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Embarazo Eutcico
Caso clnico 2
Trabajo de parto
Paciente femenino de 25 aos, secundigestante con embarazo de 39 semanas
por FUM y por ecografa de I trimestre, realiz 7 consultas prenatales, todos los
paraclnicos normales, consulta por cuadro clnico que inici hace 4 horas
dolor tipo contraccin que se ha incrementado de intensidad, sin perdidas
vaginales, sin cambios en el estado general, con movimientos fetales
presentes.
AP: negativos
AGO: G2 P1 A: 0 C: 0 Sin mtodo de planificacin. Embarazo deseado.
EF: buenas condiciones generales, afebril no disnea FC: 78 FR: 16 PA: 110/70
Cardiopulmonar sin cambios
Abdomen: tero grvido con FU: 35 cm fetocardia de 140min, con actividad
uterina de 3/10/ 35 seg de duracin de buena intensidad, longitudinal, ceflico,
dorso derecho.
Ext no edema
Diagnstico
Embarazo de 39 semanas
Trabajo de parto activo
Se hospitaliza para atencin del parto
Nombre:
Torres de la Cruz Daniela
Domicilio:
San Mateo Ixtlahuaca
Persona responsable del paciente:
Lpez Gonzlez Abraham
VALORACIN
(Datos objetivos
o subjetivos)
DIAGNSTIC
O DE
ENFERMERA
NANDA
(Formato
PES)
DOMINIO: 12.
Confort
CLASE: 1.
Confort Fsico
PROBLEMA DE
SALUD: Real
(00132) Dolor
Agudo:
Contracciones
Uterinas
relacionado
con Agentes
fsicos y
qumicos
manifestado
por informe
verbal del
dolor,
inquietud,
intranquilidad,
gemidos,
conducta
defensiva e
irritabilidad
Dx. Mdico:
Diarrea con deshidratacin
Fecha de la prxima visita domiciliaria:
Fecha y hora :
28/05/16 23 hrs
PLANEACIN
RESULTADO
(NOC)
DOMINIO: 05
Salud percibida.
CLASE: V.
Sintomatologa
(2102) Nivel del
dolor
(NOC: 2014.,
436)
INDICADORES
(NOC)
DOMINIO: 04
conocimiento y
conducta de la
salud
CLASE: Q.
Conducta de la
Salud
(1605) Control
del dolor
160502 Reconoce el
comienzo del dolor
(contraccin)
160504 utiliza
medidas de alivio no
analgsicas
160513 Refiere
cambios en los
sntomas al personal
sanitario
ESCALA LIKERT
3
4
Grave
Sustanc
ial
X
X
X
Desviacin
Grave del
Rango
Normal
Modera
do
Leve
Ningu
no
Desviacin
moderada del
Rango Normal
Desviacin
leve del
Rango
Normal
Sin
Desviacin
del Rango
Normal
Desviacin
sustancial del
Rango Normal
Nunca
demostrado
Raramente
Demostrado
A veces
demostrado
X
X
Frecuentem
ente
demostrado
Siempre
demostrado
X
X
(NOC: 2014.,
248)
PUNTUACIN INICIAL:
28
PUNTUACIN
MXIMA:45
EJECUCIN
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA (NIC)
LIKERT
(NANDA:
2014., 476)
HORA
PA: 110/70
FU: 35 cm
fetocardia de
140min,
actividad uterina
de 3/10/ 35 seg
feto:
longitudinal,
ceflico, dorso
derecho.
FECHA
EVALUACIN
ANLISIS
CAMPO: 05 Familia
CLASE: W Cuidados de un
nuevo bebe
TIPO DE INTERVENCIN:
Independiente
6656 Vigilancia al final del
embarazo
(NIC, 2014; 436-437)
CAMPO: Fisiolgico
complejo
CLASE: H Control de
frmacos.
TIPO DE INTERVENCIN:
Interdependiente
2380 Manejo de la
medicacin.
(NIC, 2014; 284)
OBSERVACIONES:
Nombre y firma del estudiante de enfermera: Carrillo Prisciliano Adareli
2
9
/
0
5
/
1
6
0
1
:
3
6
hr
s
2
7
El paciente evoluciona
favorablemente durante el
trabajo de parto seguir en
observacin