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bacteriano, asociado a un nmero variable de otros determinantes genticos, entre los que
pueden encontrarse secuencias de origen plasmdico, transposones, secuencias de
insercin y, por lo tanto, genes que contribuyen a expresar resistencia a los antibiticos no
-lactmicos. Esta zona gentica que acompaa al gen mecA, en funcin de su
composicin, presenta una tamao variable entre 20 y 40 kb. La transcripcin del gen mecA
genera una protena, PBP2a PBP2, con actividad transpeptidasa y muy baja afinidad por
los antibiticos -lactmicos. En presencia de estos antibiticos, todas las PBP de S. aureus
estn inhibidas, a excepcin de la PBP2a, la cual sera responsable de seguir adelante con
la sntesis de la pared celular bacteriana. Por lo tanto, los estafilococos portadores del gen
mecA y de su protena PBP2a deben considerarse resistentes a todos los antibiticos lactmicos sin excepcin, incluyendo carbapenemas y cefepime.
Las cepas causantes de brotes intrahospitalarios de SARM durante los aos 1990-95
se caracterizaron por presentar resistencia a mltiples grupos antibiticos: macrlidos,
tetraciclinas, aminoglucsidos, quinolonas o rifampicina. Esta situacin fue similar en
muchos otros pases. As, la estirpe conocida como clon ibrico, denominada as por haber
sido descrita inicialmente en nuestro pas, se haba diseminado por otros pases de Europa,
como Portugal, Escocia, Italia, Blgica o Alemania, y en los Estados Unidos. Dicho clon,
adems de presentar caractersticas genotpicas comunes (figura 1), era homogneamente
resistente a la meticilina y presentaba resistencia a casi todos los antibiticos disponibles en
la prctica clnica, a excepcin de los glucopptidos y el cotrimoxazol.
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Nrdicos, aplicaron estrategias iniciales mucho ms drsticas (search and destroy) con una
bsqueda muy activa y eliminacin de casos de SARM. En un contexto de mayor control y
menor consumo hospitalario de antibiticos, el impacto de estas cepas fue mucho ms
limitado, consiguiendo dichos pases un control ejemplar de la situacin. El estudio de
Cercenado et al., dibuj un mapa sobre la prevalencia del SARM en Espaa en 1996, con
un 18% de cepas de S. aureus resistentes a la meticilina, pero con amplias variaciones
geogrficas segn las diferentes comunidades. As, en Catalua y en la Comunidad de
Madrid, las tasas de prevalencia se situaban alrededor del 30%, mientras que en la
Comunidad Valenciana, Galicia y Canarias la frecuencia era mucho menor.
Cambios detectados en la epidemiologa del SARM
Como ya se ha comentado, a mediados de la dcada de los noventa, y en un
intervalo de tiempo corto, se observaron unos cambios notables en la epidemiologa clnica
de los SARM con el reemplazo del clon ibrico por un nmero limitado de clones que
tambin mostraron carcter dominante. La mayor sensibilidad antibitica de stos, permita
disponer de mejores opciones teraputicas, como determinados aminoglucsidos,
rifampicina, clindamicina, etc. Uno de los principales cambios que se observaron en el
mbito hospitalario, en primer lugar, fue que los brotes evolucionaban a una situacin de
endemia crnica de intensidad variable en funcin de la presin de las medidas de control y,
en segundo, que las UCI dejaban de ser el epicentro de la endemia, para convertirse
muchas veces en los servicios receptores de pacientes con SARM.
Desde la Unidades de Control de Infeccin tambin se empezaron a detectar, con
progresiva frecuencia, pacientes que ingresaban en los hospitales presentando muestras
clnicas positivas para SARM. Un anlisis ms detallado de estos casos mostraba que, en
general, eran pacientes con ingresos hospitalarios frecuentes, que podan haber estado
colonizados por SARM en anteriores ingresos, o bien eran pacientes que procedan de
residencias geritricas o centros socio-sanitarios asistidos. Es decir, el hospital dejaba de
ser, en algunas circunstancias, el epicentro del SARM y formaba parte de una estructura
formada por l mismo, los centros socio-sanitarios y los ambulatorios, por donde se mova
una poblacin flotante de pacientes colonizados por SARM. Los factores de riesgo
relacionados con la infeccin aparentemente extrahospitalaria por SARM fueron bien
establecidos:
centros con poblaciones hospitalarias especficas, como los parapljicos y los centros de
hemodilisis, pueden convertirse fcilmente en reservorios de SARM. Con frecuencia, estos
pacientes son portadores de sonda urinaria y de otros dispositivos, como sondas de
nutricin enteral o gastrostomas percutneas, y pueden desarrollar infecciones por SARM
en estas localizaciones, precisando muchas veces el traslado a centros de agudos.
Los pacientes en dilisis merecen un comentario especial. Son portadores nasales
de S. aureus en un porcentaje mayor al del resto de la poblacin y, por lo tanto, con mayor
riesgo para colonizarse por SARM cuando entran en contacto con dicho microorganismo.
Adems, frecuentemente, son portadores de catteres vasculares para la dilisis y el riesgo
de desarrollar bacteriemia se multiplica en estas condiciones. En nuestra experiencia, esta
poblacin es la que presenta con mayor frecuencia infecciones graves por SARM en
pacientes que no estn hospitalizados.
Recientemente, se han descrito en diferentes pases dos circunstancias nuevas
relacionadas con la epidemiologa clnica del SARM. La primera es la aparicin de
infecciones por cepas de este tipo en poblaciones peditricas no relacionadas, esto es, sin
que los nios hayan tenido, aparentemente, contacto con el mbito sanitario; es decir, sin
que presentaran ninguno de los factores de riesgo tradicionales para SARM. En este
sentido, pareceran autnticas infecciones adquiridas en la comunidad. La segunda
circunstancia llamativa ha sido la descripcin de pequeos brotes de infecciones por SARM,
en poblaciones de la comunidad relativamente cerradas, como equipos de atletas o
instituciones para personas discapacitadas. Seguramente estos ltimos casos guardaran
una cierta relacin con la mayor capacidad de transmisin que se ha observado en algunos
clones de SARM, e indicara una progresiva implantacin de estas cepas en la comunidad.
Ninguna de estas circunstancias se ha descrito en nuestro mbito todava.
RECOMENDACIONES PARA EL CONTROL DE LA DISEMINACIN DE LOS SARM
Los cambios producidos en la epidemiologa clnica de los SARM durante estos
ltimos aos han obligado a plantearse, de forma individualizada y dinmica, los programas
de control. En primer lugar, sera interesante resaltar que, si bien se ha producido una
substitucin del clon ibrico por otros clones, stos han demostrado una capacidad de
penetracin en los hospitales, como mnimo igual a la que posea el anterior clon. En
consecuencia, las medidas de control aplicables para ste tendran que ser aplicadas
tambin para los clones que le han reemplazado.
Los programas de control se han basado tradicionalmente en tres aspectos
diferentes:
a) Sistemas de vigilancia. Tienen como objetivo detectar a los pacientes infectados o
colonizados por SARM y al personal sanitario colonizado. Por lo general, se realiza
diariamente, mediante el seguimiento de las muestras positivas a travs del
laboratorio de Microbiologa. El sistema de vigilancia incluye, adems del control de
las muestras clnicas positivas para SARM, la bsqueda prospectiva de pacientes en
reas de riesgo como las UCI, o la deteccin de portadores entre el personal
sanitario cuando existen diversos casos relacionados en una misma unidad.
Tambin incluye la vigilancia de los reingresos de pacientes colonizados con
anterioridad mediante la prctica de cultivos de control.
b) Medidas de aislamiento. Tienen como meta evitar la transmisin cruzada de
paciente a paciente a travs del personal sanitario. Las medidas de aislamiento de
contacto incluyen el uso de bata y guantes para el contacto directo, y el uso de
mascarilla en el caso de traqueotomas o heridas infectadas.
c) Tratamiento de los portadores de SARM. Pretende disminuir el reservorio
bacteriano, descontaminar a los pacientes y evitar nuevas infecciones por SARM en