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Mdulo1Ciruga

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Vervideo

Elobjetivogeneralenelbloquedemedicinaquirrgica(ciruga)esqueelalumnocomprenday
establezcalasmedidasteraputicasdediagnsticoyprevencinalriesgoencircunstanciasdiferentesde
lapatologaquirrgicamscomnenlapoblacinmexicanaypodriniciarconeldesarrollode
competenciasqueseajustenasuentorno.
INICIOANGIOLOGA.Dr.RobertoSerrato.Patologasarteriales Vervideo
Objetivo:Reconocer,diagnosticaryreferiroportunamentelasenfermedadesqueafectanalsistema
arterial

Insuficienciaarterialaguda
Definicin
Eselresultadodeldeteriorosbitoenlairrigacindeuntejido,rganooextremidad.Setrata
de una entidad poco frecuente con una incidencia de 14:100,000 para miembros plvicos y
2.4:100,000paramiembrostorcicos.
Sedistinguen3etiologas:
Por
Embolismo Siendoeldeorigencardacoelmscomn.

Portrombosis Enlaquedestacalatrombosisenunsegmentopreviamenteafectadopor
insitu
aterosclerosis.
Por
Enlaquesepuedeencontrarseccindelaarteriaotrombosisposteriora
Traumatismos lesinporelongacindelamisma.
Enelcasodelosmiembrosplvicosel41%esporTrombosisyel38%porEmbolismoenlos
miembrostorcicosel90%sondebidoaEmbolismo.
Fisiopatolgicamente al interrumpirse la irrigacin se inicia una serie de procesos
fisiopatolgicos por falta de oxgeno y sustrato energtico que culmina con la disfuncin y
muerte celular afectndose inicialmente los tejidos ms sensibles (nervios) y siendo ms
resistenteslapielyelmsculoestriado.

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Cuadroclnico
Se presenta de inicio sbito con las 6 Ps (por sus siglas en ingls): dolor (pain), palidez,
ausencia de pulsos (pulselessness), poiquilotermia, parestesias y por ltimo parlisis. Es
importanterecordarqueloscuadrosporembolismosepresentanmsfloridosygeneralmente
enpacientesconantecedentedearritmiascardacas(lamscomneslafibrilacinauricular)
y que en los casos por trombosis puede ser de inicio ms insidioso en un paciente con
claudicacin previa o factores de riesgo para enfermedad aterosclerosa (DM2, HAS,
tabaquismo,dislipidemia).
Cuando se presenta anestesia y parlisis se considera que la extremidad tiene isquemia
irreversible.
Diagnstico
El diagnstico es eminentemente clnico con las 6Ps, sin embargo en casos dudosos se
pueden solicitar USG doppler, angiotomografa o arteriografa para corroborar el diagnstico
siemprequenoseretraseeltratamientodeunaextremidadconamenazainmediata.
LaclasificacindeRutherforddistinguelascategorasIparaunaextremidadviable,IIparauna
extremidad amenazada (IIa para cuando requiere intervencin pronta y IIb para cuando se
requieredeintervencininmediata)yIIIcuandosepresentaisquemiairreversible.
Tratamiento
Esquirrgicocontromboembolectomayencasosseleccionadospuederealizarsetrombolisis
farmacolgicaofarmacomecnica(endovascular).Lomsimportanteeslaoportunidadenel
tratamientoyaqueunaextremidadenriesgorequieredetratamientoinmediato,denoseras
en aproximadamente 68 horas, se pueden presentar cambios hacia isquemia irreversible y
requerirdeamputacin.
Complicaciones
A nivel local se puede presentar sndrome compartamental y a nivel sistmico puede
presentarse sndrome de isquemia reperfusin una vez que se restablece la circulacin a la
extremidadafectada.
Pronstico
El pronstico depende en gran medida de la etiologa, caractersticas y comorbilidades del
pacientepresentndoseunamortalidadperioperatoriadel2530%ysupervivenciaa5aosde
56% para la insuficiencia arterial de los miembros plvicos. Es una causa poco frecuente de
amputacinenlapoblacingeneral,sinembargoenpacientesafectadossieltratamientono
esoportunoentodosloscasosllevaraunaisquemiairreversibleynecesidaddeamputacin.

Casoclnico1
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Masculinode68aos,cuentaconantecedentedesndromemetablicoyfibrilacinauricular
entratamientoconacenocumarinadeformairregular,conltimocontroldeINRhace6meses
en1.4.Ingresaalserviciodeurgenciaspresentandodolorintensoquerefiereincapacitanteen
miembroplvicoizquierdoaproximadamenteaniveldelarodilla,acompaadodeparestesias
tipohormigueoyrefierefrialdaddelaextremidadcomentada.Alaexploracinfsicadirigida
encuentra ruidos cardacos arrtmicos, con una frecuencia cardaca aproximada de 130 x,
miembro plvico izquierdo con palidez +++ hasta tercio inferior del muslo, pulso femoral 1/2,
pulsopoplteo0/2,tibialanterior,posteriorypedio0/2,llenadocapilarde4s,poiquilotermiaen
lamismalocalizacin,hipotona,hipotrofismo,FM4/5,REMs2/4,hiposensibilidadL4L5,L5
S1.

Pregunta1

Pregunta2

Pregunta3

Pregunta4

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ACTIVIDAD154:Video

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Vervideo

En el siguiente vdeo observa la resolucin del caso clnico. Recuerda que estamos en
contactoatravsdelosforos,chatowebinarencasodequesurjaalgunaduda.
ACTIVIDAD155:Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Insuficiencia arterial aguda, por favor
participaenelforo.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientasclic en foro subtema: "Insuficiencia arterial
aguda".
ACTIVIDAD156:Ficha
Una vez revisado el contenido (lectura) y el caso clnico, elabora una ficha tcnica del
subtema.
Las fichas tcnicas debers conservarlas para ir creando un historial de los temas vistos en
estecurso,noesnecesarioquelasenvesaltutor.

Enfermedadarterialperifrica
Esunadelasmanifestacionesclnicasdelaaterosclerosisqueafectaalaaortaabdominaly
susramasterminalessecaracterizaporestenosisuoclusindelaluzarterialporplacasde
ateroma originadas en la ntima que proliferan hacia la luz arterial provocando cambios
hemodinmicos que se traducen en disminucin de la presin de perfusin y dan lugar a
isquemiadelostejidos.
Epidemiologa
Prevalenciaenpoblacingeneral310%yaumentahastael20%enmayoresde70aos.Slo
el12.5%estndiagnosticados.
Fisiopatologa
Sehapropuestodiversasteorasparalaformacindelaplacadeateroma(teoralipdica,de
respuesta a la lesin endotelial, monoclonal, infiltrativa y trombognica), sin embargo todas
convergenenquesepresentaunadisfuncinydaoendotelialcrnicopordiversosfactores:
tabaquismo, hipertensin, diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia, virus,
toxinas,reacciones inmunesy factoreshemodinmicos, loquedesencadenaelatrapamiento
de lpidos por macrfagos (clulas espumosas) y posterior proliferacin de la estra grasa y
acmulo de lpidos hasta formar una placa que progresa hasta condicionar una estenosis
crtica, momento en que se vuelve clnicamente manifiesta por la isquemia de los territorios
perfundidosporlaarteriaafectadadandolugaraclaudicacinintermitenteoisquemiacrtica.

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Figura: Principales factores de riesgo asociados con el desarrollo de enfermedad arterial perifrica. Se muestra la
importanciarelativa(oddsratio)yelintervalodeconfianzaal95%paralosprincipalesfactoresderiesgo.Adaptado
deFowkesetal.

Cuadroclnico
Solo 2530% son sintomticos, de los cuales la mayora se presentan con claudicacin
intermitenteysolo13%conisquemiacrtica.
Claudicacinintermitente: Es el dolor generalmente de caracterstica punzante, opresivo o
tipocalambreenundeterminadogrupomuscularquesedesencadenaconungradoespecfico
deactividadfsica(reproducible)yqueremiteconelreposoenuntiempoconstante(TASCII:
10min).
Laisquemiacrticasedefinecomoeldolorseveroenreposoquerequieredeadministracin
deopioidesconunaduracinmnimade2semanas(conpresinentobillode<50mmHgo
<70mmHgcuandoseasociaalesionescutneas)ounITB<0.3.
A la exploracin fsica se puede presentar ausencia de pulsos (no es indispensable ni
patognomnica), hipotrofia de la extremidad afectada as como prdida de los anexos
cutneos(ausenciadevello).
Diagnstico
ndicetobillobrazo: Es una prueba diagnstica, se recomienda su realizacin en pacientes
de5069aosasintomticosconfactoresderiesgoyentodoslospacientes>70aos.Sies
<0.9esdiagnsticodeenfermedadarterialperifrica.Pruebaenbandasinfin:A3.2km/hcon
inclinacin de 12 por 5 minutos, si hay disminucin de >15% del ITB basal se considera
diagnstica. Otros estudios tiles son el USG dplex y determinacin de presiones
segmentarias (no invasivos) angiotomografa, angiorresonancia magntica y angiografa
(invasivos) considerando estos ltimos solo en pacientes que se sometern a intervencin
quirrgica.
Diagnstico diferencial: Claudicacin neurgena (radiculopatas, lumbociatalgia),
claudicacin osteomuscular, gonartrosis, coxartrosis, sndrome compartimental crnico,
atrapamientodelapopltea,miositis,quistedeBaker.
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Tratamiento
Abandonodefinitivodeltabaquismo
Farmacolgico, para claudicacin intermitente: cilostazol 100 mg VO c/12h, como alternativa
pentoxifilina400mgVOc/8h
Nofarmacolgico,paraclaudicacinintermitente:Marchametdicaprogresiva(duracin3060
minutosalda3vecesporsemana),medidasdehigienearterial,prevencin2:ASA80150
mgVOc/24hoclopidogrel75mgVOc/24h.Estatinas(pej.atorvastatina1020mgVOc/24h).
Iniciar antibitico (dicloxacilina 500 mg VO c/6h x 10 das) en caso de presentar lceras con
evidenciadeinfeccin.
Quirrgico: Revascularizacin abierta o endovascular est indicado en pacientes con
claudicacinincapacitanteoisquemiacrtica.
Referiralospacientesconfactoresderiesgoyclaudicacinintermitentea2nivel.
Referiralospacientesconisquemiacrticaalangilogo.
Prevencindecomplicaciones
Inspeccinregulardelospiesparadetectarlesionesisqumicas.
Controldecomorbilidades.
Pronstico
Enclaudicadoresmortalidada5aosde1015%(lamayoraporcausascardiovasculares)y
hasta 10% progresarn a isquemia crtica. En pacientes con isquemia crtica a 1 ao tienen
mortalidadde25%y30%requerirunaamputacinmayor.

Casoclnico2
Se presenta a su Centro de Salud paciente Masculino de 73 aos de edad, cuenta con
antecedentedediabetesmellitustipo2ehipertensinarterialsistmicademsde10aosde
diagnsticoentratamientoirregularnoespecificado,ascomotabaquismointenso,de40aos
deevolucinaraznde20cigarrillosalda.
Refiere que desde hace 6 meses presenta dolor tipo calambre en gastrocnemio derecho al
caminaraproximadamente5cuadras,dichasintomatologacedealdetenerseypermaneceren
reposoporlomenos10minutos.
Elpacienterefierequeelcuadrohaincrementadoprogresivamenteyactualmentesepresenta
al caminar nicamente dos cuadras. A la exploracin fsica usted encuentra hipotrofia de
miembros plvicos con ausencia de vello en 1/3 distal de tobillos, disminucin de pulso
poplteoyausenciadetibialanterior,posteriorypedioenmiembroplvicoderecho.

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Pregunta1

Pregunta2

Pregunta3

Pregunta4

ACTIVIDAD157:Video

Vervideo

En el siguiente vdeo observa la resolucin del caso clnico. Recuerda que estamos en
contactoatravsdelosforos,chatowebinarencasodequesurjaalgunaduda.
ACTIVIDAD158:Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Insuficiencia arterial crnica , por favor
participaenelforo.
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Para ingresar al foro, de clic en Herramientasclic en foro subtema: "Insuficiencia arterial

crnica".
ACTIVIDAD159:Ficha
Una vez revisado el contenido (lectura) y el caso clnico, elabora una ficha tcnica del
subtema.
Las fichas tcnicas debers conservarlas para ir creando un historial de los temas vistos en
estecurso,noesnecesarioquelasenvesaltutor.

Sndromedereperfusin
Definicin
Eselconjuntodesignosysntomassistmicosdebidosalainterrupcinsbitadelairrigacin
enunrganooextremidadysuposteriorrestablecimiento.
Fisiopatologa
Paraelmetabolismocelulartodoslosrganosytejidosrequierendeunaadecuadaperfusin
sangunea,conloque seaseguraelsustratoenergtico ascomoeloxgenoparacubrirlas
demandas.Alpresentarselaisquemiaenunrganootejidoseinicianunaseriedeprocesos
tanto intra como extracelulares en el sitio afectado, dentro de los que destacan los cambios
metablicos (inicio de gluclisis anaerobia, deplecin deATP, formacin de xantina, acidosis
intracelular por acumulacin de lactato, disfuncin de organelos, activacin de proteasas,
induccin de xantina oxidasa), as como protrombticos (liberacin de factor de von
Willebrand,Pselectina,interleucinaB,activacindeplaquetas)einflamatorios(formacinde
interleucinas quimiotcticas pej. IL2, liberacin de osteopontina), los cuales en caso de no
revertirsedesencadenanenlamuertecelularpornecrosis.
Si se logra restablecer la circulacin una vez que se han iniciado los cambios sin llegar la
necrosis todos los mediadores liberados y el cambio metablico sufrido desencadenar una
reaccin tanto local como sistmica debido a la formacin de radicales libres (mediada en
parteporlaxantinaoxidasa,ascomo,porlosneutrfilosactivados)ademsdelaliberacin
de citocinas prostaglandinas y metabolitos de cido araquidnico que funcionan como
quimiotcticosmediadoresdelainflamacinydisfuncinendotelialqueensuconjuntovana
llevaralcuadroclnico.

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Cuadroclnico
Puedepresentarsedeiniciosbitoposterioralrestablecimentodelairrigacinaunrganoo
tejido y se caracteriza por: Edema tisular (incluido edema cerebral), lesin renal aguda,
rabdomiolisis,sndromededistresrespiratorioagudo,sndromecompartimentalhastaarritmias
cardacas,traslocacinbacterianayfallaorgnicamltiple.Cabedestacarquelagravedady
las manifestaciones clnicas dependen del rgano afectado, en el caso de las extremidades
existerelacinconlacantidaddemsculoestriadoafectado.
Diagnstico
Se debe sospechar en todo paciente con isquemia en el que se reperfunde el rgano o
extremidadafectada.SolicitarQS,ES,EGO,GAenlosquesepuedenencontrarelevacinde
creatinina (lesin renal aguda), elevacin de enzimas musculares (CPK), elevacin de DHL,
hiperkalemia, mioglobinuria, acidosis metablica. En el caso de encontrar las enzimas
musculares elevadas >510 veces de su lmite superior se corrobora el diagnstico. Pueden
encontrarsearritmiascardacas(taquicardiaventricular,FA)enelEKG.
Tratamiento
Se han experimentado con mltiples alternativas desde barredores de radicales libres (pej.
manitol), inhibidores de la xantina oxidasa (alopurinol), antioxidantes (vitamina E y C), sin
embargo,hastaelmomentonosecuentaconungradodeevidenciaquesoportesuutilidad.
Por lo que, se limita al manejo de soporte y a la correccin de las alteraciones (falla renal:
hidratacinconcristaloides,rabdomiolisis:cristaloides,diurtico,alcalinizacindelaorinayen
casosseveroshemodiafiltracin,SDRA:Oxgenosuplementariooventilacinmecnica.
Pronstico
Est ligado a la causa inicial de la isquemia, as como, el rgano afectado, puede tener
mortalidad>50%encasodemiembrosplvicos.

Casoclnico3
Masculino de 72 aos, postoperado en su da uno de embolectoma femoropopltea derecha
secundariaainsuficienciaarterialagudaquesellevaacabosincomplicacionesniincidentes.
AlmomentodelpasedevisitaustedencuentraqueelpacientepresentaedemaconGodette
+++delmiembroplvicoafectado,ascomodolorintensoalapalpacin,lospulsosperifricos
se encuentran presentes calcula una uresis horaria de 0.25ml/kg/h y observa ventilaciones
rpidasysuperficiales.

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Pregunta1

Pregunta2

Pregunta3

Pregunta4

ACTIVIDAD160:Video

Vervideo

En el siguiente vdeo observa la resolucin del caso clnico. Recuerda que estamos en
contactoatravsdelosforos,chatowebinarencasodequesurjaalgunaduda.
ACTIVIDAD161:Foro
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ACTIVIDAD161:Foro

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Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Sndrome de reperfusin, por favor
participaenelforo.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientasclic en foro subtema: "Sndrome de
reperfusin".
ACTIVIDAD162:Ficha
Una vez revisado el contenido (lectura) y el caso clnico, elabora una ficha tcnica del
subtema.
Las fichas tcnicas debers conservarlas para ir creando un historial de los temas vistos en
estecurso,noesnecesarioquelasenvesaltutor.

Sndromecompartimental
Definicin
Conjunto de signos y sntomas ocasionados por la alteracin en la perfusin debido al
aumentoenlapresinenuncompartimentodelcuerpo.
Fisiopatologa
Lapresindeperfusinenlasextremidadesestdeterminadaporladiferenciaenlapresin
hidrosttica capilar y la presin hidrosttica en las vnulas poscapilares al presentarse un
incrementoenlapresinintracompartimental(normal1012mmHg),yaseaporelaumentode
volumen de su contenido o reduccin del volumen del compartimento, se compromete
inicialmente el flujo en las vnulas y vasos linfticos ocasionando edema, posteriormente se
compromete la perfusin arteriolar y con ello la perfusin de los tejidos dentro del
compartimento presentndose isquemia, por ltimo, la presin comprime las arterias de
pequeoymedianocalibrecondicionandoisquemiacompletadelsegmento.
Etiologa
Existen mltiples causas del sndrome compartimental vasculares: Sndrome de isquemia
reperfusin, trauma arterial y venoso, flegmasa cerlea dolens, hemorragia no vasculares:
fracturas,lesionesporaplastamiento,porextravasacindefluidos,inmovilizacin(aparatosde
yeso),enpacientecrticoconSIRSyreanimacinhdricamasiva.
Cuadroclnico
Dolor desproporcionado a la magnitud de la lesin (generalmente a la movilizacin pasiva o
compresin),aumentodevolumendelaextremidad,aumentodelatensindelcompartimento,
hipoestesias,parestesias,paresiayausenciadepulsos.
Esimportantedestacarquelasintomatologapuedeserinicialmenteinsidiosayposteriormente
rpidamenteprogresiva,sedebetenerencuentaqueenpacientesconalteracionesdelestado
de conciencia o con alteraciones neurolgicas (sensitivas y/o motoras) es difcil que nos
refieranlossntomastempranos.
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refieranlossntomastempranos.

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Diagnstico
Para el diagnstico se debe tener un alto ndice de sospecha por antecedentes ya que a la
exploracinfsicatieneunasensibilidadde1319%conVPP1115%yespecificidadde97y
VPN 98%, es ms til para descartar que para confirmar diagnstico. Sin embargo la
presencia de 3 signos clnicos puede incrementar la probabilidad del diagnstico hasta 93%.
En caso de pacientes peditricos y pacientes con alteraciones neurolgicas es de utilidad la
medicin de la presin intracompartimental la cual en caso de encontrarse >30mmHg es
diagnstica.
Tratamiento
EsnecesariollevaracaboFasciotomasparadescompresindelcompartimentoafectadode
maneraprontaparaevitarlaprogresinylassecuelas.

Casoclnico4
PacienteMasculinode36aos,sinantecedentesdeimportanciaquepresentahace6horas
heridaporproyectildearmadefuegoencaraanteromedialdemusloderecho,porloquees
llevado a urgencias donde se diagnstica trauma vascular a nivel arteria y vena femoral
superficiales, se realiza tratamiento quirrgico con reparacin de ambos vasos, sin
complicaciones. A las 3 horas inicia con edema ++++ de pierna, dolor intenso 10/10
comparablealdolordeinicioacompaadodeparestesiastipohormigueo.
A la exploracin fsica se encuentra con TA 130/85mmHg, FC 98x, FR 22x, temp 37C,
miembroplvicoderechoconpresenciadeheridaquirrgicalimpia,sindatosdesangrado,a
nivel de pierna aumento de volumen, edema ++++, aumento de tensin de masas, dolor
intenso a la palpacin superficial en cara anterior de pierna y a nivel vascular con pulso
femoral, poplteo, tibial anterior, posterior y pedio 2/2, llenado capilar de 4s, fuerza muscular
4/5pordolorysensibilidadsuperficialconparestesiasenL5S1.
SesolicitanexmenesdelaboratorioencontrandocomorelevanteCPKen5348.

Pregunta1

Pregunta2

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Pregunta3

Pregunta4

ACTIVIDAD163:Video

Vervideo

En el siguiente vdeo observa la resolucin del caso clnico. Recuerda que estamos en
contactoatravsdelosforos,chatowebinarencasodequesurjaalgunaduda.
ACTIVIDAD164:Foro
Si tienes alguna duda o comentario del subtema: Sndrome compartimental, por favor
participaenelforo.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientasclic en foro subtema: "Sndrome
compartimental".
ACTIVIDAD165:Ficha
Una vez revisado el contenido (lectura) y el caso clnico, elabora una ficha tcnica del
subtema.
Las fichas tcnicas debers conservarlas para ir creando un historial de los temas vistos en
estecurso,noesnecesarioquelasenvesaltutor.
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Criteriosdeamputacin
Las amputaciones a pesar de los intentos agresivos de salvamiento de extremidad siguen
siendopartedelosprocedimientosteraputicosdentrodelacirugaylacirugavascular.
A pesar de ser considerada en ocasiones como el desenlace de una falla en el tratamiento
debeensulugarservistacomoreconstructivayunaopcindetratamientodefinitivocuando
esposible.
Epidemiologa
EnE.U.serealizanaproximadamente60,000amputacionesmayores(porarribadeltobillo)al
ao.EnMxicoen2013serealizaron75,000amputacionesmayoresymenoresdemiembros
plvicos. Los principales factores de riesgo para la amputacin de miembros plvicos son la
DiabetesMellitus(2590%EU,8085%enMxico)ylaenfermedadarterialperifrica.
Losobjetivosdelasamputacionesson:Retirartodoeltejidoinfectado,necrosadooisqumico
preservando la mayor longitud funcional del miembro afectado es importante evitar las
amputacionesrepetidasybuscarlacicatrizacinnocomplicadadelmun.
Lasindicacionesparaamputacinsepuedendividiren:
Isquemiaaguda
Se indica cuando se presentan cambios isqumicos irreversibles (anestesia, parlsisis,
rigidez)
Cuandonohayopcionesderevascularizacin
Posterioraintentofallidoderevascularizacin
Isquemiacrnicacrtica
Posterioramltiplesintentosfallidosderevascularizacin
Cuandonohayopcionesderevascularizacin(sinvasosdesalida,sinconductoadecuado)
Cuandosepresentancomorbilidadesseverasqueponenenriesgolavida(riesgoquirrgico
inaceptablepararevascularizacin)
Estatusfuncionalpauprrimo
Expectativadevidalimitada
Gangrenaextensaoinfeccinenlascualesnoesposibleelsalvamientodelaextremidad
Infeccin(MsasociadaaDM2)
Infeccinextensaqueimpideelsalvamientodelaextremidad
Infeccinextensaasociadaasepsis
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LesionestraumticasextensasTumoresmalignosseosodetejidosblandos
Existen diversas escalas, de las ms estudiadas de la MESS (Mangled Extremity Severity
Score)enlaqueunapuntuacin>7esindicativadeamputacin.
Determinacindelniveldeamputacin:
Siempresedebeconsiderarpreservarlamayorlongituddelmiembroqueseafuncional.
Si la causa es por isquemia deber realizarse a el nivel hasta donde se presenten pulsos o
temperatura de la extremidad, es decir si presenta pulso femoral puede realizarse a nivel
supracondleo, si presenta pulso poplteo a nivel infracondleo, si presenta pulsos distales
pueden hacerse amputaciones menores (de dedos, transmetatarsiana, tarsometatarsiana
(Lisfranc),transtarsal(Chopart)).Enocasionespuedenrealizarseanenausenciadepulsos
cuandosetieneunadeterminacindeoxgenotranscutneo>80%conloquelaprobabilidad
decierredelmunesmayor.
Silacausaesinfecciosadeberretirarsetodoeltejidoafectadoesimportanteconsiderarque
por la respuesta a la infeccin los tejidos circundantes pueden presentarse edematosos, lo
cualdificultaelcierreprimario.Puededecidirseelmanejoen2tiemposparaevitarabscesos
de mun, esto es, realizar la amputacin retirando todo el tejido afectado y diferir el cierre
paraunsegundomomentocuandolainfeccinseencuentrecontrolada.

Casoclnico5
Pacientemasculinode69aosdeedad,conantecedentedeHAS,DMtipo2demsde20
aosdediagnsticoytabaquismodelargaevolucin,quienacudealserviciodeUrgenciaspor
presentarcuadroclnicoqueinicihace24horascondolorintenso,incapacitante,enmiembro
plvicoderechoapartirdetercioinferiordelmuslo,ascomohipotermia,palidezenlaregin
mencionada,ausenciadesensibilidadymovilidad.
Alaexploracinfsicadelmiembroplvicoderecho,ustedcorroboraqueelpacientecursacon
poiquilotermia,pulsofemoral2/2,poplteo,tibialanterior,posteriorypedioausentes,coloracin
marmrea de la pierna, anestesia a nivel de L4 a S1 y fuerza muscular 0/5 en escala de
Daniels,ascomollenadocapilarde>6s.

Pregunta1

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EducacinaDistanciaULSA

Pregunta2

Pregunta3

ACTIVIDAD166:Video

Vervideo

En el siguiente vdeo observa la resolucin del caso clnico. Recuerda que estamos en
contactoatravsdelosforos,chatowebinarencasodequesurjaalgunaduda.
ACTIVIDAD167:Foro
Sitienesalgunadudaocomentariodelsubtema:Criteriosdeamputacin,porfavorparticipa
enelforo.
Para ingresar al foro, de clic en Herramientasclic en foro subtema: "Criterios de
amputacin".
ACTIVIDAD168:Ficha
Una vez revisado el contenido (lectura) y el caso clnico, elabora una ficha tcnica del
subtema.
Las fichas tcnicas debers conservarlas para ir creando un historial de los temas vistos en
estecurso,noesnecesarioquelasenvesaltutor.

Enfermedadcarotdea
Definicin
Eslamanifestacindelaenfermedadaterosclerosaqueafectaalascartidas,secaracteriza

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Eslamanifestacindelaenfermedadaterosclerosaqueafectaalascartidas,secaracteriza
por estenosis de la luz arterial por placas de ateroma originadas en la ntima que pueden
progresar a la complicacin (trombosis o hemorragia) dando lugar a eventos isqumicos
cerebralestransitoriosoirreversibles.

Epidemiologa
ElEVCesla2causademuerteanivelmundial(9.5%),primeracausadediscapacidadenEU
yEuropadeleste.Suprevalenciaaumentaconlaedadsiendomayoren>60aos(sesuplica
elriesgoporcadadcadadespusdelos55a.Yconunligeropredominioenhombres.
Fisiopatologa
Se asocia a factores de riesgo cardiovascular tpicos (DM2, hipertensin, tabaquismo,
dislipidemia, hiperhomocistinemia). La lesin endotelial inducida por los factores de riesgo
ocasiona que se generen clulas espumosas (macrfagos que endocitan LDL oxidadas), las
cuales se acumulan y junto con el estado inflamatorio producen una placa fibrolipdica que
prolifera hacia la luz arterial ocasionando disminucin de la luz del vaso afectado. En las
cartidassepresentamsfrecuentementeenlabifurcacindelainternaylaexternadebidoel
flujoturbulento.
Una vez que se establece una placa, esta puede progresar a la rotura con formacin de
depsitosplaquetariosquepuedenserlosuficientementegrandesparaocluirporcompletola
luzdelacartidainternaobienpuedendesprenderseygenerarmicroembolismoscerebrales.
Cuadroclnico
La enfermedad carotdea es responsable de 1620% de todos los EVC y del 50% de los
isqumicos secundarios a embolismo. Clnicamente puede ser asintomtica y solo ser
diagnosticadaalrealizarestudiodeimagen(USGdoppler)enpacientes>65aosdeedadcon
factores de riesgo. Se puede presentar tambin como isquemia cerebral transitoria (dficit
neurolgicodeiniciosbitoconresolucinen<24h)obienuneventovascularcerebral.Cabe
destacar que el territorio afectado es el de la cerebral media por lo que la sintomatologa se
caracteriza por alteraciones motoras (hemiplegia, hemiparesia), alteraciones sensitivas del
hemicuerpo contralateral al afectado, alteraciones del lenguaje: Disartria, disfasia, afasia (en19/20
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hemicuerpo contralateral al afectado, alteraciones del lenguaje: Disartria, disfasia, afasia (en
caso de afeccin del hemisferio dominante (en 80% de la poblacin es el derecho),
alteracionesvisuales(amaurosisfugax).
Diagnstico
Alaexploracinfsicasedebedocumentartododficitneurolgico.Puedepresentarsesoploa
la auscultacin de cuello en el tringulo carotdeo. El estudio inicial en un paciente con
sintomatologa neurolgica compatible es el USG dplex, el cual tambin se recomienda en
pacientes >65 aos con 2 o ms factores de riesgo cardiovasculares. El cual es positivo en
caso de encontrarse estenosis junto con alteraciones hemodinmicas. Los estudios
confirmatoriosyparaplaneacinquirrgicasonangiotomografa,angiorresonanciamagntica
yangiografaloscualessoninvasivosyrequierendeusodemediodecontraste.
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