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Clasificacion
De
Enfermedades
Cerebrovasculares
Isqumico
Las
Aterotrombtico
Lacunar
Emblico Cardiognico
Causa no precisada
Otras
Hemorrgico
Intraparenquimatoso
Sub-Aracnoideo
Mas
del
85%
de
los
ACV
hemorrgicos y 45% de los
isquemicos estn vinculados de
algn modo con la hipertensin
arterial.
Serios daos en la pared
arterial (arterioesclerosis), con
dilataciones
segmentarias
especialmente en el territorio de
la arteria silviana y muy
especialmente en las tlamoestriadas.
Arterias
tortuosas
y
se
presentan
placas
duras
y
blandas, que a la vez se pueden
complicar con obstrucciones o
migraciones
de
elementos
provenientes de su ulceracin,
generando
embolias
ha
distancia.
??La
hipertensin
arterial
prepara
y
ejecuta
la
hemorragia cerebral ??
Las caractersticas clnicas ms
frecuentes del ACV, corresponden
generalmente a la aparicin sbita
de cualquiera de los sntomas
siguientes:
Debilidad o torpeza en un lado
del cuerpo
Vrtigo o inestabilidad
Alteraciones de la sensibilidad
Conducta Mdica en el ACV:
Cefalea severa
Depresin de la conciencia
Nausea y vmito
Diplopia horizontal
Papiledema o hemorragias
retinianas
Fotofobia
Ocasionalmente
midriasis
unilateral asociada incluso a un
tercer par completo (ruptura de
aneurisma de A. Comunicante
posterior)
Realizar TAC
urgencia
de
Si
aparece
depresin
de
la
conciencia antes de las 24 hs de
ACV puede sospecharse:
Hemorragia
Hipoxia
aumento
de
la
presin
intracraneana
crisis epilptica
ACV Hemorrgico
Factores
de
riesgo
(no
modificables)
Edad
Sexo
Constitucin
Antecedentes familiares
Raza
Factores de riesgo (modificables)
Obesidad
Dislipidemias
Tabaquismo
Stress
Sedentarismo
Otros factores de riesgo
Trastornos hemorrgicos y de
la
sangre:
coagulacin
intravascular,
diseminada,
hemofilia, anemia drepanoctica, leucemia,niveles reducidos
de plaquetas en la sangre.
Consumo
de
aspirina
o
medicamentos anticoagulantes
(diluyentes sanguneos)
Aneurismas
arteriales
micoticos (ramas secundarias)
Malformaciones
arteriovenosas
Vasculitis
Traumas
Discrasias sanguneas
Tumores
Anticoagulacion
Uso de cocana
Formas Clnicas
Intra parenquimatosas
Subaracnoideas
Mixtas
ACV Intra parenquimatoso
Afecta quinta y sexta dcada de la
vida, evocan el clsico ?? derrame
cerebral?, agudo, fulminante,
sorprende al paciente en plena
actividad o esfuerzo, con hemipleja, alteraciones de la conciencia.
87% de los pacientes tienen
antecedente
de
hipertensin
arterial desconocida, no tratada o
mal tratada.
ACV Subaracnoideo
Es la variedad de adolescentes y
adultos jvenes, consiste en la
irrupcin aguda de la sangre en el
espacio subaracnoideo, predomina
en las rupturas de aneurismas del
polgono
de
Willis.
Se inicia con una cefalea aguda de
gran intensidad con sndrome
menngeo,
vmitos
centrales,
fotofobia y raquialgia.
ACV Mixto
Es una combinacin de las dos
formas anteriores y son por lo
general
formas
intra
parenquimatosas
volcadas
al
espacio
subaracnoideo
o
malformaciones arteriovenosas.
ACV
Hemorrgico
Intraparenquimatoso
Cuadro clnico
Cuadro
fulminante,
agudsimo
(ictus) que sorprende al individuo
en plena actividad, por lo general
Hipertensin
arterial
al
ingreso
Alteracin de conciencia
Dficit
motor
evidente,
hemipleja facio braquio crural
Ausencia
de
trauma
o
intoxicaciones
Topografa
La
mayora
de
las
hemorragias
intra
parenquimatosas se localizan en
cpsula
interna
y
ncleos
basales (75%)
Arterias
penetrantes
lesionadas por HTA: Putamen,
Tlamo,
Protuberancia,
Cerebelo,
Lobar
(angiopata
amilodea en ancianos).
Otras localizaciones son (25%):
Frontales:
predominan
la
confusin,
excitacin
psicomotriz, alucinaciones, foco
Si el TAC muestra
intracerebral:
hemorragia
Salvar la vida
Atenuar la magnitud del dao
enceflico
Evitar nuevas hemorragias
Prevenir secuelas
Asegurar
las
funciones
bsicas: reanimacin, masaje
cardiaco, respiracin boca a
boca, intubacin aspiracin de
secreciones, etc.Canalizacin pluriorificial
Cabecera elevada a 30 grados
Sintomtico
(analgesia,
antitrmicos, sedacin)
Tratar la hipertensin arterial
solo si supera los 220 mm de
Hg.
Evaluar derivacin a centro de
mayor complejidad. Sobre todo
si
hay
compromiso
de
conciencia, progresin del dao
neurolgico, anisocoria, fracaso
en el control de la hipertensin
arterial
o
dificultades
respiratorias
Tamao de la misma
Intensidad y duracin de la
crisis hipertensiva.
ACV
Hemorrgico
Subaracnoideo (HSA)
Diagnstico
Lo
ms
importante
es
pensar
en
su
existencia
Estar muy atento a:
Si la deteccin es tarda o
retrospectiva se debe aconsejar la
consulta inmediata a un centro
especializado con traslado en
ambulancia con el paciente en
reposo absoluto
Diagnstico Diferencial
1Con
etiologas
infecciosas
causantes de sndrome menngeo,
especialmente
meningitis
purulentas:
Iniciacin ms brusca
Buen estado de salud previo
Cefalea muy intensa
Ausencia de sndrome general
infeccioso
Puncin
lumbar
LCR
hemorrgico
2- Con cuadros productores de
dficit de conciencia con o sin
signos focales neurolgicos:
Procesos
infecciosos,
menningoencefalitis o abscesos:
predomina lo sptico, no hay un
comienzo hiperagudo y la
cefalea no es brusca y de tan
marcada intensidad, faltan los
antecedentes vasculares
TCE:
es
la
causa
ms
frecuentes
de
hemorragia
subaracnoidea, hay signos de
violencia
y
antecedentes
traumticos
3- Con cefaleas benignas tales
como
migraas
y
cefaleas
tensinales
Diagnstico
Tomografa
Computarizada
Puncin Lumbar
Arteriografa de
vasos
Axial
Etiologa y Epidemiologa
La principal causa de HSA es
la rotura de un aneurisma
intracraneano
Los
aneurismas
arteriales
congnitos
son
dilataciones
debidas a ausencia congnita
de
la
capa
media
y
o
remanentes embriologicos, que
por lo general son pediculados y
asientan en su mayora en el
polgono de Willis
Predomina en la cuarta y
quinta dcada de la vida, con
leve
predominio
del
sexo
femenino 3:2
cerebral
Clnica
En algunas oportunidades y
dado el crecimiento de estas
malformaciones
congnitas
pueden
dar
sntomas
neurolgicos
que
resulten
evocadores de su presencia
La
localizacin
ampliamente
preponderante de los Aneurismas
intracraneanos es en el polgono de
Willis, situado en la base del crneo
y dentro de el:
33 % Sifn carotideo
Si el TAC muestra
subaracnoidea:
hemorragia
Solicitar
Panangiografa
cerebral
Escala
de
Fisher
(Para evaluar vasoespasmo post
HSA)
Escala de Fischer
Clipado
Embolizacin
Evolucin
Complicaciones
3dias)
tempranas
Edema
cerebral
desplazamientos
Resangramientos
Hidrocefalia aguda
Disritmias cardiacas
(0con
Disfuncin respiratoria
Edema pulmonar
Complicaciones mediatas (4-14 das)
Vasoespasmo
Resangramiento
Hipovolemia
Hiponatremia
Hidrocefalia subaguda
Neumona
Complicaciones tardas (>15 das)
Hidrocefalia crnica
Neumona
Embolismo pulmonar
Resangramiento
Vasoespasmo cerebral
Disbalance hidroelectroltico
Factores asociados al resangrado
Edad avanzada (> 70)
Das 0-1 de la Hemorragia
Subaracnoidea
Asociada
a
hipertensin
arterial sistmica
Suspensin brusca de la
terapia antifibrinoltica
Intubacin abrupta
Factores
que
predisponen
la
aparicin de vasoespasmo
Grandes
hemorragias
que
llenan las cisternas basales
Hiponatremia
(
Sndrome
cerebral de perdida de sal)
Hemorragia
Subaracnoidea
recurrente
Agentes antifibrinolticos
Hipotensin
arterial
( Disminucin de volumen
intravascular
o
inducida
farmacolgicamente)
Presin
intracraneal
aumentada
La mortalidad asciende a:
20-25% en las prximas 48
horas
Sin tratamiento
Recidiva de la hemorragia; en
general mas grave que la inicial,
se estima entre el 3 y el 5% el
riesgo anual
? Dficit
neurolgico
agregado
por
embolias
generadas
en
el
saco
aneurismtico que se impactan
a distancia
Oclusiones
vasculares
de
vasos
donde
asienta
el
aneurisma
los cavernomas
las malformaciones venosas
las fstulas arteriovenosas
durales
Dependiente de la gravedad
del cuadro inicial:
Dependiente de la localizacin
y tamao
Experiencia
del
centro
especializado
Experiencia
de
los
neurocirujanos tratantes
las
verdaderas
malformaciones arteriovenosas
Clnica
La lesin est presente desde el
nacimiento, el comienzo de los sntomas se produce habitualmente
entre los 10 y 30 aos.
La cefalea recurrente es una queja
frecuente.
Pueden producir clnica neurolgica
a travs de diversos mecanismos:
En primer lugar la ruptura
puede producirse en el espacio
subaracnoideo, en los ventrculos
cerebrales,
pero
se
produce con mayor frecuencia
en el parnquima cerebral.
En ausencia de hemorragia,
crisis epilpticas, un defecto
neurolgico
progresivo
se
desarrolla como consecuencia
de un fenmeno de robo del
flujo
sanguneo
o
como
consecuencia de un efecto de
masa de la malformacin.
Se presentan en el 0,1% de la
poblacin, una prevalencia 10
El
riesgo
promedio
de
sangrado se ha evaluado en
numerosos estudios de historia
natural, estimndose en el 2-3%
anual.
ventrculo (10%)
Diagnstico
Tratamiento
MAV - Embolizacin
Depende
de
factores
dependientes del riesgo vital del
sujeto
y
de
factores
Pronstico
Sin tratamiento:
Con tratamiento:
Se
evitan
recidivas
hemorrgicas
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