KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA JALAN GERBANG PEMUDA NO. 3 SENAYAN JAKARTA 10270 TELEPONIFAKSIMILE (62-21) 5738155, 5738318, 5738312, 5703966, 5703987, 15798152, 5704004, 57385292, 5738153, 5731105. Website: nttp/www.kemenpora.go.id Deputi V Bidang Harmonisasi & Kemitraan Persyaratan Usulan Sarana Olahraga Di Daerah = Membuat Proposal Rangkap 3 Terdiri dari hal: Cover, Judul Proposal Surat permohonan bantuan sarana olahiaga (missal:GOR) Tujuan surat Kepada Yth.Bapak Menpora RI 4, Surat Rekomendasi Dispora/Bupati/Surat Rekomendasi Lainnya ©. Jika ada o Camat © Lurah 5. Isi proposal © Latar belakang usulan © Maksud & Tujuan Visi & Misi Susunan panitia pelaksana pembangunan Akte yayasan/SK kepengurusan Surat keterangan domisili Status tanah/Surat keterangan tidak sengketa RAB & gambar yang diketahui/dibuat oleh PU/SKPD NPWP Surat keterangan sanggup menerima asset Surat keterangan sanggup memelihara Surat keterangan sanggup menyediakan Tenaga Ahli Surat keterangan tidak mengalihfungsikan Penutup eo000 oo 000 ° Keterangan: * Hingga akhir tahun 2015 surat permohonan ditujukan kepada Yth.Bapak Menpora RI Cq.Deputi V Bidang Harmonisasi & Kemitraan,* Pada periode awal januari 2016-2019 surat ditujukan Kepada Yth. Menpora RI Cq.Deputi V Bidang Olah Raga Prestasi Alamat:Jalan Gerbang Pemuda No.3 Senayan,Jakarta 10270 Bantuan Jenis Usulan: Gclanggang Olah Raga ~ Gelanggang Pemuda (Youth Center) + Sarana Olahraga Lainnya > Bantuan Renovasi GOR,GP,DIIDRAFT JUKLAK JUKNIS PROGRAM FASILITASI BANTUAN KEGIATAN REVITALISASI PRASARANA OLAHARAGA MASYARAKAT. (LAPANGAN OLAHRAGA TINGKAT DESA) ‘A. Program kegiatan bantuan Bantuan diprogramkana untuk kegiatan revitalisasi prasarana olaharaga masyarakat (lapangan olahraga desa). B. Pengelolaan bantuan kegiatan Pengelolaan bantuan dalam upaya revitalisasi prasarana olahraga masyarakat (lapangan, olaharaga di tingkat desa) bagi kelompok masyarakat/lembaga/mitra keolahragaan yang dilaksanakan oleh asisten deputi pengembangan prasarana dan sarana keolahragaan pada deputi bidang harmonisasi dan kemitraan kementerian pemuda dan olahraga C. Sasaran kegiatan bantuan Sasaran bantuan prasarana olaharaga masyarakat (lapangan olahraga tingkat desa) adalah bantuan kepada kelompok masyarakat/lembaga/mitra keolahragaan pada tahun anggaran 2015. D. Persyaratan penerima bantuan 1. Persyaratan utama Persyaratan utama pengajuan bantuan sebagai berikut : a) Kelumpok masyarakat/lemabaga/mitra keolahragezn mengajukan surat permohonan kepada menteri pemuda dan olaharaga b) Telah memiliki prasarana olahraga (lapangan olahraga) namun belum memadai dengan status tanah tidak sengketa dan berfungsi sebagai sarana olaharaga ©) Belum pernah menerima bantuan revitalisasi prasarana olagaraga dari kementerian pemuda dan olahraga pada desa yang sama d)_mempunyai nomor pokok wajib pajak (NPWP) atas anam kelompok masyarakat/lembag2/mitra keolahragaan ) _Mempunyai rekening bank atas anam kelompok masyarakat/lembaga/mitra keolahragaan f] Memiliki alamat yang jelas dengan menunjukkan keterangan domisili. dari desa/camatg) Mendapat dukungan/rekomendasi/mengetahui dari kepala satan kerja perangkat daerah (SKPD) yang menangan keolahragaan di rovinsi atau kebuapaten h} Mendapat dukungan/Rekomendasi dari Kepala Desa setempat i) Memilik lahan yang cukup untuk ukuran standar Lapangan Olahraga atau fasilitas pendukungnya. j) Mempunyai Susunan Kepengurusan Yang Kompeten k) Bersedia menandatangani pakta integritas yang berisikan komitmen untuk kegiatan olahraga. Pengajuan permohonan bantuan ‘Surat permohonan: bantuan: yang diajukan oleh kelompok masyarakat lembaga/mitra keolahragaan ditujukan kepada Yth. Menteri Pemuda Dan Olahraga Republik Indonesia JI. Gerbang Pemuda No.3 Senayan Jakarta 10270 Tembusan: 1. Sekretaris Kementerian Pemuda Dan Olahraga 2. Deputi Bidang Harmoni yan Kemitraan Surat Permohonan Bantuan Dilampiri kan: ‘a. Proposal be 1) Alasan melakukan mengajukan permohonan bantuan 2) Tujuan mengajukan permohonan bantuan 3) Manfaat bantuan 4) Kebutuhan anggaran 5) Rencana pelaksanaan 6) lain-lain yang terkait dengan aktifitas keolahragaan di desa yang bersangkutan b. Lampiran surat yang dibutuhkan 1) Rencana anggaran biaya (RAB) yang mencakup Volume dan Harga Satuan setempat dan gambar desain 2). Surat ketarangan tanah tidak sengketa 3) Surat keterangan fungsi tanah sebagai sebagai prasarana olaharaga 4) Surat keterangan domisili yang dikeluarkan kepala desa setempat 5) Foto copy NPWP dan buku rekening atas nama lembaga 6) Surat bukti kepemilikan tanah7), Foto eksisting prasarana olaharaga 8) Surat pernyataan keabsahan dokumen yang diajukan