Captulo 1

El desarrollo
de la Epidemiologa
Clnica y su mtodo
Laura Moreno Altamirano
Sergio Lpez Moreno

La investigacin cientfica es la principal actividad que el ser humano lleva a cabo para
promover el avance del conocimiento y eliminar las prcticas y creencias mal fundadas.
Su creciente capacidad para explicar el orden del mundo las ha colocado en un lugar
semejante al que hace siglos tuvieron otros sistemas de pensamiento, como la religin
y la mitologa. Hoy se sabe que las enfermedades se deben a la ruptura de un complejo
sistema de interacciones naturales y sociales, y que los padecimientos pueden limitarse e
incluso eliminarse, siempre y cuando se cuente con las herramientas cientficas y tecnolgicas apropiadas. En algunos casos este desplazamiento de saberes ha sido un proceso
ms o menos lento, pero en general las ciencias forman el discurso dominante en materia
de salud.
El predominio de la explicacin cientfica frente a otras explicaciones sobre el mundo
natural y social es actualmente casi absoluto, y se ha pasado de un mundo regido por
la certeza religiosa a uno caracterizado por el predominio del racionalismo cientfico.
Actualmente todos los procesos patolgicos se explican cientficamente, lo mismo que
las modificaciones del ambiente o del mercado econmico; la educacin se basa en la
descripcin cientfica del mundo y un argumento vale tanto como la cantidad de ciencia que contenga. No es gratuito entonces que la cultura contempornea gire en torno a
las ciencias y que todos los medios polticos, econmicos o culturales las aprecien tanto.
El camino que las ciencias utilizan para producir conocimiento se conoce como mtodo cientfico, y todava se discute si es slo uno que sera til para todos los tipos de
ciencia o si realmente existe un mtodo para cada ciencia o grupos de ciencias. Algunos
filsofos de las ciencias sostienen que el mtodo es slo uno y que cada ciencia desarrolla
variaciones de un nico mtodo, til para todos los casos. Otros pensadores sostienen
que cada forma de hacer ciencia implica un mtodo cientfico particular, prcticamente
inaplicable en otros campos cientficos.1 En favor de esta postura se argumenta que una
de las formas de distinguir las diferentes ciencias es precisamente el tipo de mtodo que
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usan. Debido a que la manera de acercarse al estudio de cada objeto constituye, en pocas
palabras, el mtodo especfico de una ciencia, puede hablarse de tantos mtodos como
ramas generales de la ciencia. As, por ejemplo, aunque la Fsica y la Qumica estudien
el mismo objeto, su diferente nivel de acercamiento determina su naturaleza especfica
y las coloca como ciencias diferentes. Esto mismo sucede incluso con saberes especficos
dentro de cada ciencia (como en el caso de la Fsica terica o de la Bioqumica). Es tambin frecuente poner fronteras a cada tipo de ciencia mediante diferenciar sus objetos de
estudio y adems completar esta distincin al sealar los modelos tericos y principios
que les son ms o menos propios. No obstante, ninguno de estos criterios es un elemento suficiente para caracterizar y separar a una ciencia de otra.2

En resumen, pareciera que es relevante distinguir los diferentes campos de la ciencia

mediante identificar el nivel de acercamiento y la perspectiva de la que parten, la particularidad de su objeto de estudio, los mtodos que utilizan de manera preponderante
y los modelos tericos que han generado para ordenar sus sistemas conceptuales.

Esta breve incursin epistemolgica parece necesaria para ubicar de manera ms o

menos precisa el sitio de la Epidemiologa Clnica en el panorama general de las ciencias
y, especficamente, en el campo particular de la investigacin en salud.

Investigacin clnica
Durante los ltimos dos siglos se consider como investigacin clnica a aquella que se
realizaba directamente en sujetos humanos y que tena como propsito conocer las caractersticas morfolgicas y el curso fisiolgico de la enfermedad a fin de aplicarlos en el
diagnstico, pronstico y tratamiento de las personas enfermas a escala individual. En este
caso, el nivel de acercamiento, la perspectiva elegida, el objeto de estudio y los mtodos
utilizados eran considerados tpicamente clnicos; es decir, aplicados junto al lecho del
enfermo (el klinos griego) y encaminados a generar conocimiento til para modificar el curso
clnico de la enfermedad individual.3-5
Aunque por supuesto que el conocimiento generado por la investigacin clnica
poda aplicarse a conjuntos de personas (sanas o enfermas), tanto sus mtodos de acercamiento como su objeto de estudio (la enfermedad como proceso clnico individual)
hacan que la investigacin clnica tuviera una identidad propia y un alcance limitado.
Durante ms de 150 aos los modelos que se usaron para ordenar esta forma de investigar
fueron los que generaron la fisiopatologa y la anatoma patolgica, la observacin clnica
de signos y sntomas y la tecnologa mdica complementaria. Fue debido a la aplicacin
sistemtica y generalizada de estos saberes como la prctica mdica actual lleg a tener
tanto xito y pudo denominarse cientfica. No obstante, en la primera parte del siglo xx
la investigacin clnica comenz a apoyarse en otros mtodos igualmente especficos,

El desarrollo de la Epidemiologa Clnica y su mtodo

enriquecindolos conforme los adapt a su particular objeto de estudio (la enfermedad como proceso clnico individual). Tal es el caso de los mtodos de investigacin
generados por la Epidemiologa, que surgi en el siglo xix como un instrumento dirigido especficamente al estudio de la enfermedad en las poblaciones humanas; es decir, de la
enfermedad considerada a escala colectiva.6

La investigacin epidemiolgica
Desde su nacimiento formal, hace unos 150 aos, se acepta que la Epidemiologa tiene
como propsitos explicar la dinmica de la salud de las poblaciones, as como las respuestas sociales adoptadas para conservarla o recuperarla. Para lograrlo describe y explica
la ocurrencia y distribucin de las condiciones de salud, busca descubrir su origen y
propone medidas que buscan prevenir las enfermedades y sus consecuencias.
Desde el punto de vista prctico, la Epidemiologa investiga la distribucin y magnitud de los fenmenos patolgicos, la forma en que varan entre las diferentes poblaciones
y las circunstancias con las que se asocian. Ha sido definida de mltiples formas, pero
todas las definiciones sealan que estudia los patrones de distribucin de las enfermedades en las poblaciones humanas y los factores que influyen en ellos.7 Las definiciones ms
recientes, como la de Kleinbaum, consideran que la Epidemiologa describe el estado de
salud de las poblaciones e identifica su magnitud; identifica la frecuencia y tendencias de la
enfermedad entre diferentes grupos; explica la etiologa, factores asociados y modos de
transmisin de las enfermedades; predice el curso de la enfermedad en las poblaciones
y propone medios de control usando medidas preventivas y de erradicacin.8 James Frost,
pionero de la medicin epidemiolgica, la consideraba una ciencia inductiva interesada
no slo en describir la distribucin de la enfermedad, sino en generar una filosofa paralela sobre la salud en general. Como quiera que sea, la Epidemiologa es una disciplina
integradora, eclctica, que para estudiar la enfermedad en grupos humanos aprovecha los
conceptos y mtodos provenientes de otras ciencias como la Biologa, la Estadstica, la
Sociologa, la Psicologa o la Economa, entre muchas otras.
Desde el punto de vista terico, los principales aportes de la Epidemiologa se refieren a los modelos explicativos del curso de las enfermedades (historia natural de la
enfermedad); a los modelos explicativos y predictivos de los procesos infecciosos (especialmente durante las epidemias); a los modelos de transicin epidemiolgica, y a los
modelos que explican el comportamiento social de los procesos morbosos relacionados con la sobrevivencia humana (como la teora de la comprensin de la enfermedad).
Es claro que, por lo menos en apariencia, la investigacin clnica es distinta de la investigacin epidemiolgica, por lo menos sus objetos de estudio, mtodos y principales
teoras. Cmo es entonces que la investigacin clnica y la investigacin epidemiolgica
se combinaron de tal forma que terminaron desarrollando una nueva disciplina, la Epidemiologa Clnica?
Aunque a lo largo de los siglos xviii, xix y xx la Medicina Clnica y la Epidemiologa
aparecieron como disciplinas diferentes, originalmente se desarrollaron de manera muy

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estrecha. Los fundadores de la Epidemiologa fueron mdicos clnicos. No fue sino hasta el
siglo xviii cuando ambas ramas del saber mdico se establecieron como dos reas distintas,
con intereses especficos. De acuerdo con Kenneth Rothman, los estudios epidemiolgicos
a gran escala, iniciados en Estados Unidos en el siglo xx, tuvieron desde su inicio profundas repercusiones en la prctica clnica.9 En 1914, Joseph Goldberger desarroll un
estudio clsico sobre la pelagra que demostr que esta enfermedad no era una infeccin,
y que su tratamiento clnico ms apropiado deba ser la ingesta de protenas animales.
Desde ese momento la investigacin epidemiolgica se ampli a tal grado que dej de
considerarse una disciplina restringida al estudio de brotes epidmicos y enfermedades
infecciosas. En 1920, comenz en Massachusetts el estudio epidemiolgico de las enfermedades crnicas, y el mismo ao Inglaterra empez un estudio sobre la epidemiologa
del cncer. En el decenio de 1920-1929, Broderso y Lane Claypon estudiaron factores
asociados con el cncer epidermoide y el cncer de mama, respectivamente.
En el decenio de 1930-1939, Dean llev a cabo un estudio sobre caries y fluoridacin del agua, con el que comenz la era de las grandes investigaciones de campo. En
1935 Greenwood public un libro clsico que inclua el estudio epidemiolgico de la
tuberculosis y otras infecciones, pero tambin del cncer y las enfermedades mentales.
En 1938, John R. Paul utiliz por primera vez el trmino epidemiologa clnica; Alvan
Feinstein afirma que ese ao dio inicio el desarrollo del mtodo epidemiolgico aplicado
a la clnica mdica.10
Ms tarde se llevaron a cabo diferentes estudios que conformaron las bases de la
Epidemiologa Clnica. Destacan el estudio Framingham sobre enfermedades cardiovasculares, iniciado en 1949; el ensayo de campo de la vacuna Salk, en 1954; el de Wynder
y Leven de 1950 sobre consumo de tabaco y cncer pulmonar,11 y los de Richard Doll y
Bradford Hill, quienes ese mismo ao empezaron una serie de trabajos observacionales
que demostraron 25 aos despus que la relacin tabaco-cncer era una relacin de
causa-efecto.12 Varios estudios que arrojaron importantes aportaciones para el estudio de enfermedades crnicas siguieron desarrollndose en las dcadas de 1960-1969, 1970-1979
y 1980-1989, mientras que la Epidemiologa Clnica continuaba su vigoroso desarrollo
(cuadro 1-1).
Alrededor de 1960 el trmino Epidemiologa Clnica se acept acadmicamente
como una disciplina con legitimidad propia.
En los ltimos decenios la clnica y la epidemiologa han seguido combinndose,
lo que ha dado como resultado el cuerpo terico-metodolgico especfico de la Epidemiologa Clnica. Esta conjuncin ha permitido que la prctica clnica cuente con ms
elementos para otorgar su justa dimensin a las observaciones clnicas, seleccionar las
mejores pruebas diagnsticas e interpretarlas de manera correcta, elegir la secuencia lgica en la estrategia diagnstica, juzgar en forma objetiva los resultados de la teraputica
elegida, emitir pronsticos con bases ms slidas, comprender mejor lo que se lee en las
publicaciones mdicas peridicas y transferir los resultados de la literatura a la atencin
de pacientes.13

El desarrollo de la Epidemiologa Clnica y su mtodo

Cuadro 1-1. Desarrollo histrico de la Epidemiologa Clnica

1914

Goldberger, J

Pelagra y factores socioeconmicos

1920

Broderso

Cncer epidermoide y hbito de fumar pipa

1926

Lane Claypon, JE

Cncer de mama y factores asociados

1938

Dean, HT

Fluorosis y caries dental

1935

Greenwood

Tuberculosis y otras infecciones, cncer

y enfermedades mentales

1947

Schreck, R y Lenowitz, H

Cncer de pene, circuncisin y hbitos

higinicos

1947

Sartwell, P.

Hepatitis B y transfusin sangunea

1948

Kennaway, EL

Cncer de tero y factores sociales

1950

Gagnon, F

Etiologa del cncer uterino

1950

Sheridan, MD

Rubola en el embarazo

1950

Wynder, EL

Cncer broncognico y tabaquismo

1950

Diversos

Leucemia, cncer de mama, vejiga, cuello uterino,

pulmones y estmago

1951

Doll, R y Hill, AB

Mortalidad y hbito de fumar

1954

Salk, JE

Vacuna contra la polio

1955

Doll, R

Cncer de pulmn y asbesto

1949/1959

Dawber, TR

Estudio Framingham (enfermedad cardiovascular)

1956/1960

Morris, JN

Cardiopata isqumica en conductores de autobs

1956

Last, JM

Fluoridacin del agua y caries

1962

Mc Carrol, JR

Accidentes automovilsticos fatales

1966

Bizzozero, OJ

Leucemia y radiacin en Hiroshima y Nagasaki

1968

Speizer, FE y Doll, R

Mortalidad por asma

1970

McMahon, B

Cncer de mama y edad al primer parto

1978

Kelsey, J

Tabaquismo materno y malformaciones congnitas

1979

Rooks, JB

Uso de anticonceptivos orales y adenoma

hepatocelular

1980

Linos, A

Radiacin y leucemia

A este cuerpo de conocimientos se le ha denominado tambin como clnica bioestadstica, razonamiento clnico y clinimetra, entre otros nombres. En este libro se
considera a todos ellos como sinnimos.
En su desarrollo, la Epidemiologa Clnica ha debido enfrentar algunas dificultades.
Una de las primeras fue el rechazo inicial de los investigadores clnicos para aceptar la
realizacin de investigaciones bajo los postulados del mtodo epidemiolgico. Aunque cada
vez es ms raro, an ocurre que se conciba a la Epidemiologa como un campo administrativo cuyo nico objetivo es el desarrollo de acciones de salud pblica y de administracin

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de servicios mdicos. No obstante, con la enorme irrupcin de textos y artculos de

Epidemiologa Clnica, este problema ha disminuido. En toda esta literatura se sigue
aceptando que la investigacin mdica puede realizarse bajo las modalidades de investigacin biomdica, clnica o sociomdica y que, realizadas de manera adecuada, todas
ellas son igualmente cientficas. Se trata de modelos de produccin de conocimiento que
resultan complementarios.

La Epidemiologa Clnica
Los conceptos fundamentales de la Epidemiologa Clnica derivan de los aportes de la
epidemiologa clsica, con la diferencia de que la epidemiologa clnica se realiza al lado
del enfermo, junto a la cama del paciente. La mayora de los estudios en este campo tiene
como propsito fundamental mejorar el ejercicio del clnico.
Al respecto, Jenicek seala que la Epidemiologa Clnica permite mejorar las decisiones clnicas a la cabecera del enfermo, organizar y estructurar la investigacin clnica y
conocer la lgica y la arquitectura de los estudios que se publican en las revistas mdicas;
permite detectar las grandes fallas, valorar la fuerza de la evidencia presentada y decidir
si la informacin es apropiada para su aplicacin prctica a los pacientes.11
El mtodo de la Epidemiologa Clnica, como afirma Rothman,14 posee bases tericas y tcnicas coherentes, y se ha ganado un sitio como disciplina cientfica. Este mtodo
consiste en general en comparar la probabilidad de que ocurra un evento (casi siempre
patolgico) en poblaciones que poseen por lo menos una caracterstica diferente entre s
(por lo regular, la causa presumible del fenmeno patolgico). En otras palabras, lo que
compara la Epidemiologa Clnica es la diferente probabilidad de ocurrencia de enfermedad en poblaciones que difieren entre s por alguna caracterstica, presumiblemente la
causa de las diferencias de probabilidad. La observacin clnica complementa el arsenal
metodolgico de la Epidemiologa Clnica. Como puede notarse, la base de la inferencia
epidemiolgica se encuentra en el concepto de relacin causal. Su mtodo, como el de todas las ciencias, tiene como sustento la proposicin y comprobacin de hiptesis causales.
La estrategia tradicional de la Epidemiologa es la inferencia inductiva, que consiste en
generalizar para la poblacin estudiada los fenmenos ocurridos en una muestra de ella.
Con el desarrollo de las crticas al mtodo inductivo (segn las cuales ninguna cantidad de experiencia puede ser usada para fundamentar relaciones slidas de causa-efecto),
las ciencias empricas debieron recurrir a una estrategia comn: la probabilidad. El uso
de modelos probabilsticos es entonces una aplicacin indispensable en el mtodo epidemiolgico emprico. Puede decirse que el intento final de la Epidemiologa Clnica es medir
de la manera ms precisa el efecto del azar en la presentacin y desarrollo de los fenmenos patolgicos que investiga. Al ser imposible esta medicin en trminos absolutos,
lo que hace es calcular exactamente la probabilidad de que sea el azar el que causa los
fenmenos observados; as, elimina a este ltimo como componente causal vlido de
enfermedad. Al no aceptar los sucesos aleatorios como componentes de los mecanismos
causales de la enfermedad, el mtodo de epidemiologa se ha convertido, con ayuda de

El desarrollo de la Epidemiologa Clnica y su mtodo

las tcnicas estadsticas, en la mejor manera de promover el avance del conocimiento

mdico clnico, al colocar al azar como componente causal que se ignora o no ha sido
identificado. Esta ignorancia puede corregirse conforme el conocimiento se expande,
segn las palabras de Rothman.

La Epidemiologa Clnica es la aplicacin de los principios y mtodo epidemiolgico a

los problemas concernientes a la Medicina Clnica con el fin de brindar una mejor atencin, realizar investigacin y comprender crticamente la literatura mdica.

Existe un amplio campo de la Epidemiologa Clnica que no trata especficamente

del desarrollo y la evolucin de las enfermedades. La validacin de la eficacia de diferentes tcnicas diagnsticas y medidas teraputicas, los estudios de calidad de vida y
calidad de la atencin, el anlisis de decisiones clnicas y los estudios de metaanlisis
han recibido una atencin cada vez ms intensa. Estas actividades de investigacin son
impensables en la actualidad sin la participacin de la Epidemiologa Clnica. En su
desarrollo participan tambin los conceptos de causa-efecto, probabilidad de ocurrencia
y efecto del azar. Naturalmente, esta investigacin hace uso tambin de las tcnicas de
medicin y procesamiento estadstico de la informacin. Empero, sus resultados tienen
un efecto ms directo sobre la prctica clnica y pasan, casi de inmediato, a ser utilizados
por el profesional de la medicina en su actividad cotidiana.
El conocimiento de la enfermedad a travs del estudio del sujeto enfermo es tarea que
pertenece de manera exclusiva al mdico clnico. La observacin aguda y prudente, capaz
de sistematizar signos y sntomas en sndromes y enfermedades; la eleccin de la mejor
medida teraputica para cada paciente; la elaboracin de un pronstico hipottico y la creacin de un vnculo afectivo con el enfermo que permita crear una confianza capaz de influir
en el curso de su enfermedad, no pueden realizarse fuera del seno de la medicina clnica.
El clnico ocupa entonces un lugar insustituible en la investigacin que realiza la
Epidemiologa Clnica, y es muy posible que ello nunca deje de ser as. En 1969, cuando
era ms que evidente el predominio de los fsicos, qumicos y bilogos en la recepcin de
los premios Nobel de Medicina y Fisiologa, el doctor Ignacio Chvez se preguntaba si
la predominancia de la investigacin biomdica en el campo de la salud no estara anunciando el ocaso de la clnica, y l mismo responda sealando: [...] seguramente que no.
Mientras la Medicina sea Medicina humana, no habr ocaso de la clnica. Es ella la que
sirve de base a los nuevos estudios y es la cspide a la que convergen los nuevos avances.
Esta respuesta, casi medio siglo despus, se mantiene vigente.
Como es evidente, la aplicacin del mtodo epidemiolgico a la prctica clnica
ha mostrado sus innumerables virtudes. Todo indica que los avances de esta disciplina
sern cada da mayores y que sus principales logros estn apenas por realizarse. Si con
ello el arte del diagnstico, el pronstico y el tratamiento y, por ende, el futuro de los
pacientes resultan beneficiados, la empresa vale la pena.