PORTOFOLIO

Kasus 3 : Medik
Topik : CHF
Tanggal (Kasus) : 6 September 2016

Presenter : dr. Siti Annisa Nurfathia

Pendamping : dr. Dalima
dr. Herlina

Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan
Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi : Seorang perempuan, 56 tahun, sesak nafas.
Tujuan : Untuk mengetahui gambaran klinis, diagnosis banding dan diagnosis
CHF
Bahan Bahasan :
Tinjauan
Riset
Kasus
Audit
Pustaka
Cara membahas
Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Data Os :

Nama : Ny. R Umur : 56 tahun Pekerjaan : IRT

No. Reg :
Alamat : Mayang
Agama : Kristen
Bangsa : Indonesia
Nama RS: RSU Nurdin Hamzah Telp :
Terdaftar sejak : 6 September 2016
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / Gambaran Klinis: CHF ecHHD + Hipertensi Stage II
2. Riwayat Pengobatan :
Os hanya berobat ke puskesmas dan minum obat darah tinggi tidak teratur
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit :
4. Riwayat Keluarga : Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan : 6. Lain-lain : Daftar Pustaka:
1. Ismail. Gagal jantung kongestif. [Online] 1 Mei 2009 [akses 10 Agustus 2015]. Available
from: URL: http://www.gagal-jantung-kongestif.co.id.html.
2. Brashaers, Valentina L. Gagal jantung kongestif. Dalam: Aplikasi klinis patofisiologi,
pemeriksaan dan manajemen. 2nd ed. Jakarta: EGC.2007. p53-5.
3. Rani, A. Aziz, dkk. Gagal jantung kronik. Dalam: Panduan pelayanan Medik,
perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Jakarta: PB PAPDI. 2008,54-56.
4. Panggabean MM. Gagal Jantung. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV.
Pusat Penerbitan IPD FK UI: Jakarta, 2006, 1503-1504.
Hasil Pembelajaran
1. Mengetahui Gambaran Klinis CHF
2. Mengetahui Diagnosis Banding CHF

3. Mengetahui Diagnosis CHF

1. Subjektif
Keluhan Utama :
Sesak napas yang semakin berat 2 hari SMRS
Riwayat Perjalanan Penyakit :
Sejak 1 bulan SMRS os mengeluh sesak napas. Sesak dipengaruhi aktivitas saat os
berjalan ke warung yang jaraknya 100 m . Di malam hari os sering terbangun tiba-tiba
karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 2 bantal saat tidur. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Batuk (+), tidak
berdahak, tidak berdarah. Nyeri dada (-), Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak
pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa.
Sejak 1 minggu SMRS os mengeluh sesak napas bertambah sering. Sesak muncul
saat os berjalan dari kamar ke kamar mandi ( 5m). Di malam hari os mengeluh susah tidur
karena sesak napas, os lebih nyaman menggunakan 3 bantal saat tidur. Sesak tidak
dipengaruhi cuaca, debu dan emosi. Sesak tidak disertai bunyi mengi. Batuk (+), tidak
berdahak, tidak berdarah. Nyeri dada (-). Mual (-). Muntah (-). Nyeri ulu hati (-). Bengkak
pada kaki (-). Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Os tidak berobat.
Sejak 2 hari SMRS os mengeluh sesak napas bertambah berat. Sudah 5 hari os tidak
melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap ada meskipun os beristirahat. Os tidak
bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi berbaring, os tidur dengan posisi
setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan emosi. Sesak tidak disertai mengi.
Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah. Bengkak pada kaki (+), warna sama
dengan warna kulit. Demam (-). BAK biasa. BAB biasa. Lalu os berobat ke RSUD H. Abdul
Manap.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat nyeri dada disangkal

Riwayat Darah Tinggi ada, berobat tidak terkontrol
Riwayat penyakit jantung sebelumnya disangkal
Riwayat penyakit pernapasan (asma) ada

 Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
2. Objektif
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu axilla

: tampak sakit sedang

: compos mentis
: 170/90 mmHg
: 104x/menit
: 28 x/menit,
: 36,8 C

Keadaan Spesifik
Kepala : simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut.
Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), RC (+/+)
3mm/3mm, pupil bulat isokor.
Leher : Tekanan vena jugularis (5-2) cmH2O. Pembesaran KGB (-).
Thorax :
Pulmo:
I : Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, sela iga tidak melebar,
retraksi (-).
P : Stem fremitus kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar, nyeri tekan tidak
Ada.
P : Sonor pada kedua lapang paru, nyeri ketok di dada (-).
A: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah halus (+/+) di kedua basal paru, whezing (-)

Cor:
I : ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis tidak teraba
P : batas atas ICS II, batas kanan linea parasternalis dextra, batas kiri linea axilaris
anterior sinistra ICS VI
A : HR = 104 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen

: Cembung, lemas, nyeri tekan (-), tidak teraba massa, hepar teraba 2 jari di

bawah pusat, lien tidak teraba, tymphani BU (+) N.

Ekstremitas : Edema pretibial (+/+), akral hangat.

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium:
Pemeriksaan Darah Rutin
Hb
: 13,8g/dl
Leukosit
: 6400 / mm3
Trombosit
: 138.000 / mm3

Kimia Klinik (13 Agustus 2015)

BSS

: 102 mg/dl

Kolesterol

: 146 mg/dl (normal: <220 mg/dl)

Trigliserida

: 81 mg/dl (normal: > 150 mg/dl)

Ureum

: 28 mg/dl (normal: 10-50 mg/dl)

Creatinin

: 0,9 mg/dl (normal: 0-0,9 mg/dl)

Kesan: Dalam batas normal

EKG: Sinus Takikardia

Ro Thorax: Kardiomegali

3. Assessment
Seorang wanita, 56 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin hebat
sejak 2 hari SMRS. Sudah 5 hari os tidak melakukan pekerjaan apapun tapi sesak napas tetap
ada meskipun os beristirahat. Os tidak bisa tidur karena sesak semakin bertambah jika posisi
berbaring, os tidur dengan posisi setengah duduk. Sesak tidak dipangaruhi cuaca, debu dan
emosi. Sesak tidak disertai mengi. Nyeri dada (-). Batuk (+), tidak berdahak, tidak berdarah.
Bengkak pada kaki (+), warna sama dengan warna kulit. Demam (-). BAK biasa. BAB biasa.
Lalu os berobat ke RSUD H. Abdul Manap dan dirawat.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa keadaan umum tampak sakit sedang,
tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 76 x/m irreguler isi dan tegangan cukup, frekuensi
pernapasan 28 x/m, suhu 36.7C. Pada pemeriksaan paru ditemukan adanya ronkhi basah
halus di kedua basal paru dan pada pemeriksaan jantung didapatkan batas jantung membesar
yaitu batas jantung kiri pada linea axillaris anterior sinistra. Pada pemeriksaan abdomen

didapatkan pada inspeksi tampak datar, hepar teraba dua jari di bawah arcus costae. Pada
pemeriksaan ekstremitas tampak adanya edema pretibial minimal.
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, sesak nafas pada pasien ini mengarah akibat gagal
jantung. Hal didasarkan pada kriteria Framingham minimal satu kriteria mayor dan dua
kriteria minor yaitu:

Kriteria mayor:
1. Paroksismal nocturnal dispneu
2. Distensi vena leher
3. Ronki paru
4. Kardiomegali
5. Edema paru akut
6. Gallop s3
7. Peninggian tekanan vena jugularis
8. Refluks hepatojugular

Kriteria minor:
1. Edema ekstremitas
2. Batuk malam hari
3. Dispnea deffort
4. Hepatomegali
5. Efusi pleura
6. Penurunan kapasitas vital
7. Takikardi (> 120 x/menit)
Pada pasien ini didapatkan tiga kriteria mayor. Pertama terdapatnya paroksismal

nokturnal dispneu dari hasil anamnesis. Kedua, dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan ronki
basah sedang di basal kedua paru. Ketiga, dari hasil pemeriksaan fisik perkusi jantung,
didapatkan adanya pembesaran jantung. Batas batas kiri pada linea axillaris anterior sinistra.
Hal yang sama juga didapatkan dari hasil rontgen yang menyatakan bahwa pada pasien
terdapat kardiomegali.
Sedangkan untuk kriteria minor didapatkan batuk malam hari. Kedua terdapatnya
dispnue deffort yang didapatkan dari hasil anamnesis pasien mengeluh sesak saat berjalan ke
kamar mandi ( 5 m). ketiga didapatkan hepatomegali dari pemeriksaan fisik yaitu 2 JBAC
( 3 cm). Keempat didapatkan adanya edema pada kedua tungkai. Berdasarkan anamnesis

dan pemeriksaan fisik diatas, dapat disimpulkan bahwa pada pasien ini dapat ditegakkan
diagnosis gagal jantung kongestif, karena kriteria framingham sudah terpenuhi.
Terapi yang diberikan adalah furosemid 1x 20 mg, pemberian diuretika ini bertujuan
untuk mengurangi edema pretibia yang ada pada pasien ini dengan mengurangi beban awal
jantung tanpa mengurangi curah jantung. Sedangkan captopril 3x12,5 mg dan Amlodipin 1x5
mg diberikan untuk menurunkan tekanan darahnya, karena pasien ini juga menderita
hipertensi.

4. Plan
Diagnosis :
CHF ecHHD + Hipertensi Stage II
Penatalaksanaan :
Non Farmakologis :
-

Istirahat (posisi setengah duduk)

Oksigen 3 liter Nasal Kanul

Kateter Urin

Diet jantung II

Farmakologis :
-

IVFD RL gtt x/m. Makro

Furosemid amp 20 mg i.v / 8 jam

Ranitidin amp 50 mg i.v / 12 jam

Captopril 3x12,5 mg

Amlodipin 1x5 mg

Lansoprazole 1x30 mg

Saran :
- Konsultasi dengan dokter Sp.JP
Prognosis :
Quo ad Vitam
: Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Quo ad fungsionam : Dubia