N

o.
1.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan kriteria

hasil

Perfusi jaringan tak

efektif
(spesifik
sere-bral) b.d aliran
arteri
dan
atau
vena
terputus,
dengan
batasan
karak-teristik:
- Perubahan
respon motorik
- Perubahan
status mental
- Perubahan
respon pupil
- Amnesia
retrograde
(gang-guan
memori)

NOC:
1. Status sirkulasi
2. Perfusi jaringan
serebral
3. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama .x 24 jam,
klien mampu mencapai :
1. Status sirkulasi dengan
indikator:
Tekanan darah sis-tolik
dan diastolik dalam
rentang yang
diharapkan
Tidak ada ortostatik
hipotensi
Tidak ada tanda tanda
TIK
2. Perfusi jaringan
serebral, dengan
indikator :
Klien mampu berkomunikasi dengan jelas dan sesuai kemampuan
Klien menunjukkan
perhatian, konsentrasi, dan orientasi
Klien mampu memproses informasi
Klien mampu membuat keputusan dengan benar

Tingkat
kesadaran klien
membaik.

Intervensi
NIC:
Monitor Tekanan
Intra Kranial
1. Catat
perubahan
respon
klien
terhadap stimu-lus /
rangsangan
2. Monitor TIK klien
dan
respon
neurologis terhadap
aktivitas
3. Monitor intake dan
output
4. Pasang restrain, jika
perlu
5. Monitor suhu dan
angka leukosit
6. Kaji adanya kaku
kuduk
7. Kelola
pemberian
antibiotik
8. Berikan
posisi
dengan
kepala
elevasi
30-40O
dengan leher dalam
posisi netral
9. Minimalkan
stimulus
dari
lingkungan
10. Beri
jarak
antar
tindakan
keperawatan untuk
meminimalkan
peningkatan TIK
11. Kelola obat obat
untuk
mempertahankan
TIK dalam batas
spesifik
Monitoring
Neurologis (2620)
1. Monitor ukuran,
kesimetrisan, reaksi
dan bentuk pupil
2. Monitor tingkat
kesadaran klien
3. Monitor tandatanda vital
4. Monitor keluhan
nyeri kepala, mual,
dan muntah
5. Monitor respon klien
terhadap
pengobatan
6. Hindari aktivitasjika
TIK meningkat
7. Observasi kondisi
fisik klien

2.

Nyeri akut b.d

dengan agen injuri
fisik, dengan
batasan
karakteristik:
- Laporan nyeri
ke-pala secara
verbal atau non
verbal
- Respon autonom
(perubahan vital
sign, dilatasi
pupil)
- Tingkah laku
eks-presif
(gelisah, menangis, merintih)
- Fakta dari
observasi.
- Gangguan tidur
(mata sayu,
menye-ringai,
dll)

Terapi Oksigen
(3320)
1. Bersihkan jalan
nafas dari secret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen
sesuai instruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul
oksigen, dan
humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien
tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tandatanda hipoventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap
pemberian oksigen
8. 8. Anjurkan klien
untuk tetap
memakai oksigen
selama aktivitas
dan tidur
NOC:
Manajemen nyeri
1. Nyeri terkontrol
(1400)
2. Tingkat Nyeri
1. Kaji keluhan nyeri,
3. Tingkat kenyamanan
lokasi, karakteristik,
Setelah dilakukan asuhan
onset/durasi,
keperawatan selama . x
frekuensi, kualitas,
24 jam, klien dapat :
dan beratnya nyeri.
2. Observasi
respon
1. Mengontrol nyeri, deketidak nyamanan
ngan indikator:
secara verbal dan
- Mengenal faktornon verbal.
faktor penyebab
3. Pastikan
klien
- Mengenal onset
menerima
nyeri
- Tindakan pertolongperawatan
an non farmakologi
analgetik dg tepat.
- Menggunakan anal4. Gunakan
strategi
getik
komunikasi
yang
- Melaporkan gejalaefektif
untuk
gejala nyeri kepada
mengetahui respon
tim kesehatan.
penerimaan
klien
- Nyeriterkontrol
terhadap nyeri.
2. Menunjukkan tingkat
5. Evaluasi keefektifan
nyeri, dengan indikator:
penggunaan kontrol
- Melaporkan nyeri
nyeri
- Frekuensi nyeri
6. Monitoring
- Lamanya episode
perubahan
nyeri
nyeri
baik aktual maupun
- Ekspresi nyeri; wapotensial.
jah
7. Sediakan
- Perubahan respirasi
lingkungan
yang
rate
nyaman.
- Perubahan tekanan
8. Kurangi
faktordarah.
faktor yang dapat
- Kehilangan nafsu
menambah
makan
ungkapan nyeri.
3. Tingkat kenyamanan,
9. Ajarkan
dengan indicator :

Klien
melaporkan
kebutuhan tidur dan
istirahat tercukupi

penggunaan tehnik
relaksasi
sebelum
atau sesudah nyeri
berlangsung.
10. Kolaborasi dengan
tim kesehatan lain
untuk
memilih
tindakan selain obat
untuk meringankan
nyeri.
11. Tingkatkan istirahat
yang adekuat untuk
meringankan nyeri.
Manajemen
pengobatan (2380)
1. Tentukan
obat
yang dibutuhkan
klien
dan
cara
mengelola sesuai
dengan
anjuran/
dosis.
2. Monitor
efek
teraupetik
dari
pengobatan.
3. Monitor
tanda,
gejala dan efek
samping obat.
4. Monitor interaksi
obat.
5. Ajarkan pada klien
/ keluarga cara
mengatasi
efek
samping
pengobatan.
6. Jelaskan manfaat
pengobatan
yg
dapat
mempengaruhi
gaya hidup klien.
Pengelolaan
analgetik (2210)
1. Periksa perintah
medis tentang obat,
dosis & frekuensi
obat analgetik.
2. Periksa riwayat
alergi klien.
3. Pilih obat
berdasarkan tipe
dan beratnya nyeri.
4. Pilih cara
pemberian IV atau
IM untuk
pengobatan, jika
mungkin.
5. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgetik.
6. Kelola jadwal
pemberian
analgetik yang

sesuai.
7. Evaluasi efektifitas
dosis analgetik,
observasi tanda dan
gejala efek
samping, misal
depresi pernafasan,
mual dan muntah,
mulut kering, &
konstipasi.
8. Kolaborasi dgn
dokter untuk obat,
dosis & cara
pemberian yg
diindikasikan.
9. Tentukan lokasi
nyeri, karakteristik,
kualitas, dan
keparahan sebelum
pengobatan.
10. Berikan obat
dengan prinsip 5
benar
11. Dokumentasikan
respon dari
analgetik dan efek
yang tidak
diinginkan
3.

Defisit self care b.d

de-ngan kelelahan,
nyeri

NOC:
Perawatan diri :
NIC: Membantu
(mandi, Makan Toiletting,
perawatan diri klien
berpakaian)
Mandi dan
Setelah diberi motivasi
toiletting
perawatan selama .x24
jam, ps mengerti cara
Aktifitas:
memenuhi ADL secara
1. Tempatkan alat-alat
bertahap sesuai kemammandi di tempat
puan, dengan kriteria :
yang mudah
Mengerti secara sederdikenali dan mudah
hana
cara
mandi,
dijangkau klien
makan, toileting, dan 2. Libatkan klien dan
dampingi
berpakaian serta mau
mencoba
se-cara 3. Berikan bantuan
selama klien masih
aman tanpa cemas.
mampu
Klien
mau
mengerjakan
berpartisipasi dengan
sendiri
senang
hati
tanpa
keluhan
dalam
memenuhi ADL
NIC: ADL Berpakaian
Aktifitas:
1. Informasikan pada
klien dalam memilih
pakaian selama
perawatan
2. Sediakan pakaian di
tempat yang mudah
dijangkau
3. Bantu berpakaian
yang sesuai
4. Jaga privcy klien

4.

peningkatan tekanan intrakranial b.d

pro-ses desak ruang
akibat penumpukan
cairan / darah di
dalam otak
(Carpenito, 1999)
Batasan
karakteristik :
- Penurunan
kesadar-an
(gelisah, disorientasi)
- Perubahan
motorik
dan
persepsi sensasi
- Perubahan tanda
vital
(TD
meningkat, nadi
kuat dan lambat)
- Pupil
melebar,
re-flek
pupil
menurun
- Muntah
- Klien mengeluh
mual
- Klien mengeluh
pandangan
kabur
dan
diplopia

5. Berikan pakaian
pribadi yg digemari
dan sesuai
NIC: ADL Makan
1. Anjurkan duduk dan
berdoa bersama
teman
2. Dampingi saat
makan
3. Bantu jika klien
belum mampu dan
beri contoh
4. Beri rasa nyaman
saat makan
Setelah dilakukan
1. Pantau tanda dan
tindakan keperawatan
gejala peningkatan
selama .x 24 jam dapat
TIK
Kaji
respon
mencegah atau
membuka
mata,
meminimalkan komplikasi
respon
motorik,
dari peningkatan TIK,
dan verbal, (GCS)
dengan kriteria :
Kaji
perubahan
Kesadaran stabil
tanda-tanda vital
(orien-asi baik)
Kaji respon pupil
Pupil isokor,
Catat gejala dan
diameter 1mm
tanda-tanda:
Reflek baik
Tidak mual
muntah,
sakit
Tidak muntah
kepala,
lethargi,
gelisah,
nafas
keras, gerakan tak
bertujuan,
perubahan mental
2. Tinggikan kepala 3040O jika tidak ada
kontra indikasi
3. Hindarkan situasi
atau manuver
sebagai berikut:
Masase karotis
Fleksi dan rotasi
leher berlebihan
Stimulasi anal
dengan jari,
menahan nafas,
dan mengejan
Perubahan posisi
yang cepat
4. Ajarkan klien untuk
ekspirasi
selama
perubahan posisi
5. Konsul dengan dokter
untuk pemberian pelunak faeces, jika
perlu
6. Pertahankan
lingkungan
yang
tenang
7. Hindarkan
pelaksanaan urutan
aktivitas yang dapat
meningkatkan
TIK
(misal:
batuk,

penghisapan
,pengubahan posisi,
me mandikan)
8. Batasi
waktu
penghisapan
pada
tiap waktu hingga 10
detik
9. Hiperoksigenasi dan
hiperventilasi
klien
sebelum
dan
sesudah penghisapan
10. Konsultasi
dengan
dokter
tentang
pemberian
lidokain
profilaktik
sebelum
penghisapan
11. Pertahankan
ventilasi optimal.
12. melalui posisi yang
sesuai
dan
penghisapan yang
teratur
13. Jika
diindikasikan,
lakukan
protokol
atau
kolaborasi
dengan
dokter
untuk terapi obat
yang
mungkin
termasuk
sebagai
berikut:
14. Sedasi,
barbiturat
(menurunkan
laju
meta-bolisme
serebral)
15. Antikonvulsan
(mencegah kejang)
16. Diuretik
osmotik
(menurunkan
edema serebral).