Anatomophysiologie et

examen clinique de
l paule du sportif
Christian Mansat, Pierre Mansat
Toulouse

Introduction

Sollicitation de lpaule (sports de

lancer)
Secteurs extrmes de mobilit,
rapidit, force
Muscles -> force propulsive +
protection des structures passives
Pathologie -> objectifs sportifs
excdent la tolrance physiologique

Biomcanique de lpaule

Complexe articulaire de lpaule

Scapulo-humrale

Acromio et sterno-claviculaire

Scapulo-thoracique

Sous-acromio-deltodienne

Articulation scapulo-humrale

Mobilit prime sur la stabilit

Musculature doit assurer stabilit et
mobilit
Muscles stabilisateurs et
mobilisateurs
Sangle fonctionnelle antrieure de
lpaule -> centrage de la tte
humrale
Cavit glnode et bourrelet

Dmembrement pathologie paule

Fractures
Luxation scapulo-humrale
Instabilit
Luxation rcidivante de lpaule

Tendinopathies
Coiffe
Long biceps

Pathologie neuro-vasculaires

Epaule surmene du sportif de lancer

Principe du dcentrage dynamique

Traumatisme / Microtraumatique

Dgnratif / Coiffe

Congnital / Hyperlaxit
constitutionnelle

Post-sup

Epaule douloureuse et
conflictuelle

Ant-sup

bourrelet post-sup
coiffe sup et post

biceps
bourrelet ant-sup
Intervalle des
rotateurs
coiffe ant

Inf-sup

Ant-inf

capsule post-inf
Bennett

bourrelet A/I
complexe GHI

Epaule instable douloureuse

Post-sup

Ant-sup

Bourrelet post-sup
Coiffe sup et post

Biceps
Bourrelet ant-sup
Intervalle des
rotateurs
Coiffe ant

Post-inf

Ant-inf

Capsule post-inf
Bennett

Bourrelet A/I
Complexe GHI

Lsions anatomiques observes

(I ou II)

Bourrelet glnodien et glno-biceps

Capsule
Tendons pri-articulaires
Cartilage
Lsions ostophytiques (Bennett)

Pige diagnostic

Conflit I
> 35 ans

Conflit II
< 35 ans

Geste du lanc

5 phases
Prparation
Arm
Acclration
Passage
Dclration

Geste du lanc

Sol, Membres inf, Tronc -> Gnration de la force

Epaule -> Rgulation de la force

Bras-AB-poignet -> Libration de la force

Chane cintique

Omoplate
Transfert des forces tronc -> Bras

Position/mobilit corrle la position de la TH

Stabilisation de la glne / rotation de la TH
Insertion stable pour M extrins. et intrins.

Evite hyper-angulation TH / glne

Sportifs de lancers
Mouvement du Lancer :
Mouvement en Rotation interne + adduction
contrl par la coiffe postrieure

Hypertrophie des rotateurs internes

Lancers rpts
Ce dsquilibre entre RI >> RE

Translation anormale tte humrale

Pathologie carrefour antro

antro-infrieur
Distension capsuloligamentaire ant/inf
(lastique -> plastique)

Perte du centrage de la TH

Dveloppement d une symptomatologie

d instabilit

Pathologie carrefour postro

postro-infrieur

Lsion capsule post/inf

Micro-lesions -> rtraction capsulaire ->

limitation excursion post. /inf TH et
limitation de la RI

Lsion de Bennett

Hypersollicitation capsule post et

insertion triceps
Traction sur le fx post du LGHI

Pathologie carrefour postro

postro-suprieur
Translation anormale de la TH
Rtraction capsule postro-infrieure

Dplacement postro-sup de la TH

Contraintes en torsion bourrelet postro-suprieur

Pathologie carrefour postro

postro-suprieur

Peel back sign

(Burkhart et Morgan-1998)

Emoussement, puis dsinsertion

bourrelet post qui se luxe en
arrire de la glne en position
d arm

Lsion de la face profonde de la coiffe

Tendinite
Lsion face profonde
Lsion transfixiante

Conflit postro
-suprieur
postro-suprieur

Conflit entre le bord postro-suprieur de la glne et

la partie postrieure du supra-pineux et antrieure
de linfra-pineux en position darm

Lsion du labrum
Rupture partielle de la
coiffe

Conflit postro
-suprieur
postro-suprieur

Walch - 1992
Sans rapport avec une
instabilit antrieure
Anomalie de la rtroversion
humrale

Jobe - 1992
Spectre lsionnel
Associe une microinstabilit antrieure
Translation anormale de la tte humrale vers

Pathologie carrefour antro

antro-suprieur

Lsions du biceps son origine

Macrotraumatisme ou
microtraumatismes rptitifs
-> dsinsertion bourrelet sup= SLAP
ant

Conflit antro-suprieur

Conflit entre le bord antrosuprieur de la glne, le LGHM, et

la face profonde du sub-scapulaire

Lsions du biceps

Contraintes considrables lors

des mouvements dlvation
associs une rotation externe
ou interne (lancer)
Rptition du geste ->
inflammation, dgnrescence,
usure, rupture

Superior Labrum Antero-Post lesion

Prsentation clinique

Rarement: symptomatologie d instabilit

Parfois: syndrome du bras mort

Le + svt:

Douleur

Examen clinique

Inspection -> Atrophie musculaire

Douleur spontane ou provoque -> geste ?
Mobilit
Active
Passive

Tests isomtriques: contraction contrersistance

Nombreux tests (supra-pineux; infra-pineux; subscapulaire; biceps)

Evaluation fonctionnelle

Douleur

Mode de dbut

Sige

Aigu ou insidieux
Antro-latrale -> supra-pineux
Postrieure -> bourrelet postrieur, infra-pineux
Antrieur -> complexe GH inf, biceps, subscapulaire

Facteurs modifiant lintensit

A l arm +++, phase de dclration

Inspection

Amyotrophie fosses sus et sous-pineuses

Attitude anormale

Dcollement bd mdial omoplate

Evaluation de la mobilit
RE1

EA

RI

Active, passive et contre rsistance

Instabilit
antrieure ?
Apprhension
Test de
recentrage

Instabilit
postrieure ?

Tiroir post.

Ressaut post.

Hyperlaxit constitutionnelle

RE1 > 85

Index : 0 cm

Sulcus

Conflit ?
Signe et test de Neer

Test de Yocum

Test de Hawkins

Coiffe antrieure
X

RE passive augmente

Lift off test

Charnire en RI

Press Belly test

Coiffe Antrieure

Belly-press test

Coiffe postrieure

Charnire en RE1
Force en RE1

Coiffe postrieure

RE coude au corps

RE en abduction

RE nulle s. du clairon

Longue Portion du
Biceps
X

Flexion contrarie
Palm up Test,
Yergason

Recherche dyskinsie omoplate

Symtrie repos / lvation (arm)

Prominence / Dcollement bd inf-int omoplate

Dyskinsie omoplate
Faiblesse Trapze et Rhombode
Contracture Grd et Ptt Pectoral
Repos
Antpulsion excessive

Arm
Dfaut de
rtropulsion

Tension ant excessive

Compression post
angulation GH -> RE et conflit post/sup
rtropulsion -> rle stabilisateur omoplate -> force musculaire
lvation acromion -> conflit

Evaluation clinique dyskinsie

omoplate

Test aide omoplate

(Scapular assistance
test)
Stabilisation bord
interne omoplate +
lvation
+ : disparition des symptmes

Insuffisance trapze / rhombode

Evaluation clinique dyskinsie

omoplate

Test rtropulsion omoplate

(Scapular retraction test)
Stabilisation et rtropulsion
omoplate + lvation

+ : disparition des symptmes conflit

augmentation force

Insuffisance trapze / rhombode

Dsquilibre musculaire ?

Tableaux cliniques
Instabilit douloureuse

Micro-instabilit
Ant-inf

Post-inf

Conflit II (<35 ans)

Douleur sans instabilit

Epaule conflictuelle
Post-sup

Sup

Ant-sup

Conflit I (>35 ans)

Bilan
complmentaire

Bilan radiographique standard

Profil glnodien

Face en double obliquit

3 rotations

Face en double
obliquit

Profil de Neer

Examens spcialiss
Echographie
X

Tendinite

Bursite

Examens spcialiss
Arthroscanner
X

Coiffe antrosup.
et Biceps

Lsion
dinstabilit

Examens spcialiss
IRM
X

Supraspinatus
Tendon
Absence de rupture

Examens spcialiss
X

Coiffe
lsion partielle

Bourrelet
lsion partielle

ArthroIRM

Arthroscopie
Examen sous
anesthsie
Bilan lsionnel
Bilan dynamique
Rparation

Dcollement capsulo-labral

Conservateur
But:

Rtablir une mcanique

articulaire normale
Etirement capsulaire postro-inf
Equilibre musculaire au niveau de la
ceinture scapulaire

Conservateur
Phase

Aigu

Arrt des activits au-dessus de 90

Lutte contre douleur et inflamm.

(cryothrapie, chaleur, massage, stimulation

lectrique, ultrasons, ionophorse)

Rcupration de la mobilit
tirements

passifs et actifs aids, mvt

pendulaire
Travail couch

Conservateur
Phase

aigu : Assouplissement et

Rcupration de la mobilit
Exercice isomtrique (coiffe, deltode, M.
scapulaire)
Stabilisateur de la scapula +++ (chane
cintique ferme)

Indolence - 75% de la mobilit

Conservateur
Phase

de rcupration

But: mobilit normale; renforcement

musculaire; cintique articulaire; contrle
de lomoplate
Identification et tt dsquilibre RE/RI

Ratio:

0.65 0 Abd et 0.78 90 Abd

Exercices isomtriques, isotoniques en chane
ouverte, lger poids
Travail excentrique

Stabilisateurs de lomoplate
Abd

plan omoplate, rameur, pompe, presse

Conservateur
Phase

de rcupration

Restauration cintique articulaire

(disparition raideur, ratio
agon/antag)
Proprioceptif (chane cintique
ferme, isokintisme)
Rapprentissage du geste (sans
poids; face au miroir)

Conservateur
Phase

de reprise activit

Mobilit 90% normale

Mobilit omoplate non douloureuse
Force coiffe normale
Chane cintique normale

Amliorer puissance, endurance, contrle

musculaire
Travail du geste sportif

Echec du tt conservateur
Bilan complmentaire +

Traitement chirurgical

Traitement chirurgical
Throwers shoulder paradox

Eliminer translation pathologique

sans altrer la mobilit fonctionnelle

Conflit postrosuprieur

Conflit postro-sup sans instabilit

-> dbridement
Conflit posto-sup avec micro-instabilit
-> dbridement + capsuloplastie slective
Conflit postro-sup associ dautres pathologies
-> fixation SLAP postrieure
-> ostotomie de drotation ? (Walch)

Conflit antro-suprieur

Repos; AINS; rducation

Modification geste -> viter
rtropulsion horizontale
paule
Dbridement arthroscopique:
sub-scapulaire et bourrelet
rinsertion SLAP

Tendinopathie primitive
Place de la chirurgie
X

Echec dune rducation bien

conduite sur paule souple
Conflit mcanique I +++
ge du patient (> 35 ans)

Quand oprer une

tendinopathie
In my experience,
most patients of this
type will recover
spontaneously if given
time...
CS Neer II

Comment ?
- Acromioplastie
(endoscopique)
- Exploration articulaire

Conclusions
X

Echec du traitement fonctionnel

Erreur diagnostique ?
Rducation adapte ?

Acromioplastie ne traite que le

conflit ...

Chirurgical
Microinstabilit - SLAP post - Conflit II

Pas acromioplastie

Rinsertion
bourrelet ant/inf

Rinsertion arthroscopique dune SLAP lsion

Rinsertion arthroscopique dune SLAP lsion

Rducation
> J 2 : mobilisation scapulotho.
lvation antrieure auto-passive
> J 30 : Actif protg en rotation externe

Rducation
> J 45 : Rotations externe > 30
- renforcement isomtrique
> J 60 : Travail en excentrique (RE)
> J 90 : Proprioception +++

Rsultats satisfaisants...
Neer

: 96% (>100 patients)

Bigliani et coll : 94% (68 sportifs)
Altchek & Warren : 95% (42 sportifs)
Cooper & Brems : 91% (43 paules)
Matsen : 87% (39 paules)
Mansat & Bellumore : 89% (45 paules)

Chirurgical
SLAP ant - Conflit I (> 35 ans)

SLAP ant
-> rinsertion
Conflit I
-> acromioplastie
-> dbridement ou
rparation de la coiffe

Epaule risque
Loi des 180
Secteur de rotation = 180
Si <180 -> risque de lsion

Assouplissement /
tirement
Renforcement musculaire

Rfrences

Determe: Instabilit microtraumatique de lpaule. J Trauma Sport,

1998; 15: 154.
Meister: Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part one:
biomechanics/pathophysiology/classification of injury. Am J Sports
Med, 2000, 28: 265.
Meister: Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part two:
evaluation/treatment. Am J Sports Med, 2000, 28: 587.
Levine: The pathophysiology of shoulder instability. Am J Sports
Med, 2000, 28: 910.
Romeo A et Burkhead WZ: Repair of athletic shoulder injuries.
Orthop Clin North Am, July 2001.