitudinal y no visible en este dibujo, consiste en una masa
arqueada de fibras transversas (sustancia blanca) que conectan los
dos hemisferios cerebrales.
VENTRcULOS CEREBRALES
Es importante conocer bien los ventrculos cerebrales para la TC
craneal, porque se identifican fcilmente en los cortes. El sistema
ventricular del encfalo est conectado al sistema subaracnoideo.
Existen cuatro cavidades en el sistema ventricular. Estas cuatro cavidades estn llenas de lquido cefalorraqudeo (LCR) y se interconectan a travs de pequeos tubos.
El sistema ventricular contiene cuatro cavidades mayores.
Los ventrculos laterales derecho e izquierdo se localizan en los
hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. El tercer ventrculo es
un ventrculo nico ubicado centralmente y por debajo de los ventrculos laterales. El cuarto ventrculo tambin es un ventrculo aislado
localizado centralmente, justo por debajo del tercer ventrculo.
El LCR se forma en los ventrculos laterales en lechos capilares
especializados, denominados plexos coroideos, que filtran la sangre para formar el LCR. Segn la Anatoma de eray, hay aproximadamente 140 mL de LCR dentro de todo el SNC y a su alrededor,
aun cuando se forman hasta 500 mL de LCR diarios, con el balance que es reabsorbido en el sistema circulatorio venoso. Se cree
que el LCR cumple algn papel nutriente durante el desarrollo, pero en el adulto, cumple un papel protector para el SNC.
Fig. 22-18. Cuatro lbulos localizados en cada hemisferio cerebral.
Hemisferio izquierdo
Giro central
anterior
Fisura longitudinal
Hemisferio derecho
I
Lbu lo frontal
e- ",*,~~ Lbulo parietal

Lbulo occipital
Fig. 22-19. Hemisferios cerebrales (vista superior) que muestran los

lbulos frontal, parietal y occipital, y las diferencias relativas entre un
giro, un surco y una fisura.
Anterior
Posterior
Ventriculos
laterales
(derecho
e izquierdo)
Tercer ventrculo
Cuarto ventrculo
Fig. 22-20. Ventrculos cerebrales.
708
CAPTU LO 22
VENTRCULOS lATERALES
Cada ventrculo lateral est compuesto por cuatro partes. Las vistas
superior y lateral de la figura 22-21 muestran que cada ventrculo
lateral tiene un cuerpo localizado centralmente y tres proyecciones
o cuernos que se extienden desde el cuerpo. El cuerno anterior
o frontal est hacia el frente. El cuerno posterior u occipital est
hacia el dorso, y el cuerno inferior o temporal se extiende inferiormente.
Los dos ventrculos laterales se localizan a cada lado del plano
mediosagital dentro de los hemisferios cerebrales y son imgenes
en espejo uno del otro. Ciertos procesos patolgicos, como una lesin ocupante o "masa", alteran el aspecto simtrico del sistema
ventricular, como se observa en las radiografas de la Te.
TERCER VENTRcULO
Cada uno de los ventrculos laterales se conecta con el tercer ventrculo a travs de un foramen interventricular. El tercer ventrculo est localizado en la lnea media y tiene una forma ms o menos de cuatro lados. Se sita inmediatamente por debajo del nivel
de los cuerpos de los dos ventrculos laterales. La glndula pineal
est fijada al techo de la parte posterior del tercer ventrculo, directamente por encima del acueducto cerebral, lo que produce un receso en la parte posterior de este ventrculo. (La glndula pineal
tambin se muestra en un dibujo ulterior de la figura 22-28 en relacin con la porcin del tlamo del encfalo anterior.)
CUARTO VENTRCULO
La cavidad del tercer ventrculo conecta posteroinferiormente con
el cuarto ventrculo a travs de un pasaje conocido como acueducto cerebral. El cuarto ventrculo de forma romboidal conecta
con una porcin ancha del espacio subaracnoideo, denominada
cisterna cerebelobulbar (vanse las figuras 22-22 y 22-25).
A cada lado del cuarto ventrculo hay una extensin lateral, denominada receso lateral, que tambin conecta con el espacio
subaracnoideo a travs de un orificio o foramen.
VISTA SUPERIOR DE lOS VENTRCULOS
En la figura 22-23, se muestra una vista superior de los ventrculos. Esta vista muestra la relacin del tercero y cuarto ventrculos
con los dos ventrculos laterales. El tercer ventrculo se observa
solo como una estructura estrecha similar a una hendidura en la lnea media entre los cuerpos de los ventrculos laterales y por debajo de ellos.
Se muestra claramente el acueducto cerebral que conecta el
tercer ventrculo con el cuarto ventrculo.
Se ilustra el receso lateral a cada lado del cuarto ventrculo, lo
que provee una comunicacin con el espacio subaracnoideo.
Se observan bien nuevamente en esta vista superior el cuerpo,
el cuerno inferior, y los cuernos anterior y posterior de cada uno
de los ventrculos laterales.
Cuerno anterior (frontal)
Cuerpo
Cuerno
inferior
(temporal)
Vista
lateral
Vista
superior
Cuerno
posterior
(occipital)
Fig. 22-21. Ventrculos laterales.
Posterior
Foramen interventricular
Anterior
Glndula
pineal
Tercer
ventrculo
Cuarto
ventrculo
Acueducto
cerebral
Cisterna
cerebelobulbar
Fig. 22-22. Tercero y cuarto ventrculos (vista lateral).
Ventrculos laterales
Cuerno
anterior ------....
Anterior
Cuerpo------....
Tercer ventrculo
Acueducto
cerebral
- - - - Cuarto ventrculo
Cuerno ------'!lli'l
posterior
l./
Receso lateral
Posterior
Fig. 22-23. Ventrculos (vista superior).
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
VISTA ANTERIOR DE lOS VENTRCULOS

En la figura 22-24, se muestra una vista anterior de 105 ventrculos
dentro del encfalo. Los formenes interventriculares conectan
el cuerpo de cada ventrculo lateral con el tercer ventrculo. Esta vista destaca el hecho de que el tercero y cuarto ventrculos son estructuras de la lnea media. El cuerno anterior, el cuerpo y el
cuerno inferior de cada ventrculo lateral se muestran en este dibujo como apareceran en una proyeccin frontal. Tambin se observa la reg-in del receso lateral que conecta el cuarto ventrculo
con el espacio subaracnoideo.
CISTERNAS SUBARACNOIDEAS
Como ya se seal, el LCR es elaborado normalmente dentro de
cada ventrculo lateral. Luego pasa a travs del tercer ventrculo hacia el cuarto. Despus de abandonar el cuarto ventrculo el LCR,
rodea completamente el encfalo y la mdula espinal al llenar el
espacio subaracnoideo, como se muestra por las reas punteadas rojas de la figura 22-25. Cualquier bloqueo a lo largo de la va
que conduce desde 105 ventrculos hasta el espacio subaracnoideo
puede producir una acumulacin excesiva de LCR dentro de los
ventrculos, trastorno conocido como hidrocefalia.
Existen varias reas ms grandes dentro del espacio o sistema
subaracnoideo, denominadas cisternas, la ms grande es la cisterna cerebelobulbar (cisterna magna), localizada por debajo del
cuarto ventrculo y el cerebelo.
Puncin cisternal. La cisterna cerebelobulbar es el sitio para una
puncin cisternal por medio de una aguja insertada en esta cisterna entre C1 y el hueso occipital, a fin de introducir anestesia en
el espacio subaracnoideo. Esta localizacin es un sitio secundario
de puncin, y el sitio primario de la puncin lumbar es el espacio
L3-L4, como se muestra en un dibujo previo (fig. 22-15).
La cisterna pontina se localiza inmediatamente por debajo y
por delante de la protuberancia. Cada uno de los "puntos" negros
ms grandes de estos dibujos indica cisternas especficas que suelen recibir el nombre segn sus localizaciones. La cisterna quiasmtica, que se muestra en el dibujo de una vista superior del
encfalo (fig. 22-26), se denomina as, por su relacin con el
quiasma ptico, el sitio de entrecruzamiento de los nervios pticos,
como se mostrar en dibujos posteriores.
Otras cisternas se ubican a lo largo de la base del encfalo y el
tronco enceflico. Como el mesencfalo est totalmente rodeado
por cisternas llenas de lquido, esta rea se puede observar bien en
una Te.
El espacio subaracnoideo y el sistema ventricular llenos de LCR
son importantes en la TC, porque estas reas pueden ser diferenciadas de las estructuras tisulares.
709
cAPfru LO 22
Foramen interventricular
Cuerno
;:"'j1~~--- anterior
-':'.!;'H'---
Cuerpo
""~"hlt-- Cuerno
inferior
Tercer
ventrculo
Cuarto
ventrculo
Receso lateral
Fig. 22-24. Ventrculos (vista anterior).
Espacio subaracnoideo
Tercer
ventrculo
Cisternas
Cuarto
ventrculo
Protuberancia
Cisterna pontina
Cisterna cerebelobulbar (Cisterna magna
Fig. 22-25. Cisternas subaracnoideas - vista lateral.
Cisterna
quiasmtica
Fig. 22-26. Cisternas subaracnoideas - vista superior.
710
CAPTU LO 22
TLAMO
Despus del gran cerebro, la segunda parte del encfalo anterior
es el tlamo (figs. 22-27 y 22-28). El tlamo es una estructura
ovalada relativamente pequea (de unos 2,5 cm de longitud) localizada justo por encima del mesencfalo y debajo del cuerpo calloso. Consiste en dos masas ovaladas de sustancia primariamente
gris o ncleos que forman parte de las paredes del tercer ventrculo, inmediatamente por encima del mesencfalo.
Estos grupos de ncleos (sustancia gris) del tlamo sirven como
estaciones de relevo para la mayor parte de los impulsos sensitivos cuando se dirigen desde la mdula espinal y las estructuras del
mesencfalo hasta la corteza cerebral. Por lo tanto, el tlamo sirve
como un centro de interpretacin para ciertos impulsos sensitivos, como dolor, temperatura y tacto, as como ciertas emociones y la memoria.
El tlamo y el hipotlamo en conjunto forman la porcin del
diencfalo del cerebro anterior, ya descrita.
HIPOTLAMO
La tercera y ltima divisin del encfalo anterior es el hipotlamo
(figs. 22-27 y 22-28). "Hipo" significa debajo; de ah su localizacin debajo del tlamo. El hipotlamo forma el piso y las paredes inferiores del tercer ventrculo. Tres estructuras importantes
asociadas con el hipotlamo son el infundbulo, la glndula hipfisis posterior y el quiasma ptico.
El infundbulo es una prolongacin cnica que se proyecta hacia
abajo y termina en el lbulo posterior de la glndula hipfisis. El infundbulo ms la hipfisis posterior se conoce como neurohipfisis.
El quiasma ptico (fig. 22-27) se denomina as, porque se asemeja a la letra griega X Oi o chi). Se localiza por encima de la glndula hipfisis y por delante del tercer ventrculo.,
El hipotlamo es pequeo, pero controla importantes actividades corporales a travs de una conexin con el sistema endocrino. La mayora de estas actividades se relacionan con la homeostasis, la tendencia o capacidad del cuerpo a estabilizar sus estados
corporales normales.
Mesencfalo y encfalo posterior
Cuerpo calloso
Tlamo
(pared del
tercer
ventrculo)
Quiasma ptico
Infundbulo
Cuarto
ventrculo
Hipfisis
posterior
Neurohipfisis
Fig. 2227. Tlamo e hipotlamo (vista mediosagital).
Encfalo anterior:
- Cerebro
- Tlamo
- Hipotlamo
Cuerpo
calloso
Glndula
pineal
Infundbulo
,
(f .~
1 '.
\.
Glndula
hipfisis.
,. ...
'\
.~
\
Encfalo posterior: '.,
-Cerebelo
-Protuberancia
-Bulbo raqudeo
/'
Mdula espinal
Fig. 22-28. Encfalo (vista mediosagital).
El mesencfalo se observa como una porcin corta y contrada del

tronco enceflico superior que conecta el encfalo anterior con el
encfalo posterior.
El encfalo posterior consiste en el cerebelo, la protuberancia y el bulbo raqudeo. Como se observa en el dibujo de la figura 22-28, el cerebelo es la porcin ms grande del encfalo posterior y la segunda porcin ms grande de todo el encfalo; se describe en detalle en la pgina siguiente.
TRONCO ENCEFLICO
El tronco enceflico incluye el mesencfalo y la protuberancia y el
bulbo raqudeo. La protuberancia es una estructura ovalada prominente por debajo del mesencfalo. El bulbo raqudeo es la porcin
final del tronco enceflico, localizada en el nivel del foramen magno, el orificio en la base del crneo. Por lo tanto, el tronco enceflico est compuesto por mesencfalo, protuberancia y bulbo raqudeo, y conecta el encfalo anterior con la mdula espinal.
GLNDULAS HIPFISIS Y PINEAL
Dos estructuras importantes de la lnea media son las glndulas hipfisis y pineal. En la figura 22-22 se ilustr la glndula pineal en
relacin con el tercer ventrculo. Esta pequea glndula (de aproximadamente 5 mm de longitud) es una glndula endocrina, que
secreta hormonas que ayudan a regular ciertas actividades secretorias.
La importante hipfisis o glndula pituitaria, es llamada la

glndula "maestra", porque regula muchas actividades corporales.
Se localiza en la silla turca del hueso esfenoides y est protegida
por ella, y est fijada al hipotlamo del encfalo por el infundbulo (que se muestra en las figuras 22-27 y 22-28). Esta glndula,
que tambin es relativamente pequea, alrededor de 1,3 cm de
dimetro, est dividida en los lbulos anterior y post~rior. Las hormonas secretadas por esta glndula maestro controlan una amplia
gama de funciones corporales, que incluyen el crecimiento y las
funciones reproductivas.
CAPlU LO 22
CEREBELO
La ltima parte del encfalo es el cerebelo (fig. 22-29), que ocupa la porcin principal de la fosa craneal inferior y posterior. En el
adulto, la proporcin de tamao entre el cerebro y el cerebelo es
aproximadamente de ocho a uno.
El cerebelo tiene una forma algo similar a una mariposa y consiste en los hemisferios derecho e izquierdo unidos por una banda mediana estrecha, el vermis. Hacia el extremo superior de la
superficie anterior est la ancha y poco profunda incisura cerebelosa anterior. El cuarto ventrculo se localiza dentro de la incisura
cerebelosa anterior, que separa la protuberancia y el bulbo raqudeo del cerebelo.
Inferiormente, a lo largo de la superficie posterior los hemisferios cerebelosos estn separados por la incisura cerebelosa posterior. Una extensin de la duramadre, denominada la hoz del
cerebro, se localiza dentro de la incisura cerebelosa posterior.
El cerebelo coordina fundamentalmente las importantes funciones motoras del cuerpo, como coordinacin, postura yequilibrio.
Sustancia gris y sustancia blanca

El SNC puede dividirse por el aspecto en sustancia blanca y sustancia gris. La sustancia blanca en el encfalo y la mdula espinal
est compuesta por tractos, que consisten en haces de axones
mielnicos. Los axones mielnicos son aquellos axones envueltos
en una vaina de mielina, una sustancia grasa que tiene un color
blanco cremoso. Por lo tanto, los axones forman la mayor parte de
la sustancia blanca.
La sustancia gris est compuesta principalmente por las dendritas de las neuronas y los cuerpos celulares. En la figura 2230, se muestra un corte del tejido enceflico a travs de los hemisferios cerebrales. En este nivel del encfalo, la sustancia gris forma
la corteza cerebral externa, mientras que el tejido enceflico debajo de la corteza es sustancia blanca. Esta masa subyacente de
sustancia blanca se denomina centro semioval. En la profundidad
del cerebro, por debajo de este nivel, hay ms sustancia gris, denominada los ncleos cerebrales o ganglios basales.
Como una Te de crneo, puede diferenciar entre sustancia blanca y gris, un corte a travs de los ncleos cerebrales proporciona
mucha informacin diagnstica. El corte horizontal o axial del hemisferio cerebral derecho de la figura 22-31 muestra aquellas
reas que habitualmente se pueden observar. Las reas de sustancia blanca incluyen el cuerpo calloso y el centro semioval. Las
reas de sustancia gris incluyen los ncleos cerebrales, el tlamo
y la corteza cerebral.
RESUMEN - SUSTANCIA BLANCA Y SUSTANCIA GRIS

Sustancia blanca. La sustancia blanca consiste en axones mielnicos identificados comnmente en los cortes enceflicos de la Te
como tejido de aspecto claro o "blanco". Se observa ms comnmente en los cortes secciona les de los hemisferios cerebrales como
masas blancas subcorticales del centro semioval, que son fibras
que conectan la sustancia gris de la corteza cerebral con las partes
profundas ms caudales del mesencfalo y la mdula espinal.
La segunda estructura importante de la sustancia blanca es el
cuerpo calloso, una banda de fibras que conecta los hemisferios
cerebrales derecho e izquierdo en la profundidad de la fisura longitudinal.
Sustancia gris. La delgada capa externa de los pliegues de la corteza cerebral es la sustancia gris, formada por dendritas y cuerpos
celulares.
Otra sustancia gris del encfalo incluye estructuras enceflicas
ms centrales, como los ncleos cerebrales o los ganglios basales, localizados en la profundidad de los hemisferios cerebrales, y
los grupos de ncleos que forman el tlamo.
711
Incisura cerebelosa anterior

, - - - - - - (cuarto ventrculo)
Hemisferio cerebeloso
derecho
.
Vermis
Superficie posterior
Incisura cerebelosa posterior

(contiene la hoz del cerebelo)
Fig. 22-29. Cerebelo.
Sustancia
blanca
-axones
Sustancia gris
(corteza cerebral externa)
-dendritas
y cuerpos
celulares
Fig. 22-30. Corte enceflico que muestra la sustancia blanca y gris.
Sustancia gris:
Sustancia blanca:
Ncleos
cerebrales
Cuerpo calloso
Tlamo
Centro semioval ---E=::AWT" - - - - - - Corteza cerebral
Fig. 22-31. Sustancia blanca y gris.
711
CAPTU LO 22
NCLEOS CEREBRALES (GANGLIOS BASALES)

Los ncleos cerebrales, o ganglios basales, son colecciones pares
de sustancia gris, en la profundidad de cada hemisferio cerebral
(fig. 22-32). Existen cuatro reas o agrupamientos especficos de
estos ncleos cerebrales, como se muestra en este dibujo cortado:
1) el ncleo caudado, 2) el ncleo lenticular, compuesto por putamen y globo plido, 3) el claustro (no visible en este dibujo) y
4) el ncleo amigdalino o cuerpo amigdalina.
En este dibujo se muestra la relacin del tronco enceflico y el
cerebelo con tres de los ncleos cerebrales y con el tlamo. Los
ncleos cerebrales son colecciones de sustancia gris bilateralmente simtricas, localizadas a ambos lados del tercer ventrculo.
ENCFALO - SUPERFICIE INFERIOR

Este dibujo de la superficie inferior del encfalo muestra el infundbulo, la glndula hipfisis y el quiasma ptico, que son anteriores a la protuberancia y el mesencfalo (fig. 22-33). Hacia delante desde el quiasma ptico, estn los grandes nervios pticos
y posterolateralmente estn las cintillas pticas. Se muestra una
porcin del cuerpo calloso, localizada en la profundidad de la fisura longitudinal.
PARES CRANEALES
Los 12 pares de nervios craneales estn fijados a la base del encfalo y abandonan el crneo a travs de distintos formenes. La
identificacin de todos estos nervios craneales en las radiografas o
dibujos generalmente excede el conocimiento que se requiere de
los tcnicos radilogos.
Sin embargo, los tcnicos deben conocer todos los nombres y
las funciones generales descritos luego. Se los numera de adelante hacia atrs con nmeros romanos. Los nervios craneales ms
pequeos son los IV, o nervios trocleares, y los ms grandes son
los V, los nervios trigminos.
Ncleos cerebrales (lado izquierdo)

Tlamo
~--
1. Ncleo caudado (cabeza)
2. Ncleo lenticular
(putamen)
4. Ncleo amigdalino
Cerebelo
Mesencfalo
(pednculo
cerebral)
Tronco enceflico
Posterior
Anterior
Fig. 22-32. Vista mediosagital de los ncleos cerebrales (ganglios basales) en la profundidad del cerebro.
Anterior
Cuerpo calloso
Nervios craneales:
Glndula
pituitaria
(hipfisis)
Nervio ptico
Quiasma ptico --!-wn~~
Infundbulo
VIII
Mesencfalo
(pednculo
cerebral)
IX
CUADRO 22-3. PARES CRANEALES
1. Nervio olfatorio (olfato)

11. Nervio ptico (visin)
111. Nervio oculomotor (motor ocular comn) (movimiento ocular)
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
Nervio
trodear (pattico) (movimiento ocular)

trigmino (sensitivomotor mixto con tres ramas)
abducens (motor ocular externo) (movimiento ocular)
facial (sensitivomotor)
vestibulocodear (auditivo) (audicin)
glosofarngeo (gusto y deglucin)
vago (sensitivomotor)
accesorio (espinal accesorio) (deglucin)
hipogloso (lengua, habla y deglucin)
Protuberancia
Posterior
Fig. 22-33. Encfalo (vista inferior).
TOMOGRAFfA COMPUTARIZADA
CAVIDAD ORBITARIA
Las cavidades orbitarias, a menudo, se incluyen en la rutina de la
Te de crneo. La cavidad orbitaria, segn se diseca desde la parte
anterior, incluye el bulbo del ojo y numerosas estructuras asociadas, que se ilustran en la figura 22-34. El contenido orbitario incluye los msculos oculares, nervios (el gran nervio ptico), vasos
sanguneos, grasa orbitaria, glndula lagrimal, y saco y conducto lagrimal.
Glndula
lagrimal
713
:'----;--- Grasa orbitaria

:----c~--
Bulbo
Saco y conducto
lagrimal
Msculos
oculares
CAVIDADES ORBITARIAS (VISTA SUPERIOR)

Las cavidades orbitarias estn expuestas desde arriba en la figura
22-35 al retirar la placa orbitaria del hueso frontal. La rbita derecha ilustra el relleno normal de la cavidad orbitaria. La glndula lagrimal en el cuadrante superior externo, la grasa orbitaria y los
msculos oculares a ludan a llenar toda la cavidad. Se observa a
la arteria cartida interna ingresando en la base del crneo. En
este punto, la arteria cartida interna ya ha emitido una arteria que
irriga el contenido orbitario.
La cavidad orbitaria izquierda, sin la grasa y algunos msculos,
ilustra el recorrido del nervio ptico ms grande, a medida que sale del bulbo para discurrir medialmente hasta el quiasma ptico.
Los tumores orbitarios y los cuerpos extraos pueden ser detectados fcilmente con la Te de las rbitas.
VA VISUAL
Los axones que abandonan cada globo ocular discurren a travs de
los nervios pticos hasta el quiasma ptico. Dentro del quiasma
ptico, algunas fibras cruzan hacia el lado opuesto y algunas se
mantienen del mismo lado, como se muestra en la figura 22-36.
Despus de atravesar el quiasma ptico, las fibras forman una cinti!la ptica. Cada cintilla ptica entra en el encfalo y termina en
el tlamo.
En el tlamo, las fibras hacen sinapsis con otras neuronas, cuyos
axones forman las radiaciones pticas, que entonces, pasan hacia los centros visuales en la corteza de los lbulos occipitales del
cerebro. Debido al entrecruzamiento parcial de las fibras, la vista
puede ser afectada de distintas formas, segn la localizacin de
una lesin en la va visual. Un ejemplo es la hemianopsia, que
produce ceguera o visin defectuosa solo en el 50% del campo visual de cada ojo.
CAPTULO 22
Fig. 22-34. Cavidad orbitaria.
Grasa
orbitaria
Msculo
ocular
Quiasma
ptico
Arteria
cartida
interna
Izquierda
Derecha
Fig. 22-35. Cavidades orbitarias (vista superior).
Nervio ptico
Quiasma ptico
Cintilla ptica
Tlamo
Radiacin ptica
Corteza visual
(lbulos occipitales
del cerebro)
Fig. 22-36. Va visual.
714
CAPTULO 22
TOMOGRAFA COM PUTARIZADA
Tomografa computarizada de crneo

UTILIDAD
La utilidad primaria de la TC de crneo (a veces denominada Te de
cabeza) es proveer un diagnstico definitivo que, generalmente,
no requiere otras pruebas para su verificacin. En muchos casos, la
TC de crneo s proporciona este alto grado de confiabilidad. Por
ejemplo, un traumatismo agudo de crneo puede provocar la formacin de un hematoma epidural o subdural. Este tipo de lesin
puede ser diagnosticada de forma rpida, precisa e inequvoca mediante la TC de crneo.

Casi toda sospecha de un proceso patolgico que afecte el encfalo es una indicacin para la TC de crneo.
Algunas de las indicaciones ms frecuentes para la TC incluyen:
Sospecha de neoplasias, masas, lesiones o tumores enceflicos
Metstasis enceflicas
Hemorragia intracraneal
Aneurisma
Absceso
Atrofia enceflica
Anomalas postraumticas (como hematomas epidurales y
subdurales)
Anomalas adquiridas o congnitas
Fig. 22-37. Te anormal (tumor

gliomatoso) sin medio de contraste.
Fig. 22-38. Te con medio de

contraste.
EJEMPLOS DE IMGENES ANORMALES

EN LA Te DE CRNEO
Glioma
Un ejemplo de una imagen patolgica en la TC se muestra en las

figuras 22-37 y 22-38. Esta lesin particular es un glioma, un tipo
de tumor enceflico. En la figura 22-37, se muestra un corte de TC
sin contraste, y una versin con refuerzo de contraste del mismo
corte en la figura 22-38. El refuerzo con contraste es necesario
siempre que se sospeche una neoplasia, debido a la posible ruptura de la barrera hematoenceflica, como se describe en el anlisis del medio de contraste y la barrera hematoenceflica.
Fig. 22-39. Hematoma subdural.
Fig. 22-40. Hidrocefalia.
Hematoma subdural e hidrocefalia
Otros dos ejemplos positivos de TC craneales se ilustran en las figuras 22-39 y 22-40. En la figura 22-39, se muestra un hematoma subdural grande bilateral. Un hematoma subdural comprende
una coleccin de sangre debajo de la duramadre, por un traumatismo de crneo. Esta acumulacin de sangre produce compresin
y dao del tejido enceflico, lo que conduce a somnolencia o prdida de conciencia. Este trastorno, ya sea agudo o crnico, puede
diagnosticarse sin refuerzo de contraste en la Te.
La figura 22-40 muestra un ejemplo de hidrocefalia, causada
por el bloqueo del drenaje del LCR desde los ventrculos, lo que
provoca agrandamiento de los ventrculos y presin sobre el encfalo. Obsrvense los ventrculos agrandados y qu bien que se observan en la Te.
Medio de contraste y barrera hematoenceflica
Se estima que del 50% al 90% de las TC de crneo requieren medios de contraste. Los medios de contraste utilizados son similares
a los usados para la urografa excretora. Estos medios de contraste
yodados suelen administrarse como una inyeccin en bolo, pero
tambin pueden introducirse lentamente a travs de una infusin
intravenosa.
El encfalo est bien irrigado con vasos sanguneos que transportan oxgeno y nutrientes. El aporte de oxgeno debe ser constante, porque la privacin total del oxgeno durante 4 minutos puede causar dao permanente de las clulas enceflicas. Asimismo,
la glucosa debe estar continuamente disponible, porque el almacenamiento de hidratos de carbono en el encfalo es limitado. La
glucosa, el oxgeno y ciertos iones pasan fcilmente desde la sangre circulatoria al lquido extracelular, luego a las clulas enceflicas.
Otras sustancias halladas en la sangre, normalmente entran en las
clulas enceflicas de forma muy lenta. Sin embargo, aun otras, como las protenas, la mayora de los antibiticos y los medios de
contraste, no pasan en absoluto desde el sistema capilar craneal normal hasta las clulas enceflicas.
El encfalo es diferente de otros tejidos, ya que es una barrera
natural para el pasaje de ciertas sustancias. Este fenmeno natural
se denomina barrera hematoenceflica. Por lo tanto, el medio de
contraste que aparece fuera del sistema vascular normal es una indicacin de que algo est mal.
Principios de posicionamiento de la TC de crneo

Los principios bsicos del posicionamiento del crneo utilizados en
la radiografa convencional tambin se aplican a la radiografa computarizada. En todas las Te de crneo, las caractersticas importantes son la ausencia de rotacin y la ausencia de inclinacin de
[a cabeza, de modo que pueda determinarse toda asimetra bilateral debida a procesos patolgicos.
En la figura 22-41, se muestra una posicin frecuente para obtener imgenes de Te de crneo, en donde el mentn est descendido y se coloca un soporte debajo de [a cabeza, de modo que
[a lnea infraorbitomeatal est a 25 de la vertical.
Para el barrido de [a regin orbitaria, se necesita una posicin
ceflica ligeramente diferente, con la lnea infraorbitomeatal vertical y paralela a[ haz de rayos X (vase fig. 22-42).
Los mtodos de posicionamiento especficos y las rutinas para
la Te de crneo varan, segn [as preferencias del radilogo y de
los protocolos del servicio y, por lo tanto, no se los describe ms
en este texto.
Las modernas unidades de Te permiten angular todo el gantry
que contiene los tubos de rayos X y e[ receptor, segn sea necesario, para estos procedimientos de Te de crneo.
En general, se obtiene una imagen piloto o [ocalizadora que incluye e[ comienzo y la terminacin de los barridos para el crneo,
similar a la que se muestra para el trax y el abdomen, ms adelante, en este captulo.
ANATOMA DE LOS CORTES ENCEFLICOS
Cortes axiales para el encfalo
Un procedimiento frecuente para una Te de crneo completa incluye una secuencia inicial de 6 a 10 barridos tomados en cortes
axiales. Estos barridos cubren todo el encfalo, desde la base hasta el vrtice, en [os cortes de hasta 13 milmetros. Segn [a unidad
de barrido, los cortes pueden ser ms finos, como de 5, 8 o 10 milmetros, lo que requiere ms barridos (los cortes de 5-7 mm son
frecuentes para los barridos craneales).
En esta pgina y en la siguiente, hay cuatro cortes axiales de
muestra del encfalo. Estos cortes incluyen las estructuras ms obvias marcadas tanto en la Te de un paciente como en el corte a
travs del mismo nivel de un encfalo cadavrico a [a derecha. Los
dibujos del lado superior derecho indican e[ nivel de esa Te y deben ayudar al lector a identificar las estructuras marcadas como se
observan en [as vistas axiales (corte transversal).
Al observar [as imgenes de [a Te, la derecha del paciente est situada a la izquierda del observador, como en la radiografa
convencional. Los barridos axiales se observan como si el observacor estuviera enfrentando al paciente y observando en e[ barrido
cesde los pies del paciente.
Un buen ejercicio de aprendizaje para las porciones de la ana- ma seccional de este captulo es primero intentar e identificar
2ntas estructuras marcadas como sea posible, antes de controlar
;; respuestas enumeradas abajo.
Corte axial 1 (figs. de 22-43 a 22-45)

e axial 1 es el ms superior de los cortes axiales y se denoel nivel hemisfrico extremo. Las partes marcadas son las
,,_'entes:
- -:>Orein anterior del seno sagital superior
=.. centro semiova[ (sustancia blanca del cerebro)
~ura longitudinal (regin de la hoz del cerebro)
reo
::::. G"o
?bfcin posterior del seno sagital superior
CAPTULO 22
715
Fig. 22-41. Posicionamiento para la Te de crneo, con la lnea infraorbitomeata[ a 25 de la vertical.
Fig. 22-42. Posicin de barrido orbitario, ton [a lnea infraorbitomeatal vertical.
Fig. 22-43. Corte axial 1 de Te.
=-
Fig. 22-44. Corte 1.
Fig. 22-45. Tejido enceflico,

corte l.
716
CAPTU LO 22
Corte axial 4 (figs. 22-46 a 22-48)
Este barrido es de la cuarta seccin axial tpica, que es del nivel

medioventricular. La regin de los ncleos cerebrales profundos
es visible en este nivel tanto en el barrido como en la fotografa del
tejido enceflico cadavrico.
Las estructuras marcadas son las siguientes:
A. Anterior del cuerpo calloso ("rodilla")
B. Cuerno anterior del ventrculo lateral izquierdo
C. Regin del ncleo caudado
D. Regin del tlamo
E. Tercer ventrculo
F. Glndula o cuerpo pineal (ligeramente calcificado)
G. Cuerno posterior (occipital) del ventrculo lateral izquierdo
Fig. 22-47. Corte axial 4.

A
B
Corte axial 5 (figs. 22-49 a 22-51)
La seccin axial 5 tpica visualiza el tejido enceflico a travs del

centro del tercer ventrculo.
Las partes marcadas son las siguientes:
A. Cuerpo calloso anterior ("rodilla")
B. Cuerno anterior del ventrculo lateral derecho
C. Tercer ventrculo
D. Regin de la glndula pineal
E. Protuberancia occipital interna
Fig. 22-48. Tejido encefli-
co, corte 4.
Corte axial 7, proyeccin orbitaria (figs. 22-52 a 22-54)
La seccin axial 7 representa un barrido y un dibujo de tejido en el

plano orbitario. Es ms difcil observar las estructuras en este
nivel en las TC, y se agreg un dibujo marcado para mostrarlas mejor. Se utiliza un ngulo diferente de posicin ceflica para visualizar mejor las cavidades orbitarias (vase figura 22-42 en la pgina
anterior).
Las estructuras marcadas son las siguientes:
A. Bulbo ocular o globo ocular
B. Nervio ptico derecho
C. Quiasma ptico (dibujo solamente)
D. Lbulo temporal
E. Protuberancia o mesencfalo
F. Cerebelo
G. Lbulo occipital (dibujo solamente)
H. Celdas areas mastoideas (TC solamente)
1. Senos esfenoidales y/o etmoidales (TC solamente)
Fig. 22-51. Tejido enceflico,
corte-5.
A
B
e
_ 1\1'c-.rm" D
~~f-I!\+~+E
-.,.f'"litll+-
CAPITU lO 22
717
Tomografa computarizada de trax

UTILIDAD
La utilidad primaria de la Te de trax es servir como un auxiliar
diagnstico de la radiografa de trax convencional. Sin embargo, debido a su eficacia en relacin con el costo, la radiografa convencional sigue siendo la herramienta primaria de screening en los
pacientes con sospecha de enfermedad torcica. La Te sirve como
modalidad de imgenes valiosa en la evaluacin y el manejo de
trastornos ya diagnosticados.
Las indicaciones comunes para la Te del trax son las siguientes:
Lesiones mediastnicas e hiliares
Aneurismas
Absceso o quiste (-aco lleno de lquido)
Enfermedad cardaca o pericrdica
Procesos patolgicos del trax (p. ej., asbestosis)
Diseccin de la aorta
EJEMPLO DE PATOLOGA TORCICA (figs. 22-55 y 22-56)
Estas figuras demuestran de qu modo la tomografa computarizada torcica puede ser utilizada para proveer informacin diagnstica sobre una masa mediastnica.
La radiografa AP (fig. 22-55) de un hombre de 53 aos demuestra un ensanchamiento mediastnico (flechos) de causa desconocida. Una Te axial (fig. 22-56) muestra una masa homognea
bien circunscripta en el mediastino posterior. A partir del valor de
atenuacin de esta masa, que es levemente superior al del agua,
se determin que esta masa era un quiste broncognico.
PROCEDIMIENTO PARA LA TC COMPLETA DE TRAX
Para determinar dnde se deben obtener los cortes, se toma comnmente un barrido localizador o piloto, en el cual los detectores y el tubo estn fijos, mientras el paciente se mueve a travs de
la abertura del gantry sobre el lecho para el paciente (fig. 22-57).
A medida que el paciente se mueve a travs de la abertura del
gantry, se realiza una exposicin, se procesan los datos con la computadora y se produce una imagen que se asemeja a una radiografa convencional (fig. 22-58).
Una vez obtenido este barrido piloto, se localiza el primer corte
en los vrtices, como muestra la lnea # 1, Y se selecciona el nivel
final (indicado por la lnea #30). El barrido contina hasta el nivel
del diafragma en los casos patolgicos mediastnicos. Si el inters
principal es un proceso maligno del pulmn, el barrido contina
hasta el nivel de las glndulas suprarrenales. Este barrido se realiza, porque algunos tumores malignos del pulmn dan metstasis
en las glndulas suprarrenales.
En los exmenes de Te de rutina del trax se utiliza comnmente un espesor de los cortes y un incremento del movimiento de la
mesa de 10 mm. En casos de lesiones ms pequeas, se utilizan
cortes ms pequeos de 3 a 5 mm.
Las masas de los tejidos blandos, a menudo, contraen o comprimen el esfago. Para ayudar a distinguir las dos, suelen utilizar
cremas esofgicas radioopacas para opacificar el esfago revistiendo la mucosa.
Con el advenimiento de los tomgrafos de tercera y cuarta generacin, con tiempos de exposicin ms rpidos, prcticamente
se han eliminado los artefactos producidos por el movimiento respiratorio y cardaco. Se debe solicitar a los pacientes que retengan
la respiracin de la misma forma para cada exposicin, ya sea
en espiracin, en inspiracin o en volumen de reposo. Este patrn
constante de retener la respiracin es importante durante todo el
examen para evitar la fluctuacin anatmica.
Sin embargo, con un tomgrafo con escner de volumen (helicoidal), como se utiliza comnmente en la Te de trax, puede emplearse una tcnica de una sola retencin. Con esta tcnica, el paciente toma una o dos respiraciones profundas y, luego, se le pide
que retenga la respiracin de 20 a 30 segundos.
Fig. 22-55. Radiografa AP.
Fig. 22-56. Imagen de Te - quiste broncognico.
Fig. 22-57. Obtencin de barridos pilotos o localizadores PA y lateral

para el posicionamiento de los cortes. (Cortesa de Picker Internationa!.)
Fig. 22-58. Barrido PA piloto o de localizacin.
718
CAPTU LO 22
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
Anatoma de los cortes torcicos

La anatoma del trax se trata en detalle en el captulo 2 sobre
anatoma general del trax, el captulo 10 sobre el trax seo y el
captulo 23 sobre el corazn y el sistema circulatorio del trax. Los
lectores deben dominar la anatoma que se explica en estos captulos, antes de continuar con este estudio de la anatoma seccional del trax.
MEDIOS DE CONTRASTE
La utilizacin de medios de contraste inyectados por va intravenosa es importante para la observacin de estructuras contenidas en
el mediastino. Los protocolos de los servicios de diagnstico por
imgenes y las preferencias del radilogo determinan el tipo especfico, el volumen a administrar y los sitios de inyeccin del contraste.
CORTES AXIALES DEL TRAX

Se ilustran cinco muestras de TC de trax de 10 mm de espesor,
en orientacin axial. Se presentan radiografas de trax y fotografas
de modelos, a la derecha de cada imagen de TC, con el nivel de
barrido sombreado en verde para ayudar a orientar al lector a las
estructuras anatmicas visualizadas en ese nivel.
El examen para estos barridos se obtuvo con inyecciones en bolo de contraste intravenoso.
CORTE AXIAL 1 (fig. 22-59)
El corte axial 1 representa un corte en el nivel de la escotadura
estema!.
A. Vena yugular interna derecha
B. Arteria cartida comn derecha
C. Trquea
D. Esternn
E. Articulacin esternoclavicular
F. Clavcula
G. Vena yugular interna izquierda
H. Arteria subclavia izquierda
J. Vrtebra 12-13
K. Arteria subclavia derecha
L. Columna vertebral y apfisis acromial
de la escpula
M. Cabeza del hmero
Fig. 22-59. Corte axial l.
El corte axial 3 representa un corte a travs de la porcin inferior
del manubrio.
A. Vena braquioceflica derecha (con
medio de contraste)
B. Arteria braquioceflica (innominada)
C. Manubrio esternal
D. Vena braquioceflica izquierda
E. Arteria cartida comn izquierda
F. Arteria subclavia izquierda
G. Esfago
H. Vrtebra 13-T4
1. Trquea
El corte axial 5 representa un corte en el nivel de la ventana aor-
t.9P>,w.9J. p .}JlP,J!P PDilD!)V)>>ID,J!,:?! &? ; &?!)J'[)) )XJ')jlJ'))

entre la aorta ascendente y la arteria pulmonar.
A. Vena cava superior
B. Aorta ascendente
C. Cuerpo del esternn
D. Ventana aortopulmonar
E. Esfago
F. Aorta descendente
G. Vrtebra T4-T5
H. Trquea

El corte axial 7 fue tomado en el nivel de 1 cm por debajo de la
carina.
A. Vena cava superior
B. Aorta ascendente
C. Arteria pulmonar principal
D. Vena pulmonar izquierda
E. Arteria pulmonar izquierda
F. Aorta descendente
G. Vrtebra T6-Tl
H. Vena cigos
1. Esfago
J. Arteria pulmonar derecha

En este nivel de corte axial lOa travs de la base del corazn, la
pequea rea rodeada (e) es la vlvula tricspide entre el ventrculo derecho y la aurcula derecha.
A. Vena cava inferior
B. Aurcula derecha
C. Vlvula tricspide
D. Pericardio
E. Ventrculo derecho
F. Tabique interventricular
G. Ventrculo izquierdo
H. Aurcula izquierda
J. Vrtebra T9-T 1O
K. Esfago
L. Hemidiafragma derecho y parte superior
del hgado
Fig. 22-63. Corte axial 10..
720
cAPiru LO 22
Tomografa computarizada de abdomen y pelvis

UTILIDAD
Con el advenimiento de la TC, ha aumentado significativamente la
capacidad para diagnosticar la morfologa abdominal y pelviana.
Debido a su velocidad y precisin, la TC se ha convertido en una
herramienta eficaz de manejo y tratamiento para la enfermedad
abdominal y pelviana, y ha sido especialmente til en los casos
de procesos malignos. El uso de pruebas diagnsticas estndar,
como la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE)
se ha reducido mucho, pues la TC es un examen completo y eficaz en relacin con el costo.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGAS Y EJEMPLOS
Abdomen
Sospecha de lesiones primarias o metastsicas del hgado, el
pncreas, el rin o el bazo (fig. 22-64).
Procesos patolgicos de la glndula suprarrenal.
Procesos patolgicos de los ganglios linfticos, donde la TC
ha reemplazado a la linfografa en la deteccin de los procesos
malignos de los ganglios linfticos.
Pancreatitis.
Abscesos.
Hematomas hepticos o esplnicos.
EJEMPLOS DE PATOLOGA ABDOMINAL

OBSERVADA POR re
Fig. 22-64. Metstasis hepticas - Mltiples lesiones hipodensas

de tamao variable dentro del tejido heptico, representan metstasi~
hepticas.
Pelvis
Carcinomas de prstata, cuello uterino, vejiga y ovario.
Masas de los tejidos blandos y enfermedades de los msculos pelvianos.
Sospecha de abscesos.
Evaluacin de la articulacin de la cadera, especialmente en
pacientes con traumatismo, como se muestra en la figura 23-65
(flecho).
Exclusin o deteccin de una enfermedad oculta (una enfermedad escondida u oculta, difcil de diagnosticar).
Fig. 22-65. Fractura acetabular izquierda - El barrido de una muje

de 18 aos muestra fracturas del segmento anterior del acetbulo.
CAPiTULO 22
721
PROCEDIMIENTO PARA LA TC COMPLETA

DE ABDOMEN Y PELVIS
Examen piloto o de localizacin

En la figura 22-66, se muestra un barrido piloto o de localizacin
que se utiliza para determinar los niveles de barrido inicial y final.
Por ejemplo, si el abdomen superior es la nica rea de inters, el
examen de la TC comnmente comienza con el primer corte en la
apfisis xifoides y contina hasta la cresta ilaca. Si la pelvis es la
nica rea de inters, el primer corte comienza en la cresta ilaca y
contina hasta la snfisis del pubis.
Espesor de los cortes e incremento de la mesa

(barrido seriado)
En los exmenes de rutina de abdomen y pelvis, se utiliza comnmente un corte de 19 mm de espesor. El parmetro utilizado
para el incremento de la mesa vara, segn la historia clnica. El incremento de la mesa, como se describe antes en este captulo, se
refiere hasta qu distancia se mueve el lecho o mesa despus de
cada corte. En la mayora de los exmenes de rutina, se emplea un
incremento de 10 a 15 mm. En ocasiones, se utilizan 20 mm para detectar procesos patolgicos macroscpicos o cuando es importante un tiempo de examen rpido. En ciertos casos, pueden
usar pequeos parmetros (de 5 a 8 mm) para una evaluacin detallada de los rganos, como el pncreas o el rin.
Con el barrido de volumen (helicoidal), que se utiliza comnmente para el barrido del abdomen, el pitch est determinado sobre la base del proceso patolgico crtico que se est examinando
(vase pg. 704 para una mayor explicacin).
Fig. 22-66. Barrido de localizacin (piloto) para abdomen y pelvis

(lnea blanca slida que representa la localizacin del corte).
Tiempos de exposicin e instrucciones respiratorias

Se necesitan tiempos de exposicin no mayores de 1 segundo para el examen del abdomen con un barrido seriado, para reducir el
efecto del artificio por peristaltismo y respiratorio sobre la calidad
de las imgenes. Es necesario suspender la respiracin para
obtener imgenes diagnsticas de alta calidad en los exmenes
abdominales. Debe utilizarse el mismo mtodo de respiracin durante todo el examen. Las respiraciones contenidas inconsistentes
pueden determinar que se omita la anatoma, debido al efecto que
puede tener el diafragma sobre la posicin de los rganos en el
abdomen. Sin embargo, esto generalmente no constituye un problema en el barrido de volumen (espiralado) de retencin de una
nica respiracin. Con un barrido de volumen, se solicita al paciente que tome dos o tres respiraciones profundas y, luego, retenga la
respiracin de 20 a 30 segundos.
MEDIOS DE CONTRASTE
El uso de un medio de contraste oral o rectal para opacificar
el tracto gastrointestinal es imperativo para los exmenes de TC
de abdomen y pelvis. (El medio de contraste rectal solo se utiliza
si el medio de contraste oral no ha llegado al recto.) Porciones no
opacificadas del intestino delgado y grueso pueden ser diagnosticadas errneamente como ganglios linfticos, abscesos o masas.
El medio de contraste debe ser ingerido antes del examen a
tiempo para que se distribuya en todo el tracto GI. Tpicamente, el
paciente ingiere el contraste oral en tres intervalos: 1) la noche anterior del examen, 2) 1 hora antes del examen y 3) inmediatamente antes del examen. La razn para este patrn es que el contraste ingerido la noche previa est en el intestino grueso, el que
se ingiere 1 hora antes est en el intestino delgado y el ingerido
inmediatamente antes del examen est en el estmago.
Tipos de medios de contraste

Existen dos tipos de agentes de contraste positivos utilizados para
opacificar el tracto gastrointestinal. Las suspensiones de sulfato
de bario y las soluciones hidrosolubles (es decir, diatrizoato de
meglumina o diatrizoato de sodio). Cada una de ellas ha probado
ser eficaz con aplicaciones especficas.
Fig. 2267. Artificios endurecedores del rayo con bario demasiado denso.
Suspensiones de sulfato de bario

Existen numerosas suspensiones de sulfato de bario saborizadas,
fabricadas especialmente para la TC abdominal. Para que tengan
utilidad en la TC de abdomen, las suspensiones de sulfato de bario deben ser de bajas concentraciones (del 1% al 3%) para evitar las rayas por artificios, debido al endurecimiento del rayo. Deben seguirse estrictamente las instrucciones del fabricante durante
la administracin de sulfato de bario. Obsrvense las rayas lineales
que nacen del estmago en el barrido (fig. 22-67). Estas rayas son
ejemplos de los artificios por endurecimiento del rayo, debido a un
bario demasiado denso.
Las demoras despus de la ingestin, antes de tomar imgenes,
permiten que el intestino absorba el agua, lo que tambin deja un
bario residual ms denso y produce artificios por endurecimiento
del rayo.
722
CAPTU LO 22
ANATOMA DE LOS CORTES DEL ABDOMEN Y LA PELVIS

La anatoma del abdomen y de la pelvis se trata en los captulos 3
y 7, respectivamente, con anatoma adicional de los sistemas digestivo, biliar y urinario en los captulos 14, 15, 16 Y 17. Los lectores deben dominar la anatoma explicada en estos captulos, antes
de comenzar este captulo sobre anatoma de los cortes del abdomen y la pelvis.
Cortes axiales del abdomen
Se ilustran cinco muestras de cortes axiales de Te de abdomen,

con cortes de 10 mm de espesor. El examen se obtuvo utilizando
una inyeccin en bolo de 50 cm 3 , seguida por una infusin por goteo de 100 cm 3 de contraste intravenoso. Tambin se utiliz un
preparado de solucin de contraste hidrosoluble.
Corte axial 1 (fig. 22-68)
El corte axial 1 se realiza a travs de la porcin superior del hgado. El hgado est dividido en 2 lbulos -los lbulos derecho (A)
e izquierdo (8).
.
A. Lbulo derecho del hgado
B. Lbulo izquierdo del hgado
C. Estmago (parte inferior del cuerpo)
D. Estmago (fondo y regin superior del cuerpo)
E. Bazo
F. Vrtebras TlO y T11
G. Aorta abdominal
H. Vena cava inferior
Fig. 22-68. Corte axial 1. Recordar del captulo 14 que la regin inferior del cuerpo del estmago est llena de aire en decbito dorsal, y
el fondo y la porcin superior del estmago estn llenos con bario,
porque estas estructuras tienen una posicin ms baja.
El barrido del corte axial 3 est en el nivel de la cola pancretica
(F). La cola del pncreas se encuentra en su posicin general, por

delante del rin izquierdo. Obsrvese la excelente visualizacin
de la glndula suprarrenal en su forma de V invertida (1).
A. Lbulo derecho del hgado, segmento posterior
B. Vescula biliar
C. Lbulo izquierdo del hgado
D. Estmago (cuerpo inferior)
E. Colon (descendente)
F. Cola del pncreas
G. Bazo
H. Lbulo superior del rin izquierdo
1. Glndula suprarrenal izquierda
J. VrtebraT11-T12
K. Vena cava inferior
L. Lbulo superior del rin derecho
Este barrido del corte axial 5 fue tomado en el nivel de la segunda porcin del duodeno (C). La cabeza del pncreas (L) est
bien contorneada por el duodeno. Si la segunda porcin del duodeno no est bien opacificada, puede ser confundida con un tumor pancretico.
A. Lbulo derecho del hgado
B. Vescula biliar
C. Segunda porcin del duodeno
D. Lbulo izquierdo del hgado
E. Estmago (ploro)
F. Intestino delgado (yeyuno)
G. Colon (descendente)
H. Rin izquierdo
....
1. Aorta abdominal
J. Vrtebra L1
K. Vena cava inferior
L. Cabeza del pncreas
Este barrido del corte axial 7 fue tomado a travs de la porcin

media de los riones. Se observa muy bien la pelvis renal derecha e izquierda (G).
A. Lbulo inferior del hgado
B. Apfisis unciforme del pncreas
C. Vescula biliar
D. Colon (ascendente, transverso o ambos)
E. Yeyuno
F. Colon descendente
G. Pelvis renal del rin izquierdo
H. Aorta abdominal
1. Vrtebra L2
J. Vena cava inferior

Este barrido del corte axial 8 est 2 cm caudal a la pelvis renal

de los riones y muestra los urteres llenos de medio de contraste, mediales a los riones.
A. Lbulo inferior del hgado
B. Colon ascendente
C. Vena cava inferior
D. Aorta
E. Yeyuno
F. Colon descendente
G. Rin izquierdo
H. Urter izquierdo
1. Vrtebra L2-L3
J. Msculo psoas mayor
K. Urter derecho
724
CAP TU LO 22
Cortes axiales de la pelvis
Se muestran tres ejemplos de barridos de Te de un espesor 10 mm

en orientacin axial. La pelvis masculina se obtuvo con una infusin por goteo de 150 cc de medio de contraste intravenoso. El
contraste intravenoso no fue utilizado para el examen femenino,
pues la paciente tena insuficiencia renal. Se obtuvo una opacificacin gastrointestinal mediante la administracin de sulfato de bario
por va oral y por enema en ambos pacientes.
Corte axial 1, pelvis masculina (fig. 22-73)
El corte axial 1 est 2 cm caudal a la cresta ilaca. Es una pelvis

masculina.
A. Msculo glteo medio
B. Ala ilaca derecha
C. Colon ascendente
D. Msculo psoas mayor
E. Apfisis articular superior izquierda del sacro
F. Vrtebra L5
Fig. 22-73. Corte axial 1, hombre.

Corte axial 5, hombre (fig. 22-74)
El corte axial 5 est en el nivel del techo acetabular (8). El par de

vesculas seminales de forma ovalada (O) se observa posterior a la
vejiga (C). sta es obviamente una pelvis masculina.
A. Msculo glteo mayor
B. Cuerpo del ilion (techo acetabular)
C. Vejiga
D. Vesculas seminales
E. Recto
F. Sacro distal
Fig. 22-74. Corte axial 5, hombre.

Corte axial lO, mujer (fig. 22-75)
Esta imagen transversal del corte axial lOen la snfisis del pubis
(O) de esta pelvis femenina brinda una excelente visualizacin de
la vagina (E), debido a la insercin de un tampn.
A. Tuberosidad isquitica
B. Cabeza y cuello del fmur distales
C. Hueso pubiano
D. Snfisis del pubis
't:.. \\0%\\'\0 \ \:.\)\'\ \cTI"'PD\'\'>
F. Recto
CAPTULO
Procedimientos
adicionales de
diagnstico por imgenes
COLABORADORES: Brenda Hoopingamer
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Marianne Tortorici
y Patrick Apfel
NDICE
Artrografa
Ortorradiografa - medicin de los huesos

largos
Introduccin, 726
Ortorrad iografas:
Artrografa de rodilla, 726
Indicaciones - discrepancias de la longitud de los

miembros, 742
Objetivo, indicaciones, equipos y procedimientos, 727

Posiciones de rutina, 728
Medicin de los miembros inferiores, 743
Artrografa de hombro
Medicin de los miembros superiores, 744
Objetivo, equipos y procedimientos, 730
Densitometra sea
Histerosalpingografa
Introduccin, composicin del hueso, objetivo, indicaciones

y contraindicaciones, 745
Introduccin, 731
Mtodos y tcnicas principales, 746
Anatoma de los rganos reproductores femeninos, 731
Absorciometra con rayos X de energa dual(DXA), 746
Defi nicin, objetivos, ind icaciones, contrai nd icaciones,

equipos y procedimientos, 732
Tomografa computarizada cuantitativa (TCC), 747

Ecografa cuantitativa (EC), 747
Rutinas de posicionamiento, 733
Mielografa
Mtodo para la seleccin del sitio y el posicionamiento,

748
Definicin, objetivo, indicaciones y contraindicaciones, 734
Tomografa convencional
Equipos y procedimientos, 735
Definicin, objetivo y terminologa, 749
Trayectorias del tubo lineal y multidireccional, 750
Regin cervical, 737
Puntos de apoyo (fulcro), 751
Regin torcica, 737
Blurring:
Regin lumbar, 738
Factores de influencia y de control, 752

Espesor de los cortes, 753
Sialografa
Variaciones de la tomografa convencional:
Introduccin, 739
Autotomografa (tcnica respiratoria) y pantomografa

(panorex), 754
Anatoma de las glndulas y los conductos salivales, 739

Definicin, objetivo, indicaciones, contraindicaciones, equipos y procedimientos, 740
715
716
CAPTU LO 23
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNSTICO POR IMGENES
ARTROGRAFA
Introduccin
La artrografa es un estudio con medio de contraste de las articulaciones sinoviales y las estructuras de tejidos blandos relacionadas. Las articulaciones que pueden ser evaluadas con esta
modalidad son cadera, rodilla, tobillo, hombro, codo, mueca y articulacin temporomandibular.
Algunos mdicos prefieren la artrografa como mtodo de eleccin para evaluar estas articulaciones, mientras que otros prefieren
la resonancia magntica (RM) en lugar de la artrografa o como
complemento de ella, sobre todo para la rodilla y el hombro.
La tcnica de la artrografa es similar en todas las articulaciones,
y las variaciones se deben, sobre todo, a diferencias anatmicas. A
veces, se utiliza la artrografa para evaluar las articulaciones temporomandibulares (ATM), y las figuras 23-1 y 23-2 reproducen dos
artrografas de esta articulacin, en las que puede observarse el
medio de contraste en el espacio articular en las proyecciones laterales con la boca abierta y cerrada. Puede apreciarse el contorno
del cndilo del maxilar inferior definido por el medio de contraste
en el interior de la cpsula de la ATM (flechos pequeos).
En la actualidad, la artrografa se utiliza con mayor frecuencia para examinar las articulaciones del hombro y la rodilla, y ambos procedimientos se describen e ilustran en este captulo.
Artrografa temporomandibular.
Artrografa de rodilla
ANATOMA
Las estructuras anatmicas que se observan durante la artrografa
de rodilla se describen en el captulo 6.
OBJETIVO
La artrografa de la rodilla tiene por finalidad observar y evaluar posibles procesos patolgicos de la articulacin de la rodilla y las
estructuras de tejidos blandos relacionadas. Las estructuras que
revisten mayor inters comprenden la cpsula articular, los meniscos, los ligamentos colaterales y cruzados y otros ligamentos
de menor envergadura. Estas estructuras se observan mediante la
introduccin de un medio de contraste en la cpsula articular con la
toma de radiografas fluoroscpicas focalizadas o radiografas convencionales, o con tcnicas de fluoroscopia e imgenes digitales.
La artrografa de rodilla est indicada ante la sospecha de desgarros de la cpsula articular, los meniscos o los ligamentos. La rodilla es una articulacin sujeta a un grado de estrs considerable, sobre todo durante las actividades deportivas. Por lo tanto, muchos procesos patolgicos que afectan a la rodilla se deben a traumatismos.
Un ejemplo de proceso patolgico no traumtico que requiere artrografa es el quiste de Baker, que comunica con la cpsula
articular en la regin popltea.
Fig. 23-3. Proyeccin AP de rodilla durante una artrografa.
En general, la artrografa de cualquier articulacin est contraindicada en pacientes con alergia conocida a los medios de contraste
yodados o a los anestsicos locales.
Es importante explicar detalladamente el procedimiento antes de
comenzar el examen artrogrfico para evitar la ansiedad innecesaria del paciente. El paciente debe ser informado de cualquier complicacin potencial y debe firmar un formulario de consentimiento.
EQUIPO PRINCIPAL
El equipo principal para la artrografa de rodilla vara segn el mtodo utilizado para obtener las imgenes. Las imgenes se toman
durante la fluoroscopia y pueden ser radiografas focalizadas convencionales (figs. 23-3 Y 23-4) o imgenes digitales. La sala de radiologa debe estar equipada para poder obtener radiografas con
haz de rayos horizontal.
Fig. 23-4. Proyeccin lateral de rodilla durante una artrografa.
EQUIPOS ACCESORIOS
Los equipos accesorios para el examen de la rodilla varan, segn
el mtodo utilizado para tomar las imgenes, salvo los elementos
para la inyeccin del medio de contraste y la preparacin del sitio
de la inyeccin. Estos elementos son esencialmente los mismos
en todos los casos.
Instrumental para artrografa. En general, se utiliza una caja de
instrumental descartable, dado que la artrografa es un procedimiento asptico. Esta caja debe contener gasas, un campo quirrgico fenestrado, una jeringa de 50 mL, y dos jeringas de 10 mL,
un conector flexible, varias agujas hipodrmicas (en general de
calibres 18, 20, 21 Y25) Yuna ampolla de anestsico local (p. ej.,
xilocana) de 5 mL. Tambin, se requieren guantes estriles y solucin antisptica (p. ej., yodopovidona), una rasuradora y el medio
de contraste. Para la artrografa de rodilla, tambin, debe disponerse
de una venda Ace de-S a 7,5 cm de ancho (fig. 23-5).
El sitio de inyeccin se prepara rasurando y limpiando el rea
con solucin antisptica. Luego, se seca el rea con gasas y se coloca el campo quirrgico fenestrado (un campo con una abertura
central). En este momento, se aspira el medio de contraste positivo (aproximadamente 5 mL) con una jeringa de 10 mL y una aguja calibre 18 para la inyeccin ulterior. El mdico infiltra la piel, el
tejido subcutneo y la cpsula articular con el agente anestsico
utilizando una jeringa de 10 mL y una aguja calibre 21 o 25.
COLOCACIN DE LA AGUJA Y PROCEDIMIENTO
DE INYECCiN
Durante la insercin de la aguja puede utilizarse un abordaje retrorrotuliano, lateral o medial. El sitio seleccionado depende de la preferencia del mdico.
Una vez finalizada la preparacin del sitio, la colocacin del campo quirrgico y la infiltracin anestsica, el mdico introduce la aguja calibre 20 acoplada a una jeringa de 10 mL en el espacio articular a travs de la piel y el tejido subcutneo, y aspira lquido sinovial.
Si el material aspirado tiene un aspecto normal (lmpido y con un
tinte amarillento) puede ser descartado. Si tiene un aspecto anormal (turbio), debe ser enviado al laboratorio para su anlisis.
Cuando se aspir todo el lquido articular, se inyecta el medio de
contraste positivo (aspirado previamente con otra jeringa) en la articulacin, con una aguja calibre 20, que ya estaba colocada para
la inyeccin. Si el estudio es con doble contraste, el medio de contraste negativo se inyecta con la jeringa de 50 mL.
Una vez inyectado el medio de contraste, se retira la aguja y se
coloca la venda Ace alrededor de la parte distal del muslo para
obliterar el rea correspondiente a la bolsa suprarrotuliana.
MEDIO DE CONTRASTE
La artrografa de rodilla puede llevarse a cabo con un medio de
contraste radiolcido (negativo), radioopaco (positivo) o una combinacin de ambos (doble contraste). El estudio con doble medio
de contraste parece ser el examen de eleccin. Este estudio se basa en la inyeccin de una cantidad muy pequea (aproximadamente 5 mL) de un medio de contraste positivo de densidad relativamente baja y de 80 a 100 mL de un medio de contraste negativo, como dixido de carbono, oxgeno o aire atmosfrico.
Luego de inyectar el contraste, la rodilla se flexiona suavemente
para revestir con una capa delgada y regular de medio de contraste positivo a los tejidos blandos.
Radiografa fluoroscpica o panormica. Las imgenes pueden obtenerse por fluoroscopia o con un tubo de rayos con haz
vertical (panormico). El equipo accesorio para tomar imgenes radiogrficas es mnimo y esencialmente idntico en todos los casos.
Para las radiografas, se requieren chasis de 20 x 25 cm y, para la
f1uoroscopia, chasis de 22,5 x 22,5 cm. Debe disponerse de un
dispositivo de restriccin del paciente (un cabestrillo que abarque
el rea de la rodilla) incorporado a la mesa radiogrfica (fig. 23-6).
Este cabestrillo se utiliza para ejercer una fuerza lateral o medial a
fin de "abrir" el rea apropiada de la articulacin y observar mejor
los meniscos durante la fluoroscopia. La radiografa panormica es
CAPiTU LO 21
727
Fig. 23-5. Caja para artrografa.
Fig. 23-6. Artrografa de rodilla (cabestrillo alrededor de la rodilla posicionada).
Fig. 23-7. Equipo accesorio para la radiografa de la rodilla con haz

de rayos horizontal.
el mtodo que menos se utiliza para tomar imgenes. La fluoroscopia es la tcnica ms comn y requiere que el tubo fluoroscpico posea un punto focal pequeo (fraccional) para una definicin
precisa de los meniscos.
Radiografa con haz de rayos horizontal. Es otra modalidad

frecuente para obtener imgenes, como se describe e ilustra en la
pgina 729. Requiere un chasis de 18 x 43 cm, un diafragma de
plomo, una mesa pequea baja o un taburete para sostener la
rodilla, una almohada firme y una bolsa de arena de 2,5 kg (figs.
23-] Y 23-12).
728
CAPTU LO 23
POSICIONES DE RUTINA
Rutinas radiogrficas
Las posiciones y el procedimiento de rutina para la artrografa de

rodilla varan segn el mtodo de examen (como fluoroscopia, radiografa convencional o una combinacin de ambas).
Fluoroscopia/radiografas focalizadas
o fluoroscopia/imgenes digitales
Durante el examen fluoroscpico, el radilogo generalmente obtiene una serie de imgenes con colimacin estrecha de cada menisco rotando la pierna aproximadamente 20 entre una exposicin y la siguiente. El resultado es una radiografa focalizada con
nueve exposiciones de cada menisco que revelan el perfil del menisco en todo su dimetro (figs. 23-8 y 23-9).
Si se recurre a la fluoroscopia digital, las imgenes se almacenan
en el disco rgido de una computadora para su visualizacin e impresin ulteriores.
Fig. 23-8. Imgenes fluoroscpicas focalizadas (rodilla izquierda).
o
Deben observarse todos los meniscos en sus diversos perfiles en

las nueve exposiciones. Pueden ser necesarias nuevas exposiciones para evaluar procesos patolgicos especficos.
El menisco visualizado debe estar en el centro del campo de colimacin.
La exposicin correcta y la penetracin adecuada se reflejan en
la visualizacin del menisco y el medio de contraste.
El menisco examinado debe ser indicado con las letras M (medial) o L (lateral) mediante pequeos marcadores de plomo
(ms pequeos que los marcadores derecho e izquierdo habituales para reducir el riesgo de enmascarar estructuras anatmicas).
El cuadro de identificacin del paciente debe ser claro y los indicadores D o I no deben superponerse con reas anatmicas de
inters.
Proyecciones panormicas convencionales
Adems de las imgenes focalizadas o la fluoroscopia digital, en

general se obtienen proyecciones anteroposterior (AP) y lateral de
toda la rodilla, utilizando el tubo radiogrfico (figs. 23-10 Y23-11).
Estas imgenes se obtienen despus de retirar el vendaje de la
parte distal del muslo.
o
Las imgenes AP y lateral deben mostrar toda la cpsula articular, definida por la combinacin de medios de contraste negativo y positivo.
Los criterios de posicionamiento son similares a los de las proyecciones AP y lateral de rodilla convencionales, descritas en el
captulo 6.
inters.
Fig. 23-9. Imgenes fluoroscpicas focalizadas (con una rotacin de

aproximadamente 20 entre las exposiciones).
Fig. 23-10. Proyeccin AP de ro-
Fig. 23-11. Proyeccin lateral de
dilla.
rodilla.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNSTICO POR IMAGENES
cAPru LO 23
729
Proyecciones con rayo horizontal
La radiografa con incidencia horizontal de rayos es otro mtodo

comn de obtencin de imgenes para la artrografa de rodilla que
requiere algn equipamiento especial (fig. 23-12).
ste incluye:
Seis imgenes de cada menisco.
Mesa radiogrfica baja y pequea o posicin de pie durante la
exposicin del menisco lateral; una almohada firme.
Bolsa de arena de 2,5 kg.
Estos ltimos dos puntos se utilizan para abrir de manera adecuada el espacio articular, y observar los meniscos lateral y medial.
Cada menisco se expone en una placa, con la pierna rotada 30
entre cada exposicin. La radiografa resultante revela seis imgenes de cada menisco, de perfil, en todo su dimetro (fig. 2313).
Se debe observar cada menisco, de perfil diferente en las seis exposiciones.

Los campos de colimacin no deben estar superpuestos.
La articulacin o el menisco debe estar en el centro del campo
de colimacin.
La exposicin correcta y la penetracin adecuada se reflejan en
la visualizacin del menisco y el medio de contraste.
inters.
Fig. 23-12. Proyeccin con haz de rayos horizontal.
Fig. 23-13. Seis imgenes del menisco lateral CAP desde arriba hasta
lateral abajo).
730
CAPTU LO 23
Artrografa de hombro
OBJETIVO
En la artrografa de hombro, se inyecta un medio de contraste o
dos con la finalidad de observar la cpsula articular, el manguito rotador (formado por los tendones conjuntos de los cuatro
msculos principales del hombro), el tendn largo del bceps y
el cartlago articular.
EQUIPOS Y PROCEDIMIENTOS
Este procedimiento requiere una sala de radiologa/fluoroscopia similar a la necesaria para la artrografa de rodilla. La inyeccin del
medio de contraste se realiza bajo control fluoroscpico y se obtiene una radiografa panormica convencional. Los elementos necesarios comprenden una caja descartable estndar para artrografa y
una aguja de puncin lumbar de 6,25 a 8,75 cm.
COLOCACIN DE LA AGUJA Y PROCEDIMIENTO

DE INYECCIN
El sitio de inyeccin, suprayacente a la articulacin, se prepara como en cualquier otro procedimiento artrogrfico (fig. 23-14). Despus de anestesiar el rea, el mdico utiliza la fluoroscopia para dirigir la aguja hasta el espacio articular. Como la articulacin del
hombro es profunda, debe utilizarse una aguja espinal. Luego se
inyecta una pequea cantidad de medio de contraste para asegurarse de que se haya ingresado en la bolsa serosa (bursa). Luego
de inyectar todo el medio de contraste, se toman las radiografas.
Fig. 23-14. Colocacin de la aguja.
MEDIOS DE CONTRASTE
La artrografa de hombro puede realizarse utilizando un solo medio de contraste (positivo) o una combinacin de un medio de
contraste positivo y uno negativo (doble contraste). En un estudio
con un solo medio de contraste, se inyectan lOa 12 mL de un
contraste, positivo, como Renographin M-60. Para un estudio con
doble contraste, se inyectan de 3 a 4 mL de un contraste positivo,
y de 10 a 12 mL de uno negativo (p. ej., aire atmosfrico).
Algunos mdicos piensan que la artrografa con doble contraste
permite observar mejor ciertas reas especficas, como la parte inferior del manguito rotador, cuando las imgenes se obtienen con
el paciente en posicin erecta.
POSICIONES DE RUTINA Y SECUENCIA RADIOGRFICA

Las proyecciones de rutina son variables y las imgenes pueden
obtenerse con el paciente en las posiciones erecta o supina. Una
secuencia radiogrfica posible puede abarcar proyecciones AP
preliminares estndar con rotacin interna y externa y una proyeccin de la cavidad glenoidea, transaxilar o de la corredera
bicipital (segn el protocolo del servicio o las indicaciones).
Una vez inyectado el medio de contraste, deben repetirse las radiografas (fig. 23- 15). Si las imgenes no revelan anormalidades,
se realizan ejercicios escapulares dirigidos y se repiten las radiografas. Segn las rutinas especficas del servicio, las proyecciones AP
pueden obtenerse con ngulos caudales de 15 a 30.
Fig. 23-15. Proyeccin AP de hombro con medio de contraste.
731
cAPiru LO 23
HISTEROSALPINGOGRAFA
Introduccin
tero
La histerosalpingografa (HSG) permite observar, sobre todo el

tero y las trompas uterinas (de Fallopio) del sistema reproductor femenino. Los rganos pelvianos femeninos y su relacin con
la cavidad peritoneal se describen en el captulo 17. El tcnico radilogo debe conocer en detalle la anatoma del tero y las trompas uterinas, que se describe a continuacin.
Anatoma
La HSG revela detalles anatmicos de los principales rganos del
sistema reproductor femenino, como la vagina, el tero, las
trompas uterinas y los ovarios, pero se utiliza, sobre todo, para
evaluar el tero y las trompas uterinas. Otras consideraciones anatmicas incluyen las subdivisiones, las capas y las estructuras de
soporte de los rganos femeninos. Los rganos reproductores femeninos se localizan en la pelvis verdadera. El lmite entre la pelvis verdadera y la pelvis falsa est definido por un plano que pasa
a travs del borde o el estrecho superior de la pelvis, como se describe en el captulo 7, pgina 251.
tero: el tero es el rgano principal de la pelvis femenina. Es
una estructura muscular piriforme hueca, limitada posteriormente
por el colon rectosigmoideo y, anteriormente, por la vejiga (fig. 2316). El tamao y la configuracin del tero varan segn la edad y
los antecedentes reproductivos. En general, el tero se localiza en
la lnea media de la pelvis en anteflexin y est sustentado por varios ligamentos. La posicin puede variar, segn el grado de distensin de la vejiga o el colon rectosigmoideo, la edad y la postura.
El tero se subdivide en cuatro partes: 1) el fondo, 2) el cuerpo, 3) el istmo y 4) el cuello (crvix) (fig. 23-17). El fondo uterino es la porcin redondeada y superior. El cuerpo es la parte
central ms voluminosa. El istmo es un segmento estrecho que finaliza en el orificio cervical interno y que, tambil'), se denomina
segmento inferior del tero. El cuello uterino es la porcin cilndrica ms distal que protruye en la vagina y finaliza en el orificio cervical externo.
El tero est compuesto por una capa interna, una capa media
y una capa externa. La capa de revestimiento interna es el endometrio, que reviste la cavidad uterina y experimenta alteraciones
cclicas que se corresponden con el ciclo menstrual de la mujer. La
capa media es el miometrio, que consiste en msculo liso y constituye la mayor parte del tejido uterino. La capa externa es la serosa, est revestida por el peritoneo y forma una cpsula que circunda al tero.
Trompas uterinas: las trompas uterinas (de Fallopio) desembocan en la cavidad uterina en la parte superolateral entre el cuerpo y el fondo uterinos. Esta regin se denomina cuerno uterino.
Las trompas uterinas miden aproximadamente de 10 a 12 cm de
longitud y de 1 a 4 mm de dimetro, y se subdividen en cuatro
segmentos. La porcin proximal es el segmento intersticial, que se
comunica con la cavidad uterina. El istmo es la porcin ms estrecha de las trompas que, luego se ensancha para desembocar en
el segmento central o ampolla, la cual describe un arco que rodea
al ovario. El extremo ms distal se denomina infundbulo y presenta extensiones digitiformes, denominadas fimbrias, una de las
cuales se fija al ovario. El vulo pasa por esta fimbria ovrica para introducirse en la trompa uterina y, si es fertilizado, se dirige hacia el tero para su implantacin y desarrollo.
La porcin infundibular distal de las trompas uterinas que contiene las fimbrias desemboca en la cavidad peritonea!.
Cuerpo
Cavidad
uterina
Snfisis _+,--->
del pubis
Orificio cerinterno
UW~:;f,;F.?--IV1'cal
Cuello
uterino
Orificio
cervical
externo
Fig. 23-16. rganos reproductores femeninos-corte sagital.
Trompa uterina
Orificio cervical
interno
Desemboca
en la
Orificio cervical cavidad
externo
peritoneal
~'f.\!--
Vagina
Definicin y objetivos
HSG es la imagen radiogrfica del sistema reproductor femenino obtenida con un medio de contraste. Este procedimiento
permite evaluar fundamentalmente la cavidad uterina y el grado
de permeabilidad de las trompas. La cavidad uterina es definida
por la inyeccin de un medio de contraste a travs del cuello uterino. Se puede evaluar la configuracn y la silueta de la cavidad
uterina para detectar posibles procesos patolgicos. A medida que
el medio de contraste llena la cavidad del tero, es posible evaluar
la permeabilidad de las trompas por el flujo del contraste hacia la
cavidad peritoneal.
732
CAPTU LO 23

Evaluacin de la infertilidad: una de las indicaciones ms frecuentes de la HSG es la evaluacin de la infertilidad femenina.
Este procedimiento tiene por finalidad detectar posibles defectos
funcionales o estructurales. La obstruccin de una o ambas trompas uterinas puede impedir la fertilizacin del vulo. En ciertos casos, la HSG puede ser teraputica, pues la inyeccin del medio de
contraste puede dilatar o rectificar una trompa uterina estrechada,
tortuosa u ocluida.
Deteccin de patologa intrauterina: aunque la ecografa suele ser la modalidad de eleccin, la HSG tambin puede estar indicada en pacientes con sntomas de un posible proceso patolgico intrauterino, como hemorragia uterina, dolor pelviano o sensacin de plenitud pelviana. La HSG puede revelar plipos endometria les, fibromas uterinos y adherencias intrauterinas. Tambin se
utiliza para diagnosticar masas ocupantes de la pelvis y fstulas, la
evaluacin del aborto espontneo habitual y malformaciones con~~.
.
Una tercera indicacin es la evaluacin de las trompas utennas despus de la ligadura o la ciruga reconstructiva de las
trompas.
Fig. 23-18. Sala de radiologa/fluoroscopia con capacidades para la

adquisicin de imgenes digitales y focal izada. (Gentileza de GateWay Community College, Phoenix, Ariz.) (Fotografa de Bill Timmerman.)
Contraindicaciones
La HSG est contraindicada en caso de embarazo. Para evitar la posibilidad de un embarazo, el procedimiento generalmente se lleva
a cabo de 7 a 10 das despus del comienzo de la menstruacin.
Otras contraindicaciones son enfermedad inflamatoria de la
pelvis y hemorragia uterina activa.

Los requerimientos para la preparacin del paciente dependen del
protocolo del servicio. Estos procedimientos pueden incluir una
preparacin intestinal para garantizar una observacin correcta del
sistema reproductor no enmascarada por el gas intestinal o la materia fecal. La preparacin puede incluir la administracin de un
laxante suave, supositorios o una enema de limpieza. Adems,
puede recomendarse un analgsico suave para aliviar el dolor asociado con los clicos.
Para prevenir el desplazamiento del tero y las trompas uterinas,
la paciente debe evacuar la vejiga inmediatamente antes del examen.
Es importante explicar claramente el procedimiento y sus posibles complicaciones, y obtener el consentimiento informado de la
paciente. En algunos casos, el mdico puede realizar un examen
ginecolgico manual antes del procedimiento radiogrfico.
Equipo principal
La HSG requiere una sala de radiologa fluoroscpica (fig. 23-18).
Los equipamientos ms modernos incluyen tecnologa de fluoroscopia digital. Es ideal contar con una mesa radiogrfica que pueda
llevar a la paciente a la posicin de Trendelenburg, si es necesario.
Es conveniente acoplar estribos a la mesa radiogrfica para mantener la posicin de litotoma.
Equipos accesorios y opcionales

Normalmente se utiliza una caja de HSG descartable (fig. 23-19)
que contiene un espculo vaginal, torundas de algodn, gasa
estril, campos estriles, pinzas, jeringas de 10 mL, agujas calibres 16 y 18, una tubuladura de extensin y gel lubricante.
Tambin debe disponerse de guantes estriles, solucin antisptica, una cnula o un catter con baln y medio de contraste.
Algunos mdicos tambin solicitan un tenculo.
Fig. 23-19. Caja para HSG.
Medios de contraste
Durante la HSG, se utilizan dos tipos de medios de contraste yodados radioopacos (positivos). Segn la preferencia del mdico,
puede emplearse un medio de contraste no inico oleoso o hidrosoluble. En la actualidad, la mayora prefiere el medio de contraste hidrosoluble, ya que se absorbe fcilmente, no deja residuos
en el tracto reproductor y permite una inspeccin adecuada. Sin
embargo, este tipo de sustancia provoca dolor cuando se la inyecta en el interior de la cavidad uterina y el dolor puede persistir varias horas despus del procedimiento. Por el contrario, los medios
de contraste oleosos son mejor tolerados por la paciente y son sumamente opacos, lo que permite una inspeccin ptima de las estructuras uterinas. No obstante, se absorben muy lentamente y
pueden persistir en las cavidades corporales durante perodos prolongados.
La cantidad de medio de contraste por administrar es la recomendada por el fabricante y vara, segn el tipo de agente utilizado. Como promedio, se requieren aproximadamente 5 mL para llenar la cavidad uterina y otros 5 mL para evaluar la permeabilidad
de las trompas uterinas.
CAPITU LO 23
733
Colocacin de la cnula o el catter

y procedimiento de inyeccin
El procedimiento comienza con la paciente en posicin ginecolgica
sobre la mesa radiogrfica. Si no se dispone de estribos ginecolgiCOS, la paciente debe flexionar las rodillas y colocar los pies sobre el
extremo de la mesa. Luego se colocan los campos estriles y, con
tcnica estril, se introduce el espculo vaginal. Las paredes de la vagina y el cuello uterino se limpian con una solucin antisptica y se
inserta una cnula o un catter con baln en el conducto cervical. La
dilatacin mediante un catter con baln contribuye a ocluir el cuello uterino, lo que evita que el medio de contraste fluya fuera de la
cavidad uterina durante la inyeccin. Puede ser necesario un tenculo para facilitar la insercin y la fijacin de la cnula o el catter.
Una vez finalizada la insercin de la cnula o el catter, el mdico puede retirar el e~culo y colocar a la paciente en una posicin de Trendelenburg poco pronunciada. Esta posicin facilita el
flujo del medio de contraste hacia el interior de la cavidad uterina.
Luego, se conecta la cnula o el catter con baln a una jeringa llena de medio de contraste y se utiliza la fluoroscopia para dirigir la
inyeccin lenta del agente en el interior de la cavidad uterina. Si las
trompas uterinas estn permeables, el medio de contraste pasar
a la cavidad peritoneal desde los extremos distales de las trompas.
Fig. 23-20. Proyeccin preliminar de la pelvis.
Posiciones de rutina
RUTINAS RADIOGRFICAS
Las posiciones de rutina para la HSG varan segn el mtodo de
evaluacin, es decir, fluoroscopia, radiografa convencional o una
combinacin de ambas modalidades.
FLUOROSCOPIA/RADIOGRAFAS FOCALlZADAS
O FLUOROSCOPIAjlMGENES DIGITALES
Las imgenes del tracto reproductor generalmente se obtienen con
fluoroscopia focalizada o, ltimamente, con fluoroscopia digital.
La fluoroscopia tpicamente permite obtener una imagen preliminar colimada. Durante la inyeccin del medio de contraste, puede
obtenerse una serie de imgenes colimadas, mientras se llenan la
cavidad uterina y las trompas (fig. 23-21). Despus de inyectar el
medio de contraste, puede tomarse otra imagen para documentar
el pasaje del agente hacia la cavidad peritoneal (fig. 23-22). En general, la paciente permanece en posicin supina, pero tambin
pueden tomarse otras imgenes en las posiciones oblicua posterior izquierda (OPI) u oblicua posterior derzecha (OPD) para evaluar mejor la anatoma especfica.
Fig. 23-21. Inyeccin de medio de contraste en la cavidad uterina.
RADIOGRAFA CONVENCIONAL
Puede obtenerse una imagen AP preliminar, panormica en un RI
de 24 x 30 cm (fig. 23-20). El Re y el RI estn centrados hacia un
punto a 5 cm por encima de la snfisis del pubis. Si no se dispone
de un equipo de fluoroscopia el medio de contraste se inyecta en
forma fracional y se toma una radiografa despus de instilar cada
fraccin para documentar el llenado de la cavidad uterina y las
trompas, y el pasaje del agente hacia la cavidad peritoneal. Segn
la preferencia del radilogo, tambin pueden obtenerse imgenes
en las posiciones OPI u OPD.
CRITERIOS RADIOGRFICOS
El anillo pelviano observado en la proyeccin AP debe estar centrado dentro del campo de colimacin.
Debe observarse la cnula o el catter con baln en el interior
del cuello uterino.
La cavidad uterina y las trompas uterinas opacificadas deben estar en el centro del receptor de imagen (RI).
La permeabilidad de una o ambas trompas debe reflejarse en la
presencia de medio de contraste en la cavidad peritoneal.
La densidad y el contraste de escala corta correctos permiten observar las estructuras anatmicas y el medio de contraste.
Fig. 23-22. Medio de contraste que pasa del extremo distal de las
trompas uterinas a la cavidad peritoneal.
734
CAPTU LO 23
MIELOGRAFA
Nota: este estudio ha sido reemplazado, en gran medida, por procedimientos de RM o TC no invasivos, pero el tcnico debe estar
capacitado para realizarlo cuando sea necesario.
Anatoma
Las estructuras anatmicas seas relacionadas con la mielografa
de los segmentos cervical, torcico y lumbar de la columna vertebral se comentan en los captulos 8 y 9. Otras estructuras de la mdula espinal y reas anatmicas relacionadas del cerebro se tratan
en el captulo 22.
Definicin y objetivo
La mielografa es un estudio radiogrfico de la mdula espinal
y sus races nerviosas, con un medio de contraste.
La mdula espinal y sus races nerviosas se destacan mediante
la inyeccin de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo del conducto raqudeo. Este mtodo permite evaluar la configuracin y el contorno de la mdula espinal para detectar posibles
procesos patolgicos. Como la mayora de los trastornos detectados por este procedimiento afectan a los segmentos cervical y lumbar, la mielografa, por lo general, se lleva a cabo en estos segmentos de la columna vertebral.

La mielografa est indicada en pacientes con sntomas que orientan hacia el diagnstico presuntivo de una lesin localizada en el
interior del conducto raqudeo o que protruye en el interior del
conducto. Si el proceso patolgico comprime a la mdula espinal,
los sntomas pueden ser dolor y tumefaccin, a menudo, en los
miembros superiores o inferiores. Las lesiones ms frecuentes reveladas por la mielografa comprenden ncleo pulposo herniado,
tumores benignos o malignos, quistes y, en caso de traumatismos, posibles fragmentos seos. La mielografa permite evaluar
la extensin, el tamao y el nivel de la lesin.
Otra ventaja importante es la capacidad de identificar lesiones
mltiples.
provocar complicaciones severas al igualar la presin en los compartimientos cerebral y medular.

Puncin lumbar reciente (dentro de los 2 semanas previos o/
procedimiento). Realizar una mielografa en un paciente sometido
recientemente a una puncin lumbar puede asociarse con la extravasacin del medio de contraste hacia el exterior del espacio subaracnoideo a travs del orificio residual de la puncin previa.

El paciente puede sentir temor relacionado con el procedimiento.
Para reducir la ansiedad y relajar al paciente, generalmente, se administra un sedante o un relajante muscular inyectable, una hora
antes del examen. El tipo y la cantidad de premedicacin dependen de las preferencias del radilogo.
Antes del examen, se debe explicar al paciente el procedimiento y las complicaciones potenciales, y solicitar su consentimiento
por escrito.
Equipo principal
El equipo principal necesario consiste en una sala de radiologa/fluoroscopia, con una mesa rebatible en ngulos de 90/45 o 90/90,
soportes para los hombros y los pies (fig. 23-23). Los soportes se
utilizan para asegurar al paciente durante el procedimiento, que
puede requerir la inclinacin de la mesa hasta la posicin de Trendelenburg (la cabeza por debajo del nivel de los pies). Se recomienda utilizar los soportes para los hombros y los estribos en forma conjunta. El soporte para los pies se utiliza para sustentar al paciente cuando la mesa retoma la posicin erecta.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la mielografa son las siguientes:
Sangre en el lquido cefalorraqudeo (LCR): la sangre en el
LCR indica irritacin en el conducto raqudeo que puede ser agravada por el medio de contraste.
Aracnoiditis (inflamacin de la membrana aracnoidea): en
estos casos, el medio de contraste puede agravar la inflamacin.
Hipertensin intracraneal: en pacientes con hipertensin intracraneal, la puncin con aguja del espacio subaracnoideo puede
Fig. 23-23. Sala equipada para mielografa.
PROCEDIMIENTOS ADICIONALES DE DIAGNSTICO POR IMAGENES
CAPlUlO 13
135
Equipos accesorios y opcionales

~arrUa ~ so~ortes ~a
ra radiografas con haz de rayos horizontal, una caja de mielografa, guantes estriles, solucin antisptica, rdenes de laboratorio apropiadas y una almohada. La cantidad y e\ tamao de los
chasis con parrilla dependen del nivel de la mdula por evaluar.
La caja de mielografa, en general, es una unidad comercial esterilizada y descartable (fig. 23-24). Una caja tpica debe contener:
una rasuradora, un recipiente y compresas; campos estriles;
gasa estril; jeringas de 5 y 20 mL; agujas calibres 25 y 22; una
aguja espinal calibre 18; un frasco ampolla de dosis nica de
anestsico local y tres tubos de ensayo.
El e.<],U\9Cl acce.sClt\Cl cClm9tellde chasis con
Colocacin de la aguja y procedimiento

de inyeccin ...
El medio de contraste para la mielografa se inyecta mediante la
puncin del espacio subaracnoideo. Existen dos sitios de puncin
posible: la regin lumbar (L3-L4) y la regin cervical (C1-C2). La
regin lumbar es menos riesgosa y se asocia con menos molestias
para el paciente y, es la que se selecciona con ms frecuencia. La
puncin cervical se lleva a cabo cuando la puncin lumbar est
contraindicada o hay una obstruccin completa del conducto raqudeo por encima del nivel lumbar que impide el flujo del medio de
contraste hacia la regin medular superior.
Luego de seleccionar el sitio de la puncin, la colocacin de la
aguja puede ser dirigida por fluoroscopia.
La puncin lumbar generalmente se lleva a cabo en una de
dos posiciones posibles. El paciente puede estar en posicin prona, con una almohada firme debajo del abdomen para flexionar la
columna vertebral (fig. 23-25) o puede ser colocado en decbito
lateral izquierdo con la columna flexionada. La flexin de la columna vertebral ensancha los espacios interespinosos, lo que facilita la introduccin de la aguja espinal.
Para la puncin cervical, el paciente puede estar sentado en
posicin erecta (fig. 23-26) o en posicin prona con la cabeza
flexionada para aumentar la separacin entre las vrtebras.
En ambos tipos de puncin, el sitio de inyeccin se prepara para un procedimiento estril rasurando el vello y limpiando la piel
con las compresas y la solucin antisptica colocada en el recipiente. Luego, se seca el rea con gasa y se coloca un campo quirrgico fenestrado. El agente anestsico local se administra con una jeringa de 5 mL y una aguja calibre 22 o 25. Luego de aplicar la
anestesia, se introduce la aguja espinal en el espacio subaracnoideo a travs de la piel y el tejido subcutneo.
La localizacin de la aguja en el espacio subaracnoideo se comprueba por el flujo retrgrado libre de lquido cefalorraqudeo
(LCR). En general se deja que el LCR fluya libremente a travs de
la aguja en lugar de aspirarlo con una jeringa para reducir el riesgo
de traumatismo de la mdula espinal provocado por el extremo
distal de la aguja insertado en el interior del conducto raqudeo. En
este momento, se toma una muestra de LCR que se enva al laboratorio para su examen. La cantidad de LCR recolectada depende
de los estudios requeridos. Una vez recolectada la muestra de LCR,
la aguja debe permanecer colocada para la inyeccin del medio de
contraste.
El medio de contraste se inyecta en el interior del espacio subaracnoideo a travs de la aguja espinal con la jeringa de 20 mL. Luego de la inyeccin, se retira la aguja. El sitio de puncin se cubre
con gasa y tela adhesiva, y comienzan a obtenerse las imgenes
diagnsticas.
Fig. 23-24. Caja de mielografa.
Fig. 23-25. Posicin prona para la puncin lumbar.
Fig. 23-26. Posicin erecta para la puncin cervical (C1-C2).
736
CAPTULO 23
Medios de contraste
El medio de contraste ptimo para la mielografa es una sustancia
que se mezcle bien con el LCR, se absorba fcilmente, sea atxica
e inerte (no reactiva) y posea un grado suficiente de radioopacidad. Hasta el momento no se cuenta con ningn medio de contraste que cumpla todos estos requisitos. En el pasado, se utilizaban aire o gas (radiolcidos) y medios de contraste yodados oleosos (radioopacos). En la actualidad, por lo general, se utilizan medios de contraste yodados hidrosolubles no inicos debido a su
osmolalidad relativamente baja (vase cap. 17).
Los medios de contraste hidrosolubles permite una excelente
inspeccin radiogrfica de las races nerviosas; son absorbidos fcilmente por el sistema vascular y se excretan por los riones. La
absorcin comienza aproximadamente 30 minutos despus de la
inyeccin y el grado suficiente de radioopacidad se mantiene alrededor de una hora despus de la inyeccin a las 4 o 5 horas, se
obtienen imgenes radiogrficas borrosas y el medio de contraste
es indetectable despus de 24 horas.
Dosis: la dosis del medio de contraste es la recomendada por
el fabricante y vara, segn la concentracin y la regin por explorar. En general, se utilizan dosis que varan entre 6 y 17 mL.
Es importante tomar precauciones para que el medio de contraste no ingrese en la regin craneal. Por ejemplo, durante el examen del rea cervical con el paciente en posicin prona o de Trendelenburg, es necesario extender el mentn para evitar que el medio de contraste fluya hacia la regin craneal del espacio subaracnoideo.
Fig. 23-27. Posicin oblicua posterior izquierda para tomar imgenes

preliminares durante la mielografa lumbar. (El tubo de rayos Xest
debajo de la mesa, lo que transforma a esta posicin en una proyeccin AP oblicua posterior.)
FLUOROSCOPIAjRADIOGRAFAS FOCALlZADAS
O FLUOROSCOPIAjIMGENES DIGITALES
Durante la fluoroscopia, la mesa radiogrfica (y el paciente) debe
ser inclinada hacia la posicin de Trendelenburg para facilitar el flujo de medio de contraste hacia la regin por explorar.
Una vez que el medio de contraste llega a la regin de inters,
bajo control fluoroscpico, el radilogo puede obtener imgenes
en varias posiciones entre prona y supina y en las posiciones oblicuas anterior o posterior (figs. 23-27 y 23-28). Las imgenes pueden tomarse mediante la tecnologa convencional o digital, segn
el equipo disponible. Despus de la fluoroscopia, el tcnico radilogo obtiene las radiografas convencionales adecuadas para el
rea por examinar, de acuerdo con las rdenes del radilogo.
Fig. 23-28. Radiografas preliminares durante una mielografa lumbar
(OPD y OPI).
.
CAPTU LO 23
737
RUTINAS DE LA MIELOGRAFA RADIOGRFICA

CONVENCIONAL (DESPUS DE LA FLUOROSCOPIA)
Si bien las rutinas radiogrficas del servicio para la mielografa pueden variar significativamente, las siguientes posiciones/proyecciones representan rutinas bsicas sugeridas para la evaluacin de los
distintos niveles de la columna vertebral. Tambin, se incluyen
otras posiciones/proyecciones que pueden ser consideradas bsicas o especiales.
Antes de comenzar el estudio radiogrfico de rutina, el radilogo debe ajustar la inclinacin de la mesa para que el medio de
contraste se concentre en la regin de la mdula espinal por explorar.
REGiN CERVICAL
Lateral con haz de rayos horizontal (fig. 23-29). Estas radiografas se obtienen conel paciente en posicin prona, los brazos a
los costados del cuerpo y los hombros deprimidos. El mentn debe estar extendido y apoyado sobre un soporte de goma espuma
o una toalla plegada para proporcionar la comodidad y mantener
la extensin. El rayo central (Re) se dirige hacia el nivel de C4-C5.
El campo debe ser colimado para reducir la dispersin de las radiaciones. El paciente debe contener la respiracin durante el procedimiento.
Fig. 23-29. Regin cervical - lateral con rayo horizontal.
Lateral del nadador con haz de rayos horizontal (fig. 23-30).

El paciente est en posicin prona y con el mentn en extensin.
Para la radiografa lateral derecha, el brazo derecho est extendido
al costado del cuerpo con el hombro deprimido, y el brazo izquierdo flexionado (estirado por encima de la cabeza). El RC se dirige
hacia el nivel de C7. El campo debe ser colimado para reducir la
dispersin de las radiaciones. El paciente debe contener la respiracin durante el procedimiento.
Nota: otras posiciones pueden comprender proyecciones oblicuas anteriores.
Fig. 23-30. Regin cervical de (C7 a T1) - lateral del nadador (rayo
horizontal)
REGiN TORCICA
Posicin en decbito lateral derecho - proyeccin AP o PA

con haz de rayos horizontal (fig. 23-31). El paciente est en
posicin lateral derecha verdadera, con el brazo derecho en flexin
por encima de la cabeza. El brazo izquierdo est extendido y apoyado sobre el costado izquierdo del cuerpo. Para mantener la columna vertebral paralela a la mesa radiogrfica, el paciente puede
apoyar la cabeza sobre el brazo. Si es necesario, puede colocarse
una toalla plegada entre la cabeza y el brazo para mantener la alineacin. El Re se dirige hacia el nivel de T7. El campo debe ser colimado hasta la regin por explorar para reducir la dispersin de las
radiaciones. El paciente debe contener la respiracin durante el
procedimiento.
Posicin en decbito lateral izquierdo - proyeccin AP o PA

con haz de rayos horizontal (fig. 23-32). El paciente est en
posicin lateral izquierda verdadera, con el brazo izquierdo elevado y flexionado por encima de la cabeza. El brazo derecho est extendido y apoyado sobre el costado derecho del cuerpo, como se
observa en la figura. La columna vertebral debe ser paralela a la
mesa radiogrfica. El RC se dirige hacia el nivel de 17, con colimacin exacta para reducir la dispersin de las radiaciones. El paciente debe contener la respiracin durante el procedimiento.
Fig. 23-31. Regin torcica - decbito lateral derecho (proyeccin AP

con rayos horizontal).
Fig. 23-32. Regin torcica - decbito lateral izquierdo (proyeccin

AP con haz de rayos horizontal).
738
CAPilU LO 23
Lateral derecha o izquierda - con rayo vertical (fig. 23-33).

El paciente est en posicin lateral verdadera, con las rodillas flexionadas y ambos brazos en semiflexin. La columna vertebral debe mantenerse paralela a la mesa radiogrfica. El paciente puede
apoyar la cabeza sobre las manos o puede colocarse una toalla
plegada entre la cabeza y las manos para mantener la alineacin.
El RC se dirige hacia el nivel de T7. El campo debe ser colimado
para reducir la dispersin de las radiaciones. El paciente debe contener la respiracin durante el procedimiento.
Otras posiciones pueden comprender una proyeccin en posicin supina (proyeccin AP) y una proyeccin lateral con haz de
rayos horizontal.
Nota: por lo general, no se recomiendan las proyecciones AP en
posicin supina y lateral con haz de rayos horizontal, debido a que
la posicin supina determina que el medio de contraste se acumule en la parte media del trax como consecuencia de la curvatura
torcica normal. Evidentemente, el grado de acumulacin vara segn la anatoma del paciente. Por lo tanto, la evaluacin ptima del
conducto raqudeo del segmento torcico requiere obtener proyecciones (AP) y posteroanterior (PA) en los decbitos laterales derecho e izquierdo, adems de la proyeccin lateral con
haz de rayos vertical, descrita e ilustrada antes.
Fig. 23-33. Regin torcica-lateral izquierda con haz de rayos vertical.
REGiN LUMBAR
Lateral semierecta - haz de rayos horizontal (fig. 23-34). El

paciente en posicin prona, con los brazos flexionados por encima
de la cabeza. Tanto la mesa como el paciente deben colocarse en
posicin semierecta. Bajo control fluoroscpico, el radilogo debe
ajustar la inclinacin de la mesa para que el medio de contraste se
concentre en la regin lumbar.
El RC se dirige hacia el nivel de L3. El campo debe ser colimado hasta la regin por explorar para reducir la dispersin de las radiaciones. El paciente debe contener la respiracin durante el procedimiento.
Otras posiciones (figs. 23-35 a 23-37) pueden abarcar proyecciones oblicuas con haz de rayos horizontal o vertical y una proyeccin
AP en posicin supina.
Fig. 23-34. Regin lumbar-transabdominal semierecta (lateral con

haz de rayos horizontal).
Radiografas
CRITERIOS RADIOGRFICOS (PARA TODOS LOS NIVELES
DE LA COLUMNA VERTEBRAL)
Debe observarse el nivel apropiado de la columna vertebral con
medio de contraste.
La exposicin y la penetracin correctas deben revelar las estructuras anatmicas y el medio de contraste.
El cuadro de identificacin del paciente y los indicadores anatmicos (D o 1) deben observarse claramente sin superponerse
con la anatoma.
Debe ser evidente la colimacin.
Fig. 23-35. Lumbar-transabdominal lateral (haz de rayos horizontal).
Fig. 23-36. Transcervicallateral (con rayo horizontal).
Fig. 23-37. Lateral del nadador (con rayo

horizontal).
739
CAPTU LO 23
SIALOGRAFA
Introduccin y resultados de las encuestas

El examen radiogrfico de las glndulas salivales y los conductos
salivales asociados mediante la sialografa convencional intensificada con contraste ha sido reemplazado, en gran medida, por la TC
o la RM, en aquellos sitios donde se dispone de estos estudios. No
obstante, el tcnico radilogo debera ser capaz de efectuar este
procedimiento, como se describe en este captulo. Los resultados
de encuestas nacionales realizadas en los Estados Unidos y Canad, en 1999 revelan que casi un 55% de las respuestas obtenidas
en los Estados Unidos y un 80% en Canad indican que este procedimiento sigue siendo frecuente como para incluirlo en este libro. (Vase el Apndice A, al final del libro.)
Anatoma
Los rganos accesorios de la digestin localizados en la cavidad oral
y en su vecindad comprenden los dientes y las glndulas salivales.
Las glndulas salivales secretan la mayor parte de la saliva presente
en la cavidad oral, que contribuye a disolver los alimentos y facilita la
digestin. Las glndulas salivales se localizan en la vecindad de la cavidad oral y se comunican con la boca mediante los conductos salivales. Cada glndula est compuesta por numerosos lobulillos pequeos que conforman los lbulos de la glndula. La saliva llega a la
cavidad oral a travs del sistema ductal de cada glndula. Los pequeos lobulillos contienen conductillos que se combinan para formar
estructuras ramificadas extensas que, finalmente, se unen para formar el conducto mayor que desemboca en la cavidad oral. Las estructuras anatmicas especficamente relacionadas con la sialografa
comprenden las glndulas salivales y los conductos asociados de
cada uno de los tres pares principales de glndulas salivales (fig.
23-38).
Partida: las glndulas partidas se localizan por delante y debajo de la oreja. Son las glndulas salivales ms grandes y estn
formadas por un componente superficial y uno profundo. El componente superficial se localiza directamente por delante y debajo
del pabelln auricular. Es adyacente a la rama del maxilar inferior.
La cara posterior de la partida se extiende hasta el conducto auditivo externo.
El conducto principal que aporta saliva desde la partida es el
conducto parotdeo, o conducto de Stensen. Mide aproximadamente de 5 a 7 cm de longitud y transcurre en direccin anterior
y medial a travs del panculo adiposo de la mejilla para desembocar en la cavidad oral en un orificio localizado en el nivel del segundo molar (fig. 23-39).
Glndulas submaxilares: la glndula submaxilar, o submandibular, le sigue en tamao a la partida y se localiza por dentro y
debajo del cuerpo del maxilar inferior. Tambin est formada por
un componente superficial y uno profundo. El componente superficial se localiza en una regin anterior e inferior con respecto al ngulo del maxilar inferior y se extiende hacia adelante, a lo largo del
cuerpo de la mandbula.
La parte profunda, pequea, describe una curva alrededor del
msculo miohioideo (msculo de la lengua y el piso de la boca).
De esta porcin profunda nace el conducto submaxilar, conocido
ms comnmente como conducto de Wharton. Mide aproximadamente 5 cm de longitud y transcurre por delante y por dentro
del maxilar inferior. Desemboca en la cavidad oral a travs de pequeas protuberancias carnosas situadas a ambos lados de la base del frenillo lingual (pliegue membranoso vertical central debajo
de la lengua) (fig. 23-40).
Glndulas sublinguales: son las ms pequeas de todas las
glndulas salivales. Son estructuras estrechas y elongadas, localizadas
debajo de la mucosa del piso de la boca directamente debajo del
pliegue sublingual. Se localizan por dentro del cuerpo del maxilar inferior y se extienden hacia atrs, desde la parte lateral del frenillo hasta las glndulas submaxilares. Una caracterstica singular de las gln-
Doce conductos
de Rivinus
(conductos
de Bartholin)
Conducto
submaxilar
(conducto
de Wharton)
Glndula submaxilar
(submandibular)
Fig. 23-38. Glndulas y conductos salivales.
Con----- dueto
parotdeo
Fig. 23-39. Glndula partida y conducto parotdeo.
I~
Fig. 23-40. Glndula y conducto submaxilares.
dulas sublinguales son aproximadamente 12 pequeos conductos,

o conductos de Rivinus, que transportan saliva hacia la cavidad oral.
Estos conductillos se originan a lo largo de la parte superior de la
glndula para desembocar en el piso de la boca en el nivel del pliegue sublingual. Uno o dos de estos conductos, conductos de Bar
tholin, poseen un mayor dimetro y pueden desembocar en el conducto submaxilar.
740
cAPru LO 23
La sialografa es el examen radiogrfico de los conductos salivales
y el tejido parenquimatoso asociado de las glndulas salivales despus de inyectar un medio de contraste. El objetivo de la sialografa consiste en opacificar el conducto salival de inters y el tejido glandular asociado para evaluar posibles procesos patolgicos. El medio de contraste llena el conducto salival y fluye hacia
un rea distal a los conductillos intraglandulares para destacar la silueta de la glndula salival. Debido a la estrecha proximidad entre
los tres pares de glndulas salivales, solamente es posible observar un conducto salival y la glndula asociada por vez.

La sialografa est indicada en pacientes con sntomas atribuibles a
un posible proceso patolgico de las glndulas o los conductos
salivales. La tumefaccin y el dolor recurrente son algunos de los
sntomas ms frecuentes en estos pacientes. Los procesos patolgicos demostrados pueden ser obstruccin del sistema ductal,
(por clculos, estenosis o tumores intraductales).
La sialografa permite evaluar el grado de sialectasia (dilatacin
de un conducto) y la magnitud de una posible fstula. Es un estudio esencial durante la evaluacin preoperatoria de pacientes con
trastornos conocidos de las glndulas salivales.
Colocacin de la cnula o el catter

y procedimiento de inyeccin
El procedimiento comienza con la localizacin del orificio del conducto por explorar. Para ello, puede recurrirse a la palpacin de la glndula salival o se puede solicitar al paciente que succione un gajo de
limn. Una vez localizado, el conducto puede ser abordado mediante una sonda lagrimal o un dilatador de doble punta roma para su
canalizacin. Para asegurarse de no inyectar aire en el conducto, la
cnula seleccionada debe llenarse con el medio de contraste antes
de insertarla en el conducto. Luego, se introduce en el conducto una
aguja mariposa modificada o un catter de sialografa
Antes del procedimiento de inyeccin, se debe inmovilizar la cnula y la tubuladura. Para ello, se colocan gasas estriles entre el
sitio de la canulacin y la lengua o se solicita al paciente que cierre la boca apretando la tubuladura. La tubuladura de extensin y
la jeringa con el medio de contraste pueden fijarse luego al hombro o al trax con tela adhesiva.
Una vez lograda la inmovilizacin de la cnula, puede inyectarse
el medio de contraste lentamente bajo control fluoroscpico. Despus de obtener las imgenes deseadas, el procedimiento concluye con la excrecin del medio de contraste a travs del conducto
salival. Esto se aplica tambin si el paciente succiona un gajo de limn.
Contraindicaciones
Medios de contraste
La sialografa est contraindicada en casos de inflamacin o infeccin severas del conducto o la glndula salivales. Adems, el
procedimiento requiere la administracin de un medio de contraste y, por lo tanto, est contraindicado en todo paciente con antecedentes conocidos de alergia a un medio de contraste yodado.
Se utiliza un medio de contraste yodado radioopaco (positivo). Las

indicaciones para la sialografa, y la modalidad para la adquisicin
de imgenes determinan el medio de contraste por utilizar. El mdico debe decidir si est indicado un medio de contraste oleoso o
hidrosoluble. Los medios de contraste oleosos son ptimos si planea una tomografa. Estas sustancias son sumamente opacas, se
excretan muy lentamente y permiten una observacin ptima de
los conduictos y el tejido parenquimatoso glandular. Ante la sospecha de clculos de las glndulas salivales o los conductos, puede
no ser conveniente utilizar un medio de contraste oleoso, pues su
opacidad extrema puede dificultar la identificacin de los clculos.
En la mayora de los casos, se utiliza un medio de contraste hidrosoluble. Las indicaciones para seleccionar un medio de contraste hidrosoluble comprenden la sospecha de clculos y estenosis ductales. Estos medios de contraste tambin son ms convenientes si existe la posibilidad de extravasacin del agente o de retencin en los conductos.
La cantidad de medio de contraste inyectada en un conducto salival aislado es la recomendada por el fabricante y vara segn la regin anatmica por explorar. El mdico administra el medio de
contraste para llenar adecuadamente el conducto con alrededor de
102 mL.

El paciente debe retirar cualquier prtesis dental u otro elemento
ortodntico. Tambin debe qujitarse de la regin de la cabeza y el
cuello cualquier objeto radioopaco. Antes de comenzar el examen,
el radilogo debe explicar el procedimiento y sus complicaciones
potenciales, y obtener el consentimiento informado del paciente.
Equipo principal
Se requiere una sala de radiologa/fluoroscopia. En ciertos casos
estos exmenes pueden combinarse con la tomografa convencional o computarizada, pero para ello deber contarse con una sala
radiogrfica equipada con un equipo de tomografa convencional o
una unidad de Te.
Equipo accesorio
La mayora de los elementos necesarios para este procedimiento
estn disponibles en cualquier servicio de radiologa. Algunas instituciones cuentan con una caja especial para sialografa (fig. 23-41).
Los elementos necesarios son una jeringa de 3 mL, hisopos de
algodn, gasa estril, tubuladura de extensin, tela adhesiva y
una cnula. El tipo de cnula depende de las preferencias del mdico. Puede recurrirse a una cnula de punta roma o una aguja mariposa modificada. El calibre depende del dimetro del conducto.
El tipo de elementos necesarios tambin depende de la cantidad
de conductos por explorar. Tambin se requieren guantes estriles descartabies, una solucin anestsica tpica y el medio de
contraste seleccionado.
Algunos mdicos solicitan al paciente que succione un gajo de
limn o directamente instilan jugo de limn para estimular la secrecin de saliva y localizar ms fcilmente el orificio del conducto
por explorar. Tambin puede utilizarse una lmpara frontal para iluminar mejor el conducto.
Fig. 23-41. Caja de elementos para sialografa.
CAPiTU LO 23
741
RUTINAS RADIOGRFICAS
Las posiciones de rutina para la sialografa varan segn el mtodo
de obtencin de imgenes utilizado, es decir, fluoroscopia, radiografa convencional (figs. 23-42 a 23-44), tomografa computarizada (TC), o una combinacin de ellas.
FLUOROSCOPIAjRADIOGRAFAS FOCALlZADA
O FLUOROSCOPIAjlMGENES DIGITALES
El mtodo utilizado con mayor frecuencia durante el procedimiento de inyeccin es la fluoroscopia con radiografas focalizadas o,
ltimamente, fluoroscopia digital. Puede obtenerse una serie de
imgenes colimadas, a medida que el medio de contraste llena el
conducto salival de inters. Durante la toma de las imgenes, el paciente generalmente p.ermanece en posicin supina, con rotacin
de la cabeza en diversas direcciones para observar correctamente
el conducto y la glndula salivales.
RADIOGRAFA CONVENCIONAL
Antes del examen, pueden obtenerse radiografas preliminares para detectar procesos patolgicos evidentes. Ante la sospecha de un
clculo, estas imgenes preliminares son necesarias para establecer con certeza si existe un clculo visible antes de seleccionar el
medio de contraste apropiado. Despus de las imgenes f1uoroscpicas, pueden tomarse radiografas. Las proyecciones radiogrficas bsicas varan segn el protocolo del servicio y la glndula y el
conducto, por evaluar. Las imgenes pueden obtenerse con el paciente en posiciones erecta, supina o prona, segn el protocolo del
servicio de radiologa.
La secuencia de imgenes para los exmenes preliminar y posterior al procedimiento puede incluir las proyecciones AP o PA, lateral, lateral modificada o lateral oblicua de la mandbula. A veces,
se solicitan imgenes retardadas para evaluar una posible retencin del medio de contraste en el conducto salival y determinar la
capacidad de vaciamiento glandular.
CRITERIOS RADIOGRFICOS
Debe observarse el conducto salival opacificado y el tejido glandular asociado en el centro del RI.
Se utiliza la tcnica apropiada con contraste de escala corta para
observar las estructuras anatmicas y el medio de contraste.
El cuadro de identificacin del paciente y los indicadores anatmicos (D o 1) deben observarse claramente sin superposicin
con reas anatmicas de inters.
Fig. 23-43. Proyeccin oblicua lateral que revela la glndula submaxilar.
Fig. 23-44. Imgenes fluoroscpicas iniciales durante el llenado del

conducto parotdeo y la glndula partida.
742
CAPTULO 23
ORTORRADIOGRAFA
Medicin de
105
huesos largos
ESCANOGRAMAS CON TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Las discrepancias de la longitud de los miembros pueden evaluarse mediante escanogramas con TC, en los que se colocan [os cursores de Te sobre las articulaciones respectivas de los miembros
superiores o inferiores y se realizan las mediciones. Sin embargo,
este procedimiento requiere el uso de un equipo especializado
ms oneroso y no se utiliza con tanta frecuencia como la ortorradiografa, basada en la radiografa convencional que se describe en
este captulo (vase el Apndice A al final del libro).
ORTORRADIOGRAFAS
El trmino ortorradiografa combina el prefijo orto con el trmino
radiografo. Orto significa recto o en ngulo recto. Por lo tanto, ortorradiografa literalmente significa una radiografa en ngulo recto. Es un trmino muy apropiado, pues el procedimiento se lleva
a cabo con el RC en ngulo recto para observar los huesos largos
sin magnificacin y establecer mediciones precisas de los huesos
largos con fines comparativos.
Como se describi en el captulo 1, en la seccin dedicada a los
principios de la formacin de imgenes, la radiografa habitual de
los huesos largos se asocia con magnificacin y elongacin significativas, debido a [a divergencia del haz de rayos. Esta distorsin es
ms pronunciada en el caso de imgenes de gran tamao, sobre
todo si existe una cierta distancia entre la regin por explorar y el
RI, como ocurre cuando el RI se coloca en una bandeja-Bucky para una radiografa AP del fmur que abarque la cadera o la rodilla
(fig. 23-45). La distancia "('\' equivale a la magnificacin o la elongacin del fmur distal en esta proyeccin AP.
Si el RC "en ngulo recto" de las figuras 23-45 y 23-46 estuviera centrado directamente en las articulaciones, las radiografas de
estos huesos largos tericamente no se asociaran con ningn grado de elongacin. Esta elongacin esencialmente deriva de la obtencin de mltip[es exposiciones del miembro en un mismo RI
con el RC centrado directamente sobre las articulaciones de los
miembros. Se coloca una regla larga con marcadores metlicos sobre la mesa radiogrfica al lado del miembro o debajo del miembro. La longitud respectiva de los huesos de cada miembro puede
determinarse sustrayendo el valor numrico indicado por la regla
en un extremo del hueso al valor indicado en el extremo opuesto
(fig. 23-47).
Fig. 23-45. Proyeccin AP convencional del extremo distal del fmur,

que revela una elongacin significativa del tercio distal del fmur.
Fig. 23-46. Proyeccin AP convencional de hmero que demostrar

un cierto grado de elongacin en las regiones A y B.
INDICACIONES EN DIFERENTES PATOLOGASDISCREPANCIAS ENTRE LA LONGITUD DE LOS MIEMBROS

En raros casos, la ortorradiografa se lleva a cabo en adultos con la
finalidad de evaluar discrepancias entre la longitud de ambas
piernas, que pueden provocar dolor de espalda u otros sntomas.
Pero este procedimiento es ms comn en nios que presentan diferencias de la longitud de los miembros durante perodos de crecimiento seo. Estas diferencias se observan ms a menudo en [as
piernas, pero tambin pueden afectar a los miembros superiores.
La ortorradiografa es una modalidad precisa y comn para diagnosticar y controlar discrepancias de la longitud de los miembros.
En casos muy severos, el trastorno puede corregirse acortando un
miembro o e[ongando e[ miembro contra lateral. El acortamiento
de un miembro puede lograrse con una intervencin quirrgica denominada epifisiodesis, una fusin prematura de las epfisis que
retarda el crecimiento del miembro. La elongacin quirrgica del
miembro requiere seccionar y alargar el miembro ms corto y estabilizarlo hasta que se produzca la neoformacin de hueso.
Fig. 23-47. Ortorradiografa del miembro inferior-tres exposiciones en

una misma pelcula radiogrfica. Re centrado en las articulaciones;
Regla metlica colocar a lo largo del miembro.
CAPTU LO 23
743
(Unilateral en RI distintos o bilateral en un mismo RI)
Este examen, en general, se lleva a cabo por separado, en cada

miembro y las mediciones obtenidas se comparan para determinar discrepancias de la longitud de ambos miembros. Tambin
puede ser bilateral colocando una regla debajo de cada miembro
(o una sola regla entre ambas piernas) y obteniendo simultneamente radiografas de ambos miembros en un solo RI de mayor
tamao orientado longitudinalmente. Este mtodo requiere centrar
el RC en un punto medio entre ambas extremidades en el nivel de
las articulaciones respectivas.
Sin embargo, la e':!.aluacin radiogrfica de cada miembro por
separado permite obtener mediciones ms precisas, debido a la localizacin ms central del Re. El mtodo depende del protocolo
del servicio, pero algunas publicaciones sugieren que si la discrepancia de la longitud entre ambos miembros inferiores es mayor
de 2,5 cm deben obtenerse radiografas por separado.*
Fig. 23-48. Proyeccin AP unilateral
de cadera.
de cadera.
24 (30) (35)
Factores tcnicos
Tamao del RI: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), 30 x 35 cm (12 x 14 pulgadas) o 35 x 30

43 cm (14 x 17 pulgadas) segn la edad o (35)
el tamao del paciente, y si las radiografas se (43)
obtienen con el mtodo unilateral o bilateral
(con un solo RI orientado longitudinalmente).
70-80 kVp, parrilla Bucky con chasis en la bandeja-Bucky, de manera que pueda moverse entre las exposiciones sin mover el paciente ni la regla mtrica.
Requiere el uso de una regla tipo "Bell-Thompson" larga con
marcadores metlicos.
Proteccin. Colocar cuidadosamente un protector para ovarios o
testculos, del tamao apropiado, sin enmascarar caderas ni la regia mtrica.
Posicionamiento y rayo central - exposicin unilateral
(Vase nota para la exposicin bilateral)

Paciente en posicin supina, con la pierna extendida y el pie hacia arriba. Centrar la cadera y toda la pierna por explorar con el
RC y asegurarse de que no exista rotacin de la pelvis.
Colocar la regla directamente al costado o debajo del miembro.
Asegurarse de que est ubicada en un nivel suficientemente alto (en el eje longitudinal) para que la exposicin de ambos extremos abarque las partes calibradas de la regla.
Inmovilizar el pie y la pierna, si es necesario, para impedir el movimiento de la pierna o la regla durante las exposiciones. La
regla puede fijarse a la mesa con tela adhesiva.
AP de cadera (figs. 23-48 y 23-49)
rn
Centrar la articulacin de la rodilla (2 cm por debajo del vrtice de la rtula) con el RC perpendicular.
Asegurar un campo de colimacin estrecho centrado en la parte
media del RI.
* Godderidge C: Pediatric ImagJ!g,
de rodilla.
rn
Centrar la cabeza y el cuello del fmur (aproximadamente 2

cm por encima del nivel de la snfisis pubiana o en el nivel ms
alto del trocnter mayor) con el RC perpendicular.
Centrar el borde superior del RI con el Re. (Asegurarse de que
las tres exposiciones correspondientes a las articulaciones de la
cadera, la rodilla y el tobillo no se superpongan.)
Efectuar una colimacin estrecha que abarque la cabeza y el cuello del fmur, y la regin del trocnter mayor. Confirmar que el
borde superior de la cabeza del fmur, est incluido en el RI para poder medir la longitud total del fmur.
AP de rodilla (figs. 23-50 y 23-51)
de rodilla.
Philadelphia, 1995, UB Saunders.
_.
~
""'III!! . I
~ :;:.-:~~~
-'~
--
.-"""-
de tobillo.
de tobillo.
Reducir los factores de exposicin de la tcnica utilizada para la

cadera a los de la tcnica para la rodilla.
AP del tobillo (figs. 23-52 y 23-53)
rn
Centrar la articulacin del tobillo (punto medio entre los malolos) con relacin al RC perpendicular.
Asegurar una colimacin estrecha, centrada en el tercio inferior
del RI.
Reducir los factores de exposicin a los de la tcnica con parrilla
antidifusora para el tobillo.
744
CAPTU LO 23
MIEMBRO SUPERIOR - MEDICiN DE LOS HUESOS LARGOS: ORTORRADIOGRAFA

La discrepancia de la longitud de los huesos largos del miembro
superior son menos frecuentes que las de los huesos largos de la
pierna, pero el procedimiento es similar y requiere tres exposiciones (hombro, codo y mueca). Se toman radiografas de cada
miembro por separado. La regla se coloca debajo de cada miembro y es importante que no se muevan el miembro ni la regla durante las exposiciones.
Factores tcnicos
Tamao del Rl: 24 x 30 cm (10 x 12 pulgadas), longitudinal, o 30 x 35 cm (11 x
14 pulgadas), segn la edad y el tamao
del paciente
Rango: 60-70 kVp; parrilla con RI en la bandeja-Bucky
Regla longitudinal, debajo del borde externo del brazo y el hombro
Fig. 23-54. Proyeccin AP de hombro.

de hombro.
Fig. 23-56. Proyeccin AP de codo.

de codo.
Fig. 23-58. Proyeccin AP de mueca.

de mueca.
Proteccin. Proteger la pelvis y la regin mamaria en las mujeres.

Paciente en posicin supina, brazo extendido y mano en supinacin.
Centrar el hombro, el codo y la mueca, respectivamente, con el
Re.
AP del hombro (figs. 23-54 y 23-55)
E8
Centrar la parte media de la articulacin del hombro (aproximadamente 5 cm por debajo y por dentro del borde superolateral del hombro) con el RC perpendicular.
Asegurarse de que la regla est colocada en un nivel suficientemente afta para indur fa parte cafibrada en ef campo de exposicin.
Confirmar un campo de colimacin estrecho que abarque toda
la cabeza humeral, centrado en la parte superior del RI. (Verificar
que no se superpongan los campos del colimador.)
E8
AP de codo (figs. 23-56 y 23-57)

Centrar la parte media de la articulacin del codo con el RC
perpendicular.
Asegurar un campo de colimacin estrecho que abarque la regin
de la articulacin del codo, centrado en-la parte media del RI.
E8
AP de mueca (figs. 23-58 y 23-59)

Centrar la parte media de la articulacin de la mueca con el
RC perpendicular.
Asegurar un campo de colimacin estrecho que abarque la articulacin de la mueca, centrado en la parte media del RI.
CAPTU LO 23
745
DENsnOMETRA SEA
Introduccin
La densitometra sea es una modalidad en la que se utilizan diversos mtodos para evaluar la densidad mineral sea a fin de
diagnosticar de osteoporosis. Se estima que 28 millones de personas en los Estados Unidos padecen osteoporosis o corren riesgo de sufrirla. Los costos mdico, financiero y social asociados con
los problemas de salud de pacientes con osteoporosis son alarmantes (hasta 14 mil millones de dlares por ao). La importanCia de la detecCin y el diagnstico tempranos aument el inters
por la densitometra sea. Las aplicaciones avanzadas de la densitometra sea modificaron significativamente el diagnstico y el
manejo de esta enfeo;nedad.
mo puede contribuir a predecir el riesgo de fractura en las personas

afectadas. Las determinaciones de la densidad sea deben interpretarse junto con los antecedentes del paciente, los resultados de los
est~dios de laboratorio pertinentes, los estudios diagnsticos por
Imagenes relaCionados y los factores de riesgo.
La densidad sea se mide en regiones especficas. La seleccin
del sitio puede abarcar un estudio central/axial que comprenda
la columna lumbar o el extremo proximal del fmur. Los estudios de regiones perifricas comprenden los dedos de las manos, la mueca, el antebrazo, el taln o la parte inferior de la
pierna. Los barridos corporales totales pueden suministrar informacin adicional.
Antecedentes histricos
Antes del desarrollo de los mtodos de densitometra sea, se evaluaban las radiografas convencionales de los segmentos dorsal y
lumbar de la columna vertebral para detectar alteraciones visibles
de la densidad sea. Este mtodo demostr ser sumamente subjetivo. Las primeras alteraciones visibles en las radiografas se manifiestan despus de la prdida de un 30 a un 50% del hueso trabecular.* Por lo tanto, la deteccin radiogrfica de la osteoporosis
recin es posible en una fase avanzada de la enfermedad. La densi.tometra sea es el mtodo objetivo ptimo a para medir la prdida de masa sea en un estadio temprano.
L? ~st~oporosis s~ define como una enfermedad esqueltica

slstemlC~ caractenza~a por ~na reduccin de la masa sea y
Composicin del hueso

Para comprender el principio subyacente a la densitometra sea
es necesario que el tcnico radilogo posea conocimientos bsico~
de la composicin sea y la fisiopatologa de la osteoporosis. El
hueso es un tejido vivo, compuesto por dos tipos principales de
hueso. El hueso cortical conforma la corteza o la parte externa. Por
lo tanto, el hueso cortical forma la capa densa externa de todos los
huesos, y es importante para el soporte del peso.
. El segundo tipo importante de tejido seo es el hueso esponjOso. o trabecular! el cual conforma la parte porosa o reticular que
confiere resistenCia a la estructura sea. Este tejido seo se modifica constantemente mediante un complejo proceso de destruccin y reconstruccin de las clulas seas. Estas clulas son los osteoblastos y los osteoclastos. Los osteoblastos son responsables
de la formaCin de nuevo tejido seo o la reparacin sea. Los osteoclastos son responsables de la degradacin y la reabsorcin del
hueso antiguo. La densidad sea depende de las velocidades
relativas de estos dos procesos.
Si la velocidad de neoformacin sea es mayor que la de degradaCin del hueso antiguo, la densidad sea aumenta. Si ambos
procesos ocurren a la misma velocidad, la densidad sea permanece constante. Si la velocidad de degradacin sea es mayor que
la velocidad de neoformacin sea, la densidad del hueso disminuye. Estos conceptos representan el fundamento racional para
identificar la densidad mineral sea en una fase temprana. La deteccin temprana con la densitometra puede permitir la intervencin antes de que se produzcan fracturas del esqueleto.
Objetivo
La densitometra sea tiene por finalidad evaluar la densidad mineral sea para identificar pacientes con osteoporosis o una disminucin de la masa sea y determinar el riesgo de fracturas en el futuro. Para ello, se recurre a una diversidad de mtodos y tcnicas basados en el uso de radiaciones ionizantes y una tcnica relativamente nueva que incorpora la ecografa. En general, se realiza un barrido
ra~ogrfico de un sitio seleccionado y se efecta un anlisis computanzado para obtener un valor numrico de densidad sea. La determinacin de la densidad sea ayuda a evaluar del estado del esqueleto, a diagnosticar osteoporosis y a controlar el tratamiento. Asimis Sturtridge W, Lentle B, Hanley DA: The use 01 bone density measurement in the diagnosis and management 01 osteoporosis. Can Med Assac J 1S5(suppl) 924-929, 1996.
un deterioro de la mlcroarqUltectura del tejido esqueltico. Este deterioro determina un aumento de la fragilidad sea y un riesgo mayor de fractura. t La osteoporosis afecta sobre todo a las mujeres posmenopusicas y es una enfermedad degenerativa que
conduce a una disminucin de la densidad sea secundaria a una
deficiencia de calcio y colgeno. Se instala gradualmente y puede
ser difcil de detectar si no se recurre a la densitometra sea.
Otras indicaciones de la densitometra sea comprenden la evaluacin de pacientes con enfermedades metablicas que afectan a
los huesos, la evaluacin de mujeres para la posible instauracin de
un tratamiento de reemplazo hormonal, y la evaluacin y el monitoreo del tratamiento para la osteoporosis. Este examen tambin est indicado en mujeres posmenopusicas con uno o ms factores
de riesgo de fracturas patolgicas osteoporsicas.
Los posibles factores de riesgo para el desarrollo de osteoporosis son los siguientes:
Antecedentes familiares de osteoporosis.
Bajo peso corporal.
Tabaquismo.
Consumo de alcohol.
Actividad fsica insuficiente.
Antecedentes de fracturas previas.
Bajo consumo de calcio.
Contraindicaciones
La densitometra sea est contraindicada si no se realizan los procedimientos de control de calidad y estandarizaciones para garantizar resultados exactos. Otras limitaciones comprenden una masa
sea demasiado reducida o una parte corporal demasiado espesa
en la regin por explorar. Las malformaciones anatmicas en el
rea por explorar, como la columna vertebral, tambin pueden generar resultados menos precisos. Como ejemplos, se pueden
mencionar la escoliosis o la cifosis severas.
Al igual que cualquier otro procedimiento radiogrfico, la densitometra sea est contraindicada en mujeres embarazadas. Tambin deben aplicarse las medidas estndar para prevenir la exposicin accidental del feto. Este examen debe ser programado como
mnimo una semana despus de cualquier otro estudio radiogrfico con medio de contraste o de la administracin de cualquier radoistopo para un estudio de medicina nuclear.

Es importante recomendar al paciente que utilice ropas cmodas
y ampl.ias sin objetos densos (p. ej., cinturn, cierre relmpago) en
las reglones del abdomen y la pelvis. Ciertos protocolos requieren
que el paciente se desvista y utilice una bata hospitalaria durante
el procedimiento para asegurar imgenes libres de artificio.
t WHO Technical Report Series 843, World Health Organization (WHO) Study Group: Assessment of fradure risk and its implication to screening for post menopausal osteoporosiso Geneva. Switzerland. 1994.
746
CAPTU LO 23
Equipos y tcnicas principales

Se dispone de distintos escneres y se utilizan diversos mtodos y
tcnicas para determinar la densidad mineral sea. Desde una
perspectiva histrica, las tcnicas ms antiguas representaron la base fundamental a partir de la cual se desarrollaron las tcnicas ms
recientes. Las tcnicas utilizadas para medir la densidad sea son
las siguientes:
Radioabsorciometra (RA).
Absorciometra fotnica de energa simple (SPA).
Absorciometra fotnica de energa dual (DPA).
Absorciometra con rayos X de energa simple (SXA).
Absorciometra con rayos X de energa dual (DXA).
Tomografa computarizada cuantitativa (TCC).
Ecografa cuantitativa (EC).
Los ltimos tres mtodos mencionados son los ms comunes y
se describen a continuacin.
ABSORClOMETRA CON RAYOS X DE ENERGA DUAL (DXA)

La absorciometra con rayos X de energa dual (DXA) es una tcnica frecuente en la prctica actual. El fundamento fsico de la DXA
se basa en el uso de un espectro de alta y baja energa con rayos X para reflejar diferencias de atenuacin mximas en los tejidos seos y blandos. Esto puede lograrse con sistemas de modificacin de la energa o filtros. Los sistemas de modificacin de energa oscilan entre valores altos y bajos especficos de kilovoltaje. Los
filtros, utilizados en combinacin con sistemas detectores discriminativos, separan el haz de rayos X en energas efectivas alta y baja.
Los primeros sistemas utilizados empleaban un haz de rayos y
un detector nicos con una configuracin similar a la de un lpiz.
Los nuevos sistemas DXA incluyen una construccin con un haz
en abanico y un espectro de detectores, y ms recientemente
un mtodo con brazo en C. Estas unidades ms modernas son
ms veloces y, segn la construccin del haz de rayos, el barrido
puede completarse en pocos minutos (fig. 23-60).
La dosis de radiacin recibida por el paciente es mucho menor
que con la radiologa convencional. Las normas actuales de exposicin mdica para este sistema definen las unidades de exposicin como microSieverts (1.Sv) (1 rem = 10-4 1.Sv). Las dosis efectivas para los estudios de densidad sea varan entre aproximadamente 1 y 30 1.Sv.* Por lo tanto, un estudio de absorciometra con
rayos X, a menudo, aporta informacin diagnstica con una muy
baja relacin riesgo-beneficio.
Al igual que otro mtodo de densitometra sea con radiaciones
ionizantes, la DXA comienza con una imagen radiogrfica de
exploracin o piloto para establecer el posicionamiento correcto
y evaluar posibles artificios antes de la adquisicin de datos (fig.
23-61). Luego, se analiza el sitio seleccionado y se obtiene un informe del mineral seo. Este informe generalmente comprende
la imagen mineral sea, las determinaciones de la densidad
sea y comparacin de estndares, informacin del paciente
y datos de control de calidad (fig. 23-62). La informacin recolectada se compara con bases de datos histricas de densidad
sea para evaluar si hay osteoporosis.
Los dos patrones utilizados para comparar las mediciones de
densidad sea del paciente comprenden el puntaje Z y el puntaje
T. El puntaje Z compara al paciente con un individuo promedio de
la misma edad y el mismo sexo. El puntaje T compara al paciente
con un individuo joven, sano, promedio con una masa sea mxima.t Estas comparaciones pueden ayudar a evaluar la presencia y
el grado de riesgo de osteoporosis y futuras fracturas (fig. 23-63).
..
~:~
Fig. 23-60. Sistema DXA. (Gentileza de Hologic Inc., Bedford, Mass.;
Fig. 23-61. Imagen de exploracin con DXA. (Gentileza de Hologic

Inc., Bedford, Mass.)
Resumen de resultados:
DMa total:
0,797 g/cm'
Referencia mxima:
76%
Puntaje T:-2.3
Compatible con la edad:
94%
Puntaje
Regin Superficie CMa

(cm')
(g)
DMa
Puntaje % PR
(g/cm') T
L1
10,47
L2
L3
11,77
6,18
9,47
0,591
0,805
L4
12,15
15,03
10,37
13,37
Total
49,42
39,39
z: -0,4
Puntaje % VA
Z
-3,0
64%
-1,4
78%
79%
-<l.2
0,853
-2,0
-2,1
-2,1
80%
-<l.2
-<l,1
98%
0,889
0,797
-2,3
76%
-<l,4
94%
79%
97%
99%
Fig. 23-62. Informe de la densidad mineral sea (DMa). CHO, contenido mineral seo. VA, varn adulto. (Gentileza de Hologic Inc.,
Bedford, Mass.)
1,3 " 1 - - - - - _
1,1
* Kalender WA: Effective dose values in bone mineral measurements by photon absorptiometry and computed tomography, steoporosI5 Int. 2:82-87, 1992.
t Cenant HK, Cuglielmi C, and Jergas M: Sone densitometry and osteoporosis, New York,
1998, Springer-Verlag.
~
o
"'O
- 1,0
0,9
0,7 _I-----;;;;,,-~--l...l.--::_-J- 2,5 ~

0,5 0,3
_L..-~_'__...i.._..l....c.-""-......L.__l...-Lc....J..~~--.ioI.......J
20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
Fig. 23-63. Grfico de correlacin entre la edad y la DMa. (Gentileza

de Hologic Inc., Bedford, Mass.)
CAPTULO 23
747
TOMOGRAFA COMPUTARIZADA CUANTITATIVA (TCC)

Esta tcnica tambin se basa en la atenuacin de las radiaciones
ionizantes al pasar por los tejidos del sitio seleccionado, con ms
recuencia un rea central. Este proceso tambin consiste en obtener una imagen preliminar para localizar la regin por explorar. Luego, se obtiene un corte tomogrfico de 8 a 10 mm de espesor,
a travs de cuatro cuerpos vertebrales sucesivos o de 20 a 30 cortes continuos de 5 mm de espesor a lo largo de 2 o 3 cuerpos
vertebrales entre T12 Y L5* (vase barrido de muestra en la figura
23-64).
Al mismo tiempo, se rastrea un estndar de calibracin para establecer una correlacin y un programa de computacin promedia
los valores de todos los huesos. Como rasgo singular de la TCC, este programa permite medir la densidad sea de los tejidos seos
trabecular y cortical. ~imismo, permite un anlisis tridimensional
o volumtrico de los datos (figs. 23-64 y 23-65).
La TCC es una tcnica ampliamente aceptada y utilizada para
medir la densidad mineral sea, pero su costo es ms alto y la dosis de radiacin que recibe el paciente es mayor (aproximadamente 60+..,Sv).
El inters creciente por las tcnicas de barrido perifrico determin el desarrollo de modelos de equipos de TC en pequea escala para evaluar la densidad sea de los huesos perifricos
(TCCp).
Fig. 23-64. TCC a travs de L1 con fantasma de calibracin.
ECOGRAFA CUANTITATIVA (EC)

La EC es una tcnica no ionizante para evaluar la densidad mineral sea en regiones perifricas. Esta modalidad es relativamente
rpida y sencilla, y no expone al paciente a las radiaciones ionizantes. La EC se utiliza para evaluar sitios perifricos con una escasa
cobertura tisular blanda. El sitio ms frecuente de evaluacin es el
calcneo (taln) (vase fig. 23-66).
La tcnica se basa en el pasaje de un rayo ultrasnico directamente a travs del sitio seleccionado. La velocidad y la atenuacin
del sonido varan, a medida que el rayo atraviesa componentes estructurales de diferente densidad. El perfeccionamiento de la EC
podra determinar que, en un futuro, este mtodo reemplace a las
tcnicas de densitometra perifrica.
* Johnston:
Clinical indications lar bone mass measurements, ) Bane Miner Res 4:2-28,
1989.
Fig. 23-65. Arriba, informe de la densidad mineral sea (base mineral) a partir de una TCC. Abajo, valores en la mujer.
Fig. 23-66. Unidad de EC para evaluar el calcneo. (Gentileza de

Hologic Inc., Bedford, Mass.)
748
cAPru LO 23
SELECCiN DEL SITIO Y MTODO

El estudio de la densidad mineral sea puede llevarse a cabo en
diversas regiones del cuerpo por separado o pueden adquirirse
imgenes de todo el cuerpo. El sitio seleccionado puede estar determinado por la historia clnica y los factores de riesgo asociados
del paciente. Si se evala el hueso trabecular, la EC puede ser el
mtodo de eleccin. Adems, la EC es la nica modalidad que
permite un anlisis tridimensional, lo que posibilita una medicin
volumtrica verdadera.
La tcnica por utilizar puede depender del sitio seleccionado.
Con las aplicaciones actuales, la DXA o la EC generalmente se realizan en sitios centrales/axiales.
La evaluacin de regiones perifricas puede llevarse a cabo
mediante SXA, DXA, TCCp o EC.
POSICIONAMIENTO (PARA IMGENES POR DXA)
Los consideraciones sobre posicionamiento se describen con ms
detalle, porque es la tcnica de densitometra sea utilizada con
mayor frecuencia. En situaciones especiales, asociadas con anomalas o variaciones anatmicas, puede ser necesario modificar el posicionamiento, segn especificaciones del protocolo del servicio.
Columna vertebral. El estudio de la columna vertebral con DXA
generalmente est indicado para evaluar el riesgo de fracturas vertebrales. El paciente se ubica en posicin supina, con el plano mediosagital alineado con el plano medio de la mesa radiogrfica. El
tcnico radilogo debe colocar un soporte debajo de las piernas
para que queden en ngulo de 90 para reducir la curvatura lordsica (fig. 23-67).
La columna vertebral debe estar recta y alienada con el campo
de barrido en la imagen de exploracin radiogrfica. Si es necesario, puede modificarse la posicin del paciente. La imagen debe ser
evaluada para garantizar que no existen artificios. La regin evaluada debe abarcar el rea comprendida entre T12 Y la cresta ilaca
para poder evaluar las vrtebras lumbares de L1-L2 a L4 (fig. 2368). Los cuerpos vertebrales anormales, en general, no se incluyen en el estudio la densidad mineral sea.
Cadera. La evaluacin de la cadera con DXA es ptima para predecir el riesgo de fractura. El paciente se coloca en posicin supina, con el plano mediosagital alineado con el plano medio de la
mesa radiogrfica. El paciente debe estar descalzo y con las piernas extendidas. La cadera por estudiar depende de los antecedentes de fracturas o enfermedad congnita de la cadera. Por ejemplo,
si hay antecedentes de fractura de la cadera izquierda, deber seleccionarse la cadera derecha. Si no hay antecedentes, puede evaluarse cualquiera de las dos caderas.
La pierna se coloca en la posicin correspondiente para una
proyeccin AP verdadera de la cadera y debe rotarse hacia adentro, en un ngulo de aproximadamente 15 a 20 para que el cuello femoral est paralelo a la superficie de visualizacin. Las unidades DXA generalmente disponen de un dispositivo de soporte inmovilizador que facilita el posicionamiento correcto. Este dispositivo ayuda al paciente a mantener la posicin correcta y garantiza
una posicin constante en los estudios ulteriores.
La imagen de exploracin se utiliza para corroborar la posicin
correcta y la ausencia de artificios externos. El barrido debe abarcar
el extremo proximal del fmur y la lnea media del cuerpo femoral
debe estar paralela al borde lateral del barrido (fig. 23-69).
El hbito corporal influye sobre cmo se realiza el anlisis de la
densidad mineral sea. Por ejemplo, si el paciente tiene una cantidad muy escasa de tejidos blandos en el rea de la cadera (p. ej.,
una persona delgada de edad avanzada), puede ser difcil obtener
una imagen precisa de los tejidos blandos. En consecuencia, el tcnico radilogo debe tener presente el hbito corporal y las variaciones de los tejidos blandos en cada paciente para asegurar una cantidad suficiente de tejido blando que permita una interpretacin
adecuada del estudio.
Fig. 23-67. Posicin para imgenes de exploracin de la columna

vertebral. (Gentileza de Hologic Inc., Bedford, Mass.)
Fig. 23-68. Imagen de exploracin de la columna vertebral. (Gentileza de Hologic Inc., Bedford, Mass.)
Fig. 23-69. Imagen de exploracin del extremo proximal del fmur.

(Gentileza de Hologic Inc., Bedford, Mass.)
La densitometra sea exige un alto grado de experiencia y pericia tcnica para poder aprovechar todo el potencial del mtodo. El
posicionamiento del paciente, la tcnica utilizada y los parmetros
de barrido deben ser precisos para los estudios basales y deben
ser reproducidos con precisin en todos los estudios de seguimiento, a fin de garantizar comparaciones valederas.
El empleo de la densitometra sea como herramienta diagnstica continuar expandindose, a medida que progrese la tecnologa, y se complementar con los avances en el manejo de la osteoporosis.
CAPlU lO 23
149
TOMOGRAFA CONVENCIONAL
La tomografa es un tipo especial de mtodo diagnstico por imgenes para obtener una imagen diagnstica de una capa especfica de tejido que est superpuesta a otros tejidos. La imagen
se obtiene mediante un equipo accesorio que permite que el tubo de rayos X y el RI se muevan alrededor de un punto de apoyo
(fulcro) durante la exposicin. La radiografa resultante se denomina tomografa y revela una imagen clara de un objeto que se encuentra en un plano especfico, con una imagen borrosa de las estructuras situadas por encima y por debajo del plano especfico. La
figura 23-70 ilustra un paciente colocado en la posicin correcta
sobre la mesa radiogrfica para una tomografa de la regin torcica. Tambin puede observarse un equipo bsico de tomografa
lineal con un sistema de unin entre el tubo de rayos X y la bandeja-Bucky. Se describen los principios fundamentales de la tomografa convencional, comenzando por la terminologa.
Fig. 23-70. Unidad de tomografa lineal.
Terminologa
Como la tomografa representa un corte corporal, este tipo de imagen, a veces, se denomina radiografa de corte corporal. En
1962, la International Cornmission on Radiological Units and Measures estableci el trmino tomografa para definir todas las formas de radiografas de cortes corporales.
Como pueden existir discrepancias terminolgicas, a continuacin ofrecemos una lista de los trminos y su definiciones, segn
se emplean en este libro.
Tomografa: radiografa producida por una unidad tomogrfica.
Fulero: punto de rotacin del eje que conecta el tubo de rayos
X con el RI.
Nivel del fulcro: distancia, medida en centmetros o pulgadas,
entre la superficie de la mesa radiogrfica y el fulcro.
Plano objetivo (plano foca/): el plano en el cual el objeto se
observa ntido y en foco.
Espesor de los cortes: espesor del plano objetivo o focal (variable, depende del ngulo de exposicin y el movimiento del tubo).
ngulo de exposicin: ngulo resultante del movimiento del
haz de rayos.
Movimiento (o desplazamiento) del tubo: distancia de desplazamiento del tubo.
Amplitud: velocidad del movimiento del tubo, medida en centmetros o pulgadas por segundo.
Trayectoria del tubo: configuracin geomtrica o patrn de distorsin por movimiento del tubo ("blurring") (fig. 23-71).
Blurring (distorsin asociada al desplazamiento del tubo):

rea de alteracin de las imgenes de objetos que se encuentran
fuera del plano del objetivo.
Margen de "blurring": borde externo del objeto borroso.
Todos estos trminos sern utilizados e ilustrados en este captulo, a partir de la trayectoria del tubo.
Trayedorias del tubo

Existen cinco tipos fundamentales de trayectorias para el tubo de
tomografa (fig. 23-71). Se enumeran desde la ms simple hasta
la ms compleja:
l.
2.
3.
4.
5.
Lineal
Elptica
Circular
Helicoidal
Hipocclica
--.
(unidireccional)
(mullidireccional)
(1) Lineal
o
(2) Elptica
(4) Helicoidal
(3) Circular
(5) Hipocclica
Fig. 23-71. Cinco trayectorias bsicas (patrones de distorsin de la

imagen). (De Tortorici M: Concepts in medico! rodiogrophic imoging,
Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
750
CAPTU LO 23
Trayedorias unidireccionales lineales

La trayectoria lineal o unidireccional requiere el equipo menos
complejo (fig. 23-72). Este procedimiento requiere una mesa de
rayos X bsica con bandeja-Bucky y tubo vertical conectado mediante un brazo o varilla de metal. Esta varilla pasa a travs de un
fulcro de nivel ajustable (vase fig. 23-73). Este sistema se utiliza
para ajustar en forma manual o elctrica la altura del fulcro.
El movimiento del tubo es producido por un motor incorporado
a la unidad. Como el tubo se desplaza a lo largo del eje longitudinal de la mesa radiogrfica, es necesario desbloquear el sistema de
movimiento longitudinal del tubo. Tambin deben desbloquearse
la bandeja-Bucky y el ngulo del tubo para permitir el libre movimiento de estos elementos.
Panel de control
La unidad tomogrfica es operada mediante un panel de control
propio. Las opciones en el panel de control varan, segn el equipo utilizado. Las opciones de control ms frecuentes son las siguientes:
Velocidad de desplazamiento del tubo (en pulgadas o cm/seg)
para unidades de amplitud variable.
Plano objetivo (espesor del plano focal o espesor del corte).
Direccin o tipo de la trayectoria del tubo (en equipos con capacidad multidireccional).
Centro del tubo.
Nivel del fulcro.
Algunas unidades estn diseadas, de manera que todas las opciones de control (salvo el nivel del fulcro) estn en un panel de
control ubicado en el rea de control de la sala de rayos. En estas
unidades, es frecuente que el nivel del fulcro sea del tipo ajustable, y est localizado directamente sobre la palanca del fulcro conectada con la mesa radiogrfica fig. 23.-73). Otras unidades tambin cuentan con el selector del ngulo de exposicin ubicado en
el rea de la mesa radiogrfica y no en la cabina de control.
En las trayectorias de tubo lineal o unidireccional, una gran parte del objeto es paralela al movimiento del tubo. Esta posicin
limita el grado de blurring de la imagen tomogrfica y tambin
genera una imagen con "estras". La nitidez de la imagen puede
mejorarse aumentando al mximo el grado de movimiento perpendicular del tubo en relacin con el objeto. Esto se logra modificando el tipo o la trayectoria del tubo para convertirlos en multidireccionales. Un ejemplo de tomografa multidireccional es una
unidad tomogrfica especializada ilustrada en la figura 23-74, que
se utiliza, sobre todo, para los estudios tomogrficos del crneo.
Fig. 2:5-72. Equipo de tomografa lineal (unidireccional).
Fig. 23-n. Nivel regulable del punto de apoyo (fulcro).
Trayedorias multidireccionales
De los cuatro tipos de movimiento multidireccional, el menos complejo es el elptico, que es una ligera variacin con respecto al movimiento lineal. El movimiento circular es algo ms complejo que
el movimiento elptico. Los dos movimientos multidireccionales de
mayor complejidad son el helicoidal y el hipocclico. Cuanto ms
complejo es el movimiento multidireccional, menor ser el espesor del plano objetivo posible (vase la seccin sobre espesor del
plano objetivo en la pg. 753) Y ms clara la imagen.
Fig. 2:5-74. Unidad de tomografa multidireccional.
Fulcro
El fulcro es el punto de rotacin alrededor del cual se mueven el
tubo de rayos X y el RI. E[ fulcro reviste importancia, porque todas
las estructuras localizadas en su plano (plano objetivo) y paralelas
a la trayectoria o el desplazamiento del tubo se visualizan ntidamente y "en foco", porque estn en la misma posicin (inmviles)
sobre el RI durante toda la exposicin (vase e[ punto B en la figura 23-75). Por e[ contrario, todos [os objetos localizados por fuera
del plano objetivo (arriba o abajo) se proyectan de un punto a otro
sobre el RI. Por ejemplo, vase el punto A de la figura 23-75, a medida que el tubo y el RI se desplazan de la posicin 1 a la posicin
2. El punto A comienza en el borde izquierdo del RI en la posicin
1, pero finaliza en el borde derecho del RI en la posicin 2, lo que
determina el movimiento o una imagen borrosa de los objetos en
e[ punto A.
El punto C situado'""'debajo del nivel del fulcro tambin es una
imagen borrosa, debido a su proyeccin desde un borde del RI hacia el borde opuesto. (El punto C est en el borde derecho del RI
en la posicin 1 y finaliza en el borde izquierdo del RI en la posicin 2.)
La magnitud del movimiento de estas estructuras est determinada por [a distancia entre el objeto y el fulcro. En consecuencia,
el objeto que permanece fijo (inmvil) aparece bien definido (ntido) en la tomografa, mientras que los objetos situados por encima y debajo del fulcro se mueven y, en consecuencia, generan
imgenes borrosas. Este fenmeno se describe como principio de
blurring tomogrfico.
FULCRO VARIABLE FRENTE A FULCRO FIJO

El nivel del fulcro se utiliza para determinar e[ nivel anatmico de
la regin por explorar. Este nivel puede lograrse de dos maneras
distintas. E[ mtodo ms senci[lo se basa en el uso de un fulcro
variable (regulable o mvil) que permite modificar el nivel del
fulcro en relacin con el paciente. Esta posicin se ilustra en la figura 23-76.
El segundo mtodo consiste en el uso de un fulcro fijo, con una
mesa de altura regulable (fig. 23-77). El mtodo del fulcro fijo con
una mesa de altura regulable se utiliza, ms a menudo, con unidades tomogrficas multidireccionales o especializadas. En este sistema, el nivel del fulcro se modifica regulando la altura del paciente
y la mesa radiogrfica hasta que e[ plano del fulcro coincida con el
plano de la regin corporal por explorar.
DETERMINACIN DEL NIVEL FOCAL Y EL CENTRADO
Para determinar e[ centrado de la regin por evaluar y el nivel inicial
del fulcro es necesario obtener dos radiografas convencionales a
90, como una proyeccin PA o AP y una lateral de trax, para una
tomografa de un rea de inters en los pulmones. La radiografa
PA se utiliza para localizar el objeto de inters en relacin con su
posicin lateral (derecha o izquierda); por ejemplo, 5 cm a [a derecha de la columna vertebral. La proyeccin lateral se utiliza para
determinar la localizacin anterior/posterior, por ejemplo, 10 cm
por detrs del esternn. Ambas radiografas son tiles para estab[ecer la localizacin superior/inferior del objeto (figs. 23-78 y 23-79).
Con [as radiografas PA y lateral, y e[ conocimiento de [a [ocalizacin bsica de los rganos, el tcnico radilogo puede ubicar aproximadamente el sitio del objeto o la regin por explorar. La tomografa preliminar debe obtenerse con el fulcro regulado en el nivel
estimado del rea de inters especfica. El centrado se [leva a cabo determinando las distancias especficas, como en las proyecciones PA o latera[ a partir de puntos de reparo de posicionamiento
conocidos.
751
CAPTU LO 23
Posicin 1
Posicin 2
Nivel del fulcro

(plano objetivo)
Posicin 1 - - - - - - . . . . . . Posicin 2
Fig. 23-75. Principio de "b[urring" (tomogrfico). (De Tortorici M:
Concepts in medico! rodiogrophic imoging, Philadelphia,
1992, WB
Saunders.)
La mesa y el
paciente estn fijos
HHH
El nivel del fulcro

se modifica
Nivel del fulcro
++++++
Fig. 23-76. Punto de apoyo (fulcro) variable. (De Tortorici M:
Concepts in medico! rodiogrophic imoging, Philadelphia,
1992,
WB Saunders.)
1-t~1-t
~
El nivel del
fulcro es fijo
La mesa
y el paciente
se mueven,
lo que
modifica
el nivel
del fulcro
Fig. 23-77. Punto de apoyo (fulcro) fijo. (De Tortorici M: Concepts in

1992, WB Saunders.)
medico! rodiogrophic imoging, Philadelphia,
Fig. 23-78. Proyeccin AP. Radiografas de localizacin.
Fig. 23-79. Proyeccin lateral. Radiografas de localizacin.
752
CAPTU LO 23
Blurring
Se define como distorsin que ocurre en la zona donde se ubican los objetos por fuera del plano objetivo. En la tomografa, las
estructuras que se superponen al objeto de inters aparecen borrosas. Los objetos o las estructuras borrosos estn por encima o por
debajo de la regin por explorar, en el mismo nivel que el fulcro.
FACTORES DE INFLUENCIA Y DE CONTROL

Hay cuatro factores que determinan el grado de blurring:
(1) La distancia entre el objeto y el plano objetivo (e!).
(2) El ngulo de exposicin (8) (grado de movimiento del tubo
durante la exposicin desde la posicin 1 hasta la posicin 2).
(3) La distancia entre el objeto y el RI.
(4) La trayectoria del tubo (patrn de movimiento del tubo).
La siguiente frmula calcula el grado de "blurring" causado por
los dos primeros factores mencionados; es decir, la distancia entre
el objeto y el plano objetivo, y el ngulo de exposicin:
Movimiento = 2d tan 8/2
Donde movimiento es un indicador del blurrring, d es la distancia
entre el objeto y el fulcro y 8 es el ngulo de exposicin (8 corresponde a la letra griega theto).
Posicin 1
Posicin 2
Fig. 23-80. Aumento de d = aumento del movimiento o la distorsin de la imagen. (De Tortorici M: Concepts in medico! rodiogrophic
imoging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
(1) Distancia entre el objeto y el plano objetivo (d). La frmula anterior indica que si todos los factores, salvo d, permanecen constantes/ entonces, a medida que d aumenta, tambin aumentar el
movimiento o el grado de blurring. Este aumento se muestra en la
comparacin entre las figuras 23-80 y 23-81 / en donde el ngulo de
exposicin permanece constante a 30, pero d vara (distancia entre
el plano del fulcro y los objetos por encima y por debajo). La figura
23-80/ con una distancia d mayor, muestra un mayor grado de movimiento de los objetos A y C entre la posicin 1 y la posicin 2 sobre el RI, por lo tanto, hay una imagen ms borrosa.
Este anlisis muestra que los objetos corporales que estn ms
lejos del plano focal se asocian con un mayor grado de movimiento y, por lo tanto, una imagen ms borrosa.
(2) ngulo de exposicin (8). La frmula tambin indica que si
solo aumenta 8 (ngulo de exposicin) y los otros factores permanecen constantes, tambin se incrementa el movimiento y el aspecto borroso de la imagen. Esta observacin es demostrada por
la comparacin entre la figura 23-82/ con un ngulo de exposicin
de 60, y la figura 23-81 / con un ngulo de 30. El ngulo de exposicin de 60 determina un aumento del movimiento de los objetos A y C/ aun cuando d permanezca constante, lo que vuelve
ms borrosa la imagen.
Resumen de la frmula: esta frmula demuestra que, a medida que aumentan la distancia entre el objeto y el plano objetivo o el ngulo de exposicin, se incrementa el grado de blurnng.
El efecto neto de este fenmeno es un plano focal (plano objetivo) ms delgado, como puede observarse en la pgina 753
(fig. 23-84).
(3) Distancia entre el objeto y el receptor de imagen (DOR).
El tercer factor que determina el grado de blurring es la distancia entre el objeto y el receptor de imagen (RI). A medida que aumenta la distancia desde el RI, tambin aumenta el grado de distorsin. Este aumento de la distorsin puede no ser una variable regulable o controlable, si est determinado por el espesor de la regin por explorar o la localizacin general del rea o la distancia entre la regin por evaluar y el RI. No obstante, la regin puede colocarse sobre la mesa radiogrfica con la finalidad de aumentar la
DOR. Por ejemplo, la cabeza puede colocarse en una posicin lateral para examinar la parte superior en lugar de la parte inferior.
Posicin 1
Posicin 2
Fig. 23-81. Disminucin de d = reduccin del movimiento o la distorsin. (De Tortorici M: Concepts in medico! rodiogrophic imoging,
Philadelphia, 1992/ WB Saunders.)
Posicin 1
Posicin 2
e = 60
~
d
B----7"~~---/'~--l-
Posicin 1
Posicin 2
Fig. 23-82. Aumento del ngulo de exposicin = aumento del movimiento o la distorsin. (De Tortorici M: Concepts in medico! rodiogrophic imoging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
CAPTU LO 23
753
(4) Trayectoria del tubo o patrn de movimiento del tubo.

El cuarto y ltimo factor que determina el grado de blurring de la
imagen es la trayectoria o el patrn de movimiento del tubo. La distorsin mxima de un objeto se produce cuando la estructura es
perpendicular a la direccin del movimiento del tubo. En un tubo con trayectoria lineal o unidireccional, el tubo se desplaza solo
en una direccin. Este movimiento determina que una fraccin importante del objeto sea paralela al movimiento del tubo. Por lo tanto, la trayectoria unidireccional del tubo genera un menor grado
de blurring de la imagen.
En cambio, las trayectorias multidireccionales determinan que
una menor fraccin del objeto sea paralela al movimiento del tubo. Por lo tanto, los tubos con movimientos elpticos o circulares
generan un mayor grado de blurring que los tubos con una trayectoria exclusivamente lineal (fig. 23-83).
(1) Lineal
00
(2) Elptica
(3) Circular
'-'
Patrones de blurring mximo. Los patrones de movimiento heicoidal e hipocclico se asocian con un mximo grado de distorsin, ya que estos patrones comprenden una dimensin vertical
como parte de su trayectoria multidireccional, lo que determina un
mximo borra miento de las estructuras que estn cerca y alejadas
del plano focal. Estos movimientos revisten mayor utilidad en los
procedimientos tomogrficos del crneo; por ejemplo, en el estudio de las pequeas estructuras que componen el odo medio e
interno, que requieren planos focales de 1 mm o menos.
ESPESOR DE LOS CORTES (ESPESOR

DEL PLANO OBJETIVO)
(5) Hipocclica
(4) Helicoidal
La figura 23-84 muestra que el grado de blurring aumenta, a medida que se incrementa la distancia entre el objeto y el nivel del
fulcro o el plano objetivo. Por lo tanto, esta posicin determina un
proceso de distorsin gradual en el que las estructuras menos borrosas sern las ms cercanas al nivel del fulcro y las ms borrosas,
las ms alejadas del fulcro. Adems, la capacidad del ojo humano
para diferenciar una imagen borrosa de una ntida es limitada, lo
que implica que el ojo humano acepta un cierto grado de blurring
como bien defin.ido. El grado de blurring aceptado como una imagen ntida por el ojo humano es subjetivo y vara entre las distintas
personas. Todos estos factores combinados determinan lo que se
designa como espesor del corte o espesor del plano objetivo.
Cuanto mayor es el grado de mala definicin de la imagen
menor ser el espesor del plano objetivo. El principal factor que
afecta el espesor de corte que puede ser controlado por el operador es el ngulo de exposicin (fig. 23-84). Es conveniente regular el espesor del plano objetivo de manera que se corresponda
con el objeto por explorar. Los objetos pequeos se observan mejor utilizando un plano objetivo delgado y un mayor ngulo de
exposicin, mientras que los objetos grandes (p. ej., el pulmn)
requieren un plano objetivo grueso, con un menor ngulo de exposicin.
Fig. 23-83. Resumen de las trayectorias del tubo. (De Tortorici M:
Concepts in medica! radiographic imaging, Philadelphia, 1992, WB

Saunders.)
Plano focal ms delgado
Plano focal ms grueso
Fig. 23-84. Espesor de los cortes (espesor del plano objetivo). (De Tortorici M:
Concepts in medica! radiographic imaging, Philadelphia, 1992, WB Saunders.)
754
CAPiTU LO 21
Variaciones de la tomografa convencional

Existen diversas tcnicas y modalidades diagnsticas por imgenes
que derivan de los principios fundamentales de la tomografa convencional. A continuacin, se comentan brevemente varias aplicaciones de la tomografa.
TCNICA RESPIRATORIA
La tcnica respiratoria requiere que el paciente se mueva, y el RI
y el tubo permanezcan fijos. Esta tcnica es fcil de aplicar en
una unidad radiolgica convencional y no requiere equipos especiales. El objetivo es borrar estructuras (mediante el movimiento
del paciente) que se superponen a la regin de inters. Algunos
ejemplos son la columna vertebral lateral, el esternn en posicin
oblicua y la imagen lateral transtorcica del extremo proximal del
hmero (fig. 23-85). El paciente sigue respirando durante el procedimiento, lo que determina una imagen mal definida de las costillas y de la trama pulmonar. Los tiempos de exposicin deben ser
suficientemente prolongados (de 2 a 3 segundos) para permitir un
movimiento suficiente de las partes corporales durante el procedimiento.
Fig. 23-85. Autotomografa - (tcnica respiratoria).
PANTOMOGRAFA (PANOREX)
La pantomografa se utiliza para obseNar una regin anatmica
CUNa, comnmente el maxilar inferior, y el examen de los dientes.
Un ejemplo de esta aplicacin es la unidad panorex ilustrada en
las figuras 23-86 y 23-87. Ourante la pantomografa, el paciente
permanece fijo, y se desplazan el tubo y el RI. Este procedimiento
se describe e ilustra con detalles en comentario sobre el maxilar inferior del captulo 12.
El restrictor del haz de rayos de la unidad pantomogrfica posee
una hendidura delgada y estrecha (pequeos flechas blancos en
la figura 23-86) esencial para eliminar los rayos X divergentes que,
en condiciones normales, provocan una mala definicin de la imagen por penumbra. Este procedimiento permite obtener una imagen pantomogrfica, similar a la de una radiografa convencional
(fig. 23-88).
Fig. 23-86. Unidad Panorex.
Fig. 23-87. Unidad Panorex.
Fig. 23-88. Pantomografa (Panorex, del maxilar inferior.
CAPTULO
Otras modalidades
diagnsticas
y1er9puticas
COLABORADORES: John P. Lampignano
COLABORADORES DE EDICIONES ANTERIORES: Joan Radke
y Russel Ritenour
Medicina nuclear
Resonancia magntica (cont.)
Definicin e introduccin, 756
Magnetos:
- Magnetos resistivos, 769
Aplicaciones clnicas, 756
- Magnetos permanentes, 770
Equipo de medicina nuclear, 757
- Magnetos superconductores, 770
Radioterapia oncolgica
Bobinas de gradientes, 771
Braquiterapia, teleterapia y aceleradores lineales, 758
Bobinas de radiofrecuencia (RF), 771

Sistema de soporte electrnico, 772
Equipo de radioterapia oncolgica, 758
Computadora y monitores, 772
Ecografa
Resumen de los procesos y componentes de RM, 772
Definicin, introduccin y antecedentes histricos, 759
Aplicaciones clnicas
Principios de la ecografa, 760
Contraindicaciones, 773
Limitaciones y ventajas, 760
Preparacin del paciente, 773
Equipo de ecografa, 760
Alivio de la ansiedad del paciente, 773
Aplicaciones clnicas, 761
Monitoreo del paciente, 773
Definicin de trminos y referencias, 762
Consideraciones bsicas sobre seguridad
Resonancia magntica
Riesgo potencial de proyectiles, 774
Otras consideraciones relacionadas con la seguridad, 775

Riesgos laborales, 774
Comparacin con la radiografa y la tomografa

computarizada, 763
Antecedentes del paciente, 775
Principios fsicos de la RM, 764
Agentes de contraste, 776
Interaccin de los ncleos con los campos magnticos,
Aspecto anatmico, 776
765
Imgenes T1, 777
Precesin, 765
Imgenes T2, 777
Envo de radioseales a los ncleos en precesin, 765
Planes de orientacin, 777
Resonancia, 766
Muestras de estudios con RM, 777
Recepcin de seales desde los tejidos corporales,

766
RM del cerebro, 778

RM de columna vertebral, 779
Relajacin Tl y T2 Y densidad del espn, 767
RM de articulaciones y miembros, 780
Campos magnticos en gradientes, 768
RM de abdomen y pelvis, 781
Imgenes de cortes mltiples, 768
Definicin de trminos, 782
Componentes del sistema de RM
Bibliografa, 784
755
756
CAPTU LO 24
OTRAS MODALIDADES DIAGNSTICAS Y TERAPUTICAS
La finalidad de este captulo es introducir a los estudiantes en el

conocimiento de cuatro modalidades de procedimientos por imgenes: medicina nuclear, radioterapia oncolgica, ecografa y
resonancia magntica.
En las instituciones de salud actuales es esperable un intercambio funcional mayor en cuanto las obligaciones y responsabilidades del personal. En el rea del diagnstico por imgenes,
por ejemplo, se pretende que el tcnico radiolgico sea abierto y
que est entrenado en una gama amplia de procedimientos, y
que cuente con la posibilidad de preparacin y certificacin en
ms de una modalidad. Todo tcnico debe al menos comprender

los principios bsicos y los procedimientos y exmenes que pueden requerirse en cada uno de estos tipos de procedimientos por
imgenes.
Este captulo no solo poporciona al estudiante y al tcnico la informacin necesaria para estas cuatro modalidades sino que tambin lo ayudar a determinar cundo es aconsejable un enrenamiento adicional en una o ms de las otras reas. En cada una de
estas modalidades se puede disponer de un entrenamiento clnico avanzado adems de estudios complementarios y certificacin.
MEDICINA NUCLEAR
Definicin e introduccin
La medicina nuclear se basa en la utilizacin de materiales radiactivos, denominados radiofrmacos para estudiar y tratar diversos
trastornos mdicos.
Ciertos radiofrmacos especficos, denominados marcadores,
se introducen en el organismo por vas parenterales inhalatorias u
orales, para evaluar rganos y funciones metablicas especficas.
Estos marcadores se concentran en ciertos tejidos desde donde
emiten radiaciones gamma que son medidas por una cmara
gamma o de centellografa. La intensidad de la seal emitida permite determinar la funcin de un rgano dado.
La tomografa computarizada por emisin de fotn nico
(SPEU), introducida en 1979, permite obtener imgenes tridimensionales de las estructuras anatmicas. El mtodo SPE0 se
utiliza entre uno y tres detectores de cmara gamma que rotan en
un ngulo de 3600 alrededor del paciente para recoger seales
emitidas por el cuerpo. Luego, esta informacin es reconstruida por
una computadora en varias perspectivas de corte que producen
imgenes de cortes anatmicos (barridos) (fig. 24-1).
Fig. 24-1. Cmara de medicina nuclear para SPE0. (Gentileza de

Gateway Community College (fotografa de Bill Timmerman).
Las aplicaciones de la medicina nuclear se estn expandiendo gracias a los progresos en el terreno de las imgenes digitales y el desarrollo de radiofrmacos ms eficaces. Como determinados radioistopos se concentran en rganos o tejidos especficos, se
pueden emplear diferentes marcadores radiactivos para evaluar
rganos, sistemas y diversas funciones fisiolgicas. Uno de los radioistopos ms usados es el tecnecio-99m (99m-Tc). Se recurre
a diferentes formas de tecnecio para los estudios del cerebro, el
corazn, los riones, el hgado y el sistema esqueltico.
Centellograma seo
La centellografa sea es el estudio del sistema esqueltico basado en la administracin intravenosa de una forma de 99m-Tc. El
tecnecio es absorbido por el tejido seo y lo que permite obtener
un "mapa" del sistema esqueltico para evaluar alteraciones musculoesquelticas, tales como metstasis, fracturas por tensin u
otras lesiones seas. Es posible que el tcnico radilogo deba ob- "
tener radiografas muy colimadas de las "zonas calientes" esquelticas, identificadas en los centellogramas.
849-51
32
Oblicua sagital
Oblicua transaxial
Fig. 24-2. A. Barrido cerebral con SPEG en posicin oblicua sagital.

B. Barrido cerebral con SPEG en posicin oblicua transaxial. (Gentileza de Bernadette Hanko.)
Estudios genitourinarios
757
CAPTU LO 24
Anterior
OPD
Lateral D
Los estudios nucleares del sistema genitourinario permiten una

evaluacin anatmica y funcional de los riones. Esta modalidad es
excelente para evaluar un trasplante renal.
Estudios enceflicos
Los estudios de perfusin cerebral-SPEa permiten evaluar el cerebro para detectar diversos trastornos neurolgicos, tales como
accidentes cerebrovasculares, enfermedad de Alzheimer o enfermedad de Parkinson (para una muestra de barrido cerebral, vase
la fig. 24-2).
Estudios gastrointestinales
Fig. 24-3. Centellografa de perfusin pulmonar. A. Anterior. B. Oblicua-OPD. C. lateral derecha. (Cedido por Bernadette Hanko.)
Existen muchos estudios con radioistopos, para el aparato digestivo. Se pueden realizal"1=studios del vaciamiento gstrico, centellografas hepatobiliares, estudios del reflujo gastroesofgico, y cente1I0grafas hepticas y esplnicas luego de la administracin oral o
parenteral de radioistopos En muchos casos, se puede evaluar la
anatoma y la funcin del rgano.
Un estudio gastrointestinal frecuente de medicina nuclear es el
barrido para divertculo de Meckel. Un divertculo de Meckel es
un defecto congnito que determina la formacin de un saco en
la pared del leon. Aunque la mayora de los divertculos de Meckel son asintomticos, pueden sangrar o infectarse. La centellografa es la modalidad de eleccin para localizar con precisin este defect?-
Centellografa cardaca
Uno de los procedimientos ms frecuentes con la tcnica SPEG
es el estudio de perfusin miocrdica con talio, que consiste en
la inyeccin intravenosa de talio radiactivo o tecnecio 99 sestamibi (cardiolyte) para evaluar la perfusin del corazn. El paciente
debe efectuar ejercicios en cinta deslizante o recibe un vasodilatador, frmaco que induce la dilatacin de los vasos sanguneos
para incrementar el flujo sanguneo. La respuesta al ejercicio o el
agente vasodilatador refleja el grado de perfusin del talio (o el
~ecio 99 sestambi) a travs del msculo cardaco. Este procedimiento, combinado con un segundo barrido en reposo, puede
Fig. 24-4. Medicin de la captacin tiroidea.

mayor captacin del yodo radiactivo, lo que puede indicar una enfermedad de Graves (bocio nodular txico o enfermedad de Plummer). Una baja captacin del yodo radiactivo indica hipotiroidismo (hipoactividad tiroidea). Esta enfermedad es mucho ms frecuente en mujeres que en hombres.
f.v.\a d:dos d. \0 :>ertusi61l miocdica de \0 :>aed 'Jep.ticu\a
Equipo de medicina nuclear
o indicios de infarto de miocardio ("ataque cardaco" secundario

a una disminucin brusca del flujo sanguneo que provoca la muerte del msculo cardaco, o miocardio).
Los procedimientos de medicina nuclear estn a cargo de un equipo de profesionales compuesto por:
1. El tcnico en medicina nuclear: este profesional posee conocimientos slidos de fsica de la radiacin, anatoma y fisiologa,
aspectos relacionados con la proteccin contra las radiaciones,
computacin y estudios diagnsticos por imgenes. Sus responsabilidades son manipular, evaluar y administrar el radioistopo.
La seguridad del paciente es un concepto esencial en medicina
nuclear, y es fundamental que el paciente reciba la cantidad correcta del radionuclido. Una dosis excesiva puede daar el rgano blanco.
Una vez obtenidas las imgenes, el tcnico es el encargado de
efectuar el anlisis estadstico de 105 datos y procesar digitalmente las imgenes.
En casos de derrames del radioistopo, el tcnico deber establecer el sitio del derrame, descontaminar el rea y eliminar
debidamente el material contaminado.
2. El mdico especialista en medicina nuclear: este radilogo
recibi un entrenamiento especial para realizar e intrepretar 105
procedimientos de medicina nuclear. Est autorizado para adquirir y utilizar materiales radiactivos.
3. Fsico especialista en medicina nuclear: este profesional recibi un entrenamiento avanzado en fsica nuclear, computacin
y medidas de seguridad relacionadas con las radiaciones. Es responsable del manejo y la preparacin de 105 materiales radiactivos, y la calibracin y el mantenimiento del equipo.
Este profesional, a menudo, cumple la funcin de encargado
de la seguridad contra las radiaciones.
Centellografa pulmonar
La centellografa de ventilacin/perfusin pulmonar es un procedimiento de medicina nuclear frecuente que se utiliza para descartar una embolia pulmonar, una EPOC o cncer de pulmn. Durane la parte inicial de la fase ventilatoria del barrido pulmonar, el paciente inhala gas xenn-133, y se obtienen imgenes rpidamente para evaluar posibles anormalidades pulmonares (fig. 24-3).
Luego, se lleva a cabo una centellografa de perfusin pulmonar.
~I estudio de ventilacin pulmonar debe preceder al estudio de
perfusin. Durante la fase de perfusin, se inyecta albmina radiactiva. La fase de perfusin del barrido permite detectar posibles em::>olias pulmonares.
Para facilitar la deteccin temprana del cncer de pulmn, la
FDA (Food and Drug Administration) aprob un pptido marcado
con radioistopo, denominado "Neo Tect", que ayuda a determinar si una lesin es benigna o maligna. Este procedimiento permie detectar lesiones de menos de 1 cm.
Estudio de captacin tiroidea

Las determinaciones de la captacin tiroidea tienen por finalidad evaluar la funcin de la glndula tiroidea (fig. 24-4). Para ello,
el paciente debe ingerir por va oral el radiofrmaco yoduro de sodio (1311) y, luego, se toman lecturas a intervalos prefijados (p.ej.,
6 y 24 horas). Una glndula hipertiroidea (hiperactiva) tendr una
758
CAP(TU LO 24
OTRAS MODALI DADES DIAGNSTICAS y TERAPUTICAS
RADIOTERAPIA ONCOLGICA
La radioterapia oncolgica, tambin conocida como radiooncologa, o simlemente radioterapia, se basa en el uso de radiaciones
ionizantes para el tratamiento del cncer y algunas enfermedades benignas. En 105 Estados Unidos y Canad, el cncer es la causa ms frecuente de muerte despus de las enfermedades cardiovasculares.
Las modalidades teraputicas contra el cncer son la ciruga, la
quimioterapia y la radioterapia. En casos de tumores complejos o
implantados en otros tejidos y que no pueden ser extirpados quirrgicamente, la radioterapia, a menudo, se combina con la quimioterapia. Luego de la ciruga, suele aplicarse quimioterapia, radioterapia o una combinacin de ambas modalidades. Lamentablemente, en ciertos casos el proceso maligno es demasiado avanzado o complejo para responder a cualquier mtodo teraputico.
En estos casos, la radioterapia puede utilizarse con fines paliativos
para reducir el volumen del tumor, y la compresin y dolor asociados con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente.
Braquiterapia y teleterapia
Existen dos tipos de radioterapia: la radioterapia interna, llamada
braquiterapia, y la radioterapia externa con rayos, denominada
teleterapia.
La radioterapia interna se basa en la implantacin de radioistopos de baja intensidad, muy cerca del tumor o el tejido canceroso.
Este tipo de tratamiento se utiliza con frecuencia para el cncer de
prstata.
La teleterapia consiste en la aplicacin de rayos externos, que
histricamente, han sido unidades de rayos X, rayos gamma con
cobalto-60 y aceleradores lineales.
Durante varios aos, se utiliz el cobalto-60 con emisin de rayos gamma de aproximadamente 1,25 MeV para el tratamiento
de 105 tejidos ms profundos. El tratamiento con unidades de rayos X y cobalto-60 posiblemente se utilice en algunos sitios, pero
estos mtodos han sido reemplazados, en gran medida, por 105
aceleradores lineales, 105 cuales abarcan una gama de energa
desde los 4 millones de voltios hasta 30 millones de voltios (de
4 a 30 MeV).
Aceleradores lineales
El acelerador lineal emite rayos X o haces de electrones y el capaz
de producir rayos X de alta energa cuando se coloca un blanco
(nodo) en el trayecto de una corriente aceleradora de alta energa de electrones emitidos desde el filamento (ctodo). El espectro de energa de 105 rayos X emitidos es controlado por el alto voltaje aplicado al haz de electrones en aceleracin que impacta el
blanco (o nodo) en forma comparable al funcionamiento de un
tubo de rayos X para diagnstico general.
Si se retira el nodo o blanco del haz de electrones, este mismo
equipo tambin pueda proyectar un haz de electrones de energas seleccionadas directamente hacia el rea tisular por tratar. La
energa de este haz de electrones es controlada por el voltaje aplicado.
La proyeccin de estos electrones directamente sobre el tejido
canceroso es ms eficaz que los rayos X de alta energa o los rayos gamma, para tratar lesiones planas o superficiales. La energa
asociada con el haz de electrones penetra en 105 tejidos slo hasta la profundidad del cncer superficial, sin afectar 105 tejidos normales subyacentes.
Por otra parte, un cncer profundo requiere rayos X de alta energa, como los generados por un acelerador lineal o rayos gamma
de alta energa de una unidad de cobalto. Estas radiaciones de alta energa se dirigen directamente hacia el tejido neoplsico profundo y provocan el menor dao posible a las estructuras tisulares
normales circundantes (fig. 24-5).
Fig. 24-5. Acelerador lineal-haz de rayos X de alta energa o haz de

electrones de baja energa. La infogrofo muestra las partes internas.
(Gentileza de Vanan Medical Systems, Oncology Systems, Palo Alto,
Calif.)
SIMULACiN
La simulacin es un primer paso importante para establecer el rea
y el volumen tisular por tratar. Para ello se utilizan imgenes radiogrficas obtenidas mediante una unidad de fluoroscopia diagnstica con rayos X e imgenes por Te o RM de las regiones afectadas.
Estos datos son cargados en un programa de computacin complejo para determinar los distintos ngulos y la profundidad del tratamiento. En la actualidad, se efectan tatuajes permanentes discretos que, en gran medida, estn reemplazando las mltiples
marcas cutneas muy visibles, antes utilizadas para la radi6terapia.
Si el rea de tratamiento comprende las regiones expuestas de la
cabeza o el cuello, las marcas pueden colocarse sobre una mscara ajustada especialmente diseada.
Equipo de radioterapia oncolgica

El equipo de profesionales y sus responsabilidades generales son
los siguientes:
l. Tcnico en radioterapia: es responsable de programar el esquema de tratamiento, administrar la radiacin y llevar 105 registros correspondientes. Asimismo debe obtener las radiografas
preliminares de las regiones afectadas. Es posible que deba recurrirse a la fluoroscopia para determinar las dimensiones del
campo teraputico y marcar la piel del paciente.
El terapista debe tener buenas habilidades de comunicacin y
establecer una empata con 105 pacientes, para poder interactuar
eficazmente con ellos y otros miembros del equipo de salud, 105
pacientes que asisten, en forma habitual, sufren una enfermedad terminal.
2. Radioonclogo: este mdico prescribe el tratamiento necesario
y determina el rea por tratar.
3. Especialista en dosimetra mdica: este profesional especializado en dosimetra bosqueja el plan para administrar la dosis
prescrita por el onclogo en el tejido canceroso.
4. Fsico especialista en radiaciones mdicas: este profesonal
asesora al onclogo y al especialista en dosimetra sobre las tcnicas de tratamiento y el clculo de las dosis. Tambin es responsable del mantenimiento y la calibracin de los equipos.
CAPiTULO 24
759
ECOGRAFA
La ecografa es una tcnica diagnstico por imgenes basada en
ondas de alta frecuencia para producir imgenes de rganos y
estructuras corporales. Estas imgenes se generan registrando los
reflejos (ecos) de las ondas ultrasnicas dirigidas hacia el cuerpo
(figs. 24-6 y 24-7).
Los trminos tcnicos ms frecuentes utilizados son sonografa
(snico significa sonido) o ultrasonografa (frecuencia de ultrasonido). Tambin puede utilizarse el trmino ecosonografa.
Las frecuencias de las ondas percibidas por el odo humano se denominan sonido audible. Las ondas con frecuencia ms alta que la de
los sonidos audibles se denominan ultrasnicas. El trmino ultrasnico designa las ondas de frecuencia "ultranta", por encima del sonido audible. El rango de frecuencia percibido por el odo humano va. ra aproximadamente entre 20 Hz y 20 kHz (de 20 a 20.000 ciclos
por segundo). En el terreno de la ultrasonografa mdica, se utiliza un
rango de frecuencia de 1 a 17 MHz (de 1 a 17 millones de ciclos por
segundo). Las ondas dentro de este rango de frecuencia slo se
transmiten en lquidos y slidos, y no en el aire o los gases.
La ecografa es un procedimiento indoloro e inocuo, pues no requiere radiaciones ionizantes. Los estudios realizados no revelaron
efectos biolgicos adversos asociados con la ecografa. Estas caractersticas convierten a la ecografa en la modalidad preferida para evaluar reas o tejidos particularmente radiosensibles, como los obsttricos, en los cuales se evita la exposicin fetal a las radiaciones.
Fig. 24-6. Ecografa del abdomen. (Gentileza de Philips Medical Systems y ATL Ultrasound.)
Antecedentes histricos
El origen de la ecografa se remonta a la Primera Guerra Mundial,
o poco tiempo despus de ella, con la invencin del sonar. Este
concepto fue desarrollado durante la Segunda Guerra Mundial. La
tcnica del sonar se basa en la emisin de ondas a travs del agua
y la interpretacin de los ecos de retorno para identificar objetos
sumergidos. Despus de la guerra, los investigadores mdicos exploraron y desarrollaron distintas formas de aplicar estos conceptos
al diagnstico mdico.
Modo-A: la primera unidad ecogrfica en modo-A fue construida en el Japn, a principios de la dcada de 1950. Las imgenes
ecogrficas en modo A representaban las estructuras acrtmicas
mediante una serie de "crestas de eco" ("blips") visualizados en un
monitor. Su altura representaba la intensidad de los ecos reflejados.
Modo-B: a fines de la dcada de 1950, investigadores de los Estados Unidos, el Japn y Europa desarrollaron equipos ecogrficos
bidimensionales de escala gris, llamados modo-B. El uso de una
escala gris permiti representar la intensidad de los ecos reflejados mediante diversos grados de gris. Un convertidor de imgenes
de video amplifica y procesa estos ecos, y los exhibe en un monitor con escala gris.
Dinmica en tiempo real: en la dcada de 1970, los progresos en el terreno de la electrnica y la introduccin de computadoras permiti desarrollar la ecografa en tiempo real o dinmica,
que muestra las estructuras anatmicas durante el estudio.
Doppler: la ecografa Doppler se utiliz, por primera vez, en el
Japn para estudiar estructuras vasculares y el movimiento del flujo sanguneo. Ms tarde, en la dcada de 1980, los progresos tecnolgicos generaron la ecografa Doppler flujo-color, la que
muestra el flujo sanguneo en diversos colores para indicar la velocidad y la direccin.
.
Sistema digital: los sistemas digitales ms modernos aparecieon a principios de la dcada de 1990. Estos sistemas convierten la imagen ultrasnica en un formato digital que permite procesar, manipular, visualizar y almacenar las imgenes. Al igual que
otras imgenes en formato digital, estas imgenes tambin pueden ser transmitidas a sitios alejados.
En la actualidad, se dispone de nuevos sistemas digital~s de alta definicin, que permiten un aumento significativo del espectro
dinmico, el espectro total de seales que abarca desde las ms
intensas hasta las ms dbiles, que puede ser recibido y registrado por estos sistemas (fig. 24-8).
Fig. 24-7. Abdomen - bazo, rin y msculo psoas. (Gentileza de

Shpetin Tlegrafi, New York University.)
Fig. 24-8. Sistema de ecografa digital con imgenes de alta definicin HDR). (Gentileza de Philips Medical Systems y ATL Ultrasound,
Bothell, Wash.)
760
cAPru LO 24
Principios de la ecografa
Transductor: un transductor es un dispositivo que convierte una
forma de energa en otra. Un transductor ultrasnico convierte
energa elctrica en energa ultrasnica. Este transductor contiene material cermico especfico que genera sonidos de alta frecuencia cuando una corriente elctrica pasa a travs de l e induce vibraciones. Este proceso se denomina efecto piezoelctrico.
Este trmino, que significa "presin elctrica", describe la propiedad
de ciertos cristales (p. ej., el cuarzo) de expandirse y contraerse en
respuesta a la aplicacin de un campo elctrico.
Durante un estudio ecogrfico, el transductor, que genera las ondas ultrasnicas, se coloca directamente sobre la piel, en la que
previamente se aplic un gel. Este gel evita la prdida de seales
secundarias al atrapamiento de aire entre la superficie del transductor y la piel.
Existen transductores de diversas frecuencias para fines especficos. Por ejemplo, los transductores de frecuencia ms alta (de 5
a 7 MHz) se utilizan para evaluar un abdomen promedio o pequeo, porque propociona mayor resolucin, pero menor penetracin. En un paciente ms grande se utiliza un transductor de menor frecuencia (3,5 MHz) que disminuye la resolucin, pero aumenta la penetracin. En aquellos casos en los que se requiere
un mnimo grado de penetracin se utilizan transductores de hasta 17 MHz para lograr una mxima resolucin (fig. 24-9).
Ecos: una vez generadas, las ondas se dirigen hacia el interior
del cuerpo. Pasan por el cuerpo hasta encontrar una barrera tisular
que refleje la onda de sonido hacia el transductor. Estas ondas reflejadas por las estructuras internas hacia el transductor se denominan ecos. Por lo tanto, el transductor acta como transmisor y receptor, enva y recibe estas ondas reflejadas y las convierte en voltajes elctricos. Durante el proceso de adquisicin de imgenes, el
transductor enva descargas breves de energa ultrasnica seguidas
de un perodo durante el cual "espera" el eco reflejado. Este proceso se denomina sistema pulsado de adquisicin de imgenes
(en lugar del sistema con ondas ultrasnicas continuas utilizado
con mayor frecuencia en los sistemas de ecografa teraputica).
Estos ecos reflejados son medidos y visualizados en el monitor
como matices variables de gris, segn su intensidad y el tiempo
que tardan en retornar al transductor.
Imgenes ecogrficas: estas imgenes pueden ser visualizadas directamente en un monitor como imgenes en tiempo real
o grabadas en una pelcula o cinta de video para su almacenamiento e inspeccin ulterior. Las unidades digitales ms modernas
convierten estas imgenes en un formato digital para procesarlas y
almacenarlas, como ya se describi.
Cada imagen representa una "rebanada" o un corte delgado
de estructura anatmica, visualizada como una imagen bidimensional similar a las imgenes por Te o RM, aunque con un aspecto muy diferente.
Plano de orientacin: el plano de orientacin producido vara,
como se sostiene el transductor. Un barrido transversal producir
una imagen similar a la de un barrido con Te axial o transversal. Un
barrido longitudinal genera una imagen en perspectiva sagital.
Limitaciones y ventajas
La ecografa posee limitaciones y ventajas en relacin con otras
modalidades diagnsticas por imgenes. Las estructuras seas y
ocupadas por aire representan barreras para las ondas ultrasnicas;
por este motivo, las estructuras anatmicas rodeadas por hueso
son difciles de observar por ecografa. Una cantidad importante de
Fig. 24-9. Tipos de transductores. (Gentileza de Philips Medical Systems y ATL Ultrasound.)
\
gas intestinal tambin limitar la eficacia de una ecografa del abdomen. Sin embargo, la ecografa es un mtodo excelente para diferenciar estructuras slidas de estructuras qusticas (ocupadas
por lquido) en los tejidos corporales. Otra ventaja es la evaluacin
dinmica de las estructuras articulares durante el movimiento
de la articulacin, la RM, la Te ni la artrografa ofrecen esta posibilidad.
La ecografa se convirti en el "patrn oro" para la evaluar el
pncreas, el hgado, la vescula biliar y el tero. Como la ecografa no requiere radiaciones ionizantes, es inocua para efectuar
estudios de la pelvis y el feto durante el embarazo, y reemplaz
a estudios con rayos X (p. ej., pelvimetra) para las mediciones del
estrecho inferior de la pelvis y la determinacin de la posicin
fetal.
Equipo de ecografa
Ecografista: el papel del ecografista difiere ligeramente del radilogo, el tcnico especializado en medicina nuclear o el radioterapista. Si bien todos estos profesionales deben poseer conocimientos slidos de anatoma y fisiologa, equipos especializados y los diversos procedimientos, el ecografista adems debe suministrar
una interpretacin inicial de las imgenes. Debe conocer en profundidad la fisiopatologa y la anatoma de los cortes corporales para poder evaluar debidamente una estructura o un sistema particulares.
Al igual que otros tcnicos radilogos, los ecografistas deben establecer una relacin adecuada con el paciente para obtener la informacin clnica necesaria y comunicar 'Sus impresiones y hallazgos con precisin, al radilogo.
Radilogo: la mayora de los radilogos diplomados puede interpretar imgenes ecogrficas. Ciertos servicios de radiologa
cuentan con un sonlogo; es decir, un mdico especializado en
ultrasonografa. Trabajan junto con el ecografista para garantizar un
estudio correcto y completo. El radilogo o el sonlogo confirman
y documentan los hallazgos del ecografista.
CAPTU LO 24
761
Las diferencias de los tipos tisulares se reflejan en diversos matices
de gris en el monitor o el medio de registro. Muchas estructuras tisulares blandas generan ecos internos, que a menudo, indican estructuras vasculares y ductales.
HGADO Y VEsCULA BILIAR
Un barrido del hgado produce una imagen heptica con varios
ecos internos. El hgado representa un ejemplo de estructura ecognica con ecos internos variables que representan conductos biliares y ramas de las venas heptica y porta.
Las estructuras qusticas se reflejan en una regin anecoica o "libre de eco", rodeada por un borde bien delimitado. La vescula biliar es un excelente ejemplo de estructura "llena de lquido" o anecoica (fig. 24-10). Un clculo en el interior de la vescula biliar o los
conductos biliares se manifiesta con la produccin de una interfaz
acstica o "sombra". La regin situada detrs del clculo produce
una sombra o un rea libre de seal.
Fig. 24-10. Vescula biliar (aumento del espesor parietal).
ABDOMEN EN GENERAL
La ecografa del abdomen est indicada en diversas situaciones.
Adems de la vescula biliar y el hgado, la ecografa permite evaluar el bazo, el pncreas y los riones. Como la ecografa puede
diferenciar masas qusticas de masas slidas, puede detectar colecciones lquidas anormales y dirigir procedimientos de biopsia. Para
contrarrestar el artificio generado por el gas en el estmago, antes
del procedimiento, pueden administrarse lquido o agentes de contraste.
Ginecologa y obstetricia. Existen muchas aplicaciones ginecolgicas y obsttricas de la ecografa. Los estudios transvaginales se
utilizan con frecuencia, porque genera ms imgenes diagnsticas
del tero y los ovarios que los barridos convencionales. La ecografa define bien masas ocupantes del tero y reas circundantes, y
detecta con facilidad acumulaciones anormales de lquido alrededor del tero.
La ecografa se convirti en la modalidad ms utilizada para evaluar el feto y el abdomen de la mujer embarazada (figs. 24-11 y
24-13). La ecografa tambin permite detectar malformaciones
congnitas fetales. Con esta modalidad, pueden identificarse indicadores tempranos de espina bfida, hidrocefalia y malformaciones cardacas.
Mediante gua ecogrfica, es posible introducir una aguja para
aspirar una parte del lquido amnitico intrauterino y efectuar estudios genticos. Este anlisis tiene por finalidad el diagnstico prenatal de ciertos trastornos genticos fetales, y se denomina amniocentesis. El diagnstico temprano de estos trastornos permite que
el mdico adopte medidas para corregir o controlar el problema
antes del nacimiento.
Fig. 24-11. Embarazo unifetal. (Gentileza de Siemens Medical Systems, Inc., Iselin, NJ.)
Fig. 24-12. Cmaras cardacas.

(De Hagen-Ansert, Textbook of
diagnostic ultrosonogrophy, 5a
ed., St Louis, 2001, Mosby).
CORAZN
La ecocardiografa es un estudio ecogrfico del corazn. Detecta
un derrame pericrdico, aporta informacin de las cuatro cmaras cardacas y diagnostica defectos del tabique y enfermedades
de las vlvulas cardacas. Estos estudios pueden medir la fraccin
sistlica, el volumen sistlico y el movimiento de las hojuelas valvulares en el interior del corazn (fig. 24-12).
Fig. 24-13. Imagen tridimensional de la cara (feto en el tercer

trimestre) (De Hagen-Ansert,
Textbook of diagnostic ultrosonogrophy, 5 a ed., St Louis, 2001,
Mosby.
MAMAS
Como la ecografa puede utilizarse para diferenciar una masa qustica de una slida, a menudo, se utiliza combinada con la mamografa radiogrfica con esta finalidad (figs. 24-14 y 24-15).
Fig. 24-14. Quiste mamario (flecho).
Fig. 24-15. Tejido mamario normal. (GentilE;za de Robert Kuo.)
762
CAPTU lO 24
OJOS
La ecografa se utiliza en oftalmologa para detectar desprendimiento de la retina, hemorragia del cuerpo vtreo o cuerpos extraos intraoculares.
ESTRUCTURAS VASCULARES
La ecografa Doppler permite el estudio de estructuras vasculares
y del flujo sanguneo en su interior. Un transductor Doppler transmite una frecuencia ultrasnica fija hacia el interior de un objeto en
movimiento (sangre circulante). Como resultado de esta interaccin, una variacin de la frecuencia transmitida se refleja en direccin de los transductores. Este "cambio de la frecuencia" provoca
un efecto denominado cambio Doppler ("Doppler shift"). El cambio Doppler ayuda a determinar la direccin y la velocidad del flujo sanguneo. Puede agregarse color a los datos recibidos por el
transductor para indicar la direccin de la sangre circulante. Este cdigo cromtico no debe confundirse con la sangre arterial y la sangre venosa, dado que indica la direccin del flujo sanguneo en relacin con el transductor y no el origen del flujo sanguneo.
La tcnica de flujo-color permite detectar reas de estenosis, obstruccin del flujo o formacin de placa en el interior de un vaso. La
ecografa Doppler detecta aneurismas, trombosis venosas profundas y malformaciones vasculares (fig. 24-16). Se est utilizando en
lugar de la venografa convencional del miembro inferior. Representa una herramienta eficaz para detectar trombos venosos profundos
en las piernas, sin recurrir a un medio de contraste yodado.
EVALUACiN Y DIAGNSTICO DE TRASTORNOS

MUSCULOESQUELTICOS
En los Estados Unidos se comenz a utilizar la ecografa para evaluar
las articulaciones, tales el hombro, la mueca, la cadera, la rodilla y
el tobillo. Estos estudios no son invasivos y permiten la evaluacin
dinmica de trastornos de los tejidos blandos intraarticulares, tales
como desgarros del manguito rotador del hombro, lesiones de la
bursa o ruptura o lesin de nervios, tendones y ligamentos. Estos
procedimientos musculoesquelticos pueden utilizarse como estudios auxiliares de la RM. La ecografa posee la ventaja de permitir la
evaluacin dinmica durante el movimiento articular y, por este motivo, se est convirtiendo en una valiosa herramienta diagnstica auxiliar en la medicina del deporte.
DEFINICIN DE TRMINOS ECOGRFICOS

Anecoica: estructura o regin anatmicas que no generan ningn eco.
'Artificio: eco que no representa un objeto ni una estructura anatmica reales.

Doppler flujo-color: tcnica ecogrfica que determina la velocidad y la direccin del flujo sanguneo en el interior de un vaso; los
cambios de velocidad y direccin se manifiestan como diferentes
matices de rojo y azul.
Eco: medicin de la intensidad de la energa acstica derivada
de estructuras anatmicas. Ecognica: estructura o regin anatmicas que poseen reas
generadoras de eco.
.
Ecografa de pulso: tcnicas ecogrficas que utilizan un solo
transductor para enviar descargas breves de ondas ultrasnicas
que alternan con perodos silenciosos en los que el transductor
"percibe" los ecos.
Ecografa Doppler: aplicacin del efecto Doppler a la ecografa
para detectar variaciones de la frecuencia y la velocidad de una estructura o un medio mviles; la ecografa Doppler se utiliza para estudios del flujo sanguneo.
Ecografa: procedimiento de generacin de imgenes con ultrasonidos.
Efecto Doppler: alteracin de la frecuencia o la longitud de onda que se reflejan desde estructuras o medios mviles.
Fig. 24-16. Imagen flujo-color de los vasos sanguneos. (De HagenAnsert, Textbook of diognostic ultrosonogrophy, Sa ed., St Louis,
2001, Mosby.)
Escala gris: visualizacin de los diversos niveles de brillo o intensidad ecoicos en distintos matices de gris.
Frecuencia: cantidad de ondas ultrasnicas por segundo.
Hiperecoica: estructura o regin anatmicas que generan ms
ecos que los normales.
Hipoecoica: estructura o regin anatmicas que generan menos ecos que los normales.
Imagen bidimensional: imagen que se visualizan en ancho y
alto.
Imgenes en tiempo real: imgenes ecogrficas que revelan
movimientos o cambios dinmicos en el interior de una estructura
en tiempo real.
Isoecoica: estructura o regin anatmicas que generan una cantidad de ecos similar a la asociada con los tejidos circundantes.
Longitud de onda: distancia entre cada onda ultrasnica.
Modo-B: abreviatura de modo de modulacin del brillo ("brightness modulation mode"), fundamento de todas las imgenes ecogrficas con escala gris; ecos convertidos en puntos brillantes de
intensidad variable, de acuerdo con la intensidad del eco.
Onda: energa acstica que se desplaza a travs de un medio.
Reflexin: energa acstica reflejada desde una estructura que
interfiere con la trayectoria prevista de la onda acstica.
Retrodispersin: parte de la energa acstica que se refleja hacia la fuente original.
Sombra acstica: prdida de la seal acstica proveniente de
estructuras situadas detrs de un objeto que bloquea la sealo interfiere con su transmisin; por ejemplo, la sombra producida por
un clculo intravesicular.
SONAR: abreviatura de "Sound Navigation and Ranging"; instrumento naval utilizado para detectar objeto&. bajo el agua.
Transductor: dispositivo que contiene ciertos tipos especficos
de cristales que son sometidos a una fuerza mecnica para producir una onda ultrasnica; acta como emisor y receptor de la seal
ultrasnica.
Transmisin "a travs": proceso de obtencin de imgenes al
transmitir la seal acstica a travs de un objeto o una estructura
y registrar la energa transmitida en la superficie ms alejada.
Ultrasonido: ondas que superan el nivel de frecuencia de
20.000 ciclos/segundo (20 KHz); en la ecografa diagnstica, se
utilizan frecuencias que varan entre 1 y 17 MHz.
Velocidad del sonido: velocidad con la que el sonido atraviesa
un medio dado; este parmetro vara significativamente entre estructuras que contienen gas, aire, grasa y hueso.
CAPiTU LO 24
763
RESONANCIA MAGNTICA
La resonancia magntica (RM) puede definirse como el uso de
campos magnticos y ondas radioelctricas para obtener una
imagen matemticamente reconstruida. Esta imagen representa diferencias entre los diversos tejidos de la cantidad de ncleos
y la velocidad de recuperacin de estos ncleos a partir de la
estimulacin por ondas radioelctricas en presencia de un campo
magntico.
Es cada vez ms popular referirse a los servicios de radiologa como centros de diagnstico por imgenes. Esta nueva terminologa se debe, en parte, al empleo creciente de la RM. La importancia de que el tcnicoicldilogo cuente con conocimientos bsicos,
de RM aumenta, a medida que mejora la capacidad diagnstica de
este procedimiento.
El incremento progresivo de la cantidad de equipos de RM determinar una demanda creciente de tcnicos radilogos en esta
rea de la radiologa. Muchos estudiantes de tcnica radiolgica
tendrn la oportunidad de observar exmenes con RM y participar
en ellos, y todo tcnico radilogo debe conocer los principios bsicos de la RM y las diferencias entre esta tcnica y la produccin de
imgenes con rayos X.
Fig. 24-17. Energa tpica de 60.000 eV con rayos X (implica cierto
riesgo biolgico).
Imgenes por resonancia magntica
Comparacin con la radiografa

Los rayos X son ondas electromagnticas y, como tales, pueden
describirse en trminos de longitud de onda, frecuencia y cantidad
de energa en cada "paquete de ondas" o fotn. Un fotn de rayos
X tpico utilizado para un estudio diagnstico por imgenes puede
tener una longitud de onda de 10- 11 metros, una frecuencia de
10 19 hertz (Hz, ciclos/segundo) y una energa de 60.000 electrones-voltios (eV) (fig. 24- 17).
La obtencin de imgenes con rayos X es posible, porque el fotn posee energa suficiente para ionizar los tomos. El patrn de
fotones transmitidos a travs del paciente constituye una imagen
radiogrfica que, luego, puede ser captada por un receptor de imagen (p. ej., la pelcula radiogrfica). La energa suficiente para ionizar tomos implica que el examen radiogrfico se asocia con un
pequeo grado de riesgo biolgico.
Es posible obtener una imagen del cuerpo utilizando ondas
electromagnticas con energas muy inferiores a las necesarias para ionizar tomos, lo que reduce (sino elimina) el riesgo biolgico
para el paciente. La tcnica de RM utiliza la fraccin radio del espectro electromagntico, en la cual los fotones poseen longitudes
de onda relativamente largas (de 10 3 a 10-2 metros) y frecuencias
de tan solo 10 5 a 10 10 Hz. Un fotn tpico utilizado en RM posee
una energa de slo 10-7 eV (una diezmillonsima parte de un
electrn-voltio). (Vase la fig. 24-18).
Fig. 24-18. Energa de 0,0000001 (10- 7 ) eV utilizada en la RM.
Comparacin con la tomografa computarizada

En el terreno de las aplicaciones clnicas, la RM, a menudo, es comparada con la Te, pues ambas reproducen imgenes de cortes
anatmicos (figs. 24-19 y 24-20). Los equipos de Te adquieren
datos que, luego, son procesados por una computadora para formar cortes axiales o transversales. La Te y la RM tambin permiten
reconstruir imgenes coronales y sagitales.
Fig. 24-19. Corte axial con Te.
Fig. 24-20. Corte axial con RM.
764
cAPirUlO 14
Los tcnicos especializados en RM y Te deben poseer profundos
conocimientos de anatoma (incluida la anatoma de cortes) para
poder interpretar correctamente las imgenes de varios planos o
cortes. Un conocimiento exhaustivo de los puntos de reparo seos,
los rganos y la localizacin de los vasos sanguneos permitir al
tcnico radilogo determinar si los barridos abarcaron corectamente la regin de inters.
Los tcnicos especializados en RM tambin deben conocer cmo los factores tcnicos afectan la produccin de seales. Los factores tcnicos influyen sobre el contraste y la resolucin espacial;
por lo tanto, el tcnico radilogo debe utilizarlos para lograr una
imagen de ptima calidad.
La Te mejora el contraste de los tejidos blandos en comparacin
con las imgenes en pantalla-pelcula convencionales. Esta capacidad de contraste se denomina resolucin del contraste. La RM es
ms sensile a la composicin molecular de los tejidos y, por lo tanto, permite una excelente resolucin del contraste, como se observa en las imgenes reproducidas en las figuras 24-21 y 24-22. Por
ejemplo, la RM es sensible a la pequea diferencia de composicin tisular entre la sustancia gris y la sustancia blanca del cerebro.
En consecuencia, la RM est reemplazando progresivamente a la
Te como estudio de eleccin para evaluar enfermedades que afectan al SNC, sobretodo para examinar procesos patolgicos de la
sustancia blanca.
Mientras que la Te y la radiografa convencional miden la atenuacin del haz de rayos, la RM se basa en una tcnica que estimula el cuerpo para producir una seal de radiofrecuencia y utiliza una antena o bobina receptora para medir la intensidad de estaseal.
La RM permite el diagnstico de patologas, como las que afectan al 5NC, mediante comparaciones entre la seal producida en
los tejidos normales y la seal producida en los tejidos afectados.
Como la RM no utiliza radiaciones ionizantes, se la considera
ms inocua que la Te en trminos de riesgo biolgico para los tejidos. Aun cuando el equipo de RM no utilice radiaciones ionizantes, es necesario considerar las medidas de seguridad descritas
ms adelante.
Fig. 24-21. Corte sagital con RM.
Principios fsicos de la RM
Ciertos ncleos en el cuerpo absorben y reemiten ondas radioelctricas con frecuencias especficas cuando estn bajo 105
efectos de un campo magntico. Estas radioseales reemitidas
contienen informacin del paciente que es captada por un receptor o una antena. La seal elctrica proveniente de la antena se
transmite a travs de un convertidor de seales analgicas a seales digitales (de A a O) y, luego, a una computadora, donde se reconstruye una imagen del paciente.
La figura 24-23 ilustra los principales componentes del sistema
de RM, estos se analizarn, con mayor detalle, ms adelante. Sin
embargo, antes de iniciar un estudio de los componentes del equipo de un sistema de RM, se comentarn los principios fsicos de la
RM.
Fig. 24-22. Corte coronal con RM.
Magneto
(campo
magntico)
Transmiso
de radio- 1 frecuencia
Interfaz
de
control
...,
Magneto
(campo
magntico
Computadora -
Receptor -
Conver.
de seale~
analgicas ~
a digitales
Fig. 24-23. Representacin esquemtica de la RM.
Unidad de
visualizacin de
la imagen
INTERACCiN DE LOS NCLEOS CON LOS CAMPOS

MAGNTICOS (EL FUNDAMENTO DE LAS IMGENES
POR RM)
Las imgenes radiogrficas son consecuencia de la interaccin de
los rayos X con los electrones que rodean a los ncleos de los tomos, mientras que las imgenes por RM derivan de la interaccin
de ondas radioelctricas (y campos magnticos estticos) con
los ncleos exclusivamente. No todos los ncleos responden a
los campos magnticos. El cuadro 24-1 presenta una lista de los
ncleos en el cuerpo que son magnticos por s mismos (los que
poseen una cantidad impar de protones o neutrones) y, por lo tanto, son apropiados para los estudios con RM. Si bien, en teora,
existen varios ncleos apropiados, en la actualidad, la mayora de
las imgenes por RM se obtienen con ncleos de hidrgeno
(protones aislados).
Esta preferencia sedebe a que hay gran cantidad de hidrgeno
en el organismo. Esto es evidente, ya que cada molcula de agua
contiene dos tomos de hidrgeno y aproximadamente el 85%
del cuerpo est compuesto por agua. Adems, tambin hay hidrgeno en muchas otras molculas. As, un centmetro cbico de
cualquier parte del cuerpo puede contener aproximadamente
1.022 tomos de hidrgeno, y cada uno puede emitir y recibir radioseales. No existe ningn otro ncleo en cantidades de esta
magnitud y que emita seales de la misma intensidad
PRECESiN
La obtencin de imgenes por RM es posible, porque de un ncleo magntico precede alrededor de un campo magntico esttico (inalterado) fuerte. El fenmeno de precesin tiene lugar
siempre que una fuerza externa ejerza una accin sobre un
objeto giratorio. La figura 24-24 ilustra tres ejemplos de precesin. Un trompo sobre el cual acta la fuerza de gravedad, muestra precesin y oscilacin alrededor de la lnea definida por la direccin de la fuerza gravitacional. En la RM, se produce la precesin de un protn giratorio (ncleo de hidrgeno) inmerso en un
campo magntico fuerte. Un tercer ejemplo est representado por
la propia Tierra, la cual efecta un movimiento de precesin, debido a la interaccin entre las fuerzas del sol y los planetas.
La velocidad de precesin de un protn en un campo magntico aumenta, a medida que se incrementa la fuerza del campo magntico. La velocidad de precesin de los protones en un
sistema de RM es difcil de imaginar. En un sistema con un campo
magntico de baja intensidad, es posible que la velocidad de precesin de los protones sea de 5.000.000 de ciclos por segundo
(vase la fig. 24-24). La velocidad de precesin de un trompo es
de un ciclo por segundo, y la de la Tierra, de solo 0,004 ciclos por
siglo.
ENVo DE RADIOSEALE5 A LOS NCLEOS
CON PRECESiN
Una vez que se aplica un campo magntico esttico, la precesin
de los ncleos del paciente puede ser modificada mediante ondas
radioelctricas, dado que una onda radioelctrica contiene un campo magntico variable en relacin con el tiempo. Un efecto de las
ondas radioelctricas es la precesin del ncleo con un ngulo
ms amplio. Cuanto mayor es la duracin de la onda radioelctrica aplicada al paciente, mayor ser el ngulo de precesin.
En el ejemplo de la figura 24-25, la onda radioelctrica ha sido aplicada durante un perodo suficiente para que el ncleo pase de una
posicin casi vertical (paralelo al campo magntico esttico) a una
posicin horizontal (en ngulo recto con el campo magntico esttico). No obstante, aun este perodo de aplicacin de ondas radioelctricas suficiente parece breve en relacin con los sucesos
cotidianos. Puede decirse que la onda radioelctrica es aplicada al
paciente en forma de un "pulso" que puede durar una fraccin de
segundo durante la fase de "emisin" del proceso de la RM.
765
CAPTU LO 24
CUADRO 24-1. NCLEOS ADECUADOS PARA RM
1
1
Hidrgeno
13
Carbono
Nitrgeno
Oxgeno
Potasio
Flor
Na
Sodio
Fsforo
6
14
7
17
8
39
19
19
9
23
11
31
15
Ncleos magnticos (cantidad impar de protones o neutrones). El hidrgeno es el ncleo ms abundante en el cuerpo.
Precesin
Precesin
c=
C~>
'
Rol"i"
Rotacin
Precesin
C--:;,
1 ciclo/segundo
0,004 ciclos/siglo
p~otacin
I
5.000.000
ciclos/segundo
Fig. 24-24. Ejemplos de precesin.
Fig. 24-25. Las ondas radioelctricas aumentan el ngulo de precesin.
766
CAPiTULO 24
RESONANCIA
Las ondas radioelctricas modifican mucho [a precesin de [os ncleos, porque el campo magntico variable en el tiempo de las
ondas radioelctricas se modifica con la misma velocidad que la
velocidad de precesin de los ncleos. Esto significa que, a medida que el ncleo rota, el campo magntico se manifiesta en el momento preciso para ejercer un mximo efecto que "empuja" al ncleo fuera del campo magntico esttico. Esta sincronizacin entre
una fuerza y un sistema de modificacin peridica ejemplifica el
concepto de IIresonanciall.
Otro ejemplo comn de resonancia es el acto de empujar a un
nio sobre un columpio. Cuando empujamos a un nio sobre un
columpio, naturalmente, ejercemos el impulso en "resonancia"; es
decir, aplicamos la fuerza con una frecuencia equivalente a la frecuencia con la que el columpio retorna hacia nosotros. Sabemos
que la aplicacin de fuerza a cualquier otra frecuencia ser ineficaz
(fig. 24-26). As, el principio de resonancia explica por qu aplicamos ondas de radiofrecuencia en forma de pulsos para obtener
imgenes por RM. Debido a su longitud de onda especfica, las
ondas radioelctricas estn en resonancia con la precesin de
los ncleos. Esto explica el uso de ondas radioelctricas en lugar
de otras ondas electromagnticas, tales como las microondas o la
luz visible, ya que por sus longitudes de onda, estas ltimas no estaran en resonancia con la precesin de los ncleos.
RECEPCIN DE SEALES RM DESDE
LOS TEJIDOS CORPORALES
Como el ncleo es en s mismo un pequeo imn, a medida que
rota, emite ondas electromagnticas. Estas ondas emitidas desde
los ncleos localizados en el interior de los tejidos son captadas
por una antena o bobina receptora durante [a fase "receptora" del
proceso de RM (fig. 24-27). Esta seal elctrica captada por la bobina receptora es enviada a una computadora que reconstruye la
imagen del paciente. Pueden utilizarse diversas tcnicas matemticas para construir una imagen a partir de las ondas radioelctricas
recibidas. Algunas de estas tcnicas son similares a las utilizadas en
la Te.
La seal recibida se describe en relacin con seales superpuestas aleatorias o ruido que tambin son captados por la antena. La
relacin seal/ruido (RSR o SIR) describe las contribuciones
relativas de la seal verdadera proveniente de los tejidos y el
ruido aleatorio.
Fig. 24-26. Ejemplo de resonancia.
Fig. 24-27. Generacin de la seal de RM y bobina receptora que

enva la seal elctrica a la computadora.
RELAJACIN
Cuando el pulso de radiofrecuencia enviado a los ncleos finaliza,
los ncleos estn efectuando juntos movimientos de precesin en
fase. Tan pronto como el pulso de radiofrecuencia se apaga, los ncleos comienzan a adoptar una configuracin ms aleatoria en un
proceso, denominado relajacin. A medida que los ncleos se relajan, la seal RM recibida desde los ncleos en precesin disminuye.
La velocidad de relajacin aporta informacin sobre tejidos
normales y procesos tisulares patolgicos. Por lo tanto, la relajacin
afecta el aspecto de las imgenes por RM. Como se observa en la
figura 24-28, la relajacin puede dividirse en dos categoras que,
generalmente, se denominan relajacin T1 y relajacin T2.
Fig. 24-28. Dos categoras de relajacin.
OTRAS MODALI DADES DIAGNSTICAS y TERAPUTICAS
CAPTULO 24
Relajacin 11. Esta categora de relajacin se produce cuando los

espines comienzan una precesin con ngulos cada vez ms pequeos; es decir, de una precesin casi horizontal o transversal pasan a una posicin ms vertical (vase fig. 24-29). Este proceso,
llamado relajacin de tipo longitudinal o de entramado del espn
(spin lattice) (T1), determina que la seal de RM pierda fuerza.
T1 se define como el tiempo necesario para que la fuerza de esta
seal disminuya hasta el 37% de su valor mximo (vase la fig.
24-29).
Relajacin 12. Cuando los espines comienzan una precesin
desfasada entre s, el resultado se denomina relajacin de tipo
transversal o de espn-espn (T2). La figura 24-30 indica que los
ncleos de la parte superior del grfico estn "en fase" en un comienzo, pero luego, experimentan un desfasaje indicado por la direccin de las flechos. A medida que ocurre esta relajacin T2, la
seal de RM disminuye. T2 se define como el tiempo necesario
para que la fuerza de esta seal disminuya hasta un 37% de su
valor mximo (vase la fig. 24-29).
La velocidad de estas dos categoras de relajacin (T 1 YT2) despus de la exposicin a la radiofrecuencia (aplicada en resonancia)
representa el fundamento primario de la reconstruccin de las imgenes por RM. No obstante, existe un tercer factor, denominado
densidad del espn, que tambin desempea un papel menor
para determinar el aspecto de las imgenes por RM.
Fig.24-29. Relajacin T1 (longitudinal o entramado del espn

(spin lattice).
Densidad del espn

El aumento de la cantidad de ncleos de hidrgeno en un volumen tisular dado permite recibir una seal ms intensa. Sin embargo, esta cantidad, llamada "densidad de protones" o "densidad
del espn", contribuye poco al aspecto de la imagen por RM, porque la densidad del espn no difiere significativamente entre los tejidos visualizados por protones (ncleos de hidrgeno). Como se
mencion antes, un factor ms importante es que los ncleos que
componen los distintos tejidos del cuerpo respondan a diferentes velocidades de relajacin (T1 y T2).
RESUMEN
La intensidad de la seal de RM, recibida por la antena o bobina
receptora, se utiliza para definir el brillo de cada punto de la imagen del paciente. As, las diferencias entre T1 y T2, Y la densidad
del espn de los tejidos inducen diferencias del brillo relativo de los
puntos de la imagen.
Los factores primarios que determinan la intensidad de la seal y, por lo tanto, el brillo de las distintas partes de la imagen, o
contraste de la imagen, son la densidad del espn y las velocidades de relajacin T1 y T2. Otros factores, como el flujo sanguneo
o el material de contraste, tambin cumplen una funcin, pero su
discusin no se considera pertinente en esta introduccin.
La RM representa una forma esencialmente distinta de visualizar
el cuerpo en comparacin con otros mtodos diagnsticos por
imgenes. Por ejemplo, en la radiografa, el aspecto de la imagen
est determinado por la densidad fsica (gramos por cm 3) y el nmero de tomos de los tejidos. En la radiografa, la velocidad de recuperacin de los tomos despus de su interaccin con los rayos
X no reviste importancia, mientras que, en la RM, la velocidad de
recuperacin de los ncleos despus de aplicar ondas de radiofrecuencia (velocidad de relajacin) es el factor principal de la imagen. Este concepto es el fundamento racional de una imagen por
RM, como la reproducida en la figura 24-31. En las imgenes por
RM, un tejido de alta densidad; como una estructura sea densa,
no crea contraste de imagen. Como se observa en esta imagen sagital por RM de la cabeza, es posible visualizar claramente los tejidos blandos, tales como sustancias blanca y gris del cerebro, el
tronco cerebral y el cuerpo calloso, debido a que los ncleos de
estos tejidos respondieron en la forma descrita antes.
Fig. 24-30. Relajacin T2 (transversal o espn-espn).
Fig. 24-31. Imagen sagital de la cabeza con RM (imagen T).
767
768
CAP(TU LO 24
CAMPOS MAGNTICOS EN GRADIENTES

Un elemento central para comprender el mtodo de reconstruccin de la imagen utilizado en la RM es el concepto de gradiente,
o la modificacin de la fuerza del campo magntico a travs
de ciertas regiones o "cortes" de tejidos corporales. El campo
magntico en gradiente se utiliza para obtener informacin de regiones o cortes de tejidos corporales especficos. Conocer el origen
preciso de las seales RM recibidas desde el interior del paciente
permite que la computadora reconstruya la imagen.
Como se mencion antes, la fuerza del campo magntico determina la velocidad de precesin de los ncleos. A su vez, la velocidad de precesin determina el valor exacto de radiofrecuencia
para que exista resonancia con los ncleos. El sistema de RM enva y recibe ondas radioelctricas desde los ncleos slo cuando la
frecuencia de precesin de estos ncleos es la misma que la
radiofrecuencia; es decir, cuando se produce resonancia. Por [o
tanto, un sistema de RM modifica el gradiente magntico o la
fuerza de un campo magntico a travs de una cierta regin o
corte del cuerpo, para que el sistema reciba la seal RM slo
desde aquellos ncleos en precesin dentro de esa regin o
corte corporales. La computadora puede decodificar esta informacin y otros datos, como la densidad del espn y las velocidades de
relajacin TI y T2 para reconstruir la imagen por RM.
La utilizacin de campos magnticos en gradientes en la RM es
comparable en muchos aspectos al uso de colimadores de rayos
X en la TC, en la que la informacin proveniente de cortes especficos de tejido irradiado se utiliza para reconstruir la imagen. Los
gradientes de campos magnticos son generados por "bobinas
de gradientes" localizadas en el magneto del sistema principal.
Los campos magnticos en gradientes son mucho ms dbiles
que el campo magntico esttico producido por el magneto del
sistema RM principal. El campo en gradiente aumenta la fuerza del
campo magntico esttico en algunas regiones del paciente y reduce la fuerza del campo magntico esttico en otras regiones.
Como la fuerza del campo magntico determina la frecuencia de
precesin de los ncleos, este parmetro, a su vez, determina la
frecuencia de la seal de RM proveniente de esa regin. As, los
campos magnticos en gradientes determinan que distintas
regiones del paciente produzcan seales de RM con frecuencias ligeramente distintas (vase fig. 24-32).
Fig. 24-32. Gradientes de campos magnticos (fundamento de los

"cortes" de RM).
Fig. 24-33. Imgenes multicorte.

Resumen
La fuerza de la seal de RM est determinada por la cantidad de
ncleos por unidad de volumen (densidad del espn) y la orientacin de los ncleos con relacin al campo magntico esttico
(relajacin Tl) ya los otros ncleos (relajacin T2).
El origen de la seal de RM en el cuerpo del paciente puede
establecerse por la frecuencia de la seal RM. La aplicacin de los
gradientes de campos magnticos garantiza que la frecuencia de la
seal de RM variar de una regin a otra y permitir que la computadora reconstruya una imagen singular del paciente.
IMGENES DE MLTIPLES CORTES

La figura 24-33 ilustra imgenes por RM de mltiples cortes de la
cabeza. Las estructuras anatmicas visualizadas en estas imgenes
representan una reconstruccin de los datos recibidos por la computadora a travs de las bobinas receptoras, que vara segn las
modificaciones de la fuerza del campo magntico entre regiones
diferentes o cortes especficos de tejidos corporales.
OTRAS MODAll DADES DIAGNSTICAS y TERAPUTICAS
cAPiru LO 24
769
:omponentes del sistema de RM
a aplicacin de los principios de la RM en el hospital moderno relujere una tecnologa sumamente compleja. Los cinco componen2S principales del sistema de RM se ilustran en la figura 24-34 y
e discuten en la siguiente seccin. Estos componentes son los si.uientes:
Magneto
. Bobinas de gradientes
Bobinas de radiofrecuencia
Sistemas de soporte electrnico
'. Computadora y monitor
IIAGNETOS
I componente ms visible y, probablemente, discutido con mayor
'ecuencia, del sistema de RM es el magneto. El magneto genera
I campo magntico""'esttico (de intensidad constante) intenso
Irededor del cual ocurre la precesin de los ncleos. Existen tres
pos posibles de magneto para el sistema de RM, y cada uno poee caractersticas singulares. No obstante, todos tienen un objetio comn que consiste en generar un campo magntico que se
lide en unidades Tesla.* La fuerza de los campos magnticos utizados en la prctica clnica vara entre 0,1 Y 3 Tesla. Con fines
omparativos, el campo magntico de la Tierra mide aproximadalente 0,00005 Tesla (fig. 24-35).
La fuerza del campo magntico esttico que rodea al magneto,
enominada campo magntico marginal, a veces, se mide en uniades Gauss.t Una unidad Tesla equivale a 10.000 unidades
iauss.
1. Magneto
2. Gradiente
de bobinas
3. Bobinas de RF
Fig. 24-34. Principales componentes del sistema de RM.
Fig. 24-35. Comparaciones de la fuerza del campo magntico. RMde 0,1 a 3 Tesla (1.000 a 30.000 Gauss).Tierra- 0,00005 Tesla
(0,5 Gauss).
lIagnetos resistivos. El primer tipo de magneto es el resistivo
fig. 24-36), que funciona por el principio del electroimn. Se geera un campo magntico pasando una corriente elctrica a travs
e una bobina de alambre. Los magnetos resistivos requieren una
nportante cantidad de energa elctrica muchas veces mayor
ue la necesaria para un equipo radiogrfico tpico para poder geerar las corrientes de gran intensidad necesarias para producir
ampos magnticos muy fuertes. Cuando se considera el costo
peracional de la unidad, debe incluirse el costo de esta energa
lctrica.
Adems, las corrientes elctricas de alta intensidad producen calr, que debe ser disipado mediante un sistema refrigerante. El calr es producido por la resistencia del alambre al flujo de electriciad. Esta resistencia acta como un tipo de "friccin" que genera
alar y, en ltima instancia, limita la cantidad de corriente que puee ser generada. Los sistemas resistivos tpicos generan campos
lagnticos con una fuerza de hasta 0,3 Tesla.
Nikola Testa 1856-1943: Investigador de los EE.UU. (nacido en Croacia) en el campo de

s fenmenos electromagnticos. Testa es una unidad de densidad de flujo magntico
1uivalente a 1 weber por metro cuadrado (unidad de medida SI).
Carl F. Causs, fsico alemn 1777- 1855. Un Gauss es una unidad de densidad de flujo
'agntico en lneas de flujo por centmetro cuadrado (unidad de medida GCS)
Fig. 24-36. Magneto resistivo con las bobinas de alta corriente alrededor de la cavidad central (fuerza del campo magntico hasta
0,3 Tesla).
770
CAPiTU LO 24
Magnetos permanentes. Otro tipo de magneto que puede utilizarse en la RM es el permanente. El sistema de magnetos permanentes evita el alto costo operativo asociado con los otros dos
tipos de magneto, a saber el costo de la energa elctrica y los crigenos (fig. 24-37). Ciertos materiales pueden ser dotados de
propiedades magnticas permanentes. Un ejemplo de magneto
permanente muy pequeo es el imn utilizado para fijar notas en
la puerta del refrigerador. Para los sistemas de RM, es posible fabricar ciertos magnetos permanentes de gran tamao, con fuerzas
de campo de hasta 0,3 Tesla, igual que los magnetos resistivos.
El costo inicial del magneto permanente es un valor intermedio
entre el de los otros tipos de imanes. Como el funcionamiento de
este magneto no requiere energa elctrica, el costo operativo es
virtualmente nulo. Una desventaja puede ser la imposibilidad de
interrumpir la fuerza del campo magntico. Por ejemplo, si un objeto metlico queda atrapado accidentalmente en la cavidad central del magneto, deber ser extrado contra la resistencia plena del
campo magntico.
Magnetos superconductores. El tercero y ms frecuente tipo
de magneto de gran tamao es el superconductor, que tambin
se basa en el principio del electroimn. Adems, aprovecha una
propiedad que poseen algunos materiales a temperaturas extremadamente reducidas y, que es la superconductividad. Un material superconductor es aquel que perdi toda resistencia a una
corriente elctrica. Este tipo de material permite mantener corrientes elctricas de alta intensidad con un consumo virtualmente nulo de energa elctrica. Por lo tanto, el costo elctrico asociado con
la operacin de un magneto superconductor es insignificante.
No obstante, los materiales refrigerantes necesarios, llamados
crigenos, son onerosos. Los dos crigenos generalmente utilizados son el nitrgeno lquido (-195,8C) y el helio lquido (268,gC). El costo de mantenimiento de este sistema refrigerante
intensivo es igualo mayor que el costo elctrico de un sistema resistivo. Adems, el costo inicial es el ms alto de los otros dos tipos de magnetos.
El magneto superconductor permite generar campos magnticos de mayor fuerza y alcanzar magnitudes de hasta 2 o 3 Tesla
con fines clnicos.
En el 2000, Phillips Medical Systems, junto con la Universidad
de Zurich (Suiza), desarroll un sistema de RM ultrarrpido con
una fuerza de campo de 3 Tesla. (El sistema ms potente hasta el
momento era capaz de generar un campo magntico de 2 Tesla.)
(Fig. 24-38). La mayor fuerza del campo magntico mejora la relacin seal/ruido, lo que, a su vez, optimiza el mapeo cerebral y
la obtencin de imgenes cerebrales en tiempo real.
Diseo corto y acampanado. La figura 24-39 ilustra un magneto superconductor moderno con un cuerpo corto (60 cm) yacampanado diseado para evitar la ansiedad por la claustrofobia. (El diseo y la apariencia externos de estos equipos son similares en los
modelos de 1,5 T Y 3 1)
Magneto permanente
Hasta 0,3 Tesla
Fig. 24-37. Magneto permanente (fuerza del campo magntico has1

0,3 o 3 Tesla).
Fig. 24-38. Magneto superconductor (fuerza del campo magntico

hasta 2 o 3 Tesla). (Paciente colocado en la cavidad central del ma~
neto.)
Fig. 24-39. Diseo de magneto corto y acampanado, 1,5 a 3 Tesla.

(Gentileza de Phillips Medical Systems.)
Sistema de RM abierto. La figura 24-40 ilustra un sistema de RM

completamente abierto. Esta unidad funciona con un magneto de
tipo resistivo de 0,23 1 Existen otros diseos abiertos con magneto permanente. En la actualidad, existe un sistema abierto con un
magneto superconductor y se estn diseando varias unidades
abiertas ms grandes con campos magnticos de hasta 1 1
Todas estas unidades abiertas ms pequeas son ms lentas, lo
que prolonga el tiempo del examen y limita su utilidad a funciones
bsicas. Son tiles, a menudo, en nios o adultos con claustrofobia severa, incapaces de tolerar el confinamiento en las unidades
cerradas de mayor tamao.
Fig. 24-40. Sistema de RM abierto, 0,23 T (Gentileza de Phillips Me

dical Systems.)
BOBINAS DE GRADIENTES
Otro componente del sistema de RM, adems de los poderosos
magnetos, es la bobina de gradiente. Como se describi antes,
los gradientes de campos magnticos determinan la precesin a
velocidades ligeramente distintas de los ncleos localizados
en diversas regiones del paciente, lo que permite a la computadora establecer el origen preciso de la seal de RM recibida. Evidentemente, esta informacin es esencial para poder reconstruir la
imagen del paciente. Los campos magnticos en gradientes son
mucho ms dbiles que los campos magnticos estticos y pueden ser producidos por bobinas de alambre relativamente sencillas.
La figura 24-41 ilustra la configuracin tpica de las bobinas de
gradientes. Un sistema de RM puede contener tres conjuntos de
bobinas de gradientes, lo que permite crear un gradiente en tres direcciones: x, y y z. Estas bobinas, designadas como bobinas de gradientes x, y y z, estn ubicadas en la cavidad del magneto del
sistema principal y no son visibles desde el exterior. Mediante la
regulacin electrnica de la cantidad de corriente en estos tres conjuntos de bobinas, es posible obtener un gradiente en cualquier direccin. Esta flexibilidad permite que el sistema de RM obtenga imgenes de cualquier orientacin en el interior del paciente.
BOBINAS DE RADIOFRECUENCIA (RF)
Un tercer componente clave del sistema de RM son las bobinas
de radiofrecuencia (RF) o bobinas "emisoras y receptoras". Estas
bobinas RF actan como antenas que emiten y detectan las ondas radioelctricas que constituyen la llamada "seal" de RM.
Tambin existe una bobina de RF tpica encastrada en el gantry
del magneto (que no se ve desde el exterior). Estas bobinas de RF
encastradas, a veces llamadas bobinas corporales, rodean completamente al paciente (incluyendo la mesa sobre la que yace),
como lo indican las flechas en la figura 24-42.
Los modelos de bobinas de RF varan entre esta bobina corporal
cerrada de gran tamao y bobinas circunferenciales de volumen
completo ms pequeas que rodean la regin por explorar. Algunos
ejemplos de este ltimo tipo, son las bobinas para la cabeza y los
miembros (designadas O y A, respectivamente, en la fig. 24-43).
Algunas bobinas superficiales, como la bobina escapular, se
colocan sobre la regin por explorar. En general, este tipo de bobina superficial se utiliza para obtener imgenes de estructuras ms
superficiales. La figura 24-43 ilustra una gama de bobinas circunferenciales de volumen completo y superficiales.
Otro tipo de bobina de RF utilizado con frecuencia es la bobina
de disposicin fsica (no se muestra). Son un conjunto de bobinas y receptores agrupados. Cada bobina es independiente de las
otras y posee su propio receptor, lo que permite observar un campo extenso; como la columna vertebral.
CAPiTU LO 24
771
Fig. 24-41. Bobinas de gradientes.
Fig. 24-42. Bobinas de RF encastradas (bobinas corporales) en el

gantry del magneto.
Fig. 24-43. Ejemplos de bobinas circunferenciales de volumen completo y superficiales:

A. Bobina para miembros (extremidades) E. Bobina para ATM (bilateral)
F. Bobina para hombro
B. Bobina circunferencial para cuello
G. Bobina para mueca
C. 8obi.m ';1Jt;1'2xfi.cial. t;11.anar
H. Bobina para columna C
O. Bobina para cabeza
posterior
771
cAPru LO 24
SISTEMA DE SOPORTE ELECTRNICO

Los sistemas de soporte electrnico representan el cuarto componente del sistema de RM y suministran voltaje y corriente para
todos los elementos del sistema, tales como las bobinas de gradientes, el sistema refrigerante, el magneto y la computadora. El
consumo de energa vara entre aproximadamente 25 kilovatios en
los sistemas con un magneto permanente y ms de 150 kilovatios
en los sistemas con magneto resistivo.
El transmisor y el receptor de RF tambin forman parte del sistema de soporte electrnico. Esta parte del sistema cumple la misma funcin que los transmisores y los receptores de un sistema de
radiocomunicacin. Enva pulsos de radiofrecuencia hacia el paciente y recibe las seales de RM emitidas por el paciente. (Como
se describe en la pgina anterior, las bobinas de emisin y recepcin de RF forman parte integral de este sistema.) El transmisor de
RF tambin contiene amplificadores que aumentan la intensidad
de las radioseales relativamente dbiles recibidas desde los tejidos profundos, en la cavidad central del magneto.
COMPUTADORA Y MONITORES
El quinto y ltimo componente del sistema de RM incluye la computadora y los monitores. La computadora procesa la informacin proveniente de diversas partes del sistema de RM. Durante el
barrido, controla la sincronizacin de 105 pulsos para que coincidan
con los cambios de la fuerza de los gradientes de campos magnticos. Despus del barrido, la computadora reconstruye la imagen
del paciente mediante tcnicas similares a las utilizadas en la Te.
La computadora contiene dispositivos de memoria interna y externa. La memoria interna permite el manejo de los millones de bites de informacin necesarios para definir una imagen del paciente. La memoria externa comprende los distintos tipos de medios
de almacenamiento magntico, tales como los discos rgidos y los
discos pticos utilizados para guardar la informacin a fin de utilizarla en el futuro.
La consola de control, que contiene los controles de la computadora y el monitor, a menudo, est ubicada en una sala lindante
separada por una ventana de gran tamao. Esta consola contiene
Fig. 24-44. Consola de control y monitor de RM (Gentileza de PhilIips Medical Systems.)
los controles utilizados por el tcnico radilogo para seleccionar

las secuencias de pulso, establecer los diversos parmetros regulables por el operador (como la cantidad de promedios de seal y el tiempo de repeticin (TR) de 105 pulsos, e iniciar el barrido. Los controles del monitor permiten modificar el brillo y el
contraste, a fin de resaltar aspectos importantes de la imagen (fig.
24-44).
A menudo, se incluyen otras estaciones de trabajo independientes, fuera del sistema de RM (en salas completamente separadas)
para permitir la visualizacin y el procesamiento de las imgenes
simultneamente con el examen de otros pacientes.
CUADRO 24-2. RESUMEN DEL PROCESO DE TOMA DE IMGENES CON RM Y lOS COMPONENTES DEL SISTEMA
.,
1. Aplicar un campo magntico esttico
2. Aplicar un gradiente de campo magntico (variacin de la
fuerza delcampo magntico sobre el paciente)
3. Aplicar pulsos de RF
Magneto
Bobinas de gradientes
4. Recibir la seal de RF
Bobina receptora o antena DERF
5. Convertir la seal en imgenes
Computadora y monitor
Bobina emisora o antena de RF
Alineacin y precesin de 105 ncleos.

Precesin de 105 ncleos en una frecuencia dada para permitir
la seleccin de 105 cortes.
la precesin de 105 ncleos en el rea del corte se produce
en fase con un ngulo ms amplio.
La seal elctrica es recibida desde 105 ncleos y transmitida a
la computadora.
Visualizacin de la imagen reconstruida
CAPTU LO 24
CUADRO 24-3. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DE LA RM*
CONTRAINDICACIONES
El cuadro 24-3 presenta algunas contraindicaciones absolutas para
la RM.
Aunque no es una contraindicacin absoluta, el embarazo, a
menudo, tambin se considera una contraindicacin para la RM.
Cuando est indicado un examen con RM en una paciente embarazada, se debe obtener el consentimiento por escrito y documentarlo.
Marcapasos
Clips ferromagnticos para aneurismas
Fragmentos metlicos en los ojos
Implantes cocleares
Prtesis valvular cardaca Starr-Edwards pre-6000
Bombas internas de infusin de frmacos
Neuroestimuladores
Prtesis estimuladoras del crecimiento seo

Todas las personas implicadas en la programacin del procedimiento y la preparacin del paciente desempean un papel importante en el examen con RM. Cuando se toma el turno para el procedimiento, puede enl'regrarse al paciente un breve folleto explicativo. Obtener la confianza del paciente es sumamente importante,
dado que cuanto ms relajado y cmodo est el paciente mayor
ser la probabilidad de un examen exitoso. El tcnico radilogo debe destinar tiempo suficiente para interrogar al paciente sobre sus
antecedentes, explicarle los detalles del procedimiento, retirar
cualquier elemento metlico, y asegurarse de que est cmodo.
Mientras se prepara al paciente, se puede brindar la siguiente informacin:
l. Una descrpcin del escner de RM
2. La importancia de permanecer inmvil
3. El espectro de ruidos que el paciente percibir durante el examen
4. La duracin de una secuencia
5. El sistema de comunicacin de dos vas y el monitoreo durante
el procedimiento
6. La ausencia de radiaciones ionizantes
7. La importancia de retirar todo elemento metlico
Ciertas secuencias de pulso generan ruidos y golpes intensos, asociados con el uso de gradientes. El paciente debe ser informado de este fenmeno y, a veces, puede requerir protectores
auditivos.
ALIVIO DE LA ANSIEDAD DEL PACIENTE
La figura 24-45 ilustra la abertura o cavidad central del magneto en
la cual ingresa el paciente sobre la mesa para RM. Este espacio
puede ser estrecho y, en algunos pacientes con tendencias c1austrofbicas, el encierro puede generar ansiedad e, incluso, un estado de alarma. Se discute si se le debe advertir al paciente sobre la
posibilidad de claustrofobia, pero en general, se considera conveniente no mencionar esta posibilidad de antemano. No obstante,
si el paciente menciona el trmino "claustrofobia", el tcnico radilogo debe estar preparado para adoptar medidas que disminuyan
la ansiedad del paciente. La claustrofobia puede aparecer en forma espontnea, una vez que el paciente est dentro del magneto.
Las medidas enumeradas a continuacin pueden contribuir a reducir la ansiedad y facilitar un examen exitoso:
l. Msica de fondo y tcnicas de relajacin; se solicita al paciente
que cierre los ojos y piense en algo placentero.
2. Desplazar lentamente al paciente hacia el interior del magneto.
3. Autorizar la presencia de un familiar en la sala durante el examen. El familiar puede sostener la mano o el pie del paciente
para recordarle que el escner posee aberturas en ambos extremos.
En algunos casos, puede ser necesario recurrir a la sedacin. El
tipo de sedacin y las contraindicaciones varan, segn los protocolos del servicio. Todo paciente sedado requiere una vigilancia estrecha y no debe viajar solo despus del procedimiento.
773
* Shellock FG, Crues JV: Safety consideration in Magnetic Resonance Imaging MRI Decisions 2:25, 1988.
Fig. 24-45. Aliviar la ansiedad del paciente (puede referir claustrofobia).
MONITOREO DEL PACIENTE

El monitoreo del paciente puede requerir un reaseguro frecuente
durante el barrido o los intervalos entre las secuencias de pulso. En
estos casos, es necesario recordarle que no debe moverse ni hablar durante la adquisicin de datos.
El monitoreo del paciente sedado es difcil, debido a la longitud
de la cavidad central del magneto. Las principales preocupaciones
en estos casos son si el paciente respira y si dispone de suficiente
oxgeno. Observar los movimientos respiratorios generalmente es
suficiente para confirmar que el paciente respira, pero la confirmacin de un intercambio apropiado de oxgeno y dixido de carbono puede requerir oximetra de pulso. Sin embargo, estos dispositivos de monitoreo pueden crear campos magnticos e interferir
con las RF.
Resumen. Los principales pasos durante la preparacin de un paciente para una RM son los siguientes:
l. Evaluar las contraindicaciones
2. Explicar el examen (para reducir la ansiedad y el temor)
3. Retirar todo elemento metlico
4. Garantizar la comodidad del paciente
774
CA piTU LO 24
Consideraciones bsicas sobre seguridad

Las consideraciones sobre la seguridad del tcnico radilogo, el
paciente y el personal mdico se relacionan con la interaccin entre los campos magnticos y objetos metlicos y tejidos.
Ourante una RM, el paciente y otras personas situadas en el rea
inmediata estn expuestos a campos magnticos estticos inducidos por gradiente (variables con el tiempo) y de radiofrecuencia (RF).
Los riesgos potenciales de la RM resultantes de la interaccin
entre estos campos magnticos y objetos metlicos o tejidos son
los siguientes:
1. Riesgo potencial de proyectiles
2. Interferencia elctrica con implantes
3. Torsin de objetos metlicos
4. Calentamiento local de tejidos y objetos metlicos
5. Interferencia elctrica con las funciones normales de las clulas
nerviosas y las fibras musculares
A continuacin, se comentan cada uno de estos riesgos potenciales por separado.
&
~
Fig. 24-46. Carteles de advertencia y sistema de seguridad para las

puertas.
RIESGO POTENCIAL DE PROYECTILES

El magneto est rodeado por un campo magntico esttico que se
llama campo magntico marginal. Ciertos elementos no deben
estar dentro de este campo, y para garantizar el cumplimiento de
esta medida, es esencial la supervisin de cualquier persona que
ingrese en la sala donde est el magneto. Se deben colocar afiches
de advertencia y sistemas de seguridad en las puertas para evitar
que personas no autorizadas ingresen en reas restringidas dentro
del campo magntico marginal (fig. 24-46).
LOS campos rTTagTTliCus ITTarglTdlb,
t.'1T gelTt.'n:rl:
se ITTI\kn
-:;"I"r
unidades Gauss (G). La fuerza del campo magntico marginal es

inversamente proporcional al cubo de la distancia desde el centro
del magneto; por lo tanto, el riesgo de proyectil aumenta, a medida que una persona se acerca al magneto. Por ejemplo, en un sistema de RM de 1,5 Tesla, un objeto ferromagntico situado a
90 cm tendr una fuerza 10 veces superior a la gravedad, y a
2,50 m, es equivalente a la fuerza de gravedad (fig. 24-47). Un pequeo objeto ferromagntico libre cerca del magneto podra tener
consecuencias letales, pues adquirir una velocidad terminal de
30 km por hora en el momento que llega al centro del magneto.*
En caso que se produzca un paro cardaco o respiratorio, el paciente debe ser retirado de la sala de RM y debe advertirse al personal encargado del procedimiento de rutina que retire todo objeto metlico que pueda transformarse en un proyectil peligroso.
Como regla general, no se permiten tubos de oxgeno, bombas
IV, equipos de monitoreo, sillas de ruedas ni camillas dentro de la
lnea de 50 Gauss, aunque existen equipos especficamente diseados para usar en el mbito de la RM.
INTERFERENCIA ELCTRICA CON IMPLANTES

ELECTROMECNICOS
Un segundo riesgo potencial es la posibilidad de dao y mal funcionamiento de los componentes electrnicos de los marcapasos cardacos; por este motivo, no se permiten dentro de la lnea
de 5 Gauss. Adems de que el campo magtntico esttico puede
daar el marcapasos, los pulsos de RF pueden inducir voltaje en
los electrodos.
La RM puede afectar a otros dispositivos, como implantes cocleares, neuroestimuladores, bombas de infusin implantadas
y estimuladores del crecimiento seo. La RM tambin puede
afectar objetos, como cintas magnticas, tarjetas de crdito y relojes analgicos; por lo tanto, estos elementos deben mantenerse fuera de la lnea de 10 Gauss.
* Williams
KD, Drayer SP: BNI quorterly 5: 1, 1989.
Fig. 24-47. Demostracin del riesgo potencial de proyectiles. Se observa un objeto metlico (llave inglesa) suspendido en el aire, atrado
por el magneto. Si esta llave no fuese retenida mediante la soga, se
convertira en un proyectil peligroso. (Se desaconsejan demostraciones de este tipo sin adoptar las precauciones y las medidas de seguridad apropiadas.)
TORSiN DE OBJETOS METLICOS

El tercer riesgo potencial se relaciona con objetos metlicos, tales
como c1ips quirrgicos en el interior del cuerpo, y su interaccin
con el campo magntico esttico. El campo magntico puede inducir un movimiento de torsin del objeto metlico y dao de los
tejidos circundantes.
La contraindicacin ms importante dentro de esta categora se
relaciona con pacientes con c1ips por aneurismas intracraneales.
Varios c1ips para aneurisma sufrieron una torsin cuando se los expuso al campo magntico esttico usado en la RM. Se los considera una contraindicacin, salvo que se conozca el tipo preciso de
c1ips y se confirme que no son ferromagnticos.*
Se recomienda cautela en los pacientes con c1ips quirrgicos recientes. Las prtesis de reemplazo estapedial tambin pueden
considerarse una contraindicacin para la RM. Los pacientes con
objetos metlicos, tales como proyectiles de armas de fuego, esquirlas de mortero y, sobre todo, objetos metlicos intraoculares,
deben ser cuidadosamente evaluados; en estos casos, pueden estar indicadas radiografas convencionales.
CALENTAMIENTO LOCAL DE TEJIDOS
Y OBJETOS METLICOS
Otro aspecto relativo a la seguridad es el calentamiento local de
los tejidos y objetos metlicos grandes dentro del cuerpo del
paciente. Los pulsos de RF que pasan a travs del paciente determinan un calentamiento de los tejidos. Este fenmeno se mide en
W/kg (vatios [watts] por kilogramo) y se designa como relacin de
absorcin especfica, oSAR ("specific absorption ratio"). El tcnico
radilogo debe tener presente los lmites de SAR, aunque los escneres de RM pueden tener la capacidad de regular los parmetros, de manera de no superar los lmites de la SAR. Para que el
equipo realice este clculo, a menudo, el tcnico radilogo debe
ingresar el peso del paciente.
La cantidad de calor producida depende del nmero de cortes,
el ngulo de "flip", la cantidad de promedios de seal, el TR y el tipo de tejido. El cuerpo posee la capacidad de disipar el calor mediante los procedas circulatorios y de evaporacin normales. Con
los niveles de RF de la RM, no se document ningn caso de calentamiento tisular biolgicamente deletreo.
No obstante, ste es uno de los motivos por los cuales la RM no
se utiliza como examen de rutina en las embarazadas, ya que
el aumento de la temperatura fetal puede ser perjudicial. Este efecto de la RM no ha sido debidamente documentado.
INTERFERENCIA ELCTRICA CON LAS FUNCIONES
NORMALES DE LAS CLULAS NERVIOSAS
Y LAS FIBRAS MUSCULARES
Los campos magnticos inducidos por gradientes rpidamente
cambiantes pueden generar corrientes elctricas en los tejidos,
que pueden ser de suficiente intensidad para interferir con la funcin normal de las clulas nerviosas y las fibras musculares. Algunos ejemplos son la sensacin de "flash" luminoso y la aparicin
de fibrilacin ventricular. Este riesgo no es motivo de preocupacin,
pues la mxima modificacin de campo magntico gradiente permitida en la RM es, por lo menos, 10 veces menor que el umbral
para el desarrollo de fibrilacin.
Riesgos laborales
Hasta el momento, no se document ningn efecto biolgico adverso en tcnicos radilogos que trabajan en servicios de RM. Como medida de precaucin, algunos centros de RM recomiendan
* Helken JP, Brown JJ. Manual of c!inical mognetic resonance imaging, ed. 2,
Press.
1991, Raven
CAP TU LO 24
775
que las tcnicas embarazadas permanezcan fuera de la sala de, barrido, durante el pulsado de los gradientes. Los expertos en radiobiologa continan investigando el riesgo de efectos adversos provocados por campos electromagnticos.
Antecedentes del paciente

Es esencial interrogar exhaustivamente al paciente antes del examen. El uso de un medio de contraste requiere indagar sobre posibles alergias. Antes del examen, el paciente debe recibir un formulario de informacin con las preguntas del interrogatorio. Se deben
averiguar los antecedentes quirrgicos laborales y de accidentes. Si
se desconoce la naturaleza precisa de un implante, el examen deber ser postergado hasta obtener una descripcin exacta.
En algunos casos, tambin se deben obtener radiografas convencionales antes de la RM. Las prtesis de los miembros son
magnticas y deben ser retiradas antes de ingresar en la sala, para evitar que se conviertan en proyectiles potenciales. Ciertos delineadores permanentes para ojos y otros elementos para el maquillaje ocular pueden contener fragmentos metlicos y provocar molestias.
CUADRO 24-4. MUESTRA DE FORMULARIO INFORMATIVO PARA RM
Usted ha sido derivado al Centro de Estudios Diagnsticos por Resonancia

Magntica para efectuar un examen que podra aportar informacin til
sobre su condicin fsica. La resonancia magntica (RM) es una tcnica
que permite obtener imgenes del interior del cuerpo. Requiere que el paciente sea colocado en el interior de un imn grande. Su cuerpo recibir
seales radioelctricas, que determinarn que su cuerpo emita seales radioelctricas dbiles, que sern captadas por una antena y formarn una
imagen en una computadora. El examen durar alrededor de una hora.
Las nicas molestias potenciales sern permanecer inmvil en la cavidad
central del imn durante un cierto tiempo y el nivel de ruido asociado con
el estudio.
Este estudio puede ser riesgoso si usted posee elementos metlicos intracorporales como consecuencia de cirugas o accidentes previos.
Por favor, infrmenos si fue sometido a operacin del odo interno o tiene alguno de los siguientes elementos o condiciones:
Marcapaso cardaco
Implante electrnico
Clip para aneurisma cerebral
Fragmentos metlicos
Fragmentos metlicos intraoculares (o previamente extrados)
Prtesis oculares
Embarazo
En la sala de examen, no debe ingresar ningn elemento que pueda
ser atra/do por e imn. Usted podra recibir una inyeccin de un medio de
contraste para aumentar la eficacia diagnstica del estudio. Este agente
ser inyectado en una de sus venas. La mayora de las personas no experimentan efectos adversos como consecuencia de esta inyeccin.
Su radilogo responder a cualquier pregunta que usted desee formular
sobre el procedimiento, antes o en el momento del estudio.
Por favor, vace sus bolsillos y qutese el reloj, los aros, los collares, las
cadenas y cualquier objeto metlico que utilice en el cabello. Es posible
que se le solicite utilizar una bata hospitalaria.
Su nombre y apellido:
Su peso corporal: - - - (Gentileza de University 01 lowa Hospitals and Clinics.)
776
CAPTU LO 24
Agentes de contraste
Los agentes de contraste se utilizan cada vez ms en los exmenes
con RM. Un agente de contraste comn es el gadolinio-DTPA (GdDTPA).* Se administra generalmente en dosis de 0,2 mL/kg, a una
velocidad no mayor de 10 mL/min. La inyeccin puede ser seguida de un lavado con solucin fisiolgica. El paciente puede experimentar una sensacin de molestia en el sitio de inyeccin y debe
ser observado durante la inyeccin y despus de ella para detectar
posibles reacciones. El Gd-DTPA es menos txico y provoca menos
efectos colaterales que los medios de contraste yodados.
La principal va de eliminacin de los agentes de contraste es la
renal; por lo tanto, la insuficiencia renal es una contraindicacin
para su administracin. El embarazo tambin puede ser una conraindicacin.
Se considera que el Gd-DTPA es un agente paramagntico y
acorta los tiempos de relajacin T1 y T2 de los protones del
agua. Globalmente, el Gd-DTPA acelera la velocidad de alineacin
de los protones hdricos en el campo magntico principal. Esto determina una seal de RM de mayor intensidad y a un mayor contraste, sobre todo en reas donde el gadolinio atraviesa la barrera
hematoenceflica (BHE). (La barrera hematoenceflica es la barrera selectiva que separa la sangre del parnquima del sistema nervioso central.) El medio de contraste permanece confinado en el
torrente vascular durante tiempo, salvo que la BHE se est alterada por un proceso patolgico. El Gd-DTPA, en general, se utiliza para secuencias pulsadas T1.
El Gd-DTPA mejora la observacin de tumores pequeos y tumores isointensos con relacin a los tejidos cerebrales normales.
El uso ms frecuente del Gd-DTPA es para evaluar el sistema nervioso central. Es adecuado para evaluar meningiomas, neuromas
acsticos, schwannomas, cordomas y tumores hipofisarios
(figs. 24-4S y 24-49). (Para las definiciones, vase el glosario al final del captulo.)
Este medio de contraste, a menudo, ayuda a diferenciar entre
una enfermedad primaria (tumor) y los efectos secundarios de la
enfermedad (edema). Adems, es til para examinar metstasis, infecciones, procesos inflamatorios e infartos cerebrales subagudos.
En la mdula espinal, el Gd-DTPA aumenta la sensibilidad para detectar tumores primarios y secundarios, y puede ayudar a distinguir
entre un proceso cicatricial y una enfermedad discal recurrente despus de una intervencin quirrgica de la columna vertebral.
Fig. 24-48. Sin medio de contraste (imagen T1). (Ls reas patolgicas se observan de color gris, vanse flechos.)
Aspedo anatmico
IMGENES T1
El acortamiento del TR en la secuencia de pulso tiene por finalidad
optimizar la diferencia de la intensidad de seal asociada con tiempos de relajacin T1. Una secuencia con TR y un TE breves genera una imagen T1 (TR 350-S00 ms y TE 30 ms o menos). Esto permite que las estructuras asociadas con un TR T1 breve sean
brillante (tejido adiposo, lquidos proteicos, hemorragia subaguda)
y las estructuras con un TR T1 prolongado sean ms oscuras (tumor, edema, inflamacin, lquido puro, LCR). En el caso de las imgenes T1, es importante recordar que, a medida que se acorta el
TR, disminuye la relacin seal/ruido global.
IMGENES T2
Las imgenes T2 requieren una secuencia de pulso con TR y TE
prolongados (TR 2000 ms y TE 60-S0 ms). A medida que se prolonga el TE, aumenta el contraste n, pero la relacin global seal/
ruido disminuye. Las estructuras en una imagen n presentarn un
patrn de contraste inverso al observado en las imgenes T1.
Las estructuras con un TR T2 prolongado aparecen brillosas (tumor, edema, inflamacin, lquido puro, LCR). Las estructuras con
un TR n breve son oscuras (p. ej., estructuras que contienen hierro, como los productos de degradacin sanguneos).
El gadolinio es un elemento metlico raro
cido dietileno-triaminopentaactico.
y sumamente
magntico; Gd-DTPA, gadolinio-
Fig. 24-49. Con medio de contraste, Gd-DTPA (imagen T1). (Las

reas patolgicas aparecen como zonas "brillantes" en la parte centra
del cerebro, vanse flechos.)
RESUMEN DE IMGENES T1 Y T2
Aunque los tiempos de relajacin T1 y 12 son simultneos, estos
procesos son independientes entre s. El T1 de la mayora de los
tejidos biolgicos estn en el espectro de 200 a 2.000 ms. El TR
12 de la mayora de los tejidos vara entre 20 y 300 ms, aunque
el 12 del agua es de aproximadamente 2.000 ms (vase cuadro
24-5).
Ntese que T1 es igualo superior a los tiempos de relajacin 12
para cualquier tejido considerado. Las secuencias de pulso, en general, se seleccionan para acentuar la diferencia entre los tiempos
de relajacin de los distintos tejidos. El contraste entre los tejidos
de la imagen final por RM se logra acentuando estas diferencias.
Sin embargo, si hay una escasa cantidad de protones de hidrgeno mviles (como ocurre para el hueso cortical y el aire), la imagen final ser negra, iadependientemente de la forma en que se
altere la secuencia de pulso.
Estas diferencias entre los tiempos de relajacin permiten que la
computadora distinga los diferentes tipos de tejido. Debe recordarse que, a diferencia de lo que ocurre en la TC, el aspecto de un tipo especfico de tejido en la imagen por RM no se relaciona con
la atenuacin de los rayos X porque no se utiliza energa radiante.
La imagen por RM refleja la velocidad y la fuerza de la seal
emitida durante la relajacin por los ncleos estimulados de
los tejidos especficos. El cuadro 24-5 presenta el aspecto de los
diversos tejidos en las imgenes T1 y T2.
En general, el hueso no genera seales durante la relajacin T1
y 12, Y por lo tanto, aparece negro en la imagen por RM. Esto se
debe a la unin estrecha de los protones de hidrgeno, en el hueso cortical. La mdula sea roja puede observarse de color gris en
las imgenes T1.
En el caso del aire, los ncleos estimulados no generan una seal dentro de los perodos permitidos para las imgenes T1 012
y, por lo tanto, tambin se observa de color negro en la imagen. La
sangre o el lquido cefalorraqudeo (LCR) que fluyen en el interior
de un conducto pasan ms all de las bobinas receptoras antes de
que la seal pueda ser adquirida con ponderacin T1. En consecuencia, las reas de hueso cortical, el aire, la sangre en movimiento o el LCR se apreciarn como reas negras sin seal en las imgenes T1.
Sin embargo, algunos de estos elementos, tales como el LCR/agua, presentan un aspecto brillante en las imgenes 12 con un TR
ms prolongado, como puede apreciarse comparando las imgenes T1 y 12 reproducidas en las figuras 24-50 y 24-51.
..i
.i
.i
10,8
10,5
11
10,9
11
10
LCR
Sustancia gris
Sustancia blanca
Tejido adiposo
Tejido muscular
Hgado
777
CAPTU LO 24
2.000
475
300
150
450
250
250
118
133
150
64
44
* Comparacin
de las densidades de protones y los valores de Tl y T2 representativos

para diversos tipos de tejidos con fuerza de campo intermedia.
Fig. 24-50. Imagen T1.
PLANOS DE ORIENTACIN
A diferencia de lo que ocurre en la TC, la RM permite obtener distintos planos de orientacin sin modificar la posicin del paciente.
Las bobinas de gradientes determinan la orientacin de las regiones anatmicas. Los datos pueden adquirirse en los planos transversal, sagital o coronal. A diferencia de las imgenes reformateadas de la TC, que pueden presentar un aspecto ms "granulado"
en los planos coronal o sagital, en la RM, cada plano de orientacin genera una imagen anatmica clara.
Muestras de estudios con RM

En las pginas siguientes, se describen los estudios con RM ms
frecuentes, tales como los exmenes del cerebro, la columna
vertebral, los miembros y las articulaciones, el abdomen y la
pelvis.
Se dispone de una cantidad creciente de software para seleccionar, segn el tipo de paciente y las consideraciones patolgicas. La
adquisicin de imgenes T1 y 12 permite un examen diagnstico
exhaustivo.
El objetivo principal es tomar imgenes de buena calidad
dentro de un lmite cronolgico aceptable. Cuando se consideran las distintas opciones del software, es necesario tener presente que el tiempo de barrido, la resolucin, la relacin SIR y la cantidad de cortes deben mantenerse dentro de lmites aceptables.
Fig. 24-51. Imagen
n.
CUADRO 24-6. ASPECTO DE LAS IMGENES T1 Y T2
Hueso cortical
Mdula sea roja
Aire
Tejido adiposo
Sustancia blanca cerebral
Sustancia gris cerebral
LCR/agua
Tejido muscular
Vasos sanguneos
Oscuro
Gris claro
Oscuro
Brillante
Gris claro
Gris oscuro
Oscuro
Gris oscuro
Oscuro
Oscuro
Gris oscuro
Oscuro
Oscuro
Gris oscuro
Gris claro
Brillante
Gris oscuro
Oscuro
778
CAPTULO 24
Estructuras mejor demostradas

Sustancia gris, sustancia blanca, tejido nervioso, ganglios basales,
ventrculos, tronco enceflico.
Patologa demostrada
Procesos patolgicos de la sustancia blanca, sobre todo esclerosis
mltiple y otros trastornos desmielinizantes.; tumores, procesos infecciosos, como los asociados con el SIDA y la infeccin herptica;
trastornos hemorrgicos; ACV y trastornos isqumicos.
Medio de contraste. Gd-DTPA con imgenes T1. El Gd-DTPA contribuye a diagnosticar un amplio espectro de procesos cerebrales.
Factores tcnicos
Bobina estndar para la cabeza (fig. 24-52).
Bobinas superficiales para regiones anatmicas de menor tamao, como la rbita o la articulacin temporomaxilar.
Secuencia T1 (fig. 24-53).
Secuencia T2 (figs. 24-54 Y 24-55).
Paciente en posicin supina, la cabeza hacia adelante.
Cabeza apoyada cmodamente en la bobina.
Cabeza y bobina centradas con relacin al magneto principal.
Imgenes TI: se utilizan para mostrar estructuras anatmicas.
Las imgenes T1 con Gd-DTPA se utilizan para aumentar el ndice
de deteccin y caracterizar lesiones identificadas en las imgenes
T1 y T2 sin contraste.
Imgenes T2: son tiles para mostrar procesos patolgicos y el
edema asociado. Algunos procesos que pueden observarse en las
imgenes T2 son infartos, traumatismos, inflamacin, degeneracin, tumores y hemorragia.
Comparacin con la Te: la RM tiene mejor resolucin del contraste de los tejidos blandos, posee capacidad multiplanar y no requiere radiaciones ionizantes. La RM es superior a la Te para evaluar la fosa posterior y el tronco enceflico, debido a la ausencia de
artificios seos y para detectar alteraciones sutiles del contenido
acuoso.
Cuando es importante identificar calcificaciones, se opta por la
Te, ya que la RM es menos sensible para detectar calcificaciones
pequeas. La Te y la radiografa convencional siguen siendo las
modalidades de eleccin para el diagnstico de fracturas craneales. Un paciente en estado crtico conectado a equipos de monitoreo y de soporte vital o un paciente traumatizado, generalmente,
son sometidos a Te, debido a los tiempos ms rpidos, la mayor
tolerancia del paciente al movimiento, la capacidad de controlarlo
correctamente y la capacidad de mostrar una hemorragia aguda o
una factura y los componentes fsicos del equipo de soporte vital.
Fig. 24-52. Paciente colocado en el interior de una bobina para la

cabeza (el paciente y la bobina sern introducidos en la cavidad central del magneto)
Fig. 24-53. Corte sagital (T1).
Fig. 24-54. Corte coronal (T2).
Fig. 24-55. Corte axial (n).
RM DE COLUMNA VERTEBRAL
CAPTULO 24
779
'
'
Estructuras mejor demostradas. Mdula espinal, tejido nervioso, discos intervertebrales, mdula sea, espacios articulares, vena
de los cuerpos vertebrales, ligamento amarillo,
Patologa demostrada. Hernias de disco y alteraciones degene-
rativas del hueso y la mdula sea, tumores, procesos inflamatorios y desmielinizantes, y anomalas congnitas y del desarrollo,
Medio de contraste
Gd-DTPA para las imgenes T1.

Estas imgenes se adquieren en la regin por explorar. El Gd-DTPA intensifica el cont[ilste de los tumores y contribuye a diferenciar entre un proceso cicatricial y una enfermedad discal recurrente, en el posoperatorio.
Fig. 24-56. Columna cervical (la
Fig. 24-57. Columna lumbar (la
bobina para la columna cervical

posterior est colocada y el conjunto ser desplazado hacia el
centro del magneto).
bobina superficial planar est colocada debajo del paciente [flechas] y el conjunto ser desplazado hacia el centro del magneto).
Factores tcnicos
Columna cervical: bobinas superficiales planar, de contorno o

de cuadratura (fig. 24-56).
Columnas torcica/lumbar: bobina superficial planar (vanse
flechas, fig. 24-57).
Secuencia T1 (figs. 24-58 Y 24-59).
Secuencia 12 (figs. 24-60 Y 24-61).
Gatillado ("gating") cardaco (ante la sospecha de una
mielopata)
Paciente en posicin supina, cabeza primero para las imgenes

de la columna cervical o los pies para las imgenes de la columna lumbar.
Centrar la regin por explorar con la bobina superficial.
Bobina superficial y paciente centrados con relacin al magneto
principal.
Imgenes TI: se utilizan para mostrar detalles de estructuras
anatmicas, tales como races nerviosas contrastadas con tejido
adiposo, los discos vertebrales, las vrtebras, las carillas articulares
y los agujeros intervertebrales. Estas imsgenes tambin son tiles
para evaluar quistes, fstulas y lipomas.
Imgenes T2: estn indicadas para evaluar alteraciones de los
discos intervertebrales, anormalidades de la mdula espinal, tumores y procesos inflamatorios. Las imgenes 12 con eco del gradiente o eco del espn generan un efecto mielogrfico asociado con un
contraste definido entre la mdula espinal y el LCR.
Comparacin con la TC: las ventajas principales de la RM con
relacin a la Te consisten en que no requiere la inyeccin intratecal (en el interior de una vaina) de medio de contraste para evaluar la mdula espinal y el espacio subaracnoideo, y permite observar un rea extensa de la columna vertebral en una sola imagen
sagital. La Te sigue siendo esencial para investigar un traumatismo
medular significativo.
Aunque el empleo de la mielografa ha disminuido, sigue siendo til en algunos casos seleccionados. La mielografa combinada
con la Te es til cuando los movimientos del paciente o una escoliosis severa permiten prever un resultado subptimo de la RM.
Fig. 24-58. Columna cervical corte sagital (T1).
Fig. 24-60. Columna lumbar corte sagital (T2).
Fig. 24-59. Columna cervical corte axial (T1).
Fig. 24-61. Columna lumbar corte axial (T2).
780
cAPru LO 24
'~':
,*,
RM
DE~RTlCULA(iNS~y.MIEMBROS'
,
'
: :;:~~:~~ ..:.,~,,:.{.:
Tejido adiposo, ligamentos, tendones, nervios, vasos sanguneos,

mdula sea,
Patologa demostrada
Trastornos de la mdula sea, tumores de los tejidos blandos, osteonecrosis, desgarros de ligamentos y tendones.
Factores tcnicos
o
o
o
Bobinas superficiales para miembros (extremidades)

(figs. 24-62 y 24-63).
Secuencia T1.
Secuencia n.
Si la regin por explorar es relativamente profunda, se utiliza una
bobina que rodea al rea anatmica de inters. Si la estructura
es superficial, se opta por la bobina que se apoya sobre la regin.
Fig. 24-62. Colocacin de una bobina en la rodilla. (el paciente y la
bobina sern desplazados hacia el centro del magneto.)
Cabeza o pies primero

Posicin supina o prona, segn la comodidad del paciente
o Centrar la regin por explorar con la bobina
o Bobina centrada con el magneto principal
anatmicas y evaluar el cartlago articular, ligamentos y tendones.
Tambin son tiles para detallar la osteonecrosis.
Imgenes T2: estn indicadas para investiga tumores, alteraciones inflamatorias y el edema que circunda a ligamentos y tendones desgarrados. Tambin son tiles para mostrar trastornos de
la mdula sea, tumores seos y la magnitud de una lesin muscular.
Nota: la RM es una modalidad primaria para evaluar alteraciones internas de la rodilla (figs. 24-64 y 24-65), lesiones de los meniscos de la articulacin temporomaxilar, necrosis avascular, masas
ocupantes de los tejidos blandos y trastornos de la mdula sea.
La RM tambin demostr ser til para evaluar lesiones del hombro
(figs. 24-66 y 24-67).
o
o
Fig. 24-63. Colocacin de una bobina para hombro.
Fig. 24-64. Rodilla-corte sagital
Fig. 24-65. Rodilla-corte coro-
(densidad de protones).
nal (Tl)..
Fig. 24-66. Imagen transaxial del
Fig. 24-67. Imagen coronal del
hombro (T1).
hombro (T1).
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RM DE ABDOMEN Y PELVIS
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781
CAPTU LO 24
. ..
..
'
'"
.'.
'
l,"
Hgado, pncreas, bazo, glndulas suprarrenales, riones, vasos

sanguneos y rganos de la reproduccin.
Patologa demostrada
Tamao y estadificacin de tumores, sobre todo de tumores peditricos, como neuroblastoma o tumor de Wilms; estructuras retroperitoneales y hemangiomas hepticos.
Preparacin para el examen
Se puede solicitar al paciente que ayune o ingiera exclusivamente

lquidos 4 horas ante del estudio. A menudo, se administra glucagn para reducir el peristaltismo intestinal.
Factores tcnicos
Bobina corporal.
Secuencia T1.
o Secuencia 12.
o Gatillado C"gating") respiratorio.
o Contener la respiracin, para imgenes del abdomen superior.
En general, se utiliza una bobina corporal estndar, pero pueden
utilizarse bobinas superficiales para algunas estructuras superficiales. Puede emplearse una bobina transrectal para observar la prstata y los rganos reproductores.
o
o
Fig. 24-68. Paciente colocado para RM del abdomen.
Paciente en posicin supina, los pies primero para las imgenes

del abdomen y la pelvis (fig. 24-68).
o rea de inters centrada con el magneto principal.
anatmicas. Tambin ayudan a identificar tumores que contienen
tejido adiposo y sangre.
Imgenes T2: son tiles para mostrar alteraciones del contenido acuoso de los tejidos asociados con tumores y otros procesos
patolgicos.
Notas: antes, la evaluacin del abdomen con RM estaba limitada por los numerosos artificios asociados con los movimientos respiratorios, cardacos y peristlticos. Los nuevos sistemas de RM con
o
capacidad de gati\\ado ("gating") respiratorio y cardaco redI.lieron

mucho los tiempos de barrido a una duracin similar a la de los
barridos de Te y, ahora, permiten observar estas regiones. La ecografa y la Te probablemente seguirn siendo las modalidades principales para evaluar quistes renales. La RM demostr ser til para
examinar un trasplante renal (figs. 24-69 y 24-70).
La RM muestra claramente la anatoma pelviana. La ecografa sigue siendo la modalidad preferida para investigar anormalidades
uterinas, ovricas y escrotales.
Fig. 24-69 Corte coronal (T2). (Despus de un trasplante de rin

izquierdo; vanse flechas.)
Fig. 24-70. Corte axial (T1). (Trasplante de rin izquierdo.)
" "" r I I U L U
..cq.
UIKf\;:)
IV1UUf\LIUf\U~;:)
UIf\\.JI'\IU;:)IILf\;:)
Definicin de trminos
Cordoma: tumor maligno originado en restos embrionarios de la
notocorda (estructura bastoniforme que define el eje principal
del cuerpo embrionario).
Meningioma: tumor vascular slido de crecimiento lento que, generalmente, se localiza a lo largo de los vasos sanguneos menngeos y el seno longitudinal superior, e invade la duramadre y los
huesos del crneo provocando erosiones y adelgazamiento
seos.
Neuroma acstico: tumor originado en clulas nerviosas y fibras
nerviosas relacionadas con el sistema auditivo.
Osteonecrosis: muerte o necrosis del hueso.
Schwannoma: tumor de la sustancia blanca de Schwann (vaina
nerviosa).
Tumores hipofisarios: tumores que afectan a la glndula hipfisis.
TRMINOS RELACIONADOS CON LA RM
Angiografa con contraste de fase: tcnica diagnstica por imgenes 20 o 3D, basada en cambios de fase inducidos por la velocidad para distinguir entre la sangre en movimiento y los tejidos estticos; se sustraen dos o ms adquisiciones con polaridad
opuesta de los gradientes codificadores de flujo bipolares para
producir una imagen de los vasos sanguneos.*
Angiografa de "tiempo de vuelo": tcnica diagnstica por imgenes 20 o 3D que se basa principalmente en la intensificacin
relacionada con el flujo para diferenciar espines mviles de estticos en la generacin de imgenes angiogrficas por RM; al no
haber recibido pulsos de RF; la sangre que fluye hacia el rea de
corte, aparece ms brillante que los tejidos estticos. t
ngulo de "f1ip": magnitud del viraje del vector de magnetizacin
neta producido por un pulso de RF; con respecto a la direccin
del campo magntico esttico Bo.t
Anulacin del momento gradiente (gradient moment nulling):
aplicacin de gradientes para corregir errores de fase causados
por la velocidad, la aceleracin u otro tipo de movimiento; la nulificacin del gradiente de primer orden equivale a la compensacin del flujo.*
Artefacto (artificio): imagen falsa determinada por los movimientos del paciente o problemas del equipo.t
Bobina de RF: utilizada para transmitir pulsos de RF y recibir seales de RM.t
Bobina receptora: bobina del receptor de RF; detecta la seal del
RM.t
Bobina: rollos aislados o mltiples de alambre diseados para producir un campo magntico a partir de una corriente que fluye a
travs de los alambres o para detectar un campo magntico
cambiante mediante la induccin de voltaje en los alambres. t
Bobinas de gradientes: bobinas portadoras de corriente concebidas para generar un campo magntico gradiente determinado. Es
necesario que las bobinas posean un tamao y una configuracin
apropiados para producir un gradiente uniforme y controlado. t
Campo de imagen: rea (cuyas dimensiones generalmente se
expresan en cm) de la regin para explorar observada en la ima-
* Si no se especifica lo contrario,
las definiciones se basan en el Dorland's illustrated medical dictionary, 28 ed., Philadelphia, 1994, WB Saunders.
t Bushong, Stewart C: Magnetic resonance imoging physical ond biologicol principies, 2'
ed., Mosby, 1995.
:j: Signa Applications Guide: Vascular magnetic resonance imaging, Vol 3, GE Medical
Systems, Cal. # E8804DB, 1990.
I~Kf\t'~UIILf\~
gen; una funcin de la matriz de adquisicin regula el tamao de

los pxeles.*
Campo magntico inducido por gradiente: campo magntico
cuya fuerza vara en una direccin dada; es necesario para seleccionar la regin por explorar (seleccin del corte) y codificar la localizacin de la seal RM.
Campo magntico variable con el tiempo: vase Campo magntico inducido por gradiente.
Campo marginal: campo magntico esttico que se crea por fuera del aparato de RM.l
Campos magnticos de RF: radiaciones electromagnticas apenas inferiores que las radiaciones infrarrojas; se aplican durante
las secuencias de pulso.
Campos magnticos estticos: reas que rodean a un magneto
y producen una fuerza magntica sobre un cuerpo que se encuentra en su interior.
Cine: en RM adquisicin de mltiples imgenes en distintos momentos de un ciclo; por ejemplo, el ciclo cardaco, y la visualizacin ulterior de las imgenes en forma secuencial simulando
movimiento.*
Codificacin de fase: localizacin de una seal RM mediante la
aplicacin de un gradiente para alterar la fase de 105 espines antes de la lectura de la seal.*
Crigeno: gases atmosfricos, como el nitrgeno y el helio, refrigerados hasta un nivel suficiente para condensarse y pasar al estado lquido.
Densidad de protones: vase Densidad del espn.
Densidad del espn: densidad de los espines nucleares resonantes en una regin determinada; es uno de los principales factores determinantes de la fuerza de la seal de RM proveniente de
esa regin. t
Eco del espn: reaparicin de la seal de RM despus de la seal
desexcitacin espontnea (free induction decay, FIO); es el resultado de la inversin efectiva del desfasaje de los espines nucleares.t
Factor de llenado: indicador de la relacin geomtrica entre la bobina de RF y el cuerpo; afecta la capacidad de irradiacin corporal y deteccin de seales de RM, lo que, a su vez, influye sobre
la relacin seal/ruido; un factor de llenado elevado requiere
una relacin estrecha entre la bobina y el cuerpo.t
Gatillado: tcnica de RM utilizada para reducir al mnimo los artificios por movimiento. Esta tcnica se basa en la utilizacin de
electrocardiografa convencional o un sensado de fotopulsos para gatillar la adquisicin de imgenes con sincronizacin de la adquisicin de datos con los movimientos fisiolgicos.*
Gauss (G): unidad de intensidad del flujo magntico segn el sistema CGS antiguo; en la actualidad, se prefiere la unidad Tesla
(T) (SI). Una unidad T 10.000 G.t
Gradiente de campo magntico: dispositivo para modificar la
fuerza del campo magntico esttico en distintos niveles espaciales; se utiliza para seleccionar cortes anatmicos y determinar
la localizacin espacial de 105 protones por explorar. Tambin,
para la codificacin de la velocidad, la compensacin del flujo y
en lugar de los pulsos de RF durante la adquisicin del eco del
gradiente, para el refasaje de los espines; por lo general, se expresa en Gauss por centmetro.*
OTRAS MODALIDADES DIAGNSTICAS Y"TERAPUTICAS
Gradiente de pulso: campo magntico gradiente aplicado duran-
te un lapso breve.
Gradiente de refasaje: campo magntico gradiente aplicado du-
rante un lapso breve despus de un pulso de excitacin selectivo, en la direccin opuesta a la del gradiente utilizado para la excitacin selectiva; la inversin del gradiente determina un refasaje de los espines para formar un eco del espn. t
Gradientes codificadores de flujo bipolares: gradientes de polaridad invertida a fin de codificar velocidades como cambios de
fase; tcnica utilizada en la angiografa con contraste de fase.*
Imgenes por transformacin de Fourier bidimensionales
(2DFT): tipo de imgenes en planos secuenciales con el mto-
do de transformacin de Fourier.*
Intensificacin relacionada con el flujo: proceso por el cual la in-
tensidad de seal de los tejidos mviles (p. ej., la sangre) puede

aumentarse en relaCin con la seal derivada de los tejidos estticos; tiene lugar cuando los espines saturados son reemplazados por espines completamente magnetizados no saturados entre los pulsos de RF.t
Pxel: acrnimo para designar las "partculas" de la imagen; es la
fraccin separada ms pequea de una imagen digital visualizable. t
Precesin: giro relativamente lento del eje de un cuerpo giratorio
con la configuracin de un cono y causado por la aplicacin de
una fuerza de torque que tiende a modificar la direccin del eje
de rotacin. t
Presaturacin: vase Saturacin.
Promediado (promediado de seal): tcnica intensificadora SNR
en la que la misma seal de RM se adquiere repetidamente dos
o ms veces y, luego, se combina para obtener un promedio.*
Promediado de seal: mtodo para mejorar la relacin seal/ruido promediando varios valores de seal FID o de ecos del espn. t
Pulso de radiofrecuencia (RF): descarga de energa RF que si est en la frecuencia de Larmor correcta, rota el vector de magnetizacin macroscpico con un ngulo especfico que depende de
la amplitud y la duracin del pulso.*
Radiofrecuencia (RF): radiacin electromagntica con una energa apenas menor que la de las radiaciones infrarrojas; las RF utilizadas en la RM generalmente varan entre 10 Y 100 MHz.t
Recuperacin de la saturacin: tipo particular de secuencia de
pulso de saturacin parcial, en la que los pulsos precedentes dejan los espines en un estado de saturacin que permite una recuperacin completa del estado de equilibrio para el momento
en que se produce el pulso siguiente. t
Recuperacin por inversin: secuencia de pulsos de RF para RM
en la que la magnetizacin neta es invertida y retorna al estado
de equilibrio con la emisin de una seal de RM.t
Relacin seaVruido: contribuciones relativas a una seal detectada de la seal verdadera y las seales aleatorias o el ruido superpuestos; se puede mejorar promediando varias seales de
RM, seleccionando volmenes mayores o aumentando la fuerza
del campo magntico Bo.t
Resolucin del contraste: capacidad de un sistema de generacin
de imgenes de diferenciar un tejido blando de otro tejido blando vecino. Es la principal ventaja de la RM.t
Saturacin parcial (SP): tcnica de excitacin basada en la aplicacin de pulsos de RF de 90 repetidos, iguales o menores que
TI; aunque generamente se denomina recuperacin de satura-
t Bushon& Stewart C: Magnetic resanan ce imaging physical and bialagical principies, 2'
ed., Mosby-Year Book, 1995.
Signa Applications Guide: Vascular magnetic resanance imaging, Vol 3, GE Medical
Systems, Cal. '" E8804DB, 1990.
CAPTU LO 24
783
cin, este ltimo trmino se debera reservar para el caso parti-
cular de saturacin parcial cuando los pulsos de RF de 90 son

suficientemente espaciados en tiempo que el retorno de los espines nucleares al estado de equilibrio es completo. t
Saturacin: aplicacin repetida de pulsos de RF durante un perodo breve en comparacin con el T1 de los tejidos, lo que produce una realineacin incompleta de la magnetizacin neta en el
interior del campo magntico esttico. t
Secuencias de pulso: conjunto de pulsos de Re o campos magnticoa gradientes y espaciamientos temporales entre estos pulsos.t
Seal FID ("free induction decay'J: si se produce la magnetizacin transversal (Mxy) de los espines, se generar una seal de
RM transitoria que se extinguir con una constante de tiempo T2
caracterstica. Esta seal de atenuacin es la seal FID.t
T,: tiempo de relajacin longitudinal o entramado del espn (spin
lattice); es la constante de tiempo caracterstica para que los espines tiendan a alinearse entre s con el campo magntico externo.t
T2 : tiempo de relajacin transversal o espn-espn; es la constante
de tiempo caracterstica para inducir la prdida de la cohesin fsica entre los espines orientados en un ngulo con el campo
magntico principal debido a interacciones entre los espines;
nunca es mayor que T.t
Tesla (T): unidad (SI) preferida de densidad de flujo magntico o
intensidad de campo magntico; una unidad Tesla equivale a
10.000 Gauss (la unidad ms antigua, eSG); una unidad Tesla
tambin equivale a 1 Newton/amp-m.t
Tiempo de relajacin: despus de la excitacin, los espines nucleares tienden a retornar a la posicin de equilibrio segn estas
constantes cronolgicas. t
Tiempo de repeticin: tiempo entre excitaciones sucesivas de un
corte (es decir, el tiempo entre el comienzo de una secuencia de
pulso y el comienzo de la siguiente). En las imgenes convencionales, es un valor fijo que representa el valor seleccionado para el usuario; sin embargo, en los estudios con gatillado ("gating") cardaco, puede variar entre un latido y el siguiente, segn
la frecuencia cardaca.*
Tiempo del eco (TE): tiempo entre la mitad del pulso de RF de
90 y la mitad del eco del espn.
Torque: fuerza que induce o tiende a inducir la rotacin de un
cuerpo; la magnitud del vector est determinada por el producto entre la fuerza y el vector de posicin en donde se aplica la
fuerza. t
Transformacin de Fourier (TF): procedimiento matemtico para
separar los componentes de frecuencia de una seal de sus amplitudes en funcin del tiempo; se utiliza para generar el espectro derivado de la seal FID; es esencial para la mayora de las
tcnicas diagnstica por imgenes. t
Turbulencia: en un lquido en movimiento, componentes de velocidad que fluctan en forma aleatoria y provocan el desfasaje de
los espines y la prdida de la seal.*
Visualizacin del eco del espn: cualquiera de las diversas tcnicas de RM en las que se utiliza la seal del eco del espn en lugar de la seal FID.t
Vxel: elemento de volumen ("volume element"); elemento del
espacio 3D que equivale a un pxel para un espesor de corte determinado. t
784
CAPTU LO 14
Referencias para RM
LIBROS
Berquist, Ehman, Richardson: Magnetic resonance of the musculoskeletal system, 1987, Raven Press.
..
Brant-Zawadski M, Norman o: Magnetic resonance Imagmg of
the CNS 1987, Raven Press.
Bushong SC: Magnetic resonance imaging physicol and biologicol
principIes, 1995, Mosby.
.
Heiken JP, Brown JJ: Manual of clinicol magnetlc resanan ce
imaging, ed 2, 1991, Raven Press. ..
..
Kaiser R: MRI of the spine: o guide to c{mcolappllcotlOns, 1990,
Theime Medical Publishers.
Lufkin RB: The MRI manual, 1990, Year Book Medical Publishers.
Maravilla, Cohen: MRI, atlas of the spine, 1991, Raven Press.
Partain et al: Magnetic resonance imaging, volume 1, ed 2, 1998,
WB 5aunders.
Runge VM: Clinicol magnetic resonance imaging, 1990, JB
Lippincott.
.
.
5tart DO, Bradley WG, editors: Magnetic resonance Imagmg,
5t Louis, 1987, Mosby.
PUBLICACIONES PERiDICAS
BNI Quarterly 5:1,1989.
Brant-Zawadski M: MR imaging of the brain, Radiology 166:,
1988.
GE Medical 5ystems: Signo applicotions guide, vascular magnetic

resonance imaging, Vol. 3, 1990.
Marqulis, Higgins, Kaufman, Crooks: Clinicol magnetic resonance
imaging, 5an Francisco, 1983, Radiology Research and Education Foundation.
5hellock FG, Crues JV: 5afety considerations in magnetic res 0nance imaging, MRI Decisions 2:25, 1988.
5hellock F, Emanual MO: Policies, guidelines, and recommendations for MR imaging safety and patient management, SMRI
Report Journal of Magnetic Resonance Imaging 1:.~., 1991.
5hellock F: MR imaging of metallic implants and matenals: a compilation of the literature AJR Oct. 1985.
.
Underwood R, Firmin O: Magnetic resonance of the cordlOvascular system, London, 1991, Blackwell 5cientific Publications.
Referencias para ecografa

Ballinger PW, Frank ED: Merrill's atlas af rodiagrophic pasitions
and rodialagic procedures, ed 9, 5t LOUIS, 1999, Mosby.
Hedrick WR, Hykes OL, 5tarchman DE: Ultrosound physics and instrumentation, ed 3, 5t Louis, 1995, Mosby.
Hendee WR, Ritenour ER: Medicol imaging physics, ed 3, 5t Louis,
1992, Mosby.
Zwiebel WJ, 50haey R: Introduction ta ultrasaund, Philadelphia,
1998, WB 5aunders.
Bibliografa
Ballinger pw, Frank ED: Merrill's atlas af rodiographic positions
and rodiolagic procedures, ed 9, vols. 1, 2, 3, 5t LOUIS, 1999,
Mosby.
Berkow R, Beer M, Fletcher A: The Merck manual of medicol
informatian, Whitehouse 5tation, NJ, 1997, Merck Research
Laboratories.
Bushong 5C: Radialogic science far technalogists, ed 6, 5t Louis,

1997, Mosby.
Cahill OR, Orland MJ: Atlas af human crass-sedionalanatomy,
Philadelphia, 1984, Lea & Febiger.
Carlton RR, Adler AM: PrincipIes af radiogrophic imaging, ed 2,
Albany, 1996, Oelmar.
.
Carroll QB: Fuchs's principIes af rodiagrophic expasure, processmg
and quality control, ed 4, 5pringfeld, 111, 1990, Charles C Thomas.
Clark KC: Pasitioning in rodiogrophy, ed 11, London, 1986, Ilford
Ltd William Heinemann Medical Books.
Comp'ere W: Radiogrophic atlas of the temporal bone, book 1,
ed 1, 5t Paul, Minn, 1964, H.M. 5myth.
Cornuelle AG, Gronefeld OH: Radiographic anatamy & pasitioning, 5tanford, 1998, Appleton & Lange. . . .
.
.
Cullinan AM: Optimizing radiographic pasltlOnmg, Phlladelphla,
1992, JB Lippincott.
Eisenberg RL, Oennis CA, May CR: Radiographic patholagy, ed 2,
5t Louis, 1995, Mosby.
Gerhart P, Van Kaich G: Total body computed tomagrophy, ed 2,
5tuttgart, 1979, Georg Thieme.
Godderidge C: Pediatric imaging, Philadelphia, 1995, WB 5aunders.
Gray H: Anatamy of the human bady, ed 30, Philadelphia, 1985,
Lea & Febiger.
Hedrick WR, Hykes OL, 5tarchman DE: Ultrosound physics and instrumentatian, ed 3, 5t Louis, 1995, Mosby.
.
Hendee WR, Ritenour ER: Medicol imaging physics, ed 3, 5t LOUIS,
1992, Mosby.
Linn-Watson TA: Radiagraphic patholagy, Philadelphia, 1996, WB
5aunders.
Long BW, Rafert JA: Orthopaedic radiagraphy, Philadelphia, 1995,
WB 5aunders.
Manaster BJ: Handbook of skeletal radialogy, ed 2, 5t Louis, 1997,
Mosby.
McQuillen-Martensen K: Radiogrophic critique, Philadelphia,
1996, WB 5aunders.
Meschan 1: An atlas of anatomy basic ta rodialagy, ed 1, Philadelphia, 1975, Lea & Febiger.
Meschan 1: Radiagraphic pasitioning and related anatamy, ed 2,
Philadelphia, 1978, WB 5aunders.
Netter FH: Atlas of human anatomy, ed 2, East Hanover, 1997,
Novartis.
Norman O, Korobkin M, Newton T, editors: Camputed tamogrophy, ed 1, 5t Louis, 1977, Mosby.
....
5tatkiewicz MA, Ritenour ER: Radiation protedlOn m medlcol rodlography, ed 3, 5t Louis, 1998, Mosby.
.
Tortora GR, Anagnostakos NP: PrincipIes af anatamy and physlolagy, ed 4, New York, 1984, Harper & Row.
.
.
Tortorici M: Administratian of imaging pharmaceutlcols, Phlladelphia, 1996, WB 5aunders.
Tortorici M: Medicol imaging, Philadelphia, 1996, WB 5aunders.
Tortorici MR, Apfel PJ: Advanced radiogrophic and angiographic
procedures with an intradudian ta specialized imaging,
Philadelphia, 1995, FA Oavis.
Watkins GL, Moore TF: Atypical orthopaedic rodiogrophic procedures, 5t Louis, 1993, Mosby.
Woodburne RT, Burkel WE: Essentials af human anatomy, ed 8,
New York, 1988, Oxford University Press.

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Principios, teminologa y proteccin contra radiaciones

Regin proximal del hmero y la cintura escapular

Regin proximal del fmur y cintura pelviana

Columna cervical y torcica

E1 Columna lumbar, sacro y cccix

1m Trax seo, esternn y costillas

Crneo y huesos craneales

lID Huesos faciales

am Estudios por imgenes en pediatra

Angiografa y procedimientos intervencionistas

El Resultados de las encuestas por proyeccin y por regin

ID Respuestas a la evaluacin crtica de radiografas

Cmo utilizar las pginas de posiciones

REGION PROXIMAl OH HOMERO Y LA CINTURA ESCAPULAR

D PATOLOGA DEMOSTRADA Esta seccin brinda un resumen de

del hlimero. m_len I.ter.l

Advertencia: no intentar rotar el bfazo si se sospecha fraaura o luxacin(vaserutinasihaytraurnilfsmo).

El =~ilyd:aO=i1 del humero

los trastornos o patologas que pueden ser mostrados por el examen,

mal y la cintura escapular. Puede fl'lOSlJal ~ .. fOCIIlOI_

CUADRO DE RESUMEN DE PROYECCiN Detalla todas las

proyecciones bsicas o especiales especficas que se realizan

Proteccin. Proteger el .!irea pelviana.

11 FACTORES TCNICOS Esta seccin enumera los factores tcnicos

Posicin del padente. Tomar la radiografla de pie o en deaJbito

Posicin de l. r.ein por explorar

l1 BARRA DE TCNICA Y DOSIS Resume una tcnica inicial suge-

Respiracin. Contener la respirri6n durante la exposicin.

Estructuras mostradas: Imagen lateral del hmefo proximal

~~m~c~~ner a~~~ de~~~~~I~.s;rEr~g~

campo de colimacin deben estar en la artiC\llacin escapulohu

rJ ICONO DEL RECEPTOR DE IMGENES Muestra el tamao

(cm) y la orientacin (transversal u horizontal) con respedo

ID COLIMACiN Esta seccin describe el campo de colimacin de

D PROTECCiN Esta seccin describe los protectores que deben

POSICiN DE LA REGiN POR EXPLORAR Esta seccin brinda

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A. ANATOMA Y ARTROLOGA GENERALES, SISTMICAS Y ESQUELTICAS

Fig. 1-1. Niveles de organizacin estructural humana.

PRINCIPIOS, TERMINOLOGA Y PROTECCiN CONTRA RADIACIONES

Anatoma de aparatos y sistemas

Fig. 12. Sistema esqueltico.

Fig. 1-3. Aparato circulatorio.

Fig. 1-4. Aparato digestivo.

PRINCIPIOS, TERMINOLOGA Y PROTECCiN CONTRA RADIACIONES

cparato urinario comprende aquellos rganos que producen, re-

Fig. 1-5. Aparato respiratorio.

Fig. 1-6. Aparato urinario.

Fig. 1-7. Aparato reproductor.

PRINCIPIOS, TERMINOLOGA Y PROTECCiN CONTRA RADIACIONES

Fig. 1-8. Sistema nervioso.

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