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1.
Dados do paciente:
Nome completo ___________________________________________________
Idade: ___________ estado civil ______________________________________
Nvel de escolaridade: ______________________________________________
Profisso: ________________________________________________________
Endereo:
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Naturalidade: _____________________________________________________
Composio familiar:
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Religio
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Telefone para contato
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2.
A)
Comeando a entrevista:
J fez terapia antes ou a primeira vez?
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B)
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D)
sua
experincia:
pensamentos,
reaes
fsicas,
humores
comportamentos.
E)
A forma como voc est se sentindo nos ltimos dias, j vem lhe
incomodando a mais tempo? Se sim, aconteceu algo mais especfico que o levou
a procurar ajuda somente agora?
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F)
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G)
H)
Descreva sua rotina da hora que acorda a hora que vai dormir (incluir os
fins de semana)
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I)
J)
uma violncia a outra pessoa ou ficar sabendo de algo terrvel que aconteceu a
algum prximo a voc. Em algum momento durante a sua vida, algum deste
tipo de coisas aconteceu a voc? Obs.: em caso afirmativo, listar os eventos
(tipo, data que aconteceu, idade que tinha.
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- Caso tenha listado algum evento: s vezes as coisas ficam voltando em
pesadelos, flashbacks ou pensamentos dos quais voc no consegue se livrar.
Isso j aconteceu ou acontece com voc? Com que frequncia?
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- J teve problemas com a lei? J foi preso? Por qual motivo?
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- J fez ou faz uso de drogas? Qual? Frequncia de uso?
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L)
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- J recebeu tratamento psiquitrico?
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- Alguma doena hereditria na famlia? Qual?
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- Algum problema psicolgico na famlia? Qual?
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- Toma algum medicamento regularmente? Qual? A quanto tempo e para
que? Com que frequncia (dose)?
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M)