You are on page 1of 1

RUJUKAN INTERNAL

Pel. Umum

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Pel. KIA/KB

Nama

: .......................................................................

Umur

: .......................................................................

Pel. PAL

Keluhan

: .......................................................................

Pel. Gizi

Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut

Pel. Gigi

Pel. Klinik
Sanitasi
Pel. Konsul
Remaja
Pel.
Laboratorium
Ruang Tindakan

Petugas Ruang, ....................................

( _________________ )

RUJUKAN INTERNAL

Pel. Umum

Bersama ini kami kirimkan pasien :

Pel. KIA/KB

Nama

: .......................................................................

Umur

: .......................................................................

Pel. PAL

Keluhan

: .......................................................................

Pel. Gizi

Mohon untuk pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut

Petugas Ruang, ....................................

( _________________ )

Pel. Gigi

Pel. Klinik
Sanitasi
Pel. Konsul
Remaja
Pel.
Laboratorium
Ruang Tindakan

You might also like