6.

Gesto do cuidado
Victor Grabois

A leitura do caso de Ana nos faz pensar, refletir sobre nossas prticas,
e talvez, mais que tudo, permite a emoo, pois Ana uma dentre
milhes de usurios que, apresentando um problema de sade, tem
que lutar para ser cuidada. Cuidado como expresso de direitos, cuidado como expresso de responsabilizao pelo outro, como expresso de diferentes combinaes de tecnologias efetivas e adequadas a
cada situao e como expresso de um trabalho de equipe, solidrio
e articulado. Neste captulo, aprofundaremos a noo de cuidado, o
que um cuidado de qualidade; discutiremos sobre a possibilidade e
a necessidade de gerenciar o cuidado, e que ferramentas e arranjos
os profissionais e as equipes podem incorporar em seu trabalho para
coproduzir um cuidado efetivo e humanizado. Venha conosco nesta
viagem, olhando para as unidades de sade, para seus colegas de trabalho e para dentro de voc mesmo, identificando as prticas adotadas e
pensando se devemos e como mud-las, se for o caso.

Conceitos bsicos sobre o cuidado

Nos captulos anteriores, vrias vezes nos referimos noo de cuidado.
Agora, vamos discutir esse conceito de modo mais aprofundado, com
base nas definies e classificaes de vrios autores. Antes, porm,
sugerimos que voc construa o seu prprio conceito de cuidado.

Para refletir
Como voc entende o conceito de cuidado em sade?

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Ainda que possamos intuitivamente definir o cuidado, dada a complexidade tanto das necessidades apresentadas por cada paciente como
do trabalho em sade, interessante observar como diferentes autores
apresentam suas definies e/ou classificaes quanto ao cuidado.
Para Ceclio e Merhy (2002),
O cuidado de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente,
somatrio de um grande nmero de pequenos cuidados parciais que vo se complementando, de maneira mais ou menos
consciente e negociada, entre os vrios cuidadores que circulam e produzem a vida do hospital. Assim, uma complexa trama de atos, procedimentos, fluxos, rotinas e saberes, num processo dialtico de complementao, mas tambm de disputa,
compe o que entendemos como cuidado em sade.

O cuidado ao paciente tambm pode ser definido pelas diferentes atividades que o compem.
Determinadas atividades so bsicas para o cuidado ao paciente.
Estas atividades incluem: planejar e prestar assistncia a cada
paciente; monitorar o paciente no entendimento dos resultados do cuidado; modificar o cuidado quando necessrio; prestar o cuidado e planejar o acompanhamento (Manual do Consrcio Brasileiro de Acreditao, 2000).

Em realidade, o cuidado um somatrio de decises quanto ao uso de

tecnologias (duras, leves-duras e leves), de articulao de profissionais e ambientes em um determinado tempo e espao, que tenta ser o
mais adequado possvel s necessidades de cada paciente.
154

Gesto do cuidado

Tecnologia dura, leve-dura e leve como Merhy (1997) classifica as

tecnologias envolvidas no trabalho em sade. A leve refere-se s
tecnologias de relaes do tipo produo de vnculo, autonomizao,
acolhimento, gesto como uma forma de governar processos de trabalho.
A leve-dura diz respeito aos saberes bem estruturados, que operam no
processo de trabalho em sade, como a clnica mdica, a clnica
psicanaltica, a epidemiologia, o taylorismo e o fayolismo. A dura
referente ao uso de equipamentos tecnolgicos do tipo mquinas, normas
e estruturas organizacionais.

Para outros autores (Pinheiro; Guizardi, 2004), a definio do cuidado

indissocivel de sua integralidade. o tratar, o respeitar, o acolher, o
atender o ser humano em seu sofrimento, em grande medida fruto de
sua fragilidade social (Luz apud Pinheiro; Guizardi, 2004).
A noo de integralidade j aparece na Constituio de 1988, [...] atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais (Brasil, 1988 apud Mattos, 2001). Um dos
pilares desta noo seria uma viso mais global, mais ampla do indivduo,
que agregasse seus aspectos fsicos, psquicos e sociais, entre outros.
[...] integralidade teria a ver com uma atitude dos mdicos que
seria desejvel, que se caracterizaria pela recusa em reduzir o paciente ao aparelho ou sistema biolgico que supostamente produz
o sofrimento e, portanto, a queixa deste paciente (Mattos, 2001).

Boff (1999) compartilha do mesmo ponto de vista:

A racionalidade mdica ocidental contempornea evidencia,
atravs de suas prticas e de seus critrios decisrios, a persistncia do modelo tecnicista, no qual o cuidado e ateno integral pessoa do doente na maior parte das vezes ficam em
segundo plano, quando aparecem. O sintoma mais doloroso,
j constatado h dcadas por srios analistas e pensadores contemporneos, um difuso mal-estar da civilizao. Aparece
sob o fenmeno do descuido, do descaso e do abandono, numa
palavra, da falta de cuidado.

Podemos dizer que, atualmente, este modelo se perpetua na biomedicina, visto que os avanos tecnolgicos so utilizados como meios superiormente eficazes para aumentar a acurcia nas investigaes sobre
doenas, muitas vezes deixando em segundo plano a pessoa doente e
se distanciando das concepes mais amplas de sade.
Alguns adeptos dessa rea possuem uma viso otimista, que consiste
em afirmar que a postura da medicina vem mudando bastante e que no
155

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

terceiro milnio os profissionais de sade e as prticas afins tero um

cunho chamado por muitos de biopsicossocial. bem verdade que os
avanos tecnolgicos trouxeram e ainda trazem benefcios inestimveis
populao, ampliando a sobrevida e dominando muitas doenas que
anteriormente eram fatais. Mas no se pode negar que, apesar de ocupar lugar importante, a tcnica sozinha no elucida todas as verdades,
tendo tambm seus limites para lidar com questes multidimensionais
que envolvem a sade. necessrio que se busque na compreenso de
sade os diversos fatores que possam estar articulados com qualidade
de vida, tais como: alimentao, justia social, ecossistema, renda, educao, dignidade.
Na realidade, pensar em integralidade do cuidado pode significar incorporar produo de cuidados em sade as diferentes necessidades dos
usurios e o contexto em que estas necessidades de sade so produzidas.
Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade
junto a um usurio-paciente se produz atravs de um trabalho
vivo em ato, em um processo de relaes, isto , h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no
qual opera um jogo de expectativas e produes, criando-se
intersubjetivamente alguns momentos interessantes, como
os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, no
qual h uma produo de uma acolhida ou no das intenes
que as pessoas colocam nesse encontro; momentos de cumplicidade, nos quais h produo de uma responsabilizao em
torno do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes de vnculo e aceitao (Merhy apud Guizardi; Pinheiro, 2004, p. 38).

Se existe um conjunto de necessidades expressas e vividas pelos usurios, a estas corresponde um conjunto de prticas, habilidades e saberes
que so articulados pelos profissionais de sade na oferta de cuidados
a esses usurios. Estas prticas, saberes e habilidades incluem o estabelecimento de vnculos, a responsabilizao pelo usurio, o acolhimento
e escuta, o emprego de conhecimentos especficos de cada profisso,
a indicao adequada da realizao de exames e procedimentos, sem
uma supremacia de uma ou outra tecnologia, por definio.
Podemos citar alguns exemplos de integralidade do cuidado em uma
unidade hospitalar (Brasil, 2002a):
A equipe de uma enfermaria aproveita a internao de um paciente
diabtico, que tambm tabagista, para incentiv-lo a abandonar
o fumo.

156

Gesto do cuidado

Numa unidade de terapia intensiva, uma mulher em coma por

eclampsia, que fez cesariana e cujo filho passa bem no berrio,
tem seu leite retirado com auxlio de bomba, com vistas ao seu possvel aleitamento materno futuro.
No tratamento de uma ferida, o paciente perguntado sobre seu
estado vacinal contra o ttano e, dependendo de suas vacinaes
prvias, recebe ou no uma dose de vacina antitetnica.
Uma mulher que acompanha o marido numa consulta abordada quando teve sua presso medida pela ltima vez e tem sua
presso aferida.

Os mesmos autores tambm afirmam que, para que sejam possveis

estas prticas, as equipes necessitam
conhecer os riscos do fumo e poder conversar sobre eles com o
paciente. Precisa saber tambm sobre as formas de apoio ao fumante que deseje deixar de fumar. A equipe de terapia intensiva tem que estar sistematicamente informada sobre a situao
do beb e avaliar juntamente com os pediatras as possibilidades do aleitamento materno futuro (Brasil, 2002a).

A integralidade do cuidado tambm exige que os profissionais se articulem, seja no plano das diferentes unidades de sade que compem a
rede, seja entre os diferentes servios que compem um hospital. Este
um dos grandes desafios a serem superados no cotidiano do funcionamento do SUS. Como falar em integralidade sem a garantia de um
acompanhamento pela equipe da Sade da Famlia no perodo ps-alta
de um paciente que havia sido internado devido a um quadro de diabetes descompensado? Ou como no caso de dona Ana, apresentado no
incio desta unidade de aprendizagem, no seguimento aps uma cirurgia e um processo de quimioterapia bastante doloroso para a paciente?
Esta articulao depende da troca de informaes sobre as terapias dispensadas ao paciente e sobre as necessidades de cuidados continuados
identificadas pelos profissionais que foram/so responsveis por seu
cuidado. No entanto, no se trata apenas de troca de informaes, mas
de como facilitar ao mximo o trabalho em conjunto com centralidade
no paciente, ainda que parte dos profissionais possa atuar em uma
equipe da Sade da Famlia, e outra parte, em um hospital regional ou
na policlnica.
ntido que a integralidade do cuidado tem uma clara correspondncia
com o trabalho em equipe. Existem vrias possibilidades de construo
de equipes; algumas tm potncia superior a outras.
157

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Segundo Ceclio e Merhy (2003, p. 199),

Uma coisa pensar a equipe [...] como somatrio de aes especficas de cada profissional, como uma linha de montagem
do tratamento da doena, tendo a cura como ideal [...] a hierarquia e a rigidez de papis codificados; a outra pensar arranjos institucionais, modos de operar a gesto do cotidiano
sobre a micropoltica do trabalho que resultem em uma ao
mais solidria e concertada de um grande nmero de trabalhadores envolvidos no cuidado.
Ponto de ateno uma
expresso utilizada por Mendes
et al. (2008) quando se refere
s unidades de sade, seja na
ateno primria, secundria ou
terciria, fazendo parte de redes de
ateno organizadas no de forma
hierrquica, mas sim polirquica,
em um continuum de ateno e
articuladas por diretrizes clnicas.

Para o cuidado integral com o paciente (usurio) ser viabilizado, dependeria, pois, por um lado, de uma abordagem em cada ponto de ateno
que considerasse o conjunto de suas necessidades e riscos. E, por outro
lado, da articulao pactuada entre profissionais de diferentes pontos
de ateno ou em diferentes setores em um mesmo ponto (hospital,
por exemplo).
Exemplificando, uma gestante acompanhada em uma unidade bsica,
sua gestao caminha bem, mas ela est profundamente ansiosa, pois
no foi uma gravidez desejada, e sua famlia se encontra com dificuldades financeiras. A equipe responsvel pela paciente se rene, discute
seu caso, no apenas seu quadro clnico e o desenvolvimento fetal, mas
como ajud-la a reduzir sua ansiedade e a criar possibilidades de sua
famlia ter uma renda melhor.
Essa gestante no sexto ms de gravidez apresenta um quadro de hipertenso arterial sistmica de moderada a grave. A equipe julga que ela se
beneficiaria da avaliao de um cardiologista. Entra em contato com o
profissional da policlnica, elabora um relatrio, marca uma consulta e
combina, na sequncia, uma vinda do cardiologista unidade bsica para
discutir o caso dessa paciente e outros casos tambm com hipertenso
arterial sistmica (HAS). Estamos falando aqui de aes longitudinais.

Para refletir
Considerando o que foi discutido sobre o cuidado, e observando
os servios em sua rea de atuao, que atributos do cuidado voc
identifica nas prticas correntes, nesses servios?
Com base nesta reflexo, que outros atributos do cuidado voc
acrescentaria, alm dos apresentados neste texto?

158

Gesto do cuidado

Optamos por problematizar algumas das dimenses da qualidade propostas por Donabedian (1988) com significativa importncia em nossa
realidade, como o cuidado acessvel, efetivo, eficiente, seguro e aceitvel.
Segundo Starfield (2002), um dos elementos essenciais na acessibilidade a ateno no primeiro contato na Ateno Bsica, composta
pelos seguintes elementos:
horrio de disponibilidade;
acessibilidade ao transporte pblico;
oferta de ateno sem exigncias (no nosso caso, sem qualquer
pagamento);
instalaes para portadores de deficincias;
providncias para horrios tardios;
facilidade da marcao de consulta e do tempo de espera pela
mesma; e

Para aprofundar o
estudo do tema
referente s
atribuies da ateno
primria, leia no livro
Ateno primria: equilbrio
entre necessidades de
sade, servios e
tecnologia, o Captulo 3,
Responsabilidade na
ateno primria, de
Barbara Starfield (2002),
disponvel em www.unesco.
org.br/publicacoes/livros/
atencaoprimaria.

ausncia de barreiras lingusticas e outras barreiras culturais.

Se considerarmos a efetividade do cuidado, pode-se apontar: (1) pertinncia do cuidado; (2) conformidade do cuidado. A pertinncia do
cuidado representa o fazer a coisa certa. Exemplos: utilizao do protocolo de acolhimento e classificao de riscos na porta de urgncia;
utilizao de protocolos de administrao de aspirinas em dor torcica
no atendimento pr-hospitalar, entre outros exemplos.
A conformidade do cuidado significa o fazer certo a coisa certa.
Exemplos: preenchimento adequado do pronturio do paciente; utilizao adequada de antibiticos (dose, espectro, tempo adequados),
passagem do planto na enfermaria, entre outros.
A segurana no cuidado representa no causar danos ao paciente na
realizao de procedimentos. Exemplos: cateterismo vascular ou ventilao mecnica sem causar infeco hospitalar; administrao de
quimioterpicos sem extravasamentos; evitar a queda do paciente das
macas ou camas, entre outros.
O cuidado eficiente significa utilizar plenamente os recursos disponveis
para obter um resultado adequado s necessidades do paciente. Exemplos: utilizao dos consultrios de um centro de sade pela manh e
tarde sem horrios ociosos; utilizao plena do centro cirrgico de um
hospital; estoques de medicamentos adequados ao volume de dispensao na Farmcia Popular, entre outros.

159

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

A aceitabilidade do cuidado diz respeito aos valores, expectativas e

cultura dos pacientes (usurios) e de suas famlias durante o processo
do cuidado. Exemplos: como abordar e/ou comunicar notcias ruins ao
paciente e sua famlia; como abordar a necessidade de realizar sorologia
anti-HIV, entre outros.

Para refletir
Considerando as prticas de cuidado desenvolvidas nas unidades de
sade de sua regio, que exemplos expressam as dimenses apresentadas
pelos autores? possvel promover o cuidado integral em uma nica
unidade de sade, segundo os atributos analisados? Por qu?

Em realidade, esta pergunta tem vrias respostas. Sim, possvel que o

cuidado seja integral em uma unidade de sade se o cuidado oferecido
pela equipe no se limita apenas aos rgos, aparelhos ou sistemas que
apresentam problemas, mas sim considera o indivduo (sujeito) como
um todo, a sua histria de vida e seu contexto social. Quando conseguimos reunir em torno do paciente os diversos saberes e conhecimentos das vrias categorias de profissionais da sade, de forma integrada,
estamos nos aproximando de uma abordagem mais integral. Magalhes
Junior e Oliveira (2006) denominam esta faceta da integralidade de
integralidade vertical.
No entanto, a resposta pergunta tambm pode ser outra. A possibilidade de um cuidado integral para muitos pacientes/usurios depende
diretamente da oferta de um caminhar que seja facilitado pela rede
de servios de sade no territrio onde este(s) paciente(s) habita(m).
Este caminhar/trajetria se assenta em vrios aspectos: (1) identificao adequada de necessidades na porta de entrada que se pretende
preferencial (Magalhes Junior; Oliveira, 2006), no caso a ateno
bsica; (2) construo de compromissos entre profissionais e unidades
de sade entre si que permitam elaborar propostas mais consensuais
para encaminhamento, troca de informaes, acolhimento, projetos
teraputicos e oferta de diferentes tecnologias durante essa trajetria; e
(3) existncia de mecanismos de regulao baseados em regulamentos
e ferramentas.

O que , pois, gerir o cuidado, fazer a gesto do cuidado?

Isso realmente necessrio?

160

Gesto do cuidado

O cuidado como rea da gesto

Vimos ao longo da primeira parte deste captulo que a concretizao de
um cuidado com qualidade adequada est diretamente articulada ao
funcionamento de uma ou mais unidades de sade; participao de
uma ou mais equipes de sade, que, por sua vez, podem estar localizadas em uma ou em diversas unidades de sade; oferta de mltiplas
tecnologias e qualidade da formao tcnica e tica dos profissionais
de sade. Segundo Magalhes Junior e Oliveira (2006), a formao
tcnica seria determinante para a resolutividade clnica do caso; e a
formao tica, para definir o grau de vnculo e responsabilizao dos
profissionais com o usurio e seus problemas.
A gesto do cuidado tem foco tanto em uma unidade como na trajetria do usurio/paciente. Deparamo-nos com questes que demandam
planejamento de recursos (fsicos, materiais, de organizao da fora de
trabalho), adoo de dispositivos, ferramentas e regulamentos, avaliao da qualidade das aes empreendidas e, por fim, correo das insuficincias, com formulao de novos planos e propostas. Oferecer um
cuidado com qualidade no se d espontaneamente; necessrio combinar a intencionalidade de concretizar um modelo de ateno voltado
s necessidades e riscos dos pacientes com a capacidade de identificar
recursos e combin-los em centenas de variaes possveis, de forma
planejada e pactuada entre os responsveis pela oferta destes recursos.

Esta ltima afirmativa coloca uma nova questo: quem so os

responsveis pela gesto quando se trata da oferta de cuidado com
qualidade?

So os diretores das unidades de sade, os coordenadores de programas, os coordenadores das portas de urgncia, os chefes de servio nos
hospitais? Estes, com certeza, fazem parte do rol de profissionais que
devem estar profundamente implicados na qualidade do cuidado. No
entanto, se considerarmos os atributos de um cuidado com qualidade,
centrado nas necessidades e singularidade de cada usurio e com pressupostos de estabelecimento de vnculo e responsabilizao com as suas
demandas, talvez devamos ter como consequncia um processo de gesto mais participativo, com maior implicao das equipes no desenho
das propostas que concretizaro o cuidado.
Isso significa trabalhar em algumas direes, entre outras, de um ponto
de vista mais prtico: (1) que a construo absolutamente necessria

161

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

de diretrizes clnicas ocorra de maneira mais dialgica (Campos; Amaral,

2007). Inicialmente trabalhado por especialistas ou por encarregados
que estejam mais diretamente vinculados aos problemas, o documento
seria analisado e reelaborado pelos profissionais e equipes mais vinculados implementao e/ou cujo trabalho seja afetado pelas diretrizes
em tela; (2) A elaborao de planos e projetos se dando em uma base
mais coletiva, assim como o processo de avaliao da qualidade do cuidado, utilizando padres e/ou indicadores.
Para maior
aprofundamento
da cogesto em
sade, sugerimos as
seguintes leituras:
A clnica ampliada e
compartilhada, a gesto
democrtica e redes de
ateno como referenciais
terico-operacionais para
a reforma do hospital,
de Gasto Wagner Souza
Campos e Marcia Amaral
(2007), publicado em
Cincia & Sade Coletiva e
disponvel em
http://www.scielo.br/pdf/
csc/v12n4/04.pdf
Clnica e sade coletiva
compartilhadas: teoria
paideia e reformulao
ampliada do trabalho em
sade, de Gasto Wagner de
Souza Campos, Captulo 2
do livro Tratado de sade
coletiva (2006).

Os indicadores tambm podem refletir uma discusso mais ampla dos

trabalhadores envolvidos no cuidado, de forma que a avaliao possa
gerar maior comprometimento na melhoria dos processos de trabalho.
Este modo de pensar a concretizao/avaliao do cuidado envolvendo as equipes e profissionais Campos e Amaral (2007) denominam
cogesto ou gesto compartilhada.

A linha de cuidado como forma de

estruturao do cuidado/ateno
sade de sujeitos
A linha de cuidado como conceito j foi previamente trabalhada no
Captulo 4 e sua aplicao na construo de redes de ateno foi abordada no Captulo 5. Aqui nos interessa conversar sobre sua contribuio para a organizao do cuidado em cada ponto de ateno e ao longo
das redes de ateno.
A linha de cuidado pode funcionar, antes de tudo, como uma estratgia
de aproximao da integralidade do cuidado, na medida em que so
articulados profissionais e unidades de sade com diferentes papis e
aportes tecnolgicos, que possam ser necessrios a um ou mais pacientes. Ela tambm uma aproximao de uma concepo de rede estabelecida em um territrio, organizada em funo de trajetrias, pensada
em crculos ou de corte horizontal, mas sem a rigidez de uma rede hierarquizada. A hierarquia pressuporia papis com pouca ou nenhuma
flexibilidade, comunicao por meio de canais preestabelecidos e supremacia de um nvel sobre outro. A ttulo de exemplo, como vimos nos
Captulos 4 e 5, pensar a ateno bsica como coordenadora da ateno
no significa coloc-la no topo ou na base da pirmide, mas sim conceber um sistema mais flexvel, mais coordenado, mais longitudinal.
A entrada de um usurio nas linhas de cuidado pode, preferencialmente, se dar na ateno bsica, mas seu acesso pode ser tambm pela
Porta de Urgncia ou em uma internao por outro motivo ou agravo.

162

Gesto do cuidado

O que materializa uma linha de cuidado? Em primeiro lugar, o fator que

motiva a organizao da linha de cuidado ciclos de vida, gnero, patologias ou problemas de sade. Dependendo do fator em tela, sero definidos:
o leque de cuidados necessrios abordagem das necessidades
e riscos mais presentes em cada um destes fatores;
que servios podem oferecer tais cuidados;
trajetrias possveis nesta linha de cuidado;
diretrizes voltadas aos fatores que motivam a organizao da linha
de cuidado.

As linhas de cuidado sero semelhantes em territrios diferentes?

Possivelmente no. Ainda que voltadas a um mesmo problema de sade

ou patologia, provvel que estas linhas de cuidado sejam organizadas
de forma muito diferente, dependendo do territrio em questo. Em
um territrio, a ateno de mdia complexidade ofertada por uma
policlnica; em outro, pelo hospital regional. Em um territrio existem,
por exemplo, centros de referncia para Aids ou para sade mental (que
agregam servios que, em geral, esto isolados ou na ateno bsica ou
na mdia e alta complexidade); em outros, estes centros de referncia
no existem. Em um territrio, a cobertura da ESF significativa; em
outros ela ainda pequena. Alm disso, a magnitude do problema pode
variar de territrio para territrio (incidncia ou prevalncia, mortalidade, letalidade etc.), implicando maior ou menor descentralizao da
oferta de certas aes ou procedimentos.
Em cada um destes exemplos, as linhas de cuidado orientadas para um
mesmo ciclo de vida ou patologia no tero conformaes semelhantes,
ainda que utilizem diretrizes clnicas semelhantes, com pontos de ateno diferentes com responsabilidades especficas quanto ao cuidado.
Segundo Magalhes Junior e Oliveira (2006), a linha de cuidado permite ao gestor simular todas as situaes possveis decorrentes de um
determinado problema de sade ou outro fator motivador da linha de
cuidado. A ideia de simulao bastante adequada se considerarmos
que dois usurios que demandam cuidados mais orientados a uma
determinada patologia podem ter trajetrias na linha de cuidado bastante diferenciadas entre si. Se, de fato, lidamos com usurios e no
com doenas, pode-se compreender que usurios com patologias de

163

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

base similares (exemplo: HAS) mas com diferentes comorbidades e em

contextos geogrficos diferentes tero trajetrias diversas, ainda que
tenham como referncia a Linha de Cuidado de Doenas Cardiovasculares. Voltaremos a este tema em outro trecho do captulo, quando
abordaremos a proposta de Projeto Teraputico Singular.
As linhas de cuidado (na medida em que as considerarmos como uma
proposta de organizao dos cuidados em dado territrio) trazem, por
um lado, a necessidade da construo de consensos tcnicos e cientficos; por outro, acordos e pactos entre gestores. Esses consensos e
pactos, segundo inmeros autores (Magalhes Junior; Oliveira, 2006;
Campos; Amaral, 2007) devem agregar a participao das equipes e dos
trabalhadores envolvidos na linha de cuidado em questo como forma
de aumentar sua potncia e efetividade.

Gesto da clnica
As unidades do SUS se deparam com vrios desafios significativos em
seu funcionamento, e possivelmente o maior deles seja o de oferecer
aos pacientes cuidados que tenham qualidade. Segundo o Institute
of Medicine (IOM, 1990), a qualidade seria o grau no qual servios
de sade para indivduos e populaes aumentam a probabilidade da
obteno de resultados de sade desejados e na sua coerncia com o
conhecimento profissional corrente. Segundo Brook and Lorh (1985),
a qualidade seria a diferena entre a eficcia e a efetividade.
A qualidade de um servio de ateno
teria trs componentes em sua determinao: excelncia tcnico-cientfica,
qualidade da relao entre profissionais e pacientes e aspectos de organizao e distribuio de recursos.
A excelncia tcnico-cientfica corresponderia ao que alguns autores descrevem como fazer a coisa certa de
modo certo (exemplo: utilizao das
diretrizes clnicas). A qualidade da relao com o paciente estaria diretamente ligada empatia com o paciente e seu sofrimento, respeitando
suas preferncias e valores (exemplo:
realizao do acolhimento em uma
unidade de sade). O terceiro componente relacionado forma como
164

Gesto do cuidado

as organizaes desenham a oferta de cuidados em um contexto de

limitao de recursos, de forma a otimiz-los, melhorando o acesso, a
prontido e reduzindo o retrabalho (exemplo: implementao da dose
unitria em hospitais).
Esforos para garantir qualidade devem prevenir ou, alternativamente,
detectar e superar trs problemas: (a) superutilizao de servios desnecessrios ou inapropriados; (b) subutilizao de servios necessrios;
e (c) desempenho ruim em termos tcnicos e interpessoais. Teremos
obtido um cuidado com qualidade se no houver dano ao paciente, se
utilizarmos a melhor evidncia cientfica, evitando a sobreutilizao ou
a subutilizao de recursos; se centrarmos o cuidado nas necessidades
dos pacientes, e se garantirmos o cuidado no momento adequado e de
forma a obter os melhores resultados com o mais baixo custo possvel.
Um exemplo bastante atual seria a indicao, sob critrios clnicos baseados em evidncias cientficas, da realizao de parto cesreo em primparas. Vemos hoje em nosso pas taxas de cesarianas bastante elevadas.
Se, por um lado, muitos destes procedimentos so realizados sem base
em diretrizes clnicas, por outro, gestantes com indicaes clnicas precisas para a realizao do parto cesreo no o fazem e evoluem para
quadros clnicos de enorme gravidade, ou mesmo para o bito.
As questes levantadas so desafios presentes no apenas nas unidades
do SUS, mas em todo o mundo. Oferecer cuidados de sade com qualidade uma questo absolutamente globalizada e que atravessa sistemas de sade com acesso universal ou baseados em seguros de sade,
entre outros tipos de sistemas. Inmeras metodologias de avaliao
da qualidade e de acreditao de servios tm sido utilizadas, obtendo
mais efetividade naquelas organizaes que posicionaram a qualidade
do cuidado como objetivo estratgico e transversal.
No setor sade, as dimenses administrativas e assistenciais sempre
atuaram em paralelo, falando lnguas absolutamente incompreensveis. Os profissionais de sade e, principalmente, os mdicos, tm uma
liberdade de determinar gastos muito maiores que os trabalhadores de
outros setores produtivos.

Tornar gerencivel o processo de cuidar, ou fazer a gesto da clnica seria

possvel em organizaes nas quais o ncleo operativo possui grande
autonomia?

165

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Microgesto dos servios

de sade, para Oteo (2006),
corresponde gesto das reas
envolvidas nas atividades-fim
de uma organizao de sade
(hospitalar ou no), como
os servios, departamentos,
enfermarias. So as reas de
contato direto com o paciente,
responsveis pelo cuidado. Parte-se
do pressuposto de que a qualidade
institucional depende diretamente
da qualidade das reas
assistenciais, para as quais devem
ser desenvolvidas estratgias de
gesto da clnica.

A definio de Mendes (2001) para a gesto da clnica coloca isto como

uma possibilidade e indica um caminho especfico:

Segundo Campos (2006), o objeto

da clnica seria aquilo pelo qual a
equipe se sente responsvel em
relao ao paciente, o que est
ao seu encargo. Se o paciente
(usurio) visto como algum
que portador de uma patologia,
mas com riscos e vulnerabilidades,
encarnados em uma vida concreta,
a equipe inclui (v como) no
seu trabalho: construir projetos
teraputicos mais de acordo com
as singularidades do paciente,
apoi-lo (usurio) para ter maior
autonomia, e no simplesmente
realizar procedimentos, o que
seria, na prtica, uma reduo
do objeto.

Para alguns autores, a centralidade na doena, o emprego hegemnico das

tecnologias duras, a padronizao e controle dos processos poderiam induzir reduo do objeto da clnica (Campos, 2006) ou perda da dimenso
cuidadora (Merhy, 2003). Essa questo um dos desafios mais relevantes
neste debate, pois o reducionismo a causas orgnicas e/ou simplesmente
doena do paciente vem se mostrando como uma abordagem incapaz
no s de produzir sade, mas tambm de cogerar uma maior autonomia
do paciente, aqui entendido como maior autonomia em conduzir sua vida,
em cuidar-se, em construir e participar de redes sociais de apoio.

A gesto da clnica pode ser compreendida como a aplicao

de tecnologias de microgesto dos servios de sade com a finalidade de assegurar padres clnicos timos, de aumentar a
eficincia, de diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais, de prestar servios efetivos e de melhorar a qualidade da ateno sade.

A centralidade na doena ou patologia como objeto para a gesto da

clnica pode produzir a no considerao de aspectos e singularidades da
vida de um usurio que demanda um cuidado na porta de urgncia e/ou
uma internao por diabetes?

Podemos apontar para a necessidade da construo de um conceito e de

prticas de gesto da clnica, ainda que seja necessrio reconhecer desde
j os limites para gerir um processo to rico de subjetividade, variabilidade e enfoques. As prticas de gesto da clnica devem incorporar
as diferentes tecnologias (leves, leves-duras e duras), combinando seu
uso de acordo com as necessidades dos pacientes. O paciente/usurio
apresenta uma doena, certo, mas tem uma vida, com desejos, aspiraes e expectativas, e estes aspectos devem ser considerados nesta
combinao das tecnologias a serem utilizadas.

A gesto da clnica no Brasil

No Brasil, a gesto clnica tem tido seu foco na utilizao de ferramentas,
ou seja, em tecnologias de gesto da clnica. Mendes (2004) atribui a
estas tecnologias um papel de mediar processos que envolvem bastante
autonomia dos profissionais em uma organizao de burocracia profissional (Mintzberg, 1989) com os esforos para reduo da variabilidade
na ateno aos pacientes e na adoo de prticas que sejam baseadas
em evidncias cientficas.
166

Gesto do cuidado

Segundo Portela (2008)

A Medicina baseada em Evidncia a integrao da evidncia proporcionada por pesquisas clinicamente relevantes, da
experincia do clnico e das preferncias do paciente (Sackett
et al., 2000). A evidncia proporcionada por pesquisas pode
focalizar a acurcia e preciso de testes diagnsticos, a fora
de marcadores prognsticos e a eficcia e segurana de protocolos de preveno, tratamento ou reabilitao. Novas evidncias podem invalidar testes diagnsticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionar a sua substituio por outros
mais acurados, eficazes e seguros. Como experincia clnica,
entende-se a habilidade do clnico em usar o seu conhecimento e experincia para identificar rapidamente o diagnstico e o
estado de sade de cada paciente, seus riscos e potenciais benefcios do uso de intervenes e seus valores e expectativas
pessoais. Finalmente, os valores dos pacientes representam as
suas preferncias, preocupaes e expectativas trazidas para o
mdico, que devem ser integrados deciso clnica para que,
de fato, lhe sirvam (grifos nossos).

Segundo Mendes (2007) e Portela e Martins (2008), estas tecnologias

de gesto da clnica seriam: (1) gesto de casos; (2) gesto de patologia;
(3) adoo de diretrizes clnicas e; (4) monitoramento de indicadores
de processo e resultado, entre outras.
A gesto do caso (case management) pressupe, segundo Portela e Martins (2008), a identificao de casos (pacientes), em geral de natureza
crnica, com potencial de elevada demanda por servios, sejam pacientes de alto risco ou condies crnicas de maior complexidade (comorbidades, idoso etc.) e um acompanhamento direcionado, objetivando
uma adequao do uso de recursos s necessidades do paciente e
obteno de uma relao entre o custo e a efetividade mais favorvel.
Com base em outro paradigma, Campos (2000) traz como questo
central a singularidade, tanto dos indivduos demandantes de cuidado
como dos profissionais de sade. Reconhecer as singularidades presentes em cada indivduo permitiria a utilizao de abordagens teraputicas que deem conta das diferenas e peculiaridades. Tratar um paciente
hipertenso alcolatra e um outro hipertenso no alcolatra demandaria
projetos teraputicos especficos, denominados por Campos (2000) de
Projeto Teraputico Singular.

O Projeto Teraputico Singular

pressupe a participao
e a reflexo de equipes
multidisciplinares sobre as
peculiaridades do paciente e
a ampliao da explicao
sobre o que traz o paciente
unidade de sade, para alm
das causas orgnicas.

Outra ferramenta de gesto da clnica a gesto de patologia. Segundo

Portela e Martins (2008), a gesto de patologia envolveria o uso de
intervenes clnicas, educacionais e gerenciais relativas a uma determinada condio ou doena, visando adoo de prticas calcadas em
167

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

evidncias cientficas, menor variabilidade de condutas e maior racionalidade no uso de recursos. Em geral, esto centradas em doenas
como HAS, diabetes, Aids, asma, insuficincia coronariana e gestao
de alto risco, entre outras. A adoo desta ferramenta coloca desafios
significativos, tanto no que diz respeito considerao das singularidades de cada paciente quanto s dificuldades de adeso a diretrizes
clnicas, no que elas trazem de evidncias cientficas e sua relao com
a experincia prvia de cada profissional.
As diretrizes clnicas constituem-se em posicionamentos ou recomendaes sistematicamente desenvolvidos para orientar os mdicos e
pacientes acerca de cuidados de sade apropriados em circunstncias
clnicas especficas (Institute Of Medicine, 1990 apud Portela; Martins,
2008). Cuidados de sade apropriados referem-se aos cuidados para os
quais os benefcios esperados excedem, por uma margem razovel, as
consequncias negativas.
A utilizao de diretrizes clnicas visa reduzir a variabilidade de condutas e decises dos profissionais, que muitas vezes tm sustentao
bastante frgil, do ponto de vista das evidncias cientficas.
Fatores relevantes na seleo de
tpicos para o desenvolvimento
de diretrizes clnicas seriam:
importncia epidemiolgica do
agravo ou doena; custos da
assistncia, potencial de impacto
nos resultados e nvel elevado de
variao na prtica.

H dados espantosos sobre a alta variabilidade das decises dos profissionais, de eventos adversos e do acesso s tecnologias e a seu uso dentro de um mesmo sistema e at de uma mesma unidade assistencial.
Dados que no so explicveis apenas pelas diferenas de recursos nem
pela considerao das singularidades dos pacientes; a dita variabilidade
atribuda qualidade da atuao dos profissionais e dos processos
assistenciais estabelecidos.
Como resposta a tal variabilidade, a estruturao de determinados processos assistenciais uma das respostas possveis, adotando algumas
padronizaes, principalmente naquelas reas do cuidado que utilizam
mais frequentemente tecnologias mais duras. A padronizao pressupe a capacidade de ordenar o processo da ateno em um sentido
uniforme, com as vantagens de fazer seus resultados previsveis e de
racionalizar a gesto de recursos e dos custos. Esta padronizao deve
objetivar uma avaliao adequada por parte das equipes responsveis
pelo cuidado quanto a trs alicerces fundamentais:
1. reconhecer, mensurar e avaliar os diferentes riscos e necessidades
(singularidade) de que cada paciente portador (gravidade,
lceras, desnutrio intra-hospitalar; risco de vida);

168

Gesto do cuidado

2. elaborar diretrizes para o cuidado que sejam compatveis com as

necessidades e os riscos reconhecidos, mensurados e avaliados, ou
seja, definir, por exemplo, qual a complexidade adequada para o
leito de internao; quais protocolos diagnsticos e teraputicos se
aplicam aos riscos identificados; que projeto teraputico singular
responde de forma mais adequada s demandas do paciente e quais
profissionais devem atuar em cada caso, entre outros pontos;
3. responsabilizar-se pelo cuidado contnuo nas 24 horas do dia,
nos sete dias da semana, favorecendo a troca de informaes, a
vigilncia contnua, a elaborao de projetos teraputicos, e o
seguimento horizontalizado, entre outros pontos.
O monitoramento de desempenho por meio da utilizao de indicadores de processos e resultados ajuda a dar sustentabilidade ao processo de gesto da clnica como ferramenta de avaliao da efetividade
da assistncia, considerando os elementos que, a nosso ver, estruturam
o cuidado (risco/necessidade; organizao do cuidado e responsabilizao das equipes). Sua utilizao permite verificar inadequaes nas
prticas, o alcance de mudanas propostas para os processos de trabalho e a obteno de melhores resultados.
Segundo Donabedian (1988), a qualidade em sade pode ser vista
como uma atividade que tem os componentes de estrutura, processo
e resultado. A estrutura diz respeito aos recursos materiais, recursos
humanos (quantificao do nmero de trabalhadores, as categorias
profissionais, sua especializao) e aos recursos organizacionais (estrutura
organizacional, manuais e rotinas, entre outros pontos). O processo
diz respeito ao modo como se presta a assistncia. A abordagem de
processo procura analisar se as atividades e tarefas so realizadas de modo
adequado (fazer certo) e se as tcnicas e procedimentos utilizados so
apropriados, dado o conhecimento corrente (fazer a coisa certa). Ainda
segundo o autor, se tudo isso acontece provvel que os resultados
sejam alcanados. So exemplos deste componente: observar se os
trabalhadores lavam suas mos durante o processo de cuidado; se
protocolos estabelecidos so utilizados pelos profissionais de sade;
o tempo para realizar um exame solicitado etc. O componente resultado
expressa a capacidade do servio em atingir seus objetivos, propiciando
a melhoria das condies de sade e tambm mudanas no
conhecimento e comportamento dos pacientes.

Nas unidades de sade, os indicadores podem dizer respeito forma

pela qual recursos so utilizados, maior ou menor utilizao de diretrizes clnicas relativas a problemas de sade definidos, observao
169

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

de prticas seguras para o paciente,

entre outros tpicos. Alguns indicadores so amplamente utilizados, por exemplo, nos hospitais
brasileiros: taxa de ocupao
hospitalar, tempo mdio de permanncia, taxa de infeco hospitalar, taxa de reinternaes, taxa
de cesariana, taxa de suspenso
de cirurgias, tempo-resposta para
realizao de exames e procedimentos, entre outros.
Campos e Guerrero (2008) afirmam que relevante a participao dos profissionais e das equipes
constitudas no processo de gesto
da clnica. Segundo este autor,
poderamos falar em co-gesto
da clnica. Pensar em um processo mais compartilhado entre paciente/
usurio, gestor/organizao e clnico/equipe como forma de responder
a vrias questes presentes no trabalho em sade: a singularidade de
cada paciente, a subjetividade inerente ao profissional e ao paciente, as
dimenses psicossociais do paciente etc.
O contexto de uma maior autonomia e responsabilizao s equipes
pode ensejar novas formas de organizar o cuidado, de maneira a permitir
que o paciente possa ocupar um lugar de sujeito, que as necessidades,
opinies e valores dos pacientes sejam efetivamente considerados e, mais
do que isso, que o paciente tenha voz durante o processo de cuidado.
Alguns novos formatos de organizao e atividade das equipes podem
ser utilizados: visita multiprofissional; definio de uma equipe de referncia para um conjunto determinado de pacientes; elaborao de um
projeto teraputico singular para os casos mais complexos; adoo de
formas mais interativas de suporte especializado (equipes matriciais);
organizao das unidades de cuidado mais multidisciplinares ao invs
das especialidades mdicas, entre outros pontos.

Para refletir
Voc j utiliza algumas dessas ferramentas de gesto da clnica?

170

Gesto do cuidado

Novos arranjos organizacionais

nas unidades de sade
A universalidade do acesso e a integralidade so dois dos princpios do
funcionamento do SUS de maior relevncia. Inmeros arranjos foram
viabilizadas nas duas ltimas dcadas, no mbito do SUS, no sentido
de ampliar a cobertura de aes que, em seu conjunto, pudessem significar para o usurio o acesso mais facilitado a uma ateno integral
e no a segmentos da rede ou a procedimentos isolados.

Arranjos so definidos por

Rosana Onocko Campos (2006)
como formas de organizao
do trabalho e das prticas das
equipes com certa permanncia e
estruturao, passveis de serem
institucionalizadas.

Inmeros exemplos podem ser citados: estruturao do Programa de

Sade da Famlia, transformado em Estratgia de Sade da Famlia;
ampliao dos recursos repassados pelo MS para estados e municpios
para a Assistncia Farmacutica; incentivos financeiros por parte do
Ministrio da Sade a aes consideradas estratgicas, como a resoluo
de agravos de grande incidncia (catarata, prstata etc.) e a realizao
de transplantes ou para o acesso a procedimentos de alta complexidade,
como ortopedia, neurocirurgia ou cardiovasculares.
Da mesma forma, a estruturao de redes de ateno voltadas aos
agravos de maior relevncia epidemiolgica e, mais recentemente, da
proposio dos territrios integrados de sade, visam articular um conjunto de aes e iniciativas empreendidas por estados e municpios,
de forma a permitir trajetrias assistenciais que sejam resolutivas dos
problemas de sade dos usurios, sejam indivduos ou comunidades.
Neste cenrio de ampliao progressiva do acesso e da ateno integral
como um norte para a oferta do cuidado com base nas necessidades dos
indivduos e das comunidades, a efetividade das aes ganha relevncia,
em um contexto de grande demanda e de recursos finitos. A efetividade
aqui entendida como a capacidade dos servios de sade em utilizar
o conhecimento cientfico acerca do manuseio de agravos para resolver
problemas de sade apresentados pelos usurios. Segundo Portela e
Martins (2008), a efetividade pode ser definida como o grau com que a
assistncia, os servios e as aes atingem os resultados esperados.
Inmeros fatores interferem na efetividade de um determinado servio ou ao de sade; entre outros, destacamos: a disponibilidade das
tecnologias adequadas s necessidades, conhecimentos, habilidades e atitudes dos profissionais de sade; a utilizao de diretrizes clnicas voltadas
aos agravos em tela; e a capacidade de identificar riscos e vulnerabilidade.

171

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Considerar risco e vulnerabilidade relativos a um usurio e sua famlia pode contribuir para que se estabelea, de forma mais pertinente
e precisa, prioridades no atendimento (urgncia e emergncia; ocupao de um leito; marcao de uma consulta etc.); no desenho de
um plano teraputico (tema que ser abordado adiante); na adoo de
determinados protocolos clnicos; na forma de organizar o cuidado em
uma unidade de sade (fluxo em uma unidade de sade, realizao do
acolhimento, organizao da porta de urgncia, realizao de visitas
domiciliares, na organizao de redes de apoio social etc.).
Segundo Rangel-S (2005), no campo da sade o conceito de risco fundamenta as prticas da clnica e da sade pblica, cujos significados
desdobram-se da definio de risco utilizada na epidemiologia. Nesta,
o risco corresponde a uma probabilidade de ocorrncia de um evento
em um determinado perodo de observao e incidncia cumulativa.
Aplicado para a planificao e a gesto, permite a identificao de grupos de maior risco para os quais se deveriam voltar as prioridades da
ateno sade.
A discusso mais aprofundada quanto ao risco como construo social
e poltica foge ao escopo deste captulo e mesmo do livro. Existem fatores de risco relacionados: aos indivduos, seus hbitos e estilos de vida
(que no so escolhas individuais); ao ambiente e condies em que
vivem e trabalham; e riscos e fatores de risco vinculados utilizao dos
servios de sade, derivados dos processos de trabalho, da utilizao
de determinadas tecnologias e da constituio de certos ambientes e
estruturas nos servios de sade.
A considerao destes fatores de risco tem possibilitado a elaborao
de polticas de preveno clnica de determinados agravos (por exemplo, o Manual do Ministrio da Sade quanto preveno clnica de
doenas cardiovasculares, cerebrovasculares e renais crnicas CAB
n. 14), ou de utilizao de dispositivos de classificao do risco como
forma de organizar a prioridade e a definio do ambiente adequado
para o cuidado.
Conhecer o risco para condies agudas pode permitir que se definam
adequadamente o tempo necessrio e o ponto de ateno adequado para
o cuidado; para as condies crnicas, possibilita definir a complexidade
e o ponto de ateno adequado para o cuidado (Mendes et al., 2008).
A vulnerabilidade pode ser definida em trs eixos: (1) individual; (2)
institucional ou programtica e (3) social.

172

Gesto do cuidado

A vulnerabilidade individual est relacionada ao grau e qualidade da

informao de que os indivduos dispem sobre seu problema de sade,
capacidade de elaborar estas informaes e incorpor-las ao seu repertrio
cotidiano e s possibilidades efetivas de transformar suas prticas (Valado,
2004 apud Ayres et al., 2003).
A vulnerabilidade institucional poderia ser avaliada, em um determinado
territrio ou unidade de sade, tomando por base as aes propostas e
efetivadas para o enfrentamento dos problemas de sade apresentados
pelo usurio, a existncia de articulaes interinstitucionais e intersetoriais
(educao, sade, transporte e lazer, entre outros) e o financiamento de
recursos, entre outros pontos. Quanto menor for esta vulnerabilidade,
mais chances existiro de que sejam canalizados recursos e o uso
adequado para o enfrentamento dos problemas de sade em tela.
A vulnerabilidade social est relacionada a aspectos sociopolticos e
culturais combinados, como o acesso a informaes, grau de escolaridade,
disponibilidade de recursos materiais, poder de influenciar decises
polticas e possibilidades de enfrentar barreiras culturais. O prprio acesso
e a qualidade dos servios de sade disponveis um dos parmetros de
avaliao da vulnerabilidade social.

Considerar no s os riscos mas tambm a vulnerabilidade dos indivduos tem permitido um desenho de cuidados perante pacientes portadores de condies e agravos crnicos (hipertenso, diabetes, Aids,
alcoolismo, entre outras) que considere a maior ou menor possibilidade
de ao, compreenso, estabelecimento de redes de apoio diante de
uma maior ou menor vulnerabilidade. As estratgias para aumentar a
adeso a tratamentos continuados, a reduo do abandono e a incorporao de prticas saudveis devem levar em conta os fatores de risco
presentes em cada situao concreta, mas tambm dialogar com os
aspectos individuais, institucionais e sociais que delineiam um perfil de
vulnerabilidade do usurio.

Para aprofundar os
conceitos de risco e
vulnerabilidade,
sugerimos a leitura do artigo
Risco, vulnerabilidade e
prticas de preveno e
promoo da sade, de
Ayres et al., no livro Tratado
de Sade Coletiva (2006).

Um exemplo relevante o manuseio da tuberculose como agravo e cuidado de um usurio com diagnstico de tuberculose pulmonar. Aplicar o esquema teraputico, fazer recomendaes, estimular o paciente
a completar o tratamento podem no ser estratgias suficientes para
reduzir o abandono de tratamento em muitos territrios sanitrios.
Considerar os elementos que tornam este paciente mais vulnervel
(fragilidade de suas redes de apoio, acesso difcil aos servios de sade,

173

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

baixa escolaridade) e, portanto, mais propenso a abandonar o tratamento, pode ajudar a equipe a pensar em um projeto teraputico que
inclua aes que possam fortalecer a autonomia deste paciente.
Muitos dos municpios ou unidades de sade que buscaram concretizar as formulaes conceituais em torno da integralidade, da clnica
ampliada e do reconhecimento do usurio como sujeito, ou que simplesmente tentaram modificar suas prticas de cuidado, defrontaram-se
com o desafio de como incorporar estas inovaes no cotidiano de trabalho das equipes, superando formas tradicionais de trabalho ancoradas
em uma formao de sade orientada por outro olhar sobre os usurios
e sobre os problemas que os acometem. Tambm se depararam com
problemas como os mltiplos empregos assumidos pelos trabalhadores,
a verticalizao do trabalho, a insatisfao com os valores remuneratrios e as perspectivas de progresso na carreira, entre outros pontos.

Para refletir
Nas unidades de sade de sua regio, como os protocolos de
acolhimento possibilitam a identificao de riscos e vulnerabilidades
apresentados pelos usurios que demandam cuidados?

O desafio de cuidar e no apenas atender o usurio, no importa em

que ponto de ateno ele se encontra ou em que momento de sua trajetria em um dado territrio precisa dar conta de construir um novo
desenho do cuidado/novas prticas e, de forma articulada e simultnea,
mobilizar os trabalhadores para participar desta construo. Ainda que
fuja ao escopo de nosso captulo, vale apontar que a perspectiva da
gesto do trabalho, aqui entendida como o conjunto de polticas e dispositivos para a organizao e qualificao dos processos de trabalho,
tendo por base a considerao dos trabalhadores como sujeitos e de um
olhar menos individual e mais coletivo, pode produzir avanos por no
separar trabalho e trabalhador, pensando em seus direitos e deveres,
qualificao profissional etc.
Inmeros dispositivos e instrumentos, em maior ou menor grau, tm
sido institucionalizados e incorporados s polticas oficiais do Ministrio da Sade e de estados e municpios por seu potencial em impactar
a qualidade do cuidado, considerando a efetividade, a continuidade e
o acesso como os parmetros essenciais. Neste captulo, optamos por
abordar alguns destes dispositivos que, em seu conjunto, podem representar mudanas na organizao das equipes, nas prticas adotadas e

174

Gesto do cuidado

se relacionam a uma maior capacidade de produzir um cuidado mais

longitudinalizado, mais contnuo e em rede.

Acolhimento nas unidades de sade

Segundo o documento-base para
gestores sobre a poltica de humanizao do SUS (Brasil, 2008), o
acolhimento seria um processo
constitutivo das prticas de produo e promoo de sade que
implica a responsabilizao do
trabalhador/equipe pelo usurio, desde a chegada at a sada,
ouvindo sua queixa, considerando
suas preocupaes e angstias,
fazendo uso de uma escuta qualificada que possibilite analisar
a demanda e, colocando os limites necessrios, garantir ateno
integral, resolutiva e responsvel
por meio do acionamento/articulao das redes internas dos servios
e redes externas, com outros servios de sade, para continuidade da
assistncia quando necessrio.
O acolhimento como dispositivo teria potncia para superar os limites
burocrticos das recepes de carter administrativo ou at mesmo o
que ainda frequente em muitas unidades de sade a recepo na
porta da unidade, feita por um guarda de segurana ou um porteiro,
s vezes com atribuio de impedir ou facilitar a entrada dos usurios.
O acolhimento d significado e importncia ao momento da chegada e
consequente trajetria do usurio pela unidade, e o usurio torna-se
objeto da responsabilidade de um profissional de sade. O acolhimento
pode e deve acontecer em cada setor por onde o usurio caminha e
mais uma atitude, uma postura das equipes, e no um setor, ainda
que a unidade de sade possa definir profissionais com maior foco no
acolhimento, principalmente nas portas de urgncia e em unidades de
sade com grande movimento. O acolhimento um ato de escuta, de
empatia para com o usurio, de realizar uma avaliao do risco e da
vulnerabilidade e de responsabilizao pelo que trazido como queixa,
como demanda, como expectativa.

175

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

O acolhimento pode significar uma mudana na forma de acesso por

hora de chegada do usurio (filas que se formam noite) e formao
de filas por uma outra que privilegie riscos (agravos presentes, gravidade
do caso, forma pela qual o usurio percebe e vive estar doente, entre
outros pontos) e vulnerabilidade (idade, local de moradia, acesso a
redes sociais, entre outros pontos) identificados; pode significar novos
compromissos na organizao do cuidado, com o estabelecimento de
uma equipe multidisciplinar que cuida de um indivduo com demandas
de diferentes tecnologias e saberes, e no apenas de um profissional que
trata de uma doena.

Implantar o acolhimento implica o estabelecimento de alguns pontos:

(1) conhecer o perfil da clientela, quantidade de atendimentos dirios
e os horrios de pico do atendimento; (2) definio de fluxos para o
paciente, protocolos de atendimento e classificao de risco; (3) qualificao das equipes (recepo, enfermagem e segurana e, dependendo
do porte da unidade, um orientador de fluxo); e (4) adequao das
reas de atendimento, seja para o acolhimento e a classificao de risco,
seja nas reas de pronto-atendimento e de emergncia.
O acolhimento um momento de estabelecimento de vnculos, confiana e um local privilegiado para a construo de responsabilizaes
para com o usurio, no apenas do profissional ou da equipe cuidadora,
mas da unidade como um todo. No entanto, a fora deste dispositivo
repousa na implementao de outros, como a classificao de riscos, a
existncia de equipes de referncia e de equipes matriciais, compromissos estabelecidos nas unidades (redes internas) e pelas e entre as
unidades de sade (redes externas).

Para refletir
Em sua unidade, que modificaes poderiam ser introduzidas em
relao ao acolhimento dos usurios?

Classificao (estratificao) de risco

Adotaremos aqui dois exemplos para abordagem da utilizao da classificao de risco como dispositivo nas unidades de sade: (1) na ateno
de urgncia e emergncia; e (2) nas unidades de sade no manuseio de
doenas crnicas, em particular quanto ao risco cardiovascular, cerebrovascular e da doena renal crnica.

176

Gesto do cuidado

Os servios de urgncia e emergncia tm utilizado, em muitos pases

do mundo, critrios para classificar risco dos pacientes que demandam cuidados. Existem vrios modelos; os dispositivos adotados pelo
Ministrio da Sade a partir de 2002 tm sua inspirao no Modelo de
Manchester (Manchester Triage System MTS), que utiliza algoritmos
e determinantes associados a tempos de espera identificados por uma
cor. So baseados em categorias de sintomas, o que desejvel em um
protocolo de classificao de risco.
A Prefeitura de Belo Horizonte adotou a partir de 2005 a seguinte classificao de risco:
Vermelho, ou seja, emergncia (ser atendido imediatamente na
sala de emergncia);
Amarelo, ou seja, urgncia (ser atendido com prioridade sobre os
pacientes classificados como verde no consultrio ou leito da sala
de observao);
Verde, ou seja, sem risco de morte imediato (somente ser
atendido aps todos os pacientes classificados como vermelho e
amarelo); e
Azul, ou seja, quadro crnico sem sofrimento agudo ou caso social
(dever ser preferencialmente encaminhado para atendimento
em Unidade Bsica de Sade ou atendido pelo Servio Social). Se
desejar, poder ser atendido aps todos os pacientes classificados
como vermelho, amarelo e verde.
adotado um processo qualificado de classificao onde constam sintoma/queixa/evento; qualificadores (parmetros); a classificao, a clnica relacionada e sinais de alerta/observaes.

Sobre o processo qualificado de

classificao, consulte a Parte V,
Funes gestoras e seus
instrumentos, deste livro.

Segundo Mendes et al. (2008), h necessidade de um redesenho dos fluxos de encaminhamento, aps a classificao de risco, que considere os
seguintes elementos: (1) atribuir tempos de espera para o atendimento
mdico; (2) definir modelos de observao de acordo com a gravidade
atribuda; (3) avaliar a estrutura fsica do atendimento; (4) modificar os
fluxos e processos de trabalho; e (5) medir os resultados obtidos.
Mendes et al. (2008) apontam que o protocolo de classificao de risco
pode funcionar como uma poderosa ferramenta de comunicao, corresponsabilizao e regulao da rede de urgncia e emergncia, no
sentido de definir papis, estrutura de regulao e fluxos do paciente
nesta rede, e compartilhamento de regras com as estruturas de logstica (regulao, Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (Samu) e
pronturio eletrnico).
177

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

O Ministrio da Sade, na publicao Cadernos de ateno bsica, n. 14

(Brasil, 2006), que trata da preveno clnica das doenas cardiovasculares, das doenas cerebrovasculares e da doena renal crnica, trabalha com a noo de fatores de risco associados a estas patologias e
considera que a presena de nove destes fatores explica quase 90% do
risco atribuvel de doena na populao ao redor do mundo.
A seguir relacionamos estes fatores de risco:
Histria familiar de Doena Arterosclertica do Corao (DAC)
prematura
1 grau, sexo masculino < 55 anos e sexo feminino < 65 anos
Homem > 45 anos e mulher > 55 anos
Tabagismo
Hipercolesterolemia (LDL-c elevado)
Hipertenso arterial sistmica
Diabetes melittus
Obesidade (IMC > 30kg/m)
Gordura abdominal
Sedentarismo
Dieta pobre em frutas e vegetais
Estresse psicossocial
Segundo a mesma publicao,
A intensidade das intervenes preventivas deve ser determinada pelo grau de risco cardiovascular estimado para cada indivduo e no pelo valor de um determinado fator. Em termos
prticos, costuma-se classificar os indivduos em trs nveis de
risco baixo, moderado e alto para o desenvolvimento de
eventos cardiovasculares maiores. Os eventos tradicionalmente computados incluem morte por causa vascular, infarto do
miocrdio e acidente vascular cerebral. A estratificao de risco baseia-se na classificao inicial levando-se em conta o exame clnico e avana para a indicao de exames complementares quando o exame clnico apontar que o grau de risco sugere
risco moderado a alto. A classificao de risco pode ser repetida
a cada 3 a 5 anos ou sempre que eventos clnicos apontarem a
necessidade de reavaliao (Brasil, 2006).

Por meio da avaliao clnica podem ser identificados indicativos de

alto risco, de mdio risco ou a necessidade de exames laboratoriais,
como pode ser visto a seguir:
178

Gesto do cuidado

Indicadores de alto risco

Infarto do miocrdio prvio
Acidente vascular cerebral ou ataque isqumico transitrio
prvio
Doena aneurismtica de aorta
Doena vascular perifrica
Insuficincia cardaca congestiva de etiologia isqumica
Angina de peito
Doena renal crnica
Indicadores intermedirios de risco
Idade > 45 anos homens ou > 55 anos mulheres
Manifestaes de aterosclerose
Sopros arteriais carotdeos
Diminuio ou ausncia de pulsos perifricos
Histria familiar de infarto agudo do miocrdio, morte sbita ou
acidente vascular cerebral em familiares de 1o grau ocorrido antes
dos 50 anos
Diagnstico prvio de diabete melittus
Tolerncia glicose diminuda, glicemia de jejum alterada,
diabete gestacional
Diagnstico prvio de dislipidemia
Diagnstico prvio de sndrome do ovrio policstico
Tabagismo
Obesidade (IMC >30kg/m2) ou obesidade central (cintura medida
na crista ilaca > 88cm em mulheres; > 102cm em homens)
Hipertenso (>140/90mmHg) ou histria de pr-eclampsia
Histria de doena renal na famlia (para risco de insuficincia
renal)
Com a identificao dos indicadores de risco em cada usurio, aplicado o seguinte fluxograma para classificao do risco cardiovascular
(Figura 1).

179

Q ualificao

de

G estores

do

SUS

Figura 1 Fluxograma para classificao de risco cardiovascular

Fonte: Brasil (2006).

180

Gesto do cuidado

So definidas para cada nvel de risco intervenes no farmacolgicas

e intervenes farmacolgicas, sendo estabelecidas tambm as competncias para os diversos profissionais que compem a equipe da Estratgia de Sade da Famlia.

Para refletir
Considerando o que conversamos neste captulo sobre risco e
vulnerabilidade, que elementos voc adicionaria abordagem de um
paciente com HAS com alto risco de doena cardiovascular?

Para ampliar suas

reflexes, leia
Cadernos de
ateno bsica, n. 14
(Brasil, 2006), disponvel em
http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/
abcad14.pdf.

Visita domiciliar
A ateno domiciliar definida pela Resoluo de Diretoria Colegiada
n. 11, da Anvisa, em 30 de janeiro de 2006, como o termo genrico que
envolve aes de promoo sade, preveno, tratamento de doenas
e reabilitao desenvolvidas em domiclio. Por sua vez, a Assistncia
Domiciliar conceituada, na mesma Resoluo, como um conjunto de
atividades de carter ambulatorial, programadas e continuadas, desenvolvidas em domiclio.
Segundo Giacomozzi e Lacerda (2006) o atendimento domiciliar
sade uma categoria diretamente relacionada atuao profissional
no domiclio, que pode ser operacionalizada por meio da visita e da
internao domiciliar, envolvendo, assim, atividades que vo da educao e preveno recuperao e manuteno da sade dos indivduos
e seus familiares no contexto de suas residncias. Segundo as autoras,
a visita domiciliar uma categoria da ateno domiciliar sade que
prioriza o diagnstico da realidade do indivduo e as aes educativas.
um instrumento de interveno fundamental na sade da famlia e
na continuidade de qualquer forma de assistncia e/ou ateno domiciliar sade, sendo programada e utilizada com o intuito de subsidiar
intervenes ou o planejamento de aes.
A assistncia domiciliar e, em particular, a visita domiciliar (VD) podem
expressar novas formas de cuidar, rompendo com a passividade das
unidades tradicionais de ateno bsica e estabelecendo vnculos e
aproximaes com os usurios e suas famlias, interagindo com os
espaos-domiclios. O item IV da Portaria Nacional da Ateno Bsica
(Brasil, 2006a), relativo ao Processo de Trabalho da Sade da Famlia,
coloca como atribuio a prtica do cuidado familiar ampliado, efetivada por meio do conhecimento da estrutura e da funcionalidade das

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famlias que visa propor intervenes que influenciem os processos

sade-doena dos indivduos, das famlias e da prpria comunidade,
prtica que s pode ser obtida por um processo sistemtico de visitas
domiciliares.
Na definio das atribuies de
cada membro da Equipe da Sade
da Famlia, cabe ao Agente Comunitrio de Sade (ACS) desenvolver atividades de promoo da
sade, de preveno das doenas e
de agravos e de vigilncia sade,
por meio de visitas domiciliares
e de aes educativas individuais
e coletivas nos domiclios e na
comunidade, mantendo a equipe
informada principalmente a respeito daquelas pessoas em situao de risco e acompanhar, por
meio de visita domiciliar, todas as
famlias e indivduos sob sua responsabilidade, de acordo com as necessidades definidas pela equipe.
No entanto, faz parte das atribuies dos demais profissionais da equipe
do PSF realizar aes adequadas s suas competncias nos domiclios,
quando indicado ou necessrio.
A visita domiciliar um momento privilegiado para o fortalecimento
do vnculo, como um elemento primordial na qualidade do cuidado.
Segundo Abraho e Lagrange (2007), na VD as relaes equipe/famlia so otimizadas, aumentando o vnculo e a responsabilidade com as
aes de sade. Segundo as autoras, a VD tem vantagens trazidas pela
aproximao com o meio ambiente do grupo familiar, tornando mais
fcil o planejamento das aes de sade; estreita o relacionamento com
a equipe de sade, devido ao fato de a ao ser menos formal; possibilita
maior liberdade para conversar sobre problemas. As visitas domiciliares
podem ser organizadas considerando seu foco (recm-nascidos, crianas com risco de desnutrio, mapeamento da imunizao, adultos que
necessitam de assistncia a domiclio), realizao de procedimentos,
busca ativa de faltosos, portadores e comunicantes de doenas sexualmente transmissveis (DST), gestantes faltosas, gestantes com gravidez
de risco, notificao de exames de risco (preventivo, por exemplo),
portadores de transtornos mentais graves e acompanhamento de aes
de sade bucal.

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Gesto do cuidado

Estes objetivos para a visita domiciliar s sero cumpridos com a participao efetiva de todos os membros da Equipe da Sade da Famlia no
processo, no podendo ser olhada como algo exclusivo do ACS.
Devem ser identificados os passos que sero seguidos em cada visita e
o tempo previsto, o melhor horrio e as prioridades definidas no plano
teraputico.
A visita domiciliar, sendo realizada sistematicamente e encarada pela
Equipe da Sade da Famlia como um momento especial de troca e de
estabelecimento de relaes de confiana, representa, no plano prtico,
uma das concretizaes de um novo modelo de ateno que considere
riscos e vulnerabilidade, que aposte em um papel mais proativo das
equipes no cuidado e de possibilidade de um maior protagonismo por
parte dos usurios e suas famlias. A fora dos modelos tradicionais, a
rotatividade dos profissionais e a existncia de equipes incompletas tm
sido obstculos para que a VD seja um dispositivo de toda a equipe,
mesmo que sendo realizada prioritariamente pelo agente comunitrio
de sade.

Para refletir
Em seu municpio ou regio, o que voc sabe sobre a realizao das
visitas domiciliares no mbito das Equipes da Sade da Famlia?
As informaes e conhecimentos acerca dos usurios e familiares so
utilizados como objeto para reflexo da equipe da ESF como um todo?

Projeto teraputico singular e discusso clnica

multiprofissional
Segundo a Cartilha do Programa Nacional de Humanizao (PNH)
denominada Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico
singular (Brasil, 2008a), o Projeto Teraputico Singular (PTS) um
conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, para um
sujeito individual ou coletivo, resultado da discusso coletiva de uma
equipe interdisciplinar, com apoio matricial se necessrio. Geralmente
dedicado a situaes mais complexas. A ideia-fora a considerao das
singularidades de cada usurio na elaborao de um plano teraputico
que resulte de uma discusso de uma equipe multidisciplinar. Segundo
o mesmo documento, o PTS tem quatro momentos: (1) o diagnstico,
que dever conter uma avaliao orgnica, psicolgica e social, que
possibilite uma concluso a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do
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usurio; (2) definio de metas, considerando que estas devem ser conversadas e negociadas com o usurio; (3) diviso de responsabilidades,
com a definio de atribuies na equipe pelas metas constantes do
plano teraputico; e (4) reavaliao das metas do PTS.
Na ateno bsica e na ateno especializada, em que a longitudinalidade mais presente e a presena do usurio no fugaz ou rpida, a
construo de um PTS no precisa ser um processo de curta durao.
A equipe deve incluir em suas reflexes no s os agravos e comorbidades apresentadas pelos usurios, seus fatores de risco e vulnerabilidade,
mas tambm seus desejos e projetos, assim como que sentido e que
representaes a doena tm para ele. Em um hospital, a permanncia
mais curta, mas os casos mais complexos podem beneficiar-se da elaborao de um PTS.

Para refletir
A gesto de casos e o PTS tm semelhanas? Quais seriam? Em seu local
de trabalho, as equipes se renem para discutir os casos e elaborar PTS?

Equipes de referncia e equipes de apoio

matricial (na ateno bsica e no hospital)
Como j vimos, o alcance da efetividade nas aes de sade um dos
grandes desafios colocados para os profissionais de sade e para os gestores. A forma pela qual as equipes de sade se organizam em uma
determinada unidade de sade um aspecto importante na qualidade
do cuidado. J vimos que o estabelecimento de vnculo da equipe com
os usurios um elemento que permite uma relao de confiana e de
responsabilizao para com as demandas dos usurios. Segundo a Cartilha da PNH Clnica ampliada, equipe de referncia e projeto teraputico singular (Brasil, 2008a), a equipe de referncia pode ser exemplificada pela
Equipe da Sade da Famlia, que referncia para uma dada populao.
Este mesmo conceito pode ser aplicado no mbito de uma unidade
tradicional da ateno bsica e em uma unidade hospitalar. Em um
hospital temos quartos e enfermarias, que esto distribudos por nvel
e tipo de cuidados ou pelas especialidades mdicas (modelo mais tradicional). Uma equipe multidisciplinar seria responsvel por um nmero
determinado de pacientes internados, responsvel pela coordenao do
cuidado em todos os espaos e ambientes que o usurio necessite transitar. Esta equipe discute os casos, assume as relaes com a rede social

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Gesto do cuidado

do paciente buscando informar, escutar e envolver na elaborao do

plano teraputico singular, coordena a utilizao de meios diagnsticos,
articula com os especialistas e profissionais organizados matricialmente,
prepara a pr-alta, elabora e trabalha com indicadores e participa dos
processos de educao permanente.
Esta equipe no s cuida, tambm faz gesto. Gesto de seus espaos
e ambientes de trabalho, das relaes de trabalho, da organizao do
cuidado. medida que estas equipes fortalecem sua capacidade de
gesto, h uma horizontalizao das relaes de poder, e os membros
da equipe podero, progressivamente, prescindir da intervenincia de
terceiros (superiores hierrquicos em cada corporao) para dialogar
sobre a organizao do cuidado (Brasil, 2008a).

Horizontalizao uma forma

de trabalho dirio (manhs, tardes
ou manhs e tardes), de carter
regular, ao longo da semana, ao
oposto da verticalizao, que se
utiliza de plantes alternados.

Por outro lado, a horizontalizao das equipes essencial para a qualificao deste processo, pois o cuidado continuado pelos mesmos profissionais oferece segurana aos pacientes, reduz a perda de informaes
e aumenta muito a interao entre os profissionais. Diferentes instituies hospitalares se utilizaram deste dispositivo na ltima dcada, com
sucessos evidentes na efetividade e na eficincia do cuidado.
A equipe de apoio matricial se relaciona com as equipes de referncia, seja no mbito de uma unidade de sade, seja no mbito de uma
rede de ateno sade. Segundo Campos e Domitti (2007), o apoio
matricial em sade objetiva assegurar retaguarda especializada a equipes e profissionais encarregados da ateno a problemas de sade.
Trata-se de uma metodologia de trabalho complementar quela prevista em sistemas hierarquizados, a saber: mecanismos de referncia e
contrarreferncia, protocolos e centros de regulao. O apoio matricial
pretende oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte tcnicopedaggico s equipes de referncia. Depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias entre os componentes de uma
equipe de referncia e os especialistas que oferecem apoio matricial.
Essas diretrizes devem prever critrios para acionar o apoio e definir o
espectro de responsabilidade, tanto dos diferentes integrantes da equipe
de referncia quanto dos apoiadores matriciais.
O apoio matricial busca personalizar os sistemas de referncia e contrarreferncia, ao estimular e facilitar o contato direto entre a referncia
encarregada do caso e o especialista de apoio. A deciso sobre o acesso
de um caso a um apoio especializado seria, em ltima instncia, tomada
de maneira interativa, entre profissional de referncia e apoiador.
A atuao desta equipe matricial pode se dar em reunies regulares e
de forma cada vez mais possvel e necessria, utilizando ferramentas de
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comunicao via web ou telefnicas, pois muitas vezes as equipes de

referncia e as equipes matriciais podem estar separadas por dezenas
ou at centenas de quilmetros.
Um bom exemplo o Ncleo de Apoio Sade da Famlia, com uma
composio varivel de profissionais mas com foco no suporte qualificado aos membros da Equipe da Sade da Famlia, para o manuseio
de casos que envolvam outros conhecimentos e outros saberes profissionais. Nesta proposta fica destacado tambm o aspecto pedaggico da
proposta de equipe matricial, pois seu foco a qualificao da equipe
para que esta possa oferecer um cuidado mais integral.
Diversas formas de atuao podem se dar no que diz respeito equipe
de apoio matricial: (1) atendimento de casos ou uma interveno conjunta; (2) atendimento pela equipe de apoio matricial com garantia de
comunicao entre as equipes e de pactuao quanto ao seguimento
do paciente dessa forma colaborando para que a equipe de referncia
continue acompanhando o usurio, mesmo que ele comparea periodicamente ao especialista; e (3) troca de conhecimento e de orientaes,
com permanncia do paciente sob os cuidados da equipe de referncia.
Tambm no hospital, os especialistas e os profissionais de sade podem
se organizar como equipes de apoio matricial. Muitas vezes, ainda que
na mesma instituio, o contato das equipes responsveis pelo paciente
com um especialista se d por meio de papel, no caso, o famoso pedido
de parecer, sem prazos de resposta e, principalmente, sem o comprometimento do especialista em resolver o caso. A definio de equipes
matriciais pode favorecer uma atuao mais conjunta, principalmente
para a elaborao dos PTSs. Esta participao pode ser inicialmente
orientada por protocolos de avaliao de risco, que contribuam para
definir riscos e necessidades de cuidado.

Para consolidar seus conhecimentos

1. Considerando o que discutimos neste captulo e o caso de Ana,
apresentado nessa unidade, reflita sobre as unidades de sade em seu
territrio, procurando resgatar os problemas na gesto do cuidado ao
longo da trajetria de Ana.
2. Escolha um dos problemas identificados e elabore uma proposta de
melhoria da qualidade da gesto do cuidado que se traduza em novos
arranjos organizacionais e no emprego de ferramentas de gesto da clnica.

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Gesto do cuidado

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