SERVIO PBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO SUL E SUDESTE DO PAR

PR-REITORIA PRO-TEMPORE DE EXTENSO E ASSUNTOS ESTUDANTIS
DIRETORIA DE ASSISTNCIA E INTEGRAO ESTUDANTIL
PROGRAMA PERMANNCIA MODALIDADE _______________________________

REQUERIMENTO
Eu,________________________________________________________________,
discente

da

UNIFESSPA,

do

Curso

________________________________________,

de

Campus

Graduao

de

Universitrio

de

_______________________________________________________,
________________________,

cursando

_______

semestre,

matrcula
portador

(a)

do

RG

__________________________ e CPF ______________________, residente na Rua/Avenida

___________________________________________________________________, n _______,
(complemento) ____________________________________, Bairro ______________________,
no Municpio de _________________________________, Estado do (e) __________________,
telefone celular (___)______________ e e-mail ______________________________________,
venho por meio deste
modalidade

do

solicitar

Programa

a concesso do Auxlio ________________________,

Permanncia

da

UNIFESSPA,

pelos

seguintes

motivos:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Nestes termos, peo deferimento.
_______________, ______ de ______________________ de 201__.

___________________________________________
Assinatura do (a) Requerente